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Capítulo 6. 6.

Fibrinolisis y
fármacos
trombolíticos
2. REGULACIÓN DEL
SISTEMA
FIBRINOLÍTICO

La hemostasia fisiológica asegura la permeabilidad vascular y la


circulación sanguínea gracias a un complejo balance entre los
mecanismos de coagulación, encargados de la formación de
fibrina, y los de fibrinolisis responsables de su eliminación del
torrente circulatorio. La fibrinolisis es un proceso específico de
disolución de fibrina por proteasas sanguíneas, siendo la plasmina
el enzima responsable de dicha degradación. La activación del
sistema fibrinolítico es esencial para eliminar depósitos
intravasculares de fibrina resultantes de la activación fisiológica o
patológica del sistema de coagulación.

El sistema fibrinolítico va a jugar además un papel importante en


diversas situaciones en las que se produce proteolisis tisular, tales
como inflamación, invasión tumoral o neovascularización (3, 4).
La importancia fisiopatológica del sistema fibrinolítico deriva de
que las alteraciones que condicionan un defecto de actividad
fibrinolítica pueden predisponer a la trombosis, mientras que un
exceso de activación favorecería la aparición de hemorragia.
Además va a tener una gran importancia en el área terapéutica por
la aplicación creciente de fármacos fibrinolíticos en el tratamiento
de la trombosis, especialmente en el infarto agudo de miocardio
(IAM).

Principales componentes del sistema fibrinolítico: La


fibrinolisis es un encadenamiento (proceso) enzimático
compuesto por una serie de activadores e inhibidores los cuales
regulan la conversión del proenzima circulante, plasminógeno, en
el enzima activo plasmina. La producción de plasmina libre en la
superficie del trombo conduce a la lisis de la fibrina (5) y esto es
muy importante para el mantenimiento de la permeabilidad
vascular (Fig. 1). Los principales componentes del sistema
fibrinolítico se resumen en la Tabla I.

2.1 PLASMINÓGENO
Es una glicoproteína monocatenaria compuesta por 790
aminoácidos y 24 puentes disulfuro con un contenido en
carbohidratos del 2% y un peso molecular (Pm) de 92.000
daltons, sintetizándose en el hígado; su concentración plasmática
es de 2mM (20 mg/dl) y su vida media de 2,2 días.

El gen que codifica esta proteína está localizado en el


cromosoma 6. En su forma nativa el plasminógeno contiene ácido
glutámico en posición amino-terminal (Glu-plasminógeno),
pudiendo ser convertido por pequeñas cantidades de plasmina a
formas con lisina, valina o metionina en dicha posición,
denominadas Lis-plasminógeno, los cuales poseen mayor
afinidad por la fibrina y se activan más fácilmente por los
activadores fibrinolíticos (6, 7).

En la región amino-terminal existen cinco estructuras


denominadas “kringles” -anillos- a cuyo nivel se sitúan los
lugares de fijación de lisina (LBS, “lysine binding sites”) que van
a ser los lugares por los que el plasminógeno va a unirse
específicamente a la fibrina. También van a mediar la interacción
del plasminógeno con la alfa2-antiplasmina y, por tanto, van a
jugar un papel fundamental en la regulación de la fibrinolisis (3,
8, 9). Además el plasminógeno se une a través de los LBS a la
célula endotelial lo que favorece su activación a nivel local.

2.2 ACTIVADORES DEL PLASMINÓGENO

La activación del plasminógeno a plasmina tiene lugar por


escisión del enlace Arg561-Val562 en la molécula del Glu-
plasminógeno por acción de los diferentes activadores. La
plasmina así formada es una serín-proteasa bicatenaria compuesta
por una cadena pesada derivada de la porción amino-terminal,
que contiene 560 aminoácidos y 5 “kringles” en donde se
localizan los LBS, y una cadena ligera derivada de la posición
carboxi-terminal compuesta por 241 aminoácidos, que contiene el
centro activo formado por los aminoácidos serina, histidina y
ácido aspártico (10). En la actualidad se distinguen varias vías de
activación expuestas en la Fig. 2.

2.2.1 Activación intrínseca del plasminógeno:

Fue denominada inicialmente activación por contacto o XII-


dependiente por estar implicados diversos factores del sistema de
contacto de la coagulación. Actualmente se sabe que además del
factor XII existen otras sustancias en la sangre, denominadas
precursores, como la precalicreína o el quininógeno de alto peso
molecular (HMW-K) que pueden inducir la activación del
plasminógeno (Fig. 2). La activación del factor XII conduce a la
generación de calicreina que va a ser un potente activador de la
fibrinolisis intrínseca. Actualmente se ha demostrado que la
calicreina puede activar una forma proenzimática de la UK,
habiéndose sugerido que éste podría ser el principal mecanismo
de activación de la fibrinolisis intrínseca (11).

2.2.2 Activador tisular del plasminógeno (t-PA):

El t-PA en su forma nativa es una proteasa serínica monocatenaria


constituida por 530 aminoácidos y un Pm de 68.000 daltons la
cual puede ser convertida en una molécula de doble cadena por
acción de la plasmina. La cadena pesada A (1-278aa) contiene
dominios homólogos a los encontrados en otras proteínas: una
región homóloga a la de la fibronectina, denominada dominio
“finger”, una estructura similar al factor de crecimiento
epidérmico (dominio-EGF, “epidermal growth factor”) y dos
“kringles” similares a los del plasminógeno. El centro activo está
localizado en la cadena ligera B(279-530aa) y contiene los
aminoácidos serina, histidina y ácido aspártico, de forma
semejante a otras proteasas como trombina, plasmina y elastasa.

Cada una de las estructuras anteriores tiene su función: la fijación


del t-PA a la fibrina se hace a través de los dominios “finger” y
“kringle” 2, la formación de complejos inactivos entre el t-PA y
su inhibidor específico es debida a una interacción con el centro
activo y la eliminación del t-PA de la circulación a través del
hígado, lo que supone el reconocimiento por parte del receptor
hepático del dominio EGF (12). La principal vía de eliminación
del t-PA es a través del hígado, siendo su vida media de 5
minutos. Su concentración plasmática es aproximadamente de 1-
6ng/ml. l t-PA es sintetizado por las células endoteliales y
liberado a la circulación por diversos estímulos. Por tanto, la
actividad fibrinolítica plasmática puede aumentar o disminuir
dependiendo de una serie de factores (tabla II).También se ha
sugerido que la secreción de t-PA estaría modulada por una
hormona peptídica central; sin embargo, no se ha podido
identificar esta hormona en extractos de hipotalamo e hipófisis
(12).

Por lo que se refiere a su mecanismo de acción, posteriormente


será explicado con mayor detalle, pero habría subrayar que una
propiedad importante del t-PA es su gran afinidad por la fibrina.El
t-PA es una enzima débil en ausencia de fibrina, mientras que ésta
estimula significativamente, aprox. 1.000 veces, la activación del
plasminógeno y la formación de plasmina, lo que se ha explicado
por la formación de un complejo ternario entre el t-PA y el
plasminógeno a nivel de la superficie de la fibrina, que induciría
un cambio de conformación de la enzima y el sustrato, lo que
favorecería la formación local de plasmina y la degradación de la
fibrina “in situ” (13) (Fig. 3).

2.2.3 Activadores tipo uroquinasa (UK) y prouroquinasa (u-


PA y scu-PA):

La UK es una proteasa serínica similar a la tripsina, compuesta


por dos cadenas polipeptídicas de 20.000 y 34.000 daltons unidas
por un puente disulfuro; fue aislada inicialmente a partir de orina
humana y cultivo de células embrionarias de riñón humano. Es un
activador directo del plasminógeno mediante escisión de un
enlace Arg561-Val562 con formación de Glu-plasmina pero, a
diferencia del t-PA, carece de afinidad específica por la fibrina, ya
que activa indiscriminadamente tanto al plasminógeno circulante
como al unido a la fibrina (Fig. 3).Tanto su mecanismo de acción
como sus características farmacocinéticas serán revisadas en
profundidad más adelante.

En 1973 se sugirió la existencia de un precursor inactivo de la


UK, denominado prouroquinasa o scu-PA, presente en orina,
plasma, cultivo de células normales y tumorales y, en la
actualidad, obtenido por ingeniería genética con técnicas de DNA
recombinante.

La prouroquinasa es una glicoproteína monocatenaria compuesta


por 411 aminoácidos y un Pm de 54.000 daltons. La porción
amino-terminal contiene una región homóloga al factor de
crecimiento epidérmico y otra similar a los “kringles” del
plasminógeno, pero a diferencia del t-PA no posee un dominio
“finger”, lo que quizás pudiera explicar su falta de afinidad por la
fibrina. En la región carboxi-terminal se encuentra su centro
activo el cual contiene el aminoácido serina.

Existen datos contradictorios sobre su mecanismo de acción y su


especificidad por la fibrina (14). Unos autores piensan que la
molécula activa al plasminógeno debido a su actividad intrínseca
mientras que otros opinan que dicha acción estaría relacionada
con la activación del sistema de contacto.
2.2.4 Activación exógena del plasminógeno:

Consiste en la activación que se produce por la acción de


diferentes sustancias exógenas administradas con fines
terapéuticos.

2.3 INHIBIDORES DEL SISTEMA FIBRINOLÍTICO

Se clasifican en inhibidores competitivos del plasminógeno,


inhibidores de los activadores del plasminógeno e inhibidores de
la plasmina.

2.3.1 Inhibidor del plasminógeno:

Es una glicoproteína rica en histidina, constituida por 507


aminoácidos y un Pm de 75.000 daltons. Inhibe de forma
competitiva al plasminógeno por el que tiene afinidad a nivel de
los LBS. Aproximadamente el 50% del plasminógeno se une a
esta proteína, lo que reduce la cantidad de plasminógeno que
puede unirse a la fibrina durante el proceso de coagulación (15).

2.3.2 Inhibidores de los activadores del plasminógeno:

Su existencia ha sido controvertida durante mucho tiempo de tal


forma que hasta 1983 no se tuvo evidencia de la existencia real de
dichos inhibidores que hoy pueden ser clasificados en cuatro
grupos (16):
Tipo endotelial (PAI-1): es una glicoproteína de 50.000 Daltons
que consta de 379 aminoácidos y pertenece a la familia de los
inhibidores de proteasas serínicas. Es el principal inhibidor
fisiológico de los activadores tipo t-PA y u-PA y juega un
importante papel en la regulación de la fibrinolisis. Este inhibidor
ha sido clonado y su gen se localiza en el cromosoma 7. Es
sintetizado por células endoteliales y hepatocitos; está presente
en los gránulos alfa de las plaquetas (90%) y en el plasma (10%)
donde circula en forma activa ligado a una proteína estabilizadora
(vitronectina), siendo su vida media de 10 minutos. Los niveles
plasmáticos de PAI-1 en sujetos sanos están entre 0,5-40 U/ml,
mientras que los de PAI-1 antigénico (plaquetar) están alrededor
de 20 ng/ml (17). El compartimento sanguíneo más importante de
PAI-1 lo constituyen las plaquetas donde se almacena a nivel de
los gránulos alfa y se libera por acción del colágeno y ADP. El
hígado y el endotelio vascular también van a contribuir a la
presencia en la sangre de este inhibidor. Numerosas sustancias
van a regular su síntesis a nivel endotelial: endotoxina,
interleuquina 1, factor de necrosis tumoral, trombina y diversos
factores de crecimiento aumentan dicha síntesis, mientras que la
insulina sería el principal regulador de la síntesis de PAI-1 a nivel
del hepatocito.

Durante la agregación plaquetar se produce un marcado aumento


de los niveles de inhibidor (17). Puede encontrarse bajo tres
formas moleculares: latente, activa y formando complejos con los
activadores. El PAI-1 plaquetar esta en forma latente, pudiendo
ser reactivado in vivo. El plasmático se encuentra
fundamentalmente en su forma activa (17). Reacciona con t-PA,
mono y bicatenario, y uroquinasa, pero no con scu-PA ni SK (Fig.
3). La interacción del PAI-1 con los activadores tiene lugar a
través de la formación de un complejo a nivel del centro reactivo
Arg346-Met347, con liberación de un péptido intermedio (18). En
cuanto a su papel fisiopatológico se han observado cifras elevadas
de PAI-1 en situaciones clínicas relacionadas con fenómenos
trombóticos (19), mientras que varios miembros de familias con
déficit de PAI-1 presentaron una moderada o severa
sintomatología hemorrágica (20).

Tipo placentario (PAI-2): Es una alfa2-globulina que consta de


393 aminoácidos, aislada en principio a partir de monocitos y
placenta humana y presente en altas concentraciones en el plasma
de gestantes a término. Su estructura es homóloga a otros
inhibidores de proteasas serínicas como la antitrombina III y la
alfa2-antiplasmina. Se reconocen dos formas moleculares: una es
intracelular no glicosilada con un Pm de 47.000 daltons y la otra
es secretada glicosilada con un Pm de 60.000 daltons. Ambas
reaccionan bien con t-PA bicatenario y u-PA y más débilmente
con scu-PA y t-PA monocatenario (Fig. 3). Su papel
fisiopatológico no se conoce con precisión, pero se ha observado
un importante aumento en el tercer trimestre de la gestación,
donde alcanza valores de 250 ng/ml (21).

PAI-3: Se trata de un inhibidor de los activadores tipo u-PA (Fig.


3). Se aisló en la orina humana y más tarde fue detectado en
plasma, en donde se encuentra a una concentración de 2 mcg/ml.
Tiene un Pm de 53.000 daltons y es semejante a otros inhibidores
de proteasas serínicas. Aparte de inhibir a u-PA, también
neutraliza a la trombina, factor X activado, factor XI activado y
kalicreina, reacciones que se ven aceleradas en presencia de
heparina. En la actualidad se sabe que esta proteína es idéntica al
inhibidor de la proteína C humana, y que disminuye en el curso
de la coagulación intravascular diseminada (21).

Proteasa nexina: Es una proteína de Pm 50.000 daltons


sintetizada por fibroblastos, células epiteliales, células
miocárdicas y plaquetas. Inhibe u-PA, trombina, tripsina y tiene
una alta afinidad por la heparina. No ha podido ser detectada en
plasma, pero se piensa que posee una importante función a nivel
de la matriz extracelular (21).

2.3.3 Inhibibores de la plasmina:

alfa2-antiplasmina: Es una glicoproteína constituida por 500


aminoácidos y un contenido en carbohidratos del 13%, cuyo Pm
es de 70.000 daltons. Dicha molécula se sintetiza en el hígado. Su
vida media es de 2,6 días y su concentración plasmática de 1
mcM (22). En el torrente sanguíneo se encuentra de dos formas,
un 70% es funcionalmente activa y un 30% inactiva. Es el
principal inhibidor fisiológico de la plasmina y representa el 75%
de la actividad antiplasmínica del plasma.

En cuanto a su mecanismo de acción, la molécula forma un


complejo 1:1 con la plasmina en dos fases: una muy rápida y
reversible y otra más lenta e irreversible. La interacción tiene
lugar entre los LBS y el centro activo serina de la plasmina con
los lugares correspondientes de la alfa2-antiplasmina. Esta
reacción se produce mucho más lentamente cuando los LBS y el
centro activo están ocupados, como sucede a nivel de la superficie
de la fibrina, de esta manera la vida media de la plasmina ligada a
la fibrina es dos a tres veces superior a la de la plasmina libre.
Este inhibidor reacciona débilmente con el Glu-plasminógeno y
se une de forma covalente a la cadena alfa de la fibrina durante el
proceso de la coagulación.

Por consiguiente, se podría concluir que la alfa2-antiplasmina


ejerce su efecto inhibitorio sobre la fibrinolisis a tres niveles: a)
inactivación rápida de la plasmina; b) interferencia con la unión
del plasminógeno a la fibrina; y c) unión covalente con la fibrina,
haciendo que ésta sea más resistente a la acción de la plasmina
(23, 24).

Alfa-2-macroglobulina: Es una glicoproteína de síntesis hepática


con un Pm de 725.000 daltons y un contenido en carbohidratos
del 5%. Consiste en dos moléculas unidas por enlaces no
covalentes y forma complejos con diversas proteasas serínicas
como trombina, tripsina y plasmina, aunque reacciona más
lentamente que la alfa2-antiplasmina. Su papel en la fibrinolisis
se basa en inhibir el exceso de plasmina una vez saturada la
capacidad inhibitoria de la alfa2-antiplasmina (25).

Otros inhibidores
El C1-inhibidor antagoniza el primer componente del
complemento, así como los factores XII activado, XI activado,
kalicreina y plasmina. Se piensa que puede jugar un papel en la
inhibición de la fibrinolisis dependiente del sistema de contacto
(26).

2.4 MODULADORES DE LA ACTIVIDAD FIBRINOLÍTICA

La actividad fibrinolítica plasmática viene determinada por un


balance entre los activadores e inhibidores, fundamentalmente t-
PA y PAI-1. Ambas sustancias están sometidas a una estrecha
regulación por la acción de diversos estímulos fisiológicos y
patológicos. Así, por ejemplo, el estrés, ejercicio físico, oclusión
venosa o administración de fármacos vasoactivos (tablaII)
aumentan la actividad fibrinolítica plasmática al favorecer la
liberación de t-PA desde el endotelio vascular (12).

La insulina aumenta la síntesis de PAI-1 por los hepatocitos,


aunque no tiene efecto sobre las células endoteliales. Los
corticoides y especialmente la dexametasona, disminuyen la
liberación de t-PA e inducen la síntesis de PAI-1. Diversas
citoquinas como la interleuquina 1 (IL-1) y el factor de necrosis
tumoral (TNF) inducen una disminución de t-PA y un aumento de
PAI-1. Finalmente, la endotoxina, ya sea directamente o a través
de citoquinas, inducen un marcado aumento del PAI-1 por el
endotelio vascular (17, 27).

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