KATA PENGANTAR

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga dapat menyelesaikan referat yang berjudul Meningitis untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran UKRIDA di RS Panti Wilasa “Dr Cipto”. Terima kasih juga kami ucapkan kepada dr. Hexanto M, Sp.S, M. Kes selaku konsulen penyakit saraf yang telah membimbing dalam mengerjakan referat ini sehingga dapat diselesaikan tepat waktu. Referat ini menguraikan tentang meningitis mulai dari definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, cara mendiagnosa, pemeriksaan dan penatalaksanaan. Dengan referat ini diharapkan dapat menambah pengetahuan bagi penulis dan bagi orang lain yang membacanya terutama mengenai meningitis. Kami menyadari bahwa penulisan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami harapkan saran dan kritik yang membangun untuk perbaikan yang akan datang.

Semarang, Agustus 2011 PENYUSUN

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI PENDAHULUAN MENINGITIS I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. Anatomi Definisi Etiologi Klasifikasi Faktor Resiko Epidemiologi Patofisiologi Manifestasi Klinis Diagnosis Diagnosis Banding Penatalaksanaan Komplikasi Prognosis

1 2 3

4 5 5 6 8 8 9 13 16 22 23 27 28 29 30

KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA

2

PENDAHULUAN
Meningitis adalah suatu infeksi yang menyebabkan reaksi keradangan yang mengenai satu atau semua lapisan selaput yang membungkus jaringan otak dan sumsum tulang belakang, yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau serosa, disebabkan oleh bakteri spesifik/non spesifik atau virus. Faktor resiko terjadinya meningitis dapat dipengaruhi oleh keadaan host itu sendiri yaitu rendahnya imunitas, keadaan lingkungan seperti tinggal di lingkungan yang berkontak erat dengan banyak orang seperti tinggal di asrama atau kamp militer, serta tingginya virulensi kuman itu sendiri. Kuman tertentu yang cenderung neurotropik seperti yang membangkitkan meningitis bakterial akut, memiliki beberapa faktor virulensi yang tidak bersangkut paut dengan faktor pertahanan tuan rumah.1 Insidensi lebih banyak mengenai pria daripada wanita dan masih banyak terjadi di negara berkembang. Mekanisme terjadinya penyakit disebabkan masuknya kuman penyebab melewati barrier pertahanan otak melalui berbagai cara dan menimbulkan reaksi peradangan di meningen serta memicu timbulnya serangkaian peristiwa yang mengakibatkan memburuknya perjalanan penyakit dan dapat berakhir dengan koma dan kematian. Diagnosis ditegakan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat. Tetapi untuk diagnosis pasti meningitis dapat dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinal yang didapat melalui pungsi lumbal. Penatalaksanaan yang harus dilakukan ketika pertama kali pasien datang adalah dengan memberikan terapi umum dahulu. Terapi umum bertujuan untuk menstabilkan keadaan pasien yang datang dalam kondisi yang buruk seperti adanya penurunan kesadaran, kejang atau demam tinggi. Setelah keadaan stabil dapat diberikan antibiotik spektrum luas sambil menunggu hasil pemeriksaan bakteri penyebab. Selanjutnya dapat diberikan terapi dengan antibiotik yang sesuai dengan sensitivitas bakteri penyebab. Dalam referat ini akan dibahas mengenai meningitis, mulai dari definisi, etiologi, faktor resiko, klasifikasi, cara menegakan diagnosis dan pemeriksaan apa saja yang diperlukan, mekanisme perjalanan penyakit, serta terapi yang dapat diberikan. Semoga referat ini dapat berguna bagi segenap pembaca. Terima kasih.

3

Pia meter : yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk struktur-struktur ini. membawa pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal.MENINGITIS 1. c. Dura meter : Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat. yaitu: a.2 b. Arachnoid : Merupakan selaput halus yang memisahkan pia meter dan dura meter. ANATOMI MENINGEN Otak dan sumsum tulang belakang diselimuti meningea yang melindungi struktur syaraf yang halus. 4 . Meningea terdiri dari tiga lapis.

infeksi telinga atau sinusitis. ETIOLOGI Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri. Banyak hewan liar dan ternak juga membawa bakteri ini. Meningitis ini umumnya terjadi ketika bakteri dari infeksi saluran pernapasan atas masuk ke dalam aliran darah. Bakteri ini adalah penyebab lain meningitis. Selain itu dapat juga Pseudomonas aeruginosa. Infeksi ini sangat menular. Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis. Tetapi vaksin Hib baru mengurangi secara drastis jumlah kasus meningitis jenis ini. tanah. Sebelum tahun 1990an. enterobacter.2. Bakteri ini paling umum menyebabkan meningitis pada bayi. Contohnya : Listeria monocytogenes (listeria). anak-anak dan orang dewasa. Salmonella. BAKTERI Beberapa bakteri yang dapat menyebabkan meningitis bakterial akut secara umum antara lain: Pneumococcal dan gram positif lain. Bakteri ini dapat ditemukan hampir di manapun. bakteri haemophilus influenzae tipe b (Hib) menjadi penyebab utama meningitis akibat bakteri pada anak-anak. proteus dan lain sebagainya.2 Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum 5 . disebabkan oleh bakteri spesifik atau non spesifik atau virus.2 Neisseria meningitidis (meningococcus). Meningitis jenis ini terjadi cenderung berasal dari infeksi saluran pernapasan atas.2 Basil gram negatif. yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau serosa.2. Contohnya : Streptococcus pneumonia (pneumococcus). Secara umum disebabkan oleh pneumonia atau infeksi telinga atau sinus.3 3. debu atau makanan yang terkontaminasi.3 Haemophilus influenzae (haemophilus). DEFINISI Meningitis adalah suatu infeksi yang menyebabkan reaksi keradangan yang mengenai satu atau semua lapisan selaput yang membungkus jaringan otak dan sumsum tulang belakang. virus dan jamur.Selain itu dapat juga Streptococcus Group B.

2. Escherichia coli. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. meningococcus. Selain itu juga dapat disebabkan oleh Coxakie dan Mumps.3 2.Meningitis serosa Adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih. radang tenggorokan. pneumococcus. Neonatus : Eserichia coli. Tanda dan gejala umum infeksi enterovirus adalah ruam.4 6 . 4. Streptococcus beta hemolitikus.2.3 JAMUR : Criptococcus neoformans. nyeri sendi dan sakit kepala. Anak di atas 4 tahun dan orang dewasa : meningococcus. KLASIFIKASI Meningitis dibagi menjadi beberapa golongan yaitu : 1. Haemophilus influenzae. pneumococcus.Meningitis purulenta Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan medula spinalis. Penyebab meningitis terbagi atas beberapa golongan umur : 1.3 3. Anak di bawah 4 tahun : Hemofilus influenza.VIRUS .2 2. Penyebab lainnya lues. diare. Listeria monositogenes.2. Klebsiella pneumoniae. Staphylococcus aureus. Peudomonas aeruginosa.Enterovirus diketahui menyebabkan 30 persen viral meningitis. Virus. Neisseria meningitidis (meningokok). Streptococus haemolyticuss. Toxoplasma gondhii dan Ricketsia. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae (pneumokok).

Viral meningitis Termasuk penyakit ringan. dan bagian tubuh lain. test tuberkulin. Frekuensi viral meningitis biasanya meningkat di musim panas karena pada saat itu orang lebih sering terpapar agen pengantar virus. Diagnosis : Meningitis Tuberkulosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan cairan otak. 6. Gejalanya seperti timbul bercak kemerahan atau kecoklatan pada kulit. Meningitis Kriptokokus ini paling sering terjadi pada orang dengan CD4 di bawah 100. Tes CRAG cepat dilakukan dan dapat memberi hasi pada hari yang sama. Bercak ini akan berkembang menjadi memar yang mengurangi suplai darah ke organ-organ lain dalam tubuh dapat berakibat fatal dan menyebabkan kematian. Kriptokokus ini dapat menginfeksikan kulit. Tes biakan membutuhkan waktu satu minggu atau lebih untuk menunjukkan hasil positif. paru. 7 . Meningitis Tuberkulosis Generalisata Penyebab : kuman mikobakterium tuberkulosa varian hominis. radiologi.3. Banyak virus yang bisa menyebabkan viral meningitis.2-4 5. Tes „biakan‟ mencoba menumbuhkan jamur kriptokokus dari contoh cairan. Antara lain virus herpes.5 4. Meningitis Kriptikokus Adalah meningitis yang disebabkan oleh jamur kriptokokus. dan umumnya si penderita dapat sembuh sendiri. Bacterial meningitis Disebabkan oleh bakteri tertentu dan merupakan penyakit yang serius. Cairan sumsum tulang belakang juga dapat dites secara cepat bila diwarnai dengan tinta India. Salah satu bakterinya adalah meningococcal bacteria. Jamur ini bisa masuk ke tubuh kita saat kita menghirup debu atau kotoran burung yang kering. Gejalanya mirip dengan sakit flu biasa. Diagnosis: Darah atau cairan sumsum tulang belakang dapat dites untuk kriptokokus dengan dua cara. darah. Tes yang disebut „CRAG‟ mencari antigen ( sebuah protein) yang dibuat oleh kriptokokus.

yang juga dapat menyebabkan meningitis. Meningitis jenis ini sering ditemukan pada anak dan remaja tapi dapat ditemukan juga pada usia dewasa dengan angka kejadian yang menurun drastis setelah usia 50 tahun.5. -Bekerja dengan hewan ternak dimana dapat meningkatkan risiko listeria. Faktor Kuman : -Virulensi kuman yang tinggi. Meningitis karena Pneumococcus lebih sering terjadi pada usia sangat muda dan pada usia dewasa lebih dari 40 tahun. kampus. contohnya sekolah. . EPIDEMIOLOGI Insidensi lebih sering terjadi pada laki-laki. kamp militer. 8 . tetapi meningitis Meningococcus sering menimbulkan epidemi 10 tahun sekali. Pneumococcus dan Meningococcus angka kejadiannya relatif konstan. 6. Meningitis karena Haemophyllus lebih sering mengenai anak 2 bulan-7 tahun. FAKTOR RESIKO Ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko meningitis.Usia. Banyak kasus meningitis terjadi pada usia dibawah 5 tahun. pembedahan otak atau medula spinalis. infeksi darah atau infeksi yang didapat di rumah sakit. infeksi ini lebih sering terjadi pada orang yang memiliki kelainan sistemkekebalan. antara lain: FaktorHost . -Cedera kepala.Sistem imun yang rendah FaktorLingkungan : : -Berada pada lingkungan sosial dimana kontak sosial banyak berlangsung sehingga mempermudah penyebaran faktor penyebab meningitis. Meningitis karena Haemophyllus influenzae.

Sebagian besar infeksi SSP terjadi melalui penyebaran secara hematogen. Penyebaran secara langsung dari proses infeksi di tempat lain seperti faringitis. otitis media. Beberapa jenis virus (Herpes zoster. 4. 9 . Hematogen. Akibat trauma. tonsilitis. luka tembak. 5. abses subdural dan abses otak. pneumonia. endokarditis. infeksi gigi. rabies) bila telah menghinggapi susunan saraf tepi dapat menjalar ke ganglion spinalis. Meningitis pada neonatus dapat terjadi karena aspirasi cairan amnion atau infeksi bakteri secara transplasental. sinusitis. medulla spinalis dan otak. Paling sering melalui arteri dan biasanya berasal dari penyakit paru dan jantung. 3. Penyebaran dari abses ekstradural. Bila melalui vena biasanya akibat tromboplebitis. 2.7. luka terbuka di kepala. PATOFISIOLOGI Bakteri dapat mencapai selaput otak dan ruang subarachnoid melalui : 1.

10 .

Patofisiologi meningitis6 11 .

12 .

dan tanda-tanda neurologi fokal. nyeri kepala dan kaku kuduk.6. Insidensnya tinggi pada bayi.7 Pada meningitis terdapat trias klinik klasik yaitu demam. Mialgia merupakan gejala yang lebih menonjol pada stadium prodromal pada meningitis meningococcus daripada meningitis bakterial lainnya. Keadaan ini cukup berat sehingga menyebabkan perubahan status kesadaran. Penurunan kesadaran dapat terjadi pada lebih dari 75 pasien dan bervariasi dari letargi sampai koma. MANIFESTASI KLINIS Meningitis dapat bermanifestasi sebagai penyakit akut fulminan yang memburuk dengan cepat dalam hitungan jam tetapi dapat juga bermanifestasi subakut yang memburuk dalam hitungan beberapa hari. vomitus dan fotofobia juga sering dilaporkan. nyeri kepala Tanda iritasi meningeal : kaku kuduk dan punggung. Jarang dijumpai pada orang dewasa dan anak besar. Merupakan gejala yang paling umum pada meningitis.8.7 Kelelahan umum seringkali terjadi dan disertai nyeri otot dan persendian. Selain itu kejadian nausea.7 Meningitis Bakterial Akut : Demam merupakan gejala penyerta meningitis yang hampir universal.7 Edema serebri sering terjadi dalam perjalanan meningitis bakterialis.7 Serangan kejang sering terjadi pada penderita meningitis bakterialis. gejala menggigil sering tapi tidak selalu ditemukan. malaise.7 Bahaya utamanya adalah herniasi lobus temporalis atau serebellum dengan kompresi otak tengah (mesensefalon) pada tentorium sehingga menimbulkan kegagalan pernafasan. kekacauan pikiran. Serangan 13 . Sakit kepala seringkali hebat sekali dan terasa berdenyut. tanda kernig dan Brudzinski positif Kelainan-kelainan cairan serebrospinal : jumlah serta jenis sel bermacam-macam dan perubahan kadar glukosa serta protein. Sindrom meningitis bakterial yang tidak disertai komplikasi menggambarkan gabungan dari : Manifestasi infeksi non spesifik : demam.

demam yang seringkali kambuh atau menetap. ketika semua gejala meninges aktif sudah menghilang. Lesi yang paling sering berupa petechial atau purpura. Kelumpuhan wajah (parese nervus kranialis VII) dan keadaan tuli (disfungsi nervus kranialis VIII) merupakan tanda penting lainnya. konjungtiva dan telapak tangan. disfasia. Trombosis lambat vena-vena korteks merupakan penyebab terjadinya serangan kejang yang tertunda itu. Pembengkakan otak mungkin menyebabkan serangan kejang selama perjalanan meningitis. Pada infeksi yang disebabkan oleh meningicoccus akan dijumpai timbulnya ptekie pada tubuh. kecuali gejala tuli dan gangguan keseimbangan (labirin) yang cenderung menetap sehingga berbeda dengan sifat sementara pada gangguan faal nervus kranialis yang lain. mukosa tubuh.7 Tanda-tanda fokal serebral (kecuali serangan kejang dan perubahan kesadaran) jarang terjadi pada meningitis.kejang yang menyertai infeksi meninges dapat bersifat lokal atau menyeluruh (generalisata).7 Disfungsi nervus kranialis. merupakan cardinal sign didalam membedakan etiologi antara meningococcus dengan yang lainnya. Muntah yang berulang-ulang. meningkatnya iritabilitas. ekstremitas bawah. Tipe serangan fokal yang umum terjadi terdiri atas gerakan menyentak (jerking) berirama pada mata ke satu sisi. Gangguan gerakan okuler (parese nervus kranialis III atau VI) merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada keadaan disfungsi tersebut. Pada umumnya disfungsi nervus kranialis bersifat sepintas dan segera menghilang ketika pasien sembuh dari meningitis. walaupun tidak selalu didapatkan. Tanda-tanda fokal serebral yang timbul secara dini umumnya disebabkan oleh nekrosis korteks serebri atau vaskulitis obstrktif. kelainan lapangan penglihata. Serangan kejang dapat terjadi pada puncak meningitis atau dapat timbul pertama kalinya pada minggu kedua atau ketiga penyakit. Diantaranya adalah hemiparesis.6. Efusi subdural terjadi pada sekitar 10 % pasien meningitis bakterialis yang berusia di bawah 2 tahun. Exanthema.6. ubun-ubun yang menonjol atau bertambahnya lingkar kepala dihubungkan dengan efusi subdural bila keadaan ini terjadi kemudian dalam perjalanan penyakit meningitis. masimg-masing lesi berukuran antara 14 . serangan kejang.

1 sampai 15 mm. gelisah. yang menurut merupakan deposit kompleks antigen antibodi. tidak mau minum. Pada pasien didapatkan satu atau lebih lesi yang sering terjadi pada daerah dorsum dari tangan. dapat pula timbul lesi makulopapular. atau pada kaki dandaerah deltoid. Pada infeksi yang berat dapat berkembang menjadi suatu lesi ekimosis dan bila lesi sangat besar dan ulseratif. mungkin memerlukan suatu skin graft setelah infeksi teratasi. tanda Brudzinski dan Kernig (+) 15 . Hal ini biasanya didahului oleh suatu makular rash. Pasien meningitis dengan DIC dan shock labih sering disertai dengan skin rash berupa purpura/ekimosis.2  Neonatus: o o o o o Gejala tidak khas Panas  Anak tampak malas. nyeri kepala Kejang Gangguan kesadaran Tanda-tanda rangsang meningeal: kaku kuduk. Secara histologis lesi setril ini adalah suatu alergic vasculitis. lemah. Adanya suatu DIC harus dipertimbangkan bila terdapat ekimosis atau hemorrhagic bullae yang besar.dalam 24 jam terbentuk bulla yang steril yang akan menjadi ulcerasi dan akan sembuh dengan cepat. muntah. dan kesadaran menurun Ubun-ubun besar kadang-kadang cembung Pernafasan tidak teratur  Anak umur 2 bulan – 2 tahun: o o o Gambaran klasik (-) Hanya panas. menggigil. muntah. kejang berulang Kadang-kadang ”high pitched cry”  Anak umur > 2 tahun: o o o o Panas. Lesi kulit ini timbul 5-9 hari setelah onset infeksi berupa lingkaran berwarna gelap dengan bagian tepi yang lepuh/lecet sebesar 1-2 cm. muntah.

Untuk meningitis yang dicurigai berasal dari kuman tuberculosis. perlu ditanyakan apakah ada riwayat menderita penyakit tuberculosis paru sebelumnya dan apakah telah diterapi dan bagaimana kepatuhan pasien pada terapi. Tanyakan apakah terdapat demam dan nyeri kepala berdenyut. Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien jika pasien masih dalam keadaan sadar dan memungkinkan untuk dilakukan anamnesis. DIAGNOSIS ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis untuk meningitis dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat. orientasi baik. yaitu : Derajat I : Pasien sadar. Derajat II : Pasien dengan GCS 10-14 dengan atau tanpa deficit neurologis fokal atau GCS 15 dengan deficit neurologis fokal. Derajat III : GCS<10 dengan atau tanpa deficit neurologis fokal. Tanyakan pula apakah ada riwayat kontak dengan penderita meningitis atau bepergian ke daerah endemis. apakah ada mual muntah dan kejang. tanpa adanya deficit neurologis fokal.9. Setelah itu tanyakan keluhan utama dan sudah berapa lama keluhan dirasakan. Anamnesis meliputi identitas pasien selengkap-lengkapnya. Khusus untuk penderita tuberkulosa atau yang dicurigai meningitis TB dapat digunakan panduan di bawah ini untuk menegakkan diagnosis meningitis TB. Jika ada tanyakan apakah sudah mendapat pengobatan. Selain itu perlu juga ditanyakan apakah ada riwayat kontak dengan penderita tuberculosis. Tanyakan pula apakah pasien memiliki penyakit kronik yang menyebabkan imunitas tubuh berkurang atau sedang mengkonsumsi obat-obatan yang mensupresi system imun. apakah beberapa hari sebelumnya pasien mengalami infeksi saluran napas atas atau bawah atau adakah infeksi di telinga.8 British Medical Research Council membagi beratnya meningitis tuberkulosa menjadi 3 kelompok. tetapi jika tidak informasi dapat juga diambil dari keluarga pasien. 16 .

Khusus untuk meningitis meningococcus dapat dijumpai tanda khas berupa skin rash di kulit. yaitu kesadaran. serta adanya kaku kuduk.Pendekatan diagnosis MT Variabel Usia tahun >/=36 <36 Leukosit darah/ml >/=1500 <1500 Riwayat sakit (hari) >/=6 <6 Leukosit CSS/ml >/=900 <900 % neutrofil >/=75 <75 4 0 3 0 -5 0 4 0 2 0 Nilai Curiga MT bila nilai total </=4 Pemeriksaan fisik yang dilakukan mencakup pemeriksaan keadaan umum pasien. nadi. Selain itu lakukan pemeriksaan fisik neurologis untuk melihat adanya tanda Kernig (+). Tanda Brudzinski (+). 17 . tekanan darah. Amati kesadaran pasien dan buatlah skor GCS nya. napas dan suhu.

PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan cairan serebrospinal: Diagnosis pasti meningitis dibuat berdasarkan gejala klinis dan hasil analisa cairan serebrospinal dari pungsi lumbal. Cairan serebrospinal pada meningitis bakterial akut : 18 .

3 - Penurunan kadar klorida. Kadar protein LCS penderita meningitis lebih dari 45 mg/100 ml. Tekanan LCS biasanya meningkat sampai diatas 180 mmH2O.000/mm3 perlu dicurigai adanya ruptur abses otak ke daerah ventrikel. Meningkatnya kadar protein dalam cairan serebrospinal disebabkan oleh bocornya protein serum dan penghancuran leukosit yang masuk selama proses peradangan. Tekanan LCS yang melebihi 400 mmH2O harus selalu dicurigai adanya suatu edema otak dan berpotensi menyebabkan herniasi serebelum. Jika kultur LCS menunjukkan hasil 19 . Kadar leukosit yang meningkat sampai diatas 50. Pungsi lumbal sebaiknya dilakukan tidak lebih dari 2 jam setelah pemberian antibiotic. Menurunkan pH cairan serebrospinal dapat merangsang kemoreseptor medulla oblongata dan menimbulkan hiperventilasi (keadaan ini dapat ditemukan pada penderita meningitis berat).- Cairan otak berwarna mulai dari keruh sampai purulen. LP dapat diulang setelah 8 jam bila diperlukan.2. biasanya berkisar antara 100-500mg/100ml. Pemeriksaan Lumbal Pungsi Meskipun hasil pemeriksaan LCS normal. tergantung pada jumlah selnya. Kadar leukosit LCS biasanya berkisar antara 1000-10000/mm3. - Penurunan kadar glukosa dalam cairan serebrospinal biasanya ditemukan pada meningitis bakterial dalam fase aktif. Penurunan pH dikaitkan dengan meningkatnya kadar asam laktat dalam cairan serebrospinal . Alkalosis respiratorik yang ditimbulkan oleh hiperventilasi kemudian dapat menurunkan perfusi serebral dan memperberat keadaan asidosis cairan serebrospinal. namun kadarnya umumnya akan menurun apabila infeksi berlanjut. - Peningkatan jumlah leukosit dan 95% terdiri atas sel PMN. Kadar glukosa menurun sampai di bawah 40mg/100ml atau kurang dari 40 % dari kadar glukosa darah. sebaiknya pasien diobservasi dengan ketat sampai keadaan klinisnya kembali normal. - Peningkatan konsentrasi ion hidrogen dalam cairan serebrospinal terjadi pada beberapa penderita meningitis bakterialis atau perdarahan subarachnoid. Walaupun kadar glukosa dapat saja normal pada stadium awal penyakit.

Ca meningeal atau gliomatosis. kurang dari 700 mg/100 ml. perdarahan subarachnoid. o Dicurigai adanya tumor atau tekanan intrakranial meningkat. penurunan kadar glukosa LCS harus dipikirkan kemungkinan adanya hipoglikemia karena berbagai penyebab seperti Sarcoidosis SSP. o Kelainan pembekuan darah. Meningitis TB atau fungal. Oleh karena pungsi lumbal dapat menyebabkan herniasi serebral atau sereberal. menggambarkan adanya dehidrasi dan kadar klorida dalam darah yang rendah.negatif. Kadar klorida LCS biasanya rendah.2 Tes Tekanan LP Warna Jumlah sel Jenis sel Protein Glukosa Meningitis Bakterial Meningkat Keruh > 1000/ml Predominan PMN Sedikit meningkat Normal/menurun Meningitis Virus Biasanya normal Jernih < 100/ml Predominan MN Normal/meningkat Biasanya normal Meningitis TBC Bervariasi Xanthochromia Bervariasi Predominan MN Meningkat Rendah Kontraindikasi pungsi lumbal: o Infeksi kulit di sekitar daerah tempat pungsi. Oleh karena kontaminasi dari infeksi ini dapat menyebabkan meningitis. 20 .

Walaupun demikian pemulasan gram dan biakan cairan otak tetap tidak boleh ditinggalkan. karena akan menyulitkan memasukan jarum pada ruang interspinal.o Penyakit degeneratif pada join vertebra. Kadar leukosit dalam darah biasanya meningkat dan terjadi pergeseran ke kiri. Meningococcus dan Pneumococcus. Pemeriksaan EEG 21 . Pemulasan Gram dan Biakan Cairan Otak Merupakan pemeriksaan yang praktis dan teliti untuk menemukan bakteri penyebab meningitis secara cepat. terutama jika kultur LCS menunjukkan hasil negatif.influenzae. Di samping itu hiponatremi dapat terjadi akibat pengeluaran hormon ADH (Anti Diuretik Hormon) yang menurun. Kultur Nasofaring Penderita meningitis karena H. Pemeriksaan Kultur Darah Membantu menentukan etiologi penyebab. Influenzae dan Meningococcus biasanya pada kultur nasofaringnya dapat ditemukan antigen bakteri tersebut. Kultur darah ditemukan positif pada 40-60% pasien dengan meningitis karena H. tetapi dalam LCSnya masih ditemukan antigen bakteri yang tidak bisa dideteksi dengan pemeriksaan kultur : Countercurrent Immuno. Pemeriksaan Elektrolit Darah Gangguan elektrolit sering terjadi karena dehidrasi. Pemeriksaan ini berguna terutama bagi pasien yang sedang menjalani terapi meningitis. Pemeriksaan Antigen Bakteri pada Cairan Otak Antigen bakteri tertentu dalam cairan otak dapat diketahui dengan cepat dalam waktu kurang lebih 1 jam.

umum Ringan berat Ada. hitung jenis. biakan Air kemih: biakan Uji tuberkulin Biakan cairan lambung 10.10 Gejala Onset Demam Nyeri kepala Kejang Gangguan mental Gangguan tingkat kesadaran Pemeriksaan Klinis Tanda rangsang selaput otak Defisit neurologis Tekanan intracranial Dapat ada/tidak ada Tidak meningkat/ringan Sedang berat Tidak ada/ringan Ada.Perlambatan yang menyeluruh pada kedua hemisfer dan derajatnya sebanding dengan beratnya radang. 9  Pemeriksaan radiologi: o o X-foto dada: untuk mencari kausa meningitis CT Scan kepala: dilakukan bila didapatkan tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial dan lateralisasi. lekosit. fokal Berat Ringan sedang Meningitis Akut Tinggi Berat Tidak ada/jarang Tidak ada Tidak ada/ringan Ensefalitis Akut Tinggi Ringan-berat Sering Sering Ringan-berat Abses Otak Sub akut Tidak tinggi Sedang-berat Sering Sering Sedang-berat 22 .10  Pemeriksan lain: o o o o Darah: LED.DIAGNOSIS BANDING9.

berikan sedatif 4. Bila ada hidrosefalus obstruktif. dan pernafasan diusahan sebaik mungkin dengan membersihkan jalan napas. suhu diturunkan dengan kompres es.PENATALAKSANAAN Umum 1. kortikosteroid. Efusi subdural pada anak dikeluarkan 25-30 cc setiap hari selama 2-3 minggu bila gagal dilakukan operasi. asam salisilat. Peningkatan tekanan intra kranial diatasi dengan manitol. Kejang diatasi dengan diazepam. Obat anti infeksi:  Meningitis tuberkulosa: The British Thoracic Society merekomendasikan pengobatan MT fase intensif dengan 4 obat dan diikuti dengan 2 obat pada fase lanjutan. Fisioterapi diberikan untuk mencegah dan mengurangi cacat. difenilhidantoin. fenobarbital. 7. parasetamol. Bila demam. 10. Penderita dirawat di RS 2.11. 11. Sumber infeksi yang menimbulkan meningitis diberantas dengan obat-obatan atau dengan operasi. 9. 6. 1998. Pada keadaan diagnosis dini MT masih meragukan dapat diberikan antibiotic spectrum luas Seftriaxon 2X2 g. 23 . Panduan terapi meningitis tuberkulosa menurut British Thoracic Society Guidelines. Mula-mula cairan diberikan lewat infus dalam jumlah yang cukup dan tidak berlebih 3. dilakukan operasi pemasangan shunting. Nyeri kepala diatasi dengan analgetika 5. Farmakologis: a. 8. Bila penderita gelisah.

Cara pemberian : Minggu I : 0.2 mg/kg/hari Minggu IV : 0.3 mg/kg/hari Minggu III : 0.4 mg/kg/hari Minggu II : 0.  Meningitis bakterial.1 mg/kg/hari Dilanjutkan dengan terapi deksametazon oral selama 4 minggu. dimulai dengan 4 mg/hari dan dosis diturunkan 1 mg/minggu. atau Kombinasi Ampicilin 150-200 mg (400 mg)/KgBB/hari IV dibagi dalam 4-6 kali dosis sehari dan Chloramphenicol 50 mg/KgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis  Meningitis bakterial.Obat Anak Isoniazid Rifampicin 5 mg/kg 20 mg/kg Dosis harian Dewasa 300 mg/kg 450 mg (<50 kg) 600 mg (>50 kg) 1500 mg (<50 kg) 2000 mg (>50 kg) 15 mg/kg 15 mg/kg Maksimum 1 g Lama Pemberian 9-12 bulan 9-12 bulan Pirazinamid 35 mg/kg 2 bulan Ethambutol Atau Streptomisin 15 mg/kg 15 mg/kg 2 bulan 2 bulan Deksametazon masih controversial namun pemberian pada pasien MT derajat 2 dan 3 dapat mengurangi kematian. umur >2 bulan: 24 . umur <2 bulan : o o Cephalosporin Generasi ke 3.

5 mg/KgBB/dosis IV atau 0.o Kombinasi Ampicilin 150-200 mg (400 mg)/KgBB/hari IV dibagi dalam 4-6 kali dosis sehari dan Chloramphenicol 50 mg/KgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis. selama 3 hari. Pengobatan suportif o o Cairan intravena Oksigen. Usahakan agar konsentrasi O2 berkisar antara 30-50%. kemudian dilanjutkan dengan: o o  Phenytoin 5 mg/KgBB/hari IV/PO dibagi dalam 3 dosis atau Phenobarbital 5-7 mg/Kg/hari IM/PO dibagi dalam 3 dosis Menurunkan panas: o Antipiretika: Paracetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau Ibuprofen 5-10 mg/KgBB/dosis PO diberikan 3-4 kali sehari o Kompres air hangat/biasa c. Diberikan 30 menit sebelum pemberian antibiotika.5 mg/KgBB IV dilanjutkan dengan dosis rumatan 0.2-0. 2.5 mg/KgBB IV dibagi dalam 3 dosis. Perawatan: 25 .6 mg/KgBB/dosis REKTAL SUPPOSITORIA. atau o  Sefalosporin Generasi ke 3 Dexamethasone dosis awal 0. Pengobatan simptomatis  Menghentikan kejang: o Diazepam 0. Meningitis Viral b.4-0.

bila perlu dibuka Hisap lendir Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi Hindarkan penderita dari rudapaksa (misalnya jatuh)  Bila penderita tidak sadar lama: o o Beri makanan melalui sonde Cegah dekubitus dan pnemonia ortostatik dengan merubah posisi penderita sesering mungkin. Pada waktu kejang: o o o o Longgarkan pakaian. minimal ke kiri dan ke kanan setiap 6 jam o Cegah kekeringan kornea dengan boorwater/salep antibiotika    Bila mengalami inkontinensia urin lakukan pemasangan kateter Bila mengalami inkontinensia alvi lakukan lavement Pemantauan ketat: o o o o o Tekanan darah Pernafasan Nadi Produksi air kemih Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini ada DIC  Fisioterapi dan rehabilitasi. 26 .

DIC.perdarahan adrenal bilateral) Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal.Efusi subdural 27 . 4.SIADH ( Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone ) 5.Sindrome water-friderichen (septik syok. kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus.Meningococcal Septicemia ( mengingocemia ) 3. KOMPLIKASI 1.11.Hidrosefalus obstruktif 2.

Gejala sisa lainnya adalah kelainan mental yang menetap serta kelumpuhan. terutama pada anak yang sangat kecil dan pada usia lanjut. influenzae 6. tetapi beberapa penderita sering mengalami kejang.Kejang 7. meningitidis 10. Selain itu lengkapi juga imunisasi anak. minuman atau alat makan. Usahakan pula untuk tidak berbagi makanan. Tetapi jika diagnosis maupun pengobatannya tertunda.6. N. pneumoniae 26.Edema dan herniasi serebral 12. maka jumlah penderita yang meninggal mencapai kurang dari 10%. Angka kematian pada kasus yang tidak diobati adalah sebesar 50-90%. maka bisa terjadi kerusakan otak yang menetap atau kematian. hal tergantung dari:       Umur penderita Jenis kuman penyebab Berat ringan infeksi Lama sakit sebelum mendapat pengobatan Kepekaan kuman terhadap antibiotika yang diberikan Adanya dan penanganan penyulit Jika segera diberikan pengobatan. Ajarilah anak-anak dan orang-orang sekitar untuk selalu cuci tangan. untuk membantu mencegah penyebaran virus. Angka mortalitas di AS pada suatu survey epidemiologik secara prospektif dari tahun 1978 adalah: untuk H. PENCEGAHAN Kebersihan menjadi kunci utama proses pencegahan terjangkit virus atau bakteri penyebab meningitis. sembuh dengan cacat motorik/mental atau meninggal. 28 .3% dan S.0%. 10% daripadanya dengan tuli sensorineural yang permanen. termasuk vaksin-vaksin seperti HiB dan MMR. Sebagian besar penderita bisa sembuh sempurna. terutama sebelum makan dan setelah dari kamar mandi. Pada suatu studi klinik memperlihatkan insidens dari sequelle neurologis pada lebih dari 50% kasus orang dewasa dan lebih dari 30% pada anak-anak.3%. PROGNOSIS Penderita meningitis dapat sembuh.

Pemeriksaan penunjang utama yang menjadi gold standard bagi penegakan diagnosis meningitis adalah pemeriksaan cairan serebrospinal dari pungsi lumbal. tinggal di lingkungan padat. Faktor resiko meningitis adalah lemahnya imunitas. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang akurat dan cermat. Manifestasi klinis utama dari meningitis meliputi triad : adanya demam tinggi.KESIMPULAN Meningitis adalah infeksi yang mengenai selaput meningen yang membungkus otak dan medulla spinalis dan dapat disebabkan oleh bakteri. virus dan jamur. kecelakaan lalu lintas. Mekanisme terjadinya diawali dengan invasi bakteri dari sumber infeksi lain di tubuh ke meningen dan menimbulkan reaksi peradangan pada selaput otak yang memicu dihasilkannya factor-faktor inflamasi yang memicu terjadinya serangkaian gangguan system saraf. trauma terbuka seperti luka tembak dan virulensi kuman penyebab yang tinggi. Penatalaksanaan yang diberikan meliputi terapi umum 29 . nyeri kepala dan kaku kuduk.

376. S. 3. kepekaan kuman terhadap antibiotika yang diberikan. lama sakit sebelum mendapat pengobatan. jenis kuman penyebab. Iskandar. USA : The McGrawHill Company. Behrman Klirgman. 30 .ac.google.pediatrik.com/. 19 Agustus 2011.303-34. Saharso. Meningitis karena bakteri dapat diberikan terapi dengan regimen antibiotic spectrum luas sebelum diketahui jenis bakteri penyebab. Harrison‟s internal medicine. adanya dan penanganan penyulit.2008. Sidharta P. Mardjono M. DAFTAR PUSTAKA 1. Prognosis tergantung dari umur penderita. Darmawan. Jakarta:PT Dian Rakyat. herniasi dan koma. 17th Ed. Diunduh dari http://www. D.co. Diunduh dari Ilmu Kesehatan Anak. Meningitis bakterial akut.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi23.dan terapi sesuai penyebab. Mekanisme infeksi saraf pusat. Fauci.pdf. 15 Agustus 2011. Diunduh dari http://library. 5. Ed-5. AS. 6. Diunduh dari http://www. Japardi.usu. Arvin.com/ . berat ringan infeksi. Meningitis Meningococcus. Meningitis. http://books.id. Komplikasi yang dapat timbul diantaranya adalah oedema otak. Infeksi susunan saraf pusat. Meningitis viral dapat diterapi dengan pemberian antiviral dan meningitis tuberculosis dapat diterapi dengan regimen Obat Anti Tuberkulosis (OAT). Neurologi klinis dasar. 2.9Agustus 2011. Semoga referat ini dapat berguna bagi segenap pembacanya. 4. Jika sudah diketahui dapat diberi antibiotik yang sesuai dengan sensitivitas bakteri tersebut.h. 18 Agustus 2011. Acute bacterial meningitis.1989.pediatrik.h. Referat ini telah mengulas mengenai meningitis dari definisi sampai penatalaksanaan dan prognosis bagi pasien penderita meningitis.

id. 18 Agustus 2011. Meningitis bisa membunuh pada 48 jam sejak muncul gejala.google. Behrman Klirgman. 9 Oktober 2010. 10. Diunduh dari At a Glance Anamnesis. 31 .detikhealth.40 dugaan meningitis. http://books.co. Abses otak. Santoso. Diunduh dari http://www. Arvin. 9. Kamaludin MT. Diunduh dari http://www. Ensefalitis. TB.com.co.id.kalbe. 8.7. 2 Maret 2010. Pramudiarja AN. 28 April 2011.detikhealth.com. Diunduh dari http://www.

 . 2033. .3. /.8 8070-0:2  . 203398 0-/./.7 574903 $503/079./.3200- 22 . 7:59:7 .7:880.3.9. .8 22 %0.07.-.3.22 507: /.3 -07549038 2030-.3 073. 8:. /.25. 0 /.3 $ -.7 2.03970  %0./.:7.3.3$.:/. 49.8.-808 49.3.:7.9: 0/02.9 8.

7.  2  -.3.7.   2.39.8. -078.

 2  ..25.7 :48./.  2. / -. 203:7:3 8.

 /./.7 :48.  . 2 .7    /.3 /.: :7.7 . :9:7 $ 203:3:.9.7.8   .3 .

 507/.9488 .3 02:33.3 . 5402.34/ .7.3 . 30..7 2.91  503:7:3.3./.7..7.3./. $ .: 1:3.3/.-07-.5030-.$ -.-805079$.9./.7 :48. :7.703.7:8 /57.20330.9...703/..4/488$$! 03398%.8.38:-.:42.747/.

907.7./.80 03880 !74903 :48./.8/.9 07:  .  %08 %0. 033.2/..7./0/7. 2 203.747/.3 .3703/.3.3.3.3! . :2.2-./.73.. 03398.

.2 !70/423.9 472.3! $0/92033.

3.8.203:7:3 03398'7:8 . 073  .3472.

3 472.2 !70/423..

:90.73108 3/.88070-7.8 !70/423.8/.3203398  4 .23.3.7/.3.3472.5..9 .9025.3.3/.95:38  0..5.703.-.3073.    ./..  4397.9 #03/.7.8.9.2033. 07.439. 4 3108:9/809.92030-.3 033.07.7.9:247.8 .92030-.3.3.:7.7.9  0.9..3397.5:38 :2-.3/.  4 0.3502-0:./.394.85:38:2-. 03398% 07.7.-.2033.703.:8070-07.742.

9  !02078../.7..:7703922:34  !02078.:9:7 3./...:8 .841.703..380/.3 203:9.8.2.349. .7.3:9:7.733.349./902:.3 .2.309749...830.0790-7. 31:03.3 0944 5030-../.7:.7.2/.:5:3/02..3.4.907:9.5 203398  909.2033.2 $3.3907.8 /902:..37.5.  !02:.91 5..7..05. 907:9.2.7./.95030:..0/.- 20339880.98 /./..  .5.-8.3:./.7.7..3502:.7.33907853.3 ./.33903..5 /.3203398 .9 907.3..8.2539:543. 203398. 02-.2/.2.. 4 !03..-40/93..909.9/./5070807.5.9702/.33-07:3. 2.05..7:25.3 -.907 5030-.9/902:./.  5.3502078./0/7.3. ./..3548915.70:489/..30-.3 57.3 .//0908/03.347243 39:70947243 . .7.39: 203039:.2 .73 !03/079.703.3 9.3.30097498073907.3:9:74:3907.3 909 :39: 20302:.3-.9 /00307.3 203. -./.907 .5.9/.5.3903-.39/.:8-.9/09.8 8.803/03.703.37.-.3.9075.841. 31:03.90790780-:9  !02078.2/..3   .4.803. 43 ...9079079039:/.7.9: :7.3 502078.-.:8/..30334. :9:7 $ 203:3:.3 .307  !02078.8.703.91 :9:7/. 3903-.3903 -.8.3 907.4.0 0334.3 202.3.3.3!30:24.:/03.3 9.8:.3 !02078. 07:5.3203:7:3  :9:7.5 9/.

3 05.7.3 4 .32039.203398 4 % $.:.3:.5:9 49.8.3/. 0.9. 018930:7448 %0..3 .9. 80-. 03.338 %./.3:.7.93.3 397../44 4  1494/.3 !02078.3./.380.2-.38.3 /07..907. 028107 /.:8. 0489 9:3038 -.5.93. /.3397./.7.7.3/.393..2-:3    $$    0. .9 08..3/3 /03.7./..3.3 9.3 90.... !07.7.37.9.3  O !02078.3. . 9.7.. //.3.3.3/./.8   O !02078.7.3.:39:203.5.3 4 702-./.3 -07..3 2030:7: 5.2 0705.3 4 &9:-07:3 4 ..3.3 .3. 0/:.. 3809 02.3 -..

2033.9.9/. %/./..

3 $0/. .73.9 %/./.3-07.

9 #3.3 /.9 /.3-07.3 03398 :9 %3 07.. 14. :2:2 #3./.9 %/.73.380/. 07.

3 %/. %/.7./..../.

3 3801. $:-.73.9 -808 9.:9 %/.3 -07.9 $073 $073 #3.9 $073 $073 $0/.3 -07.3 -07.3 -07.98 :9 %3 #3.93 $0/.9     .

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

25./ #1. 843. -.9 3.3 2.

  2.

3 0.  2.8. 488.7.

  2     2     2     2    2.

 2.

3  -:.2/ 2. .2.3  -:.!02-07.3 !7.3.82:2 .

3 9.2-:94 9.:$970594283 2. -:.

 2.

9  /./.3 08.3 3: 2..3 -:.43974.803 % /07.078.3 .9.9203:7.7.5.8 . -:. 3.2:3 502-07.502-07.209.3 5. 5.43 2.302.3  /.

.

7 3: 2..

.

7 3: 2..

.

7 3:' 2..

.

7 .209.80.23: /2:.4347.3/03.2.3907.3:9..32./03.5/08.

3/488/9:7:3.32..7 /.

: 4 42-3.907.4854730307.80 .3  2  2 .23:  O03398-.825.3 405.9. :2:7-:.

.

7'/-.3 47.4   2.. /488 80.2   ..2503.7 /./.

.

907.. :2:7-:.2/488 O03398-.3   .7 ' /-. /..

 4 42-3.3  2  2 .825.

.

/.3 47.2   ..7 /.7'/-.4   2.2503. /488 80..

.

80 O 0.2/488 ...: 4$01.8430 /488 .  2.209. /..4854730307.7 ' /-.9.

9. ' /.3:9.3 /488 7:2.3  2.3 /03.

30.05.7  -07. /.98 O03039. - !034-.2.3   2039 80-0:2 502-07.9.39-49.3825942.3 4 .  .  03398'7.3.2   2. ' /-.2  /488  80..

.

/488 ' .9.:   2.

.

3/./488 #%$&!! $% # 02:/.3 4!039432.3/03.3:9.

.

7'..

2/488.9.! /-..: 4!034-.7-9./. 2.

.

.7.

/.2/488 O03:7:3. !..3.7.24   2.! /-.09.8 4 395709.35..

.

: -:574103    2.9./488 !  .

.

3./488! /-07.7.3 .9.7 4425708.80.

8.-.. .8 -078.      !07.7.7.9.7.3.9..38:54791 4 .3   . !034-.03.. 4 803 &8.74380397.39.3397...

 O!.3../. 28.7.507:/-:.34730..3 530243.3.. 8080732:33 232.7.9:  O. 5488 503/079.30./.857.8.72:39.503/7 44843.77:/.5.3.3 443. /0:-9:8 /.0073.3 -.07/.9/./.:843/0 4 0./.503/079.2 40.3.907./03.3 207:-.9:0.3.2.3809.9 /03.35.3-447..3503/079.7.320. 4072.8.2-:3:39:2033/. 48. 479489.5..8 43/.

8.203.309.234393038.:.02039 O!02.02489.3502.3 4.7...702 4.:80.234393038../.8    .1..8.8.9 4%0.:73.3.:.:.3.203.90907 O./3.3.3/.-9../ 4!74/:8.88:39:20309.39-49.5/. 4!073.39.05. O84907.370..3. O..7..

3 /80-..02.907 17/07. /.   . 07:8.   $3/7420 ..3 03/490 /. 20334.3 ./3..9 907.3.  4./703.9074:80 7/07.03 8059 84   507/.803 3 /03.     !$  /74801././703.  3108 907-.9039/:709.7.3 307488 502-:: /. 0247. -.58 87:.3 /:-:3.8 /.472430   1:88:-/:7. .907.$059.8803  80-..:84-897:91  0334.3 /03. . 5.3 20:.3 40 203344:8   $ $3/74203.-.02.557457. 83/742.7 5.-.3 .4..83.3 07:8..7.

.  !#  $$ !03/079. 203398 /.9 24947.3073..3 ../.5.88070-7.9 802-:  802-: /03.3  /02.  0.

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

5 /03.8 -.907 90780-:9  03398 .9 3 /.9..5.5.95034-.3 /. -. 203398  $024.7 /   . 5.39-49.9 73.25.  038 :2. 8:/.703.5.3/.15:8.5502-.3503:9  #0107.  !743488 907.3 ./.5.7.3 907.39-49.3.3 70203 .!%.5 /03.3 502-07.382031088.8 80-0:2 /09.2.3 203398 9:-07. /.39..79. -07.. 5030-. 70107.9.3907..! 0. 8003.8 .: /./.3 050..5.5 808:. 850.-  .9 92-: /.-  03398 .203:.3 3108  .79. -. 8.784  03398 :3/:/..9 /907.  073.39-49 .8.203398/.7.9390.9 39 %:-07:488 %  425.5..9 /907.3 808:.5.97:2 :. 40/02.3:2.9 0:74438/.8.3 503.7 :2:7 503/079. .3 70203 -.     %#!&$%   .3/-07. /09.9 -07:3.3.5.7.3 907.3 5030-.820303.9 80-0:2 203/.9 /-07.39:3 /.3 80389..3./.9        $.9. 49.3#.5 /03.3.3 .3 42..8 /.7995./.803 503/079.7.3 5743488 -. /03.907 /.:488 /.7/434 $/.9 /-07 .503.3.: 038 -.39. /.907 5030-.3..7/01388. /..

.

 50/.42.97 .

.3/.4.7 033980334.:8 :3/:/.7 995.5.7/ 8. :89:8     .

.

-7.. /.7 :8: .

/./434.

1.

5.7 .7995.3/.72.-0/.7/ 5/1 :89:8     ...:9 :3/:/. 8.907.3 $ 03398-.

.

 50/.42.97 .

907.372.3 072..:.3       7.77843 839073. $ .3 3.9 :3/:/.7.203398 .30 9/ &$%0 .7.3 31088:8:3.425.20/.38. :89:8     .9. 995.72:080.:90-.15:8.

.

-448 440 .4 / :89:8     .

.3  /:.03..79.3203398 :3/:/.3.372.3 072.23088  995.   7.

.

7995. 03398-8.7.202-:3:5.4 / :89:8     !7.2:/.2:3..280.-448 440 .:0./.. :3/: /.

.

9 .98 :3/:/.42 57     $. /090.39484 % 3801.7995.

.

709    .7995.42 .2.9 . /090.:/3% -80849. :3/:/.

.

4 /  94-07       .-0 . .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful