You are on page 1of 6

‫‪7.1.

07‬‬
‫שרירי כף הרגל‬
‫שרירים מפעילי קרסול‬
‫שני סוגים‪:‬‬
‫שנכנסים לכף הרגל ומקורם בטיביה‪/‬פמור‪/‬פיבולה‪.‬‬ ‫‪ -Extrinsic muscles‬שרירים‬
‫‪ -Intrinsic muscles‬שרירים שמתחילים ונגמרים בכף הרגל‪.‬‬

‫‪Extrinsic muscles‬‬
‫בחתך רוחב של השוק רואים ‪ 3‬לשכות( ‪: )compartments‬‬
‫‪.Anterior compartment, posterior compartment, lateral compartment‬‬

‫בכל ‪ compartment‬יש שרירים אקסטרינסים‪:‬‬


‫ב‪ anterior -‬יש ‪ ,4‬ב‪ ,lateral 2-‬ב‪.posterior 7 -‬‬
‫ב‪ posterior compartment -‬מתייחסים לאחורי שטחי‪ ,‬שם יש ‪ 3‬שרירים גדולים ואחד חסר‬
‫משמעות ‪ .‬באחורי עמוק שלושה שרירים‪.‬‬
‫כולם מפעילים את קרסול כף רגל‪.‬‬
‫בכל ‪ compartment‬עצב‪ ,‬עורק עם שני ורידים מלווים‪.‬‬
‫מצב זה יוצר חדרים סגורים‪ :‬המשמעות‪ -‬אם יש באחת מהלשכות נפיחות – אין לה לאן להתנפח‪ ,‬תיצור‬
‫לחץ גבוה מאוד ב‪ ,compartment -‬דבר זה יחודי לשוק ולאמה‪.‬‬
‫הלחץ יפגע ראשון במבנה שהכי פחות עומד בלחץ‪ -‬בווריד‪ .‬כאשר מופעל לחץ על הוריד הדם לא יכול‬
‫לחזור ללב ואז הלחץ גודל עוד יותר‪ .‬בשלב זה גם העורק מושפע מהלחץ וגם הוא נחסם‪ .‬כאשר העורק‬
‫נחסם לא מגיע דם לשרירים‪.‬‬
‫לתופעה קוראים‪ compartment syndrome :‬ומחלקים את הסימפטומים שלה לפי חמשת ה‪:P-‬‬
‫‪ -Pain‬כאב‪ .‬שריר שלא מקבל דם כואב ונמצא בהיפוקסיה ( מחסור בחמצן)‪.‬‬
‫‪ -Pulse‬כאשר העורק נחסם‪ -‬אין דופק בכף הרגל‪.‬‬
‫‪ -Parasthesia‬העצב נחסם‪ .‬מרגישים נימולים‪.‬‬
‫‪ -Paresis‬חולשה בכף הרגל‪.‬‬
‫‪ -Plegia‬שיתוק כף הרגל‪.‬‬
‫הסימפטומים מופיעים אחד אחרי השני בטווח של מספר שעות (בערך ‪ 6‬שעות מכאב עד לשיתוק)‪ .‬רוב‬
‫המקרים קורים ב‪ .anterior compartment-‬דורש טיפול דחוף‪ -‬ניתוח חרום בכדי לא לאבד את הרגל‪.‬‬
‫הנפיחות שמתחילה את כל הסינדרום יכולה להיגרם ממספר סיבות‪ :‬שבר בטיביה או בפיבולה‪ ,‬דלקת ב‪-‬‬
‫‪,fasia‬מכה ישירה‪ ,‬שטף דם‪ .periostitis ,‬הרבה טועים באבחנה ומאבחנים שבר מאמץ‪.‬‬
‫הטיפול במיון‪ :‬קודם כל נפטרים מהנוזלים ע"י מתן כדורים‪ .‬מכניסים ברומטר לשוק ואם מקבלים תוצאה‬
‫שהיא מעל ‪ 32mm‬כספית מבצעים ניתוח חירום‪-fasiatomy :‬פותחים את הפסיה ולחץ משתחרר‪.‬‬
‫הסיבה שהסינדרום מופיע בעיקר ב‪:anterior compartment -‬‬
‫בהליכה עובדים השרירים ב – ‪ anterior compartment‬עובדים בשני מצבים עבודה שונה‪ :‬כאשר‬
‫עוברים מ‪ heel off -‬ל‪ foot flat -‬מבצע עבודה אקסצנטרית‪.‬‬
‫בסוף ה‪ swing -‬לקראת הנחיתה עושה עבודה קוצנטרית ‪ .‬כאשר עובדים מושכים ב‪ .periost-‬אם מושך‬
‫ב‪ periost -‬מדי‪ ,‬תווצר דלקת‪.periostesis -‬נפוץ בצבא בגלל הליכה מאומצת בשטח לא ידוע‪ .‬במיוחד‬
‫אם מתעלמים מהכאב‪.‬‬

‫‪Anterior compartment‬‬
‫‪TA- tibialis anterior‬‬
‫‪EDL- extensor digitorum longus‬‬
‫‪EHL- extensor hallucus longus‬‬
‫‪PT- peroneus tertius‬‬
‫כולם עושים ‪ dorsiflexion‬בקרסול‪ extention ,‬באצבעות‪.‬‬

‫‪Tibialis anterior- TA‬‬


‫‪ :Origin‬טיביה בצד לטרלי אנטריורי גבוה‪ .‬מתחת ל‪.tibial condyle -‬‬
‫‪ :Insert‬בסיס מטטרסוס ‪.1‬‬
‫תנועה‪ + dorsiflexion :‬מעט ‪.invertion‬‬

‫‪Extensor digitorum longus‬‬


‫נמצא מתחת ל‪TA -‬‬
‫‪ :Origin‬פיבולה וטיביה אך בעיקר ‪.interosus membrane‬‬
‫אחרי הקרסול מתפצל ל‪ 4 -‬גידים וכל אצבע מאצבכעות ‪ 2-5‬תקבל גיד שלו‪.‬‬
‫‪ :Insert‬קודם כל נאחז ב‪ ,proximal falang -‬משם נשלח עוד ‪ central slip‬ל‪ .middle falang -‬גם‬
‫שולח ‪ lateral bands‬עד ל‪.distal falang-‬‬
‫בין ה‪ lateral band -‬ל‪ central slip -‬יש קולאגן מחבר‪ .‬כך נוצר בכיסוי של כל אצבע גיד מתרחב‬
‫("כמו קפוצ'ון") ולכן קוראים למערכת ‪ extensor hood‬או ‪. extensor expantion‬‬

‫‪Extensor hallucis longus‬‬


‫‪ :Origin‬אמצע ה‪ shaft-‬מקדימה של הפיבולה‪.‬‬
‫‪ :Insert‬בוהן‬
‫תפקיד‪ :‬אותו תפקיד כמו ‪ EDL‬רק במיוחד בשביל הבוהן‪.‬‬
‫תנועה‪ extention :‬לבוהן‪ .‬ה‪ central slip -‬מגיע עד הסוף (כי יש רק שתי פלנגות)‪.‬‬
‫בגלל ש‪ EDL+EHL -‬עוברים את מפרק הקרסול הם גם יפעילו אותו ‪ dorsiflexion :‬במפרק‬
‫הקרסול בנוסף ל‪ extention -‬באצבעות‪.‬‬
‫‪ -Assisting synergy‬סינרגיה שבה שריר אחד מקבע איזור בשביל ששריר אחר יעבוד יותר ביעילות‬
‫רק על חלק מהאזור‪.‬‬
‫‪ -Peroneus‬שם נרדף לפיבולה‪.‬‬
‫‪Peroneus tertius‬‬
‫‪ :Origin‬שליש תחתון של הפיבולה‪ .‬מהשרירים של ה‪ anterior compartment -‬זהו ה‪ origin-‬הכי‬
‫נמוך‪ .‬הולך יותר לטרלי‪.‬‬
‫‪ :Insert‬בסיס מטטרסוס ‪.5‬‬
‫תנועה‪ :‬הולך מלטרל ללטרל ולכן ‪ .dorsiflexion +evertion‬לא מבצע תנועה באצבעות‪.‬‬
‫‪ TA+PT‬מרכיבים את גשר התלייה ששומר על הקשתות ברגל‪.‬‬

‫עצבוב של כל ה‪anterior compartment:netter 520 -‬‬


‫‪ .Deep peroneal nerve‬זהו המשך של ה‪ peroneal portion-‬שמקורו מה‪.sciatic nerve -‬‬
‫ה‪ common peroneal nerve -‬אחרי שמגיע לפיבולה מתפצל לשניים ‪ deep‬ו‪ .superficial -‬ה‪-‬‬
‫‪ deep‬מעצבב את כל ה‪ .anterior compartment -‬יש לו ענף תחושתי קטן (עורי) האחראי על משולש‬
‫בין הבוהן לאצבע השנייה רק בצד הדורסלי‪ .‬עובדה זו יכולה לשמש אותנו בשביל לאבחן תחושה‬
‫בסינדרום הלחץ – ‪ .compartment syndrome.‬אם יש בעיה תהיה שם ירידה בתחושה‪.‬‬
‫אם אדם לא מסוגל להרים את כף הרגל‪ -‬זה נקרא‪."drop foot" -‬‬
‫מראה על בעיה ב‪ .anterior compartment -‬אם לא מסוגל להרים את הרגל האדם יזרוק את הברך עם‬
‫ה‪ quadriceps -‬ויניח אותה מהר‪.‬‬
‫פתרון‪ :‬ביטול ‪ plantarflexion‬ע"י מגן מפלסטיק‪.‬‬

‫‪Lateral compartment‬‬
‫‪Peroneus longus‬‬
‫‪Peroneus brevis‬‬

‫‪Peronneus longus‬‬
‫‪ :Origin‬שליש עליון של הפיבולה‪.‬‬
‫הולך מאחורי ה‪ , lateral malleolus -‬עובר ב‪ cuboid -‬בצד הפלנטרי ‪ ,‬וחוצה את כף הרגל לרוחב‪.‬‬
‫בכך מייצר לולאה לטרלית ( " שיטת הלולאה" לשמירה על קשת בכף הרגל)‪.‬‬
‫‪ :Insert‬בסיס המטטרסוס ה‪1 -‬‬
‫תנועה‪plantarflexion+evertion :‬‬
‫נקע בקרסול מתרחש מתנועת ‪ plantar flexion+invertion‬כשמותחים את השריר בבת אחת לשריר‬
‫אינסטיקנט התכווצות‪ -‬הפרוניאוסים מתכווצים ומצילים מנקע יותר גרוע‪.‬‬
‫הגיון טיפולי לאדם שנוקע רגלו שוב ושוב‪ :‬חיזוק פרוניאוסים‪.‬‬
‫‪Peroneus brevis‬‬
‫‪ :Origin‬מתחיל בפיבולה לטרלית יותר נמוך מ‪.PL -‬‬
‫עובר מאחורי ‪.lateral malleolus‬‬
‫‪ :Insert‬בסיס מטטרסוס ‪.5‬‬
‫תנועה‪.evertion+plantarflexion :‬‬
‫עצבוב‪superficial peroneal nerve :‬‬
‫תחושתי‪ -‬תחושה בכל הצד הדורסלי של כף הרגל‪ ,‬חוץ מהמשולש שהוזכר קודם שמעוצבב ע"י ה‪deep -‬‬
‫‪.peroneal nerve‬‬
‫‪ -Posterior compartment‬שטחי ועמוק‬
‫שטחי‪:superficial -‬‬
‫מכילה את השלישיה שנקראת‪:triceps surae :‬‬
‫‪Lateral Gastrocnemius.1‬‬
‫‪Medial gastrocnemius.2‬‬
‫‪soleus.3‬‬
‫‪" Gastrocnemius:lateral+medial‬התאומים"‬
‫אלו שני השרירים הכי שטחיים בצד האחורי של השוק‪ ,‬היחידים שמתחילים בפמור‪.‬‬
‫‪ Origin )medial(: medial condyle‬של הפמור‪.‬‬
‫‪ Origin )lateral(: lateral condyle‬של הפמור‪.‬‬
‫מתאחדים לגיד הכי גדול בגוף‪ :‬גיד אכילס‪ ,‬הנקרא‪ tendo-calcanei :‬או‪.achiles tendon :‬הגיד הכי‬
‫ארוך והכי חזק‪.‬‬
‫‪:Insert‬גיד אכילס נכנס בקלקניאוס בצד האחורי‪ ,‬ב‪.transverse groove -‬‬
‫תנועה‪ plantarflexion :‬מתפרץ‪.‬‬

‫הערה‪ :‬יש שרירים אדומים ויש לבנים‪ ,‬רובם תערובת של השניים‪ gastrocnemius.‬זה שריר מאוד לבן‪,‬‬
‫אנאירובי כי עני באספקת דם ולכן לא מקבל הרבה חמצן‪ .‬לכן מתאים להפעלת כוח קצר ומתפרץ‪ .‬יכול‬
‫לעשות ‪ plantarflexion‬מתפרץ‪ -‬מתכווץ במהירות אך מתעייף מהר‪ .‬זהו שריר חשוב באצנים ל‪100-‬‬
‫מטר‪ ,‬קופצים לגובה ולרוחק‪ ,‬פחות חשוב לרצי מרתון‪.‬‬
‫"‪-"tennis leg‬קרע של המדיאל גסטרקנמיוס‪ .‬בגלל שבספורט הטניס ישנם הרבה עצירות‪ ,‬התנעות‬
‫ושינויי כיוון יש סכנה לקרע ה‪ gastrocnemius -‬בחיבור בין הבטן לגיד‪.‬‬
‫הגסטרוקנמיוס הוא שריר דו‪ -‬מפרקי ( עובר שני מפרקים) ולכן נוטה יותר להתכווצויות‪.‬‬
‫נשים שהולכות שנים על עקב‪ ,‬מתקצר להן ה‪ .gastrocnemius -‬גם לילדים עם ‪ CP‬ולכן הולכים על‬
‫קצות האצבעות עם ‪ .invertion‬לרגל בצורה כזו קוראים‪.pes equines :‬‬
‫טיפול חיוני‪ :‬סד לילה נגד ה‪ .spasm -‬ה‪ spasm -‬כואב‪ .‬אם לא יטופל בסופו של דבר או מזריקים‬
‫לגסטרוקנמיוס ‪ ,bottox‬או עושים לו חיתוך חלקי‪ .‬צריך לשמור עליהם שלא יהיו להם קונטרקטורות‪-‬‬
‫כיווץ ללא הרפייה של השריר‪.‬‬

‫‪" Soleus‬דמוי פרסה"‬


‫נמצא מתחת ל‪ . gastrocnemius -‬שריר אדום – אירובי מאוד‪ ,‬עובד שעות‪.‬לא עובר את הברך‪.‬‬
‫‪ :Origin‬טיביה ‪+‬פיבולה ‪soleal line‬‬
‫יוצר את גיד אכילס‬
‫‪ :Insert‬דרך גיד אכילס לקלקניאוס מאחורה‪.‬‬

‫שיתוק ה‪ posterior compartment -‬יוביל לבעיה בשלב ה‪ toe off -‬בהליכה‪ .‬לא ניתן לבצע‬
‫‪ ,plantarflexion‬האדם הסובל מכך יגרור את הרגל‪ .‬בנוסף לא יוכל לכופף אצבעות‪.‬‬

‫‪Plantaris‬‬
‫נמצא בין ה‪ gastrocnemius -‬ל‪ . soleus -‬שריר "מסכן" עם בטן קטנה וגיד ארוך‪.‬‬
‫‪ Origin: lateral condyle‬של הפמור‪.‬‬
‫‪ :Insert‬צד מדיאלי של גיד אכילס‪.‬‬
‫בגלל האבולוציה ב‪ 20% -‬מהאוכלוסיה לפחות בצד אחד כבר לא קיים‪ .‬אצל הקוף מחובר ל‪plantar -‬‬
‫‪ .fasia‬וכך מושך את ה‪ .plantarfascia -‬דבר זה מאפשר לקוף לכופף את אצבעות הרגל‪ ,‬שימושי מאוד‬
‫בקפיצה מענף לענף‪ .‬מאחר ואנחנו הפסקנו די מזמן לקפץ מענף לענף‪ ,‬לא שימושי אצלנו ולכן איבד‬
‫חוזקו‪.‬‬
‫בכד לזהות אם נקרע שריר עושים אולטראסאונד‪.‬‬
‫‪Deep posterior compartment‬‬
‫תמונת ראי של ה‪anterior compartment -‬‬
‫מכילה את השרירים‪:‬‬
‫‪TP- Tibialis posterior‬‬
‫‪FDL- flexor digitorum longus‬‬
‫‪FHL- flexor hallucis longus‬‬

‫‪Tibialis posterior‬‬
‫‪ :Origin‬טיביה מאחורה‪ ,‬קצת מהפיבולה‪ ,‬ומה‪.interossus membrane -‬‬
‫עובר מאחורי ה‪,medial malleolus -‬‬
‫‪ :Insert‬נכנס קודם ל‪ navicula -‬מלמטה (אחיזה ראשית)‪ ,‬ואז שולח ‪ slips‬לכל עצם טרסלית מלבד ה‪-‬‬
‫‪ .talus‬יוצר לולאה מחזקת קשת בכף הרגל‪.‬‬
‫לא כדאי לנו שיהיה אף שריר על הטלוס‪ .‬הטלוס היא עצם הראשה בקשת שמחזיקה את כף הרגל‪ .‬אם היה‬
‫שם שריר היה עלול למשוך אותה ואז כל הקשת תתפרק‪ .‬כל השרירים עוברים את הטלוס‪ ,‬אף אחד לא‬
‫נאחז בה‪.‬‬
‫תנועה‪plantarflexion, invertion :‬‬
‫כל ה‪ posterior compartment -‬מבצע תנועות ‪ plantarflexion+invertion‬בגלל שציר כף הרגל לא‬
‫עובר ממש באמצע‪ .‬גיד אכילס נמצא מדיאלית לציר לכן תהיה תנועת ‪.invertion:‬‬
‫אם רוצים ‪ inverttion‬נקי‪ ,‬מפעילים ‪ TA+TP‬ביחד‪ .‬הפעלת שניהם ביחד מבטלת ‪ dorsiflexion‬ו‪-‬‬
‫‪.plantarflexion‬‬
‫‪ -Tibialis posterior tendonitis‬דלקת נפוצה אצל רקדנים בגיד של שריר זה‪ .‬יכולים לעשות‬
‫‪ plantarflexion‬ללא נשיאת משקל ( כשהרגל לא עומדת) אבל לא עם נשיאת משקל‪ .‬זאת בגלל‪:‬‬
‫‪ TP‬זה השריר היחיד שמגיע לכל עצמות הטרסוס‪ .‬בכך מאפשר איסוף הטרסוסים למיקשה אחת ‪close :‬‬
‫‪ .packed position‬מאפשר נשיאת משקל‪ .‬לא צריך ‪ close packed position‬ב‪plantarflexion-‬‬
‫אם לא עומדים‪ .‬לבדיקה שמבצעים ( ‪ plantarflexion‬בעמידה ולא בעמידה) קוראים "‪. "lift off test‬‬

‫‪FDL- flexor digitorum longus‬‬


‫‪ :Origin‬טיביה‪interosus membrane +‬‬
‫עובר מאחורי ‪ , medial malleolus‬ואז מתפצל ל‪ 4 -‬גידים‪.‬‬
‫‪ :Insert‬כל גיד ילך עד ל‪distal falangs -‬של אצבעות ‪.2-5‬‬
‫תנועה‪ plantarflexion+invertion, flexion :‬לאצבעות ‪.2-5‬‬

‫‪FHL- flexor hallucis longus‬‬


‫‪ Origin: fibula‬מאחורה‪.‬‬
‫עובר בין שני ‪,talus tubercles‬מאחורי ‪.medial malleolus‬‬
‫‪ Insert: distal falang‬של הבוהן‪.‬‬
‫תנועה‪ plantarflexion+invertion, flexion :‬בבוהן‪.‬‬
‫שלושת הגידים שעוברים מאחורי המדיאל מליאולוסעוברים בסדר הזה‪:‬‬
‫‪ -Tibialis posterior‬צמוד למדיאל מליאולוס‬
‫‪ -FDL‬אחורי יותר‬
‫‪ -FHL‬עוד יותר אחורי‬
‫זוכרים את הסדר לפי‪ :‬טום דיק והארי (‪)tom, dick &harry‬‬
‫‪ -Hammer toe‬אנשים עם אצבעות למעלה‪ .‬רגל בעלת קשת גדולה מדי‪ -‬רגל מערה‪ .pes cavus -‬דבר‬
‫זה גורם לגיד לקבל גלגלת בלתי צפויה ואז מתקצר ומרים את האצבעות‪.‬‬

‫עצבוב של כל ה‪.posterior compartment: tibial nerve -‬‬


‫‪Extensor Retinacula‬‬
‫יש כיסוי קולאגני לגידים בשביל שלא יקפצו החוצה‪ .‬אם הגידים לא היו מכוסים היו קופצים החוצה בכל‬
‫משיכה שלהם‪ .‬הכיסוי שומר אותם על העצם‪ .‬מונע ‪.bow string affect‬‬
‫את הגידים של ה‪anterior compartment-‬‬
‫מחזיקות שתי רטינקולות‪:‬‬
‫‪ Cruciform retinaculum‬נקרא גם ‪.inferior/ distal‬‬
‫‪ – Extensor retinaculum‬נמצא ממש בקדמת הקרסול‪ ,‬יותר פרוקסימלי ולכן נקרא גם ‪( :‬‬
‫‪. transverse( superior/proximal retinaculum‬‬

‫ב‪:medial compartment -‬‬


‫‪-Medial/flexor retinaculum‬שומר על הגידים טום דיק והארי‪ .‬במדיאל יכולה להיות בעיה‪:‬‬
‫‪ -Tarsal tunnel syndrome‬לעיתים כל הורידים‪ ,‬עורקים והעצבים שעוברים שם צפופים מדי‪ ,‬ואז‬
‫העצב נלחץ‪ .‬מתבטא בתחושת "שורף" ברגל (בצד תחתון של כף הרגל)‪ .‬כשמטופלים משתמשים במילה‬
‫"שורף" בדרך כלל מתארים כאב של עצב‪ .‬לבדוק את הנעליים‪ :‬מי שכף רגלו נמצאת ב‪evertion -‬‬
‫מתמיד מעצים את הצפיפות ב‪.tarsal tunnel -‬‬

‫ב‪:lateral compartment -‬‬


‫‪Lateral superior perneal retinaculum‬‬
‫‪Lateral inferior peroneal retinaculum‬‬
‫הכי בעייתיים מה‪.retinacula -‬‬
‫אם הם נקרעים בנקע קשה או שאינן הדוקות מספיק לא תמנע קפיצת הגידים החוצה‪ .‬הגידים יתחככו עם‬
‫ה‪" lateral malleolus -‬קפיצת" גידים החוצה נקראת " ‪ ."sliping pernoai‬מאוד כואב‪.‬‬
‫פתרון‪ :‬למנוע תנועת ‪ evertion‬ומנוחה לפרוניאוסים‪.‬‬