Kasus 2 Surveilance dan Penanggulangan KLB Pemerintah menyatakan merebaknya kasus influenza A (H1N1) yang dikenal sebagai swine

flu atau flu babi sebagai kejadian luar biasa, menyusul dikeluarkannya status yang sama oleh WHO. Deklarasi pendemi global yang berarti menaikkan kewaspadaan dari level lima ke level enam disampaikan WHO terkait dengan melonjaknya kasus H1N1 di Amerika Serikat, Eropa, Australia, dan Amerika Selatan. Perubahan cuaca dan suhu bumi berdampak pula pada penyebaran berbagai virus penyakit. Salah satunya adalah virus flu babi yang tengah menjadi perhatian masyrakat dunia. Flu babi disebabkan oleh endemis Orthomyxoviruses yang berasal dari populasi babi. Virus ini dikenal dengan nama H1N1 dan bisa menyebar begitu cepat. Pada umumnya, gejala infeksi flu babi pada manusia mirip dengan flu biasa pada manusia, yakni demam yang muncul tiba-tiba, batuk, nyeri otot, sakit tenggorokan dan kelelahan yang berlebihan. Virus flu babi bisa membuat penderita muntahmuntah dan diare. Manusia yang sudah terinfeksi virus ini bisa menyebarkan virus ke orang lain hanya dengan satu kali bersin. Di Indonesia sendiri data hingga 12 Juli sudah 64 orang yang positif H1N1. Rinciannya 43 laki-laki dan 21 perempuan. Tapi dari jumlah itu tak semua WNI. 12 suspek yang terakhir. 2 orang WNI dan 5 dari luar dan punya riwayat perjalanan ke luar negeri. Semua yang positif flu babi sekarang dikarantina, kata menkes. Dengan demikian pemerintah terus menerus meningkatkan kegiatan surveilance dan langkah penanggulangan KLB. Step 1. 1. Endemis Orthomyxoviruses (Vinda) 2. Pandemik Global (sinta) 3. Surveilance (nanda) 4. Kejadian Luar Biasa (erita) 5. Suspek (Putri) 1. Endemis Orthomyxoviruses  sejenis virus yang terdapat pada hewan babi (nanda) 2. Pandemik Global  bagian epidemiologi penyebarannya yang sudah global (vinda) 3. Surveilance  pemantauan terhadap penyakit dan ada yang aktif dan positif (sinta) 4. Kejadian Luar Biasa  merupakan status dan dimana adanya peningkatan jumlah suatu penyakit (tiktik)

5. Suspek  orang yang diduga terkena (vinda) Step 2 1. Tahap-tahap penanggulan KLB? (eel) 2. Pengaruh cuaca dan suhu bumi seperti apa? (vinda) 3. Apa hubungan jenis kelamin dengan penyakit? (tiktik) 4. Arti dari tial level kewaspadaan?(sinta) 5. Kategori seprti apa yang dapat dikatakan KLB? (hinin) 6. Lingkungan yang seperti apa dikatakan KLB? (gina) 7. Mengapa penyebaran penyakitnya cepat? (tiktik) 8. Mengapa penyebaran penyakit ini dengan satu kali bersin? (nanda) 9. Mungkinkah terjadi pada daerah yang tidak ada populasi babi? (eel) 10. Jenis dari influenza (Putri) 11. Apakah kepadatan penduduk berpengaruh? (hinin) 12. Fasilitas apa yang disediakan pemerintah untuk menanggulangi masalah ini? (gina) 13. Untuk perawat persiapa apa yang dibutuhkan untuk merawat pasien agar tidak menular penyakitnya? (eel) 14. Perbedaan dari orang yang sudah terkena dengan yang masih suspek? (vinda) 15. Bagaimana dengan pencegahan penyakit?(nanda) 16. Penkes dan prognosis penyakit ini bagaimana? (sinta) 17. Hasil pemeriksaan seperti apa yang bisa ditemukan? (putri) 18. Bagaimana penyakit atau kejadian itu dikatakan KLB?(Yoan) 19. Penelitian apa saja yang dikatakan KLB? (eel) 20. Tindakan pertama untuk mencegah KLB? (hinin) 21. Tujuan penetapan KLB? (nevia) 22. Apakah KLB berhubungan dengan KLB? (tiktik) 23. Mengapa KLB musiman dan apakah memungkinkan untuk terjadi kembali lagi?

Step 3 8. Penyebaran melalui udara lalu virusnya mengenai orang yang sudah terinfeksi (Putri)

hinin . gina : bisa 22. menggunakan masker dan apabila bersin mulut ditutup agar virusnya tidak terinfeksi 18. 4. hinin .15. kepadatan penduduk dengan keadaan lingkungan yang keadaan cuaca lembab dan gaya hidup tidak sehat. eeL. cuaca yang berangin 3. populasinya meningkat maka babi yang sudah terinfeksi dimusnahkan mengkarantina orang yang terinfeksi dan menangani suspeknya (tiktik) dan Nevia . nevia . vinda . tindakan kuratif dengan cara pengobatan 6. universal precaution 20. tindakan promotif dengan pendidikan kesehatan tentang bahaya dan penyebaran penyakitnya. sinta : umur berhubungan pada anak-anak dan lansia 13. berpengaruh terhadap perkembangan virus dan suhunya lembab Sinta. eel . tidak berpengaruh hanya tergantung sistem imun dan kontak langsung kepada host 7. Nanda : penyebarannya itu dua kali lebih banyak dari tahun sebelumnya. nanda : Level I : menular antar hewan dengan hewan . dan dapat dikatakan KLB itu apabila jumlah orang yang terkena penyakit ini sudah meningkat dan penyebarannya sangat cepat. karena berpengaruh dari keadaan lingkungan. mungkin penderita belum tahu tentang penyakit 9. putri . tiktik. cuaca dan kontak langsung dengan orang yang terinfeksi Vinda . misalnya ada penyakit yang jumlah orang yang terkena masih sedekit. tindakan preventif dengan menjaga gaya hidup bersih dan menjaga kontak langsung dengan penderita. 2. mungkin karena melalui udara dan dari WNI yang datang dari luar negeri atau dari WNA yang datang ke negara Indonesia 11.

penelitian terhadap manusia dan lab kepada hewan 1. flu burung dan penyakit endemik sars 23. tergantung iklim dan cuaca mungkin untuk terulang 10. demam berdarah.eel. penyakit menular.vinda . pemberian vaksin dan warning travel 19. nevia .Level II : hewan dengan manusia Level III : antara hewan dengan manusia tapi jumlah yang masih sedikit Level IV : manusia dengan manusia Level V : sudah mewabah di 2 negara Level VI : lebih dari 2 negara 16. hinin : diobati rehabilitasi penkes untuk yang sudah terkena dan yang belum diberi kewaspadaan dan penkes 5. WNA yang terkena dilakukan pemeriksaan putri . vinda . burk  dari penyakit tidak disertai dengan gaya hidup sehat dan pengobatan tidak teratur dan pemberian pendidikan kesehatan dengan karantina dan sebagainya. gina : baik  disertai dengan gaya hidup yang sehat.C dan H5N1 14. dan dengan pemeriksaan dini (putri) 21. nanda . menaikkan kewaspaan ke level selanjutnya 12. B. dilakukan penyuluhan kepada keluarga dan tentang ciri-cirinya dan laporkan secepatnya apabila ada keluarga yang terkena. A. sinta . yang terduga dengan ciri flu biasa dan yang sudah (+) ditentukan melalui pemeriksaan dan ditemukan adanya virus 17. adanya virus H5N1 (eel) Mind map : . untuk menentukan pencegahannya berdasarkan KLBnya dan prioritaskan KLB Tiktik .

penyebarannya lebih cepat. dan ada di daerah tertentu dan mengalami perubahan yang signifikan (tiktik)  Kriteria (hinin. epidemiologi dan penanggulangan survailance (defenisi dan tahap)        Defenisi Kriteria Etiologi Penanggulangan Penkes Tahap kewaspadaan Kategori dan jeni Reporting  Defenisi KLB Wabah outbreak atau ledakan keadaan dimana jumlah penyakit mengalami peningkatan dan kesakitan di daerah tersebut (vinda). orang-orang. bilogis virus dan bakteri (gina) o Peningkatan jumlah kematian dua kali lebih besar (sinta) o Keracunan pestisida (nanda)  Penggolongan KLB (erita.KLB  Flu babi  pencegahan. toksin. campuran Continued dan intermitten . kepadatan penduduk Mixed . morbiditas. wabah suatu penyakit karena ada satu faktor Propagated . infeksi. putri) o Timbulnya suatu penyakit yang belum dikenal o Angka rata-rata dalam 1 tahun dua kali lebih banyak o Crude Fatality Rate meningkat dua kali lipat o Penderita mengalami lebih dari satu penyakit o Proporsional rate meningkat dari tahun sebelum o Meningkatnya kematian dari tahun sebelumnya dalam tiga kurun waktu satu periode o Penyebab KLB .nevia) o Berdasarkan penyebaran :     Common source .

 Point source . kuratif pengobatan orang yang terkena rehabilitatif dengan karantina o Dan bagi yang belum terkena pemberian penkes dan promosi kesehatan . penyebaran dan pemaparannya tidak teratur. dapat diakibatkan karena pemakaian benda bersama. continued . tiktik) o Memutuskan mata rantai penyebab penularan o Personal hygine o Karantina dengan mambatasi mobilisasi o Pemberian obat o Travel warning o Pemeriksaan di tempat awal terjadi imigran o Pemakaian alat pelindung diri o Preventif bagi orang yang sudah terkena.  Tahapan (vinda.pengumpulan data berdasarkan waktu dengan adanya kurva epidemik dengan melihat masa inkubasi berdasarkan orang dan dilihat cara penularannya berdasarkan tempat. kejadiannya dan penyakitnya selalu berkelanjutan (yoan)  Tujuan (hinin) Tujuan umum . investigasi dan perlengkapan. nanda.administrasi dan konsultasi o Mengidentifikasi wabah dengan adanya cara pembuktian o Membuktikan diagnosis dan membuang data-data yang mengganggu o Mengidentifikasi kasus dan melihat kasus sudah pasti atau tidak o Epidemiologi deskriptif. identifikasi KLB atau bukan dan mencegah adanya KLB Tujuan Khusus . Intermitten . o Uji hipotesis untuk memberi kesimpulan o Memperbaiki hipotesis dan membuat kesimpulan o Penambahan data o Menentukan hipotesis yang benar o Menyebarluaskan  Penanggulangan (putri. identifikasi cara penularan dan etiologinya apa dan mengetahui daerah mana yang terkena. tiktik) o Persiapan penelitian lapangan dengan konfirmasi dan pencarian data lab.

sudah terjadi secara global o 1-2 intrapandemis o 3-4 waspada endemis o 5-6 pandemis .nevia. pengumpulan data yang digunakan untuk mendeteksi jumlah penyakit (nevia) o Survailans ada 2 yaitu pasif dan aktif. sudah diemukan pada ternak tapi tidak menyebabkan penularan o 3.  Tujuan survailans (gina. penularan pada hewan ke manusia o 4.o Penanggulangan kepada masyrakat dengan menghindari orang-orang yang terkena (sinta) o Penanganan host o Mencegah kontak hewan dengan manusia o Manaikkan kapasitas survailans o Memberi laporan pada pemerintah jika ada hewan yang terkena  Survailans o WHO.erita. Pasif. info di dapat dari tim kesehatan dan aktif digunakan ketika saat yang dibutuhkan. mengetahui pola penyebarannya o Mengetahui apa ada KLB dan mengetahui cara penanggulangannya dari hasil survailans o Mengetahui prioritas masalah o Mengetahui kebutuhan dari penelitian dan riset  Level kewaspadaan (sinta-gina) o 1.putri) o Identifikasi kasus dan melihat besarnya kasus. belum ditemukan infeksi o 2. sudah terjadi di 2 negara WHO o 6. sudah terjadi di kelompok masyarakat o 5.

Peningkatan kejadian penyakit/kematian 2x lipat atau lebih dibandingkan dengan periode sebelumnya (jam. Jumlah penderita baru dalam satu bulan menunjukkan kenaikan 2x lipat atau lebih bila dibandingkan dengan angka rata-rata perbulan dalam tahun sebelumnya. Kejadian luar biasa (KLB) adalah timbulnya atau meningkatnya kesakitan/kematian yang bermakna secara epidemiologis dalam kurun waktu dan daerah tertentu. Menurut aturan tersebut. Menteri menetapkan dan mencabut penetapan daerah tertentu dalam wilayah Indonesia yang terjangkit wabah sebagai daerah wabah. 6. Peningkatan kejadian penyakit/kematian terus-menerus selama 3 kurun waktu berturut-turut menurut jenis penyakitnya (jam.) Definisi Wabah penyakit menular adalah kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi dari pada keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan mala petaka (UU No.4. . Timbulnya suatu penyakit menular yang sebelumnya tidak ada atau tidak dikenal. 7.A. 1984). hari. tahun). 451/91 tentang Pedoman Penyelidikan dan Penanggulangan Kejadian Luar Biasa. B. bulan. suatu kejadian dinyatakan luar biasa jika ada unsur: 1. 4. Status Kejadian Luar Biasa diatur oleh Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 949/MENKES/SK/VII/2004. kurun waktu atau tahun sebelumnya. Proportional Rate (PR) penderita dari suatu periode tertentu menunjukkan kenaikan dua atau lebih diabnding periode. Kejadian Luar Biasa dijelaskan sebagai timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu. Angka rata-rata perbulan selama satu tahun menunjukkan kenaikan 2x lipat atau lebih dibanding dengan angka rata-rata per bulan dari tahun sebelumnya. minggu). 5. dibanding dengan CFR dari periode sebelumnya. Menteri menetapkan jenis-jenis penyakit tertentu yang dapat menimbulkan wabah. hari. Case Fatality rate (CFR) suatu penyakit dalam suatu kurun waktu tertentu menunjukkan kenaikan 50% atau lebih. 2. 3. minggu.) Kriteria Kejadian Luar Biasa Kriteria tentang Kejadian Luar Biasa berdasarkan pada Keputusan Dirjen No.

Sehingga menandai pergeseran yang signifikan atau risiko kenaikan pandemi. Level 5 : Ditandai oleh penularan virus dari manusia ke manusia setidaknya dalam dua negara di satu wilayah WHO.8. http://persakmita. Beberapa penyakit seperti keracunan. Level 5 merupakan sinyal kuat bahwa pandemi . menetapkan satu kasus atau lebih sebagai kasus KLB.org/wiki/Kejadian_Luar_Biasa Level Kewaspadaan Level 1 : Tidak ada virus yang beredar di antara binatang menyebabkan infeksi pada manusia Level 2 : Virus influenza berasal dari hewan menyebabkan infeksi pada manusia. Sebab belum tentu suatu kenaikan dua kali atau lebih merupakan KLB.wikipedia. namun tidak ada penularan dari manusia ke manusia yang signifikan.com/2009/05/konsep-dasar-kejadian-luar-biasa-klb-by. keracunan makanan atau keracunan pestisida. dan dianggap ancaman potensi pandemi. kasus tersebut dianggap KLB dan perlu penanganan khusus. Sebaliknya suatu kenaikan yang kecil dapat saja merupakan KLB yang perlu ditangani seperti penyakit: poliomyelitis dan tetanus neonatorum. Kriteria-kriteria diatas dalam penggunaan sehari-hari harus didasarkan pada akal sehat (common sense).blogspot.html http://id. Level 4 : Penularan dari manusia ke manusia yang dapat menyebabkan wabah penyakit berkelanjutan “di tingkat masyarakat”. Level 3 : Influenza menyebabkan kasus sporadis atau kelompok kecil penyakit pada manusia.

ditandai dengan menyebarnya wabah di tingkat komunitas setidaknya satu negara lain di wilayah WHO yang berbeda. http://translate. 4. 6. 5.co.sudah dekat dan waktunya untuk menyelesaikan organisasi. 2.id/translate?hl=id&langpair=en|id&u=http://www. 8. waktu dan tempat Membuat hipotesa awal Membuat cara penangulangan sementara dengan segera Mengidentifikasi sumber dan cara penularan Mengidentifikasi keadaan penyebab KLB . Level ini akan menunjukkan bahwa pandemi global berlangsung.int/csr/diseas e/avian_influenza/phase/en/ 6/1/2011 jam 1:34 2011 © WHO Tugas gina belum di kirim Tahapan penyelidikan Kejadian Luar Biasa 1. 9. Level 6 : Fase pandemi. komunikasi. 7. 3.google. dan pelaksanaan tindakan yang telah direncanakan secara singkat. Persiapan penelitian lapangan Menetapkan apakah kejadian tersebut suatu KLB Memastikan diagnosis etiologis Mengidentifikasi dan menghitung kasus atau paparan Mendeskripsikan kasus berdasarkan orang.who.

atau reservoirnya. perlengkapan dan alat 2. mengumpulkan beberapa penderita untuk mencari kesamaan pemaparan. Persiapan penelitian lapangan meliputi : 1. d. Merencanakan penelitian lain / tambahan dengan sistematis 11. Wawancara dengan beberapa penderita C. dalam 24 jam pertama sesudah adanya informasi. Bahan apa yang biasanya menjadi alat penularan? d. misalnya dokumen perjalanan. tentukan langkah-langkah yang harus dilakukan. dan keperluan pribadi lainnya. Menetapkan sistem penemuan kasus baru atau dengan komplikasi 13. Melaporkan hasil penyelidikan kepada instansi kesehatan stempat dan kepada system pelayanan kesehatan yang lebih tinggi Persiapan Penelitian Lapangan Dikerjakan secepat mungkin. Upaya pengendalian mungkin diarahkan pada agen penyakit. Mempertimbangkan apa yang diketahui tentang penyakit itu: a. Apa saja faktor yang meningkatkan risiko tertular? B. Epidemiologi diskriptif 14. D. Administrasi : prosedur administrasi. sumbernya. Investigasi : pengetahuan ilmiah yang sesuai. upaya penanggulangan biasanya hanya dapat diterapkan setelah sumber wabah diketahui c. uang tunai. Apa reservoir utama agen penyakitnya? b.10. Pemantapan (Konfirmasi) Informasi Meliputi : . pengendalian seharusnya dilaksanakan secepat mungkin b. Pada umumnya. upaya pengendalian diarahkan pada mata rantai yang terlemah dalam penularan penyakit. Wawancara dengan petugas kesehatan setempat F. 4. 3. 12. Mengembangkan hipotesis A. Kunjungan rumah penderita E. Konsultasi : peran masing-masing petugas yang turun kelapangan. Menetapkan saran cara pencegahan atau penanggulangan a. Bagaimana cara penularannya? c.

Informasi klinis tentang penyakit b. yang minimal berisi : a. cara dan sumber penularan. Asal informasi adanya KLB. meliputi: . kelumpuhan dan lainnya) c.Mengetahui keadaan penyebab KLB b. Tujuan Penyidikan KLB . Karakteristik tentang orang yang rentan c. Strategi penemuan kasus. Tentukan dan Identifikasi Kasus (membuat definisi kasus dan menemukan dan menghitung kasus) a. . Memastikan Diagnosis a. harus memenuhi semua cirri klinis penyakit tanpa pemeriksaan laboratorium c. Memastikan bahwa masalah telah benar diadiagnosis dengan bebar. 6.Gejala klinis . d. Hipotesis awal mengenai agent penyebab (penyakit). biasanya hanya memenuhi sebagian gejala klinis saja. Dapat berasal dari : . Pembuatan Rencana Kerja (rencana penyidikan /proposal).Hasil laboratorium.Analisis sistim kewaspadaan dini didaerah tersebut (laporan W2) . Informasi mengenai lokasi atau tempat d. e.Menetapkan KLB .Pemeriksaan yang telah dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan hasil pemeriksaannya .laporan Wabah (W1) . .Memastikan diagnosis penyakit . laporan Rumah Sakit (RL2a. Macam dan sumber data yang diperlukan.komplikasi yang terjadi (misalnya kematian. Kasus pasti (confirmed). Gambaran tentang penyakit yang sedang berjangkit. Keadaan geografi dan tranportasi yang dapat digunakan didaerah KLB. b. Kasus meragukan (Possible). kecacatan.Menentukan sumber dan cara penularan . Spesifikasi waktu selama wabah yang terjadi Penyelidikan kasus didefinisikan dalam tiga kelas sebagai berikut : a. Menyingkirkan kemungkinan kesalahan laboratorium yang menyebabkan peningkatan kasus yang dilaporkan. Kasus mungkin (Probable). RL2b) atau masyarakat. dan sesuai dengan yang dilaporkan b.Arahan pada pencarian kasus c. 5. 7. Definisi kasus awal. harus di sertakan dengan pemeriksaan laboratorium dengan hasil + b.a.

uang  Langkah 2 (Menentukan dan memastikan adanya wabah) 1. Informasi mengenai lokasi dan tempat 4. b. Sarana dan tenaga yang diperlukan 8. Kasus meragukan  Langkah 5 (Melakukan epidemiologi deskriptif) 1. Membicarakan rencana dan pelaksanaan penyidikan KLB. Informasi klinis tentang penyakit 2. Memperoleh ijin dan pengamanan. Konsultasi : Peran masing. Administrasi tunai 3. Kasus mungkin 3.masing petugas yang turun ke lapangan. perlengkapan dan alat 2. Menentukan apakah kasus yang ada sudah melampaui julmlah yang diharapkan 2. yaitu: 1. Pembuktian adanya wabah  Langkah 3 (Memastikan diagnosis) 1.langkah yang harus dilakukan : Prosedur administrasi misalnya dokumen perjalanan. Spesifikasi waktu selama wabah terjadi Penyelidikan kasus didefinisikan dalam 3 kelas . Langkah-langkah Penanggulangan KLB  Langkah 1 (Persiapan Investigasi dilapangan) 1. c. Pertemuan Dengan Pejabat Setempat a. Gambaran perjalanan wabah berdasarkan waku .f. Investigasi : Pengetahuan ilmiahyang sesuai. Kelengkapan sarana dan tenaga di daerah. Karakteristik tentang orang yang rentan 3. Memastikan bahwa masalah telah benar didiagnosis dengan benar dan sesuai dengan yang dilaporkan 2. tentukan langkah. Kasus pasti 2. Menyingkirkan kemungkinan kesalahan laboratorium yang menyebabkan peningkatan kasus yang dilaporkan  Langkah 4 (Tentukan dan identifikasi kasus) 1.

Gambaran kejadian wabah berdasarkan tempat  Langkah 6 (Hipotesa) 1. upaya penangendalian diarahkan pada mata rantai yang terlemah dalam penularan penyakit d. atau reservoirnya    Langkah 13 (Menyampaikan hasil penyelidikan) Langkah 14 (Menindaklanjuti rekomendasi) Langkah 15 (Sebarluaskan) . Kunjungi rumah penderita 5. Wwancara dengan petugas kesehatan setempat    Langkah 7 (Kembangkan hipotesa) o Dugaan sementara Langkah 8 (Menilai Hipotesa) o Dengan membandingkan hipotesa dengan fakta yang ada Langkah 9 (Memperbaiki hipotesa dengan mengadakan penelitian tambahan) a. Wawancara dengan beberapa penderita 3. Pada umumnya. Apa saja faktor yang meningkatkan resiko tertular? 2. pemeriksaan tempat pembuangan tinja)    Langkah 10 (Data tambahan) o Didapat dari hasil laboratorium Langkah 11 (Penelitian tambahan) Langkah 12 (Melaksanakan pengendalian dan pencegahan) a. Bagaimana cara penularannya? b. Gambaran kejadian wabah berdasarkan orang 3. sumbernya. Mempertimbangkan apa yang diketahui tentang penyakit itu a. Penelitian epidemiologi (epidemiologi analitik) b. Penelitian laboratorium dan lingkungan (pemeriksaan serum. Upaya penanggulangan biasanya hanya diterapkan setelah sumber wabah diketahui c. Pengendalian seharusnya dilaksanakan secepat mungkin b. Mengumpulkan beberapa penderita untuk mecari kesamaan pemaparan 4. Upaya pengendalian mungkin diarahkan pada agen penyakit.2.

baik berdasarkan umur. pengolahan data dan penyebaran informasi epidemiologi kepada penyelenggara program kesehatan. Tujuan Tujuan Umum 1. Mencegah terulangnya kejadian luar biasa di masa yang akan datang (pengendalian) Tujuan Khusus 1. Penyakit dapat dilihat dari perubahan sifat penyakit atau perubahan jumlah orang yang menderita sakit. II. status gizi. dan lain-lain. pekerjaan. . Sakit dapat berarti kondisi tanpa gejala tetapi telah terpapar oleh kuman atau agen lain. Definisi Surveilans adalah suatu kegiatan pengamatan terus menerus terhadap kejadian kesakitan dan faktor lain yang memberikan kontribusi yang menyebabkan seseorang menjadi sakit.Penanggulangn dr putri SURVEILANCE I. Untuk menentukan kelompok atau golongan populasi yang mempunyai resiko terbesar untuk terserang penyakit. Sementara masalah kesehatan adalah masalah yang berhubungan dengan program kesehatan lain. Faktor determinan adalah kondisi yang mempengaruhi resiko terjadinya penyakit atau masalah kesehatan. jenis kelamin. misalnya Kesehatan Ibu dan Anak. Mencegah meluasnya kejadian luar biasa (penanggulangan) 2. Surveilans merupakan kegiatan pengamatan terhadap penyakit atau masalah kesehatan serta faktor determinannya. dsb. Surveilans demografi adalah kegiatan pengamatan secara sistematis dan terus menerus terhadap penyakit atau masalah kesehatan serta kondisi yang mempengaruhi resiko terjadinya penyakit atau masalah-masalah kesehatan tersebut agar dapat melakukan tindakan penanggulangan secara efektif dan efisien melalui proses pengumpulan.

pemantauan dan evaluasi program pemberantasan penyakit serta program peningkatan derajat kesehatan masyarakat. pelaksanaan. maupun terhadap upaya kesehatan lainnya. 2. Identifikasi dan perhitungan trend dan pola penyakit 3. 3. Untuk mencatat kejadian penyakit secara keseluruhan 6. baik pada upaya pemberantasan penyakit menular. distribusinya. Pada umumnya. Manfaat Pada awalnya surveilans epidemiologi banyak dimanfaatkan pada upaya pemberantasan penyakit menular. surveilans epidemiologi menghasilkan informasi epidemiologi yang akan dimanfaatkan dalam: 1. Manfaat Surveilans Epidemiologi : 1. tetapi pada saat ini surveilans mutlak diperlukan pada setiap upaya kesehatan masyarakat. baik upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular. Merumuskan perencanaan. sumber dan cara penularannya. 5. dsb. Identifikasi factor risiko dan penyebab lainnya 5. Deteksi Perubahan akut dari penyakit yang terjadi dan distribusinya 2. dll. kesehatan lingkungan. perencanaan di rumah sakit. penyakit tidak menular. Untuk menentukan reservoir dari infeksi 4. orang dan tempat 4. perilaku kesehatan dan program kesehatan lainnya. Identifikasi kelompok risiko tinggi menurut waktu. Melaksanakan sistem kewaspadaan dini kejadian luar biasa penyakit dan keracunan serta bencana. Untuk menentukan jenis dari agent (penyebab) penyakit dan karakteristiknya. Memastikan sifat dasar dari wabah tersebut. pengendalian. Dapat memonitoring kecenderungan penyakit endemis 7. Deteksi perubahan pelayanan kesehatan yang terjadi 6. 3. misalnya surveilans epidemiologi infeksi nosokomal.2. III. Untuk memastikan keadaan-keadaan yang menyebabkan bisa berlangsungnya transmisi penyakit. Mempelajari riwayat alamiah penyakit dan epidemiologinya . penelitian dan pengembangan program surveilans epidemiologi di rumah sakit. Merencanakan studi epidemiologi.

Kabupaten dan Propinsi) perlu dibentuk Tim Gerak Cepat (TGC) KLB. sarana dan prasarana pendukung dan biaya pelaksanaan.8. di setiap unit pelaksana (Puskesmas. Untuk menyamakan persepsi dan tingkat pemahaman tentang surveilans sangat diperlukan pelatihan surveilans bagi petugas. surveilans KIT.html TAHAP PERSIAPAN SURVEILANS 1. Petugas sebaiknya disiapkan dari tingkat Kabupaten/Kota. .com/2010/12/16/ http://himapid. a.erosadewi. Pedoman/Petunjuk Teknis Sebagai panduan kegiatan maka petugas kesehatan sangat perlu dibekali buku-buku pedoman atau petunjuk teknis surveilans. alat pelindung diri (APD). Persiapan Internal Hal-hal yang perlu disiapkan meliputi seluruh sumber daya termasuk petugas kesehatan. Petugas Surveilans Untuk kelancaran kegiatan surveilans sangat dibutuhkan tenaga kesehatan yang mengerti dan memahami kegiatan surveilans. pedoman/petunjuk teknis.blogspot. tingkat Puskesmas sampai di tingkat Desa/Kelurahan. Membantu menetapkan masalah kesehatan prioritas dan prioritas sasaran program pada tahap perencanaan Daftar pustaka http://www. c. dll. Tim ini bertanggung jawab merespon secara cepat dan tepat terhadap adanya ancaman KLB yang dilaporkan oleh masyarakat. Memberikan informasi dan data dasar untuk proyeksi kebutuhan pelayanan kesehatan dimasa datang 9.wordpress. Untuk keperluan respon cepat terhadap kemungkinan ancaman adanya KLB.com/2008/10/surveilans-epidemiologi. Sarana & Prasarana Dukungan sarana & prasarana sangat diperlukan untuk kegiatan surveilans seperti : kendaraan bermotor. b.

pengadaan alat tulis untuk keperluan pengolahan dan analisa data.d. 4. Anggota Tim Surveilans Desa dapat berasal dari kader Posyandu. Jika di desa tersebut terdapat kelompok-kelompok sosial seperti karang taruna. 3. Pembentukan Kelompok Kerja Surveilans Tingkat Desa Kelompok kerja surveilans desa bertugas melaksanakan pengamatan dan pemantauan setiap saat secara terus menerus terhadap situasi penyakit di masyarakat dan kemungkinan adanya ancaman KLB penyakit. Informasi tentang situasi penyakit/ancaman penyakit dan permasalah kesehatan yang diperoleh dari hasil SMD merupakan informasi untuk memilih jenis surveilans penyakit dan faktor risiko yang diselenggarakan di desa tersebut. agar mereka tahu. serta jika dianggap perlu untuk insentif bagi kader surveilans. dan dapat membangkitkan niat dan tekad untuk mencari solusinya berdasarkan kesepakatan dan potensi yang dimiliki. Melalui SMD ini diharapkan masyarakat sadar akan adanya masalah kesehatan dan ancaman penyakit yang dihadapi di desanya. untuk kemudian melaporkannya kepada petugas kesehatan di Poskesdes. Juru pemantau . finansial dan material. SMD ini harus dilakukan oleh masyarakat setempat dengan bimbingan petugas kesehatan. Biaya diperlukan untuk bantuan transport petugas ke lapangan. pramuka dan LSM dapat diajak untuk menjadi kader bagi kegiatan surveilans di desa tersebut. seperti kesepakatan dan persetujuan masyarakat untuk kegiatan surveilans. Langkah ini termasuk kegiatan advokasi kepada para penentu kebijakan. 2. agar mereka mau memberikan dukungan. mau dan mampu mendukung pengembangan kegiatan surveilans berbasis masyarakat. Pendekatan kepada para tokoh masyarakat diharapkan agar mereka memahami dan mendukung dalam pembentukan opini publik untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi kegiatan surveilans . Biaya Sangat diperlukan untuk kelancaran kegiatan surveilans. terutama tokoh masyarakat. Dukungan yang diharapkan dapat berupa moril. Survei Mawas Diri atau Telaah Mawas Diri Survei mawas diri (SMD) bertujuan agar masyarakat dengan bimbingan petugas mampu mengidentifikasi penyakit dan masalah kesehatan yang menjadi problem di desanya. Persiapan Eksternal Tujuan langkah ini adalah untuk mempersiapkan masyarakat.

Rencana Pelatihan Kelompok Kerja Surveilans oleh petugas kesehatan b. Vaksin dan Serum 10. Membuat Perencanaan Kegiatan Surveilans Setelah kelompok kerja Surveilans terbentuk. Laporan Wabah 7. Penggunaan Obat. Laporan Penyakit 5. Kelompok pengajian. 5. Pramuka. meliputi : a. Vektor dan Reservoir 9. Penyelidikan Peristiwa Pwnyakit 6. Kelompok ini dapat dibentuk melalui Musyawarah Masyarakat Desa. Karang Taruna. Unsur yang diamati untuk pengumpulan data adalah (10 Elemen Langmuir ). Penentuan jenis surveilans penyakit dan faktor risiko yang dipantau. maka tahap selanjutnya adalah membuat perencanaan kegiatan. Pembagian tugas/penetapan penanggung jawab lokasi pemamtauan f. Kelompok peminat kesenian. yaitu : 1. Frekuensi Pemantauan e. Waktu pemantauan g. Data Morbiditas 3. Laporan Penyelidikan wabah 8.jentik (Jumantik) desa. Demografi dan Lingkungan . c. Survey Penyakit. Data Pemeriksaan Laboratorium 4. Puskesmas atau laporan dari petugas surveilans di lapangan dan laporan dari masyarakat serta petugas kesehatan lain ( pasive surveillance ). Pengumpulan Data Dilakukan dengan mengadakan pencatatan insidensi terhadap orang – orang yang dicurigai ( Population at Risk ) melalui kunjungan rumah ( active surveillance ) atau pencatatan insidensi berdasarkan laporan rutin dari sarana pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit. Data Mortalitas 2. Lokasi pengamatan dan pemantauan d. dan lain-lain. Rencana Sosialisasi kepada warga masyarakat Tahapan Pelaksanaan Surveilans 1.

Peta/spot map Kasus. Pengolahan Data Biasanya dilakukan secara manual atau dengan komputerisasi sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang dimiliki. Analitik. Tahu cara memanfaatkannya. Penyajian data dalam bentuk Table (“dummy table”) seperti format terlampir. tempat dan orang). Korelasi dan Regresi. Data dianalisis secara deskriptif menurut variabel epidemiologi (waktu. Visualisasi dalam bentuk Grafik. Diagram yang disertai Uraian/Penjelasan. . Analisa Deskriptif Analisis Deskriptif dilakukan berdasarkan variabel orang. Uji Korelasi untuk membuktikan keterkaitan antara satu variabel dengan variabel lainnya. Cepat. Analisa Analitik Dilakukan dengan cara Uji Komparasi. b. Analisa data dilakukan dengan 2 cara. Analisis dilakukan terhadap semua laporan kasus atau informasi yang diterima dari rumah sakit.2. tim investigasi di Kabupaten. puskesmas. tempat dan waktu sehingga diperoleh gambaran yang sistematis tentang penyakit yang sedang diamatai. masyarakat maupun media massa. yaitu : a. Tahap – tahapnya meliputi :     Coding : membuat kode – kode dari data yang ada Editing : melengkapi dan memperjelas tulisan Entry : memasukkan dalam program pengolahan data Pengolahan secara Diskriptif. Propinsi maupun Nasional. Tabel. Uji Regresi untuk membuktikan pengaruh suatu variabel (kondisi) terhadap kejadian penyakit. Uji Komparasi untuk membandingkan kejadian penyakit pada kondisi yang berbeda. Kunci keberhasilan : Data lengkap. 3. Analisa Data dan Penyajian Data Analisis dan penyajian data dilakukan oleh rumah sakit.

anggota keluarga lain maupun masyarakat (sekolah.com .Analisis yang dilakukan minimal dapat menjawab hal-hal sebagai berikut :   Besarnya masalah. tempat bekerja. : Mendapatkan respon dari instansi terkait sebagai feed back. 4. media cetak dan KKP INDUK RS Non Rujukan Masyaraka t PUSKESMAS Alur Pelaporan Garis Koordinasi Daftar Pustaka www. verbal dalam rapat. tindak lanjt dan kesepahaman. : Untuk memperoleh kesepahaman dan feedback dalam perumusan kebijakan. Penyebaran Informasi Sasaran Tujuan Manfaat : Instansi terkait baik secara vertikal maupun horisontal. Alur Pelaporan Kasus MENKE S DITJEN PP&PL (Posko KLB) RS Rujukan DINKES PROPINS I DINKES KAB/ KOTA WILKER KKP : Tertulis dan deseminasi laporan. dan kelompok masyarakat lainnya).scribd. Risiko kemungkinan penularan terhadap tenaga kesehatan. Metode elektronik.

- - 92 995.43805 /.8.8.7 -.3 :./.7 0.

.

47./ 50/.

.

 2.7.92.3/.3/.7.3:8.3:8.0  9.2.383.0  '7:831:03..7.3/02   0..35490385.5.5.:042540.331085.0  %/.00.9:.7./.3/.3:8.3/02 .5070807.35.8..3. 0.2030-.0  !03:.7/.:78403./.3 831.02..3/02   0.331085.503:.-.0  31:03.3./8.3:8.:.02.40503:.3/.95.  0..3./... 3. 30..809/.3:9.5./.3:8.85.9 $03.-07.8.503.7.72. 2.9-../.3:8.7*.3-070/.3:8. 0.9.32030-.3.2:39/./.7.0207:5. /.3.92030-.-3./.3 /..0.3   0.3./.3  0.9 -070.39.9.-.9./.3831..3/.7:8/.32030-.3.8:88547.503.72.3 /93.-.72.3.7:8.203.2.-.3:8.2/:.02.3*:.70.8.3:8../8..-.

380. .3.390.5.:39:203008.3/.38.8..3.9:3...9   0.03./0.0  .3..347.8 809/.3/02 /9.8:/.73.805..9:30.3/..-07./03.393/.942:39.-.32030-.3 203:3:.83.3-.38:3    995.. 0.7...3./93..3-07-0/.3.8 42:3.3 50.8 /./703.3/024-.7.9/.8..

.

4 /.90 440 .38.97.

38.97.703/ :995.90/ .35.

.

 4 39.

87..

8 0./80.

3*31:03....

80.5.

03.

 .

.

.7.3 0309.8..3./03..3:.9:/.2    %:.                   !078..3802039.9: 02.9.30.89.7.-0:2/72 %..35030-.5.80.3.954908.3.0.7.8:8.8/. .3:.7.8:8-07/.3.503:./../.5.350309.5.3 03/0391.5.3.3 03/08758.5.7./.- .7.3 .503.9.:5.390780-:98:. 02-:.38007. 03/0391.348809448 03/0391..83.347.88:2-07/.7.8.39025.35030/.9 02-:.32039:3.3.5.3/.

. 0703.350309.3..3.3.

3  9039:.  /..7:83.5.3.3.3-.3 90702.3-0-07.92:33 /.  .8  !078.3 8090..5.3 -.9.3 5.9.83 509:.3205:9   3.7. 8:2-07 . .2.3.. ...3..3/.5.2503:.8.7:.305. 50303/.3.3/09..37:2.5.3...089.83 2.30507:.  50303/./.3808:.203.2.7.3. /..3.8  28.92:33 -  :5.5.3.9503:.380.3.3    :3:3.7.7./.503/079.3.3/03.3.3.503/079. -  ..350309.   .3549088   0250792-..388902.39.   203:25:.3. .3.:9039.5..2.3. 50703.9/.3503.3  07.3..9  8:2-073....98  0309.389..39.25079.357-. 7.389025.8.3-0-07.7.9.38.33..9.9 /907. .  ../.8080.5..3.5./.3502.3!0309.7.38890250302:.9   /23897.7.8  0302-.  5.305.32.9   5/0244/87591  0.8:8-.3 .547.7. /09..3    !02.3.503.3.   0309.70807.03 503.503:.5.3 5. .: 70807.3 /./.8 05:9 .2.3.9.93..3.3:.380.0.5.5.2..3  :. 503.3 /  5.8./03../.3 2.37849079:.3.3.9.3 2:33 /.9.:/03.38080.3080..3425.99: .3.5..3.3 43172. 50303/.03503..32033.:.3809025.3  .808:/.5.3.850309.947.30-93         !078.3 9:3.85030/.2-.7.3509:.503/079./03./.  :5.7   .8 .8.380.7.05..3.3:.:39:203.9  /  &5.:503.33.    438:9.9..473.8  57480/:7 ..:.3 9:7:3 0. 2.5.05.3. :2:23./.5.31472.7:8/.. /.  !.3.9.3.708. /4:203 507.47:9..././23897.7.88902 50.: .8  507.8 31472.5.3503.1..-..

3 2039:3..2.3 /.35.3503.3#03. 502078.9   - .3 /.-47.3 .3 -.3.3 90.3/. .8. 8.89.3 !488-0  -.3 .947:2 /03.431720/  .:9025.3.547.3..907899039.3    %039:.3/./.8:8 5.3488 /.7./. 703.89 .37039.8..3. 20203: 80-.-.7.7 /.2-. .1/.3 . #.3 /03.     02..8   .3 :39: 2030.547.947:2 .3 .3907.3 08.  02.3488 /03..07. 425.3503.:2.3488 ..3 0.7.3047.8.3.9.9.820303.29./.3 .3.9 #.3.3..3.  31472.9.397.3 /0391.5.3-07.3//.   3.9.-.3/..3/.9 9....3 0:25:..-47.947:2 n  .347.9:80.547. /.8..8:8 /.3/.4..8389039.8:8  .7:8 20203: 802:..9-07.9.8.07.77 38 503..9.  31472.8:8 2:33 !74-.9 /0138 .3 2030-.90780-:9 .3 02:33..-0  . 0.947:2 .3#:2./ !030/.8888920. 90.89... /03.8:8.:. .    !02-:..   .3.8:8//0138.7:8 / 8079.880-.3 -  0337.-.8. 38 8.3 502078.31472. 2.3907.35479.8 .39039.3.3..3 /..9 /  $5081.3.8:8 207.380/.3/3//.3  .3 -0-.3 0.547.02.8./.9/:3.8 502078.9 -  .9.0.-47.07.39 205:9 0.38  !02078.85.3 5033..3 808:.33.5..-47.3.547.33.7 .8:8 202-:.:.7  /. -03...8.503/.8..-07:9 f  .3 20302:.$.3.8./ 28./...3.

7.7...3!03/.-078  .9 0309.3 02.7.3488503.- 503.3/.38:2-07503:.35.503./.9 ...3/507:./.3 03039:.3..3.8:8  .:0.9.3  / .7.3  0 $97...38:2-07/.20303..3 0309.3232../.9050302:.. %::..89.503:.35030-.  7.38:2-07/.0395030-.8:8. .7.3.574548.2/.8:8  .5.-  - 0138. 549088.

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

 033/..3.393.. 54908.  !0309.:39:20.3809025.././03.5.3202-.3   .9/..:2:23..3.8080.3  .3.39.7..3.3  O . !0309.9.3.7.   ..8.7.05.3807:2 502078..2.-. 03.380.3503.39025.8.-47.7   .35.54908. 0.1.350303/.3..39.03503.8.3.3503.30.: 70807.3   :3:37:2.9 /  &5.9 8:2-073.503.3.39.9502-:.92:33 -  &5.  !.31.-47.38090.    0250792-.473.947:2/.3/.30.7..9.  .3-.8.7.../03.3.354908.8. 02507-..3.9.:9039.3:9704203/.8.9 O .9..  4 03.3802039.85030/.3../907..503:.7. O ...3. .7.2.3/09. $0-./.503/079.33:3. :5../.3.947.2-..3502.2.2-.8  O ..503/079.3  .8.7:83./03.9. 03.3. O .9  -  !0309.99: ..347.9 O .708.  .3503.35.3.7.947:2 O .: .3.3/3.2-.8:2-07.7.-.503.3./.5..3-0-07.  !0303/..3.3  O . /09.5.350309.50303/.354908.0.503/079./03.8.3../../...3.2-.380.3 90702./.-07/.32:33/.3.3203.3-0-07.25.3/.7..7.7.3 9025.305/0244 05/0244.3:.3  4 /.3.3 502078.7. -  5.32033.  4 :.7.5./.7:.33.3.303/.9.3.   03:25:. 02-.  .. O .2503:..-07/..7.54908.-.5.3./...9.3..2-.3   ..5.3.370849079:.3509:.3.  O .

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

3 .03/07:3.503.39025.7.7.3 /07.38 2:9.38 05/0244 / 7:2./.9.3.3 50302-.3 0.9  -.9 /.9 203:.3./.9 !.:080.. 502-07.3 :.947784/..3/.8/.38 05/0244 3108 348442.3 .0..503..3.31. 5747..9. 503.7 /..3 507././.9. 8:7.9.3 -8.907893.33.9.3805/0244203. /2..080:7:...3/.3  502.39.3 07..3 503.3. :5. .9  28.3 88902 0..38:33.39.  &39:203039:./.35030-.:.9.9/. ..31.3/7:2.35747..3 2.9.0.080. 809.3 /2./.-.9.350.8.. /507:.3.7..  /897-:83..7./   .3.. -07.9 9/...0.3.2..9.8.38 05/0244 -.5 :5.9. 503.385/0244   0908!07:-.35079:3.73108   &39: 202.331472.3503.:5:3907./..9.80425478493203:7:9. /   .-.    &39:203039:..3 /3 0.0.8 5747.3.90.7./. :5.85././/.9 3 8:7.3  50.3 503.3 5.... 5.28:7..8.47/.3.89.3 8079..:9/.8.9$:7.3 502-07..9 /8-  . 8.3038/..39. 8:7.305/02443. 90780-:9  8:2-07 /.3   02.5 5.33..3 /.9    &39:203.7  503.7  909.  50703.2 502-07.3828503.   0908507:-.8.039 5030-.  !.3 503.33:3.8.8.3/897-:83.3.:3.7 -.8.8.3 2.980.9  -.0.89.77.3 /.7 2.0.3080.39703//. :5.35747..3 81.9: 47.3 89:/05/0244 50309..9   /0391.3..3 0.7.3 5. 8.9 203:.    0703.3.3. 8:7.8. 97.33.5:5.8..7 080.3907.. 203:.0.3.9 8079.-.3  50303/. 503:./.5.3 0.3503.354.7. 080.2   07:2:8.    0.7503.31.3..3 503.2080.7 .9/..92024394730.370807.33..-03..9 /.3..8.39.903/028   0250. 502-07.   /0391.503.3 50703.3907.31.39./.805/0244.3 2030-.9   /0391.9 203:.:2:23../..9 080..3.:.9.3/.81.2 5033.3 /.9.

3/.19.5./.8/. 080.3 /2.3 57479.9.550703.3   02-.3080.3 2.9./.8.3 5747.39: 20309..8.3 .8 8.8.2 5.9.8 /.7.3./.  02-07...7:39:574080-:9:.9.331472..9.3.3 57479.8.75:89..350.. 995.

.

/0 47/57088 . 0748.42.

  .

.

.

 995.

.

2.5/ -48549 .42.

 .

 .

9072.  .9. .5.0.3 50/42.8:7.5...339073.8:509:.3507:/8.38 05/0244 92 %!!#$!$&#'$  !078.8 080.3205:980:7:8:2-07/.3.

7./8.3.3.9.3903.793.3-.-:5.3202. !09:.9.9.8.388./.20.3.38:7..9/-:9:.30.38:7.0.7.3 203079/.3.903.080.3.7.5.3/.38 !09:.509:3:9038 8...38  &39:0..3.8. 50.3   .880-.503/::3/.0.0.9 .357..3.8$:7.

25.908./93.9!:8082.88.49. 93.

3!74538 507:/-039:%207.9502.5.8   &39:0507:.9/507:.903/.0.3.05.3 ..38:7.3708543..3402./.5 :3950.2.3. !:8082.3 5078058/.0:7.8.547.7.-2070854380.0..38 -.8 .38:7.9 %   %23-079.39039../.9/..3.8. /809.3.3/.05..509:.388.3.7.9.3.2.3:3.3.9907..502:33.2.05.././.9   - !0/42.9907.350.3.-:5..3 &39:203..3905.3.2.393.

7.9/507:.5.3.9.38% /   .7.9507:/-0.9.38.3:39:0.  ::3.9.9.7.38   .0.8080.38805079 03/.0.509:.3. $.38..8..7.:509:3:90388:7.8.-:: -:: 50/42.38:7.32.7.0..3.3-0724947 .30.3.3.9503/:3/7 ! 8:7. !7.3.8.!09:3:%038  $0-.3. 57..3/:.

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

3/50740/.31.30425407..3 .3.8:39:2020388:7.$:7./07!48.38/08.9.38503.947784.3808.2.3//08.0.7.-079:.9/2.7.908.90780-:9    !02-039:.: .980.05.509:.3/: :7:502.9/.907:820307:8907..3 /8003.39.3.8503.9/.9-07.3/.3/ !4808/08 349..9 :39:02:/..8080./.33.58.8$ 207:5./.0.3.7./.7...0.3./.8.080.3503./.:.7...39.  0425407.3.35072.320.0..3502.9.3503.331472.547..302:33.8.8.38%3.9/.5.2.2.3503.9.3 809.589:.820.8.%2$:7.8:7..

3...8503.7:3..3.8.3.3:93. !7.0.8080.9!0703.0./.7.3 042543/.7.9..!0.39..30388:7.9..3502.3 /.39.38  $090.0.31.580. #03.::8.908.3 205:9 .3/.0425407.5.8.:.3 0 !02-.$:7. .3%. 4.. 04254503..9.947784.39 /08.$:7. 202-:.30425407.0.9 0803.2..3 / 70:038!02.950703.    02-:.3840509:.3/5.30..:.3.2:.9.039 :2..9.3 - !03039:..3 .38503..9/.39:.3 042545023.3$:7.30.39.9/-039:20.9..:  .38907-039: 2.7.

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

8.-:5.3407:2.3907.903  !745382. 3.:.9.3 0-:9:.3.8.8808:.  !03.:.../.7.92...:.:5:320/.88/.3!03./.-0 8050791472.3503.3425:9078.302. .2-039:%.3/9072.: 31472.9..3.257  !09.3/.77:2.2....547.-0 /:229.380./03.843.9 5:8082. 3.3:.9.3.9 923.3/.   !034.2.8.88/.9.9.8:8.:5:3.:/03./.8 2./.7..3./.089./.3/2     3.9.88.8.8.3.5802:.8.25:.9907..9.8/.3/.

.8.3/03.-005/0244 .989039.380/..8880./.9.85492./..7.  '8:.8.2.8.8:8 .3 9025.9.5.9/.3-07/.9.3...7.388902.087591 3.7.:.3   3.7.3/.9.7.9: 803.8.9/.7.&7.9: .1 %.-0 .3.3.347./087591203:7:9.2-.3/8079.9: 9025.8/.3.  3.3503./..88087591/.2-039:7..3.-047.3./50740.:.7.2.

/.3.33.7.9   .3.9.5  9. O /932003.3 503..:.9:. %.9   :3.3/.8:.87591 3.94/0 4/0/.5 05.43/8.205:9 O 4/3202-:.-0.9 %./.8..53..31.7.3   -  3.30907.8./.!030...3/3.8 :39:202-.7.9:.95.3#0708 &425.33.0-07.25747.&425.7:8:.3503.:.7.380.9.3.3503. & #0708:39:202-:9.3 O 397202...8 :39:202-:9.7.03.-0/03./.32025070.5/.8/.7.7.-0 43/8 907.39.30.3..9.3...9.3/.3.202./. &470.50.8.89:8.7.3-07-0/...9.3/03.8.8 470.7.25034. O !034.9 .7/..

3.3. /.39/.9203... 9025..38907.80-./.3232.3907..980-.27.8:8              % !! ! !484 #$ #::.3042542.3 009743  :7!0.3  .9.0:.3/......30-.7.2.9.3  094/0 %079:8/.3100/-./.2.80.5.3 %::.7.88.3 $ !# !$  $ .31.2.9 804..:5:3478439.2507:2:8..547.73.7..-07:9 O 08.8.8.33.2.5903././.9 03/..3708543/. .5.9-007.7..:.-.7.:5:32..38907.3503:.8.7.100/-..  O #8402:33.3/08023.  &39:202507400805.3 2.331472.     !030-. 93/.9..3 389.079.3/.3 0805.080.9-.3 ..7389.8 $.349..8./.09..9 20/.07-.7.5.8.547.3 .

8 f€f9¾ff  ¾n n¯ .547.78447/3.3 ..3  .8.  % ! & #$43 #::. 9 !&$$$ # ! :7!0.7.

   .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful