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DE ENFERMERIA AL NIO CON PROBLEMAS DE SALUD

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA


ATENCION DE ENFERMERIA AL NIO CON PROBLEMAS DE SALUD

TEMA: PATOLOGAS QUIRRGICAS DEL APARTO DIGESTIVO: APENDICITIS HERNIAS PERITONITIS FITOPATOLOGA INTEGRANTES: SIGUAS ANTN GLORIA HUMBERTINA SOTELO CUETO JESS ALBERTO

ZHOU ASTORAYME WENDY MARYLIN

CICLO: VI DOCENTE: ROSARIO MARIA ORMEO FLORES

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El presente trabajo est dedicado a DIOS que nos ilumina en nuestro caminar y gua hacia lo bueno.. A nuestros padres que se esfuerzan cada da por darnos lo mejor.. y a nuestra licenciada que nos brinda la mejor educacin para formarnos futuros profesionales competitivos de bien!!

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INTRODUCCION Las enfermedades del conducto gastrointestinal representan hoy en da uno de los padecimientos ms relevantes en la actualidad. Cerca de un 50% de las urgencias en los centros de salud, van relacionada con este tipo de padecimientos los cuales afectan al individuo en cualquier etapa de su vida. La apendicitis aguda a su vez es la causa ms representativa de esta entidad nosolgica, Las estadsticas sanitarias demuestran que esta es la causa ms comn de abdomen agudo, que requiere tratamiento quirrgico de urgencia. El riesgo de la poblacin de padecer una apendicitis aguda es del 7 al12%, siendo ms frecuente entre los 10 y los 30 aos y ms probable en los varones durante la pubertad y la adolescencia. En teora, el diagnstico de apendicitis aguda, por tratarse de una afeccin tan comn, debera poder establecerse fcilmente; sin embargo, en la prctica no ocurre as por diferencias atribuibles aprdromos, comienzo de la enfermedad, edad, sexo y otros indicadores que obligan a identificar las manifestaciones patognomnicas del proceso para confirmar la inflamacin del apndice cecal. Sobre esa base, el equipo de salud debe saber reconocerlos signos y sntomas capaces de hacerle pensar en una presunta apendicitis aguda, cualquiera que sea la forma clnica del abdomen agudo, toda vez que la precocidad diagnstica y el tratamiento adecuado modifican favorablemente el pronstico, con lo cual disminuye la morbilidad y mortalidad por esa causa al reducir el nmero de complicaciones o evitarlas, si bien en ese sentido tambin contribuyen los adelantos en la ciruga y anestesiologa y sin lugar a duda el papel de enfermera juega un papel muy importante en el cuidado de este tipo de afecciones no solo por la atencin asistencial como tal, sino desde el punto de vista educativo. El siguiente trabajo se realiza con el nimo de propender hacia el mejoramiento de estos pacientes desde el momento de ingreso hasta su estancia y egreso del centro de salud, con las debidas recomendaciones que favorezcan el su mejoramiento pero sobre todo que fortalezcan el autocuidado.
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LA APENDICITIS La apendicitis (inflamacin del apndice) requiere atencin mdica inmediata, por lo que es importante aprender a reconocer sus sntomas y saberlos distinguir de los de un dolor de estomago comn y corriente a fin de poder solicitar atencin medica de inmediato. Los sntomas de la apendicitis comienzan con febrcula y dolor alrededor del ombligo, y pueden ir acompaados de vmitos, diarrea o estreimiento. El dolor suele empeorar y desplazarse hacia la parte inferior derecha del abdomen. Llame al pediatra inmediatamente si sospecha que su hijo tiene apendicitis. Cuanto antes se detecta una apendicitis, ms fcil resulta su tratamiento.

Sobre la apendicitis El apndice es un rgano del tamao de un dedo que est adosado al intestino grueso en la parte inferior derecha del abdomen. El interior del apndice es una especie de callejn sin salida que generalmente conecta con el intestino grueso. Cuando la salida al intestino grueso se obstruye, el apndice se hincha y es fcil que se infecte con las bacterias contenidas en las heces. Si el apndice infectado no se extirpa, puede reventar y diseminar las bacterias y la
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infeccin por todo el abdomen, lo que puede generar graves problemas de salud. La apendicitis afecta mucho ms a menudo a edades comprendidas entre los 11 y los 20 aos, y es muy poco frecuente en lactantes y nios pequeos. Los antecedentes familiares de apendicitis pueden incrementar el riesgo de padecer esta afeccin, sobre todo en el sexo masculino. Sntomas Llame al pediatra inmediatamente si su hijo presenta sntomas de apendicitis, que incluyen los siguientes: dolor abdominal considerable, sobre todo alrededor del ombligo o en la parte inferior derecha del abdomen (es posible que al principio el dolor sea intermitente y luego se vuelva constante y agudo) febrcula prdida del apetito nauseas y vmitos diarrea (especialmente en pequeas cantidades y con mucosidad) orinar frecuentemente y/o tener una necesidad urgente y anmala de orinar abdomen hinchado y distendido, especialmente en lactantes y nios pequeos No hay forma posible de prevenir la apendicitis, pero con las sofisticadas pruebas de diagnstico que existen en la actualidad y los antibiticos, la mayora de los casos se identifican y se tratan sin complicaciones. Si la apendicitis no se trata, el apndice inflamado se puede reventar al cabo de 24 a 72 horas de la aparicin de los sntomas. Si el apndice se revienta, el dolor se puede extender por todo el abdomen y la fiebre del nio puede subir considerablemente, alcanzando los 40 C. Los sntomas de la apendicitis pueden variar en funcin de la edad del nio. En los nios de dos aos o menos, los sntomas ms frecuentes son los vmitos y un abdomen hinchado o distendido, acompaado de dolor. Si sospecha que su hijo padece apendicitis, llame al pediatra inmediatamente y no le d al nio analgsicos (medicamentos para aliviar el dolor), alimentos ni bebidas, a menos que se lo indique el pediatra.
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Diagnstico Debido a que los sntomas de la apendicitis pueden ser similares a los de otras afecciones mdicas, el diagnstico de apendicitis suele ser un desafo para los mdicos. Para confirmar o descartar una apendicitis, el pediatra explorar el abdomen del nio para detectar signos de dolor o reas sensibles al tacto, y tambin solicitar anlisis de sangre y de orina, radiografas de abdomen y trax y una tomografa axial computarizada (TAC) de la zona abdominal. Si el pediatra sospecha que su hijo padece apendicitis, es posible que le pida que deje de darle alimentos y bebidas a fin de prepararlo para una intervencin quirrgica. Tratamiento El tratamiento de la apendicitis aguda es siempre quirrgico (apendicectoma ) y debe ser precoz con objeto de evitar la transformacin en una peritonitis que es un cuadro mucho ms grave y en el que se asocian mayores complicaciones. Se trata de un procedimiento que se realiza bajo anestesia general y es conveniente iniciar la cobertura antibitica antes del comienzo de la intervencin para disminuir las complicaciones infecciosas. Este procedimiento se puede realizar con la tcnica clsica o mediante ciruga laparoscpica. En el postoperatorio se continuar el tratamiento antibitico en una duracin variable en funcin de los hallazgos operatorios, y es importante una movilizacin precoz auxiliada por una adecuada analgesia. La alimentacin oral se reiniciar cuando la movilidad intestinal (peristaltismo) lo permita. Las complicaciones son ms frecuentes cuanto ms tardo sea el diagnstico y tratamiento definitivo; la infeccin de la herida quirrgica, los abscesos intraabdominales, la obstruccin intestinal y la aparicin de fstulas estercorceas son las ms habituales, aunque en conjunto no superan el 5% de todas las apendicectomas.
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PERITONITIS PERITONITIS.- Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa. La peritonitis es la inflamacin aguda o crnica del peritoneo, la membrana serosa que recubre parte de la cavidad abdominal y las vsceras all contenidas. Esta inflamacin puede ser localizada o generalizada y puede ser de etiologa bacteriana o bien secundaria a un traumatismo directo en la zona del abdomen, ruptura de alguna vscera hueca por accin de los jugos gstricos, sales biliares y otras causas no infecciosas. Por lo general, la peritonitis es una emergencia quirrgica, tanto en la medicina humana como veterinaria. En el caso de las peritonitis agudas suelen manifestarse con dolor abdominal, nuseas, vmitos, fiebre, hipotensin, taquicardias y sed. La peritonitis, puede provocar una deshidratacin en el paciente y provocar fallo orgnico mltiple, o multisistmico, lo cual puede llevar incluso a la muerte. O al cncer peritoneal. CUADRO CLNICO: Las principales manifestaciones clnicas de la peritonitis son el dolor abdominal repentino, exacerbado por acciones que causen movimientos del peritoneo, como por ejemplo, el toser, el flexionar las caderas o cuando el examinador realiza la palpacin profunda del abdomen. La localizacin del dolor puede ser generalizada o especfica dependiendo de la ubicacin de la inflamacin, como por ejemplo, originado por una apendicitis . Otros signos y sntomas que pueden acompaar a una peritonitis incluyen:

Rigidez abdominal difusa, especialmente en la peritonitis generalizada Fiebre. Taquicardia, por lo general asociada a la fiebre

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Aparicin de ileo paraltico, es decir, parlisis intestinal, lo cual puede tambin causar nuseas y vmitos

COMPLICACIONES Secuestro de lquido y electrolitos, lo cual causa una disminucin de la presin venosa central, trastornos hidroelectroltico e hipovolemia, que pueden derivar a shock o insuficiencia renal

Absceso peritoneal, por ejemplo, justo debajo del hgado Sepsis puede ser vista, por lo que se indica la toma de hemocultivos.

El lquido puede ejercer presin sobre el diafragma causando dificultad respiratoria. DIAGNOSTICO El diagnstico de la peritonitis se basa principalmente en los eventos clnicos. Tambin puede estar presente una leucocitosis o aumento en el conteo de los glbulos blancos y acidosis que es el aumento de la acidez sangunea, sin embargo, ninguna de ellas son hallazgos especficos de la peritonitis. La radiografa de abdomen puede mostrar a los intestinos dilatados o edematosos, as como la presencia de un neumoperitoneo, que es aire en la cavidad peritoneal. Si an persiste duda en el diagnstico, se puede realizar un lavado peritoneal exploratorio en busca de glbulos rojos o blancos y bacteria. El examen vaginal o rectal es esencial para determinar la extensin del dolor y para ver si existe una masa o absceso plvico. El neumoperitoneo ha sido reportado entre 10-35% de los pacientes con dilisis peritoneal ambulatoria continua, por lo general, en ausencia de sntomas. El contenido peritoneal extrado es turbio y suele tener heces, alimentos o bilis.

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HERNIAS La presin intraabdominal puede ser bastante alta al toser, defecar o efectuar ejercicio muscular enrgico, y puede causar protrusin o hernia de una vsera, generalmente del intestino delgado, por un punto dbil de la pared abdominal. Las hernias son ms frecuentes en la regin inguinal; se denominan inguinales cuando estn por arriba del arco crural, y crurales si estn por debajo del mismo. Sin embargo, puede ocurrir herniacin en otros sitios, especialmente el ombligo o el diafragma, en el orificio esofgico o en el hiato diafragmtico. Los distintos tipos de hernias son:

Inguinales Crurales Umbilicales Epigstricas Obtura rices De la lnea blanca Citicas o isquiticas Perineales Lumbares superiores e inferiores Diafragmticas Rectales

HERNIA INGUINAL Anatoma del conducto inguinal. El conducto inguinal tiene 3.75 cm de longitud, aproximadamente, es una abertura oblicua en la pared abdominal entre los anillos inguinales interno y externo, situado un poco por arriba y paralelo al arco crural. La apred anterior esta formada por la aponeurosis del oblicuo mayor reforzada hacia fuera, por delante del anillo interno, por la incersin de origen del oblicuo menor. El techo es constituido ppor las fibras arqueadas del oblicuo menor y el transverso, y entre estos dos msculos entra en el conducto el nervio abdominogenital menor. El tendn conjunto forma la parte principal de la pared posterior del conducto detrs del anillo inguinal externo, pero por delante del tendn se halla la porcin refleja del arco crural, y por detrs la fascia transversalis, que forma elresto de la pared posterior. La fascia transversalis limita al conducto hacia abajo al unirse al arco crural, pero parte de la porcin interna del sueloest formada por la porcin pectnea del arco crural o ligamento de Gimbernat. Por el conducto pasan el cordn espermtico o el ligamento redondo del tero, que
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llevan consigo envolturas que continuan las de la pared abdiminal; a saber, Fascia espermtica interna o tnica fibrosa, procedente de la fascia transversalis en el anillo interno; fascia cremastrica o tnica muscular, derivada del tendn conjunto, y fascia espermtica externa o tnica celulosa, procedente de la aponeurosis del oblicuomayor en el anillo externo. Incluidos en la fascia cremastrica se encuentran los fascculos del cremster, festoneado sobre el cordn espermtico entre el oblicuo menor y la espina del pubis; recibe su inervacin de la rama genital del genitocrural. HERNIAS La ingle es una de las reas dbiles naturales de la pared abdominal y el sitio ms comn de herniacin. Afecta ambos sexos en todas las edades, pero es 25 veces ms probable que los varones padezcan una hernia inguinal; se estima que su frecuencia es de 3%, lo que determina que constituyen un problema econmico mayor. La hernia inguinal lleva consigo peritoneo parietal al conducto inguinal, y sale por el anillo inguinal externo, por lo cual la tumefaccin superficial est invariablemente cubierta por la piel, ambas capas de la aponeurosis superficial y la fascia espermtica externa; puede alcanzar el escroto. estas hernias difieren en cuanto al sitio por donde salen de la cavidad abdominal. la hernia inguinal oblicua entra en el anillo inguinal interno en la fosita inguinal externa por fuera de los vasos epigstricos y, siguiendo el conducto inguinal en toda su longitud por delante del cordn espermtico, comparte con este ltimo las envolturas aponeurticas. la hernia inguinal directa entra en el conducto por detrs del cordn espermtico y hacia adentro de la arteria epigstrica, por las fositas inguinales media o interna; esto es: por fuera o por dentro del cordn fibroso de la arteria umbilical obliterada. Las hernias oblicuas estn cubiertas por aponeurosis derivada de la fascia transversalis e independiente de la fascia espermtica interna que rodea al cordn, pero, por estar hacia fuera del tendn conjunto de manera que sus envolturas, profundamente a la fascia espermtica externa, son independientes de las del cordn espermtico. Con frecuencia no es posible diferenciarlas clnicamente y tiene poca importancia ya que se reparan con la misma operacin. En varones son ms frecuentes las indirectas por 2:1, en tanto que en mujeres las directas son una rareza. En varones las hernias indirectas estranguladas tambin pueden causar estrangulacin concomitante del cordn espermtico y el testculo. ANATOMA DE LA HERNIA INGUINAL El saco de una hernia indirecta es en realidad un proceso vaginal persistente dilatado. Pasa a travs del anillo profundo, se encuentra dentro del cordn espermtico y sigue el trayecto indirecto del mismo al escroto. En el anillo profundo el saco ocupa el lado anteroexterno del cordn. Con frecuencia el saco de un ahernia indirecta se acompaa de grasa
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preperitoneal y se conoce como lipoma del cordn, aunque la grasa no es un tumor. Los lipomas del cordn espermtico pueden simular con exactitud al primero. El saco de una hernia indirecta es completo si desciende a los testculos y llena el lado del escroto e incompleto cuando no sucede. Sie el proceso vaginal permanece abierto por completo, el testculo se encontrara dentro del saco. Este tio de hernia se conoce como hernia congnita o hidrocele comunicante. Es comn en lactantes y rara en adultos.Los rganos retroperitoneales, como colon sigmoide, ciego y urteres, pueden deslizarse al interior de un saco indirecto y en consecuencia formar parte de su pared y son suceptibles a lesionarse durante una hernioplastia. Estas hernias por deslizamiento con frecuencia son grandes y parcialmente irreducibles.Los sacos de una hernia inguinal directa se originan a traves del piso del conducto inguinal, es decir, el tringulo de Hesselbach; salen directamente y los reprime la aponeurosis del msculo oblicuo mayor. Solo rara vez crecen lo bastantepara forzar una va a travs del anillo superficial y descender al escroto. Las hernias directas suelen ser difusas e incluir la totalidad del piso de conducto inguinal; las discretas, menos comunes, tienen orificios pequeos y sacos de forma diverticular. Las hernias inguinales directas tambin se originan laterales a los vasos epigstricos inferiores y se presentan por el anillo profundo o intersticialmente a travs de deslizamientos por zonas de atrofia musculoadiposa de los msculos que obturan el anillo profundo. Estos tipos de hernia inguinal directa son raros y por lo general se denominan errneamente indirecta extrafunicular e indirecta intersticial, respectivamente. No siguen el cordn espermtico y crecen interparietalmente. Los vasos epigstricos inferiores no son un lmite anatminco propiamente dicho que diferencia en todos los casos una hernia directa de una indirecta, como piensan algunos cirujanos. Es comn que la vejiga sea un componente por deslizamiento del saco de una hernia directa. Las hernias inguinales pueden ser congnitas oadquiridas, y en ambas suele haber un antecedente familiar positivo. En consecuencia, la mayor parte de ellas setransmite genticamente. Todas las indirectas son congnitas y resultan de la persistencia del proceso vaginal con el que nace el paciente. En 80% de recin nacidos y 50% de nios de un ao se encuentra persistencia del proceso vaginal. Su cierre continua hasta los 2 aos de edad. La frecuencia de persistencia del proceso vaginal en adultos es del 20%. El tener la posibilidad de un ahernia no significa que se desarrollar. Deben existir otros factores que originen la incapacidad de la fascia transversal para retener el saco visceral en el orificio miopectneo. La postura erecta de hombrepromueve la herniacin al estirar y exponer la ingle y, cuando existe un ahernia, permitir que los intestinos caigan por gravedad al saco herniario. La deficiencia muscular contribuye a la herniacin. Las insuficiencias congnitas o adquiridas de los msculos oblicuos internos del abdomen en la ingle exponen el anillo profundo y el piso del conducto inguinal a los estragos de la presin intraabdominal. La destruccin del tejido conjuntivo que resulta del esfuerzo fsico de la presin intraabdominal, el tabaquismo, la edad, enfermedades del tejido conjuntivo y afecciones sistmicas reducen la fuerza de la aponeurosis y la fascia transversalis. Se han demostrado en las estructuras de tejido conjuntivo de pacientes con hernias la fractura de fibras elsticas y alteraciones en
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la estructura, cantidad y metabolismo de la colagna. En ocasiones son importantes diversos elementos. La distensin abdominal y el aumento constante de la presin intraabdominal por ascitis y diliis peritoneal pueden daar el orificio miopectneo y originar la dilatacin de un proceso vaginal persistente. Las hernias inguinales de todos los tipos ocurren por igual en varones sedentarios y fisicamente activos. La actividad fsicaenrgica no es una causa por s misma de herniacin inguinal, aunque un esfuerzo intenso puede agravar factores predisponentes y precipitarla. HERNIAS CRURALES Anatoma. El arco crural es convexo hacia abajo y tendido sobre el psoasilaco, el pectneo, los vasos femorales y el nervio crural, se continua con la aponeurosis del muslo. Hacia fuera, la cara superior presenta un canal profundo, pero hacia adentro es menos honda, forma el suelo del conducto inguinal, conduce el cordn espermtico y se expande a la cresta pectnea del pubis en una prolongacin triangular casi horizontal llamada porcin pectnea del arco crural o ligamento lacunar de Gimbernat; el vrtice de este tringulo es la espina del pubis y la base, cncava, forma el borde interno del anillo crural, prolongandose hacia la cresta pectnea como el ligamento pectneo de Cooper, formacin resistente. Desde la porcin medial de la cresta pectnea, algunas fibras, a menudo mal desarrolladas, se extienden hacia arriba y adentro por detrs del cordn espermtico y se entrelazarn en la linea alba; esta formacin se denomina porcin refleja del arco crural. El anillo inguinal externo es un espacio triangular entre las incerciones del oblicuo mayor en la snfisis pbica y la espina del pubis, inserciones que forman respectivamente el pilar interno o superior, delgado y aplanado, y el pilar externo o inferior, fuerte y curvo. Desde su base en la cresta del pubis, el triangulo se extiende hacia arriba y afuera en la longitud aproximada de 2.5 cm; forma el orificio externo del conducto inguinal, por el que pasan el cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la mujer; los bordes del anillo estn unidos cerca del vrtice por fibras arciformes. El anillo inguinal externo puede palparse en el sujeto vivo invaginando con el dedo el escroto y siguiendo el cordn espermtico, pero sus bordes no se identifican fcilmente por la diseccin mientras no se liberen de la fascia espermtica externa o tnica celular del cordn espermtico, hoja delgada que se prolonga desde los pilares y rodea al cordn espermtico. Por detrs del arco crural y por delante del psoasilaco y del origen del pectineo, la fascia de revestimiento del abdomen forma alrededor de los vasos femorales un divertculo llamado vaina de los vasos femorales o conducto crural. Tiene la forma de tnel aplanado que abarca una extensin de 3.75 cm, profundamente en relacin con la fascia lata del muslo; termina unindose a las paredes de los vasos y se divide en tres
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compartimientos. El compartimiento externo da paso a la arteri afemoral y la rama crural del nervio genitocrural, que atraviesa la pared externa; el compartimiento medio contiene la vena femoral, y el compartimiento interno cnico, llamado infundibulo crural, esta ocupado por tejido conjuntivo laxo, un ganglio linftico y abundantes vasos linfticos. La pared anterior de la vaina femoral es atravesada por la safena interna y por vasos linfticos. El anillo crural, el extremo superior ovalado del conducto crural, esta situado entre la vena femoral y la base curva de la porcin pectnea del arco crural; la porcin no ocupada del anillo es cerrada por el septum crural, condensacin del tejido extraperitoneal que contiene un ganglio linftico y es cruzada por muchos vasos linfticos. El peritoneo suprayacente puede evaginarse por el anillo y formar el saco de una hernia crural, llevando consigo una envoltura del septum crural. Esta clase de hernia puede ser pequea y circunscrita al infundibulo crural; en ocasiones distiend ela pared anterior de la vaina femoral y puede presentarse por el orificio de la safena interna o fosa oval en la fascia lata, evaginando la fosita cribiformis que cierra este orificio. Una vez que ha llegado al tejido subcutneo laxo, la hernia puede extenderse hacia arriba por delante del arco crural. En las mujeres, el anillo crural es mayor y, en consecuencia, esta variedad de hernia es ms frecuente. HERNIA CRURAL El orificio crural est limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, por dentro por el ligamento de Gimbernat y por fuera por la cintilla ileopectinea, si bien la zona de mayor deslizamiento est limitada por la vena femoral. Las hernias pueden ser prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo ms comn es que salgan por dentro de la vena femoral.Tambin existen las hernias del ligamento de Gimbernat, hernia crural pectinea o de Clocket, hernia de Beclard, la que sale por el orificio de Safena interna. Las visceras se dirigen hacia el tringulo de Scarpa y pueden salir por los orificios de la fascia cribiformis que constituira el orificio externo. La hernia crural tiene escasa sintomatologa, rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rgido, que compromete la circulacin arterial. Puede estar ocupada por epiplon y establecer adherencias entre el saco y la viscera que la tornan irreductible. Diagnstico diferencial: Con adenitis por criptitis, o intertrigo mictico, o papilitis, adenopata neoplsica de origen ginecolgico, anal o rectal. Puede dar sintomatologa de oclusin intestinal, con dolores abdominales altos y si el mdico no examina la zona hernigena puede ser interpretado como otra patologa y no hacerse el diagnstico correcto. Las hernias femorales o crurales suelen considerarse una entidad separada, pero en realidad son una forma de herniacin inguinal directa. En general son raras y en varones excepcionales. Ocurren en ocasiones en mujeres, en especial de edad avanzada, pero no con tanta frecuencia como las inguinales.
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El 10% de mujeres y el 50% de varones con hernias femorales tienen una hernia inguinal o la desarrollarn. Las hernias femorales casi siempre aparecen como una masa irreducible del tamao aproximado de una nuez en la base interna del tringulo femoral de Scarpa. Al parecer no se reducen, aunque el saco puede estar vaco por la grasa y ganglios linfticos del conducto femoral que rodean el saco. Un ganglio linftico crecido aislado o un quiste sinivial pueden simular exactamente una hernia femoral. Es posible que las reducibles, raras, se confundan con una varice safena. Las hernias femorales tipo Richter estranguladas son relativamente frecuentes y conllevan una morbilidad y mortalidad importantes. Su diagnstico siempre se retrasa porque se presentan sin obstruccin intestinal y con manifestaciones locales mnimas hasta que se gangrena el nudillode intestino delgado atrapado. Un soplo sobre la vena femoral indica que la hernia femoral adyacente est incarcerada o estrangulada porque la hernia implacable comprime la vena. Son el doble de frecuentes en el lado derecho.Ello se atribuye al taponamiento del conducto femoral izquierdo por el colon sigmoide. Anatoma De La Hernia Los sacos de la hernia femoral se orifginan del conducto femoral a travs de un defecto en el lado interno de la vaina del mismo nombre. El conducto femoral contiene uno o dos ganglios linfticos, de los cuales al mayor lo denominan de Cloquet los franceses y de Rosenmller los alemanes. Estas estructuras se expulsan del conducto femoral por una protrusin peritoneal y con frecuencia originan una masa palpable. Las hernias femorales tambin ocurren a travs de la vaina femoral anterior; las prevasculares son raras y se encuentran con mayor frecuencia como recurrencias despus de una hernioplasta inguinal en la cual se ha utilizado en la reparacin la vaina femoral o el fasculo iliopbico. HERNIA UMBILICAL

anatomia del ombligo Es una cicatriz hundida situada aproximadamente al nivel de la parte ms alta de las crestas ilacas, enfrente del disco intervertebral que separa la tercera y la cuarta vrtebra lumbares. La linea blanca o alba, banda media vertical y avascular formada por las aponeurosis fusionadas de los musculosrectos mayores del abdomen, tiene 1.25 cm de ancho y tambin presenta la cicatriz, y
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en la cara profunda se aprecian los restos obliterados de la vena umbilical, las arterias umbilicales, el uraco y en ocasiones el conducto onfalomesentrico, cordn fibroso que va al leon. Pueden ocurrir estas anormalias: escurrimiento de orina por el uraco permeable; eliminacin de heces por el conducto onfalomesentrico persistente, o bien el epitelio de estas formaciones presenta exudado seroso, cuando son permeables solo en el ombligo. Como en periodo incipiente de la vida intrauterina el ombligo circunda a todo el embrin, no es dificil comprender que sea invariablemente un punto dbil de la pared abdominal por el cual pueden presentarse hernias; sin embrago, la hernia umbilical pequea que se observa con frecuencia en el recin nacido suele desaparecer sin tratamiento quirrgico. HERNIA Son aquellas que hacen protrusin a travs del anillo umbilical no obliterado en la vida embrionaria, que seran las hernias congnitas, o bien a travs de un anillo umbilical abierto despus del nacimiento, que seran las hernias adquiridas del nio y del adulto. El anillo fibroso que queda despues de la caida del cordn umbilical est cubierta por una fascia que va de lado a lado, fascia de Richet, a este anillo llegan desde abajo: los restos fibrosos de las arterias umbilicales y el cordn fibroso del uraco, llegando desde arriba el cordn de la vena umbilical. La hernia umbilical es probablemente la enfermedad quirrgica ms frecuente en la edad peditrica. Al nacimiento, el ombligo est representado por un defecto en la lnea alba rodeado por un anillo fibromuscular que contina contrayndose despus de que el cordn se desprende y que usualmente se cierra por completo poco despus del nacimiento. Cuando este anillo fibromuscular no cierra por completo, un saco de piel umbilical protuye condiciona lo que llamamos hernia umbilical. La inmensa mayora de las hernias umbilicales son diagnosticadas antes de los seis meses de edad. El signo ms importante de la hernia umbilical es un aumento de volumen a nivel del ombligo que puede hacerse ms prominente cuando el paciente llora o puja. A la exploracin se palpa un defecto circular en la cicatriz umbilical, rodeado por un anillo fibroso, a travs del cual puede entrar y salir un saco de piel y que usualmente mide poco ms de 1 centmetro. En muy raras ocasiones, cuando la hernia se encarcela o estrangula, puede haber cambios de coloracin y dolor local, vmitos y dolor abdominal. El diagnstico de la mayora de las anomalas umbilicales es fundamentalmente clnico; sin embargo, existen algunas situaciones especiales como la existencia de un ombligo hmedo en las que ciertos estudios radiolgicos pueden ser necesarios. La gran mayora de las hernias umbilicales no requieren ciruga ya que se resolvern solas para los tres aos de edad. Las nicas indicaciones absolutas para su reparacin antes de esa edad es el cambio de coloracin acompaada de dolor, vmito y fiebre. Otra indicacin relativa son los defectos herniarios muy grandes mayores de 2 centmetros que condicionan una deformidad importante de la pared abdominal. Todo paciente con hernia umbilical debe ser seguido por el pediatra o cirujano pediatra a intervalos frecuentes, para
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asegurarse que el anillo fibromuscular contina su proceso normal de cierre. Actualmente es razonable esperar hasta la edad preescolar para indicar el cierre quirrgico de una hernia umbilical que ha persistido. La tcnica quirrgica que se realiza en forma ambulatoria es a travs de una incisin infraumbilical el saco es disecado, seccionado o invaginado y la aponeurosis reparada en forma transversal con puntos separados. El ombligo se fija a la aponeurosis con un punto y la herida se cierra con sutura intradrmica quedando una cicatriz casi invisible. Las hernias umbilicales tanto las que cerraron solas como las operadas son usualmente enfermedades benignas que al diagnosticarse y tratarse a tiempoy de manera adecuada, no condicionan ningn problema a largo plazo. Causas predisponentes: Obesidad, embarazos, partos repetidos, disminucin brusca de peso en los obesos, tumores intracavitarios, esfuerzos en constipados, prostticos y tosedores, adems las aponeurosis de los msculos anchos del abdomen hacen traccin sobre las vainas de los rectos separndolos. En los nios las causas predisponentes pueden ser, la tos, constipacin, el llanto, estornudos, flatulencia, traumatismo. Hernias umbilicales congnitas: sera el onfalocele o hernia amnitica, que debe ser tratada como una afeccin quirurgica de urgencia, no se trata de una hernia estrangulada, ni de una hernia, desde el punto de vista embriolgico es una falta de coalescencia en la pared abdominal, es la protrusin de visceras que no se han introducido en el abdomen a travs de la base del cordn umbilical. El saco herniario est constituido por el saco amnitico y el peritoneo, puede a veces ser muy pequeo y ser confundido por un cordn umbilical normal. Cuando son grandes hay una gran desproporcin entre la cavidad abdominal y las vsceras que protruyen, hay que tratar de cerrar el saco y cubrirlo con piel. Las hernias menores de un centmetro cuando nace el nio suelen cerrar de manera espontnea hacia los tres aos. Los defectos mayores no cierran solos y deben repararse quirrgicamente a los cuatro aos de edad. La hernia umbilical se reconoce con facilidad como una saliente del ombligo recubierta por piel normal. En ocasiones es tan grande que la protrusin causa una deformacin y altera tanto al nio como a los familiares. En estas circunstancias puede ser aconsejable repararla temprano. Cuando el defecto es pequeo y es probable que cierre solo, es apropiado posponer la correccin quirrgica hasta los cuatro o cinco aos de edad. En una hernia umbilical rara vez se observa incarceracin. A diferencia del tratamiento de la hernia inguinal de lactantes y nios pequeos, no es razonable intentar reducir una hernia umbilical incarcerada. Una hernia umbilical no complicada se repara a travs de una insicin infraumbilical curva pequea que se adapta al pliegue cutneo del ombligo. El defecto facial se cierra con puntos separados de material permanente en un plano transversal. En nios no se requieren los colgajos de fascia y otras reparaciones complicadas que se recomiendan para adultos. Cuando se reparan hernias umbilicales en la niez nunca se extirpa el ombligo. HERNIA EPIGSTRICA Anatoma de la vaina del recto
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La vaina esta formada por las aponeurosis de los tres msculos anchos del abdomen. La aponeurosis del oblicuo mayor, con el tendn conjunto formado por la fusin de las aponeurosis del oblicuo menor y del transverso, est situada por delante de la porcin inferior del recto, el que en este sitio est separado del peritoneo slo por la fascia transversalis y el tejido conjuntivo extraperitoneal que reviste la cavidad abdominal. Entre el borde costal y la mitad de la distancia entre la espina del pubis y el ombligo, el recto mayor esta envuelto por una vaina completa formada porque la aponeurosis del oblicuo mayor est envuelto por una vaina completa formada porque la aponeurosis del oblicuo menor se desdobla en dos capas, en el borde externo del recto. La hoja anterior se fusiona casi inmediatamente con la aponeurosis del oblicuo mayor; la hoja posterior se confunde ms cerca de la lnea media con la aponeurosis del transverso; el borde inferior forma la lnea semilunar de Douglas, poco definida. El transverso es parcialmente muscular por detrs de la parte superior de la vaina. Las tres capas se fusionan con las del lado opuesto en la lnea alba. Las dos capas profundas se insertan en el reborde costal, de manera que por arriba de este sitio el recto est adosado directamente a la pared torcica, y slo est cubierto por la aponeurosis del oblicuo mayor, que en este lugar da origen a parte de las fibras del pectoral mayor. Hernia Est hernia es una protrusin de grasa preperitoneal y del peritoneo a travs de la decusacin de las fibras de la vaina del recto en la lnea media (lnea blanca) entre el xifoides y el ombligo. Con frecuencia no pueden reducirse, de manera invariable tienen defectos aponeurticos pequeos, en ocasiones son mltiples, y a veces producen una molestia desproporcionada con su tamao. Es fcil repararla a travs de una incisin vertical en la piel.

FISIOPATOLOGA EL APNDICE El apndice es un vestigio, un pequeo divertculo del ciego cuya funcin es desconocida. La posicin anatmica es variable dentro del lado derecho de la pelvis. La posicin retrocecal crea diagnsticos confusos; la localizacin del apndice en los nios con mal rotacin intestinal es variable, lo que dificulta el diagnstico.
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La fisiopatologa de la apendicitis aguda es la obstruccin de la luz apendicular, frecuentemente por materia fecal, como un fecalito. Una reaccin linfoidea generalmente secundaria a un cuadro viral, puede tambin causar una obstruccion. Otras causa de obstruccin como la parasitosis por Enterobius Vermicularis o el tumor carcinoide son menos frecuentes. La multiplicacin bacteriana en el apndice obstruido permite la inflamacin e infeccin de la pared apendicular. Se activan receptores del dolor percibidos por el nio en la zona periumbilical correspondiente al dermatoma T10. Cuando la infeccin progresa se encuentra exudado inflamatorio en la zona adyacente al peritoneo parietal, que causa dolor en fosa ilaca derecha. Si el proceso inflamatorio progresa, se producir la perforacin. La erosin directa del fecalito sobre la pared apendicular infectada puede causar la perforacin, mientras que una trombosis vascular infecciosa puede causar una gangrena. Si las secreciones inflamatorias e infectadas se distribuyen a travs del abdomen se produce una peritonitis y si la infeccin no es controlada puede producirse una sepsis. SECUENCIA DE LOS SINTOMAS La informacin recogida de las historias clnicas de pacientes con sospecha de apendicitis es la siguiente: El dolor peri umbilical es el sntoma ms temprano, que llega a su mxima intensidad a las 4 hs y luego localiza en la fosa ilaca derecha. Si el apndice es retrocecal algunas veces no presenta irritacin peritoneal y el dolor permanece peri umbilical. Luego de un par de horas comienzan los vmitos. Los vmitos de la apendicitis usualmente se presentan luego del dolor peri umbilical; mientras que en nios con gastroenteritis, usualmente lo preceden. La ausencia de vmitos no descarta el diagnstico de apendicitis, y algunos pacientes pueden progresar a la perforacin sin presentar vmitos. La anorexia es un sntoma frecuente y fidedigno en los adultos pero ms de la mitad de los nios con apendicitis no pierden el apetito. Una vez que el fluido inflamatorio pasa al peritoneo, hay un contacto directo con el rea recto sigmoidea del colon por lo cual el colon se irrita y produce pequea cantidad de heces mucosas. La diarrea abundante es ms frecuentemente debida a gastroenteritis. La temperatura est elevada en la apendicitis, pero no ms de dos grados en los nios sin perforacin. La fiebre es un signo no caracterstico y tardo en la apendicitis.

Anatoma y fisiopatologa El apndice vermiforme, tubular y estrecho, toma origen de la porcin terminal del ciego en correspondencia de la unin ileocecal; Tiene un mesenterio corto
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denominada meso apndice que pasa por detrs del leo terminal para unirse al mesenterio del intestino delgado.

Dicho meso apndice suministra sangre arterial proveniente de la rama apendicular de la arteria ileoclica, drenaje venoso y linftico y la inervacin del rgano. La localizacin de la punta de rgano es variable, lo que parcialmente da cuenta de las demoras en el diagnstico de apendicitis. La ubicacin ms frecuente es la intraperitoneal, seguida de la retrocecal o plvica. Por el contrario, la posicin de su base es casi siempre constante en el punto de McBurney, o a un tercio de distancia a partir de la espina ilaca anterior superior hasta el ombligo8. La fisiopatologa de la apendicitis empieza con la obstruccin de su cavidad,9 usualmente secundaria a hiperplasia linfoide, fecalitos, parsitos, cuerpos extraos, y tumores. La acumulacin de moco dentro del apndice llevan a aumento de la presin intraluminal que da como resultado la obstruccin linftica, estasis venosa e isquemia. Si se permite que el proceso progrese, se tendr como resultado la invasin bacteriana, gangrena, perforacin y formacin de absceso. PERITONITIS
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La peritonitis qumica puede ser producida por escape de bilis o de secreciones gstricas o pancreticas en la cavidad peritoneal. Cuando el cido gstrico escapa a la cavidad peritoneal, existe una trasudacin de protenas sricas y electrolitos desde la sangre a la cavidad peritoneal. El lquido intraperitoneal y la fibrina que ingresan a la cavidad peritoneal como resultado de la mayor permeabilidad vascular debida a traumatismo local o infeccin bacteriana son importantes componentes de la respuesta inflamatoria. El atrapamiento de bacterias por debajo de las capas de fibrina puede limitar su diseminacin pero tambin puede conducir a la formacin de abscesos y aislamiento de las bacterias de los mecanismos de defensa del husped. La respuesta inflamatoria local del peritoneo es similar a la de otros tejidos, pero el revestimiento peritoneal presenta una gran superficie exudativa y absortiva. En los sitios de irritacin, existe una filtracin de lquido en la cavidad peritoneal que en contraste con el lquido seroso normal, tiene un contenido proteico elevado (< 3gr/dl) y muchas clulas, principalmente granulocitos que fagocitan y matan a las bacterias. El exudado contiene fibringeno que se polimeriza y se forman placas de exudado fibrinoso sobre las superficies peritoneales inflamadas. Este exudado se pega al intestino, mesenterio y epipln adyacente. Si las defensas peritoneales controlan el proceso inflamatorio la enfermedad puede resolverse de forma espontanea; un segundo resultado posible es un absceso confinado y una tercera evolucin aparece cuando los mecanismos de defensa peritoneales y sistmicos son incapaces de localizar la inflamacin, la que luego progresa hasta la peritonitis difusa. Existe tambin una respuesta sistmica con afectacin multivisceral: digestiva (lesiones agudas de la mucosa gastro-duodenal), renal (fracaso renal agudo oligo-anurico), pulmonar (sndrome de distres respiratorio del adulto), hemodinmica (shock sptico) y metablica (gran hipercatabolismo proteico).

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HERNIA El proceso patolgico de la formacin de una hernia obedece a una combinacin de factores bioqumicos, degenerativos y mecnicos. Uno de los cambios estructurales que sufre con ms frecuencia el disco es la prdida de capacidad hidrosttica del ncleo y consecuentemente su carcter de gel transformndose en una estructura menos resistente y ms vulnerable a las cargas y tensiones anormales. Por otro lado, la parte externa del disco o "anillo fibroso" tambin sufre una prdida progresiva de su elasticidad y se producen pequeas lesiones en forma de fisuras que pueden ser concntricas o radiales. A travs de estos pequeos desgarros en el anillo el material del ncleo se desplaza hacia la parte posterior del anillo produciendo una mayor lesin en el mismo facilitndose una mayor salida del material del ncleo hasta producirse una protusin discal y en casos ms avanzados la formacin de una hernia. El 95% de las hernias se localizan en los ltimos espacios lumbares (Entre la cuarta y quinta vrtebras lumbares o entre la quinta lumbar y primera sacra). En un 10-20 % las hernias se pueden presentar en ms de un nivel, generalmente en discos contiguos pero solo una de ellas suele ser la responsable de la sintomatologa aguda que presenta el paciente.

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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN APENDICITIS DEL PRE - POST OPERATORIO Preoperatorio: Perfusin intravenosa para restituir la prdida de lquidos, favorecer la diuresis y mantener una va permeable para administrar medicamentos. Administracin de antipirticos Administracin de antibiticos Dieta Evacuar vejiga Higiene Rasurado si estuviera indicado Administracin de los medicamentos preoperatorios Por lo general no se aplica enema Informar al paciente y su familia el tratamiento a realizar y solicitar su conformidad.

Posoperatorio: Colocar al paciente en su unidad en posicin decbito dorsal con la cabeza lateralizada y sin almohada. Tan pronto como el paciente recupere totalmente la conciencia se lo colocar en posicin semifowler. Administracin de analgsicos (periodos no menores de 4hs) Administracin de lquidos por va IV. Cuando se restablece el peristaltismo se pueden administrar lquidos por va oral y posteriormente alimentacin blanda. Los puntos se retiran al 7 da.
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Se estimula la de ambulacin precoz a fin de favorecer la recuperacin del paciente y evitar complicaciones.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN HERNIAS DEL PRE - POST OPERATORIO Asistencia preoperatorio Lo mismo que para cualquier ciruga, tratar toda infeccin en especial de vas respiratorias. La tos y los estornudos pueden debilitar la incisin postoperatoria. Puede indicarse ATB profilcticos (Ampicilina y Gentamina una hora antes de la ciruga). El rasurado se har lo ms cercano el acto quirrgico. Asistencia postoperatoria Movilizacin precoz. Al principio de ambulacin moderada.

En las hernias inguinales puede haber edema del escroto. Son medidas tiles elevar el escroto sobre una compresa enrollada.

Si tose o estornuda se indica al paciente que apoye la zona de incisin con las manos para disminuir el dolor y para protegerla.

Puede ser necesaria una sonda naso gstrica para evitar distensin, vmitos.

Se administrarn laxantes suaves para evitar esfuerzos en la defecacin.

El perodo de recuperacin puede extenderse hasta los 2-3 meses en que se supone que la cicatriz de la plstica ha consolidado en forma definitiva.

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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PERITONITIS DEL PRE - POST OPERATORIO ATENCION DE ENFERMERIA El abdomen agudo es una patologa de resolucin quirrgica en la mayora de los casos. A los fines de derivacin es necesario tener en cuenta ante un paciente con dolor abdominal las siguientes recomendaciones:

No administre purgantes, enemas ni laxantes, estos aumentan el peristaltismo, lo que puede provocar perforacin en un apndice inflamado y peritonitis. No administre alimentos, la ingesta de alimentos puede agravar el trastorno y si es necesario una intervencin quirrgica es mejor tener el estmago vaco. Reposo fsico y squico. No administre analgsicos. Valoracin del Paciente En la recoleccin de datos es muy importante conocer los frmacos que habitualmente utiliza el paciente por el riesgo de que existan interacciones con los anestsicos y provoquen hipotensin arterial y colapso o depresin circulatoria. Cuidados

Se debe considerar que se trata de una patologa de urgencia con grandes riesgos para el paciente, por lo que las prescripciones deben cumplirse a la mayor brevedad, sin olvidar la importancia de la observacin permanente. Control de los signos vitales Observacin y control de signos y sntomas de shock tales como: coloracin de la piel, piel fra y pegajosa, respiracin rpida y profunda, jadeo, pulso filiforme, tensin arterial disminuida.
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Controle los signos vitales por lo menos cada hora hasta que se iniciado un tratamiento efectivo y aliviado el malestar del paciente. Deteccin de signos de irritacin peritoneal : ausencia de respiracin abdominal, signo de defensa muscular ( contraccin refleja de los msculos del abdomen percibida por palpacin) Venoclisis segura: riguroso control del aporte de lquidos, solucin fisiolgica, cloruro de sodio. Los vmitos, la distensin abdominal, hemorragias pueden hacer que el paciente pierda hasta el 10% o ms de los lquidos corporales. A fin de mantener la hidratacin se debe elegir una va segura, para lo cual se usaran catteres cortos o largos que se colocan por puncin y que se permiten medir presin venosa central. Dieta: estos pacientes deben mantener una dieta absoluta hasta que se confirme el diagnstico. Medidas de confort: la higiene corporal, el cambio de ropa de cama y la movilizacin contribuyen a proporcionar confort al paciente. La preparacin de la piel es de vital importancia en la preparacin pre quirrgica. Los cuidados de la boca son esenciales especialmente en la hemorragia gastrointestinal y la obstruccin intestinal. Colocacin de sondas nasogstrica y vesical segn prescripcin mdica. Su necesidad estar dada por la presencia de vmitos abundantes y/o distensin abdominal. La sonda nasogstrica debe estar en correcta posicin y ser permeable. Por lo general la sonda nasogstrica se coloca a los pacientes con obstruccin intestinal a fin de permitir el drenaje y observar su cantidad y caractersticas. El cateterismo vesical se usa generalmente en pacientes en estado de shock para controlar la diuresis. Deber ser colocada con tcnica asptica y usar un sistema cerrado. Administracin de medicamentos: tienden a mejor el estado del paciente (aliviar el dolor, disminuir la fiebre, tratar la infeccin, etc.) Preparacin quirrgica: si no se puede baar al paciente se debe hacer al menos una limpieza parcial, con jabn antisptico. Si el paciente debe rasurarse no deber lesionarse la piel. Se retiran prtesis, alhajas, pintura de uas antes de ir al quirfano. Se darn las explicaciones necesarias al paciente y a su familia. Cuidados de Enfermera en el Postoperatorio Inmediato

Cuando el paciente ingresa en la unidad se traslada de la cama a la camilla con sumo cuidado ya que maniobras bruscas pueden provocar adems de cuadros de hipotensin arterial, desprendimiento de drenajes, dehiscencias de suturas y otras complicaciones. Se debe vigilar la permeabilidad de las vas areas. Para ello se colocar al paciente en posicin decbito dorsal con la cabeza extendida a fin de facilitar la respiracin. En caso de que el paciente presente vmitos se lateralizar la cabeza para evitar bronco aspiracin. En caso de que el paciente tenga
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colocada una sonda nasogstrica y presenta vmitos se debe verificar la permeabilidad y posicin del catter gstrico. Conectar drenajes, sondas y/o catteres a sus respectivos sistemas. Registrar la cantidad y caractersticas de los lquidos drenados. Control de venoclisis: verificar la correcta colocacin del catter endovenoso, la identificacin de la solucin y el goteo. Control de signos vitales: en las primeras deber ser cada dos horas, pero si el estado del paciente lo requiere los intervalos sern ms breves. Una vez que se estabilizan los valores de los parmetros los controles se harn cada cuatro horas o segn norma del servicio. Administracin de medicamentos indicados. Tranquilizar a la familia y al paciente. Pedir colaboracin al paciente y su familia en el cumplimiento del tratamiento. Aplicacin de medidas antiemblicas: estas incluyen vendajes en miembros inferiores, movilizacin precoz, administracin de heparina, movilizacin precoz. Control de lquidos que ingresan y egresan. De esta manera se evitarn sobrehidratacin o deshidratacin. Una sobrehidratacin puede provocar insuficiencia cardiorrespiratoria y/o edema agudo de pulmn. La deshidratacin se manifiesta por sed, piel y mucosas secas, presencia de pliegues de hipoturgencia, oliguria. Medidas de confort: higiene, cambio de ropa, posicin. Movilizacin precoz: la inmovilizacin puede ser causa de una infeccin respiratoria. El dolor puede inducir a movimientos respiratorios superficiales los que originan atelectasia y otras complicaciones respiratorias.

Cuidados de Enfermera en el Postoperatorio Mediato

Control de signos vitales segn normas del servicio. Si se presenta un cuadro febril controlar el sitio de puncin de la venoclisis por la posibilidad de una flebitis. Observar la herida operatoria, la presencia de secreciones indica una complicacin. Control y registro de drenajes y catteres. SNG. Se extrae cuando es el material drenado es mnimo y al pinzarla el paciente no presenta vmitos. Hay presencia de ruidos hidroareos. Sonda vesical: el alto riesgo de infeccin restringe su uso a casos puntuales. Debe retirarse lo ms pronto posible. Drenajes: los drenajes espirativos se mantienen entre 48 a 72 horas. Su extraccin debe hacerse con tcnica asptica y posteriormente se controlarn los orificios que drenarn lquido y mojaran los apsitos. Cuidado de las heridas: la actual tendencia es no curar las heridas hasta la extraccin de los puntos de sutura, siempre que esta se mantenga seca. Un apsito hmedo (sangre y/o secreciones) sirve de caldo de cultivo para la proliferacin de grmenes, por lo tanto si los apsitos estn hmedos la curacin debe hacerse todas las veces que sea necesario.

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Medidas antiemblicas: deben continuar en el postoperatorio incentivando la movilizacin precoz.

IMPLICANCIA DE LAS ENFERMEDADES EN EL DESARROLLO DEL NIO: Las enfermedades como la hernia, apendicitis y peritonitis afecta notablemente el estado emocional del nio, porque ellos pasan por distintos traumas que jams se imaginaban pasar a su corta edad; es por ello que manifiestan multiples comportamientos como: el temor, la ansiedad de saber si volvern a estar bien de salud, el dolor, la incertidumbre de saber cundo llegaran a sus hogares y volver a ver a sus familiares. Por ello la participacin de las enfermeras en estos casos de trabajar con nios es fundamental porque tenemos la funcin de educar al nio sobre su enfermedad y as de esta manera pueda colaborar con todos los procedimientos y cuidados que se le realizar en el pre y post operatorio, a su vez adopte aptitudes positivas en lo respecta a una pronta recuperacin de su estado de salud, tambin es de total relevancia el apoyo de la familia, con el fin de que el nio no se sienta solo en aquel momento tan doloroso y estresante como el que est pasando, sino que tambin sepa y sienta que nos preocupa y velaremos por su salud.

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Alteracin del bienestar, nuseas o vmitos relacionados con la distensin gastrointestinal, los cambios rpidos de posicin y/o la estimulacin cortical del centro del vmito o de la zona desencadenante de los quimiorreceptores. OBJETIVO: Prevenir o aliviar las nuseas o vmitos. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: Prevenir la distensin gastrointestinal : mantener la permeabilidad de la sonda nasogstrica, si la lleva; progresar en la dieta del paciente slo segn tolerancia. Razonamiento: La sobredistensin del tracto gastrointestinal, particularmente del duodeno, desencadena el reflejo del vmito.

Limitar las visiones, olores y estmulos psquicos desagradables tales como la ansiedad intensa y el dolor. Estos factores causan estimulacin cortical de la zona desencadenante de los quimiorreceptores medulares, que provoca el vmito.

Advertir al paciente que cambie de posicin lentamente, ya que los cambios rpidos tambin estimulan la zona desencadenante.

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Tan pronto como sea posible, pasar de los narcticos a otro tipo de analgsicos (segn prescripcin), ya que la medicacin, especialmente los narcticos, puede estimular la zona desencadenante de los quimiorreceptores.

Administrar antiemticos, segn indicaciones, porque pueden ser agentes necesarios para deprimir el centro del vmito o la respuesta de la zona desencadenante.

CRITERIOS DE RESULTADOS: Al cabo de una hora de la aparicin de las nuseas y vmitos, el paciente verbalizar que siente alivio de las nuseas y no tendr vmitos.

Alteracin del patrn del sueo relacionado con la ansiedad ante intervencin quirrgica

OBJETIVO: El paciente deber descansar adecuadamente la noche anterior a la ciruga, describir los factores que impiden e inhiben el sueo. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: Favorecer la relajacin , el descanso y el sueo la noche anterior a la intervencin, evitar las actividades de enfermera durante la noche, establecer un clima tranquilo en la habitacin que permita la relajacin y el sueo, administrar los frmacos prescritos por el mdico. EVALUACION

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El paciente descansa adecuadamente la noche anterior a la ciruga

Alteracin del bienestar relacionado con dolor luego de proceso operatorio


OBJETIVO: El paciente deber expresar alivio del dolor, despus de utilizar las medidas correctoras, y recibir confirmacin por parte de los dems de que el dolor existe. ACTIVIDADES DE ENFERMERA DE VALORACIN: Valorar el dolor (tipo, caractersticas, duracin, localizacin, intensidad). Cuando el paciente manifieste dolor, no hay que suponer que ser de la herida quirrgica. Es preciso buscar la causa del dolor, valorando el inicio, origen y zona afectada. Valorar la presencia de signos fsicos acompaantes del dolor: expresin facial, posicin corporal, frecuencia cardaca, rigidez muscular, etc... Valorar la presencia de ansiedad. Si el dolor no se trata adecuadamente, se incrementa la ansiedad que a su vez aumenta la sensacin dolorosa.

TERAPUTICAS: Una vez reconocida la causa del dolor, aplicar los cuidados oportunos segn su etiologa; cambiar de posicin, vaciar la vejiga, calmar su ansiedad, etc... Estimular al paciente a moverse en la cama, para disminuir la tensin muscular y aumentar la circulacin en esa zona. Ensear a moverse sujetndose la incisin. Ensear y estimular al paciente a realizar ejercicios de relajacin: respiraciones profundas, pensar e imaginar cosas agradables, contar mentalmente, escuchar msica, etc... Fomentar la distraccin y alternar con periodos de descanso, manteniendo un ambiente agradable y disminuyendo los estmulos ambientales excesivos. Mantener reposo en cama s aparece cefalea tras la administracin de anestesia raqudea y estimular la ingestin de lquidos. Valorar los signos vitales antes y despus de la administracin de analgsicos. Administracin de frmacos segn la prescripcin mdica y valorar posteriormente su eficacia.

DE EDUCACIN:

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Informar sobre las causas conocidas del dolor y su tratamiento, aclarar sus dudas, errores y preocupaciones. Ensear ejercicios de relajacin, distraccin, etc. Alteracin del patrn de sueo relacionado con dolor en regin abdominal o molestias postoperatorias, ansiedad, fatiga, cansancio, inmovilidad, cambios en el entorno, OBJETIVO: El paciente deber identificar las causas que impiden o trastornan el sueo, descansar adecuadamente, y expresar un equilibrio ptimo entre el reposo y la actividad. ACTIVIDADES DE ENFERMERA DE VALORACIN: Realizar una valoracin continuada del patrn del sueo del paciente, del entorno y de las posibles causas de insomnio (dolor, fatiga, ansiedad).

TERAPETICAS: o Favorecer el descanso nocturno, evitando o reduciendo las actividades de enfermera innecesarias. o Mantener un ambiente tranquilo en la Habitacin del paciente, evitando ruidos y estmulos excesivos. o Valorar con el paciente, la utilizacin de recursos simples que induzcan el sueo( tomar un vaso de leche caliente, revistas, libros, etc). o Aumentar la actividad fsica durante el da y reducir las horas de sueo diario (segn tolerancia del paciente). o Tratar y resolver los estmulos negativos que impiden el sueo como son, la preocupacin, el dolor y la ansiedad. El dolor es una causa frecuente de insomnio, de ah la importancia de valorar y tratar correctamente el dolor, con la administracin de analgsicos segn prescripcin mdica. DE EDUCACIN: o Ensear e informar al paciente sobre todos los factores que facilitan y mejoran el sueo.

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Alteracin de la nutricin por defecto relacionado con la disminucin de la ingesta de alimentos secundaria a prdida de apetito por presencia de dolor, nuseas, vmitos o malestar general postoperatorio. OBJETIVO: El paciente deber mantener el peso dentro de los parmetros de normalidad, aumentar la ingesta oral si es necesario, y conocer la razn de las actividades. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: DE VALORACIN: Valorar el estado nutricional del paciente as como la presencia de vmitos, nuseas, gases intestinales, dolor gstrico o abdominal, que pueden interferir con una correcta nutricin, los sonidos intestinales mediante auscultacin abdominal, tipo de dieta, tolerancia y cantidades que ingiere. TERAPETICAS: Administrar lquidos por va oral desde que haya movimientos peristlticos y el estado de conciencia lo permita. Habitualmente a las 6 horas del postoperatorio se inicia su administracin si no hay contraindicacin mdica por el tipo de ciruga y anestesia o por las condiciones del paciente. A medida que se toleren los lquidos, se ir aumentando la dieta, de una lquida a una blanda, hasta alcanzar una dieta normal habitual o la indicada en una ciruga especial. Es importante brindar una dieta rica en nutrientes, protenas y vitaminas para favorecer la cicatrizacin de la herida, y de fibra para prevenir el estreimiento. Comprobar la tolerancia del paciente a la dieta, estimulando su ingesta con alimentos apetecibles y de su preferencia, y tambin adaptada a sus necesidades. Estimular la actividad fsica y el movimento, si es posible, ya que mejora el apetito. Pesar al paciente para comprobar si hay ganancia o prdida de peso. Si hay nauseas o vmitos, se suspende la administracin oral de la dieta y se mantiene al paciente en posicin de decbito lateral para prevenir la aspiracin. Realizar lavados bucales frecuentemente. Si hay distensin abdominal por presencia de gases se puede colocar una sonda rectal, para estimular el peristaltismo y favorecer la eliminacin de gases. DE EDUCACIN: Informar al paciente de la importancia de una buena nutricin para favorecer la cicatrizacin de la herida y su recuperacin fsica.

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Educar sobre aquellos aspectos de la dieta que requieran informacin, como son, el tipo de dieta y su razn, forma de llevarla a la prctica en su domicilio, etc... Intolerancia a la actividad relacionado con la limitacin de la movilidad y estado de post operatorio OBJETIVO: El paciente deber progresar hacia el mayor nivel de actividad posible, y mostrar una disminucin en los signos de hipoxia con el aumento de actividad. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: DE VALORACIN: Valorar la respuesta del paciente a la actividad, evaluando cambios en las respuestas fisiolgicas: aumento de la frecuencia y amplitud del pulso, aumento de la tensin arterial sistlica y aumento de la frecuencia y profundidad de las respiraciones. Despus de 3 minutos de reposo, los parmetros deben volver a la normalidad. Valorar la respuesta del paciente a la actividad y detectar respuestas anormales como: Disminucin de F.C., disminucin de la T.A. sistlica, aumento o disminucin de F.R. y presencia de vrtigo, nausea, confusin o movimientos incoordinados. Valorar el estado de progreso a la actividad, que tiene que ser un progreso constante.

TERAPETICAS: Fomentar la actividad de forma gradual, pasando progresivamente de la posicin de encamado a sentado y posteriormente a posicin ortosttica. Realizar deambulacin diaria de forma progresiva. Aumentar las actividades de autocuidado segn la capacidad del paciente. Planificar periodos de descanso durante el da. Estimular los ejercicios de fortalecimiento muscular antes de la deambulacin, como flexionar y extender las rodillas, contraer y relajar la musculatura de las pantorrillas, realizar contracciones isomtricas de cudriceps. Identificar y fomentar el progreso del paciente, ya que mejora su autoestima y colaboracin. DE EDUCACIN:
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Ensear al paciente y familia las actividades de mejora de la resistencia fsica, y ensear mtodos para conservar la energa durante las actividades. Ansiedad relacionada con la falta de conocimientos de los acontecimientos postoperatorios y expectativas de la ciruga, resultados esperados, tiempo de evolucin, etc. OBJETIVOS: La persona deber describir su ansiedad y posibles causas, y expresar mejora en su nivel de bienestar psicolgico y fisiolgico, despus de las actividades realizadas. ACTIVIDADES DE ENFERMERA DE VALORACIN: Valorar el nivel de ansiedad, y las fuentes o causas de ansiedad. TERAPETICAS: Mantener con el paciente una relacin teraputica, de ayuda y comprensin en todo momento, ofreciendo seguridad y bienestar, explicar la evolucin postoperatoria prevista y cada una de las actividades de enfermera que se realicen, explicando su finalidad. Si el paciente est ansioso, dedicar tiempo a valorar su situacin y buscar sus causas; mantener un entorno agradable y tranquilo eliminando los estmulos excesivos. Favorecer la expresin de sentimientos, y ensear a realizar ejercicios de relajacin. Proporcionar toda la informacin necesaria en relacin a su cuidado para el alta, reforzando y corrigiendo las dudas existentes. Hacer participar al paciente y la familia, en la medida de lo posible, en su propio cuidado.

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