Visoka zdravstveno - sanitarna škola strukovnih studija „VISAN“

DIPLOMSKI RAD
Predmet: URGENTNA MEDICINA

Tema: Moždani udar

Mentor: Prof.dr Nedo Nunić

Student: Veselin Radosavljević

Beograd, avgust 2011.

SADRŽAJ
SADRŽAJ............................................................................................................................2 1.UVOD...............................................................................................................................3 2.MOZAK............................................................................................................................4 3.MOŽDANI UDAR...........................................................................................................6 3.1.Znaci moždanog udara...............................................................................................8 3.2.Mehanizmi koji dovode do pojave simptoma moždanog udara................................9 3.3.Dijagnostika.............................................................................................................11 3.4.Prevencija.................................................................................................................14 3.5.Terapija....................................................................................................................16 3.6.Rehabilitacija...........................................................................................................19 3.7.Vrste moždanog udara.............................................................................................23 4.ISHEMIJSKI MOŽDANI UDAR...................................................................................25 4.1.Nastanak infarkta mozga..........................................................................................27 4.2.Simptomi i faktori rizika moždanog udara .............................................................28 4.3.Depresija i infarkt mozga.........................................................................................29 4.4.Tranzitorni ishemijski atak.......................................................................................29 5.LEČENJE INFARKTA MOZGA ..................................................................................33 5.1.Novine u lecenju......................................................................................................35 6.HEMORAGIJSKI MOŽDANI UDAR...........................................................................36 6.1.Posledice izliva krvi.................................................................................................38 6.2.Terapija kod izliva krvi............................................................................................39 6.3.Vrste krvarenja.........................................................................................................40 6.3.1.Subarahnoidalno krvarenje (SAH)........................................................................40 7.ZAKLJUČAK.................................................................................................................44 8.LITERATURA...............................................................................................................46

2

1.UVOD
Vaskularne bolesti mozga u ogromnoj većini zemalja sveta predstavljaju treći vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta, a po troškovima lečenja spadaju u sam vrh izdvajanja za zdravstvenu zaštitu. Kada govorimo o našoj sredini ovi podaci su još sumorniji i dramatičniji. Naime, moždani udar prvi je uzrok smrtnog ishoda u populaciji žena u bolničkim sredinama, a drugi vodeći uzrok smrti kod muškaraca. Moždani udar (odnosno šlog) nastaje usled prestanka funkcionisanja određenih grupa moždanih ćelija zbog nedostatka hranljivih materija i kiseonika. Manjak hranljivih materija javlja se kao posledica poremećaja krvotoka usled začepljenja krvnih sudova, ili zbog njihovog prskanja i izliva u moždano tkivo ili moždane opne. Simptomi moždanog udara javljaju se kao posledica poremećaja dostavljanja hranljivih materija u određene delove mozga i odnošenja štetnih materija koje nastaju pri samom funkcionisanju mozga. Oni mogu nastati i kao posledica poremećaja cirkulacije krvi usled otkazivanja srčane radnje, pa se mogu sanirati normalizacijom srčane funkcije. Prekid cirkulacije krvi u mozgu može nastati i zbog zapušenja lumena krvnog suda trombom kojise stvara ili direktno u mozgu ili se može zapušiti delićima tromba koji dolaze iz srca. Uzrok moždanog šloga, takođe, može biti i prskanje krvnih sudova mozga, usled čega dolazi do izliva krvi u sam mozak ili u moždane opne. Ukoliko se mozak ne snabdeva dovoljnom količinom hranljivih materija vrlo brzo izumiru neuroni. Takođe, može doći i do pojave moždanog otoka koji je čak opasniji i od samog žarišta. Moždani udar može biti ishemičan (infarkt mozga) ili hemoragičan (krvarenje u mozgu). Ishemičan šlog se javlja češće (u 80% slučajeva) nego hemoragičan. Period neposedno posle tranzitornog ishemičkog ataka najrizičniji je za nastanak teškog moždanog udara. U radu će više reči o ljudskom mozgu i faktorima koji izazivaju moždani udar, zatim o vrstama moždanog udara, kao i o prevencijama i terapijama u slučaju istog.

3

2.MOZAK
Mozak je najznačajniji deo nervnog sistema. Smešten je u lobanjskoj čauri i obavijen moždanim opnama: tvrdom, paučinastom i mekom. Težina mozga odraslog čoveka pretežno iznosi 1.350 g, ali intelektualne sposobnosti čoveka nisu srazmerne težini i veličini mozga. Osnovni delovi mozga su: • • • • • • • • Produžena moždina Varolijev most Hipofiza Moždana greda Mali mozak Srednji mozak Međumozak Veliki mozak.

Slika 1.- Mozak1
1

http://www.infobih.com/slike/20040306192501.brain-limbic.jpg, poslednji pristup: 21.07.2011.

4

Produžena moždina, varolijev most i srednji mozak zajednički se nazivaju moždano stablo. Centralni kanal kičmene moždine se nastavlja u mozgu, ali se proširuje i obrazuje četiri šupljine-moždane komore, koje su ispunjene likvorom. Mozak je najsloženiji organ ljudskog tela. Deo je centralnog nervnog sistema i nalazi se u lobanji. Upravlja svim vitalnim aktivnostima koje su neophodne da bi organizam preživeo. Sve ljudske emocije su kontrolisane mozgom. On takođe šalje i prima bezbrojne signale od svih ostalih delova tela i spoljašnje sredine. Mozak nas čini svesnim, emotivnim i inteligentnim bićima. U mozgu se nalaze dva tipa ćelija: nervne i glijalne ćelije. Nervne ćelije (neuroni) se od ostalih ćelija razlikuju po tome što imaju sposobnost provodljivosti nervnih impulsa. Ljudski mozak je izgrađen od oko 10 milijardi nervnih ćelija. Svaka nervna ćelija se sastoji od tela neurona i dva tipa nastavaka: dendrita i aksona. Telo neurona (soma) sadrži jedro (u kome je smeštena DNK), endoplazmatični retikulum i ribozome (za sintezu proteina) i mitohondrije (za dobijanje energije) – ono obavlja sve one funkcije koje su ćeliji neophodne da bi preživela. Aksoni i dendriti služe za komunikaciju između ćelija. Dendriti su kratki, razgranati nastavci koji sprovode nadražaj ka telu nervne ćelije. Akson (neurit, nervno vlakno) prenosi nadražaj od tela neurona ka sledećem neuronu, on može biti prekriven posebnom opnom koja je izgrađena od glijalnih ćelija (oligodendrocita) i koja ubrzava protok impulsa kroz akson. Svaka nervna ćelija je preko sinapsi (veza između aksona jedne i dendrita druge ćelije) povezana sa oko 10.000 drugih nervnih ćelija. Glijalne ćelije (glije) imaju niz funkcija koje omogućavaju opstanak i pravilno funkcionisanje nervnih ćelija: potporna (svojim produžecima grade potpornu mrežu moždanog tkiva), izolatorna (u predelu sinapse vrše električnu izolaciju), odbrambena (mogu da se transformišu u makrofage), transportna (transportuju hranljive materije od krvnih sudova do nervnih ćelija mozga), imaju ulogu u lokalnoj homeostazi, vrše fagocitozu nepotrebnih materija, grade mijelinski omotač aksona. U mozgu ih ima oko 10 puta više nego nervnih ćelija.

5

U mozgu možemo razlikovati svetlije i tamnije delove. Tamni deo je siva masa koju grade tela nervnih ćelija, dendriti, početni delovi aksona i glijalne ćelije. Svetli delovi su bela masa koju čine aksonski produžeci nervnih ćelija sa oligodendrocitima i dendriti. Siva masa se uglavnom nalazi na površini, a bela u unutrašnjosti mozga. Mozak je okružen i zaštićen lobanjom i pomoću tri membrane (meninge). Spoljašnja membrana je tvrda, naleže na koštani zid lobanje i naziva se dura mater. Zalazi među pojedine delove mozga: u rascep između hemisfera, između malog mozga i moždanog stabla. Ispod ove opne nalazi se paučinasta membrana (arhanoidea), a između njih je kapilarni prostor. Arhanoidea je tanka i prozračna i prelazi preko žlebova i udubljenja u mozgu. Treća membrana je meka i naziva se pia mater. Ona naleže na površinu mozga i uvlači se u sva udubljenja, žlebove i pukotine. Između arhanoidee i pia mater nalazi se subarhanoidalni prostor ispunjen cerebrospinalnom tečnošću - likvorom. Ova tečnost štiti mozak od potresa, a ima i ulogu u transportu materija. Mozak sadrži i četiri moždane komore koje su ispunjene likvorom (leva, desna, treća i četvrta moždana komora). Mozak čine: rombasti mozak (rhombencephalon), srednji mozak (mesencephalon) i prednji mozak (prosencephalon).

3.MOŽDANI UDAR
Moždani udar je bolest moždanog parenhima, koja je rezultat poremećaja moždane cirkulacije, bez obzira je li taj poremećaj rezultat procesa u samom mozgu ili je pak poremećena moždana cirkulacija rezultat bolesti drugih organa ili organskih sistema ili je pak uslovljena delovanjem različtih fizičkih i hemijskih agenasa. Naglo nastali klinički znaci fokalnog poremećaja moždane cirkulacije, što vodi smrtnom ishodu ili trajanju deficita dužem od 24h, bez drugog vidljivog uzroka, osim vaskularnog.2

2

http://www.healthbosnia.com/bolesti/udar/index.htm, poslednji pristup: 12.07.2011.

6

Moždani udar, cerebrovaskularni insult ili šlog označava prestanak funkcionisanja određenih grupa moždanih ćelija (oštećenje moždanog parenhima), a nastaje usled nedostatka hranljivih materija i/ili kiseonika. Nedostatak ovih materija se javlja kao posledica poremećaja krvotoka usled začepljenja krvnih sudova ili usled njihovog prskanja i izliva krvi u moždano tkivo ili moždane vijuge. S obzirom da moždane ćelije ne poseduju rezerve hranljivih materija i kiseonika, dolazi do njihovog propadanja što se klinički manifestuje ispadom onih funkcija za čije su izvršenje ćelije odgovorne.

Slika 2. – Moždani udar3 Ovo se klinički manifestuje u vidu oduzetosti pojedinih delova tela, poremećajem govora, ispadom pojedinih vrsta osećaja, smetnjama u koordinaciji pokreta i hoda ili raznim psihičkim ispadima i poremećajima svesti, a u skoro 33% slučajeva dolazi do smrtnog ishoda. Po procentu smrtnosti moždani udar se nalazi na trećem mestu, odmah posle bolesti srca i karcinoma. Posledice moždanog udara čine najveću i najtežu grupu invalidnosti. Osobe koje su doživele moždani udar su u velikoj meri zavisne od ljudi iz okruženja u zadovoljavanju osnovnih životnih potreba. Ovo je važno jer je dokazano da se ljudski vek produžuje, a posle 55. godine života rizik za pojavu moždanog udara se udvostručuje u svakoj narednoj deceniji života. Moždani udar se poslednjih godina javlja u sve ranijoj životnoj dobi (po raznim statistikama 28% obolelih

3

http://www.mojezdravlje.net/PortalFiles/Images/-52-Mozdani-udar.jpg, poslednji pristup: 23.07.2011.

7

su mlađi od 65 godina). Zbog toga je veoma važno rano uočavanje znakova moždanog udara, kako bi se smanjila smrtnost i sprečila pojava invaliditeta.4 U najvećem procentu slučjeva, glavni uzrok moždanog udara je ateroskleroza, a to je patološki proces fokalnog zadebljanja žila, zbog nagomilavanja lipida, kompleksnih ugljenohidrata, krvi i krvnih produkata, kalcijuma i vezivnog tkiva, udruženih i sa promenama, što sve zajedno dovodi do sužavanja promera krvne žile ili do slabljenja njenog zida, a posledica toga je razvoj aneurizmatskih proširenja i potencijalna opasnost od rupture (prskanja) te krvne žile. Ovaj proces ateroskleroze teče dosta sporo “step by step" i praktično počinje već u detinjstvu.

3.1.Znaci moždanog udara

Moždani udar može da nastane naglo ili postepeno. U većini slucajeva početak je postepen (nekoliko sati ili dana) i bez pojave bola, za razliku od srčanog napada. Međutim, sve vrste moždanog udara zahtevaju hitnu medicinsku intervenciju, a u cilju očuvanja svih funkcija i sprečavanja pojave invalidnosti. Najčešći simptomi koji se često mogu i prevideti od okoline su: • Utrnulost, slabost ili oduzetost. U početku čovek ne oseća samo recimo stopalo ili šaku, zatim se utrnulost širi na ruku ili nogu, pa čak i lice i celu jednu polovinu tela. Dešava se da pacijent oseti samo slabe žmarce ili trnce u vrhovima prstiju. • • Poremećaj govora. Pacijent odjednom ne može da se seti neke reči ili ne može razgovetno da je izgovori ili ne razume šta njemu neko govori. Neposlušni prsti. Prvi znak mini šloga može biti nemogućnost da zadržite predmet u rukama. Ako odjednom niste u stanju da uzmete olovku, podignete ključeve koji su vam ispali ili se obamrlost širi - odmah potražite pomoć.

4

8

Naglo zamagljenje vida. Često se početak šloga manifestuje naglim zatamnjenjem vida, a pacijent okolinu vidi u sivim bezbojnim tonovima. Obično je zahvaćeno samo jedno oko, dok na drugo i dalje vidi normalno. Ponekad čovek sve vidi duplo: umesto jednog predmeta vidi dva, bilo jedan pored drugog, bilo jedan preko drugog. Delimičan gubitak vida može biti praćen utrnućem odgovarajuće polovine lica. Čak i ako sve brzo prođe, taj signal se ne sme zanemariti. Još koliko sutradan treba otići kod lekara.

Nesiguran hod i loša koordinacija pokreta. Po pravilu taj simptom ukazuje na tromb koji narušava rad centra za ravnotežu u mozgu. Zanošenje u hodu je najčešće praćeno vrtoglavicom.

Iznenadna nesnosna glavobolja. To je najkarakterističniji simptom šloga. Ona je konstantno jaka, nije pulsirajuća, ne zahvata jedan deo glave, već celu lobanju i nema očigledan uzrok.

Moždani udar može da nastane naglo ili postepeno. U većini slucajeva početak je postepen (nekoliko sati ili dana) i bez pojave bola, za razliku od srčanog napada. Međutim, sve vrste moždanog udara zahtevaju hitnu medicinsku intervenciju, a u cilju očuvanja svih funkcija i sprečavanja pojave invalidnosti. Sve tegobe se često i spontano povlače bez ikakvog lečenja, što odlaže obraćanje lekaru.

3.2.Mehanizmi koji dovode do pojave simptoma moždanog udara
Znaci moždanog udara se javljaju kao posledica poremećaja dovođenja hranljivih materija i odnošenja štetnih materija, koje nastaju pri funkcionisanju mozga, iz određenih regiona mozga. Ove promene mogu nastati kao posledica poremećaja cirkulacije krvi usled otkazivanja srčane radnje (a zavise i od lokalnih promena na samim krvnim sudovima mozga) i po pravilu ovi poremećaji se popravljaju sa normalizacijom (ili oporavkom) srčane funkcije. Prekid cirkulacije krvi u mozgu može biti i posledica 9

zapušenja lumena krvnog suda trombom koji se stvara ili na licu mesta ili delićima tromba koji dolaze iz srca.

Slika 3. – Zapušenje krvnog suda5 Uzrok moždanog šloga takođe može biti prskanje krvnih sudova mozga kada dolazi do izliva krvi u sam mozak ili u moždane vijuge. Ukoliko se mozak ne snabdeva dovoljnom količinom hranljivih materija dolazi vrlo brzo do izumiranja neurona što se manifestuje napred pomenutim simptomima. Međutim, u početnoj fazi poremećaja ili pak u neposrednoj okolini žarista pojedine grupe nervnih ćelija se nalaze u specifičnom stanju (ne funkcionišu a nisu izumrle) čija se funkcija pod terapijom obnavlja. Osim ovih kod poremećaja u ishrani moždanog tkiva dolazi i do pojave moždanog otoka koji može biti i opasniji od samog žarista. Napredovanje ateroskleroze kao procesa dovodi do nagomilavanja naslaga na intimi krvnog suda u smislu nastanka tromba, što dovodi do sužavanja promera krvne žile na tom mestu i kao posledica toga do smanjenog protoka krvi distalno od tog mesta tj. prema mozgu, što ima za posledicu razvoj cerebrovaskularne bolesti zbog slabe ishrane
5

http://www.traganja.com/sajt/BIBLIOTEKA/EVOLUCIJA%20ILI%20STVARANJE/srce/9.JPG, poslednji pristup: 26.07.2011.

10

moždanog tkiva. Isto se dešava ukoliko krvna žila bude na nekom mestu začpljena embolusom, koji se od nekuda pokrenuo, a najčešće je to iz srca. Začpljenje krvnog suda bilo trombom ili embolusom, ili sužavanje žile navedenim procesima i kao posledica toga, smanjen dotok krvi u mozak, dovodi do pojave ishemične bolesti. Ukoliko krvna žila prsne i dođe do izliva krvi u moždani parenhim i meningealne vijuge (uz uslov da to nije traumatsko krvarenje, niti subduralni ni epiduralni hematom), tada govorimo o hemoragičnoj bolesti.

Slika 4. - Krvarenje6

3.3.Dijagnostika
6

http://www.traganja.com/sajt/BIBLIOTEKA/ZAKONI%20ZDRAVLJA/mudar/18.jpg, poslednji pristup: 24.07.2011.

11

Dijagnostika se zasniva na anamnestičkim podacima, objektivnom (somatskom i neurološkom) pregledu, LP, laboratorijskim pregledima (krvi i mokraće), CT i NMR mozga kao i snimanjem pojedinih krvnih sudova (ultrazvukom ili kontrasnim sredstvima). Neinvazivne dijagnostičke metode danas imaju prednost, a među njima posebno mesto zauzima ultrazvučna Doppler dijagnostika i to: • • CDFI ( kolor Doppler krvnih sudova vrata - karotidni sliv ) i TCD (Transkranijalna Doppler sonografija). To je ultrazvučno ispitivanje intrakranijalnog dela zadnjeg -VB (vertebrobazilarnog) sliva, zatim završnog, intrakranijalnog, dela karotidnog sliva, te anastomozu ova dva sliva na bazi mozga - Willisov krug. Uz ove dijagnostičke metode, ponekada se koriste još i : EEG

(elektroencefalografija ). Tako npr. kod hemoragične CV bolesti, CT odmah pokazuje hiperdenzitet u moždanom parenhimu (ako se radi o intracerebralnom hematomu), dok kod SAH (subarahnoidalnih hemoragija) ta pouzdanost je manja, a 20% sigurnih SAH se ne vidi CT skenom. S druge strane, nema SAH koja ima bistar, bezbojan likvor.

Slika 5. - Dijagnostika

12

Kod ishemične CV bolesti, CT ne pokazuje odmah promene, treba da prođe od par sati do 48 sati, zavisno od veličine insulta, a nakon 8 dana se vide definitivne granice moždanog infarkta. MRI je suverena za dijagnozu TIA ( gde je CT obično uredan ), te CVI u predelu moždanog stabla i u zadnjoj lobanjskoj jami. (MRI sa krvarenjem i izmenjenim velikim krvnim sudom u zadnjoj lobanjksoj jami-slika dole levo)

Slika 6. – Dijagnostika MRI Promene na krvnim sudima se mogu evidentirati uz pomoć MRA (magnetna angiografija - slika gore desno) Invazivne dijagnostičke metode su pre svega angiografija, klasična kao i digitalna subtrakciona, zatim LP - lumbalna punkcija. Ove invazivne metode, posebno angiografija, primenjuju se tek nakon što su primenjene neinvazivne, ukoliko dati slučaj zahteva to, u cilju definitivnog dijagnostičkog razrešnjenja slučaja. Koja će se od dijagnostičkih metoda primeniti, zavisi od vrste CV bolesti (primenjuje se ona koja je najsigurnija i najpreciznija), a nekada i više njih. Angiografija krvnih suda glave i vrata nam pokaže stanje krvnih žila, kao i eventualne promene na njima u smislu aneurizme ili arteriovenske malformacije.

13

Slika 7. - Angiografija krvnih suda glave i vrata

3.4.Prevencija

Primarna prevencija je borba protiv faktora rizika (starost, pol, pušenje, gojaznost i fizička neaktivnost, povišen krvni pritisak, povišen šećer, upotreba kontraceptiva, poremećaji srčanog ritma, šum nad karotidnom art. na vratu, TIA od ranije, povećan hematokrit, socijalni problemi). Ova primarna prevencija ima za cilj, da spreči razvoj CV bolesti kod osobe sa nekim ili više nabrojanih faktora rizika. Sekundarna prevencija obuhvata: • • • rano lečenje moždanog udara dobra i rana rehabilitacija (uključuje timski rad neurologa, fizijatra, logopeda, psihologa , psihijatra, kardiologa), borba protiv faktora rizika…

Nakon ishemičnih CVI se u sekundarnoj prevenciji preporučuje acetilsalicilna kiselina, sama (u dozi 75-100 mg dnevno u jednoj dozi) ili u kombinaciji sa dipiridamolom.

14

Moždani udar nije bolest sui generis (nastao sam od sebe) već je to posledica dugotrajnog procesa koji ne pokazuje kliničke smetnje a tada je i najpogodnije vreme za njegovu prevenciju. Kada se pojave kliničke manifestacije mi se tada borimo da se proces ne proširi. Prema tome, moždani udar samo predstavlja jednu fazu procesa koji se godinama unazad odvija, a klinički bez ikakvih simptoma. Iz ovih razloga, tok možemo da podelimo u tri faze: preiktalna faza, iktalna faza i postiktalna faza. U ova tri stadijuma postupci su različiti. U fazi koja prethodi bolesti pacijent ne oseća nikakve tegobe i obično se ne javlja lekaru. U ovoj fazi se evidentiraju povišene vrednosti krvnog pritiska, početni dijabet i dr. U ovoj fazi je i najvažnije da se počne sa prevencijom (bolje sprečiti nego lečiti) jer su nam tu terapijske mogućnosti mnogo veće (korekcija visine krvnog pritiska, korekcija nivoa šećera u krvi - bilo dijetom bilo lekovima, korekcija srčanih mana- lekovi ili hirurški zahvati). U ovoj fazi možemo da utičemo i na štetne navike kao što su zloupotreba alkoholnih pića, duvana, naročito neadekvatan način ishrane (kvalitativno i kvantitativno). U izraženoj fazi bolesti mi se borimo da se proces ne proširi i pokušavamo da, poboljšanjem dotoka krvi u okolini žarišta, poboljšamo sam metabolizam i da istovremeno pojačanim odnosom raspadnih materija stvorimo bolje uslove za život i rad neurona koji se nalaze u specifičnom stanju. Istovremeno se u ovoj fazi borimo protiv razvoja otoka mozga. U fazi rekovalescencije kada se metabolizam mozga stabilizuje pristupamo fizijatrijskim postupcima u cilju sprečavanja pojave kontraktura, popravkom smetnji koordinacije kao i drugim procedurama koje poboljšavaju stanje motorike oduzetih delova tela. Ukoliko postoje smetnje govora bolesnici se podvrgavaju i logopedskim vežbama. U ovoj fazi takođe se borimo (lekovima) protiv recidiva. Ukoliko se ne upotrebljava terapija, recidivi se javljaju za 3-5 godina a sa terapijom se recidiv odlaže i desetak godina.

15

3.5.Terapija
Moždani udar je hitno stanje u kom je potrebno što pre intervenisati i ukazati adekvatnu medicinsku pomoć. Do dolaska stručnog medicinskog osoblja pacijenta treba smestiti u polusedeći položaj, kako bi se olakšalo disanje, staviti hladne obloge na čelo i lice, u slučaju povraćanja sprečiti udisanje tog sadržaja, ako se jave grčevi, sprečiti da se pacijent povredi i ugrize za jezik, stavivši mu nešto otporno, ali ne tvrdo među zube. Kada je pacijent hospitalizovan, terapija zavisi od dijagnoze. Cilj terapije je na prvom mestu prevencija dubljeg oštećenja mozga. Tretman se zasniva na lekovima koji inhibiraju agregaciju trombocita, antikoagulantima i hirurškom zahvatu, kako bi se ponovno uspostavila dovoljna prokrvljenost rizičnih područja. Najbolji rezultati postižu se hirurškim zahvatom uklanjanja promena koje zapušavaju ili sužavaju unutarnju karotidnu arteriju u njenom vanlobanjskom delu. U slučaju zapušenja unutarlobanjskog dela, nedostupnog za uklanjanje, može se izvesti povezivanjem površne slepoočne arterije s nekom od grana srednje moždane arterije. Radi se o vrlo osetljivim zahvatima vaskularne mikrokirurgije. Tretman definitivne apopleksije nema mnogo terapijskih mogućnosti. Bolesniku treba često menjati položaj, kako bi se izbegle hipostatske pneumonije i nastanak dekubitusa. Prehrana se osiguva putem nazogastrične sonde ili intravenske infuzije. Kod intracerebralnih hemoragija hirurški zahvat može biti jedina mogućnost spašavanja života pacijentu, ali rezultati mogu biti i loši, što se tiče ishoda operacije, u smislu neurološke celovitosti, ovisno od lokalizacije i veličine izliva krvi. Osnovni cilj svake terapije je da se poboljša metabolizam onih grupa ćelija koje su u neposrednoj okolini žarista i koje se nalaze u specificnom stanju. Na ovaj način se sprečava proširivanje oštećenja moždanog tkiva i na taj način spasavamo život i smanjujemo mogućnost invaliditeta. Ovo se postiže upotrebom lekova koji popravljaju 16

protok krvi kroz mozak, koji pojačavaju otpornost zida krvnih sudova, lekovima koji poboljšavaju rad srca i drugih organa. Posebno su važni lekovi koji popravljaju metabolizam nervnih ćelija u neposrednoj okolini žarista i koji popravljaju odnošenje štetnih materija koje se stvaraju usled nedostatka kiseonika i glukoze. Međutim, kako značajni procenat preživelih ima problema sa motorikom to se posle akutne faze nastavlja sa fizijatrijskim tretmanom (ne sa balneoterapijom). Hirurške metode lečenja primenjuju se u slučajevima kada je CV bolest hemoragična, i posljedica je prskanja aneurizme ili angioma krvnog suda, kao i arteriovenskih (AV) malformacija. Nekada se koristi i tzv. interventna radiologija - između konzervativne i hirurške terapije, a primenjuje se i kod ishemičnog i hemoragičnog udara. U terapiji angioma, a nekada i kod aneurizmi, posebno ako ih je više, ili nisu hirurški zbrinute, se sondom na licu mesta pod kontrolom CT obavi intervencija. Kod ishemične CV bolesti, mesto koje je stenozirano se proširuje preko balona, to je tzv. Perkutana transluminarna angioplastika, primenjuje se kod stenoze ostiuma art.vertebralis ili kod Subclavia still syndroma. Čest uzrok hemoragičnog moždanog udara, naročito kod mlađih osoba je prskanje aneurizme. To je proširenje krvnog suda, nastalo na osnovu slabljenja unutarnja dva sloja arterijskog zida. Nastaje najčešće na račvištima krvnih suda ili na mestima gde oni prave zaokret u svom toku. Posledica su delovanja krvne struje na mesto gde zid arterije slabi. Tako nastaje aneurizmatsko izbočenje. Može biti različitoga oblika. Najčešće je u obliku vreće sa užim vratom koji naliježe na krvni sud. Tretmani mogu biti: konzervativni i operativni.

17

Tri su osnovna principa u konzervativnom lečenju CVI: 1. borba protiv edema mozga (posebno kod hemoragične CV bolesti ), 2. održavanje opštih vitalnih funkcija, 3. borba protiv komplikacija. 1.) Borba protiv edema mozga sprovodi se infuzionim otopinama hipertoničnih rastvora (Mannitol, Glicerol). retko steroidnom terapijom. 2.) Održavanje opštih vitalnih funkcija - podrazumeva održavanje prohodnosti disajnih puteva, regulacija krvnog pritiska (uz korekciju 2o-3o%, ne više), regulisanje srčane akcije, unos dovoljne količine tečnosti, regulisanje vrednosti šećera. 3.) Borba protiv komplikacija podrazumeva prevenciju dekubitusa, kao i prevenciju infekcija, posebno pulmoloških i urinarnih (sistema za disanje i mokračnog sistema). Uz navedeno se kod hemoragične CV bolesti, primenjuju još hemostiptici, a kod ishemične CV bolesti primenjuje se specifična trerapija u smislu rekanalizacije tromba i to u periodu 6-12h (nakon tog perioda tromb se učvrsti na mestu i distalno od tog mesta odnosno od tog mesta idući prema mozgu, nastupaju ireverzibilna tj. nepovratna oštećenja). Rekanalizacija se sprovodi lokalno intraarterijalno fibrinolitičom terapijom (nekada ovo može biti okidač ”za pojavu hemoragične komponente u ishemičnom infarktu, mada se ta pojava dešava i spontano, posebno kod večih infarkta mozga). Antitrombotična (antikoagulantna ) terapija sa heparinom, koja se koristi u embolizacija iz srca, takođe može imati ranije navedeni nus efekat.

18

Slika 8. - Fibrinoliza7 Kod ishemične CV bolesti, još se koristi antiagregacijska terapija

sa Acetilsalicilnom kiselinom (Aspirin) u dozi 100-300mg, u prevenciji. Od medikamenata se daju i antagonsiti Ca. Koristi se nimodipin, a on ima ulogu u širenju krvnih suda.

3.6.Rehabilitacija

Moždani udar je hitno i ozbiljno stanje. Ako se već desio i ako osoba ima faktore rizika od ranije, a posebno ako se radi o mlađoj osobi onda zahteva bolničko lečenje. Neophodno je što ranije sprovesti dijagnostički postupak, da bi se pristupilo akutnoj fazi lečenja, sprečile komplikacije, i eventualni smrtni ishod, a što pre započela rehabilitacija i invaliditet sveo na najmanji mogući nivo.

7

http://www.stetoskop.info/images/stories/content2/aktuelno/a3.gif, poslednji pristup: 27.07.2011.

19

Nakon pregleda lekara i sprovedene dijagnostike donosi se odluka o mestu i načinu tretmana pacijenta. U nekim slučajevima pacijentu se propisuje svakodnevna terapija koju može da prima i kod kuće. Kada prođe akutna faza, potrebno je pravovremeno započinjanje rehabilitacije. Oduzetost jedne polovice tela (hemiplegija) je prvi simptom i potrebno je uvođenje rehabilitacije pokreta. Treba početi sa pokretima što prije, kako bi se izbjeglo kočenje zglobova. U jednom trenutku počet će se javljati spontani pokreti i tada će se pojačati i oporavak. U tom trenutku terapijski program mora biti apsolutno individualan, odnosno prilagođen stanju svakog pacijenta. Započinje se s jednostavnim pokretima, a kasnije se prelazi na položaje kao što su: sedenje u krevetu, sedenje na rubu kreveta i jedenje u kolicima. Nakon toga se dolazi do uspravnog položaja i konačno hodanja. Težak aspekt oporavka tiče se govora. Rehabilitaciju govora treba započeti rano i ona zahteva kompetenciju, upornost i dugotrajno vežbanje. Bolničko lečenje se vrši na neurološkim odeljenjime regionalnih, opštih ili kantonalnih bolnica, kao i na neurološkim klinikama. Rehabilitacija ima za cilj da oboljelog što pre osposobi i vrati na njegovo radno mesto (to je apsolutno uspela rehabilitacija), ili pak za samostalno obavljanje svakodnvnih vlastitih potreba. Sa rehabilitacijom u smislu kineziterapije, počinje se već u odeljenju intenzivne njege, nakon stabilizacije akutne faze (ovo važi za ishemične CVI, za hemoragični kasnije) i nastavlja se tokom celog boravka u bolnici, potom u kućnim uslovima i po mogučnosti u banjskom lečilištu. Uspeh rehabilitacije zavisi pre svega od motivisanosti samog pacijenta, njegove okoline (bliže porodice), timskog rada, socijalnih okolnosti i sekundarne prevencije u smislu da se ne desi novi CVI. Obzirom da rehabilitacija uključuje motorne funkcije, govor, kognitivne funkcije ili drugo, u vezi s tim uključuje i grupu stručnjaka (neurolog, logoped, fizijatar, psihijatar-liazon psiholog, kardiolog). Ponekada zahteva duži

20

vremenski period (1 do 2 god.) i veliko strpljenje pacijenta i njegove okoline, kako bi uspeh bio što bolji. Rehabilitacija često zahteva promenu načina života. Promena načina života ide u smislu odricanja mnogih ranijih navika:redovno uzimanje lekova protiv visokog krvnog pritiska i povišenoga šećera u krvi, izbegavanje masnoća, zdrava ishrana, fizička aktivnost, prestanak pušenja. Ishrana kao lijek - Oštećeje mozga može nastati spoljnjim uzrokom - traumom ili pak unutrašnjim uzrokom u šta ubrajamo tumore, moždani udar itd. Evidentirano je da rana nutritivna potpora može smanjii smrtnost i do 20% kod ovih pacijenata. Mozak za svoje funkcionisanje koristi glukozu i kiseonik. Kod oštećenja mozga bilo koje etiologije tj uzroka krvni sudi ne mogu snabdeti mozak sa dovoljnom količinom kiseonika. Glukoza koja se razlagala u procesu aerobne glikolize (proces razlaganja u prisustvu kiseonika koji daje 32 mol ATP- energetske materije neophodne za rad ćelija mozga) sada se razlaže u procesu anaerobne glikolize (proces razlaganja bez prisustva kiseonika koji daje 4 mol ATP-a). Dakle ista količina glukoze sada daje za 8 puta manje energetske materije mozgu. To uzrokuje da se poremećuje Na+ i K+ pumpa, odnosno da joni natrijuma ulaze u nervne ćelije. Za njima ulazi i voda, ćelije bubre i propadaju. Sledi ishemična neuralna kaskada i proces apoptoze - smrti moždanih ćelija. Zbog svega navedenog mozak traži mnogo veće količine glukoze. Ako ishrana nije sa dovoljno kalorija ( minimum 140% BM za komatozne pacijente), onda se uporedo sa utroškom masti razlažu i belančevine. Belančevine se dobijaju uglavnom iz mišića koji rapidno propadaju. Najbolji način da se pomogne pacijentima sa teškim oštećenjem mozga je rana parenteralna prehrana (na usta) bilo da pacijent uzima hranu sam ili putem sonde. Nutritivni zahtevi ovih pacijenata su minimum 140% bazalnog metabolizma i to kod pacijenta koji su u apsolutnom mirovanju. Na to treba obračunati dodatnu energiju ukoliko se pacijent kraće.

21

Razjašnjavanjem ključne uloge koju creva imaju u metabolizmu aminokiselina i aktivnom mehanizmu koje one obezbjeđuju kao berijeru infekciji i sepsi su omogučili kliničarima da nutritivnu potporu pacijentima upotrebe kao terpeutsko oruđe, a ne kao mali dodatak suportivnoj nezi. Obzirom da nema specifične terapije koja bi bila u stanju prevencije hipermetabolizam koji sledi nakon traume mozga, nutritivnim suplementima (nadomescima) se kod ovih pacijenta može smanjiti učestalost infektivnih komplikacija. Oblici prehrane - Ranija istraživanja dodataka ishrani su imala za glavni cilj da obezbede dovoljno kalorija za povećane metaboličke potrebe i uspostavljnaje balansa azota. To je bilo teško postići zbog zahteva za velikim volumenom. TPN (totalna parenteralna ishrana - infuziona) je bila efikasna u zadovoljenju kalorijskih potreba, ali je volumen tečnosti stravaro problem kliničarima koji su nastojali da regulišu povišeni intrakranijalni pritisak kod pacijenata sa povredom mozga. Pre upotrebe nazoduodenalnih ili nazojejunalnih sondi za ishranu bilo je teško obezbediti adekvatnu količinu kalorija enteralnim putem danima i mesecima nakon povrede. Balans azota je gotovo bilo nemoguće postići bez obzira na put administriranja, naročito kod pacijenata sa uznapredovalim kataboličkim procesima. Stoga su postepeno razvijane mešavine, bogatim azotnim, visokokalorijskim i mastima obogaćenim materijama. Suplementi - Drugo se nastojao izbeći deficit određenih nutritijenata. Dijetarni deficit je korigovan prvenstveno dodavanjem esencijalnih vitamina i retkih elemenata, naročito cinka u smese za ishranu. Mnogi enteralni pripravci trenutno obezbeđuju masu kalorija iz karbohidrata i masti koje balansiraju proteini. Obogaćene su esencijalnim vitamininima i mineralima i različitim aminokiselinama dugoga lanca. Nitrogen-to-non protein kalorijski odnos varira od 1:75 do 1:185 , a Osmolarnost varira od 300-900 mOsm/kg tekučine. Većina prirpavaka za enteralnu ishranu

22

obezbjeđuje 1 kaloriju na ccm volumena, dok visoko kalorični/visoko azotne mješavine koje su dostupne i obezbjeđuju 2 kalorije na ccm. Solucije za TPN su prilično standardizirane. Osnovna smjesa sadrži rastvor 8,5% aminokiselina i 25% glukoze sa dodatim elektrolitima, vitaminima imineralima. Lipidi se dodaju jednom ili dva puta heftično kao dodatak standardnim TPN formulama da bi se obezbijedili esencijalne masne kiseline i dodatne kalorije.

3.7.Vrste moždanog udara

S obzirom na patofiziološki aspekt, moždani udar (CV bolest), se deli u 2 grupe: 1. ISHEMIČNA cerebrovaskularna bolest i 2. HEMORAGIČA cerebrovaskularna bolest. Ishemična CV bolest je češća, javlja se u oko 75-8o% slučajeva, prognostički je bolja, smrtnost se kod nje kreće 2o-4o%. Od ukupnog broja, 15 - 20% je uzrokovano embolijom (najčešće iz srca), a oko 6o% je uzrokovano trombozom (atero-tromboembolizam) . Hemoragična CV bolest je srećom ređa od ishemične, učestalost joj se kreće oko 2o-25 %, od toga oko 15 % otpada na intracerebralni hematom (izliv krvi u samo tkivo mozga) i 5-1o% na subarahnoidalnu hemoragiju (izliv krvi u moždane vijuge). Prognoza hemoragične CV bolesti je nepovoljnija od ishemične i smrtnost se kreće u procentu 6o-9o%.

23

Slika 9. – Ishemični i Hemoragični udar8 S obzirom na anatomsku lokalizaciju, CV bolest se deli na : 1. CV bolest prednjeg (karotidnog ) i 2. zadnjeg ( vertebrobazilarnog ) sliva. Dinamička klasifikacija CV bolesti, tj. šta se dešava u vremenu sa pacijentom. Vreme koje prođe od momenta udara i posledice koje ostanu, klasifikuju oboljenje pa govorimo o: 1. TIA (tranzitorna odnosno prolazna ishemična ataka) - fokalni neurološki deficit se izgubio za 24h, najčešće za 10-30 minuta , 2. BOLEST U RAZVOJU - npr. hemipareza koja za 6-24h pređe u hemiplegiju, 3. DOVRŠENA BOLEST, 4. STABILNA BOLEST - neurološki deficit je stalno isti.

8

http://www.medicinabih.info/wp-content/uploads/2010/07/Hemorrhagic-syndrome.jpg, poslednji pristup: 27.07.2011.

24

Slika 10– Tipovi moždanog udara9

4.ISHEMIJSKI MOŽDANI UDAR
Moždani udar je izuzetno raširena bolest, u svetu godišnje odnosi pet miliona života, kod nas je prvi uzrok smrtnosti kod žena, a drugi kod muškaraca, on je prvi uzrok smrtnosti u bolničkim sredinama, češći je ishemijski moždani udar - tri četvrtine u odnosu na hemoralgijski. Ponavlja se kod jedne petine bolesnika na kraju prve godine, na kraju druge godine svaki četvrti, a nakon pete svaki treći bolesnik doživljava ponovni udar. Ovo oboljenje je najčešći uzrok demencije. Infarkt mozga nosi visok stepen invaliditeta, lečenje i rehabilitacija traju dugo i veoma su skupi. Zbog ovih činjenica, pored ostalog, vodič za ishemijski moždani udar koji je već počeo u nekim centrima da se primenjuje, uskoro će u čitavoj Srbiji, ima i za pacijente i za lekare ogroman značaj. On će se na dve do tri godine osavremenjavati. Cilj uvođenja ovih dijagnostičkih i terapijskih pravila je da se smanji incidenca- učestalost javljanja, smrtnost od moždanog udara, da svi pacijenti, bez obzira gde se od juga do severa leče, moraju da dobiju isti dijagnostički i terapijski tretman. Vodič je i lekarima svojevrsna
9

http://www.danas.rs/upload/images/news/2009/9/2/zd09_ocp_w380_h300.jpg, 24.07.2011.

poslednji

pristup:

25

pomoć, pruža im sigurnost da su u datom momentu za pacijenta učinili najbolje. Moždani udar je urgentno stanje koje mora da se tretira kao infarkt miokarda.

Slika 11. – Ishemijski moždani udar10 Iako je po nepisanom pravilu ovo oboljenje pratilo starost, u poslednje vreme sve češće pogađa i mlađe ljude. Moždani udar, nije više "privilegija" starijih, granica se pomera prema mlađima od 40, pa i 30 godina. Kada je ovo oboljenje u pitanju, opasnost nije samo u oštećenjima koje napravi, nego i u tome da se ponavlja, a svaki novi udar predstavlja sve veću opasnost po moždano tkivo. 11

10

http://www.mojezdravlje.ba/slike/novosti/AAA%20MOJE%20ZDRAVLJE/IZ%20SVIJETA %20MEDICINE/ishemicni-mozdani-udar.jpg, poslednji pristup: 25.07.2011. 11 Milenković, P., Panić, M., Milenković, Z. (1987) Cerebrovaskularne bolesti. Gornji Milanovac-Beograd: Dečije novine

26

Slika 12. – Infarkt mozga

4.1.Nastanak infarkta mozga
Arterije ishranjuju mozak. Bolesti krvnih sudova najčešće dovode do prekida ishrane (kada se dogodi infarkt mozga) ili do krvarenja (kakvo je ovo iz aneurizme). Obe pojave se u narodu zovu "šlog". Infarkti su češći od krvarenja. Oslabljena cirkulacija krvi kroz mozak može dovesti do prolaznih poremećaja (TIA, VBI, RIND) ili do trajnih promena (infarkti). Infarkti mozga mogu biti mali i dijagnostikovati se slučajno (pogotovo kod starjih osoba) na MR snimku mozga. Veliki infarkti dovode do izumiranja većeg dela mozga i različito se manifestuju- slabost suprotne polovine tela, koma,... Ovom patologijom se bave neurolozi. Ukoliko pacijent na vreme dođe u bolnicu danas se može, nekim interventnim metodama, uspostaviti ponovo cirkulacija kroz mozak bez formiranja infakta. Jedan od najčešćih uzroka infarkta mozga je ugrušak koji se formira na arterosklerotskom plaku koji je nastao na račvi karotidne arterije (nalazi se u vratu). Ukoliko je ovaj plak velik leči se hirurški i ovu operaciju izvode najčešće vaskularni hirurzi.

27

4.2.Simptomi i faktori rizika moždanog udara
Kao što je već napomenuto, moždani udar može nastati naglo ili postepeno. U oba slučaja među prvim simptomima šloga javljaju se oduzetosti pojedinih delova tela, poremećaj govora, smetnje u koordinaciji pokreta i hoda ili, pak razni psihički ispadi, odnosno poremećaji svesti. Može doći i do iznenadne pojave vrtoglavice, praćene nemogućnošću hodanja i stajanja, odnosno nagonom na povraćanje. Vrtoglavica se pojačava usled promene položaja glave ili tela, ili zbog fizičkog napora. Zatim se javljaju glavobolje, prvo u potiljačnom predelu, koje mogu biti praćene pojavom slabosti pojedinih delova tela, poremećajem vida – pojavom duplih slika i suženja vidnog polja. Sve ove tegobe često se spontano povlače bez ikakvog lečenja, što odlaže obraćanje lekaru. Međutim, u skoro 33% slučajeva, ipak, dolazi do smrtnog ishoda. Glavni uzročnici nastanka moždanog udara jesu starost (rizik za oboljevanje od moždanog udara udvostručava se posle pedeset pete godine života), pol (muškarci češće oboljevaju nego žene), kao i nasledna sklonost (osobe kojima su bliži članovi porodice doživeli moždani udar imaju veći rizik od oboljevanja). Pored pobrojanih faktora na koje se ne može uticati, postoje i rizični činioci na koje bi trebalo obratiti posebnu pažnju. Među njima najčešći je povišen krvni pritisak, koji se lako otkriva merenjem, a za njegovo snižavanje postoje i adekvatni lekovi.Osim toga, i bolesti srca, posebno fibrilacija arterija, aritmija, te šećerna bolest koja uzrokuje arteriosklerozu, odnosno stvaranje masnih naslaga na unutrašnjim zidovima krvnih sudova na kojima se stvaraju ugrušci, takođe mogu da izazovu nastanak moždanog udara.12 I neka druga stanja, poput hiperhomocisteinemije (prekomerna koncentracija homocisteina u krvi) i karotidne stenoze (suženje karotidne arterije), pogoduju nastanku moždanog udara (Ginkgobil).

12

Živković, M., Šternić, N., Kostić, V.S. (2000) Ishemička bolest mozga. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva

28

Masnoće u krvi nesumljivo su povezane sa moždanim udarom, a posebno je opasan holesterol niske gustine. Ishemički moždani udar povezan je i sa povećanim nivoom holesterola, dok je kod hemoragičnog nivo holesterola manji.

4.3.Depresija i infarkt mozga
Osobe koje pate od depresije i nervoze, cak tri puta cešce stradaju od moždanog udara. Ovo je narocito izraženo kod moždanih udara koji imaju fatalan ishod. Ovakve osobe ne samo što cešce dožive moždani udar, vec je on kod njih uglavnom fatalan. Što je teže stanje depresije i slicnih psihickih problema, to je veca mogucnost od smrti usled moždanog udara. Strucnjaci pretpostavljaju da depresija i slicne bolesti verovatno dovode do odredjenih fizickih promena u autonomnom nervnom sistemu koji kontroliše rad srca i kontrakciju krvnih sudova. Ovo verovatno utice na to da moždani udar bude jaci i time i opasniji. Isto tako, ustanovljeno je da ovakve osobe cesto uzimaju lekove koji su im prepisani što je veoma opasno, narocito kada je u pitanju visok krvni pritisak. Zbog svega toga lekari bi morali da obrate mnogo više pažnje kada su u pitanju pacijenti koji pate od pomenutih mentalnih oboljenja.13

4.4.Tranzitorni ishemijski atak
Tranzitorni ishemijski atak (TIA) je akutna epizoda prolaznog poremećaja neuroloških funkcija koju uzrokuje kratkotrajno smanjenje ili prolazni izostanak snabdevanja krvlju manjeg dela mozga, kičmene moždine ili mrežnice oka. Iako je nazivaju i malim moždanim udarom, ona to nije. Prolaznog je karaktera i ne dovodi do nastanka trajnih promena (akutnog infarkta) u zahvaćenom području. Simptomi traju manje od jednog sata. Prolazno smanjenje ili prekid snabdevenosti krvlju u području neke od moždanih arterija može nastati zbog delimično začepljenog krvnog suda ili akutnog tromboembolijskog događaja. Simptomi zavise od područja koje zahvaćena arterija snabdeva.
13

Stanimirović, D. (1990) Oksidoreduktivni stres u ishemičnom oštećenju neurona. Beograd: Vojnomedicinska akademija / VMA, doktorska disertacija

29

TIA nosi veliki rizik za skori nastanak moždanog udara, zato je nazivaju i pretećim moždanim udarom. Prema statistikama u SAD prethodila je u oko 15% moždanih udara. Rizik za nastanak moždanog udara nakon TIA-e je 4-5% u sledeća dva dana, a više od 11% u sledećih sedam dana. Učestalost TIA-e u SAD-u iznosi 101/100.000 stanovnika za muškarce i 70/100.000 za žene, raste s godinama, od 1-3 slučaja na 100.000 stanovnika mlađih od 35 godina do više od 1500 na 100.000 starijih od 85 godina. TIA i moždani udar mogu nastati u bilo kojem dobu, pa i dečjem, ali je etiologija nastanka različita od one u odraslom dobu. Značaj TIA-e kao upozorenja za mogući nastanak moždanog udara postaje jasniji kada znamo da moždani udar često dovodi do značajnog i trajnog invaliditeta, a može rezultirati i smrću. U ograničenom broju slučajeva koji stignu do lekara u roku od tri sata od nastanka simptoma i zadovoljavaju stroge kriterijume protokola moguće je sprovesti trombolizu (medikamentno rastapanje ugruška) koja u nekim slučajevima dovodi do potpunog povlačenja neurološkog deficita, ali može biti povezana s brojnim komplikacijama. Dijagnostičkom obradom potrebno je identifikovati uzroke rizika, ako je potrebno i moguće, lečiti ih, a zdravim načinom života smanjiti ili ukloniti njihovo pogubno delovanje. TIA može trajati od nekoliko sekundi do jednog sata. Simptomi obično prestaju pre nego što se dođe do lekara, zato se o njima ispituju i pacijent i član porodice u pratnji. Očevidac može opisati simptome koje oboleli nije ni primietio, kao što su prolazne promene ponašanja, smetnje govora, poremećaji hoda, pamćenja ili pokreta. Faktori rizika za nastanak TIA-e istovetni su sa onima za nastanak moždanog udara i vrlo slični onima za nastanak srčanog udara. Razlikujemo uzroke na koje se ne može uticati i one na koje se može. Ne može se uticati na doba, pol, rasu, etničku pripadnost, neke nasledne bolesti krvi (npr. bolest srpastih ćelija), poremećaje zidova krvnih sudova (npr. fibromuskularna displazija) i na nasleđene osobine. Važna je porodična anamneza. Ako je neko iz uže porodice imao TIA-u ili moždani udar, rizik je

30

veći, a raste i s godinama. Rizik je povećan kod osoba s povišenim krvnim pritiskom (većim od 130/90 mmHg) i dijabetesom. Povišene vrednosti holesterola i triglicerida (masnoće) u krvi mogu dovesti do nakupljanja tzv. plakova na zidovima arterija i stvaranja naslaga koje sužavaju arterije i smanjuju protok krvi. Premalo kretanja, prekomerna telesna težina, nezdrava ishrana, pušenje, alkohol, droge (naročito kokain), stres, oralni kontraceptivi, hormonsko nadoknadno lečenje, neki lekovi, lokalne traume i sl. faktori su rizika na koje se može uticati. Bolesti srca (fibrilacija atrija, bolest srčanih zalistaka, mitralna stenoza, otvoreni foramen ovale, infarkt miokarda) omogućuju stvaranje ugrušaka koji se mogu otkinuti i "otploviti" prema mozgu. Medikamentnim i operativnim lečenjem može se smanjiti ili ukloniti uticaj tih bolesti i stanja kao što su suženje karotidne arterije, disekcija arterije, arteritis, povećane vrednosti homocisteina, povećana sklonost zgrušavanju krvi, upalni procesi i sl. TIA može nastati i kod dece radi kongenitalne srčane bolesti s cerebralnim tromboembolizmom, abuzusa lekova (kokain), poremećaja zgrušavanja krvi, infekcije centralnog nervnog sistema, neurofibromatoze, vaskulitisa, idiopatske progresivne arteriopatije detinjstva (moyamoya), fibromuskularne displazije, Marfanove bolesti, tuberozne skleroze, tumora i sl. Simptomi TIA-e zavise od toga koje područje sužena ili začepljena arterija snabdeva. Smanjenje ili prolazni prekid protoka kroz neku od arterija u tzv. prednjoj cirkulaciji (karotidni sliv) može da prouzrokuje motoričku slabost ili oduzetost udova i/ili polovine lica suprotne strane, nespretnost, smetnje izgovora i/ili razumevanja govora, oslabljen vid ili gubitak vida oka iste strane, gubitak dela slike, afaziju ili potpunu nemogućnost govora ako je zahvaćena dominantna hemisfera, poremećaj senzibiliteta u udovima i/ili licu na suprotnoj strani, ukočenost ili potpuni gubitak čula, parestezije. Istovremeno može biti prisutno nekoliko simptoma i znakova.

31

Smanjenje ili prolazni prekid cirkulacije kroz neku od arterija tzv. stražnje cirkulacije (vertebrobazilarni sliv) može dovesti do obostrane, jednostrane ili ukrštene motoričke slabosti udova i/ili lica, oslabljenog senzibiliteta u istom području, nemogućnosti stajanja i sedenja, nespretnosti, gubitka vida u jednom ili oba vidna polja. Smetnje hoda (ataksija), vrtoglavica, mučnina, povraćanje, smetnje gutanja, duple slike, smetnje govora po tipu dizartrije često mogu pratiti ovakav poremećaj cirkulacije, ali ako se javljaju izolovano, mogu biti znaci nekih drugih bolesti. Osobe s nekoliko ishemijskih epizoda u dve nedelje koja su prethodila lekarskom pregledu, osobe s verovatnim kardijalnim izvorom embolusa (fibrilacija predkomora, mehaničke valvule, dilatativna kardiomiopatija, nedavni infarkt miokarda), simptomatskim suženjem karotidne arterije, disekcijom ili od ranije poznatim stanjima koja povećavaju sklonost stvaranju tromba trebalo bi hospitalizovati i u kraćem roku dijagnostički obraditi. Dijagnostičkom obradom registruju se potencijalno lečiva stanja koja povećavaju mogućnost nastanka moždanog udara. Treba učiniti neurološki i internistički pregled, EKG, rtg srca i pluća, laboratorijske analize krvi uz određivanje glukoze, holesterola (HDL i LDL) i triglicerida, UZV pregled srca i UZV doplerski pregled karotidnih i vertebralnih arterija. Po potrebi napraviće se CT ili MR mozga i angiografija (MR angiografija, MSCT angiografija, digitalna subtrakcijska angiografija). Cilj dijagnostičke obrade je da se otkriju faktori rizika, smanji njihov uticaj promenom načina života, leči ih lekovima ili operativno i tako da se spreči nastanak moždanog udara. Terapija je operativna u slučaju značajnijeg suženja karotidne arterije, a jedna od mogućnosti je ugradnja tzv. stenta. Kod oštećenja zida krvnog suda trombociti (krvne pločice) se slepljuju i nakupljaju na mestu oštećenja. Tako se počinje stvarati aterosklerotski plak koji onda sužava lumen arterije smanjujući protok krvi. U većini slučajeva uvodi se terapija antiagregacijskim lekovima acetilsalicilna kiselina, tiklopidin, klopidogrel,

32

acetilsalicilna kiselina (aspirin) + dipiridamol - koji sprečavaju slepljivanje trombocita. U slučaju bolesti srca, naročito fibrilacije predkomora, koriste se antikoagulansi kao što su heparin i varfarin koji smanjuju mogućnost zgrušavanja krvi. Zbog preteranog uzimanja može doći do krvarenja u nekom delu tela, zato je potreban stalni nadzor (merenje tzv. protrombinskog vremena) i titracija doze leka. Možda će biti potrebni i drugi lekovi po preporuci kardiologa i antihipertenzivi, antidijabetici i lekovi za snižavanje masnoća iz grupe statina. Nužno je smanjiti telesnu težinu, povećati telesnu aktivnost, prestati pušiti, smanjiti unos alkohola (čaša vina na dan), regulisati krvni pritisak i glukozu u krvi. Vrlo je važna zdrava ishrana. Brojna istraživanja pokazala su da je najzdraviji način ishrane mediteranski, koji uključuje nezasićene masti (maslinovo ulje), mnogo voća, povrća, nesvarljivuh biljnih vlakana i ribe. Treba izbegavati jako zasoljenu i hranu bogatu zasićenim masnoćama i koncentrisanim šećerima.

5.LEČENJE INFARKTA MOZGA
Moždani udar je bio kod nas godinama zanemarivan i na njega je gledano s dosta skepticizma. Do pre petnaestak godina takvi pacijenti bili su na margini stručnog i naučnog interesovanja. Čak i kada bi ljudi u takvom stanju došli u bolnicu vladao je prema njima onaj odnos "lezi i čekaj udar sudbine". Ali, desila se dobra stvar, u svetu je proglašena dekada mozga koja je donela važna saznanja iz oblasti neuronauka, posebno moždanog udara, što je dovelo do novih terapijskih i dijagnostičkih strategija, do drugačijeg tretmana moždanog udara. U svom profesionalnom radu če doživeti da bolesnici koji su bili zaboravljeni postanu pacijenti prvog reda hitnosti. Nova terapijska strategija nameće surov tajming - primenu odgovarajuće terapije u prva tri sata od nastanka moždanog udara. To je veliki izazov i veliki problem koji moramo da rešimo, jer podrazumeva kompletnu reorganizaciju dosadašnjih shvatanja. Sada imamo zadatak da reorganizujemo prehospitalni tretman, a to znači dovođenje pacijenta do bolnice najkasnije za tri sata. Kardiolozi su bili vredni, oni se čuju, o infarktu se sve zna, što nije slučaj s neurolozima i moždanim udarom. Nepovoljna okolnost je i ta 33

što ljudi nedovoljno znaju o moždanom udaru i da bi pacijent stigao na vreme do lekara, on mora da prepozna simptome, bolest. Neophodno je i da se organizuju jedinice za moždani udar. I odmah iza kardiologa bar 25 godina, prva koronarna jedinica osnovana je pre 20 godina, a prva jedinica za moždani udar u Urgentnom centru u Beogradu tek ove godine. Uz pomoć Ministarstva zdravlja i Evropske agencije za rekonstrukciju napravljen je Nacionalni vodič za ishemijski moždani udar. To je skup pravila, protokola koje svaki lekar mora da poštuje, a kada bude postojala lekarska komora, neko će od lekara izgubiti licencu ukoliko se nije pridržavao protokola. Predstoji sada njegova implementacija u petnaest centara u Srbiji, što će, pored ostalog, doneti uštedu dijagnostičkih procedura, terapijsku racionalizaciju, doprineti boljem zbrinjavanju i lečenju bolesnika, smanjenju stope mortaliteta. Kada je o terapiji reč, sada na raspolaganju imamo lek koji, ako se pacijentu da u prva tri sata, može da razbije tromb, da pomogne uspostavljanju cirkulacije. Tri sata izgleda kao kratko vreme da se preduzmu sva neophodna ispitivanja- skener, krvne i druge analize, ali nam baš to vreme daje zadatak da se drugačije organizujemo. Ova terapija, činjenica je, može da se primeni kod malog broja pacijenata, ali i samo jedan spašeni život je spašeni život. Sa žaljenjem morama da kažem da mi još nismo dali nijednu fibrinolizu. Zatim, tu je bitna i upotreba statina, lekova za korekciju masnoća u krvi i za stabilizaciju masnih naslaga. 14 Ono što je posebno važno to je sekundarna prevencija novog moždanog udara. I tu je na scenu stupio clopidogrel, čijom upotrebom se sprečava mogućnost ponovnog moždanog udara, a koristi se i kada imamo udružene probleme. Clopidogrel i aspirin zajedno su vrlo efikasni za prevenciju ponavljanja ovih udara i to je terapijsko pravilo kojeg bi svi trebalo da se pridržavaju. Moždani udar je izuzetno raširena bolest, u svetu godišnje odnosi pet miliona života, kod nas je prvi uzrok smrtnosti kod žena, a drugi kod muškaraca, on je prvi uzrok
14

Milaković, B. (1998) Intenzivna terapija bolesnika sa poremećajima CNS-a. u: Vučović D. (ur.) Intenzivna terapija, Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, str. 427-476

34

smrtnosti u bolničkim sredinama, češći je ishemijski moždani udar - tri četvrtine u odnosu na hemoralgijski. Ponavlja se kod jedne petine bolesnika na kraju prve godine, na kraju druge godine svaki četvrti, a nakon pete svaki treći bolesnik doživljava ponovni udar. Ovo oboljenje je najčešći uzrok demencije. Infarkt mozga nosi visok stepen invaliditeta, lečenje i rehabilitacija traju dugo i veoma su skupi. Zbog ovih činjenica, pored ostalog, vodič za ishemijski moždani udar koji je već počeo u nekim centrima da se primenjuje, uskoro će u čitavoj Srbiji, ima i za pacijente i za lekare ogroman značaj. On će se na dve do tri godine osavremenjavati. Cilj uvođenja ovih dijagnostičkih i terapijskih pravila je da se smanji incidenca - učestalost javljanja, smrtnost od moždanog udara, da svi pacijenti, bez obzira gde se od juga do severa leče, moraju da dobiju isti dijagnostički i terapijski tretman. Vodič je i lekarima svojevrsna pomoć, pruža im sigurnost da su u datom momentu za pacijenta učinili najbolje. Moždani udar je urgentno stanje koje mora da se tretira kao infarkt miokarda.

5.1.Novine u lecenju
Na Klinici za neurologiju moždani udar se leči najsavremenijom metodom fibrinolizom. Niški neurolozi u protekle tri godine spasli su 90 pacijenata upravo ovom metodom. Na klinici kažu da u svakom trenutku imaju jednu bočicu leka za razbijanje tromba u mozgu, koji košta oko 45.000 dinara, ali bi voleli da imaju makar još jednu u rezervi. Na klinikama su spremni da non-stop primenjuju pomenutu metodu, međutim, problem je što se fibrinoliza prosečno može primeniti kod tri od 100 pacijenata koji su doživeli moždani udar. Ova metoda se može primeniti samo kod onih bolesnika koji su doživeli infarkt mozga, ali ne i izliv krvi u mozak. Ova metoda se mora primeniti u prvim časovima, odnosno najbolje rezultate daje kad to bude u prvih tri časa od infarkta mozga. Neophodno je da se obolelom brzo da lek

35

koji efikasno rastvara tromb u krvnom sudu. Ovakve metode lečenja od moždanog udara se primenjuju samo u velikim i dobro opremljenim jedinicama za moždani udar u svetu. Zato je, da bi se ova metoda primenila, potrebna velika organizacija na nivou Kliničkog centra. Za ovo vreme kod pacijenta mora da se prepozna simptom, da se aktivira služba, da bude kompletno neurološki pregledan uz urađene laboratorijske analize i CT nalaz mozga. Tek onda se donosi konačna odluka o primeni fibrinolize. Fibrinoliza daje odlične rezultate, ali pacijent ne sme da boluje od nekih drugih bolesti. Ne može se fibrinoliza primeniti kod onih koji recimo imaju povišeni krvni pritisak, dijabetes i druge teške hronične bolesti. Bolesnici kojima se razbije tromb u mozgu mogu vrlo brzo da se oporave, odnosno da za pola sata stanu na noge. Međutim, pacijent mora da dođe na vreme, odnosno mora sam da prepozna simptome, koji su najčešće jake glavobolje, koje prati oduzimanje pokreta ruku, nogu.

6.HEMORAGIJSKI MOŽDANI UDAR
Hemoragijski moždani udar predstavlja krvarenje u mozgu ili oko mozga. Javlja se u oko 20-25% slučajeva. Javlja se kao unutarmoždano krvarenje ili intracerebralna hemoragija (10-15%) i krvarenje u likvorne prostore -subarahnoidalna hemoragija.

36

Slika 13. – Hemoragijski moždani udar15 Nastaje usled prskanja (rupture) krvnog suda ili defekta na njemu. Tegobe su posledica izlivanja krvi u moždano tkivo, pritiska na okolno tkivo, otoka istog. Do prskanja najčeće dolazi usled naglog skoka krvnog pritiska i popuštanja aterosklerotski izmenjenog krvnog suda, ali se može javiti kod urođenog ili stečenog defekta krvnog suda (aneurizme, AV malformacije). Iako su moždana krvarenja ređa, njihova prognoza je lošija, smrtnost bolesnika koji dožive neku vrstu moždanog krvarenja veća, a zaostali invaliditet teži. Moždani udar je akutno neurološko zbivanje koje nastaje zbog poremećaja moždane cirkulacije i posledične premalog snabdevanja određenih delova mozga kiseonikom i hranjivim materijama, rezultat čega je oštećenje dela mozga i funkcija kojima upravlja taj deo mozga.
15

http://www.interneuron.hr/slike/IMU.JPG, poslednji pristup: 25.07.2011.

37

U većini razvijenih zemalja sveta treći je uzrok smrti među odraslom populacijom, nakon srčanih i malignih oboljenja, kao i vodeći uzrok invaliditeta. U jednoj trećini slučajeva moždani udar završava smrću, druga trećina bolesnika postaju teški invalidi, a samo trećina zadovoljavajuće se oporavi ili kod njih zaostane samo manji invaliditet. Iz tih podataka očito je kako moždani udar nije samo zdravstveni problem pojedinca i njegove okoline, nego ima veliki uticaj na zdravstvene i socio-ekonomske prilike u društvu. Od cerebrovaskularnih bolesti svake godine umre velike broj stanovnika, pa je, s bolestima srca, to prvi uzrok smrtnosti. Najpoznatiji faktori rizika za nastanak moždanog udara su: starost, pol, rasa, nasleđe, povišeni krvni pritisak, srčane bolesti, pušenje, šećerna bolest, povišene masnoće u krvi, alkoholizam, stres, telesna neaktivnost, prekomerna telesna težina i nezdrava ishrana.

6.1.Posledice izliva krvi
Moždani udar može biti uzrokovan začepljenjem arterija u glavi ili na vratu (ishemijski moždani udar), stvaranjem ugruška ili puknućem krvne žile (hemoragijski moždani udar). U 85 posto slučajeva reč je o ishemijskim moždanim udarima, a u 15 posto o moždanim krvarenjima. Iako su moždana krvarenja ređa, njihova prognoza je lošija, smrtnost bolesnika koji dožive neku vrstu moždanog krvarenja veća, a zaostali invaliditet teži. Ako se krv izlije u okolno moždano tkivo, najčešće zbog prsnuća krvne žile uzrokovanog povišenim krvnim pritiskom, govorimo o intracerebralnom krvarenju ili intracerebralnom hematomu. Najčešće je reč o krvarenju koje je smešteno na tzv. tipičnim mestima u velikom mozgu u centralnim regijama, iako je moguće da je krvarenje lokalizovano u drugim delovima mozga, u tzv. netipičnim mestima ili u malom mozgu, ili da krvarenje prodre u moždane komore, kad govorimo o ventrikularnom krvarenju.

38

Klinički se moždano krvarenje najčešće manifestuje oduzetošću ekstremiteta, smetnjama govora, vida, osetnim ispadima, poremećajem stanja svesti ili različitim oblicima epileptičkih napada. Terapija takvog oblika moždanog krvarenja većinom je medikamentozna (primenom lekova), a često i operativna. U predviđanju neurološkog i kliničkog ishoda važnu ulogu ima obim krvarenja, odnosno hematoma u mozgu.

6.2.Terapija kod izliva krvi
Kako je moždano krvarenje nasmrtonosniji oblik moždanog udara, u zdravstvenom su svetu snažno odjeknuli rezultati kliničkog ispitivanja nove terapije moždanog krvarenja pre poznatim lekom, koji se inače uspešno koristi u lečenju hemofilije. Tokom 2005. New England Journal of Medicine objavio je rezultate tog ispitivanja lečenja rekombinantnim aktiviranim sastojkom VII (NovoSeven), tzv. faktorom VII - preparatom za zgrušavanje krvi bolesnika s moždanim krvarenjem (intracerebralna hemoragija, ICH). Ispitivanje je pokazalo da rana primena NovoSevena, sledeća tri sata od nastupa simptoma moždanog krvarenja kod bolesnika, može ograničiti povećanje moždanog krvarenja, smanjiti smrtnost i poboljšati neurološke i kliničke ishode bez znatnijeg povećanja rizika od smrtonosnih ili ozbiljnijih tromboembolijskih komplikacija. Kliničko ispitivanje uključivalo je 399 bolesnika kod kojih je dijagnoza moždanog krvarenja postavljena uz pomoć kompjuterizovane tomografije (CT) mozga unutar tri sata od nastanka simptoma. Primenjivale su se tri različite doze navedenog leka. Prema iskustvu lekara, optimalna doza leka je 80 mikrograma na kilogram telesne težine, jer je imala najmanje nuspojava uz veliki učinak. Takođe je dokazano da se uz tu vrstu lečenja znatno poboljšao neurološki i klinički ishod bolesti. Lekari smatraju da je rezultat studije obećavajući. Navedeni rezultati iz kliničke faze 2 upozoravaju da smo došli do izvesne prekretnice u lečenju moždanog krvarenja, ali u toku je konačno ispitivanje, tzv. faza 3, koja se sprovodi na većem broju bolesnika. 39

Nakon toga se očekuje odobrenje leka za širu kliničku upotrebu kao i njegova registracija u Americi i Europi. Klinika za neurologiju KB Sestara milosrdnica i Referalni centar Ministarstva zdravstva RH jedina je ustanova iz šire regije istočne i jugoistočne Europe koja je uključena u to kliničko ispitivanje.

6.3.Vrste krvarenja 6.3.1.Subarahnoidalno krvarenje (SAH)
Izliv krvi zbog prsnuća proširene krvne žile na mozgu (aneurizme u području Willisova kruga) u prostor ispod meke moždane vijuge nazivamo subarahnoidalnim krvarenjem. Aneurizme su proširenja zidovi krvnih žila koja nastaju zbog njihove slabosti, tj. bolesti, a mogu biti različitog oblika i veličine. Prsnuće aneurizme bilo koje krvne žile baze mozga češće je kod mlađih osoba. Klinički simptomi su karakteristični i specifični, pa se ta vrsta moždanog udara može razlikovati od ostalih s velikom pouzdanošću najčešće već na temelju kliničke slike. Naime, krv u subarahnoidalnom prostoru deluje iritativno na meke moždane vijuge, pa se bolesnici najčešće žale na glavobolju, fotofobiju (smeta im svetlo), kočenje i bolove u vratu, mučninu, povraćanje. Česti simptomi su i konfuzija, nemir i poremećaj svesti. Osim navedenoga, dijagnoza SAH-a postavlja se i na temelju pojave žarišnih neuroloških znakova (npr. pareza III. moždanog živca, smetnje govora, oduzetost ekstremiteta), koji, međutim, najčešće izostaju. Ostali simptomi uključuju krvarenje na očnom dnu, vegetativne simptome kao što su povišena temperatura, znojenje, oscilacije krvnog pritiska i temperature, kao i kvantitativne i kvalitativne poremećaje svesti.

40

Slika 14. - SAH16 Glavobolja je glavni klinički znak SAH-a i pojavljuje se u 85 do 100 posto bolesnika. Nastupa iznenada, pa je naglost najupadljivija karakteristika. Bolesnici je često opisuju kao "udarac ili eksploziju u glavi", kao najjaču glavobolju koju su dotad doživeli. Najčešće se javlja naglo, u mirovanju ili spavanju, za vreme umerene aktivnosti, ali i kod intenzivne fizičke aktivnosti, kao što je nošenje tereta i seksualni odnos. Povraćanje i mučnina uobičajeni su početni simptomi subarahnoidalnog krvarenja za razliku od glavobolje drugog uzroka, npr. migrene kod koje povraćanje obično nastupa kasnije, nakon određenog razdoblja glavobolje. Kočenje vrata označava bolni otpor na voljnu ili pasivnu fleksiju (pregibanje) vrata i čest je simptom i znak. Obično se ne razvija odmah, nego nakon tri do 12 sati, ali može i izostati kod bolesnika s dubokim poremećajem svesti ili onih s manjim krvarenjima. Iz tog razloga odsutnost kočenja vrata ne može biti znak koji isključuje dijagnozu SAH-a.

16

http://www.neurohirurgija.in.rs/picture/aa24.jpg, poslednji pristup: 28.07.2011.

41

Fotofobija (osetljivost na svetlost) i iritabilnost česti su simptomi u prvih nekoliko dana nakon SAH-a, a smatraju se i posledicom iritacije mekih moždanih vijuga. Poremećaj svesti događa se kod oko 60 posto bolesnika sa SAH-om. Pojavljuje se odmah nakon nastupa subarahnoidalnog krvarenja ili vrlo brzo posle. Kliničke manifestacije poremećaja svesti su različite, od letargije, konfuzije, agitacije ili pospanosti do duboke kome. Epileptički napadi (parcijalni ili generalizirani) mogu nastupiti kod nastanka subarahnoidalnog krvarenja ili kasnije, a posledica su iritacije ili oštećenja koja nastaju nakupljanjem krvi u prostoru ispod meke moždane vijuge ili u moždanoj masi. Oko 10 posto bolesnika sa SAH-om dobije jedan ili više epileptičkih napada, većinom prvih dana, ali trećina od njih dobije prvi epileptički napad tek šest meseci do godinu dana nakon akutnog događaja. Rizik je veći kod bolesnika koji su razvili ishemijski moždani udar, što govori da je uslovljen pojavom komplikacija SAH-a, kao što je grč krvnih žila ili ponovno krvarenje, te kod operisanih bolesnika. Krvarenje na očnoj pozadini pojavljuje se kod 20 posto bolesnika s aneurizmatskim subarahnoidalnim krvarenjem, ali se može videti i kod bolesnika s neaneurizmatskim SAH-om ili moždanim krvarenjem. Krvarenje je uzrokovano naglim povećanjem pritiska moždane tečnosti s pritiskom na vene očne pozadine. Žarišni neurološki simptomi koji se pojavljuju i stodobno s nastankom SAH-a upućuju na postojanje oštećenja moždanog tkiva u pozadini SAH-a, npr. arteriovenske (krvožilne) malformacije ili aneurizme (proširenje zida krvne žile) koja je pritisnula na moždane živce; ili je došlo do prodora krvarenja u moždano tkivo. Katkad se iz tog razloga klinički simptomi rupturirane arteriovenske malformacije ili aneurizme ne mogu razlikovati od sindroma moždanog udara uzrokovanog spontanim krvarenjem u mozak ili pak moždanim infarktom koji je posledica začepljenja krvne žile mozga, naročito ako su praćeni pojavom manje količine krvi u subarahnoidalnom prostoru. SAH je glavni, ako ne i jedini, oblik moždanog udara koji uzrokuje naglu smrt u 15 posto bolesnika unutar nekoliko minuta, i pre nego što uspeju dobiti medicinsku

42

pomoć. Uzročni faktori su rupturirana aneurizma spoljne cirkulacije, krvarenje u moždane komore s akutnim širenjem četvrte moždane komore, akutni plućni edem i srčana aritmija. Mehanizam nastanka nagle smrti nije u potpunosti jasan, ali je verovatno reč o naglom porastu toka u lobanjskoj šupljini u slučajevima gde je SAH povezan s velikim krvarenjem u moždanu masu. U dijagnostici subarahnoidalnog krvarenja najvažnije su neuroradiološke metode pretraga, CT (kompjutorizirana tomografija) mozga i cerebralna panangiografija, MRI (magnetska rezonanca) mozga i MRA (magnetska angiografija) krvnih žila mozga. U slučaju da na cerebralnoj panangiografiji nađe aneurizma,

terapija je operativna. Ako je nalaz negativan, terapija je konzervativna, što znači primenu različitih lekova (protiv bolova, protiv mučnine, za smanjenje grča krvnih žila mozga, za resorpciju krvarenja ili pak antiepileptici zavisno od izraženih tegoba i kliničke slike). Krvarenje iz krvožilne malformacije - Moguće je i krvarenje iz krvožilne malformacije, tj. prirođenog nepravilnog spleta krvnih žila mozga. Epiduralno i subduralno krvarenje - Važno je spomenuti i dve vrste moždanog krvarenja koje su posledica povrede (traume) glave. Jedno je epiduralno krvarenje nakupljanje krvi između tvrde moždane kore i kosti, zbog čega dolazi do pomaka moždanih struktura. Takvo krvarenje posledica je povrede kostiju lobanje i izliva krvi iz arterije meningike. Drugo je subduralno krvarenje koje nastaje kao posledica traumatskog oštećenja velikih vena moždanih meninga, nosnih vena ili sinusa tvrde moždane kore i venskog je tipa, a naročito može biti posledica poremećaja zgrušavanja krvi. Terapija tih traumatskih oblika moždanog krvarenja je neurohirurška.

43

7.ZAKLJUČAK
Moždani udar posledica je promena na krvnim žilama mozga. Oko 80% moždanih udara posledica je onemogućene snabdevanje mozga krvlju (ishemički udar), a oko 20% ih je posledica krvarenja u mozgu (hemoragički moždani udar). Kod dve trećine bolesnika moždani udar uzrokuje invaliditet koji najčešće za posledicu ima trajnu radnu nesposobnost. Procenjuje se da čak 46 odsto slučajeva moždanog udara nastaje u produktivnoj fazi opšte populacije, odnosno između 45. i 59. godine života. Vreme potrebno za rehabilitaciju posle te bolesti najviše zavisi od težine šloga, a samo petina preživelih uspe da se u potpunosti vrati u normalu. Čak 60 odsto pacijenata ostaje sa manjim ili većim posledicama šloga, dok trajno onesposobljeni za samostalan život, odnosno ljudi koji zavise isključivo od tuđe pomoći, čine ostatak ove negativne statistike. Iako muškarci imaju veću predispoziciju za moždani udar, kod nežnijeg pola ona češće ima smrtni ishod. Simptomi koji ukazuju da je došlo do začepljenja krvnog suda u mozgu (šloga) su poremećeni pokreti jedne strane tela, slabost, nespretnost, oduzetost ruke ili noge, poremećaj osetljivosti, trnjenje strane lica ili tela, gubitak vida na jedno oko, gubitak koordinacije ili nemogućnost hoda, nerazumevanje ili nemogućnost govora. Neurolozi ističu da je od najvećeg značaja da se osobe sa tim tegobama što pre obrate lekaru, jer pacijenti koji, unutar sat do sat i po od početka simptoma, uspeju da budu prevezeni do specijalizovanih ustanova za lečenje akutnog moždanog udara, imaju znatno veće šanse za povoljniji ishod bolesti. U našoj zemlji postoji mogućnost da se u specijalizovanim jedinicama za moždani udar da najadekvatnija moguća terapija moždanog udara, a to je trombolitička terapija, 44

čiji je cilj da razloži tromb koji je akutno začepio određeni krvni sud u mozgu i doveo do nastanka akutnog ishemijskog moždanog udara. Kada su u pitanju faktori rizika, stručnjaci ukazuju da među te faktore spadaju mnoge bolesti, stanja, okolnosti i životne navike pri čemu na pojedine faktore rizika, kao što su uzrast, pol i genetsko nasleđe, nije moguće uticati, ali je zato na mnoge faktore rizika moguće delovati i smanjiti njihov uticaj. Uzrast je značajan faktor rizika, jer starije osobe češće obolevaju, ali čak 46 odsto moždanih udara nastaje u produktivnijoj životnoj fazi, što moždani udar čini velikim zdravstveno-ekonomskim problemom. Pacijenti se upozoravaju da mogu da utiču na povišen krvni pritisak, pušenje, srčane bolesti, poremećaj ritma srčanog rada, šećernu bolest, povišene masnoće u krvi, kao i da se zdravije hrane, izbegavaju stres, vode računa o težini i upražnjavaju fizičku aktivnost.

45

8.LITERATURA
1. Milenković, P., Panić, M., Milenković, Z. (1987) Cerebrovaskularne bolesti.

Gornji Milanovac-Beograd: Dečije novine
2.

Živković, M., Šternić, N., Kostić, V.S. (2000) Ishemička bolest mozga. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva

3. Stanimirović, D. (1990) Oksidoreduktivni stres u ishemičnom oštećenju neurona.

Beograd: Vojnomedicinska akademija / VMA, doktorska disertacija
4. Milaković, B. (1998) Intenzivna terapija bolesnika sa poremećajima CNS-a. u:

Vučović D. (ur.) Intenzivna terapija, Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva
5. Adams R J, Nichols F T, Hess D C, : Normal Values and Physiological Variables.

U: Newell D W , Aaslid R, Transcranial Doppler ,Raven Press, 1992 41-48.
6. Bamett H J M, Kaste M , Meldrum H , at al:Aspirin dose in stroke prevention

Stroke 1996; 27:588-592. . Bokonjić R, Patofiziologija moždane cirkulacije. U: Moždani udar, Svjetlost , Sarajevo 1984. 86-97.
7. Demarin V, Transkranijski Doppler (TCD) . U: Demarin V , Štikovac M , Thaller

N , Doppler - sonografija krvnih žila , Školska knjiga , Zagreb, 1990. 89-126
8. Davalos A , Cendra E , Teruel J , Martinez M , Genis D ,:Deteriorating ischemic

stroke, Risk factors and prognosis, Neurology 1990. 4o:1865-1869
9. Đelilović J , Suljić E , SulejmanpašIć G , TCD - Izostanak jednostranog

prikazivanja ogranaka Willisovog kruga (abstract ), Acta Clinica Croatica , 1999.
10. Pourcelot L , Arbeille D et al. Doppler spectrum analysis and vascular imaging in

the diagnosis of extracranial carotid artery disease, Inter Angio, 1985.

46

11. Keller H M , Meier W E , Kumpe D A ,: Noninvasive Angiography for the Diagnosis of Vertebral Artery Disease Using Doppler Ultrasound (Vertebral Artery Doppler) Stroke
12. Fontaine S, Lafortune M Cattin F, Patriquin H, S Role of transcranial

ultrasography in neuroradiological diagnosis. Journal de Radiologie 1998. 79(3):213-215.

Internet izvori:
1.

http://www.infobih.com/slike/20040306192501.brain-limbic.jpg, pristup: 21.07.2011. http://www.healthbosnia.com/bolesti/udar/index.htm, 12.07.2011. poslednji

poslednji pristup:

2.

3.

http://www.mojezdravlje.net/PortalFiles/Images/-52-Mozdani-udar.jpg, poslednji pristup: http://www.traganja.com/sajt/BIBLIOTEKA/EVOLUCIJA%20ILI %20STVARANJE/srce/9.JPG, poslednji pristup: 26.07.2011. http://www.traganja.com/sajt/BIBLIOTEKA/ZAKONI %20ZDRAVLJA/mudar/18.jpg, poslednji pristup: 24.07.2011. http://www.stetoskop.info/images/stories/content2/aktuelno/a3.gif, pristup: 27.07.2011. http://www.medicinabih.info/wp-content/uploads/2010/07/Hemorrhagicsyndrome.jpg, poslednji pristup: 27.07.2011. http://www.danas.rs/upload/images/news/2009/9/2/zd09_ocp_w380_h300.jpg, poslednji pristup: 24.07.2011. http://www.mojezdravlje.ba/slike/novosti/AAA%20MOJE%20ZDRAVLJE/IZ %20SVIJETA%20MEDICINE/ishemicni-mozdani-udar.jpg, poslednji pristup: 25.07.2011. poslednji

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. 11.

http://www.interneuron.hr/slike/IMU.JPG, poslednji pristup: 25.07.2011. http://www.neurohirurgija.in.rs/picture/aa24.jpg, poslednji pristup: 28.07.2011.

47

48

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful