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VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD FÍSICO

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VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD FÍSICO

La valoración es el primer paso del proceso de enfermería en el cual el profesional de enfermería debe llevar a cabo una evaluación de enfermería completa y holística de las necesidades de cada paciente, sin considerar la razón para el encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoración basado en una teoría de enfermería. El propósito de esta etapa es identificar los problemas de enfermería del cliente. Estos problemas son expresados ya sea como reales o potenciales. Por ejemplo, un paciente que se haya inmóvil debido a un accidente de tráfico en la carretera puede ser valorado como que tenga el "riesgo de alteración de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad". La valoración es la primera fase del PAE, pudiéndose describir como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos de distintos tipos y fuentes, para analizar el estado de salud de la persona. Consta de cuatro componentes: la recogida de datos, validación, organización y la documentación. El hecho de que la valoración de la persona sea la primera de las cinco fases, es significativo a la hora de reforzar su importancia como clave para las restantes fases del proceso de Enfermería. La fase de valoración proporciona una base sólida que fomenta la administración de una atención individualizada de calidad. Se necesita una valoración exacta y completa para facilitar el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas, el ámbito de la práctica de enfermería. La valoración constituye la base para la identificación de los diagnósticos de enfermería, la planeación, ejecución y evaluación de las intervenciones de enfermería. La valoración inicial permite a la enfermera recoger datos globales acerca de las respuestas humanas a los procesos de salud. Ayuda también a identificar los factores específicos que contribuyen a la existencia de estas respuestas en cada persona, familia o colectivo. Esto anima a la enfermera y a la persona a ejecutar las intervenciones que contribuyen a alcanzar los resultados esperados. Incluye un examen físico: la observación o medida de los signos médico, que pueden ser observados o medidos, o los síntomas tales como náusea o vértigo, que pueden ser sentidos por el cliente. Las técnicas empleadas pueden incluir la inspección, palpación, auscultación y Percusión añadidos a los "signos vitales" de temperatura, presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria, y demás exámenes de los sistemas corporales tales como los sistemas cardiovascular o musculoesquelético.

Algunos de los objetivos de la exploración física son: • Obtener datos basales sobre las habilidades funcionales del paciente • Suplementar, confirmar o descartar datos obtenidos en la historia de enfermería. • Obtener datos que ayuden a establecer diagnósticos de enfermería y un plan de cuidados • Evaluar los resultados fisiológicos de la atención sanitaria y por tanto la evolución del problema de salud del paciente. • Elaborar juicios clínicos sobre el estado de salud del paciente • Identificar áreas para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

CONOCIMIENTOS El proceso de valoración exige a la enfermera poseer extensos conocimientos sobre distintas disciplinas. Esta base de conocimientos incluye tanto a las ciencias físicas como a las del comportamiento. De la enfermera se espera que domine conceptos básicos de anatomía, fisiología, química, nutrición, microbiología, psicología y sociología. Los componentes de esta base científica permiten a la enfermera hacer la valoración inicial del estadio fisiológico y psicológico de la persona. Dichos conocimientos constituyen también la base para el reconocimiento de cambios durante las siguientes valoraciones. Esto facilita la identificación de los factores contribuyentes, tanto positivos como negativos, que determinan el lugar donde el paciente se encuentra dentro del ciclo salud/enfermedad. La base de conocimientos de la enfermera ha de incluir también las bases del análisis para la resolución de problemas y la toma de decisiones. La enfermera tiene que desarrollar la capacidad para analizar los datos de la valoración, reconocer relaciones significativas entre los datos, desarrollar conclusiones válidas, y más tarde emitir unos juicios sólidos que contribuyan al mejoramiento y progreso de la persona cuidada.

CAPACIDADES

Estas capacidades facilitan el desarrollo de relaciones positivas entre la enfermera y la persona cuidada o la familia. Estas capacidades están relacionadas con la base de conocimientos. y requiere que la enfermera posea capacidades comunicativas verbales y no verbales. . Otras capacidades técnicas implican la ejecución de procedimientos. contribuyendo a un ambiente terapéutico. ya que hace que el individuo se sienta cómodo expresando sus ideas. El componente no verbal de la comunicación resulta particularmente importante en el proceso de valoración y en el desarrollo de las relaciones enfermera-persona cuidada. pulmonar o de ruidos intestinales. La creatividad. la enfermera tiene que tener muy bien desarrolladas las capacidades comunicativas. la enfermera tiene que poder compartir información con la persona cuidada. e interactivo. sentimientos y preocupaciones. Las capacidades técnicas asociadas a la fase de valoración implican procedimientos y técnicas específicos que permiten a la enfermera recoger los datos.Crear un ambiente terapéutico donde puedan alcanzarse los resultados mutuos. Desde luego. a un nivel apropiado para el paciente. Puesto que se trata de un proceso comunicativo. A menudo se exige que la enfermera sea creativa a la hora de desarrollar estrategias que faciliten la valoración. como la palpación de pulsos o la auscultación cardíaca.Identificar otras cuestiones de enfermería. pero resultan particularmente críticas para una valoración satisfactoria. escogiendo un lenguaje que transmita exactamente el mensaje deseado. Estas relaciones positivas posibilitan a la enfermera: . El ambiente terapéutico empieza a desarrollarse durante la valoración. Las capacidades interpersonales son importantes durante todas las fases del proceso de enfermería. la enfermera tiene que haber desarrollado muy bien su capacidad para escuchar. Algunas están asociadas a la utilización de un equipo como el estetoscopio. pudiendo ser de naturaleza técnica e interpersonal. Para una valoración completa y exacta hacen falta ambos tipos de capacidades técnicas. Además. . Esto resulta particularmente importante cuando .Determinar las prioridades del individuo/familia. el esfigmomanómetro y los termómetros para la toma de las constantes vitales.La enfermera necesita una serie de capacidades para completar una valoración eficaz. el sentido común y la flexibilidad son capacidades interpersonales adicionales necesarias cuando se valora al paciente o a su familia.

olfato. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria. La enfermera recoge de forma sistemática la información necesaria para diagnosticar las respuestas de salud del paciente e identificar los factores contribuyentes.los pacientes son muy jóvenes o están asustados o presentan barreras en la comunicación.. "siento el estomago revuelto". Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor. regular y fuerte. los datos podrían definirse como información específica que se obtiene de una persona cuidada. Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acontecimientos. históricos 4. Posteriormente. los datos objetivos son observables y mensurables. subjetivos 2. TIPOS DE DATOS Durante la valoración. actuales La mezcla de todos estos tipos se da normalmente en una base de datos completa y exacta. planificación. Los datos subjetivos a menudo se obtienen durante la anamnesis de enfermería e incluyen las percepciones./min. Estos datos son especialmente importantes para identificar las características de la salud normal de la persona cuidada y para determinar . oído y tacto. debilidad. Ej. sentimientos e ideas del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal. familia. especialistas y otros miembros del equipo de salud.. la enfermera reúne cuatro tipos de datos: 1. Por el contrario. Esta información no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relación o comunicación con el individuo. el edema y el peso. náuseas o turbación. Esta información habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista. Los datos históricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. Ej. Dentro del contexto de la valoración de enfermería. objetivos 3. La información aportada por fuentes distintas de la persona cuidada. esta base de datos constituye el fundamento de las fases restantes del proceso de enfermería: diagnóstico.puede ser también subjetiva si se basa en opiniones individuales en vez de estar justificadas por hechos.durante la exploración física del paciente. la tensión arterial. ejecución y evaluación. "el corazón me brinca muy rápido". esto es. pulso de 150 lat. frustración.

es importante determinar anticipadamente las posiciones que están contraindicadas en cada paciente. La temperatura. El paciente es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes a través de la entrevista. otros miembros del equipo de atención sanitaria y los registros clínicos. para comparar la información actual con los datos previos y determinar el progreso de la persona cuidada. La enfermera ayuda al paciente. Éstas se utilizan en aquellas situaciones en las que la persona cuidada no puede participar o cuando es necesaria mayor información para aclarar o validar datos proporcionados por el paciente. igualmente el entorno y la interacción entre estas variables se valoran por este medio Las fuentes secundarias son todas las demás que no sean el propio paciente. amigos y colaboradores pueden proporcionar también datos históricos oportunos relacionados con las características normales de la persona cuidada en su hogar. el oído y el olfato para reunir información sobre el usuario. personas del entorno inmediato del mismo. sin embargo. Los datos actuales se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este momento. la glicemia. Estos datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en las valoraciones repetidas. cirugías. Entre las fuentes secundarias se encuentran los familiares o seres queridos del individuo. FUENTES DE DATOS Las fuentes se clasifican como primarias o secundarias. los pacientes vacían . Ej. como análisis de pruebas diagnósticas de un lado de laboratorio y de otro lado los estudios radiológicos y otros especiales. Habitualmente. en el trabajo y en los ambientes de actividades de ocio. la familia y personas allegadas.experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto sobre el estado de salud de la persona. Ej. Las exploraciones del estado de salud suelen ser indoloras. PREPARACION DEL PACIENTE La mayoría de las personas necesitan una explicación de la exploración física. hábitos de alimentación o de eliminación. La enfermera debe explicar cuándo y donde se realizará su importancia y lo que ocurrirá durante la exploración. balance de líquidos administrados y eliminados. Familiares. La observación consiste en el uso sistemático de la vista. antecedentes de enfermedades. si es necesario a desvestrise y a ponerse una bata.

así como del arco de movimiento. En los niños siempre se procede de lo menos invasivo o incómodo a lo mas invasivo. la boca. es aconsejable planificar varios momentos para la valoración con el fin de no cansarle excesivamente. La secuencia de la valoración es diferente en niños y en adultos. mientras que los oídos. Si el paciente es una persona mayor y/o débil. La exploración de la cabeza y el cuello. Durante la valoración de los adultos es importante ser consciente de la variabilidad que existe entre personas de la misma edad. el corazón y los pulmones. .la vejiga antes de la exploración. también debemos tener en cuenta el estado físico. Es importante considerar la capacidad del paciente para adoptar cada posición. el abdomen y los genitales deben dejarse para el final de la exploración. el nivel de energía y la edad del paciente. puede efectuarse al comienzo del proceso. Esta medida les ayuda a sentirse mas relajados y facilita la palpación del abdomen y de la región púbica. PREPARACION DEL ENTORNO Antes de comenzar la valoración es importante preparar el entorno: • • • • Temperatura Privacidad Reunir Materiales Iluminación • Control de Infección POSICION Durante la exploración física a menudo se utilizan varias posiciones.

soporte. temblor. fowler. decúbito. movimientos coordinados. sentado. Facie: relajada. Conciencia: consiente. dolor. ansiosa. Postura: derecho. retraimiento. Movimientos Corporales: tics. soporoso. inmóvil Otras posiciones: . inconsciente. Forma de andar: sólo. Actitud: abierta.Posición: horizontal. vacilante. rechazo.

METODOS DE EXPLORACIÓN En la exploración clínica se emplean cuatro técnicas principales: inspección. en bandejas y listo para ser utilizado. posición. forma. palpación. percusión y auscultación. localización . proporcionan calor y suelen ser de papel. INSPECCION Inspección u observación cuidadosa y crítica del usuario para determinar características físicas.SABANAS CLINICAS Las sábanas clínicas se deben disponer de forma que la región a valorar quede descubierta y el resto de las zonas permanezcan tapadas. material textil o algodón. Las sabanas clínicas además de intimidad. INSTRUMENTAL Todo el equipo necesario para las valoraciones del estado de salud debe estar limpio y en buen estado de funcionamiento y accesible. Tales como el tamaño.

así como la forma. Objetivo Detectar la presencia o ausencia de masas. La palpación es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto.Iluminación o adicional. el color y la simetría del cuerpo. la posición. PALPACÍON Palpación o uso del tacto para determinar las características de algunas estructuras corporales situadas debajo de la piel a fin de conocer su tamaño. sexo. • Considerar factores como edad. . consistencia. el tamaño. La palpación médica es algo más que el simple uso de las manos para tocar. vibración. simetría etc. • Textura (pelo) significativos. Debe ser lenta. dolor. forma. Es la técnica diagnóstica que utiliza el tacto de las partes externas del cuerpo o bien de la parte accesible de las cavidades. sistemática y tener una finalidad. Es la exploración visual es decir: la valoración mediante el sentido de la vista. y .Zona bien expuesta. además de las observaciones visuales. el color y la textura de las superficies corporales. consistencia y movilidad. superficie. sensibilidad y movilidad. • Proceso de observación. «examinar» se puede definir como la investigación por medio de la inspección o de la manipulación. una investigación o una exploración de fundamental importancia. . movimiento. La enfermera inspecciona a simple vista y con un instrumento iluminado. tono muscular y movimiento. Palpar consiste en tocar algo con las manos para conocerlo mediante el sentido del tacto. temperatura. como un otoscopio. Es necesario disponer de una iluminación suficiente y disponer de un entorno tranquilo para escuchar con precisión. Habitualmente se utiliza la inspección visual para valorar la hidratación.Tiempo. se obtiene información olfativa y auditiva. e incluso sugiere que se trata de un examen riguroso. color. .anatómica. • Detectar características normales. Este acto proporciona información sobre forma. pulsación. humedad. signos físicos hallazgos anómalos. humedad. textura. • Principios:. Corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio e inspección. temperatura.Comparar zonas. tamaño.

c) Según el tipo de exploración: Tacto: mediante 1 o 2 dedos. Norma 3: favorecer la relajación muscular de la región. Norma 4: evitar tensión emocional. Manual sencilla o bimanual. estudiar movilidad de piel y otros. la cual se coloca contra el abdomen. tamaño de ganglios linfáticos. entre otras). Superficial: con presión suave para obtener discriminaciones táctiles finas (textura de piel. catéteres. Normas en la palpación Norma 1: la palpación debe seguir a la inspección y completarla. Se utiliza para la exploración de cavidades rectal y vaginal. Norma 2: colocar al paciente en posición cómoda.• • • • • • Temperatura (la piel) Vibración ( de una articulación) Posición. la palpación se divide en: a) Según la forma en que se realiza: Directa o inmediata: por medio del tacto y presión. Distensión (la vejiga urinaria) Presencia y frecuencia de pulsos periféricos. Indirecta: armada o instrumental mediante instrumentos que permitan explorar conductos o cavidades naturales o accidentales (sondas acanaladas. en esta última se utilizan ambas manos. tamaño. b) Según el grado de presión. . medir panículo adiposo. una para sentir. estiletes. Igual que en la inspección. Profunda: con presión interna para producir depresión y asi percibir órganos profundos. Unidigital o bidigital: para investigar puntos dolorosos. consistencia y movilidad de órganos o masas. Sensibilidad o dolor. entre otras). no sustituirla. y la otra contra la "mano activa" aplicando presión mediante las protuberancias blancas de la mano pasiva.

La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la densidad del medio a través del que viajan las ondas sonoras. un músculo o el hueso . La percusión produce 5 tipos de sonido: • • • • • Mate Submate Claro o resonante. Es golpear un cuerpo con produciendo vibraciones que generan la punta de ondas sonoras. los dedos Para determinar tamaño.Norma 5: la temperatura de las manos del explorador debe ser similar a la del paciente. Existen dos tipos de percusión: • Directa o inmediata. Los golpes son rápidos y moviendo la mano solo por la articulación de la muñeca. Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia). consistencia o presencia de líquidos en cavidades. PERCUSION DIRECTA: La enfermera golpea el área a percutir o la extremidad de dedos. PERCUSION Percusión o golpeteo suave con un dedo o dedos sobre la superficie corporal y análisis acústico de los sonidos producidos. por ejemplo. Norma 6 realizar maniobras según el objetivo de perseguir. límites. Hiperresonante Timpanito MATE: Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos. que variaran dependiendo del tipo de estructura que haya debajo. PERCUSION INDIRECTA: Consiste en golpetear un objeto que se aplica al área corporal que se examina. • Indirecta o mediata.

intensidad. o indirecta.Detectar anomalías en los ruidos o sonidos fisiológicos mencionados. Puede ser directa. el hígado o el corazón CLARO O RESONANTE: El claro resonante es un sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmones llenos de aire HIPERRESONANCIA: No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante que puede oírse en un pulmón enfisematoso TIMPANICO: Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo. calidad y duración de los sonidos detectados en el área torácica o del abdomen. sibilancias y estertores. crepitus o crepitantes. en busca de los sonidos normales o patológicos producidos por el cuerpo humano. aplicando la parte más ancha sobre el cuerpo del paciente y la parte más estrecha en el oído del médico. soplos cardiacos. mediante el uso de un estetoscopio.). Auscultación mediante trompa: Consiste en emplear un tubo rígido con forma de trompeta... AUSCULTACIÓN Auscultación o escucha de los sonidos producidos por los órganos corporales. Formas de auscultación Existen tres maneras principales de auscultar a un paciente: • • Auscultación mediata: Consiste en aplicar directamente la oreja del médico sobre la pared corporal del paciente. sonidos pulmonares.SUBMATE: Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo. Esta técnica permite identificar la frecuencia. peristaltismo intestinal.Valorar ruidos o sonidos producidos en los órganos (contracción cardiaca. Los ruidos más comunes encontrados a nivel patológico en el proceso antes mencionado son: roncus. Esta forma de auscultación está practicamente abandonada. Objetivos 1. . 2. substituida en la actualidad por la ecografía. un estomago lleno de aire. Esta técnica ha sido utilizada antiguamente por los obstetras para la auscultación fetal. aplicando el oído sobre la zona que se desea auscultar. etc.

que según su frecuencia o intensidad indican normalidad o patología. Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su: • • • • tono intensidad duración timbre TONO: Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo). Auscultación cardiaca: El fonendoscopio se coloca en unos puntos determinados en la cara anterolateral izquierda del tórax para escuchar los sonidos cardiacos mientras el paciente sentado inspira.• Auscultación mediante estetoscopio: Es la auscultación universalmente más extendida. Otros tipos de auscultación: En ocasiones es preciso auscultar las arterias carótidas o las femorales. espira y mantiene el aliento siguiendo las indicaciones del médico. Localización de la auscultación Auscultación cardíaca • • • • Auscultación pulmonar: El fonendoscopio se va colocando a cada lado de la columna vertebral. . en los costados y en la cara anterior del tórax. Auscultación digestiva: Al aplicar la campana del fonendoscopio sobre los distintos cuadrantes del abdomen se escuchan los movimientos intestinales. Mientras tanto el paciente va inspirando y espirando según las indicaciones del médico y en ocasiones vocalizando alguna palabra como el clásico treinta y tres. los bronquiales oídos sobre la tráquea son fuertes y los de la respiración son suaves. que va conectada mediante un tubo flexible a unos auriculares. para descartar que no padezcan estenosis de las mismas. INTENSIDAD: Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido. ejemplo. Con la auscultación cardiaca se oyen los latidos cardiacos y los soplos que pueden indicar un trastorno de las válvulas cardiacas. Con este instrumento se mejora la acústica. Norma 2: Utilizar en forma adecuada el estetoscopio durante la auscultación indirecta. Normas Durante la Auscultación Norma 1: Efectuar auscultación directa. Consiste en aplicar la membrana del estetoscopio sobre el cuerpo del paciente.

la situación presente y la razón de su hospitalización o su solicitud de asistencia. EXAMEN GENERAL La enfermera valora muchos componentes del examen. Exploración física La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica. el día o la fecha. obtiene como parte del examen general incluyen: • • • • • El aspecto El estado mental Los signos vitales La talla El peso El estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta se determinan con frecuencia al principio del examen físico. Pregunte al cliente su nombre. TIMBRE: Es una descripción subjetiva del mismo.DURACION: La duración de un sonido se debe a su longitud (perlongado corta). gorgoteo o chasquido. que realiza el médico o . por ejemplo silbido.

enfermera(o) al paciente. estableciéndose así una confianza en la relación médicopaciente. que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad. la exploración física establece un contacto físico estrecho entre el médico y el paciente. En muchas ocasiones la simple exploración física. registrados en la historia clínica. HERRAMIENTAS: • • • • Posiciones del paciente Historia clínica Somatometría Signos vitales EXPLORACIONES POR: • CEFALO-CAUDAL • ANTERO-POSTERIOR • APARATOS Y SISTEMAS • CUADRANTES ABDOMINALES • REGIONES ABDOMINALES RECOMENDACIONES: • Colaborar al medico . La exploración física o examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general. o especializarse más concretamente en los síntomas que refiere el paciente en un determinado sistema o aparato. se apoya la construcción de un diagnóstico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias. ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la realización de pruebas clínicas o exploraciones complementarias más complejas y costosas. En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física. acompañada de una buena anamnesis. para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica. Además.

• Constitución: asténico. Respiración.. Estuche de diagnostico 2.• • • • • Ayudar al paciente Vigilar el aseo del paciente Vigilar reacciones del paciente Mantener la individualidad del paciente Descubrir solo el área a explorar DURANTE LA EXPLORACIÓN: Ser enfermero en caso de varones Ser enfermera en caso de mujeres Durante la exploración física (el) la enfermera debe desarrollar y agudizar los sentidos: • VISION: Mira y observa la piel • AUDICIÓN: Escucha la respiración • GUSTO: En relación al olfato • OLFATO: Huele el aliento dulzón • TACTO: Palpa un tobillo Equipo para la exploración física: 1. estado nutricional. EXAMEN FISICO General . T°. pícnico. Estuche de laringoscopio 3. Equipo para signos vitales EXAMEN FISICO General • Estatura: normal. atlético. cambios de peso .. P. • Altura.A. gigante. • Higiene y arreglo: cabello. peso y perímetros: IMC. enano.. • Signos vitales: Pulso. piel. uñas ropa (Considerar nivel cultura. nivel socioeconómico).

T° ambiental. firme. ictericia.signos de tensión. sudorosa. EXAMEN FISICO Segmentario Cabeza: . • Lesiones: angiomas. • Posición de pie : postura ( derecha .. • Marcha o Ambulación: regularidad. La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico. Hidratación: seca. edad. vitíligo. posibles intoxicaciones. vestimenta. estabilidad. caquectica) EXAMEN FISICO Segmentario Se recomienda seguir un orden céfalo – caudal. erosiones. Preocúpese de mantener cubiertos aquellos segmentos que no están siendo examinados. • Facies y expresión de la fisonomía: estado anímico. zonas enrojecidas. • Turgor (pliegue en el antebrazo) Turgor (pliegue en la región infra clavicular) Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel.. fría. pálida. recuerde que está desnuda. verrugas. • Integridad: cicatrices.. caliente. largo de los pasos. es posición decúbito dorsal. puede ocasionar pérdidas de hallazgos fundamentales. gruesa. velando así por el pudor de la persona.. braceo. áspera. movimientos coordinados.• • • • • • • • Piel: Considerar luz. raza. • Aspecto general: Sexo. algunas enfermedades ( hipertiroidismo)y otras facies ( febril..higiene. Turgencia: elasticidad. habla. lentigos. hidratada... Vascularidad: petequias. sin oscilaciones) • Decúbito: posición en cama. Color: cianosis. Temperatura: tibia. Edema: causa ¿?. el no hacerlo. delgada. Textura : suave. Al efectuar el examen debe exponer adecuadamente la zona a explorar.

en busca de engrosamientos. Palpar arterias temporales. presencia de nódulos. sensibilidad y presencia de parásitos. uso de lentes. movimientos. • La valoración del cráneo se realiza con movimientos suaves. cantidad. y distribución . infección. • Inspeccione párpados observando color. esclerótica. picazón. evaluando su morfología. • Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones. describiendo color. orzuelo. EXAMEN FISICO Segmentario Cara: • Observar simetría. agudeza visual. ptosis. descamación. dolor. lunares. usando las técnicas de observación y palpación superficial. párpados. exoftalmio. Ojos: Expresión. diplopía. • • Inspeccionar presencia de movimientos y temblores. reacción pupilar. textura. fotofobia. Cabello: Inspeccionar el cabello. . posición y alineamiento.• Postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posición en la que se encuentra la persona. • Observe movimientos oculares. conjuntivas. EXAMEN FISICO Segmentario Cuero cabelludo: • Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. edema. prótesis. manchas. color y presencia de lesiones. • Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos.

secreción. exudado y lesiones. consistencia). estado del esmalte. sensibilidad a los ruidos. capacidad para hablar. secreciones (olor. sensibilidad al calor y frío. permeabilidad. pigmentación. Mediante el otoscopio. EXAMEN FISICO Segmentario Nariz y senos paranasales: secreciones. tono. estado de audición. lesiones. presencia de vértigos. cantidad. tinitus. edema. según disponibilidad de este. Observar paladar (forma. tragar morder. color. inspecciona oído medio e interno observando color.• Inspeccione conjuntivas observando color. • Inspeccione esclerótica observando color. inflamación. dolor. prominencias) • • Inspeccionar dentadura: número de dientes. lesiones y sangramiento. observando tamaño. lengua. lesiones. inflamación. hidratación. uso de audífonos. caries. EXOFTALMIA PTOSIS EXAMEN FISICO Segmentario Oídos: Forma. ronquera o pérdida de ésta. secreción y dolor. dolor. picor. hidratación. (movimiento) mucosas y encías (retracción). BAJALENGUAS . observando color. prótesis y dolor Garganta: • Evaluar características de la voz. Integridad. presencia de tapón u objetos. • Inspeccionar labios.. epistaxis. inflamación. • Inspeccionar glándulas salivales. • Inspeccione pupilas observando tamaño. simetría y reflejo al rayo de luz. vascularización. Boca: Inspeccionar olor. sensibilidad. Forma.

nódulos. hidratación. lo que podría implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral. nódulos. erupciones. edema. simetría. pigmentación. los ganglios linfáticos. durezas. • Inspeccionar características de la piel: color. ascender y bajar la cabeza • Observar simetría de esternocleidomastoideo y trapecios en posición anatómica e hiperextensión. • Amplitud de movimientos : rotar. sensibilidad. • Observar pigmentación. dolor. significa que están aumentados de volumen. alineamiento de la tiroides y traquea. Cuando su palpación es positiva. cicatrices. • Palpar músculos torácicos y esqueléticos. deformaciones. forma. lesiones. simetría. arteria carótidas (pulsación ). estrías. GANGLIOS LINFÁTICOS Generalmente. no deben ser palpables. cicatrices. distribución del vello. Palpar pulsos carotídeos. contracturas. forma y tamaño. . . • Recuerde que si se trata de una mujer debes cuidar mucho más la privacidad • Inspeccionar piel: color. pliegues. describiendo localización. depresiones y frémitos subcutáneos. EXAMEN FISICO Segmentario Tórax: Inspeccionar las características generales: • Tamaño. lesiones. pulsaciones. venas. tamaño. turgencia. cicatrices. yugulares ( dilataciones.). evaluando abombamientos. hidratación. masas.EXAMEN FISICO Segmentario Cuello: movilidad. peristaltismo visible. edema y distribución del vello. • • Palpa glándula tiroides.

sangrado. Hipocondrio derecho TRONCO En el caso de la mujer luego de inspeccionar las características de la piel. Flanco derecho 7. tamaño. • Palpación ligera cubriendo los 9 cuadrantes. Flanco izquierdo 5. corresponde efectuar la valoración de las glándulas mamarias. color. identificando resistencia muscular. zonas de dolor.• Auscultar ruidos abdominales identificando tono. Hipogastrio 3. Epigastrio 9. color. forma. exudado (color. • Percutir abdómen en los 9 cuadrantes: 1. cicatrices. consistencia Cabe señalar. cicatrices. cantidad. que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar. lesiones. Región umbilical 6. contracturas voluntarias e involuntarias. Región inguinal izquierda 2. Se debe observar tamaño. Hipocondrio izquierdo 8. glándulas supernumerarias. inversión. masas y posibles depresiones. frecuencia e intensidad. simetría. Observar características de los pezones. forma. REALIZAR TECNICA DE LOS CUATRO CUADRANTES Auto examen de mamas . dolor. Región inguinal derecha 4.

CORAZON • • Inspeccionar pericardio en busca de latido visible. línea media clavicular izq. EX. Palpar pericardio. integridad de la piel. FONENDOSCOPIO • • Valorar el sistema vascular periférico Simetría e igualdad de pulso. • entumecimiento. flebitis. varicosidades. profundidad y utilización de musculatura accesoria. Forma. cianosis. Se recomienda realizarlo en posición sentada. debe observarla atentamente ya que puede marearse. frecuencia respiratoria. • Síntomas de deterioro circulatorio: dolor. fracturas. ) y movimientos o turbulencias anómalas. • Palpar el ápex. cicatrices e implantación de marcapaso. ABDOMINAL . ritmo. con la espalda descubierta. identificando el punto de máxima intensidad. Para auscultar los pulmones pídale a la persona que respire pausadamente por la boca. lesiones ABDOMEN Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen. PULMONES Se inicia con la evaluación del patrón respiratorio. sintiendo movimientos cardíacos. alineamiento. Cuando la persona respire profunda y continuamente. Pregúntale cómo se siente. yeso... movilidad. su localización (5º espacio intercostal. edema. masas.

EX. continúa con una palpación más profunda. • Realizar el movimiento de peloteo renal identificando. hernias y distensión vesical.Inspeccionar la piel: color. tamaño y presencia de dolor en los riñones. incontinencia y nicturia. olor. ESPALDA . masas Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región abdominal de la persona. estrías. • Valorar patrón de eliminación urinaria. Se facilita la palpación abdominal si la persona flexiona las extremidades inferiores. calidad. urgencia miccional. pigmentación. color. frecuencia. peristaltismo visible. vómitos. pulsaciones. identificando zonas de dolor no precisadas. Volumen. principalmente. embarazo en la mujer y características del ombligo. hematuria. presencia de masas. determinando cantidad. lesiones. Se produce relajación de la musculatura. ascitis. síntomas asociados. cicatrices. hidratación. hernias. • Si existe dolor. goteo. patrón de eliminación intestinal y alimentos consumidos en las últimas 24 hrs • Cuando termine la valoración abdominal superficial. para luego realizar el examen renal. frecuencia. ABDOMINAL • Debe preguntarle por zonas de dolor. VALORACION RENAL • Se inicia evaluando el patrón de eliminación urinario. distribución del vello. describir momento de inicio. para dejarlas al final del examen o producirá resistencia muscular lo que entorpecerá el resto del examen abdominal. dolor.

color. • Palpar columna vertebral. GENITALES Femeninos: • Examen ginecológico en posición de litotomía. erupciones y lesiones. • Palpar la columna evaluando anomalías espinales (lordosis. olor. labios mayores y menores. edema. escoliosis. etc. • Posteriormente pídale que adopte la posición erguida de modo de evaluar la alineación de la columna. turgencia. • Inspeccionar sensibilidad. introito vaginal. • Es muy importante que evalúes la postura corporal adoptada por el usuario. Masculinos: • Observar Distribución del vello. escoliosis. sensibilidad y dolor. evaluando anomalías espinales como lordosis. hidratación. registrando color. olor. meato urinario. meato urinario y glande valorando morfología. detectando dolor. nódulos. cifosis) sensibilidad y dolor. masas. observe si la persona se puede mantener de pie. Para valorar la columna vertebral. . • Valorar morfología. • Inspeccionar prepucio. secreciones. lesiones. • Palpar cuerpo del pene.• Se inspecciona la piel. secreciones. dolor. cifosis. • Inspeccionar: distribución del vello. • Evaluar la postura corporal. ulceraciones.

erupciones. forma. • Valorar patrón de eliminación urinaria: frecuencia. plejias. cuerpos extraños. • Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad. lesiones. ulceraciones. ulceraciones. frecuencia. tono muscular. RECTO • Se debe pedir a la persona que adopte la posición de Sims o litotomía. rigidez. dolor. dolor.• Inspeccionar escroto: tamaño. EXAMEN FISICO Segmentario Extremidad Superior: • Inspeccionar tamaño. dolor o aumento de la sensibilidad. salida de secreción. quistes. debes evaluar las extremidades superiores e inferiores. • Usar guantes de procedimientos en contacto con mucosas. contracturas y presencia de fracturas. abscesos. Al finalizar la valoración de tronco. cicatrices. masa. deformidades. Esta valoración siempre se realiza comparando la extremidad derecha con la izquierda. gusanos). edema. volumen. parecías. inflamación. prótesis. simetría. Finalmente se valora la región inguinal para evaluar la cadena ganglionar. edemas. • Se inicia con el examen del esfínter anal. olor y presencia en las deposiciones (sangre. pus. presencia de fisuras. contusiones. color. hemorroides. moco. color. hematomas. color. pigmentación. luego el escroto. color. temperatura. • Observar tamaño. consistencia. cicatrices. • Palpar bolsa escrotal y testículos. los testículos. Evaluar amplitud de movimiento. • Inspeccionar presencia de hernias. olor. fuerza. erupciones. El examen genital del hombre se inicia valorando el pene. • .

observando. inflamación. presencia de várices. enfermedades. simetría. erupciones. los procesos de . edema. dolor. contusiones. edema y flebitis. ocupación. Manos y Uñas: refleja estado de nutrición. orientación. Se asegura que el registro sea completo en los formularios correspondientes. ulceraciones. Los hallazgos significativos se comunican al personal enfermero y médico verbalmente y plan de cuidados.• Evaluar Axilas. • Evaluar Talones: color. UÑAS EXAMEN FISICO Segmentario Extremidades Inferiores: • Inspeccionar tamaño. hematomas. paresias. tono y fuerza muscular. ESTADO MENTAL La valoración del estado mental revela la función cerebral del cliente si hay problemas con el uso del lenguaje. integridad. prótesis. forma. VALORACION DEL EDEMA DEPRESIBLE Al finalizar el examen físico el Profesional de Enfermería ayuda al cliente a vestirse o dejarlo cómodo. amplitud de movimiento. • Evaluar irrigación sanguínea. pigmentación. estado psicológico. • • Evaluar Pie: movilidad. la concentración. temblores. textura. llene capilar palpando el pulso. color. cicatrices. higiene. Uñas: color. • Temperatura. infecciones. autocuidado. rigidez y presencia de fracturas. plejias. integridad.

• Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una exploración física: • Reflejo bicipital • Reflejo Tricipital • Reflejo de los extensores • Reflejo Rotuliano • Reflejo de Aquiles • Reflejo cutáneo plantar. No se aprende de manera voluntaria o consciente. 1. La respuesta verbal REFLEJOS Es una respuesta automática del cuerpo a un estimulo. recientes. pidiéndole que repita el alfabeto o que cuente en orden decreciente empezando por el 100. Orientación: la enfermera determina cual es el grado de orientación del cliente en relación al tiempo. Memoria: la enfermera atiende la presencia de laxos en la memoria preguntando al cliente acerca de las dificultades con la memoria existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata.pensamiento o el grado de atención se detecta durante la historia de enfermería y se requiere un examen más extenso durante la exploración neurológica. Con preguntas de mucho tacto. lugar y persona. La respuesta motora 3. NIVEL DE CONCIENCIA Puede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y el de coma. La respuesta ocular 2. evalúa tres grandes áreas. • Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos. . La enfermera valora la habilidad del cliente para concentrarse. Las principales áreas de evaluación de estado mental son: Lenguaje: cualquier defecto o la pérdida de la capacidad de expresarse a través del habla. largo plazo.

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