You are on page 1of 2

Formular de raportare a rezultatelor anchetei de estimare a acoperirii vaccinale la varsta de 12 luni Copii nascuti in iulie 2010

Tip vaccin Nr. copii cu numarul indicat de doze de vaccin in antecedentele vaccinale Cu 4 doze Vaccin BCG Vaccin hepatitic (HepB) Vaccin DTP ( in orice combinatie ) Vaccin poliomielitic(VPI/VPO) Vaccin ROR Nr. total copii investigati pentru antecedentele vaccinale Motivele nevaccinarii Nr. Copii nevaccinati corespunzator varstei din cauza motivelor mentionate mai jos Cu 3 doze Cu 2 doze Cu 1 doza Cu 0 doze

Contraindicatie medicala (C) Refuz parinte/apartinator (R) Neprezentare (N) Nascut in strainatate ( S) Omisiune (O ) Lipsa vaccin (L ) Nr.total copii nevaccinati corespunzator varstei

Cabinet medical.................. Data…………………

Medic familie …………….. Semnatura si parafa

Legenda: Sursa de informatii : Registrul de vaccinari – revaccinari . prin sondaj . 4 doze vaccin polio.sub semnatura . nevaccinat corespunzator varstei sau al carui parinte/apartinator nu poate face dovada . 3 doze vaccin contra hepatitei B. sub semnatura si parafa medicului de familie Refuz parinte/apartinator (R) = copil al carui parinte/apartinator refuza vaccinarea copilului si care certifica refuzul prin semnatura . in antecedentele vaccinale . la data efectuarii anchetei Copil cu numarul indicat de doze de vaccin in antecedentele vaccinale = copil cu 4 doze DTP . Copiii care au primit si ROR si VVR vor fi consemnati cu 2 doze vaccin rujeolic. tabele lunare de catagrafie . aflati in evidenta CMI . medicul de familie va mentiona acest lucru .iar medicul epidemiolog va verifica in teren. . Fisa de consultatie medicala a copilului Nr. consemnata in fisa de consultatie medicala . 1 doza vaccin rujeolic (ROR ) si 1 doza vaccin BCG . 3 doze vaccin contra hepatitei B. la data anchetei Copil contraindicat ( C ) = copil cu vizite consemnate la cabinetul medicului de familie si cu minim o contraindicatie medicala la vaccinare. in antecedentele vaccinale . pentru parntii care refuza sa semneze .total copii investigati pentru antecedentele vaccinale = nr. 1 doza vaccin rujeolic (ROR ) si 1 doza vaccin BCG . cu documente medicale . a vaccinarii corespunzatoare varstei Copil omis (O) = copil eligibil care nu a fost catagrafiat pentru vaccinare Lipsa vaccin (L) = copil eligibil care nu a fost vaccinat din cauza lipsei de vaccin NB. la data anchetei Copil nevaccinat corespunzator varstei = Fara 4 doze DTP . Copiii care au primit numai 1 doza ROR sau numai 1 doza VVR vor fi consemnati cu 1 doza vaccin rujeolic. copii nascuti in iulie 2010 . 4 doze vaccin polio. daca acest aspect se confirma Copil neprezentat (N) = copil fara vizite consemnate . la cabinetul medical Copil nascut in strainatate (S) = copil nascut in strainatate .