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Epidemiologia Clinica

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EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ASIGNATURA DE PIDEMIOLOGÍA Dr. Carlos Soto Linares

La mentalidad clínica y el pensamiento epidemiológico
 ¿IRRECONCILIABLES? DAVID

SACKETT ALVAN FEINSTEINBRECHA WALTER SPITZER

Sackett, define a un Epidemiólogo Clínico:
 Médico

(Profesional de la salud ) con amplio entrenamiento y experiencia en la actividad clínica quien, tras recibir una preparación apropiada en Epidemiología y Bioestadística, continúa brindando atención directa a los enfermos

Influencia de la Epidemiología Clínica en la Medicina
 La

mayor parte de los Dx Definitivos se producen inmediatamente después de concluir la HCL exámenes de laboratorio, la intervención quirúrgica, respuesta al tratamiento o la autopsia simplemente corroboran la impresión diagnóstica

 Los

 La

MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible, en la toma de decisiones sobre la atención a los pacientes considerados en su individualidad.  De acuerdo con la propuesta de Sackett hacer posible este objetivo implica aplicar la siguiente metodología:

Medicina basada en la evidencia

Convertir nuestras necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta. Localizar y recuperar, lo más eficientemente posible, las mejores evidencias con las que responder a nuestras preguntas.

 Ciencia  Hacer

Definici ón

predicciones sobre pacientes individuales de eventos clínicos que se presentan en pacientes similares potentes métodos científicos que garanticen que las predicciones son seguras (evitar las equivocaciones derivadas del error sistemático y del azar del muestreo) el tipo de información que los clínicos necesitan para tomar

 Recuento  Utiliza

 Obtener

En la actualidad se dispone de números que indican con certeza la posibilidad de predecir la presencia o ausencia de una enfermedad determinada al encontrar o no ciertos signos o síntomas. Por ejemplo:  Cuál es la S, E si :

5 hallazgos clínicos para predecir Sinusitis ( Definida por Rx SPN) Tacto rectal para predecir Ca de próstata (Definida por Biopsia transrectal de la glándula) Auscultación del área precordial, en pacientes con SS, en el diagnóstico de valvulopatías ( definida por cateterización o ecocardiografía) Exploración del abdomen ( como el “signo de la onda” o “matidez cambiante”) en la detección de ascitis( Definida mediante ultrasonografía abdominal ) Identificación de pacientes con coronariopatía

CLÍNICO  Decisión individual  Odds y Probabilidades

La mentalidad clínica y el pensamiento epidemiológico

EPIDEMIÓLOGO  Decisión poblacional  Probabilidades

CLINIMETR ÍA
 Alvan

Feinstein  Validación de índices y escalas, útiles en la descripción y en la medición de los diversos fenómenos clínicos

La Epidemiología Clínica ayuda a:
 Distinguir

cuales elementos del examen clínico son suficientes  Cómo es posible mejorar las habilidades sensoriales  Cuándo es realmente indispensable recurrir al uso de pruebas de laboratorio y cuándo el uso de estas pruebas es más bien reflejo de inseguridad o desidia

Epidemiología Clínica. Inferencia causal
analogía coherencia FUERZA Evidencia experimental TEMPORALIDAD consistencia Gradiente biológico especificidad plausibilidad

FACTOR O EXPOSICIÓN EVENTO O ENFERMEDAD ASOCIACIÓN HTA - CAUSA DEMENCIA - EFECTO CAUSALIDAD COINCIDENCIA

ERROR SISTEMÁTICO SESGOS Y FACTORES DE CONFUSIÓN

ERROR ALEATORIO AZAR DEL MUESTREO

Los clínicos pueden ser solicitadores compulsivos de exámenes de laboratorio, sin evaluación de falla ó pérdida.

Elección juiciosa del mejor Tratamiento
¿Qué le conviene más a mi paciente? Operarlo ó prescribirle tratamiento farmacológico? ¿Darle el medicamento A ó B? ¿ó ninguno? Una de las máximas contribuciones de la Epidemiología a la Medicina ha sido aplicar la concepción y la técnica del estudio experimental en seres humanos (ECCA)

Significancia estadística y Relevancia clínica
 Los

resultados de un estudio pueden ser estadísticamente significativos y  no ser clínicamente relevantes. Por este motivo los ensayos clínicos aleatorizados y otros estudios deben presentar sus resultados incluyendo: la reducción relativa del riesgo (RRR), la reducción absoluta del riesgo (RAR) y el número necesario a tratar para reducir un evento (NNT) forma excelente de determinar la relevancia clínica de un ensayo que además sea estadísticamente significativo,

Significancia estadística y Relevancia clínica
 Cuanto

más reducido es NNT el efecto de la magnitud del tratamiento es mayor. Si no se encontrase eficacia en el tratamiento la reducción absoluta del riesgo sería cero y el NNT sería infinito.

Cuantificación de la eficacia terapéutica Cálculo de Riesgo relativo (RR), Reducción Relativa del
Riesgo (RRR), Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) y Número Necesario de Pacientes a Tratar para reducir un evento (NNT) en situaciones diferentes. Incidencia en Expuest os (Ie) 8% 0.80% Incidencia en No Expuest os (Io) 10% 1%

RR Ie/Io 0.8 0.8

RRR (1RR)*1 00 20% 20%

RAR Io-Ie 0.100.08 0.010.00 8

NNT 1/RAR 50 500

Epidemiología de las publicaciones
 Evaluación

crítica de la literatura médica  Se considera que para mantenerse actualizado un profesional de la salud debería leer 200 ARTÍCULOS Y 70 EDITORIALES AL MES

FACTOR DE RIESGO

ENFERMEDAD

COMPLICACIONES

EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA SALUD PÚBLICA CLÍNICA

Esquema obtenido de Fundamentos de Epidemiología Clínica – Juan del Rey Calero, Rafael Herruzo Cabrera, Fernando Rodríguez Artalejo

EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Io FR Dx
Precoz

Tx

Px

Oportuno Calidad de vida

Diagnóstico Médico y Pruebas Diagnósticas 

 

 

El proceso diagnóstico se sustenta sobre un modelo probabilístico Ejemplo de aproximación probabilística al diagnóstico: Una causa común de fiebre en el lactante es la ITU Por Literatura : P = 5.3% A partir de los datos de anamnesis y exploración física el médico puede incrementar su certidumbre Si es lactante de sexo femenino, con fiebre >38.5ºC la probabilidad asciende a 16.9% Si el médico recurre a la búsqueda de leucocituria en orina, la detección > 10 leucocitos/mm3 la probabilidad de infección aumenta al 56.4% Estas estimaciones de P orientan al médico en

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CURSO DE EPIDEMIOLOGÍA Dr. Carlos Soto Linares

CRITERIOS PARA EL USO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 Principio

fundamental de las pruebas diagnósticas: Individuos que tienen una enfermedad son distintos de los que no la tienen y que las pruebas diagnósticas permiten distinguir ambos grupos.  Pruebas diagnósticas perfectas:
 Individuos

sin la enfermedad tienen un valor uniforme de la prueba.  Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba  Los resultados de las pruebas son consistentes con los del grupo de

VARIACIONES QUE AFECTAN LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Variabilidad

de la prueba Variabilidad de la población sin la enfermedad Variabilidad de la población con la enfermedad.

EVALUACION DE LA VARIABILIDAD DE UNA PRUEBA
 EXACTITUD:

Capacidad de producir resultados cercanos a la verdadera medida del fenómeno anatómico, fisiológico o bioquímico.  REPRODUCIBILIDAD: Capacidad de producir resultados consistentes cuando se repite en las mismas condiciones. Factores que influyen:
 Las

condiciones del paciente y laboratorio  Variabilidad interobservador  Variabilidad intraobservador

REPRODUCIBILIDAD O PRECISIÓN O CONFIABILIDAD

ALTA

BAJA

ALTA EXACTITUD BAJA

VALIDEZ DE UNA PRUEBA
 La

exactitud es una propiedad necesaria de una buena prueba. No obstante por sí sola no garantiza que la prueba sea válida o útil para el diagnóstico.  Para establecer la utilidad de una prueba necesitamos valorar la capacidad de discriminar entre las personas sanas y enfermas.

EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ
 UNA

PRUEBA DIAGNÓSTICA SERÁ VÁLIDA SI ES CAPAZ DE MEDIR CORRECTAMENTE EL FENÓMENO QUE PRETENDE ESTUDIAR  SE REQUIERE UN PATRÓN DE REFERENCIA O “PATRÓN ORO” ( GOLD STANDARD )

VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 PATRÓN

DE REFERENCIA

 VALIDEZ

ABSOLUTA  CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DISEÑADOS POR EXPERTOS  PATRÓN ORO ( GOLD STANDARD)

PRUEBA DE ORO
 Es

la prueba o criterio utilizado para definir inequívocamente una enfermedad Ej: biopsia, angiograma, necropsia posterior  Se construye sobre el supuesto de que aplicando ésta prueba es posible de tener el 100% de realizar un diagnóstico correcto  Hay que evaluar si es el mejor criterio para definir a las personas con la enfermedad. Ej:

TABLA 2 x 2
PATRÓN DE REFERENCIA

+
PRUEBA

-

+ -

VERDADE FALSO RO POSITIVO POSITIVO (b) VERDADE (a) FALSO RO NEGATIV NEGATIV O O (c) (d)

 Mide

la exactitud de la prueba de tamizaje, teniendo como referencia una prueba de oro.  Son características intrínsecas de una prueba de tamizaje, debe ser idénticas aplicando a un grupo de personas.  Sensibilidad es la proporción de detectados por la prueba de tamizaje de todos los realmente enfermos.  Especificidad es proporción de sanos detectados por la prueba de

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

PARA EL CALCULO DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
 Seleccionar

la prueba de oro para identificar individuos enfermos y sanos.  Seleccionar un grupo de pacientes que según la prueba de oro tienen enfermedad y otro que no tiene.  Usar la prueba de evaluación para clasificar a los individuos como positivos y negativos.

SENSIBILI DAD
 Es

la probabilidad de qué la prueba resulte POSITIVA si el paciente tiene la condición o enfermedad  Proporción de Verdaderos Positivos (VP)  Proporción de pacientes con la Enfermedad que tienen resultado Positivo de la prueba  Pruebas con alta Sensibilidad

ESPECIFICI DAD
 Es

la probabilidad de qué la prueba resulte NEGATIVA si el paciente no tiene la enfermedad  Proporción de Verdaderos Negativos (VN)  Proporción de pacientes sin la Enfermedad que tienen resultado Negativo de la prueba  Pruebas con alta Especificidad tienen pocos Falsos Positivos

CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Positiv os Negativ os Total Enfermo s Sanos

a c
a+c
Falsos negativos

b
Falsos positivos

d
b+d

ensibilidad = (a /a+c)100 Especificidad = (d /b+d)100
El número real de individuos que se identifican erróneamente como + o – depende de la frecuencia relativa de la enfermedad

VALOR PREDICTIVO POSITIVO
 Probabilidad

de tener la enfermedad si la prueba fue Positiva  Proporción de VP respecto al total de Pruebas Positivas

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
 Probabilidad

de no tener la enfermedad si la prueba fue Negativa  Proporción de VN respecto al total de Pruebas Negativas

VALOR PREDICTIVO (VP) DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Tota Enfermos Sanos l b a a+ Positiv Verdaderos b os Positivos c d c+ Negati Verdaderos d vos negativos
VPP = (a /a+b)100

VPN = (d /c+d)100

enfermedad (por la prueba de oro), de todos los que tienen prueba positiva.  VP negativo es la proporción de sanos de todos los que tienen la prueba negativa.  Depende de la prevalencia de la enfermedad  La prevalencia corresponde a la mejor estimación de la probabilidad de enfermedad antes de realizar la prueba.

VP positivo es la proporción de individuos con

Valor Predictivo Positivo
 Si

el resultado de una Prueba es Positivo, ¿Qué probabilidad tiene el paciente de sufrir la Enfermedad? VPP = a / a+b

Valor Predictivo Negativo
 Si

el resultado de una Prueba es Negativo, ¿Qué probabilidad tiene el paciente de no sufrir la Enfermedad? = d / c+d

 VPN

25 0 25 0 50 0

25 0 25 0 50 0

500 500 1 000

10 0 10 0 50 0

40 500 0 40 500 0 50 1

Prevalencia = 50% Sensibilidad = 50% Especificidad = 50% VPP = 50%
18 0 20 40 580 0 40 420 0 80 1

0 Prevalencia00020% = Sensibilidad = 50% Especificidad = 50% VPP = 20% 10 0 10 80 72 0 80 180 820

20 0 0 000 Prevalencia = 20%

0 20 1 0 0 Prevalencia00020% =

Sensibilidad = 90% Especificidad = 50% VPP = 31%

Sensibilidad = 50% Especificidad = 90% VPP = 56%

PROPIEDADES
 Sensibilidad

y Especificidad son intrínsecas a la prueba  No dependen de la probabilidad preprueba o Prevalencia de la enfermedad  La Sensibilidad considera la validez de la prueba entre los Enfermos y la Especificidad entre los Sanos

PROPIEDA DES
 Los

Valores predictivos tienen utilidad post-prueba.  Su validez está limitada porque depende de la Prevalencia  Cuando la Prevalencia de la enfermedad es baja, el VPP es bajo.

El Valor Predictivo depende de la Prevalencia
P VPP VPN 1% 7.5% 99.8% 10% 47.1% 97.6% 50% 88.9% 81.8% 90% 98.6% 33.3%

Recuerde que la sensibilidad y la especificidad varían con la gravedad de la enfermedad, de forma que la sensibilidad aumenta y la especificidad disminuye cuanto más graves están los sujetos que se estudian y cuanto más estrictos son los criterios de definición de la enfermedad que se utilizan.

Cuando elegir una prueba muy sensible
En términos generales una prueba muy sensible se elige cuando la enfermedad en la que se aplica es grave pero curable o cuando un resultado falso positivo no supone para el individuo ningún perjuicio psicológico ni económico.

Cuando elegir una prueba muy específica
En cambio, una prueba muy específica se elige cuando la enfermedad es grave y prácticamente incurable, cuando interesa descartar la enfermedad o cuando un resultado falso positivo supone para el individuo un perjuicio económico o psicológico grave.

Recuerde que la estimación de la sensibilidad y la especificidad se ha obtenido en una muestra de sujetos y, por lo tanto, corresponden a estimaciones puntuales sujetas a error aleatorio. Por ello, al presentar estos resultados, deben complementarse con sus correspondientes intervalos

IC 95% de la Sensibilidad

Se ± 1.96 Se × (1 − Se)

p ± 1.96 p × (1 − p )

DECISIONES
A

> SENSIBILIDAD  MEJOR VPN  Es decir hay mas seguridad de que no exista la enfermedad cuando el resultado es negativo

A

> ESPECIFICIDAD  MEJOR VPP  Hay mas seguridad de la existencia de la enfermedad cuando una prueba es positiva

TEOREMA DE TOMAS BAYES
 Nos

permite calcular la proporción de enfermos entre los positivos y negativos a la prueba.  La tasa de enfermedad global en la población.  PV+ = S x Prev / S x Prev + (1-E x Q)

Razón de Verosimilitud
 Como

los valores predictivos se modifican con la prevalencia de la enfermedad y los valores que ocasionalmente incluyen los fabricantes de las pruebas provienen de estudios hechos en pacientes de hospitales de referencia, no se puede asumir que el rendimiento de la prueba sea igual en otras poblaciones. La RV (Razón de Verosimilitud) no es influida por la prevalencia de la

Cálculo de la Razón de Verosimilitud
SENSIBILIDAD RV (+) = 1 - ESPECIFICIDAD

1 - SENSIBILIDAD RV (-) = ESPECIFICIDAD

Conclusiones de la Razón de Verosimilitud
 La

RV es un método clínicamente útil para expresar la exactitud de una prueba y no es influido por la prevalencia de las enfermedades.  La magnitud de la RV indica la capacidad de una determinada prueba para hacer o para excluir un diagnóstico.  La costumbre de los clínicos de interpretar los resultados de una prueba en términos de probabilidades y no de odds, explica en parte que la RV no se utilice tan frecuentemente en la literatura médica (por ahora).

EXAMEN DE MASA PARA DETECCION DE ENFERMEDADES Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
 La

detección temprana es un enfoque del control de enfermedades en grupos de población.(prevención secundaria)  Esta se realiza dando atención a los primeros síntomas y descubriendo la enf en individuos asintomáticos.  La selección es la identificación presuntiva de enfermedad no reconocida, mediante la aplicación de pruebas que pueden ser aplicadas a

 CATASTRO:

Búsqueda en público de personas con mayores probabilidades de enfermedad. Puede ser Catastro multifásico. Cubre el 5 a 10 % de los ciudadanos. (Campañas)  HALLAZGO DE CASO (estrategia de oportunidades perdidas): Cualquier persona que consulta a un médico por

ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ

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