SURVEY KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Nomor Desa Pekerjaan

: : :

Jenis Kelamin : Laki/Perempuan Umur Pendidikan : : Tahun

Air minum sehari-hari Pernah menderita penyakit menahun

: :

sumur tidak

PAM ya, sejak kapan:

dll

1. STATUS OHI-S RA 1 lab RB 1 lab
SCORE :

OHI-S Debris Score Calculus Score

6 buc

6 buc

6 ling

6 ling

INDEKS

DI/CI 0 1 2 3

2. STATUS GPI (O’LEARY) RA 3 3 RB 3 3
SCORE : GI 0 1 2 3 PI 0 4 5 6

OHI-S Gingival Score Periodontal Score

4 

4 

4 

4 

INDEKS

3. STATUS DMF-T (WHO) RA 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 D M F RB

DMF

: 0 : decay X: missing ● : filling V: sisa akar

OHI-S : 0: tidak ada 1: 1/3 permukaan gigi 2: 2/3 idem 3: seluruh gigi

Gs

: 0: taa 1: mild moderate 2: mild seluruh gigi 3: mild pembengkakan

Ps

: 4: < 3 mm 5: = 3-6 mm 6: > 6 mm