INFECCION URINARIA

Dr. Mauricio Maureira Alfaro Unidad de Urologa Hospital Clnico San Pablo

ITU
DEFINICIN Presencia de bacterias en la orina en muestra tomada en forma asptica y que determina una reaccin inflamatoria del tracto urinario (leucocituria, piuria, hematuria, etc.)

INFECCION URINARIA Generalidades

 

Se observa en todas las poblaciones del mundo de manera ms o menos similar. El 20 a 35% de las mujeres experimentaran al menos un episodio de ITU en algn momento de sus vidas. Amplio rango de manifestaciones: bacteriuria asintomtica a la sepsis urinaria grave con shock sptico.

INFECCION URINARIA Generalidades

   

Es uno de los problemas frecuentes en medicina Es la ms comn de las infecciones bacterianas que afectan al ser humano a lo largo de su vida. Se puede presentar a cualquier edad desde neonatos a pacientes ancianos. Adquiere especial relevancia en hombres en las edades extremas de la vida, en pacientes con rin transplantado y en pacientes con alteraciones funcionales o estructurales de las vas urinarias.

ITU BAJA
GENERALIDADES
frecuente en mujeres (30% entre 20 y 40 aos de edad)  Banal, pero invalidante  Va de entrada de grmenes es canalicular  Rara en hombres (20 veces menos frecuente, buscar patologa subyacente)
 Muy

Infecciones Nosocomiales Sitio de Infeccin

 Tracto

Urinario  Herida quirrgica  Neumona  Torrente sanguneo  Otros

35% 25% 25% 8% 7%

INFECCION URINARIA
PATOGENIA Ruta Ascendente: La mayora de los germenes entran al tracto urinario desde el reservorio fecal ascendiendo a la vejiga a traves de la uretra Ruta Hematogena o Linfatica son muy ocasionales

INFECCION URINARIA
PATOGENIA ADHERENCIA BACTERIANA: Los factores P fimbriae y P pili le permiten a las bacterias adherirse al epitelio uretral. RECEPTIVIDAD: El epitelio del introito y uretra de mujeres con ITU recurrente tiene mayor receptividad a las bacterias

ITU Clasificacin Clnica

Bacteriuria asintomtica Bacteriuria sintomtica

Cistitis Aguda No complicada Pielonefritis Aguda No complicada ITU complicada con o sin

pielonefritis Urosepsis

Uretritis Formas especiales: Prostatitis,

epididimitis, orquitis

Infeccin Urinaria


Cistitis
no complicada complicada

ITU recurrente
Recada Reinfeccin Persistente

Pielonefritis aguda
no complicada complicada

Bacteriuria significativa asintomtica

Cistitis


Infeccin de la vejiga urinaria.

No complicada: ITU en mujer joven, sana, no

embarazada. Complicada: las restantes.



Muy frecuente en mujeres, especialmente durante vida sexual activa:

0.5 episodio ITU/ao/mujer entre 15-30 aos 0.1 episodio ITU/ao/mujer > 30 aos 50% mujeres reconocen haber tenido por lo menos 1

episodio de ITU en su vida

Cistitis


Menos frecuente en hombre por:

Ambiente periuretral seco (menor colonizacin) Mayor longitud de uretra Lquido prosttico con actividad antibacteriana

Cistitis no Complicada


Microbiologa:
E. coli: 70-95% Staphilococcus saprophiticus: 5-20% Otros: Proteus, Klebsiella, Enterococo

Patogenia:
Uropatgenos proceden de flora fecal, colonizan el

introito vaginal y entran a la vejiga por la uretra. Entrada est favorecida por actividad sexual. Espermicidas y diafragma aumentan posibilidad de ITU. Factores de virulencia bacteriana presente en 50% de los casos de cistitis no complicada

Cistitis no Complicada


Aspectos clnicos:
Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapbico y/o

hematuria Ausencia de fiebre (o menor de 38 grados), sin dolor de flanco, sin naseas ni vmitos.


Causas de disuria:
Frecuentes Infrecuentes Raras

: ITU (75-80%), vaginitis (10%) : uretritis, reaccin alrgica a jabn, desodorante. : CA vejiga, micobacteria, espasmo uretral.

Sugiere uretritis: ambiente transmisin sexual, antecedentes ETS, nueva pareja sexual, pareja con sntomas uretrales, comienzo gradual. Sugiere vaginitis: flujo vaginal, prurito, dispareunia, sin polaquiuria ni urgencia.

Cistitis no Complicada


Tratamiento.
Alivia los sntomas, disminuira progresin hacia PNA. Tratamiento oral acortado por 3 das:
  

Nitrofurantona 100 mg cada 8 hr Ciprofloxacino 250 mg cada 12 hr Cefalosporina oral Fosfomicina (nico aprobado en USA)

Tratamiento con dosis nica:



Cistitis Aguda Complicada

Aumenta el riesgo de fracaso teraputico. Tratamiento no acortado con Ab. amplio espectro.

Sexo masculino En ancianos o nios ITU adquirida en ambiente hospitalario Embarazo Presencia de catter urinario permanente Instrumentalizacin reciente de va urinaria Uso reciente de antibiticos Sntomas por mas de 7 das al momento del dg. Diabetes mellitus Inmunosupresin

Cistitis Aguda Complicada



Presentacin clnica:
Similar a ITU no complicada, aunque sntomas pueden

ser mas suaves en edades extremas.



Bacteriologa:
El espectro de uropatgenos es ms amplio: E. coli,

Proteus, Klebsiella, Pseudomona, Serratia, Providencia, Enterococo, Staphilococo, Hongos. La resistencia a los antimicrobianos puede ser mayor.


Diagnstico:
Ex. Orina (piuria), URO, Gram y Antibiograma

Cistitis Aguda Complicada Tratamiento

 Oral

por 7-14 das:

Ciprofloxacino 500 mg cada 12 hr Levofloxacino 500 mg da Evitar uso de Nitrofurantona, Amoxicilina y

Sulfas.
 Parenteral

(hospitalizado o ambulatorio):

Ceftriaxona 1 gr da e.v. Gentamicina 3 mg/Kg en dosis nica

Presentacin:

Pielonefritis Aguda no Complicada

naseas, vmitos, Spsis.

Sd. Urinario bajo (no siempre) Fiebre > 38 C, dolor flanco, puo percusin (+),

Patognia:
Ascendente va urter Descendente o hematgena

Microbiologa:
E. coli, casi siempre con factores de virulencia

(adherencia bacteriana) especialmente en PNA con anatoma va urinaria normal. Proteus, Klebsiella, Enterococo

PNA no Complicada


Laboratorio:
Piuria (casi en el 100%, su ausencia obliga a Dg

alternativo) Hematuria: ausente en casos de uretritis, vaginitis. Su presencia NO implica infeccin complicada. Leucocitosis, PCR elevada. URO > 100.000 UFC x ml en 80-95% de los casos. Hemocultivo (+) en 10-20% casos.

Diagnstico:
Historia + examen fsico. Lab: buscar piuria en examen orina, efectuar Gram de

orina centrifugada, efectuar siempre URO

PNA No-Complicada NoTratamiento: Hospitalizar:

Incapacidad para hidratar o aportar medicamentos orales  Dudas del cumplimiento del tratamiento.  Dudas diagnsticas  Enfermedad grave, fiebre elevada, dolor intenso


Antibiticos

PNA No-Complicada NoTratamiento Antibitico Emprico:

     

 

Escoger frmacos que se concentran en parnquima renal Ciprofloxacino 500 mg cada 12 hr Levofloxacino 500 mg da Gentamicina 3-5 mg/Kg peso en dosis nica diaria. Ceftriaxona 1 gr da e.v. Sospecha Enterococo: Ampicilina 1-2 gr cada 6 hr e.v. + Gentamicina 1 mg/Kg peso cada 8 hr e.v. No usar Nitrofurantona (no se concentra) No usar Ampicilina ni Sulfas (Alto % de Resistencia)

Factores que complican la PNA en adultos

Obstruccin Divertculos Fstula Conducto ileal u otra Catter de nefrostoma Embarazo Diabetes Falla renal Trasplante Renal Inmunosupresin Uropatgenos

derivacin urinaria Vejiga neurognica Reflujo vesico-ureteral Catter permanente Stent ureteral

multiresistentes Infeccin nosocomial

PNA Complicada
 Tratamiento En embarazadas: Betalactmicos (Ampicilina,

Cefazolina, Ceftriaxona) o Gentamicina. Ajustar tratamiento emprico con antibiograma. Si no hay mejora a las 48 hr, recultivar y efectuar estudio con imgenes (ECO, TAC) Prolongar tratamiento por 14 das Controlar URO

Bacteriuria Asintomtica
Urocultivo (+) en ausencia de sntomas


Indicaciones de tratamiento:
Embarazadas Previo a procedimiento urolgico Al retirar un catter que permaneci ms de 1 sem. Nios con reflujo vesico-ureteral severo En algunos pacientes con clculos de struvita

Bacteriuria Asintomtica


En pacientes diabticos y/o de edad:

Disminuye positividad de futuros urocultivos Expone a los pacientes a efectos adversos a Ab Encarece el tratamiento No se ha demostrado que disminuya la PNA, ITU

sintomtica o dao renal

ITU RECURRENTE
Conceptos Generales
 

Son 2-4 episodios de ITU documentadas en 12 meses El 20-50% de las ITU recurren en el primer ao despus del tratamiento

 REINFECCIN  RECIDIVA  ITU PERSISTENTE

INFECCIN URINARIA Reinfeccin

 No

se asocian a dao renal crnico  En el 99% de las mujeres el riesgo est asociado a los sntomas y los inconvenientes de la ITU  Provocan en promedio 9 das /ao de ausentismo laboral.

INFECCION URINARIA Reinfeccin

 Son

ms del 80% de las ITU recurrentes  Tienden a ser episdicas  E. coli es el microorganismo ms comn(80- 95%)  Evolucionan en brotes con intervalos libres de problemas

INFECCION URINARIA Recidiva

 Es la

reaparicin de la bacteriuria, por la misma bacteria del episodio anterior, despus del tratamiento  Resulta de la falla para erradicar el microorganismo desde el tejido renal o prstata  La reaparicin de la ITU es precoz (< 2 semanas)

ITU PERSISTENTE
 La

bacteriuria persiste durante y despus de terminado el tratamiento.  Se asla la misma bacteria.  Estas infecciones necesitan evaluacin urolgica  Aparece el problema de la Resistencia bacteriana

ITU RECURRENTE Otras Estrategias

Insistir en la higiene del perin desde su parte anterior hasta la parte posterior en las nias.  Aumentar el consumo diario de lquidos.  Aconsejar la replecin vesical cada 3 a 4 horas.  Aconsejar no retener la orina conteniendo el deseo miccional, especialmente en las nias.  Evitar el estreimiento.


TUBERCULOSIS UROGENITAL
Generalidades:


Infeccin especfica del tracto urinario producida por el bacilo de Koch. Localizacin Tuberculosa extrapulmonar mas frecuente.

 

Determinante en la localizacin y desarrollo de la enfermedad son el nmero y virulencia del grmen y la resistencia del husped.

TUBERCULOSIS UROGENITAL

Campbell s Urology, 8 edition

PATOGENIA
Periodo posprimario Folculo cortical -Curacin -latencia -progresin hacia la medula Va hematgena Lesiones papilares ulcero caseosas Estrechez por edema y/o fibrosis de la va excretora Prostatitis Epididimitis Caliectasias por estrechez calicial Estrechez de la uretra Uronefrosis por estrechez pieloureteral o ureteral Ureterouronefrosis por estrechez ureterovesical y/o por reflujo vesicorenal Reaccin fibrosa de la vejiga

TUBERCULOSIS UROGENITAL
 CLINICA
Sntomas Generales:
   

Malestar General Febrculas vespertinas Anorexia Baja de peso

TUBERCULOSIS UROGENITAL
 CLINICA
Rin Lumbalgia Masa palpable Hematuria Microscpica Macroscpica Disuria Poliaquiuria Dolor hipogstrico Crecimiento cola epiddimo Fstulas cutneas Deferente grueso e irregular Vesculas seminales duras Absceso por caseificacin Dura nodular por fibrosis

Vejiga Sntomas y Signos locales Genitales

Prstata

TUBERCULOSIS UROGENITAL



DIAGNSTICO:
-Antecedentes familiares o personales de TBC. Sospecha -Sospecha clnica. -Laboratorio: Hemograma y VHS BUN y Creatinina Glicemia Sedimento de Orina: Ph cido Albuminuria Hematuria Leucocituria Cultivo: Negativo (PIURIA ASPTICA)

TUBERCULOSIS UROGENITAL
-Baciloscopas: 50% de Positividad -Cultivo de Koch:90% de Positividad -El diagnstico de certeza lo d la presencia del bacilo en la orina o la demostracin histolgica de lesiones especficas de la TBC. -Las muestras de orina deben ser seriadas, los medios de cultivo de reciente aparicin y estricto el control de temperatura del medio de cultivo. La no observancia de estos requisitos lleva la investigacin al fracaso. -PCR en orina

TUBERCULOSIS UROGENITAL
 Radiologa:
Imgenes radiolgicas erosivas de las papilas o

el parnquima renal y/o estrecheces caliciares, pilicas o ureterales dstales. Vejiga retrada parcial o total.

TUBERCULOSIS UROGENITAL
 CISTOSCOPIA:
Lesiones periorificiales: Ulceraciones,

granulaciones, nodulaciones, etc.

       

A.-Granuloma B.-Inflamacin Orificio Ureteral C.-Granulaciones Bulosas D.-Ulcera Aguda E.-Orificio Ureteral en hoyo de golf F.- Grado mas severo que el anterior G.-Cicatriz TBC H.-Cistitis TBC aguda con ulceracin

TUBERCULOSIS UROGENITAL
droga
Isoniazida INH

TRATAMIENTO actividad dosis

Bactericida Acta sobre bacilos en desarrollo Bactericida 5-8 mg/kg/da

toxicidad
Polineuritis Convulsiones

Rifampicina R/AMP Pirazinamida PZA

10 Alt. Hepticas mg/Kg/da y hemtica 25-30 mg/kg/da Hepatotoxic.

Bactericida Acta dentro del caseum Bacteriosttico

Estreptomicina SM

15 mg/kg/da

Alt. Del VIII par Nefrotoxicidad

TUBERCULOSIS UROGENITAL
 Tratamiento

Quirrgico:

Se realiza para tratar las complicaciones:  Enterocistoplastas  Ureteroureterostoma  Nefrectomas  Nefrostomas  Derivaciones urinarias  Etc.