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HISTORIA CLINICA1

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA La historia clnica a desarrollar, puede ser clasificada dentro de dos grandes reas: 1. Parte descriptiva 2. Parte interpretativa Los puntos a considerar en la parte descriptiva son los siguientes (se desglosar cada uno ms adelante): a. Ficha de identificacin b. Descripcin del (la) paciente c. Motivo de consulta d. Historia del padecimiento actual e. Historia familiar e. Historia personal f. Pautas de ajuste durante la vida adulta g. Enfermedades mdicas, psicolgicas y/o psiquitricas Los puntos a considerar en la parte interpretativa son los siguientes (se desglosar cada uno ms adelante): a. Examen psiquitrico: 1. Identificacin general 2. Examen mental (elementos procesuales) 3. Funciones integrantes (relaciones) 4. Reaccin ante las amenazas de desintegracin (grado de disfuncin) 5. Aspectos principales del desequilibrio presente 6. Diagnstico, pronstico y tratamiento (esto se omite si se incluye en la psicodinamia).

Basada en el formato de Menninger, con algunas modificaciones responsabilidad de Grizel Salomn.


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1.- PARTE DESCRIPTIVA.A. Identificacin del caso.1. Nombre 2. Edad y fecha de nacimiento 3. Lugar de nacimiento y nacionalidad 4. Sexo 5. Edo. civil 6. Escolaridad 7. Ocupacin 8. Lugar de residencia actual (cd., zona, nivel socioec...) 9. Vive con 10. Fuente de informacin y grado de confianza que puede darse acerca de los datos obtenidos 11. Fuente de referencia 12. Fecha de primera entrevista 13. Fecha de primera sesin 14. Nombre del (la) terapeuta B. Descripcin del (la) paciente.Que refleje una impresin detallada sobre el (la) mismo(a). C. Motivo de consulta.En forma concisa, dganse las circunstancias y razones para que el (la) paciente consulte. D. Historia del padecimiento actual.Aqu se escribe lo que el (la) paciente considera importante. El (la) paciente casi siempre tiene razn, pero no siempre puede ser objetivo(a). Al hacer la historia, deber tomarse en cuenta que el relato debe hacerse en forma cronolgica. La enfermedad actual debe siempre considerar el momento en el cual el (la) paciente es examinado(a). E. Historia familiar.Se anota: Madre.- nombre (ficticio), edad, ocupacin... Padre.-... Cada hermano (a).... Abuela... Abuelo (maternos y paternos)... y todo aquel familiar significativo. Incluye datos concernientes a antecedentes hereditarios, actitudes paternas y maternas, de los hermanos y del acondicionamiento sociolgico y cultural de la infancia del (la) paciente. En este inciso el entrevistador (a) se va a percatar del clima familiar presente, en el momento en que inicia la vida del (la) paciente, as como los antecedentes positivos y negativos de su familia, que van a condicionar la evolucin del (la) paciente. Preguntar por antecedentes patolgicos en ascendientes y parientes colaterales, principalmente: Psicopatas, padecimientos especficos, suicidios, abandonos de hogar, infidelidades, actitudes religiosas fanticas, celos, epilepsias, organizaciones familiares matriarcales o patriarcales, etc. Preguntar por antecedentes no patolgicos en ascendientes y colaterales: niveles de cultura, intereses, tipo de vnculos interfamiliares, desplazamientos geogrficos de la familia, hbitos, costumbres, etc. F. Historia personal.Periodo de desarrollo.-

1. Historia del parto y embarazo, de los cuales el (la) paciente fue producto. 2. Historia post-natal, hasta la edad de 2 aos. 3. Historia de la primera infancia, hasta antes de entrar a la escuela (6 7 aos de edad aprox.). 4. Historia de la segunda infancia hasta antes de la adolescencia. 5. Periodo adolescente. G. Pautas de ajuste durante la vida adulta.Estas se van a subdividir segn las reas o situaciones en las que el sujeto funciona y se desarrolla. As, tenemos: 1. Ajuste familiar: Relaciones con los padres y hermanos; relaciones entre los padres y entre los padres y hermanos, etc. Se referirn las posibles situaciones que podran tener influencia en la enfermedad actual, como: Incomprensin familiar, conflictos entre los parientes, normas morales, sociales, religiosas, etc., que rigen a la familia; sobreproteccin, abandono, conflictos emocionales y sus manifestaciones: aislamiento, conducta impulsiva, berrinches, etc. Por ltimo, cmo fueron manejados por la familia. 2. Ajuste escolar: Preguntar acerca de la trayectoria acadmica; logros y fracasos que ha conseguido a lo largo de sta, y causa de los mismos; actitudes hacia los compaeros y hacia los maestros, habilidades especiales que haya desarrollado o que pudiera desarrollar dentro de este campo; intereses especiales hacia un rea escolar determinada. 3. Ajuste laboral: Aqu se preguntar la secuencia cronolgica de sus trabajos, puestos que ha alcanzado y el salario recibido en los mismos, actitudes adoptadas hacia los patrones, compaeros y subalternos; habilidades especiales; puntualidad y ausentismo en las labores. 4. Ajuste social: En este aspecto, se tratar todo lo referente a relaciones interpersonales: amistades, nmero de stas, constancia, sexo que prefiere para relacionarse, profundidad de las relaciones, rol que adopta en las interacciones que establece, etc. Asimismo, se investigarn las actividades cvicas en las que toma parte, sus intereses polticos y religiosos y la importancia que les confiere a los mismos; explicando la influencia que estas ideas ejercen sobre su conducta. Se har tambin, una descripcin de sus rasgos generales, por ejemplo: franqueza, generosidad, actitud hacia el dinero, excentricidades, etc. 5. Ajuste sexual: Aqu se har una descripcin de su desarrollo sexual, edad de aparicin de los caracteres sexuales secundarios: presentacin de la menstruacin, actitud que tom en el conocimiento de la misma y la informacin anterior o posterior que tuvo acerca de sta; primeras informaciones de tipo sexual, personas que las proporcionaron y tiempo en que fueron recibidas; actitud que mostr el sujeto ante esto. Ajuste sexual durante la adolescencia: Primer contacto sexual, persona con la que se realiz, en qu condiciones; impresin que caus en el sujeto; frecuencia de las relaciones sexuales en esa poca y actualmente; grado de satisfaccin antes y ahora.

Se investigar tambin la existencia de masturbacin y homosexualidad (activa o pasiva), la frecuencia de estas prcticas y su reaccin ante ellas. Posteriormente, si el caso es de una persona casada, se preguntar el grado de ajuste sexual obtenido durante la vida matrimonial: frecuencia de las relaciones, grado de satisfaccin, si toma un papel activo o pasivo. Perversiones o desviaciones de tipo sexual; alteraciones de la situacin matrimonial: frigidez, impotencia, exacerbacin del deseo sexual, adulterio, celotipia, etc. Embarazos, abortos y causas de estos ltimos; si existe o no control de la natalidad y mtodos utilizados. Finalmente, la actitud del (la) paciente ante el trmino de la etapa procreativa (menopausia). H. Enfermedades mdicas, psicolgicas y/o psiquitricas y sus tratamientos. 2.- PARTE INTERPRETATIVA.A. Examen psiquitrico. 1. Identificacin general: a. Circunstancias del examen. Cundo, cmo y dnde fue examinado(a). Inclyanse exmenes complementarios de tipo psicolgico. b. Impresin fsica. Describir aqu al (la) paciente de tal manera que quien lea el reporte, se oriente acerca de la apariencia del enfermo(a). (Si ya fue descrito(a) exhaustivamente en impresin del (la) paciente, omtase). c. Transcripcin verbal del vocabulario del (la) enfermo(a). Darlo en forma directa, as como la actitud adoptada por el (la) mismo(a). 2. Examen mental (elementos procesuales): Se subdividir en: 1. Percepcin.- Conocer el grado de alerta y direccin de la atencin del sujeto. Las alteraciones de la percepcin tienen varias formas: a) de la atencin (distractibilidad, confusin, desorientacin, hiperalerta, etc.). b) sensoriales (anestesia, anomia, ilusiones, alucinaciones, etc.). 2. Inteligencia.- Se intenta conocer el nivel y el rango de su intelecto, memoria, abstraccin, caudal de conocimientos, sus deficiencias (bajo nivel de inteligencia, concretismo, trastornos de la memoria). Excesos como hipreinteligencia, hipermnesia, distorsiones en el sentido comn, etc. 3. Pensamiento.- Se estudiar su curso y contenido: Curso: asociacin de ideas, ritmo y organizacin coherente del pensamiento. Deficiencias: retardo, detencin, intelectualizacin y racionalizacin excesivas. Distorsiones: condensacin, neologismos, ensalada de palabras, ecolalia, estereotipia del pensamiento, lgica, autista o paralgica, etc. Contenido: preocupaciones prominentes, fantasas y sueos. Deficiencias: empobrecimiento de las ideas, as como tambin excesos: obsesiones, ideas fijas, delirios, etc. 4. Orientacin.- Esta puede ser en persona, espacio y tiempo. Para investigar la orientacin de persona, se pregunta: Quin es

usted? Quin soy yo? De espacio: Dnde est ahora? Qu lugar es ste? De tiempo: En qu da, mes y ao estamos? 5. Afecto.- Hay que ver la intensidad, profundidad y modulacin de las respuestas emocionales, as como las cualidades del humor prevalente. Deficiencias: apata, blandeza, frialdad, aplanamiento. Excesos: rabia, depresin, pnico, preocupacin, miedo, aprehensin, desconfianza, etc. Respuestas inapropiadas: desarmona entre la respuesta afectiva y el estmulo que la provoca, incongruencias entre el sentimiento y la accin. 6. Conacin.- Es el anlisis de la conducta del (la) paciente. Se investiga el nivel de energa, vigor, persistencia, constructividad, etc. Deficiencias: inercia, estupor, parlisis, incapacidad para iniciar acciones, inhibicin, etc. Excesos: inquietud, agitacin, impulsividad, destructividad. Todo eso se refiere a la cantidad. En cuanto a la calidad de la accin, tenemos: conducta inapropiada: compulsiones, tics, rituales, manerismos, hbitos (de comida, excretorios, sexuales, etc.), estereotipias, catalepsia. 3. Funciones integrantes (relaciones) Se dividen en: a) Relacin consigo mismo(a): 1. Concepto de s mismo(a). Modelos en que ha basado su identidad, detalles de la imagen corporal. 2. Yo ideal. Metas, nivel de aspiracin, figuras de identificacin. 3. Supery. Fuerza real y relativa, modelo en que se ha basado el supery, tipo de expiacin que requiere. b) Relaciones con personas: 1. Principales ligas formadas (positivas, negativas, conflictivas). 2. Rango, profundidad, circunstancias y otras cualidades de las relaciones. 3. Modalidades caractersticas en que el (la) paciente expresa su afecto y agresin. 4. Patrn general del ajuste sexual. 5. Paradigma transferencial (relaciones con el (la) entrevistador(a) que sern un reflejo de las pautas infantiles del (la) paciente). c) Relaciones hacia objetos: 1. Hacia sus posesiones 2. Significado del dinero y objetos valiosos 3. Ambicin de poder 4. Patrones de trabajo (inters, intensidad, variedad, consistencia, habilidad, eficiencia, satisfaccin). 5. Hbitos recreativos: inters, intensidad, etc. 6. Valores filosficos: sociales y religiosos

d) Relacin establecida con su enfermedad (autocrtica) 1. Concepto cuantitativo de su propia enfermedad (minimizada o exagerada), concepto cualitativo (causas orgnicas, provocada por otros, castigo divino, etc.). 2. Concepto que tiene de la funcin del (la) entrevistador(a) y/o terapeuta, del hospital (en caso dado) y del tratamiento. 3. Reacciones ante las amenazas de desintegracin. (Grado de disfuncin). En cuanto al tipo de reaccin que tiene el sujeto ante las amenazas de desintegracin existen: 1. Reacciones normales, ante amenazas moderadas. Estas son respuestas simples, tendientes a aliviar la tensin experimentada (llanto, fantasa, sueos, autocontrol, aceptacin pasiva, etc.). 2. Ante las amenazas exageradas, se utilizan distintos grados de defensa: a. Defensas de primer orden: indican alarma y movilizacin (represin exacerbada de los hechos conflictivos, alerta exacerbada hasta llegar a nerviosismo o insomnio, emocionalidad exacerbada, hiperquinesia, hiperretraimiento, hiperlabilidad del sistema neurovegetativo, como temblor, enuresis, etc). b. Defensas de segundo orden: implican la separacin de la realidad con intentos compensatorios como: disociacin, desplazamiento (fobia, obsesiones fuertes, o aversiones), sustitucin (smbolos) como cleptomana, sacrificios, mutilaciones, intoxicaciones, narcotizacin, etc.). c. Tercer orden de defensas: implica una patologa incorporada a la estructura de la personalidad: personalidad de enfermedades orgnicas, personalidad oligofrnica, infantil, esquizoide, aislada, paranoide, compulsiva, perversa y criminal. d. Cuarto orden de defensas: Habla ya de una ruptura transitoria del yo, seguida de restauracin rpida: ataques de pnico, desmoralizacin catastrfica, violencia (asaltante, homicida, suicida, sexual), compulsiones. e. Quinto orden de defensas: Implica una ruptura persistente del yo, con salida de la realidad, excitacin con conducta desorganizada y errtica; hipertmica con estupor, agitacin, formacin de delirios, autismo, apata extrema con mutismo y alucinaciones: preocupaciones delirantes, ya sea reivindicatorias, de grandiosidad, etc., y confusin.

f. Sexto orden de defensas: Se caracterizan por una falla completa del yo. Existe violencia continua que no puede ser controlada y que lleva al paciente a la extenuacin fsica y a la muerte. 4. Aspectos principales del desequilibrio presente: 1. Secuencia que ha seguido el padecimiento 2. Ansiedad (grado de) 3. Fachada 4. Insight 5. Potencialidades relativamente intactas que pueden ser explotadas en la terapia 5. Diagnstico, Pronstico y Tratamiento (si se incluye en la psicodinamia, se omite aqu). 1. Diagnstico.- Clasificacin diagnstica 2. Pronstico.- Tanto para la vida del paciente, como para sus posibilidades teraputicas, detallando y sustentando stas. 3. Tratamiento.- Las posibilidades psicoteraputicas y otros tipos de tratamientos fsicos, farmacolgicos, ambientales, etc.

FORMATO PSICODINAMIA2 PSICODINAMIA CASO X DIAGNOSTICO CLINICO (avalado por los sntomas y sustentado terica y bibliogrficamente). PSICODINAMIA Se refiere al diagnstico psicodinmico, primero tocar los factores inmediatos y luego los mediatos del padecimiento, los manifiestos y los latentes en ambos casos. Aqu entra toda la metapsicologa (puntos de vista dinmico, econmico, tpicoestructural, gentico y adaptativo), no separando cada punto de vista, sino analizndolos dinmicamente, en un interjuego. (Qu le pasa al paciente, por qu le pasa, desde cundo, cmo le est afectando lo que le pasa, cmo se defiende de ello, para qu le sirve lo que le sucede, tiene reas relativamente libres de conflicto, cmo est distribuida la libido (catexia del s mismo y de los objetos), cmo la agresin (hacia fuera, hacia adentro-supery) y cmo lidia con estas pulsiones, capacidad hednica, qu tipo de ansiedad maneja, depresiva o persecutoria, latente y manifiesta, tiene culpa, de qu tipo y cmo la maneja, qu autoconcepto tiene, tiene capacidad introspectiva, cmo reacciona ante determinadas situaciones, demandas, tareas, oportunidades, en qu etapa se ubican los puntos de fijacin y las regresiones (oral, anal...), etc.., etc., etc...?). TRANSFERENCIA CONTRATRANSFERENCIA PRONOSTICO Avalado con datos de la historia clnica y de la psicodinamia y sustentado terica y si se quiere bibliogrficamente. Poner tan slo favorable o desfavorable no dice nada, hay que analizar las posibilidades, o no, del paciente. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO Avaladas con base en la historia clnica y en la psicodinamia y sustentadas terica y si se quiere bibliogrficamente. Qu tipo de tratamiento se recomienda y por qu, cuntas sesiones por semana se recomiendan y por qu, qu modalidad (cara a cara, divn, otra y por qu), requiere o no interconsulta, red de apoyo externa, que lneas teraputicas se sugieren y por qu....). BIBLIOGRAFIA

Propuesto por Grizel Salomn