1ª Edição

Manual de Cardiogeriatria
Programa de Educação Médica Continuada LIBBS

Manual de Cardiogeriatria

Manual de Cardiogeriatria
Copyright © 2002 – Jairo Lins Borges Proibida a reprodução total ou parcial deste livro, por qualquer meio ou sistema, sem prévio consentimento da editora, ficando os infratores sujeitos às penas previstas em lei. Todos os direitos desta edição reservados a: Lemos Editorial & Gráficos Ltda. Rua Rui Barbosa, 70 – Bela Vista São Paulo, SP – CEP 01326-010 Telefax: (0xx11) 3371-1855 Home-page: http://www.lemos.com.br E-mail: lemos@lemos.com.br Diretor-presidente: Paulo Lemos Diretor-superintendente: José Vicente De Angelo Produção editorial: Márcia Muniz da Mata e Sandra Regina dos Santos Santana Diagramação: Rogério Richard Revisão: Companhia Editorial Produção gráfica: Altamir França

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Borges, Jairo Lins/Coordenação Manual de Cardiogeriatria/ Jairo Lins Borges – São Paulo : Lemos Editorial, 2002. Vários autores. Apoio: Libbs Farmacêutica Ltda. ISBN 85-7450 1. Manual de Cardiogeriatria I. Título CDD-6161 Índice para catálogo sistemático: 1. Cardiogeriatria: Cardiologia: Medicina 6161

Impresso no Brasil 2002

Autores

Felício Savioli Neto Médico-Chefe do Serviço de Cardiogeriatria do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Hélio M. Magalhães Diretor Médico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Jairo Lins Borges Médico do Serviço de Cardiogeriatria do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Médico Coordenador do Projeto. Stela Maris Grespan Médica do Serviço de Cardiogeriatria do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Marcelo Chiara Bertolami Médico-Chefe do Serviço de Dislipidemia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Otavio Rizzi Coelho Chefe da Disciplina de Cardiologia da FCM – Unicamp. Willian Cirillo Médico-Assistente de Cardiologia do HC – Unicamp. Osvaldo Massayoshi Ueti Médico-Assistente de Cardiologia do HC – Unicamp. Fernando Abarca Schelline Professor-Assistente e Chefe da Enfermaria de Cardiologia do HC – Unicamp. Humberto Pierri Médico do Serviço de Cardiogeriatria do Instituto do Coração do HCFMUSP.

Zilda Meneghello Médica-Chefe do Serviço de Valvulopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Michel Batlouni Diretor do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. RS. Professor de Pós-Graduação em Cardiologia da FMUSP. José Luiz Santello Cardiologista. Doutor em Nefrologia pela FMUSP. Leandro Zimerman Médico do Serviço de Cardiologia do Hospital das Clínicas de Porto Alegre. Assistente da Liga de Hipertensão do HCFMUSP.João B. Marcia Regina Pinho Makdisse Médica do Setor de Cardiogeriatria da Universidade Federal de São Paulo. Serro-Azul Médico do Serviço de Cardiogeriatria do Instituto do Coração do HCFMUSP. André d’Avila Médico da Unidade Clínica de Arritmia e Marca-Passo do Instituto do Coração (InCor) – HCFMUSP. Diretor do Serviço de Prevenção e Reabilitação do Instituto do Coração (InCor) – HCFMUSP. LivreDocente de Clínica Médica da FMUFGO. . Cecília Maria Barroso Quaglio Médica Responsável pela Unidade de Anticoagulação do Serviço de Valvulopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Dalmo Antonio Ribeiro Moreira Chefe da Seção Médica de Eletrofisiologia e Arritmias Cardíacas do Departamento de Cardiologia Invasiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Anísio Pedrosa Médico da Unidade Clínica de Arritmia e Marca-Passo do Instituto do Coração (InCor) – HCFMUSP. Antonio Carlos Pereira Barretto Professor Associado da USP.

Ela tem funcionado na prática como um “enorme” grupo de pesquisa.Apresentação A cardiogeriatria é uma especialidade razoavelmente nova no âmbito da cardiologia clínica. no entanto. que procura integrar cardiologistas. à função cognitiva e à qualidade de vida do idoso parecem mais importantes que a frieza de um corte cronológico que fatalmente contém em seu bojo elevada carga de subjetividade. no paciente idoso. Ao mesmo tempo. de forma objetiva e eminentemente prática. ao grau de independência individual. muitas vezes peculiares e atípicas ou silenciosas. Cada vez mais. por sua grande experiência e conhecimento acumulados. os idosos muito têm a contribuir para o desenvolvimento de um mundo melhor e menos árido. Alguns. para a valorização e a dignificação do idoso. Quando poderíamos classificar um indivíduo como idoso? Após a aposentadoria. à aparência biológica. a partir da avaliação da literatura mais atualizada sobre o tema e da grande . consideradas de longe as que mais afligem e dizimam esse segmento populacional. respeitando-se sempre o direito de escolha do paciente e de seus familiares. Aspectos ligados à integração e expectativa pessoal em relação à vida. Deve-se sempre ter em mente. que. visando reduzir a morbimortalidade das doenças cardiovasculares. deve ser regido por elevado grau de bom senso. no entanto. no entanto. já falam em 75 ou 80 anos como o momento do limiar da senilidade. por exemplo? Do ponto de vista prático. são oferecidos ao idoso procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos. em um contexto mundial cada vez mais voltado para a tecnologia e a capacidade de ação produtiva. Esta primeira edição do Manual de Cardiogeriatria tem como objetivo principal discutir. interessados em entender e tratar melhor as doenças cardiovasculares e suas formas de manifestação. inclusive. estabeleceu-se que idosos são aqueles que ultrapassaram a linha divisória cronológica dos 65 anos. talvez mais para efeito de pesquisa clínica. contribui. de forma indiscutível. características muito ligadas a populações mais jovens. clínicos e geriatras do mundo inteiro. Tudo isso.

Nosso país é tão rico em pesquisadores e escritores médicos com elevado grau de excelência nessa área que muitos nomes de destaque nacional e internacional não foram incluídos neste compacto manual. só vem enobrecer a medicina brasileira. jamais influenciando o conteúdo científico da obra ou o direito de cada autor manifestar seu pensamento. mediante críticas e sugestões. que tem crescido de forma exponencial nos últimos anos. esperam que ela possa contribuir para a melhora cada vez mais significativa do atendimento oferecido ao idoso cardiopata em nosso país.experiência dos autores médicos envolvidos. Pretende-se também que ela sofra revisões periódicas a cada dois anos. celeiro farto de grandes talentos. os principais tópicos relacionados ao diagnóstico e tratamento das doenças cardiovasculares em idosos. gostaríamos de agradecer ao laboratório Libbs Farmacêutica que eticamente.br Creio que todos os autores convidados. Por fim. no entanto. Todos os colegas que acessarem este manual prático estão convidados a participar de suas atualizações. Isso. aos quais agradecemos a dedicação e vibração com que abraçaram a idéia. de forma livre e irrestrita. Jairo Lins Borges Coordenador do Projeto . que visam incorporar o enorme volume de informações científicas.com. por meio de seu programa de educação médica continuada. que poderão ser encaminhadas pelo endereço eletrônico manualdecardiogeriatria@lemos. patrocinou a publicação deste manual prático.

........... 17 2 ......................................... 15 Referências bibliográficas ............................................................................................................... 67 Doença de pequenos vasos ................................ 61 Conclusão ......... 62 Referências bibliográficas ............................................ 14 Alterações autonômicas ................. 26 Tratamento clínico ....................................... 29 Tratamento intervencionista .. 19 Importância e epidemiologia .....................................................................................Peculiaridades da C ardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso Manuseio e evidências clínicas ........................................... 59 Técnicas de revascularização do miocárdio ................................................................................................. 35 Referências bibliográficas ..............................Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos Referências bibliográficas .............................Doença Coronária Crônica no Idoso Introdução .............. 23 Estratificação de risco ................................. 22 Diagnóstico ............................................... 54 4 .............................. 14 Alterações cardíacas ................................................... 24 Fatores de risco........................................................ 41 3 .......... 63 5 .............O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular Alterações vasculares .................................Índice 1 ........................................................Doença Arterial Periférica em Idosos Aterosclerose periférica ............ 72 ...................................

....................... 129 ................................... 90 Avaliação diagnóstica .... 97 Tratamento específico ................................................ 83 7 .............................Hipotensão e Síncope no Idoso Síncope .............................................................Hipertensão Arterial no Idoso Epidemiologia ............................................................................................................................................. 74 6 .............................................. 78 Principais medicamentos ......... 106 Tratamento .... 73 Referências bibliográficas ........Fenômeno de Raynaud ......................................................................................................................................................................................... 75 Aspectos fisiopatológicos ...................................................................................Valvulopatia no Idoso Introdução .................................................. 124 Insuficiência aórtica .......................................................................................................................................................................... 106 Tratamento medicamentoso ........................ 126 Estenose mitral ................................. 102 Diagnóstico ............................................... 115 9 ..................................................................................................... 77 Considerações terapêuticas ................................... 108 Inibidores da enzima conversora e antagonistas dos receptores da angiotensina II ............................................................................................................ 80 Conclusões ........................................... 99 8 .......................... 83 Referências bibliográficas ............... 97 Medidas gerais ............................................................................ 120 Insuficiência mitral ......................................................... 94 Tratamento ......... 110 Betabloqueadores ....................Insuficiência Cardíaca nos Idosos Fisiopatologia ........... 76 Peculiaridades clínicas ............... 119 Estenose aórtica ....... 97 Referências bibliográficas .................. 113 Considerações finais .............. 87 Classificação ............................................................................................................................... 114 Referências bibliográficas ................ 127 A escolha da prótese .................... 108 Digital e diuréticos ...............................

......................... 137 Referências bibliográficas ............................. 156 Fibrilação atrial ................................................................. 155 Ablação da junção AV .......................................................................................................... 156 Flutter atrial .............................................. 146 Taquiarritmias .............. 170 ...................................... 162 Prevenção secundária ..................................................................... 160 Taquicardia ventricular com cardiopatia estrutural .......................................... 160 Diretrizes do DAEC para o implante do cardioversordesfibrilador automático ...................................................................... 153 Diretrizes do DAEC para ablação por cateter das arritmias cardíacas .................Profilaxia da endocardite .......................................... 162 Referências bibliográficas ................................................................................................ 130 Referências bibliográficas ...... 161 Prevenção primária .............................. 169 Apresentação clínica ............... 155 Taquicardia atrial .................................... 143 11 ...Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Introdução ... 158 Síndrome de Wolff-Parkinson-White e outras vias acessórias da condução atrioventricular ....................... 157 Taquicardia por reentrada nodal ....... 136 Preservação da função renal: estratégias gerais .............................................................................................................................Fibrilação Atrial em Idosos Introdução ......................................................................... 158 Taquicardia ventricular idiopática ..... 164 12 ....... 132 10 ............. 149 Tratamento não-farmacológico ................................................................ 154 Taquicardia sinusal inapropriada ............................................................................................. 145 Bradiarritmias ..................................... 148 Tratamento farmacológico .......................Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico Avaliação da função renal ....................................................

.................................................... 180 Referências bibliográficas .............. 193 Referências bibliográficas ...................................... 174 Tratamento da fibrilação atrial persistente ................................................ 178 Tratamento da fibrilação atrial permanente ................ 185 Tromboembolismo ..................... 187 Mecanismo de ação dos anticoagulantes orais .................... 198 Alterações farmacodinâmicas relacionadas à idade ..... 181 13 ............ 193 Conclusão .. 195 14 ..................................................................................................................................Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Introdução ........................ 191 Dieta .......................................Sinais e sintomas ........................................................ 189 Controle ambulatorial ....... 177 Prevenção de recorrências ...................................................................................................... 189 Indicações .................................................... 175 Anticoagulação precedendo a cardioversão da fibrilação atrial .................................................................................. 188 Anticoagulantes orais ........ 192 Manuseio perioperatório ... 202 ................... 188 Monitorização ........................................................ 190 Índice terapêutico............................................................... 191 Definição do risco anual de eventos tromboembólicos .............................................. 172 Restabelecimento do ritmo sinusal .......... 190 Interações medicamentosas ...........................................................................................................................................................Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso Alterações farmacocinéticas relacionadas à idade ........... 185 Complicações hemorrágicas ...................................................................... 171 Tratamento ........................................................................................................................................... 172 Controle da resposta ventricular ........ 193 Manuseio de pacientes com valores elevados de INR ................. 174 Tratamento da fibrilação atrial paroxística .........

.................................................................. 206 Antagonistas dos canais de cálcio .................................................. 204 Glicosídeos digitálicos ............... 208 Agentes fibrinolíticos ................................................................................Fármacos cardiovasculares ....................... 204 Diuréticos ........................... 208 Inibidores da enzima conversora da angiotensina ........ 210 Princípios e recomendações para a terapêutica farmacológica no idoso ........................................... 207 Nitratos ............................... 209 Fármacos antiarrítmicos ..... 213 ............................... 205 Bloqueadores beta-adrenérgicos ................. 211 Referências bibliográficas .......................................................................................................................... 209 Fármacos hipolipemiantes ..........................................................

antes de conhecermos as peculiaridades das principais cardiopatias que acometem a população geriátrica é fundamental o conhecimento sobre as alterações cardiovasculares observadas com o processo natural de envelhecimento. Assim. Assim. e cerca de 50% dos idosos atendidos em ambulatório de geriatria apresentam pelo menos uma cardiopatia. pois o processo de envelhecimento é contínuo e sem limites definidos. Entre as doenças com maior incidência nessa população. Magalhães A expectativa de vida média do brasileiro vem aumentando significativamente nos últimos anos. proporcionando um maior número de idosos na população geral. além de. mas fisiologicamente jovens e vice-versa. ser acompanhado de alta prevalência da doença arterial coronária e de importantes alterações no estilo de vida. proporcionando uma freqüente dissociação entre as idades biológica e cronológica. Tais alterações. as patologias cardiovasculares são as mais freqüentes. é comum observarmos pacientes cronologicamente idosos. A freqüente intersecção entre esses três fatores estabelece nosso grande desafio: identificar as . apesar de muito bem estabelecidas na literatura.Capítulo 1 O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular Felício Savioli Neto Hélio M. apresentam intensidade com grande variação individual. identificar o momento no qual o adulto torna-se idoso é uma missão praticamente impossível. Portanto. o Brasil começa a apresentar tendências de envelhecimento populacional1 . Aproximadamente 50% dos pacientes atendidos em ambulatório de cardiologia são idosos. neste inicio de século. Não obstante.

A pressão diastólica não sofre modificações significativas com o envelhecimento.O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular alterações próprias do envelhecimento. Conseqüentemente se observa importante redução na distensibilidade parietal das grandes artérias. em especial a aorta. clinicamente evidenciada pelo aumento na velocidade de propagação da onda de pulso3 . e aumento no diâmetro da aorta ascendente. adotando como definição de idoso todo indivíduo com idade ≥ 65 anos. observaram um acréscimo de 30% na espessura da parede ventricular esquerda. correspondendo aproximadamente ao acréscimo de 1 mmHg por ano em homens e mulheres com idades até 70 anos. A perda progressiva de tecido elástico. Por outro lado. na ordem de 9% por década 4 . suas paredes mais espessas e suas formas mais alongadas e dilatadas. O objetivo deste capítulo é descrever as principais alterações cardiovasculares observadas com o processo natural de envelhecimento. Estudos necroscópicos e ecocardiográficos demonstraram que o aumento na espessura do septo 14 . Berman et al. estudando os efeitos do envelhecimento sobre o sistema cardiovascular. Entre as idades de 20 e 80 anos observa-se um acréscimo de 25% a 30% nos níveis de pressão sistólica4 . aumento da impedância aórtica e subseqüente aumento na espessura da parede ventricular esquerda 2 . O enrijecimento das grandes artérias promove elevação dos níveis de pressão sistólica (dentro dos limites normais). Alterações vasculares Com o avançar da idade as grandes artérias tornam-se mais rígidas. nem sempre é possível diferenciar os efeitos fisiológicos do envelhecimento sobre o sistema cardiovascular daqueles provocados por cardiopatias e/ou estilo de vida sedentário. na oitava década de vida. e 1.. porém. com índices ecocardiográficos mantendo-se dentro dos limites da normalidade (< 11 mm) 6 . na ausência de cardiopatias ou influências de estilo de vida. o acúmulo de tecido conjuntivo e o depósito de cálcio são as principais razões para tais alterações2 . Alterações cardíacas O processo natural de envelhecimento está associado ao aumento da pós-carga acompanhado de discreto aumento na espessura da parede ventricular esquerda.2 mmHg nas mulheres com mais de 70 anos 5 .

Alterações autonômicas Os níveis plasmáticos de adrenalina e noradrenalina aumentam com a idade.. O estudo da função diastólica é realizado de forma indireta. estudaram esses índices em 86 voluntários. A função sistólica não é comprometida pelo processo natural de envelhecimento.8 . com idades entre 20 e 74 anos e concluíram que o índice que melhor se correlacionou com o avançar da idade foi a velocidade do fluxo diastólico máximo final9 . com idades entre 25 e 84 anos e concluíram que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo não se alterava com o avançar da idade 6 . observa-se aumento nas dimensões do átrio esquerdo2 . através de seis diferentes índices. O espessamento da parede ventricular associado à progressiva perda de miócitos e subseqüente substituição destes por tecido fibroso são determinantes para o aumento na rigidez ventricular. com a diminuição da complacência e subseqüente aumento da pressão diastólica do ventrículo esquerdo. Spirito et al. Nos idosos. A hiperatividade simpática promove dessensibilização progressiva dos receptores adrenérgicos cardíacos e vasculares. Assim.3 mm por década. o aumento da freqüência cardíaca é menos intenso do que nos jovens. comprometendo os mecanismos contra-regulatórios. quando comparada com os mais jovens 10 . através da ecocardiografia.O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular e da parede livre do ventrículo esquerdo é de apenas 0. a resposta cardiovascular diante do esforço físico é parecida com aquela observada nos jovens sob efeito de drogas betabloqueadoras. geralmente pelo eco-doppler-cardiograma. Assim. estudaram a função sistólica de 105 indivíduos saudáveis. Assim. Do ponto de vista funcional. os idosos apresentam resposta normal ao estímulo alfa-adrenérgico e atenuada ao estímulo betaadrenérgico (Tabela 3). aumenta-se a importância da participação atrial no enchimento ventricular. 15 . A relação tempo–velocidade de enchimento ventricular inicial (E) e final (A) é significativamente menor nos idosos. Gerstenblith et al. Durante esforço físico. o impacto do processo natural de envelhecimento sobre a função cardiovascular está direcionado às propriedades diastólicas do coração (Tabelas 1 e 2). entre os 30 e 70 anos 7.

O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular Tabela 1 Envelhecimento cardiovascular Tabela 2 Modificações funcionais Tabela 3 Modificações autonômicas 16 .

Maron BJ. 5. 3.55:117984. Geriatric cardiology Lexington. pp. Gerstenblith G. Differential changes of autonomic nervous system function with age in mam. Cardiovascular system. Grupos Populacionais Específicos. 413-74. vol. 56. Age-related changes in blood pressure. Circulation 1977.63:137-46. Age-related changes in normal human hearts during the first 10 decades of life. Landahl S. 7. Hypertension 1986. DC Health&Co. Nichols WW.Yin FCP et al. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. 17 . Kitzman DW. Spirito P. Yagin-Uma T. 6.8:1044-9. Conti CR.76:249. 1996. Br Heart J 1988.56:273-8. Echocardiographic measurements in normal subjects: evaluation of an adult population without clinically apparent heart disease. Am J Cardiol 1987. Williams GA. Handbook of physiology. Labovitz AJ.59:673. Lakata EG. Avolio AP. pp. Gardin JM. Ministério do Planejamento e Orçamento. In: Masoro EJ (ed. 1995.2-612-72. Pfeifer MA et al.7:439-47. Mayo Clinic Proc 1988. 11. Henry WL. 1. Influence of aging on Doppler echocardiographic índices of left ventricular function. pp. Bryg RJ. 10. 8. 4. 9. Aging. 205.). 2. Effects of age on ventricular-vascular coupling. 111. Pepine CJ. Bengtsson C. Fredericksen J. Oxford University Press. Murgo JP. Hagen PT et al. Am J Cardiol 1985.O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular Referências bibliográficas 1. MA: The Collamore Press. Party II (maturity): a quantitative anatomic study of 765 specimens from subjects 20 to 99 years old. Journal of Clinical Ultrasound 1979. Am J Med 1983. O'Rourke MF.59:971. Savage DD et al. Berman ND. Echocardiographic assessment of a normal adult aging population. Scholz DG. Anuário Estatístico do Brasil. Effect of aging on left ventricular diastolic filling in normal subjects. Sigurdsson JA et al.1982. Rio de Janeiro.

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sua manifestação mais expressiva. A dor precordial pode. tanto o tratamento farmacológico quanto o intervencionista da DCC evoluíram consideravelmente. atribuída a condições cardiovasculares outras. Nos últimos anos. no entanto. a partir do melhor conhecimento de sua fisiopatologia. com irradiação para mandíbula. Sua incidência tem se elevado. valvulopatias e hipertensão arterial sistêmica (HAS) não controlada. Todo esse avanço tecnológico permitiu ao paciente idoso experimentar grande benefício em termos de redução de morbimortalidade dessa síndrome clínica.Capítulo 2 Doença Coronária Crônica no Idoso Jairo Lins Borges Stela Maris Grespan Introdução A doença coronária crônica (DCC) constitui um sério problema de saúde pública1 nos países ocidentais. O diagnóstico de angina do peito é fundamentalmente clínico e sua presença indica. sendo. ombros. o maior contingente populacional portador dessa afecção. a existência de lesão aterosclerótica significativa (≥ 70%). A angina estável crônica se caracteriza por dor ou desconforto na face anterior do tórax. desencadeada ou agravada por esforço físico ou estresse emocional e aliviada pelo afastamento do agente precipitante ou pela utilização de nitroglicerina sublingual. envolvendo pelo menos um vaso coronário epicárdico maior. por vezes. à medida que aumenta o número de idosos (≥ 65 anos). membros superiores ou região dorsal. que apresenta elevado potencial de gravidade. está presente em cerca de 50% dos casos. como regra. como: cardiomiopatia hipertrófica. apresentar etiologia não relacionada à doença aterosclerótica coronária (DAC). A angina do peito. 19 .

a partir da análise das características clínicas da dor e de variáveis simples como idade e sexo. pode ser responsável por espasmo coronário ou modificações do tônus desses vasos. hipertrofia ventricular esquerda (HVE). DAC estabelecida. sendo identificada normalmente através do teste ergométrico (TE) ou da eletrocardiografia dinâmica (Holter). Tabela 1 Probabilidade de existência de DAC em pacientes sintomáticos. facilmente confundidas com manifestações da DCC. mesmo quando inaparente ao estudo cinecoronariográfico. A IS constitui um marcador de risco futuro de eventos coronários maiores (morte ou infarto do miocárdio). Constituem fatores de risco para IS: idade avançada. o médico é confrontado com a necessidade de estabelecer o diagnóstico diferencial entre angina do peito. levando ao surgimento de crises súbitas de dor precordial e à variabilidade do limiar anginoso. Deve-se ter em mente que essas condições clínicas podem. precordialgia atípica e dores de origem não relacionada ao sistema cardiovascular. obesidade e doença aterosclerótica de membros inferiores (MMII). A isquemia silenciosa (IS) é encontrada em 20% a 50% dos idosos 35 . Os estudos clássicos de Diamond e Forrester2 na década de 1970 demonstraram que a avaliação cuidadosa permite estabelecer. Com freqüência. inclusive. de acordo com a idade e o sexo (combinação de dados de Diamond e Forrester. chegando a ser considerados característicos do processo natural de envelhecimento. no entanto. Estima-se que 80% dos episódios isquêmicos sejam silenciosos 15 . com o estudo CASS) Angina típica Precordialgia Dor torácica de origem atípica não-cardiovascular Idade (anos) Homem (%) Mulher Homem (%) Mulher Homem (%) Mulher 30-39 76 26 34 12 4 2 40-49 87 55 51 22 13 3 50-59 93 73 65 31 20 7 60-69 94 86 72 51 27 14 20 . mesmo dores consideradas atípicas apresentam maior correlação com DAC. com elevado grau de certeza. O paciente idoso costuma apresentar alterações osteomusculares e gastroesofágicas. coexistir com a doença isquêmica coronária. Muitas vezes. o risco de existência de DAC (Tabela 1). Observa-se que com o aumento da idade.Doença Coronária Crônica no Idoso A lesão aterosclerótica coronária. esses sintomas não são valorizados pelo paciente ou mesmo pelo médico.

com elevada incidência de DAC. 7 A dor surge apenas aos grandes esforços. infecções. hipertireoidismo. mesmo entre pacientes que não apresentem indícios clínicos de DCC. Classe III A dor provoca grande limitação da 2 capacidade de efetuar atividades habituais. Classe II A dor provoca apenas discreta restrição 5 da capacidade de efetuar atividades habituais. como alimentar-se. a mínimos esforços ou em caráter progressivo. 21 . MET – Unidade metabólica de consumo de O 2 . está associada a processo aterosclerótico mais generalizado. A identificação e correção desses fatores. aumentam a atividade adrenérgica e podem promover desequilíbrio entre a oferta e o consumo miocárdico de oxigênio. em geral. Classe IV A dor é extremamente limitante. trocar-se ou tomar banho. A doença aterosclerótica não-coronária inclui a doença cerebrovascular e a doença arterial periférica de MMII. obesidade. muitas vezes é suficiente para restaurar a condição de estabilidade e permitir a manutenção do tratamento clínico convencional. como anemia. insuficiência cardíaca (IC) descompensada. precipitando episódios anginosos ou simulando agravamento da doença. constitui marcador de maior gravidade. enquanto o aparecimento de angina em repouso. Ver Anexo II. como correr ou carregar peso. Estudo desenvolvido na Cleveland Clinic 14 demonstrou que a realização de cinecoronariografia Tabela 2 Classificação da angina do peito da Sociedade Canadense de Cardiologia (CCS) Classificação da CCS Perfil clínico Capacidade funcional (em METS) Classe I Atividades habituais não provocam dor.5 ml/kg/min (equivalente a permanecer sentado e inativo). 1 MET = 3. Sua presença é mais comum no idoso e. <2 surgindo em repouso ou impedindo a execução de atividades básicas. Dor precordial precipitada apenas por esforços maiores que os habituais está em geral relacionada a melhor prognóstico. febre e doença de Paget óssea.Doença Coronária Crônica no Idoso Fatores de comorbidade. A classificação da angina do peito da Sociedade Canadense de Cardiologia 6 (Tabela 2) é utilizada na prática clínica para definir a gravidade e progressão da DCC.

Pacientes Figura 1 – Mortalidade média da DAC. A mortalidade hospitalar por IM é três vezes maior no idoso. Cerca de 80% das mortes decorrentes de IM ocorrem em pacientes idosos 9 . Eventos coronários maiores são duas a três vezes mais freqüentes em pacientes que apresentam IS. Dallas (Texas). 22 .8 . disfunção ventricular esquerda e IC. 1997 Heart and Stroke Statistical Update. 1996. sobretudo quando esse sinal clínico ocorre em pacientes com IC ou arritmias ventriculares. nos Estados Unidos em 1993. Importância e epidemiologia Algo em torno de 60% dos casos de infarto agudo do miocárdio (IM) ocorrem em pessoas com idade ≥ 65 anos. dos quais 30% envolvem pacientes com idade superior a 75 anos 7. Desse modo. A morbidade do IM é também elevada em idosos. resultando com freqüência em limitação de capacidade funcional. com o avançar da idade. a identificação de IS em idosos reveste-se de grande importância clínica e prognóstica.Doença Coronária Crônica no Idoso rotineira em pacientes que iam submeter-se a cirurgia vascular periférica eletiva permitiu identificar a existência de algum grau de envolvimento aterosclerótico coronário em 90% dos casos e a presença de doença triarterial grave em 28% dos pacientes avaliados. por idade e sexo. American Heart Association. tanto no sexo masculino quanto no feminino. A mortalidade da DAC (Figura 1) eleva-se exponencialmente.

tabagismo. a primeira forma de manifestação de DAC no idoso. mesmo antes da identificação de sua etiologia. A IS é também uma forma de manifestação freqüente da doença em idosos12 . O elo comum entre essas associações parece ser uma alteração da capacidade de percepção da dor. inclusive. sobretudo em presença de fatores como: HAS. ela pode não ser detectada. pode levar à suspeita de DAC crônica. sobretudo em presença de HAS e de alterações eletro ou ecocardiográficas compatíveis com o diagnóstico de HVE. a dispnéia de esforço.Doença Coronária Crônica no Idoso idosos coronariopatas apresentam também maior prevalência de doença multiarterial e níveis mais rebaixados de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)10 . podendo levar. Diagnóstico Embora a angina clássica de esforço seja uma forma comum de manifestação da DCC no idoso. sintomáticas ou não. sopros e de indícios clínicos de insuficiência cardíca ou de lesões ateroscleróticas em outros leitos vasculares. a dispnéia isolada em 8% a 25% dos casos e a combinação de angina e dispnéia em quase 50% dos pacientes11 . A presença de bulhas acessórias. tanto do ponto de vista funcional quanto do cognitivo. diabetes melito (DM) e entre pacientes que utilizam antiinflamatórios nãohormonais regularmente. à morte súbita. devido a efeitos isquêmicos sobre as funções sistólica e/ou diastólica do miocárdio. Essa condição é conhecida clinicamente como equivalente anginoso. devido à elevada prevalência de sedentarismo nessa faixa etária e à coexistência de doenças incapacitantes. embora consideradas inespecíficas. os quadros isquêmicos agudos (angina instável. Em muitos casos. Por essa razão. O exame físico freqüentemente é considerado normal. mesmo em fases avançadas da doença. são com freqüência. Arritmias cardíacas. pode ser a forma de apresentação da DCC no idoso. infarto ou morte súbita). no entanto. A isquemia miocárdica pode manifestar-se na forma de descompensação aguda de IC13 ou como edema agudo de pulmão. 23 . podem estar relacionadas à doença isquêmica coronária no idoso. a angina do peito foi encontrada isoladamente em 25% a 43% dos casos. Em estudo clínico de avaliação de pacientes idosos com DAC documentada.

Estratificação de risco Pacientes idosos com diagnóstico estabelecido ou sob suspeita de apresentarem DAC crônica podem ser mantidos em tratamento clínico.Doença Coronária Crônica no Idoso O eletrocardiograma e o ecocardiograma simples podem fornecer subsídios valiosos para a avaliação diagnóstica e prognóstica da DAC manifesta ou latente. 24 . Uma vez estabelecido o diagnóstico clínico de DAC crônica estável.074 CPM planar 79 (70-94) 73 (43-97) 6 510 CPM por técnica 88 (73-98) 77 (53-96) 8 628 de SPECT Ecocardiograma de 76 (40-100) 88 (80-95) 10 1.174 estresse TE – Teste ergométrico. São indicados normalmente o TE simples e os métodos de imagem que utilizam técnicas de medicina nuclear ou ecocardiografia. através desses exames. pode-se identicar. Embora acrescentem Tabela 3 Sensibilidade e especificidade dos exames não-invasivos utilizados no diagnóstico da DAC16. sem que haja necessidade de indicação de estudo angiográfico coronário invasivo. o passo seguinte deve ser a definição imediata do prognóstico que pode ser obtido com facilidade pela realização de exames não-invasivos de diagnóstico.17 Método diagnóstico Sensibilidade Especificidade No de No de (média) % (média) % estudos pacientes TE simples 68 77 132 24. mesmo em idosos assintomáticos ou sem diagnóstico estabelecido de DAC. bem como a identificação de derrame pleural. forte indicador da existência de IC. da presença de calcificação ou dilatação da aorta e da situação da circulação pulmonar. SPECT – Tomografia computadorizada por emissão de fóton único. A radiografia simples de tórax permite a visualização da área cardíaca. CPM – Cintilografia de perfusão miocárdica. na grande maioria dos casos. a existência de áreas isquêmicas ou necróticas do miocárdio. associadas ao TE simples ou à indução farmacológica de resposta vasodilatadora coronária ou isquêmica do miocárdio. Com freqüência. Os excelentes índices de sensibilidade e especificidade dos métodos não-invasivos de diagnóstico atualmente disponíveis (Tabela 3) permitem estabelecer com segurança o diagnóstico e prognóstico da doença.

baseada no tempo total de esforço desenvolvido na esteira (convertido em número de METS). O resultado (Tabela 5) é dado em número absoluto e representa o que os autores denominaram escore de TE da Duke University. indicador indireto do consumo miocárdico de O2 . que avaliou pacientes com diagnóstico de DAC estabelecida. da freqüência cardíaca e do duplo produto (PAS x FC). quando se considera a importante questão da relação custo–efetividade 16 . exceto quando o paciente não tiver condições de deambular na esteira ou o perfil do ECG de repouso (Tabela 4) não permitir a interpretação confiável do comportamento do segmento ST. Síndrome de pré-excitação ao ECG de repouso. DAC estabelecida e passado de revascularização miocárdica. ocorrência de manifestações clínicas durante a prova e análise de parâmetros hemodinâmicos. A interpretação do TE simples como positivo ou negativo. constitui simplificação perigosa e deve ser evitada. por permitirem a localização específica e a avaliação da extensão da área isquêmica miocárdica em risco. Outras informações importantes são acrescentadas pela avaliação dos seguintes dados: capacidade funcional do paciente.Doença Coronária Crônica no Idoso informações importantes. como comportamento da pressão arterial. • • • • • • Tabela 4 Indicações para realização preferencial de exames não-invasivos que utilizam método de imagem na avaliação diagnóstica e prognóstica da DCC1 Bloqueio de ramo esquerdo ao ECG de repouso. Ritmo de marca-passo artificial. 25 . além de poderem avaliar in loco a resposta do ventrículo esquerdo ao agente provocador de isquemia. baseando-se apenas na análise isolada do comportamento do segmento ST do ECG. Construiu-se uma equação simples. Infradesnivelamento do segmento ST > 1 mm ao ECG de repouso. concluiu que parâmetros extraídos do TE convencional permitem o estabelecimento do risco de ocorrência de eventos coronários maiores nos próximos quatro anos. no grau de infradesnivelamento do segmento ST durante o exame e na presença ou não de dor típica durante a prova. os métodos de imagem não parecem superiores ao TE simples. um estudo publicado pela Duke University18 . Paciente incapacitado para deambular na esteira ergométrica. quando comparados ao TE simples. Recentemente.

quando se tem elevado grau de certeza da necessidade de realização de um procedimento terapêutico invasivo (angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica).25). têm aumento de três a quatro vezes no risco de desenvolver DAC. Os fatores de risco modificáveis mais importantes são: HAS. mortalidade anual: 5%). obesidade e tabagismo. Fatores de risco O impacto dos fatores de risco para DAC aumenta com a idade. escore de TE < -10. O controle desses fatores parece revestir-se de importância ainda maior no idoso.5 ml/kg/min. Pacientes com idade > 65 anos. sedentarismo. Índice de angina – 0: ausência de dor ao TE. indica risco elevado de evento coronário maior (sobrevida: 79%. 1 MET = 3. em comparação com níveis de PAS < 120 mmHg. Fica claro. TE – Teste ergométrico. A pressão arterial sistólica (PAS) eleva-se progressivamente com o avançar da idade. O estudo cinecoronariográfico. como regra. com níveis de PAS > 180 mmHg. Sabe-se hoje que a hipertensão sistólica isolada tem maior correlação com risco de doenças cardiovasculares que a elevação da pressão diatólica (PAD). dislipidemia. útil para ajudar a definir a melhor decisão a ser tomada. que esse não deve ser encarado como um modelo matemático fechado. Um escore de TE ≥ 5 indica excelente prognóstico nos próximos quatro anos (sobrevida: 99%. 1: dor típica ao TE. mortalidade anual: 0. deve ser indicado apenas. mas como um princípio geral de orientação. no entanto. em cada caso. 26 . As recomendações da ACC/AHA e o nível de evidência para indicação de estudo cinecoronariográfico em pacientes portadores de DCC estável estão apresentados na tabela 7. DM. 2: dor típica que obriga à suspensão do TE.Doença Coronária Crônica no Idoso Tabela 5 Escore prognóstico de TE da Duke University Escore de TE = Tempo total de esforço – 5 x infradesnivelamento (convertido em METS) do segmento ST ao TE – 4 x índice de angina MET – Unidade metabólica de consumo de O 2 . Pacientes que após estratificação não-invasiva de risco (Tabela 6) apresentem mortalidade anual ≥ 3% são candidatos ideais para cinecoronariografia. embora possa prestar-se a esclarecimento diagnóstico em situações específicas.

FC – Freqüência cardíaca. sem disfunção do VE ou hipercaptação pulmonar de tálio. • Disfunção ventricular esquerda grave ao esforço (FEVE < 35%). CPM – Cintilografia de perfusão miocárdica. • Defeito moderado de perfusão à CPM. • Escore de TE da Duke University ≤ -11. TE – Teste ergométrico. Médio (mortalidade • Disfunção ventricular leve a moderada em anual > 1% e < 3%) repouso (FEVE entre 35% e 49%). • Alteração localizada da contratilidade miocárdica ao ecocardiograma de estresse. limitadas ao ecocardiograma de repouso.Doença Coronária Crônica no Idoso Tabela 6 Mortalidade média anual da DAC1 avaliada pela estratificação não-invasiva de risco Nível de risco Perfil do parâmetro avaliado Elevado (mortalidade • Disfunção ventricular esquerda grave em anual ≥ 3%) repouso (FEVE < 35%). anual ≤ 1%) • Defeito discreto de perfusão à CPM ou captação miocárdica normal de tálio. FEVE – Fração de ejeção do ventrículo esquerdo. • Escore de TE da Duke University entre ≥ -10 e < 5. • Defeito moderado de perfusão à CPM. • Defeito extenso e fixo de perfusão à CPM. • Alteração localizada de contratilidade miocárdica ao ecocardiograma de estresse. • Evidência ecocardiográfica de isquemia miocárdica extensa. com dilatação do VE ou aumento da captação pulmonar de tálio. com dilatação do VE ou aumento da captação pulmonar de tálio. • Defeito extenso de perfusão à CPM (sobretudo se envolve a parede anterior). • Múltiplos defeitos de perfusão à CPM. envolvendo > 2 segmentos e surgindo com baixas doses de dobutamina (≤ 10 mg/kg/min) ou com FC baixa (< 120 bpm). 27 . de extensão moderada. envolvendo ≤ 2 segmentos. • Contratilidade normal do VE ao ecocardiograma de estresse. VE – Ventrículo esquerdo. Baixo (mortalidade • Escore de TE da Duke University ≥ 5. ou alterações discretas de contratilidade.

parecem apresentar associação independente com risco de DAC apenas no sexo feminino21 . Os níveis séricos de colesterol começam a cair aos 65 anos na mulher e aos 50 no homem. apesar de estar em uso de medicação plena. com função ventricular preservada (FEVE > 45%) e com nível de risco baixo ou médio à estratificação não-invasiva de risco. mas considerado de risco baixo ou médio pela estratificação não-invasiva. no entanto. A grande maioria dos diabéticos. • Paciente considerado de risco elevado (mortalidade anual ≥ 3%) pela estratificação não-invasiva de risco. com idade > 70 anos.Doença Coronária Crônica no Idoso Tabela 7 Recomendações da ACC/AHA1 para cinecoronariografia* em portadores de angina estável crônica • Paciente com angina limitante (classe III ou IV da CCS). • Paciente com DCC que sobreviveu à parada cardiorrespiratória ou apresentou arritmia ventricular grave. A relação colesterol total/HDL-colesterol constitui importante marcador de risco para DAC no idoso20 . • Paciente que persiste com prognóstico indefinido após estratificação não-invasiva. A prevalência de DM em idosos é da ordem de 12% a 13%. ICC – Insuficiência cardíaca congestiva. quando coexiste com dislipidemia. em relação a PAD < 75 mmHg19 . • Paciente em classe I ou II da CCS. Níveis elevados de triglicérides. em classe I ou II da CCS. FEVE – Fração de ejeção do ventrículo esquerdo. • Paciente em classe I ou II da CCS. eleva esse risco em 15 vezes23 . • Paciente com características clínicas que indiquem alta probabilidade de doença isquêmica coronária grave. Classe I Classe IIa Classe IIb Classe III *Ver Anexo I. apresenta DM tipo II ou não-insulinodependente. com isquemia demonstrável por exame não-invasivo. Cerca de 20% dos homens e 40% das mulheres idosas apresentam hipercolesterolemia. DCC – Doença coronária crônica. Níveis diastólicos > 105 mmHg elevam esse risco em duas a três vezes. que responde ao tratamento farmacológico e que não apresenta evidência de isquemia aos exames não-invasivos. • Paciente que não aceita tratamento intervencionista. Grandes estudos clínicos que utilizaram estatinas na prevenção secundária de eventos cardiovasculares maiores demonstraram benefícios em idosos com idade até 75 anos 22 . CCS – Sociedade Canadense de Cardiologia. O DM dobra o risco de DAC e. • Pacientes com DCC e indícios clínicos de ICC. • Paciente com disfunção ventricular significativa (FEVE < 45%). 28 .

com DAC estabelecida. pacientes com idade > 70 anos. Os medicamentos utilizados no tratamento farmacológico da DAC crônica estável podem ser agrupados em duas classes: • Agentes farmacológicos que reduzem eventos coronários maiores e têm.5% no feminino. • Agentes farmacológicos que controlam as manifestações isquêmicas e anginosas da doença.Doença Coronária Crônica no Idoso Entre 30% e 50% dos idosos não praticam atividade física regularmente. que deve seguir critérios rigorosos. Níveis elevados de homocisteína não são incomuns no homem idoso e têm forte correlação com elevação da prevalência de doença coronária e cerebrovascular25 . São eles: betabloqueadores senso lato. antagonistas de canais de cálcio. influência direta na redução da morbimortalidade da doença. de acordo com a literatura atual1. Os novos fatores de risco encontram-se sob intensa investigação no momento atual. 29 . melhorando a qualidade de vida do paciente. No estudo CASS. a dislipidemia. não existem informações suficientes para permitir uma definição exata de seu papel na DAC do paciente idoso. a glicemia e a HAS. O estudo de Framingham24 demonstrou que mesmo atividade física moderada pode ter efeito protetor contra eventos coronários maiores. betabloqueadores após infarto do miocárdio ou na presença de IC. que continuaram a fumar apresentaram risco três vezes maior de sofrer um evento coronário grave 42 . São eles: antiagregantes plaquetários. hipolipemiantes. como fator de risco para DAC. inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA).26. ajuda a controlar a obesidade. aumentando sua capacidade funcional e ajudando a evitar a necessidade de tratamento intervencionista. portanto. nitratos. O eventual papel da depressão e do isolamento social. também está sendo investigado em vários estudos clínicos. Tratamento clínico Muitos pacientes idosos portadores de DCC devem ser mantidos apenas em tratamento clínico. A prevalência do tabagismo em idosos é de cerca de 15% no sexo masculino e 11. insulina e antidiabéticos orais. O controle da obesidade ajuda a melhorar o perfil metabólico do idoso e a reduzir os níveis de pressão arterial. O exercício físico regular eleva o HDL-colesterol.27.

por apresentarem menor incidência de reação adversa sobre o sistema nervoso central. Portanto. o uso regular de betabloqueadores específicos (carvedilol.003) no risco de ocorrência de eventos coronários maiores.000 pacientes com idade média de 67 anos. o estudo dos “trialistas” representou uma revisão sistemática da literatura disponível até o ano de 1990 sobre agentes antiplaquetários. Observou-se redução de 22 eventos maiores (p = 0. O ASA. utilizam-se preferencialmente agentes hidrofílicos como atenolol e nadolol. São também capazes de reduzir o risco de IM. de acordo com esse documento. secundária a miocardiopatia dilatada ou disfunção sistólica do VE. morte súbita e a mortalidade global de pacientes que já sofreram IM. não disponíveis em nosso meio.Doença Coronária Crônica no Idoso trimetazidina e novos agentes (ranolazina e nicorandil). efeito colateral comum nessa faixa etária. o uso regular de betabloqueadores torna-se mandatório. o mesmo grupo da Universidade de Cambridge ampliou essa avaliação.000 pacientes portadores de angina estável crônica que utilizaram antiagregantes plaquetários. O ácido acetilsalicílico em doses baixas (75 mg a 150 mg/dia) constitui. metoprolol e bisoprolol) 30 . definidos como: infarto do miocárdio. sejam eles idosos ou jovens30-32. para cada 1. Betabloqueadores – Os betabloqueadores constituem agentes de primeira escolha no controle das manifestações isquêmicas e anginosas da DCC. Após seguimento médio de 50 meses. Foram incluídos estudos que compararam o ácido acetilsalicílico (ASA) com placebo ou outros agentes antiplaquetários. acidente vascular cerebral (AVC) não-fatal ou morte de origem cardiovascular. ficou demonstrado que os pacientes que utilizaram ASA (Figura 2) obtiveram redução de 34% (p = 0. que passou a incluir 200 mil pacientes analisados. O clopidogrel pode ser utilizado como alternativa apenas em caso de intolerância ou contraindicação ao ASA. incluiu mais de 2. considerado um clássico na avaliação de antiplaquetários na angina estável crônica.Em idosos. Recentemente 28 . Apresentaremos a seguir. O objetivo principal do estudo foi avaliar o risco de eventos cardiovasculares maiores.0005). na dose de 75 mg/ dia foi testado contra placebo. O estudo SAPAT 29 . o agente antiplaquetário de primeira escolha na DCC. Em pacientes com diagnóstico de IC. após IM. orientações sobre a utilização de cada uma dessas classes farmacológicas específicas: Antiagregantes plaquetários – Publicado em 1995.

através das medidas não-farmacológicas. O carvedilol foi o agente mais avaliado na IC e apresenta excelente perfil de flexibilidade posológica. Inibidores da ECA – Os inibidores da ECA foram recentemente avaliados em um grande estudo clínico denominado HOPE33 . da pós-prandial e da hemoglobina glicada. o que normalmente se acompanha de redução do HDL-colesterol. demonstrou reduzir eventos cardiovasculares maiores e também deve ser considerado obrigatório. que não conseguirem atingir níveis de LDL colesterol < 100 mg/dl. o tratamento intensivo tem demonstrado correlacionar-se à redução do risco de complicações tanto micro quanto macrovasculares da doença. Deve ser iniciado na dose de 6. visando atingir progressivamente a dose plena (50 mg/dia). Os fibratos estão indicados para pacientes que persistirem com níveis de triglicérides elevados. que incluiu 31 .Doença Coronária Crônica no Idoso Número de pacientes sob risco em cada braço do tratamento Objetivos principais – gráfico cumulativo (ASA = ácido acetisalicílico) Figura 2 – Estudo SAPAT. Hipolipemiantes – O uso regular de estatinas está indicado para todos os pacientes portadores de DCC. Diabetes – O controle do DM exige a redução da glicemia de jejum.25 mg/dia.

32 . Além de eficazes e seguros. no tratamento das manifestações isquêmicas e anginosas da DCC. obrigado muitas vezes a utilizar vários medicamentos Figura 3 – Principais resultados do estudo HOPE. demonstrou que a utilização regular de ramipril na dose de 10 mg/dia reduzia em 22% (p = 0. Portanto.Doença Coronária Crônica no Idoso quase 10 mil pacientes com idade ≥ 55 anos e diagnóstico de doença aterosclerótica estabelecida (coronária. combinando-se facilmente com betabloqueadores e antagonistas de cálcio. cerebrovascular ou de MMII) e diabéticos com mais um fator de risco para DAC. A comodidade da dose única diária facilita a vida do idoso coronariopata. Observou-se também redução do risco de desenvolvimento de IC e DM. O mononitrato de isossorbida de liberação prolongada (LP) apresenta diversas vantagens sobre as formulações convencionais de nitratos. Esse estudo.001) o risco de eventos cardiovasculares maiores. A figura 3 demonstra os principais achados desse estudo. Nitratos – Os nitratos constituem os medicamentos mais utilizados em todo o mundo no momento atual. considerado um marco histórico da medicina. a utilização regular de inibidores da ECA torna-se mandatória em pacientes portadores de DCC. são muito versáteis.

reduzindo em 35% o número de crises de angina e aumentando em 50% o índice de adesão ao tratamento. o mononitrato LP (60 mg/dia) foi acrescentado ao regime posológico adotado ou substituiu nitratos de liberação rápida em uso. foi superior às formulações de nitrato de liberação rápida. incluiu 1. Uma situação razoalvelmente freqüente na prática clínica é o controle inadequado dos sintomas da DCC.001 36% No de ataques anginosos 0. 33 . em regimes posológicos complexos. Estudo recente 34 .85 No de ataques anginosos 0.006 35% entre 8 e 10 horas da manhã Bem-estar psicológico 0. Após um período de 15 dias.001 50% Angiology 1997.83 < 0.64 < 0.99 0.Doença Coronária Crônica no Idoso simultaneamente.50 < 0. incluiu 1. Os principais resultados desse estudo estão apresentados na figura 4. o que pode ou não indicar progressão da doença e necessidade de investigação invasiva.87 0. O mononitrato LP não induz desenvolvimento de tolerância e apresenta amplo espectro posológico (30 mg a 240 mg/dia). na dose de 60mg/dia. O mononitrato de isossorbida LP reduziu de 10 para menos de 5 o número de crises anginosas semanais e permitiu que o número de pacientes que passaram a poder realizar suas atividades habituais sem restrições aumentasse em 60%. Importante estudo clínico desenvolvido no Reino Unido35 .001 17% Efeitos colaterais 0.48:855-63. apesar de poderem utilizar betabloqueadores.212 pacientes que foram acompanhados por 6 meses e demonstrou que o mononitrato de isossorbida LP.014 pacientes que apresentavam controle inadequado da angina do peito. Tabela 8 Resultado da análise comparativa entre mononitrato de isossorbida LP e nitratos de liberação rápida Item aferido Mononitrato de Melhora percentual pela isossorbida LP p utilização do mononitrato (odds ratios) de isossorbida LP Índice de mobilidade 0. pela utilização de agentes antianginosos isolados ou em combinação. em que o tratamento pôde ser intensificado.036 13% Aderência ao tratamento 0.65 0. desenvolvido no Reino Unido (Tabela 4). antagonistas de cálcio e nitratos de liberação rápida. isoladamente ou em combinação.

34 .Doença Coronária Crônica no Idoso Figura 4 – Redução do número de crises de angina/semana (A) e aumento (%) do número de pacientes que passaram a grau funcional II da CCS após a introdução do mononitrato de isossorbida LP.

Apresenta também algumas desvantagens: maior incidência de necessidade de reintervenção. permitindo a rápida retomada da atividade normal. baixos índices de morbimortalidade e recuperação imediata. Os índices de sucesso alcançados não parecem diferentes dos obtidos em pacientes mais jovens. para controle sintomático da DAC crônica. no entanto obter grande benefício dessa modalidade de tratamento. medicamentos que têm perfil de ação algo similar ao dos betabloqueadores e podem ser utilizados em substituição a algo semelhante. São elas: realização rápida e fácil.). não atuam inibindo a atividade do nó sinusal ou a condução AV e podem ser combinados mais facilmente com betabloqueadores. em caso de intolerância ou contra-indicação aos betabloqueadores. anlodipina. maior dificuldade de alcançar revascularização completa e de abordar lesões mais complexas ou difusas. que podem ser consideradas importantes na DAC do idoso. que apresentam algumas vantagens sobre os não-diidropiridínicos: têm menor efeito inotrópico negativo. Tratamento intervencionista Pacientes idosos portadores de DCC costumam apresentar importantes fatores de comorbidade. e melhorar a qualidade de vida e a capacidade funcional de pacientes que não obtiveram controle sintomatológico satisfatório. Podem. A angioplastia transluminal coronária (ATC) apresenta algumas vantagens. o que aumenta o índice de complicações dos procedimentos intervencionistas. agentes diidropiridínicos (nitrendipina. envolvimento de múltiplos vasos coronários e maior comprometimento do VE.Doença Coronária Crônica no Idoso Antagonistas de cálcio – Os antagonistas de canais de cálcio podem ser divididos em dois grupos: agentes não-diidropiridínicos (verapamil e diltiazem). etc. nifedipina. As tabelas 9 e 10 apresentam as principais indicações para ATC na DCC e o nível de evidência da recomendação. através do tratamento farmacológico. 35 . Os principais objetivos do tratamento invasivo são: prevenir eventos coronários maiores. Tanto as técnicas de intervenção percutânea quanto a cirurgia de revascularização miocárdica (RM) evoluíram muito nos últimos anos e têm demonstrado resultados bastante satisfatórios no tratamento da DAC do idoso no momento atual36-39. ausência de necessidade de anestesia geral ou toracotomia. decorrentes de alterações clínicas definidas como de alto risco.

assintomáticos ou em classe funcional I da CCS Grau de recomendação Perfil do paciente e nível de evidência Classe I Não-diabético. maior a necessidade de indicação cirúrgica. *Ver Anexo I. uni ou biarteriais. risco elevado de desenvolver complicações. existe sobreposição de indicações entre a cirurgia de RM e a ATC. A cirurgia de RM apresenta como vantagens em relação à ATC sua longa durabilidade e a alta probabilidade de conseguir promover revascularização miocárdica mais completa. Como regra geral. lesões complexas e de difícil abordagem por ATC. lesão de tronco de coronária esquerda. Pacientes idosos. lesão obstruindo < 50% do diâmetro luminal. bem como o número de vasos envolvidos e o grau de disfunção ventricular esquerda. porém o(s) vaso(s) Nível de evidência: B com lesão aterosclerótica provoca(m) isquemia miocárdica de extensão média. IIa e IIb acima citadas ou com as seguintes características: lesão coronária responsável por isquemia miocárdica de pequena extensão. com Nível de evidência: B lesão em ≥ 3 vasos (abordáveis por ATC com alta probabilidade de sucesso e responsáveis por isquemia miocárdica moderada ou extensa) e com baixo risco de desenvolver complicações. Classe III Classe I da CCS.Doença Coronária Crônica no Idoso Tabela 9 Recomendações e nível de evidência do ACC/AHA40 para ATC* em pacientes com DCC estável. quanto maior a extensão e complexidade das lesões coronárias. que não preenchem os requisitos das Nível de evidência: C classes I. quando confrontamos as duas diretrizes. com lesão em 1 ou 2 coronárias (abordáveis por ATC e responsáveis por extensa área de isquemia miocárdica) e com baixo risco de desenvolver complicações.41. ausência de isquemia detectável objetivamente. Classe IIa Mesmo perfil da classe I. Suas desvantagens são: morbimortalidade imediata mais elevada. originadas das mesmas instituições40. 36 . Como se pode observar. em classe I da CCS ou com isquemia Nível de evidência: B silenciosa. período de convalescença prolongado e custo operacional elevado. A tabela 11 apresenta as principais indicações da cirurgia de RM da ACC/AHA41 . com lesões favoráveis à abordagem por ATC (sempre que possível. Classe IIb Classe I da CCS ou com isquemia silenciosa. sintomas discretos e provavelmente não relacionados à DAC.

Nível de evidência: B. com baixo risco de desenvolver complicações. porém.Doença Coronária Crônica no Idoso Tabela 10 Recomendações e nível de evidência do ACC/AHA40 para ATC* em pacientes com DCC. Lesão(ões) responsável(is) por obstrução < 50% do diâmetro luminal. 37 . em classe funcional II a IV da CCS Grau de Perfil clínico e nível de evidência recomendação Classe I Paciente com uma ou mais lesões significativas (≥ 70%). ≥ 84 anos). no entanto. Classe III Paciente sem evidência objetiva de infarto ou isquemia miocárdica. a decisão do paciente e de seus familiares deve ser sempre respeitada e acatada. Em todos os casos. Nível de evidência: C Classe IIb Paciente com uma ou mais lesões coronárias. *Ver Anexo I. Nível de evidência: B. Lesão importante de tronco de coronária esquerda. Risco elevado de desenvolver complicações. Lesão(ões) coronária(s) de difícil abordagem por ATC. em um ou mais vasos coronários passível(is) de abordagem por ATC com alta probabilidade de sucesso e responsável(is) por isquemia miocárdica de média ou grande extensão. por mais elegantes e fundamentadas que sejam. Nível de evidência: B. considerado de alto risco para cirurgia de revascularização miocárdica. segundo alguns autores. que não foi submetido a tratamento farmacológico anteriormente ou com as seguintes características: Área de miocárdio em risco de pequena extensão. Classe IIa Paciente com lesões focais em pontes de veia safena ou com lesões coronárias múltiplas. incluindo colocação de stents). independentemente de considerações técnicas. A idade per se não constitui contra-indicação para procedimento terapêutico intervencionista. devem preferencialmente ser submetidos a essa modalidade de tratamento. de difícil abordagem por ATC ou responsável(is) por isquemia miocárdica de pequena extensão. sobretudo tratando-se de paciente muito idoso (≥ 80 ou. com envolvimento importante do terço proximal da descendente anterior e disfunção do VE ou em tratamento de diabetes. Nível de evidência: C. devem-se considerar rigorosamente as condições clínicas do paciente e a relação risco–benefício de todas as modalidade de tratamento atualmente disponíveis. Paciente com lesão aterosclerótica de 2 ou 3 vasos.

deve-se proceder à investigação não-invasiva de isquemia miocárdica. DA – Coronária descendente anterior. detectável objetivamente e estratificação não-invasiva classificada como de alto risco. Classe IIb Classe III 38 . em pacientes com sintomas leves. sem envolvimento significativo do 1/3 proximal de DA. Paciente triarterial. mas com isquemia miocárdica de moderada extensão. provavelmente não relacionados à DAC ou que não foram anteriormente submetidos a uma tentativa de controle por tratamento farmacológico e apresentam isquemia miocárdica de pequena extensão ou não-demonstrável por método não-invasivo de diagnóstico. mas com isquemia miocárdica de grande extensão. Lesão significativa de 1 ou 2 vasos coronários. sobretudo com FEVE < 50%. não envolvendo o tronco da coronária esquerda e sem isquemia detectável por método não-invasivo de diagnóstico. envolvendo 1/3 proximal de DA e Cx. com FEVE < 50% e/ou isquemia miocárdica de grande extensão. Lesões coronárias consideradas não significativas (< 50%).Doença Coronária Crônica no Idoso Tabela 11 Recomendações do ACC/AHA41 para cirurgia de RM* em pacientes com DCC estável Grau de recomendação Classe I Perfil clínico Lesão significativa de tronco de coronária esquerda (TCE). Classe IIa Lesão significativa do 1/3 proximal de DA. em paciente uni ou biarterial. detectável por método não-invasivo de diagnóstico. Lesão significativa de 1 ou 2 vasos coronários. detectável objetivamente. Lesão significativa de 1 ou 2 vasos. considerada tronco-equivalente. Se a dor for atípica. Lesão significativa (≥ 70%). sem envolvimento do 1/3 proximal da DA. sem envolvimento do 1/3 proximal de DA. Cx – Coronária circunflexa. que não preenche os critérios da classe I acima citada. em paciente uni ou biarterial. sem envolvimento do 1/3 proximal de DA. * Ver Anexo I. Lesão significativa de 1 ou 2 vasos coronários. Lesões coronárias consideradas limítrofes (50% a 60%). Angina de difícil controle. que não preenche os critérios das classes I e IIa acima citadas. apesar de uso pleno do tratamento farmacológico e risco cirúrgico aceitável. Lesão significativa do 1/3 proximal de DA.

Classe II – Condição para a qual as evidências são conflitantes ou as opiniões são divergentes/controversas acerca da utilidade/eficácia do procedimento ou tratamento. B – Dados derivados de poucos estudos randomizados ou que incluíram pequeno número de pacientes ou ainda análise cuidadosa de estudos nãorandomizados ou registros observacionais. útil e efetivo. Classe IIb – A utilidade/eficácia do procedimento/tratamento não parecem estabelecidos pela evidência/impressão clínica. pode ser prejudicial. Níveis de evidência: A – Dados derivados de múltiplos estudos randomizados envolvendo grande número de pacientes. em alguns casos.Doença Coronária Crônica no Idoso Anexo I Classificação da recomendação e do nível de evidência de procedimentos diagnósticos e terapêuticos. C – Quando a base primária para a recomendação se baseou em consenso de especialistas. Classe IIa – O peso da evidência ou da impressão clínica é favorável à utilidade/eficácia. Classe III – Condição em que há evidência ou concordância geral de que o procedimento/tratamento não é útil/efetivo e. 39 . de acordo com o estipulado pela American Heart Association (AHA) e pelo American College of Cardiology (ACC) Classe I – Condição para a qual há evidência favorável e/ou concordância geral de que o procedimento ou o tratamento é benéfico.

5 5 Número de METS – Requeridos para a atividade.5 Ciclismo (até 15 km/h) 4 Caminhar até 7 km/h Dirigindo automóvel 1. basquete.5 4. .Doença Coronária Crônica no Idoso 40 Anexo II Consumo de oxigênio/gasto energético em METS para diversas atividades Tipos de atividade Número Esporte Número Outras atividades Trabalho de METS de METS Posição Inativo 1 Natação não-competitiva 3 Caminhar até 5 km/h sentada Escrevendo 1. vôlei e squash Ato sexual (competição) Posição em pé Mover objetivos pesados (em movimento) (até 30 kg) 5 Construção 6 Mover objetos pesados 7 (mais de 50 kg) kg kg kg kg Número de METS 3.5 7 8 4. vôlei 8 Correr 10 km/h Dirigindo caminhão pesado 2. 12 Levantar pesos até 45 deslocamento) Trabalho moderado 4 basquete.8 Futebol.5 Tênis 7 Caminhar até 9 km/h Dirigindo caminhão 1.5 6 7. futebol de salão.5 8.5 (não-competitivos) Levantar pesos até 20 Natação (120 m em 3 minutos) 9 Levantar pesos até 30 Posição em pé Inativo 2 Esgrima 10 Levantar pesos até 40 (fixo ou com pouco Trabalho leve 3 Futebol.

4.112.5 3.2 5.300:1350-8. National Hospital Discharge Survey: Annual Summary 1990. 13. Gibbons RJ. T – tempo. Graves EJ. J Am Coll Cardiol 1999. Am J Med 1983. Am J Cardiol 1988. metabólica de consumo de O 2 . Clark LT. Trends in acute myocardial infarction and coronary heart disease death in the United States.134:948-57. Chatterjee K.16(5):381-9. 11.33:2097-197.0 10 3 12 5. Referências bibliográficas 1. 9. Gurwitz JH. Circulation 1976.4 4. N Engl J Med 1979. Campeau L. J Am Coll Cardiol 1994. therapeutic consequences and long-term follow-up. 3. Diamond GA. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee on the management of patients with chronic stable angina). Hoffman R. Drugs Aging 2000. Elderly patients with late onset of coronary artery disease: clinical and angiographic findings. Coodley EL.8:657-66.10:149-58. Diagnostic testing in acute myocardial infarction.62:1295-96. Am J Epidemiol 1991. Acute pulmonary edema due to ischemic heart disease without accompanying myocardial infarction. Eur Heart J 1989. . 41 2. Saeian K.0 15 Bruce V mph 1. Deedwania PC. Osganian V. Svensson K et al. Letter do the editor. Tresch DD. mn – minutos. Silent myocardial ischemia in the elderly. Hyasttsville. Juul-Moller S. Vital and Health Statistics Series 13. Increased mortality in men with ST segment depression during 24h ambulatory long-term ECG recording: results from prospective population study “Men born in 1914”. Goldberg RJ et al. Postgrad Med 1990. Hedblad B. 1992.70:748-51. 5. Sweden.75:332-6.0 Inc % 10 12 14 16 18 T mn 3 2 2 2 2 mph – milhas por hora. Coronary arteriography in elderly patients: risk. Bachmann K.0 10 3 9 a 10 4. Coronary artery disease in the elderly. from Malmo. Dwyer EM. Daley J et al. Gillum RF. Public Health Service. METS – Unidade. MD: National Center for Health Statistics. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. 8. Am J Geriatr Cardiol 1992. Aronow WS. 10.54:522. 6. Reynen K. 87: 223-8. Epstein S.0 10 3 15 5. Forrester JS.7 2. Coron Artery Dis 1997. Usefulness of silent myocardial ischemia detected by ambulatory electrocardiographic monitoring in predicting new coronary events in elderly patients. Gerfein OB. 7.Doença Coronária Crônica no Idoso Anexo III Protocolos mais usados em teste de esforço Gasto Ellestad energético T METS V Inc mn mph % 3 4 1. 12.23:1273-77.7 10 3 7 3.

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.

à pouca atividade física e ao subtratamento dos fatores de risco nas faixas etárias mais elevadas. esse crescimento tende a aumentar cada vez mais. particularmente cerebral. à doença diagnosticada erroneamente. a . desencadeando o acidente vascular cerebral isquêmico ou os episódios de isquemia cerebral transitórios.Capítulo 3 Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos Marcelo Chiara Bertolami A população idosa é a que mais tem crescido nos últimos anos. Diante das medidas preventivas e terapêuticas que a medicina moderna tem disponibilizado para um número cada vez maior de pessoas. podendo ser. Entretanto. A importância do conhecimento dos fatores de risco que predispõem à DAC reside no fato de que a possibilidade de intervenção sobre eles pode trazer benefícios na prevenção primária ou secundária da doença. A razão dessa discrepância entre as prevalências anatômica e clínica nos idosos é desconhecida. Apesar da alta prevalência de doença anatômica (70% por estudos de necrópsia 1 ). somente 10% a 20% das pessoas acima de 65 anos apresentam diagnóstico de DAC ativa. à alta prevalência de doença silenciosa. Muitos deles são importantes também na gênese da doença aterosclerótica de outros territórios. pelo menos em parte. sendo a maior causa de morbidade e mortalidade nos indivíduos acima de 65 anos. A doença aterosclerótica coronariana (DAC) é bastante prevalente entre os idosos. devida à falta de dados específicos sobre a DAC em idosos. além da isquemia dos membros inferiores.

Este é o caso da Lp(a). para idosos isentos de manifestações da DAC. Entende-se que à medida que os indivíduos vão envelhecendo. em muitas situações. o que leva a maior benefício para essa faixa etária. do fibrinogênio. na decisão da intervenção ou não. As dislipidemias e o tabagismo influeciam mais sobre a circulação coronária. Dessa forma. deve-se levar em conta. Embora o risco relativo dependente de cada fator de risco vá diminuindo com o envelhecimento. na prática clínica. na circulação cerebral a maior influência decorre da hipertensão arterial. A razão dessas diferenças permanece. Isso se deveu principalmente à necessidade do estabelecimento de causalidade entre o fator de risco e a doença coronária. o fator de risco idade vai tendo cada vez mais influência. na prevenção primária muitas dúvidas ainda são colocadas. podendo trazer benefícios maiores que os mostrados pelos estudos de intervenção unifatorial. Enquanto a importância dos fatores de risco para DAC está bem estabelecida para as populações de jovens e adultos. A maioria dos estudos de prevenção da DAC por meio da atuação sobre fatores de risco analisou intervenções isoladas sobre um único fator de risco. mas principalmente a idade biológica. a investigação sobre outros fatores de risco. Assim. dos fatores inflamatórios (particularmente a PCR ultra-sensível). Entretanto. Desse 46 . desconhecida. A DAC é uma doença multifatorial. enquanto que na circulação periférica há influência principalmente do diabetes melito e do tabagismo. Dessa forma. muita discussão existe se esses fatores permanecem importantes após os 65 anos. muitos pacientes apresentam múltiplos fatores de risco em conjunto (exemplo clássico é o da síndrome metabólica). não apenas a idade cronológica dos indivíduos. enquanto na prevenção secundária os estudos são muito sugestivos de benefícios da intervenção sobre os fatores de risco. com o controle desses fatores de risco. a importância de determinado fator de risco é maior entre os idosos do que entre os mais jovens. o risco absoluto aumenta. Outro aspecto importante que cabe analisar é que. é amplamente justificada. denominados “novos” ou “emergentes”. sendo que a atuação sobre eles deve ser feita de forma abrangente.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos interferência dos fatores de risco é diferente de acordo com o território em questão. entre outros. até o momento. embora muitas vezes possa aparecer em pessoas sem qualquer fator de risco evidenciável. da homocisteína.

por exemplo. Os mecanismos pelos quais o consumo do tabaco aumenta a prevalência da aterosclerose ainda não são completamente entendidos. radicais livres presentes no cigarro danificam os lípides. o fumo produz diminuição da paraoxonase. transdérmica. Por outro lado. fumantes ativos tiveram 73% de aumento no risco de DAC2 . Técnicas comportamentais e farmacológicas podem ser empregadas no manuseio da interrupção do vício. o risco absoluto aumenta significativamente. porque têm perspectiva de vida livre de doença.6 . Particular sucesso tem sido demonstrado com o emprego da nicotina (goma. Entretanto. o fumo produz ativação do sistema nervoso simpático. sendo várias as propostas: o fumo está associado à piora do perfil lipídico (aumento dos triglicérides e diminuição do HDL-colesterol) e à insulinoresistência.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos modo. enquanto o risco relativo referente às dislipidemias diminui com a idade. É discutida em outro capítulo deste manual. muitos idosos poderão ser submetidos à intervenção sobre eventuais fatores de risco que apresentem. uma vez que estudos têm mostrado que eles também apresentam maior prevalência de eventos ateroscleróticos 3 . Estudos observacionais indicam que a interrupção do fumo é benéfica para ambos os sexos e em todas as faixas etárias4 . o que leva ao aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial. resultando em partículas lipoprotéicas oxidadas e pró-aterogênicas. para casos de idosos portadores de demência ou limitações importantes à qualidade ou ao tempo de vida. No Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). inalação ou spray nasal) e/ou da bupropiona. Atenção tem sido dada aos fumantes passivos. Hipertensão arterial – É o fator de risco mais importante em idosos. Tabagismo – O tabagismo é um problema comum em idosos e está associado com aumento significativo do risco de desenvolvimento de doença cardíaca. há evidências de que. são analisados dados sobre os principais fatores de risco para DAC em idosos e como intervir sobre eles. Dislipidemias – Tem havido alguma controvérsia sobre a importância da hiperlipidemia como fator de risco para eventos coronarianos em idosos acima dos 70 anos 2.5. enzima associada à HDL que protege as lipoproteínas da modificação oxidativa. justificando medidas de atuação para 47 . bastante apreciável. não seria justificável a adoção de medidas preventivas. A seguir.

que ana48 . particularmente em relação a alimentação. ainda não existem dados definitivos acerca dos benefícios do tratamento de tais indivíduos. estudos de intervenção sobre os lípides séricos que tenham abrangido exclusivamente populações de idosos. além do aumento do consumo de frutas. Não é comum encontrarem-se idosos apresentando grandes desvios lipídicos. o tratamento com sinvastatina reduziu a mortalidade por todas as causas em 34%. Recentemente. legumes e cereais.8. Embora o tratamento de idosos acima dos 75 anos com medicamentos como as estatinas seja seguro e eficaz10 . mas ainda não publicados. massas e álcool. particularmente hipotireoidismo. os resultados parciais do estudo HPS11 (Heart Protection Study). vegetais. a implementação da atividade física regular não é simples. o 4S. desde que regulares. Para tratamento da hipertrigliceridemia deve ser feita restrição de gorduras. a mortalidade por DAC em 43%. Nos cuidados alimentares para controle da hipercolesterolemia é importante a diminuição do consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas e em colesterol. Nessa faixa etária. tanto em homens como em mulheres. Entretanto. Não existem. Entretanto. até o momento. foram apresentados em congresso da Associação Americana de Cardiologia. o número absoluto de pessoas que se beneficiarão com a diminuição da colesterolemia deve ser maior entre idosos. como o risco absoluto de DAC aumenta dramaticamente com a idade. Os idosos. açúcar e doces. Entre os idosos de um desses estudos. no entanto. o primeiro passo para o tratamento das dislipidemias envolve modificações do estilo de vida. não apresentam grandes desvios alimentares. diabetes e insuficiência renal crônica.9 . atividade física e abandono do tabagismo. Da mesma forma que em populações mais jovens. mesmo com exercícios leves. os eventos coronários maiores em 34% e o número de procedimentos de revascularização miocárdica em 41% 7 . por exemplo. Da mesma forma. mas deve sempre ser tentada. têm grande dificuldade em implementar mudanças de hábitos alimentares. em geral.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos tratamento. três grandes estudos clínicos envolvendo o tratamento lipídico em idosos até os 75 anos de idade com DAC conhecida (prevenção secundária) resultaram em redução significativa da morbidade e mortalidade cardíaca e da incidência de acidente vascular cerebral e isquemia cerebral transitória 7. deve ser dada especial atenção para a possibilidade de hiperlipidemias secundárias.

Entretanto. Entretanto. apesar das medidas dietéticas adequadamente implementadas.805. de aproximadamente 2 vezes2. Em comparação. nem contra-indicada. No grupo de indivíduos que utilizou a sinvastatina. São limitados. avalia o tratamento com pravastatina na prevenção de eventos cardiovasculares em 5.13. houve redução significativa da morbidade e da mortalidade cardiovascular e global. Esse estudo abrangeu um número considerável de idosos até 80 anos (5. Parece. Estudos em andamento. mais de 50% dos idosos. trarão novas evidências. durante 5 anos. que deverá terminar em 2002. 49 . portanto. sendo que os benefícios obtidos pelo tratamento nesse grupo etário foram semelhantes (ou até maiores) que os do grupo mais jovem. estudos em idosos encontraram risco relativo mais baixo. dados sobre o tratamento medicamentoso da dislipidemia na prevenção primária da DAC em idosos. Diabetes melito – O diabetes ocorre em aproximadamente 20% das pessoas acima dos 70 anos de idade. Entretanto. até o momento. com DAC preexistente ou com alto risco para DAC. como na prevenção primária. tais como os que apresentam níveis de LDL-colesterol ≥ 160 mg/dl. os dados ainda são escassos. o risco relativo conferido pelo diabetes em um coorte de homens jovens acompanhados no MRFIT foi de aproximadamente 3 vezes. nas quais a prescrição de estatinas não seria considerada mandatória.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos lisou pouco mais de 20 mil pessoas consideradas de alto risco cardiovascular. Como exemplo. a associação entre o aumento do risco cardiovascular e o diabetes de aparecimento tardio não é tão forte como para o de aparecimento precoce. razoável a consideração do tratamento medicamentoso em alguns idosos que têm alto risco. As III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia 12 recomendam que na prevenção secundária da DAC em idosos devem ser seguidas as mesmas recomendações que para indivíduos mais jovens. como o PROSPER (the Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Esse estudo.800 idosos (homens e mulheres entre 70 e 80 anos). morrem em decorrência de doença cardiovascular. o que correspondeu a 28% da população estudada). os casos devem ser avaliados individualmente. na dose de 40 mg/dia.

pela facilidade de execução. a impor tância de exercícios de resistência. Muitas evidências ligam a obesidade abdominal à: insulino-resistência. portadores de diabetes tipo II. na prevenção da DAC em diabéticos. da resistência à insulina e melhora da distribuição de gordura corpórea. com aumento gradual da velocidade e da distância percorrida. entre os quais destacam-se: aumento dos níveis séricos de HDL-colesterol. Ainda se discute a melhor forma de atividade física a ser imple mentada entre idosos e qual produz mais benefícios. em geral. até o momento. Esse achado faz com que se recomende o melhor controle possível dos outros fatores de risco eventualmente presentes (hipertensão. do peso corpóreo. no programa de atividade física. o que pode diminuir o risco de desenvolvimento de DAC por vários mecanismos. encontrou que a mortalidade cardiovascular de 10 anos foi significativa e linearmente associada ao controle glicêmico. independentemente do modo de tratamento14 . tabagismo. sedentarismo). a atividade física traz melhora da qualidade de vida em idosos. Entretanto. Obesidade – Embora não tenha sido demonstrado que a obesidade continua sendo fator de risco claro para o desenvolvimento da DAC em idosos. obesidade. sendo que todos. predispõem à ocorrência de DAC. Recentemente destacou-se. particularmente para a população acima dos 65 anos de idade 15 . deterioração da tolerância à glicose. caminhadas regulares. Entretanto. aumento importante de peso e obesidade abdominal continuam a influenciar adversamente todos os fatores de risco maiores. outros estudos verificaram que o melhor controle glicêmico de pacientes portadores de diabetes do tipo II levou à diminuição do desenvolvimento da doença microvascular. dislipidemia e hipertensão arterial. não estão disponíveis estudos 50 . Acima de tudo. A intervenção sobre o excesso de peso pode levar à melhora dos outros fatores de risco associados. redução dos triglicérides. Recomendam-se. Sedentarismo – É o fator de risco mais prevalente em idosos portadores de doença cardiovascular (cerca de 70% a 90% de acordo com a idade avaliada). de forma independente. O combate ao sedentarismo é realizado pela atividade física programada.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos Os efeitos do controle adequado da glicemia em idosos são incertos. Um estudo Finlandês de 229 pacientes entre 65 e 74 anos. diminuição da pressão arterial. dislipidemia. mas não da macrovascular.

Para pacientes que têm outras indicações de RH. Lp(a) – A lipoproteína(a) assemelha-se à LDL. Seus níveis séricos são determinados principalmente por fatores genéticos. Assim. apresenta. sem benefícios sobre eventos cardiovasculares no período analisado (pouco mais de 4 anos). Fatores de risco emergentes – Não existe consenso sobre quando deve ser incluída a avaliação dos novos fatores de risco para DAC. Essa proteína tem grande semelhança estrutural com o plasminogênio. entre outros. diferentemente desta. traga benefícios sobre a morbidade e mortalidade cardiovascular. não confirmam essa hipótese. maior chance de processos embólicos e de colecistopatia calculosa no grupo tratado. tanto não-farmacológicas (dieta e atividade física) como farmacológicas. se a mulher já vem fazendo uso. o que dificulta a resposta às medidas terapêuticas. Assim. estudos randomizados e controlados por placebo. sem que. a recomendação das Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia 12 é a de não se iniciar a RH com finalidade de prevenção primária da DAC. o tratamento com estrógeno e progesterona trouxe. Discute-se se a continuidade do tratamento por maior tempo não teria possibilitado a verificação de benefícios com a reposição hormonal (RH). no primeiro ano. além de capacidade aterogênica (pela similaridade com a LDL). no estudo HERS17 (Heart and Estrogen/ Progestin Replacement Study). Menopausa – Embora muitos estudos observacionais sugiram que o tratamento de reposição estrogênica. 51 . sejam identificados fatores de risco capazes de justificar tal problema. Os métodos ainda não são totalmente padronizados e não estão disponíveis na maioria dos laboratórios de análises clínicas. mas. propriedade trombogênica.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos mostrando que a intervenção sobre o peso corpóreo é eficaz na prevenção primária ou secundária da DAC16 . implementado após a menopausa. o que confere à Lp(a). a RH pode ser mantida. como prevenção de osteoporose e tratamento de fogachos. por vários mecanismos. o tratamento pode ser mantido. uma outra apoproteína denominada apo(a). ligada à apo B100. Na prevenção secundária. Tem sido sugerido o estudo desses fatores em pacientes portadores de DAC que não pode ser explicada pela presença de outros fatores de risco e em indivíduos que apresentem antecedentes familiares importantes de DAC. única apoproteína do LDL. mas não deverá ser iniciada nas que forem virgens de tratamento. no entanto.

Fibrinogênio – Os níveis séricos de fibrinogênio tendem a aumentar com o envelhecimento e também são mais elevados em portadores de hipertensão arterial. Está associada freqüentemente à dieta pobre em folato e vitaminas B12 e B6. Dados do estudo de Framingham indicam que aumento das concentrações de homocisteína é encontrado em 29% dos idosos. recomenda-se a intervenção agressiva sobre outros eventuais fatores de risco presentes. diabetes. O aumento da homocisteinemia resultante parece estimular o crescimento das células musculares lisas. Entre52 . habitualmente têm deficiência dessas vitaminas. uma vez que estes provavelmente apresentam lesões ateroscleróticas avançadas. acidente vascular cerebral. Níveis aumentados de fibrinogênio. estão associados com aumento do risco de DAC. o que mais tem acumulado dados é a proteína C reativa (PCR). produtos de trigo e laranjas. Como os idosos geralmente têm baixa ingesta de folhas vegetais. Não existem até o momento estudos de intervenção sobre a Lp(a) na prevenção da DAC.19. cereais. faltam dados mostrando a eficácia dessa atuação na prevenção da DAC24 . O controle da fibrinogenemia por medidas higiênicas e/ ou por medicamentos parece promissora. como a resposta terapêutica em geral é muito ruim. Os estudos que têm avaliado a importância da Lp(a) como fator de risco para DAC em idosos têm mostrado resultados controversos 18. Homocisteína – A hiper-homocisteinemia tem sido apontada como fator de risco independente para DAC. Fatores inflamatórios – Vários fatores inflamatórios têm sido estudados quanto à possível capacidade de prever eventos cardiovasculares. mesmo na faixa superior da normalidade.21.22 . é de especial importância em idosos. aumenta a agregação plaquetária e parece ser marcador inflamatório. Entre eles. Embora os níveis de homocisteinemia sejam facilmente restabelecidos pela reposição adequada na alimentação e/ou suplementos vitamínicos. Como o fibrinogênio é trombogênico. dificultar a regeneração endotelial e aumentar a trombogênese.20. embora ainda faltem evidências da eficácia dessa atuação. obesidade e em fumantes. mortalidade cardiovascular e global25 . propensas à instabilização. determinada por métodos de alta sensibilidade. que 10% da doença cardiovascular pode ser atribuída à elevação da homocisteína e que dois terços dos idosos com tal elevação têm pouca ingestão de vitaminas B23 .Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos Diante de níveis aumentados de Lp(a) (> 30 mg/dl).

037 indivíduos do sexo masculino saudáveis e seguidos por cinco anos. Anexo I Graus de recomendações e níveis de evidência adotados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia Graus de recomendações Definição A – Definitivamente recomendada Sempre aceitável e segura Definitivamente útil Eficácia e efetividade comprovadas B – Aceitável Aceitável e segura. pode ser prejudicial Níveis de evidência Definição Nível 1 Estudos randomizados amplos e revisões Nível 2 Pelo menos um estudo randomizado ou meta-análises Nível 3 Estudos de pequenas séries Nível 4 Recomendações de grupos de especialistas em diretrizes ou outras reuniões 53 . mas não confirmado definitivamente por estudo randomizado amplo ou por meta-análise B1 – Evidência muito boa Considerado tratamento de escolha B2 – Evidência razoável Considerado tratamento opcional ou alternativo C – Inaceitável Clinicamente sem utilidade. além das informações fornecidas pelos fatores de risco tradicionais. o acompanhamento de 2. Não se sabe se o seu papel se aplica aos idosos. 26 . somente poderá ser determinado após estudos prospectivos envolvendo grande número de indivíduos.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos tanto. seu combate tem sido recomendado como forma de prevenção primária ou secundária nos indivíduos de faixas etárias mais elevadas e que apresentem boas perspectivas de qualidade de vida adequada. Conclusão – Embora ainda faltem dados conclusivos sobre a importância de cada um dos fatores de risco no desenvolvimento e na evolução da DAC em idosos. clinicamente útil. se os níveis plasmáticos de PCR predizem risco aumentado de DAC futura. sendo que no estudo de Pirro et al. mas não nos acima dessa idade. níveis aumentados de PCR foram significativa e independentemente associados com aumento do risco de DAC no grupo mais jovem (< 55 anos).

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.

acompanhando uma tendência mundial1.2 . No município de Campinas. . estimava-se que os fatores de prevenção teriam menor importância no idoso. correspondendo a 37% nas mulheres e 28% nos homens. com o aumento da faixa etária. podemos concluir que a cardiopatia isquêmica no idoso constitui uma questão fundamental para a saúde pública em nossa sociedade. Como a aterosclerose é uma doença progressiva. as doenças do aparelho circulatório são a principal causa de óbito. Assim. tanto no jovem quanto no idoso4 . respondem por 35% nos homens e 45% nas mulheres3 . Os fatores de risco modificáveis para doença aterosclerótica coronária (DAC). considerando-se todas as faixas etárias. A doença arterial coronária é mais prevalente.Capítulo 4 Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso Otavio Rizzi Coelho Willian Cirillo Osvaldo Massayoshi Ueti Fernando Abarca Schelline A expectativa de vida da população brasileira tem aumentado consideravelmente nas últimas décadas. insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e doença arterial periférica (DAP) são virtualmente os mesmos. seja em homens ou mulheres. Acima dos 70 anos. Muitos trabalhos publicados na literatura evidenciam que esse é um conceito errado.

O estudo SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) comprovou que o tratamento da hipertensão arterial sistólica isolada do idoso reduz eventos cardiovasculares: sobretudo a insuficiência cardíaca congestiva e o acidente vascular cerebral e. possivelmente. mesmo não tendo a mesma relevância que no jovem. ocorrendo aproximadamente em 60% dos indivíduos 5 . apenas 20% desses pacientes apresentam evidências clínicas de doença arterial coronária 15 .Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso Sabemos que o tratamento da hipertensão e o abandono do tabagismo por exemplo adicionam qualidade de vida e longevidade. Essa forma de hipertensão era considerada “fisiológica”.S. já que o IAM tem pior prognóstico no idoso16 . podendo aumentá-lo em até 15 vezes quando combinado à hiperlipidemia no idoso10 . alguns estudos como o The U. Nurses Study apontaram-no como fator de risco independente para eventos coronários na população jovem e idosa8 . Corroborando esses dados. é bem estabelecida a relação do cigarro com o aumento da incidência de câncer de pulmão9 . A hipertrofia ventricular esquerda e as alterações difusas de repolarização no eletrocardiograma são marcadores de isquemia no idoso. 58 . para um mesmo nível de colesterol de 240 mg/dl ou superior. Mesmo que ainda haja alguma controvérsia sobre o benefício do abandono do tabagismo e a incidência de DAC. pois muitos são totalmente silenciosos. ainda é um forte preditor de DAC no idoso. a dislipidemia. A hipertensão arterial sistólica isolada. sendo decorrente da perda de elasticidade da aorta e de seus ramos arteriais. é a forma mais freqüente de hipertensão nos pacientes idosos. definida como pressão arterial sistólica > 140 mmHg e diastólica < 90 mmHg. Existe uma proporção significativa de pacientes sem sintomas (isquemia silenciosa). Em relação ao tabagismo. sobretudo a relação colesterol total/HDL 11 . até recentemente. A hipertensão arterial é muito prevalente no idoso e. dos quais mais da metade apresenta DAC anatomicamente expressiva 14 . cerca de um terço dos infartos agudos do miocárdio (IAM) não é diagnosticado nos idosos. Confrontando-se os dados de autópsia em pacientes acima de 80 anos. Esse fato não pode ser subestimado. Por sua vez. seu tratamento era considerado polêmico. a incidência de IAM6 . Ainda em mulheres acima de 70 anos. o risco da cardiopatia isquêmica pode aumentar em até 10 vezes na dependência da associação com outros fatores de risco (Figura 1). O diabetes do tipo II tem aumentado sua prevalência na população senil e dobra o risco de DAC.

segundo o nível de outros fatores de risco.Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso Figura 1 – Risco de cardiopatia coronariana com determinados valores de colesterol. pp. 8. Mancini M$. PA – pressão arterial. In: Lewis B. renais. 59 .3% para pacientes > 85 anos 19 . Farnaro E (eds. de 19. Além de maior mortalidade.6% entre 74 e 85 anos e de 30. No estudo GUSTO-I6 com 41 mil pacientes infartados tratados com estreptoquinase ou r-TPA. COL-HDL – lipoproteína de alta densidade. Manuseio e evidências clínicas O infarto agudo do miocárdio (com ou sem supradesnivelamento do segmento ST) e a angina instável são mais prevalentes no idoso. De Kannel WB e Cobb J. Col – colesterol. por exemplo. hepáticas ou diabetes. OGS – fumantes. de 9. Baseado no estudo de Framingham para o acompanhamento de mulheres de 70 anos de idade. Também são mais freqüentes complicações decorrentes do IAM como insuficiência cardíaca.5% entre 65 e 74 anos. rotura cardíaca e choque cardiogênico20 . É bem estabelecido que a mortalidade do IAM aumenta com a idade. o idoso apresenta maior comorbidade por doenças pulmonares. GLUC – intolerância à glicose. a mortalidade intra-hospitalar foi de 3% para pacientes < 65 anos. ECG-HM – evidência eletrocardiográfica de hipertrofia ventricular esquerda. London: Current Medical Literature. e se a associam a maior risco de evento coronário agudo. INTOL. Prevention of coronary heart disease in the elderly. ICC e acidente vascular cerebral (AVC). Framingham study: risk factors in the cohort aged 65 and older. 1991.).

provocou menor incidência de hemorragia intracraniana e por essa razão poderia ser mais indicada na população senil. Mesmo em uma análise estatística mais rigorosa. 25 Aliás.9% no International Study22.5% nos pacientes com idade > 65 anos comparada a 2. considerando as covariantes. o estudo GUSTO-I demonstrou redução de mortalidade em pacientes infartados. metade do valor encontrado em octogenários. os idosos recebem menos trombolíticos comparativamente aos mais jovens.8% a 0. com idade < 85 anos. No estudo ISIS III e no International Study. Estudos mais recentes com trombolíticos incluiram uma maior porcentagem de mulheres e de idosos (> 75 anos). se elevou para 0.6% no ISIS III e 2. quando comparada à de pacientes jovens: 2. apesar do maior risco.3% versus 0. por demora ao acesso hospitalar e possivelmente pelo medo do risco de complicações28. No estudo GUSTO24 (Tabela 1) os dados apresentados comprovam que o risco de AVC ou hemorragia intracraniana foi maior na população idosa.29.72 vezes maior do que no jovem. o uso preferencial da estreptoquinase em relação ao t-PA é recomendado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia nos pacientes acima de 75 anos de idade 26 . a incidência de AVC em pacientes infartados e com idade > 70 anos foi acentuadamente maior.7%. a estreptoquinase. Essa redução da mortalidade se manteve até um ano de seguimento27 . E a mortalidade do AVC no paciente jovem infartado foi de 40%. obtém-se também maior benefício. o risco corrigido de AVC no idoso foi 2. a trombólise farmacológica aumenta o risco de sangramento cerebral com a elevação da idade do paciente.Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso A terapêutica fibrinolítica nessa população deve ser considerada. Observou-se redução absoluta na mortalidade. No idoso. Já está consagrado o uso do ácido acetilsalicílico (ASA) e de betabloqueadores no tratamento da cardiopatia isquêmica aguda do idoso com 60 . A incidência de hemorragia intracraniana foi maior no grupo tratado com rt-PA. Isso resultou em maior incidência de hemorragia intracraniana. quando comparado ao grupo estreptoquinase. Por outro lado. Por exemplo: a incidência de hemorragia intracraniana inicialmente de 0.9% 25 . sem heparina. de 3.23. Infelizmente. Por outro lado.1% versus 0. submetidos a trombólise com infusão acelerada de T-PA.2% nos pacientes mais jovens 21 . De todos os trombolíticos. analisando-se a relação custo versus benefício.

Na fase aguda da isquemia coronária sem supradesnivelamento do segmento ST.08% 1. faltam estudos específicos no idoso em relação ao uso de heparina não fracionada e inibidores da glic oproteína IIbIIIa33 . Os betabloqueadores também reduzem a mortalidade de pacientes infartados acima de 65 anos. Entretanto. A heparina tem sido recomendada para o tratamento das síndromes coronárias agudas. após IAM. doença pulmonar obstrutiva crônica e história pregressa de ICC31 .08% 1.93% 1. O ASA foi utilizado em 10. Também está comprovado que o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina previne o remodelamento ventricular esquerdo e reduz a mortalidade em pacientes idosos portadores de ICC após o IAM32 . a angioplastia foi capaz de restaurar o fluxo coronário da artéria relacionada ao infarto em 90% dos pacientes (TIMI-III)25 . Entretanto. reduzindo a incidência de IAM quando adicionada ao ASA.87) AVCH 1. 61 .42) AVCH 0. observa-se menor resposta clínica e maior incidência de complicações cardíacas nos pacientes acima de 80 anos 34.52% 1.039 AVC 1. exceto em pacientes com isquemia persistente ou recorrente. Nos pacientes idosos portadores de IAM com supradesnivelamento do segmento ST.01-2.018 pacientes acima de 65 anos.78) Idade > 75 n = 2.42% 0.24 (0.71 (1. diversos estudos (nenhum especificamente no idoso) não conseguiram demonstrar superioridade da angioplastia em relação ao tratamento convencional.Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso ou sem supradesnivelamento do segmento ST.23% 2.358 n = 1.297 AVC 3.88) IC – intervalo de confiança.86-1.30 (0.05% 3. Tabela 1 C GUSTO – Acidente cerebrovascular pelo grupo tratado e idade Grupo estreptoquinase Rt-PA acelerado Razão (95% IC) Idade ≤ 75 n = 17. na cardiopatia isquêmica. Técnicas de revascularização do miocárdio I – Angioplastia De maneira geral.88-1. a despeito do tratamento clínico36 . com redução de 22% da mortalidade no trigésimo dia 30 . mesmo naqueles portadores de diabetes melito do tipo I.804 n = 9.20% 1.21 (0.35. o sucesso imediato da angioplastia no idoso é comparável ao do jovem.90-1.

Conclusão Os autores defendem uma mudança de paradigma no tratamento dos pacientes idosos portadores de cardiopatia isquêmica aguda. 62 . mesmo na fase aguda da DAC41.39. Esse mesmo grupo apresentou mortalidade de 10% quando submetido à terapêutica trombolítica convencional37 . O estudo BARI (Bypass Angioplasty Ravascularization Investigation) randomizou 709 pacientes com idade entre 65 e 80 anos.1%.42. II – Cirurgia de revascularização do miocárdio Considerando-se o progresso das técnicas de angioplastia adicionado à colocação de stent intracoronário. sobretudo da população acima de 75 anos 38 . a revascularização cirúrgica do miocárdio tem sido reservada para pacientes com doença aterosclerótica difusa e mais grave. e a utilização de stents coronários constituem avanços tecnológicos que minimizam os riscos dos procedimentos terapêuticos invasivos. portadores de DAC múltipla. submetidos a angioplastia ou revascularização cirúrgica do miocárdio40 . Novas modalidades de revascularização. A maior mortalidade do grupo que recebeu trombolítico se deveu.7% contra 1. que não utiliza técnica extracorpórea. A mortalidade da angioplastia no trigésimo dia foi de 0. à maior incidência de hemorragia cerebral. É nosso entendimento que devemos oferecer todos os recursos de diagnósticos e terapêuticos atualmente disponíveis. no intuito de prolongar e melhorar a qualidade de vida desses pacientes. O idoso tem incidência maior de complicações.5% para angioplastia nos mais jovens e de 85. como a cirurgia “minimamente invasiva”. como insuficiência renal e AVC.Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso Análise retrospectiva evidenciou mortalidade de 2% em pacientes infartados de alto risco (infarto anterior ou taquicardia na apresentação inicial) e com idade > 75 anos. A mortalidade em cinco anos foi de 91. tratados por angioplastia. respectivamente. nos idosos.7% e 81. além de necessidade de ventilação mecânica mais prolongada 38.4%.5% para cirurgia e de 89. provavelmente. Isso acaba impactando a morbimortalidade. em relação à da cirurgia de revascularização do miocárdio.

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Como a circulação arterial periférica pode ser facilmente abordada. hiperlipidemia. Doenças que elevam os valores do hematócrito podem aumentar a resistência à corrente sangüínea e à força de cisalhamento exercida contra a parede dos vasos. o exame físico torna-se fundamental para orientar o diagnóstico e o tratamento. policitemia. A doença arterial periférica pode ser definida como a redução do suprimento de sangue arterial para as extremidades. I – Etiologia e fisiopatologia A progressão da doença arterial aterosclerótica relaciona-se com a idade e desenvolve-se paralelamente com a aterosclerose das artérias coronárias e cerebrais. idade e ooforectomia precoce.Capítulo 5 Doença Arterial Periférica em Idosos Humberto Pierri Aterosclerose periférica Os problemas arteriais periféricos aumentam sua freqüência com a idade e a doença aterosclerótica é a causa mais comum entre idosos. Exames laboratoriais ajudam a confirmar o diagnóstico e quantificar a extensão da doença. hipertensão arterial. Os fatores de risco para doença arterial periférica incluem tabagismo. O processo patológico inicia-se muitos anos antes do aparecimento dos achados clínicos e seu desenvolvimento é lento e insidioso. Tabagismo e diabetes melito são os fatores exacerbantes mais comuns. resultando em lesão intimal. Diabetes melito mal controlado e hiper-homocisteinemia . Essa lesão promove a formação do ateroma. diabetes melito. hiper-homocisteinemia. história familiar.

reduz o fluxo distal. porque a função muscular está preservada até que ocorra hipoxia. Idosos sedentários que não caminham o suficiente para claudicar podem apresentar-se com dor no pé em repouso ou mesmo gangrena. situações como frio. aperto ou fraqueza dos músculos exercitados). Entretanto. sem que isso se associe com insuficiência arterial. o monóxido de carbono e outros componentes do fumo muito provavelmente são tóxicos à íntima. se a oclusão for no trecho aortoilíaco a dor será referida no quadril ou nas nádegas. O uso de bengalas ou muletas não melhora as distâncias percorridas. portanto. Sintomas menos específicos como palidez cutânea. A nicotina é um agente vasoconstritor direto e. mas com vasoconstrição periférica.Doença Arterial Periférica em Idosos levam à agressão da camada íntima e ao aparecimento e crescimento de ateromas. relacionam-se com máxima vasodilatação das arteríolas musculares e desvio de fluxo da pele para os músculos. freqüentemente. Sensação de frio que aumentou recentemente ou que ocorre em apenas um membro bem como parestesias após o sono podem sugerir insuficiência arterial. A claudicação. sensação de frio e dor em repouso estão relacionados com a circulação cutânea dos pés. aclives e caminhadas rápidas podem reduzir essa distância. Não está claro o quanto o tabagismo pode lesar a parede arterial. vento. II – Sinais e sintomas A maior parte dos idosos portadores de insuficiência vascular periférica é assintomática. 68 . A claudicação ocorre durante caminhada (nunca com o paciente sentado ou em posição ortostática). O sintoma mais específico e freqüente da doença arterial periférica é a claudicação intermitente (dor. do que nos que abandonam o tabagismo. A dor quase sempre é referida como aperto intenso na panturrilha. Entretanto. Deve ocorrer pelo menos 70% de obstrução do lúmen arterial para que haja manifestação clínica. pois andar torna-se muito doloroso. é muito comum que indivíduos idosos sintam mais frio. parestesias. Essas sensações. A freqüência de amputação de membros é dez vezes maior naqueles que continuam fumando. forçando o paciente a parar. entretanto. O alívio ocorre cerca de cinco minutos após o repouso. quando ocorrerem durante movimento. após o aparecimento da oclusão arterial. ocorre para a mesma distância percorrida.

porém as artérias distais freqüentemente estão normais. Com a idade. seguida por enegrecimento e mumificação da parte envolvida. da idade do paciente e da sensibilidade do examinador. A gangrena aparece primeiramente como uma equimose. que podem evoluir para celulite ou infecções profundas. pode desenvolver-se gangrena sem dor.Doença Arterial Periférica em Idosos Dor no pé em repouso é sintoma muito perigoso e indica que a circulação está reduzida a menos de 10% do normal. A determinação da força do pulso é subjetiva e depende da pressão de pulso. porém não prova que o fluxo seja adequado. Essa dor pode ser em queimação ou na forma de sensação parestésica e tipicamente piora à noite. Na síndrome de Leriche. As feridas podem apresentar-se com muita dificuldade de cicatrização. A artéria pediosa está ausente em 5% das pessoas sadias. para determinar mudanças 69 . prejudicando a qualidade do sono. Diferenças de temperatura entre os dedos de cada pé e mudanças na coloração da pele são achados importantes. o que predispõe ao aparecimento de ectasias. A poplítea é de difícil palpação e as femorais são de fácil acesso. a bifurcação aortoilíaca começa a se ocluir. Os sintomas são claudicação referida no quadril e impotência sexual. Essa síndrome não é freqüente nos idosos porque eles costumam apresentar lesões ateroscleróticas difusas e multiplas áreas de oclusão. Sopros ouvidos sobre a artéria femoral indicam doença aortoilíaca. A subida da onda de pulso é mais importante que sua amplitude. A ultra-sonografia com Doppler pode ser utilizada para permitir acesso aos pulsos arteriais. O pulso tibial posterior está sempre presente em pessoas sadias. quando for menor que a obtida nos membros superiores. os pulsos de artérias patentes tendem a se tornar mais proeminentes. e a pele fica propensa a rachaduras. III – Diagnóstico A ausência de pulsos periféricos sugere fortemente presença de oclusão arterial. secundárias à hipotensão arterial das ilíacas. embora possa ser difícil palpá-lo em pacientes com edema ou maléolos proeminentes. A pressão nas pernas é considerada baixa. em geral devido ao diabetes melito. devido à perda de musculatura e tecido elástico. Em pacientes com neuropatia.

70 . É muito freqüente sua associação com insuficiência arterial periférica que leva à parestesia e à palidez. O perfil lipídico e a dosagem de homocisteína devem ser aferidos. Os resultados de terapia medicamentosa em pacientes com claudicação intermitente são controversos. podendo piorar quando os pacientes estão sentados. os pacientes devem descansar e reiniciar a marcha assim que possível. a dor pode ser igual à da insuficiência arterial periférica. indica que o fluxo está reduzido abaixo de 10%. Quando ocorrer claudicação. a terapia consiste em medidas preventivas envolvendo cuidados com os pés. IV – Tratamento Nos pacientes assintomáticos. Nos sintomáticos deve-se aconselhar as mesmas medidas recomendadas aos assintomáticos. palidez por mais de trinta segundos ou coloração violácea (rubor) que aparece após vinte segundos. os sintomas são percebidos tanto em repouso quanto durante caminhadas. como cruzar as pernas quando estiverem sentados. pode mimetizar claudicação. a dor costuma irradiar-se para as extremidades. é mais pronunciado nos dedos e pode se estender ao longo das pernas. sugerem doença arterial extensa.Doença Arterial Periférica em Idosos de coloração. pois. calcanhar e maléolo medial. O rubor pode demorar até 1 a 2 minutos para alcançar seu máximo. mas geralmente é bilateral. Os resultados clínicos e os estudos de acompanhamento clínico são desalentadores. Na neuropatia diabética. quando associados com dor em repouso. A pentoxifilina foi a primeira medicação aprovada para tratamento desse sintoma. os pés apresentam-se com palidez cutânea mesmo em repouso na horizontal. diminuindo a viscosidade sangüínea e aumentando a flexibilidade das hemácias. Nas isquemias mais intensas. levaria à melhora do fluxo nas arteríolas e capilares. Estreitamento do canal medular no nível da coluna lombar. Entretanto. Gangrena e ulceração. que é muito prevalente entre idosos. A insuficiência arterial periférica deve ser diferenciada de outras doenças que causam sintomas semelhantes. são péssimos sinais. o examinador deve elevar o pé acima do nível do coração por vinte segundos e depois colocá-lo em posição pendente. Palidez ou rubor prolongados. caminhadas freqüentes e controle dos fatores de risco. Os pacientes devem ser avisados para evitar posições que diminuam o fluxo sangüíneo. particularmente de dedos.

A angioplastia percutânea com colocação de stent é alternativa à cirurgia. doenças associadas e localização da lesão devem ser considerados. Úlceras isquêmicas podem cicatrizar. 71 . esses procedimentos devem ficar reservados para as obstruções aortoilíacas ou quando há sintomas importantes. Fatores como estado geral do paciente. Pacientes com lesões aortoilíacas apresentam permeabilidade em cinco anos de aproximadamente 90%. Imersão do pé em água na temperatura corpórea ajuda a curar lesões infectadas. lesões no nível ou abaixo do joelho apresentam piores taxas de patência. Cirurgias realizadas em pacientes com lesões proximais são as de melhores resultados. Idosos que não tenham apresentado perda tecidual ou dor em repouso não devem ser submetidos à cirurgia. não há medicação que mude a história natural da claudicação intermitente. Quando há placas de gangrena. A cirurgia só será bem-sucedida quando o leito distal permitir bom fluxo. os sinais de isquemia cutânea são indicadores da necessidade de enxertos arteriais que podem aliviar dores incapacitantes e evitar amputações. Uma cirurgia malsucedida pode piorar a situação clínica do paciente se a circulação colateral for seccionada durante o procedimento. o paciente que será submetido a esse procedimento deve reunir condições para a cirurgia clássica. O risco da cirurgia deve ser pesado contra os potenciais benefícios. idade. estilo de vida. essa taxa está entre 60% e 70%. O mais efetivo tratamento para claudicação intermitente é a intervenção invasiva para implante de pontes ou colocação de stents. Nos pacientes com intensa isquemia na posição de pé. quando as lesões forem curtas e localizadas nos segmentos aortoilíaco e femoral. Em enxerto femorotibial distal. deve-se aguardar sua total delimitação. Nas lesões femoropoplíteas. as complicações (ruptura arterial e embolização distal) podem requerer cirurgia de urgência. quando a lesão está acima do joelho. Embora seja procedimento simples e realizado com anestesia local. se o fluxo ao seu redor for melhorado. porque a auto-amputação do dedo pode levar a melhor cicatrização proximal. Entretanto. Portanto.Doença Arterial Periférica em Idosos Até o momento. está abaixo de 50%. principalmente em dedos. debridamento químico ou cirúrgico e utilização de soluções anti-sépticas estão preconizados. Angiografia para determinar necessidade de procedimento cirúrgico só deve ser realizada quando a cirurgia está sendo seriamente considerada.

piora clínica súbita das mãos ou dos pés. coagulação intravascular disseminada. femoral. esses achados podem acometer a mão ou o pé por inteiro. geralmente. A taxa de patência nesse caso é semelhante à obtida pelos enxertos aortofemorais. Em idosos. coagulograma. pode ocorrer devido a crioglobulinemia. ou desenvolvimento de cianose ou necrose em extremidades previamente bem perfundidas. pois as extremidades superiores freqüentemente são poupadas. Em pacientes com doença aterosclerótica periférica. vasculite induzida por medicações. pode indicar doença de pequenos vasos. como o enxerto femorofemoral abaixo da área pélvica. Ocasionalmente. Quando há envolvimento da mão.Doença Arterial Periférica em Idosos Procedimentos de baixo risco podem ser utilizados. anticorpo anticardiolipina. quando a doença for unilateral. anticorpo antinuclear e anticoagulante lúpico. especial atenção deve ser dispensada na sua investigação. policitemia. um dedo cianótico ou gangrenado e podem desenvolver várias lesões em extremidades. contagem de plaquetas. síndrome do anticorpo anticardiolipina. poplítea e subclávia. Enxertos axilofemorais podem ser úteis quando a doença for bilateral. mesmo de doença aterosclerótica em estado avançado. teste para crioproteínas. A avaliação laboratorial deve incluir: leucograma. sintomas e diagnóstico Os pacientes apresentam. que apresentam circulação adequada. A ultra72 . a taxa de patência é de aproximadamente 50%. no coração ou em placas de ateroma. Doença de pequenos vasos Pode ser definida quando há isquemia cutânea. trombocitose essencial. No exame físico. A presença de lesões múltiplas não contra-indica a cirurgia. pois o aumento de fluxo pode favorecer o aparecimento de circulação colateral ao redor das lesões mais distais. com áreas de cianose ou necrose em pés ou mãos. deve-se procurar aneurisma de aorta abdominal. criofibrinogenemia. O eletrocardiograma e o ecocardiograma devem ser realizados quando há suspeita clínica de aneurisma de ventrículo esquerdo. o que pode evitar amputação. I – Sinais. esclerodermia ou embolia com origem em aneurisma. nesse caso.

II – Tratamento Doenças diagnosticadas devem ser exaustivamente tratadas. até o momento. Fenômeno de Raynaud Síndrome que se caracteriza por palidez cutânea ou cianose intermitente decorrentes de vasoespasmo periférico. I – Sinais. A varfarina pode ser efetiva. tratamento adequado para pacientes com anticorpo anticardiolipina. criofibrinogenemia. Se os episódios forem freqüentes e prolongados pode ocorrer esclerodactilia. pés e. que compromete o fluxo sangüíneo. Os indivíduos afetados apresentam mãos e pés frios. crioglobulinemia. palidez e sensação de frio. Os episódios podem ser assintomáticos ou produzir vários graus de dor. algumas vezes. Os aneurismas devem ser tratados cirurgicamente. por aumentar a viscosidade do sangue. disfunção Esofageana e Telangiectasia). Não há. esclerodermia e síndrome de CREST (Calcinose. antiagregantes plaquetários devem ser dados para aqueles que tiverem embolização devida a placas de ateroma. visando taxa de INR entre 2 e 3. Anticoagulação por longos períodos deve ser iniciada naqueles com aneurisma de ventrículo esquerdo. os êmbolos manifestam-se pelo aparecimento de livedo reticularis. sintomas e diagnóstico A exposição ao frio ocasiona embranquecimento ou cianose de mãos. Muitos idosos podem apresentar esse fenômeno mesmo quando a temperatura não se apresenta muito fria. Essa palidez é seguida de uma fase eritematosa quando os pacientes entram em ambientes aquecidos. Para todos os pacientes com doença de pequenos vasos deve-se ter cuidado extremo com desidratação. Raynaud. Sintomas bilaterais começando após os 40 anos de idade freqüentemente estão associados com hipertireoidismo. lúpus induzido por medicações. doença de aglutinação induzida pelo frio. Ocasionalmente. mesmo em ambientes com temperaturas elevadas. 73 . de nariz e orelhas. O diagnóstico de fratura de placa de ateroma deve ser feito por exclusão.Doença Arterial Periférica em Idosos sonografia é útil para o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal e da artéria poplítea.

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sendo mais expressiva no sexo feminino e na raça negra. no desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e de insuficiência cardíaca. quando comparada à observada em normotensos da mesma idade 3 . enquanto a diastólica atinge seus maiores níveis entre os 50 e 60 anos de idade 1 . A hipertensão arterial tem incidência mais elevada com o progredir da idade. mesmo na terceira idade 2. De fato. passa a ter maior importância na incidência de acidente vascular cerebral. a pressão sistólica. Com efeito. destaca-se a hipertensão sistólica isolada. Estudos epidemiológicos demonstraram que a elevação da pressão arterial aumenta a morbimortalidade cardiovascular. a ocorrência de doenças cardiovasculares triplica em hipertensos idosos. 75 . encontrada em 7% dos indivíduos entre 60 e 67 anos de idade e que atinge 25% dos nonagenários 4 . nas últimas décadas o aumento da população de indivíduos com idade superior a 80 anos e o risco relacionado à elevação da pressão sistólica denotam a importância dessa forma de hipertensão. porém. Os riscos estão relacionados tanto à hipertensão arterial sistólica quanto à diastólica. Entre suas modalidades. Serro-Azul Epidemiologia A pressão arterial sistólica aumenta progressivamente com a idade.3 .Capítulo 6 Hipertensão Arterial no Idoso João B. em idades mais avançadas. chegando a acometer mais da metade da população geriátrica.

pode ser relacionado à menor vasodilatação promovida pelos receptores betaadrenérgicos. Além disso. Essa sobrecarga é decorrente do processo degenerativo que ocorre na parede das grandes artérias (rotura e perda de fibras de elastina. associada à normalidade do sistema constritor alfa. determinando uma amplificação da pressão sistólica. 76 . a hialinização das arteríolas aferentes renais chega a tornar o aparelho justa-glomerular menos responsivo aos estímulos para produzir renina. entretanto. devido à redução do número e/ou da sensibilidade dos receptores específicos 7 . essas ondas refletidas deixam de retornar no período diastólico do ciclo cardíaco. Os baixos níveis de renina e sua menor atividade podem estar relacionados com o declínio da atividade do sistema betaadrenérgico que governa sua liberação. Assim. Desta última resulta o retorno mais precoce das ondas refletidas da periferia às artérias centrais. Também é possível que a liberação de renina esteja suprimida pelo maior acúmulo de sódio. as do sistema beta-adrenérgico. nitidamente declinam.Hipertensão Arterial no Idoso Aspectos fisiopatológicos O envelhecimento associa-se a um aumento significativo da carga imposta pelo sistema vascular ao trabalho cardíaco. observada nos gerontes hipertensos. responsável pelo desenvolvimento de hipertensão sistólica e de HVE no indivíduo idoso. provavelmente. Os idosos hipertensos são mais sensíveis à sobrecarga de sódio e apresentam atividade plasmática da renina reduzida. e conseqüentemente. o que sugere pouca influência do sistema renina-angiotensina no aumento da resistência vascular periférica. espessamento da parede vascular e diminuição da elasticidade). uma das causas da redução dos reflexos posturais que o predispõe à hipotensão ortostática. Alterações ateroscleróticas na região dos seios carotídeos podem reduzir a sensibilidade dos barorreceptores. e a conseqüente elevação da norepinefrina plasmática. o que poderia explicar a maior variabilidade da pressão arterial no idoso e é. deposição de cálcio e de colágeno. O aumento da resistência vascular. a idade relaciona-se a um desvio do equilíbrio do sistema adrenérgico para o lado do efeito alfa-adrenérgico. As respostas do sistema alfa-adrenérgico permanecem inalteradas com a idade 6 . com conseqüente redução da complacência arterial e aumento da velocidade de propagação das ondas de pressão5 .

entretanto. uma das características do envelhecimento. Quanto à variabilidade da freqüência cardíaca. porém não produz fatores relaxantes. O endotélio lesado continua a produzir fatores constritores como endotelina. A pesquisa do sinal de Osler (constatação de artérias palpáveis quando o esfigmomanômetro encontrar-se insuflado em nível superior ao da pressão sistólica)10 . pois é sabido que a variabilidade da pressão arterial aumenta com a idade 9 .Hipertensão Arterial no Idoso Os níveis plasmáticos de aldosterona estão elevados em alguns idosos hipertensos 8 . de doença 77 . A pseudo-hipertensão é um artefato decorrente do endurecimento das paredes das artérias periféricas e resulta numa falsa estimativa da pressão arterial à esfigmomanometria. correspondendo à diminuição da modulação parassimpática do coração. O idoso apresenta predisposição à hipotensão ortostática que está associada a aumento na incidência de quedas (de morbidade expressiva. principalmente a sistólica. Peculiaridades clínicas A aferição da pressão arterial dos idosos deve ser feita com as mesmas cautelas observadas para os mais jovens. Esse diagnóstico é sugerido em indivíduos com níveis pressóricos elevados e ausência de lesão em órgãos-alvo. Os efeitos das alterações ateroscleróticas sobre o endotélio vascular podem contribuir para a elevação da pressão arterial no idoso. resultando em aumento da resistência periférica. não se sabe se esse aumento estaria relacionado com maior atividade mineralocorticóide. De modo geral. geralmente são idosos que apresentam artérias dos braços calcificadas. como o óxido nítrico e a prostraciclina. pode identificar a pseudo-hipertensão. contribuindo para o estado hipertensivo. A variabilidade da pressão arterial está aumentada entre idosos. Cumpre enfatizar que costumam ser necessárias múltiplas avaliações. dependente de fraturas ósseas e hematomas subdurais). o que depende da redução dos barorreflexos. o que pode ser identificado à palpação e/ou ao exame radiológico. maior será essa condição. pode-se dizer que quanto mais elevada a pressão arterial. Evita-se esse erro com a precaução de insuflar o manguito até níveis de pressão arterial nos quais há o desaparecimento do pulso à palpação. Deve-se considerar a possibilidade de presença do chamado “buraco auscultatório”. tromboxane e angiotensina II. verificase habitualmente que é menor.

tranqüilizantes. Entre as causas predisponentes destacam-se: menor eficiência dos mecanismos reguladores da pressão arterial (barorreceptores e renais. sendo que um terço deles relataram sintomas de tonturas ou escurecimento visual13 . No referido estudo. insuficiência cardíaca. em 27% de idosos hipertensos não tratados. tanto sistólicos quanto diastólicos 16-23. vasodilatadores. Embora a maior parte dos casos de hipertensão arterial no idoso seja essencial. por exemplo).Hipertensão Arterial no Idoso cerebrovascular e de infarto do miocárdio 11 . de origem aterosclerótica. Nos participantes do estudo Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). acelerada ou refratária a tratamento. A hipertensão do “jaleco-branco” (elevação da pressão arterial no consultório do médico. A prevalência de hipotensão ortostática aumenta com a idade e com o nível de pressão sistólica. definida como queda na pressão sistólica acima de 20 mmHg. maior ocorrência de doenças crônicas (diabetes melito. betabloqueadores). Considerações terapêuticas Os benefícios do tratamento da hipertensão arterial em idosos estão bem definidos. as medidas de pressão arterial pela monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA) não identificaram os pacientes com hipotensão ortostática. em contraste com verificações domiciliares normais) é freqüentemente observada nos idosos e pode ser diagnosticada pela MAPA. esse achado foi constatado em 47% dos idosos com diagnóstico de hipertensão sisto-diastólica no consultório 15 . Realmente. observou-se que 42% dos idosos com hipertensão sistólica isolada. a possibilidade da etiologia secundária deve ser lembrada. a hipotensão ortostática é freqüente entre idosos e sua detecção pode exigir múltiplas aferições da pressão arterial nas posições supina e ortostática. Vários trabalhos têm demonstrado redução na morbidade e mortalidade cardiovascular associada à redução dos níveis pressóricos. a hipotensão ortostática foi encontrada em cerca de 16% dos indivíduos. apresentavam pressão “normal” à MAPA14 . uso mais freqüente de medicamentos (diuréticos. Outro estudo observou hipotensão ortostática. quando a hipertensão arterial for de início recente. Em conclusão. em particular a renovascular. doença vascular cerebral). mormente em portadores de arteriopatia periférica. 78 . Em nossa experiência. podendo atingir cerca de 30% dos indivíduos com mais de 75 anos 12 . participantes do estudo SHEP.

A coexistência de hipertensão arterial e outros fatores de risco é comum no idoso. o cérebro (episódio isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral). Grupo C – presença de lesão em órgãos-alvo. os pacientes podem ser classificados em três grupos: Grupo A – sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo. o aumento da idade representa. com destaque para o coração (HVE. Considera-se normal o achado de níveis de pressão sistólica inferiores a 140 mmHg ou diastólica inferiores a 90 mmHg. os rins. Com base nessas informações.Hipertensão Arterial no Idoso A definição e o algoritmo do tratamento da hipertensão arterial no idoso não diferem em relação ao jovem. São considerados fatores de risco maiores o tabagismo. por si só. conforme as Diretrizes do Comitê de Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (Tabela 1). as artérias periféricas e a retina. insuficiência cardíaca). Ademais. a dislipidemia e o diabetes melito. a probabilidade de eventos cardiovasculares cresce exponencialmente. considerando-se que na associação de fatores de risco. Deve-se avaliar as lesões em órgãos-alvo. doença aterosclerótica coronária. a atuação combinada sobre a hipertensão arterial e outros fatores de risco presentes deve ser imperiosa no indivíduo idoso. maior risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Portanto. especialmente na vigência de doença aterosclerótica manifesta. Grupo B – presença de fatores de risco (não incluindo diabetes melito) e sem lesão em órgãos-alvo. doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou diabetes melito. A conduta inicial na maioria dos hipertensos deve consistir em determinar modificações no estilo de vida. como redução da ingesta de Tabela 1 Classificação diagnóstica da hipertensão arterial Pressão arterial Pressão arterial Classificação sistólica (mmHg) diastólica (mmHg) < 85 < 130 Normal 85-89 130-139 Normal limítrofe 90-99 140-159 Hipertensão leve (estágio 1) 100-109 160-179 Hipertensão moderada (estágio 2) > 110 > 180 Hipertensão grave (estágio 3) < 90 > 140 Hipertensão sistólica isolada 79 .

Outros medicamentos podem ser iniciados como primeira opção. e na evidência de comprometimento importante de órgãos-alvo. como em pacientes diabéticos. Entre as drogas anti-hipertensivas deve-se dar preferência aos diuréticos tiazídicos. O emprego de antihipertensivos deve considerar não apenas os níveis de pressão arterial. A introdução imediata de drogas anti-hipertensivas deve ser considerada nos casos de hipertensão arterial acentuada. O esquema medicamentoso deve ser individualizado. Devido ao seu baixo custo e à comodidade Tabela 2 Decisão terapêutica baseada nos níveis de pressão arterial e na estratificação do risco Pressão arterial Grupo A Grupo B Grupo C Normal limítrofe Modificações no Modificações no Modificações no estilo de vida estilo de vida estilo de vida* Hipertensão leve Modificações no Modificações no Terapêutica (estágio 1) estilo de vida estilo de vida** medicamentosa (até 12 meses) (até 6 meses) Hipertensão Terapêutica Terapêutica Terapêutica moderada e grave medicamentosa medicamentosa medicamentosa (estágios 2 e 3) * Terapêutica medicamentosa deve ser instituída na presença de insuficiência cardíaca. ou maligna. pois esses tiveram sua eficácia comprovada – no controle da pressão arterial e na redução da morbimortalidade – em estudos controlados.Hipertensão Arterial no Idoso sódio. Entretanto. ** Pacientes com múltiplos fatores de risco podem ser considerados para a terapêutica medicamentosa inicial. mas também os fatores de risco cardiovascular associados e a presença de lesões em órgãos-alvo (Tabela 2). atenolol) e aos antagonistas dos canais de cálcio (nitrendipina e felodipina). aos beta-bloqueadores (propranolol. acelerada. considerando-se as comorbidades. que pode variar de paciente para paciente. Principais medicamentos Diuréticos – São eficazes como monoterapia no tratamento da hipertensão arterial do idoso e têm comprovada eficácia na redução da morbimortalidade cardiovascular. Reduções abaixo de 130 x 85 mmHg podem ser úteis em situações específicas. controle do peso corpóreo e adesão a atividades físicas. O tratamento medicamentoso objetiva atingir níveis de pressão arterial inferiores a 140 mmHg x 90 mmHg. 80 . a intensidade e a persistência do tratamento dependerá da resposta. levando-se em conta a tolerabilidade aos medicamentos. insuficiência renal ou diabetes melito.

Betabloqueadores – São eficazes como monoterapia em apenas 50% dos idosos. têm sido agentes muito utilizados. duplo-cego. hiperglicemia. A nitrendipina foi utilizada nos estudos SYST-EUR e SYSTChina22. Devese evitar seu uso em portadores de pneumopatia e vasculopatia periférica. redução do fluxo sangüíneo renal. Reduzem a morbimortalidade cardiovascular e são particularmente úteis nos hipertensos portadores de insuficiência coronária e arritmias. Podem ocasionar efeitos indesejáveis como hipovolemia. 81 • • • • • . reduzindo a morbimortalidade cardiovascular e cerebral em idosos portadores de hipertensão sistólica isolada. com hipertensão sistólica isolada. Nitrendipina (10 mg a 40 mg) como tratamento inicial. hiperuricemia e elevações dos níveis séricos de colesterol. por exemplo). sem prejuízo de sua eficácia.5 mg a 25 mg diários de hidroclorotiazida ou clortalidona.23 (Tabelas 3 e 4). Associação de enalapril e hidroclorotiazida se não houvesse resposta satisfatória ao tratamento inicial. Quando não houver contra-indicações. como em caso de insuficiência renal. • 44% de acidentes vasculares cerebrais não-fatais. Atualmente. com seguimento médio de 2 anos. São drogas especialmente indicadas na hipertensão arterial associada à Tabela 3 The Systolic Hypertension in Europe Trial (SYST-Eur) 4. hipocalemia.695 pacientes. enquanto os que atuam na alça de Henle são mais empregados na vigência de insuficiência cardíaca e renal. placebo-controlado. admite-se que os efeitos colaterais atribuídos aos diuréticos podem ser minimizados com o emprego de doses menores (12. No grupo que recebeu tratamento ativo houve redução de: • 42% de acidentes vasculares cerebrais totais. atingindo cerca de 80% quando associados aos diuréticos. especialmente aqueles em uso de digitálicos. com idade igual ou acima de 60 anos. randomizado. • 31% de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. • 26% de eventos cardíacos fatais e não-fatais.Hipertensão Arterial no Idoso posológica. sua associação com poupadores de potássio é indicada para os cardiopatas. Os tiazídicos e derivados são preferidos no tratamento a longo prazo da hipertensão arterial. Estudo multicêntrico. Bloqueadores de canais de cálcio – São agentes eficazes como monoterapia e não causam distúrbios no metabolismo de lípides e de carboidratos.

Antagonistas do receptor da angiotensina II – São drogas que antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT-1. rubor facial e edema periférico (nifedipina. Vasodilatadores – Esse grupo inclui os bloqueadores dos receptores alfa-1-pós-sinápticos (prazosina) e os de ação direta sobre a musculatura 82 . Nitrendipina (10 mg a 40 mg) como tratamento inicial. Podem ser úteis. como tosse seca. São especialmente indicados na coexistência de insuficiência cardíaca congestiva. São úteis principalmente na coexistência de insuficiência cardíaca e quando o uso dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina é dificultado pela ocorrência de tosse. • 58% na mortalidade por acidente vascular cerebral. duplo-cego. São eficazes como monoterapia. Estudo multicêntrico. felodipina e nicardipina). nitrendipina. • 39% na mortalidade cardiovascular. no tratamento do paciente hipertenso. retenção urinária em pacientes com prostatismo. • 39% na mortalidade total. por reduzir a proteinúria e preservar a função renal. Podem causar insuficiência renal nos indivíduos com estenose da artéria renal.253 pacientes. nos portadores de hipertensão renovascular. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina – Atuam inibindo o sistema renina-angiotensina-aldosterona e elevando as taxas plasmáticas das cininas e prostaglandinas. nos hipertensos diabéticos portadores de nefropatia. randomizado. • • • • • coronariopatia. constipação intestinal e bradiarritmia (verapamil e diltiazem). Seus principais efeitos colaterais são: cefaléia. Associação de captopril e hidroclorotiazida se não houvesse resposta satisfatória ao tratamento inicial. taquicardia reflexa. placebo-controlado com seguimento médio de 2 anos. com idade igual ou acima de 60 anos. substâncias dotadas de ação vasodilatadora. com hipertensão sistólica isolada. chegam a limitar seu emprego.Hipertensão Arterial no Idoso Tabela 4 The Systolic Hypertension in China Collaborative Group (SYST-China) 1. No grupo que recebeu tratamento ativo houve redução de: • 38% de acidentes vasculares cerebrais totais. devido a seu efeito antianginoso. ainda. ou hipotensão arterial importante. Os efeitos adversos.

Hipertensão Arterial no Idoso

lisa arteriolar (hidralazina). Não são boas opções como monoterapia inicial, mas podem ser utilizados nos casos de hipertensão refratária ao tratamento convencional, ou quando há insuficiência cardíaca associada e não se pode utilizar inibidores da enzima de conversão ou antagonistas do receptor da angiotensina II (devido a alterações renais, por exemplo). Podem causar retenção hídrica e taquicardia reflexa. Simpatolíticos de ação central – Reduzem a atividade simpática do sistema nervoso central e determinam vasodilatação periférica. São particularmente indicados nos hipertensos portadores de insuficiência renal, pois não reduzem a filtração glomerular, e de hipercolesterolemia, pois reduzem a fração LDL. Costumam ser associados à diuréticos porque promovem retenção de sódio e água. Seu emprego é restrito devido aos efeitos colaterais freqüentes, como hipotensão ortostática, depressão, sonolência e impotência sexual.

Conclusões
O tratamento da hipertensão arterial no idoso, inclusive da sistólica isolada, está associado a nítidos benefícios em termos de morbimortalidade. Seu planejamento deve ser fundamentado em apurado diagnóstico, verificação da presença de outros fatores de risco, avaliação do comprometimento de órgãos-alvo e presença de comorbidades. Nesse critério deve prevalecer o estado clínico sobre os achados meramente tensionais. A redução almejada da pressão arterial deverá ser lenta e gradual, a fim de evitar quedas tensionais que possam acarretar hipofluxo em órgãos vitais. Análise conjunta com as condições socioeconômicas irá determinar a melhor opção terapêutica, objetivando-se, especialmente, uma boa adesão à prescrição.

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Em estudo realizado em uma clínica de síncope. é causa de síncope em 20% a 30% dos idosos. respectivamente. associada à perda do tônus postural e recuperação espontânea.6% após os 85 anos e de 0. A hipotensão ortostática. Em mais da metade dos idosos atendidos com queixas de síncope.4%.Capítulo 7 Hipotensão e Síncope no Idoso Marcia Regina Pinho Makdisse Hipotensão e síncope são comuns nos idosos e estão diretamente relacionadas à ocorrência de quedas não acidentais. hipotensão ou vertigem observa-se superposição de sintomas e diagnósticos. nas mulheres. síndrome do seio carotídeo e síndrome vasovagal. aumentou de 3% entre 65 e 69 anos de idade para 13. com recorrência de 30% 2 . hipotensão e síncope estão diretamente relacionadas. . As quedas estão entre as causas mais freqüentes de atendimento de idosos nos pronto-socorros e podem resultar em significante morbidade e comprometimento da capacidade funcional desses pacientes. Síncope É um sintoma caracterizado por perda súbita e transitória da consciência. a ocorrência de síncope. A incidência de síncope aumenta com a idade. quedas e vertigem e entre os diagnósticos de hipotensão ortostática. na maioria dos casos havia superposição entre síncope.8% para 13. por exemplo. Na prática clínica. sugerindo uma etiologia comum a todas essas entidades clínicas1 . observou-se que apenas 20% dos idosos apresentavam queixa de síncope isolada. entre os homens 3 . atingindo níveis de 6% ao ano nos idosos. quedas. Em um estudo de prevalência de sintomas em idosos.

Tabela 1 Principais fatores que predispõem o idoso à síncope Alterações cardiovasculares 1. Dificuldades em manter o volume I. reduzem a pressão de enchimento ventricular e resultam em queda do débito cardíaco. tornando o idoso menos capaz de manter o fluxo sangüíneo cerebral por meio do aumento da freqüência cardíaca e do tônus vascular4. II. podendo levar à síncope.Hipotensão e Síncope no Idoso Fisiopatologia Os episódios de síncope resultam basicamente da interrupção transitória do fluxo sangüíneo cerebral. IX. Reduções na pré-carga. V. VI. Redução da sensibilidade reflexa barorreceptora 2. Aumento da pressão arterial sistólica Alterações do sistema nervoso autonômico 1. A redução da sensibilidade reflexa barorreceptora dificulta a resposta vascular ao episódio de hipotensão. havendo necessidade de maiores pressões de enchimento ventricular e maior contribuição da contração atrial para a manutenção do débito cardíaco. Os principais fatores que predispõem à síncope estão descritos na tabela 1. IV. Aumento dos níveis de catecolaminas Redução do fluxo sangüíneo cerebral Dificuldade em manter o volume circulante efetivo Maior prevalência de hipertensão sistólica (HSI) Maior prevalência de fibrilação atrial Doença aterosclerótica Comorbidades Medicamentos 88 . III.5 . Aumento da rigidez e redução da complacência ventricular 3. No idoso. Enrijecimento arterial 2. provocadas por mudança postural (ortostatismo). tornando o idoso mais suscetível à isquemia cerebral durante episódios de hipotensão arterial6 . medicamentos. VIII. VII. O enrijecimento arterial gera aumento da pós-carga e a alteração do relaxamento ventricular resulta em redução da velocidade de enchimento diastólico. perdas de volume e período pósprandial. Redução do enchimento diastólico do VE 4. caracteriza-se por ser multifatorial. O fluxo sangüíneo cerebral diminui com a idade e o limiar de autoregulação cerebral está desviado para níveis mais elevados de pressão arterial.

levou à melhora dos sintomas iniciais em 78% dos idosos. doenças crônicas (média de 3. predispõem o idoso à síncope. Digital 7. Além das alterações decorrentes do processo de envelhecimento. devido à menor capacidade renal de conservação de sódio. também são fatores importantes5 . níveis plasmáticos reduzidos de renina e aldosterona e redução da resposta da sede à hiperosmolaridade plasmática. em uma clínica de síncope. não tendo havido necessidade de reintrodução de nitratos em 77%. a maior prevalência de hipertensão sistólica isolada. fibrilação atrial. de anti-hipertensivos em 69% e de antiarrítmicos em 36% dos casos 7 . A suspensão de medicações cardiovasculares. A tabela 2 mostra os principais medicamentos relacionados à síncope. Outros medicamentos • Antidepressivos tricíclicos • Fenotiazinas • Barbitúricos • Haloperidol • Cetoconazol • Inibidores da monoaminoxidase • Cisaprida • Sildenafil • Eritromicinas • Teofilina 89 . Vasodilatadores • Antagonistas de cálcio • Inibidores da enzima conversora da angiotensina • Hidralazina • Prazosina 3.5 por paciente) e de polifarmácia. Antiarrítmicos • Amiodarona • Quinidina • Disopiramida • Procainamida • Encainida • Sotalol • Flecainida 6. Tabela 2 Medicamentos que podem levar à síncope 1.Hipotensão e Síncope no Idoso circulante efetivo. Antianginosos • Antagonistas de cálcio • Betabloqueadores • Nitratos 5. Diuréticos 2. Outros anti-hipertensivos • Alfa-metildopa • Clonidina 4.

Hipotensão e Síncope no Idoso Classificação As principais causas de síncope estão descritas na tabela 3. Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva 4. Ao contrário dos pacientes mais jovens. Insuficiência mitral e estenose mitral em fase avançada podem mais raramente levar à síncope 9 . Arritmias cardíacas 2. Síncopes cardíacas 1. Doença valvar – A estenose aórtica é a doença valvar mais relacionada à síncope do idoso e ocorre em cerca de 25% dos pacientes com estenose aórtica sintomática. Síncopes reflexas 1. os idosos podem apresentar síncope em repouso e em situações de estimulação vagal ou perdas de volume. Hipotensão pós-prandial 5. Tromboembolismo pulmonar 7. nos quais o episódio de síncope ocorre geralmente após esforço físico. sendo responsáveis por 22% dos casos 8 . Hipotensão ortostática III. A doença do nó sinusal e a taquicardia ventricular são as arritmias mais encontradas em idosos com síncope. I – Síncopes cardíacas Arritmias cardíacas – Tanto as bradiarritmias quanto as taquiarritmias podem causar síncope. Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva – A síncope nos pacientes com miocardiopatia hipertrófica obstrutiva pode ser conseqüência da Tabela 3 Causas de síncope I. Hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) 3. Acidentes vasculares cerebrais/ataque isquêmico transitório 2. Doença valvar 3. a doença de Chagas é uma causa de síncope comum nas regiões endêmicas. No Brasil. Doença arterial coronária 5. Doenças psiquiátricas 90 . Neuralgias IV. Aneurisma dissecante da aorta II. Doenças cerebrovasculares e psiquiátricas 1. Mixoma atrial 6. Síndrome do roubo da subclávia 3. Vasovagal ou neurocardiogênica 2. Situacional 4.

Está presente em cerca de 11% a 33% dos pacientes idosos. 91 . tais como taquicardia. especialmente a taquicardia ventricular. digital e diuréticos. a prevalência cai para 6%. sugerindo que o fator etário isoladamente não é suficiente para levar à hipotensão ortostática14 . comorbidades. medida 1 a 3 minutos após a mudança da posição supina para o ortostatismo. podendo ser o único sintoma referido. Doença arterial coronária – A prevalência de síncope como manifestação clínica de infarto agudo do miocárdio aumenta com a idade. disfunção autonômica ou da soma desses fatores)15 . Tromboembolismo pulmonar – Pode ocorrer síncope em até 15% dos pacientes com tromboembolismo pulmonar maciço. A hipotensão.8% < 70 anos e 18% ≥ 85 anos)10 . uso de vasodilatadores. devido à insuficiência ventricular direita 12 . Fatores que aumentem o grau de obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo. É definida como a queda da pressão arterial sistólica maior que 20 mmHg.4% dos pacientes em uma série que avaliou as manifestações clínicas de infarto do miocárdio em idosos. porém. Mixoma atrial – Pode causar síncope devido à redução do débito cardíaco provocada pela obstrução da valva atrioventricular. podem predispor os pacientes à síncope 6 . entre os idosos saudáveis que não usam medicamentos. Aneurisma dissecante da aorta – A ocorrência de síncope em 4% a 5% das dissecções de aorta está freqüentemente associada à ruptura da aorta proximal.Hipotensão e Síncope no Idoso obstrução do fluxo na via de saída do ventrículo esquerdo ou de arritmias cardíacas. secundárias ao processo de envelhecimento e de condições associadas (medicamentos. síncope e sopro) de instalação abrupta e que se alteram com a mudança de posição do paciente 11 . II – Hipotensão ortostática É a causa da síncope em 20% a 30% dos idosos. tendo sido mais prevalente entre os mais idosos (8. Esteve presente em 13. Acomete o átrio esquerdo em mais de 80% dos casos e se caracteriza por sintomas e sinais (dispnéia. resultando em tamponamento cardíaco13 . resulta da interação entre alterações dos mecanismos reguladores da pressão arterial. A maior prevalência de hipertensão arterial sistólica no idoso também contribui para o aparecimento de hipotensão ortostática16 . comumente.

ortostatismo prolongado. ocorre inicialmente aumento da pressão e da freqüência cardíacas. Hipovolemia 2. Hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) – Caracteriza-se por hipotensão e bradicardia exageradas em resposta à massagem do I. Tabela 4 Causas de hipotensão ortostática Primárias: falência autonômica 1. insuficiência adrenal. Doenças do sistema nervoso central (AVC ou tumor do hipotálamo ou mesencéfalo) 8. etc. A síncope vasovagal está comumente associada a sintomas de atividade autonômica e humoral. tais como palidez. etc. Cardíacas (ver Tabela 3) 4. Doença vascular periférica (grandes veias varicosas) 92 . Hipertensão sistólica isolada 5. calor.) são identificáveis na maioria dos casos 12 . hipoaldosteronismo) 10. Durante o episódio de síncope. Doença de Parkinson Secundárias 1. vômitos e sudorese. seguidas de hipotensão e bradicardia de instalação abrupta. As causas primárias são mais raras e devem ser lembradas nos pacientes que apresentam hipertensão supina com hipotensão postural marcante. III – Síncopes reflexas Vasovagal ou neurocardiogênica – É mais comum em jovens. Endocrinológicas (diabetes insipidus. pode ocorrer na ausência desses sintomas. Repouso prolongado no leito 6. com recuperação espontânea18 . principalmente diuréticos e vasodilatadores17 . Hipotensão ortostática primária (falência autonômica pura) 2. náuseas. A causa secundária mais comum de síncope é a induzida por medicamentos. Ocorre geralmente em indivíduos sem cardiopatia e fatores desencadeantes (dor intensa. II. amiloidose. Neuropatias periféricas (diabetes. punção venosa. medo.Hipotensão e Síncope no Idoso As causas mais comuns de hipotensão ortostática estão descritas na tabela 4. instrumentação. na ausência de outras condições ou medicações associadas à hipotensão postural. mas. Metabólicas (deficiência de vitamina B12) 9. Atrofia sistêmica múltipla (síndrome de Shy-Drager) 3. estresse emocional.) 7. Medicações (ver Tabela 2) 3.

geralmente estão associadas à bradicardia. Hipotensão pós-prandial – Ocorre durante ou até 1 hora após a refeição e está relacionada ao desvio de sangue para os vasos esplâncnicos. Deve ser suspeitada quando existe diferença na pressão arterial ≥ 20 mmHg e na intensidade dos pulsos entre os braços 21 . movimentos abruptos do pescoço. em um estudo recente 20 .). ricas em carboidratos e posição ortostática. IV – Doenças cerebrovasculares e psiquiátricas Acidente vascular cerebral/ataque isquêmico transitório – Raramente causam síncope. tais como micção. fazer a barba. podendo atingir níveis de até 46% nos pacientes que procuram atendimento devido a quedas e/ou síncopes inexplicadas. 93 . Raramente causa síncope. digital e propranolol). O diagnóstico deste tipo de síncope é sugerido pela anamnese5. Situacional – É a síncope que ocorre durante ou imediatamente após eventos específicos. ataques de pânico e depressão maior podem estar relacionadas à sincope. Síndrome do roubo da subclávia – A síncope é secundária à estenose da artéria subclávia e desvio do fluxo da artéria vertebral ipsilateral para suprir o fluxo sangüíneo para o membro superior. Os episódios de síncope podem ser causados por fatores que exerçam pressão sobre o seio carotídeo (colarinho apertado. Sua ocorrência sugere isquemia originada na circulação vertebrobasilar6 . Os pacientes que apresentam síncope relacionada à deglutição. etc. patologias cervicais (linfadenomegalias. estenose. A prevalência de síncope no grupo-controle foi de 13% 19 . esteve associada à hipotensão sintomática. provavelmente secundária à estimulação vagal intensa6 .Hipotensão e Síncope no Idoso seio carotídeo. Está freqüentemente associada à hipotensão ortostática. Neuralgias – Os episódios de síncope associados à neuralgia do trigêmeo ou do glossofaríngeo. Doenças psiquiátricas – Ansiedade generalizada. É freqüente em idosos. evacuação. tumores de cabeça e pescoço) e uso de medicamentos (alfa-metildopa. de modo geral apresentam doença estrutural do esôfago (divertículo. deglutição ou tosse. espasmo. A combinação de refeições quentes. acalasia). em 22% dos idosos funcionalmente independentes. principalmente em pacientes mais jovens 22 .

dor na face ou pescoço. Pressão arterial – Recomenda-se medir a pressão após 5 minutos na posição supina.Hipotensão e Síncope no Idoso Avaliação diagnóstica I – Avaliação inicial Inclui história. doença neurológica ou metabólica. observaram reprodutibilidade das medidas de pressão.24. Deve-se interrogar a respeito da posição em que o paciente se encontrava na hora da síncope. podendo ser necessárias medidas em ocasiões diferentes para se estabelecer o diagnóstico. se foi precedido por sintomas (palpitações. pois amnésia retrógrada pode ocorrer em até um terço dos idosos com síncope 1 . micção. os dados devem ser coletados com o paciente e com a testemunha.5% dos pacientes. mudança postural. a queda dos níveis sistólicos ocorreu nos primeiros 2 minutos 15 . principalmente se a função autonômica estiver preservada e as medidas forem tomadas à tarde. História clínica – Se possível. 1.). Redução ≥ 20 mmHg na pressão sistólica inicial ou redução da pressão sistólica abaixo de 90 mmHg caracterizam a hipotensão ortostática. evacuação. a duração do episódio. e 1 a 3 minutos após assumir a posição ortostática. medicações em uso e ajustes recentes na medicação e recorrência da síncope 25 . etc. pós-prandial. Deve-se ainda verificar a pressão arterial nos dois braços. independente da presença de sintomas25 . sudorese. Se bem realizados. a forma de cair. estresse emocional) e antecedentes de cardiopatia. deglutição. em apenas 67. A resposta pressórica a mudanças posturais pode ser variável. Assimetrias na intensidade dos pulsos ou nos níveis de pressão > 20 mmHg. 94 . a história e o exame clínico podem levar ao diagnóstico etiológico em 38% a 50% dos casos 23. dor torácica. avaliando idosos com hipotensão postural sintomática documentada. Ward e Kenny. A reprodutibilidade foi maior no período da manhã e em todos os pacientes que apresentaram hipotensão postural. neurológicas e hipotensão ortostática. são sugestivos de dissecção da aorta ou síndrome de roubo da subclávia. atividade física. exame físico e eletrocardiograma. a presença de fatores precipitantes (movimentos do pescoço. tosse. Exame físico – Deve ter como objetivo confirmar ou excluir alterações cardíacas. dispnéia.

Nos pacientes que apresentam sopro carotídeo. Massagem do seio carotídeo (MSC) – Está indicada nos pacientes com mais de 40 anos de idade. preferencialmente. repete-se o procedimento com inclinação de 700 . alternância entre bloqueio de ramo direito e esquerdo. em mesa de teste de inclinação. O exame deve ser realizado. bloqueios sinoatriais. evita-se o procedimento. O paciente deve permanecer na posição supina por 5 minutos.45%)27. Eletrocardiograma (ECG) – Inespecífico na maioria dos casos. eletrólitos.28. sinais de insuficiência cardíaca. sopros cardíacos ou carotídeos. Exame neurológico – Buscar basicamente sinais neurológicos focais. Deve-se observar alterações de ST. Caso a MSC seja negativa bilateralmente. porém. vasodepressora (queda na pressão arterial ≥ 50 mmHg) ou mista. deve-se realizar ultra-sonografia com Doppler das carótidas. solicitar sorologia para doença de Chagas. acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório. com monitorização contínua de eletrocardiograma e pressão arterial não invasiva. Se estenose significativa (> 70%) for observada. com intervalo de 1 minuto entre os lados.14% a 0. torna-se um preditor independente para síncope cardíaca. nos quais a avaliação inicial não identificou a causa da síncope. hemograma e função renal. Nos casos suspeitos. 2. A massagem deve durar no máximo 5 segundos. pausas sinusais repetidas > 3 segundos. II – Avaliação complementar Laboratorial – Glicemia. A resposta pode ser cardioinibitória (assistolia ≥ três segundos). quando está alterado. O ECG é diagnóstico de síncope devida à arritmia. bloqueios atrioventriculares (Mobitz II ou total). Está contra-indicada nos primeiros três meses após infarto do miocárdio. Diagnostica-se hipersensibilidade do seio carotídeo quando os sintomas são reproduzidos durante ou imediatamente após a MSC. Ecocardiograma – É importante para o diagnóstico de cardiopatia estrutural. taquicardia supraventricular paroxística ou taquicardia ventricular e disfunção de marca-passo25 . As complicações neurológicas da MSC são incomuns e transitórias (0.Hipotensão e Síncope no Idoso Exame do sistema cardiovascular – Observar a presença de arritmias. grandes veias varicosas. aumentandose a sensibilidade do teste 26 . na presença de bradicardia sinusal < 40 bpm. especialmente estenose aórtica e mixoma atrial. ondas Q patológicas e duração do intervalo QT. e para estra95 .

O teste é positivo se ocorrer síncope. recomenda-se evitar o uso de drogas provocativas. os monitores de eventos com memória circular. Quando houver suspeita diagnóstica e o Holter não detectar arritmias. principalmente. Estudo eletrofisiológico (EEF) – Pode ser indicado quando a avaliação inicial sugere arritmia como causa da síncope (presença de cardiopatia estrutural. podem aumentar em até 25% a chance de diagnóstico29 . mas permanece > 40 bpm ou cai < 40 bpm por < 10 segundos sem assistolia > 3 segundos. na suspeita de doença coronária e de arritmias desencadeadas pelo esforço. Está indicado. Tem valor prognóstico. Teste de inclinação (tilt table test) – É útil no diagnóstico da síncope vasovagal. nos idosos sem cardiopatia e com síncope inexplicada. É útil para identificar e guiar o tratamento de taquiarritmias. Teste ergométrico – Está indicado nas síncopes induzidas por exercícios. na qual a FC cai abaixo de 40 bpm por > 10 segundos ou assistolia > 3 segundos. A cardioinibidora. Está indicado nos pacientes com suspeita de síncope cardíaca25 . sugere síncope cardíaca e na fase de recuperação. O teste pode ser potencializado com o uso de medicações tais como isoproterenol. Nos idosos. apresentam baixo risco de morte súbita 6. quando a probabilidade de se identificar uma arritmia é maior. adenosina e nitratos. que podem permanecer com o paciente por tempo prolongado.Hipotensão e Síncope no Idoso tificação de risco. A vasodepressora. palpitações precedendo a síncope). Correlação positiva entre alteração eletrocardiográfica e sintomas. quando há queda isolada da pressão arterial (a FC reduz-se em menos de 10% do valor de pico). devido ao risco maior de complicações. Os pacientes com síncope inexplicada e EEF não diagnóstico.31. cardiomiopatia obstrutiva e obstruções críticas das coronárias ou carótidas30. ocorre em 2% a 15% dos pacientes. No idoso. a interpretação dos resultados torna-se mais difícil devido à alta prevalência de arritmias assintomáticas. Observam-se três tipos de resposta. da hipersensibiliade do seio carotídeo e da hipotensão ortostática. disfunção do nó sinusal e doença do sistema de condução. A ocorrência de síncope durante o exercício. Holter – Está indicado nos pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas freqüentes. alterações eletrocardiográficas. quando a freqüência cardíaca (FC) diminui. 96 . síncope reflexa 25 . As contra-indicações ao teste são: estenose aórtica ou mitral grave.25. A mista.

evitar uso de vários hipotensores em um mesmo horário e no período pós-prandial. Estimular: ingestão hídrica e de fibras. etc. síndrome de roubo cerebrovascular e acidente vascular cerebral25 . Avaliação neurológica e psiquiátrica – Não deve ser recomendada de rotina. No idoso.Hipotensão e Síncope no Idoso Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) – Pode ser útil para documentação de hipotensão pós-prandial e suspeita de hipotensão provocada por medicamentos. colarinhos apertados. especialmente diuréticos e vasodilatadores. diabetes. hipovolemia. Controle das comorbidades – Corrigir anemia. nos pacientes com alterações neurológicas focais e quando há suspeita de epilepsia 25 . Tratamento O tratamento da síncope depende de sua etiologia. por seu caráter multifatorial. respectivamente. mudanças posturais abruptas. Medidas gerais Reavaliação das medicações prescritas – Duspender qualquer medicação cujo benefício terapêutico não esteja claro. ablação por cateter (procedimento que tem se mostrado seguro mesmo em octogenários)32 e/ou desfibrilador implantável. medidas gerais devem ser instituídas com o intuito de prevenir a recorrência e reduzir a morbidade relacionada à síncope. Tomografia de crânio e eletroencefalograma – Estão indicados. no entanto. Tratamento específico Síncopes cardíacas – As taquiarritmias devem ser tratadas com antiarrítmicos. falência autonômica. Mudanças de hábitos – Evitar: movimentos bruscos do pescoço. uso de meias elásticas e atividade física regular. rever a necessidade de manter nitratos. ajustar doses de medicações cardiovasculares. Devem ser encaminhados os pacientes com sintomas sugestivos de síncope psicogênica ou antecedente de doença psiquiátrica. evitando-se o esforço da evacuação. ortostatismo prolongado. Se não for possível 97 . antiarrítmicos e hipotensores. refeições copiosas e ricas em carboidratos.

no entanto.6. Na forma vasodepressora. Na síncope pós-miccional. o implante de marca-passo dupla câmara deve ser o tratamento de escolha. midodrina e teofilina. Os mais utilizados têm sido o atenolol. tratamento medicamentoso com fludrocortisona (0. implante de marcapasso dupla-câmara ou cirurgia estão indicados 5. A miocardiopatia hipertrófica pode ser tratada com medicamentos (betabloqueadores ou verapamil) e nos casos mais graves. iniciar medicações para controle da freqüência ventricular e anticoagulação oral de baixa intensidade (INR 2-3). Nas bradiarritmias. o propranolol e o metoprolol. tais como fludrocortisona.25. A ocorrência de síncope em pacientes com estenose aórtica grave está associada à redução da sobrevida média em dois anos e constitui indicação para troca valvar. 2 vezes ao dia) ou midodrina (2. Não havendo melhora. A terapia medicamentosa pode. antiarrítmicos). entretanto. Recomenda-se elevar a cabeceira da cama à noite (> 100 ) para permitir exposição gravitacional durante o sono. betabloqueadores. Nas síncopes situacionais. devido à redução da contratilidade miocárdica. Os betabloqueadores são as drogas mais utilizadas e agem através da inibição da ativação dos mecanoceptores cardíacos. tem sido questionada em estudos prospectivos controlados.25.Hipotensão e Síncope no Idoso reverter a fibrilação atrial. também têm sido utilizados. agravar a hipertensão supina 25 . indica-se marcapasso atrial ou dupla-câmara por serem mais fisiológicos. Síncopes reflexas – Na síncope vagal.6. A eficácia dos betabloqueadores. mudanças posturais lentas. recomenda-se 98 . a correção da volemia e o uso de vasoconstritores. o tratamento consiste em evitar ou modificar o evento deflagrador da síncope. a suspensão de vasodilatadores (se possível). na ausência de contra-indicações. Nos casos muito sintomáticos. o primeiro passo deve ser suspender medicações que possam causar bradicardia (digital.1 mg. paroxetina. antagonistas do cálcio. deve-se inicialmente identificar e evitar os fatores desencadeantes.5 mg a 10 mg VO. quando a resposta à MCE for cardioinibitória 33 . Testes de inclinações repetidos (tilt training) podem ser úteis na prevenção de recorrência da síncope 5. 3 vezes dia) pode ser instituído. Hipotensão ortostática – O tratamento inicial consiste em suspender ou ajustar a dose dos medicamentos que possam causar hipotensão e repor a volemia. uso de meias elásticas e atividade física programada. Nos idosos com hipersensibilidade do seio carotídeo. podem ser úteis. Outros medicamentos.

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A IC é a causa mais comum de hospitalização no idoso2 . por suas implicações sociais. pode-se observar um aumento progressivo da incidência de morte e de hospitalizações por insuficiência cardíaca. os com 70 a 79 anos e aqueles com mais de 80 anos. que são muito mais freqüentes com o aumento da idade e que agregam fatores agravantes à evolução dos pacientes. como confirmam os dados epidemiológicos. têm várias causas. Assim. embora contribua muito a presença de doenças associadas. os com idade entre 50 e 59 anos. porque vem se tornando mais freqüente e. com o aumento da faixa etária 3 (Figura 1). que arrolou mais de 8. também. Os dados do estudo DIG. comuns a vários estudos com idosos. documentam essas informações. a IC tem sido motivo crescente de estudo.000 pacientes. em 30% 1 . Dividindo-se a casuística em cinco grupos. a IC foi observada em cerca de 1% dos pacientes com menos de 55 anos de idade e naqueles com mais de 85 anos. pois provoca um crescimento expressivo das hospitalizações. Ao lado disso. No estudo de Framingham. por exemplo. pois aumenta a mortalidade dos portadores. como a própria fisiopatologia do comprometimento cardíaco. assim como as do paciente. Esses achados. 101 . os com 60 a 69 anos. além de reduzir a sua qualidade de vida. aqueles com idade inferior a 50 anos. aumenta as despesas de Saúde Pública.Capítulo 8 Insuficiência Cardíaca nos Idosos Antonio Carlos Pereira Barretto Os pacientes idosos estão mais sujeitos à insuficiência cardíaca (IC) do que os mais jovens.

pois o geronte Figura 1 – Gráfico mostrando aumento das hospitalizações e da mortalidade com o aumento da idade (dados do estudo DIG). diabetes. a mortalidade entre os idosos foi maior. foi a maior causa de hospitalização (31%). etc. Pudemos também verificar que os idosos permaneceram internados por mais tempo (o período médio de internação dos idosos é de 24 dias e dos jovens. pneumonia. insuficiência renal. 102 . inclusive de urgência (18%).Insuficiência Cardíaca nos Idosos Os dados brasileiros apontam para a mesma direção. Pudemos constatar que nesses pacientes. (Figura 2). observamos que cerca de 10% das internações foram decorrentes de quadros de IC5 . de 15 dias) para a compensação da ICC e o controle dos vários diagnósticos associados 6 . No estudo EMI4. embora a IC não tenha sido a principal causa de consulta dos idosos em ambulatórios (cerca de 10%). Um aspecto bastante interessante é o tipo de comprometimento cardíaco. Fisiopatologia O comprometimento cardíaco do geronte é rico em peculiaridades fisiopatológicas com implicações clínicas. como fibrilação atrial. em decorrência da associação de múltiplos fatores agravantes. Em levantamento que realizamos no InCor.

passando de 8. a taxa de mortalidade aumenta com a idade. Esse achado valoriza a fração de ejeção como forma de avaliar o desempenho ventricular global. a freqüência de IC com função sistólica normal é maior com o aumento da idade.1% na faixa de 75 a 84 anos e 49. tanto nos idosos como 103 . Entretanto. para a mesma intensidade de manifestação clínica. Quando se dividem os pacientes por faixas etárias. a disfunção diastólica mais que dobrou de freqüência. menor dilatação ventricular e maior grau de disfunção diastólica. menor grau de disfunção sistólica. os pacientes com disfunção diastólica têm menor mortalidade que os com função sistólica mais preservada (Figura 4) 3 . maior entre os jovens. 34. Os estudos de IC em idosos identificaram pacientes com função sistólica preservada em 30% a 50% dos casos 7 . sendo de 22% nas idades de 70 a 74 anos.1% nas idades acima de 85 anos 8 . por outro lado. No estudo DIG. em média. apresenta.Insuficiência Cardíaca nos Idosos Figura 2 – Gráfico mostrando maior número de diagnósticos secundários com o aumento da idade. Apesar do comprometimento miocárdico ser. em pacientes internados por insuficiência cardíaca.2% entre os com menos de 50 anos para 19. tanto nos que apresentam disfunção sistólica como nos que têm disfunção diastólica.5% entre os com mais de 80 anos (Figura 3) 3 .

Insuficiência Cardíaca nos Idosos Figura 3 – Dados do estudo DIG mostrando o aumento da incidência de pacientes com disfunção diastólica entre os pacientes mais idosos. Figura 4 – Dados do estudo DIG mostrando aumento da mortalidade para os mais idosos. sendo que os com disfunção diastólica apresentam menor mortalidade. 104 .

se os níveis estiverem normais. sendo melhor preditor de mortalidade que a fração de ejeção e o consumo de oxigênio 8 . No Brasil. Embora se deva avaliar a fração de ejeção de todos os pacientes. O papel da idade no comportamento neuro-humoral foi analisado no estudo SOLVD. pois a presença de disfunção sistólica identifica pacientes de pior prognóstico. a causa mais provável para os sintomas será a insuficiência cardíaca.12.Insuficiência Cardíaca nos Idosos entre os mais jovens. mantém o paciente compensado. Com a instalação da disfunção sistólica. a classe funcional tem se mostrado excelente fator prognóstico. À medida que aumenta o dano miocárdio e a própria estimulação neuro-humoral. freqüentemente difícil nos idosos12. facilitando a função cardíaca. entretanto. como o fator atrial natriurético. para o diagnóstico diferencial da dispnéia do idoso ou mesmo no diagnóstico diferencial do edema. Ao lado de melhorar o desempenho cardíaco e ser muitas vezes o fator capaz de manter pacientes compensados. por exemplo. O aumento dos níveis dos neuro-hormônios de efeito vasodilatador. insuficiência renal). o aumento da estimulação neuro-humoral tem papel fundamental como mecanismo compensatório. os níveis de norepinefrina são maiores que nos jovens. nos portadores de disfunção sistólica 105 .13. Devemos dosá-lo. devemos continuar a investigação e valorizar outras causas (doença pulmonar. já temos hoje kits de dosagem que auxiliam no diagnóstico diferencial da IC. pois a manutenção de níveis elevados de estimulação tem sido reconhecida como fator perpetuador de falência cardíaca e como indicador prognóstico da doença9-11. provocando um ciclo vicioso de piora progressiva da doença. os níveis mais elevados podem explicar a pior evolução que os idosos costumam apresentar. ao lado de um mecanismo compensatório. tem tido seu papel valorizado em portadores de IC. No idoso com IC. o aumento precoce do fator atrial natriurético vem sendo valorizado como um marcador precoce da presença de IC10. os sintomas identificam com maior acurácia os pacientes que terão pior evolução. que detectou. Se os níveis de BNP se encontrarem aumentados.13. A estimulação neuro-hormonal. que induzem ao aumento da resistência periférica e dificultam a função cardíaca. assim como no idoso sadio. Esses dados documentam que nos idosos a resposta neuro-hormonal não difere qualitativamente da observada nos mais jovens. passam a predominar os efeitos dos neuro-hormônios com efeito vasoconstritor.

Com a difusão da dosagem do BNP. torna-se fundamental caracterizar o tipo e o grau de comprometimento cardíaco. que é um achado usual. portanto.13. maior intensidade de disfunção diastólica e níveis mais elevados de catecolaminas e de fator atrial natriurético. dispnéia. Por outro lado. No idoso.12. quando comparado ao proposto para pacientes mais jovens. As manifestações clínicas da IC nos idosos freqüentemente diferem das encontradas entre os mais jovens. Em resumo. um aumento de norepinefrina e do fator atrial natriurético. solicitar. em função do aumento da idade 9 . Uma vez diagnosticada a IC. os idosos apresentam. menor grau de dilatação das câmaras ventriculares. como também pela comorbidade. do paladar e até alterações comportamentais. para o mesmo grau de sintomatologia. descartando-se a IC naqueles com níveis baixos de BNP10.Insuficiência Cardíaca nos Idosos severa (fração de ejeção < 35%). Tratamento O tratamento do idoso não difere substancialmente.15. no idoso. poderemos cada vez mais utilizar esse método para o diagnóstico diferencial de muitos casos. destacando-se a doença arterial coronária e a estenose aórtica valvar. Diagnóstico O diagnóstico da IC no idoso nem sempre é fácil. à medida que causem. podem evoluir de maneira silenciosa. É defensável. muitas cardiopatias. funcional e prognóstico16 . etiológico. menor disfunção sistólica. náusea. estudo ecocardiográfico bidimensional. O sinal clínico mais sensível para o diagnóstico da IC é a ausculta de estertores crepitantes nas bases pulmonares (sensibilidade de 44%) e o mais específico. tosse crônica. para todos os idosos portadores de IC. O diagnóstico é dificultado pela influência dos hábitos ou pela presença de condições concomitantes que podem mimetizar ou mascarar a IC14. Devemos tomar o 106 . por exemplo. tornando sua identificação fundamental para uma orientação correta. entre pacientes com IC. a estase jugular (especificidade de 97%)2 . fadiga. para auxílio diagnóstico. não só pela diferença na forma de manifestação. vômitos. estertores de base ou edema. a IC pode exteriorizar-se por manifestações atípicas que incluem distúrbios do sono. redução dos níveis de renina e estabilidade dos níveis de arginina/vasopressina.

que freqüentemente transforma o idoso em um problema familiar. Recentemente. é o tempo de ação. são muitas as razões para maior necessidade de internações5. Apesar de o tratamento básico do idoso não diferir do prescrito aos mais jovens. o papel dos AINH entre as causas de descompensação cardíaca. ingestão excessiva de sal. Em nossa experiência. demonstrou-se que pacientes não casados ou sozinhos descompensam mais. fato também muito freqüente entre os idosos 20 . pois os AINH de ação prolongada foram os que mais provocaram esses eventos 17 . valvulopatia. por as considerarmos de risco. A prescrição dos medicamentos deve levar em conta a tendência à menor eliminação e à interação de drogas. é freqüente a não adesão ao tratamento ou uma confusão na tomada dos medicamentos. infecções. Referem não ter quem os faça companhia durante o dia. alegando não ter condições de tratá-los adequadamente. Os principais objetivos do tratamento são aliviar os sintomas. Em estudo recente. algumas peculiaridades devem ser ressaltadas. Gostaria de apontar. quando da prescrição desses medicamentos. embolismo pulmonar. Entre idosos.Insuficiência Cardíaca nos Idosos cuidado de não nos deixar guiar pela idade para contra-indicar certas condutas. A orientação quanto à dieta e à restrição de sódio deve considerar que. Isso ressalta a falta de estrutura social. não receberão a medicação adequada e 107 . pois esses pacientes. desencadeando ou agravando o quadro. e deixar de oferecer aos idosos o benefício que elas poderiam promover. A orientação terapêutica deve inicialmente tentar identificar se é possível corrigir causas desencadeantes ou agravantes de IC. freqüentemente. pôde-se observar que a principal causa de hospitalização entre idosos foi a descompensação desencadeada pelo uso de AINH. alterações do paladar levam a um maior consumo de sal. em casa. prevenir hospitalizações e possivelmente prolongar a sobrevida. pois em geral várias delas são utilizadas concomitantemente. anemia e uso de antiinflamatórios não-hormonais (AINH).18. o abandono do idoso em casa é fator importante para pior evolução. por exemplo. fato que provoca um círculo vicioso. arritmias cardíacas. o que leva a família a procurar os hospitais como solução. pois os familiares não os querem em casa. e.19 . mais freqüentemente que desejaríamos. como por exemplo hipertensão arterial. insuficiência coronária. Um dado importante a se considerar. Pelas características próprias dos mais idosos. temos tido dificuldade para dar alta para os idosos.

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retornarão com maior freqüência ao hospital. No Hospital Auxiliar de Cotoxó, pudemos observar que uma das principais causas de reinternação é a não tomada da medicação da maneira prescrita 6 . Documentada a importância da assistência domiciliar, um estudo analisou o papel de visitas da equipe médica à casa dos pacientes e observou melhora da classe funcional e redução do número de hospitalizações. Nesse estudo, 42 pacientes idosos (média de idade de 78 anos) foram visitados por clínicos e uma equipe de paramédicos, em casa, pelo menos uma vez por semana. Com a implantação do serviço, houve redução do número de internações, de 3,2 para 1,2/ano, e do número de dias internados, de 26 para 6 dias por ano. Paralelamente, a atividade física diária, avaliada em um escala de 1 a 4, passou de 0,7 para 1,4. Portanto, o apoio aos idosos pode proporcionar, além de melhora clínica, redução nos gastos médicos 20 .

Tratamento medicamentoso
Pelas evidências até hoje acumuladas, o tratamento medicamentoso do idoso deve ser feito de maneira semelhante ao realizado para os mais jovens. Assim, o tratamento da IC, baseado na prescrição de digital, diuréticos e no bloqueio neuro-hormonal (inibidores da enzima conversora, espironolactona e betabloqueadores), é também acompanhado de boas respostas, como redução das manifestações clínicas, da necessidade de hospitalização e pelo aumento da sobrevida, entre os idosos. Nas formas assintomáticas, previne o aparecimento da doença. A afirmação de que o tratamento deve ser semelhante, está baseada nos achados dos vários estudos clínicos. Embora o número de estudos específicos para a população idosa seja pequeno até hoje, devemos considerar que, na maioria dos grandes estudos multicêntricos, não houve exclusão dos idosos de sua casuística, e na análise dos resultados procurou-se verificar se a idade influenciava a resposta, constatando-se que os gerontes respondem de maneira semelhante aos mais jovens.

Digital e diuréticos
A utilidade dos digitálicos é óbvia em portadores de IC com fibrilação atrial, para controle da freqüência cardíaca e redução dos sintomas. Sendo essa arritmia mais freqüente entre os idosos, um percentual significativo de pacientes tem indicação precisa para sua prescrição.
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O papel da idade na evolução e na resposta à digoxina foi objeto de análise específica no estudo DIG21 . Esse estudo mostrou que a prescrição de digoxina não modifica a sobrevida dos portadores de IC, mas seu emprego crônico induz a uma maior estabilização dos pacientes, que, na evolução, apresentam menor número de descompensações e internações. Nesse estudo, cerca de 27% dos pacientes tinham mais de 70 anos, e na apresentação original21 a idade não foi apontada como fator agravante para o emprego desse medicamento; os efeitos benéficos do digital continuaram a ser observados, reduzindo as hospitalizações em geral e as decorrentes de falência cardíaca, independente da idade dos pacientes. Vale ressaltar que a idade deve ser considerada como um risco para intoxicação digitálica. Quanto à intoxicação digitálica, o estudo DIG mostrou dados interessantes, que documentaram a dificuldade de seu diagnóstico. Destacou-se que manifestações muitas vezes atribuídas à intoxicação digitálica poderiam ser decorrentes da própria idade, e não da ação do digital3 . Embora tenha sido observado um aumento do número de casos suspeitos de intoxicação digitálica, esse aumento também foi observado entre os que foram tratados com placebo. Outro ponto importante no momento da prescrição do digital aos idosos é valorizar a concomitância de outras doenças, como alterações renais (redução da velocidade de filtração glomerular), que predispõem à intoxicação, fato que nos leva a sempre prescrever digital com mais cuidado, nesses pacientes. Outra medicação indispensável no tratamento da IC é o diurético. O seu valor é tão grande que não se admite planejar estudo com grupo-controle sem diuréticos. Seu uso adequado é fundamental, recomendando-se doses elevadas para os pacientes com IC avançada19 . Tentativas de suspensão desses agentes resultam quase sempre em descompensações mais freqüentes. Nos idosos, a prescrição deve ser mais cuidadosa, pela presença freqüente de insuficiência renal e maior suscetibilidade à desidratação, que podem exacerbar a disfunção renal e causar hipotensão postural, levando a quedas e fraturas. Considerando esses problemas eventuais, sua utilidade é enorme nos idosos, especialmente porque a disfunção diastólica é mais freqüente nessa faixa etária e também porque os diuréticos são muito eficazes para controlar a sintomatologia da IC. Os resultados do estudo RALES documentaram a importância de se bloquear especificamente a aldosterona, que, apesar de ter seus níveis
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reduzidos no início do tratamento com inibidores da ECA, torna a elevar-se com a continuação do tratamento, por escape22 . A prescrição da espironolactona para pacientes com IC tratados com digital, diuréticos e inibidores da ECA induziu uma redução expressiva na mortalidade e no número de hospitalizações. A idade não modificou essa resposta, não havendo diferença quando se comparou o resultado entre pacientes com idade maior ou menor que 67 anos. Houve inclusive uma tendência para melhor resultado entre os pacientes mais idosos 22 .

Inibidores da enzima conversora e antagonistas dos receptores da angiotensina II
O bloqueio do sistema renina-angiotensina pelos inibidores da ECA ou pelos antagonistas dos receptores da angiotensina II, é a base do moderno tratamento da IC. Os inibidores da ECA tiveram seus beneficios demonstrados em todas as fases da insuficiência cardíaca. Nas formas sintomáticas, têm papel fundamental na redução dos sintomas e na estabilização clínica, reduzindo as internações e a mortalidade. Nas formas iniciais ou nos portadores de disfunção ventricular assintomática, previne a progressão da doença ou o aparecimento da IC23-27. Considerando que os benefícios da droga se acentuam com o aumento do número de alterações, seria de se esperar que realmente os inibidores da ECA demonstrassem melhores resultados (ou tendência para) entre os idosos. Nos estudos com inibidores da ECA, os idosos não foram excluídos, nem contemplados de forma específica. No estudo CONSENSUS23 , por exemplo, em que a idade média dos pacientes foi de 70 anos, a idade não modificou as respostas ao medicamento, permitindo concluir que os inibidores da ECA podem e devem ser empregados nos gerontes, com IC classe III/IV da NYHA. Nos estudos SAVE, AIRE e TRACE, também se procurou verificar se a resposta diferia conforme a idade. Nos três estudos, os mais idosos apresentaram mais eventos. Nos estudos SAVE 24,25 e AIRE 26 , os efeitos do tratamento se assemelharam aos observados entre os pacientes mais jovens. No estudo SAVE, a redução de mortalidade foi de 8% entre pacientes com menos de 55 anos, 13% entre os com idades entre 56 e 64 anos e 25% entre pacientes com mais de 65 anos (Figura 5). Essas diferenças, contudo,
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Figura 5 – Gráfico mostrando a maior mortalidade nos idosos e o maior benefício de redução desta com o emprego dos inibidores da enzima conversora. Dados do estudo SAVE.

não atingiram nível de significância estatística, sugerindo que a resposta aos inibidores da ECA é uniforme, em função da idade 25 . No estudo AIRE, a mortalidade foi reduzida acentuadamente entre os pacientes com mais de 65 anos (cerca de 38% versus cerca de 5%). No estudo TRACE27 , contudo, os resultados foram opostos, com maior benefício entre os pacientes com menos de 65 anos (38% versus 17%). Apesar da controvérsia, os estudos clínicos parecem demonstrar que os inibidores da ECA são mais benéficos nos idosos do que nos pacientes mais jovens. No entanto, apesar de todas essas evidências, o uso de inibidores da ECA é menor que o esperado28 , e com doses menores que as desejadas. É importante ressaltar que em nenhum dos grandes estudos com inibidores da ECA a idade foi identificada como fator de intolerância à droga ou às doses preconizadas. Num desses estudos, o objetivo foi verificar a redução da insuficiência mitral em portadores de miocardiopatia dilatada, pelo emprego de inibidores da ECA; esse estudo mostrou que os melhores resultados foram obtidos com 100 mg de captopril e que doses de 25 mg não surtiram efeitos significativos 29 . Vale ressaltar que a idade média dos pacientes incluídos foi de 70 anos.
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A resposta foi semelhante entre os pacientes com idades acima ou abaixo de 70 anos. porém. também para os idosos.Insuficiência Cardíaca nos Idosos No estudo ATLAS. devemos prescrever os ARA II. de efeito muito semelhante aos inibidores da ECA. portanto. confirmou-se. doses plenas da droga são bem toleradas5 . os estudos ELITE mostraram não haver diferença entre essas duas classes de medicamentos e que essa deterioração não é muito freqüente. esses agentes foram especificamente testados em pacientes idosos. Nos pacientes intolerantes aos inibidores da ECA. losartan e captopril. o papel da dose foi especificamente analisado e observou-se haver uma tendência de redução de mortalidade com doses mais elevadas. Doses plenas são bem toleradas pela maioria dos idosos e são mais eficazes que doses baixas. O conjunto desses estudos permite concluir que os inibidores da ECA são tão ou mais efetivos nos idosos. a obtenção dos efeitos desejados depende do emprego de doses plenas. entre pacientes tratados com inibidores da ECA ou antagonistas dos RAII. mesmo em nosso meio. documentando que também aos idosos as doses plenas devem ser prescritas. O estudo ELITE II mostrou não haver diferenças quanto à mortalidade. entre os pacientes que receberam doses plenas30 . que também são eficazes nos pacientes idosos. mas que os antagonistas dos RA II provocaram menos efeitos colaterais. que devemos ser mais cuidadosos com os mais idosos. Os estudos ELITE mostraram também que as duas drogas utilizadas.32. os gerontes devem receber prescrição dessas drogas. Dessa forma. Os antagonistas dos receptores da angiotensina II (RAII) são uma família mais nova de drogas. 112 . são igualmente bem toleradas pelos idosos. em comparação aos pacientes mais jovens. pois a creatinina se eleva mais freqüentemente em pacientes acima de 70 anos (11% versus 8. Esse estudo mostrou não haver diferença significativa na resposta dos pacientes com idade superior ou inferior a 70 anos. diferenciando-se por provocar menos efeitos colaterais (tosse).4%). mesmo com o uso de doses plenas. além de redução significativa das hospitalizações. nos dois estudos ELITE31. Mesmo em relação à deterioração da função renal (uma preocupação de muitos clínicos sobre esse possível efeito dessas duas famílias de drogas). sabemos que. valendo enfatizar que não dispomos de evidências de que doses pequenas sejam eficazes.

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Betabloqueadores
Crescem as evidências de que os betabloqueadores modificam a história natural da IC. Os estudos US-Carvedilol, MERIT-HF, CIBIS-II e COPERNICUS demonstraram, de maneira indubitável, o valor dessas drogas no tratamento da IC, tanto na estabilização clínica, reduzindo hospitalizações, quanto, especialmente, por mudar a malignidade da doença, reduzindo sua alta mortalidade 33-36. Seu uso, associado aos inibidores da ECA, reduz a mortalidade em cerca de 35%; esse benefício é pelo menos o dobro do observado nos estudos que utilizaram apenas inibidores da ECA. Apesar da documentação de todos esses benefícios, a prescrição de betabloqueadores na IC continua um assunto polêmico e os clínicos, em geral, não os prescrevem. A idéia de que betabloqueadores são contra-indicados para pacientes com IC vem do tempo das aulas de fisiologia na Faculdade de Medicina, uma vez que se trata de droga inotrópica negativa. O receio de prescrevêlos tem razão de ser, pois, se utilizados de início em doses altas, realmente agravam a situação clínica dos pacientes. Entretanto, quando são iniciados em doses baixas (carvedilol 3,125 mg, 2 vezes ao dia; metoprolol, 25 mg/dia), promovem o bloqueio dos efeitos deletérios da hiperatividade simpática e reduzem a toxicidade dela resultante, bem como os efeitos deletérios da adrenalina sobre o coração e a periferia, melhorando substancialmente a evolução dos pacientes. No entanto, é importante lembrar que os betabloqueadores devem ser iniciados em doses baixas e aumentados paulatinamente, até se atingir as doses que se mostraram eficazes nos grandes estudos (25 mg, 2 vezes ao dia de carvedilol ou 200 mg de metoprolol ao dia). Embora a idade não tenha sido objeto de um estudo específico, para avaliar o benefício do tratamento com betabloqueadores, em todos os estudos realizados, procurou-se verificar se essa resposta era diferente nos mais idosos. A resposta, embora sem diferença estatisticamente significativa, parece menos expressiva entre pacientes com idade mais avançada. No estudo US Carvedilol33 , a redução de mortalidade foi de 70% entre pacientes com idade inferior a 59 anos e de 62% entre os com mais de 59 anos. No estudo MERIT-HF34 , a redução de mortalidade não foi significativa entre os mais idosos e foi significativa entre aqueles que
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estavam no tercil inferior e no intermediário. No estudo COPERNICUS36 , a redução de mortalidade foi significativa entre pacientes com menos de 65 anos, mas não naqueles com mais de 65 anos. Esses dados devem ser analisados com cuidado, pois é possível que essa menor resposta detectada possa estar relacionada à inclusão de um menor número de pacientes idosos. A prescrição de betabloqueadores entre idosos deve ainda levar em consideração que eles apresentam com maior freqüência bradicardia e bloqueios atrioventriculares, situações nas quais essa prescrição deve ser cuidadosa, embora não constituam contra-indicação, a priori. Pelos resultados até hoje apresentados, os betabloqueadores devem também ser prescritos aos idosos, embora os benefícios possam ser menos expressivos que os observados nos mais jovens. Devemos também lembrar que a prescrição dessas drogas deve ser bastante cuidadosa entre os idosos, pois esses apresentam mais comorbidades, como quadros de bronquite e claudicação intermitente, o que pode dificultar sua prescrição.

Considerações finais
Embora a terapêutica da IC venha evoluindo, nas formas avançadas a IC continua sendo uma doença maligna, e preveni-la pode ser a melhor forma de mudar a história natural dessa doença. Reduzir a incidência de coronariopatia por meio do controle dos fatores de risco, principalmente a hipertensão arterial, considerando que a insuficiência coronária é a principal causa de IC, é medida fundamental para sua prevenção. Mesmo nos muito idosos, o controle da hipertensão resulta em menor número de casos de IC na evolução37,38. No estudo SHEP, o controle da hipertensão sistólica com diuréticos reduziu em 50% os casos de IC38 . Outro ponto muito importante é a avaliação da causa da IC (coronariopatia e/ou valvulopatia). A idade por si só não deve ser uma contraindicação para cirurgia, pois o controle da isquemia ou a redução da sobrecarga hemodinâmica que a insuficiência coronária ou a valvulopatia promovem, podem modificar substancialmente a função cardíaca e, também a qualidade e a quantidade de vida dos idosos. No momento da indicação, deve-se considerar com cuidado a idade biológica do paciente, pois poderíamos deixar de oferecer esse benefício para muitos
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pacientes com idade numericamente avançada, mas ainda muito ativos e impossibilitados de manter suas atividades, em decorrência das limitações promovidas pela doença. Para esses pacientes, a cirurgia não terá o mesmo risco que teria nos pacientes realmente debilitados e envelhecidos. É muito importante ressaltar que, quanto ao tratamento medicamentoso propriamente dito, para se obter os resultados desejados, a otimização dos medicamentos se torna fundamental. Nas formas avançadas de IC é fundamental o emprego de doses corretas de diuréticos, inibidores da ECA e betabloqueadores 39,40 . Grupos clínicos especializados no tratamento de pacientes graves vêm demonstrando que o emprego de doses corretas de diuréticos e inibidores da ECA é fundamental para manter o paciente compensado. Muitas vezes, a otimização do tratamento, incluindo suporte social adequado, permite melhorar a qualidade de vida desses pacientes. É importante enfatizar ainda a importância da assistência global ao paciente idoso, pois para muitos seria fundamental, ao lado da prescrição correta dos medicamentos, orientar a família ou o seu cuidador sobre a necessidade da administração correta dos medicamentos, da orientação dietética e da manutenção da situação funcional, pois muitos idosos não mais apresentam condições de, sozinhos, controlar a medicação e mesmo suas atividades básicas20 . A assistência a esses idosos mantém sua boa qualidade de vida por mais tempo. A imunização dos idosos (> 64 anos) com IC, realizada em 1991 e 1992, resultou na redução de 37% na freqüência de hospitalizações por IC, o que levou a uma redução dos custos de 43%, em relação aos anos de 1990 e 19912 . O tratamento do paciente idoso é mais complexo que o dos pacientes mais jovens, pois, ao lado da orientação do tratamento propriamente dito, devemos observar cuidadosamente as doenças associadas e também se a orientação será seguida pelo paciente, ou se seria indispensável uma orientação à família, caso contrário, não obteremos os resultados desejados.

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Capítulo 9 Valvulopatia no Idoso Zilda Meneghello Introdução A insuficiência cardíaca (IC) congestiva tem prevalência superior a 5% na população entre 65 e 75 anos e de 10% a 20% na faixa etária acima de 80 anos. Uma peculiaridade importante na população geriátrica é a presença freqüente de comorbidades como DAC.6 . É uma doença multifatorial. devido à diminuição da elasticidade da aorta e à transmissão da onda de pulso 119 . doença cerebrovascular (DCV). HAS. em paciente jovem com hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e estenose aórtica. doença aterosclerótica coronária (DAC). Suas causas mais comuns no idoso são: hipertensão arterial sistêmica (HAS). Outras causas como isquemia. Assim. as mais comuns são a valvulopatia aórtica calcificada e a insuficiência mitral por prolapso de valva mitral (PVM). doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Essas associações exercem influência no diagnóstico das lesões valvares. Devemos salientar que em idosos o pulso periférico apresenta amplitude maior. é um sinal que sugere gravidade hemodinâmica. Por exemplo. o estabelecimento da gravidade da doença pode estar dificultado ou até não ser reconhecido. principalmente em pacientes com HAS de longa duração. a ausculta de uma quarta bulha (B4). e a lesão valvar. nos procedimentos corretivos das valvulopatias e no prognóstico dessa população5. diabetes melito e insuficiência renal2-4. doença arterial periférica (DAP). Embora qualquer tipo de lesão valvar possa estar presente nos idosos. falência ou ruptura de músculos papilares. a B4 está freqüentemente presente sem evidência de estenose aórtica. nas decisões terapêuticas. calcificação do anel mitral. que cada vez mais desempenha papel importante1 . No idoso. no entanto. devido à doença mixomatosa. endocardite infecciosa (EI) e dissecção da aorta ascendente podem estar presentes com menor incidência.

contemplando as expectativas e decisões do paciente. a mortalidade cirúrgica é maior e a sobrevida menor 4. a maioria deles não apresenta implicações clínicas importantes. os pacientes apresentam maior comprometimento valvar e.Valvulopatia no Idoso com maior velocidade. Entretanto. Nos pacientes com idade ≥ 75 anos. O tratamento clínico do paciente idoso é semelhante ao do mais jovem7. desde que tenha um problema semelhante. a troca da válvula é necessária. mais do que prolongá-la. é comum encontrar-se fibrilação atrial (FA). Isso pode mascarar o pulso parvus et tardus da estenose aórtica e o pulso em “martelo d’água” da insuficiência aórtica. o objetivo da cirurgia valvar no idoso difere do indivíduo mais jovem. em geral. devido à diversidade de problemas encontrados nessa faixa etária. principalmente na presença de DAC concomitante. de espessamentos valvares relacionados ao envelhecimento ou de regurgitação mitral discreta. os sopros cardíacos são extremamente comuns na população geriátrica. Por outro lado. as decisões devem ser individualizadas. Os pacientes idosos com doença valvar geralmente representam um desafio para o cardiologista.6. ocorre por um processo de 120 . a não ser que exista contra-indicação absoluta 8 . Geralmente. não só do ponto de vista diagnóstico como terapêutico. com prevalência de 60%. Nessa faixa etária. o paciente com menos de 70 anos tem mortalidade e morbidade similares à do indivíduo mais jovem. Uma exposição clara e paciente sobre os riscos e benefícios da cirurgia deve sempre ser feita.9 . Por esses motivos. secundária à disfunção de músculo papilar. No idoso. A etiologia degenerativa é a mais comum nessa idade. Assim. Essa condição representa risco para tromboembolismo e AVC isquêmico. A decisão de se encaminhar um paciente idoso com regurgitação ou estenose valvar significativa para cirurgia cardíaca pode ser difícil e deve ser individualizada. Resultam. a anticoagulação deve ser indicada. nessa faixa de idade existe uma maior prevalência das comorbidades descritas anteriormente. hipertensiva ou idiopática. mesmo com lesão valvar discreta. devido a doença coronária ou miocardiopatia. na grande maioria das vezes. O importante é aliviar sintomas. entretanto. Por isso. o que pode levar ao aumento da mortalidade cirúrgica. Estenose aórtica A estenose aórtica é a lesão valvar mais freqüente no idoso. melhorar a capacidade física e a qualidade de vida.

algum grau de esclerose valvar.75 cm2 e 1 cm2 pertencem a uma zona cinzenta. classificamos a estenose aórtica como discreta quando a área valvar for > 1. 121 . com infiltração de macrófagos e linfócitos T. na disfunção ventricular. como tabagismo. Por sua vez tem-se verificado que tanto a esclerose da valva aórtica como a estenose aórtica calcificada estão associadas a fatores de risco para ateroesclerose coronariana.Valvulopatia no Idoso calcificação das valvas e incide mais freqüentemente a partir da sexta década de vida. porém. porém. Não há uniformidade na quantificação da gravidade da estenose aórtica. geralmente. Em um estudo ecocardiográfico de população geral. são considerados importantes. O diabetes e a hipercolesterolemia são fatores de risco para seu desenvolvimento. O gradiente transvalvar está diretamente relacionado à quantidade de fluxo através da valva. porém sem estenose. Na perda dessa contração. I – Classificação da estenose aórtica A valva aórtica tem área de abertura de 2. 2% das pessoas com idade superior a 65 anos apresentaram estenose aórtica calcificada e 29%. Na estenose aórtica ocorre aumento da contratilidade atrial. Áreas entre 0. definido como espessamento irregular dos folhetos. Acredita-se que este seja o processo inicial da doença. pacientes com estenose grave e débito cardíaco baixo. que contribui para o enchimento ventricular. É necessária uma redução até um quarto do seu diâmetro normal para que ocorram alterações importantes. as comissuras estão freqüentemente abertas e a estenose resulta.6 cm2 /m2 ). com base em dados hemodinâmicos e na história natural.9 cm2 /m2 ) e grave quando for < 1 cm2 (< 0. apresentam pequenos aumentos do gradiente sistólico. como acontece. o paciente apresenta deterioração clínica rápida. Estudos têm mostrado que a esclerose aórtica aumenta o risco de morte cardiovascular e de infarto do miocárdio 10 . na vigência de débito cardíaco normal.6 cm2 a 3. Estudos têm mostrado que ela é devida ao estresse mecânico prolongado sobre uma valva que apresenta alguma alteração inflamatória. apesar de serem classificadas como lesão moderada por muitos autores. hipertensão e redução dos níveis de HDL-colesterol. na qual alguns casos de estenose crítica podem ser incluídos. de rigidez das cúspides. Assim. A fibrose e a calcificação iniciam-se na base da valva e progridem para as bordas dos folhetos.5 cm2 . como acontece na fibrilação atrial. Gradientes acima de 50 mmHg.5 cm2 (> 0. por exemplo.

A ecocardiografia é também útil na avaliação da hipertrofia ventricular esquerda e na estimativa da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). uma vez que várias das drogas utilizadas podem agir desfavoravelmente na estenose aórtica. no idoso. Embora uma estimativa razoável da gravidade da lesão possa ser obtida através do exame físico. sendo de 5 anos para precordialgia. a gravidade da estenose aórtica pode ser bem avaliada através de técnicas não-invasivas e o cateterismo cardíaco deve ser solicitado quando há discrepância entre a clínica e os exames complementares ou visando avaliar a presença de DAC associada.Valvulopatia no Idoso II – História natural e sintomatologia Os principais sintomas da estenose valvar aórtica são dispnéia. a média de sobrevida após o início das primeiras manifestações clínicas é de 2 a 3 anos. Essas características são conhecidas como fenômeno de Gallivardin. o ecodopplercardiograma permite uma avaliação mais acurada do gradiente transvalvar e da área da valva. entretanto. é melhor audível em área aórtica. O sinal mais comum da estenose aórtica é o sopro sistólico de ejeção que se irradia para o pescoço11 . ou ainda para a realização de cinecoronariografia em todos os casos encaminhados para correção valvar cirúrgica. a sobrevida é menor no paciente idoso. III – Diagnóstico O diagnóstico se faz através da história clínica. Apesar de o paciente permanecer assintomático por longo período. do exame físico e de exames complementares. de 3 anos para síncope e de 1. de modo geral. Provavelmente. A lesão discreta. dor torácica e síncope. IV – Tratamento Recomenda-se profilaxia para EI em todos os pacientes com estenose aórtica. 122 . apresenta progressão lenta no paciente mais jovem. desaparecendo sobre o esterno e reaparecendo em área apical e assemelha-se ao sopro de regurgitação mitral. mais evidente nos idosos. No tratamento da HAS. pode evoluir mais rapidamente. Esse sopro. deve-se manipular cuidadosamente agentes anti-hipertensivos. Geralmente.5 ano para IC.

6 ano) 12 . devendo o paciente evitar grandes esforços no dia-a-dia. Nos pacientes com lesão grave e sintomas inquestionáveis. hipertrofia septal ( > 15 mm) Lesão moderada/grave assintomática – apenas se for necessária cirurgia para outras condições cardíacas associadas 123 . Aconselha-se a troca valvar cirúrgica em pacientes desse grupo que necessitem cirurgia de revascularização miocárdica ou outra correção valvar. a lesão valvar for grave justificam-se avaliações mais criteriosas e com menor intervalo de tempo. Quando. mesmo em pacientes assintomáticos. Tabela 1 Estenose aórtica – Recomendações para cirurgia Lesão grave sintomática Lesão grave assintomática • Disfunção sistólica do VE • Alterações eletrocardiográficas graves – Bloqueios fasciculares. O ecocardiograma deve acompanhar a consulta para avaliação de eventual progressão da doença. porque há sempre o risco inerente à intervenção e às complicações da prótese e do uso de anticoagulantes. com área valvar < 0. a expectativa de vida foi maior com a cirurgia (5.4 cm2 /m2 de superfície corporal (< 0. Pacientes oligossintomáticos. hipertrofia septal >15 mm. Episódios de taquicardia ventricular não sustentada. deve-se questionar se a disfunção ventricular pode ser atribuída a outra etiologia.1 anos) que com o tratamento clínico (1. a cada seis meses a um ano. Entretanto. Os pacientes assintomáticos apresentam boa sobrevida quando mantidos em tratamento clínico.Valvulopatia no Idoso Os pacientes devem ser avaliados uma vez por ano e orientados a procurar o clínico se surgir algum sintoma. Qualquer grau de disfunção ventricular em pacientes assintomáticos com estenose aórtica justifica a cirurgia. bloqueios fasciculares ao eletrocardiograma ou episódios de taquicardia ventricular não sustentada devem ser considerados para tratamento intervencionista (Tabela 1). Mesmo em octagenários. Área valvar < 0. O ecocardiograma pode ser feito anualmente ou se houver mudança de sintomatologia ou do quadro clínico. A lesão moderada pode ser acompanhada clinicamente. A relação risco–benefício não favorece a indicação cirúrgica nesses casos. a cirurgia deve ser indicada.80 cm2 ).8 cm2 .

com prevalência de 18% entre 62 e 70 anos e de 89% após os 91 anos. eventualmente. que entre em edema agudo de pulmão. a valvotomia aumenta a área valvar. eventualmente. 124 . decorrentes de insuficiência de músculo papilar ou de ruptura de cordoalha tendínea. palpitações. a prevalência de calcificação é de 47% 4-6. Em casos agudos. com intensa dispnéia. por exemplo. edema de membros inferiores e. A valvotomia não é alternativa à troca valvar. os sintomas se revestem de apresentação mais dramática. fraqueza. Nessa idade. Pode ser devida à disfunção de músculo papilar ou à calcificação do anel mitral. sem indicação cirúrgica. Raramente está presente refluxo importante na calcificação do anel mitral. Também pode ser útil em pacientes que não são candidatos à cirurgia devido a comorbidades e que são internados freqüentemente com IC congestiva. os refluxos de maior intensidade são devidos ao PVM. levando à insuficiência mitral grave e à IC1. Grandes depósitos de cálcio no anel mitral podem ulcerar e embolizar. principalmente nas mulheres. ou tornar-se sítio para EI. é comum a ruptura espontânea de cordas tendíneas. Insuficiência mitral I – Etiologia A insuficiência mitral discreta.Valvulopatia no Idoso V – Valvotomia por cateter balão Na estenose aórtica calcificada. sudorese e. tosse. A valvotomia por balão pode manter esses pacientes fora do hospital por um período variável de tempo e melhorar a sua qualidade de vida. com quadros de IC congestiva aguda. afetar o sistema de condução e provocar bloqueios cardíacos. o procedimento pode melhorar o débito cardíaco.9 . Nesses casos. é freqüente. mas apresenta índice de reestenose de 60% em seis meses13 . Nessa situação. a perfusão dos órgãos periféricos e reduzir a pós-carga em grau suficiente para permitir a troca valvar em um segundo momento. II – Diagnóstico As manifestações clínicas da doença estão relacionadas a dispnéia progressiva. sua indicação está restrita ao paciente muito idoso e sintomático. Nos homens com idade acima de 62 anos. estados hipotensivos. Os casos agudos podem também ocorrer na presença de síndromes coronárias agudas.

Em pacientes assintomáticos com lesão grave. a cirurgia pode ser considerada quando houver disfunção de ventrículo esquerdo ou se houver indicação para realização de cirurgia de revascularização miocárdica (Tabela 2). dependendo da intensidade das manifestações hemodinâmicas. devido à deformidade torácica. como nos pacientes mais jovens. Em casos de maior comprometimento. devido à 125 . a despeito do tratamento clínico instituído. na maioria dos casos. de intensidade variável. O ecocardiograma deve acompanhar a consulta. podem modificar ictus. O ecocardiograma transesofágico pode ser necessário. III – Tratamento O tratamento clínico na insuficiência mitral aguda é indicado até a realização do procedimento de correção cirúrgica definitiva. Pacientes sintomáticos com lesão grave devem ser encaminhados à cirurgia. podendo ajudar a quantificá-la. analisar sua etiologia e repercussão hemodinâmica. Como se trata de sobrecarga de volume.Valvulopatia no Idoso Os achados de exame físico se relacionam à presença de sopro sistólico em foco mitral. para avaliação da progressão da doença. pode-se recorrer ao emprego de vasodilatadores venosos (por exemplo. a profilaxia da EI está recomendada. Pacientes com insuficiência mitral discreta e moderada devem ser avaliados anualmente. A solicitação de cateterismo cardíaco segue a mesma orientação dada para a estenose aórtica. os resultados não são tão animadores como na estenose aórtica. Entretanto. tais como cifose ou cifoescoliose. nitroprussiato de sódio). Devem ser orientados a procurar o clínico. há necessidade de mais estudos clínicos para que se demonstre a eficiência dos vasodilatadores no tratamento da insuficiência mitral14 . bulhas e sopros. como no edema agudo de pulmão. Entretanto. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina podem ser usados na insuficiência mitral crônica grave para a redução da pós-carga. comum nessa faixa etária. a ecocardiografia permite que essa técnica seja suficiente para o diagnóstico e a quantificação da insuficiência mitral. O ecodopplercardiograma é exame de importância no diagnóstico da insuficiência mitral. aminas vasopressoras e até ao balão intra-aórtico. comuns nessa idade. se surgir algum sintoma. No atual estágio de desenvolvimento. Como na estenose aórtica. o ecocardiograma avalia a função ventricular através de índices. Deformidades torácicas.

principalmente quando analisada em projeções oblíquas e de perfil. em decrescendo. com destaque para a insuficiência coronária. em 22% e a EI em 11% 16 . O raio X de tórax pode ser importante para a avaliação de vários dados. Acima de 75 anos de idade. a etiologia reumática foi a causa em 39% dos casos. alterações degenerativas da valva aórtica ou alterações aneurismáticas da aorta ascendente. incluindo doença reumatóide. Os resultados são melhores para plastias mitrais (mortalidade operatória de 4% e tardia de 6%. devido à perda de elasticidade das grandes artérias. entre os quais a dilatação aneurismática da aorta ascendente. aspirativo e é melhor audível no rebordo esternal esquerdo ou no foco aórtico. A sobrevida após cinco anos de troca valvar mitral associada à revascularização miocárdica. Sua etiologia é devida a HAS. é de apenas 50% 15 . moderada. após 25 meses). o risco cirúrgico está aumentado. A análise dos pulsos periféricos pode oferecer dificuldades nos idosos e apresentar alterações de amplitude. I – Diagnóstico Os achados clínicos característicos na insuficiência aórtica são o sopro cardíaco e as modificações de pulsos periféricos.Valvulopatia no Idoso Tabela 2 Insuficiência mitral – Recomendações para cirurgia Lesão grave sintomática Lesão moderada/grave assintomática • Apenas se for necessária cirurgia para outras condições cardíacas associadas multiplicidade de etiologias. a doença da aorta em 28%. O sopro é diastólico. para avaliação da gravidade da lesão e também para o acompanhamento 126 . Em uma casuística de pacientes idosos com insuficiência aórtica que foram submetidos a tratamento cirúrgico. às vezes. O ecodopplercardiograma é importante para elucidação diagnóstica. Insuficiência aórtica A insuficiência aórtica tem incidência bem menor que a da estenose e normalmente costuma ser discreta ou. tanto a intensidade como a duração do sopro podem estar reduzidas. Em casos de maior gravidade. a alteração isolada da valva aórtica.

Apresenta as mesmas manifestações clínicas encontradas no paciente mais jovem (ICC e AVC 127 . a colocação de um tubo ascendente. III – Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico deve ser considerado nos pacientes sintomáticos. a cada seis meses. A melhor opção é o emprego de inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Índice de volume diastólico final > 150 ml/m2 ou diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (VE) > 70 mm e índice do volume sistólico final > 60 ml/m2 ou diâmetro sistólico > 55 mm e FEVE < 0. com insuficiência aórtica moderada a grave e com FEVE preservada. Esses índices. Ele avalia a função ventricular através de índices.55 associam-se a disfunção ventricular17-20. A decisão cirúrgica baseia-se mais precisamente no aparecimento de sintomas. Outras opções são os vasodilatadores e os antagonistas dos canais de cálcio 20 . a despeito do tratamento clínico instituído. necessária em todos os casos encaminhados para a correção valvar cirúrgica. O acompanhamento ecocardiográfico em casos de disfunção moderada deve ser anual. a intervenção cirúrgica deve ser indicada apenas se for necessária cirurgia para outras condições cardíacas associadas. nos assintomáticos com lesão grave. servem apenas para indicar um acompanhamento clínico mais cuidadoso nos idosos. O cateterismo cardíaco deve ser solicitado quando há discrepância entre a clínica e os exames complementares. com bom índice de sucesso a longo prazo21 (Tabela 3). II – Tratamento clínico O tratamento clínico está reservado para o paciente assintomático. Estenose mitral A estenose mitral é mais rara entre idosos. Quando a insuficiência aórtica está associada a aneurisma de aorta ascendente ou dissecção da aorta. importantes na avaliação de indivíduos mais jovens. com suspensão da valva aórtica pode ser feita. Na lesão moderada a grave. para avaliar presença de DAC. ou para a realização de cinecoronariografia.Valvulopatia no Idoso de portadores de insuficiência aórtica.

em geral. O ecocardiograma é de grande importância na avaliação inicial e no acompanhamento do paciente com estenose mitral. congestão pulmonar e ritmo de fibrilação atrial. comum nessa situação). Pode resultar também de intenso processo de calcificação do aparelho valvar mitral. é comum uma menor expressão dos achados auscultatórios. por esse motivo. eventualmente hemoptise e edema de membros inferiores. se caracterizam por dispnéia e tosse. é rara na população geriátrica. Convém salientar que. A etiologia da estenose mitral é atribuída a seqüela de febre reumática e sua sintomatologia. quando presentes. como resultado de grau mais intenso de calcificação da valva mitral em pacientes idosos. da 128 . O ecocardiograma também nos fornece o estado anatômico do aparelho valvar mitral através da análise de sua mobilidade. do grau de espessamento. principalmente em presença de fibrilação atrial. I – Diagnóstico Os sintomas. por fenômeno embólico. Ao exame físico. inicia -se na terceira e quarta décadas de vida. O eletrocardiograma e a radiografia do tórax são importantes e podem identificar sobrecarga ventricular. Áreas entre 1 e 1. podem modificar ictus. pode-se constatar ritmo de fibrilação atrial. DDE – diâmetro diastólico final.Valvulopatia no Idoso Tabela 3 Insuficiência aórtica – Recomendações para cirurgia Lesão grave sintomática Lesão grave assintomática • Disfunção sistólica VE (FEVE em repouso < 0.50) • Dilatação acentuada do VE (DSF > 55 mm.5 cm2 e grave quando < 1 cm2 . A valva mitral normal tem área de abertura de 4. bulhas e sopros. DDF > 75 mm) Lesão moderada/grave • Dissecção da aorta ascendente • Dilatação aneurismática da aorta ascendente (> 50 mm) • Necessidade de cirurgia para outras condições cardíacas associadas DSF – Diâmetro sistólico final.5 cm2 são consideradas lesões moderadas. comuns nessa faixa etária. Deformidades torácicas.5 cm2 . Classificamos a estenose mitral como discreta quando a área valvar for > 1. tais como cifose ou cifoescoliose. seus achados mais característicos estão associados à presença de B1 hiperfonética e ao ruflar diastólico em foco mitral.

Em paciente oligossintomáticos. II – Tratamento clínico A profilaxia da EI deve ser instituída.Valvulopatia no Idoso calcificação e do acometimento do aparelho subvalvar mitral. Eventualmente. bem como a presença de trombo no átrio esquerdo ou no apêndice atrial. o achados de valvas com escore ecocardiográfico favorável é mais raro. A escolha da prótese Na escolha da prótese para o idoso (Tabela 5). a realização de valvotomia percutânea deve ser o método de escolha para o tratamento. em pacientes em ritmo de fibrilação atrial. que evoluam com hipertensão arterial pulmonar. a cirurgia deve ser considerada (Tabela 4). que varia de 0 a 16. Em ritmo sinusal e na ausência de contra-indicações. ecocardiograma com escore de Wilkins favorável (até 8). sem trombo em átrio esquerdo ou contra-indicação para seu emprego. culturais e geográficas permitirem a anticoagulação com segurança. Nos pacientes sintomáticos com lesão grave. o uso de agentes betabloqueadores pode ser útil. na população de idosos. devem-se considerar dois aspectos importantes: a menor durabilidade das biopróteses e a possibilidade de sangramentos. III – Tratamento intervencionista Nos pacientes com lesão discreta ou moderada sem hipertensão arterial pulmonar. Além disso. fibrilação atrial ou episódio de tromboembolismo transitório. Cada um desses elementos recebe graduação que varia de 0 a 4. pela obrigatoriedade do uso de 129 . o acompanhamento deve ser anual. pode-se estabelecer um escore ecocardiográfico conhecido como escore de Wilkins. pode-se verificar o gradiente transmitral. o emprego de anticoagulantes está indicado. O tratamento do portador de estenose mitral visa aliviar sintomas congestivos através do emprego de diuréticos. Entretanto. há necessidade do ecocardiograma transesofágico. A cirurgia está indicada no paciente sintomático que não possa ser submetido à valvotomia percutânea ou que necessite de outros procedimentos cirúrgicos. assim. principalmente de revascularização miocárdica. com controle clínico e ecocardiográfico. sempre que não houver contra-indicação absoluta e as condições socioeconômicas. A digoxina é utilizada para o controle de freqüência cardíaca. a pressão da artéria pulmonar e o diâmetro das câmaras. Nesse caso.

geralmente em indivíduos com mais de 70 anos. Profilaxia da endocardite Os idosos com doença valvar representam um grupo de pacientes com risco moderado a elevado para EI. Esse tipo de prótese é menos sujeito a falência nesse grupo etário. escolhe-se a bioprótese quando houver menor expectativa de vida. justifica-se a colocação de valva de tecido. às vezes. A prótese mecânica poderá ser escolhida quando houver maior expectativa de vida. pacientes de alto risco para EI são 130 . De acordo com a última diretriz da American Heart Association. optar pela implantação de uma prótese mecânica. Como no idoso a expectativa de vida é menor. Porém. Alguns estudos têm revelado que a bioprótese em posição mitral tem durabilidade maior. com a maior longevidade da população atualmente observada pode-se. em pacientes com idade ≥ 60 anos. Vários autores indicam preferencialmente a colocação rotineira de próteses biológicas em posição aórtica. em condições ideais de anticoagulação ou por decisão do paciente.Valvulopatia no Idoso Tabela 4 Estenose mitral – Recomendações para cirurgia Lesão grave sintomática Lesão moderada/grave assintomática • Com evolução progressiva da hipertensão arterial pulmonar ou episódios isquêmicos transitórios • Na necessidade de cirurgia para outras condições cardíacas associadas Tabela 5 Recomendações do tipo de prótese valvar cardíaca no idoso Bioprótese • Menor expectativa de vida • < 70 anos e posição mitral • Decisão do paciente Prótese mecânica • Condições ideais para uso de anticoagulante • Maior expectativa de vida • Decisão do paciente anticoagulantes quando se implanta uma prótese mecânica. geralmente na faixa etária abaixo de 70 anos. Nos pacientes com menos de 70 anos. Como regra geral. deve-se dar preferência à bioprótese se a valva a ser substituída for a mitral.

5 mg/kg IM/IV. 1 hora antes Criança: 50 mg/kg do procedimento Risco moderado Vancomicina Vide acima* Vide acima** e alérgico à penicilina Fonte: Dajani et al. JAMA 1997. Tabela 6 Profilaxia recomendada para procedimentos geniturinário e gastrintestinal Condição Agente Dose Modo Paciente de Ampicilina Adulto: 2 g IM/IV. De risco moderado são os que têm PVM com refluxo e lesões valvares em geral. de natureza degenerativa. Na população geriátrica.5 mg/kg IM/IV. cirurgias do trato biliar. Os principais eventos predisponentes à EI são: procedimentos dentários. debridamento de úlceras de decúbito. cirurgia de próstata. principalmente quando associada à regurgitação mitral e nos que têm eletrodo de marca-passo. cirurgias gastrintestinais infectadas. 131 . a infecção se dá nos pacientes com PVM. entre outros. iniciar 1 hora alérgico a Criança: 20 mg/kg antes e encerrar a ampicilina/ infusão 30 min amoxicilina após o procedimento Gentamicina Adulto: 1. A profilaxia da EI em nossa instituição é baseada nas recomendações da American Heart Association.5 mg/kg do procedimento Paciente com Ampicilina Adulto: 2 g lM/IV. 30 min antes Criança: 1.277(22):1794-1801. e estão resumidas nas tabelas 6 e 722 . catéteres infectados. 6 horas depois Gentamicina Adulto: 1. 30 min antes risco moderado Criança: 50 mg/kg do procedimento Amoxicilina Adulto: 2 g VO. cerca de 75% dos casos de EI ocorrem na vigência de doença estrutural subjacente. Adaptado pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo – Setor de Valvulopatias e CCIH. por ordem de frequência. dentro dos (Adulto: não 30 min do início exceder 120 mg) do procedimento Criança: 1.5 mg/kg Alto risco e Vancomicina *Adulto: 1 g **IV. Em seguida. com pequenas modificações.Valvulopatia no Idoso aqueles com próteses valvares e endocardite infecciosa prévia. 30 minutos alto risco Criança (não antes do proceexceder 2 g): 1 g dimento. instrumentação (cistoscopia).

Heart 1999. J Heart Valve Dis 1996. 1981. Chesler E. Referências bibliográficas 1. Valvular aortic stenosis. Hara JH.27(3). Ann Intern Med 1987. Am J Cardiol 2000. Nicoloff DM. Clinical predictors of prognosis in severe aortic stenosis in unoperated patients 75 years of age.215-52. Am J Cardiol 1996. 3. 9.1998. Futura Publishing Company. Keenan DJM. 30 min antes a med. cardiovascular clinics. Good outcomes from cardiac surgery in the over 70s. Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. 5. Valvular heart disease. Decourt LV et al. Valvular heart disease. JACC 1998. Petersen RJ. Lombard JT. Nussbacher A. 7. Selzer A. In: Dutchie: practice of geriatrics. 4. Chronic mitral regurgitation: an overview of etiology. 3rd ed. Criança: 50 mg/kg 1 hora antes do procedimento Paciente não-apto Ampicilina Adulto: 2 g IM/IV.3(1). Jude mechanical valve prostheses. 11. 6. Adaptado pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo – Setor de Valvulopatias e CCIH. 9. A clinical and hemodynamic profile of patients. PA. JAMA 1997. In: Chesler Clinical cardiology in the elderly. 30 min a tomar Criança: 50 mg/kg antes do medicamento VO procedimento Paciente alérgico Clindamicina Adulto: 600 mg à penicilina Criança: 20 mg/kg VO. In: Noble RJ. Grotte GJ. 8.A. Iivanainen AM. 10. Archer SL. Philadelphia. Rothbaum DA (eds. Odom NJ. 1999.5:505-10.32:1486-588. 132 . Emery RW.106:292. Arom KV. Davis. Tilvis R. Fitzpatrick AP. esofagiano e em aparelho respiratório Condição Agente Dose Modo Clássica Amoxicilina Adulto: 2 g Via oral (VO).82:134-7. Natural history of aortic valve stenosis of varying severity in the elderly. Anticoagulant related complications in elderly patients with St. 2. 1 hora antes do procedimento Azitromicina/ Adulto: 500 g claritromicina Criança: 15 mg/kg Paciente não-apto Clindamicina Adulto: 600 mg IV. Pomerance A. diagnosis and treatment. Geriatrics and Aging 2000. Geriatric cardiology. ACC/AHA Task Force Report. F. W B Saunders Company. Lindroos M.78:97101. Heikkila J.86:801-4.Valvulopatia no Idoso Tabela 7 Profilaxia para procedimentos dentário oral. Jamali I.21. Diagnosis of valve disease in the elderly.277(22):1794-1801.). Malik N. Primary Care 2000. 2nd ed. Tresh D. Kupari M. Cardiac pathology in the elderly. VO e alérCriança: 20 mg/kg do procedimento gico à penicilina Fonte: Dajani et al. Pierri H. Zaidi AM.

Valvulopatia no Idoso 12. Epstein SE. Am Heart J 1999. Medeiros C. Cardoso LF.10:991. Mortality and morbidity among patients who undergo combined valve and coronary artery bypass surgery: Early and late results. Am J Cardiol 1997. da Luz PL. Lakatos E. Circulation 1991.277:1794-801. Host U.67:1840-2. Grinberg M. Izaki M. Dajani AS et al. Efect of ramipril on mitral regurgitation secondary to mitral valve prolapso. Relação entre função ventricular esquerda e desencadeamento de sintomas na insuficiência aórtica crônica severa. 13. Wajngarten M. 133 . J Am Coll Cardiol 1997. 22. Parga Fo J. Tarasoutchi F. Tilvis R. Webb GD.80:655. left ventricular function.64(4):301-9. Lage S. Ann Thorac Surg 1999. Ivanov J. Lindroos M. JAMA 1997. and the timing of valve replacement surgery in patients with aortic regurgitation.56:359-62. 20. 19. Predictors of outcome in patients for aortic valve replacement in patients with aortic regurgitation and left ventricular dysfunction: a change in the measuring stick. 21. Brandrup-Wognsen G. Cardoso RHA. Arie S. Kelbaec H. Arq Bras Cardiol 1991. Armistrong S. Pomerantezeff. Daggett WM.64:606-14. Parga Fo J. David TE. Vlahakes GJ. JACC 1993. Hendrix GH. Akins CW. 15.12:836-46. Lavítola P. 16.84:1625-35. Arq Bras Cardiol 1995. Nuschbacher A. Heikila J. 18. Cardoso LF. Caidahl K et al. Tarasoutchi F. Pileggi F. Herlitz J. Seguimento clínico e ecodopplercardiográfico de idosos submetidos a valvulopatia aórtica por cateter-balão. Izaki M. Pierri H. Aortic valve sparing operations: an update. Carabello BA.Symptoms. Hildebrant P et al. Serial long-term assessment of natural history of asymptomatic patients with chronic aortic regurgitation and normal left ventricular systolic function. 17. Moraes AV. Bellotti G. Serrano Jr CV. Grinberg M. Kupari M. Rati M. Maron BJ. 14. Cardiac operations in patients 80 years old and older. Bellotti G. Luz PL . Bonow RO.38:477-85.21(5):1220-5. Ann Thorac Surg 1997. et al. Grinberg M. Eur J Cardiothorac Surg 1997. Prevalence of aortic valve abnormalities in the elderly: an echocardiographic study of random population sample. P. Usher BW.

134 .

tornando-os mais suscetíveis às agressões mútuas e aos agentes e patologias exógenas. os estudos avaliam como alvo terapêutico não o desfecho fatal – usual em cardiologia – mas o percentual de pacientes que foram para diálise ou ainda o tempo necessário para que a creatinina dobre seu valor inicial1. de forma que a falência de um leva à disfunção do outro. Em conseqüência da intrincada interdependência. há uma faceta diferente nesse binômio e interdependência: a redução simultanêa da reserva funcional desses órgãos.Capítulo 10 Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico José Luiz Santello Há notáveis similaridades entre os rins e o coração. são fortes preditores de mortalidade cardiovascular e global.2 . Em termos de nefroproteção e preservação da função renal. analisar a redução de sua reserva funcional e a suscetibilidade renal diante das patologias que acometem os idosos cardiopatas ou ainda – e esta foi a forma escolhida – optar por 135 . em idosos com disfunção renal. No paciente geriátrico. Poderíamos avaliar a disfunção renal primária no paciente cardiogeriátrico. possuem elevado matabolismo e suas disfunções. há interdependência funcional entre ambos. há várias formas para elaborar este documento. Em decorrência da redução contínua da reserva funcional renal. isoladamente. dependem tanto do fluxo sangüíneo quanto de pressão arterial. nos modelos de estudos empregados para comprovar os benefícios de determinada intervenção. São órgãos que recebem cerca de 20% do débito cardíaco. há aspectos específicos.

sexo. massa muscular. Dentre as equações que procuram predizer o clearance de creatinina. empregando alguns índices e parâmetros de correção. Embora a maneira mais adequada e acurada de medir a função renal. seja o clearance de creatinina. Ressalte-se que a melhor maneira de avaliar diretamente a filtração glomerular é a realização do clearance de creatinina. Nível da pressão arterial e classe de anti-hipertensivos em uso Clcr – Clearance de creatinina.5 . Desidratação ou redução do volume extracelular 3. Redução da perfusão renal (hipotensão. Além disso. Devemos também considerar fatores exógenos que interferem na quantificação. muitas vezes sua utilização pode ser difícil na prática clínica. Controle glicêmico em diabéticos 6. porém com enfoque específico na preservação da função renal. perdas involuntárias e problemas urinários que dificultam a coleta adequada de urina.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico considerar as mais importantes situações em que o cardiologista deve considerar uma abordagem global do paciente. e devem ser lembrados tanto na quantificação direta quanto na estimativa calculada da filtração glomerular. Consumo habitual de proteínas e carga protéica aguda (aumentam Clcr) 5. contudo existem alternativas para inferir a filtração glomerular4. idade e outros fatores podem interferir na quantificação da função renal. ajustar doses de medicamentos e interpretar sintomas e sinais da disfunção renal3 . Foram avaliadas pelo menos 10 equações que tentaram obter da creatinina mensurada no plasma uma estimativa do real clearance de creatinina. é considerar os instrumentos disponíveis para quantificar a função renal3 . mas Tabela 1 Fatores que afetam os resultados da avaliação da função renal 1. A tabela 1 apresenta alguns fatores que podem afetar a filtração glomerular além dos já citados. 136 . Avaliação da função renal O desafio inicial. seu prognóstico. e ainda relevante. Há inegáveis dificuldades na coleta de urina entre os idosos. Sua avaliação é importante para: determinar o início da doença. hipertensão renovascular) 2. a mais largamente usada é a equação de Cockcroft-Gault de 19764 . Uso de antiinflamatórios não-esteróides 4. em intervalos longos.

0. na presença de: a) hipertensão arterial. f) na prática clínica. a qual isoladamente é o principal fator de risco para desenvolvimento de disfunção renal8 e cujo controle acompanha-se de redução do risco de desenvolvimento de insuficiência renal terminal (Figura 1).10. visando a preservação da função renal que.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico há outras equações que podem ser aplicadas à beira do leito com índice preditivo adequado3 .0. de antemão. essa situação é a mais prevalente.73 m2 ) Homens: = . c) a presença de disfunção renal é marcador de pior prognóstico11 . d) o uso de drogas. Há subsídios científicos. b) a presença de diabetes melito é igualmente determinante. as repercussões cardíacas costumam ser marcantes.29 x (idade . há usualmente uma miríade de fatores desencadeantes. e) para níveis moderados de disfunção renal. para estratégias que visem a preservação da função renal. peso 65 kg = 23 ml/min para 1. Cr = 2. observado nos pacientes cardiogeriátricos 6. 137 .73 m2 .30 x (idade . Preservação da função renal: estratégias gerais Sempre há condições de empregar um raciocínio clínico. Por isso.77 x (BMI – 30) Por exemplo: Homem de 80 anos.0.86) Mulheres: = . confere maior risco de disfunção renal na presença de nefropatia prévia e diabetes12 .85 para mulheres Toto (AASK study): Clcr (ml/min/1.52) + 105 / Cr-pl + (peso . o controle da pressão arterial e da glicemia está associado à redução do risco9. como antiinflamatórios não-hormonais (AINH) e contrastes radiológicos. F = 1 para homens e 0.7 . é preciso estabelecer como meta o emprego de estratégias documentadas cientificamente que podem evitar o grande número de complicações renais. nos idosos. Selecionamos duas equações para serem empregadas na prática diária (Quadro 1) que utilizam apenas as quatro operações aritméticas e por não necessitarem calculadoras e que são convidativas para a prática médica diária 5 .idade) x Peso x “F”] / 72 x Cr-pl onde: Cr-pl = creatinina plasmática (mg/dl). sabe-se decrescer progressivamente no envelhecimento normal do homem. bem comprovados.52) + 88 / Cr-pl – 0. Quadro 1 Modelos lineares para a estimativa da filtração glomerular Cockcroft-Gault Clcr = [(140.

é manter a pressão arterial abaixo de 140/90 mmHg6 . Nesse segmento. na prevenção primária da disfunção renal. A hipertensão sistólica também tem valor preditivo de pior prognóstico renal7.14. sendo consideradas eficazes na redução da morbimortalidade. quando o foco é exclusivamente a manutenção da função renal. Praticamente todas as classes de drogas já foram usadas e aprovadas em idosos hipertensos não complicados. o alvo. os bloqueadores de canais de cálcio foram as drogas mais testadas e comprovadas na prevenção de eventos cardiovasculares. continua sendo o controle dos níveis pressóricos 15 . I – Hipertensão arterial no idoso sem disfunção renal A prevalência de hipertensão arterial aumenta com a idade. alcançando até 50% da população septuagenária 13 .Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico Figura 1 – Risco relativo para diversas apresentações da doença aterosclerótica no paciente hipertenso. Na presença de hipertensão sistólica isolada. de forma genérica. Nessa população. Não há comprovação de que nesses pacientes – idosos e hipertensos não complicados – alguma classe de anti-hipertensivos seja melhor que as outras. o objetivo terapêutico adequado para preservar a função renal. Os estudos mostraram que o supracitado alvo terapêutico tem sido alcançado com duas ou mais drogas anti-hipertensivas. ainda hoje. 138 . ou seja.

nesse grupo de pacientes. Dessa forma. numericamente. + Expansão Aumenta 30% HAS. apresentam em decorrência dessas associações alta morbimortalidade. representam um enome custo social para a comunidade 9 . do GFR alb.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico II – Diabetes em idosos cardiopatas. além disso. urinária + urina HAS Esclerose nodular Colabamento glomerular Decréscimo GFR Clearance < 15 ml/min 60% envolvimento renal 40% com Cl < 15 ml/min 30% NIDDM hipertenso Microalbuminúria presente 70% com albumina urinária e 75% com HAS 100% envolvimento renal 40% com Cl < 15 ml/min Mais de 20 anos = nefropatia Disfunção renal terminal 139 . sendo o que mais cresce. Em decorrência. mais pressão exerce sobre as finanças da saúde pública. normal basal glom. Como os pacientes idosos diabéticos são também usualmente hipertensos. tem sido o grupo de pacientes “eleitos” para comprovar se determinada intervenção farmacológica promove preservação da função renal remanescente e. também demonstra benefício na redução da morbimortalidade global (Tabela 2). O desafio de alcançar o alvo terapêutico Esse tópico aborda as estratégias preventivas indicadas no segmento de pacientes mais suscetíveis de desenvolver doença renal terminal. há maiores comprovações de efeitos favoráveis de várias intervenções farmacológicas. em pacientes de alto risco cardiovascular e renal15 . no mundo. mesangial albumina 30% a 80% alb. Por isso. centralizados em pacientes hipertensos contemplou uma amostra grande de pacientes com as características supracitadas. A maioria dos grandes estudos clínicos. coronarianos e vasculopatas. Inicial 1 a 5 anos 5 a 15 anos Tabela 2 História natural da nefropatia diabética Hipertrofia Aumento do GFR 95% IDDM glomerular (clearance de normotenso creatinina) Espessamento Aumento 95% Excreção da memb. As recomendações obtidas desses estudos podem ser agrupadas e denominadas estratégias de prevenção primária.

26.17. Já se demonstrou que a intervenção baseada no controle pressórico estrito21 – alvo: 125 e 75 mmHg para as pressões sistólica e diastólica respectivamente – associada ao bloqueio simples ou combinado do SRAA22 . No entanto. para os quais o objetivo é postergar ao máximo a diálise. Há estudos mostrando que se as perdas diárias de proteína na urina excederem três gramas. é bloquear o sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA) e a segunda. se possível clinicamente. ou seja. o prognóstico é nitidamente diferente do de perdas inferiores a 1 g/dia 20 (Tabela 3). vista anteriormente. podem reduzir complicações cardiovasculares e renais. empregando-se todas as drogas disponíveis. mesmo na vigência apenas de microalbuminúria 18 . mas. dependendo da disfunção renal instalada: a primeira. Demonstrou-se que para pacientes hipertensos diabéticos poder-se-ia reduzir a incidência de eventos. Esse grupo de pacientes contempla aqueles cuja estratégia está baseada na prevenção secundária. respectivamente.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico Os estudos UKPDS16 e DCCT10 demonstraram que os controles pressórico e glicêmico. À semelhança do recomendado para a preservação da função miocárdica no pós-infarto. não deixar de bloquear o sistema renina angiotensina aldosterona (RAA). levando a um 140 . indicada na maioria dos casos. estudos empregando bloqueadores do receptor de angiotensina – RENAAL e PRIME – mostraram que esses fármacos também são nefroprotetores19 . é reduzir a proteinúria. III – Estratégias recomendadas para pacientes idosos com disfunção renal instalada A presença de disfunção renal instalada é um potente marcador de eventos cardiovasculares. o maior desafio clínico continua sendo a politerapia necessária para alcançar o alvo pressórico. nesse grupo de pacientes17 . Mais recentemente. Há duas séries de estratégias. se fosse alcançado o alvo pressórico de aproximadamente 130/80 mmHg. independente da idade do paciente 7 . reduz tanto a macro como a microproteinúria. caracterizando seu portador como de alto risco para eventos cardiovasculares5. os que já têm disfunção renal instalada. as doses nefroprotetoras dos inibidores da ECA ou dos bloqueadores dos receptores de AII devem ser médias ou altas2 . Também tem sido repetidamente demonstrado que idosos diabéticos hipertensos e proteinúricos beneficiam-se dos inibidores da ECA2.

0 > 7. em termos de preservação da função renal (Tabela 3). IV – Estratégias para preservar agudamente a função renal O desenvolvimento dos meios diagnósticos e terapêuticos cardiovasculares tem ampliado o universo de pacientes submetidos a intervenções 141 .50 0.70 1.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico Tabela 3 Prognóstico de diferentes níveis de proteinúria e efeito do ramipril em pacientes com proteinúria (REIN) Proteinúria 24 horas (g) 3. quando o clearance de creatinina estiver abaixo de 20 ml/min. mas o bom senso recomenda evitar intervenções farmacológicas nesse sistema.55 0.5 4.5 a 7. podendo agravar a síndrome urêmica. Mesmo quando a disfunção renal é leve.58(5):2093-101. o tempo necessário para chegar à diálise será alongado. Essas observações foram documentadas tanto em diabéticos como em não-diabéticos 23. Não há resposta definitiva.54 Placebo 0.24.50 Adaptado de Kidney International 2000. Uma questão prática é saber qual o limite mínimo de clearance de creatinina. Outras intervenções também são úteis. uma vez que a adminstração de IECA – mas provavelmente não de bloqueador de receptor de angiotensina II – acompanha-se de redução aguda da filtração glomerular17 . menor decréscimo do clearance de creatinina/mês e. É importante ressaltar que quanto maior o tempo de controle efetivo da pressão arterial e da proteinúria.0 n = 87 n = 48 n = 31 Percentual dos pacientes evoluindo para insuficiência renal dialítica Ramipril 22 25 25 Placebo 40 48 70 Declínio na filtração renal por mês (ml/min/mes por 1.0 a 4. já em fase lenta de instalação. para o qual há real benefício do bloqueio do sistema RAA. há necessidade de seguimento inicial dos níveis plasmáticos de potássio. portanto.00 1. melhor o prognóstico. como a restrição proteica quando a disfunção renal for moderada/severa (clearance aproximado de 20 ml/min a 25 ml/min) 25 .73 m2 ) Ramipril 0.

comprometendo o suprimento sangüíneo renal. é preciso lembrar que cerca de 5% a 10% dos pacientes idosos vasculopatas que são encaminhados para diálise de longo prazo apresentam nefropatia isquêmica. hipertensão arterial severa e perda rápida de função renal. a hidratação reconhecidamente é a estratégia que melhor previne a instalação de insuficiência renal aguda. hipotensão. uso de antiinflamatórios e infecção subjacente. Há indícios de que o uso de N-acetilcisteína. V – Disfunção renal instalada em pacientes idosos vasculopatas Pacientes idosos vasculopatas são considerados de risco para apresentar doença isquêmica coronária. A presença de disfunção renal é um potente marcador de pior prognóstico global e terapêutico26 . seria altamente promissor na prevenção da vasoconstrição renal que se segue ao uso de contrastre iônico e hiperosmolar. No entanto. entre outros marcadores clínicos e laboratoriais 28 . Como fator agravante. mecanismos adaptativos mantêm a homeostase praticamente intacta. Essencialmente. causada por aterosclerose da aorta. 142 . todos os meios disponíveis são mais ou menos nefrotóxicos. com menor custo.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico e a exames contrastados. muitos pacientes são submetidos à intervenção – cineangiocoronariografia – após disfunção aguda do ventrículo esquerdo. cerca de 7% a 10% dos idosos têm diabetes26 e um percentual grande apresenta graus variados de disfunção renal. Os índícios dessa situação são: disfunção ventricular. Entre os procedimentos clássicos. como instrumento efetivo na prevenção de disfunção renal aguda. Em várias séries comparativas identificou-se o paciente diabético com disfunção renal ou o portador só de disfunção renal como candidato a receber meios de contraste não-iônico. Além disso. porém os meios não iônicos apresentam muito menor toxicidade. Também deve ser lembrado que os gerontes podem apresentar insuficiência renal aguda pela associação entre contraste. por via oral. VI – Disfunção renal terminal e repercussões cardiovasculares em idosos Durante longo período de perda lenta e progressiva de função renal. o que potencializa a nefrotoxicidade dos meios de contrates.

Diabetes 1996. Também nessa faixa de filtração glomerular. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. agravando a disfunção ventricular e. 4. Cockcroft DW. muitas vezes o elo inicial da investigação médica. Evaluation of serum creatinine for estimating glomerular filtration rate in African Americans with hypertensive nephrosclerosis: results from the African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Lancet 1997. Klag MJ. and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. J Am Soc Nephrol 1997. Blood pressure and end-stage renal disease in men. Randomised placebo. Neaton JD. Levey AS. Coresh J et al. other risk factors. Diabetes.45:1289-98. Toto RD.16:31-41. Stamler J. N Engl J Med 1996. Measurement of renal function in chronic renal disease. Hebert L.30:261-75. o maior marcador que altera precocemente a homeostase global de idosos com disfunção renal é a hipertensão arterial. Renoprotective therapy: How good can it get? Kidney Int 2000. Randall BL. 3. Wentworth D. 10. No entanto. Vaccaro O. Ruggenenti P. non-diabetic nephropathy. Referências bibliográficas 1. Whelton PK. eventualmente. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Bulpitt CJ et al. Tuomilehto J. 8. Neaton JD.38:167-84.349:1857-13. Gault MH. que termina por identificar – às vezes tardiamente – a presença de disfunção renal. Kidney Int 1990.controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric. The Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. 7. 2. a eritropoiese está reduzida e observa-se queda de 1 a 3 pontos (g/dl) na concentração de hemoglobina no sangue. Diabetes Care 1993. Brancati FL. 5.334:13-8. já ocorre hipervolemia na maioria dos casos e isso constitui um grande fator para agravar eventual disfunção ventricular. Statistical design considerations in the NHLI Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Kirk KA. 6. Ford CE et al. com níveis em torno de 30ml a 35 ml de clearance de creatinina.340:677-84.57:343-4. Thijs L.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico No entanto. Antikainen R. Birkenhager WH.8:279-87. J Chronic Dis 1977. 1999. Nephron 1976. The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications:the perspective of the Diabetes Control and Complications Trial. 143 . 9. Rastenyte D. Perna A.16:434-44. como está exemplificado na tabela 2. N Engl J Med. Mosconi L et al. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. precipitando crises anginosas.

Parving HH. Arch Intern Med 1993. 24. Bergstrom J. Arner P. 16. The effects of dietary protein restriction and bloodpressure control on the progression of chronic renal disease.353:617. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes.60(4):1490-7. Luft FC. Andersen S. Renoprotective benefits of RAS inhibition: from ACEi to angiotensin II antagonists. Giatras I.25:1-6. 18. Severity of renal vascular disease predicts mortality in patients undergoing coronary angiography. Gerstein H.10(2):167-73.33(suppl 1):S11-5. Ford CE. 25. population data. N Engl J Med 2001. microalbuminuria. Agrawal B. 19. Arch Intern Med 1998. Mark A. Mogensen CE. Curr Hypertens Rep 1999. Ramipril and the Development of Diabetes. Microalbuminuria as a predictive factor for cardiovascular events. Michael C. Stamler J. Conlon PJ. Estimating the benefits of modifying cardiovascular risk factors: a comparison of primary versus secondary prevention. Pieper K. 21. BMJ 2000. Curr Op Nephrol Hypertens 2001. Grover SA.615.22. 286(15):1882-5. 27. Viskoper R. Levey A.S. Gutierrez A. Lau J. Chronic renal insufficiency: a diagnostic and therapeutic Approach. and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. 22. Ischemic nephropathy. Tuttle KR. Pedersen O. Janice B for the HOPE Study Investigators. Watts RW et al. UK Prospective Diabetes Study Group. Daniel B. Neaton JD. Lancet 1999. Progression of chronic renal failure in man is retarded with more frequent clinical follow-ups and better blood pressure control. JAMA 1996.330:877-84. 275:1571-6. Bucht M. Parving HH. 144 . 158(16):1743-52. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the progression of nondiabetic renal disease: a meta-analysis of randomized trials. Prognostic value of serum creatinine and effect of treatment of hypertension on renal function: results from the Hypertension Detection and Follow-up Program. Oren S. Rahman MS. Brenner B.321:1440-4. Kannel WB. Hebert L: Target blood pressure for antihypertensive therapy in patients with proteinuric renal disease. Lehnert H. 15. Brochner-Mortensen J.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico 11. Ann Intern Med 1997.127:337-45. Levey A.345:870-8. J Cardiovasc Pharmacol 1999. 14. BMJ 1998. 17. Blood pressure. 13. Gomis R. Alvestrand A. Hall DW et al. Taal M. 153:598.13:(Suppl I):I–80-I–93. 28. Yusuf S. N Engl J Med 1994. Coupal L. 12. 23. and cardiovascular risks: U. systolic and diastolic. 26. Zowall H. Kidney Int 2000. Hoogwerf B. Arch Inter Med 1998. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. Gaede P. Clin Nephrol 1986. 20. Levinton C. Stamler R. Vedel P. JAMA 2001. Shulman NB. Paquet S.57:1803-17. Beck J et al.1:454-60.158:655-62.317:713-20. Hypertension 1989. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Kidney Intern 2001. Tikkanen I. Neldam S. Klahr S.

Além disso. muitas vezes interferem nos conceitos de normalidade atribuídos à população jovem. Em primeiro lugar. já utilizam outros fármacos. a prevalência de algumas formas de arritmia. podendo requerer ajustes na dose comumente indicada de antiarrítmicos. 145 . os idosos representam cerca de 12% da população dos Estados Unidos e Reino Unido. A grande diferença reside em dois fatos. portanto. representam um importante contingente de pacientes que procuram atendimento cardiológico e suas características inerentes precisam ser melhor conhecidas.Capítulo 11 Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso André d’Avila Anísio Pedrosa Leandro Zimerman Introdução Em linhas gerais. têm alterações de memória e apresentam propensão para presença de alterações hepáticas e renais. Esses fatos são relevantes. Os idosos. pois há um aumento progressivo da população de idosos. está aumentada em pacientes acima de 65 anos. principalmente porque os efeitos do envelhecimento sobre o aparelho cardiovascular. estima-se que essa porcentagem dobre nos Estados Unidos até 2030. o uso de drogas antiarrítmicas apresenta algumas peculiaridades. Atualmente. o tratamento das arritmias cardíacas no idoso segue as recomendações sugeridas para adultos jovens. pois esses pacientes muito freqüentemente. tal como a fibrilação atrial.

146 . • Fibrose do nó sinoatrial concomitante à diminuição do número de células geradoras do estímulo elétrico. • Degeneração e fibrose do esqueleto fibroso do coração e porção superior do septo ventricular. em função das modificações do nó sinoatrial. inotropismo e vasodilatação periférica. Entretanto. • Alterações microscópicas do nó atrioventricular e tronco comum do feixe de His que provocam distúrbios da condução do estímulo elétrico a esse nível.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso As modificações do sistema cardiovascular conseqüentes ao envelhecimento possivelmente relacionadas ao aumento da prevalência de arritmias no idoso são: • Modificações na vasculatura arterial sistêmica. essa redução seja de até 90%. com hipertrofia das células remanescentes e depósitos intersticiais de substância amilóide. Estima-se que acima dos 75 anos. diminuição do número de fibras miocárdicas. e adjacências. Bradiarritmias I – Doença do nó sinusal (DNS) A incidência da DNS aumenta com a idade. • Diminuição da resposta dos beta-receptores. na sensibilidade dos barorreceptores e nos níveis de norepinefrina. do tecido perinodal e do controle neurogênico da FC. mesmo na ausência de doença cardíaca subjacente. lipofuscina. • Substituição das fibras dos fascículos do ramo esquerdo e porções distais do sistema de condução por tecido fibroso. • Dilatação atrial. mesmo na ausência de hipertensão arterial sistêmica e obesidade. tecido elástico. provocados pelo envelhecimento. a partir da sexta década. • Aumento da massa ventricular esquerda. fibras colágenas e lipídios. com conseqüências sobre o cronotropismo. • Incapacidade de modulação autonômica adequada da freqüência cardíaca. em idosos assintomáticos não portadores de doença cardíaca a bradicardia severa é incomum. bem como fibrose e calcificação dos anéis valvares mitral e aórtico.

estudos clínicos com a fludrocortisona em portadores da forma vasodepressora. c) síndrome bradi-taquicárdica. A expectativa de vida não se modifica quando comparada aos não portadores do distúrbio. c) forma mista: combinação de a e b. As mais freqüentes anormalidades eletrocardiográficas documentadas nesses pacientes são: a) bradicardia sinusal persistente. documentaram a síndrome em cerca de 14% dos pacientes submetidos à investigação de causas de síncopes recorrentes. A associação de sintomas comprovadamente relacionados à disfunção do nó sinusal (doença do nó sinusal) tem importância clínica porque implica em terapêutica específica. em 1985. Ao contrário. modificar a longevidade de seus portadores. O implante de marca-passo melhora a qualidade de vida dos portadores da doença do nó sinusal. Sabe-se que a forma cardioinibitória responde satisfatoriamente ao implante de marca-passo atrioventricular. As formas conhecidas de HSC são: a) cardioinibitória: três segundos ou mais de assistolia. é benigna. Morley et al. A evolução clínica da disfunção do nó sinusal no idoso. é causa freqüente de pré-síncope e síncope nos idosos.. sendo responsáveis por até 52% dos implantes de marcapasso nessa população. III – Bloqueios átrio e intraventriculares A prevalência do bloqueio atrioventricular aumenta com a idade. A prevalência da HSC é controversa. em geral. b) pausas sinusais.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Os distúrbios funcionais do nó sinusal são as principais causas de morbidade no idoso. disfunção autonômica que em geral se manifesta através de modificações funcionais do nó sinusal. embora o prognóstico e as repercussões clínicas não pareçam diferir 147 . b) vasodepressora: queda da PA de 50 mmHg ou mais. na mesma faixa etária. II – Hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) A hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC). contudo. A distinção entre as formas de resposta da HSC é importante porque tem implicações terapêuticas bastante diversas. tem demonstrado boa resposta terapêutica. sem.

Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso

da população jovem. É alta a prevalência de bloqueio atrioventricular (BAV) de 1o grau em idosos assintomáticos e sem cardiopatia subjacente. O BAV de 2o grau Mobitz I não é incomum, porém tem pouco significado clínico. Defeitos avançados da condução atrioventricular têm baixa prevalência em idosos saudáveis e aumenta significativamente (2,5 a 3 vezes) na presença de cardiopatia. A incidência de distúrbio de condução intraventricular também aumenta com a idade: cerca de 10% a 14% dos idosos são portadores de bloqueio fascicular, permanente ou intermitente. A maioria, assintomática e sem cardiopatia subjacente. Na presença de cardiopatia, o bloqueio intraventricular, sobretudo o bifascicular, representa índice preditivo de pior prognóstico

Taquiarritmias
I – Taquiarritmias supraventriculares
Extra-sístoles atriais isoladas, em pares e em salvas de até cinco batimentos são comuns (10% a 30%); são de evolução benigna em idosos não-portadores de doença cardíaca, ativos e assintomáticos. Não são consideradas, portanto, de significado clínico. As taquicardias atriais aumentam a prevalência com a idade, principalmente aquelas provenientes do átrio direito, da região da crista terminalis. Por sua vez, episódios de taquicardia relacionados à presença de vias acessórias da condução atrioventricular (síndrome de WPW) raramente ocorrem exclusivamente em idosos. Na verdade, cerca de 10% das vias de condução anterógrada tendem a desaparecer no decorrer da vida. Ao contrário, a prevalência de taquicardia por reentrada nodal tende a aumentar com a idade. O flutter atrial é outra arritmia cuja prevalência aumenta com a idade, pois tende a associar-se a doença cardíaca estrutural cuja incidência também está aumentada na população idosa.

II – Taquiarritmias ventriculares
A incidência de arritmias ventriculares aumenta com a idade. Estudos de monitorização eletrocardiográfica ambulatorial, demonstram que 80% das pessoas acima dos 60 anos apresentam arritmias ventriculares. A maioria dos autores considera que as arritmias ventriculares, mesmo de alta complexidade, não interferem no prognóstico de seus portadores na
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ausência de doença cardíaca estrutural. Ao contrário, a taquicardia ventricular não sustentada, em pacientes com disfunção ventricular esquerda, piora o prognóstico consideravelmente. Na presença de infarto, a mortalidade aumenta com o incremento de sua freqüência e complexidade. Siegel et al. descreveram maior incidência de arritmia ventricular em pacientes hipertensos, com mais de 60 anos de idade e hipertrofia ventricular ao ecocardiograma. Arntz et al. demonstraram distribuição monofásica das taquicardias ventriculares malignas em pacientes com mais de 65 anos, em contraste com a distribuição bifásica (picos matutinos e noturnos) dos mais jovens. Esse comportamento sugere a presença de diferentes fatores desencadeantes nos dois grupos e a importante influência do sistema nervoso autonômico, muito alterado no idoso.

Tratamento farmacológico
De modo geral, o emprego das drogas antiarrítmicas no idoso segue os mesmos critérios de indicação para pacientes mais jovens. As principais variáveis consideradas são: presença de sintomas, função cardíaca e risco de morte súbita. As diferenças na terapêutica do idoso referem-se, sobretudo, à posologia, porque a farmacodinâmica e a farmacocinética das drogas estão modificadas. As causas dessas modificações são: • alterações do sistema gastrintestinal; • mudança na massa corporal; • diminuição da quantidade de proteínas plasmáticas; • diminuição do fluxo sangüíneo e alterações das funções do fígado e rins. Aos antiarrítmicos são atribuídos, atualmente, severos efeitos adversos arritmogênicos (pró-arritmia), que ameaçam a vida desses pacientes. Considerando-se que, nos idosos, tais efeitos parecem incidir em maior escala, deve-se observar a seguintes regras: 1) Documentar através do eletrocardiograma a arritmia, da maneira mais precisa e minuciosa possível. 2) Determinar a etiologia da arritmia e tentar identificar causas reversíveis, tais como: isquemia miocárdica, distúrbios hidroeletrolíticos, metabólicos, infecções, anemia, embolia pulmonar, hipertireoidismo e outros.
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Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso

Registrar o eletrocardiograma com freqüência para acompanhar a evolução da doença e da terapêutica. 4) Eliminar drogas capazes de induzir ou acentuar as arritmias cardíacas, tais como: digital, simpaticomiméticos, antidepressivos tricíclicos, anti-hipertensivos e outros. 5) Adequar a posologia de acordo com a resposta clínica e eletrocardiográfica, considerando, se necessário, a dosagem plasmática da droga. Também é importante avaliar o efeito pró-arrítmico de outras drogas freqüentemente utilizadas em pacientes idosos. Nesse particular, é importante ressaltar o uso do cisaprida, droga utilizada há mais de 10 anos como agente pró-cinético, que facilita ou restaura a motilidade do trato gastrintestinal, indicada para casos de refluxo gastroesofágico em adultos e crianças, dispepsia funcional, gastroparesia diabética e com possível ação no tratamento da síndrome do cólon irritável. Devido à sua superioridade no tratamento dessas doenças quando comparada a outras drogas, como metoclopramida e antagonistas de receptores histamínicos H2, a cisaprida tornou-se medicamento de uso freqüente na prática clínica. Os primeiros estudos não evidenciaram nenhuma ação sobre o tecido cardíaco. Porém, no final da década de 80, surgiram relatos esporádicos de episódios de arritmia nitidamente relacionados ao uso da cisaprida e, em 1996, já haviam 34 relatos de ocorrência de torsades de pointes em usuários da droga. Em 23 desses pacientes houve nítida correlação entre o uso da cisaprida e o prolongamento do intervalo QT. Dentre esses pacientes, houve 4 mortes e 16 casos de sobreviventes de parada cardíaca. A análise desses casos permitiu concluir que a utilização de drogas que inibem a ação da enzima hepática citocromo P450 3A4 eleva o nível sérico da cisaprida. Em função de sua ação bloqueadora dos receptores serotoninérgicos e dos canais de K+ da membrana celular cardíaca, a cisaprida prolonga a duração do potencial de ação da fibra cardíaca, comparável às drogas do grupo III de Vaughan-Williams, de forma dosedependente, podendo ainda elicitar a ocorrência de pós-despolarizações precoces. Desse modo, deve ser evitada a utilização da cisaprida com drogas que inibam a ação do citocromo P450, como cetoconazol, fluconazol, itraconazol, miconazol, eritromicina, claritromicina ou troleandomicina, ou drogas que aumentem o intervalo QT, como os antiarrítmicos do grupo III, antidepressivos trcíclicos e alguns anti-histamínicos.
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3)

Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso

A restrição ao uso deve ser extensivo a portadores de síndrome do QT longo congênito, pacientes com antecedentes de arritmias, cardiopatias, ou para portadores de insuficiência renal crônica. Discutiremos, a seguir, aspectos peculiares dos medicamentos antiarrítmicos mais comumente utilizados em nosso meio, e particularidades que envolvem seu uso nos idosos. Drogas de classe I – A quinidina é eficaz no tratamento de arrítmias supraventriculares. Apresenta excelentes resultados na reversão da fibrilação atrial a ritmo sinusal, sobretudo quando associada a digitálicos em doses baixas, no idoso. Efeitos colaterais ocorrem em cerca de um terço dos idosos, sendo os mais comuns: diarréias, náuseas, vômitos, zumbidos, vertigens, distúrbios visuais, cefaléia e confusão mental. O efeito mais grave é a síndrome do QT longo adquirido, capaz de provocar arritmias fatais (torsades de pointes). Em idosos com função ventricular comprometida, essa droga está contra-indicada, pois costuma provocar modificações no débito cardíaco e na pressão arterial, além de aumentar o risco de morte súbita. Procainamida, a exemplo da quinidina, é eficaz tanto na terapêutica das arritmias supra como ventriculares, com efeitos eletrofisiológicos muito semelhantes. O efeito inotrópico negativo discreto resulta em boa tolerabilidade, mesmo em presença de disfunção ventricular. Anorexia, náuseas, diarréia, prurido, hipotensão e distúrbios da condução intraventricular são os efeitos colaterais mais freqüentes. Sua administração é preterida no idoso por causa da curta meia-vida em relação às outras drogas. Disopiramida tem efeitos antiarrítmicos semelhantes aos da quinidina e procainamida. Entretanto, sua indicação é limitada em idosos, porque tem ação inotrópica negativa acentuada e potente efeito anticolinérgico, o que potencializa distúrbios urinários presentes em grande parte desses pacientes. Lidocaína deprime a automaticidade, sobretudo das fibras de HisPurkinje, diminuindo o período refratário, assim como o das células ventriculares. Tem pouca ação sobre as células atriais e, por sofrer importante metabolização hepática, é efetiva apenas por via parenteral. A meia-vida de eliminação, em adultos jovens, é de 1,3 hora e, em idosos, 2,3 horas. A concentração terapêutica sérica varia de 1,5 a 5 mcg/ml. Hepatopatia, insuficiência cardíaca ou infarto do miocárdio
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Drogas de classe II – Os idosos têm sensibilidade diminuída a esses agentes. 90% da dose oral administrada atinge a corrente circulatória. Tem sido utilizada em maior escala nos idosos. eritema. zumbidos. com mínimos efeitos hemodinâmicos. Drogas de classe III – Amiodarona tem alta eficácia terapêutica nas arritmias atriais e ventriculares do idoso. além de atividade betabloqueadora. apresenta baixa metabolização hepática. Efeitos adversos. Mexiletina tem propriedades eletrofisiológicas muito semelhantes às da lidocaína. 152 . para a mesma dose administrada 32 . recomenda-se a redução da posologia em 30% a 50% nos idosos. e. porque não modifica ou até melhora a condução atrioventricular. tremores e convulsões. Os efeitos pró-arrítmicos. atua moderadamente na terapêutica da taquicardia ventricular sustentada polimórfica e pouco na monomórfica. Ao contrário da lidocaína. confusão mental. microdepósitos de cristais na córnea. diplopia. Não se tem conhecimento de que tais reações indesejáveis ocorram em maior intensidade no idoso. os efeitos adversos mais freqüentes são gastrintestinais. Propafenona provoca depressão da velocidade de condução em todos os tecidos cardíacos.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso recente podem reduzir o clearence da droga e a meia-vida plasmática pode atingir 4 ou 6 horas. alterações transitórias de enzimas hepáticas e reações extrapiramidais. embora se tenha pouco conhecimento de suas características farmacocinéticas nesse grupo de pacientes. sendo os mais freqüentes: prurido. bloqueio atrioventricular infra-His e bradicardia severa são os mais freqüentes. ocorrendo em 30% a 50% dos pacientes que fazem uso crônico da droga. sendo que. síndrome do QT longo. fotossensibilidade. são mais freqüentes em idosos. por isso. porque apresentam receptores beta-adrenérgicos com baixa responsividade. freqüentemente lentificada nesses pacientes Os efeitos adversos mais freqüentes são neurológicos e gastrintestinais. É efetiva no controle de extra-sistolia ventricular. Não existem estudos conclusivos a respeito de seu comportamento no idoso. hipo ou hipertireoidismo. disartria. embora demonstrem níveis séricos da droga. incidindo em até 5% dos pacientes que fazem uso crônico da droga. letargia. Nestes. como tonturas. cerca de duas vezes maior que os jovens. cefaléia e tonturas. Os efeitos adversos geralmente são dose e duração-dependentes. Fibrose pulmonar intersticial (pneumonite amiodarônica) representa o mais grave efeito adverso da droga.

sem apresentar os efeitos colaterais provocados pelos betabloqueadores clássicos. Tratamento não-farmacológico De janeiro de 2000 a março de 2002. outros 17 realizaram ablação do nó atrioventricular. Efeitos colaterais sérios são raros. 30% dos episódios de flutter atrial e 16% das fibrilações atriais. cerca de 80% das taquicardias supraventriculares. para ablação ou diagnóstico de algum distúrbio do ritmo cardíaco a saber: 78 pacientes para o esclarecimento de sintomas. 33 por taquicardia por reentrada nodal. tem ação betabloqueadora e apesar da pequena experiência clínica. Freqüentemente ocorre em níveis plasmáticos abaixo do limite de toxicidade. 18 pacientes realizaram ablação de via acessória. parece ter eficácia antiarrítmica satisfatória nos idosos. manifestações digestivas. No idoso. o verapamil tem sido utilizado com sucesso para o tratamento de arritmias ventriculares e de arritmias induzidas ao exercício. 20 por flutter atrial. de taquicardia ventricular sustentada. Drogas de classe IV – O principal representante dessa classe. bradicardia e assistolia foram documentadas no idoso. como o flutter e a fibrilação atrial. apesar destas serem menos comuns nos idosos 31 . o verapamil é um agente de primeira escolha para reverter episódios de taquicardia paroxística supraventricular e lentificar a resposta ventricular durante outras taquiarrítmias supraventriculares. sobretudo quando associada ao uso de bloqueadores betadrenérgicas. suas manifestações mais comuns são. 235 pacientes com mais de 65 anos realizaram procedimentos eletrofisiológicos no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas de São Paulo. neurológicas e disfunção sexual. mas hipotensão severa. com propriedades antiarrítmicas é o verapamil.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso O sotalol é eficaz no tratamento das arritmias ventriculares e supraventriculares. Assim. 153 . no idoso: arritmias cardíacas. quando usado por via venosa. Além dos efeitos de classe III. 35 foram submetidos à ablação por cateter. 17 por fibrilação atrial paroxística. Estudos recentes demonstraram que essa droga converte a ritmo sinusal. Os digitálicos têm como principal indicação no idoso a fibrilação atrial com alta freqüência ventricular. A intoxicação digitálica é mais freqüente nos pacientes acima de 65 anos e é facilitada por hipocalemia e hipomagnesemia. além de 17 pacientes com taquicardia atrial e.

O sucesso do procedimento. As lesões produzidas por essa forma de energia são bem delimitadas medindo de 4 e 6 mm. Cerca de 15. a indicação no idoso. diversos estudos que avaliaram o resultado do implante de desfibrilador em idosos. não foram diferentes das observadas em adultos jovens. as indicações para ablação de taquiarritmias sustentadas em pacientes idosos.2% dos pacientes. varia conforme a arritmia a ser tratada e a experiência do laboratório de eletrofisiologia onde o procedimento esta sendo realizado.000 procedimentos são realizados por ano nos Estados Unidos. que a observada em pacientes mais jovens. Por essa razão. Complicações mais graves. 154 . segue as mesmas regras da população mais jovem. podem auxiliar o médico na tomada de decisão. as diretrizes para ablação por cateter formuladas durante o último Consenso do Departamento de Arritmia e Eletrofisiologia Clínica (DAEC) da SBC.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Tanto o resultado inicial como a longo prazo. são mais raras e podem ocorrer em 0. ao contrário da impressão geral. bem como as complicações. como acidente vascular cerebral. A ablação por cateter melhora a qualidade de vida dos pacientes tratados. o impacto sobre a qualidade de vida dos idosos é muito importante. Na verdade. deve ser feita o mais rápido possível. a um custo menor do que o tratamento medicamentoso. Diretrizes do DAEC para ablação por cateter das arritmias cardíacas A ablação por cateter utilizando energia de radiofreqüência revolucionou o tratamento das arritmias cardíacas. o que permitiu modificações bem controladas do substrato arritmogênico. bem como suas complicações. oclusão coronária e morte relacionada ao procedimento. Complicações são pouco freqüentes e as ocorrências mais comuns são: bloqueio AV total. conforme exposto a seguir. lesão valvar grave. tamponamento cardíaco por perfuração cardíaca durante a manipulação de cateteres intracavitários e as relacionadas ao acesso vascular. Por essa razão. o número de procedimentos de ablação vem aumentando progressivamente. porque os pacientes podem ficar curados sem o uso e os efeitos colaterais das drogas antiarrítmicas. mostraram as mesmas taxas de morbimortalidade durante a realização do procedimento e de sobrevida nos primeiros anos. Nesse sentido. Da mesma forma. a meu ver.

Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Taquicardia sinusal inapropriada Taquicardia sinusal inapropriada é uma entidade caracterizada por uma freqüência cardíaca em repouso > 100 bpm e/ou resposta exagerada da freqüência cardíaca (>100 bpm) a mínimos esforços. quando o paciente opta pelo tratamento não-farmacológico. 155 . sendo a ablação total do nó sinusal e implante de marca-passo. Recomendação B1 nível 2 Taquicardia atrial sintomática. pode gerar taquicardiomiopatia. A ablação por radiofreqüência tem como objetivo a redução da freqüência cardíaca em torno de 30%. B2 N2 Taquicardia atrial incessante ou recorrente assintomática e sem evidência de taquicardiomiopatia. e 32% dos pacientes apresentam sintomas recorrentes. raramente recomendada. Embora a taquicardia atrial afete menos de 10% dos pacientes com taquicardia supraventricular. Taquicardia atrial As localizações mais comuns das taquicardias atriais são a crista terminalis e o orifício das veias pulmonares. O sucesso da ablação varia de 75% a 95% com recorrência de 5% a 20%. Taquicardia atrial incessante ou recorrente controlável com antiarrítmicos. quando incessante. Taquicardia atrial com taquicardiomiopatia. Recomendação B2 nível 2 Taquicardia sinusal inapropriada sintomática refratária a drogas. Dezesseis por cento dos pacientes necessitam de marca-passo por disfunção sinusal após a ablação. O eixo e a morfologia da onda P são iguais aos do ritmo sinusal. durante infusão de isoproterenol e/ou atropina. Recomendação C Taquicardia sinusal inapropriada assintomática. Recomendação A nível 2 Taquicardia atrial sintomática de difícil controle farmacológico. Recomendação C N4 Taquicardia atrial de causa transitória e reversível.

a sobrevida de pacientes com fibrilação atrial submetidos à ablação do nó AV é similar a da população geral.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Ablação da junção AV O controle da resposta ventricular em taquiarritmias atriais refratárias ao tratamento é de grande importância devido à presença de sintomas e ao possível desenvolvimento de taquicardiomiopatia. a ablação da junção atrioventricular e implante de marca-passo é uma alternativa eficaz. Recomendação C Controle da freqüência ventricular com drogas bem toleradas pelo paciente. alternando com paroxismos de FA de curta duração. Os pacientes com maior chance de se beneficiar da ablação são aqueles com coração estruturalmente normal. Nos casos em que não se consegue obter a cura da taquiarritmia atrial e o controle adequado da freqüência cardíaca. Em até 3% dos pacientes ocorre morte súbita após a ablação. Na ausência de miocardiopatia. 156 . a ablação da fibrilação atrial (FA) deve ser reservada aos casos sintomáticos. Pode haver retorno da condução pela junção em 5%. Recomendação A N2 Taquiarritmias atriais sintomáticas. Fibrilação atrial Considerando os riscos potenciais e ainda o curto tempo de acompanhamento dos resultados. sob forma de batimentos repetitivos ou extra-sístoles isoladas freqüentes. em que os métodos terapêuticos. que apresentam arritmia supraventricular freqüente ao Holter. B2 N3 Permitir a otimização do intervalo AV em pacientes com estimulação cardíaca artificial. que se apresentam refratários às drogas antiarrítmicas. com desenvolvimento de taquicardiomiopatia ou gerando terapias inapropriadas do CDI. farmacológicos ou não. foram incapazes ou não puderam ser usados para restauração/manutenção do ritmo sinusal ou controle da freqüência ventricular.

Cardiopatia com indicação cirúrgica durante a qual a fibrilação atrial pode ser tratada concomitantemente. em pacientes com átrio esquerdo normal e na ausência de condições metabólicas potencialmente correlacionadas à arritmia*. 157 . A criação de uma linha de bloqueio entre o anel da tricúspide e a veia cava inferior (istmo cavotricuspídeo) elevou o índice de sucesso da ablação para 95%. Flutter atrial O flutter atrial é um circuito macrorreentrante que pode ocorrer em ambos os átrios. a ablação por cateter da FA deve ser restrita a centros de referência. uremia. doença pulmonar obstrutiva crônica. sintomática e de difícil controle farmacológico. Contra-indicação à anticoagulação sistêmica. tireotoxicose. Recomendação B2 nível 4 Flutter atrial assintomático. de difícil controle farmacológico. * Doença sistêmica debilitante ou potencialmente correlacionada à arritmia. com recorrência de 5%.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Até os resultados a longo prazo da ablação da FA serem melhor conhecidos. Recomendação C nível 4 Primeiro episódio de fibrilação atrial. Recomendação B2 nível 4 FA paroxística e freqüente. pericardite. A forma mais comum é a que ocorre no átrio direito e depende da condução em torno do anel da valva tricúspide. tromboembolismo pulmonar. Trombo intracardíaco ou contraste atrial espontâneo intenso ao ecocardiograma. Recomendação B2 nível 3 FA paroxística. Recomendação A nível 2 Flutter atrial comum recorrente com sintomas claramente relacionados à arritmia. intoxicação alcoólica aguda. em pacientes com cardiopatia estrutural.

dependendo da série. ocorrem em menos de 0. As recidivas variam entre 3% e 7%. Recomendação B-2 nível de evidência 3 Dupla via nodal com eco nodal. derrame pericárdio. Recomendação A nível de evidência 2 Pacientes sintomáticos com TRN recorrentes.1% dos pacientes. registrado pelo EEF em paciente com suspeita clínica. registrado pelo EEF em paciente com documentação eletrocardiográfica. Taquicardia por reentrada nodal A taquicardia reentrante nodal (TRN) é a forma mais comum de taquicardia paroxística supraventricular (regular). pode variar de 0. Recomendação C nível de evidência 4 Achado de dupla via nodal com ou sem eco no EEF sem suspeita clínica de TRN. associada ou não a síncopes. Uma grande variedade de taquiarritmias pode ocorrer nos pacientes com vias acessórias. Complicações. Taquicardia sustentada induzida no EEF durante ablação de outra arritmia. tamponamento cardíaco e morte. apresentando-se como palpitações regulares paroxísticas. Síndrome de Wolff-Parkinson-White e outras vias acessórias da condução atrioventricular Existem diferentes tipos de vias acessórias que são conexões musculares anômalas entre o átrio e o ventrículo. como lesões vasculares. Recomendação B-1 nível de evidência 2 Dupla via nodal com eco nodal. A ablação por radiofreqüência da via lenta é o tratamento curativo de eleição com sucesso variando de 94% a 99%. A TRN geralmente ocorre em pacientes com coração normal. As complicações mais freqüentes são o bloqueio AV total que.5% a 4%.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Pacientes assintomáticos com flutter e fibrilação atrial com freqüência ventricular controlada. Algu158 . mas sem documentação eletrocardiográfica.

após uma ablação. insuficiência cardíaca e morte súbita.06%) do miocárdio.15%). Recomendação B2 N4 Pré-excitação ventricular assintomática.) Assintomático com período refratário anterógrado da via acessória < 270 ms e período refratário ventricular < 220 ms. Taquicardia sustentada mediada por via anômala induzida no EEF durante ablação de outra arritmia. 5) Lesão valvar mitral ou aórtica (0. a morte súbita pode ocorrer mesmo em pacientes assintomáticos. etc. outras complicações podem ocorrer e estão relacionadas a localizações específicas. ou acidentes isquêmicos transitórios (0. sem aumento do risco. Embora a mortalidade do procedimento seja de apenas 0. 3) Perfuração cardíaca e tamponamento (0. 4) Acidente vascular encefálico. A recorrência da condução pela via acessória.1%). ocorre em aproximadamente 5% a 12% dos casos. porém outras podem levar à degeneração hemodinâmica. 2) Infarto agudo (0.1%.5%) no local da punção.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso mas dessas taquicardias são bem toleradas. e esses pacientes podem ser submetidos a nova intervenção.6%): geralmente ocorre nas vias antero-septais e médio-septais. Na dependência das características eletrofisiológicas da via acessória.1%).2% a 0. motorista profissional de coletivos. podendo raramente ocorrer em vias póstero-septais. Recomendação A nível de evidência 2 Paciente com pré-excitação ventricular que já tenha apresentado um episódio de taquiarritmia. 159 . Recomendação B1 nível de evidência 3 Assintomático com pré-excitação ventricular e profissões de risco (piloto. tal como sugerido a seguir: 1) Bloqueio AV total: (0. por aplicação inadvertida dentro da circunflexa ou por dissecção de uma artéria coronária. 6) Complicações arteriais e venosas (0. 7) Complicações secundárias à exposição a RX. A ablação por radiofreqüência é a terapia de eleição com sucesso de 89% a 97% na dependência da localização da via.

As complicações são incomuns e sua incidência e distribuição não são superiores às relatadas em taquicardias supraventriculares.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Recomendação C N3 Pré-excitação ventricular assintomática de baixo risco quando a localização da via acessória estiver associada com risco aumentado de lesão no sistema de condução. Recomendação A N2 Pacientes sintomáticos. Taquicardia ventricular com cardiopatia estrutural A taquicardia ventricular (TV) ocorre na grande maioria dos casos associada à cardiopatia orgânica. TVS de VD e de VE refratária ao tratamento medicamentoso ou quando houver intolerância às drogas. em situações bem definidas. Recomendação C N3 Pacientes assintomáticos com taquicardia monomórfica não sustentada ou extra-sístoles. ou quando houver intolerância às drogas. esses pacientes podem. Com o advento e desenvolvimento das técnicas de ablação de focos arrítmicos com cateter. ser beneficiados com esse procedimento. de difícil controle medicamentoso. constituindo uma complicação grave 160 . Recomendação B1 N4 Pacientes sintomáticos com TVNS refratárias ao tratamento medicamentoso. necessitando de terapia antiarrítmica. esses pacientes são freqüentemente sintomáticos. A recorrência é de aproximadamente 15%. Taquicardia ventricular idiopática A taquicardia ventricular idiopática ocorre preferencialmente na via de saída do ventrículo direito e próximo ao fascículo póstero-inferior do ramo esquerdo em pacientes com coração estruturalmente normal. Pacientes sintomáticos que não desejem usar medicação. O índice de sucesso da ablação das taquiarritmias ventriculares idiopáticas é de cerca de 85%. Apesar de morte súbita ser rara. Recomendação B2 N3 EV da via de saída de VD.

o sucesso da ablação oscila entre 40% a 80%. Taquicardia ventricular sustentada recorrente bem tolerada Recomendação C Taquicardia ventricular polimórfica secundária a distúrbios elétricos primários tal como Sindrome do QT Longo. pelo menos quando realizado com cateteres irrigados. é superior a amiodarona. Do ponto de vista da relação custo/benefício. Síndrome de Brugada. Taquicardia ventricular tipo ramo-a-ramo. tais como isquemia miocárdica aguda e distúrbios hidroeletrolíticos. Recomendação B-2 nível de evidência 2 Taquicardia ventricular sustentada mal tolerada sem controle farmacológico. etc ou aquelas ocorrendo durante eventos deflagadores reversíveis. sintomática. Diretrizes do DAEC para o implante do cardioversor-desfibrilador automático O cardioversor e desfibrilador automático implantável (CDI) é a terapêutica mais efetiva para evitar a morte súbita em pacientes com 161 . De maneira geral. Taquicardia ventricular não sustentada assintomática. Recomendação A nível de evidência 3 Taquicardia ventricular incessante. O sucesso da ablação por cateter da TV depende em última instância das características do substrato. o tratamento ablativo. Recomendação B-1 nível de evidência 2 Taquicardia ventricular sustentada recorrente bem tolerada sem controle farmacológico. Taquicardia ventricular não sustentada. Taquicardia ventricular recorrente requerendo terapêuticas freqüentes do CDI. da tolerabilidade da arritmia induzida e da experiência do grupo responsável pela realização do procedimento. sem controle farmacológico. As TV podem se apresentar clinicamente sob as formas sustentadas (duração > 30 segundos ou com manifestações clínicas que exijam sua interrupção imediata) e não sustentadas.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso que pode levar a óbito.

DEFINITE. 2) 3) Prevenção secundária A prevenção secundária ou profilaxia da recorrência da parada cardíaca com CDI pode ser considerada nas seguintes condições: 162 . (nível 2) Recomendação B2 1) Cardiomiopatia hipertrófica assimétrica com uma ou mais das seguintes características: síncope prévia. DINAMIT) poderão expandi-las ou modificá-las. requer diretriz adequada às condições de saúde e socioeconômicas da população.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso taquiarritmias ventriculares. Estas recomendações são transitórias. Os avanços tecnológicos simplificaram o implante do CDI tornando-o parecido com o do marca-passo (MP) antibradicardia. TVNS espontânea e indução de TVS/FV no EEF (nível 3). Isso justifica o aumento dos implantes de CDI em todo o mundo. Insuficiência cardíaca com classe funcional da NYHA II-III. presença de TVNS sintomática. já que o avanço tecnológico e a finalização de diversos ensaios prospectivos randomizados em curso (SCD-HeFT. história de morte súbita na família e espessura do VE > que 30 mm (nível 3). Prevenção primária A prevenção primária ou profilaxia da parada cardíaca com CDI deve ser considerada nas seguintes condições: Recomendação B1 TVNS com IM prévio. IRIS. MADIT II. para manter uma relação custo/benefício apropriada. MUSTT) mostraram de modo convincente que em casos selecionados o CDI é superior às drogas antiarrítmicas na redução da morte súbita cardíaca e melhora da sobrevida. com disfunção ventricular com FEVE ≤ 40%. A utilização dos CDI. de origem isquêmica. Várias séries clínicas e os ensaios prospectivos randomizados concluídos (AVID. Síndrome de Brugada assintomática com história familiar de morte súbita e alterações eletrocardiográficas espontâneas (nível 3). disfunção ventricular esquerda (FE ≤ 40%) com TVS/FV indutível com estimulação ventricular programada. MADIT. BEST+ICD.

4) Síncope recorrente em portadores de síndrome do QT longo congênito apesar do uso de betabloqueador (nível 3). drogas) ou curáveis (Wolff-ParkinsonWhite. hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular. quando o tratamento medicamentoso não é efetivo. taquicardia ventricular em coração normal) (nível 2). 163 . de causa não reversível. 5) Síncope associada à síndrome de Brugada com alterações eletrocardiográficas espontâneas ou induzidas (nível 4). 2) Sintomas graves atribuídos a taquiarritmias ventriculares sustentadas em pacientes esperando transplante cardíaco (nível 4). 3) Síncope de origem indeterminada com indução de taquicardia ventricular sustentada.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Recomendação A 1) Parada cardíaca devido à taquicardia ou fibrilação ventricular de causa não reversível. com FEVE ≤ 35% e estimulação ventricular programada negativa (nível 3). clinicamente relevante. Recomendação C 1) Pacientes com taquiarritmias ventriculares devidas a causas transitórias (fase aguda de infarto do miocárdio) reversíveis (distúrbio hidreletrolítico. Recomendação B2 1) Síncope de origem indeterminada em pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática. de causa não reversível. Recomendação B1 1) Parada cardíaca devido à taquicardia ou fibrilação ventricular de causa não reversível. com FEVE ≤ 35% (nível 2). com FEVE ≤ 35% (nível 2). com FEVE > 35% se refratária a outras terapêuticas (nível 2). 2) Taquicardia ventricular incessante (nível 4). tolerado ou preferido (nível 2). 2) Taquicardia ventricular sustentada espontânea. 3) Expectativa de vida < 1 ano por outras condições clínicas (nível 4). 4) Doença psiquiátrica passível de agravamento pelo implante/ utilização do CDI (nível 4). 2) Taquicardia ventricular sustentada espontânea. com FEVE > 35% (nível 2).

Heart disease in the elderly. Lynch RA. Geriatrics 1986. European Heart Journal 1984.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Anexo I Graus de recomendações e níveis de evidência adotados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia Graus de recomendações Definição A – Definitivamente recomendada Sempre aceitável e segura Definitivamente útil Eficácia e efetividade comprovadas B – Aceitável Aceitável e segura. Rossi A.4:166-22.51:1-23. 8. Revista Sociedade Cardiologia ESP 1993. Assey ME. Horowitz LN. Serro-Azul JB. Heart Disease and Stroke 1993. Rio de Janeiro. Arrhythmias. Cardiology 1987. Geriatrics. Batloumi M. Liberman A.41(2):61-72. Drogas cardiovasculares no idoso. Five year follow-up of 101 elderly subjects by means of long term ambulatory cardiac monitoring. 783-9. 9. Antiarrhythmic therapy in the elderly: pacemakers and drugs. Martin A. In: Barreto ACP. . pode ser prejudicial Níveis de evidência Definição Nível 1 Estudos randomizados amplos e revisões Nível 2 Pelo menos um estudo randomizado ou meta-análises Nível 3 Estudos de pequenas séries Nível 4 Recomendações de grupos de especialistas em diretrizes ou outras reuniões Referências bibliográficas 1. Savioli Neto F. 4. Wajngarten M. Recomendações do Comitê da SOCESP. Butrous GS. pp. Wajngarten M. Journal of the American College of Cardiology 1987. Surawicz B. 7. 1991. Terapêutica cardiovascular no idoso.5:592. I: General Considerations.10(2):66A-72A. mas não confirmado definitivamente por estudo randomizado amplo ou por meta-análise B1 – Evidência muito boa Considerado tratamento de escolha B2 – Evidência razoável Considerado tratamento opcional ou alternativo C – Inaceitável Clinicamente sem utilidade.2:330-4. Berman ND. 5. Managing geriatric arrhythmias. Arquivo Brasileiro de Cardiologia 1988. Magalhães C et al. Marcus FI.46(3):31-7. 3. Electrocardiography in the elderly. Benbow LJ. 6.74:159-66. Problemática do manuseio cardiológico do indivíduo idoso. Souza AGMR (eds.) SOCESP Cardiologia Atualização e Reciclagem. clinicamente útil. Ruskin JN. 1994. 164 2.

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Capítulo 12 Fibrilação Atrial em Idosos Dalmo Antonio Ribeiro Moreira Introdução A fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia supraventricular mais comum na clínica1. de três a cinco vezes5 . a hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Essa arritmia é causa de lesão cerebral silenciosa. A instalação aguda da FA pode diminuir subitamente a perfusão sangüínea 169 . em indivíduos que ainda não desenvolveram cardiopatia 5 . a incidência global de FA foi de 2%5 . alterações inespecíficas da repolarização ventricular ao eletrocardiograma.2 e sua incidência aumenta com a idade 2-4. envolvendo 5. a cardiopatia reumática aumenta oito vezes a chance de aparecimento de FA no homem e 27 vezes na mulher4 .191 indivíduos de ambos os sexos (idade entre 30 e 62 anos). Em um estudo de Framingham. secundariamente a episódios de microembolia cerebral. com seguimento de 22 anos. além de aumentar a necessidade de consumo de medicamentos. diabetes melito (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) são condições que estão associadas a 70% dos casos de FA. redução da fração de encurtamento e aumento da espessura da musculatura ventricular6 . como a insuficiência cardíaca (IC). A presença de cardiopatia estrutural aumenta a incidência de FA. As variáveis ecocardiográficas que mais se associam a maior risco de FA são: sobrecarga atrial esquerda. A FA no idoso pode complicar a evolução clínica de outras doenças associadas. responsáveis pela instalação de quadros demenciais precocemente. particularmente da substância branca. Na população geral. para seu controle.

esse distúrbio do ritmo cardíaco deve ser diagnosticado precocemente. com duração variável (poucos minutos até 24 a 48 horas) e pode evoluir. c) causada por distúrbios sistêmicos ou específicos (Tabela 1). septicemia) Secundária à cardiopatia Cardiopatia reumática Hipertensão arterial Insuficiência coronariana Pós-operatório de cirurgia cardíaca Miocardiopatias Miocardites Secundária a processos específicos Hipertireoidismo 170 . café Hipóxia pós-anestesia geral Processos infecciosos (pneumonia. b) secundária a cardiopatias. torna-se necessária. num período que varia de 2 a 15 anos.Fibrilação Atrial em Idosos cerebral. com fármacos antiarrítmicos. A forma paroxística caracteriza-se por episódios recorrentes. A forma persistente. A imporTabela 1 Causas de fibrilação atrial Originada em coração normal Idiopática Influências autonômicas (vagal e simpática) Álcool Anti-histamínicos Simpaticomiméticos Chá. Apresentação clínica De acordo com a forma de apresentação. acompanhado ou não de anticoagulação. c) permanente. a mais comum na clínica. Por essas e outras razões. A forma permanente é refratária a várias tentativas de reversão e o objetivo do tratamento dessa condição é apenas o controle da resposta ventricular. podendo causar quadros sincopais e acidentes graves nessa população. Quanto à origem. para a forma crônica7. é aquela na qual a prevenção das recorrências. podem ser definidas três categorias clínicas para a FA: a) originada em corações normais. cigarro. a FA pode manifestar-se das seguintes maneiras: a) paroxística. deve-se restabelecer o ritmo sinusal e realizar a prevenção de recorrências. b) persistente ou crônica.

tais como HAS ou quadros de miocardiopatia idiopática. ao longo tempo de evolução da arritmia. O surgimento de ectopias atriais nesse substrato acarreta o desencadeamento de FA. no prognóstico. Como conseqüência do próprio envelhecimento. dificultando ainda mais o esvaziamento atrial e causando dispnéia aos esforços. conseqüentemente. Em outras situações. Doenças associadas. além da calcificação do sistema de condução. Sinais e sintomas Os idosos podem apresentar FA sem qualquer sintoma. causa lentificação da condução do impulso elétrico e alteração do período refratário do tecido atrial. a freqüência cardíaca rápida pode encurtar o tempo de diástole ventricular. é comum o aparecimento de calcificação do sistema de condução cardíaco e do aparelho subvalvar mitral. que por sua vez é secundária ao processo aterosclerótico. O prolongamento do tempo de condução atrial e o aumento do volume atrial podem ser facilmente demonstrados pelo aumento da duração das ondas P ao eletrocardiograma. A redução do débito cardíaco e da pressão arterial. na freqüência de complicações e. acompanhada de redução de sua complacência e aumento da pressão diastólica final.Fibrilação Atrial em Idosos tância dessa classificação se baseia nas diferentes formas de abordagem terapêutica. como ocorre na estenose valvar mitral. associado ao aumento da pressão intra-atrial. a arritmia é descoberta em exame de rotina ou quando eles são submetidos a avaliação para tratamento de outras doenças. 171 . Nessa condição. a sintomatologia dependerá da associação dessa arritmia com outras cardiopatias até então sem qualquer manifestação clínica. ocorre aumento da espessura da musculatura ventricular. provocada pela freqüência elevada ou muito lenta. Essas alterações podem ser secundárias ao aumento do trabalho cardíaco. Por outro lado. Vários são os mecanismos de origem da FA no idoso. associada a aterosclerose cerebral. causado pela redução da complacência da raiz da aorta. O aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. aumentam o risco de aparecimento da arritmia. A causa desse quadro é a taquicardiomiopatia secundária a episódios freqüentes de taquicardia. Além disso. A IC é a forma de apresentação mais comum. que repercute retrogradamente no átrio esquerdo. estenose aórtica ou estenose mitral.

portanto. fator de alto risco. As formas de tratamento preconizadas são: a) reversão ao ritmo sinusal com cardioversão química ou elétrica. Crises convulsivas em pacientes com FA crônica. aumentando seu risco de 7% em idades entre 50 e 59 anos para 36% em idades entre 80 e 89 anos 8 . b) prevenção de recorrências. basicamente. b) prevenir tromboembolismo. caso não se consiga o restabelecimento do ritmo sinusal. química ou elétrica. a hipotensão arterial. c) tolerância ao uso de antiarrítmicos para manutenção 172 . entre os quais se destacam: a) índice de sucesso da reversão. É importante ressaltar que a única modalidade terapêutica definitivamente comprovada por estudos controlados e estatisticamente adequados é a que se refere a anticoagulação para prevenção de tromboembolismo. Em levantamento epidemiológico. pode culminar em síncope em pacientes idosos. para a ocorrência de AVC. faz levantar a hipótese de infartos cerebrais pequenos secundários a tromboembolismo silencioso9. c) controle da resposta ventricular associada ou não à anticoagulação crônica. atendendo às condições particulares de cada caso e a forma de apresentação da arritmia. A FA não relacionada a valvulopatia é a precursora mais importante de acidente vascular cerebral (AVC) em idosos. A conduta terapêutica deve ser individualizada. três objetivos: a) aliviar os sintomas. De 35% a 37% dos pacientes com FA crônica têm sinais tomográficos de infarto cerebral devido a tromboembolismo silencioso2 . assintomáticos. Restabelecimento do ritmo sinusal A decisão de se restabelecer o ritmo sinusal depende de diversos fatores.Fibrilação Atrial em Idosos contribui para os quadros sincopais.10. independente de outras doenças associadas. a FA não valvar foi responsável por até 45% dos casos de acidente vascular cerebral secundário a embolia de origem cardíaca8 . c) prevenir IC. A FA é. Tratamento O tratamento da FA deve ser realizado por causa da morbidade associada e tem. b) prevalência de complicações de ambos os procedimentos. Nos casos de taquicardias rápidas. sem qualquer outra causa aparente. juntamente com o déficit funcional dos sistemas que controlam a pressão arterial.

o maior risco de o idoso vir a complicar com a anestesia geral reduz o ímpeto dos clínicos em indicar a cardioversão elétrica. da falta de centros treinados no controle do uso de anticoagulantes. Existe receio quanto ao risco de hemorragias relacionadas à anticoagulação. sua ineficácia em reverter a FA ou manter o ritmo sinusal fazem com que o médico desista da cardioversão química e opte apenas pelo controle da freqüência cardíaca. o fato de estar assintomático ou não. Qual a aplicabilidade prática da conduta de se reverter a FA e manter o ritmo sinusal? Tanto a cardioversão química quanto a elétrica. 173 . Provavelmente. associada à anticoagulação. Os efeitos colaterais dos medicamentos antiarrítmicos e. de se conhecer o tempo de duração da arritmia. além de se “achar” que as chances de reversão ou manutenção do ritmo sinusal são baixas. d) risco de efeito pró-arrítmico dos agentes antiarrítmicos. mas a manutenção do ritmo sinusal após a cardioversão. A grande dificuldade do tratamento da FA não é a reversão propriamente. etc. g) risco de recorrências. são procedimentos nem sempre aplicáveis à maioria dos centros de tratamento de pacientes idosos. muitas vezes. demonstram redução acentuada do risco de embolia periférica. do controle inadequado da faixa terapêutica do medicamento (atividade de protrombina ou INR não compatível). f) duração da arritmia.Fibrilação Atrial em Idosos do ritmo sinusal. Não há uniformidade na conduta quando se refere a pacientes com FA. o restabelecimento do ritmo sinusal reduz o risco de taquicardiomiopatia e tromboembolismo e dá ao paciente a sensação de bem-estar. depois de tratados com marca-passo definitivo. levam o clínico a optar pelo tratamento mais ou menos “agressivo”. alguns estudos que analisam a evolução clínica de pacientes portadores de disfunção do nódulo sinusal que evoluíam com FA. pois a formação de trombos pode ser secundária à cardiopatia subjacente. Não há evidência de que o risco de embolia periférica seja reduzido com a normalização do ritmo cardíaco. Com relação ao paciente. cardiologista ou geriatra)11 . e) presença de sinais e sintomas que alterem o ritmo de vida do paciente. concomitantemente à redução do risco de aparecimento da arritmia. Teoricamente. Essa é uma evidência de que a prevenção da arritmia pode reduzir o risco de complicações embólicas. Entretanto. Nesse último caso citam-se as questões do uso incorreto do anticoagulante. nem mesmo quando se considera a especialidade médica envolvida com o tratamento (clínico geral.

alguns autores concordam que se deve tentar pelo menos uma vez a cardioversão da FA naqueles em que tal conduta nunca foi tentada anteriormente 12 . situação em que a FA é o ritmo de escolha. A manutenção com medicamentos para reduzir a freqüência ventricular apresenta grande aplicabilidade prática. O controle da resposta ventricular como forma de tratamento clínico está indicado nas seguintes condições: a) quando a opção de reversão ao ritmo sinusal for afastada. Verapamil e propafenona não devem ser administrados a pacientes com disfunção ventricular ou sinais clínicos de IC. pois pode ser feita ambulatorialmente e seu sucesso pode ser avaliado através da clínica. repouso e controle da resposta ventricular com medicamentos que reduzem a freqüência cardíaca. contudo. o que inclui anamnese. tornando o paciente mais sintomático. nos casos de FA de longa duração [> 24 meses]). a reversão da FA ocorreu em até 48 horas em cerca de 70% dos casos. eficácia e 174 . Há relatos da rapidez de ação. A grande dificuldade. Em um estudo que envolveu pacientes de varias faixas etárias. c) em indivíduos bradicárdicos. principalmente em indivíduos não-cardiopatas14 . indicam-se apenas sedação. caso seja tentado o restabelecimento do ritmo sinusal. eletrocardiograma e Holter de 24 horas. Por essa razão. além do teste ergométrico. melhora a performance ventricular e a capacidade física ao esforço13 .Fibrilação Atrial em Idosos Entretanto. existe sempre a possibilidade da reversão espontânea. Tratamento da fibrilação atrial paroxística Na forma paroxística. exame físico. quando há o risco de ritmo sinusal muito lento. b) quando as chances de manutenção do ritmo sinusal pós-cardioversão são pequenas (como por exemplo. o risco de embolia periférica. só se definirá essa última condição. Controle da resposta ventricular A redução da resposta ventricular obtida com medicamentos ou com ablação da junção atrioventricular e implante de marca-passo definitivo. entretanto. permanece. fica por conta do controle da anticoagulação crônica. d) quando houver intolerância do paciente em tomar medicamentos para manutenção do ritmo sinusal após a cardioversão. Por essa razão. devido ao alto risco de agravamento do distúrbio hemodinâmico.

desidratação e distúrbios eletrolíticos são as mais comuns). diminuiriam acentuadamente a aplicabilidade prática dessa conduta. sempre que possível. Esses achados. mesmo em pacientes com insuficiência cardíaca manifesta 15. ele não é eficaz quando o nível plasmático de catecolaminas está elevado18 . não há uniformidade no que se refere ao tratamento da FA persistente. Em casos de IC clinicamente manifesta. É importante salientar que controle da resposta ventricular não significa redução da freqüência cardíaca. o que torna sua utilização pouco prática. deve-se identificar e remover a causa da FA (embolia pulmonar. a duração da arritmia é menor que 1 ano e os pacientes não apresentam disfunção ventricular ou cardiopatia clinicamente manifesta 19 . Em alguns casos essa conduta é suficiente para a restauração do ritmo sinusal. inibidores da enzima de conversão da angiotensina e betabloqueadores (carvedilol. comprometendo o estado hemodinâmico do paciente. hipertireoidismo. I – Cardioversão elétrica É o método de escolha para a reversão da FA hemodinamicamente instável. a compensação do distúrbio hemodinâmico com diuréticos. sobre a redução da resposta ventricula r. pericardite. Além disso. demonstraram que a reversão e a manutenção do ritmo sinusal apresentam bons resultados quando os pacientes são assintomáticos. Por essa razão. O digital administrado por via venosa demora cerca de duas horas para exercer efeito pleno. entretanto.16. Alguns estudos. por exemplo) é fundamental para o sucesso do tratamento. restringindo-a a uma minoria de pacientes com esse perfil. além do controle da resposta ventricular. infecção pulmonar. Deve ser realizada com o paciente internado e sob anestesia 175 . A amiodarona é outra opção nessa condição. embora esse último efeito não seja estatisticamente diferente da ação do placebo17 . Quedas significativas da freqüência ventricular ou mesmo freqüências elevadas podem reduzir o débito cardíaco. podendo até mesmo promover reversão da arritmia.Fibrilação Atrial em Idosos segurança do diltiazem administrado por via venosa. Tratamento da fibrilação atrial persistente Não há qualquer evidência atual que indique que os pacientes com essa forma de FA devam ser submetidos à cardioversão química ou elétrica. entretanto. Quando se opta pela cardioversão ao ritmo sinusal.

tamanho de átrio esquerdo ou estado da função ventricular25 . A administração de antiarrítmicos. ou quando ocorre hipopotassemia em pacientes em uso de diuréticos. Pode ser tentada com medicamentos antiarrítmicos. a não ser nos casos em que se suspeite de intoxicação digitálica. Devido aos riscos de efeitos colaterais sérios. há estudos demonstrando que quinidina e verapamil associados apresentam eficácia que varia de 50% a 60% na reversão química da FA ao ritmo sinusal.Fibrilação Atrial em Idosos geral. propafenona na dose de 600 mg restabelece o ritmo sinusal em até 87% do casos 24 . utilizando amiodarona ou quinidina. podendo até mesmo aumentar o limiar de desfibrilação elétrica.O uso de digital não contra-indica a cardioversão elétrica. o ritmo cardíaco. com manutenção desses fármacos. por um período de até 2 anos 23 . realizado no Estado de São Paulo. preferencialmente dos grupos IC ou III. 176 . os fármacos do grupo IA têm sido cada vez menos utilizados com esse objetivo. 63% para quinidina. e não é necessária sua suspensão. p = NS). previamente ao procedimento. Não há qualquer estudo que indique o protocolo mais eficaz para cardioversão elétrica da FA. de acordo com um estudo multicêntrico e prospectivo sobre o tratamento da FA. O índice de sucesso da reversão da FA ao ritmo sinusal é de até 94% com esse método20 . O índice de sucesso foi semelhante para os dois agentes (58% para amiodarona. O risco dessa complicação aumenta quando o digital é usado concomitantemente à quinidina ou a amiodarona. Esses resultados não foram influenciados por idade. Apesar desse fato. menos oneroso e pode ser realizado ambulatorialmente. Em pacientes com FA de recente começo. Em nossa experiência. como é o caso quando se utiliza amiodarona 21 . entretanto. II – Cardioversão química É um método simples. previamente à cardioversão elétrica. apresentou sucesso global de 61% (80/132 pacientes com FA com duração > 15 dias)25 . prático. ficou claro que cargas iniciais de 200 joules revertem a maioria dos casos de fibrilação atrial22 . tempo de duração da arritmia. não aumenta o índice de sucesso do procedimento. a pressão arterial e a saturação de oxigênio devem ser monitorizados. a reversão química da FA ambulatorialmente. embora a quinidina continue sendo o agente mais prescrito nos Estados Unidos para esse propósito. sexo.

ou pelo menos duas semanas após o evento agudo. c) HAS. ou entre 2. os pacientes sem os fatores de risco anteriormente mencionados e com FA de duração menor 177 . b) idade acima de 75 anos. visando a cardioversão da arritmia. a droga de escolha é a amiodarona. deve-se aguardar a resolução do quadro isquêmico. Embora sem o respaldo de estudos randomizados com número adequado de pacientes. Embora não esteja definitivamente estabelecido. Indivíduos com história prévia de AVC sem seqüelas ou apenas com seqüelas discretas podem submeter-se à anticoagulação. amiodarona e.5 e 2. são recomendados sotalol. Provavelmente. principalmente no apêndice atrial esquerdo. Nesses casos. quinidina 27 . quando o paciente apresentar-se estável. O período de administração da medicação é de no mínimo 15 dias com o INR entre 1. Essa é a fase em que a recuperação da atividade mecânica atrial está ocorrendo e.0 e 3. com diminuição do déficit motor. d) IC congestiva. portanto.0 naqueles abaixo dessa faixa etária. Valores superiores aumentam o risco de hemorragia cerebral em pacientes idosos.0 em indivíduos acima de 75 anos. na experiência de quem prescreve o medicamento e no risco de efeitos colaterais 26 . propafenona. e) DM. disopiramida. química ou elétrica. O anticoagulante deve ser mantido por pelo menos 30 dias após a cardioversão. Anticoagulação precedendo a cardioversão da fibrilação atrial Uma das complicações mais temidas em pacientes com FA é o tromboembolismo periférico. todos apresentem índices de sucesso equivalentes e a decisão pela escolha deve ser baseada em critérios clínicos. está indicada a anticoagulação profilática antes da cardioversão. finalmente. Os pacientes de maior risco para o surgimento de trombos intracavitários são aqueles com: a) história prévia de AVC ou isquemia cerebral transitória. ainda existe risco de formação de trombo. Somente após esses requisitos terem sido satisfeitos é que se deve iniciar o processo de cardioversão. Quando a FA tiver duração maior que 2 dias ou for de duração desconhecida. b) em indivíduos nãocardiopatas. alguns autores recomendam a seguinte conduta: a) em indivíduos cardiopatas ou com IC.Fibrilação Atrial em Idosos Ainda não está estabelecido de forma definitiva qual antiarrítmico deve ser utilizado primeiramente para a reversão da FA.

Não se recomenda a cardioversão em pacientes que apresentem contra-indicação à anticoagulação. assim que o INR entrar na faixa terapêutica. Isso acontece em casos de consumo excessivo de álcool ou relacionados a estresse físico e emocional. O período de utilização dos fármacos depende da freqüência prévia de episódios e da presença de fatores de risco para recorrências. como.Fibrilação Atrial em Idosos que 2 dias podem submeter-se à cardioversão sem anticoagulação prévia. Essa população inclui pacientes com história prévia recente de úlcera péptica hemorrágica. não têm condições de fazer uso correto da medicação. dificuldade em entender o processo de anticoagulação e que. parece ser a conduta mais razoável. A manutenção posteriormente deve ser feita pelo período de 30 dias. eles podem fazer uso de medicamentos por um mês apenas. portanto. tempo no qual a incidência de recorrência é maior. que se acompanhem de grandes aumentos do átrio esquerdo1 . Na verdade. não autoriza a cardioversão sem anticoagulação prévia. Para pacientes em que uma causa não puder ser identificada. Nesses casos. A terapêutica antiarrítmica só está indicada em casos de recorrências freqüentes. um sinal de que ainda estão presentes as alterações eletrofisiológicas atriais que tendem a cronificar a arritmia. visando a prevenção de recorrências. Não há qualquer estudo que estabeleça a conduta. nos casos de indivíduos que apresentem FA pela primeira vez e sejam assintomáticos. A utilização do ecocardiograma transesofágico. Sugere-se que se inicie a anticoagulação e. devem ser administrados antiarrítmicos. Empiricamente. cardiopatias. Os pacientes com maior risco são aqueles com HAS. se nenhum trombo ou contraste espontâneo. Nos casos em que a FA tenha duração desconhecida. estenose mitral e miocardiopatia dilatada ou hipertrófica. risco de traumatismo craniano ou história de convulsões. a conduta deve ser a anticoagulação preventiva. por exemplo. Prevenção de recorrências A prevenção de recorrências não é necessária para pacientes em que a causa da arritmia foi identificada e removida. Em caso de novas recorrências. for encontrado. o uso da medicação deve ser prolongado. a administração de ácido acetilsalicílico. 178 . após a cardioversão. a conduta de se utilizar o ecocardiograma transesofágico visa apenas abreviar o tempo de anticoagulação antes da cardioversão. proceda-se a cardioversão. AVC hemorrágico.

Devem ser evitados fármacos que deprimem a função ventricular em pacientes com IC. disopiramida e amiodarona e. entretanto. que tendem a aumentar o risco de recorrências ou o tempo de duração das crises. A FA paroxística secundária à influência vagal deve ser tratada com medicamentos do grupo I (disopiramida ou propafenona). Nesses pacientes. seguramente. pode-se tratar com sotalol. Os antiarrítmicos mais empregados para prevenção de recorrências são: sotalol. Se a FA for causada por hiperatividade simpática. O sucesso terapêutico é determinado pela redução do número de recorrências e não pelo reaparecimento de apenas um episódio. mas. os antiarrítmicos devem ser administrados na dose terapêutica máxima tolerada. amiodarona ou propafenona. propafenona. devendo-se mudar o esquema somente quando se comprovar o reaparecimento da arritmia em duas ou três ocasiões. devem ser tratados cronicamente. O risco de pró-arritmia aumenta em pacientes com disfunção ventricular. disopiramida e sotalol têm eficácia semelhante 28 . Quinidina. quinidina. Nesse grupo. a maioria dos medicamentos falha na prevenção de recorrências em pacientes com FA crônica com duração maior que 1 ano. devido aos riscos de efeitos colaterais e pró-arrítmicos. A amiodarona. com índices de sucesso de 79% a longo prazo30 . Pacientes assintomáticos. mas que apresentem elevada freqüência de extra-sístoles atriais ao Holter de 24 horas. sotalol e verapamil. a propafenona é ligeiramente superior à quinidina29 . isquemia miocárdica. propafenona. De maneira geral. o índice de recorrências é maior quando nenhum 179 . parece ser o agente antiarrítmico mais eficaz. Para assegurar o sucesso do tratamento medicamentoso na prevenção de recorrências. pois essa arritmia pode ser gatilho para o surgimento de novas crises. A duracão da FA (< 1 ano) parece ser o principal fator que influencia o sucesso terapêutico com este agente. devem ser evitados digital ou betabloqueadores. arritmias ventriculares complexas.Fibrilação Atrial em Idosos pois já se apresenta um dado clínico que sugere tendência para outras crises. ao passo que. Quinidina e disopiramida estão contra-indicadas em homens com hipertrofia prostática. porque podem aumentar o risco de recorrências ou a chance de efeito pró-arrítmico. na presença de desequilíbrio eletrolítico e intervalo QT longo. destacam-se: disopiramida. menos freqüentemente.

os objetivos do tratamento devem ser: a) controle da resposta ventricular. Estudos recentes demonstraram que a evolução clínica de pacientes com FA crônica com freqüência cardíaca controlada e anticoagulados.13. Vários estudos já demonstraram a eficácia dessa conduta. a administração de fármacos após a reversão ao ritmo sinusal deve ser uma conduta a ser seguida nesses pacientes. por exemplo) podem ser fatores potencialmente arritmogênicos. A decisão de se repetir a cardioversão após uma recorrência depende de cada caso. através de ablação com cateter e implante de marca-passo definitivo. em comparação com aqueles que foram submetidos à cardioversão ao ritmo sinusal e fazem uso de medicação para a prevenção de recorrências. deve-se optar pelo tratamento não-farmacológico. devem ser associados ao digital. tireotoxicose. pois a não-utilização correta de medicamentos ou a retenção hídrica por dieta incorreta (abuso do consumo de sal. Se. principalmente pela redução da sintomatologia e pela melhora da performance da função ventricular1. a freqüência cardíaca permanecer elevada. Nessa situação. no entanto. Os agentes que deprimem a função ventricular. devem ser evitados em pacientes com IC. verapamil ou diltiazem. devem ser pesquisadas outras causas. mesmo com a medicação administrada. b) prevenção de tromboembolismo periférico. se o controle da resposta ventricular não tiver sido obtido pela otimização da medicação. não indicando necessariamente refratariedade ao tratamento. Casos de períodos mais curtos devem ser avaliados individualmente. ou seja. Por essa razão. diltiazem e betabloqueadores. se o intervalo entre a primeira e a segunda crise for de pelo menos seis meses. nova tentativa de cardioversão parece razoável. hipóxia ou estados infecciosos. 180 . betabloqueadores e amiodarona. tais como verapamil. desidratação. hipotensão arterial. que consiste na indução de bloqueio atrioventricular. tais como: IC. aquela refratária aos métodos de cardioversão. forem utilizados. Tratamento da fibrilação atrial permanente Nos casos de FA permanente. Quando. Descartadas essas possibilidades. c) prevenção de IC. Nossa conduta tem sido a reversão. A redução da freqüência cardíaca pode ser obtida com fármacos que bloqueiam parcialmente a condução pelo nódulo atrioventricular tais como: digital.Fibrilação Atrial em Idosos antiarrítmico é administrado.

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184 .

probabilidade de adesão ao tratamento e risco de sangramento. O paciente idoso apresenta risco elevado de complicações tromboembólicas. a decisão pela utilização ou não de anticoagulantes orais deve ser individualizada.Capítulo 13 Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Cecília Maria Barroso Quaglio Introdução O mundo vive hoje uma revolução demográfica. Esse crescimento é também observado na maioria dos países. Tromboembolismo A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais prevalente entre os idosos. o número atual de idosos (> 65 anos) é de 30 milhões. que resultam em aumento significativo de morbidade e mortalidade. 185 . estima-se que em 2020 alcance 50 milhões1 . Desse modo. Como conseqüência. Estudos epidemiológicos demonstraram que 70% dos pacientes com FA têm entre 65 e 85 anos de idade 2 (Figura 1). Isso se deve ao aumento inevitável da freqüência de doenças cardiovasculares e pulmonares nessa faixa etária. devem ser considerados também fatores. vários estudos demonstraram que o idoso apresenta maior risco de complicações hemorrágicas pelo uso desses medicamentos. Os anticoagulantes orais são a base do tratamento preventivo do tromboembolismo. como: condição socioeconômica. função cognitiva. em comparação com os possíveis benefícios da terapia antitrombótica. Nos Estados Unidos. entretanto. 30% das pesquisas em saúde são direcionadas a essa população.

sem FR 1. Figura 13 – Prevalência de FA em dois estudos epidemiológicos: Framingham Heart Study e Cardiovascular Health Study. Uma meta-análise de seis grandes estudos randomizados avaliou o papel dos anticoagulantes orais na prevenção de tromboembolismo e demonstrou que. diabetes. sem FR 4.2% 31 Idade 65-75 anos.5% 1. o anticoagulante oral é considerado altamente eficaz em diminuir o risco de ocorrência de todos os tipos de AVC (isquêmico ou hemorrágico). CHS – Cardiovascular Health Study. sem FR 3.1% 1.0% 1.0% 0 0 Infinito Idade < 65 anos.1% 74% 3. NNT – número necessário para tratar. em pacientes com FA não valvar2 . 1 ou + FR 4. A idade avançada constitui fator de risco independente para acidente vascular cerebral (AVC) e embolia sistêmica.9% 14 FR – fatores de risco (hipertensão arterial. Esses estudos demonstraram claramente os benefícios do uso de anticoagulantes orais na prevenção de fenômenos tromboembólicos em Tabela 1 Índice anual de AVC.2% 31 Idade 65-75 anos. AVC ou AIT prévio).7% 70% 4. 1 ou + FR 8.2% 85% 6.7% 1.3% 1.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Framingham – estudo de Framingham.7% 51% 1.9% 1. 1 ou + FR 5.7% 68% 3.8% 56 Idade > 75 anos. estratificado por idade e fatores de risco4 Características Índice Índice Redução Redução NNT dos pacientes evento evento risco risco anual anual relativo absoluto placebo varfarina Idade < 65 anos. de acordo com o princípio da intenção de tratar. 186 .0% 25 Idade > 75 anos. com redução de 61% (95% IC 47% a 71%) quando comparado ao placebo 3 (Tabela 1).

• Fatores de comorbidade: insuficiência renal. sangramento intra-articular ou cerebral). • História de sangramento gastrintestinal.07 a 0. • Fatores de comorbidade: hipertensão arterial. anemia grave. Em caso de intolerância ou contra-indicação aos anticoagulantes orais. nessa população específica.7%. Recentemente se demonstrou que a manutenção do INR (Índice de Normalização Internacional) entre 2 e 2.7% 5 . Condições associadas a aumento do risco de sangramento5 : • Idade > 65 anos. reduziu-se muito a incidência desse evento. como.9% e 2. • Maior fragilidade vascular e endotelial. considerados de alto risco por serem portadores de FA crônica de origem não valvar. • Antecedente de sangramento gastrintestinal. entre 0. doença cerebrovascular. Complicações hemorrágicas A complicação mais freqüente dos anticoagulantes orais é o sangramento. Por sua vez. os fatores que aumentam o risco de sangramento em idosos em uso de varfarina são6 : • História de acidente vascular cerebral. deve-se optar pelo ácido acetilsalicílico. • Idade > 75 anos e FA associada. o risco médio anual de sangramento fatal varia de 0. infarto do miocárdio recente. por exemplo. transfusão ou resulta em morbidade significativa. reduz o risco de complicações hemorrágicas. A incidência de sangramento está diretamente relacionada à intensidade da anticoagulação. Com a recomendação atual de se manter índices mais baixos de anticoagulação. doença cardíaca grave. insuficiência renal. Pacientes em uso de anticoagulantes orais apresentam índices anuais médios de sangramento maior (necessita hospitalização. que tem elevado potencial de gravidade.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso pacientes com idade superior a 65 anos. 187 .5. na dose de 325 mg/dia.

que são anticoagulantes naturais e. indicações do uso. etc. a indicação do anticoagulante oral deve ser repensada. interações medicamentosas. fator de risco tanto para fenômenos tromboembólicos quanto para episódios hemorrágicos. • Idade avançada (?). 3) Adesão do paciente ao tratamento. VII. dieta. • Intensidade da anticoagulação. • Uso concomitante de alguns medicamentos. Esses fatores estão intimamente interligados e. Anticoagulantes orais Os anticoagulantes orais ou antagonistas da vitamina K mais amplamente utilizados são os derivados cumarínicos. eles também inibem a carboxilação (vitamina K dependente) das proteínas C e S. Suas características estão apresentadas na tabela 2.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso • Fibrilação atrial. Por outro lado. São eles: 1) Conhecimento multidisciplinar sobre anticoagulação oral (mecanismo de ação. na ausência de algum deles. tipos de anticoagulantes. Para se obter resultados favoráveis pela terapia anticoagulante. manuseio perioperatório. apresentam efeito prócoagulante potencial8 . Essa inibição resulta na síntese de formas biologicamente inativas dessas proteínas de coagulação. Mecanismo de ação dos anticoagulantes orais Os anticoagulantes orais exercem sua ação através da inibição da carboxilação dos fatores de coagulação II. A idade avançada constituiria. 188 . desse modo. 2) Condições de monitorização efetiva do anticoagulante. portanto. três fatores devem ser analisados. • Indicação da anticoagulação (o risco é maior em pacientes com tromboembolismo venoso e/ou AVC isquêmico). Os principais representantes dessa classe são a varfarina e a femprocumona. faixa terapêutica ideal. IX e X (dependentes da vitamina K)7 . • Duração da anticoagulação (o risco é mais elevado nos primeiros 90 dias de tratamento).).

após isso. fosse utilizada para avaliar o TP. 189 . atualmente.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Tabela 2 Perfil dos principais anticoagulantes disponíveis no Brasil Perfil do agente Varfarina Femprocumona Nome comercial Marevan® Marcoumar® Meia-vida de eliminação 20 a 60 horas 9 4 a 6 dias 11 Pico de resposta 72 a 96 horas 10 5 a 7 dias 12 Devido à meia-vida mais curta. sendo preferencialmente recomendada para utilização em idosos. INR = tempo de protrombina que deveria ser obtido se a tromboplastina da OMS. Para solucionar esse problema. que por definição é igual a 1. a Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu uma tromboplastina de referência internacional e recomenda que o TP deve ser expresso através do índice de normalização internacional (INR). ser expressa através do INR. Entretanto. e solicitar o INR no quarto dia. a varfarina proporciona maior segurança. a monitorização do nível de anticoagulação deve. se necessário. o controle deve ser semanal até a obtenção dos níveis adequados da anticoagulação (faixa ideal). Desse modo. o valor desse teste pode variar muito devido à utilização de diferentes tipos de tromboplastinas tissulares pelos diversos laboratórios. durante 3 dias (não se deve utilizar dose de ataque). fracionar a dose para encontrar o INR adequado. o que faz variar consideravelmente a sensibilidade desse exame na avaliação da resposta ao anticoagulante. A conversão do TP para o INR é feita através da seguinte fórmula 13 : INR= (TP paciente )ISI (TP médio normal) ISI = medida da responsividade da tromboplastina utilizada na redução dos fatores dependentes da vitamina K. Monitorização O exame laboratorial mais utilizado para mensuração dos efeitos do anticoagulante oral é o tempo de protrombina (TP). Controle ambulatorial Fase inicial6 : • Iniciar varfarina na dose de 5 mg/dia.

Indicações A eficácia clínica dos anticoagulantes orais está bem estabelecida e se fundamenta em grandes estudos clínicos randomizados. reinfarto ou morte. disfunção grave de ventrículo esquerdo.5 * Pacientes com: disfunção grave de ventrículo esquerdo. • Prevenção de infarto do miocárdio em pacientes do sexo masculino.5 a 3. • Prevenção de infarto agudo do miocárdio em pacientes com doença arterial periférica. estão apresentados na tabela 326. em função das diversas indicações desses agentes.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Após estabilização6 : • Controle mensal do INR (pacientes idosos). ** Fatores de risco: fibrilação atrial. Índice terapêutico Os índices de INR recomendados para a manutenção do nível terapêutico ótimo (ideal) da anticoagulação oral. • Prevenção de AVC.14: • Prevenção primária e secundária do tromboembolismo venoso. trombo mural e fibrilação atrial. portadores de próteses valvares biológicas ou metálicas ou com idade > 65 anos. insuficiência cardíaca congestiva. 190 .14. considerados de alto risco para eventos tromboembólicos. em pacientes com infarto agudo do miocárdio. As principais indicações clínicas desses agentes são7.13. tromboembolismo prévio e indicadores de hipercoagulabilidade.0 e 3. antecedente de tromboembolismo prévio. • Prevenção de embolia sistêmica em pacientes com FA. Tabela 3 Índice do INR recomendável para as diversas condições clínicas Indicações INR Profilaxia da trombose venosa Tratamento da trombose venosa Tratamento do tromboembolismo pulmonar Prevenção de embolia sistêmica • Próteses valvares biológicas 2.0 • IAM (para prevenção de embolia sistêmica)* • Doença valvar cardíaca • Fibrilação atrial • Próteses metálicas em posição aórtica (de duplo disco e na ausência de fatores de risco)** Próteses valvulares metálicas 2.

As principais formas de interação medicamentosa estão descritas na tabela 413.17. o que foi demonstrado por diversos estudos clínicos. quando se utilizam anticoagulantes orais. Dieta A vitamina K contida nos alimentos pode alterar o efeito terapêutico dos anticoagulantes orais. 191 . sobre interação entre outros fármacos e anticoagulantes orais.15. Após a estabilização da dose do anticoagulante oral. o ideal é que a ingestão diária de vitamina K não ultrapasse níveis em torno de 250 µg16 .Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Interações medicamentosas É elevado o risco de interações medicamentosas. A quantidade de vitamina K dos alimentos pode apresentar flutuações. através da inibição de sua absorção ou via interferência na síntese dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (efeito sinérgico). Tabela 4 Interação entre anticoagulantes e medicamentos utilizados na prática clínica Potencializam o efeito dos Efeito neutro Antagonizam o efeito dos anticoagulantes anticoagulantes Amiodarona Antiácidos Barbitúricos Paracetamol Atenolol Carbamazepina Metronidazol Famotidina Colestiramina Trimetropim-sulfametoxazol Fluoxetina Rifampicina Cimetidina Metoprolol Clordiazepóxido Cefalosporinas Ranitidina Eritromicina Naproxeno Fluconazol Eritromicina Fenitoína Vitamina E (altas doses) Fármacos que potencializam o efeito anti-hemostático: aspirina.18. Muitos medicamentos podem alterar o perfil farmacodinâmico desses agentes. desse modo. seja feito controle adequado do INR. deve ser mantida dieta constante e ingestão equilibrada de alimentos ricos nessa vitamina. ao se iniciar qualquer medicamento novo. Desse modo. ticlopidina e carbenicilina. No Setor de Anticoagulação do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo são adotadas as seguintes orientações (Tabela 5) 16. é prudente que. por influência de vários fatores. antiinflamatórios não-hormonais. Existem diversos relatos na literatura.

couve-flor. AE – átrio esquerdo – TE – tromboembolismo. grão-de-bico. Esses dados estão apresentados na tabela 619 . Definição do risco anual de eventos tromboembólicos Para definição do manuseio de anticoagulantes orais. deve-se classificar os pacientes em três grupos: alto. até o Bioprótese. 192 . com fator de risco sem fator de risco Terapia ACO (INR – 2.5) Fase aguda Heparina Médio risco FA não-valvar IAM de parede anterior. médio ou baixo risco anual de tromboembolismo. brócolis.0) (Nenhuma) TE venoso até o 3 o mês após 3 o mês. nos primeiros 3 meses Baixo risco FA isolada e idade < 60 anos Aneurisma crônico de VE Terapia ACO (INR – 2. lentilha.0 a 3.5 a 3. *Principais componentes do trombo. ervilha.0 a 3. cebolinha.0) Mecânica Posição aórtica** Fator de risco** ACO (INR – 2. espinafre. cuidado (diariamente. VE – ventrículo esquerdo. quantidade) escarola. com fator de risco Terapia ACO (INR – 2. IAM – infarto agudo do miocárdio.0 a 3.0) (Nenhuma) EM – estenose mitral. o que justifica tratamento mais agressivo.0 a 3. é considerada de baixo risco e os pacientes podem ser dispensados do tratamento com anticoagulantes orais. Tabela 6 Risco anual de eventos tromboembólicos de acordo com o perfil clínico Câmaras cardíacas (trombo de fibrina)* Alto risco EM com FA e/ou TE prévio e/ou AE grande FA crônica ou paroxística (valvar) Trombos intracavitários ACO (INR – 2. após o 3 o mês (trombo de fibrina 3 o mês de PO e plaquetas)* Bioprótese. **Associar antiagregante plaquetário. salsa. PO – pós-operatório. repolho. Incidência entre 2% e 6% é considerada de médio risco e os pacientes podem beneficiar-se tanto do uso de anticoagulantes orais como de antiagregantes plaquetários. chás de folhas verdes Alimentos que podem ser ingeridos Alimentos não listados acima livremente A ingestão ocasional de bebidas alcoólicas não parece interferir no controle da anticoagulação oral.0) (Nenhuma) Próteses cardíacas Bioprótese. Quando essa incidência é < 2% ao ano. soja. em pequena alface. acelga. FA – fibrilação atrial. ACO – anticoagulante oral. Incidência > 6% ao ano é considerada elevada.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Tabela 5 Influência do perfil dos alimentos no uso de anticoagulantes Alimentos que raramente devem Fígado (de qualquer animal) ser ingeridos Alimentos que devem ser ingeridos com Couve. agrião. (trombo de fibrina) após 3 o mês.

em termos de controle 193 .5 Avaliar sangramento e INR para: heparina SC e reinício de ACO Biópsia com risco aumentado de sangramento Cirurgia de emergência ACO = anticoagulante oral. IV = intravenoso.0 a 3. multidisciplinares e especializadas apresentam melhores resultados.5 Administrar heparina SC (não administrar nas últimas 12 horas) Plasma fresco IV Vitamina K IV Fatores de coagulação. dose enoxaparina SC 40 mg/dia. * Dose de heparina SC não-fracionada: 10. devem seguir as orientações contidas na tabela 720 . Manuseio de pacientes com valores elevados de INR Pacientes em uso de anticoagulantes orais.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Manuseio perioperatório Pacientes em uso de anticoagulantes orais.0 a 3. Tabela 7 Manuseio da suspensão de anticoagulantes antecedendo procedimentos intervencionistas Tipo de procedimento Procedimentos Paciente de invasivos alto/médio Biópsia com baixo risco risco de sangramento Paciente de baixo risco Pequenas cirurgias (ex.5 Reduzir ACO até INR Retornar dose ACO entre 1.000 UI de 12 em 12 horas.: extração dentária) Grandes cirurgias Pré-operatório Suspender ACO até INR < 2. que necessitem submeter-se a algum tipo de procedimento cirúrgico.0 Administrar heparina* SC Pós-operatório Reiniciar ACO no mesmo dia ou no primeiro PO Manter heparina até 24 a 48 horas ou INR = 2.7–1. que cursem com elevação significativa do INR. se necessário Reiniciar ACO no 1o ou 2 a dia de PO* Retornar com heparina 6 a 12 horas após e manter até 24 a 48 horas ou INR = 2. SC = subcutâneo. devem seguir as orientações contidas na tabela 86 .9 no PO imediato Manter ACO na faixa terapêutica Suspender ACO 3 a 5 dias antes do procedimento ou até INR < 1. Conclusão Os estudos têm demonstrado que a orientação adequada do paciente e a criação de clínicas de anticoagulação. PO = pós-operatório.

455) dos quais. * Sangramento menor = sangramento não-fatal.0 mg a 2. demonstrou ocorrência de baixos índices de tromboembolismo (0. o que contribui claramente para a redução da incidência de complicações hemorrágicas em pacientes idosos 21 . ou ainda resulta em morbidade significativa.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Tabela 8 Manuseio da elevação excessiva do INR pelo uso de anticoagulantes Situação clínica Conduta INR acima da faixa terapêutica. o uso de anticoagulantes orais em idosos deve seguir algumas estratégias que visam reduzir o risco de sangramento22 : 194 . modificação da dieta. ** Sangramento maior = necessita intervenções como hospitalização ou transfusão sangüínea. na ausência de Suspender ACO. sem fatores sangramento menor* associados: reduzir a dose INR entre 5 e 9. consiste primariamente de epistaxes e equimoses. Na ausência de fatores associados. etc): sangramento ou em presença de reduzir a dose até cessar a causa.171 pacientes. com seguimento médio de 34 meses. De modo geral. plasma fresco e concentrado de complexos protrombínicos Sangramento com risco de vida Suspender ACO Administrar plasma fresco ou concentrado de complexos protrombínicos e vitamina K (10 mg. administrar vitamina K (1. IV lentamente) Retorno do ACO após altas doses de vitamina K: introduzir heparina até que o INR atinja a faixa terapêutica. O Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo possui um serviço de anticoagulação em que atualmente controla 4. Uma avaliação recente desse último subgrupo. por exemplo. do INR. desses. na ausência de (uso de medicamentos. com idade > 65 anos.05 paciente/ano) e de complicações hemorrágicas (0. 35% (1. sangramento intra-articular ou cerebral. na ausência de Suspender a dose por 1 ou 2 dias e reavaliar: sangramento ou em presença de pacientes com baixo risco de sangramento e sangramento menor* com causa associada: reduzir a dose até cessar a causa e monitorar o INR com maior freqüência. monitorar o INR e sangramento ou em presença de administrar vitamina K (3 mg a 5 mg VO) sangramento menor* INR > 9 e com sangramento Suspender ACO maior** (ou INR > 20) Administrar vitamina K (10 mg. como. reduzir a dose e monitorar o INR com maior freqüência – pacientes com alto risco de sangramento.5 mg VO) INR > 9. 152 com idade > 80 anos. IV lentamente) Se necessário (urgência). Suspender a dose e reavaliar: causas associadas porém < 5.2 paciente/ano com sangramento maior).

qualidade da monitorização laboratorial do INR e. 7. Geriatrics & Aging 2000.28-29. Geriatrics & Aging 2001. Guralnik JM. clinical indications and adverse reactions. adesão ao tratamento. Am Fam Physician 1999. Shabbir MH. • Identificar e evitar interações medicamentosas. • Aconselhar os pacientes sobre a importância de uma dieta consistente e equilibrada em vitamina K. possivelmente. 4. Horton JD. tanto de tromboembolismo como de sangramento. Clinical Practice Guidelines: The use of oral anticoagulants (warfarin) in older people. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: Executive Summary. considerando-se também. . Cardiol Clin1986.3(4):18. Alibhai MD. 195 5.48:224-7. FitzSimmons SC. J Am Geriatr Soc. and optimal therapeutic range. • Reavaliar periodicamente a relação risco/benefício do uso do anticoagulante oral. Bushwick BM. inerente ao idoso (sobretudo com idade > 75 anos). Is ASA as good as warfarin in the treatment of atrial fibrillation? Findings of a provocative new meta-analysis. Hirsh J et al. Oral anticoagulants: pharmacodynamics. a probabilidade de adesão ao tratamento e ao controle do INR. 2000. JACC 2001.119:8S-21S. • Inscrever (quando possível) o paciente em clínica especializada em anticoagulação oral.4:175-83. • Avaliar no início do tratamento com anticoagulante. J Clin Pharmacol 1992. Referências bibliográficas 1. a decisão sobre a indicação ou não de anticoagulantes orais nesse subgrupo populacional deve basear-se na avaliação do risco estimado de tromboembolismo e de complicações hemorrágicas. clinical effectiviness. 6. Oral anticoagulants: mechanism of action. Freedman MD. 59(3):635-45. existência de equipe multidisciplinar especializada no controle da anticoagulação oral. • Identificar pacientes com fatores de comorbidade que possam interferir no controle da anticoagulação oral.32:196. Burstein JM. Warfarin therapy: evolving strategies in anticoagulation. Ryden LE et al.4(5):18. 8.33. Aging in America: a demographic perspective.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso • Não utilizar dose de ataque. Informed Patient Participation in decision-making leads to better results in the management of atrial fibrillation. fatores outros como: situação socioeconômica. Chest 2001. Em face do risco elevado. Fuster V.19. Overgaard CB. 3. 2.38(4):1231-65.

J Am Dietetic Association 1992.114:271.77(3):504-9. Booth SL. dosing guidelines for adults 3rd. 40(3): 205-38. an update. IL. PA. 1994. 22. Bustgens L. Thürmann P. 16. Eur J Clin Pharmacol 1984. Meneghelo ZM. 10. 20. American Medical Association.26:65-70. Brundert E et al. Prog Cardiovasc Dis 1997. Makris M. Pharmacokinet1996. Chicago. Harris JE. Charnley JM et al. Philadelphia. Drug prescribing in renal failure: . Suttie JW. Wilmington.89(3):1469-80. 19. 13. Anticoagulation in the elderly.7:365-70. Dietary vitamina K1 and Stability of oral anticoagulation: proposal of a diet with constant vitamina K1 content. Fuster V. American College of Physicians. Du Pont Pharmaceuticals. Golper TA et al. Marcus RE. Interaction of dietary factor with oral anticoagulats: review and applications.95(5):580-4. 21. DE. AMA Department of drugs: AMA Drugs Evaluation 6th ed. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP) 1998. Henderson MC. Vitamin K and human nutrition. Clinically important drug interactions with anticoagulants. Br J Hematol 2001. 11. (PI revised 11/99) reviewed 07/2000. 2001. Circulation 1994. Trombosis. Thomb Haemost 1997. J Am Dietetic Association1995. 14. Batlouni M. Kitteringham NR. antithrombotic agents and the antithrombotic approach in cardiac disease. 1986. Conduta no paciente anticoagulado no pré. Fuster V. 15. The effect of liver cirrhosis on the pharmacokinetics of phenprocoumon. Schussheim EA. White RH. Product information: Coumadin. ACC/AHA Pocket Guidelines for Management of Patients with Valvular Heart Disease. 12. Bonow RO. Curr Opin Pulm Med. Carabello B et al. Barroso CMQ. 18. Guide to anticoagulant therapy. 8(6):1217-24. 196 . July 2000. warfarin. Clin. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso 9. The management of coumarin-induced over-anticoagulation. 17. Part 2: Oral anticoagulants. Watson HG.92:585-90. trans e pós-operatório.30(6):416-44. Harder S. Hirsh J. Bennett WV Aronoff GR.

Como as doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morbidade e mortalidade na população geriátrica2 . devido à sua exclusão virtualmente sistemática dos ensaios terapêuticos. Por todas essas 197 . e como os distúrbios psicológicos são freqüentes. seja pela presença de doenças associadas6 . Tais fármacos tendem a apresentar índice tóxico-terapêutico relativamente baixo. em relação a diversas novas drogas.4 . Não apenas o tratamento medicamentoso é comum em idosos. reações atípicas às drogas. predispondo à ocorrência de interações medicamentosas.Capítulo 14 Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso Michel Batlouni Idosos consomem proporcionalmente cerca de três vezes mais medicamentos que indivíduos mais jovens 1 . os conhecimentos são incompletos na população geriátrica. como o uso simultâneo de múltiplas drogas é a regra. prescrições inadequadas e não-observância apropriada dos esquemas terapêuticos podem contribuir para a maior toxicidade medicamentosa no idoso5 . ao invés de exceção. respectivamente)3. larga flutuação dose-resposta. Alterações farmacológicas. ao menos até recentemente. seja pela própria limitação da idade aos critérios de inclusão. fármacos cardiovasculares e psicoterápicos são os mais comumente prescritos nessa população (55% e 11%. Ademais.

e dificuldade em distinguir os sinais patológicos das alterações associadas ao envelhecimento e em diferenciar os sintomas de eventuais co-morbidades.9 .7. de forma clinicamente importante 10. muitas das quais têm índice tóxico-terapêutico estreito. Em qualquer idade. Entretanto. falta de compreensão. como dificuldade de expressar os sintomas. Polifarmácia. reações adversas e interações medicamentosas tendem a ser mais comuns e mais importantes no idoso5. posologia e monitorização das drogas nessa população pode induzir ao benefício terapêutico incompleto e à alta incidência de reações adversas. e particularmente nos idosos.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso razões. efeitos colaterais. esquemas terapêuticos complicados.11-16. e particularmente no idoso. a terapêutica racional deve basear-se em diagnóstico(s) preciso(s). Aproximadamente 19% das admissões hospitalares de pacientes geriátricos são devidas a reações adversas a drogas8. auditivos ou mentais. vários fatores podem obscurecer o diagnóstico nos pacientes geriátricos. que podem influenciar a farmacocinética e a farmacodinâmica.4. a resposta terapêutica e tóxica às drogas.7 . alterações graduais na farmacocinética e nos efeitos das drogas induzem à maior variação 198 . é difícil estabelecer generalizações. distúrbios visuais. para a seleção das drogas mais apropriadas a cada caso. Isto é particularmente significativo para as drogas cardiovasculares. Como as idades cronológica e biológica freqüentemente não são comparáveis. ausência de auxílio de familiares ou afins são alguns dos muitos fatores que contribuem para a não-observância do tratamento. distúrbios de percepção.3. A utilização apropriada de medicamentos na população geriátrica requer o conhecimento das alterações fisiológicas do envelhecimento e dos efeitos das doenças concomitantes. Alterações farmacocinéticas relacionadas à idade À medida que o paciente envelhece. Fatores sócio-econômicos e a não-observância adequada da prescrição são causa importante da falha terapêutica em qualquer idade. e como existem grandes variações entre os idosos nas respostas farmacocinética e farmacodinâmica. A falta de atenção cuidadosa na seleção. manifestações atípicas das doenças.

Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso interindividual das doses requeridas para um determinado efeito. Redução da água corpórea total. enquanto a proporção de gordura aumenta com a idade 17. 2.18. como hepatopatia crônica. As alterações farmacocinéticas resultam de modificações da composição corpórea e da função dos órgãos envolvidos na eliminação das drogas (Tabela 1). em comparação a indivíduos com idade abaixo dos 40 anos. A massa muscular e a massa celular média diminuem. de 10% a 15% entre os 20 e os 80 anos 17. tanto em termos absolutos como em porcentagem do peso corpóreo. a hipoalbuminemia nos idosos pode resultar de causas secundárias. incluem-se: 1. infarto do miocárdio. Entre as alterações farmacocinéticas mais significativas no idoso. infecções. Além da redução primária da albumina. redução da síntese e/ou aumento do catabolismo protéico e eliminação excessiva de proteínas. A redução dos níveis plasmáticos de albumina e outras proteínas Tabela 1 Alterações fisiológicas do envelhecimento que interferem na farmacocinética Absorção Redução da produção de ácido gástrico Aumento do pH gástrico Redução da motilidade gastrintestinal Redução do fluxo sangüíneo Redução da superfície de absorção Distribuição Diminuição da massa muscular total Aumento da proporção de gordura corpórea Diminuição da proporção de água Diminuição da albumina plasmática Aumento da α 1 -glicoproteína ácida Alteração relativa da perfusão tissular Metabolismo Redução da massa hepática Redução do fluxo sangüíneo hepático Redução da capacidade metabólica hepática Excreção Diminuição do fluxo sangüíneo renal Diminuição da taxa de filtração glomerular Diminuição da função tubular renal 199 .18. Redução da concentração da albumina plasmática de 15% a 20%.

propranolol. clonidina e captopril. Metabolismo – Fármacos são eliminados do organismo por dois mecanismos principais: metabolismo e excreção renal. Embora algumas sejam excretadas quase completamente inalteradas. e da atividade enzímica. conseqüentemente. resultam habitualmente em aumento da meia-vida plasmática e podem retardar a velocidade de eliminação de drogas lipofílicas do organismo. metoprolol. verapamil.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso determina aumento da fração livre da droga. efeitos farmacológicos mais intensos para qualquer dose administrada. Em conseqüência. O fluxo sangüíneo hepático. declina no idoso22 . com maior potencialidade de efeitos colaterais. Ademais. volume e massa. a atividade dos sistemas enzímicos responsáveis pelo metabolismo de drogas. como o fígado tem grande reserva de massa celular e de função. metildopa. As alterações do fluxo sangüíneo e da atividade enzímica hepática. A massa hepática e o número de células funcionantes diminuem a partir da quinta ou sexta décadas da vida. hidralazina. prazosina. isoladamente ou em associação. Porém. Entre as drogas cardiovasculares eliminadas predominantemente por metabolismo hepático incluem-se: lidocaína. verapamil e lidocaína. tocainida e quinidina. Contudo. acima do previsto em condições normais 19 e. como propranolol. o mais importante determinante do clearance para muitas drogas. 3. O envelhecimento pode comprometer a atividade metabólica hepática em conseqüência da redução do fluxo sangüíneo. em idosos 21 . diltiazem e 200 . drogas com elevado clearance hepático e perfil de eliminação fluxo-dependente. a maioria sofre transformação metabólica mais ou menos acentuada (biotransformação). encainida. especialmente as enzimas microssomais induzíveis envolvidas em mecanismos de oxidação e redução (enzimas citocromo P450). diminui com a idade (cerca de 40% dos 25 aos 70 anos)20 . dados conflitantes foram relatados e pode haver variações consideráveis entre indivíduos da mesma faixa etária. pindolol e labetalol. têm depuração reduzida e permanecem por mais tempo na circulação sem sofrer biotransformação. Os mecanismos de conjugação mantêm-se relativamente bem. é pouco provável que essa alteração influencie o metabolismo de medicamentos de forma clinicamente significativa. O processo ocorre principalmente no fígado. minoxidil.

varfarina e outros cumarínicos. filtração glomerular normal. Entre as drogas cardiovasculares com clearance renal elevado incluem-se digoxina. A velocidade de filtração glomerular também reduz-se gradativamente com a idade: de 100 ml a 120 ml/min aos 40 anos. Em conseqüência. Isoladamente. tais alterações podem antecipar a necessidade de redução das doses em 30% ou mais na população geriátrica. Paralelamente. O número de glomérulos e de células tubulares também declina com a idade. 201 . para 60 ml a 70 ml/min aos 85 anos. Apesar da diminuição da velocidade de filtração glomerular no idoso. procainamida e seu metabólito N-acetil-procainamida.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso nifedipina. sobretudo das drogas eliminadas primariamente pelos rins.24. O fluxo sangüíneo renal declina progressivamente (cerca de 1% ao ano) após os 50 anos. Avaliação do clearance da creatinina reflete melhor a função renal nessa faixa etária. disopiramida. com grandes variações individuais 4 . valores normais de creatinina sérica no idoso não indicam. além de vasculares. com maior comprometimento da córtex do que da medula. 4. mesmo na ausência de nefropatia 23. os rins perdem cerca de 20% a 25% de sua massa. Os conhecimentos sobre a farmacocinética. atenolol. a creatinina sérica pode permanecer normal porque sua produção diminui devido à redução da massa muscular corpórea. Excreção – Alterações da estrutura e da função renais ocorrem com o envelhecimento. exceto fosinopril e benazepril. em parte devido à redução e à redistribuição do débito cardíaco23 . Alterações glomerulares fibróticas e tubulares degenerativas. necessariamente. não prescindem da observação clínica cuidadosa (relação dose– resposta) para o ajuste posológico em cada caso. diminui a capacidade excretora tubular. Entre a quarta e a oitava décadas. nitroglicerina e dinitrato de isossorbida. podem ocorrer após os 70 anos 4 . importantes tanto na prescrição medicamentosa do idoso como também em qualquer faixa etária. nadolol e sotalol e a maioria dos inibidores da enzima conversora da angiotensina. Alterações da função renal relacionadas à idade representam provavelmente o principal fator responsável pela elevação dos níveis plasmáticos das drogas e por seu acúmulo no idoso. especialmente se mais de 60% da dose é excretada pelos rins.

32. Essa alteração de pressão ocorre no final da sístole e é causada por aumento da rigidez arterial e da impedância (pós-carga). Virtualmente todos os estudos mostraram níveis plasmáticos basais mais elevados de noradrenalina e adrenalina circulantes em idosos do que em adultos jovens 25.29. provoca menor redução da freqüência cardíaca durante exercício físico. A freqüência cardíaca em repouso não se altera com a idade.30. devido ao aumento do tamanho dos miócitos26 .26. sístole prolongada.28. porém a pressão arterial sistólica aumenta moderadamente. As alterações farmacodinâmicas cardiovasculares mais consistentemente estabelecidas no idoso relacionam-se ao sistema nervoso autônomo27. com o envelhe202 .27. embora resulte em níveis plasmáticos maiores nestes. a administração de dose igual de propranolol a adultos jovens e idosos. o volume sistólico final e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Essa hipertrofia modesta é processo adaptativo eficaz para manter o volume cardíaco e a função de bomba normais 25. Entretanto. Tanto a dilatação arterial como venosa declinam. como isoproterenol. na maioria dos indivíduos idosos sadios. De outra parte. ocorre aumento compensatório do enchimento diastólico tardio em idosos. diminui com a idade 31. Em conseqüência. em repouso. também. a função diastólica global pode permanecer inalterada.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso Alterações farmacodinâmicas relacionadas à idade A função cardiovascular global. O desempenho normal do coração do idoso como bomba (débito cardíaco) em presença de rigidez arterial aumentada é conseguido por alguns mecanismos de adaptação: moderada hipertrofia ventricular esquerda. dentro dos limites normais para a faixa etária 25. O aumento da freqüência cardíaca pela administração em “bolo” de agonistas betaadrenérgicos.27. devido sobretudo à maior contribuição da contração atrial esquerda para manter o enchimento ventricular.26. não se alteram significativamente 25. aumento do átrio esquerdo e da contribuição atrial ao enchimento ventricular25-27. no idoso33 . A espessura parietal ventricular esquerda aumenta discretamente com a idade. A velocidade de enchimento ventricular esquerdo no início da diástole declina acentuadamente (cerca de 50%) entre os 20 e 80 anos 26 . Apesar do aumento da pressão arterial sistólica com a idade. é adequada para satisfazer as necessidades corpóreas de pressão e fluxo em repouso25-27.

O número dos receptores colinérgicos muscarínicos diminui com a idade 39. as dos receptores beta-2 parecem pouco afetadas.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso cimento. porém a resposta da vasculatura permanece inalterada 25 . Ademais.37. a redução da reserva miocárdica com a idade avançada 25. lipotímia.35. O retardo no início da taquicardia e na vasoconstrição reflexa em resposta à redução mais ou menos brusca da pressão arterial pode causar tontura. síncope e quedas. enquanto outros não observaram esse fenômeno36. os níveis miocárdicos do RNA do 203 . observando-se níveis plasmáticos baixos de angiotensinogênio. Diferentemente das respostas dos receptores adrenérgicos beta-1. e acentuar os efeitos da hipotensão ortostática induzida por agentes anti-hipertensivos. em parte. Em contraste. Os estudos sobre o sistema alfaadrenérgico no idoso forneceram alguns resultados controversos. aumentando a potencialidade de hipotensão ortostática.40. sem a necessidade de outras drogas para atenuar a taquicardia reflexa. pois a broncodilatação e os efeitos metabólicos mediados por esses receptores não variam significativamente com a idade 33. a diminuição da eficiência da modulação betaadrenérgica dos mecanismos de acoplamento excitação-contração pode explicar. que também envolve o sistema nervoso simpático.26 . pode permitir o uso de vasodilatadores. A atropina provoca menor aumento da freqüência cardíaca na população geriátrica e a estimulação vagal bradicardia menos acentuada 41 . renina e angiotensina I. A função (sensibilidade) dos barorreceptores. Alguns estudos mostraram redução da densidade dos beta-receptores do coração senescente 34. pode contribuir para o aumento da impedância vascular26 . observada na maioria dos idosos. Resultados conflitantes foram relatados sobre as causas da regulação inferior do sistema beta-adrenérgico no idoso. A atividade do sistema renina-angiotensina encontra-se atenuada nos idosos. O declínio da dilatação arterial durante o exercício. encontra-se deprimida nos idosos.38. Tem sido admitida como mais provável a alteração em nível pós-receptor. a função barorreflexa comprometida. como hidralazina. em resposta à estimulação beta-adrenérgica do sistema cardiovascular durante o exercício 32 . associado a alterações estruturais dos grandes vasos relacionados à idade. De outra parte. o que depõe a favor de resposta atenuada dos receptores colinérgicos associada ao envelhecimento.

baseada em ensaios a curto prazo. idosos vêm sendo incluídos em grandes ensaios a longo prazo. Entretanto. devido à dificuldade de selecionar pacientes nessa faixa etária que preencham os critérios rígidos de inclusão. a prescrição da terapêutica cardiovascular na população geriátrica é. em grande parte. Assim. porém. ainda. estudos observacionais ou análise de subgrupos de grandes ensaios. maior sensibilidade do miocárdio à droga. porém. A redução do volume de distribuição. relacionados à sobrevida e à qualidade de vida. a menor ligação protéica resulta em maior proporção de droga livre. idosos têm sido habitualmente excluídos dos grandes ensaios clínicos terapêuticos a longo prazo. Glicosídeos digitálicos O coração senescente responde menos aos efeitos inotrópicos dos glicosídeos digitálicos. associa-se à maior concentração miocárdica para a mesma dose. do infarto agudo do miocárdio (fibrinolíticos e antitrombóticos). com204 . Os seguintes fatores podem estar envolvidos: menor resposta inotrópica positiva. sobretudo relacionados ao tratamento da hipertensão. Como a digoxina é excretada primariamente pelos rins (cerca de 85% na forma inalterada). Fármacos cardiovasculares Embora a idade seja um dos mais importantes fatores a influenciar a morbidade e a mortalidade. da fibrilação atrial (anticoagulantes e antiplaquetários) e da prevenção secundária da doença aterosclerótica coronária (estatinas). devido à diminuição da massa muscular corpórea. A intoxicação digitálica é mais freqüente na população geriátrica. ao contrário. As alterações da função renal representam. provavelmente em conseqüência da depleção miocárdica de potássio e magnésio. Nos últimos anos. o declínio da filtração glomerular no idoso pode reduzir em até 40% o clearance da droga e aumentar proporcionalmente a meia-vida plasmática44 . sem redução concomitante dos efeitos tóxicos. o número de pacientes com idade acima de 70 anos nesses ensaios é relativamente pequeno. o fator mais importante que influencia a farmacocinética da digoxina no idoso45 . idosos são mais suscetíveis à intoxicação digitálica43 .Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso angiotensinogênio e da enzima de conversão da angiotensina encontram-se regulados superiormente no ventrículo esquerdo42 .

devido ao fato de a ingestão dietética de potássio 205 . Diuréticos Idosos utilizam comumente diuréticos na terapêutica da hipertensão arterial e da insuficiência cardíaca e são mais propensos a desenvolver reações adversas a esses medicamentos 13. A beta-metildigoxina. e sobretudo em pacientes que permanecem a maior parte do tempo na cama ou na poltrona. à qual são mais vulneráveis pelos seguintes fatores: redução da água corpórea total e do volume plasmático. Diuréticos que depletam potássio (tiazídicos e de alça) podem provocar hipopotassemia no idoso. na dose diária de 0. à medida que a massa renal diminui. os sinais clínicos são tão ou mais importantes que os níveis séricos da droga para avaliar a toxicidade. a hipotensão ortostática é mais acentuada e pode acarretar tontura. alterações psíquicas. Em verdade. porém deve ter-se em mente que a ingestão de potássio por idosos aparentemente sadios situa-se freqüentemente abaixo dos níveis recomendados. porém não exclui a observação clínica de cada caso. as doses devem ser ainda menores. hiperazotemia e hipotensão ortostática. Em presença de insuficiência renal. relacionada aos efeitos terapêuticos e tóxicos.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso prometimento da função renal (digoxina) ou hepática (digitoxina). A depleção volumétrica acentua a redução do débito cardíaco. é boa opção. Importante complicação da terapêutica diurética em idosos é a depleção de volume. ingestão de líquidos muitas vezes insuficiente.1 mg.125 mg. A dose diária de digoxina no idoso não deve ultrapassar 0. fadiga. A monitorização dos níveis séricos da digoxina representa método racional para manutenção dos limites terapêuticos e orientação da posologia. perdas adicionais. devido à seleção de alimentos com baixo teor desse íon. induzindo a manifestações como astenia. A depleção de potássio resulta habitualmente da terapêutica diurética.15. e hipopotassemia 46 . vômito ou diarréia. que podem ocorrer por febre. queda e até mesmo síncope. declínio da capacidade de concentração nos túbulos. Quando a contração do volume plasmático é muito rápida.25 mg e habitualmente situa-se ao redor de 0. apatia. O magnésio também depleta-se durante a terapêutica diurética e a experimentação animal tem demonstrado que arritmias induzidas por digitálicos podem ser corrigidas pela administração de magnésio.

A depleção de volume deve ser prevenida pela reposição adequada de líquidos. fadiga. monitorizando-se a resposta terapêutica e as reações adversas. sobretudo em associação com digitálicos. Em conseqüência. broncoespasmo – e os relacionados ao aparelho cardiovascular – bradicardia. os níveis plasmáticos são mais elevados e a meia-vida de eliminação prolongada.7. favorecida pela redução da velocidade de filtração glomerular – uma alteração da função renal inerente ao processo de envelhecimento.47-49. são atenuadas em idosos. Tiazídicos e clortalidona exercem efeitos menos intensos e mais prolongados e são. depressão miocárdica e distúrbios da circulação periférica – são mais 206 . distúrbios do sono. A administração de diuréticos à população geriátrica deve iniciar-se com doses pequenas. letargia. Os efeitos colaterais gerais dos betabloqueadores – astenia.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso tender a estar reduzida e a absorção gastrintestinal do íon poder estar diminuída. Bloqueadores beta-adrenérgicos As respostas cardiovasculares. triantereno e amilorida) podem provocar hiperpotassemia. depressão. as doses desses medicamentos na população geriátrica devem ser menores e menos freqüentes do que na população geral. bloqueio atrioventricular (BAV). melhor tolerados do que diuréticos de alça. na ausência de insuficiência renal. tanto aos agonistas como aos antagonistas beta-adrenérgicos. Em geral. induz freqüentemente ao aparecimento de ginecomastia. em geral. O uso prolongado de espironolactona. em idosos 50 . A adição de diurético poupador de potássio é conveniente. especialmente em idosos com insuficiência renal. e a de potássio pela suplementação dietética e medicamentosa. Diuréticos de alça (furosemida e bumetanida) são mais úteis em presença de insuficiência cardíaca ou renal. devem ser preferidos no tratamento a longo prazo da hipertensão arterial. reações adversas aos betabloqueadores são mais freqüentes nessa faixa etária 4. por sua eficácia mesmo em presença de níveis baixos de clearance da creatinina. para a mesma dose de betabloqueador administrada. paradoxalmente. Diuréticos poupadores de potássio (espironolactona. A redução da massa muscular pode baixar adicionalmente as reservas totais de potássio do organismo. aumentadas gradativamente.13. inclusive eletrolíticas e metabólicas. Idosos são mais predispostos também a apresentar hiponatremia.

como o carvedilol. Esses agentes não exercem efeitos deletérios na função pulmonar. em última instância. esses compostos aumentam o fluxo sangüíneo nos territórios coronário. o tratamento betabloqueador no idoso deve ser iniciado em doses pequenas. fadiga muscular e edema periférico 207 . que atravessam a barreira hematoliquórica. da hipertensão arterial e das taquiarritmias supraventriculares 52. e os providos de atividade simpaticomimética intrínseca – ASI – (pindolol e mepindolol) são menos propensos a causar broncoespasmo e distúrbios da circulação periférica e mascaram menos a reação hipoglicêmica aos antidiabéticos. cerebral e renal. do aumento da concentração de cálcio na musculatura lisa arteriolar. por bloquearem em menor grau os receptores beta2.53. Alguns betabloqueadores mais recentes. acebutolol).Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso acentuados em idosos. atenolol e pindolol) parecem apresentar menores efeitos colaterais relacionados ao sistema nervoso central do que os lipossolúveis (propranolol e metoprolol). Astenia. Como regra. no metabolismo de glicose. que são também alfabloqueadores.53 . os antagonistas dos canais de cálcio são particularmente úteis nessa circunstância 53 . possuem perfil hemodinâmico mais favorável51 . lípides e ácido úrico. Os betabloqueadores cardiosseletivos (metoprolol. mais suscetível de comprometimento na população geriátrica. o que os torna mais atrativos em pacientes com comorbidades associadas. os efeitos colaterais e as reações adversas. com algumas características especiais. freqüentes em idosos 53 . de acordo com a resposta terapêutica. aumentadas gradativamente. atenolol. Esses agentes não alteram o débito cardíaco e reduzem concomitantemente a resistência periférica total. Os efeitos colaterais dos antagonistas dos canais de cálcio em idosos são similares aos observados em outras faixas etárias52. Como a hipertensão arterial no idoso associa-se a aumento da resistência vascular periférica e renal e essa alteração hemodinâmica é dependente. Paralelamente. Os agentes hidrossolúveis (nadolol. Antagonistas dos canais de cálcio Os antagonistas dos canais de cálcio são amplamente empregados no tratamento da insuficiência coronária em suas diversas modalidades clínicas. características que podem ser mais benéficas na população geriátrica. Idosos requerem doses relativamente menores de antagonistas dos canais de cálcio para alcançar os mesmos benefícios terapêuticos.

sobretudo associado à disfunção ventricular esquerda. não exercem influências adversas no metabolismo lipídico. os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) são eficazes nessa faixa etária 56. podem favorecer a ocorrência de bradicardia. porém deve ser lembrado que idosos são mais vulneráveis aos episódios de tontura. utilizar inicialmente doses menores. diabetes melito. em doses elevadas. pois. Ademais. e da insuficiência cardíaca refratária ao tratamento convencional. insuficiência cardíaca e/ou renal. especialmente após administração sublingual54. melhoram a resistência à insulina 58 e são renoprotetores. Os inibidores da ECA não provocam efeitos significativos no sistema nervoso central. tanto no diabetes tipo I como no tipo II59 . fraqueza e hipotensão ortostática provocados por esses medicamentos. sobretudo em indivíduos predispostos. em adição a digitálicos e diuréticos e no pós infarto do miocárdio. Nifedipina provoca menor aumento reflexo da freqüência cardíaca e maior tendência à hipotensão ortostática em idosos do que em indivíduos mais jovens.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso (sobretudo com nifedipina) são mais freqüentes. gota. dislipidemia e vasculopatia periférica. conforme a resposta terapêutica e os efeitos colaterais. bloqueio atrioventricular e depressão miocárdica. São úteis também no tratamento da insuficiência cardíaca. As doses empregadas não diferem importantemente das habituais. Obstipação é mais suscetível de ocorrer. especialmente quando combinados com diurético. O efeito colateral mais fre208 . Os inibidores da ECA podem ser administrados a idosos com broncoespasmo. aumentando-as gradativamente.57. Nitratos Os nitratos têm sido largamente utilizados em pacientes idosos. Verapamil e diltiazem.55. cardiopatia isquêmica. particularmente com verapamil. alterações do sono ou da função sexual. É recomendável. Inibidores da enzima conversora da angiotensina Embora os hipertensos idosos tenham níveis de renina plasmática baixos. em todas as suas formas clínicas. na terapêutica aguda e profilática da angina do peito. fadiga. São bem tolerados e têm incidência relativamente baixa de reações adversas60 .

8% e 23. respectivamente (p < 0. O rt-PA foi ligeiramente mais eficaz que a estreptoquinase nesse grupo. ensaios posteriores mostraram redução do risco em idosos tratados com diferentes trombolíticos61 . especialmente se o paciente estiver em uso de diurético. não seria fundamental foi modificado nos últimos anos. o controle dos fatores de risco. as doses de inibidores da ECA devem ser menores do que em adultos jovens e o tratamento iniciado com doses baixas. sem as reações adversas classeespecíficas desses medicamentos. os primeiros ensaios com trombolíticos excluíram os idosos devido ao risco de hemorragia. como tosse.001). indicando a utilidade desses agentes na população geriátrica62-64. provavelmente devida ao acúmulo de bradicinina e prostaglandinas. Fármacos hipolipemiantes O conceito de que. em particular as dislipidemias. Embora haja pequeno aumento do risco de complicações hemorrágicas em idosos submetidos à terapêutica trombolítica (ISIS-2. No ensaio GUSTO. A análise do subgrupo de pacientes com 70 anos ou mais no estudo ISIS-2revelou nítido benefício da estreptoquinase versus placebo. angioedema e reações cutâneas. A terapêutica fibrinolítica permanece subutilizada em pacientes idosos devido à preocupação de que o risco de hemorragia intracraniana suplante o benefício potencial do tratamento63 . a mortalidade é reduzida em cerca de 20%. no idoso. aumentadas gradativamente. A taxa de mortalidade nessa faixa etária foi 15. foram incluídos mais de 4.000 pacientes com 75 anos ou mais 63 . Sendo a doença aterosclerótica altamente prevalente após 209 . Agentes fibrinolíticos Não obstante a idade seja importante fator de risco de mortalidade em pacientes com infarto agudo do miocárdio. GUSTO). Em idosos. Os antagonistas dos receptores AT 1 da angiotensina II apresentam as vantagens dos inibidores da ECA.8%. Entretanto.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso qüente (até 20% dos casos) é tosse seca irritativa. Resultados similares foram observados no Intervention Mortality Study com APSAC e no Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis (ASSET) com o ativador tissular do plasminogênio recombinante (rtPA)62 .

Para a hipertrigliceridemia. o subgrupo constituído de pacientes com 60 anos ou mais. nas alterações eletrocardiográficas e na monitorização da concentração sangüínea da droga. No Scandinavian Simvastatin Survival Study (S4) 66 . qualquer redução de risco tem importante repercussão na morbidade e na mortalidade 65 .444 pacientes com cardiopatia isquêmica.71. Os demais hipolipemiantes podem ser usados. o tratamento segue os mesmos princípios que o do adulto jovem65 . 4) basear a titulação posológica na resposta clínica. risco relativo 0. as diferenças relacionam-se sobretudo à posologia 4. As recomendações para o tratamento farmacológico das dislipidemias em idosos são as mesmas que as dos adultos em geral. pela segurança e pela eficácia já demonstradas. que incluiu 4. Fármacos antiarrítmicos O tratamento das arritmias cardíacas em idosos é semelhante. Os inibidores da hidroximetilglutaril coenzima A redutase (vastatinas) são as drogas de primeira escolha na terapêutica da hipercolesterolemia. levando-se em consideração a maior possibilidade de efeitos colaterais. Esta última é útil para determinar a observância do tratamento. ao de pacientes mais jovens. digitálicos. 3) eliminar fármacos de induzir ou acentuar arritmias cardíacas. permanece como importante preditor de doença arterial coronária. 2) determinar a etiologia da arritmia e tentar estabelecer causas subjacentes ou secundárias corrigíveis. Estudos clínicos recentes de prevenção primária e secundária sugerem que a redução expressiva do LDL-colesterol em idosos diminui significativamente a morbidade e a mortalidade. hipertireoidismo. além de fumo e álcool.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso os 60 anos de idade. anemia. 210 . em comparação com placebo (21% versus 28. embolia pulmonar. p < 0. na maioria dos aspectos. tratado com sinvastatina.0001). por exemplo. Ao tratar uma arritmia no idoso. como. como distúrbios eletrolíticos e do metabolismo ácido básico. em ambos os sexos. aminas simpaticomiméticas e antidepressivos tricíclicos. hipoxemia. infecções.13.3%. os seguintes cuidados devem ser observados: 1) estabelecer diagnóstico eletrocardiográfico preciso e repetir o exame com constância suficiente para acompanhar a evolução da doença e da terapêutica. apresentou também redução significativa de eventos coronários importantes. Embora o papel do colesterol como fator de risco cardiovascular diminua com a idade. toxicidade medicamentosa.

Há lugar tanto para a polifarmácia como para o nihilismo terapêutico. metabólicas e estruturais inerentes ao processo de envelhecimento. a possibilidade de alterações farmacodinâmicas relacionadas à sensibilidade dos receptores tissulares deve ser considerada. 5. aconselhamento afetivo. no tratamento do idoso. 2. mesmo para os médicos familiarizados com a farmacologia clínica. influenciam a farmacocinética e a farmacodinâmica. confirmar a existência de toxicidade suspeitada pela clínica e alterar as doses em presença de doença hepática ou renal e de interações farmacológicas. 3. Preferir fármacos com o melhor índice custo– 211 . É essencial a avaliação clínica global do paciente idoso. no sentido de obter a eficácia desejada. com importantes implicações para o manuseio clínico. Entretanto. devido aos múltiplos fatores que afetam a terapêutica medicamentosa nessa faixa etária. 1. Idosos podem apresentar manifestações atípicas às doenças e reações terapêuticas e tóxicas atípicas às drogas. Princípios e recomendações para a terapêutica farmacológica no idoso A farmacoterapia segura e eficaz na população geriátrica é um desafio. a resposta terapêutica e as reações adversas às drogas. As alterações fisiológicas. A maioria dos ajustes posológicos que necessitam ser feitos no idoso pode ser descrita em termos farmacocinéticos. A observância de alguns princípios e recomendações é extremamente útil para a elaboração de esquemas terapêuticos adequados à população geriátrica. bem como doenças associadas.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso verificar se uma dose subterapêutica é responsável pela ausência de resposta ou se a droga não é eficaz nos limites terapêuticos. Drogas com índice tóxico-terapêutico baixo devem ser evitadas. inclusive das funções hepática e renal. Elaboração diagnóstica precisa é imperativa para decidir sobre a real necessidade da medicação. apoio sociofamiliar devem sempre ser considerados.67-70. quando possível. O conhecimento dessas alterações é fundamental no tratamento cardiovascular do idoso. 4. minimizar reações adversas e evitar interações medicamentosas9. Medidas não-farmacológicas. responsáveis maiores pelo metabolismo e pela excreção das drogas.

aumento acentuado da concentração plasmática pode ocorrer com pequenos aumentos da dose administrada. 9. porém. porém não prescinde da observação clínica cuidadosa do paciente. de interações medicamentosas. sobretudo quando há necessidade de medicação múltipla. Em geral. ou que se tornem desnecessários. cada droga adicionada aumenta a potencialidade de efeitos adversos. devem ser suprimidos. aumentadas gradativamente. pode ser difícil e por vezes perigoso generalizar. particularmente nos tratamentos a longo prazo. Medicamentos claramente ineficazes. A determinação da concentração plasmática da droga auxilia na titulação posológica. iniciar com doses baixas. tabagismo. a terapêutica múltipla não pode ser evitada. dieta e outros medicamentos não prescritos podem contribuir para interações medicamentosas. A avaliação precisa dos efeitos terapêuticos e colaterais é o melhor guia para o ajuste das doses. Ajustes posológicos devem ser feitos para a maioria dos medicamentos quando prescritos a idosos. Lembrar que bebidas alcoólicas. Embora para a maioria das drogas haja correlação linear entre a dose administrada e a concentração plasmática. essa correlação somente é observada acima de determinado nível. e aguardar maior período de tempo para observar a resposta terapêutica desejada. 7. Em outras. Por vezes. bem como o custo do tratamento. efetividade. Drogas que provocam reações adversas significativas devem ter a dosagem reduzida ou ser substituídas.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso 6. antes de alterar o esquema posológico. A presença de hepatopatia. Em certas ocasiões. Comumente. de não-observância da prescrição. Como regra. em relação ao número de medicamentos e à freqüência das doses. 8. Entretanto. 212 . a administração de uma combinação de drogas pode ser vantajosa para o sinergismo terapêutico e a redução das reações adversas. O esquema terapêutico deve ser tão simplificado quanto possível. as doses no idoso são 30% a 50% menores do que no adulto jovem. O dictum “comece baixo e vá devagar” é abordagem prudente. nefropatia e/ou outras comorbidades pode implicar doses ainda menores.

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Manual de Cardiogeriatria Esta primeira edição do Manual de Cardiogeriatria tem como objetivo principal discutir. de forma objetiva e eminentemente prática. aos quais agradecemos a dedicação e vibração com que abraçaram a idéia. esperam que ela possa contribuir para a melhora cada vez mais significativa do atendimento oferecido ao idoso cardiopata em nosso país. que visam incorporar o enorme volume de informações científicas. os principais tópicos relacionados ao diagnóstico e tratamento das doenças cardiovasculares em idosos. Creio que todos os autores convidados. que tem crescido de forma exponencial nos últimos anos. Pretende-se também que ela sofra revisões periódicas a cada dois anos. . a partir da avaliação da literatura mais atualizada sobre o tema e da grande experiência dos autores médicos envolvidos.

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