You are on page 1of 45

ASISTEN A DE URGEN A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

CURS DE MANAGEMENT PRECOCE A PACIEN ILOR TRAUMATIZA I

SECVEN E DE BAZ N TRATAMENTUL TRAUMATIZA ILOR


   

 

Examinarea primar rapid Se ncep manevrele de resuscitare Examinarea secundar complet Se va aprecia dac pacientul necesit interven ie chirurgical de urgen sau transfer la o alt unitate medical specializat Tratamentul definitiv Reabilitarea

*Acest curs se va referi la primele patru puncte

INTRODUCERE SCOPURILE CURSULUI DE ASISTEN MEDICAL A TREAUMATIZATULUI

Preg tirea personalului medical n folosirea unor procedee standard de tratament n cazurile de traum Sublinierea necesit ilor traumatiza ilor cu probleme minore i majore mbun t irea ratei morbidit ii i mortalit ii n traum

CARE SUNT SCOPURILE ASISTEN EI MEDICALE DE URGEN A PACIEN ILOR TRAUMATIZA I

Asigurarea tratamentului precoce i corect care poate mbun t i semnificativ reabilitarea dup traum

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP TRAUMATISM




Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup traumatism:


- Datorit :
- dilacer rile esutului cerebral sau a m duvei spin rii - dilacer rile cordului i a vaselor mari

- Pu ini traumatiza i cu astfel de probleme pot fi salva i - Cel mai bun tratament este prevenirea

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP TRAUMATISM




Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatism


- Datorit :
- hematoamelor subdurale sau epidurale - hemo- i pneumotoracelui hemo- rupturilor de splin sau ficat - fracturilor pelviene - pierderi masive de snge datorit fracturilor multiple

- Ace ti pacien i pot fi adesea salva i printrprintr-o interven ie de urgen bine coordonat

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP TRAUMATISM




Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva s pt mni


- Datorit :
- Traumatismelor craniocerebrale severe - Sepsis - MSOF

- Un tratament de urgen corespunz tor poate preveni o parte din decesele din acest interval

ASISTEN A MEDICAL CARE SE ACORD TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFER DE CEA CARE SE ACORD PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE VEDERE MEDICAL Pentru pacien ii stabili medical secven a standard este:  anamneza, antecedentele medicale  examinarea fizic complet  diagnosticul diferen ial  stabilirea examin rilor (laborator, radiografie, etc.)  stabilirea diagnosticului final Acest procedeu se modific complet n fa a unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauz care ar putea determina moartea acestuia

TREI PRINCIPII DE BAZ ALE ASISTEN EI MEDICALE A TRAUMATIZATULUI

Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, trateaz-o n primul rnd pe aceea trateazcare pune via a n pericol  Tratamentele corespunz toare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert  Nu este necesar o anamnez am nun it pentru a ncepe investiga iile i tratamentul unui pacient traumatizat


IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN N PERICOL VIA A TRAUMATIZATULUI


Leziunile care pun n pericol via a traumatizatului sunt (listate n ordine descresc toare a severit ii):  Obstruc ia c ilor aeriene - ucide cel mai rapid
Pozi ia capului, snge, vomismente, corpi str ini, compresiune extern


Absen a respira iei - ucide aproape imediat Absen a circula iei Procese expansive intracraniene

Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare




Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii




ABCDE N ASISTEN A MEDICAL A TRAUMATIZATULUI


Urm ri i ntotdeauna urm toarea secven  A - eliberarea c ilor aeriene (aten ie la coloana cervical )  B - respira ie  C - circula ie (aten ie la coloana cervical )  D - status neurologic  E - expunere la factori de mediu Dezbr ca i complet pacientul pentru a fi examinat, dar ave i grij s nu devin hipotermic

EVALUAREA INI IAL


Obiective  Identifica i i trata i imediat leziunile care pun via a n pericol  Stabili i necesitatea efectu rii manevrelor de resuscitare dup care efectua i evaluarea secundar  Triaj corespunz tor n cazurile cu multiple victime

ASISTEN A MEDICAL DE URGEN CORESPUNZ TOARE N FA A UNUI PACIENT TRAUMATIZAT Evaluarea ini ial - examinarea primar rapid  ncepe i manevrele de resuscitare  Examinare secundar detaliat  Stabilirea unui diagnostic prezumtiv  Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului  Stabilirea st rii pacientului i m surile de ngrijire definitiv


PRINCIPIILE DE BAZ ALE EVALU RII INI IALE


Corectarea situa iilor care pun via a n pericol imediat (resuscitare) trebuie f cut simultan cu examinarea primar  nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv


COMUNICAREA DINTRE SERVICIUL DE URGEN SPITALICESC I ECHIPA MEDICAL DIN PRESPITAL

ngrijirea pacientului este mult mbun t it cnd exist o bun comunicare ntre spital i prespital  Rapoartele radio sau telefonice n ceea ce privesc pacien ii traumatiza i trebuie s fie scurte (sub 45 de secunde) i trebuie s fie date ct mai rapid posibil naintea ajungerii la spital


CE INFORMA II TREBUIE DATE SPITALULUI


      

Num rul victimelor, vrsta i sexul lor Mecanismul leziunilor Leziunile suspectate Semnele vitale Manevrele de tratament efectuate Timpul aproximativ pn la sosirea la spital Precau ii speciale de care trebuie s in cont personalul din spital: contaminare cu materiale periculoase pacient sau apar in tor violent

PREG TIRILE CARE TREBUIE F CUTE N SERVICIUL DE URGEN NAINTEA SOSIRII UNUI TRAUMATIZAT MAJOR
  

Adunarea unui personal special instruit Eliberarea unui pat i a unui salon pentru victim Aranjarea: echipamentului pentru sus inerea c ilor aeriene, linii i.v. i solu ii, bandaje, catetere de pleurostomie i pungi de colectare, snge 0 negativ Alertarea personalului auxiliar radiologia, laboratorul, clinica ATI, unit ile speciale de nursing i paza

PREG TIRILE CARE TREBUIE F CUTE N SERVICIUL DE URGEN NAINTEA SOSIRII UNUI TRAUMATIZAT MAJOR


Ideal ar fi, dac resursele permit, luarea de precau ii universale pentru protejarea personalului din serviciul de urgen mpotriva produselor biologice provenite de la pacient: snge sau alte secre ii Acest lucru implic : protejarea ochilor (ochelari) m nu i halate impermeabile protectoare de nc l minte Protec ie suplimentar cu utilizarea unor halate speciale se impune personalului de la servicul de radiologie

EXAMINAREA PRIMAR
A - eliberarea c ilor aeriene (aten ie la coloana cervical )  B - respira ie  C - circula ie (controlul hemoragiilor)  D - status neurologic (examinare neurologic sumar )  E - expunere la factori de mediu (D i E fac parte n mai mare m sur din examinarea secundar )


CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR




Se va privi pacientul imediat ce intr n raza vizual a examinatorului:


respir ? vorbe te ? ce culoare are pielea ? sngereaz ? este corect imobilizat ?

Ob ine i o anamnez scurt :


mecanismul leziunilor cnd a avut loc evenimentul

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR




Eliberarea c ilor aeriene dac este necesar (aten ie la coloana cervical ) se va introduce o pip Guedel dac pacientul este incon tient Se va asista respira ia: se va asculta cu stetoscopul toracele pulsoximetrie ventila ie asitat pe balon i masc la nevoie oxigenare cu debit crescut pe masc la to i pacien ii Protejarea precoce a colonei vertebrale cervicale: imobliza i gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia guler cervical rigid bloca i capul bilateral i imobiliza i fruntea

PACIEN II CARE NECESIT IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE




  

Stabilirea mecansimului leziunii: c dere accident de circula ie lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului Stare de incon tien Dureri la nivelul gtului Crepita ii sau deformit i ale p r ii posterioare a gtului Alterarea statusului mental (alcool, etc.)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR




Circula ia:
verificarea pulsului, tensiunii arteriale, rata respira iilor temperatura dac se poate m sura rapid se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face hemostaz prin compresiune local se va monitoriza pacientul determinndu-i-se determinnduritmul cardiac

M SURILE DE RESUSCITARE CARE TREBUIE EFECTUATE IMEDIAT N TIMPUL EXAMIN RII PRIMARE


n probleme ale c ilor aeriene:


manevre de deschidere a c ilor aeriene dac este incon tient - pip Guedel

n probleme respiratorii:
ventila ie pe masc i balon dac este necesar manevra Heimlich IOT dac ventila ia pe masc i balon este ineficient

IOT DE URGEN
IOT efectuat cu capul pacientului sus inut i cu gtul n pozi ie normal este cea mai indicat  Se va efectua intuba ie nazo-traheal nazodac :


se exclud fracturile nazale i faciale se exclud coagulopatiile




Cricotiroidotomia dac nu se poate efectua IOT

M SURILE DE RESUSCITARE CARE TREBUIE EFECTUATE IMEDIAT N TIMPUL EXAMIN RII PRIMARE


n tulbur rile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge:


se va monta cel pu in o linie i.v. cu canul groas (cel pu in 18G, se prefer 16-14G) 16se administreaz de preferin Ringer lactat sau ser fiziologic  solu iile vor fi administrate ncet dac pacientul prezint TCC izolat nchis  solu iile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv  transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe unit i dac exist o pierdere masiv evident de snge sau hipotensiune sever )

RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE


Amilaze, glicemie, electroli i, trombocite, tabolu sangvin, creatinin , CPK, nivelele sangvine de medicamente, testul de sarcin  Nivelul de toxine, n special alcoolemia


M SURILE DE RESUSCITARE CARE TREBUIE EFECTUATE IMEDIAT N TIMPUL EXAMIN RII PRIMARE


n cazul n care exist o sngerare masiv extern :


presiune direct pe plag cu un bandaj rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus garoul nu este aproape niciodat folosit

M SURILE DE RESUSCITARE CARE TREBUIE EFECTUATE IMEDIAT N TIMPUL EXAMIN RII PRIMARE


Dup evaluarea toracelui:


dac se suspecteaz pneumotorace sufocant toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj toracic n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj toarcic suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez (rar indicat ) (rar gaze arteriale

COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR

Dup ce examenul primar (ABC i m surile de resuscitare) a fost completat trecem la examinarea secundar

PRIORIT ILE EXAMIN RII SECUNDARE


Dezbr carea complet a pacientului pentru a permite examinarea am nun it a acestuia acest lucru poate presupune t ierea hainelor dac mi c rile sunt dureroase pentru pacient  Se vor folosi surse de c ldur (radiatoare, p turi) pentru a proteja pacientul de hipotermie  Se reevalueaz semnele vitale - se va m sura temperatura dac aceasta nu s-a sefectuat n prealabil


PRIORIT ILE EXAMIN RII SECUNDARE


Examinare complet din cap pn n picioare  Sond nazogastric i/sau urinar (dac nu exist contraindica ii)  Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervical lateral , bazin  Se va decide dac sunt necesare i alte teste de laborator


EXAMINAREA SECUNDAR
 

 

n primul rnd se stabile te istoricul traumatismului Anamneza ampl : alergii medica ie antecedente patologice ultima mas (la ce or ) evenimente care au precedat traumatismul Se stabile te mecanismul traumatismului Se evalueaz prezen a altor factori nocivi hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE


Se evalueaz starea de con tien - GCS  Se palpeaz scalpul (m nu i)  Se examineaz timpanul  Se examineaz nasul i gura  Se palpeaz fa a i mandibula  Se verific reac ia pupilar i mi c rile oculare  Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu ntotdeauna este de folos


EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE




Se imobilizeaz capul i gtul:


se ndep rteaz gulerul cervical, se examineaz partea anterioar a gtului i se verific pozi ia traheei se palpeaz partea posterioar a gtului se aplic din nou gulerul cervical

Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percu ie i palpare  Ausculta ie pulmonar i cardiac  Palparea por iunii superioare a spatelui


EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE


 

 

 

Se ascult , se palpeaz i se percut abdomenul Se palpeaz spatele unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, mu chii costoparaspino i Se palpeaz bazinul Se ntoarce pacientul n decubit lateral men innd coloana vertebral n ax Se palpeaz organele genitale Se face un examen vaginal i rectal: se vor evalua eventualele leziuni de prostat analiza scaunului cu tintura de guaiac

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE


Se palpeaz membrele  Se evalueaz articula iile  Se palpeaz pulsul periferic i se m soar reumplerea capilar  Se evalueaz func ia tendoanelor


EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE


Se evalueaz statusul neurologic - GCS  Statusul mental/orientare (recunoa terea unor persoane, orientare n spa iu i timp)  Examinarea nervilor cranieni II-XII II Examinarea motorie, senzorial ia reflexelor a tuturor celor patru membre  Coordonarea mi c rilor


EXAMINAREA SECUNDAR CONSIDERA II ADI IONALE


Imobilizarea i pansamentul pl gilor  Cur irea pl gilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor  Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de opera ie (extragerea prematur poate da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important)


EXAMINAREA SECUNDAR CONSIDERA II FINALE




 

Trebuie avut n vedere efectuarea unei ECG pe 12 deriva ii (n caz de hipotensiune, traumatism toracic major, dureri toracice) Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al trunchiului) sunt: coloan cervical lateral , cranian , bazin (se cer la efectuarea examenului secundar) Radiografii ale tuturor p r ilor suspicionate de fractur Teste adi ionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ECO Sond nazogastric i urinar , dac nu sunt contraindica ii

CONTRAINDICA IILE SONDEI NAZOGASTRICE I URINARE




Sonda nazogastric :
fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe n asemenea cazuri se introduce sond orogastric

Sonda urinar
suspiciunea leziunilor urtrale anterioare snge n meatul urinar, prostat nepalpabil , hematom perineal

DUP EFECTUAREA EXAMIN RII SECUNDARE




 

Se va decide dac pacientul necesit transferul n alt clinic i se vor face aranjamentele n timp ce pacientul se afl la radiologie Se va discuta cu apar in torii explicndu-le starea explicndupacientului i leziunile descoperite Dac pacientul este n continuare instabil sau necesit resuscitare n continuare nu se va p r si patul acestuia Se administreaz analgetice dup ce pacientul a fost examinat complet Se vor reevalua ct mai frecvent func iile vitale Se vor monitoriza: urina i orice alte fluide care se dreneaz

REZUMATUL EXAMIN RII INI IALE


I.Examinarea primar /resuscitare  A, B, C, D, E II.Examinarea secundar  radiografii, laborator, sond nazogastric i urinar III.Reevaluare  diagnostic final  op iuni: l sare la domiciliu, internare ntr-o sec ie, ntrinternare la ATI, intrare n sala de opera ie, trasnfer la o alt clinic

DECIZII DE TRIAJ N ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE




Capacitatea de asigurare a asisten ei medicale este dep it de situa ie:


se vor trata nti pacien ii cu cele mai mari anse de supravie uire se vor trata nti pacien ii care necesit timpul cel mai scurt, personalul i echipamentul cel mai pu in

Capacitatea de asigurarea a asisten ei medicale nu este dep it de situa ie:


se vor trata nti pacien ii avnd func iile vitale amenin ate i cei cu multiple leziuni

CONSIDERA II CU PRIVIRE LA IMPLICA IA MEDICO-LEGAL MEDICO

Dac leziunea este datorat unei inten ii suspectat criminale:


se vor anun a organele de poli ie i judiciare se vor p stra toat mbr c mintea i obicetele apar innd victimei hainele se vor t ia evitnd zonele str punse de cu it, gloan e, etc. se vor separa presupusul agresor de victim