DIRECC1ÓN CoRPoRATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA, SEGURIDAD, SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GU~A TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS

DE CAUSAS R A ~ Z Clave: 800116000lDCOIGT1043107 Revisif>n: 0.1 Fecha: 26 109 12007 PAGINA 1 DE 33

GU~A TÉCNICA
PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS R A ~ Z

SECCIÓN DE FIRMAS

Sistema SSPA

Protección Ambiental

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA, SEGURIDAD, SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 2 DE 33

CONTENIDO

CAPÍTULO

PÁGINA

INTRODUCCIÓN................................................................................................................................. 3 MARCO NORMATIVO ........................................................................................................................ 3 1. DISPOSICIONES GENERALES..................................................................................................... 4 1.1 Objeto....................................................................................................................... 4 1.2 Ámbito de aplicación.............................................................................................. 4 1.3 Definiciones y Abreviaturas................................................................................... 4 1.4 Abreviaturas ............................................................................................................ 5

2. DISPOSICIONES ESPECIFICAS ................................................................................................... 6

3. DISPOSICIONES FINALES……………………..……… ………………………………..……..…….13

4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS ……………………………………….………..……………..…13

ANEXOS Anexo 1

Procedimiento para el desarrollo y construcción de un árbol simple de causas raíz …….…………………………………………….………..…...…14 Catálogo de Causas Raíz..............................................................................24 Referencias sobre metodologías de análisis de problemas y causas raíz..................................................................................................32 Información del reporte IACR…………………………..……………………...33

Anexo 2 Anexo 3

Anexo 4

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DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA, SEGURIDAD, SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL

GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ

Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 3 DE 33

INTRODUCCION El diseño del macro proceso SSPA incluye el proceso de Análisis, Cumplimiento y Mejora Continua, cuyo propósito fundamental es identificar las causas raíz que provocan las no conformidades y establecer las acciones correctivas y preventivas pertinentes para la eliminación de dichas causas con el fin de evitar su recurrencia o bien, su ocurrencia en instalaciones similares. En el alcance de este proceso se encuentran también los mecanismos básicos para la mejora del desempeño en SSPA, basados en la información colectada del mismo proceso o bien, de fuentes de información externas. En este contexto, el proceso de investigación y análisis de causas raíz de las no conformidades permite identificar de manera metódica y precisa qué elementos del sistema PEMEX- SSPA son los que han fallado y causado de manera primaria dichas no conformidades para estar en posibilidades de instrumentar de manera certera tanto los mecanismos de corrección y mejora del proceso SSPA, como el mejor empleo de los recursos.

MARCO NORMATIVO

NOM-028-STPS2004 NOM-019-STPS2004 NMX-SASST001:2000 OHSAS-18001:1999 ISO 14001:2004 ISO 9001:2000 ISO-9000:2000 ILO-OSH-2001

Organización del trabajo-Seguridad en los procesos de sustancias químicas, ( capítulo 10 ) Constitución, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene en los centros de trabajo ( cláusula 8.5 ) Sistemas de Administración de la Seguridad y la Salud en el Trabajo ( cláusula 4.5 ) Occupational Health and Safety Assessment Series-Specification ( cláusula 4.5 ) Sistemas de Administración Ambiental- Requisitos con orientación para su uso, ( cláusula 4.5) Sistema de Administración de la Calidad- Requisitos ( cláusula 8 ) Sistemas de Administración de la Calidad – Fundamentos y vocabulario Directrices relativas a los sistemas de gestión de la seguridad y la salud en el trabajo ( OIT ). ( cláusula 3.15 )

3

así como su comunicación a las entidades pertinentes en Petróleos Mexicanos y/o a sus Organismos Subsidiarios. Conformidad Especificación estándar 4 . Puede haber más de una causa para una no conformidad Existe diferencia entre una acción correctiva y una acción de corrección o acción contingente. Definir los requisitos y actividades para la investigación y análisis de las causas raíz de las no conformidades. así como la generación de la evidencia objetiva de que ambas actividades han sido ejecutadas y han sido efectivas. Se realiza para evitar que algo vuelva a ocurrir. Ámbito de aplicación. 1.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 4 DE 33 1. daños a la propiedad o al medio ambiente.3. 1. o Documento que establece requisitos. Definiciones y Abreviaturas. con base en hechos y evidencias objetivas. 1. DISPOSICIONES GENERALES. En todas las entidades de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios en donde se realicen actividades relacionadas con el proceso de identificación de causas raíz de no conformidades detectadas en los procesos y sistemas del PEMEX-SSPA y cuyo propósito sea evitar su recurrencia u ocurrencia.2. raíz Causas raíz Comunicación Son las causas de origen que provocan la ocurrencia de una no conformidad. Cumplimiento de un requisito. Evento no deseado que da lugar a pérdidas de la vida o lesiones. SEGURIDAD.1. Accidente Acción correctiva Análisis de causas Metodología que nos permite identificar. Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. Objeto. Proceso que incluye la difusión y entendimiento de una instrucción o documento. las causas de origen que provocan las no conformidades. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA.

Incidente potencial No conformidad Proceso Recomendación. incidentes ambientales ). Incumplimiento de un requisito especificado. si las condiciones en las que se desarrolla. hubieran variado o continuado sin tomar ninguna medida correctiva. Propuesta de acción correctiva. las cuales transforman entradas en salidas. (ej: de un estándar o especificación. tales como fatalidades. afectación al proceso o a la distribución del producto.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. Documento que presenta resultados obtenidos o que proporciona evidencia objetiva de las actividades realizadas. SEGURIDAD. evacuación del personal de la instalación o de la comunidad. Abreviaturas. impacto al medio ambiente ó a la comunidad. 1. la GCSIPA ( de la Dirección Corporativa de Ingeniería y Desarrollo de Proyectos ) y la SSS ( de la Dirección Corporativa de Administración ) Análisis de Causas Raíz Comisión Mixta de Seguridad e Higiene ASIPA´s ACR CMSH 5 .1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 5 DE 33 Evidencia objetiva Incidente Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo. Éstas son: GASIPA ( de PEMEX-Gas ). la GCSIPA ( de PEMEX-Petroquímica ).4. Es todo incidente que pudo tener consecuencias que habrían dado como resultado daños y pérdidas. Entidades responsables en los organismos subsidiarios y el corporativo de la administración de la seguridad. accidentes. la SASIPA ( de PEMEX-Refinación ). SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. daños ambientales. la salud y la protección ambiental. incidentes industriales. Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan. establecida por el auditor o por el equipo de investigación ACR para eliminar las causas raíz de una no conformidad. daños significativos a las instalaciones o a la operación de los procesos. Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan. Registro Requisito. Necesidad o expectativa establecida y obligatoria. Suceso inesperado y no deseado que resulta o pudo haber resultado en lesiones al personal. sin carácter limitativo. daños a equipos/ instalaciones. metas y objetivos. Sistema. la SSIPAC ( de PEMEXExploración y Producción). lesiones incapacitantes.

de los b). Salud y Protección Ambiental. a). Informar a la DCO al respecto. c). Subdirección de Disciplina Operativa. Seguridad. Asegurar que el proceso de Investigación y Análisis de Causas Raíz es realizado conforme a las disposiciones establecidas en esta guía. d).1. la aplicación y efectividad del proceso de investigación y análisis de causas raíz en los organismos.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 6 DE 33 GSIPA IACR SASIPA SDOSSPA SSPA DCO Gerencia de Seguridad Industrial y Protección Ambiental Investigación y Análisis de Causas Raíz Subdirección de Auditoría de Seguridad. Seguridad. Conocer y comunicar esta guía técnica al personal pertinente de las ASIPA´S organismos subsidiarios y el corporativo y darle cumplimiento en lo que le corresponda. e). a).1.1. Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodología ACR. Subdirecciones o Gerencias de Auditoría de Seguridad Industrial y Protección Ambiental de los organismos subsidiarios y del corporativo. Seguridad. 6 .DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. Revisar y mantener actualizada esta guía con base en las propuestas de mejora realizadas por los organismos o los resultados alcanzados del proceso de investigación y análisis de causas raíz. SEGURIDAD. De las Responsabilidades. Verificar. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS. 2. f). Salud y Protección Ambiental Subdirección de Disciplina Operativa. a través de auditorías o indicadores de desempeño. Asesorar a las ASIPA´s en todo lo referente a la interpretación y aplicación de las disposiciones establecidas en esta guía técnica. 2. Salud y Protección Ambiental Dirección Corporativa de Operaciones 2.1. 2. Salud y Protección Ambiental de la DCO. Conocer y comunicar esta guía técnica al personal pertinente de los centros de trabajo en sus organismos y darle cumplimiento en lo que le corresponda. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0.2.

2. y darle cumplimiento en lo que le corresponda.1. Apoyar y participar en la ejecución de la investigación y análisis de causas raíz.1. 2. Asegurar que el proceso de investigación y análisis de causas raíz es realizado conforme a las disposiciones establecidas en esta guía en sus respectivos organismos.3. Informar a la ASIPA correspondiente del estado que guarda la aplicación y efectividad del proceso de investigación y análisis de causas raíz en sus centros de trabajo. así como de la implantación y efectividad de las acciones correctivas ejecutadas para eliminar las causas raíz de las no conformidades. e). así como de la implantación y efectividad de las acciones correctivas ejecutadas para eliminar las causas raíz de las no conformidades. c). Durante la ejecución de las actividades del macro proceso SSPA pueden ser identificadas no conformidades que son documentadas en los: informes de auditoría ( primera. b). Los hechos ( evidencias objetivas ) que pueden dar origen a una no conformidad son: a) Incumplimiento a un requisito establecido en un estándar o especificación. informes de desempeño y reportes preliminares de incidentes SSPA. 2. a). Procedencia de la Investigación y Análisis de Causas Raíz.2. humanos y de información. c). f). SEGURIDAD. Desarrollo. Informar a la SDOSSPA el estado que guarda el inventario de recomendaciones producto de los ACR. segunda y tercera parte ( externas ).2. Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodología ACR. d). 2. Informar a la ASPIPA de sus respectivos organismos del estado que guarda el inventario de recomendaciones producto de los ACR. a la aplicación y efectividad del proceso de investigación y análisis de causas raíz en su respectivo organismo.1. Esto incluye el proporcionar de manera expedita los recursos locales.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 7 DE 33 b).1. Darle seguimiento. en su área de influencia y al personal pertinente. a través de auditorías o indicadores de desempeño. 2.1. Conocer y comunicar esta guía técnica.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. 2. Gerencias de los centros de trabajo. Informar a la SDOSSPA sobre el particular. 7 . Asesorar a los centros de trabajo de sus respectivos organismos en todo lo referente a la interpretación y aplicación de las disposiciones establecidas en esta guía.2. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. materiales.2. d). requeridos para su ejecución exitosa.

Al momento de que es notificada la no conformidad.2. El equipo de investigación debe estar conformado por un líder. medicina del trabajo. Incidente SSPA.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 8 DE 33 b) c) Incumplimiento a un objetivo o meta establecido por la dirección. 2. 2.5. Es decir. contratos. Se podrá incluir también a un representante sindicalizado de la CMSH. SSPA ( seguridad. salud.2. 2. por tanto.2. El proceso de investigación y análisis de causas raíz debe aplicarse de manera obligatoria a todas las no conformidades que.2.2. el Gerente o la máxima autoridad administrativa del centro de trabajo debe nombrar a un líder del equipo de investigación. de los reportes preliminares de los incidentes. 2. proceso. eléctrico. Integración del equipo de investigación. de acuerdo a su origen. en los incidentes clasificados como menores cuando exista un potencial de aprendizaje. 8 . SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0.2.2. adquisiciones. Cuando la no conformidad es un incidente SSPA se deberá proceder de acuerdo al Lineamiento para la Investigación y Análisis de Incidentes y Accidentes. tanto para la integración del grupo de investigación de incidentes como para el proceso de su investigación. pasa directo al punto 2.2. etc.2.2. instrumentos. 2. el propio Gerente o máxima autoridad administrativa del centro de trabajo debe ser el líder del equipo de investigación. plantas. vengan clasificadas como: a) b) A ( intolerable ) y B ( indeseable). proyectos.2. 2. SEGURIDAD. planeación. Todas las recomendaciones cuyo origen sea una auditoría externa ( reaseguro. ) c) Cualquier incumplimiento a los objetivos establecidos por la Dirección. Cuando la no conformidad está clasificada como A ( inaceptable ) o tiene que ver con el incumplimiento a un objetivo de la Dirección.1.4. de los informes de auditoría de primera y segunda parte.3.2.1.3. civil ). Es responsabilidad y facultad del líder convocar a los especialistas y personal adecuados según el caso.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. 2.2.2. profepa.2. presupuestos. d) Graves y Moderados.4 de esta guía técnica. un facilitador o experto de la metodología que se utilizará para el análisis de las causas raíz y un grupo multidisciplinario integrado por profesionales cuyas especialidades correspondan a la naturaleza de la no conformidad. recursos humanos. mantenimiento ( mecánico. de los informes de desempeño SSPA. integrar un equipo multidisciplinario y realizar un proceso de investigación y análisis de causas raíz por cada no conformidad detectada y que así lo requiera. Por excepción. protección ambiental ). Se debe nombrar un líder. puede incluir especialistas de: operación.

libre de ruidos u otro tipo de agentes que puedan interferir. un pintarrón. El equipamiento debe incluir. Sin embargo. Es decir. el análisis simple del árbol de causas raíz desarrollado en el Anexo 1.2.3. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. pasa directo al punto 2. un rotafolios y los accesorios necesarios. Planeación de la investigación. El Gerente o la máxima autoridad del centro de trabajo deben asegurar la disponibilidad adecuada.3. aquí se sugiere. 2.2. 2. Cuando la no conformidad es un incidente SSPA.2. con buena iluminación.2.4.2. Se debe de asegurar la independencia y evitar el conflicto de intereses o la implicación emocional al momento de nombrar tanto al líder como al resto de los integrantes del equipo de investigación ACR.3.2. 2.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 9 DE 33 2.5.3. por lo menos: una computadora con acceso a Internet e intranet. 2. la fase de planeación de la investigación se realizará de acuerdo al Lineamiento para la Investigación y Análisis de Incidentes y Accidentes.3.1.2. 2.6.4 de esta guía técnica. La recopilación de evidencias debe incluir: a) b) c) Evidencias físicas Revisión de documentos y registros Entrevistas al personal 9 .DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA.3. puede aplicar cualquiera de ellas. El equipo de investigación debe desarrollar un plan de trabajo. El Gerente o la máxima autoridad de los centros de trabajo deben de proporcionar un lugar adecuado para la realización de las reuniones de trabajo. donde se establezcan tiempos de ejecución y que incluya: a) b) c) d) e) f) g) h) Lugar y horario de trabajo Mecanismos de comunicación interno y externo La selección de la metodología a utilizar para el análisis de causas raíz Recopilación y análisis de las evidencias objetivas Ejecución del análisis de causas raíz ( ACR ) Documentación de recomendaciones Emisión del informe final Actividades de difusión y comunicación 2. debe ser un sitio cómodo. ( Ver algunas referencias en el Anexo 3 ).2. Existen reportadas en la literatura técnica varias metodologías para el análisis de problemas e identificación de sus causas raíz.3. si así lo considera conveniente. tanto del líder como del resto de los integrantes del equipo de investigación.2. El equipo de investigación. por razones de cultura administrativa.2.3. SEGURIDAD. sin interrupciones o distracciones para atender otras responsabilidades y según el horario acordado. con la finalidad de asegurar la disponibilidad de documentos electrónicos relacionados con la tecnología de los procesos y el acceso a sitios de información locales y externos que puedan contener documentos y archivos útiles para la investigación y el análisis. un proyector de PC.6. 2.2.

2. 2.2. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. (Físicas. Las causas raíz identificadas deben ser clasificadas en tres grandes categorías: Físicas. 2. Humanas o de Sistema. Es posible que alguna de esas categorías no esté presente. debe establecerse un ambiente libre de tensiones y temores y que facilite el proceso de la comunicación.4.7.4. destruidas o dispuestas de otra manera. Para la realización de las entrevistas al personal debe identificarse a las personas involucradas en la ocurrencia de la no conformidad. El árbol de causas raíz es un diagrama analítico que nos facilita dirigir de manera metódica el proceso de razonamiento de tal manera que nos permita identificar las causas de fondo o de origen que provocaron una no conformidad. 2. El procedimiento para construir y desarrollar un árbol de causas raíz se presenta en el Anexo 1. 2. La revisión de los documentos y registros puede incluir: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) Órdenes o permisos de trabajo Manuales y procedimientos de operación Manuales de equipo y especificaciones de diseño Diagramas de flujo Diagramas de tubería e instrumentación Planos de localización Diagramas eléctricos y clasificación eléctrica Diagramas de paro y arranque de la instalación Registros de mantenimiento.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 10 DE 33 2.4.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA.2. en la medida de lo posible. de manera que aporten evidencia adicional relacionada con la no conformidad detectada. Humanas y de Sistema).5.3.2.2. Se debe recurrir.10. 2.3. Ejecución del Análisis de Causas Raíz (ACR).2. 2.2.2.2. inspecciones y pruebas del equipo Registros de administración del cambio Registros de capacitación y entrenamiento del personal Registros de no conformidades anteriores Normatividad SSPA aplicable Especificaciones o estándares Informes de auditoría Registros de calidad Informes del desempeño 2. al uso de cámaras fotográficas o de video. 2.8. 10 . La recopilación de evidencias físicas debe ser oportuna y antes de que dichas evidencias hayan sido modificadas.9.5. SEGURIDAD.1.3. Para esto.3.1.2. Identificación de causas raíz.

5. Los atributos de una buena recomendación son: a) b) c) d) e) f) Está dirigida a eliminar una causa raíz de la no conformidad o evento no deseado Describe claramente la intención de la acción Es equivalente al riesgo encontrado Es técnica y económicamente factible Previene la recurrencia del evento Se puede evaluar y verificar 2.2.2.5. la información detallada en el Anexo 4. Las Causas Físicas. 2.2. Para identificar con detalle las causas raíz puede recurrirse al Catálogo de Causas Raíz establecido en el Anexo 2.5.5. La máxima autoridad SSPA del centro de trabajo donde de presentó la no conformidad debe enviar el informe IACR a la ASIPA correspondiente quien es la entidad responsable de hacer la 11 .5. El producto final del proceso de investigación y análisis de causas raíz es un listado de causas origen que provocaron la no conformidad. El informe final debe contener. de acuerdo a como se establece en la Guía técnica para la administración de acciones correctivas y preventivas.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. Las Causas Humanas se refieren a eventos ocasionados por actos inseguros. Los informes IACR documentados y revisados deben ser aprobados y firmados por la máxima autoridad del centro de trabajo. 2. Las Causas de Sistema se refieren a eventos ocasionados por falta de aplicación o aplicación deficiente de los requisitos del sistema PEMEX-SSPA.2.5.2. ésta información será incorporada al reporte final de investigación de incidentes. 2. 800/16000/DCO/GT/042/07.2. En el caso especial de los incidentes.5. donde interviene la falta de concentración. Los informes de IACR documentados deben ser revisados y firmados por el nivel de autoridad máximo SSPA en el centro de trabajo. una capacidad disminuida o un problema de aptitud o actitud.3.2.2.12. 2. 2.2. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. como mínimo. SEGURIDAD. las evidencias de soporte y las recomendaciones para su eliminación.2.5.11.7.2.2. Este reporte es enviado y comunicado a la máxima autoridad responsable del área o departamento donde se presentó la no conformidad. el responsable del área debe elaborar e instrumentar un plan de acciones correctivas y preventivas para eliminar las causas raíz de las no conformidades reales o potenciales detectadas. 2. 2.9.8.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 11 DE 33 2. Con base en este reporte.6. 2.5. El informe final ACR tendrá la misma codificación que la asignada a la no conformidad que le da origen. 2. debidas a fallas en componentes o equipos.10.4.5. pueden referirse también a eventos ocasionados por condiciones inseguras.5.5.

análisis e investigación de los incidentes que ocurran en Petróleos Mexicanos.5.14. Para el caso particular de los incidentes esta difusión debe realizarse de acuerdo al Lineamiento para el reporte.2.15. 12 . Es un procedimiento de autoaprendizaje y mejora y no punitivo.5. a través de un programa de acciones correctivas y su seguimiento. La falta de atención efectiva para la eliminación de dichas causas raíz puede ser considerada una negligencia administrativa.2. es una de las responsabilidades directivas y ejecutivas de más importancia.2. salud y protección ambiental. La investigación de las causas raíz que provocan las no conformidades y su posterior eliminación. es una responsabilidad administrativa de primer nivel. b) La investigación de una no conformidad tiene como propósito fundamental descubrir sus causas raíz y no detectar culpables.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. c) Las fallas humanas no son deliberadas ( a menos que se trate de algo mal intencionado o sabotaje ) y siempre tienen una causa administrativa y de sistema subyacente. 2.13. 2.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 12 DE 33 difusión a otros centros de trabajo con instalaciones y problemática similar por. SEGURIDAD. Con relación al proceso de investigación y análisis de causas raíz se debe considerar lo siguiente: a) Toda no conformidad es una oportunidad para el aprendizaje y para la detección de sus causas que nos obligue a trabajar para prevenir su recurrencia y su ocurrencia a lo largo de toda la organización. 2. El informe de análisis de causas raíz es un documento de carácter institucional y su atención.5. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. pues constituye el mecanismo básico para la corrección de las desviaciones que impiden o pueden impedir a la dirección alcanzar sus objetivos y metas en materia de seguridad.

3. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. La entidad responsable de la interpretación y actualización de esta guía técnica es la Subdirección de Disciplina Operativa. Esta guía no entra en conflicto con ni sustituye a ningún otro documento corporativo sobre la materia. Esta guía entrará en vigor 30 días después de que haya sido comunicada a las partes involucradas. 4 DISPOSICIONES TRANSITORIAS. esta guía debe ser comunicada a todas las dependencias de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios. 13 . SEGURIDAD. es la SDOSSPA la entidad responsable de la supervisión y control de su aplicación. 4. DISPOSICIONES FINALES.2.1.2. 4. 4.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 13 DE 33 3. dependiente de la Dirección Corporativa de Operaciones (DCO). Una vez autorizada y aprobada por las instancias directivas adecuadas. Seguridad.3. Salud y Protección Ambiental (SDOSSPA). 3.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA.1. De la misma forma.

SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. Paso 4 Desarrolle el árbol de causas raíz siguiendo la ruta de los hechos más probables. SEGURIDAD.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. 14 . Paso 2 Establezca los hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 14 DE 33 ANEXO 1 PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO Y CONSTRUCCIÓN DE UN ÁRBOL SIMPLE DE CAUSAS RAÍZ Generales. 1. Paso 6 Verifique las hipótesis como falsas o verdaderas. Paso 5 Establezca las hipótesis ( causas ) que pueden explicar los hechos. Paso 7 Desarrolle el árbol de causas raíz estableciendo hechos e hipótesis subsecuentes y verificando su estatus de falso o verdadero. Paso 3 Pondere cada hecho de acuerdo a la probabilidad atribuida como causa inmediata del evento. Los pasos generales para el desarrollo y construcción de un árbol de causas raíz son los siguientes: Paso 1 Describa de manera precisa y objetiva el evento a analizar. basándose en evidencias objetivas. Paso 8 El proceso termina cuando se han identificado las causas últimas relacionadas con algún elemento de los sistemas de gestión.

SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. SEGURIDAD.1 Hipótesis 1.1 Causa física Causa humana CAUSA DE SISTEMA CAUSA DE SISTEMA CAUSA DE SISTEMA 15 .DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 15 DE 33 2. Un diagrama esquemático general de un árbol de causas raíz tiene la estructura siguiente: Evento Hecho 1 60 % 10 % Hecho 2 Hecho 3 30 % Hipótesis 1 Hipótesis 2 Hipótesis 1.2 Hipótesis 2.

Son los hechos inmediatos que anteceden al evento principal y están fuertemente ligados con su ocurrencia. Fallecimiento de un trabajador al caer del tanque TV-70 de crudo amargo Paso 2 Establezca los hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento. Este será el evento detonante a analizar. La descripción del evento puede ser un incidente tal como se describe en el reporte preliminar del incidente o bien. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. Paso 1 Describa de manera precisa y objetiva el evento a analizar. una no conformidad detectada en los informes de auditoría o en los informes de desempeño. SEGURIDAD.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. Fallecimiento de un trabajador al caer del tanque TV-70 de crudo amargo El trabajador fue rescatado una hora después de haber fallecido El trabajador tenía puesto su equipo autónomo de aire pero sin presión El sistema de telemedición del tanque estaba en reparación El trabajador era hipertenso 16 .1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 16 DE 33 Detallados.

SEGURIDAD. Existen tres hechos con ponderaciones significativas de manera que no podemos descartar ninguno. elegimos como rutas de investigación los hechos 1. Las hipótesis son conjeturas sobre cómo es que han ocurrido los hechos. asignar la ponderación en base 100. Este paso es muy importante pues de él dependerá la ruta que siga el análisis. Fallecimiento de un trabajador al caer del tanque TV-70 de crudo amargo El trabajador fue rescatado una hora después de haber fallecido 50 % El trabajador tenía puesto su equipo autónomo de aire pero sin presión El sistema de telemedición del tanque estaba en reparación 5% El trabajador era hipertenso 20 % 25 % Paso 4 Desarrolle el árbol de causas raíz siguiendo la ruta de los hechos más probables.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 17 DE 33 Paso 3 Pondere cada hecho de acuerdo a la probabilidad atribuida como causa inmediata del evento. Cuando se generan las hipótesis se debe tener 17 . SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. Paso 5 Establezca las hipótesis y condiciones relacionadas con los hechos. Para este caso. 2 y 4. Esto debe hacerse con base en la experiencia de los miembros del equipo multidisciplinario y a la calidad y suficiencia de la información disponible. Lo deseable sería investigar todos los hechos. De los cuatro hechos establecidos relacionados con el evento principal.

Este es el paso que exige más esfuerzo pues requiere revisar de manera exhaustiva equipos.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. Este paso nos permite continuar con el proceso a través de las hipótesis aceptadas como verdaderas y descartar las otras.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 18 DE 33 en cuenta todas las posibilidades sin importar lo remoto que sea la posibilidad de que la misma ocurra. expedientes médicos. procedimientos. Fallecimiento de un trabajador al caer del tanque TV-70 de crudo amargo El trabajador fue rescatado una hora después de haber fallecido El sistema de telemedición del tanque estaba en reparación 5% 25 % El trabajador era hipertenso 20 % El trabajador tenía puesto su equipo autónomo de aire pero sin presión 50 % El trabajador no avisó al supervisor El trabajador no solicitó acompañante Falla de integridad mecánica del equipo El equipo no había sido revisado ni recargado Al trabajador le dio un infarto El trabajador se desmayó por el esfuerzo realizado Paso 6 Verifique las hipótesis como falsas o verdaderas. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. etc. registros. basándose en evidencias objetivas. 18 . SEGURIDAD. entrevistas al personal.

SEGURIDAD. 19 .1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 19 DE 33 Fallecimiento de un trabajador al caer del tanque TV-70 de crudo amargo El trabajador fue rescatado una hora después de haber fallecido El sistema de telemedición del tanque estaba en reparación 5% 25 % El trabajador era hipertenso 20 % El trabajador tenía puesto su equipo autónomo de aire pero sin presión 50 % El trabajador no avisó al supervisor El trabajador no solicitó acompañante Falla de integridad mecánica del equipo El equipo no había sido revisado ni recargado Al trabajador le dio un infarto El trabajador se desmayó por el esfuerzo realizado Paso 7 Desarrolle el árbol de causas raíz estableciendo hechos e hipótesis subsecuentes y verificando su estatus de falso o verdadero. Se establecen nuevos hechos e hipótesis.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0.

SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. SEGURIDAD.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 20 DE 33 Fallecimiento de un trabajador al caer del tanque TV-70 de crudo amargo El trabajador fue rescatado una hora después de haber fallecido El sistema de telemedición del tanque estaba en reparación 5% 25 % 50 % El trabajador tenía puesto su equipo autónomo de aire pero sin presión El trabajador era hipertenso 20 % El trabajador no avisó al supervisor El trabajador no solicitó acompañante Falla de integridad mecánica del equipo El equipo no había sido revisado ni recargado Al trabajador le dio un infarto El trabajador se desmayó por el esfuerzo realizado No existe procedimiento El trabajador no conocía el procedimiento El trabajador omitió el procedimiento El trabajador tenía problemas personales con sus compañeros No hay programa de revisión No se cumplió con el programa 20 .

Fallecimiento de un trabajador al caer del tanque TV-70 de crudo amargo El trabajador fue rescatado una hora después de haber fallecido El sistema de telemedición del tanque estaba en reparación 5% 50 % El trabajador tenía puesto su equipo autónomo de aire pero sin presión El trabajador era hipertenso 20 % 25 % El trabajador no avisó al supervisor El trabajador no solicitó acompañante Falla de integridad mecánica del equipo El equipo no había sido revisado ni recargado Al trabajador le dio un infarto El trabajador se desmayó por el esfuerzo realizado No existe procedimiento El trabajador no conocía el procedimiento El trabajador omitió el procedimiento El trabajador tenía problemas personales con sus compañeros No hay programa de revisión No se cumplió con el programa Causa de sistema Causa humana Negligencia del supervisor Falta de personal No hay contrato (falta presupuesto ) 21 . SEGURIDAD.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 21 DE 33 Se aceptan como verdaderas o falsas basados en evidencias objetivas. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA.

1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 22 DE 33 Fallecimiento de un trabajador al caer del tanque TV-70 de crudo amargo El trabajador fue rescatado una hora después de haber fallecido El sistema de telemedición del tanque estaba en reparación 5% 25 % 50 % El trabajador tenía puesto su equipo autónomo de aire pero sin presión El trabajador era hipertenso 20 % El trabajador no avisó al supervisor El trabajador no solicitó acompañante Falla de integridad mecánica del equipo El equipo no había sido revisado ni recargado Al trabajador le dio un infarto El trabajador se desmayó por el esfuerzo realizado No existe procedimiento El trabajador no conocía el procedimiento El trabajador omitió el procedimiento El trabajador tenía problemas personales con sus compañeros ñ ió Causa humana No hay programa de revisión No se cumplió con el programa Causa de sistema Negligencia del supervisor Falta de personal No hay contrato (falta presupuesto ) Causa de sistema Causa de sistema 22 . SEGURIDAD. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA.

SEGURIDAD.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. Fallecimiento de un trabajador al caer del tanque TV-70 de crudo amargo El trabajador fue rescatado una hora después de haber fallecido El sistema de telemedición del tanque estaba en reparación 5% 25 % El trabajador era hipertenso 20 % El trabajador tenía puesto su equipo autónomo de aire pero sin presión 50 % El trabajador no avisó al supervisor El trabajador no solicitó acompañante Falla de integridad mecánica del equipo El equipo no había sido revisado ni recargado Al trabajador le dio un infarto El trabajador se desmayó por el esfuerzo realizado No existe procedimiento El trabajador no conocía el procedimiento El trabajador omitió el procedimiento El trabajador tenía problemas personales con sus compañeros No hay programa de revisión No se cumplió con el programa Causa de sistema Disciplina Operativa Causa humana Causa de sistema Factores psicosociales Negligencia del supervisor Falta de personal No hay contrato (falta presupuesto) Estructura y organización Causa de sistema Causa de sistema Planeación y presupuesto 23 . SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 23 DE 33 Paso 8 El proceso termina cuando se han identificado las causas últimas relacionadas con algún elemento de los sistemas de gestión.

bromas o retozos Delegar actividades/responsabilidades que no corresponden Ejecución de trabajos no planeados/no programados Planeación/programación inadecuada Indefinición/conflicto de línea de mando Impartir instrucciones incorrectas No impartir instrucciones requeridas Llamar la atención innecesariamente No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad Físicamente incapacitado para realizar las actividades de su especialidad Otros (especificar) Capacidad física deficiente por : Defecto de Visión Defecto de Audición Capacidad Respiratoria insuficiente Estatura Inadecuada para actividad Peso y complexión inadecuado 24 . SEGURIDAD.) Inhabilitar dispositivos y protecciones de seguridad Retirar anticipadamente dispositivos y protecciones Utilizar equipos / herramientas defectuosas Utilizar equipos / herramientas inadecuadas Operar / mantener equipos sin autorización Intervenir equipo operando ó en movimiento Colocar cargas en forma incorrecta No asegurar cargas Almacenar inapropiadamente Levantar cargas incorrectamente Adoptar posiciones incorrectas de trabajo Realizar trabajos de riesgo sin autorización Conducir a velocidad no permitida Bajo influencia de alcohol o drogas Distracción.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. CATÁLOGO DE CAUSAS RAÍZ Humanas Actos Inseguros No utilizar el equipo de protección personal (EPP) No utilizar EPP básico Utilizar EPP básico de manera incorrecta Utilizar EPP inapropiado para actividad No asegurar (TCDP. señales etc. barricadas.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 24 DE 33 ANEXO 2.

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 25 DE 33 Fuerza y Alcance inadecuado Limitaciones de movimiento Sensibilidad mayor a sustancias Capacidad Psicológica deficiente por: Baja Capacidad de Aprendizaje Baja Capacidad de Comprensión Olvidos frecuentes Claustrofobia Temor a la altura Otras Fobias Reflejos lentos Falta de coordinación Tensión Física por: Hipertensión Falta de descanso Diabetes Alcoholismo Drogadicción Jornada Excesiva Trabajo Excesivo Exposición a Temperaturas Extremas Problemas de salud Diagnóstico físico deficiente Tensión Psicológica por: Conflicto en el Trabajo Conflicto fuera del Trabajo Realizar actividades degradantes Realizar actividades frustrantes Realizar actividades monótonas Realizar actividades de alta concentración Motivación Baja (síntoma) Síntoma Agresión Síntoma Frustración Síntoma Llamar la atención Síntoma Obviar Procedimientos Síntoma Mal Ejemplo Puesto no compatible Ser agredido por: No recibir incentivos Problemas de conducta 25 . SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. SEGURIDAD.

SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 26 DE 33 Físicas Condiciones Inseguras Existencia de riesgos no controlados en el lugar que causen fuga.) Iluminación insuficiente ó excesiva Exposición a niveles de ruido mayor al permitido Ventilación deficiente Condiciones de acceso inapropiadas Exposición a Radiación Falla de Dispositivo de Relevo Localización inaccesible Drenaje inadecuado Venteo inadecuado Salidas de emergencia inadecuadas o inexistentes Distribución de equipo inadecuado (plant layout) Instrumentación por debajo del mínimo requerido Falta de válvulas en el lugar requerido Falta de avisos de seguridad Equipo instalado o colocado en lugar equivocado Defecto de soldadura Desviaciones al diseño durante la construcción Pruebas de equipo no realizadas Pruebas realizadas por debajo del mínimo requerido Falta de orden y limpieza Falta de protección contra incendio ó menor a la requerida Falta o falla de equipo de comunicación Problemas de visibilidad Acceso inadecuado 26 . incendio. derrame.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. explosión Radiactivos e infecciosos. polvos. altas temperaturas etc. gases. SEGURIDAD. Riesgo de contacto con sustancias peligrosas Riesgo de contacto con energía Equipo de protección personal defectuoso Protecciones / barreras / señalización defectuosas ó inexistentes Construcción o instalación defectuosa Construcción no acorde al diseño Materiales de construcción fuera de especificación ó de mala calidad Equipos / herramientas defectuosas ú obsoletos Instrumentación defectuosa / descalibrada ó inexistente Orden y limpieza deficiente Espacio restringido para trabajar Interferencia con trabajos adyacentes Interferencia con trabajos a diferente nivel Condición ambiental inapropiada para trabajar (lluvia.

1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 27 DE 33 Atmósfera contaminada Fallas en servicios auxiliares Contaminación de agua Operación de las variables operativas fuera de diseño Uso de materias primas inadecuadas Habilidad insuficiente para atender una emergencia Sistemas de rescate y salvamento inadecuados Dispositivos de seguridad inhabilitados Fenómenos Naturales Clima Como Factor Principal Durante Labores De Mantenimiento Deslaves por deslizamientos de la Tierra por lluvias torrenciales Granizo Helada Huracán Inundación Marejada Nieve Otra Causa Natural Sismo Terremoto y/o Erupción Volcánica Tormenta Eléctrica Vientos Tempestuosos Causas Ajenas Accidente De Terceros (Con Afectación a PEMEX) Accidente En Industrias Aledañas Colisión de embarcación Vs Instalaciones de PEMEX Colisión de vehículo Vs Instalaciones de PEMEX Incendio de Pastizales (Con Afectaciones a PEMEX) Otras Causas Ajenas Seguridad Física Alborotos Populares Bloqueo Conmoción Civil Manifestación Otro Acto Hostil Robos Tomas Clandestinas Vandalismo 27 .DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. SEGURIDAD.

Respuesta a emergencias Auditorias de ASP Instalaciones Aseguramiento de calidad Revisión de seguridad de prearranque Integridad Mecánica Otras relacionados con el sistema SSPA Libro Rojo Compromiso Visible Política Responsabilidad de Línea Organización Estructurada Metas y Objetivos Estándares de Desempeño Función de SSPA Auditorias Efectivas Investigación de Incidentes Capacitación y Entrenamiento Comunicación Efectiva Motivación Progresiva Libro Verde Política Ambiental Aspectos Ambientales Requisitos Legales y Otros Requisitos Objetivos. SEGURIDAD.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. Programas e Indicadores 28 .1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 28 DE 33 Sistemas administrativos ASP Tecnología Tecnología de Proceso documentada Análisis de Riesgo de Procesos Procedimientos de operación y prácticas seguras Personal Entrenamiento y desempeño Seguridad de contratistas Investigación de incidentes Administración de cambios de personal. Metas. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL De Sistema GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0.

Funciones. Primeros Auxilios y Respuesta Medica a Emergencias. Selección del Equipo de Protección Personal Específico. Causas Administrativas del Centro de Trabajo Adquisiciones: de requisiciones mal elaborada.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 29 DE 33 Recursos. Servicios para el Personal. Factores Psicosociales. material requisitazo pendiente de surtir. Compatibilidad Puesto-Persona Vigilancia de la Salud. Capacitación y Comunicación en Riesgos para la Salud. Riesgos Biológicos. Formación y Toma de Conciencia Comunicación Interna y Externa Control de Documentos y Registros Control Operacional Plan de Respuesta a Emergencias Seguimiento y Medición de las Operaciones Evaluación del Cumplimiento Legal No conformidad. acción correctiva y acción preventiva Auditorías Ambientales Mejores Prácticas Ambientales Revisión por la Dirección Libro Blanco Riesgos Físicos. Factores Ergonómicos. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. Falta de control en la recepción de equipos. Programa de Conservación Auditiva Ventilación y Calidad del Aire. materiales y refacciones adquiridas Falta de recursos Capacitación deficiente en su especialidad Desviaciones al diseño durante la Construcción Falta de comunicación Falta/Deficiencia permisos de trabajo Financiamiento y Planeación Mantenimiento menor al requerido ó diferido Operación Problemas de las personas 29 . Riesgos Químicos. SEGURIDAD.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. Indicadores de Desempeño y Resultados. Responsabilidad y Autoridad Competencia. materiales y herramienta. refacciones Falla en el proceso de adquisición de equipos.

SEGURIDAD.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 30 DE 33 Problemas funcionales Relaciones Laborales Supervisión deficiente Violación a las medidas de seguridad por parte de contratistas Falta de instrucciones para la operación de equipos Decisiones equivocadas Planeación inadecuada Otras causas administrativas Disciplina Operativa Disponibilidad La Actividad no fue incluida en el censo de operaciones La Actividad se incluyó pero se determinó que no requiere Procedimiento La Actividad Requiere Procedimiento pero no está elaborado Manuales de operación no disponibles Calidad La Instrucción/Procedimiento La Instrucción/Procedimiento establecida La Instrucción/Procedimiento La Instrucción/Procedimiento La Instrucción/Procedimiento La Instrucción/Procedimiento referencia La Instrucción/Procedimiento trabajo La Instrucción/Procedimiento realiza La actividad La Instrucción/Procedimiento La Instrucción/Procedimiento cambios que le afectan Comunicación La Instrucción/Procedimiento procedimientos La Instrucción/Procedimiento conocimientos La Instrucción/Procedimiento La Instrucción/Procedimiento entrenamiento La Instrucción/Procedimiento programa No incluida en La matriz de No incluida en La matriz de Incluida en matriz pero no disponible No incluida en programa de No incluido el personal afectado en el No está vigente No cumple con La estructura No No No No está autorizada es clara. SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. contiene ambigüedades incluye límites y puntos críticos incluye o incorrectos dibujos de Desviaciones en La ejecución del No intervino en La revisión quien El soporte técnico es deficiente No se ha actualizado respecto a 30 .DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA.

SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. SEGURIDAD.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 31 DE 33 La Instrucción/Procedimiento El afectado no cuenta con registros de capacitación Cumplimiento No realizó operación siguiendo la instrucción/Procedimiento Siguió la instrucción parcialmente Instrucción no incluida en programa de ciclos de trabajo No incluido personal afectado en ciclos de trabajo para procedimiento 31 .

SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. Second Edition. Second Edition. Root Cause Failure Analysis. CCPS. John Wiley. ABS Consulting. SEGURIDAD. Tomás Piqué Ardanuy. 2003. Modern Accident Investigation and Analysis. 32 . 1992. Vande. Mobley and Newnes. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 1998. 1990.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA. España. Investigación de Accidentes. 2005. 1999. Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents. Mark Parades and Linda Unger.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 32 DE 33 ANEXO 3 REFERENCIAS SOBRE METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS DE PROBLEMAS Y CAUSAS RAÍZ Root Cause Analysis Handbook. Ferry. System Improvements Inc. Tap Root Incident Investigation System. AICHE. A Guide to Effective Incident Investigation.

cargos y firmas de: Revisión: ( máxima autoridad SSPA ) Aprobación: ( máxima autoridad administrativa ) Anexos: a) Árbol de causas raíz. cargos y firmas del equipo de investigación ACR. b) Evidencias objetivas más importantes. 33 . SALUD Y PROTECCIÓN AMBIENTAL GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Clave: 800/16000/DCO/GT/043/07 Revisión: 0. Organismo: Centro de trabajo: Fecha del reporte ACR: Línea de negocio: Codificación de la no conformidad: Fecha ocurrencia de la no conformidad: Instalación donde ocurrió la no conformidad: Descripción de la no conformidad: Tipo de riesgo (A intolerable o B indeseable ): Clasificación del incidente ( Grave o Moderado ): Causas raíz identificadas y clasificadas: Físicas Humanas Sistema Recomendaciones: Nombres. INFORMACIÓN DEL REPORTE IACR. SEGURIDAD.1 Fecha: 26/09/07 PAGINA 33 DE 33 ANEXO 4. Nombres.DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA OPERATIVA.