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勤医協中央病院看護技術マニュアル 2008 版

27-2.入院時「転倒自己診断」 1/2

入院時「転倒危険度自己診断」
コード 診断日 20 年 月 日
病棟名

担当看護師

当院では、入院されたすべての患者様を対象に、『転倒・転落危険度自己チェ
ック』を行なっています。何らかのお体のトラブルで入院されている患者様は、
なれない入院環境の中で療養生活を送られます。普段は大丈夫でも、お体の不
調や、ちょっとしたきっかけで、転倒や骨折をすることも稀ではありません。
そこで、転倒自己チェックをしていただき、転倒の危険度の高い方については
患者様と看護スタッフで一緒に転倒予防に努めたいと思います。
★この用紙は患

心配や相談な 者家族へ説明後、
あなたの危険度は 複写を渡し、コン
ど看護師に、お
気軽に声をか ピューター入力

けてください。 後廃棄する。
点です

転倒の危険性は少ないです。(4 点以下)
ただし、入院中お体の具合など変化もあります。ささいな事で
も看護師に声をかけてください。

転倒する危険性があります。(5 点から7点)
行動に制限はありませんが、トイレに行かれたり、検査の時な
ど無理せずに看護師に声をかけてください。また、オーバーテー
ブルや床頭台につかまっての移動は危険です。スリッパも底が滑
らない物を着用してください。

転倒の予防対策が必要です。
(8点以上)

危険度 8 点以上の方は、更に「転倒・転落アセスメントスコア」
を取らせていただき、転倒転落予防の具体策をご本人、ご家族と
相談の上、計画いたします。(転倒・転落防止看護計画書をお渡
しします。)

診療情報委員会承認 2005 年 10 月 ver2


運用方法 2008 年 4 月改訂
勤医協中央病院看護技術マニュアル 2008 版
27-2.入院時「転倒自己診断」 2/2

はい いいえ
①最近、転んだ事がありますか?
(1) (0)
はい いいえ
②横断歩道を青信号で渡りきる事ができますか?
(0) (1)
はい いいえ
③1Km くらい続けて歩くことが出来ますか?
(0) (1)
はい いいえ
④片足で立ったまま靴下を履くことが出来ますか?
(0) (1)
はい いいえ
⑤水でぬれたタオルや雑巾をきつく、しぼれますか?
(0) (1)
はい いいえ
⑥この 1 年で入院した事がありますか?
(1) (0)
はい いいえ
⑦立ちくらみする事がありますか?
(1) (0)
はい いいえ
⑧今までに脳卒中を起こした事がありますか?
(1) (0)
はい いいえ
⑨今までに糖尿病と言われた事がありますか?
(1) (0)
はい いいえ
⑩睡眠薬、血圧薬、精神安定剤を服用していますか?
(1) (0)
はい いいえ
⑪入院中、はき物(スリッパやサンダル等)の底は、
(0) (1)

すべりづらいですか?
はい いいえ
⑫目は普通に(新聞や人の顔など)よく見えますか?
(0) (1)
はい いいえ
⑬耳は普通に(会話など)よく聞こえますか?
(0) (1)
はい いいえ
⑭家の中ではよくつまずいたり、滑ったりしますか?
(1) (0)
はい いいえ
⑮転倒に対する不安はありますか?あるいは、転倒が
(1) (0)

怖くて外出を控えたりしていますか?

得点合計( )の合計

診療情報委員会承認 2005 年 10 月 ver2


運用方法 2008 年 4 月改訂