TALLER GASOMETRICO Y HEMODINAMICO

MEDICINA INTERNA

HE CMN SXXI, IMSS.

2006
EDITOR: JORGE MACIAS ZERMEÑO R4MI 05-06

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TALLER HEMODINAMICO, Y VENTILACION MECANICA ASISTIDA . Editor: Jorge Macias Zermeño R4MI 05-06 VARIABLE DEFINICIÓN PROGRAMACIÓN FR Frecuencia respiratoria 12-15 r.p.m FiO2 Fracción inspirada de Oxigeno 0.21-1.0, 21-100% Pip o PI Presión Inspiratoria Pico Ideal no > de 30 cm H2O, medirlo en el manómetro Es presión que abre al alveolo Presión pico < 40 Pplat o Ppl Presión Plateau, es la presión máxima en el Presión meseta < 35 (si sobrepasa puede causar barotrauma) alveolo Paw Presión media < 20 Presión pico < PeeP = presión delta normal < 20 Delta P = presión pico – PeeP = VN < 20 Distensibilidad Son los cambios en volumen por los cambios en presión Cambios en volumen / cambios en presión Distensibilidad ESTATICA (pulmón por sus fibras elásticas): vol espirado = VN > 60, 30 – 45 mL/cmH2O, 70-160 mL/cmH2O o complianza sobre (presión meseta – PeeP) o VC/ Pip Complianza estática Cst = Vt / (Pplat – PEEP) Distensibilidad DINAMICA (lo da pared torácica): vol espirado sobre 50-80 mL/cmH2O (presión pico – PeeP). Complianza dinámica Cdin = Vt/ (PIP – PEEP) Suspiros Respiraciones profundas 1 suspiro x cada 100 ventilaciones normales PEEP Presión Positiva al final de la Expiración De 0 – 15 cm H2O PPS Presión de Soporte De 0 – 30 cm H2O TI Tiempo Inspiratorio Varia de acuerdo a la frecuencia TE Tiempo Espiratorio Varia de acuerdo a la frecuencia R I:E Relación Inspiración : Expiración Desde 1:1.5 hasta 1:3 (pero siempre > la espiración) Flujo pico Cantidad de gas que entrega el aparato por unidad de VC x 60 / TI x 1000 = LPM tiempo Sens Sensibilidad De 0.5 a 2 Apnea Tiempo máximo sin respirar Menor de 20 segundos Fr.apnea Frecuencia de Apneas La frecuencia que debe mandar el aparato si hay apnea % TI Porcentaje Tiempo Inspiratorio 25% de la duración del ciclo respiratorio Pausa Insp Pausa inspiratoria 10% ciclo respiratorio % TE Porcentaje Tiempo Espiratorio 65-75 % del ciclo respiratorio VCV Ventilación Controlada por Volumen 100-150 ml x min x Kg o 100-150 ml x min SIMV Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada De 0 – 12 r.p.m VAC Ventilación Asisto controlada Cuando el automatismo es irregular VMC Ventilación Mecánica Controlada Cuando no hay automatismo CPAP Ventilación Espontánea con Presión Positiva al final de la De 0 – 15 cm H2O Expiración CPAP Presión positiva continua en las vías aéreas VRI Ventilación con Relación I:E Inversa Tiempo inspiratorio mayor que tiempo espiratorio VAF Ventilación Alta Frecuencia Mayor 60 r.p.m. Otros: mayor de 100 r.p.m VM Volumen minuto 4.5-5.5 L/m2 de superficie corporal Ve Volumen expirado De acuerdo a la programación Vi Volumen inspirado De acuerdo a la programación VD Ventilación de espacio muerto 150 ml, = suma de espacio muerto anatómico y fisiológico VD = porción de volumen tidal (volumen corriente) que no ecuación de Bohr modificada para calculo de espacio muerto participa en el intercambio gaseoso. VD / VT = (PCO2 – PECO2) / PaCO2 VE Ventilación minuto Frecuencia respiratoria – volumen corriente (VT) VC o Vt Volumen corriente = volumen tidal, volumen inspirado/ 5-10 ml x Kg de peso ideal (6-7 ml/kg). VN: 500 expirado en cada respiración VRE Volumen de reserva espiratoria. 25% capacidad vital VRE: volumen máximo expirado desde una inspiración a volumen corriente. VN: 1100 VRI Volumen de reserva inspiratoria, 25% capacidad vital VRI: volumen máximo inspirado al final de inspiración de volumen corriente. VN: 3000 VR Volumen residual. 1-2.4 Litros VR: volumen que queda en los pulmones tras una expiración máxima VN: 1200 CV Capacidad vital = VRI + VRE + Vt VN: 3.5 litros Máximo volumen expirado tras inspiración máxima. VN: 4600 CI Capacidad inspiratoria. CI = VRI + Vt CI: volumen máximo inspiratorio desde nivel de reposo espiratorio VN: 3500 CRF Capacidad residual funcional = VRE + VR =1.8-3.4 Litros CRF: volumen remanente en pulmones tras una expiración a volumen corriente. VN: 2300 CPT Capacidad pulmonar total. CPT = CV + VR VN: 4-6 CPT: volumen en pulmones al final de una inspiración Litros máxima. VN: 5800

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VEF1 Volumen espiratorio forzado en 1 segundo. VN: 0.7 – 0.8 FVC Capacidad vital forzada VN: 80 % V/Q Relación ventilación perfusión, se ventilan 800 ml de oxigeno por cada 1 litro de sangre que se perfunde VN: 0.8 FEV1 / FVC disminuye en lo restrictivo. FORMA Puntas nasales FLUJO DE OXIGENO 1 l x min 2 l x min 3 l x min Mascarilla tipo Venturi 4 – 8 litros x min Tienda facial con nebulizador 6-8 litros x min Mascarilla con bolsa de reinhalación 4 a 5 litros x min 6a7 8a9 Tubo en T 6 a 8 litros x min Ventilación mecánica De acuerdo a tiempos y volúmenes FiO2 24 % 26 % 28 % 24 a 40 % 40 a 100 % 40 a 50 % 60 a 70 % 80 a 90 % 40 a 100 % De 21 a 100 %

HIPOXEMIA: disminución de la presión parcial de oxigeno en la sangre arterial en limites por debajo de 60 mmHg. LEVE: de 50 a 59 mmHg; MODERADA: de 40 a 49 mmHg y GRAVE: menos de 40 mmHg. HIPOXIA: disminución del aporte de oxigeno a los tejidos. Puede ser de 5 tipos: 1) Por anemia 2) Por disminución de la perfusión tisular de cualquier origen 3) Por hipoxemia 4) Defectos celulares que impiden la utilización del oxigeno aun cuando la entrega sea normal 5) Mixta cuando se presenta mas de una de estas formas. ESCALA DE SEDACION DE RAMSAY 1. ansioso y agitado 2. cooperador, orientado 3. dormido, responde ordenes 4. dormido con breve respuesta a luz 5. dormido solo responde al dolor 6. no responde. DESTETE DEL VENTILADOR: -F/VT (≤ 105) = índice de ventilación rápida superficial, donde F = frecuencia respiratoria y VT= Vol. corriente espirado en Litros (ejem 0.5 L) Se mide sin presiones de soporte, esto es PeeP y sobrePeeP de 0 cero. -Pocl 0.1 s (≥ 4.5 cmH2O) = presión de oclusión inspiratoria. Esta valora la capacidad para vencer resistencia que se opone a la vía aérea (el tubo es de por si de 7) influenciado por el volumen pulmonar, la fuerza muscular y la pared torácica. Si esta elevada manifiesta alteración en el esfuerzo respiratorio y la capacidad muscular. Se mide sin presiones de apoyo, esto es con PeeP y sobrePeeP de cero. Apachurras el botón de pausa inspiratoria por un segundo y ves en el manómetro de presión vías respiratorias si sube. Pocl 0.1 s < 4 ¿ Pocl 0.1 s 6 =pobre tolerancia ¿ -Indice fatiga = P.pico – ½ meseta entre la presión diafragmática su VN es < 0.15 dinas.

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Una presión diafragmática sin patología abdominal es de 100 Si hay patología abdominal la presión diafragmática es de 50 (operados abdomen). -trabajo ventilatorio: P.pico – ½ meseta por volumen corriente y todo entre 10. su VN es ≤ 8.4 Jouls/min Indice fatiga y trabajo ventilatorio de preferencia también se hacen sin presiones de soporte, esto es con PeeP O y sobrePeeP de O, pero se puede hacer con soporte(sobrePeeP) de 7 (mínimo soporte para vencer la resistencia del tubo corrugado del ventilador al paciente) -VTi/VTe = Vol. tidal o vol corriente inspirado /vol corriente espirado VN 1 -PeeP e/i = PeeP extrínseco (estático) entre PeeP intrínseco (dinámico) En modos controlados como no hace esfuerzo es de 5 programados/5 que realiza. =5/5 En modos asistidos el paciente hace 5 programados y puede hacer además de estos 5 otros tantos mas de el, como en el paciente con EPOC que hace hiperinflación dinámica y seria 5/7 (programados 5, y el hace otros 2 para tener 7 de PeeP dinámico) -Pip / Ppl / Paw = Presión pico / presión meseta / presión media Estos parámetros los da el ventilador. -PaO2 / PaCO2 / % SO2 lo tomas de gasometría -Kirby = índice de oxigenación = PaO2 entre fracción inspirada. Los datos los tomas de gasometría arterial. Ejem: 80 entre 0.4 (FiO2 al 40%)= VN mayor de 200 -pH/ eEB / Hb = pH, exceso de bases, Hb. ARMADO DEL VENTILADOR -conectar conexiones de oxigeno y aire a la pared -verificar que mangueras estén bien, el lado espiratorio tiene trampa para líquidos y da a chimenea en el ventilador. La inspiratoria va al humidificador / paciente. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Hospital de Especialidades DR. BERNARDO SEPÚLVEDA G. CMN SXXI UCI / MEDICINA CRITICA

HOJA DE MONITOREO VENTILATORIO Nombre_____________________________Afiliación_________________Edad_______Sexo_______ Peso_______Talla__________Diagnostico__________________________________Cama_________
Fecha Hora Tipo de ventilador Modo ventilatorio Frec. Respi Vti / Vte PEEP e/i I:E Pip/ Ppl /Paw Distensibilidad e/d PaO2/PaCO2/%SO2 I. Kirby pH / EB /Hb

Continua……. 4

PROTOCOLO RETIRO p/Vt (≤ 105) PEEP ≤ 5 cmH2O I. Kirby ≥ 200 Glasgow ≥ 9 / reflejo TOS (si) Dopamina (≤ 5 gamas) Pocl 0.1 seg. (≥ 4.5 cmH2O) I. Fatiga (≤ 0.15) T Ventilatorio (≥ 8.4 j/min-1) PS / Pieza T Tolerancia Si / No Extubación exitosa APACHE II Especificaciones para retiro de AMV ver anexo. ANEXO: ESPECIFICACIONES PARA RETIRO DE VENTILACIÓN MECANICA ASISTIDA 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Para el retiro de Apoyo Ventilatorio Mecánico (AVM) es necesario el monitoreo diario El paciente debe tener controlada o erradicada la patología que origino su ingreso a UCI El paciente debe tener controladas o erradicadas las patologías adquiridas en UCI El índice de ventilación rápida superficial f/Vt (f=frecuencia respiratoria / Vt= volumen corriente espirado en ml), igual o menor a 105. Indice de Kirby PaO2/FiO2 ≥ 200 PEEPt debe ser ≤ 5 cmH2O Escala de coma de Glasgow mayor o igual a 9 puntos, con reflejo tusígeno presente a la aspiración, por lo que en la hoja se anotara puntuación de Glasgow sobre Si o No (refiriéndose al reflejo tusígeno). Se anotara la dosis de dopamina y deberá ser ≤ 5 μg/kg/min y con ausencia de otro apoyo inotropico o vasopresor. Presión de Oclusión al 0.1 seg (Pocl 0.1 seg) su valor debe ≥ 4.5 cmH2O Indice de fatiga debe ser ≤ 0.15 Trabajo ventilatorio minuto debe ser ≤ 8.4 Joules/min-1 Presión soporte / sistema en T si el paciente cumplió los 11 puntos previos se colocara en presión asistida menor o igual a 7 o pieza en T durante 30 min y al termino de estos se valorara si existen datos de pobre tolerancia, los cuales se describen a continuación: a) Frecuencia respiratoria > 35 por mas de 5 minutos b) Saturación arterial de O2 menor de 90 por mas de 30 seg con FiO2 ≤ 40 % c) Incremento o disminución del 20% de la frecuencia cardiaca por mas de 5 minutos d) Presión arterial sistólica > a 180 mmHg o < 90 mmHg durante mas de 1 minuto en monitoreo continuo o por medidas repetidas. e) Presencia de agitación, ansiedad o diaforesis confirmada como cambio de acuerdo a su estado basal por mas de 5 min.

13) En caso de tolerar presión soporte o pieza en T después de los 30 minutos, se realizaran nuevamente con el ventilador los siguientes parámetros f/Vt, Pocl 0.1 seg, índice fatiga, trabajo ventilatorio y en caso de mantenerse en los valores antes mencionados se extubara al paciente, considerándose extubación exitosa si el paciente se mantuvo por lo menos 48 h sin haberse reintubado por lo que debe darse seguimiento si el paciente es egresado de la UCI antes del tiempo establecido. 14) Se definirá como no tolerancia cuando haya presentado el paciente por lo menos uno de los datos de pobre tolerancia motivo por el cual deberá ser reconectado al ventilador y se deberá determinar que alteración orgánica origino la falla en el retiro y en caso de volver a intentar el retiro deberá ser 24 horas después de cada intento subsiguiente y la duración de la presión soporte o sistema en T deberá ser de 2 horas con el mismo criterio para tolerancia o no tolerancia.

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GASOMETRIA
CENCEPTO ABREV FORMULA

Valor normal de Hb Capacidad transportadora de Hb Coeficiente de solubilidad del oxigeno Oxigeno disuelto en el plasma arterial Oxigeno disuelto en el plasma venoso Contenido arterial de oxigeno Contenido venoso de oxigeno Contenido pulmonar capilar de oxigeno Diferencia arteriovenosa de oxigeno Cortocircuitos arteriovenosos (shunt) Corto circuito pulmonar Indice de Ventilación Perfusión Cociente respiratorio Extracción tisular de oxigeno Consumo tisular de oxigeno Presión parcial de O2 inspirado Presión parcial arterial de carbónico Presión de CO2 en aire espirado Presión parcial alveolar de CO2expirado Presión de CO2 al final de la espiración equivalente a la presión alveolar de CO2 Producción de CO2 Gasto cardiaco Presión parcial oxigeno en arteria Presión parcial de CO2 en arteria Saturación arterial de oxigeno Presión parcial Alveolar de oxigeno Gradiente alveoloarterial de oxigeno pH arterial Bicarbonato calculado en arteria Presión parcial oxigeno en vena central Presión de CO2 en vena central Saturación de oxigeno en vena central pH en vena central Contenido arterial de oxigeno Contenido de oxigeno en vena central Diferencia arterio-venosa oxigeno Diferencia Alveolo-arterial de oxigeno

Hb

CaO2 CvO2 CcO2 Da-vO2 QS / QT R %EtO2 PIO2 PCO2 PeCO2 PECO2 PetCO2 GC PaO2 PaCO2 SaO2 PAO P(A-a)O2 pHa HCO3 PvO2 PvCO2 SvO2 pHv CaO2 CvO2 Da-vO2 DA-aO2

12 a 15 gramos 1.34 ml x gramo saturada al 100 % 0.0031 PaO2 x 0.0031 PvO2 x 0.0031 Hb x 1.34 x SaO2 + oxigeno disuelto en plasma arterial Hb x 1.34 x SvO2 + oxigeno disuelto en plasma venoso Hb x 1.34 x 1 + oxigeno disuelto en plasma del capilar pulmonar (ente teórico para fines de calculo). = 1.36 (Hb) (SatO2) (FiO2) + 0.003 (PbH2O – PaO2) (FiO2) CaO2 – CvO2 Para calcularlo se coloca al paciente con FiO2 al 100 % x 30 minutos. VN menor 15%. Formula simplificada: ( (103 – SaO2) / (103 – SvO2) ) x 100 Ventilación Alveolar efectiva / Gasto Cardiaco Relación entre consumo de oxigeno y Extracción de CO2 = 0.8 Da-vO2 / CaO2, formula simplificada: SaO2 – SvO2 Da-vO2 x 10 x GC se expresa en ml x minuto FiO2 (Pb – PH2O) VN 150 mmHg (nivel del mar) 46 mmHg

Producción tisular de CO2 expresada en mililitros x minuto x hora o x dia. Se calcula o con procedimientos invasivos o bien con procedimientos no invasivos por bioimpedancia. Normal de 3.5-5.5 litros x minuto VN 684 torr en aire ambiente o 70-100 mmHg. 70 ± 4 mmHg VN de 312 torr, 34 – 39 mmHg VN mas 88 % en aire ambiente =FiO2 (Pb – PH2O) – PaO2 / R =(FiO2 x 713) – (PCO2 / 0.8) a nivel del mar =150 – (PaCO2 / 0.8) (a nivel del mar y aire ambiente) 100-670 mmHg PAO2 – PaO2 VN 3 – 16 mmHg aire ambiente y 25-65 mmHg FiO2-1.0 VN 7.39 – 7.44 VN 18 – 20 mEq/L VN 34 – 40 torr, 32 – 41 mmHg VN 35 – 39 torr VN 68 – 79 % VN 7.35 – 7.41 VN 19-20 vol% = (Hb x 1.34) SaO2 + (PaO2 x 0.0031) VN 14-15 vol% = (Hb x 1.34) SvO2 + (PvO2 x 0.0031) VN 5 vol% = CaO2 – CvO2 VN menor de 18 torr con FiO2 de 21 % menor de 135 torr con FiO2 de 100% = PAO2 – PaO2. PAO2 = (PB – 47) FiO2 – (PaCO2 x factor de corrección). PB = 585, factor de corrección: FiO2 21 % = 1.2, 40%=1.15, 50%=1.12, 60%=1.10 y FiO2 100%=1.00.

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VARIABLE DEFINICIÓN PB Presión barométrica FiO2 PVH2O PBc PiO2 PACO2 PAO2 IR GA-aO2 IK IV / P PGS Fracción inspirada de oxigeno Presión de vapor de agua Presión barométrica corregida Presión inspirada de oxigeno Presión alveolar de CO2 Presión alveolar de oxigeno Indice respiratorio Gradiente alveolo/ arterial de O2 Indice de Kirby Indice ventilación perfusión Presión gas seco

FORMULAS Lectura directa en barómetros, diferente en cada lugar geográfico Valor constante Valor constante PB – PVH2O PBc x 0.21 o (PGS X FiO2) / 100 Se considera similar a la presión arterial de CO2 PiO2 – PaCO2 PaO2 / PCO2 PAO2 –PaO2 PaO2 / FiO2 Venti alv / Gasto cardiaco PB – PVH2O

NORMAL 584 mmHg 760 mmHg (mar) 0.21-1.0, 21-100% 47 mmHg a 37º 537 mmHg 112 mmHg 35 ± 3 mmHg 73 – 78 mmHg 1.8 Menor de 20 mmHg Mayor de 250 0.8 536 mmHg

VALORES NIVEL DEL MAR pH 7.4 ± 0.02 PaCO2 40 ± 2 mmHg HCO3 E.B o D.B 24 ± 2 mEq/L De –1.5 a + 1.5

Anión GAP 15

Normal con acidosis: perdida de bicarbonato, diarrea, acidosis tubular renal, hipoaldosteronismo, ingestión de cloruro de amonio. Etc. HCO3v (bicarbonato venoso) = 21.72 ± 2.71 mEq/L; EBv (exceso de base venoso) = 1.5 ± 2 mEq/L

MÉXICO DF 7.4 ± 0.05 35 ± 3 mmHg 22.8 ± 2.5 mEq/L De + 1.5 a – 1.5 15

ELEVADA En cualquier tipo de alcalosis Hipoventilación Alcalosis metabólica y en retención crónica de CO2 En alcalosis metabólica Acidosis láctica, insuficiencia renal, intoxicaciones, cetoacidosis, rabdomiolisis. Etc.

DISMINUIDA En cualquier tipo de acidosis Hiperventilación Acidosis metabólica y perdidas de bicarbonato En acidosis metabólica

VALORES CIUDAD DE MEXICO
ABREV DEFINICIÓN PaO2 Presión parcial de oxigeno en sangre arterial PaCO2 SaO2 SvO2 PvO2 Hb Presión parcial de CO en sangre arterial % de Hb combinada con oxigeno en sangre arterial % de Hb combinada con oxigeno en sangre venosa Presión parcial de oxigeno en sangre venosa Proteína serica que sirve como substrato transportador de O2. capacidad trasportadora: 1.34 vol%

NORMAL 70 ± 4 mmHg

35 ± 3 mmHg 93 ± 3 % 73 ± 6 % 40 ± 5 mmHg 12 a 15 gramos

ELEVADA FiO2 inspirada de O2 mayor de lo normal, hiperventilación, altura bajo nivel del mar Hipoventilación alveolar, intercambio gaseoso disminuido, falla / ventilador Oxigenoterapia Consumo de oxigeno tisular disminuido, circulación rápida Consumo de oxigeno disminuido, circulación rápida, P-50 izquierda. Poliglobulia, enfermedad pulmonar crónica

DISMINUIDA FiO2 inspirada de O2 menor del 21%, insuficiencia respiratoria, difusión A-a de Oxigeno disminuida. Hiperventilación alveolar Exceso de Hb, insuficiencia respiratoria, insuficiente captación del eritrocito, P50 a la derecha Mayor consumo de oxigeno, circulación lenta; Hb baja, Shock, volumen bajo, SaO2 baja, acidosis, P-50 a la derecha Mayor consumo de oxigeno, circulación lenta, Hb baja, PaO2 baja, P-50 derecha, Shock, acidosis. Vol disminuido Anemias de diferentes tipos (perdidas, destrucción, carencial, aplasicas, etc.)

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Medida Definición PIO2 Presión parcial de Ox inspirado PAO Presión parcial de Ox alveolar Kirby Relación entre PaO y FiO2 con el Ox en la arteria GAaO2 Difusión de gas alveolo/cap pulmonar Qs/Qt Cortos circuitos intrapulmonares (shunt) CaO2 Capacidad de transporte de Ox por la arteria CvO2 Capacidad de transporte de Ox por vena (refleja extracción de Ox) DavO2 Diferencia arterio-venosa de Ox %EO2 pH HCO Extracción tisular de Ox Logaritmo inverso de concentración de H+ Reserva alcalina

Normales 112 mmHg 73 a 78 mmHg > 275 < 20 % < 15 % 14 – 19 vol%

Elevada Recibe Ox extra Recibe Ox hiperventilación Recibe ox extra

Disminuida Atmósfera enrarecida, RCP extra, Atmósfera enrarecida, RCP Alteraciones del intercambio gaseoso

Difusión de gas disminuida Colapsos alveolares Oxigeno extra

Hb disminuida, PaO2 disminuida, P-50 a la derecha, SaO2 disminuida. 11 –14 vol% Shunt periférico, circulación Circulación lenta, Hb disminuida, rápida, P-50 a la izq. hipovolemia, metabolismo aumentado, Shock, CaO disminuido, P-50 a la derch 4 – 5 ml/dl Shock hemorrágico, gasto Shock séptico, gasto cardiaco alto, P-50 cardiaco disminuido, P-50 a izq., shunt periférico aumentado. la derecha 26 ± 2 Hb baja, circulación lenta, Circulación rápida, Shock séptico, P-50 idealmente 25% SaO2 baja, P-50 derecha, izq., shunt periférico, metabolismo alto. metabolismo bajo la 7.36 – 7.44 Alcalosis Acidosis 19 – 25 mEq/L Alcalosis Acidosis

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FORMULARIO DE VARIABLES CARDIORRESPIRATORIAS PARA TALLER HEMODINAMICO Unidades Abrev Formula Normal 1) RELACIONADAS AL OXIGENO

Optimo

Índice de oxigenación Presión alveolar de O2 Gradiente alveolo arterial de oxigeno Contenido capilar Contenido arterial Contenido venoso de O2 Diferencia arteriovenosa de O2 Cortocircuitos arteriovenosos pulmón Aporte o disponibilidad de oxigeno o trasporte de O2 en sangre arterial Indice de Aporte de Oxigeno Consumo de oxigeno Indice de Consumo de O2 Cociente Extracción O2 Índice cardiaco Índice volumen latido Resistencias vascular sistémica Indice Resistencia vascular sistémica Resistencia Vascular Pulmonar Indice Resistencia vascular pulmonar Indice Trabajo latido ventrículo izq. Trabajo cardiaco Ventrículo izquierdo Indice Trabajo latido del ventrículo der. Trabajo cardiaco Ventrículo derecho

mmHg mmHg mmHg ml/dl ml/dl ml/dl ml/dl % ml/min

Kirby PAO2 GAaO2 CcO2 CaO2 CvO2 DavO2 Qs/Qt DO2

PaO2 / (FiO2 /100)

536* (FiO2 / 100) – (PaCO2/0.8) PAO2 – PaO2 (Hb*1.34) + (PAO2*0.0031) ((Hb*1.34* (%SaO2 / 100)) (PaO2*0.0031) ((Hb*1.34* (%SvO2 / 100)) (PvO2*0.0031) CaO2 – CvO2 + +

280-320, al 21%=275, con ventilador > 350 67-80 <159 o < 20 mmHg 16 – 21 % 17.5-23.5 mlO2/dl VN: 14 – 19 vol% 12-17 mlO2/dl VN: 11 – 14 vol% 3.5-5.5 ml VN : 4 – 5 vol% 2 a 5%, no mayor de 10 o < 15 % 900 – 1100 ml/min 250 – 1000 520-720 195 – 285 o 3-4 100-180 o 100-150 150-200 VO / SC 20-30%, 26 ± 2 (ideal 25%) 2.4 – 4 lts/min/m2 30-50 ml/m2 1 000 – 1 500 1760-2600 100 – 250 200 - 300 44-68 gm-m/m2 3-4.6 4-8 o 7.9 – 9.7 gm-m/m2 0.4-0.6

>300

<3.5 <10%

((CcO2-CaO2) / (CcO2-CvO2)) x 100 CaO x GC x 10 GC x SaO2 x 10 CaO2 * IC * 10 DO2 / SC DavO2 x GC x 10 DavO2 * IC * 10 VO2 / SC (DavO2 / CaO2) x 100 Formula simplificada: SaO2 – SvO2 GC/SC (IC/FC) x 1000 o IC X 1000 / FC o VL/SC donde VL=(GCx1000)/FC = ((PAM – PVC) / GC) X 80 ((PAMS-PVC) / IC) x 80 ((PAMP – PCP) / GC) X 80 ((PAMP-PCP) / IC) x 80 IVL*PAMS*0.0144 IC*PAMS*0.0144 IVL*PAMP*0.0144 IC*PAMP*0.0144

ml/min/m2 ml/min.m2 ml/min/m2 % L/min/m2 ml/m2

IDO2 VO2 IVO2 %EO2 IC IVL RVS IRVS RVP IRVP TLVI TCI TVI TLVD TCD TVD

>550 >167 <31 >4.5 >48

2) RELACIONADAS AL VOLUMEN

3) RELACIONADAS AL ESTRÉS

Dinas.seg/cm5

Dinas.deg.m2/cm5

>1450

Dinas.seg/cm5
Dinas.seg.m2/cm5

<226 >55 >5 >13 >1.1

4) RELACIONADAS AL FLUJO

g.m/m2 kg.m/m2 g.m/m2 kg.m/m2

0.0031 = coeficiente de solubilidad de oxigeno, 1.34 = mililitros de Ox ligados a Hb en estado de saturación total, 80 = convierte mmHg/ml/seg en dinas.seg/cm5

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Abrev SC PAM GC IR PVC PCP

Termino Superficie Corporal Presión Arterial Media Gasto Cardiaco x Fick Presión venosa central Presión capilar pulmonar o cuña

Formula =(peso x 4 + 7) / (peso + 90) (PS + 2PD) / 3 =(125 x SC) / (8.5 X DavO) GAaO2 / PaO2

VN 70 – 105 4 – 6 L/min (4-8 l/m) 0 – 8 mmHg 4 – 12 mmHg

REQUISITOS PARA TALLER HEMODINAMICO: Peso PAM Gasometría arterial y venosa SC = superficie corporal Hemoglobina PVC Frecuencia cardiaca FiO2 Presión en cuña de tenerse Presión arterial Si los cálculos son manual se sugiere el siguiente orden y analizarlos con el orden del formulario de variables cardiorrespiratorias 1 SC y PAM 6 PAO 11 Qs/Qt 16 IVL 2 CaO 7 GAaO 12 IC 17 RVS y sus índices 3 CvO2 8 IR 13 IDO 18 RVP y sus índices 4 DavO 9 Kirby 14 IVO 19 TLVI 5 GC 10 CcO 15 EO 20 TLVD Otra forma de analizarlos es: (en cada caso determinar si el resultado es normal, alto o bajo y por que dicha alteración). 1) Concentración de oxigeno en la atmósfera: PIO2 (Presión Inspirada de Oxigeno), es la concentración de Oxigeno en la atmósfera la adecuada ? 2) Ventilación alveolar: calcular y analizar PaCO2. 3) Captación pulmonar de oxigeno: la captación de oxigeno por los pulmones se dificulta por alteraciones en ventilación, perfusión o difusión. Calcular y analizar: PaO2, Kirby, y GAaO2 4) Trasporte de oxigeno: calcular y analizar: Hb, Saturación de Hb y CaO2 de acuerdo a lo anterior la capacidad de trasporte de Oxigeno por la sangre arterial es normal, alta o baja ??. Investiguemos la velocidad de circulación sanguínea mediante DavO2 y de acuerdo a su resultado, como debería ser el aporte de oxigeno a los tejidos ?? 5) Captación y Utilización de oxigeno tisular: determinemos la proporción entre la oferta y la demanda de oxigeno tisular calculando %EO2 . Existe desproporción entre oferta y demanda?? PERFILES HEMODINAMICOS Condición PAM PVC PAP PCP GC IC CavO2 DO2 RVP RVS Choque hipovolemico ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ Choque cardiógenico ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ Choque séptico ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↔ ↓ ↓ Tamponade cardiaco ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↑ ↔ ↑ Infarto del VD ↓ ↑ ↔ ↔ ↓ ↑ ↔ ↔↑ Embolia pulmonar ↓ ↑ ↑ ↔↓ ↓ ↑ ↑ ↑ Obstrucción de vías aéreas ↔↓ ↔↑ ↑ ↔ ↔↓ ↔ ↑ ↔ Choque neurógeno o espinal ↓ ↓ ↓ ↑ PAM: Presión Arterial Media, PVC: Presión Venosa Central; PAP: Presión Arteria Pulmonar, PCP: Presión Capilar Pulmonar en Cuña, GC: Gasto Cardiaco, CavO2: Contenido arterio venoso de Oxigeno o consumo de oxigeno, RVP: Resistencias Vasculares Pulmonares y RVS: Resistencias Vasculares Sistémicas. DO2: aporte de oxigeno. Choque hipovolemico: hay depleción del volumen vascular Choque cardiógenico: causa cardiaca primaria y bombeo ineficaz de sangre Choque séptico: estado de colapso vasomotor profundo que incluye vasodilatación con hipoxemia tisular y salida de liquido intrasvascular a los tejidos. Choque neurógeno: consecuencia de lesiones de la medula espinal, raquianestesia o sobredosis de fármacos. Ocasiona perdida del tono adrenérgico venoso con acumulación de sangre periférica, pudiendo ocasionar llenado ventricular inadecuado.

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FORRESTER I PCP < 18 IC > 2.2 Normal Sin tx Mortalidad 3% III PCP < 18 IC < 2.2 Hipo perfusión periférica Tx líquidos Mortalidad 23%

II PCP > 18 IC > 2.2 Congestión Pulmonar Tx diurético Mortalidad 9% IV PCP > 18 IC < 2.2 Congestión pulmonar e hipo perfusión tisular Tx aminas Mortalidad 51%

NORMAN 2.2 A NORMAL IC B 1.25 C MODIFICADO DE NORMAN: MINUTADO VD 1.2 FVI 1.0 NO 0.8 COMPENSADA 0.6 FALLA BIVENTRI-CULAR FALLA BIVENTRI-CULAR 0.4 MUY GRAVE 0.2 MUERTE 1.5 MINUTADO VI CONSIDERACIONES PARA SU INTERPRETACIÓN: Estado hiperdinamico: Disminuye la extracción de oxigeno Aumentan los cortocircuitos (GAaO2 ↑, DavO2 ↓, Qs/Qt ↑, EO2 ↓) Tx líquidos, si disminuyen cortos y aumenta extracción continuas tx con líquidos, pero si aumentan cortos y disminuye extracción de oxigeno el tx es inotropicos. Estado hipodinámico: Aumenta la extracción de oxigeno Disminuyen los shunt (cortos circuitos) o se mantiene normal Su tx incluye inotropicos. 3.5 GRAVE FVI SI COMPENSADA NORMAL

Editor: Jorge Macias Zermeño R4MI CMN SIGLO XXI 2005-06 misconejitos@prodigy.net.mx

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