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MEMBRETE DE LA EMPRESA ACTA DEL COMITÉ DE HIGIENE Y SEGURIDAD

Marque con una “x” el objeto del acto según sea el caso: Constitución Renovación de los miembros del Comité de Higiene y Seguridad

En el día de hoy ____________ a las____________, reunidos en la sede de la Empresa / Cooperativa / Contratista / Institución / u otros , ubicada

en:__________________________________________________________________, los ciudadanos:___________________________________, en representación de los trabajadores, según consta en el acto de elección de fecha:_____________, por una parte y los ciudadanos: ______________________________________, en su carácter de:___________________________, en representación de la Empresa / Cooperativa / Contratista / Institución u otros. Hemos acordado Constituir Renovar el Comité de Higiene y Seguridad, cuyos

objetivos fundamentales serán: Vigilar las condiciones y medio ambiente del trabajo, asistir y asesorar al empleador y a los trabajadores en la toma de acciones correctivas y eficaces sobre las condiciones y circunstancias que motivan los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. Para el cumplimiento de tales objetivos, aceptamos regir los destinos del Comité así creado por medio de las siguientes cláusulas: PRIMERA: Queda instalado a partir de esta fecha un Comité de Higiene y Seguridad que en lo sucesivo se denominará: COMITÉ DE HIGIENE Y SEGURIDAD de la: a) Empresa b) Cooperativa c) Contratista d) Institución e) Otros: ________________________ Nombre o Razón Social:________________________________________________, Rif:___________________, Nit: __________________, IVSS:_________________ Ubicada en:___________________________________________________________ Estado:______________ Municipio:________________ Parroquía:_____________ Datos del Contrato: ____________________________________

Teléfonos:_______________________________

Fax:_______________________

Correo Electrónico:___________________________, cuya actividad Económica es: _____________________________________________________________________ donde labora una nómina de ______________ trabajadores.

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ejecución y actualización de los programas de higiene y seguridad en los centros de trabajo. Participación en la declaración e investigación de los accidentes de trabajo que ocurran en el centro de trabajo. CUARTA: La Directiva del Comité queda conformada de la siguiente forma: TITULARES Nombres y Apellidos Cargo dentro del Comité Coordinador Secretario Vocal I Vocal II Vocal III Vocal IV autorizamos por medio de la presente a C. TERCERA: En el ejercicio de sus funciones este Comité realizará entre otras las siguientes actividades: 1. El desarrollo de campañas de motivación y sensibilización de empleadores y trabajadores en materia de prevención de accidentes y enfermedades profesionales. Identificación de riesgos y condiciones peligrosas para establecer medidas de prevención y acciones de control. 6. sobre las condiciones que representen peligro a la salud y la vida de los trabajadores y trabajadoras. Cargo dentro de la Organización Así mismo los ciudadanos _________________________ y ________________________. en su carácter de _________________________ y __________________________ respectivamente del 2/3 . será de dos (2) años. Participación en el diseño. 5. 4. Evaluación de las políticas de salud y seguridad del centro de trabajo.I. Participación activa en la formación y capacitación permanentes a los trabajadores y trabajadoras en materia de salud y seguridad en el trabajo. en función de los procesos de trabajo y sus posibles modificaciones.MEMBRETE DE LA EMPRESA SEGUNDA: El período para el ejercicio de las funciones de los miembros del Comité de Higiene y Seguridad. Realización de denuncias ante los organismos públicos competentes. 7. pudiendo los representantes de los trabajadores y trabajadoras ser reelectos por un periodo adicional y consecutivo. revisión. 3. 2.

I 3/3 . a los __________ días del mes de _____________ de 20 ___.I _____________________ Vocal IV Nombre(s) y Apellido(s) C.I _____________________ Secretario Nombre(s) y Apellido(s) C.I _____________________ Vocal II Nombre(s) y Apellido(s) C. En ______________. _____________________ Coordinador Nombre(s) y Apellido(s) C.I _____________________ Vocal I Nombre(s) y Apellido(s) C. para que en nuestra representación realicen las gestiones necesarias para el formal registro de este Comité ante el Instituto Nacional de Prevención.MEMBRETE DE LA EMPRESA Comité de Higiene y Seguridad ___________________________. Salud y Seguridad Laborales (Inpsasel).I _____________________ Vocal lII Nombre(s) y Apellido(s) C.

Dirección Fiscal: Se debe colocar la dirección completa de la organización. IVSS: Se deben colocar los dígitos correspondientes al Rif. Contratista. Se debe marcar con una “x” el tipo de organización: Empresa. 14. Contratista. Cooperativa. Institución u Otros. 5. 7. Cooperativa. obreras y gerenciales. 18. . Renovación de los miembros del Comité de Higiene y Seguridad: Se debe seleccionar este campo en caso de tratarse de una renovación. Parroquia: Se debe colocar el nombre de la Parroquia en la cual está instalada la organización. mes y año. Institución u Otros en este caso se debe especificar. Nombre o Razón Social: Se debe colocar el nombre o razón social de la Empresa. Fecha del acto de elección de los representantes de los trabajadores: Colocar en dígitos la fecha correspondiente al día. 6. de la Empresa. mes y año y los dígitos correspondientes a la hora y minutos en la cual se realizó el acta. tomando en cuenta al personal fijo y contratado en las áreas administrativas. dentro de la Empresa. Rif. donde se efectuó la elección. 19. Se debe seleccionar con una “x” el tipo de organización: Empresa. máquina de escribir o con letra de molde legible con bolígrafo de un solo color. Correo Electrónico: Se debe colocar la dirección electrónica de la organización. Cooperativa. 8. 11. con los cargos que ocupan dentro del Comité. Institución u Otros. 12. Ciudadanos: se deben colocar el o los nombre(s) y apellido(s) del o los representante(s) de por los trabajadores y de o los representante(s) por el empleador. Cooperativa. Nit y IVSS. 15. Contratista. Institución u Otros en este caso se debe especificar. 20. 17. 4. Municipio: Se debe colocar el nombre del Municipio en el cual está instalada la organización. Fecha y hora: Se deben colocar los dígitos correspondientes al día. Fax: Se debe colocar el número de fax de la organización. 3. 10. 13. Cantidad de trabajadores: se debe reflejar el número total de trabajadores que laboran dentro de la organización. Cooperativa. Contratista (con la especificación de los Datos del Contrato). Nombre(s) y apellido(s): del los representante del Comité de Higiene y seguridad (por el empleador y por los trabajadores). Autorización: 21. 9. Contratista (con la especificación de los Datos del Contrato). 16.MEMBRETE DE LA EMPRESA INSTRUCTIVO DE LLENADO ACTA DEL COMITÉ DE HIGIENE Y SEGURIDAD El formulario debe ser llenado preferiblemente a computadora. Estado: Se debe colocar el nombre del Estado en el cual está instalada la organización. 1. Dirección: se debe colocar la dirección completa y exacta dónde se realizó el acta del Comité de Higiene y Seguridad. Cooperativa. 2. Nit. Contratista. Actividad Económica: Se debe colocar la actividad económica que desarrolla la Empresa. Institución u Otros. Institución u Otros. Constitución: Se debe seleccionar este campo en caso de tratarse de la constitución del Comité. Teléfonos: Se debe colocar el ó los teléfonos de la organización. Carácter: se debe(n) colocar el cargo que desempeña(n) el o los representante(s) del empleador.

23. 25.MEMBRETE DE LA EMPRESA INSTRUCTIVO DE LLENADO ACTA DEL COMITÉ DE HIGIENE Y SEGURIDAD 22. 24. Mes: se debe escribir el mes dónde fue realizada el acta del Comité de Higiene y Seguridad. Año: se debe completar el año dónde fue realizada el acta del Comité de Higiene y Seguridad. Lugar: debe colocar el lugar dónde fue realizada el acta del Comité de Higiene y Seguridad. . Días: se deben colocar los dígitos correspondientes al día dónde fue realizada el acta del Comité de Higiene y Seguridad.