UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

MENINGITIS O MENINGOENECEFALITIS

Autores: Paredes Ballena Mayra Paola Pretell Ybaez David Michael Poma Reyes Guillermo Gary

Trujillo-Per 2011

NDICE I. II. INTRODUCCIN.1 MARCO TERICO 1. DEFINICIN2 2. CLASIFICACIN2 3. MANIFESTACIONES CLNICAS3 3.1.MENINGITIS AGUDA BACTERIANA.3 3.2.MENINGITIS AGUDA VIRAL....3 3.3.MENINGITIS TUBERCULOSA.4 4. DIAGNSTICO4 5. TRATAMIENTO.6 5.1.MENINGITIS AGUDA BACTERIANA.....6 5.2.MENINGITIS AGUDA VIRAL8 5.3.MENINGITIS TUBERCULOSA.8 III. IV. V. CONCLUSIONES......9 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS..10 ANEXOS11

I.

INTRODUCCIN

La meningitis se define comola inflamacinde las leptomeninges (piamadre y aracnoides), cuya etiologa sustancias es muy variada pudiendo ser producida o por

agentesinfecciosos,

qumicas,

infiltracinneoplsica

trastornos

inflamatoriosde origen desconocido. En el lenguaje habitualy coloquial, el trmino meningitishace referencia de forma mayoritaria a lasde causas infecciosas, bacterianas y vricaspredominantemente. La consecuencia dela inflamacin menngea es la alteracincitolgica y bioqumica del lquido cefalorraqudeo(LCR) y la produccin de una seriede sntomas y signos que conocemoscomo sndrome menngeo. El estudio delLCR, obtenido usualmente por puncinlumbar, es fundamental para intentar lafiliacin etiolgica de las meningitis. Como veremos mas adelante, las meningitis pueden ser clasificadas segn diferentes tipos de criterios, uno de ellos es segn el tiempo evolutivo, en donde las clasifica en agudas, subagudas y crnicas. En esta oportunidad desarrollaremos con ms nfasis, los aspectos clnicos, diagnsticos y teraputicos de las meningitis agudas bacterianas y virales, y la ms importante en el grupo de las subagudas, la meningitis tuberculosa.

II.

MARCO TEORICO

1. DEFINICIN Se define meningitis como la presencia de inflamacin menngea originadapor la reaccin inmunolgica del husped ante la presencia de un germenpatgeno en el espacio subaracnoideo. La meningitis es el sndrome infecciosoms importante del sistema a las nervioso meninges central. definir El la compromiso presencia de

parenquimatosoadyacente

meningoencefalitis (encfalo),meningoencefalomielitis (encfalo y mdula), meningomielorradiculitis (encfalo,mdula y races nerviosas).(1) 2. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA Las meningitis pueden ser clasificadas segndistintos criterios:(2) a) En funcin de la causa: infecciosas y no infecciosas (ver Anexo 1). b) Atendiendo al perfil citobioqumico del LCR (ver Anexo 1). c) Respecto al tiempo evolutivo: agudas, subagudas y crnicas. En esta oportunidad desarrollaremos la clasificacin segn el tiempo de evolucin, es as que tenemos: Meningitis Agudas (MA): se define como un proceso fisiopatolgicoque se manifiesta por cambios inflamatoriosen el lquido cefalorraqudeo, de curso fulminante y de menos de 24 horas de duracin y que puede serde causa infecciosa o no infecciosa. Cuandose produce por colonizacin bacteriana del espaciosubaracnoideo se denomina bacteriana (MAB),supurativa o sptica. El proceso tambin puedeser causado por virus (MAV), sustancias

qumicas,medicamentos o ser parte de un proceso sistmicoque produce reaccin inflamatoria menngeaaguda de tipo asptico.(3)La tabla 3 (ver anexo 2) recoge las causas mas frecuentes de MAB segn la edad del paciente. Los virus mas frecuentemente implicados seran enterovirus (Coxsackie, Echo), arbovirus, VHS-1, VHS-2, VVZ, VEB, parotiditis, adenovirus, influenza, parainfluenza, CMV, rubeola, VIH. La frecuencia de aparicin de MAV aumenta en verano y otoo predominando en adultos jvenes y nios. (4)

Meningitis Subagudas: se caracteriza por un cuadro de 1 a 7 das de evolucin(5). Incluye meningitis agudas causadas por bacterias, virus, hongos y parsitos. En nuestro medio, en ausencia de inmunodepresin incluye la meningitis tuberculosa (MT), MAB decapitada, Brucella, sfilis, enfermedad de Lyme, criptococosis, leptospirosis y otras de causa no infecciosa (carcinomatosa, linfocitaria benigna, vasculitis).(4) Meningitis Crnicas(MC): son a aquellasmeningoencefalitis con

anormalidades en el LCR que tardan cuatro o ms semanas.Esta definicin es arbitraria sin embargo porque muchos pacientes pueden consultarantes de este tiempo. La MC como las anteriores puede ser causada por una amplia variedadde agentes etiolgicos, entre los que se encuentran:infecciones por hongos, parsitos y bacterias; noinfecciosos que incluyen exposicin a qumicos, neoplasias,sarcoidosis, vasculitis, inflamatorios de origen autoinmune; e incluso de causa desconocida.(1) 3. MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clnicas de meningitis incluyen una amplia gama de signos y sntomas de los cuales muchos son compatibles con otras entidades infecciosas y no infecciosas, no existe algn signo clnico patognomnico. Por lo anterior, la acuciosidad en la historia clnica y exploracin del paciente son muy importantes para sospechar el diagnstico. Los signos y sntomas pueden variar dependiendo de la edad del paciente, la duracin de la enfermedad antes del examen clnico y la respuesta del paciente a la infeccin.(6) El cuadro clnico de la meningitis puede agruparseen cuatro sndromes: 1) infeccioso, 2) de hipertensinendocraneana, 3) de irritacin menngea y 4) de daoneuronal, los cuales se pueden acompaar de afeccina otros aparatos y sistemas. El primero se manifiestapor fiebre, hipotermia, anorexia y ataque al estado general;el segundo por vmitos, cefalea, irritabilidad,abombamiento de fontanela y alteraciones en el estadode alerta; el tercero por rigidez de nuca y signos deKernig y Brudzinsky y el cuarto por alteraciones en elestado de conciencia, crisis convulsivas y en algunospacientes por datos de

focalizacin.Las manifestaciones clnicas ms frecuentes se enlistan en el cuadro 4 (ver anexo 3). (6)

A continuacin desarrollaremos las manifestaciones clnicas caractersticas de las meningitis agudas ms comunes como son las bacterianas y las virales, y el cuadro clnico de la meningitis tuberculosa, la ms comn dentro del grupo de las subagudas. 3.1.MENINGITIS AGUDA BACTERIANA Las meningitis bacterianas implican una mayor morbi-mortalidad que los dems tipos de meningitis y requieren un rpido diagnstico y tratamiento para evitar una evolucin fatal osecuelas irreversibles, por lo tanto es una emergencia neurolgica. La tasa generalde mortalidad es de 25% y de morbilidad hasta 60%.(1) La presentacin clnicaincluye los sntomas clsicos de presentacin que son cefalea,fiebre, escalofros, alteracin de la esfera mental y la presencia de meningismo.Estos sntomas pueden variar en los neonatos y en los ancianos. En los neonatospredominan los sntomas inespecficos como irritabilidad, vmito, letargia, dificultadrespiratoria y sntomas gastrointestinales, siendo el meningismo poco frecuente. Losancianos presentan con mayor frecuencia alteracin en el estado mental asociado afiebre; la presencia de cefalea y meningismo resulta extraa.La meningitis por meningococo tiene

frecuentemente una presentacin dramticay puede progresar como una enfermedad fulminante muriendo el paciente enpocas horas. Muchas veces los pacientes tienen un rash cutneo petequial en eltronco y las extremidades inferiores. Este puede, por contigidad de las lesiones,formar reas extensas de equimosis. La prpura fulminante es una forma gravede manifestacin de la sepsis por meningococo; es causada por coagulacinintravascular diseminada y en muchas ocasiones causa necrosis distal en lasextremidades. Los marcadores de riesgo incrementado de muerte en los pacientescon meningitis por meningococo son: la presencia de ditesis hemorrgica, signosneurolgicos focales y personas mayores de 60 aos.En general muchos sndromes neurolgicos diferentes al meningismo puedenser la forma de presentacin de las meningitis bacterianas. La presencia designos neurolgicos focales por compromiso cerebrovascular,

hipertensinendocraneana, alteracin en pares craneales, crisis convulsivas y estado confusionalson algunos de ellos.(1)

3.2.MENINGITIS AGUDA VIRAL Por lo general es de curso benigno y tieneun curso clnico bifsico. Primero preceden a su aparicin los sntomas o signosde una afeccin viral respiratoria, gastrointestinal o en la piel, presentndoseposteriormente la fase menngea con sntomas ms especficos como cefalea,fiebre y signos menngeos. Son poco frecuentes los sntomas de compromisoenceflico como convulsiones o alteracin del estado mental. En algunos pasestiene predileccin estacional y es ms frecuente en nios. Los enterovirus son losprincipales agentes causales (entre 55-75%) de los casos de meningitis aspticay hasta en 95% de los casos cuando se identifica el patgeno. El virus de laparotiditis fue considerado en alguna ocasin responsable de muchos casos demeningitis asptica pero la incidencia ha declinado desde el uso de la vacuna. (1) 3.3.MENINGITIS TUBERCULOSA Es la forma ms comn de afeccin tuberculosa del SNC, porva hematgena. En un 70% de las veces existe foco tuberculosoidentificable. La mortalidad global es aproximadamentedel 10%, pero el pronstico es muy malo en nios menores de 2anos, ancianos y en el paciente HIV positivo.Los sntomas de los pacientes con MTa menudo sepresentan y empeoran con un curso ms lento; permanecen estables un tiempo, yluego hay fluctuaciones en su estado durante la evolucin. La presentacin clnica se caracteriza por un periodo de das a semanas con cefalea intermitente, fiebre ofebrcula vespertina, hiporexia, perdida de peso, somnolenciay trastornos de la conducta, finalmente luego se instala un sndrome menngeocon variable compromiso de pares III,IV,VI (base de crneo),deterioro de la conciencia, foco y papiledema (20%).(1) (7) 4. DIAGNSTICO El diagnstico de una meningitis se sustentaen tres pilares bsicos: las manifestaciones clnicas, los hallazgos exploratorios, y el examen del LCR. Este ltimo constituye la prueba diagnstica ms importante, pues debe permitir la distincin entre la etiologa bacteriana y las otras. Slo en el paciente en coma, con edema de papila, convulsiones o elementos focales neurolgicos se debe realizar una TAC de crneo, previa a la puncin

lumbar(PL), para descartar la existencia de un proceso expansivo intracraneal (absceso, tumores, empiema subdural), que contraindique la maniobra. La realizacin de este estudio no debe, bajo ningn concepto, demorar el inicio de la antibioterapia si el cuadro puede ser atribuido a una meningitis bacteriana aguda. (2) Las contraindicaciones relativas para la puncin lumbar son la existencia de proceso infeccioso en la zona cercana de piel y partes blandas a puncionar y la presencia de historia o signos de discrasias sanguneas.(2) Procesamiento del LCR En el LCR se analizar su perfil citobioqumico, el recuento celular y diferencial y las determinaciones del nivel de glucosa y protenas (ver anexo 4). Aunque el hallazgo de un perfil purulento clsico hace muy probable una etiologa bacteriana, existe una considerable superposicin para cada uno de los parmetros entre los distintos grupos etiolgicos. Por lo expuesto, no puede descartarse en una meningitis aguda la etiologa bacteriana basndose solamenteen el recuento celular y las concentracionesde protenas y glucosaen LCR. La elevacin de lactato y LDH en LCR favorece en teora la diferenciacinentre meningitis bacterianas y vricas, pero su determinacin aade poca informacin a la que obtiene el estudio bioqumico convencional. Los niveles elevados de la enzima ADA en el LCR favorecen el diagnstico de meningitis tuberculosa, pero su normalidad no la excluye.(2) El examen microbiolgico del LCR debe acometerse con las tcnicas de diagnstico rpido que pueden aportarnos datos en horas. Entre stas destaca la tincin de Gram, que debe realizarse en todos los casos de sndrome menngeo, aunque carece de sensibilidad y especificidad ptimas. La tincin de ZiehlNielsen para deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes estar indicada en las meningitis subagudas o crnicas con hipoglucorraquiay predominio linfocitario, aunque lo usual es que haya que esperar al cultivo de Lwenstein para confirmar una tuberculosis. Asimismo, est indicada la tincin con tinta china para demostracin de criptococos en supuestos comoel anterior, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.(2) El frotis en fresco delLCR servir para investigar parsitos y elexamen de campo oscuro permite demostrarespiroquetas, les y leptospirosis.

Las tcnicas para deteccin de antgenoscapsulares especficos bacterianos y micticosson tambin pruebas de diagnsticorpido y tienen una indicacin especialen aquellos casos que han recibidotratamiento antibitico previo o en las meningitiscon pleocitosis mixta o intermediay tincin de Gram negativa o dudosa.(2) Los cultivos habituales de LCR para bacterias,hongos y parsitos son rentables enel 80%-90% de los casos que no recibierontratamiento antibitico previo y suelenrequerir un mnimo de 24-48 horaspara aportar informacin, del mismomodo que los hemocultivos, que tienen unalto ndice de positividad 70%-85% enlas meningitis bacterianas espontneas notratadas, porcentaje que baja a menos del50% si el paciente ha re cibido previamente antibiticos. Otras pruebas que nos orientan sobre laetiologa son:
y

Pruebas serolgicas para determinacin de anticuerpos especficos en LCR.

y y

Deteccin de material genmico. Citologa.(2)

5. TRATAMIENTO 5.1.MENINGITIS AGUDA BACTERIANA El tiempo del inicio del tratamiento de las meningitis bacterianas influye significativamente en el pronstico. El LCR es el principal soporte diagnstico en la escogencia de la terapia adecuada, pero en muchas ocasiones la puncin lumbar debe diferirse en aquellos casos de pacientes en estupor o coma, con signos neurolgicos focales y ante la presencia de crisis convulsivas. En estos casos las neuroimgenes estn indicadas inicialmente para descartar complicaciones asociadas con la meningitis o hacer un diagnstico diferencial. Una escanografa de crneo (por lo general simple) normal permite una mayor seguridad en la realizacin de la puncin lumbar en estos casos y evitar as complicaciones. Cabe anotar que ante la sospecha diagnstica debe iniciarse una terapia emprica mientrasse realiza la puncin lumbar. La terapia antibitica no variar significativamenteel LCR en las primeras 48 horas.(4) La terapia emprica se escoger de acuerdo con los grupos de edad, lasensibilidad antibitica de los grmenes involucrados, su sensibilidad

antibitica yel estado inmune de los pacientes. El Gram puede ser una gua inicial de utilidadpero no es tan eficaz en todos los casos; las pruebas inmunolgicas son de granayuda para un diagnstico especfico y rpido del germen. Se sugiere la terapia emprica ms conveniente para iniciar el tratamiento. Luego, al obtenerlos resultados del cultivo con las pruebas de sensibilidad antibitica se decidir eltratamiento definitivo (ver Anexo 5).(6) La aparicin y la rpida extensin por todo el mundo de cepas de S. pneumoniae resistentesa la penicilina y al cloranfenicol han llevado al abandono de estos antibiticos para el tratamiento emprico dela meningitis neumoccica. En Espaa, la resistencia de S. pneumoniaea beta-lactmicos se ha estabilizado en la ltima dcada, de modo que las concentraciones mnimas inhibitorias (CMI) de penicilina y cefotaxima excepcionalmente exceden de4 y 2 mg/ml, respectivamente. El tratamiento de la meningitis neumoccica en funcin de la resistencia de la cepa o dela existencia de alergia a beta-lactmicosse expone en la tabla 7 (ver Anexo 6). Los pacientes con fstula pericraneal deben ser operadoslo antes posible una vez curada la meningitis,ya que la vacunacin no previenenuevos episodios.Aunque la eficacia de la vacuna neumoccica23-valente no est muy documentadaen la prevencin de la meningitis neumoccica,se recomienda su uso en ciertosgrupos de riesgo, para mayores prevenir de 65 la aos,

enfermedadneumoccicabacterimica:ancianos

inmunocompetentescon enfermedades crnicas (cardiovasculares, diabetes, cirrosis, etc.), pacientes inmunodeprimidos (asplenia,anemia de clulas falciformes, trasplantados,hemopatas malignas, etc.) e infectadospor el VIH.
(2)

Esta vacuna tiene limitaciones,ya que origina una respuestapoco inmungena y resulta ineficaz en niosmenores de 2 aos. Recientemente seha comercializado la vacuna conjugada antineumoccicaheptavalente, que incluyeel 83% de los serotipos causantes de meningitisy ha demostrado ser ms inmunognicaque la vacuna neumoccica23-valente en enfermos con linfoma, inmunodeprimidosy nios infectados por elVIH.La

quimioprofilaxis generalmente no estindicada para los contactos ntimos de enfermoscon meningitis neumoccica. Sinembargo, puede ser de utilidad para losnios asplnicos menores de 2 aos olos que reciben quimioterapia

altamenteinmunosupresora ya que probablementeno respondan a la vacuna.(2) 5.2.MENINGITIS AGUDA VIRAL La mayora de las meningitis vricas tienen un curso autolimitado y se resuelven sin tratamiento especfico. No existe una quimioterapia antivrica especfica para la meningitis por enterovirus. La investigacin de un agente antivrico (pleconaril) ha mostrado eficacia en fase I y II de ensayos clnicos, y est siendo evaluado actualmente en fase III. El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa est indicado en meningitis grave por enterovirus en los neonatos y en los casos de meningitis crnica en adultos con agammaglobulinemia. Se han comunicado casos anecdticos de mejora clnica en pacientes con meningitis por VHS tratados con aciclovir38, pero no se conocen las dosis apropiadas o si la terapia antivrica acorta la duracin de los sntomas o disminuye la incidencia de complicaciones graves. En general, se recomienda el tratamiento con aciclovir en la infeccin primaria por el VHS y en pacientes con sntomas neurolgicos marcados. Los pacientes con meningitis recurrentes por VHS pueden beneficiarse de profilaxis con aciclovir.(2) 5.3.MENINGITIS TUBERCULOSA Se aceptan dos tipos de rgimen: uno corto de seis meses, con cuatro frmacos.En los primeros dos meses: isoniacida 300 mg, rifampicina 600 mg, pirazinamida1,5 gr al da yetambutol. Luego un perodo de cuatro meses con isoniacida y rifampicina dosveces por semana o diario. En los nios este segundo perodo debe ser de 10meses. En los casos de resistencia se debe incluir otro medicamento comoestreptomicina y seguir luego con dos drogas (isoniacida yrifampicina) por 9 a 18 meses.La respuesta a la terapia debe evaluarse por cultivos y por la evolucin clnica de los sntomas.(7)

III.

CONCLUSIONES
y

La meningitis es de etiologa es variable,en la que predominan los agentes infecciosos, de los cuales los bacterianos y virales son los mas frecuentes.

Las meningitis tienen presentacin clnica variada, sin embargo los signos y sntomas comunes que se presentan en la mayora de tipos son: cefalea, fiebre, vmitos y signos de irritacin menngea.

El diagnstico de las meningitis se establece en funcin de determinados hallazgos en el anlisis bsico del LCR, obtenido tras efectuar una PL a los pacientes que presentan sntomas y/ signos o sugestivos de la misma, sin embargo no es suficiente para identificar el agente etolgico.

El estudio del LCR no debe retardar el inicio del tratamiento ante la sospecha de una MAB, pues el inicio rpido nos previene muchas secuelas de la enfermedad.

El Streptococcuspneumoniae es el agente bacteriano que con mas frecuencia causa meningitis, la vacunacin es una alternativa deprecaucin para su contagio.

IV.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

(1) Uribe B. Infecciones del Sistema Nervioso Central: meningitis y encefalitis. Disponible en: http://www.acnweb.org/guia/g1c10i.pdf. Consultado Agosto 19,2011. (2) Moriana J, Ramos M, Etiopatogenia. Prez P. Meningitis (I). Concepto. Clasificacin. Clnicas. Diagnstico. Medicine 2003;

Manifestaciones

8(97):5227-5232. (3) Snchez E, Pea I. Meningitis aguda. Guas para Manejo de Urgencias 2007; 4(2): 1208-1214. (4) Gonzlez F, Navarro S. Meningitis Agudas. Disponible en: http://www.infurgsemes.org/formacion/archivos/2391483352842958.pdf. Consultado Agosto19, 2011. (5) Montes de Oca M, Guerrero G, Zamorano M. Meningitis (II). Meningitis Bacterianas y Vricas.Manifestaciones Clnicas.Formas De Comienzo.

FormasTruncadas. Complicaciones.Pronstico. Teraputica. Medicine 2003; 8(97):5233-5241. (6) Solrzano F,Miranda MG, Daz R. Meningoencefalitis bacteriana. ENF INFEC Y MICRO 2006: 22(1): 2-13. (7) Moralesa S, Ramosb W, Vlchez D, Prez J, Alvarado M. Efectividad y seguridad de los esquemas de tratamiento corto y largo para meningoencefalitis tuberculosa en dos hospitales de Lima-Per. Neurologa. 2011; 26(4):220226. Consultado Agosto19, 2011.

V. ANEXOS

Anexo 1. Tabla 1. Causas de Meningitis

Tabla 2. Perfil citobioqumico del LCR

Anexo 2. Tabla 3. Etiologa de la meningitis bacteriana segn la edad.

Anexo 3. Tabla 4. Signos y sntomas en meningoencefalitis segn su frecuencia.

Anexo 4. Tabla 5. Caractersticas del LCR segn el tipo de meningitis.

Anexo 5. Tabla 6. Terapia Emprica de MAB

Tabla 7. Tratamiento de la meningitis neumoccica