PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK By. Eny Retna Ambarwati

A. PERSIAPAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Hasil suatu pemeriksaan laboratorium sangat penting dalam membantu diagnosa, memantau perjalanan penyakit serta menentukan prognosa. Karena itu perlu diketahui faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium. Terdapat 3 faktor utama yang dapat mengakibatkan kesalahan hasil laboratorium yaitu : 1. Pra instrumentasi Pada tahap ini sangat penting diperlukan kerjasama antara petugas, pasien dan dokter. Hal ini karena tanpa kerja sama yang baik akan mengganggu/mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium. Yang termasuk dalam tahapan pra instrumentasi meliputi : a. Pemahaman instruksi dan pengisian formulir Pada tahap ini perlu diperhatikan benar apa yang diperintahkan oleh dokter dan dipindahkan ke dalam formulir. Hal ini penting untuk menghindari pengulangan pemeriksaan yang tidak penting, membantu persiapan pasien sehingga tidak merugikan pasien dan menyakiti pasien. Pengisian formulir dilakukan secara lengkap meliputi identitas pasien : nama, alamat/ruangan, umur, jenis kelamin, data klinis/diagnosa, dokter pengirim, tanggal dan kalau diperlukan pengobatan yang sedang diberikan. Hal ini penting untuk menghindari tertukarnya hasil ataupun dapat membantu intepretasi hasil terutama pada pasien yang mendapat pengobatan khusus dan jangka panjang. b. Persiapan penderita 1) Puasa Dua jam setelah makan sebanyak kira2 800 kalori akan mengakibatkan peningkatan volume plasma, sebaliknya setelah berolahraga volume plasma akan berkurang. Perubahan volume plasma akan mengakibatkan perubahan susunan kandungan bahan dalam plasma dan jumlah sel darah. 2) Obat Penggunaan obat dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan hematologi misalnya : asam folat, Fe, vitamin B12 dll. Pada pemberian kortikosteroid akan menurunkan jumlah eosinofil, sedang adrenalin akan meningkatkan jumlah leukosit dan trombosit. Pemberian transfusi

Beberapa parameter hematologi seperti jumlah eosinofil dan kadar besi serum menunjukkan variasi diurnal. Kadar besi serum lebih tinggi pada pagi hari dan lebih rendah pada sore hari dengan selisih 40-100 ug/dl. karet pembendung (torniket) semprit sekali pakai umumnya 2. Kadar beberapa zat terlarut dalam urin akan menjadi lebih pekat pada pagi hari sehingga lebih mudah diperiksa bila kadarnya rendah. Hal lain yang penting pada persiapan penderita adalah menenangkan dan memberitahu apa yang akan dikerjakan sebagai sopan santun atau etika sehingga membuat penderita atau keluarganya tidak merasa asing atau menjadi obyek. 4) Posisi pengambilan Posisi berbaring kemudian berdiri mengurangi volume plasma 10% demikian pula sebaliknya. berlabel. Selain itu juga ada pemeriksaan yang tidak melihat waktu berhubung dengan tingkat kegawatan pasien dan memerlukan penanganan segera disebut pemeriksaan sito. d) Penampung khusus Biasanya diperlukan pada pemeriksaan mikrobiologi atau pemeriksaan khusus yang lain. Antikoagulan oral atau heparin mempengaruhi hasil pemeriksaan hemostasis. penampung kering bertutup dan berlabel. bersih. Kecuali ada instruksi dan indikasi khusus atas perintah dokter.5 ml atau 5 ml. Jumlah eosinofil akan lebih tinggi antara jam 10 pagi sampai malam hari dan lebih rendah dari tengah malam sampai pagi. Kadang-kadang diperlukan pula tabung kapiler polos atau mengandung antikoagulan.darah akan mempengaruhi komposisi darah sehingga menyulitkan pembacaan morfologi sediaan apus darah tepi maupun penilaian hemostasis. c) Penampungan urin Digunakan botol penampung urin yang bermulut lebar. Untuk urin kumpulan dipakai botol besar kira-kira 2 liter dengan memakai pengawet urin.kapas alkohol 70 %. hasil yang dapat dipengaruhi oleh waktu pengambilan. 3) Waktu pengambilan Umumnya bahan pemeriksaan laboratorium diambil pada pagi hari tertutama pada pasien rawat inap. b) Pengambilan darah Yang harus dipersiapkan antara lain : . kering. bertutup rapat dapat steril (untuk biakan) atau tidak steril. . Penampung dapat tanpa anti koagulan atau mengandung anti koagulan tergantung pemeriksaan yang diminta oleh dokter. a) Persiapan alat Dalam mempersiapkan alat yang akan digunakan selalu diperhatikan instruksi dokter sehingga tidak salah persiapan dan berkesan profesional dalam bekerja.

Darah dapat diambil dari vena. d. Penanganan awal sampel dan transportasi Pada tahap ini sangat penting diperhatikan karena sering terjadi sumber kesalahan ada disini. Hal ini dapat mengakibatkan salah pengobatan pasien. Perubahan akibat tertundanya pengiriman sampel sangat mempengaruhi hasil laboratorium. lakukan pendekatan dengan pasien atau keluarganya sebagai etika dan sopan santun. Selalu tanyakan identitas pasien sebelum bekerja sehingga tidak tertukar pasien yang akan diambil bahan dengan pasien lain. Sebagai contoh penundaan pengiriman darah akan mengakibatkan penurunan kadar glukosa. . tidak pucat dan tidak sianosis. Cara pengambilan sampel Pada tahap ini perhatikan ulang apa yang harus dikerjakan. Yang harus dilakukan : 1) Catat dalam buku expedisi dan cocokan sampel dengan label dan formulir. Syarat mutlak lokasi pengambilan darah adalah tidak ada kelainan kulit di daerah tersebut. Kalau sistemnya memungkinkan dapat dilihat apakah sudah terhitung biayanya (lunas) 2) Jangan lupa melakukan homogenisasi pada bahan yang mengandung antikoagulan 3) Segera tutup penampung yang ada sehingga tidak tumpah 4) Segera dikirim ke laboratorium karena tidak baik melakukan penundaan 5) Perhatikan persyaratan khusus untuk bahan tertentu seperti darah arteri untuk analisa gas darah. Harus segera sampai ke laboratorium dalam waktu sekitar 15-30 menit. Lokasi pengambilan darah vena : umumnya di daerah fossa cubiti yaitu vena cubiti atau di daerah dekat pergelangan tangan.Yang penting diingat adalah label harus ditulis lengkap identitas penderita seperti pada formulir termasuk jenis pemeriksaan sehingga tidak tertukar. harus menggunakan suhu 4-8° C dalam air es bukan es batu sehingga tidak terjadi hemolisis. Pada urin yang ditunda akan terjadi pembusukan akibat bakteri yang berkembang biak serta penguapan bahan terlarut misalnya keton. arteri atau kapiler. Selain itu salah satu yang harus diperhatikan adalah vena yang dipilih tidak di daerah infus yang terpasang/sepihak harus kontra lateral. Untuk kapiler umumnya diambil pada ujung jari tangan yaitu telunjuk. Khusus pada bayi dapat diambil pada ibu jari kaki atau sisi lateral tumit kaki. jari tengah atau jari manis dan anak daun telinga. Karena kepanikan pasien akan mempersulit pengambilan darah karena vena akan konstriksi. c. beritahukan apa yang akan dikerjakan. Selain itu nilai pemeriksaan hematologi juga berubah sesuai dengan waktu. Darah arteri dilakukan di daerah lipat paha (arteri femoralis) atau daerah pergelangan tangan (arteri radialis). peningkatan kadar kalium.

Bentuk pemeriksaan 1) Jenis/golongan darah 2) HB 3) Gula darah 4) Malaria 5) Filaria dll c. Tempat pengambilan darah untuk berbagai macam pemeriksaan laboratorium. tergantung macam pemeriksaan 5) Bengkok 6) Hand scoon 7) Perlak dan pengalas d. PERSIAPAN DAN PENGAMBILAN SPESIMEN 1) Pemeriksaan Darah a. Persiapan alat 1) Lanset darah atau jarum khusus 2) Kapas alkohol 3) Kapas kering 4) Alat pengukur Hb/kaca objek/botol pemeriksaan.B. Prosedur kerja 1) Mendekatkan alat 2) Memberitahu klien dan menyampaikan tujuan serta langkah prosedur 3) Memasang perlak dan pengalas 4) Memakai hand scoon 5) Mempersiapkan bagian yang akan ditusuk. 1) Perifer (pembuluh darah tepi) 2) Vena 3) Arteri 4) Pada orang dewasa diambil pada ujung jari atau daun telinga bagian bawah 5) Pada bayi dan anak kecil dapat diambil pada ibu jari kaki atau tumit b. tergantung jenis pemeriksaan 6) Kulit dihapushamakan dengan kapas alkohol 7) Bekas tusukan ditekan dengan kapas alkohol 8) Merapikan alat 9) Melepaskan hand scoon 2) Pemeriksaan Urine .

c. 6) Menyesuaikan data formulir dengan data pada etiket 7) Menuliskan data dari formulir ke dalam buku ekspedisi 8) Meletakkan wadah ke dalam bengkok atau tempat khusus bertutup. Prosedur tindakan 1) Mencuci tangan 2) Mengisi formulir 3) Memberi etiket pada wadah 4) Memakai hand scoon 5) Menuangkan 100 cc urine dari bengkok ke dalam wadah kemudian ditutup rapat. 9) Membereskan dan merapikan alat 10) Melepas hand scoon 11) Mencuci tangan 3) Pemeriksaan Faeces a. 3) Urine pasca prandial Urine yang pertama kali dikeluarkan setelah pasien makan (1. Persiapan alat 1) Formulir khusus untuk pemeriksaan urine 2) Wadah urine dengan tutupnya 3) Hand scoon 4) Kertas etiket 5) Bengkok 6) Buku ekspedisi untuk pemeriksaan laboratorium d. 2) Urine pagi Urine yang pertama dikeluarkan sewaktu pasien bangun tidur. . Jenis pemeriksaan 1) Urine sewaktu Urine yang dikeluarkan sewaktu-waktu bilamana diperlukan pemeriksaan.a. Pengertian Menyiapkan feses untuk pemeriksaan laboratorium dengan cara pengambilan yang tertentu. Kegunaan 1) Menafsirkan proses-proses metabolisme 2) Mengetahui kadar gula pada tiap-tiap waktu makan (pada pasien DM) b.5-3 jam sesudah makan) 4) Urine 24 jam Urine yang dikumpulkan dalam waktu 24 jam.

Tinja yang diambil adalah tinja segar. konsistensi. Pengertian . tetapi alat-alat yang digunakan dalam keadaan steril. d. bau. Caranya sama dengan cara thoucer. lendir. 10) Anus dibersihkan dengan kapas lembab dan keringkan dengan tissue. 11) Melepas hand scoon 12) Merapikan pasien 13) Mencuci tangan Untuk pemeriksaan kultur (pembiakan) pengambilan tinja dengan cara steril. Prosedur tindakan 1) Mendekatkan alat 2) Memberitahu pasien 3) Mencuci tangan 4) Memasang perlak pengalas dan sampiran 5) Melepas pakaian bawah pasien 6) Mengatur posisi dorsal recumbent 7) Memakan hand scoon 8) Telunjuk diberi vaselin lalu dimasukkan ke dalam anus dengan arah keatas kemudian diputar kekiri dan kekanan sampai teraba tinja 9) Setelah dapat .b. Pemeriksaan tinja untuk pasien dewasa Untuk pemeriksaan lengkap meliputi warna. darah. Persiapan alat 1) Hand scoon bersih 2) Vasseline 3) Botol bersih dengan penutup 4) Lidi dengan kapas lembab dalam tempatnya 5) Bengkok 6) Perlak pengalas 7) Tissue 8) Tempat bahan pemeriksaan 9) Sampiran e. dan telur cacing. Tujuan Untuk menegakkan diagnosa c. dikeluarkan perlahan – lahan lalu dimasukkan ke dalam tempatnya. 4) Pengambilan sputum a.

6) Memakai hand scoon 7) Meminta pasien membatukkan dahaknya ke dalam tempat yang sudah disiapkan (sputum pot) 8) Mengambil 5cc bahan. c. lalu masukkan ke dalam botol 9) Membersihkan mulut pasien 10) Merapikan pasien dan alat 11) Melepas hand scoon 12) Mencuci tangan 5) Pengambilan spesimen cairan vagina/hapusan genetalia a. bukan ludah atau lendir yang keluar dari mulut. Persiapan alat 1) Kapas lidi steril 2) Objek gelas 3) Bengkok . b. hidung atau tenggorokan. Persiapan alat 1) Sputum pot (tempat ludah) yang bertutup 2) Botol bersih dengan penutup 3) Hand scoon 4) Formulir dan etiket 5) Perlak pengalas 6) Bengkok 7) Tissue e.Sputum atau dahak adalah bahan yang keluar dari bronchi atau trakhea. d. Tujuan Untuk mengetahui basil tahan asam dan mikroorganisme yang ada dalam tubuh pasien sehingga diagnosa dapat ditegakkan. Indikasi Pasien yang mengalami infeksi/peradangan saluran pernafasan (apabila diperlukan). Prosedur tindakan 1) Menyiapkan alat 2) Memberitahu pasien 3) Mencuci tangan 4) Mengatur posisi duduk 5) Memasang perlak pengalas dibawah dagu dan menyiapkan bengkok.

Prosedur 1) Memberitahu dan memberi penjelasan pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan 2) Mendekatkan alat 3) Memasang sampiran 4) Membuka dan menganjurkan klien untuk menanggalkan pakaian bagian bawah (jaga privacy pasien) 5) Memasang pengalas dibawah bokong pasien 6) Mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk (dorsal recumbent) 7) Mencuci tangan 8) Memakai sarung tangan 9) Membuka labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang tidak dominan 10) Mengambil sekret vagina dengan kapas lidi dengan tangan yang dominan sesuai kebutuhan 11) Menghapus sekret vagina pada objek gelas yang disediakan 12) Membuang kapas lidi pada bengkok 13) Memasukkan objek gelas ke dalam piring petri atau ke dalam tabung kimia dan ditutup 14) Memberi label dan mengisi formulir pengiriman spesimen untuk dikirim ke laboratorium 15) Membereskan alat 16) Melepas sarung tangan 17) Mencuci tangan 18) Melakukan dokumentasi tindakan C.4) Sarung tangan 5) Spekulum 6) Kain kassa. Indikasi . Sejak itu. PERSIAPAN UNTUK PEMERIKSAAN 1. sehingga saat ini sudah dihasilkan USG 3 Dimensi dan Live 3D (ada yang menyebut sebagai USG 4D). Pemeriksaan USG Perkembangan Ultrasonografi (USG) sudah dimulai sejak kira-kira tahun 1960. dirintis oleh Profesor Ian Donald. kapas sublimat 7) Bengkok 8) Perlak a. a. sejalan dengan kemajuan teknologi bidang komputer. maka perkembangan ultrasonografi juga maju dengan sangat pesat.

Cara Pemeriksaan Pemeriksaan USG dapat dilakukan dengan dua cara yaitu: 1) Pervaginam a) Memasukkan probe USG transvaginal/seperti melakukan pemeriksaan dalam. rujukan pasien dengan kecurigaan metastasis dari organ ginekologi dll. misalnya dari bagian pediatri. pemantauan folikel dan terapi infertilitas. Permukaan suatu benda (dalam hal ini tubuh janin) . c.1) Dalam bidang obstetri. Kualitas gambar yang baik sebagian besar keadaan janin dapat ditampilkan. 4) Sedangkan indikasi non obstetrik bila kelainan yang dicurigai berasal dari disiplin ilmu lain. b. Gambar yang tampil mirip seperti aslinya. 2) USG 3 Dimensi Dengan alat USG ini maka ada tambahan 1 bidang gambar lagi yang disebut koronal. dan pemeriksaan tambahan yang diperlukan untuk memantau tumbuh kembang janin. f) Tidak menyebabkan keguguran. indikasi yang dianut adalah melakukan pemeriksaan USG dilakukan begitu diketahui hamil. 2) Perabdominan a) Probe USG di atas perut. lemak baru menembus rahim. dan pemeriksaan pada pasien dengan gangguan haid. e) Daya tembusnya 8-10 cm dengan resolusi tinggi. b) Dilakukan pada kehamilan di bawah 8 minggu. b) Biasa dilakukan pada kehamilan lebih dari 12 minggu. 2) Dalam bidang ginekologi onkologi pemeriksaannya diindikasikan bila ditemukan kelainan secara fisik atau dicurigai ada kelainan tetapi pada pemeriksaan fisik tidak jelas adanya kelainan tersebut. 3) Dalam bidang endokrinologi reproduksi pemeriksaan USG diperlukan untuk mencari kausa gangguan hormon. c) Karena dari atas perut maka daya tembusnya akan melewati otot perut. penapisan USG pada trimester pertama (kehamilan 10 – 14 minggu). Jenis Pemeriksaan USG 1) USG 2 Dimensi Menampilkan gambar dua bidang (memanjang dan melintang). penapisan USG pada kehamilan trimester kedua (18 – 20 minggu). c) Lebih mudah dan ibu tidak perlu menahan kencing. d) Lebih jelas karena bisa lebih dekat pada rahim.

saat anak datang bisa langsung difoto. a. Indeks cairan ketuban (normalnya 10-20 cm). Pemeriksaan Rontgen Teknologi rontgen sudah digunakan lebih dari satu abad yang lalu. Berkat jasanya bagi dunia kedokteran. Sebelum pelaksanaan. Conrad Roentgen. kini foto rontgen juga sudah bisa diproses secara digital tanpa film. Reaktivitas denyut jantung janin. Seiring dengan kemajuan teknologi. Jadi pasien dapat melihat lebih jelas dan membayangkan keadaan janin di dalam rahim. yang kemudian diberi label sinar X. Tonus (gerak janin). Tepatnya sejak 8 November 1890 ketika fisikawan terkemuka berkebangsaan Jerman. Pemeriksaan radiografi konvensional yang memerlukan persiapan di antaranya untuk foto rontgen perut.dapat dilihat dengan jelas. gambar janinnya dapat “bergerak”. atau . 3) USG 4 Dimensi Sebetulnya USG 4 Dimensi ini hanya istilah untuk USG 3 dimensi yang dapat bergerak (live 3D). kontras dimasukkan ke dalam tubuh dengan cara diminum. banyak nyawa bisa diselamatkan. Persiapan pemeriksaan 1) Radiografi konvensional tanpa persiapan. 2. menemukan sinar yang tidak dikenalinya. Doppler arteri umbilikalis. Dengan begitu ususnya bersih dan hasil fotonya pun dapat dengan jelas memperlihatkan kelainan yang dideritanya. Sementara hasilnya bisa disimpan dalam bentuk CD atau bahkan dikirim ke berbagai belahan dunia menggunakan teknologi e-mail. sehingga dapat dimanfaatkan untuk memotret bagian-bagian dalam tubuh. Alat ini digunakan untuk menilai keadaan/kesejahteraan janin. Ini dimungkinkan karena gambarnya dapat diputar (bukan janinnya yang diputar). Sinar ini mampu menembus bagian tubuh manusia. Kalau gambar yang diambil dari USG 3 Dimensi statis. 4) USG Doppler Pemeriksaan USG yang mengutamakan pengukuran aliran darah terutama aliran tali pusat. Penilaian kesejahteraan janin ini meliputi: Gerak napas janin (minimal 2x/10 menit). Pada prinsipnya sinar yang menembus tubuh ini perlu dipindahkan ke format film agar bisa dilihat hasilnya. hingga ia mendapat penghargaan Nobel di tahun 1901. anak diminta untuk puasa beberapa jam atau hanya makan bubur kecap. Maksudnya. 3) Pemeriksaan dengan kontras Sebelum dirontgen. sementara pada USG 4 Dimensi. Begitupun keadaan janin dari posisi yang berbeda. Biasanya ini untuk pemeriksaan tulang atau toraks. 2) Radiografi konvensional dengan persiapan.

Indikasi Pemeriksaan CTG 1) Kehamilan dengan komplikasi (darah tinggi. dokter membutuhkan foto rontgen agar penanganannya tepat. maka pengambilan foto rontgen pun akan dilakukan. atau disuntikkan ke pembuluh vena. foto rontgen lazimnya dimanfaatkan untuk mendeteksi masalah pada tulang. tiroid. Kardiotokografi (CTG). usus. Jadi bila doppler hanya menghasilkan DJJ maka pada CTG kontraksi ibu juga terekam dan kemudian dilihat perubahan DJJ pada saat kontraksi dan diluar kontraksi. Bila dokter mencurigai muntahnya disebabkan sumbatan di saluran cerna. Untuk memastikan ada tidaknya kelainan di toraksnya (rongga dada). a. Cara pengukuran CTG hampir sama dengan doppler hanya pada CTG yang ditempelkan 2 alat yang satu untuk mendeteksi DJJ yang satu untuk mendeteksi kontraksi.dimasukkan lewat anus. dan organ dalam lainnya. 3. Pengertian 1) Secara khusus CTG adalah suatu alat yang digunakan untuk mengukur DJJ pada saat kontraksi maupun tidak. Indikasi pemeriksaan 1) Sesak napas pada bayi. dengan merekam pola denyut jantung janin dan hubungannya dengan gerakan janin atau kontraksi rahim. kencing manis. dll) 2) Kehamilan dengan berat badan janin rendah (Intra Uterine Growth Retriction) 3) Oligohidramnion (air ketuban sedikit sekali) . penyakit infeksi kronis. Bagi balita sampai kalangan dewasa. melainkan lebih pada risk and benefit alias risiko dan manfaatnya. b. 3) Deteksi masalah pada tulang. paru-paru. 2) Bayi muntah hijau terus-menerus. paru-paru. dan organ dalam lainnya. usus. Pertimbangan dokter untuk melakukan tindakan ini tidak semata-mata berdasarkan usia. 2) Secara umum CTG merupakan suatu alat untuk mengetahui kesejahteraan janin di dalam rahim. Bila terdapat perlambatan maka itu menandakan adanya gawat janin akibat fungsi plasenta yang sudah tidak baik. alat ini ditempelkan selama kurang lebih 10-15 menit b.

2000. New York. 2005. Menlo Park. Buku Ajar Praktik Kebidanan. Jakarta. 2000. 2001. JHPIEGO. 2000. 2005. Depkes RI. Buku Ajar Praktek Kebidanan. Kozier. Infection Prevention. Samba. JNPK_KR. Calofornia.2004. 3) Selama pemeriksaan posisi ibu berbaring nyaman dan tak menyakitkan ibu maupun bayi. 2) Waktu pemeriksaan selama 20 menit. Prosess and Practice : Sixth edition. Perawatan Maternitas. Pemeriksaan CTG 1) Sebaiknya dilakukan 2 jam setelah makan. EGC. Perry Guide to Basic Skill and Prosedur Dasar. K.4) Polihidramnion (air ketuban berlebih) c. Edisi III. Penerbit buku kedokteran EGC. 2000. 2005. Nutrisi dalam keperawatan. Johnson. 2003. Alih bahasa Ester Monica. Jakarta. Jakarta. 5) Konsultasi langsung dengan dokter kandungan Referensi : Bobak. 4) Bila ditemukan kelainan maka pemantauan dilanjutkan dan dapat segera diberikan pertolongan yang sesuai. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Ruth. CV Sagung Seto. Potter. Barbara. Panduan Pengajaran Asuhan Kebidanan. EGC Elly. Fundamental of Nursing : Concepts. Buku 5 Asuhan Bayi Baru Lahir Jakarta. Pusdiknakes. EGC . Keperawatan Dasar Ruangan Jakarta. Panduan Pencegahan Infeksi Untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dengan Sumber Daya Terbatas. Nurrachmah. Jakarta. Suharyati. Engenderhealt. Taylor. Jensen.

80909  034  ::0850/8:39:502078.7-0340/.9  005.3..3574808 574808209./0:.3/.3502078. &730.3207.7.3..9../.3.:../.3/8.3../.  ..02:/.9:5.:9025..9:.../507:.0909  03:8.3  03.3.-47.947:2/03.0/.7.-4820  0309./..3:39/:7   &7305.3.3/./.7:.9: .9  472:7:8:8:39:502078.-47.3  &73080.3/.9:2.5.2-034.443  03:.2808:/.5.35079. !078././.5.380./0:.2./.3.803-.0..947:2 / !7480/:793/..2.380.2  .3/:25:. !03079.5./.3   &7305.71472:70/..3/8.2..3/0:.39079039:  .3.3.3 .9:-.7.503.5..5.:730/.3  0381472:7  02-0709095.9: &730.2.3..57.8.3.:.8032.310808:39:502078.187...803  - 038502078.3/.443  03.08 .9:8:8-079:9:5   02-0708.3/.1472:7/03.5.9..5.3   ..3 03.9.5 9.3/.9.2 &730.9   0308:.2.39:9:53.443  079..3 5..3  !02078.7.2-::0850/8  009.3/9:9:57.2.  02.3  03.3/8. &730.3.:.3   &730.3:730  .../.9..8.2-.9.9. 0:3.:730/03.38090.35079..5..

3 &39:502078.3-.3 /5:9.8..35.9.8..3. .3  03/0.9.:39:5.3073.3 0 !7480/:793/.2-.7..9 /0:.  034  !07.29025.25.3. &39:502078.3/03.3/8.257.. /.30/.7.3:8/03.3 &39:2030.73.3. !02078.8:.3..94:..30/..3  005..93.803/0.38.907.3 503.3.-/.803  03.803  03.2-.8  %88:0  %025.8:.5.3.8/.393.: 43889038 03/7 /.93....5.:/2.3.9:75488/478....3988:0   005..7.5..30.   3:8/-078.93.3/.5.5205:9. !03079..443  %0:3:/-07./.:/2.3:9:7 502-.8.20.8907 .:.9  02-079.3/8.3.5./03.2./..3.3.- %::.3507.7.503.3.29025.803.443  07.3/:3.:.9-.9.7  / !078.7.38907   !03..88030  494-078/03.80. -.3  02.0.-/..07 909.93.70.3502078.3 .443-078  '.3503:9:5  //03.385:9:2 .3/8.5.3 .303....2-..9.3  $.3.802-..7.3507.802-.5.802:/.393..:2-039  02.:5.9.  $090.3.3  %3..803  03./.9 ...390:7.707/.257.348..85. /03.3/.8.2..503.3/03.3/...9  .-.38.

3 &39:20309.89.2/.327447. 3/.803.:-.23108.0.3:/.-.8.9..7-743./.29:-:5.3  - %::...30:.348. -:.803 803.: 03/7./.3820././.9.9..3  .:903474..3.$5:9:2.3.9.8 !./.:/...:97.7/.7/.3203....9/90.72::9 /:3.3.30:.5.

5.2-.5./8.9.5.8.1.3  03.:/.443  0239..:./.3...0/.3.2-.3.38.3..3 .3..443  03.:7.9.3.3.8/-.3.803  03.9  02-079..3/8.:2.30909  !07.503.803  07.8  034  %88:0 0 !7480/:793/.443  472:7/...7.../.9:75488/:/:  02.9:/.:.35073.5.9.29025. .3507.9  $5:9:2549 9025.38:/.5.3203.3/.-.9:.3/8.3503:9:5  .3 85:9:2 549   03.2-494  02-078.-.5.3-034   02.38508203.32::95../507:.3  !03.3 ..803/.35..503.3.507.8.5.30/.8:.3/8.9  005..3  / !078.:5.8.803202-...3  03.3-079:9:5  494-078/03.

.8/8907   -00.8  034 .5:8.5.9  . !078..30309.3. ..5.

./.84347.3.3.7:39.3.-..2.29.3  02.3-.3..38.-0/.9 803.3425:907 2..3.3/03.3.3.9  034  !07.5...8..390344-/.2.3:7.9.3.3.3  02-:./ $0.47. /.:0/.5.:. 7.. .7:39.80/.34-00./.3. !7480/:7  02-079.3503.80.5.70..5.3. 0-:9:.3202-075030./423.3  03.1:.8.-:32.3  03. ..893/.8.3&97.3/9:9:5  02-07..9  02.803/03.803  03.:2-039   03..9.7:39../03..&$  .9.2-80709.8.9.3  03/0./.790:3:9.3808:.3:97./03./.8.88.-034  02.3.32030-:980-.3-:..7...8:.9.88:-2.:3 /739840 !7410847.4-00.3   !#$!&%&!#$  !02078.:.8/5..343.3  03.3.302.-47.8.9: 80.:/.3/423.3./.9  005..3./.039039.-4435.:.88.257. $.1 &$ 8:/.3203.3  02-:. .947:2  02-0708.3.393/.39/.938:/.8 ..3..7/.3./2:. 3/..3&$ !0702-.3  $50::2  .8.3/80/.84347.5:880709.3  02-:.:.38508203:39:/720.5.3/.25735097.3.39..0 ./90: /478.3-.3  0.320381472:750372.8//03. 57.:/03.3.9:754885.35.3&$2038/.8/-...303:39:203.35...9508.3.3..3.3.:.38.3.803   02.3/4:2039. 50702-.

55..58..3/:.-07.3574-0&$97.3.9. 0.8./3/.0.3.39./902:.3.3&$/.3502078.8:.2-.972089075079.38.2-/.7-.330444344502078.3 3044/  - .3 9.8.35.3:39:203..303/4734470574/:8502078.3 80.3.3-09:/09. 02.502078./.30.   23: /.3209./.2.35.....:.3189/.3140/.89.3/03..3972089070/:...3502078.3502078./.20.3&$5.88/.3/507:.:7.7 .3./.:7.97 7::..3:39:202.8 /.8...0.0.3&$ /.:.3909./.3:9.7.:..2 503.33.3907.58.3.5.803/03..33/.3.0./   $0/.3../.33   .:9:2-:02-.:/.3 !02078.39.3.8.30.3   23: 503.. 5...3./.3.3/.347243 502.18.:.3..3:.3/.. 0.350/.2-/.2 .2.9/..747.34-89097 3/.7.:.390780-:9   .3&$/507:.2-/.7.3&$5.7/8532: ..5310799.3./.3:. ./.!02078..:8.9:  !07.2..:7.83434-89097-.803/03.3.3 28.3-.

2-..703. !74-0&$/./.2  0 .2030-.9...3   !07.507:203.8507:92.70.  .9.5...7.9../.2.3&$  &$2038 03.-.:.3200.3.2-.3 :. 0-2:/./...3-:9/.7/:. .3...7.9/9.9:-03/.33/..3/80-:94743.25.0.39:-:.7: 20302-:87./.2/03.33  .39./.3 202..723:  .37084:893  1 %/.8.3 .94949507:9 02. !072:.3..3-/.7..2-. /.2  .  .38:.3/.2.30::7.35.-.8./.25.3..3-..30-/./.3  / 0-0..7.0.3502078.703.3.. 80-./.0-/0.2  ./.:.83.95.9&$32.2-.-/.3   &$2038 03.3-08..2..-/423. 038!02078.23:  .902-:83..3/.7.9.303.-8.2-.32039.8.25275805079.35.902-:83.8507:9  .3/-.:.80507920.

33/.2-.907:9.3.98 802039.&$2038  .5.30.3.9/03.5.3/.:..9  .8/.2.2.8 09:5:30.333..2-/.90-0.75488.3503::7./..3.39..9 -0707.9/.7.7.3/.73.920..3.3-07-0/.7..9-0707.3/.2   &$45507 !02078./. ..9/5:9. 3 /2:33.7.7   &$2038 $0-09:3././.2-.5.3.0.333...5:8./.27.93/:3.5.7.3:39:203.3 0.7 -:.3/5:9.803/.3202-.3203:9./.7&$203889.3.2-.3..33//./5.:39:&$/2038../.5.0  .5.703.3&$. .7.&$20383.3..89.

.907.3.3..33 3205:907.080.5.3..3080..907.33 232.33 !03.8.

/..3.7.3/720-07-.-..73 2.83.-070-. /80.. 2039 %43:8 07.25:20302-:8-. 803.03843.5./.3...912.33   !02078..302:/.3-:-:70..3-09::8:83.:3   !.39:3..3:39:20249709 -.3.8:.30.9.03843.30/.3./47.7907:2-..383..7..9...3//079..3/..35078.3:39:502078.3.02-07 09.:947.9.39.9/03.3  !02078.3  #.3.3.5.3 3..5078.3903440 2.8/2.203:3.12 $02039..5 03./03.7.33 3/08.9/2./825.390344 31494743903:.8.3..8/03:9.3/-07.-.7-8.31.83./.320302-:89:-:3507:/53/.. 8.8 #0.7.5:3/.302.9.9.83../#403903  20302:..5.320207:.5. .143.8 202507.203/.7.8.  .3:8.78.9503.3.814943.8:/3..: -.301472.9.:39:1494 743903507:9 $0-0:250.8   #.3.../47.39:-:2./.3#43903 %03447439038:/.2 45507.: .30. /57480880.3. 4.3  .143.7.9.34-0/9.-8.. /.3/.30-/.3 . $073/03...-078/.39/.:.93.3502078.3/.7 $3./9.35078..8.80..9.5.3/03.143.38:3/1494 .7.0/4907..9.8.2..3 437.9.3-8.: %05.9.573853.7..29:-: 07.3. 2. !078.3072./03.   !02078.2.03843.3.  .34397.35.-8.:39:5:./:3.:./239.3.37.9:.39:.-083.9.8:/..3./47.35.-0./:3.8 $0-0:2/743903 4397.-0-07..3 3472.3.3.3 .390702:.3 -.29:-:/03.5.9.9..-8.2-039:./23:2 .5.3/:3.18.9..38.3 -.5.3 09:-.

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

9.:5:3-.3/.3:9.3%  $0-.3   €  °¾    f   °¾ °  9 fff°. !02078.35488-:-07-.f °f¾ fff . 2039   $0.8.733. !4/7.30..3   .3 5079443.3/.3/.3/4907.502.98007./-07.:.9:502078.38:3/03.28090.3/:3.709:-.2.380.3.32.3.3-:2.5./.2343 .2.203.3/.39.   438:9.39..3-070-  .2...502078.2.3.   ..:./902:.3808:.3.

   -fn¯f  -¾ ff¯ ½ fff° .

If–°–  fff    ½ ¾   ½ fff°f¾ff°–f°fff   °– °  f  °€ n°9  °° -    9  9f° f°9 °–f©ff°¾f°  f°f°  ¾f° f fffff  9¾ °f ¾   -9%  9f° f°9 °n –ff°°€ ¾D°f¾f¾9 ff°f° ¾ ff° °–f°¯  ff@  ff¾ fff ff¾f° °f9¾fff°9ff©   °¾°  @f   ©f9f   f°f° fff .

     f ff  ° f¯ °f€-¾°– .

°9f .°n ½¾ 9¾ ¾¾f° 9fnn   °  .

°nf  9 °     f°.f€°f   9   9   f¾nf° 9¾ f¾f  ¾  ff¾f¾ .

  f¯ f ff   ©f9f  f°f° fff .

 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful