You are on page 1of 6

Crisis epilpticas en Urgencias

en el paciente epilptico conocido


Andreu Massot Tarrs Servicio de Neurologa, Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona

Introduccin
Los pacientes con convulsiones, epilepsia o problemas relacionados suponen el 0,7-1,2% de las visitas al Servicio de Urgencias (SU)1,2. El 50-63% de estos pacientes son epilpticos conocidos en tratamiento con frmacos antiepilpticos (FAE)1-5, los cuales suponen el 40% de los ingresos hospitalarios por crisis epilpticas5. Los pacientes epilpticos conocidos acostumbran a acudir a Urgencias por descompensacin de sus crisis, lesiones traumticas secundarias a ellas o por efectos adversos relacionados con su tratamiento antiepilptico.

epilptico, fundamentalmente crisis psicgenas y sncopes8,9. Estos pacientes, al igual que los pacientes con epilepsia activa controlada, pueden acudir a Urgencias por un incremento en la frecuencia o intensidad de las crisis6, a veces en forma de salvas de crisis consistentes en mltiples crisis en 24 horas en un paciente que habitualmente no las tiene a diario. Aunque suele haber un factor precipitante, en un 15% de las ocasiones ocurren sin una causa aparente10. Los principales factores precipitantes de crisis en pacientes epilpticos conocidos atendidos en el SU son prevenibles y se deben a: Mal cumplimiento del tratamiento antiepilptico: objetivado en el 27-45% de los casos5,11,12 y hasta en un 67% en pases en desarrollo13. Baja concentracin srica de los FAE: presente en el 33-56% de los pacientes1,5. Las causas pueden ser un seguimiento inadecuado del tratamiento, una dosificacin insuficiente por reciente inicio o modificacin del frmaco o interacciones con otros frmacos. Tampoco es raro encontrar niveles bajos a pesar de una dosificacin y cumplimiento correctos10. Otras causas son el consumo o privacin de alcohol (6,5-7,3%)1,5, la privacin de sueo (7,5%), el aumento del estrs (2,5%), las alteraciones metablicas (2,5%)10, la fiebre y el consumo de otros txicos o frmacos.

Descompensacin de las crisis epilpticas


A pesar de la introduccin en los ltimos aos de nuevos FAE, con un mejor perfil farmacocintico y de tolerabilidad, y de que ello haya supuesto una leve mejora en el control de los pacientes, entre la cuarta parte y el tercio de la poblacin epilptica padece epilepsia refractaria (ER) con mayor o menor frecuencia e intensidad de crisis6,7. Hay que tener en cuenta que el 15-20% de los epilpticos catalogados como refractarios presenta eventos de carcter no

16

REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN NOVIEMBRE 2009

Crisis epilpticas en Urgencias en el paciente epilptico conocido

As pues, en el SU se investigarn las siguientes posibilidades14: Abandono, confusin y olvido de la medicacin. Baja dosificacin de los FAE o cambio reciente en el tratamiento. Consumo de medicamentos convulsivgenos, drogas y txicos, especialmente alcohol. Cambios en el ritmo vigilia-sueo, privacin de sueo y estrs. Enfermedades concomitantes, especialmente procesos febriles agudos y alteraciones metablicas.

Frmacos y drogas que pueden precipitar crisis epilpticas


Algunos frmacos pueden descompensar la epilepsia por disminucin del umbral crtico (los ms frecuentes son los antidepresivos y los antipsicticos)19 (tabla I) o por interaccin con los FAE al causar una reduccin de su concentracin plasmtica.

Tabla I. Frmacos que pueden precipitar crisis epilpticas19


Aminofilina/teofilina Anfetaminas Cocana Isoniacida Ketamina Lidocana Litio Mefloquina Metilendioximetanfetamina (xtasis) AINE (especialmente en combinacin con quinolonas) Opioides (diamorfina, petidina) Anticonceptivos orales Ciclosporina, Vincristina

Medidas preventivas
Mal cumplimiento
Se ha demostrado que los pacientes omiten las dosis prescritas de forma inversamente proporcional al nmero de FAE y al nmero de dosis que toman; el incumplimiento alcanza el 61% para cuatro tomas diarias, frente al 19% y el 13% para dos y una dosis diaria, respectivamente15,16. Las mejores estrategias para asegurar un buen cumplimiento y reducir la frecuentacin al SU son la adecuada informacin y comunicacin con el paciente, reducir en lo posible el nmero de FAE y dosis diarias, incrementar el nmero de visitas y establecer un sistema de contactos rpidos al inicio de cualquier cambio o introduccin de FAE16.

Analgsicos (tramadol) Antibiticos (penicilinas, cefalosporinas, quinolonas) Antidepresivos Anticolinrgicos (benzatropina) Antiemticos (proclorperazina) Antipsicticos (clorpromazina) Baclofeno Bupropion Inhibidores de colinesterasa (donepezilo)

Alcohol
Debe evitarse el consumo crnico o excesivo. Aunque no existe contraindicacin para un consumo moderado ocasional en algunos tipos de epilepsia14, es aconsejable prohibir cualquier consumo en epilepsias generalizadas como la epilepsia mioclnica juvenil.

Si es necesario el empleo de estos frmacos deberan prescribirse los de menor efecto proconvulsivante, en las dosis mnimas posibles y con una introduccin lenta14. Tambin algunos FAE son capaces de incrementar en intensidad y frecuencia determinadas crisis epilpticas; la carbamacepina (CBZ), por ejemplo, puede exacerbar las crisis de ausencias tpicas y atpicas, atnicas, tnicas y mioclnicas en pacientes con epilepsia generalizada. Adems, hay que tener presente los posibles efectos paradjicos de algunos FAE, como la fenitona (PHT), que por intoxicacin o por causar una encefalopata puedan empeorar las crisis20.

Factores psicosociales
En estudios realizados en Estados Unidos el 61% de los pacientes con crisis eran indigentes o carecan de seguro mdico y haba una alta incidencia de abuso de alcohol. A pesar de ello, slo el 1,5% de los pacientes no ingresados eran remitidos a Servicios Sociales o consultas de alcoholismo1. Estas cifras no son extrapolables a nuestro pas, pero s indicativas de que los SU se concentran en la emergencia o cuidado agudo y frecuentemente olvidan la atencin a problemas psicosociales que permitiran mejorar el cumplimiento17,18.

Heridas traumticas por crisis


El 22-35% de los pacientes epilpticos que tuvieron una crisis el ao anterior sufrieron una herida a consecuencia de ella, siendo los factores de riesgo significativos las crisis generalizadas tnico-clnicas, las crisis con cadas y la frecuencia de crisis.

REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN NOVIEMBRE 2009

17

A. Massot Tarrs

El tipo de heridas eran ceflicas (14-24%), quemaduras (16%), heridas dentales (10%) y fracturas (6%). La mayora ocurran en casa y el 80% se solucionaban sin intervencin o con una intervencin menor. Raramente se trata de lesiones graves que requieran ingreso21,22.

Indicaciones de traslado a Urgencias


No es necesario llevar al hospital un paciente epilptico que ha sufrido una crisis similar a las que ha presentado con anterioridad. El traslado slo est justificado cuando existen circunstancias anormales que entraan riesgo para el paciente (tabla II).

cemia5,24. La historia clnica y el examen fsico pueden predecir la mayora de alteraciones de laboratorio. As, por ejemplo, solicitaremos los niveles de creatinina en pacientes con insuficiencia renal conocida, la glucemia en diabticos, un estudio hidroelectroltico en pacientes que toman diurticos, padecen trastornos gastrointestinales o alcoholismo, as como niveles de magnesio en alcohlicos. Por otro lado, el anlisis de rutina es de mnima utilidad en pacientes no seleccionados y raramente variar las decisiones clnicas24,25. A pesar de ello, hemogramas de rutina y mediciones electrolticas son frecuentemente solicitados en el SU sin que quede claro si hay un protocolo o es por consenso clnico. Se har una determinacin de sustancias txicas si se sospecha abuso o privacin de alcohol u otras drogas26.

Tabla II. Indicaciones de traslado al SU del epilptico conocido23

Determinacin de niveles de FAE


Se ha provocado un traumatismo de cierta intensidad. La crisis dura ms de 5 minutos. La crisis recurre despus de un corto periodo. No recupera el conocimiento en un tiempo prudencial. Presenta un dficit neurolgico inhabitual. Hay afectacin cardiorrespiratoria. La crisis es diferente a las que ha tenido con anterioridad.

No todos los intervalos ptimos de los FAE clsicos estn igual de bien definidos ni tienen la misma utilidad ni correlacin con la respuesta teraputica. Se considera ms necesaria y til la monitorizacin de los niveles sricos de fenitona y carbamacepina, intermedia la de fenobarbital y etosuximida y menos til la de valproato y clonacepam. Algunos nuevos frmacos presentan un amplio rango teraputico y txico, por lo que su monitorizacin no es til (clobazam, gabapentina, tiagabina y topiramato). En otros (lamotrigina, oxcarbacepina y levetiracetam) no acostrumbra a estar disponible, a pesar de que podra ser de utilidad27. Es importante conocer la hora de la ltima administracin o si se trata de frmulas de liberacin retardada para saber si nos encontramos en un pico o valle de dosis. Frecuentemente en el SU no es posible seguir la recomendacin general de realizar la extraccin antes de la dosis y en nivel estable. As pues, cuando un paciente acude por convulsiones y se quiere valorar el cumplimiento debe obtenerse la muestra en ese momento, antes de que se tomen otras medidas como administrar una dosis de carga o cambiar el tratamiento. De igual forma, si hay sospecha de toxicidad debe obtenerse la muestra antes de decidir reducir la dosis o suprimir la medicacin. Tras una dosis de carga endovenosa (ev) el momento de obtencin de las muestras es a las dos ho-

Exploraciones complementarias
Si el paciente ha presentado una crisis aislada similar a las que ha sufrido con anterioridad, desencadenada por un claro factor precipitante y vuelve a su estado normal, no precisa que se le realicen pruebas complementarias (PPCC)23. Si no existe una causa conocida para la presencia de crisis epilptica, el paciente no recupera la consciencia tras la misma o si ha cambiado la semiologa o la frecuencia de las mismas se deber realizar el mismo estudio que en un paciente sin antecedentes de crisis14.

Estudio analtico
Est indicado un hemograma y un perfil bioqumico urgente si no hay una causa clara de descompensacin o si el paciente presenta fiebre, alteraciones del estado mental, dficit neurolgico focal persistente o efectos secundarios de la medicacin antiepilptica23. El hallazgo ms frecuente son alteraciones inicas, especialmente del sodio, calcio y potasio, y de la glu-

18

REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN NOVIEMBRE 2009

Crisis epilpticas en Urgencias en el paciente epilptico conocido

ras para la fenitona o la fosfenitona y a los 30 minutos para el valproato27.

Estudios de neuroimagen
En los pacientes epilpticos conocidos y estudiados previamente con tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM) craneal que acuden por crisis descompensadas no es necesario realizar una TC si el paciente se ha recuperado normalmente despus de la crisis y no ha sufrido traumatismo craneal grave23,24 (tabla III).

El sndrome de hipersensibilidad a los FAE puede producirse con carbamacepina, fenitona, fenobarbital, primidona, lamotrigina, oxcarbacepina y zonisamida. La reaccin aguda es potencialmente mortal y sus principales sntomas son fiebre, exantema y adenopatas, que pueden asociarse a otros sntomas y a fallo multiorgnico. Existen reacciones cruzadas entre estos FAE en ms del 70% de los pacientes; por ello en caso de tener que cambiar el frmaco es conveniente usar otro con menor riesgo, como valproato, gabapentina, topiramato, levetiracetam o pregabalina23,26.

Tabla III. Indicaciones de TC urgente en el paciente epilptico conocido23,24


Traumatismo craneoenceflico de cierta intensidad durante la crisis. Estado epilptico sin factor precipitante claro. Dficit neurolgico focal nuevo o persistente. Cambios en la semiologa, duracin o frecuencia de las crisis o alteracin prolongada del estado mental no atribuibles a otras causa. Signos de hipertensin intracraneal. Signos menngeos. Cefalea persistente. Tratamiento anticoagulante actual. Antecedentes o sospecha de cncer, lesiones tumorales en evolucin o inmunosupresin.

Efectos adversos dosis dependientes


El principal es la neurotoxicidad, presente en todos los FAE en mayor o menor medida. Los sntomas ms frecuentes son mareo, somnolencia, ataxia, disartria, diplopia, visin borrosa, astenia y cambios en el humor. Si bien su intensidad vara mucho de un FAE a otro, los que ms efectos adversos cognitivos y conductuales producen son los barbitricos y derivados, seguidos de las benzodiazepinas. En trminos generales, los nuevos FAE son menos neurotxicos; sin embargo, hay que tener en cuenta que la neurotoxicidad es aditiva cuando se usan en politerapia33 y que los ancianos, al igual que con la hiponatremia por oxcarbacepina y a las acciones cardiovasculares por fenitona y carbamacepina, son ms susceptibles27.

Electroencefalograma
En la mayor parte de los SU no es posible realizar un EEG y adems en ese momento no aportara datos para la actuacin clnica en el paciente epilptico conocido y estudiado, salvo en las situaciones sealadas en la tabla IV23,24.

Actuacin en Urgencias
Manejo del tratamiento con FAE
Aunque no es conveniente cambiar el tratamiento antiepilptico en el SU, hay ocasiones en que es aconsejable modificarlo:

Estudio del LCR


Estara indicado en pacientes con fiebre de origen desconocido o con signos menngeos24.

Efectos adversos de los FAE


Son un motivo frecuente de consulta y en algunas ocasiones suponen un riesgo vital28-33.

Tabla IV. Indicaciones de EEG urgente en el paciente epilptico conocido23-25


Sospecha de estado de mal epilptico no convulsivo de ausencias o parcial complejo. Coma, estados confusionales o con alteraciones fluctuantes del nivel de consciencia de causa desconocida. No recuperacin de la consciencia en un tiempo adecuado tras una crisis o estado epilptico convulsivo y se sospeche un estado epilptico sutil. Monitorizacin del tratamiento de un estado epilptico refractario. Crisis no controladas o existencia de episodios distintos a las crisis habituales. Crisis postraumticas agudas.

Efectos adversos idiosincrticos


Son raros y consisten en reacciones que afectan a la piel o las mucosas (pudiendo producir un sndrome de Stevens-Johnson en los casos ms graves), la mdula sea (agranulocitosis), el hgado u otros rganos.

REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN NOVIEMBRE 2009

19

A. Massot Tarrs

Crisis precipitadas por baja dosificacin del FAE o una concentracin srica insuficiente con buen cumplimiento del tratamiento: se debe aumentar la dosis de forma gradual. Si el factor precipitante de las crisis ha sido la introduccin reciente de un frmaco no antiepilptico hay que intentar sustituirlo. Efectos adversos dependientes de la dosis: en casos leves se puede reducir la dosis un 25-50% y esperar dos semanas hasta que se desarrolle tolerancia. En situaciones graves se puede suspenderse el antiepilptico una o dos semividas o retirarlo, vigilando la evolucin de los niveles para evitar que un descenso excesivo pueda provocar un estado de mal epilptico (especialmente con el fenobarbital) y cuando el nivel haya descendido hasta el intervalo ptimo, reanudar el tratamiento con una dosis ms baja. Si la reduccin de la dosis produce un empeoramiento de las crisis y el efecto secundario no es tolerable ser necesario cambiar el FAE. Efectos adversos idiosincrticos graves: se debe sustituir el FAE causante rpidamente por otro que habitualmente no produzca ese tipo de efectos y vigilar al paciente de forma estrecha con pauta de corticosteroides y tratamiento de soporte si se considera necesario. En los exantemas leves sin afectacin sistmica el tratamiento y la sustitucin se pueden realizar ms gradualmente de forma ambulatoria. En descompensaciones graves de las crisis puede ser necesario aadir un nuevo FAE hasta su evaluacin por el neurlogo habitual.

PPCC ni una observacin prolongada. Debe remitirse al neurlogo para seguimiento. Agravamiento de la epilepsia (crisis prolongada, en salvas o inhabitual): Con posterior recuperacin: se aconseja observacin directa durante al menos 12-24 horas para descartar recurrencia y realizar un anlisis bsico, una determinacin de las concentraciones sricas de los FAE, as como otras PPCC en funcin de la historia clnica, para intentar hallar y corregir los factores causantes. Sin recuperacin postcrtica total y estados de confusin prolongada de pacientes epilpticos conocidos: se debe mantener al paciente en observacin. Adems de las pruebas mencionadas, si no existe un factor precipitante claro est indicado realizar una TC craneal, as como un EEG urgente para descartar un estado epilptico no convulsivo. Si no es posible, se debe administrar una benzodiazepina, y si hay respuesta parcial o total mantener el tratamiento. Crisis asociada a fiebre: Con buen nivel de consciencia, sin signos menngeos ni dficit focal, se debe mantener en observacin e investigar la causa de la fiebre. Si hay signos menngeos o en una evolucin desfavorable de las crisis, con persistencia de la fiebre sin hallar foco infeccioso sistmico, se debe realizar una TC craneal y una puncin lumbar para descartar una infeccin del SNC. Si hay un gran riesgo de recidiva precoz de las crisis por concentraciones sricas bajas de los FAE, o por tratarse de crisis en salvas, un estado epilptico o crisis diferente a las padecidas con anterioridad (como una secundariamente generalizada cuando hasta ahora slo ha tenido crisis parciales) es conveniente aumentar las dosis de los antiepilpticos que est tomando hasta concentraciones adecuadas. Con valproato, fenitona, fenobarbital o levetiracetam puede ser til la administracin ev; con los dems FAE el incremento se realizar por va oral de forma ms o menos rpida14,23 (fig. 1).
Figura 1. Algoritmo diagnstico y teraputico del paciente epilptico conocido en el SU23.

Manejo del paciente epilptico conocido con descompensacin de las crisis


Crisis epilptica aislada habitual recuperada por completo. En general no es necesario realizar

20

REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN NOVIEMBRE 2009

Crisis epilpticas en Urgencias en el paciente epilptico conocido

Bibliografa
1. Krumholz A, Grufferman S, Orr ST, Stern BJ. Seizures and seizure care in an emergency department. Epilepsia. 1989; 30: 175-81. 2. Huff JS, Morri DL, Kothari RU, Gibbs MA, Emergency Medicine Seizure Study Group. Emergency department management of patients with seizures: a multicenter study. Acad Emerg Med. 2001; 8: 622-8. 3. Tiamkao S, Sawanyawisuth K, Paowana W, Saengsuwan M, Psarm J, Arunpongpaisal S, et. al. Seizure Presenting to the Emergency Department, Srinagarind Hospital. J Med Assoc Thai. 2006; 89: 362-7. 4. Powers RD. Serum chemistry abnormalities in adult patients with seizures. Ann Emerg Med. 1985; 14: 416-20. 5. Piol-Ripoll G, Gmez Bitrian J, De la Puerta Gonzlez-Mir I, Royo Hernndez R, Mauri-Llerda JA. Caractersticas y manejo de las crisis epilpticas en urgencias y su correlacin diagnstica tras el ingreso. An Med Interna (Madrid). 2008; 25: 168-72. 6. Snchez lvarez JC, Serrano Castro PJ, Caadillas Hidalgo F. Epilepsia refractaria del adulto. Rev Neurol. 2002; 35: 931-53. 7. Serrano Castro PJ, Snchez lvarez JC. Controversias en torno a los nuevos frmacos antiepilpticos. Rev Neurol. 2001; 31: 165-71. 8. Benbadis SR, Tatum WO, Vale FL. When drugs dont work. An algorithmic approach to medically intractable epilepsy. Neurology. 2000; 55: 1780-4. 9. Snchez lvarez JC, Altuzarra Corral A, Mercad Cerd JM, Casado Chocn JL, Moreno Alegre V, Rufo Campos M, et al. Gua teraputica en epilepsia de la Sociedad Andaluza de Epilepsia 2005: IV. Principios generales de politerapia antiepilptica y estrategias teraputicas en epilepsia refractaria. Rev Neurol. 2005; 40: 743-50. 10. Tan JH, Wilder-Smith E, Lim EC, Ong BK. Frequency of provocative factors in epileptic patients admitted for seizures: a prospective study in Singapore. Seizure. 2005; 14: 464-9. 11. Stanaway L, Lambie DJ, Johnson RH. Non-compliance with anticonvulsant therapy as a cause of seizures. N Z Med J. 1985; 98: 150-2. 12. Irving P, Al Dahma A, Srinivasan A, Greenwood R. An audit of admission of patients with epilepsy to a district general hospital. Seizure. 1999; 8: 166-9. 13. Enrquez-Cceres M, Soto-Santillana M. Incumplimiento farmacolgico en pacientes con epilepsia. Rev. Neurol. 2006; 42: 647-54. 14. Gua Oficial para el diagnstico y tratamiento de la epilepsia de la Sociedad Espaola de Neurologa, 2008. 15. Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML, Scheyer R, Ouellette V. How often is medication taken as prescribed? A novel assessment technique. JAMA. 1989; 261: 3273-7. 16. Cramer JA. Optimizing long-term patient compliance. Neurology. 1995; 45(Suppl 1): S25-8. 17. Peterson GM, McLean S, Millingen KS. Determinants of patient compliance with anticonvulsant therapy. Epilepsia. 1982; 23: 607-13. 18. Friedman IM, Litt IF, King DR, et al. Compliance with anticonvulsant therapy by epileptic youth. J Adolesc Healrh Care.1986; 7: 12-7. 19. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Guideline 70. Diagnosis and management of epilepsy in adults. Edinburgh; april 2003. URL: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign70-pdf. 20. Brodie MJ, Dichter MA. Antiepileptic drugs. N Engl J Med. 1996; 334: 168-75. 21. Tiamkao S, Shorvon SD. Seizure-related injury in an adult tertiary epilepsy clinic. Hong Kong Med J. 2006; 12: 260-3. 22. Orawan Tiamkao S, Amornsin, Pongchaiyakul C, Asawavichienjinda T, Yaudnopakao P, Jitpimolmard S, et al. Seizure-Related Injuries in Northeast Thailand. J Med Assoc Thai. 2006; 89(5): 608-13. 23. Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de las crisis epilpticas y de la epilepsia en situaciones de urgencias. Sociedad Andaluza de Epilepsia, 2008. 24. ACEP Clinical Policies Committee, Clinical Policies Subcommittee on Seizures. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Seizures. Ann Emerg Med. 2004; 43: 605-25. 25. Eisner RF, Turnbull TL, Howes DS, Gold IW. Efficacy of a "Standard" Seizure Workup in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 1986; 15: 33-9. 26. Browne TR, Holmes GL. Epilepsy. N Engl J Med. 2001; 344: 1145-51. 27. Armijo JA, Adn Ibarra J, Snchez Baglietto N, Vega Gil N. Monitorizacin de los niveles sricos de los nuevos antiepilpticos. Rev Neur. 2002; 35 (Suppl 1): S116-34. 28. Dicher MA, Brodie MJ. New antiepileptic drugs. N Engl J Med. 1996; 334: 1583-90. 29. Devinky O, Cramer J. Safety and efficacy of standard and new antiepileptic drugs. Neurology. 2000; 55(Suppl 3): S5-10. 30. Sander JW. The use of antiepileptic drugs-principles and practice. Epilepsia. 2004; 45 (Suppl 6): 28-34. 31. French HA, Kanner AM, Bautista J, Abou-Khalil B, Browne T, Harden CL, et al., Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new onset epilepsy. Neurology. 2004; 62: 1252-60. 32. French HA, Kanner AM, Bautista J, Abou-Khalil B, Browne T, Harden CL, et al., Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment of refractory epilepsy. Neurology. 2004; 62: 1261-73. 33. Serrano Castro PJ, Ramos Lizana J, Pita Calandre E, Camino Len R, Galn Barranco JM, Rufo Campos M, et. al. Gua teraputica en epilepsia de la Sociedad Andaluza de Epilepsia 2005: I. Criterios de inicio y cese y bases farmacolgicas del tratamiento antiepilptico. Rev Neurol. 2005; 40: 563-71.

REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN NOVIEMBRE 2009

21