Tiroidopatas autoinmunes: Enfermedad de Graves-Basedow.

Enfermedad de Hashimoto

Miguel ngel Rico Corral Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Virgen Macarena Colegio Oficial de Farmacuticos de Sevilla 29 de Septiembre de 2008

Regulacin de la sntesis de hormonas tiroideas

Enfermedad de Graves-Basedow
Causa ms frecuente de hipertiroidismo (70-80% del total). Clnica:
Hipertiroidismo. Bocio. Oftalmopata. Mixedema.

Epidemiologa de la Enfermedad de Graves-Basedow

Puede aparecer a cualquier edad, predomina entre los 30 y los 50 aos. Incidencia: 1/1.000 al ao. Predomina en el sexo femenino, con una frecuencia 3-5 veces mayor que en el masculino.

Patogenia de la Enfermedad de Graves-Basedow

Anticuerpos frente al receptor de TSH (TSI):
Inicialmente descritos como LATS (long activity thiroid stimulator). Tambin existen los de actividad inhibidora y los de accin neutra. Especficos de la enfermedad de Graves, a diferencia de los Ab anti-TBG y TPO. Especficos de la especie humana. Son de tipo IgG1. Sus niveles sricos se correlacionan con la respuesta al tratamiento y la tasa de recidivas.

Esquema del receptor de TSH

Papel de los linfocitos

Los linfocitos T activados (reaccionan frente al tejido tiroideo) proliferan y estimulan a los linfocitos B para que segreguen auto-Ab frente al receptor de TSH. Los linfocitos activados liberan linfocinas (IFN-gamma, TNF, IL1), que participan en la oftalmopata y en la dermopata.

HLA o complejo mayor de histocompatibilidad (CMH)

Conjunto de genes situado en el brazo corto del cromosoma 6. Se divide en tres regiones:
I: Incluye los genes denominados HLAA, B y C y codifican protenas que estn presentes en todas las clulas, excepto eritrocitos y trofoblastos. II: Incluye los genes denominados HLADP, DQ y DR, cuyos antgenos estn presentes en clulas B, clulas dendrticas y monocitos, pudiendo aparecer adems en otras clulas durante procesos inflamatorios. III: Regin intermedia, que codifica protenas como el Complemento o el Factor de Necrosis Tumoral (TNF).

Expresin de molculas HLA-II

HLA class II expression in Graves' disease

Sinapsis inmunolgica

MECANISMOS INMOLGICOS:
Mimetismo molecular. Expresin de molculas HLA-II por las clulas tiroideas. Activacin linfoctica intra o extratiroidea.

FACTORES PRECIPITANTES Y PREDISPONENTES

Susceptibilidad gentica. Infecciones. Stress. Esteroides sexuales. Tabaco. Embarazo. Frmacos.

Clnica de la enfermedad de Graves-Basedow

Sntomas del hipertiroidismo: prdida ponderal, hiperactividad, nerviosismo, irritabilidad, insomnio, temblor, taquicardias, sudoracin, alopecia, diarrea, disfuncin sexual, osteopenia, bocio. Oftalmopata. Dermopata.

Oftalmopata

Mixedema pre-tibial

Diagnstico
Clnica. Determinaciones analticas:
TSH y T4 total y libre. Ab anti-TSH-R.

Gammagrafa tiroidea.

Gammagrafa tiroidea

Tratamiento
Frmacos anti-tiroideos. Yodo radiactivo. Ciruga. Tratamiento sintomtico. Tratamiento de las complicaciones.

Frmacos anti-tiroideos
Tionamidas: Propil-tio-uracilo (PTU, 100-200 mgr / 6-8 h), carbimazol, metimazol (10-20 mgr/ 8 h). Dosis inicial, que se reduce al cabo de 6-8 semanas, una vez alcanzado el estado eutiroideo. Efectos secundarios: exantema, urticaria, fiebre, artralgias (15%). Ms grave y raro: agranulocitosis.

Yodo radiactivo
Contraindicado en embarazo y lactancia. Puede exacerbar la oftalmopata. Parece aconsejable evitarlo en nios y adolescentes.

Ciruga

Tiroidectoma subtotal en recidivas tras anti-tiroideos o cuando no hay indicacin de Yodo radiactivo.

Tratamiento sintomtico
Beta-bloqueantes:

Propranolol, 20-40 mgr / 6 h. Atenolol, 50-100 mgr / 24 h.

Tratamiento de las complicaciones

Anticoagulacin si existe fibrilacin auricular. En embarazadas, antitiroideos (PTU). Crisis tirotxica: Dosis altas de PTU. Oftalmopata: Corticoides. Ciclosporina. Ciruga. Dermopata: Corticoides tpicos.

TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Tambin denominada tiroiditis crnica autoinmune. Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo. Incidencia: 3-6 casos/10.000 personas y ao. Predomina en sexo femenino (7:1).

Patogenia de la tiroiditis de Hashimoto (I):

INMUNIDAD CELULAR: Las clulas del folculo tiroideo son atacadas por linfocitos. INMUNIDAD HUMORAL:
Anticuerpos antitiroglobulina (Ab anti-TBG). Anticuerpos anti-peroxidasa (Ab anti-TPO) Anticuerpos anti-receptor de TSH, con accin bloqueante.

Patogenia de la tiroiditis de Hashimoto (II). Mecanismos:

Similitud molecular entre antgenos tiroideos y antgenos extraos. Activacin por clulas transentes, que inducen liberacin de linfocinas. Expresin anormal de antgenos HLA de clase II.

Patogenia de la tiroiditis de Hashimoto (III). Factores precipitantes:

Stress. Infecciones. Esteroides sexuales. Embarazo. Predisposicin gentica.

Anatoma patolgica (I)

Clnica de la tiroiditis de Hashimoto

Bocio indoloro, difuso o nodular. Hipotiroidismo a medio o largo plazo.

Diagnstico de la tiroiditis de Hashimoto:

Clnica. Ttulos elevados de Ab anti-TBG y anti-TPO. Hipotiroidismo:
T4 total y libre. TSH.

Tratamiento de la tiroiditis de Hashimoto:

Levo-tiroxina oral (100-200 mcgr / 24 horas) cuando existe hipotiroidismo clnico, o subclnico con bocio creciente.