I.

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang dan Masalah

Kanker adalah penyebab kematian terbanyak kedua. Penyakit lain yang lebih banyak menyebabkan kematian adalah penyakit kardiovaskuler. Kanker menyumbang sekitar 23 35% dari keseluruhan total kematian di AS. Menurut data WHO kanker merupakan penyebab 7.9 juta kematian pada tahun 2007. Jumlah tersebut merupakan 13% dari jumlah kematian yang ada. Di Indonesia, menurut data kementrian kesehatan, kanker menempati urutan keenam penyebab kematian di tahun 2002. (3,5,6) Meskipun terjadi kemajuan pesat dalam pemahaman tentang patogenesis molecular kanker, beberapa perspektif tentang kemungkinan penyebab timbulnya suatu kanker dapat diperoleh dari data epidemiologic nasional yang menghubungkan pengaruh endogen dan eksogen terhadap timbulnya neoplasma tertentu. Dalam suatu penelitian besar, proporsi risiko akibat kausa lingkungan adalah 65% sedangkan factor herediter menyumbang 26 sampai 42% resiko kanker. (3) Kanker pancreas merupakan tumor yang cukup sering terjadi. Menurut data American Cancer Society, kanker ini merupakan penyebab kematian akibat

kanker terbesar keempat pada laki laki, dan terbesar ketiga pada perempuan. Jumlah kematian akibat kanker pankreas hanya dikalahkan oleh kanker paru, kolon, payudara, dan prostat. Di Inggris diperkirakan terdapat 6000 kasus baru kanker pankreas per tahun. Data dari RSUP Dr. Hasan Sadikin pada tahun 1976 1979 terdapat 18 kasus kanker pankreas. Di RSUP Dr Kariadi Semarang pada tahun 1985 1989 terdapat 24 kasus. Di RSUP Dr Sardjito Jogjakarta pada tahun 1990 1993 terdapat 15 kasus. Data terbaru dari RSUP Dr kariadi Semarang pada tahun 1997 2004 terdapat 53 kasus . (1) Etiologi sebenarnya dari karsinoma pankreas belum diketahui secara pasti. Dari beberapa penelitian epidemiologik menunjukkan adanya hubungan antara kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen dan endogen. Tiga hal penting sebagai faktor resiko endogen karsinoma pankreas adalah usia, penyakit pankreas, dan mutasi genetik. Insidensi kanker pankreas meningkat pada usia lanjut , dengan insidensi puncak pada usia 60 80 tahun. Menurut data statistik di Amerika Serikat, lebih dari 65% pasien terdiagnosa pada usia lebih dari 65 tahun. Pada suatu penelitian cohort retrospektif skala besar pada pasien pankreatitis kronis didapatkan resiko kanker pankreas sampai 20 kali. Keterlibatan faktor ras juga terlihat dari data penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat. Ras kulit hitam merupakan ras dengan insidensi terbesar, yaitu 14.4 16.67 per 100.000 orang per tahun. Di susul dengan berturut turut ras kulit putih, bangsa Spanyol, dan ras Asia yaitu 10.3 13.2 , 10.1 10.9 , dan 8.3 10.2 orang per 100.000 orang per tahun. Pada penelitian lain yang juga dilakukan di AS, ditemukan adanya sebuah single nucleated polymorphisme yang meningkatkan resiko karsinoma pankreas pada orang yang bergolongan darah A, B , dan AB dibandingkan dengan mereka

yang bergolongan darah O. Telah diteliti pula faktor resiko eksogen yang dihubungkan dengan kanker pankreas. Diantaranya ialah merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat karsinogen industri. Pada perokok, resiko kanker pankreas adalah 1,4 2,3 kali dibanding bukan perokok. Belum ada bukti pasti yang menyatakan korelasi antara konsumsi alkohol dan kopi dengan karsinoma pankreas. Mengingat bahwa alkohol merupakan salah satu penyebab pankreatitis kronis, korelasi terebut mungkin saja ada. (1,2,3,4) Angka kematian akibat karsinoma pankreas sangat tinggi. Sebagian besar pasien meninggal dalam waktu 1 tahun setelah diagnosis penyakit. Secara keseluruhan, angka kelestarian hidup 1 tahun (one year survival rate) yaitu sekitar 12% dan angka kelestarian hidup 5 tahun (five years survival rate) sekitar 0.4 4 %. (1) Data tentang kanker pankreas di Indonesia khususnya di Provinsi Lampung belum terlalu banyak dan mendetail. Karena itu, perlu adanya penelitian tentang profil pasien kanker pankreas yang berobat ke RSUD Abdoel Moeloek Bandar Lampung, khususnya berdasarkan keterlibatan faktor resiko. Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan sebelumnya, maka dapat dirumuskan masalah untuk diteliti, sebagai berikut : Bagaimanakah profil pasien karsinoma pankreas berdasarkan faktor resiko di RSUD Abdoel Moeloek Bandar Lampung dari tahun 2005 2011 ?

B. Tujuan Penelitian

Tujuan Umum

Mengetahui profil pasien karsinoma pankreas yang berobat ke RSUD Abdoel Moeloek Bandar Lampung berdasarkan faktor resiko periode tahun 2005 2011 Tujuan Khusus a. Mengetahui distribusi proporsi pasien karsinoma pankreas yang berobat ke RSUD Abdoel Moeloek Bandar Lampung periode tahun 2005 2011 berdasarkan usia b. Mengetahui distribusi proporsi pasien karsinoma pankreas yang berobat ke RSUD Abdoel Moeloek Bandar Lampung periode tahun 2005 2011 berdasarkan gender c. Mengetahui distribusi proporsi pasien karsinoma pankreas yang berobat ke RSUD Abdoel Moeloek Bandar Lampung periode tahun 2005 2011 berdasarkan kebiasaan merokok d. Mengetahui distribusi proporsi pasien karsinoma pankreas yang berobat ke RSUD Abdoel Moeloek Bandar Lampung periode tahun 2005 2011 berdasarkan golongan darah e. Mengetahui distribusi proporsi pasien karsinoma pankreas yang berobat ke RSUD Abdoel Moeloek Bandar Lampung periode tahun 2005 2011 berdasarkan riwayat pankreatitis kronis

C. Manfaat Penelitian

I.5.1. Menambah informasi mengenai profil pasien karsinoma pankreas berdasarkan faktor resiko

I.5.2. Sebagai data awal bagi pihak lain yang ingin melakukan penelitian selanjutnya

D. Kerangka Pemikiran

1. Kerangka Teori

Faktor Eksogen : Kebiasaan Merokok Diet tinggi lemak Konsumsi alkohol Konsumsi kopi Paparan Zat karsinogen Karsinoma Pankreas Faktor Endogen : Usia Penyakit pankreas Mutasi genetik

2. Kerangka Konsep

Profil Pasien Karsinoma Pankreas 1. Usia

Merupakan usia pasien saat terdiagnosis kanker pankreas, sesuai yang tercatat di medical record, dengan kategori : a. < 20 tahun b. 20 34 tahun c. 35 44 tahun d. 45 54 tahun e. 55 64 tahun f. 65 74 tahun g. 75 84 tahun h. > 85 tahun 2. Gender Merupakan jenis kelamin dari pasien yang terdiagnosis kanker pankreas , sesuai dengan yang tercatat di medical record, dengan kategori : a. laki laki b. perempuan 3. Golongan Darah Merupakan golongan darah pasien yang terdiagnosis kanker pankreas sesuai dengan yang tercatat di medical record, dengan kategori : a. A b. B c. AB d. O 4. Kebiasaan merokok

Merupakan riwayat merokok pasien yang terdiagnosis kanker pankreas, sesuai dengan yang tercatat di medical record, dengan kategori : a. Bukan perokok b. Perokok 5. Riwayat pankreatitis kronis Merupakan riwayat penyakit pankreas yang pernah diderita pasien yang terdiagnosis kanker pankreas sebelum dirinya terdiagnosis kanker pankreas sesuai dengan yang tercatat di medical record, dengan kategori : a. Tidak pernah terdiagnosa pankreatitis kronis b. Pernah terdiagnosa pankreatitis kronis

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Histologi Pankreas

Gambar 1. Pankreas dan struktur disekitarnya Pankreas adalah sebuah kelenjar saluran cerna yang berbentuk memanjang dan terletak melintang pada dinding abdomen dorsal, dorsal terhadap gaster. Pankreas menghasilkan sekret eksokrin dan sekret endokrin. Caput pankreas terletak didalam lengkungan duodenum. Caput pankreas memiliki bagian yang menonjol ke arah kranial kiri, dorsal dari pembuluh mesentrica superior. Ke arah dorsal caput pankreas berbatas langsung pada vena cava inferior, arteri renalis dextra, vena renalis dextra et sinistra. Ductus choledochus yang melintas ke duodenum teretak dalam alur pada permukaan dorsokranial caput pankreas. Collum pankreas meluas ke kiri dengan melintasi aorta dan

vertebra L2, dorsal dari bursa omentalis. Cauda pankreas terletak antara kedua lembar ligamentum splenorenale bersama pembuluh splenica. Arteri arteri pankreas berasal dari arteri pancreaticoduodenalis. Sampai 10 cabang arteri splenica mengantar darah pada corpus dan cauda pancreatis.Vena vena pancreas menyalurkan darah ke vena porta hepatica , vena splenica, dan vena mesentrica superior. Pembuluh limfe pankreas mengikuti pembuluh darah. Terbanyak pembuluh ini berakhir pada nodi lymphoidei pancreaticoduodenales sepanjang arteri splenica. Secara histologis, bagian eksokrin pankreas adalah kelenjar asinar kompleks yang serupa dengan struktur kelenjar parotis. Asinus eksokrin pankreas teriri atas beberapa el serosa yang mengelilingi lumen. Sel sel ini sangat terpolarisasi . Jumlah granul zimogen yang terdapat dalam sel bervariasi sesuai dengan fase pencernaan. Pankreas ditutupi suatu simpai jaringan ikat tipis yang menjulurkan septa ke dalamnya, dan memisahkan lobulus pankreas. Asinus dikelilingi suatu lamina basal yang ditunjang selubung serat serat retikulin halus. Pankreas juga memiliki jaringan kapiler luas yang berguna untuk proses sekresi

B.Karsinoma Pankreas

1. Batasan

Karsinoma pankreas merupakan salah satu bentuk tumor pankreas. Istilah karsinoma pankreas memiliki arti karsinoma yang muncul pada bagian eksokrin kelenjar.

2. Epidemiologi

Karsinoma pankreas sekarang menjadi penyebab tersering kelima kematian di Amerika Serikat. Insidensinya tidak berubah selama 50 tahun terakhir. Saat ini, setiap tahun teridentifikasi 28.000 kasus baru. Insidensi kanker pankreas makin meningkat dengan bertambahnya usia. Insidensi puncak terjadi pada usia antara 60 80 tahun dan jarang ditemui pada usia kurang dari 50 tahun. Pasien pria lebih bayak daripada pasien wanita dengan pebandingan 1,5 : 1. Data dari RSUP Dr. Hasan Sadikin pada tahun 1976 1979 terdapat 18 kasus kanker pankreas. Di RSUP Dr Kariadi Semarang pada tahun 1985 1989 terdapat 24 kasus. Di RSUP Dr Sardjito Jogjakarta pada tahun 1990 1993 terdapat 15 kasus. Data terbaru dari RSUP Dr Kariadi Semarang pada tahun 1997 2004 terdapat 53 kasus. Angka kematian akibat karsinoma pankreas sangat tinggi. Sebagian besar pasien meninggal dalam waktu 1 tahun setelah diagnosis penyakit. Secara keseluruhan, angka kelestarian hidup 1 tahun (one year survival rate) yaitu sekitar 12% dan angka kelestarian hidup 5 tahun (five years survival rate) sekitar 0.4 4 %.

3. Etiologi

Penyebab sebenarnya kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologic menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa

factor eksogen (lingkungan) dan faktor endogen pasien. Etologi kanker pankreas merupakan interaksi kompleks antara faktor endogen pasien dan factor lingkungan dan faktor genetika. 1. Faktor Eksogen (Lingkungan) Telah diteliti beberapa faktor resiko eksogen yang dihubungkan dengan kanker pankreas, antara lain : kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alcohol, kopi, dan zat karsinogen industry. Factor resiko yang paling konsisten adalah merokok. 2. Factor Endogen (Pasien) Ada 3 hal penting sebagai faktor resiko endogen yaitu : usia, penyakit pancreas (pankreastitis kronik dan diabetes militus) dan mutasi genetik. Faktor Genetik Pada masa kini peran faktor genetik pada kanker pancreas makin banyak diketahui. Sekitar 10% pasien kanker pancreas mempunyai predisposisi genitik yang diturunkan. Proses karsinogenesis kanker pankreas diduga merupakan akumulasi dari banyak kejadian mutasi genetik.

4. Gambaran Patologi Anatomi

Kanker pankreas hampir 90% berasal dari duktus, dimana 75% bentuk klasik adenokarsinoma sel duktal yang memproduksi musin. Sebagian besar (70%) kanker berlokasi pada caput pankreas, 15 20% pada collum pankreas, dan 10% pada cauda pankreas. Pada umumnya tumor meluas ke retroperitoneal ke belakang pankreas, melapisi dan melekat pada pembuluh darah , dan secara mikroskopik terdapat infiltrasi di jaringan lemak peripankreas, saluran limfe, dan perineural. Pada stadium lanjut kanker caput pankreas sering bermetastasis ke

duodenum , lambung, peritoneum, hati, dan kantung empedu. Kanker pankreas pada collum dan cauda pnkreas dapat bermetastasis ke hati, peritoneum, limpa, lambung, dan kelenjar adrenal kiri.

6. Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Penunjang

Karsinoma di pankreas biasanya asimptomatik sampai perluasannya mengenai struktur lain. Gejala awal dapat berupa rasa penuh, kembung, di ulu hati. Anoreksia, mual, muntah, diare , dan lesu. Keluhan ini tidak khas karena mirip dengan keluhan pankreatitis dan tumor intraabdominal lainnya.Keluhan awal biasanya timbul lebih dari dua bulan sebelum diagnosis kanker. Keluhan utama pasien kanker pankreas yang paling sering dijumpai adalah sakit perut, berat badan turun, dan ikterus. Sakit perut merupakan keluhan yang paling sering dijumpai pada kanker pankreas. Lokasi sakit perut biasanya pada ulu hati. Awalnya nyeri bersifat difus, selanjutnya lebih terlokalisir. Rasa sakit dapat menjalar ke belakang pada punggung pasien, disebabkan invasi tumor ke retroperitonealdan terjadi infiltrasi pada saraf splanknikus. Penurunan berat badan secara progresif juga dapat timbul akibat malabsorbsi lemak dan protein, dan peningkatan sitokin proinflamasi Ikterus obstruktif dijumpai pada 80 90% kanker caput pankreas. Ikterus dapat juga terjadi pada kanker collum dan cauda pankreas stadium lanjut (6 13% kasus) .Ikterus obstruktif pada kankr pankreas umumnya disertai dengan nyeri.

Hal ini yang membedakan ikterus kanker pankreas dengan painless jaundice pada kanker ductus choledocus. Kelainan laboratorium pada pasien kanker pankreas biasanya tidak spesifik. Pada pasien kanker pankreas umumnya terdapat kenaikan lipase, amilase, dan glukosa. Anemia dan hipoalbuminemia sering disebabkan oleh penyakit kankernya dan nutrisi yang kurang. Pasie dengan ikterus biasanya menunjukkan peningkatan direct bilirubin, alkali fosfatase, gGT, tinja alkoholik, dan bilirubinuria positif. Pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk menegakkan diagnosis kanker pankreas antara lain : Petanda tumor CEA (Carcinoembryonic antigen) dan Ca 19-9 (Carbohydrate antigenic determinant 19 -9) Radiografi (Gastroduodenografi, Duodenografi hipotonis) Ultrasonografi (USG) Computed Tomography (CT) abdomen Magnetic Resonance Imaging (MRI) Endoscopic Retrogade Cholangio-pancreaticography (ERCP)

B. Pankreatitis Kronis Pankreatitis kronis merupakan salah satu faktor resiko terjadinya karsinoma paru. Pankreatitis kronis ditandai dengan serangan berulang peradangan pankreas ringan hingga sedang , disertai berkurangnya secara terus menerus parenkim pankreas yang digantikan oleh jaringan fibrosa. Penyakit memiliki manifestasi beragam dan paling sering mengenai laki laki usia pertengahan , terutama pecandu alkohol.