KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDIK RSUD DAERAH KOJA PERIODE 1 AGUSTUS 2011 8 OKTOBER 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN

N UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

Narizka Budi Rahmadhiani Widi Angga Kusuma

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I Usia : 21 tahun Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Koja Pekerjaan : Mahasiswa Status : Belum menikah Agama : Islam No. MR : 00-13-08-22 Tanggal Masuk Rumah Sakit : 26 Juli 2011 Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 Agustus 2011

Keluhan Utama Nyeri pada bahu kiri Keluhan Tambahan Tangan kiri tidak dapat digerakkan Sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki bernama Tn. I usia 21 tahun datang ke UGD RSUD Koja pukul 23.30 WIB dengan keluhan utama nyeri di bahu kiri disertai sakit kepala. 8,5 jam SMRS Os mengakui mengalami kecelakaan lalu lintas. Os mengendarai motor dalam keadaan tidak mabuk bersama seorang temannya dengan kecepatan tinggi kemudian menabrak lintasan kereta api, Os terlempar dari motor ke arah depan dan jatuh dalam posisi terguling dengan kepala terbentur aspal terlebih dahulu serta bahu terbentur rel kereta. Setelah jatuh, Os tidak sadar selama 30 menit, dan dilarikan ke UGD RSUD Koja. Setelah sadar, Os merasakan sakit pada bahu sebelah kiri, tangan kiri tidak dapat digerakkan dan sakit kepala hebat. Keluar darah dari telinga dan hidung, sesak (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (), nyeri punggung (-), riwayat BAB/BAK ditempat (-) dan kesemutan (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku tidak mempunyai penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit tulang sendi, asma, dan maag. Riwayat trauma dan operasi disangkal oleh pasien. Pasien mengaku memiliki alergi terhadap makanan laut. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, asma, dan penyakit jantung. Riwayat Kebiasaan Pasien rutin berolahraga lari pagi 2x seminggu. Pasien merokok 3-4 batang sehari dan suka minum minuman alkohol. Pemakaian narkoba disangkal oleh pasien. Riwayat Pengobatan Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan saat ini.

PEMERIKSAAN FISIK
PRIMARY SURVEY Airway: Pasien sadar, tenang dan dapat berbicara spontan.

Breathing:

Look : Pernapasan pasien spontan dan teratur. Tampak pergerakan hemitoraks kiri dan kanan sama. Tidak ada dispnoe, bradipnoe, takipnoe, pernafasan cuping hidung, maupun retraksi supraklavikula, suprasternal maupun intercostal Listen : Suara nafas vesikuler, rokhi -/-, wheezing -/-. Feel : Teraba gerakan kedua hemitorax simetris dengan RR 24x/menit

Circulation: Pasien sadar, kulit tidak sianosis, denyut a.carotis dan a.radialis teraba kuat. Tekanan darah: 120/80 mmHg, Nadi: 84x/menit, isi cukup, equal kanan dan kiri. Capillary refill < 2 detik. Disability: GCS: E4M6V5, pupil isokor, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+. Exposure: Tampak memar pada bahu kiri disertai bengkak dan ekskoriasi. Suhu tubuh : 36,5 C

SECONDARY SURVEY
Keadaan Umum: Compos mentis, tampak sakit berat Tanda Vital : Tekanan darah :120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit RR: 24 x/menit Suhu: 36,50C Kepala: Normocephali, jejas (+) di regio parietalis, luka (-), udema (-), nyeri tekan (+) pada regio parietalis.

Wajah: Simetris, jejas (-), luka (-), udema (-), nyeri tekan (-), gangguan saraf (-).
Mata: Pupil isokor dengan diameter 3 mm, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+, tidak terdapat adanya raccoon eye, Telinga: Normotia, keluar darah dari kedua telinga (+), gangguan pendengaran (-), nyeri (-). Hidung: Normosepta, keluar darah (+), gangguan penghidu (-), nyeri (-). Mulut : Jejas (-), luka (-), udema mukosa (-), nyeri (-), gangguan saraf (-).

Leher : Jejas (-), luka (-), nyeri gerak (-), Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-) , JVP 5-2 cmH2O Thorax: jejas (-), luka (-), udema (-), nyeri tekan (-) Paru : Inspeksi : Gerak pada pernafasan simetris hemitorax kanan dan kiri, tidak ada yang tertinggal Palpasi : Vokal Fremitus dekstra dan sinistra sama, tidak ada krepitasi pada os costae, nyeri tekan (-) Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketuk (-) Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing(-/-) Jantung : Inspeksi : Tidak terlihat adanya pulsasi ictus cordis Palpasi : ictus cordis pada sela iga Perkusi: Konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : Datar, jejas (-), luka (-) Auskultasi : bising usus (+) 3x/menit Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-) Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketuk CVA (-) Ekstremitas : Superior : Status Lokalis Inferior : jejas (+) pada regio tibialis sinistra, luka (-), udema (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), kesemutan (-)

STATUS LOKALIS
Regio clavikula sinistra Look : Memar (+), bengkak (+). Feel : Teraba hangat, nyeri tekan setempat (+). Move : Gerakan aktif dan pasif terbatas, sakit bila digerakkan

Pemeriksaan khusus: Pemeriksaan neurologik: Sensoris: intak Motorik : N. Radialis : ekstensi ibu jari (+) ekstensi pergelangan tangan (+) N. Medianus : fleksi jari (+) N. Ulnaris : fleksi hipothenar (+)

PEMERIKSAAN KHUSUS LAINNYA : PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

Hematologi :
Hb : 14,4 g/dL Leukosit : 15,400 /uL Ht : 44 % Trombosit : 246,000 /uL LED : 15 mm/jam Hitung jenis : 0/0/0/87/1/12

PEMERIKSAAN RONTGENT :

Kesan : - COR dan Pulmo dalam batas normal - Fraktur pada pertengahan os clavicula sinistra

RESUME
Pasien laki-laki bernama Tn. I usia 21 tahun datang ke UGD RSUD Koja pukul 23.30 WIB dengan keluhan utama nyeri di bahu kiri disertai sakit kepala. 8,5 jam SMRS OS mengalami kecelakaan lalu lintas. OS mengendarai motor dalam keadaan tidak mabuk bersama seorang temannya dengan kecepatan tinggi kemudian menabrak lintasan kereta api, OS terlempar dari motor ke arah depan dan jatuh dalam posisi terguling dengan kepala terbentur aspal terlebih dahulu serta bahu terbentur rel kereta. Setelah jatuh, OS tidak sadar selama 30 menit, dan dilarikan ke UGD RSUD Koja. Setelah sadar, OS merasakan sakit pada bahu sebelah kiri, tangan kiri tidak dapat digerakkan dan sakit kepala hebat. Keluar darah dari telinga dan hidung. Status Lokalis : Regio clavikula sinistra Look : Memar (+), bengkak (+). Feel : Teraba hangat, nyeri tekan setempat (+). Move : Gerakan aktif dan pasif terbatas, sakit bila digerakkan Pemeriksaan neurologik: - Sensorik : intak - Motorik : N. Radialis : ekstensi ibu jari (+) ekstensi pergelangan tangan (+) N. Medianus : fleksi jari (+) N. Ulnaris : fleksi hipothenar (+)

 DIAGNOSIS KERJA : Fraktur tertutup os clavicula sinistra

DIAGNOSIS BANDING : -

PEMERIKSAAN ANJURAN : PENGOBATAN : - IVFD RL 20 tetes per menit - Inj. Cefepim 2x1gr - Inj. Ketopain 3x30mg - Rencana terapi operatif ORIF dengan pemasangan plate dan screw PROGNOSIS : - Ad vitam : dubia ad bonam - Ad fungsionam : dubia ad bonam - Ad sanasionam : dubia ad bonam

Follow Up Pre Operasi (15 Agustus 2011)

S : Os mengeluh sakit kepala dan linu pada bahu kirinya Status neurologis: O : TSS/CM - Sensorik : intak TD : 100/60 mmHg - Motorik : N : 80 x/menit N. Radialis : ekstensi ibu jari (+) S : 36,3o C ekstensi pergelangan tangan (+) N. Medianus : fleksi jari (+) RR : 20 x/menit
N. Ulnaris : fleksi hipothenar (+)

Status Lokalis Regio Klavikula sinistra : L : asimetris dengan klavikula dextra, bengkak (+) F : Nyeri tekan (+) M : ROM terbatas karena nyeri
A : Fraktur tertutup os klavikula sinistra P : - Inj. Cefepim 2x1gr
- Inj. Ketopain 3x30mg - Pre op ORIF plate and screw - IVFD RL 20 tetes per menit

Laporan Pembedahan (15 Agustus 2011)

Dokter ahli bedah : dr. Arsanto T, Sp.OT Asisten : dr. Ricky H Diagnosa Pra Bedah : Fraktur tertutup os klavikula Tindakan Pembedahan : ORIF plate and screw Klasifikasi : Emergency

Uraian Pembedahan : Pasien posisi supine dalam GA A dan antisepsis area operasi Insisi 1 cm inferior dari klavikula Approval : subkutis, otot, tulang Identifikasi fraktur site Lakukan open reduksi + ORIF plate and screw + 1 positional screw Cek stabilitas - baik Rawat perdarahan Cuci dengan NaCl 0,9 % Jahit luka operasi Operasi selesai

PEMERIKSAAN RONTGEN POST OP (16 AGUSTUS 2011)

Kesan : - Tampak terpasang fiksasi interna pada pertengahan klavikula kiri - Kedudukan baik

FOLLOW UP POST OPERASI(16 Agustus 2011)

S : Sakit kepala (+), nyeri luka operasi (+) Status neurologis: O : TSS/CM - Sensorik : intak TD : 100/60 mmHg - Motorik : N : 100 x/menit N. Radialis : ekstensi ibu jari (+) S : 36,5o C ekstensi pergelangan tangan (+) N. Medianus : fleksi jari (+) RR : 22x/menit
N. Ulnaris : fleksi hipothenar (+)

Status Lokalis Regio Klavikula sinistra : L : luka tertutup verban, bengkak (+) F : Nyeri tekan (+) M : ROM terbatas karena nyeri
A : Post ORIF plate and screw H+1 atas indikasi Fraktur tertutup os klavikula sinistra. P : - Inj. Cefepim 2x1gr
- Inj. Ketopain 3x30mg - IVFD RL 16 tetes per menit

- Diet TKTP
- Besok rencana Aff infus, ganti oral

FOLLOW UP POST OP (18 AGUSTUS 2011)

S : nyeri luka operasi (+), bengkak (+) O : TSS/CM Status neurologis: - Sensorik : intak TD : 100/50 mmHg - Motorik : N : 96 x/menit N. Radialis : ekstensi ibu jari (+) S : 36,5o C ekstensi pergelangan tangan (+) RR : 24x/menit N. Medianus : fleksi jari (+)
N. Ulnaris : fleksi hipothenar (+)

Status Lokalis Regio Klavikula sinistra : L : luka tertutup verban, bengkak (+), rembesan darah (-) F : Nyeri tekan (+) M : ROM terbatas karena nyeri A : Post ORIF plate and screw H+3 atas indikasi Fraktur tertutup os klavikula sinistra.
P : - Stop infus dan injeksi
- Oral : Cefixime 2x100 gr tab Meloxicam 2x1 tab Ranitidin 2x1 tab Bone one 2x1 tab

TERIMA KASIH