UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERIA CEDULA DE INFORMACION BASICA FAMILIAR

I.DATOS GENERALES Fecha:_____________

FAMILIA:______________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO DOMICILIO:____________________________________________________________ CALLE No COLONIA _____________________________________________________________________ DELEGACION POLITICA O MUNICIPIO C.P. EL DOMICILIO SE ENCUENTRA EN AREA: URBANA ( ) SU URBANA ( ) REGION:_____________________________________________________ ASISTENCIA MEDICA INSTITUCIONAL: SI ( ) NO ( ) CUAL:_______________________________________________________ INGRESO DE LA FAILIA MENSUAL A. MENOS DE 1500 ( ) B. DE 1501 A 2000 ( ) C. DE 2001 A 2500 ( ) D. DE 2501 A 3000 ( ) E. MAS DE 3000 ( )

II.COMPOSICION FAMILIAR NOMBRE

PARENTESCO EDAD

SEXO

SOM ATO

ESTADO CIVIL

ESCOLARIDAD

OCUPACION
ENERGIA ELECTRICA

INSTITUCIONES DE SALUD

CONSTRUCCIONES

PREPARATORIA

DESEMPLEADO

LICENCIATURA

AMA DE CASA

CARPINTEROS

TRANSPORTE

ANALFABETA

UNION LIBRE

SECUNDARIA

DIVORCIADO

PREESCOLAR

ESTUDIANTE

EMPLEADO

ABUELO(A)

COMERCIO

GOBIERNO

PRIMARIA

ALFABETA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

III.VIVIENDA
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
TENENCIA TECHO MURO S PISO COCINA BAO HIGIENE DISPO NIBILI DAD EXTRADOMICILIARIA INTRADOMICILIARIA ALMAC ENAMI ENTO TINACO O CISTERNA

AGUA
LIMPIEZA DE TINACO O CISTERNA CONSUMO DRENAJ E EXCRETAS

BASURA
ALMAC ENAMIE NTO RECIPIENTE CON TAPA RECIPIENTE SIN TAPA ELIMIN ACION
VENTILACI ON

FAUNA INTRADOMICILIARIA
ILUMIN ACION No DE NO VACUNAD OS No DE VACUN ADOS No DE ANIMALES DE CORRAL FAUNA INTRADOM ICILIARIA FABRICAS CERCANAS SANEAMIENTO AMBIENTAL

No DE DORMITORIOS

LADRILLO O TABIQUE

TRASPORTE PUBLICO

OTROS MATERIALES

OTROS MATERIALES

CANAL DE AGUAS NEGRAS

CADA 6 MESES

DENTRO DE LA VIVIENDA

FOSA SEPTICA

DENTRO DEL DORMITORIO

TIRADERO DE BASURA

INADECUADA

INADECUADA

FUERA DE LA VIVIENDA

DE LA LLAVE

PURIFICADA

0EN CORRL

CONCRETO

ADECUADA

ADECUADA

CADA AO

PRESTADA

CEMENTO

RENTADA

LETRINA

LIMPPIA

PERROS

PERROS

PROPIA

NUNCA

TIERRA

GATOS

GATOS

OTROS

OTROS

LIBRES

SUCIA

SOLA

W.C.

NO

NO

NO

SI

SI

SI

JUBILADO

PINTORES

SOLTERO

HOMBRE

TECNICO

CASADO

MADRE

HIJO(A)

MUJER

OTROS

PADRE

VIUDO

MESES

TALLA

AOS

PESO

SENO MATERNO

IV.HABITOS HIGIENICOS BAO CORPORAL

ALIMENTACION CON BIBERON

CARNE BLANCA

LEGUMINOSAS

FRECUENCIA ALIMENTARIA

CARNE ROJA

CARAMELOS

EMBUTIDOS

ENLATADOS

REFRESCOS

VERDURAS

MANTECA

TORTILLA

LAVADO DE MANOS

HIGIENE BUCAL

HUEVO

2 VECES A LA SEMANA

NUNCA
ANTES DE COMER Y DESPUES DE DEFECAR

DIARIO CON CAMBIO DE ROPA

DIARIO SIN CAMBIO DE ROPA

DIARIO
3 VECES AL DIA 2 EVCES AL DIA NO LO HACE SEMICRUDA OCASIONAL OCASIONAL

CADA 3ER DIA

3V/SEMANA
COCIDA

NUNCA

1V/SEMANA
NO

NO

NO

OCASIONAL

SI

SI

VII.DAOS A LA SALUD
No. CRONICO DEGENERATICAS DIABETES HIPERTE OBESIDA NSION D ARTERIAL PTOBLEMAS AGUDOS IRA EDAS ODONTOLO GICOS

VIII.INMUNIZACIONES ADULTO
No.

SI

IX.ESQUEMA BASICO DE VACUNACION

VACUNAS

VACUNAS

X. MORBILIDAD Y MORTALIDAD MORBILIDAD: Anotar los padecimientos de los cuales se han enfermado los integrantes de la familia en el ltimo ao.

MORTALIDAD: Anotar si en el ultimo ao ha fallecido algn integrante de la familia y cual es su causa.

OBSERVACIONES:
PENTAVALENTE DPT+HB+Hib ANTECEDENTES ANTECEDENTES ANTECEDENTES CARIES DENTAL NEUMOCOCO TRIPLE VIRAL SRP

FRECUENCIA

FRECUENCIA

INFLUENZA

HEPATITIS

HEPATITIS

ACUDE A REVISION

SABIN

BCG

DPT

NO

NO

NO

NO

NO

TD

SR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:__________________________________________

SR

SI

SI

SI

SI

SI

ACEITE

FRUTA

LECHE

PAN

V.CONSUMO Y MANEJO DE LOS ALIMENTOS LAVA DESINFECTA CONSUMO FRUTAS Y FRUTAS Y DE CARNE VERDURAS VERDURAS

VI.ALIMENTACION AGREGA SAL A LOS ALIMENTOS

CROQUIS MANZANA
JURISDICCION SANITARIA: ___________________________________CENTRO DE SALUD: _Ignacio Romero Vargas___ MODULO: __________ COLONIA: _Ignacio Romero Vargas________________ NUMERO DE AGEB: _______________________ NUMERO DE MANZANA: __________

CALLE Privada Cristo Rey #2

#11

#4

#21

S/N

#7

#6

#23

CALLE Cristo Rey

S/N

S/N

#12

S/N

Casa del Paciente #9

#11