FORMATION

Canal lombaire étroit :

une évolution très lente
Objectif : savoir diagnostiquer et traiter un canal lombaire étroit. Une lombosciatique chez une personne âgée entraînant une claudication radiculaire intermittente et soulagée par l’antéflexion du tronc doit faire évoquer le diagnostic de canal lombaire étroit, qui est confirmé par un scanner lombaire. L’évolution naturelle très lente justifie un traitement médical de première intention, associant antalgiques, infiltrations épidurales et kinésithérapie.

L

es souffrances radiculaires en rapport avec un canal lombaire étroit ou rétréci sont un motif fréquent de consultation. Elles concernent une personne sur 1000 âgées de plus de 65 ans et représentent 20 % des radiculalgies lombaires hospitalisées en rhumatologie.1, 2 La sténose canalaire lombaire (SCL) est la conséquence de facteurs constitutionnels (brièveté des pédicules, lames épaisses) presque toujours associés à des facteurs acquis (arthrose apophysaire postérieure, hypertrophie des ligaments jaunes, saillies discales) [fig. 1]. Ces derniers sont essentiellement d’origine dégénérative et donc plus fréquents chez les patients âgés. Le canal est dit « rétréci » quant il est d’origine dégénérative et « étroit » quand l’origine est constitutionnelle. La sténose peut être mono- ou pluriétagée, à prédominance latérale ou centrale, d’importance variable, sans qu’il n’existe de parfaite corrélation entre ces données et la symptomatologie décrite. En effet, les dimensions du canal strictement « osseux » ne prennent pas en compte les souffrances vasculaires associées comme la congestion veineuse d’effort majorée par l’orthostatisme et qui disparaît en cyphose (expliquant le caractère positionnel des symptômes). La réduction de l’espace de réserve épidural, constitué d’un coussinet entourant le fourreau dural où cheminent racines et vaisseaux, met les racines au contact du canal osseux, les sensibilisant à la moindre variation (fig 2).

DIAGNOSTIC : CLINICO-RADIOLOGIQUE La SCL est donc une entité clinico-radiologique hétérogène dont les différents signes d’appel ainsi que les paramètres radiologiques n’ont pas, pris isolément, une sensibilité et une spécificité absolues. Le diagnostic est donc établi au vu d’une association d’éléments cliniques et d’imageries.

Par Christophe Deligny,Véronique Dehlinger, Serge Arfi, médecine interne et rhumatologie, CHU de Fortde-France, BP 632, 97261 Fort-de-France Cedex, Martinique. chrdeligny@ wanadoo.fr

Claudication radiculaire intermittente avec syndrome postural2-4
La symptomatologie la plus évocatrice, observée dans 50 à 70 % des cas, est la claudication radiculaire intermittente aggravée par l’hyperextension du rachis lombaire et soulagée par la mise en cyphose.La douleur, parfois seulement à type de paresthésies, a donc une topographie radiculaire, souvent bilatérale, sciatique, crurale ou périnéale,plus ou moins complète,survenant à la station debout et à la marche, s’accentuant si cellesci sont prolongées, obligeant parfois le patient à s’arrêter et ne cédant souvent que lors de la station assise ou de la mise en antéflexion du tronc. Cette cyphose antalgique peut être à l’origine d’une démarche particulière dite « penchée en avant ». Parfois, les douleurs se complètent d’une sensation de fatigue survenant dans les mêmes circonstances,pouvant aller jusqu’à un véritable déficit moteur uni- ou bilatéral. Enfin, des troubles sphinctériens survenant à la marche sont rares, mais aussi très évocateurs.

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Dans 10 à 30 % des cas, la symptomatologie est beaucoup moins typique avec une douleur mono- ou pluriradiculaire des membres inférieurs, souvent à type de sciatique tronquée, sans claudication intermittente ni syndrome postural. Dans les deux cas, une lombalgie d’intensité variable est souvent associée, et quelques éléments cliniques particuliers permettent de suspecter une sténose canalaire: – la durée d’évolution : le patient souffre depuis des années avant que l’intensité croissante des symptômes l’amène à consulter. Il n’y a pas de cause déclenchante évidente, d’impulsivité à la toux, de douleur à la station assise ; – la présentation est assez souvent particulière :5 carrure athlétique ou tout au moins fortement charpentée d’homme ayant dépassé la cinquantaine ; – les données de l’examen clinique sont relativement pauvres : absence de signes de Lasègue ou de Léri, relative souplesse du rachis lombaire hormis le réveil de la douleur à l’hyperextension du rachis lombaire. L’examen neurologique objective rarement des signes déficitaires sensitifs, moteurs ou réflexes. Il existe donc souvent une discordance entre les plaintes importantes du patient, et les signes objectifs qui peuvent aller jusqu’à faire douter de l’organicité des symptômes. Il apparaît donc que l’orientation diagnostique essentielle s’appuie sur les données de l’interrogatoire, parfois difficile à mener, le risque étant de « construire », en suggestionnant le patient,le symptôme essentiel qu’est la claudication intermittente avec syndrome postural.

γ

a b Fig. 1– a) Vertèbre lombaire normale : remarquer en α la longueur des pédicules, en β l’épaisseur et la direction des lames, en γ le faible surplomb des massifs articulaires. b) Vertèbre lombaire à canal étroit : brièveté des pédicules (α), lames épaisses (β), saillies des massifs articulaires (γ) dont rend compte la diminution du diamètre antéro-postérieur AP (d’après Hubault).3
Sac dural plaqué sur les parois du canal osseux

Espace de réserve péridural

Sac dural

Le scanner confirme le diagnostic
Les radiographies standard du rachis lombaire ne fournissent pas d’éléments déterminants,mais décèlent souvent une disparition de l’hyperlordose physiologique, une arthrose interapophysaire postérieure ou des lésions de discarthrose plus ou moins évoluées. Des clichés dynamiques sont nécessaires lorsqu’il existe un spondylolisthésis ou une scoliose afin d’apprécier la stabilité rachidienne. La tomodensitométrie lombaire renseigne plus précisément sur la morphologie du canal et permet de procéder à des mesures assez fiables. La plus utilisée est celle du diamètre antéropostérieur du sac dural (au

Ligaments jaunes

Articulations interapophysaires postérieures

Perte de l'espace de réserve péridural

Racine plaquée sur le canal osseux

Fig. 2- Volume de réserve épidurale (d’après Berthelot).2

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
➜ Lorsque la claudication ou

le syndrome positionnel manquent,
le diagnostic de SCL doit être fait prudemment. Si la symptomatologie est localisée à la racine d’un membre, il faut évoquer une douleur provenant de la coxo-fémorale, des sacroiliaques, du bassin, des tendons et des muscles pelviens, mais aussi les douleurs projetées à partir du rachis (articulaires postérieures). Un examen clinique minutieux permet de déceler ces pièges diagnostiques.

Si la douleur descend plus bas que le genou, il faut éliminer une souffrance radiculaire d’autre origine, et notamment les hernies discales à expression atypique, les épidurites, les pathologies intradurales. C’est dans cette situation que l’imagerie, et notamment l’IRM, prend toute sa valeur. ➜ Lorsque la claudication est présente, et même si cette forme clinique peut être liée à une simple hernie discale, à une souffrance médullaire ou neurogène périphérique, il faut surtout éliminer une claudication vasculaire

par la clinique et éventuellement par les explorations vasculaires.
➜ Ces différentes pathologies sont

souvent associées dans une population de sujets âgés. Il faut préciser celle qui entraîne le retentissement fonctionnel et algique le plus important. L’association sténose du canal lombaire et sténose du canal cervical n’est pas exceptionnelle et elle doit être recherchée et prise en compte dans les indications thérapeutiques.

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niveau discal ou pédiculaire) qui est de 15 mm chez le sujet normal. La sténose est dite « absolue » lorsque ce diamètre est inférieur à 13 mm et « relative » lorsqu’il est compris entre 13 et 14 mm. La mesure du diamètre transversal (interapophysaire postérieur) est effectuée moins souvent : sur une coupe axiale discale, il est normalement supérieur à 20 mm ; moins de 15 mm définit l’étroitesse absolue.6 Les mesures doivent être faites sur plusieurs étages, car la sténose peut être localisée à un seul niveau. Il existe cependant une absence de corrélation entre la sévérité de la sténose et l’intensité des symptômes. Le scanner donne également des renseignements importants sur les éléments constitutifs de la sténose :hypertrophie du massif articulaire postérieur avec parfois ostéophytose,saillies discales,brièveté des pédicules (fig. 3). La saccoradiculographie est le seul examen effectué en station debout et avec des tests dynamiques,donc dans des conditions voisines de celles qui déclenchent les phénomènes douloureux. Elle donne une vue générale du trajet des racines depuis le cône terminal jusqu’à leur sortie. L’étroitesse canalaire est bien visible sur le cliché de profil montrant un aspect festonné, en chapelet du sac dural avec des zones de rétrécissement derrière le disque et devant les massifs articulaires.Surtout,une très nette réduction du canal rachidien est révélée lorsque le malade est mis en extension par rapport à la position debout. Cet examen, qui peut être couplé à une étude tomodensitométrique, a comme inconvénient principal d’être invasif, de se compliquer parfois de syndrome post-ponction lombaire.Il est maintenant plus rarement pratiqué. L’IRM (fig. 4) présente certains avantages sur ces deux méthodes,en particulier l’exploration dans les trois plans de l’espace et l’effet « myélographique » sur les séquences pondérées en T2.Cet examen permet une étude complète du rachis lombaire sur toute sa hauteur ; il visualise particulièrement bien, dans les séquences T1, l’hypertrophie des ligaments jaunes et les sténoses très latérales (foraminales) sur les coupes sagittales montrant une disparition de la graisse pré- et rétroradiculaire.Il est techniquement possible de réaliser des IRM en orthostatisme, mais ce type de machine n’existe pas encore en France.Ce concept d’IRM dynamique sera certainement développé dans l’avenir et très utile dans cette indication. Chez les patients âgés, des images de sténose s’observent fréquemment chez des sujets qui n’ont aucun symptôme. La spécificité de l’imagerie reste donc médiocre avec près de 28 % de faux positifs.7 En pratique,les explorations de première intention devant une suspicion de SCL doivent comprendre des radiographies standard et un examen tomodensitométrique du rachis lombaire. Le diagnostic n’est établi qu’en cas de sténose radiologique associée à un des signes cliniques suivants : claudication neurogène avec syndrome positionnel, ou anomalies mono- ou pluriradiculaires des membres inférieurs non expliquées par une atteinte neurogène périphérique ou une atteinte discale. Les autres procédés d’imagerie, et notamment l’IRM, ne sont effectués que lorsqu’un doute diagnostique persiste, ou lorsqu’une intervention chirurgicale est envisagée. Les explorations neurophysiologiques (électromyogramme et potentiels évoqués somesthésiques) ne font pas partie des méthodes usuelles permettant d’établir le diagnostic de SCL ni de proposer une stratégie thérapeutique.
Fig. 3 – Scanner : canal lombaire rétréci avec arthrose interapophysaire postérieure et ostéophytose.

* *

a

b

Fig. 4 – IRM séquence T2 : a) canal lombaire étroit sténosé à l’étage L4-L5 avec arthrose interapophysaire postérieure (flèches) et hypertrophie des ligaments jaunes (*) ; b) canal lombaire de dimension normale en L5-S1 (même patient).

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Évolution naturelle : très lente
L’évolution est importante à connaître et à expliciter aux patients, souvent inquiets quant à leur devenir fonctionnel. Cette évolution est appréciée sur des paramètres cliniques comme le temps d’apparition de la claudication à la marche ou à la station debout, sur les échelles visuelles analogiques radiculaires et lombaires, sur des indices de qualité de vie (autoquestionnaires qui précisent le retentissement de la douleur sur les activités quotidiennes, le travail, les loisirs, l’état psychique, la vie sociale) et, enfin, sur les données de l’examen clinique. Plusieurs études8 basées sur ces critères permettent d’affirmer que les symptômes de la SCL ne s’aggravent qu’inconstamment, toujours très lentement, et ne justifient jamais un geste chirurgical urgent. Ainsi, dans une étude9 sur 32 patients suivis en moyenne pendant 4 ans, 70 % ne notaient aucune modification, 15 % voyaient leur état s’aggraver et 15 % observaient même une amélioration sans traitement. TRAITEMENT : MÉDICAL D’EMBLÉE la physiothérapie.Elle enseigne le positionnement lombopelvien (en particulier la rétroversion du bassin),renforce en condition isométrique les muscles fléchisseurs lombaires, et améliore la mobilité sous-pelvienne par des étirements des ischio-jambiers. Elle est efficace à court terme dans la moitié des cas.Elle est complétée par le port d’une contention abdomino-lombaire souple dont le but est de diminuer la lordose lombaire. Ce traitement médical est toujours indiqué d’emblée, en l’absence de complications neurologiques (très rares), et cela quelles que soient les données fournies par l’imagerie concernant le siège et l’importance de la SCL.

Traitement chirurgical : après échec du traitement médical prolongé
Les méthodes employées dépendent des données cliniques et radiologiques. Le but est de décomprimer les structures nerveuses sans compromettre la stabilité rachidienne. La chirurgie postérieure est de loin la plus pratiquée: simple « recalibrage » ou laminectomie avec arthrectomie partielle ou totale.Une arthrodèse (greffe autologue avec ou sans ostéosynthèse) est réalisée en cas d’instabilité radiologique (antélysthésis) ou de scoliose importante. Un corset est prescrit après l’intervention,pendant 3 mois en cas d’arthrodèse. La fréquence des complications per- et post-opératoires augmente avec l’âge et en cas d’arthrodèse avec instrumentation. Le taux moyen de complications en cas d’instrumentation avec vis pédiculaire est de 5 %.12 Le traitement chirurgical est proposé dans les sténoses canalaires rebelles,responsables d’une radiculalgie prédominante sur la lombalgie,diminuant de façon nette la qualité de vie et après échec du traitement médical prolongé pendant au moins 3 mois. Les résultats sont appréciés de façon variable selon les études et ont été comparés aux bénéfices apportés par le traitement médical. À court terme (1 à 4 ans), l’amélioration de la radiculalgie est plus nette chez les patients opérés.13,14 Les bons résultats s’observent alors dans 70 % des cas contre 52 % chez les patients traités médicalement.À plus long terme (8-10 ans),les bénéfices de la chirurgie sont moins évidents, puisque l’amélioration du symptôme le plus gênant et de la lombalgie s’observe chez la moitié des patients qu’ils aient été ou non opérés. Le taux de satisfaction des patients sur leur état après 10 ans est également identique dans les 2 groupes. Les échecs de la chirurgie, d’emblée ou après une amélioration transitoire, révèlent soit une insuffisance de libération des racines, soit, à plus long terme, une instabilité (notamment au-dessus d’une arthrodèse) ou une repousse osseuse. L’opportunité d’une reprise chirurgicale peut être discutée ; cependant,dans une série, aucun bénéfice n’a été constaté après une nouvelle intervention.13

Traitement médical : antalgiques,infiltrations, rééducation
Il associe un traitement médicamenteux et un traitement masso-kinésithérapique. Traitement médicamenteux. Les antalgiques de classe 1 ou 2 sont constamment utilisés mais, dans certaines situations, les morphinomimétiques, dans le respect strict des règles de prescription, sont d’un appoint intéressant. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont d’un usage plus difficile au long cours et chez des sujets âgés et polymédicamentés. Les infiltrations lombaires de corticoïdes solubles sont utilisées pour leur hypothétique effet anti-inflammatoire sur la souffrance radiculaire. Elles peuvent être réalisées en injection intradurale,mais cette technique a été rendue responsable de quelques cas de thrombophlébite cérérébrale ; on a donc surtout recours à la voie épidurale (par voie interlamaire,par le hiatus sacro-coccygien,ou par le premier trou sacré). Les incidents sont ici exceptionnels avec les précautions d’asepsies usuelles et le respect des contre-indications, notamment la prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires. Deux infiltrations sont habituellement réalisées à quelques jours d’intervalle. L’efficacité semble supérieure à celle observée dans la sciatique d’origine discale,10 mais les résultats des quelques études contrôlées disponibles sont contradictoires. L’amélioration est inconstante mais, lorsqu’elle survient, elle se prolonge de 15 jours à 10 mois. Elle serait plus grande chez les sujets âgés.11 Traitement masso-kinésithérapique.La rééducation comporte une dominante antalgique par les massages et
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En conclusion, compte tenu de l’évolution naturelle de la SCL, de l’absence de facteurs prédictifs d’un échec chirurgical,et des fréquentes comorbidités observées chez les patients âgés, la chirurgie doit être envisagée avec prudence et après avoir utilisé les autres alternatives thérapeutiques. CONCLUSION La sténose du canal lombaire associe, dans la plupart des cas, une claudication radiculaire intermittente avec syndrome postural à une réduction de la taille du canal lombaire sur la tomodensitométrie. Du fait de son origine essentiellement dégénérative, cette pathologie atteint les sujets âgés. Le traitement est médical en première intention, associant antalgiques, infiltration s épidurale de corticoïdes et kinésithérapie.
11.Ciocon JO,Galindo-Ciocon D,Amaranath L,Galindo D.Caudal epidural blocks for elderly patients with lumbar canal stenosis.J Am Geriatr Soc 1994;42:593-6. 12.Sidhu KS,Herkowitz HN.Spinal instrumentation in the management of degenerative disorders of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res 1997;335:39-53. 13. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer D. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine study.Spine 2005;30:936-43. 14. Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, Magnaes B, Abdelnoor M, Lilleas F. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management ? A prospective 10-year study. Spine 2000;25:1424-36.

en pratique
• Le diagnostic de canal lombaire étroit doit être évoqué devant
une lombosciatique soulagée par l’antéflexion du tronc, entraînant une claudication intermittente à la marche ou à la station debout prolongée. observé dans la sciatique d’origine discale.

Références
1. Berney J. Épidémiologie de canaux lombaires étroits. Neurochirurgie 1994;40:174-8. 2. Berthelot JM, Robert R. Le syndrome du canal lombaire rétréci. Concours Med 1999;121(19):1439-43. 3. Hubault A, Cazalis P, Roualdes B. Les sciatiques des canaux lombaires étroits et rétrécis. Actualités rhumatologiques 1985. Paris: Expansion Scientifique Française;1985. 4. Berthelot JM, Bertrand-Vasseur A, Rodet D, Maugars Y, Prost A. Le syndrome de sténose lombaire : mise au point. Rev Rhum 1997; 64(5): 337-48. 5. Auquier L, Hirsch JF, Paolaggi JB, Rouques Cl, Ghozlan R. Sténose du canal rachidien lombaire et claudication sciatique. À propos de 29 cas dont 12 opérés. Rev Rhum 1972;39:429-37. 6. Bellaïche L, Enkoua E, Laredo JD. Imagerie du canal lombaire rétréci. Rev Rhum 2004;71:527-8. 7. Kent DL, Haynor DR, Longstreth WT Jr, Larson EB. The clinical efficacy of magnetic resonance imaging in neuroimaging.Ann Intern Med 1994;120:856-71. 8. Benoist M. The natural history of lumbar degenerative spinal stenosis. Joint Bone Spine 2002;69:450-7. 9. Johnsson KE, Rosen I, Uden A. The natural course of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res 1992;279:82-6. 10. Abanco J, Ros E, Llorens J, Fores J. Infiltrations épidurales dans le traitement de la radiculopathie lombaire. Rev Chir Orthop 1994;80: 689-93.

• L’examen clinique est souvent pauvre, à l’inverse de ce qui est • Le scanner lombaire permet de confirmer le diagnostic
en objectivant la sténose du cul-de-sac dural.

• L’évolution naturelle est très lente, justifiant un traitement

médical de première intention. Il associe antalgiques, infiltrations épidurales et kinésithérapie. La chirurgie n’est indiquée que dans un second temps. Elle est surtout efficace sur la douleur radiculaire et beaucoup moins sur la lombalgie.

SUMMARY. Lumbar spinal canal stenosis Lumbar spinal canal stenosis is a frequent rheumatological problem essentially of degenerative origin, affecting more commonly elderly people. The diagnosis is clinical and radiological. The master symptom is that of intermittent radicular claudication relieved by spinal flexion. Lumbar CT is the examination of choice, allowing the measurement of the antero-posterior diameter of the dural cul-de-sac that is normally greater than 15mm. The MRI is above all used in cases of diagnostic doubt or when recourse to surgery is being considered. The treatment is practically always firstly medical. It includes epidural infiltrations of corticosteroids, rehabilitation and the use of pain relievers. Surgery is above-all indicated in cases of resistance to medical treatment.

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