BORANGPPM(PR

)

PERSEKUTUAIYPENGAKAP MALAYSIA
BORANG PER]VTOEONAN I,ENCANA PENGAKAP RAJA DAN SIJIL PENGAKAP RAJA (Sila lihat s1'arat-syarat muka suratsebelah) di Gambar berpakaian seragam

NAMAPEMOHON

(NAMAPENUH KAD SEPERTIDALAM PENGENAIAN)

.,.,.. NO.KADPENGENALAN ALAMAT RUMAH: NO KUMPULAN: SEKOTAH YANGTERAKHIR WAKTU TAMATUJIAN UMUR
BIL
I

... TARIKH LAHIR

... TAHUN
NO. SIJIL

.. BULAN TARIKHLULUS

NAMA LENCANA

?

4
q

6 7
x

q

LENCANA USAF}A MA"'U LENCANA LENCANAJAYA LENCANA JAYADIRI LENCANA KEMAHIRAN LENCANA KEGIATAN EKSPEDISI LENCANA PERKHIDMATAN I-ENCANA RAJA SIJILSI}(APPENGAI(AP

tt. PemimpinPengakap Remaja

tt. Pesuruhjaya Pengakap Daerah. )

Pentarafan PengakapRaja telah diadakanpada ............ Perkhemahan

di .......,-".......

bagi rnenguji darjaft yang diperolehi berdasarkan Lencana-Lenoana yang tersebut di atas dan berpuas hatr dengan keriaterja yang tdah dihrnjukkan serta kemahuannya berklridmat kepada Pergeralon Pengakap adalah hyak dianugerahkan Loncana dan Sijil Pengakap Raia, Saya juga memperakui yang saya telah menyemak Siiil-Sijil Lencana tersebG l.arg dperolehi.

t'

( t' Ketn Pentaraf)

PENGAKAPNEGERi... DIAKUI DAN DISAHKANOLEH PESURUHJAYA LEMBAGA PENTARAF PENGAKAP RA"'A.
( t. Pe$uruhjaya Fengakap Negeri)

ATAS NASIHAT

KEGUNAAN PzuABAT IBU UNTUK telahdisemak disahkan/ ditotak. dan Permohonan

telahbermurah yang DiPertuan MahaMuliaRaja-Raja dan DuliYang Agong Baginda seri paduka DuliyangMahaMulia -Maliysia Rajakep"6al sijil persetcut-;an bagi mengeluarkan Pengakap Rengakap kuasakepada membGri hati berkenan dan dalamilmu Berpe,rgakap menggunaKan sepenuhnya pengakap diJ*p"ii i"v"r setelshmenerima-latilran Remaja vung dan masyarakat Negara' Pengakap, Pergerakan kepada iiu i"inln V"ngOiperolbni Ueri<niUmit

sYARA.r-SY".ARJ|I
PENGAKAP RAMBU MEMPEROLEH JAYASERTA LENCANA MAJU, LENCANA UJIANLENCAM USAHA, A. LULUS MUDA.
R

REMAJA. PENGAKAP SERTARAMBU THRTINGGI LIMALENCANA MEMPEROLEH FFNGAIqPRAJA. SIKAP UJIAN LULUS

6 18 DARIPADA TAHUN BULAN(18% TAHUN)' LEBIH N 17 D. BERUMUR TAHU DANTIDAK MENGAfu1ALKANNYA DAN YANGSECUKUFNYA BERSEDIA BERPENGAKAP KEMAHIRAT,I MEMPUNYAI DAN MASYARAKAT NEGARA. PENGAI(AP, PERGERAKAN UNTUK
r.

SERTA SIKAP BERTANGGUNGJAWAB JUGA MF-MPUNYAI REMAJAITU HENDAKLAH PENGA}GP BERDIKARI. YANG

PENGAKAP DAER,AHSEEAGAI SEORANG PENGAKAP G. DIAKUI OLEH PESURUHJAYA TELADAI'I' DIJADII(AN YANGBOLEH BAIKDANKEPERIBADIAN BERPEMNGAI

BERPUA$HATI RAJA NEGERIYANG BERKENAAN,HENDAKLAH PENGAKAP H. MAJLISPENTARAF BERPENGAIGP, CARA TELAHDIJAIANKAN YANG KERJA SEGALA I. DIKEHENDAKI RAJA ADALAH PENGAKAP ANUGERAH MENERIMA YANGTELAH REMAJA PENGAKAP AWAM DENGAN$EHABIS BAIK N\N BERSEDIA PERKHIDMATAN KERJA.KERJA MENJALANKAN PENGETAHUANNYA. MENAMBAH JIKA SESEORANGPENGAKAP RAJA ITU TTOAK MENJALANKAN ATAU MENGAMALKAN KEPADANYA, MAKA PESURUHJAYA PERKHIDMATANYANG DIPERTANGGUNGJAWABKAN i/IENGSYORKAN KEPADA LEMBAGA PENTARAFPENGAKAP PENGAKAPDAERAH BOLEHLAH YANG RAJA NEGERI YANG BERKENAANSUPAYA LENCANA DAN $IJIL PENGAKAP RAJA DIKEMBALIKAN KE IBU PEJABAT,PER$EKUTUAN ITU DIANUGERAHKAN DITARIKBALIK DAN MALAYSIA. PENGAKAP

J.

PERIIATIAlT Remaja Rajatagi Pengakep dan ppM (pR)merupakan pencalonan Lenqana SijilPengakap borang 1. Borang Ra1a. Fengakap ujianPentarafan lulus termasuk yang V"neiifuh lulusujian-uji'an aipdiuntuk_!1nVa qleh Psmimpin Pengakap Remaja atau/dan Penguii selengkapnya 2. Bomng ini perlu dipenuhkan yang tidak lengkapakandikembalikan. pentaiafapingakap Raja. PermohonEn Pengakap Doerah dan Pesuruniaya Pengakap oleh Pesuruhjaya diakui/ disahkan mestilah 3. permohonan Negeri. . pertudisahkandan digertkan bersamaborangpermohonan. 4, Semuasalinansijil ya4g berkenaan

PENGA:AP RAJA. $IJIL& LENCANA SEMAKPERMOHONAN SENARAI
B IL
4 I

2
4
A

PPM(PR) BORANG dalam salinan Disediakan 5 jelasdengan BESAR HURUF ditulis Nama pengakap) seragam warna(berpakaian Gambar & Lahir KadPengenalanTarikh Alamet rumah & No.Kumpulan PPMDaerah (asal) Pengakap dan Tandatangan copPemimpin (asal) Pengakap Daerqh dan Tandatangan copPesuruhjaya
DIISIDENGAN LENGKAP

X

B

BIL
I
IU

& LENCANA SIJIL LENCANA USAHA LENCANAMAJU LENCANA JAYA
LENCANAJAYADIRI

No.Sijil/ Kelayakan ,/

x

SalinanSijil(oisahkan)

X

11

12
IJ

14 15 16 17

LENCANAKEMAHIRAN KEGIATAN LENCANA EKSPEDI$I LINCANA PERKHIDMATAN LENCANA PENGAKAP RAJA S|JILSIKAP DA.N

' . ',

'tg,il 'lEruCnftfe BOT' ' :.:,:': MATE:,::',r::,,,: t0 '.i LFNCANA:,COXSWIN

:, i !!!{Pqnseksp,!iut,}', -, :,: .',:;,::'i' : :

,,,, ,,,: 'i LENCANA'g'gg.1ii i.

,"Na;$illl /.KeldyaKan'

, ,,.,,,,y',:i.,,;,,,:: l ,:;,.r X'

*PTY'I

20', i: er,in n ri a'r-l'lvcrilirr,
: TENCANAHELM$IVIAN 1:1 ,; ,,,,2.1iti]'1itt '42!i,'u' ;

.:iltf:riilir!.i1f

i

?fi,,..
DIIIMPIRKANDANDISAHKAN

B IL

24 25
to

SAMPUL SURAT 1Ocm 23cmt 4'X9' X suratberukuran 5 sampul pemohon (Pengakap Remaja) rumah Beralamat Bersetem RMO,50

X

KadPengenalan 5 $alinan

kja, PPM lt{egeri$elangorberhak menolakmana-mana LembagaPentarafPengakap yang didapati tidak lengkapatau tidak mematuhisyarat. permohonan