P. 1
Asuhan Keperawatan Kejang Pada Pasien Stroke Dengan Paliatif Care

Asuhan Keperawatan Kejang Pada Pasien Stroke Dengan Paliatif Care

|Views: 759|Likes:
Published by Dean Nova Rina

More info:

Published by: Dean Nova Rina on Sep 24, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/10/2013

pdf

text

original

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG PADA PASIEN STROKE DENGAN PERAWATAN PALIATIF Case report
NURUL ISLAMIYAH (1102007203)
[Pick the date]

Abstrak : Kejang pada pasien stroke merupakan hal yang perlu diperhatikan dan diketahui apakah terdapat hubungan antara penyakit stroke dengan angka kejadian epilepsi. Tn. N, 47 tahun menderita stroke hipertensi dan mengalami kejang fokal berulang dalam proses penyembuhannya. Menurut penelitian, kasus terjadinya kejang dengan penyakit stroke tidak berkaitan namun, literatur lain menyatakan bahwa kejang merupakan salah satu komplikasi dari stroke itu sendiri .Perawatan pasien dengan paliatif perlu dilakukan untuk memotivasi pasien dan keluarga baik secara fisik, psikososial maupun spiritual.

Menurut penelitian.10 Kejang adalah masalah neurologik yang relatif sering dijumpai.Perawatan pasien dengan paliatif perlu dilakukan untuk memotivasi pasien dan keluarga baik secara fisik. Stroke Pendahuluan. N. kasus terjadinya kejang dengan penyakit stroke tidak berkaitan. umur 47 tahun dengan penyakit stroke hipertensi sejak Oktober 2009 hingga saat ini (november 2010). Stroke didefinisikan sebagai suatu manifestasi klinis gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis. namun literatur lain menyatakan bahwa kejang merupakan salah satu komplikasi dari stroke itu sendiri . Di seluruh dunia stroke merupakan penyakit yang terutama mengenai populasi usia lanjut. Diperkirakan bahwa 1 dari 10 orang akan mengalami kejang suatu saat selama hidup mereka. insidens stroke di negara-negara maju makin menurun. diabetes mellitus dan gangguan lipid. N. Kejang pada pasien stroke merupakan hal yang perlu diperhatikan dan diketahui apakah terdapat hubungan antara penyakit stroke dengan angka kejadian epilepsi. Hal ini perlu diperhatikan cara pencegahannya untuk menghentikan kejang yang kemungkinan dapat muncul kembali kapan saja. Dua puncak usia untuk insidensi kejang adalah dekade pertama kehidupan dan setelah usia 60 tahun. Tn. dirawat di salah satu rumah sakit Jakarta sejak Oktober 2009. psikososial maupun spiritual.ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG PADA PASIEN STROKE DENGAN PERAWATAN PALIATIF Abstrak. Palliative care. melalui pencegahan dan menghilangkan penderitaan melalui identifikasi awal dan penilaian sempurna dan pengobatan rasa sakit dan masalah lain. fisik . Di Inggris stroke merupakan penyakit ke 2 setelah infark miokard akut sebagai penyebab kematian utama. Pasien dirujuk ke bagian . seperti : kerusakan otak akibat hipoksia dan retardasi mental akibat kejang berulang.1 Perawatan paliatif adalah pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga mereka menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang mengancam jiwa. Presentasi kasus. psikososial dan spiritual. sedangkan di Amerika stroke masih merupakan penyebab kematian ke 3. Kata kunci : Kejang. umur 47 tahun menderita stroke hipertensi. Tn. 47 tahun menderita stroke hipertensi dan mengalami kejang fokal berulang dalam proses penyembuhannya. N. mengalami kejang berulang selama sepekan terakhir. Dengan makin meningkatnya upaya pencegahan terhadap penyakit hipertensi. Kejang terjadi akibat lepas muatan paroksismal yang berlebihan dari sebuah fokus kejang atau dari jaringan normal yang terganggu akibat suatu keadaan patologik. Insidens pada usia 75-78 tahun sekitar 10 kali dari populasi berusia 55-64 tahun. Tn.2 Kejang merupakan suatu keadaan medis yang perlu diperhatikan dengan serius jika terjadi terus-menerus dalam jeda waktu yang singkat. sehingga tidak terjadi komplikasi yang membahayakan pasien.

Komplikasi yang umum terjadi adalah bengkak otak (edema) yang terjadi pada 24 jam sampai 48 jam pertama setelah stroke. Faktor fisiologis. N tidak berkaitan dengan penyakit stroke hipertensi yang dideritanya. Faktor anatomis. Tn. yaitu : 1. hipoksia. Penderita yang mempunyai sekurang-kurangnya tiga bacaan tekanan darah yang melebihi 140/90 mmHg saat istirahat diperkirakan mempunyai keadaan darah tinggi.4 Kategori Tekanan Darah Diastolik Normal < 120 mmHg (dan) <80 mmHg Pre-hipertensi 120-139 mmHg (atau) 80-89 mmHg Stadium 1 140-159 mmHg (atau) 90-99 mmHg Stadium 2 >=160 mmHg (atau) >=100 mmHg Table 1.4 Menurut penelitian Vania Puspitasari tentang hubungan antara stroke dengan angka kejadian epilepsi yang dilakukan di RSUD Dr. aphasia (kesulitan atau ketidakmampuan untuk berbicara). dan tracheostomy untuk membantu pernafasan.Moewardi Surakarta. tumor otak. Tn. Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa menurut JNC VII. Dokter primer yang menanganinya memberikan obat rutin piracetam 3 kali sehari dan stesolid supp (jika kejang berulang). N saat ini (November 2010) dirawat dirumah oleh seorang caregiver. Diskusi. N mengalami kejang berulang selama sepekan terakhir (awal November 2010). Salah satu komplikasi yang dapat terjadi adalah kejang. anomaly congenital otak.3 Hipertensi merupakan salah satu faktor risiko terjadinya stroke. dan inkontinensia (tidak dapat menahan) dari usus besar dan/kandung kemih. atau 5.5 Hal ini menyatakan bahwa kejang yang di alami Tn. telah digunakan pasien ketika di rujuk ke bagian palliative care. Obat diberikan hanya saat terjadi kejang dan obat dikenalkan kepada keluarga pasien. Tekanan Darah Sistolik . Terdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan epilepsi. Pemasangan selang kateter untuk pengeluaran urin. 4. Kejadian kejang umumnya memperberat defisit neurologik. Kejang pada fase awal lebih sering terjadi pada stroke perdarahan. Faktor biokimiawi. gangguan peredaran darah. Darmais pada bulan februari 2010 dikarenakan kondisinya yang tidak menunjukan perbaikan secara signifikan.palliative care RS. Hipertensi adalah suatu kondisi medis di mana terjadi peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam jangka waktu lama). tidak terdapat hubungan yang signifikan antara stroke dengan angka kejadian epilepsi. perawat yang diminta keluarga pasien untuk menjaganya selama 24 jam dan keluarganya. radang otak. trauma kapitis. Penyakit yang pernah diderita (trauma lahir. selang nasogatrik untuk memasukkan nutrisi yang diperlukan. 2. Gabungan faktor-faktor di atas. Kondisi pasien saat ini mengalami gangguan fungsi motorik (tetraplegi). 3. agar dapat mengobati kejang tanpa bantuan tenaga medis. pasien stroke bisa mengalami komplikasi akibat penyakitnya.

keracunan obat atau zat kimia. periksa adanya bruit pada penderita dengan kejang yang tidak ditemukan penyebabnya. gangguan elektrolit. Penderita kelainan neurokutaneus seperti neurofibromatosis. jari kaki. EEG sfenoidal). 6. Sebagai tambahan terhadap pemeriksaan laboratorium dasar seperti glukosa darah. 4. Bila curiga kejang fokal dan adanya massa yakinkan tidak ada papiledema atau pergeseran garis tengah serebellum dilakukan pungsi lumbal. Refleks patologis. 5. dan sindroma sturge-weber dapat mengalami kejang. Penderita diharap menarik nafas dalam 120 kali dan diperhatikan adanya penghentian aktivitas sesaat dan tampak seperti orang dungu. jaringan parut. Seringkali dengan pemeriksaan ini didapatkan focus gelombang paku. gangguan metabolism. Kejang petit mal (kejang primer umum pada anak) dapat dicetuskan dengan hiperventilasi. ureum. dan ukuran anggota gerak (diasumsikan mengalami kerusakan pada hemisfer kontralateral). AVM dapat menimbulkan kejang fokal. Lakukan pemeriksaan EEG saat penderita waspada (terjaga) bila dicurigai terjadi epilepsy lobus temporalis. seperti : 1. atau posisi tungkai hemiparesis (eksorotasi). fokus gelombang paku hanya dapat dilihat dengan pemeriksaan EEG khusus (EEG nasofaringeal. Periksa adanya asimetrisitas kuku. hemiparesis. 3.6 Pemeriksaan laboratorium penunjang juga dapat dilakukan. 2. kalium.6 . 2. Periksa kulit dengan teliti.8 Kejang diklasifikasikan ke dalam dua jenis yaitu kejang parsial dan generalisata. kalsium.degenarasi susunan saraf pusat. Pada beberapa kasus. faktor herediter).2 Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya kejang fokal atau umum adalah sebagai berikut : 1. Apakah bola mata mengalami deviasi tonik selama serangan kejang? misalnya pada kejang hemisfer kiri biasanya akan terlihat deviasi bola mata ke kanan. lakukan pemeriksaan EEG (electoensefalogram) dan MRI atau CT-Scan (MRI lebih spesifik dalam melokalisasi kelainan sebagai penyebab kejang fokal dibanding CT) untuk penderita dengan kejang pertama kali yang tidak diketahui penyebabnya dan pungsi lumbal bila dicurigai adanya infeksi. sklerosis tuberose. Telusuri adanya paralisis setelah serangan kejang (paralisis “Todd”) dengan memeriksa adanya refleks yang asimetri.

faktor predisposisi a. dan persepsi Peka rangsang Respons pasca kejang Kejang berulang Respons fisik : a. Riwayat ibu yang mempunyai risiko tinggi d. nyeri akut 4.7 . Riwayat demam tinggi h. berlebihan. tanpa perbaikan kesadaran penuh di antara serangan Status epileptikus Gangguan metabolik dasar Kebutuhan metabolik dasar Hipoksia otak edema Kerusakan otak permanen Kejang parsial Kejang umum Gangguan perilaku. Penurunan nafsu makan d. Patofisiologi epilepsi dan status epileptikus ke masalah keperawatan. Depresi e. Ketakutan b. dan tidak terkontrol (disritmia) Periode pelepasan impuls yang tidak diinginkan Aktivitas kejang umum lama akut. Riwayat bayi dari ibu yang menggunakan obat antikonvulsan c. Respons penolakan c. risiko tinggi injuri Penurunan kesadaran 3. Konfusi dan sulit bangun b. Ketakutan Koping individu tidak efektif Gambar 1. sensasi. Pascatrauma kelahiran. Keluhan sakit kepala atau sakit otot Respons psikologis : a. Riwayat gangguan metabolism dan nutrisi/gizi i. Adanya riwayat keracunan f. Riwayat gangguan sirkulasi serebral g. 2. defisit perawatan diri 1.asfiksia neonatorum. alam perasaan. Riwayat tumor otak. secara berulang. Adanya riwayat infeksi pada masa kanak-kanak e. Riwayat keturunan epilepsi Gangguan pada sistem listrik dari sel-sel saraf pusat pada suatu bagian otak Sel-sel memberikan muatan listrik yang abnormal. Riwayat intoksikasi obat-obatan atau alcohol j. pascacedera kepala b. Menarik diri 5. abses dan kelainan bentuk bawaan k.

Piracetam (dijual dengan nama merek banyak) adalah obat nootropik. alam perasaan. Pengobatan kuratif (kausal) Selidiki adanya penyakit yang masih aktif (tumor otak. wajib melakukan ibadah sesuai ketentuan syari’at Islam. memberikan manifestasi pada serangan awal kejang sederhana sampai serangan konvulsif memanjang dengan penurunan kesadaran (dapat dilihat gambar 1). setiap orang diwajibkan menggunakan air ketika membersihkan najisnya. Obat ini juga bermanfaat untuk terapi bangkitan parsial sederhana misalnya bangkitan klonik fokal dan hipsaritmia yang refrakter terhadap terapi lazim. Ketentuan-ketentuan dalam beribadah tetap sama. serta gerakan dan gangguan perilaku. atau lesi yang sudah inaktif (sequel karena trauma lahir. gerakan berlebihan. N adalah : 1. Sehingga epilepsy bukan suatu penyakit tetapi suatu gejala. berulang. Pengobatan preventif (rumat) Klien dengan epilepsi cenderung mengalami serangan kejang secara spontan. Apabila dalam keadaan sehat.S At Thaghabun:16). Diazepam terutama digunakan untuk terapi konvulsi rekuren. 2.7 Masalah dasarnya diperkirakan dari gangguan listrik (disritmia) pada sel saraf pada salah satu bagian otak yang menyebabkan sel ini mengeluarkan muatan listrik abnormal. Allah SWT berfirman "Bertakwalah kepada Allah SWT menurut kesanggupanmu" (Q. Piracetam diresepkan oleh dokter untuk beberapa kondisi. terutama myoklonus. Juga penting untuk menunjukkan jika klien mengalami aura (suatu sensasi tanda sebelum kejang epileptic yang dapat menunjukkan asal kejang berasal dari lobus oksipital). maka bagi orang yang sakit.11 2. sensasi. dan tidak terkontrol. pelepasan abnormal terjadi dengan cepat. Akibat adanya disritmia muatan listrik pada bagian otak tertentu ini. dan seseorang dikatakan menuju kearah epilepsi.12 setiap muslim yang dikaruniai kesehatan oleh Allah SWT. Nama kimia piracetam adalah acetamida 2-oxo-1-pirolidin. lesi (idiopatik. hilangnya tonus otot. yang khawatir apabila menggunakan air maka penyakitnya akan . begitupun bagi yang sakit. misalnya status epileptikus. tanpa faktor provokasi yang kuat atau nyata. kriptogenetik). Stesolid (diazepam).Situasi ini akan menyebabkan kondisi yang tidak terkontrol. Piracetam merupakan turunan siklik dari GABA. meningoensefalitis). dan persepsi. Pengobatan kejang pada epilepsi perlu dilakukan untuk mencegah kejang. tetapi caranya saja yang berbeda. Pola awal kejang menunjukkan daerah otak di mana kejang tersebut berasal.7 Penatalaksanaan epilepsi meliputi upaya pencegahan dan pengobatan : 1. Karakteristrik kejang epileptik adalah suatu manifestasi muatan neuron berlebihan ini. hematoma subdural kronis) pada lesi aktif atau progresif yang belum ada obatnya (penyakit degeneratf). Keadaan ini dapat dihubungkan dengan kehilangan kesadaran. Bersuci tetap menjadi syarat sebelum melakukan ibadah.8 Obat yang diberikan kepada Tn. Islam memberikan keringanan kepada seorang muslim yang tidak mampu melakukan ibadah karena penyakitnya.

Terimakasih Saya ucapkan kepada DR. Jika bertayamum saja sulit. dr. maka solatnya cukup dengan telentang menggunakan isyarat kepala atau mata. Riyani Wikaningrum. menyandarkan diri ke tembok. Pelaksanaan solat dilakukan dengan berdiri bagi yang mampu. RW. AIFM (Koordinator KBK). Dalam keadaan ini masih merasa kesulitan. MSc. Hal ini menyatakan bahwa sesugguhnya kejang yang di alami Tn. N harus ditinjau lebih lanjut untuk mengetahui penyebabnya. tidak ada hubungan antara stroke dengan angka kejadian epilepsi5. dr. Witjaksono (Koordinator Kunjungan Lapangan). maka langkah selanjutnya adalah melakukan shalat dengan posisi duduk bersimpuh (iftirosy). Tn. maka diperbolehkan menggunakan debu atau bertayamum. dikarenakan kondisi fisik yang lemah dan peralatan medik yang terbatas di rumahnya. dr. dr. (Koordinator Penelitian dan Pengembangan Pendidikan).kambuh. dr. Kejang yang di alami Tn. Titiek Djannatun (Koordinator Penyusun Blok Elektif). Penatalaksanaan kejang dapat dilakukan secara kausal ataupun preventif seperti yang dijelaskan pada bagian diskusi. berbaring dengan menghadap ke kiblat dengan miring disisi kanan. Susilowati. N tidak melakukan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui kausa kejangnya. jika tidak. dr. Maria A. Drh. Seseorang yang menderita penyakit berat dan tidak sanggup menggerakkan badannya. Menurut penelitian Vania Puspitasari. . Mkes (Koordinator Pelaksana Blok Elektif). Ucapan Terimakasih. Mkes. Hj. maka sholatlah dalam keadaan yang demikian saja. Apabila cara itu masih dirasa berat. maka orang lain bisa membantu mentayamumkannya. maka seseorang yang sakit bisa menggunakan alat bantu seperti tongkat. N tidak berkaitan dengan penyakit stroke yang di dideritanya.9 Simpulan. Sri Mukti Suhartini. Hj. DMM. Hal ini bertentangan dengan hasil penelitian tersebut. Risma dan Suster Dwi serta teman-teman kelompok 2 bidang kepeminatan perawatan paliatif. Hj. Aan (Tutor Pendamping Bidang Kepeminatan Perawatan Paliatif Kelompok 2). Literatur lain menyatakan bahwa salah satu komplikasi dari stroke yaitu timbulnya kejang yang disebabkan oleh bengkak otak (edema)3.

442-3p. 95-6p. Chapter 321. 2. 2010 jun 2 (updated 2010 Sep 30. 2006. Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Indonesia. NetDoctor. 8. Jakarta Pusat : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. RSI Sultan Agung : Shalat bagi Orang Sakit (internet). Arozal W and Gan S.co.who.Daftar Pustaka 1. 7. Moewardi Surakarta (internet). Stroke dan Penatalaksanaannya oleh Internis. 5th ed.shvoong.php?option=com_content&do_pdf=1&id =33 4. Batticaca FB. Available from : http://id. Chapter 10. Puspitasari V.co. Retrivied 2009 Sep 21. Weiner HL. 2008. Jakarta : EGC. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.120-1p.org/wiki/piracetam th 12.wikipedia. 4th ed.1/index. 2008. 2007. Cited 2010 Dec 7. Available from : http://www. 2.. 2010 nov 30 (cited 2010 Dec 7). Available from : http://rsisultanagung.id/v1.strokebethesda. 188p. Vol. 6th ed. 5 ed. 2000. 3.php?option=com_content&view=article&id =367:shalat-bagi-orang-sakit&catid=10:agama&Itemid=49 10.. Levitt LP. Psikotropik. Jakarta : EGC. 2009 Nov 19 (cited 2010 Dec 7). 2004 Jul 8. Bethesda Stroke Center: Komplikasi pada Penderita Stroke (internet). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Lenteng Agung : Salemba Medika. 2005. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Lenteng Agung : Salemba Medika. World Health Organization : WHO Definition of Palliative Care (internet). Available from : http://id. cited 2010 dec 7). Muttaqin A. 9.com/medicine-andhealth/pathology/2008757-hubungan-antara-stroke-dengan-angka/ 6. Wikipedia Bahasa Indonesia: Tekanan Darah Tinggi (internet).com/index2. Martono H. 1411p. . Hubungan antara Stroke dengan Angka Kejadian Epilepsi: Hubungan antara Stroke dengan Angka Kejadian Epilepsi di RSUD Dr.int/cancer/palliative/definition/en/ 11. Lombardo MC. 1157-61p. Available from : http://en. Chapter 55.. Cited 2010 Dec 7. Farmakologi dan Terapi.org/wiki/Hipertensi 5. Kuswardani T. Buku Saku Neurologi. Gangguan Kejang. Avaolable from : http://www.wikipedia.uk : Piracetam (internet).

:3.907..8.:2....818.2.88070-7. 0  /..97.3209.931085.387:.78493 /  /.32025:3.0/07.7.-482/.3.3 ...34-.8.33:978..3203:3..3..3943.7./.05.0..9.   #../.3:.3 1  #.  #.3043.947:2 5.3:.293   #.9-..9-:.3.9. .9. -  #.:8.3 .7.947570/85488 .9/02.  !.8..                            1.7-:.3.

2 507.3503:/..30.3/7   09.3209..35. -07:.3  784933:7 !0. -070-.3./33.:9.80.3 #08543818 .38.9.../..5072.-808/...305058  .15:8. 0.18:2.  !074/05005.3:.:9.3 #0854385.7.3:2:2.349.3.325:8.38.8.3:3 -  0:.95.44   #..807.3-039:-.7.8.9.84-.7 548.3 80..9.0507.  431:8/.507-..8 /..3   #.0.8.39/.. 0/02.:9  /0189507.8:.9:805059:8 .  09.3:.7.3 8038.78.7.35. $0 80202-07.:8.3209.909:7:3./.3:2:2       !03:7:3.-4/./../.9:805059:802..7 0-:9:.39/.90743974 /8792.3-07:.7/7    307.3.3 .   #.3   4533/.3 .303 0.9 05.32:.2.38:9 -..  !03:7:3.94184405058/.308.35078058 0..: .9 4-.3507...35.3897.3 /.3      .-3472.3.33.3:..-4/.780 808.99:24749./:9/.9:-.349.3 /  05708 0  03..93948.9.3 9.9.9.2-.8.:. .8.9 4949  #08543858448 .3 $9.88902897/.7.49.9.389.39.7 !..3 -  #0854385034. 01091 .3 08.8.:9 9.7. 07:8.

.9:2.2-. -.07.38975..8.3 -.31089. ./.91  08 /45.8.2907:9.203:3.2 207:5..9:503. 807.38.3 58. .3.3  ../.3079.09..3:39:203. 85439.3.9 .7   0.3203:3:./..5.5.3 09039:.31089.9: 8038.9. 09039:.-.3.3../.:.9. 807./2.8:..3.3 5078058 $03.8.9079039:3 202-07.8 5.3 49.9.9909.3 08.5 47.3  07..5907.3 5.3 8. $% 203:7:9 08.. 8.: 5747081 ../. 8.9. /03.3 897 /8792.3 2:...3:.:8.7:3. 8:.32: " $ 9 %.2/.9./. 90743974  . $% -07172. $%  .3 073.3..3808047.3 5.2   809.2.907897 0.-3472..9. 2070 -.3:.39/.2 202-07.7..  078:.3 8. 8.3 2:82 ..7.5 ./. . -. 05..93.3 .8. .-3472.:81 202.3 .3  /.7 .73.9 8.: 08 . 0.0.390780-:9-07.35034-. /.9  809.3 203:3.3 80.   !7..3 3./.-.7.9.3 43.3 80 3 2030:.3 9/.3.7. 28. 808:.98    !034-.3 3 /.3.91 .38:.-:3  09039:.9 3449745  .3..3 -07-0/.:.305.3 80.3 40 /4907 :39:-0-07.5 8./ 8.3 40 .7   !7.91 806:0.5..89..39..3 0.9. 907.3. /.: 3..25: 20.90743974  5005.   !03.9.2.330:743-070-.2443:8    $9084/ /.2  -09:5:3 -.3 /.09.9 /.3 8 /.35.3 08.2  .3 2030-.3:7.8 .33  !4.05.  ..3./8792../.5... 8:-/:7. 07. 7438  5.3 05. 80-0:2 0. /./.9 80-0:2 20.3.3 -0:2 .  02.:7.3 05059.39.:.2 507.-.49. 8047.3 /.9.3 43/8 .   .8  /. 503..2 /:.8.3.-.$9:.3:5.8.//03..91 9:247 49.25..3. 909.9 /00307.09.. 2. 943:8 4949  8079.3 :. 80/07.503.3   .3 43 14.5 -.3. 03 203.3 .9: -.2 807./.. 57.3 0.3 /03.9  03 /03.3 2.3/.9.%3 .4./.:8 70:703 28.  5.3 /.9:805059:8  -.. /5077.503. 080.:.2..3/-07.9 .93:. .3 /.  .3/.3 /./. 4-.9  8.703.3 2030-.05058  -. /:3.9:39:907. 8.3 /.-.9.7..3/.907907.8 3.0.:  .37017.3 897 .78.:2. 50393 :39: 203:3:.3203::0.3  8038. ./.33.82:.3 507..91 ...5.3 9/.9.8.8.305058205:9:5.. 47..3 -.3 /.8 ...97.7..3. 80 8.7 09. ..3 9. :.3 9:7:3.5 43..2 ./..942.3570. 503.09.3.05058-:./.  -07:.3.0.9 /.2 0.93.0.3 05058 .2 /70805.3 /03.03/07:3 203./.703.2:.8 9.3 503:7:3. 4-.  909.5 2:82 .5 203.3 -07. 202-078.05.3./.  $0/ .2.  5.1 5. 2..3 ..3   -.43/8 907:9.3 -.3. 1.3 05059 . /.-.3 :39:907.9  75940309 .3 8:/.9 /:-:3.0391 7:2.9.05.7 . 08 .58:. !034-.792.9 .93.3 3.7 4-:8 4859.- 20.0.2 -07-.. 503.09.3.9.5.2 .83.-072.3 80/07.  2.  44  574/3  !7.97. 909. 3./.3.7..947 574.9 203:3:.31./.349./.72./.3 2.7.9.3 0.9./.3 -070-.3   !034-.2..7./.7 2033403801.05058507:/.3/. 0./.9:0.

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

30.$9740 3907309 90/   0.5907 .. !:8.2 .3!03..3:.-0 1742  995.   .    .../.9.3%   ::.9.79.5907 $9740/..7/4   !..2 90/ .8. .79434 :8.3  5    0908/.3 &3..!03/079.19.9  05.9 90/  '4  .3..33. .7/..79.$974003907425.:9.7!:89.8 3/4308.9418444380538!74808 !74808!03.8 0/4907.40390738 5    42-.0789.790203 2: !03.72:!03.9 .85..

.

.42. 89740-0908/.

 .7.439039 /4*5/1 /    50/..90/  0.42*..-01742995.   . 3/4308.3/0 5545943. %0.3. . %3 3907309     34.3 ..8.

.

/ 50/. 47.

.

7. $9740 /03. 3907309   :3 :5/.79.90/  /0. 0.5079038   !:859.   ...-0 1742  995.39..3 5058 / #$& 7  40.39. $9740 /03.3 3./.7 '  :-:3.3 3.7.8. 0.3 .7/$:7.3 .90/  $05 ./.3 5058 :-:3.

.

/ 8.42.443 .

30 .20/.9.3/ 0.

944.5.

3 . 89740 /03.3.7.39.  :-:3.3 .

.7..9-..99.-0 1742  995.3:.02-..99!  ::$.9.3 . .3 03 /03.7 8:.:0:744 90/ .3 $8902!078.02-.  5    :99.3 03903:3$.0/.3:..79..1.3 0507.3$.0/.3 03 /03.   0307 0.3 $8902 !078.  5    #$$:9.9.9 3907309  4.63      :: .3:3$..3 03903:3$. 7.      8:.7.1.3 0507.  5    ...3 .90/   0.   .

.

:3 .788:9.4 /.3.

 ..

. 47.943 01394341!.0.79.9 .-01742995.42*..439039 . 902/   47/0.9 -.2.70 3907309 90/   0.0 / 8.3/0 5545943.3.9 7.4..9.0. .9/ ..3 8..

.

 4 39.

.07.3..

5.0.9..

/013943.

03.

0/   $05   .09.   094.2 3907309    :   #097.-01742995..4 :  !7.947 ...

.

47.03 50/.

.

72.79.44 /.72.3 3/4308.5907 !849745 5    .5    0/  ..3 $     .44 /.2 9   74..  .3/ .3 %07.3 %07.57.8 0/4907.790203 .  .09.50:9 .  05.:9.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->