BAB II TINJAUAN KASUS Asuhan Kebidanan Pada Gangguan Reproduksi Ny.

K umur 40 th P3A1 dengan mioma uteri Di Ruang Teratai RS Margono Soekarjo NO.REGISTRASI Tgl. Masuk Tgl Pengkajian A. 1. SUBJEKTIF IDENTITAS Nama Ibu Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. : Ny. K : 40 Tahun : Islam : Jawa : SMP : IRT : Banjar Anyar 1/1 Nama Suami : Tn. J Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat : 45 Tahun : Islam : Jawa : SMA : Wiraswasta : Banjar Anyar 1/1 : 821925 : 3 Desember 2010 : 3 Desember 2010 Pukul : 10.30 WIB Pukul : 21.00 WIB

ANAMNESA Pada Tanggal 13 Desember 2010 pukul 21.00 WIB 1. Alasan kunjungan saat ini Ibu ingin memeriksakan kesehatannya karena bulan oktober 2010 telah divonis mioma, tetapi ibu tidak menghiraukannya.

11 th 40 mg sponta n BPS - - bidan laki 49/ 3200 perem hidup Norma l ya . sering keluar darah sejak bulan Maret 2010. sedikit. Riwayat Menstruasi Haid Pertama Siklus Lamanya Banyaknya Teratur / tidak Dismenorhea Sifat darah : Usia 12 tahun : 28 hari : 2-3 hari : 5-7 x ganti pembalut : teratur : sering : cair. 23 th 39 mg sponta n BPS - - bidan 49/ 3700 Laki- hidup normal ya 2. Keluhan-keluhan Ibu datang dengan keluhan keluar darah disertai nyeri. No Tgl Lahir Umur Usia Kehamil an Riwayat kehamilan. darah cair. Persalinan dan Nifas yang lalu Jenis Persalin an Tempat Persalinan Ibu Bayi Komplikasi penolon g PB/BB JK Keadaan Keadaan Laktas i Bayi Nifas 1.2. 3. berwarna kehitaman dan berbau amis. merah kehitaman 4.

Riwayat Kehamilan ini Ibu tidak sedang hamil 6. warna kuning kecoklatan BAK 5-6x/ hari. lauk sayur. buah jarang makan. porsi setengah piring. warna kuning kecoklatan BAK 7-8 x/hari. Eliminasi Sebelum sakit : BAB 1 x/ hari. konsistensi lembek. nasi. konsistensi lembek. dengan nasi. sayur.3. teh manis Selama sakit : makan 3 x sehari . minum 7 – 8 gelas/ hari b. konsistensi cair. minum 7 – 8 gelas/ hari.5 th 40 mg sponta n BPS - - Bidan puan 48/ 3200 perem hidup Norma l Ya 4. konsistensi cair. lauk. c. Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Seksualitas . Partus 28 sponta Di rumah - Asfiksia. buah jarang makan. jenis : air putih. warna jernih Selama sakit :BAB 2 hari sekali. 2. warna jernih Ganti pembalut 3x/hari. meningg al - puan - - - - prematu minggu n rus 5. Nutrisi Sebelum sakit : makan 3 x sehari dengan porsi sepiring.

keramas 1x/minggu f. seperti mencuci. Riwayat penyakit sistemik yang lalu Ibu didiagnosa menderita mioma uteri sejak bulan Oktober 2010 8. Riwayat bedah ginekologi Ibu tidak pernah mengalami bedah ginekologi 11. ganti pakaian 2x/hari. Personal Hyegene : 2-3 x seminggu : tidak melakukan : tidur malam 8 jam/ hari tidur siang 2 jam/ hari : tidur malam 7 jam/ hari tidur siang 3 jam/ hari Sebelum sakit : Ibu mandi 2 x / hari. membereskan rumah Selama sakit : istirahat dan jalan-jalan kecil 7. Riwayat penyakit keluarga Ibu dari Ny. Aktifitas /Olahraga Sebelum sakit: Ibu hanya mengerjakan aktivitas rumah tangga. sekarang ibu lemas karena darah yang keluar dari vagina banyak ± 200 cc/hari 9. Riwayat penyakit sistemik sekarang Kurang lebih dua bulan ini menderita mioma uteri. memasak. ganti pakaian 2x/hari. K menderita Ca mamae dan nenek menderita mioma uteri 10. keramas 3x/minggu Selama sakit : Ibu mandi 2 x / hari. Istirahat dan tidur Sebelum sakit Selama sakit e.Sebelum hamil Selama hamil d. Riwayat KB .

Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Emosional 2. B. lamanya 23 tahun. Tanda Vital Nadi : 72x / menit RR BB TB 3. Kepala : 20x / menit :50 kg : 156 cm Pemeriksaan Fisik : cukup : compos mentis : Stabil TD : 110/70 mmhg Temp : 36.Setelah anak pertama lahir menggunakan KB suntik kemudian lepas dan punya anak kedua kemudian menggunakan KB suntik lagi dan lepas punya anak ketiga. Ibu menggunakan KB suntik kurang lebih 20 tahun. keluarga kurang mendukung kesembuhannya karena ibu tidak mempunyai uang untuk berobat dari bulan oktober 2010 sejak didiagnosa mioma. 12. kedua kemudian menggunakan KB suntik lagi dan lepas setelah hamil keempat.70 C . 13. OBJEKTIF 1. Riwayat psikososial Ibu mengetahui penyakitnya. Riwayat perkawinan Kawin 1 kali sah umur 17 tahun dengan suami umur 22 tahun.

rambut kusam. tidak ada pembesaran abnormal. benjolan tidak dapat digerakkan. konjungtiva pucat. Payudara normal. Hidung Mulut : Simetris. sclera tidak ikterik. benjolan ada setinggi pusat sebelah kana abdomen. tidak ada polip. tidak ada oedema. tidak rontok.• Rambut : Kulit kepala bersih tidak berketombe. : simetris. tidak ada kelopak mata. bibir terlihat pucat Telinga Leher : Fungsi pendengaran baik. tidak oedema pada : Simetris. tidak ada benjolan Punggung Abdomen : tidak ada kelainan bentuk. kandung kemih kosong 4. Dada : Simetris. Pemeriksaan Kebidanan . tidak ada serumen : Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid dan limfe. • Muka chloasma • Mata : Simetris kanan kiri. gigi tidak caries. simetris. bersih. ada stomatitis. tidak terdengar adanya ronchi. pergerakan diafragma teratur. bentuk tegak. nampak pucat. : tidak ada kelainan bentuk mulut. tidak ada pembesaran lien/hepar. tidak ikhterus. tidak ada pembesaran tonsil. vena jugularis.

Ektremitas Atas (tangan) : Panjang simetris kanan kiri. kuku pucat Bawah (kaki) : Panjang simetris kanan kiri. setinggi pusat b. anus tidak hemoroid. tidak ada oedema. tidak ada nyeri tekan pada kelenjar bartolini dan skene. Anogenital : tidak ada oedema dan varises. USG tangal 19 Oktober 2010 di poli kebidanan dengan hasil uterus membesar. usia 40 th P3 A1 diagnosa mioma uteri dengan anemia berat Masalah : nyeri pada saat mengeluarkan darah Diagnosa Potensial : mioma : keganasan uterus . ASSASMENT Ny K. tidak ada pembengkakan. Uji laboratorium tanggal 3 Desember 2010 dengan hasil Hb : 4.a. c. kuku pucat Perkusi : Reflek patella : positif kanan kiri C. tidak ada cacat. pengeluaran darah merah kehitaman. tidak ada fistula. ada massa dengan ukuran 78 x 103 cm Diagnosa : mioma uteri 2.4 gr/dl D. tidak sianosis. tidak varises. tidak ada oedema. Palpasi uterus : teraba benjolan pada uterus sebelah kanan keras. tidak ada luka parut pada perineum. UJI DIAGNOSA 1.

Hasil : Ibu mengerti 4. dan hal tersebut dapat diatasi dengan cara segeralah BAK dan tidak menahanya. Memperbaiki KU dengan mencukupi nutrisi. PLANNING Tanggal 11 Desember 2010 pukul 12. 3. Melakukan kolaborasi medis dengan advice Perbaikan KU . Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu menderita mioma uteri. 2. Hasil : Ibu mengerti dan memahami tentang hasil pemeriksaan.Anemia : syok hipovolemik Kebutuhan Segera : kolaborasi dengan tim medis E.15 1. Memberikan pendkes tentang ketidaknyamanan BAK bahwa ibu akan sering mengalami BAK karena kandung kemihnya ditekan oleh massa di rahimnya yaitu mioma yang diderita ibu. dan memberikan terapi manajemen nyeri pada ibu untuk mengurangi kesakitanya. motivasi istirahat Hasil : KU ibu cukup 5. dan ibu mengalami mioma yang pertumbuhanya dapat membesar dan menutupi liang senggama dan mioma tersebut harus di angkat dengan kuretase. Hasil : Ibu mengerti tentang mioma uteri dan ibu menyanggupi tentang terapi manajemen nyerinya. Memberikan pendkes tentang mioma uteri bahwa mioma uteri adalah benjolan jinak di dalam rahim.

DATA PERKEMBANGAN Tanggal pengkajian : 4 Desember 2010 Subjektif : Ibu mengatakan masih mengeluarkan darah dari jalan lahirnya. program kuretase menunggu. Obyektif : KU : cukup Kesadaran : composmentis TTV : TD 110/80 mmHg Nadi .7 jam : 06. keluarga sedang usaha darah 4WB di Bank Darah.- Pemberian transfusi PRC (Packed Red Cell) untuk perbaikan KU ibu s/d HB > 8 gr/dl Pemberian therapi SF/BC/C 2 x1 Diit sehat Program kuretase bertingkat s/d HB > 8 gr/dl Hasil : Infus sudah dipasang dengan tetesan 20 tpm untuk peraikan KU ibu.00 WIB . BC 2x1 50mg. Ibu mengatakan ganti pembalut 5-6 x/hari Ibu mengatakan masih lemah Darah di Bank darah belum ada. Vit C 2x1 50 mg. 86 x/mnt Suhu : 36. therapi sudah diberi dengan dosis SF 2x1 300 mg.

Memantau keadaan umum ibu Hasil : ibu masih tampak lemah 2. Darah keluar dari bank darah pukul 22. syok hipovolemik Kebutuhan Segera : kolaborasi dengan tim medis PLANING : Tanggal : 4 Desember 2010 1. usia 40 th P3 A1 diagnosa mioma uteri dengan anemia berat Masalah : nyeri perut Diagnosa Potensial : mioma uteri : keganasan uterus Anemia .00 sedang diangeti Hasil : ibu belum mendapatkan transfusi darah 5. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat total (bedrest total) dan mengurangi kelelahan serta stress Hasil : ibu memahaminya 4.15 WIB . Manganjurkan pada ibu untuk makan makanan bergizi Hasil : Ibu memahaminya 3. Menunggu program operasi Hasil : operasi dilakukan jika kondisi ibu sudah stabil Jam : 06.RR : 24 x/mnt Konjungtiva pucat anemis Assasment : Ny K.

5 C Konjungtiva : pucat dan anemis Assasment : Ny K. usia 40 th P3 A1 diagnosa mioma uteri dengan anemia berat Masalah : tidak ada Diagnosa Potensial : keganasan uterus Tindakan segera : tidak ada jam 07.00 WIB PLANING : Tanggal : 5 Desember 2010 1.30 WIB . Memantau keadaan umum ibu Jam : 07.DATA PERKEMBANGAN Tanggal pengkajian : 5 Desember 2010 Subjektif : Ibu mengatakan keadaanya masih lemah Perdarahan dari jalan lahir ± 100 cc/hari (ganti pembalut 3 x /hari) Obyektif : KU : cukup Kesadaran : composmentis TTV : Nadi : 84 x per menit TD : 110/70 mmHg RR : 22x per menit T : 32.

30 WIB . Manganjurkan pada ibu untuk makan makanan bergizi Hasil : Ibu memahaminya 3. Hasil : ibu sudah mendapatkan transfusi darah 5. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat total (bedrest total) dan mengurangi kelelahan serta stress Hasil : ibu memahaminya 4. 1 masih diangeti. ganti pembalut 3x perhari . Memberikan transfusi darah kepada ibu. ( ±100 cc) Obyektif : KU : sedang Kesadaran : composmentis TTV : TD : 110/80 mmHg Nadi .Hasil : ibu masih tampak lemah 2. Menunggu program operasi Hasil : operasi dilakukan jika kondisi ibu sudah stabil DATA PERKEMBANGAN Tanggal pengkajian : 6 Desember 2010 Subjektif : Ibu mengatakan lemes Ibu mengatakan perdarahan berkurang . Pukul 14.7 derajat celcius jam : 14.00 darah 2 masuk dengan tetesan 20 tpm. darah 1 kolf sudah masuk dengan 20tpm. 86 x/menit Suhu : 36.

Menganjurkan ibu mencukupi kebutuhan nutrisi dan cairan serta istirahat Hasil : ibu bersedia dan menyanggupinya 2.30 WIB 1.RR : 24 x/mnt Konjungtiva : pucat dan anemis HB : 4. usia 40 th P3 A1 diagnosa mioma uteri dengan anemia berat Masalah : tidak ada Diagnosa Potensial : keganasan uterus Tindakan segera : kolaborasi dengan dokter Planning Tgl : 6 Desember 2010 jam : 14. Memberikan tranfusi darah ke 3 dengan tetesan 20 tpm Hasil : ibu sudah mendapat tranfusi darahke 3 3. mengkonsultasikan keadaan pasien kepada Dokter tentang keluhan lemes. Hasil : Belum diketahui 4. Dengan advice Pemberian injeksi Lasik Hasil : lasik 1 ampul masuk jam 22.4 g/dl Assasment : Ny K. Melakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap Esok hari.45 .

usia 40 th P3 A1 diagnosa mioma uteri dengan anemia berat Masalah : tidak ada Diagnosa Potensial : keganasan uterus Tindakan segera : tidak ada jam : 07.DATA PERKEMBANGAN Tanggal pengkajian : 7 Desember 2010 Subjektif : Ibu mengatakan keadaannya mulai membaik Ibu mengatakan perdarahan berkurang .7 derajat celcius RR : 24 x/mnt Conjungtiva : anemis.00 WIB .ganti pembalut 3x perhari (70cc) Obyektif : KU : sedang Kesadaran : composmentis TTV : TD : 110/80 mmHg Nadi . 86 x/menit Suhu : 36. pucat HB : 4.4 g/dl Assasment : Ny K.

Kolaborasi dengan ruang VK untuk pelaksanaan kuretase tanggal 8 desember 2010.ganti pembalut 3x perhari (70cc) Ibu mengatakan cemas akan dilakukan kuretase Obyektif : KU : baik Kesadaran : composmentis jam : 07. Hasil : Ruang VK telah mendaftar pasien 4. Kolaborasi dengan dokter anestesi untuk melakukan anestesi kuret.3 gr/dl 2. Mengkonsultasikan keadaan pasien kepada Dokter tentang keadaan HB yang sudah membaik.30 WIB DATA PERKEMBANGAN Tanggal pengkajian : 8 Desember 2010 Subjektif : Ibu mengatakan perdarahan berkurang .00 WIB .Planning Tgl : 7 Desember 2010 1. jam : 14. Melakukan pemeriksaan darah lengkap Hasil : HB = 8. Hasil : dokter anestesi telah memeriksa dan telah menyetujui untuk melakukan anestesi saat kuretase. Dengan advice Program kuretase dilakukan tanggal 8 Desember 2010 Hasil : ibu merasa senang 3.

Mengantar ibu ke ruang VK untuk dilakukan kuretase. Melakukan uji laboratorium jaringan dengan PA Hasil PA Makroskopis diterima 2 botol tiap keterangan . Hasil : kuretase dilakukan jam 09. 86 x/menit Suhu : 36. Memonitor KU dan perdarahan ibu setelah bu dibawa ke Ruang teratai Hasil : KU ibu baik . perdarahan berkurang 4.30.TTV : TD : 110/80 mmHg Nadi . agar semuanya berjalan lancar. 3. Memberikan dukungan psikologi pada ibu bahwa ibu harus tenang dalam menghadapi operasi. usia 40 th P3 A1 diagnosa mioma uteri dengan anemia sedang Masalah : ibu cemas Diagnosa Potensial : keganasan uterus Tindakan segera : tidak ada Planning Tgl : 8 Desember 2010 jam : 08. Hasil : ibu mulai tenang 2.30WIB 1.7 derajat celcius RR : 24 x/mnt Assasment : Ny K.

5 derajat celcius RR : 24 x/mnt jam : 07. Jaringan pecah belah 0. coklat.I. Sesuai cervicitis tak kronik Hiperplasia glandularis endometriisimplek non atipik DATA PERKEMBANGAN Tanggal pengkajian : 9 Desember 2010 Subjektif : Ibu mengatakan keadaanya lebih tenang setelah dikuretase Obyektif : KU : baik Kesadaran : composmentis TTV : TD : 120/80 mmHg Nadi . semua cetak ( A ) Jaringan pecah belah 1 cc .00 WIB . II. 82 x/menit Suhu : 36. Kesimpulan I. Sediaan menunjukan keping – keping endometrium dengan kelenjarkelenjar bentuk tubulus dilapisi epitel hiperplastik tidak ada tanda ganas . sediaan menunjukan keping keping endoservik sembab hiperemi bersebukan leukosit PMN dan limfosit II. coklat semua cetak ( B ) Mikroskopis I.5 cc. II.

Assasment : Ny K. . Menyarankan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi Hasil : ibu mengerti dan menyanggupinya.00 WIB 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dalam keadaan lebih baik dari sebelum operasi dan ibu diperbolehkan pulang Hasil : ibu menyetujuinya 2. Hasil : syarat terpenuhi dan ibu beserta keluarga pulang 3. usia 40 th P3 A1 diagnosa post kuretase mioma Masalah : tidak ada Diagnosa Potensial : infeksi karena bekas luka Tindakan segera : tidak ada Planning Tgl : 9 Desember 2010 jam : 08. Memberitahu pada keluarga tentang syarat-syarat keluar dari rumah sakit.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful