Historia Clínica

UMSNH

1. Ficha de Identificación
Nombre _______________________________________________ Edad_________ Sexo ________ Raza ________________ Nacionalidad _________________________ Edo. Civil _____________________ Ocupación ___________________________ Lugar de Origen _______________ Lugar de residencia____________________ Domicilio ____________________________ _____________________________________________Persona responsable _______________________________________ Religión _____________ fecha de ingreso______________________ fecha de elaboración _____________________________

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enf.endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematológicas.

b)

*Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos. Personales Patológicos

Enf. Infecciosas de la infancia ,Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares, Intervenciones Quirúrgicas, Hosp., Traumatismos (acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia a medicamentos , Transfusiones.

c) Personales No patológicos Hábitos personales. baño ___________ defecación ___________ lav. dientes ___________ ,habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) ___________________________________________Tabaquismo (cig/día/años) _________________________________, Alcoholismo (beb/frec) ______________________ Toxicomanías (esp/día/años) __________________ Alimentación (f/ tipo) _______________________________ Deportes (act. Física/f) _________________ Escolaridad __________________ Inmunizaciones _____________Hipersensibilidad / alergias

_______________________________ Trabajo/Desc ___________________________Pasatiempos ________________________________________ d) Gineco – obstétricos Menarca _____________________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual (f/d/c)_________________________________________ FUM ________________ FPR______________ Vida sexual ____________FPP _______________ FUP ________________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________ Abortos ____________ Cesáreas ____________ Método Anticonceptivo __________________________

3.

Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)

lipotimia. Psicosomático. cefalea. epistaxis. (hematemesis). ansiedad. Disnea. afectividad. hemorragias. Diagnósticos anteriores 7. dolor precordial. amnesia. disnea. Aparato genital. enuresis. atención. Datos clínicos de anemia (palidez. incontenincia) caracteres de la orina (volumen. opsiuria. pensamiento. cianosis edema y manifestaciones perifericas (acúfenos. pujo y tenesmo. hemorragias. meteorismo y flatulencias. alteraciones de la voz. emotividad. Sistema nervioso. disuria. hemoptisis. Aparato hematológico. vomito. secreción. cefalea. Sistema sensorial. pirosis. datos clínicos de anemia. deficit transitorio. dolor ocular. delirios. vertigo. tos (seca. 6. sexuales. xeroftalmia. constipación. síncope. anuria. convulsiones. prod. 3. melenas. otorrea y otorragia. borrosa diplopia. ruborización. dolor torácico. etc) Aparato respiratorio. vomica. cianosis. 4. Raynaud. fosfenos. color. Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo. ideación suicida. astenia. olfacción. otalgia. urgencia. Garganta (dolor) Fonación.). intol. adenopatías. chorro. depresión. función sexual. Criptorquidia. 2. letargia bradipsiquia (lalia). xerostomia. fimosis. calor/frio. tinitus. vigilia/sueño. hipertensión arterial. agudeza. nerviosismo. xeroftalmia. halitosis. rectorragia. 5. galactorrea. hipoacusia. dolor abd. adinamia y otros).oliguria. sensibilidad. Alteraciones de la micción (poliuria. dolor ginecológico. síncope. aspecto) dolor lumbar.. hemoptisis. hiperquinesis. prurito cutáneo. obesidad. boca seca. Tos. esplenomegalia. flujo o leucorrea. carac. Terapéutica empleada anteriormente . tenesmo vesical. ginecomastia. disfagia(odino).4. Aparato cardiovascular. Personalidad. Geusis. Astenia Adinamia anorexia fiebre perdida de peso 5. fotofobia. diarrea. Ictericia coluria y acolia. fosgenos. amaurosis. marcha y equilibrio. edema renal. Sistema osteomuscular. Bocio. polaquiuria. nausea. palpitaciones. Sistema endocrino. confusion y obnub. prurito vulvar. Aparato Urinario. amenorrea. paralisis y M. nicturia. visión. masticación. ganglios. Sangrado genital. olor. Síntomas Generales 1. fotosensibilidad artralgias/mialgias. voluntad.

Peso actual: 6. Peso ideal: 2. abdomen 5. FC: TA: FR: Temperatura 5. tórax 4. auscultación.1. comb. Exploración general 3. percusión. 2. 4. genitales Comentario Diagnostico Pronostico Tratamiento .) 1. Exploración regional (inspección. 3. miembros 6. Peso anterior: 7. cuello 3. Signos Vitales 1. cabeza 2. palpación.

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