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Oncocercosis DEFINICION El parsito causante de la oncocercosis es la Onchocerca volvulus, y transmitida por varias especies de moscas negras, descubierta en Guatemala

por el mdico e investigador guatemalteco Rodolfo Robles. La oncocercosis o ceguera de los ros, es una enfermedad crnica que ocasiona daos en la piel y puede llegar a producir graves alteraciones en los ojos, debida a la presencia de vermes adultos y microfilarias , y a la reaccin alrgica del hospedero . La trada sintomtica est constituida por: Ndulos, lesiones de la piel y lesiones oculares. La enfermedad est presente en 37 pases, la mayora africanos. De acuerdo a las estadsticas de la OMS, 17.7 millones de personas estn infectadas de ellas 270,000 han quedado ciegas y otros 500,000 tienen graves problemas de visin. En el mundo, aproximadamente 123 millones de personas viven en las reas donde hay riesgo de transmisin. En las Amricas se han registrado entre 130,000 y 140,000 casos en seis pases: Venezuela, Mxico, Guatemala, Brasil, Ecuador y Colombia. ETIOLOGIA La Oncocercosis es una enfermedad de evolucin crnica producida por una filaria; la Oncocerca volvulus, transmitida por un insecto del gnero Simulium, y caracterizada por manifestaciones cutneas y oculares. Los vermes adultos, del grosor de un cabello, miden de 20 a 40 cm. y se encuentran en el tejido conjuntivo sub-cutneo donde frecuentemente inducen la formacin de ndulos fibrosos. La hembra mide de 33 a 50 cm. de largo por 270 a 400 micras de grueso, la cutcula estriada con espesamientos caractersticos ; la vulva se encuentra a 600 micras de la extremidad ceflica ; son Ophistodelphas y los tubos uterinos frecuentemente estn llenos de huevos y embriones en diversas fases de evolucin. Los huevos son ovoides y miden de 45 a 60 micras de largo por 30 a 35 de ancho . Los embriones o microfilarias se localizan en los espacios linfticos, ndulos subcutneos , diversas partes del ojo , sangre perifrica , lquido cefalorraqudeo , orina , hgado , rin y ltimamente se ha comprobado que atraviesa la placenta ; no presenta periocidad ni tiene vaina ; miden de 220 a 360 micras de largo por 5 a 9 de grueso (media 270 por 7) . Los vermes adultos tienen un promedio de vida de 15 aos, las microfilarias de 2 a 3 aos, lo que hace de la oncocercosis una enfermedad crnica de larga evolucin. El perodo de incubacin vara de 10 a 20 das, generalmente 15, las microfilarias por lo comn se detectan en la piel solo un ao o ms despus de la picadura infectante, pero en Guatemala se las ha identificado en nios de tan solo 6 meses de edad. Con respecto a su ciclo evolutivo machos y hembras de Onchocercavolvulus viven estrechamente apelotonados en ndulos fibrosos por lo general subcutneos ;

despus de la fecundacin las microdilarias se abren paso en el tejido nodular, pasan al tejido celular subcutneo , dermis, tejidos oculares , vsceras , estc.Las hembras de algunas especies, de Simulim al picar a una persona portadora de microfilarias , dilaceran una porcin de la piel hasta que abren un pequeo vaso sangneo ; chupa la sangre liberada y con ella las microfilarias que se encuentran en el lugar picado:algunas de estas microfilarias atraviesan las paredes delgadas del proventrculo del insecto y llegan a los msculos del trax en donde sufren dos mudas ( pre-salchicha y salchicha ) convirtindose en microfilariasmetacclicas infectantes al cabo de 10 a 12 das Cuando el simlido vuelve a picar para hecer otra toma sangre, las microfilariasmetacclicas dejan la boca del insecto y por la otra va que ste ha hecho en la piel del nuevo hospedero, llegan al tejido celular subcutneo , crecen , por lo general emigran y se hacen adultos en ocho meses a un ao .Al detenerse con otros machos y hembras, posiblemente en la misma fase de desarrollo , el tejido ambiente reacciona y se forma un ndulo oncocercoso , dentro del cual machos y hembras copulan y recomienzan el ciclo . El ciclo vital del vector se desarrolla en la vecindad de cursos de agua donde las hembras ejercen el hematofagismo sobre mamferos. Cuando se alimentan con sangre de personas enfermas ingieren microfilarias stas pasan rpidamente del estmago del insecto a los msculos del trax donde sufren transformaciones (formas de salchichas) hasta llegar a las formas metacclicas infectantes que pasan a la cabeza del simlido y penetran en la trompa mezclndose con la saliva. Cuando el insecto infectado ejerce nuevamente el hematofagismo inocula las formas infectantes al individuo sano, stas se van desarrollando a vermes adulto en seis a ocho meses en el tejido subcutneo donde viven libres o dentro de los ndulos y comienzan a producir microfilarias, en esta forma el individuo infectado se transforma a su vez en enfermo infectante. Los dos factores ms importantes que influencian la extensin de la exposicin humana a la Oncocerca volvulos son la densidad del vector y la frecuencia y densidad de microfilarias en la poblacin humana Otros factores importantes son: 1. Proporcin de insectos infectados. 2. Densidad de formas infectantes en el vector. 3. Longevidad de los simlidos hembras. 4. Ocupacin de los humanos. 5. Uso de ropas y otros hbitos.

EPIDEMIOLOGIA En frica, la oncocercosis se presenta en la costa occidental de Cierra Leona hasta la Cuenca del Congo, extendindose hacia el este por Congo, Angola y Repblica del Sudn, hasta frica Oriental. En Amrica, se encuentra en las tierras altas de Guatemala, los estados de Oaxaca y Chiapas, en Mxico, y en la parte nororiental de Venezuela. Las zonas endmicas de Amrica Central, estn confinadas en las tierras altas, generalmente 300 a 1200 mts sobre el nivel del mar, a lo largo de ros y corrientes, donde abundan los simlidos. En frica, la infeccin es frecuente en alturas inferiores a 300 mts. El padecimiento est limitado a la vecindad de las corrientes rpidas y la frecuencia cae notablemente despus de una distancia de 8 km., debido a la distribucin de los insectos transmisores que se cran en las corrientes claras y rpidas, y rara vez vuelan a ms de 3 a 5 km de distancia. El hombre es la nica fuente de infeccin. En das claros, la hembra pica ms frecuentemente al comenzar la maana y al atardecer, pero cuando el cielo est nublado o hay sombra, lo hace a cualquier hora. En frica, el padecimiento es raro en nios menores de 10 aos, pero en Amrica es ms frecuente, aproximadamente un sexto de los casos. La frecuencia es superior en jvenes y adultos de edad media. El padecimiento ataca ms hombres

que mujeres, por sus ocupaciones. Es ms raro en europeos de frica que en nativos, por la mejor proteccin de aquellos contra los rodadores. La zona endmica de oncocercosis en Guatemala involucra 24 municipios de 7 departamentos. El foco principal, el de mayor endemicidad, est compuesto por comunidades de la zona fronteriza entre los departamentos de Chimaltenango, Solol y Suchitepquez. La enfermedad se encuentra casi exclusivamente en comunidades ubicadas entre los 500 y los 1,500 metros de altura y la mayora de ellas tienen el cultivo de caf como actividad econmica predominante. En el siguiente mapa se ubica el rea endmica:

Distribucin de focos, departamentos, municipios y poblaciones en Guatemala Focos endmicos en Guatemala Santa EscuintlaHuehuetenango Foco Central Rosa Guatemala Totales Guatemala

Suchitepquez, Santa Escuintla, Departamentos Huehuetenango Chimaltenango, 7 Rosa Guatemala Solol

No. Municipios 5 No. 37 Comunidades -Hiper -Meso -Hipo 37 Poblacin en 12,208 Riesgo 2011 Poblacin NA Elegible 2011

7 117 1 116 62,590 NA

1 43

11 321 41 13 267 124,498 112,388

24 518 42 13 463 229,535 112,388

43 30,239 NA

En tres de los cuatro focos endmicos de Guatemala, se hicieron evaluaciones epidemiolgicas cuyos indicadores reflejaron que la morbilidad haba sido eliminada y que la transmisin del parsito Onchocerca volvulus haba sido interrumpida y por lo tanto en estos focos ya no se administra tratamiento con Mectizan y se encuentran cumpliendo tres aos de vigilancia epidemiolgica posttratamiento, siguiendo los lineamientos de la gua de la OMS para la iniciativa regional de eliminacin de la oncocercosis; estos focos son: Ao en que se declar eliminada la Ao en que morbilidad e inici la fase de interrumpida Vigilancia la Epidemiolgica transmisin Postdel parsito Tratamiento Onchocerca volvulus 2006 2007 2008 2009

Foco

Santa Rosa Escuintla 2007 Guatemala Huehuetenango 2008

CUADRO CLINICO Y COMPLICACIONES Cuadro clnico El compromiso en la piel consiste, clsicamente, en una intensa comezn, hinchazn, erupciones inflamadas y sarpullidos. Para categorizar el grado de severidad dermatolgica, se emplea el siguiente sistema de evaluacin: 1. Dermatitis papular - ppulas prurticas dispersas;

2. Dermatitis papular crnica - las ppulas son ms notables, resultando en hiperpigmentacin; 3. Dermatitis liquenificada - ppulas hiperpigmentadas con placas, edema, picazn, linfadenopata e infecciones bacterianas secundarias; 4. Atrofia de piel - prdida de elasticidad, llamada en algunos medios piel de lagarto; 5. Despigmentacin - piel de leopardo, usualmente en la parte inferior y anterior de la pierna. Aunque puede haber personas portadoras de microfilarias y de filarias que no presentan sintomatologa importante, el cuadro clnico deriva de la invasin de los gusanos adultos y sobre todo de las microfilarias a la piel, al tejido celular subcutneo y a tejidos oculares y la sensibilizacin del organismo a los productos de estos nematodos produce sintomatologa sistmica. Las lesiones cutneas estn constituidas por los quistes y las manifestaciones inespecficas de hipersensibilidad. Los quistes llamados tambin oncocercomas, son ocasionados por la presencia del gusano adulto, son subcutneos, su tamao es variable de 0.5 cm. hasta 5 cm., duros o un poco renitentes, no dolorosos y se pueden localizar en cualquier sitio del tegumento, pero en Mxico es comn verlos en la piel cabelluda, se dice que su topografa est en relacin con el sitio de picadura del vector, pero pueden localizarse tambin en extremidades inferiores. Pueden confundirse con ganglios linfticos, cisticercos u otro tipo de tumoraciones subcutneas. Las manifestaciones propiamente cutneas pueden ser agudas o crnicas, en el pimer caso, espontneamente o sobre todo con el tratamiento con dietilcarbamazina, se produce un cuadro conocido como erisipela de la costa o mal morado consistente en eritema y edema muy intensos con prurito marcado sobre todo en cara, cuello y parte superior del tronco. En ocasiones la coloracin es francamente violcea de ah el nombre de mal morado, la superficie cutnea es spera y a la palpacin la zona afectada se siente endurecida. Este cuadro suele mejorar en pocos das, dejando la piel flcida sin mayores secuelas. Las manifestaciones crnicas estn representadas por una piel flcida con importante acentuacin de los pliegues, con zonas eritematosas, hiperpigmentadas o de color plomizo que en ocasiones semejan la facies leonina de la lepra. Puede haber en las extremidades un aspecto ictiosiforme, escamoso, pruriginoso de la piel con finas ppulas y liquenificacin lo que se llam alguna vez la sarna oncocercsica. Las lesiones oculares son las ms importantes por la ceguera que pueden producir debido a la invasin de las microfilarias a diferentes estructuras del ojo. Puede haber lesiones palpebrales ya descritas en lo cutneo, conjuntivales como fotofobia, lagrimeo, ardor, escozor y sensacin de cuerpo extrao, vascularizacin y edema. En crnea se presenta la queratitis puntata que son pequeas opacidades subepiteliales. En el iris se produce una irridociclitis fibrinosa crnica que suele ser la causa de la ceguera, sinequias y atrofia del iris. En la cmara anterior, en la misma crnea y en el cristalino pueden verse las microfilarias con lmpara de hendidura, ya inmviles o movindose en el humor acuoso. Tambin

puede haber lesiones en el segmento posterior: en coriodes y en retina y puede llegarse hasta la atrofia del nervio ptico. El compromiso ocular le da a la enfermedad el nombre comn, ceguera de los ros. La superficie de la crnea es otra rea a donde migran las microfilarias, lugar en que son nuevamente enfrentadas por el sistema inmune. En la zona de mayor dao, ocurre una queratitis punteada, el cual se aclara cuando la enfermedad mejora. Sin embargo, si la infeccin se vuelve crnica, puede aparecer una queratitis esclerosante, haciendo que se opaque el rea afectada. Con el tiempo la crnea entera se vuelve opaca, produciendo ceguera. El aspecto histolgico vara segn la edad y tamao. Los ndulos recientes muestran reaccin inflamatoria inicial, con dilatacin vascular y, ulteriormente, reaccin granulomatosa a cuerpo extrao, alrededor de los gusanos, con granulocitos, clulas endoteliales, pequeas clulas redondas y eventualmente, clulas plasmticas y linfocitos. Hay microfilarias en ndulos y tejidos vecinos. Los ndulos antiguos contienen fibroblastos, clulas endoteliales y a menudo, clulas gigantes. Hay una capsula fibrosa, con una porcin perifrica colgeno, de color gris blanquecino, y una interna blanda, amarillenta y grumosa. Los ndulos generalmente sufren caseosis, fibrosis y calcificacin. Complicaciones. La movilidad de los embriones mviles y activos (Mf) a travs de los tejidos drmicos y oculares, la respuesta inflamatoria y los elementos efectores de la respuesta inmune adaptativa, son los factores que originan el cuadro clnico.
1. Alteraciones cutneas: La oncocercosis cutnea resulta de una serie de

mecanismos originados por el desplazamiento tisular de las Mf y de las secuelas resultantes de reacciones inflamatorias acumuladas. Los primeros sntomas de la oncocercosis son cutneos con irritacin, prurito, edema e hipertermia localizados y de intensidad variable. La piel se engrosa y hay erupciones papulares y ligeros cambios en la pigmentacin (erisipela de la costa). El prurito se intensifica y el rascado causa excoriaciones que se infectan secundariamente, hay hiperpigmentacin (mal morado) o despigmentacin (piel de leopardo) y tambin liquenificacin (epidermis engrosada, formas nodulares y descamacin). La migracin continua y prolongada de las Mf, junto con las respuestas inflamatorias origina la prdida de elasticidad cutnea y explica la fascies leonina. Al engrosamiento de la piel ms la prdida de elasticidad, se debe la paquidermitis. La oncodermitis es de tipo irritativo o alrgico.Se presenta por brotes agudos constituyendo la erisipela de la costa , localizada en la cara o en los miembros y acompaada de malestar general y fiebre.La repeticin de estos brotes agudos va a dar lugar a modificaciones crnicas de la piel: mal morado

por el color que va tomando, adems puede haber xerodermia,paquidermia,aspectoleproide,especialmente en las orejas ;prurito con liquenificacin y dermatitis eccematoide con lesiones ppulo-vesiculosas excoriadas, a veces impetiginosas o papilomatosas, en los brazos , manos y nuca.

Liquenificacin. WHO/TDR/Murdoch

Facies leonina. WHO/TDR/Haaland

Piel de leopardo. Pt. Paquidermitis. africano.WHO/APOC/TDR/Crump WHO/TDR/Baldry


2. Alteraciones oculares.

Son producto de infecciones microfilarianas repetitivas, masivas o de larga duracin, dependen de la cepa del parsito, de la intensidad de la transmisin y de la inflamacin. Las Mf se pueden encontrar en el humor vtreo y en el acuoso y afectan las regiones anterior y posterior de ambos ojos. La principal causa de las lesiones es la inflamacin exacerbada en respuesta a los productos de Wolbachia cuando las Mf son destruidas por los polimorfonucleares. En la crnea se presenta la queratitis punteada, lesiones de corta evolucin que se inician a partir de la abertura pupilar y se dirigen a la periferia; se forman mientras los fragmentos de Mf son eliminados por fagocitos y al final desaparecen. En la queratitis esclerosante, las lesiones se originan en los bordes pupilares, confluyen

hacia el centro de la abertura pupilar, no desaparecen con el parsito y opacan permanentemente la crnea. Paulatinamente, la visin perifrica se ve reducida y la funcin visual limitada. Tambin se producen iridociclitis, uvetis, atrofia del nervio ptico y otras alteraciones en la retina que en conjunto, causan ceguera irreversible.

Queratitis esclerosante. Queratitis. opacidad importante WHO/TDR de crnea. WHO/TDR

Ceguera.. WHO/TDR/Crump

Lesiones en fondo de ojo. WHO/TDR

3. Lesiones sistemtica : El hallazgo de microfilarias en el rin , hgado y

pared de vasos arteriales hace suponer que den lugar a sntomas que estn por describirse.
4.

Otros cuadros: Aunque raramente, se presentan alteraciones sistmicas (renales y neurolgicas) de origen iatrognico y se han descrito alteraciones linfticas en la regin crural (ingle colgante), originada por inflamacin y obstruccin linftica regional. Tambin hay trastornos psicolgicos y disfuncin familiar y comunitaria por marginacin social.

DIAGNSTICO: El mtodo de diagnstico ms corriente consiste en tomar una pequea muestra de la piel y colocarla en una gota de solucin salina. En cuestin de segundos se puede ver a las microfilarias abandonando la piel. Tambin pueden detectarse las microfilarias en la sangre. Cuando por diferentes razones se sospecha que en una comunidad hay oncocercosis, se realiza un procedimiento llamado Evaluacin Epidemiolgica Rpida (EER), que consiste en practicar biopsias o pequeos cortes de piel a 30 personas de la comunidad. Las biopsias se toman de la cadera y de la espalda, y se examinan en el microscopio, para ver las filarias. Si ninguna de las personas examinadas tiene el gusano, esa comunidad se clasifica como NEGATIVA. Se ha calculado que un 5% de los infectados acaba con ceguera permanente y, aunque la enfermedad se distribuye por distintas reas del planeta, el 95% de las vctimas de la ceguera de los ros vive en frica. En realidad, el parsito Onchocerca volvulus es endmico en reas tropicales de frica y de Amrica central y del sur (Guatemala, Mxico, Venezuela, Colombia, Brasil y Ecuador). Por razones que se desconocen, la oncocercosis afecta ms a hombres que a mujeres, causa lesiones en la piel, tejido subcutneo, ganglios linfticos y ojos.
1) Clnico: Por la presencia de nculos , manifestaciones cutneas , lesiones

oculares y eosinofilia.Los ndulos deben diferenciarse de ganglios linfticos , quistes sebceos y osteomas .
2) Directo

o de certeza : Cuando se comprueba la presencia de filamentariasadultas en los ndulos extirpados o las microfilarias en las biopsias cutneas o la linfa dpermica obtenida por escarificacin. O. cervicalis, O.gutturosa, DilofilariaInmitis o Litomosoidescarinii. Se ha ensayado las siguientes tcnica : Reaccin de fijacin del complemento , Intradermorreaccin , anticuerpos fluorescentes (TAF) ,hemaglutinacin indirecta (HAI), Elisa , electroforesis, precipitacin con gel-agar, radioistopos e investigacin de anticuerpos en las lgrimas .

3) Idirecto( Inmunodiagnstico ) : Se utilza antgenos obtenidos de O.volvullus,

4) Test de Mazzotti: Se basa en la aparicin de prurito palmar y plantar en los

enfermos que ingieren 0.5 mg .de hetrazn por kilo de peso .En algunos casos hay reacciones edematosas y pruriginosas en la cara , trax y miembros .Se considera omo una reaccin alrgica producida por la muerte de las microfilarias y su especificidad llega al 90%.

PRONSTICO: Aunque la Enfermedad de Robles no compromete la vida del paciente , su pronstico es grave por la lesiones oculares que produce y que se presentan en el 10 al 60% de los enfermos . El parsito en forma de larva infectiva es inoculado por la mosca cuando sta pica al hombre para obtener sangre. Las hembras del parsito miden 30-50 cm y viven entre 10-15 aos, los machos miden 3-5 cm. Los gusanos forman tumores dentro de las personas, muchos de ellos visibles a simple vista. La hembra fecundada emite 1.200 larvas o microfilarias diarias de 250-360 micras que se diseminan por la piel, los ojos y otros rganos. Los individuos afectados pueden albergar entre 50 y 200 millones de gusanos, distribuidos especialmente en la piel y los ojos, provocando a menudo ceguera. Es el drama principal de frica: las regiones desrticas sucumben por la hambruna y la pobreza, al tiempo que los valles frtiles, bendecidos por el agua de los ros, ven segadas millones de vidas por causa de enfermedades infecciosas. Junto a la malaria y el SIDA, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera que la oncocercosis, como principal causa de ceguera en los pases africanos, es una enfermedad devastadora que demanda urgentemente estrategias de prevencin y tratamiento. TRATAMIENTO El medicamento para el tratamiento de la oncocercosis es, la Ivermectina mata los gusanos pequeos (microfilarias), disminuyendo su nmero en la piel por un lapso de 6 a 12 meses, pero no mata los gusanos adultos que se encuentran protegidos dentro de los ndulos. Por esta razn, la Ivermectina se debe suministrar peridicamente (cada 6 meses o cada ao) por 10 a 12 aos, tiempo en el cual se estima que habrn muerto, por vejez, todos los gusanos adultos que estn dentro de los ndulos. La Ivermectina se distribuye a toda la poblacin de los lugares donde hay oncocercosis (tratamiento masivo), para lograr que no haya ms gusanos en las personas. El nombre comercial del medicamento es Mectizan. La Ivermectina tiene un efecto txico directo sobre las microfilarias, lo que limita su movilidad como su resultado de la intensificacin de la liberacin presinptica del cido amino butrico (GABA).

Se sabe que la Ivermectina afecta profundamente a las microfilarias, incluyendo las que an se desarrolla en el tero de las hembras. El resultado es que la lavacin normal se detiene, pues la microfilaria muerta o defectuosa se acumula en el tero. El efecto microfilaricida de un solo tratamiento es muy persistente. Una reduccin de la densidad drmica de microfilarias reduce el prurito cutneo y tambin bloquea temporalmente la transmisin al vector. La Ivermectina se metaboliza parcialmente a nivel heptico. Tanto el frmaco original como sus metabolitos, se excretan exclusivamente en las heces, a lo largo de los 12 das posteriores al tratamiento. Menos del 1% de la dosis administrada se elimina en orina. Esta eliminacin asegura la continua actividad parasiticida durante el ciclo biolgico del parsito, actuando sobre las etapas larvarias y adulta de los parsitos susceptibles, por ende se recomienda no dejarlo de tomar ya que en la oncocercosis el tratamiento debe ser continuo. La utilizacin de Ivermectina (Mectizan), en Guatemala como estrategia de tratamiento masivo en poblaciones elegibles de las comunidades endmicas para la eliminacin de la oncocercosis. En Guatemala, se determina la dosis de Mectizan a travs de la altura de las personas Altura 90 a 119 cms. 120 a 140 cms. 141 a 158 cms. Ms de 158 cms. IVERMECTINA (MECTIZAN) Composicin: Ivermectina (Mectizan) Cada tableta contiene: Ivermectina 6 mg Descripcin: La Ivermectina es una mezcla del componente H 2B1a (5-O-demetil 22,23-dihidroaverectina A1a) y del componente H2B1b (25-(1-metiletil)-5-O-demetil25- de (1-metilpropil)-22,23 dihidroavermectina A1a). Donde el componente H2B1a representa no menos de 90% y la suma de ambos componentes no debe ser menos de 95% calculado sobre la base seca de la sustancia. Dosis de Mectizan Una tableta Dos tabletas Tres tabletas Cuatro tabletas

Se presenta como un polvo cristalino de color blanco a amarillento e higroscpico. Que es prcticamente insoluble en agua; soluble en alcohol; libremente soluble en diclorometano. Se debe almacenar protegido del aire y de la luz. Categora farmacolgica: La Ivermectina es una droga semisinttica, que se utiliza para el tratamiento de infecciones parasitarias por va oral en humanos. La Ivermectina es un derivado de avermectina, la cual es un tipo de agente antiparasitario de amplio espectro aislado de los productos de la fermentacin de Streptomyces avermitilis. Farmacocintica: La Ivermectina es absorbida del tracto gastrointestinal despus de su administracin oral y alcanza su pico mximo de concentracin plasmtica en un periodo de 4 horas. Se reporta que cerca de 93% de la Ivermectina en sangre se encuentra unida a protenas y que presenta una vida media de aproximadamente 12 horas. Se elimina del cuerpo por metabolismo en una gran variedad de derivados en un periodo de 2 semanas principalmente en las heces, cerca de 1% se excreta por orina y 2% se puede presentar en la leche materna. Mecanismo de accin: La Ivermectina es parte de los antiparasitarios que actan sobre nervios y clulas musculares del parsito. Este tipo de sustancia posee una selectividad y afinidad muy altas por las entradas de glutamato y por los canales de cloro de los nervios y clulas musculares de los invertebrados. El efecto de las drogas es generar un incremento en la permeabilidad de la membrana celular a los iones de cloro con la consecuente hiperpolarizacin de la clula nerviosa, resultando en una parlisis y muerte del parsito. Estos compuestos interactan tambin con otro tipo de canales de cloro como sucede con las entradas de los neurotransmisores como en cido g-aminobutrico. Contraindicaciones: Est contraindicado el uso en pacientes que presenten hipersensibilidad a alguno de los componentes del producto. Efectos adversos y precauciones: Los efectos secundarios reportados para la Ivermectina son consistentes con la reaccin de Mazzotti generada de los efectos en microfilariasis. Esto incluye fiebre, prurito, artralgias, mialgias, astenia, hipotensin postural, taquicardia, edema, linfadenopata, sntomas gastrointestinales, tos y dolor de cabeza. Los efectos suelen ser pasajeros y en caso de ser necesario el tratamiento, responden bien a analgsicos y antihistamnicos. La Ivermectina puede causar irritacin ocular, somnolencia, eosinoflia transitoria, y valores alterados para las enzimas hepticas. El uso de Ivermectina no se recomienda en mujeres embarazadas. Ya que an faltan ms estudios para su seguridad durante el embarazo.

La Ivermectina se puede excretar en la leche materna en bajas concentraciones, por ello algunos autores recomiendan no utilizarlo en mujeres lactando, sin embargo, otros indican que se debe considerar el riesgo-beneficio. Una alternativa a la Ivermectina es la dietilcarbamacina, que ha de tomarse siguiendo los mismos criterios. La nodulectoma (extirpacin quirrgica de los ndulos) es un tratamiento de refuerzo eficaz, ya que elimina directamente la poblacin adulta de gusanos, permitiendo disminuir la duracin del tratamiento. No obstante, no siempre es realizable, debido a la extensin de las lesiones ya que resulta un procedimiento de coste elevado. FACTORES MDICOS QUE INDUCEN AL ABANDONO DEL TRATAMIENTO CON IVERMECTINA. No se puede suministrar Ivermectina a personas con fiebre No se administra en enfermedades gastrointestinales (lceras) ya que la Ivermectina puede ser muy irritante. Pacientes con trastornos del sistema nervioso como meningitis no deben consumir Ivermectina. Personas alrgicas a un componente qumico de la Ivermectina. Pacientes con enfermedades crnica- degenerativas como los problemas del corazn, el cncer, la diabetes, Farmacodependencia, entre otras. QUIRRGICO: Extirpacin de los parsitos adultos enquistados es un procedimiento instituido por Robles, que ha resistido la prueba del tiempo, la desnodulizacin se practica con anestesia local y con los cuidados de asepsia y antisepsia de rigor, debe efectuarse sistemticamente , cuando menos dos veces por ao, est comprobado su efecto favorable en la prevencin de la ceguera pues sta e presenta en relacin a elevada incidencia nodular . La dificultad de localizar ndulos profundos no ha permitido aplicar este procedimiento a un grupo de pacientes que puede ser del 20 al 30% del total de oncocercosos , por lo que el tratamiento quirrgico no es totalmente suficiente. No es un mtodo eficaz para tratar la oncocercosis ocular, ya que las microfilarias pueden sobrevivir cuatro a ocho meses despus de la destruccin de gusanos adultos.

La dietilcarbamacina destruye las microfilarias, pero ejerce escaso efecto sobre el gusano adulto, ya que microfilarias y lesiones cutneas reaparecen en dos a cuatro meses. La destruccin de las microfilarias produce lesiones alrgicas intensas con prurito, dermatitis, edema, conjuntivitis, adenopatas, fiebre y clico intestinal. Los sntomas alrgicos son tan graves que se ha recomendado la dietilcarbamacina como agente diagnstico, y la administracin de este frmaco debe ser cuidadosa en caso de oncocercosis ocular.

PREVENCIN En las zonas donde se ha identificado la presencia de la mosca negra, es importante evitar su picadura cubriendo la mayor parte del cuerpo y de la cabeza con ropa apropiada o usando repelente y evitando en lo posible el bao en ros. Identificar la especie vectora y sus criaderos; controlar y combatir las larvas, que suelen proliferar en corrientes de curso rpido y en canales artificiales, mediante el empleo de insecticidas biodegradables, cmo el temefs (abate) en bajas concentraciones, en dosis de 0,05 miligramos por litro durante 10 minutos cada semana en la estacin de lluvias, y de 0,1 miligramos por litro durante 10 minutos a la semana, en la estacin seca. El insecticida biolgica B.t. H-14, que se distribuye en forma de suspensin acuosa, se utiliza en dosis 2,5 veces mayores que el abate. A diferencia de este ltimo, es poco probable que surja resistencia contra el B.t. H-14, que tiene un lapso de permanencia ms breve y que necesita, por consiguiente, innumerables aplicaciones en diversos puntos del ro. Puede emplearse el rociamiento areo para destruir los criaderos en operaciones de control a gran escala, cmo las que se han realizado en frica. Debido a la topografa montaosa, dichos mtodos generalmente no son aplicables en el continente Americano. La eliminacin de S. neavei que se desarrolla en cangrejos ha sido eficaz con el uso de insecticidas.

La poblacin de moscas negras puede controlarse pulverizando insecticidas en las riberas y en los tramos de corriente rpidas. Una medida profilctica es la toma de Ivermectina (mectizan), que vuelve estril a los gusanos hembra y mata las microfilmaras. De esta manera, si uno de estos simulidos pica a una persona infectad que haya tomado el medicamente, no quedara infectado y no trasmitir la enfermedad. La Ivermectina debe administrarse regularmente a toda la comunidad. Si ocurre algn caso de oncocercosis, se debe notificar el servicio de salud ms cercano para que se puedan implementar acciones preventivas. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: - Notificacin a la autoridad local de salud: por lo regular no se justifica la notificacin oficial.

- Aislamiento: ninguno. - Desinfeccin concurrente: ninguna. - Cuarentena: ninguna. - Inmunizacin de contactos: ninguna. - Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: se trata de un problema de la colectividad. Medidas en caso de epidemia: en zonas de elevada prevalencia, es necesario hacer esfuerzos coordinados para reducir la incidencia con las medidas sealadas en el apartado 9a), anteriormente. Medidas Internacionales: el Programa de Lucha contra la Oncocercosis (PLO) que se ha llevado a cabo de manera coordinada en frica occidental, auspiciado por el Banco Mundial, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, la FAO y la OMS abarca 11 pases dnde la oncocercosis de la sabana (ceguera) es endmica. El control consiste fundamentalmente en combatir los simlidos mediante la aplicacin sistemtica de insecticidas en los criaderos ubicados en los ros de la regin. En la actualidad se distribuye ivermectina a escala cada vez mayor en las comunidades, como un suplemento de las medidas larvicidas. Sin embargo, en la zona noroccidental de la extensin occidental del rea de accin del Programa mencionado, la administracin de ivermectina constituye la nica medida de control. El Programa de Eliminacin de la Oncocercosis en el Continente Americano (PEOA) es una campaa en que participan muchas naciones y organismos para eliminar la ceguera y las secuelas cutneas en casi todos los focos endmicos de las Amricas para el ao 2000. Se basa en la administracin sostenida de ivermectina cada ao o dos veces por ao, junto con una mejor educacin para la salud y participacin comunitaria.

Eliminacin de la oncocercosis: Debido a la disponibilidad de este medicamento como lo es Ivermectina. La clave est en que todas las personas que viven en las reas donde la enfermedad est presente tomen la Ivermectina peridicamente durante 10 o 12 aos, en 1993 se cre el Programa para la eliminacin de la Oncocercosis en Amrica (OEPA), que tiene la misin de apoyar los programas nacionales de los 6 pases afectados. Esta iniciativa cuenta con el apoyo financiero del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), y fue coordinada inicialmente por la Fundacin Ceguera de los Ros y ahora por el Centro Carter. Sistemas de tratamiento masivo con Para avanzar en la meta de eliminacin involucrar a las comunidades y a todos los proceso para el control de la enfermedad. Ivermectina en la comunidad de la oncocercosis, es necesario trabajadores de la salud en todo el Esto permite que las evaluaciones

epidemiolgicas se realicen con el acuerdo y el entusiasmo de la comunidad, y que se obtengan, de manera sostenible, altas coberturas en el tratamiento masivo con Ivermectina.

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