1ª Edição

Manual de Cardiogeriatria
Programa de Educação Médica Continuada LIBBS

Manual de Cardiogeriatria

Manual de Cardiogeriatria
Copyright © 2002 – Jairo Lins Borges Proibida a reprodução total ou parcial deste livro, por qualquer meio ou sistema, sem prévio consentimento da editora, ficando os infratores sujeitos às penas previstas em lei. Todos os direitos desta edição reservados a: Lemos Editorial & Gráficos Ltda. Rua Rui Barbosa, 70 – Bela Vista São Paulo, SP – CEP 01326-010 Telefax: (0xx11) 3371-1855 Home-page: http://www.lemos.com.br E-mail: lemos@lemos.com.br Diretor-presidente: Paulo Lemos Diretor-superintendente: José Vicente De Angelo Produção editorial: Márcia Muniz da Mata e Sandra Regina dos Santos Santana Diagramação: Rogério Richard Revisão: Companhia Editorial Produção gráfica: Altamir França

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Borges, Jairo Lins/Coordenação Manual de Cardiogeriatria/ Jairo Lins Borges – São Paulo : Lemos Editorial, 2002. Vários autores. Apoio: Libbs Farmacêutica Ltda. ISBN 85-7450 1. Manual de Cardiogeriatria I. Título CDD-6161 Índice para catálogo sistemático: 1. Cardiogeriatria: Cardiologia: Medicina 6161

Impresso no Brasil 2002

Autores

Felício Savioli Neto Médico-Chefe do Serviço de Cardiogeriatria do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Hélio M. Magalhães Diretor Médico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Jairo Lins Borges Médico do Serviço de Cardiogeriatria do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Médico Coordenador do Projeto. Stela Maris Grespan Médica do Serviço de Cardiogeriatria do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Marcelo Chiara Bertolami Médico-Chefe do Serviço de Dislipidemia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Otavio Rizzi Coelho Chefe da Disciplina de Cardiologia da FCM – Unicamp. Willian Cirillo Médico-Assistente de Cardiologia do HC – Unicamp. Osvaldo Massayoshi Ueti Médico-Assistente de Cardiologia do HC – Unicamp. Fernando Abarca Schelline Professor-Assistente e Chefe da Enfermaria de Cardiologia do HC – Unicamp. Humberto Pierri Médico do Serviço de Cardiogeriatria do Instituto do Coração do HCFMUSP.

RS. Professor de Pós-Graduação em Cardiologia da FMUSP. Dalmo Antonio Ribeiro Moreira Chefe da Seção Médica de Eletrofisiologia e Arritmias Cardíacas do Departamento de Cardiologia Invasiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Serro-Azul Médico do Serviço de Cardiogeriatria do Instituto do Coração do HCFMUSP. Marcia Regina Pinho Makdisse Médica do Setor de Cardiogeriatria da Universidade Federal de São Paulo. Anísio Pedrosa Médico da Unidade Clínica de Arritmia e Marca-Passo do Instituto do Coração (InCor) – HCFMUSP. Antonio Carlos Pereira Barretto Professor Associado da USP. Doutor em Nefrologia pela FMUSP. Cecília Maria Barroso Quaglio Médica Responsável pela Unidade de Anticoagulação do Serviço de Valvulopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. LivreDocente de Clínica Médica da FMUFGO. André d’Avila Médico da Unidade Clínica de Arritmia e Marca-Passo do Instituto do Coração (InCor) – HCFMUSP. Diretor do Serviço de Prevenção e Reabilitação do Instituto do Coração (InCor) – HCFMUSP.João B. Leandro Zimerman Médico do Serviço de Cardiologia do Hospital das Clínicas de Porto Alegre. Assistente da Liga de Hipertensão do HCFMUSP. . Michel Batlouni Diretor do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Zilda Meneghello Médica-Chefe do Serviço de Valvulopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. José Luiz Santello Cardiologista.

respeitando-se sempre o direito de escolha do paciente e de seus familiares. por exemplo? Do ponto de vista prático. Alguns. características muito ligadas a populações mais jovens. estabeleceu-se que idosos são aqueles que ultrapassaram a linha divisória cronológica dos 65 anos. visando reduzir a morbimortalidade das doenças cardiovasculares. inclusive. ao grau de independência individual. são oferecidos ao idoso procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos. que. Deve-se sempre ter em mente. consideradas de longe as que mais afligem e dizimam esse segmento populacional. contribui. Cada vez mais. de forma objetiva e eminentemente prática. por sua grande experiência e conhecimento acumulados. a partir da avaliação da literatura mais atualizada sobre o tema e da grande . Ao mesmo tempo. para a valorização e a dignificação do idoso. já falam em 75 ou 80 anos como o momento do limiar da senilidade. à função cognitiva e à qualidade de vida do idoso parecem mais importantes que a frieza de um corte cronológico que fatalmente contém em seu bojo elevada carga de subjetividade. em um contexto mundial cada vez mais voltado para a tecnologia e a capacidade de ação produtiva. muitas vezes peculiares e atípicas ou silenciosas. clínicos e geriatras do mundo inteiro. deve ser regido por elevado grau de bom senso. no entanto. que procura integrar cardiologistas. no entanto. Tudo isso. no paciente idoso. Ela tem funcionado na prática como um “enorme” grupo de pesquisa. talvez mais para efeito de pesquisa clínica. no entanto. Aspectos ligados à integração e expectativa pessoal em relação à vida. de forma indiscutível. interessados em entender e tratar melhor as doenças cardiovasculares e suas formas de manifestação. os idosos muito têm a contribuir para o desenvolvimento de um mundo melhor e menos árido. à aparência biológica. Quando poderíamos classificar um indivíduo como idoso? Após a aposentadoria.Apresentação A cardiogeriatria é uma especialidade razoavelmente nova no âmbito da cardiologia clínica. Esta primeira edição do Manual de Cardiogeriatria tem como objetivo principal discutir.

que tem crescido de forma exponencial nos últimos anos. no entanto. que visam incorporar o enorme volume de informações científicas. Por fim. Jairo Lins Borges Coordenador do Projeto .com. aos quais agradecemos a dedicação e vibração com que abraçaram a idéia.br Creio que todos os autores convidados. Isso. esperam que ela possa contribuir para a melhora cada vez mais significativa do atendimento oferecido ao idoso cardiopata em nosso país. os principais tópicos relacionados ao diagnóstico e tratamento das doenças cardiovasculares em idosos. de forma livre e irrestrita. jamais influenciando o conteúdo científico da obra ou o direito de cada autor manifestar seu pensamento.experiência dos autores médicos envolvidos. que poderão ser encaminhadas pelo endereço eletrônico manualdecardiogeriatria@lemos. mediante críticas e sugestões. Nosso país é tão rico em pesquisadores e escritores médicos com elevado grau de excelência nessa área que muitos nomes de destaque nacional e internacional não foram incluídos neste compacto manual. patrocinou a publicação deste manual prático. por meio de seu programa de educação médica continuada. Pretende-se também que ela sofra revisões periódicas a cada dois anos. gostaríamos de agradecer ao laboratório Libbs Farmacêutica que eticamente. Todos os colegas que acessarem este manual prático estão convidados a participar de suas atualizações. celeiro farto de grandes talentos. só vem enobrecer a medicina brasileira.

..................................... 29 Tratamento intervencionista .....................................................................Índice 1 .............Doença Coronária Crônica no Idoso Introdução .................................................. 17 2 ......... 14 Alterações cardíacas ..................... 67 Doença de pequenos vasos ...................................... 26 Tratamento clínico ..................................................Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos Referências bibliográficas .................................... 63 5 .............. 54 4 ....................... 19 Importância e epidemiologia .................... 35 Referências bibliográficas ...................................... 59 Técnicas de revascularização do miocárdio ............................................................................................................ 61 Conclusão ....... 72 ...............................................................................................Doença Arterial Periférica em Idosos Aterosclerose periférica .............................Peculiaridades da C ardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso Manuseio e evidências clínicas ............................................................. 41 3 ............................... 15 Referências bibliográficas ...................... 24 Fatores de risco.............. 14 Alterações autonômicas ......................................................... 62 Referências bibliográficas ............................ 22 Diagnóstico ........................O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular Alterações vasculares ..... 23 Estratificação de risco .................................................................................

................................................................................. 97 Referências bibliográficas ........................... 113 Considerações finais ............................................................................................................... 127 A escolha da prótese ....................................................................................................................................Fenômeno de Raynaud ............ 97 Medidas gerais ............... 108 Inibidores da enzima conversora e antagonistas dos receptores da angiotensina II .............. 76 Peculiaridades clínicas ........................................................................ 129 ...... 106 Tratamento medicamentoso ....................... 90 Avaliação diagnóstica ....................................................................................................... 94 Tratamento .........................Hipertensão Arterial no Idoso Epidemiologia ...................................................................................................................... 99 8 ............................. 108 Digital e diuréticos ................................................................................ 75 Aspectos fisiopatológicos ........................Hipotensão e Síncope no Idoso Síncope .............................. 124 Insuficiência aórtica .... 115 9 ......................................................... 83 Referências bibliográficas . 87 Classificação ... 102 Diagnóstico .............. 126 Estenose mitral ............................................................................. 77 Considerações terapêuticas ............................................................... 78 Principais medicamentos ..............Insuficiência Cardíaca nos Idosos Fisiopatologia ..............................................................................Valvulopatia no Idoso Introdução .................................................................................................................................................................... 80 Conclusões ................................................................................ 114 Referências bibliográficas ................ 106 Tratamento ...... 83 7 ........................................................... 119 Estenose aórtica .......................................... 73 Referências bibliográficas .................... 97 Tratamento específico .............................................................................................. 110 Betabloqueadores ....... 74 6 ..................................... 120 Insuficiência mitral ...........

......................................... 154 Taquicardia sinusal inapropriada ............................................ 156 Fibrilação atrial ............................................................... 136 Preservação da função renal: estratégias gerais ............ 164 12 ........ 156 Flutter atrial ..... 160 Taquicardia ventricular com cardiopatia estrutural ..........................................................................................................................Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Introdução .................................... 158 Síndrome de Wolff-Parkinson-White e outras vias acessórias da condução atrioventricular ... 149 Tratamento não-farmacológico ...................... 153 Diretrizes do DAEC para ablação por cateter das arritmias cardíacas ......................... 148 Tratamento farmacológico .............................Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico Avaliação da função renal ................................................................ 162 Referências bibliográficas ...................................................................... 146 Taquiarritmias ............... 143 11 ...............................................................................................Profilaxia da endocardite .................................. 137 Referências bibliográficas ............................................................ 162 Prevenção secundária ......... 157 Taquicardia por reentrada nodal .................................................................................................... 155 Ablação da junção AV ............... 130 Referências bibliográficas .............. 145 Bradiarritmias ................................................................................... 155 Taquicardia atrial .....Fibrilação Atrial em Idosos Introdução ........................ 161 Prevenção primária . 158 Taquicardia ventricular idiopática .......................................................... 170 .................................................................. 169 Apresentação clínica ......................................................................... 160 Diretrizes do DAEC para o implante do cardioversordesfibrilador automático ......................... 132 10 .....................................................

..... 181 13 ................... 190 Interações medicamentosas ................................................................................ 174 Tratamento da fibrilação atrial persistente ....................... 185 Complicações hemorrágicas ........ 191 Definição do risco anual de eventos tromboembólicos ..........................................................................Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso Alterações farmacocinéticas relacionadas à idade ................................ 192 Manuseio perioperatório ........Sinais e sintomas ..... 193 Referências bibliográficas ............. 188 Monitorização ..................................... 188 Anticoagulantes orais ........................................................... 178 Tratamento da fibrilação atrial permanente .................................................. 175 Anticoagulação precedendo a cardioversão da fibrilação atrial .................................................... 195 14 ...................................................... 185 Tromboembolismo .................................................................. 171 Tratamento ..................... 172 Restabelecimento do ritmo sinusal ............................................................... 189 Controle ambulatorial ...... 190 Índice terapêutico....................................... 193 Conclusão .................................................... 187 Mecanismo de ação dos anticoagulantes orais ..................................................................................... 191 Dieta ................................................... 174 Tratamento da fibrilação atrial paroxística .......................................... 180 Referências bibliográficas .......... 202 .................................................... 193 Manuseio de pacientes com valores elevados de INR ......Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Introdução .................................... 189 Indicações ......................................................................................................... 177 Prevenção de recorrências ................................................ 172 Controle da resposta ventricular ................................................................................. 198 Alterações farmacodinâmicas relacionadas à idade ....................................................

................................................................ 207 Nitratos ............................................... 211 Referências bibliográficas ................................................................................................................................ 204 Glicosídeos digitálicos ............... 204 Diuréticos .................. 208 Agentes fibrinolíticos .... 209 Fármacos antiarrítmicos ......................................................................................Fármacos cardiovasculares ................................... 209 Fármacos hipolipemiantes ......................... 208 Inibidores da enzima conversora da angiotensina ...................... 213 ........ 205 Bloqueadores beta-adrenérgicos ...................................................................................... 210 Princípios e recomendações para a terapêutica farmacológica no idoso ................................ 206 Antagonistas dos canais de cálcio ......

ser acompanhado de alta prevalência da doença arterial coronária e de importantes alterações no estilo de vida. Magalhães A expectativa de vida média do brasileiro vem aumentando significativamente nos últimos anos. Assim. A freqüente intersecção entre esses três fatores estabelece nosso grande desafio: identificar as . identificar o momento no qual o adulto torna-se idoso é uma missão praticamente impossível. apresentam intensidade com grande variação individual. além de. o Brasil começa a apresentar tendências de envelhecimento populacional1 . mas fisiologicamente jovens e vice-versa. Entre as doenças com maior incidência nessa população. pois o processo de envelhecimento é contínuo e sem limites definidos. Não obstante. neste inicio de século. proporcionando uma freqüente dissociação entre as idades biológica e cronológica. Assim. é comum observarmos pacientes cronologicamente idosos. proporcionando um maior número de idosos na população geral. Aproximadamente 50% dos pacientes atendidos em ambulatório de cardiologia são idosos. antes de conhecermos as peculiaridades das principais cardiopatias que acometem a população geriátrica é fundamental o conhecimento sobre as alterações cardiovasculares observadas com o processo natural de envelhecimento. e cerca de 50% dos idosos atendidos em ambulatório de geriatria apresentam pelo menos uma cardiopatia. Portanto. as patologias cardiovasculares são as mais freqüentes. apesar de muito bem estabelecidas na literatura.Capítulo 1 O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular Felício Savioli Neto Hélio M. Tais alterações.

Entre as idades de 20 e 80 anos observa-se um acréscimo de 25% a 30% nos níveis de pressão sistólica4 . aumento da impedância aórtica e subseqüente aumento na espessura da parede ventricular esquerda 2 . A perda progressiva de tecido elástico. com índices ecocardiográficos mantendo-se dentro dos limites da normalidade (< 11 mm) 6 . na ordem de 9% por década 4 . estudando os efeitos do envelhecimento sobre o sistema cardiovascular. o acúmulo de tecido conjuntivo e o depósito de cálcio são as principais razões para tais alterações2 . Conseqüentemente se observa importante redução na distensibilidade parietal das grandes artérias. O objetivo deste capítulo é descrever as principais alterações cardiovasculares observadas com o processo natural de envelhecimento. Alterações cardíacas O processo natural de envelhecimento está associado ao aumento da pós-carga acompanhado de discreto aumento na espessura da parede ventricular esquerda. na oitava década de vida. observaram um acréscimo de 30% na espessura da parede ventricular esquerda. correspondendo aproximadamente ao acréscimo de 1 mmHg por ano em homens e mulheres com idades até 70 anos.O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular alterações próprias do envelhecimento. porém. adotando como definição de idoso todo indivíduo com idade ≥ 65 anos. O enrijecimento das grandes artérias promove elevação dos níveis de pressão sistólica (dentro dos limites normais). Estudos necroscópicos e ecocardiográficos demonstraram que o aumento na espessura do septo 14 . A pressão diastólica não sofre modificações significativas com o envelhecimento. Berman et al.2 mmHg nas mulheres com mais de 70 anos 5 .. e aumento no diâmetro da aorta ascendente. na ausência de cardiopatias ou influências de estilo de vida. Por outro lado. em especial a aorta. suas paredes mais espessas e suas formas mais alongadas e dilatadas. clinicamente evidenciada pelo aumento na velocidade de propagação da onda de pulso3 . nem sempre é possível diferenciar os efeitos fisiológicos do envelhecimento sobre o sistema cardiovascular daqueles provocados por cardiopatias e/ou estilo de vida sedentário. e 1. Alterações vasculares Com o avançar da idade as grandes artérias tornam-se mais rígidas.

aumenta-se a importância da participação atrial no enchimento ventricular. Assim. O estudo da função diastólica é realizado de forma indireta. através de seis diferentes índices. A relação tempo–velocidade de enchimento ventricular inicial (E) e final (A) é significativamente menor nos idosos. os idosos apresentam resposta normal ao estímulo alfa-adrenérgico e atenuada ao estímulo betaadrenérgico (Tabela 3). com idades entre 20 e 74 anos e concluíram que o índice que melhor se correlacionou com o avançar da idade foi a velocidade do fluxo diastólico máximo final9 . o impacto do processo natural de envelhecimento sobre a função cardiovascular está direcionado às propriedades diastólicas do coração (Tabelas 1 e 2). entre os 30 e 70 anos 7. 15 . Assim. estudaram esses índices em 86 voluntários. Do ponto de vista funcional. através da ecocardiografia.8 . Alterações autonômicas Os níveis plasmáticos de adrenalina e noradrenalina aumentam com a idade..O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular e da parede livre do ventrículo esquerdo é de apenas 0. com idades entre 25 e 84 anos e concluíram que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo não se alterava com o avançar da idade 6 . o aumento da freqüência cardíaca é menos intenso do que nos jovens. Spirito et al. Gerstenblith et al. estudaram a função sistólica de 105 indivíduos saudáveis. observa-se aumento nas dimensões do átrio esquerdo2 . A hiperatividade simpática promove dessensibilização progressiva dos receptores adrenérgicos cardíacos e vasculares. Nos idosos. O espessamento da parede ventricular associado à progressiva perda de miócitos e subseqüente substituição destes por tecido fibroso são determinantes para o aumento na rigidez ventricular. com a diminuição da complacência e subseqüente aumento da pressão diastólica do ventrículo esquerdo. Assim. quando comparada com os mais jovens 10 .3 mm por década. Durante esforço físico. comprometendo os mecanismos contra-regulatórios. A função sistólica não é comprometida pelo processo natural de envelhecimento. a resposta cardiovascular diante do esforço físico é parecida com aquela observada nos jovens sob efeito de drogas betabloqueadoras. geralmente pelo eco-doppler-cardiograma.

O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular Tabela 1 Envelhecimento cardiovascular Tabela 2 Modificações funcionais Tabela 3 Modificações autonômicas 16 .

O Envelhecimento e o Sistema Cardiovascular Referências bibliográficas 1. Circulation 1977. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE.63:137-46. 3. vol. Bryg RJ. Scholz DG. 5. Nichols WW. Geriatric cardiology Lexington. Hagen PT et al. Influence of aging on Doppler echocardiographic índices of left ventricular function. Age-related changes in normal human hearts during the first 10 decades of life. Effects of age on ventricular-vascular coupling. Spirito P.Yin FCP et al. 56. 10. Effect of aging on left ventricular diastolic filling in normal subjects. Aging. Conti CR. Lakata EG. Ministério do Planejamento e Orçamento. Am J Cardiol 1987. MA: The Collamore Press. pp. Fredericksen J.).2-612-72. Pfeifer MA et al.76:249.59:971. Landahl S. Henry WL.56:273-8. 17 . 2. pp. 9. 111.8:1044-9. Hypertension 1986. pp. 413-74. 1996. 7. Labovitz AJ. Anuário Estatístico do Brasil. Savage DD et al. Mayo Clinic Proc 1988. Maron BJ. Oxford University Press. Journal of Clinical Ultrasound 1979. Am J Cardiol 1985. 4. 205. Grupos Populacionais Específicos. Cardiovascular system. Kitzman DW. Br Heart J 1988. Yagin-Uma T. Echocardiographic assessment of a normal adult aging population.7:439-47. Differential changes of autonomic nervous system function with age in mam. Handbook of physiology. Rio de Janeiro. Williams GA. Party II (maturity): a quantitative anatomic study of 765 specimens from subjects 20 to 99 years old. 1995. Murgo JP. Gerstenblith G. Age-related changes in blood pressure. DC Health&Co.1982. Pepine CJ. Sigurdsson JA et al. 6.55:117984. Bengtsson C. Gardin JM. 11. 1. Avolio AP. In: Masoro EJ (ed. 8. Echocardiographic measurements in normal subjects: evaluation of an adult population without clinically apparent heart disease.59:673. O'Rourke MF. Berman ND. Am J Med 1983.

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tanto o tratamento farmacológico quanto o intervencionista da DCC evoluíram consideravelmente. sua manifestação mais expressiva. atribuída a condições cardiovasculares outras. sendo. membros superiores ou região dorsal. o maior contingente populacional portador dessa afecção.Capítulo 2 Doença Coronária Crônica no Idoso Jairo Lins Borges Stela Maris Grespan Introdução A doença coronária crônica (DCC) constitui um sério problema de saúde pública1 nos países ocidentais. envolvendo pelo menos um vaso coronário epicárdico maior. apresentar etiologia não relacionada à doença aterosclerótica coronária (DAC). com irradiação para mandíbula. está presente em cerca de 50% dos casos. a partir do melhor conhecimento de sua fisiopatologia. que apresenta elevado potencial de gravidade. Nos últimos anos. A angina estável crônica se caracteriza por dor ou desconforto na face anterior do tórax. ombros. a existência de lesão aterosclerótica significativa (≥ 70%). valvulopatias e hipertensão arterial sistêmica (HAS) não controlada. à medida que aumenta o número de idosos (≥ 65 anos). como: cardiomiopatia hipertrófica. 19 . O diagnóstico de angina do peito é fundamentalmente clínico e sua presença indica. como regra. A dor precordial pode. desencadeada ou agravada por esforço físico ou estresse emocional e aliviada pelo afastamento do agente precipitante ou pela utilização de nitroglicerina sublingual. Sua incidência tem se elevado. Todo esse avanço tecnológico permitiu ao paciente idoso experimentar grande benefício em termos de redução de morbimortalidade dessa síndrome clínica. por vezes. A angina do peito. no entanto.

obesidade e doença aterosclerótica de membros inferiores (MMII). mesmo quando inaparente ao estudo cinecoronariográfico. o risco de existência de DAC (Tabela 1). O paciente idoso costuma apresentar alterações osteomusculares e gastroesofágicas. precordialgia atípica e dores de origem não relacionada ao sistema cardiovascular. com elevado grau de certeza. Observa-se que com o aumento da idade. Muitas vezes. levando ao surgimento de crises súbitas de dor precordial e à variabilidade do limiar anginoso. facilmente confundidas com manifestações da DCC. Tabela 1 Probabilidade de existência de DAC em pacientes sintomáticos. com o estudo CASS) Angina típica Precordialgia Dor torácica de origem atípica não-cardiovascular Idade (anos) Homem (%) Mulher Homem (%) Mulher Homem (%) Mulher 30-39 76 26 34 12 4 2 40-49 87 55 51 22 13 3 50-59 93 73 65 31 20 7 60-69 94 86 72 51 27 14 20 . coexistir com a doença isquêmica coronária. sendo identificada normalmente através do teste ergométrico (TE) ou da eletrocardiografia dinâmica (Holter). pode ser responsável por espasmo coronário ou modificações do tônus desses vasos. de acordo com a idade e o sexo (combinação de dados de Diamond e Forrester. chegando a ser considerados característicos do processo natural de envelhecimento. Os estudos clássicos de Diamond e Forrester2 na década de 1970 demonstraram que a avaliação cuidadosa permite estabelecer. Constituem fatores de risco para IS: idade avançada. inclusive. hipertrofia ventricular esquerda (HVE). esses sintomas não são valorizados pelo paciente ou mesmo pelo médico. mesmo dores consideradas atípicas apresentam maior correlação com DAC. Deve-se ter em mente que essas condições clínicas podem. A IS constitui um marcador de risco futuro de eventos coronários maiores (morte ou infarto do miocárdio). DAC estabelecida.Doença Coronária Crônica no Idoso A lesão aterosclerótica coronária. o médico é confrontado com a necessidade de estabelecer o diagnóstico diferencial entre angina do peito. a partir da análise das características clínicas da dor e de variáveis simples como idade e sexo. no entanto. Estima-se que 80% dos episódios isquêmicos sejam silenciosos 15 . Com freqüência. A isquemia silenciosa (IS) é encontrada em 20% a 50% dos idosos 35 .

febre e doença de Paget óssea. com elevada incidência de DAC. Ver Anexo II. como alimentar-se. enquanto o aparecimento de angina em repouso. como correr ou carregar peso. Sua presença é mais comum no idoso e. A identificação e correção desses fatores.Doença Coronária Crônica no Idoso Fatores de comorbidade. precipitando episódios anginosos ou simulando agravamento da doença. Estudo desenvolvido na Cleveland Clinic 14 demonstrou que a realização de cinecoronariografia Tabela 2 Classificação da angina do peito da Sociedade Canadense de Cardiologia (CCS) Classificação da CCS Perfil clínico Capacidade funcional (em METS) Classe I Atividades habituais não provocam dor. Dor precordial precipitada apenas por esforços maiores que os habituais está em geral relacionada a melhor prognóstico. a mínimos esforços ou em caráter progressivo. <2 surgindo em repouso ou impedindo a execução de atividades básicas. como anemia. muitas vezes é suficiente para restaurar a condição de estabilidade e permitir a manutenção do tratamento clínico convencional. 1 MET = 3. A classificação da angina do peito da Sociedade Canadense de Cardiologia 6 (Tabela 2) é utilizada na prática clínica para definir a gravidade e progressão da DCC. A doença aterosclerótica não-coronária inclui a doença cerebrovascular e a doença arterial periférica de MMII. Classe III A dor provoca grande limitação da 2 capacidade de efetuar atividades habituais. constitui marcador de maior gravidade. Classe II A dor provoca apenas discreta restrição 5 da capacidade de efetuar atividades habituais. 21 . insuficiência cardíaca (IC) descompensada. trocar-se ou tomar banho. mesmo entre pacientes que não apresentem indícios clínicos de DCC. hipertireoidismo. está associada a processo aterosclerótico mais generalizado. 7 A dor surge apenas aos grandes esforços. aumentam a atividade adrenérgica e podem promover desequilíbrio entre a oferta e o consumo miocárdico de oxigênio. MET – Unidade metabólica de consumo de O 2 . obesidade.5 ml/kg/min (equivalente a permanecer sentado e inativo). Classe IV A dor é extremamente limitante. infecções. em geral.

1997 Heart and Stroke Statistical Update. disfunção ventricular esquerda e IC. sobretudo quando esse sinal clínico ocorre em pacientes com IC ou arritmias ventriculares. American Heart Association. por idade e sexo. 22 . Pacientes Figura 1 – Mortalidade média da DAC. A mortalidade hospitalar por IM é três vezes maior no idoso. Dallas (Texas). Desse modo. A morbidade do IM é também elevada em idosos. dos quais 30% envolvem pacientes com idade superior a 75 anos 7. Cerca de 80% das mortes decorrentes de IM ocorrem em pacientes idosos 9 . resultando com freqüência em limitação de capacidade funcional. A mortalidade da DAC (Figura 1) eleva-se exponencialmente. com o avançar da idade. nos Estados Unidos em 1993. a identificação de IS em idosos reveste-se de grande importância clínica e prognóstica.8 . tanto no sexo masculino quanto no feminino.Doença Coronária Crônica no Idoso rotineira em pacientes que iam submeter-se a cirurgia vascular periférica eletiva permitiu identificar a existência de algum grau de envolvimento aterosclerótico coronário em 90% dos casos e a presença de doença triarterial grave em 28% dos pacientes avaliados. Importância e epidemiologia Algo em torno de 60% dos casos de infarto agudo do miocárdio (IM) ocorrem em pessoas com idade ≥ 65 anos. Eventos coronários maiores são duas a três vezes mais freqüentes em pacientes que apresentam IS. 1996.

devido à elevada prevalência de sedentarismo nessa faixa etária e à coexistência de doenças incapacitantes. podem estar relacionadas à doença isquêmica coronária no idoso. A isquemia miocárdica pode manifestar-se na forma de descompensação aguda de IC13 ou como edema agudo de pulmão. mesmo antes da identificação de sua etiologia. O exame físico freqüentemente é considerado normal. O elo comum entre essas associações parece ser uma alteração da capacidade de percepção da dor. podendo levar. sobretudo em presença de HAS e de alterações eletro ou ecocardiográficas compatíveis com o diagnóstico de HVE. os quadros isquêmicos agudos (angina instável.Doença Coronária Crônica no Idoso idosos coronariopatas apresentam também maior prevalência de doença multiarterial e níveis mais rebaixados de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)10 . sintomáticas ou não. devido a efeitos isquêmicos sobre as funções sistólica e/ou diastólica do miocárdio. a dispnéia de esforço. mesmo em fases avançadas da doença. Por essa razão. 23 . Arritmias cardíacas. no entanto. inclusive. a dispnéia isolada em 8% a 25% dos casos e a combinação de angina e dispnéia em quase 50% dos pacientes11 . tanto do ponto de vista funcional quanto do cognitivo. diabetes melito (DM) e entre pacientes que utilizam antiinflamatórios nãohormonais regularmente. Essa condição é conhecida clinicamente como equivalente anginoso. pode ser a forma de apresentação da DCC no idoso. A IS é também uma forma de manifestação freqüente da doença em idosos12 . sobretudo em presença de fatores como: HAS. à morte súbita. embora consideradas inespecíficas. pode levar à suspeita de DAC crônica. Em estudo clínico de avaliação de pacientes idosos com DAC documentada. Em muitos casos. tabagismo. ela pode não ser detectada. sopros e de indícios clínicos de insuficiência cardíca ou de lesões ateroscleróticas em outros leitos vasculares. infarto ou morte súbita). A presença de bulhas acessórias. a primeira forma de manifestação de DAC no idoso. são com freqüência. Diagnóstico Embora a angina clássica de esforço seja uma forma comum de manifestação da DCC no idoso. a angina do peito foi encontrada isoladamente em 25% a 43% dos casos.

da presença de calcificação ou dilatação da aorta e da situação da circulação pulmonar. a existência de áreas isquêmicas ou necróticas do miocárdio. CPM – Cintilografia de perfusão miocárdica. Embora acrescentem Tabela 3 Sensibilidade e especificidade dos exames não-invasivos utilizados no diagnóstico da DAC16. São indicados normalmente o TE simples e os métodos de imagem que utilizam técnicas de medicina nuclear ou ecocardiografia. Uma vez estabelecido o diagnóstico clínico de DAC crônica estável.074 CPM planar 79 (70-94) 73 (43-97) 6 510 CPM por técnica 88 (73-98) 77 (53-96) 8 628 de SPECT Ecocardiograma de 76 (40-100) 88 (80-95) 10 1. SPECT – Tomografia computadorizada por emissão de fóton único. pode-se identicar. A radiografia simples de tórax permite a visualização da área cardíaca. Os excelentes índices de sensibilidade e especificidade dos métodos não-invasivos de diagnóstico atualmente disponíveis (Tabela 3) permitem estabelecer com segurança o diagnóstico e prognóstico da doença. Com freqüência.Doença Coronária Crônica no Idoso O eletrocardiograma e o ecocardiograma simples podem fornecer subsídios valiosos para a avaliação diagnóstica e prognóstica da DAC manifesta ou latente. mesmo em idosos assintomáticos ou sem diagnóstico estabelecido de DAC. 24 . o passo seguinte deve ser a definição imediata do prognóstico que pode ser obtido com facilidade pela realização de exames não-invasivos de diagnóstico.174 estresse TE – Teste ergométrico. através desses exames. na grande maioria dos casos. forte indicador da existência de IC. associadas ao TE simples ou à indução farmacológica de resposta vasodilatadora coronária ou isquêmica do miocárdio. bem como a identificação de derrame pleural.17 Método diagnóstico Sensibilidade Especificidade No de No de (média) % (média) % estudos pacientes TE simples 68 77 132 24. Estratificação de risco Pacientes idosos com diagnóstico estabelecido ou sob suspeita de apresentarem DAC crônica podem ser mantidos em tratamento clínico. sem que haja necessidade de indicação de estudo angiográfico coronário invasivo.

exceto quando o paciente não tiver condições de deambular na esteira ou o perfil do ECG de repouso (Tabela 4) não permitir a interpretação confiável do comportamento do segmento ST. da freqüência cardíaca e do duplo produto (PAS x FC). no grau de infradesnivelamento do segmento ST durante o exame e na presença ou não de dor típica durante a prova.Doença Coronária Crônica no Idoso informações importantes. um estudo publicado pela Duke University18 . indicador indireto do consumo miocárdico de O2 . 25 . constitui simplificação perigosa e deve ser evitada. além de poderem avaliar in loco a resposta do ventrículo esquerdo ao agente provocador de isquemia. Síndrome de pré-excitação ao ECG de repouso. DAC estabelecida e passado de revascularização miocárdica. Paciente incapacitado para deambular na esteira ergométrica. ocorrência de manifestações clínicas durante a prova e análise de parâmetros hemodinâmicos. • • • • • • Tabela 4 Indicações para realização preferencial de exames não-invasivos que utilizam método de imagem na avaliação diagnóstica e prognóstica da DCC1 Bloqueio de ramo esquerdo ao ECG de repouso. os métodos de imagem não parecem superiores ao TE simples. que avaliou pacientes com diagnóstico de DAC estabelecida. por permitirem a localização específica e a avaliação da extensão da área isquêmica miocárdica em risco. Infradesnivelamento do segmento ST > 1 mm ao ECG de repouso. baseada no tempo total de esforço desenvolvido na esteira (convertido em número de METS). Ritmo de marca-passo artificial. quando se considera a importante questão da relação custo–efetividade 16 . como comportamento da pressão arterial. baseando-se apenas na análise isolada do comportamento do segmento ST do ECG. Outras informações importantes são acrescentadas pela avaliação dos seguintes dados: capacidade funcional do paciente. Construiu-se uma equação simples. O resultado (Tabela 5) é dado em número absoluto e representa o que os autores denominaram escore de TE da Duke University. Recentemente. quando comparados ao TE simples. A interpretação do TE simples como positivo ou negativo. concluiu que parâmetros extraídos do TE convencional permitem o estabelecimento do risco de ocorrência de eventos coronários maiores nos próximos quatro anos.

mas como um princípio geral de orientação. 1 MET = 3. embora possa prestar-se a esclarecimento diagnóstico em situações específicas. útil para ajudar a definir a melhor decisão a ser tomada. DM. 1: dor típica ao TE. 26 . Fica claro. que esse não deve ser encarado como um modelo matemático fechado. As recomendações da ACC/AHA e o nível de evidência para indicação de estudo cinecoronariográfico em pacientes portadores de DCC estável estão apresentados na tabela 7. obesidade e tabagismo. Pacientes que após estratificação não-invasiva de risco (Tabela 6) apresentem mortalidade anual ≥ 3% são candidatos ideais para cinecoronariografia. deve ser indicado apenas. como regra. sedentarismo. mortalidade anual: 5%). A pressão arterial sistólica (PAS) eleva-se progressivamente com o avançar da idade. no entanto. Um escore de TE ≥ 5 indica excelente prognóstico nos próximos quatro anos (sobrevida: 99%. Pacientes com idade > 65 anos. têm aumento de três a quatro vezes no risco de desenvolver DAC. escore de TE < -10.25). em cada caso. mortalidade anual: 0. O controle desses fatores parece revestir-se de importância ainda maior no idoso. Fatores de risco O impacto dos fatores de risco para DAC aumenta com a idade. indica risco elevado de evento coronário maior (sobrevida: 79%.5 ml/kg/min. com níveis de PAS > 180 mmHg. O estudo cinecoronariográfico. Os fatores de risco modificáveis mais importantes são: HAS. dislipidemia. Sabe-se hoje que a hipertensão sistólica isolada tem maior correlação com risco de doenças cardiovasculares que a elevação da pressão diatólica (PAD). Índice de angina – 0: ausência de dor ao TE. 2: dor típica que obriga à suspensão do TE. quando se tem elevado grau de certeza da necessidade de realização de um procedimento terapêutico invasivo (angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica). TE – Teste ergométrico. em comparação com níveis de PAS < 120 mmHg.Doença Coronária Crônica no Idoso Tabela 5 Escore prognóstico de TE da Duke University Escore de TE = Tempo total de esforço – 5 x infradesnivelamento (convertido em METS) do segmento ST ao TE – 4 x índice de angina MET – Unidade metabólica de consumo de O 2 .

27 .Doença Coronária Crônica no Idoso Tabela 6 Mortalidade média anual da DAC1 avaliada pela estratificação não-invasiva de risco Nível de risco Perfil do parâmetro avaliado Elevado (mortalidade • Disfunção ventricular esquerda grave em anual ≥ 3%) repouso (FEVE < 35%). • Defeito moderado de perfusão à CPM. anual ≤ 1%) • Defeito discreto de perfusão à CPM ou captação miocárdica normal de tálio. com dilatação do VE ou aumento da captação pulmonar de tálio. • Defeito extenso e fixo de perfusão à CPM. FEVE – Fração de ejeção do ventrículo esquerdo. sem disfunção do VE ou hipercaptação pulmonar de tálio. envolvendo > 2 segmentos e surgindo com baixas doses de dobutamina (≤ 10 mg/kg/min) ou com FC baixa (< 120 bpm). • Escore de TE da Duke University entre ≥ -10 e < 5. • Múltiplos defeitos de perfusão à CPM. de extensão moderada. limitadas ao ecocardiograma de repouso. • Evidência ecocardiográfica de isquemia miocárdica extensa. VE – Ventrículo esquerdo. • Defeito moderado de perfusão à CPM. • Alteração localizada da contratilidade miocárdica ao ecocardiograma de estresse. FC – Freqüência cardíaca. TE – Teste ergométrico. CPM – Cintilografia de perfusão miocárdica. • Escore de TE da Duke University ≤ -11. com dilatação do VE ou aumento da captação pulmonar de tálio. ou alterações discretas de contratilidade. • Disfunção ventricular esquerda grave ao esforço (FEVE < 35%). • Defeito extenso de perfusão à CPM (sobretudo se envolve a parede anterior). Baixo (mortalidade • Escore de TE da Duke University ≥ 5. envolvendo ≤ 2 segmentos. • Contratilidade normal do VE ao ecocardiograma de estresse. • Alteração localizada de contratilidade miocárdica ao ecocardiograma de estresse. Médio (mortalidade • Disfunção ventricular leve a moderada em anual > 1% e < 3%) repouso (FEVE entre 35% e 49%).

em relação a PAD < 75 mmHg19 . • Paciente em classe I ou II da CCS. Classe I Classe IIa Classe IIb Classe III *Ver Anexo I. • Paciente considerado de risco elevado (mortalidade anual ≥ 3%) pela estratificação não-invasiva de risco. A grande maioria dos diabéticos. no entanto. eleva esse risco em 15 vezes23 . • Paciente com DCC que sobreviveu à parada cardiorrespiratória ou apresentou arritmia ventricular grave. O DM dobra o risco de DAC e. 28 . quando coexiste com dislipidemia. • Paciente com características clínicas que indiquem alta probabilidade de doença isquêmica coronária grave.Doença Coronária Crônica no Idoso Tabela 7 Recomendações da ACC/AHA1 para cinecoronariografia* em portadores de angina estável crônica • Paciente com angina limitante (classe III ou IV da CCS). A relação colesterol total/HDL-colesterol constitui importante marcador de risco para DAC no idoso20 . • Paciente com disfunção ventricular significativa (FEVE < 45%). com função ventricular preservada (FEVE > 45%) e com nível de risco baixo ou médio à estratificação não-invasiva de risco. • Pacientes com DCC e indícios clínicos de ICC. Cerca de 20% dos homens e 40% das mulheres idosas apresentam hipercolesterolemia. em classe I ou II da CCS. com idade > 70 anos. mas considerado de risco baixo ou médio pela estratificação não-invasiva. com isquemia demonstrável por exame não-invasivo. apesar de estar em uso de medicação plena. • Paciente que não aceita tratamento intervencionista. • Paciente que persiste com prognóstico indefinido após estratificação não-invasiva. • Paciente em classe I ou II da CCS. A prevalência de DM em idosos é da ordem de 12% a 13%. Os níveis séricos de colesterol começam a cair aos 65 anos na mulher e aos 50 no homem. CCS – Sociedade Canadense de Cardiologia. Grandes estudos clínicos que utilizaram estatinas na prevenção secundária de eventos cardiovasculares maiores demonstraram benefícios em idosos com idade até 75 anos 22 . Níveis diastólicos > 105 mmHg elevam esse risco em duas a três vezes. apresenta DM tipo II ou não-insulinodependente. ICC – Insuficiência cardíaca congestiva. parecem apresentar associação independente com risco de DAC apenas no sexo feminino21 . que responde ao tratamento farmacológico e que não apresenta evidência de isquemia aos exames não-invasivos. DCC – Doença coronária crônica. Níveis elevados de triglicérides. FEVE – Fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

nitratos. que deve seguir critérios rigorosos. portanto. O controle da obesidade ajuda a melhorar o perfil metabólico do idoso e a reduzir os níveis de pressão arterial. pacientes com idade > 70 anos. Os medicamentos utilizados no tratamento farmacológico da DAC crônica estável podem ser agrupados em duas classes: • Agentes farmacológicos que reduzem eventos coronários maiores e têm. No estudo CASS. Os novos fatores de risco encontram-se sob intensa investigação no momento atual. a dislipidemia. ajuda a controlar a obesidade. aumentando sua capacidade funcional e ajudando a evitar a necessidade de tratamento intervencionista. hipolipemiantes. também está sendo investigado em vários estudos clínicos.Doença Coronária Crônica no Idoso Entre 30% e 50% dos idosos não praticam atividade física regularmente. São eles: betabloqueadores senso lato. Tratamento clínico Muitos pacientes idosos portadores de DCC devem ser mantidos apenas em tratamento clínico.26. betabloqueadores após infarto do miocárdio ou na presença de IC. Níveis elevados de homocisteína não são incomuns no homem idoso e têm forte correlação com elevação da prevalência de doença coronária e cerebrovascular25 . • Agentes farmacológicos que controlam as manifestações isquêmicas e anginosas da doença. que continuaram a fumar apresentaram risco três vezes maior de sofrer um evento coronário grave 42 . O exercício físico regular eleva o HDL-colesterol. de acordo com a literatura atual1. influência direta na redução da morbimortalidade da doença. 29 . não existem informações suficientes para permitir uma definição exata de seu papel na DAC do paciente idoso. como fator de risco para DAC. O eventual papel da depressão e do isolamento social. insulina e antidiabéticos orais. melhorando a qualidade de vida do paciente. O estudo de Framingham24 demonstrou que mesmo atividade física moderada pode ter efeito protetor contra eventos coronários maiores.5% no feminino. com DAC estabelecida. inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA). antagonistas de canais de cálcio. A prevalência do tabagismo em idosos é de cerca de 15% no sexo masculino e 11. a glicemia e a HAS. São eles: antiagregantes plaquetários.27.

o estudo dos “trialistas” representou uma revisão sistemática da literatura disponível até o ano de 1990 sobre agentes antiplaquetários. que passou a incluir 200 mil pacientes analisados. secundária a miocardiopatia dilatada ou disfunção sistólica do VE. ficou demonstrado que os pacientes que utilizaram ASA (Figura 2) obtiveram redução de 34% (p = 0.000 pacientes portadores de angina estável crônica que utilizaram antiagregantes plaquetários. não disponíveis em nosso meio. Betabloqueadores – Os betabloqueadores constituem agentes de primeira escolha no controle das manifestações isquêmicas e anginosas da DCC. orientações sobre a utilização de cada uma dessas classes farmacológicas específicas: Antiagregantes plaquetários – Publicado em 1995. Recentemente 28 .000 pacientes com idade média de 67 anos. efeito colateral comum nessa faixa etária. para cada 1. Portanto. Observou-se redução de 22 eventos maiores (p = 0. O estudo SAPAT 29 .Em idosos. São também capazes de reduzir o risco de IM.003) no risco de ocorrência de eventos coronários maiores.0005). morte súbita e a mortalidade global de pacientes que já sofreram IM. utilizam-se preferencialmente agentes hidrofílicos como atenolol e nadolol. o mesmo grupo da Universidade de Cambridge ampliou essa avaliação. O ASA. o agente antiplaquetário de primeira escolha na DCC. metoprolol e bisoprolol) 30 . na dose de 75 mg/ dia foi testado contra placebo. definidos como: infarto do miocárdio. O objetivo principal do estudo foi avaliar o risco de eventos cardiovasculares maiores. acidente vascular cerebral (AVC) não-fatal ou morte de origem cardiovascular. o uso regular de betabloqueadores torna-se mandatório. de acordo com esse documento. Após seguimento médio de 50 meses. Apresentaremos a seguir. Foram incluídos estudos que compararam o ácido acetilsalicílico (ASA) com placebo ou outros agentes antiplaquetários. após IM. o uso regular de betabloqueadores específicos (carvedilol. sejam eles idosos ou jovens30-32. O clopidogrel pode ser utilizado como alternativa apenas em caso de intolerância ou contraindicação ao ASA.Doença Coronária Crônica no Idoso trimetazidina e novos agentes (ranolazina e nicorandil). por apresentarem menor incidência de reação adversa sobre o sistema nervoso central. considerado um clássico na avaliação de antiplaquetários na angina estável crônica. incluiu mais de 2. O ácido acetilsalicílico em doses baixas (75 mg a 150 mg/dia) constitui. Em pacientes com diagnóstico de IC.

25 mg/dia. O carvedilol foi o agente mais avaliado na IC e apresenta excelente perfil de flexibilidade posológica. que não conseguirem atingir níveis de LDL colesterol < 100 mg/dl. através das medidas não-farmacológicas. Os fibratos estão indicados para pacientes que persistirem com níveis de triglicérides elevados. que incluiu 31 . Deve ser iniciado na dose de 6.Doença Coronária Crônica no Idoso Número de pacientes sob risco em cada braço do tratamento Objetivos principais – gráfico cumulativo (ASA = ácido acetisalicílico) Figura 2 – Estudo SAPAT. Diabetes – O controle do DM exige a redução da glicemia de jejum. demonstrou reduzir eventos cardiovasculares maiores e também deve ser considerado obrigatório. o tratamento intensivo tem demonstrado correlacionar-se à redução do risco de complicações tanto micro quanto macrovasculares da doença. da pós-prandial e da hemoglobina glicada. Hipolipemiantes – O uso regular de estatinas está indicado para todos os pacientes portadores de DCC. visando atingir progressivamente a dose plena (50 mg/dia). o que normalmente se acompanha de redução do HDL-colesterol. Inibidores da ECA – Os inibidores da ECA foram recentemente avaliados em um grande estudo clínico denominado HOPE33 .

001) o risco de eventos cardiovasculares maiores. Portanto. a utilização regular de inibidores da ECA torna-se mandatória em pacientes portadores de DCC. são muito versáteis. A comodidade da dose única diária facilita a vida do idoso coronariopata. Observou-se também redução do risco de desenvolvimento de IC e DM.Doença Coronária Crônica no Idoso quase 10 mil pacientes com idade ≥ 55 anos e diagnóstico de doença aterosclerótica estabelecida (coronária. A figura 3 demonstra os principais achados desse estudo. Esse estudo. obrigado muitas vezes a utilizar vários medicamentos Figura 3 – Principais resultados do estudo HOPE. cerebrovascular ou de MMII) e diabéticos com mais um fator de risco para DAC. Além de eficazes e seguros. no tratamento das manifestações isquêmicas e anginosas da DCC. demonstrou que a utilização regular de ramipril na dose de 10 mg/dia reduzia em 22% (p = 0. considerado um marco histórico da medicina. combinando-se facilmente com betabloqueadores e antagonistas de cálcio. 32 . Nitratos – Os nitratos constituem os medicamentos mais utilizados em todo o mundo no momento atual. O mononitrato de isossorbida de liberação prolongada (LP) apresenta diversas vantagens sobre as formulações convencionais de nitratos.

o mononitrato LP (60 mg/dia) foi acrescentado ao regime posológico adotado ou substituiu nitratos de liberação rápida em uso.014 pacientes que apresentavam controle inadequado da angina do peito.85 No de ataques anginosos 0.Doença Coronária Crônica no Idoso simultaneamente. desenvolvido no Reino Unido (Tabela 4). incluiu 1. 33 .001 17% Efeitos colaterais 0.212 pacientes que foram acompanhados por 6 meses e demonstrou que o mononitrato de isossorbida LP. Importante estudo clínico desenvolvido no Reino Unido35 . em regimes posológicos complexos.83 < 0.006 35% entre 8 e 10 horas da manhã Bem-estar psicológico 0.001 36% No de ataques anginosos 0.64 < 0. o que pode ou não indicar progressão da doença e necessidade de investigação invasiva.036 13% Aderência ao tratamento 0. isoladamente ou em combinação. pela utilização de agentes antianginosos isolados ou em combinação. Tabela 8 Resultado da análise comparativa entre mononitrato de isossorbida LP e nitratos de liberação rápida Item aferido Mononitrato de Melhora percentual pela isossorbida LP p utilização do mononitrato (odds ratios) de isossorbida LP Índice de mobilidade 0. incluiu 1.001 50% Angiology 1997.50 < 0. O mononitrato LP não induz desenvolvimento de tolerância e apresenta amplo espectro posológico (30 mg a 240 mg/dia).48:855-63. na dose de 60mg/dia. antagonistas de cálcio e nitratos de liberação rápida. Os principais resultados desse estudo estão apresentados na figura 4. em que o tratamento pôde ser intensificado. O mononitrato de isossorbida LP reduziu de 10 para menos de 5 o número de crises anginosas semanais e permitiu que o número de pacientes que passaram a poder realizar suas atividades habituais sem restrições aumentasse em 60%.87 0.99 0. Após um período de 15 dias. reduzindo em 35% o número de crises de angina e aumentando em 50% o índice de adesão ao tratamento. apesar de poderem utilizar betabloqueadores. Uma situação razoalvelmente freqüente na prática clínica é o controle inadequado dos sintomas da DCC.65 0. Estudo recente 34 . foi superior às formulações de nitrato de liberação rápida.

Doença Coronária Crônica no Idoso Figura 4 – Redução do número de crises de angina/semana (A) e aumento (%) do número de pacientes que passaram a grau funcional II da CCS após a introdução do mononitrato de isossorbida LP. 34 .

Podem. não atuam inibindo a atividade do nó sinusal ou a condução AV e podem ser combinados mais facilmente com betabloqueadores.). que podem ser consideradas importantes na DAC do idoso. permitindo a rápida retomada da atividade normal. Apresenta também algumas desvantagens: maior incidência de necessidade de reintervenção. para controle sintomático da DAC crônica. etc. Os principais objetivos do tratamento invasivo são: prevenir eventos coronários maiores. o que aumenta o índice de complicações dos procedimentos intervencionistas. agentes diidropiridínicos (nitrendipina. maior dificuldade de alcançar revascularização completa e de abordar lesões mais complexas ou difusas. Os índices de sucesso alcançados não parecem diferentes dos obtidos em pacientes mais jovens. anlodipina. A angioplastia transluminal coronária (ATC) apresenta algumas vantagens. Tanto as técnicas de intervenção percutânea quanto a cirurgia de revascularização miocárdica (RM) evoluíram muito nos últimos anos e têm demonstrado resultados bastante satisfatórios no tratamento da DAC do idoso no momento atual36-39. São elas: realização rápida e fácil. envolvimento de múltiplos vasos coronários e maior comprometimento do VE. nifedipina. 35 . Tratamento intervencionista Pacientes idosos portadores de DCC costumam apresentar importantes fatores de comorbidade. através do tratamento farmacológico. baixos índices de morbimortalidade e recuperação imediata. decorrentes de alterações clínicas definidas como de alto risco. ausência de necessidade de anestesia geral ou toracotomia. e melhorar a qualidade de vida e a capacidade funcional de pacientes que não obtiveram controle sintomatológico satisfatório. que apresentam algumas vantagens sobre os não-diidropiridínicos: têm menor efeito inotrópico negativo. medicamentos que têm perfil de ação algo similar ao dos betabloqueadores e podem ser utilizados em substituição a algo semelhante. em caso de intolerância ou contra-indicação aos betabloqueadores.Doença Coronária Crônica no Idoso Antagonistas de cálcio – Os antagonistas de canais de cálcio podem ser divididos em dois grupos: agentes não-diidropiridínicos (verapamil e diltiazem). As tabelas 9 e 10 apresentam as principais indicações para ATC na DCC e o nível de evidência da recomendação. no entanto obter grande benefício dessa modalidade de tratamento.

existe sobreposição de indicações entre a cirurgia de RM e a ATC. porém o(s) vaso(s) Nível de evidência: B com lesão aterosclerótica provoca(m) isquemia miocárdica de extensão média. com Nível de evidência: B lesão em ≥ 3 vasos (abordáveis por ATC com alta probabilidade de sucesso e responsáveis por isquemia miocárdica moderada ou extensa) e com baixo risco de desenvolver complicações. com lesão em 1 ou 2 coronárias (abordáveis por ATC e responsáveis por extensa área de isquemia miocárdica) e com baixo risco de desenvolver complicações. Suas desvantagens são: morbimortalidade imediata mais elevada. bem como o número de vasos envolvidos e o grau de disfunção ventricular esquerda. uni ou biarteriais. Classe III Classe I da CCS. em classe I da CCS ou com isquemia Nível de evidência: B silenciosa. maior a necessidade de indicação cirúrgica.Doença Coronária Crônica no Idoso Tabela 9 Recomendações e nível de evidência do ACC/AHA40 para ATC* em pacientes com DCC estável. Como regra geral. 36 . Classe IIb Classe I da CCS ou com isquemia silenciosa. risco elevado de desenvolver complicações. sintomas discretos e provavelmente não relacionados à DAC. lesões complexas e de difícil abordagem por ATC. período de convalescença prolongado e custo operacional elevado. *Ver Anexo I. com lesões favoráveis à abordagem por ATC (sempre que possível. ausência de isquemia detectável objetivamente. Pacientes idosos. lesão de tronco de coronária esquerda. assintomáticos ou em classe funcional I da CCS Grau de recomendação Perfil do paciente e nível de evidência Classe I Não-diabético.41. Classe IIa Mesmo perfil da classe I. originadas das mesmas instituições40. quando confrontamos as duas diretrizes. A tabela 11 apresenta as principais indicações da cirurgia de RM da ACC/AHA41 . A cirurgia de RM apresenta como vantagens em relação à ATC sua longa durabilidade e a alta probabilidade de conseguir promover revascularização miocárdica mais completa. lesão obstruindo < 50% do diâmetro luminal. que não preenchem os requisitos das Nível de evidência: C classes I. quanto maior a extensão e complexidade das lesões coronárias. Como se pode observar. IIa e IIb acima citadas ou com as seguintes características: lesão coronária responsável por isquemia miocárdica de pequena extensão.

Lesão importante de tronco de coronária esquerda. com baixo risco de desenvolver complicações. porém. Nível de evidência: C. Risco elevado de desenvolver complicações. Paciente com lesão aterosclerótica de 2 ou 3 vasos. no entanto. que não foi submetido a tratamento farmacológico anteriormente ou com as seguintes características: Área de miocárdio em risco de pequena extensão. devem-se considerar rigorosamente as condições clínicas do paciente e a relação risco–benefício de todas as modalidade de tratamento atualmente disponíveis. Nível de evidência: B. incluindo colocação de stents). com envolvimento importante do terço proximal da descendente anterior e disfunção do VE ou em tratamento de diabetes. devem preferencialmente ser submetidos a essa modalidade de tratamento. a decisão do paciente e de seus familiares deve ser sempre respeitada e acatada. independentemente de considerações técnicas. Lesão(ões) coronária(s) de difícil abordagem por ATC. Nível de evidência: B. 37 . Em todos os casos. *Ver Anexo I. Nível de evidência: C Classe IIb Paciente com uma ou mais lesões coronárias. em um ou mais vasos coronários passível(is) de abordagem por ATC com alta probabilidade de sucesso e responsável(is) por isquemia miocárdica de média ou grande extensão. ≥ 84 anos). de difícil abordagem por ATC ou responsável(is) por isquemia miocárdica de pequena extensão.Doença Coronária Crônica no Idoso Tabela 10 Recomendações e nível de evidência do ACC/AHA40 para ATC* em pacientes com DCC. por mais elegantes e fundamentadas que sejam. sobretudo tratando-se de paciente muito idoso (≥ 80 ou. Lesão(ões) responsável(is) por obstrução < 50% do diâmetro luminal. considerado de alto risco para cirurgia de revascularização miocárdica. Classe IIa Paciente com lesões focais em pontes de veia safena ou com lesões coronárias múltiplas. Classe III Paciente sem evidência objetiva de infarto ou isquemia miocárdica. segundo alguns autores. A idade per se não constitui contra-indicação para procedimento terapêutico intervencionista. em classe funcional II a IV da CCS Grau de Perfil clínico e nível de evidência recomendação Classe I Paciente com uma ou mais lesões significativas (≥ 70%). Nível de evidência: B.

mas com isquemia miocárdica de grande extensão. em paciente uni ou biarterial. Se a dor for atípica. sem envolvimento do 1/3 proximal da DA. Cx – Coronária circunflexa. Classe IIa Lesão significativa do 1/3 proximal de DA. detectável por método não-invasivo de diagnóstico. Paciente triarterial. envolvendo 1/3 proximal de DA e Cx. provavelmente não relacionados à DAC ou que não foram anteriormente submetidos a uma tentativa de controle por tratamento farmacológico e apresentam isquemia miocárdica de pequena extensão ou não-demonstrável por método não-invasivo de diagnóstico. que não preenche os critérios das classes I e IIa acima citadas. Angina de difícil controle. Lesão significativa de 1 ou 2 vasos coronários. que não preenche os critérios da classe I acima citada. DA – Coronária descendente anterior. sem envolvimento do 1/3 proximal de DA. apesar de uso pleno do tratamento farmacológico e risco cirúrgico aceitável. Classe IIb Classe III 38 . detectável objetivamente e estratificação não-invasiva classificada como de alto risco. em pacientes com sintomas leves. Lesão significativa de 1 ou 2 vasos. Lesão significativa (≥ 70%). não envolvendo o tronco da coronária esquerda e sem isquemia detectável por método não-invasivo de diagnóstico. Lesão significativa do 1/3 proximal de DA. considerada tronco-equivalente. detectável objetivamente. sem envolvimento significativo do 1/3 proximal de DA. deve-se proceder à investigação não-invasiva de isquemia miocárdica. com FEVE < 50% e/ou isquemia miocárdica de grande extensão. sobretudo com FEVE < 50%. em paciente uni ou biarterial. Lesão significativa de 1 ou 2 vasos coronários. Lesões coronárias consideradas não significativas (< 50%). sem envolvimento do 1/3 proximal de DA. Lesão significativa de 1 ou 2 vasos coronários. * Ver Anexo I. Lesões coronárias consideradas limítrofes (50% a 60%). mas com isquemia miocárdica de moderada extensão.Doença Coronária Crônica no Idoso Tabela 11 Recomendações do ACC/AHA41 para cirurgia de RM* em pacientes com DCC estável Grau de recomendação Classe I Perfil clínico Lesão significativa de tronco de coronária esquerda (TCE).

Doença Coronária Crônica no Idoso Anexo I Classificação da recomendação e do nível de evidência de procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Classe IIa – O peso da evidência ou da impressão clínica é favorável à utilidade/eficácia. em alguns casos. Níveis de evidência: A – Dados derivados de múltiplos estudos randomizados envolvendo grande número de pacientes. 39 . útil e efetivo. Classe II – Condição para a qual as evidências são conflitantes ou as opiniões são divergentes/controversas acerca da utilidade/eficácia do procedimento ou tratamento. B – Dados derivados de poucos estudos randomizados ou que incluíram pequeno número de pacientes ou ainda análise cuidadosa de estudos nãorandomizados ou registros observacionais. C – Quando a base primária para a recomendação se baseou em consenso de especialistas. de acordo com o estipulado pela American Heart Association (AHA) e pelo American College of Cardiology (ACC) Classe I – Condição para a qual há evidência favorável e/ou concordância geral de que o procedimento ou o tratamento é benéfico. Classe IIb – A utilidade/eficácia do procedimento/tratamento não parecem estabelecidos pela evidência/impressão clínica. pode ser prejudicial. Classe III – Condição em que há evidência ou concordância geral de que o procedimento/tratamento não é útil/efetivo e.

5 8. vôlei 8 Correr 10 km/h Dirigindo caminhão pesado 2.8 Futebol.5 7 8 4. basquete.5 5 Número de METS – Requeridos para a atividade. vôlei e squash Ato sexual (competição) Posição em pé Mover objetivos pesados (em movimento) (até 30 kg) 5 Construção 6 Mover objetos pesados 7 (mais de 50 kg) kg kg kg kg Número de METS 3. 12 Levantar pesos até 45 deslocamento) Trabalho moderado 4 basquete.5 6 7.5 Ciclismo (até 15 km/h) 4 Caminhar até 7 km/h Dirigindo automóvel 1.5 4.Doença Coronária Crônica no Idoso 40 Anexo II Consumo de oxigênio/gasto energético em METS para diversas atividades Tipos de atividade Número Esporte Número Outras atividades Trabalho de METS de METS Posição Inativo 1 Natação não-competitiva 3 Caminhar até 5 km/h sentada Escrevendo 1.5 (não-competitivos) Levantar pesos até 20 Natação (120 m em 3 minutos) 9 Levantar pesos até 30 Posição em pé Inativo 2 Esgrima 10 Levantar pesos até 40 (fixo ou com pouco Trabalho leve 3 Futebol. . futebol de salão.5 Tênis 7 Caminhar até 9 km/h Dirigindo caminhão 1.

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.

particularmente cerebral. A doença aterosclerótica coronariana (DAC) é bastante prevalente entre os idosos. à alta prevalência de doença silenciosa. Muitos deles são importantes também na gênese da doença aterosclerótica de outros territórios. Entretanto. a . podendo ser. à doença diagnosticada erroneamente. sendo a maior causa de morbidade e mortalidade nos indivíduos acima de 65 anos. Diante das medidas preventivas e terapêuticas que a medicina moderna tem disponibilizado para um número cada vez maior de pessoas. esse crescimento tende a aumentar cada vez mais. A importância do conhecimento dos fatores de risco que predispõem à DAC reside no fato de que a possibilidade de intervenção sobre eles pode trazer benefícios na prevenção primária ou secundária da doença. pelo menos em parte. Apesar da alta prevalência de doença anatômica (70% por estudos de necrópsia 1 ). somente 10% a 20% das pessoas acima de 65 anos apresentam diagnóstico de DAC ativa. além da isquemia dos membros inferiores. à pouca atividade física e ao subtratamento dos fatores de risco nas faixas etárias mais elevadas. desencadeando o acidente vascular cerebral isquêmico ou os episódios de isquemia cerebral transitórios. devida à falta de dados específicos sobre a DAC em idosos.Capítulo 3 Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos Marcelo Chiara Bertolami A população idosa é a que mais tem crescido nos últimos anos. A razão dessa discrepância entre as prevalências anatômica e clínica nos idosos é desconhecida.

o risco absoluto aumenta. mas principalmente a idade biológica. sendo que a atuação sobre eles deve ser feita de forma abrangente. da homocisteína. Dessa forma. do fibrinogênio. A maioria dos estudos de prevenção da DAC por meio da atuação sobre fatores de risco analisou intervenções isoladas sobre um único fator de risco. Isso se deveu principalmente à necessidade do estabelecimento de causalidade entre o fator de risco e a doença coronária. na decisão da intervenção ou não. A razão dessas diferenças permanece. para idosos isentos de manifestações da DAC. na circulação cerebral a maior influência decorre da hipertensão arterial. entre outros. Outro aspecto importante que cabe analisar é que. denominados “novos” ou “emergentes”. na prevenção primária muitas dúvidas ainda são colocadas. em muitas situações. podendo trazer benefícios maiores que os mostrados pelos estudos de intervenção unifatorial. na prática clínica. com o controle desses fatores de risco. é amplamente justificada. desconhecida. a importância de determinado fator de risco é maior entre os idosos do que entre os mais jovens. A DAC é uma doença multifatorial. Assim. Enquanto a importância dos fatores de risco para DAC está bem estabelecida para as populações de jovens e adultos.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos interferência dos fatores de risco é diferente de acordo com o território em questão. o que leva a maior benefício para essa faixa etária. o fator de risco idade vai tendo cada vez mais influência. Este é o caso da Lp(a). embora muitas vezes possa aparecer em pessoas sem qualquer fator de risco evidenciável. a investigação sobre outros fatores de risco. Desse 46 . enquanto que na circulação periférica há influência principalmente do diabetes melito e do tabagismo. As dislipidemias e o tabagismo influeciam mais sobre a circulação coronária. deve-se levar em conta. Entende-se que à medida que os indivíduos vão envelhecendo. dos fatores inflamatórios (particularmente a PCR ultra-sensível). Entretanto. muita discussão existe se esses fatores permanecem importantes após os 65 anos. não apenas a idade cronológica dos indivíduos. Embora o risco relativo dependente de cada fator de risco vá diminuindo com o envelhecimento. até o momento. enquanto na prevenção secundária os estudos são muito sugestivos de benefícios da intervenção sobre os fatores de risco. Dessa forma. muitos pacientes apresentam múltiplos fatores de risco em conjunto (exemplo clássico é o da síndrome metabólica).

não seria justificável a adoção de medidas preventivas. Estudos observacionais indicam que a interrupção do fumo é benéfica para ambos os sexos e em todas as faixas etárias4 .5.6 . há evidências de que. o risco absoluto aumenta significativamente. porque têm perspectiva de vida livre de doença. por exemplo. Dislipidemias – Tem havido alguma controvérsia sobre a importância da hiperlipidemia como fator de risco para eventos coronarianos em idosos acima dos 70 anos 2. o que leva ao aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial. Por outro lado. Particular sucesso tem sido demonstrado com o emprego da nicotina (goma. justificando medidas de atuação para 47 . fumantes ativos tiveram 73% de aumento no risco de DAC2 . A seguir. Atenção tem sido dada aos fumantes passivos. muitos idosos poderão ser submetidos à intervenção sobre eventuais fatores de risco que apresentem. Os mecanismos pelos quais o consumo do tabaco aumenta a prevalência da aterosclerose ainda não são completamente entendidos. radicais livres presentes no cigarro danificam os lípides. resultando em partículas lipoprotéicas oxidadas e pró-aterogênicas. É discutida em outro capítulo deste manual. uma vez que estudos têm mostrado que eles também apresentam maior prevalência de eventos ateroscleróticos 3 . Entretanto. enquanto o risco relativo referente às dislipidemias diminui com a idade. No Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Hipertensão arterial – É o fator de risco mais importante em idosos. bastante apreciável. para casos de idosos portadores de demência ou limitações importantes à qualidade ou ao tempo de vida.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos modo. enzima associada à HDL que protege as lipoproteínas da modificação oxidativa. transdérmica. são analisados dados sobre os principais fatores de risco para DAC em idosos e como intervir sobre eles. o fumo produz ativação do sistema nervoso simpático. inalação ou spray nasal) e/ou da bupropiona. Técnicas comportamentais e farmacológicas podem ser empregadas no manuseio da interrupção do vício. sendo várias as propostas: o fumo está associado à piora do perfil lipídico (aumento dos triglicérides e diminuição do HDL-colesterol) e à insulinoresistência. Tabagismo – O tabagismo é um problema comum em idosos e está associado com aumento significativo do risco de desenvolvimento de doença cardíaca. o fumo produz diminuição da paraoxonase.

a implementação da atividade física regular não é simples.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos tratamento. até o momento. não apresentam grandes desvios alimentares. Entretanto. em geral. particularmente hipotireoidismo. diabetes e insuficiência renal crônica. Entre os idosos de um desses estudos. como o risco absoluto de DAC aumenta dramaticamente com a idade. por exemplo. três grandes estudos clínicos envolvendo o tratamento lipídico em idosos até os 75 anos de idade com DAC conhecida (prevenção secundária) resultaram em redução significativa da morbidade e mortalidade cardíaca e da incidência de acidente vascular cerebral e isquemia cerebral transitória 7. os eventos coronários maiores em 34% e o número de procedimentos de revascularização miocárdica em 41% 7 . mas ainda não publicados. Da mesma forma que em populações mais jovens. além do aumento do consumo de frutas. estudos de intervenção sobre os lípides séricos que tenham abrangido exclusivamente populações de idosos. Não é comum encontrarem-se idosos apresentando grandes desvios lipídicos. deve ser dada especial atenção para a possibilidade de hiperlipidemias secundárias. foram apresentados em congresso da Associação Americana de Cardiologia. têm grande dificuldade em implementar mudanças de hábitos alimentares. Nessa faixa etária. tanto em homens como em mulheres.9 . Recentemente. o número absoluto de pessoas que se beneficiarão com a diminuição da colesterolemia deve ser maior entre idosos. o 4S. o primeiro passo para o tratamento das dislipidemias envolve modificações do estilo de vida. Nos cuidados alimentares para controle da hipercolesterolemia é importante a diminuição do consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas e em colesterol. a mortalidade por DAC em 43%. legumes e cereais. atividade física e abandono do tabagismo. Da mesma forma. Para tratamento da hipertrigliceridemia deve ser feita restrição de gorduras. particularmente em relação a alimentação. mas deve sempre ser tentada. no entanto. açúcar e doces. Embora o tratamento de idosos acima dos 75 anos com medicamentos como as estatinas seja seguro e eficaz10 . massas e álcool. Entretanto. mesmo com exercícios leves. Os idosos. os resultados parciais do estudo HPS11 (Heart Protection Study).8. vegetais. que ana48 . o tratamento com sinvastatina reduziu a mortalidade por todas as causas em 34%. Não existem. ainda não existem dados definitivos acerca dos benefícios do tratamento de tais indivíduos. desde que regulares.

Entretanto. os casos devem ser avaliados individualmente. Estudos em andamento. dados sobre o tratamento medicamentoso da dislipidemia na prevenção primária da DAC em idosos. trarão novas evidências. São limitados. o risco relativo conferido pelo diabetes em um coorte de homens jovens acompanhados no MRFIT foi de aproximadamente 3 vezes. tais como os que apresentam níveis de LDL-colesterol ≥ 160 mg/dl. Entretanto. de aproximadamente 2 vezes2. houve redução significativa da morbidade e da mortalidade cardiovascular e global. morrem em decorrência de doença cardiovascular. estudos em idosos encontraram risco relativo mais baixo. avalia o tratamento com pravastatina na prevenção de eventos cardiovasculares em 5. No grupo de indivíduos que utilizou a sinvastatina. portanto.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos lisou pouco mais de 20 mil pessoas consideradas de alto risco cardiovascular. Diabetes melito – O diabetes ocorre em aproximadamente 20% das pessoas acima dos 70 anos de idade. 49 .805. mais de 50% dos idosos. Como exemplo. Esse estudo. o que correspondeu a 28% da população estudada). a associação entre o aumento do risco cardiovascular e o diabetes de aparecimento tardio não é tão forte como para o de aparecimento precoce. os dados ainda são escassos. durante 5 anos. como na prevenção primária. Entretanto. As III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia 12 recomendam que na prevenção secundária da DAC em idosos devem ser seguidas as mesmas recomendações que para indivíduos mais jovens. como o PROSPER (the Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). com DAC preexistente ou com alto risco para DAC. razoável a consideração do tratamento medicamentoso em alguns idosos que têm alto risco. apesar das medidas dietéticas adequadamente implementadas. na dose de 40 mg/dia. nas quais a prescrição de estatinas não seria considerada mandatória. Esse estudo abrangeu um número considerável de idosos até 80 anos (5. Parece. nem contra-indicada.13. que deverá terminar em 2002. sendo que os benefícios obtidos pelo tratamento nesse grupo etário foram semelhantes (ou até maiores) que os do grupo mais jovem.800 idosos (homens e mulheres entre 70 e 80 anos). Em comparação. até o momento.

em geral. dislipidemia. até o momento. aumento importante de peso e obesidade abdominal continuam a influenciar adversamente todos os fatores de risco maiores. Acima de tudo. Recentemente destacou-se. sendo que todos. portadores de diabetes tipo II. Um estudo Finlandês de 229 pacientes entre 65 e 74 anos. redução dos triglicérides. da resistência à insulina e melhora da distribuição de gordura corpórea. predispõem à ocorrência de DAC. Recomendam-se. encontrou que a mortalidade cardiovascular de 10 anos foi significativa e linearmente associada ao controle glicêmico. Esse achado faz com que se recomende o melhor controle possível dos outros fatores de risco eventualmente presentes (hipertensão. tabagismo. Muitas evidências ligam a obesidade abdominal à: insulino-resistência. com aumento gradual da velocidade e da distância percorrida. pela facilidade de execução. Ainda se discute a melhor forma de atividade física a ser imple mentada entre idosos e qual produz mais benefícios. A intervenção sobre o excesso de peso pode levar à melhora dos outros fatores de risco associados. Entretanto. Sedentarismo – É o fator de risco mais prevalente em idosos portadores de doença cardiovascular (cerca de 70% a 90% de acordo com a idade avaliada). entre os quais destacam-se: aumento dos níveis séricos de HDL-colesterol. obesidade. outros estudos verificaram que o melhor controle glicêmico de pacientes portadores de diabetes do tipo II levou à diminuição do desenvolvimento da doença microvascular.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos Os efeitos do controle adequado da glicemia em idosos são incertos. de forma independente. Obesidade – Embora não tenha sido demonstrado que a obesidade continua sendo fator de risco claro para o desenvolvimento da DAC em idosos. no programa de atividade física. diminuição da pressão arterial. o que pode diminuir o risco de desenvolvimento de DAC por vários mecanismos. caminhadas regulares. não estão disponíveis estudos 50 . dislipidemia e hipertensão arterial. particularmente para a população acima dos 65 anos de idade 15 . Entretanto. a impor tância de exercícios de resistência. mas não da macrovascular. O combate ao sedentarismo é realizado pela atividade física programada. do peso corpóreo. na prevenção da DAC em diabéticos. a atividade física traz melhora da qualidade de vida em idosos. sedentarismo). independentemente do modo de tratamento14 . deterioração da tolerância à glicose.

mas não deverá ser iniciada nas que forem virgens de tratamento. uma outra apoproteína denominada apo(a). a recomendação das Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia 12 é a de não se iniciar a RH com finalidade de prevenção primária da DAC. ligada à apo B100. Essa proteína tem grande semelhança estrutural com o plasminogênio. traga benefícios sobre a morbidade e mortalidade cardiovascular. Tem sido sugerido o estudo desses fatores em pacientes portadores de DAC que não pode ser explicada pela presença de outros fatores de risco e em indivíduos que apresentem antecedentes familiares importantes de DAC. no primeiro ano. Menopausa – Embora muitos estudos observacionais sugiram que o tratamento de reposição estrogênica. Os métodos ainda não são totalmente padronizados e não estão disponíveis na maioria dos laboratórios de análises clínicas. por vários mecanismos. a RH pode ser mantida. Na prevenção secundária. entre outros. Assim. o tratamento com estrógeno e progesterona trouxe. única apoproteína do LDL. o tratamento pode ser mantido. tanto não-farmacológicas (dieta e atividade física) como farmacológicas. além de capacidade aterogênica (pela similaridade com a LDL). o que confere à Lp(a). diferentemente desta. maior chance de processos embólicos e de colecistopatia calculosa no grupo tratado. propriedade trombogênica. Discute-se se a continuidade do tratamento por maior tempo não teria possibilitado a verificação de benefícios com a reposição hormonal (RH). Assim. sem que. Seus níveis séricos são determinados principalmente por fatores genéticos. não confirmam essa hipótese. implementado após a menopausa. como prevenção de osteoporose e tratamento de fogachos. sejam identificados fatores de risco capazes de justificar tal problema. se a mulher já vem fazendo uso.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos mostrando que a intervenção sobre o peso corpóreo é eficaz na prevenção primária ou secundária da DAC16 . apresenta. o que dificulta a resposta às medidas terapêuticas. Para pacientes que têm outras indicações de RH. no entanto. 51 . Fatores de risco emergentes – Não existe consenso sobre quando deve ser incluída a avaliação dos novos fatores de risco para DAC. estudos randomizados e controlados por placebo. sem benefícios sobre eventos cardiovasculares no período analisado (pouco mais de 4 anos). Lp(a) – A lipoproteína(a) assemelha-se à LDL. mas. no estudo HERS17 (Heart and Estrogen/ Progestin Replacement Study).

Como o fibrinogênio é trombogênico. Entre eles. mesmo na faixa superior da normalidade.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos Diante de níveis aumentados de Lp(a) (> 30 mg/dl). dificultar a regeneração endotelial e aumentar a trombogênese. Como os idosos geralmente têm baixa ingesta de folhas vegetais. recomenda-se a intervenção agressiva sobre outros eventuais fatores de risco presentes. obesidade e em fumantes. O controle da fibrinogenemia por medidas higiênicas e/ ou por medicamentos parece promissora. Não existem até o momento estudos de intervenção sobre a Lp(a) na prevenção da DAC. acidente vascular cerebral. cereais. produtos de trigo e laranjas. determinada por métodos de alta sensibilidade. diabetes. estão associados com aumento do risco de DAC.19.20. Homocisteína – A hiper-homocisteinemia tem sido apontada como fator de risco independente para DAC. que 10% da doença cardiovascular pode ser atribuída à elevação da homocisteína e que dois terços dos idosos com tal elevação têm pouca ingestão de vitaminas B23 . mortalidade cardiovascular e global25 . O aumento da homocisteinemia resultante parece estimular o crescimento das células musculares lisas. o que mais tem acumulado dados é a proteína C reativa (PCR). como a resposta terapêutica em geral é muito ruim. aumenta a agregação plaquetária e parece ser marcador inflamatório. Fibrinogênio – Os níveis séricos de fibrinogênio tendem a aumentar com o envelhecimento e também são mais elevados em portadores de hipertensão arterial.22 . Embora os níveis de homocisteinemia sejam facilmente restabelecidos pela reposição adequada na alimentação e/ou suplementos vitamínicos. Está associada freqüentemente à dieta pobre em folato e vitaminas B12 e B6. embora ainda faltem evidências da eficácia dessa atuação. habitualmente têm deficiência dessas vitaminas.21. Fatores inflamatórios – Vários fatores inflamatórios têm sido estudados quanto à possível capacidade de prever eventos cardiovasculares. uma vez que estes provavelmente apresentam lesões ateroscleróticas avançadas. Entre52 . propensas à instabilização. Dados do estudo de Framingham indicam que aumento das concentrações de homocisteína é encontrado em 29% dos idosos. faltam dados mostrando a eficácia dessa atuação na prevenção da DAC24 . Níveis aumentados de fibrinogênio. é de especial importância em idosos. Os estudos que têm avaliado a importância da Lp(a) como fator de risco para DAC em idosos têm mostrado resultados controversos 18.

mas não confirmado definitivamente por estudo randomizado amplo ou por meta-análise B1 – Evidência muito boa Considerado tratamento de escolha B2 – Evidência razoável Considerado tratamento opcional ou alternativo C – Inaceitável Clinicamente sem utilidade. seu combate tem sido recomendado como forma de prevenção primária ou secundária nos indivíduos de faixas etárias mais elevadas e que apresentem boas perspectivas de qualidade de vida adequada. Não se sabe se o seu papel se aplica aos idosos. sendo que no estudo de Pirro et al. Anexo I Graus de recomendações e níveis de evidência adotados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia Graus de recomendações Definição A – Definitivamente recomendada Sempre aceitável e segura Definitivamente útil Eficácia e efetividade comprovadas B – Aceitável Aceitável e segura. pode ser prejudicial Níveis de evidência Definição Nível 1 Estudos randomizados amplos e revisões Nível 2 Pelo menos um estudo randomizado ou meta-análises Nível 3 Estudos de pequenas séries Nível 4 Recomendações de grupos de especialistas em diretrizes ou outras reuniões 53 . 26 . além das informações fornecidas pelos fatores de risco tradicionais. somente poderá ser determinado após estudos prospectivos envolvendo grande número de indivíduos. Conclusão – Embora ainda faltem dados conclusivos sobre a importância de cada um dos fatores de risco no desenvolvimento e na evolução da DAC em idosos. clinicamente útil.037 indivíduos do sexo masculino saudáveis e seguidos por cinco anos.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos tanto. o acompanhamento de 2. níveis aumentados de PCR foram significativa e independentemente associados com aumento do risco de DAC no grupo mais jovem (< 55 anos). se os níveis plasmáticos de PCR predizem risco aumentado de DAC futura. mas não nos acima dessa idade.

Severity of coronary sclerosis in the aged: a pathological study in 968 consecutive autopsy cases. 3. Wells AJ. Merril SS et al. Reduction in cardiovascular events during pravastatin therapy: Pooled analysis of clinical events of the Pravastatin Atherosclerosis Intervention Program. Health benefits of smoking cessation. 6. Ann Intern Med 1996. Burlando AJ et al.92(9):2419-25. 77 (suppl III). J Am Coll Cardiol 1994. 16. Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Applegate W. DC. Ohkawa S. for the Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators.154(5):529-39. Circulation 1996. Olsson AG et al. 15. Sports Med 2001. Arq Brasil Cardiol 2001. 12. Obes Res 2001. Davis BR. for the Systolic Hypertension in the Elderly Research Group. Crouse JR et al. Aronow WS.94(10):2381-8. Washington. Exercise prescription for the elderly: current recommendations. Burlando AJ et al. Findings from the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Krumholz HM. Jpn Heart J 1976. Moye LA et al. 11. Ahn C. Serum lipids and incidence of coronary heart disease. 8. Department of Health and Human Services. Larosa JC. Davis BR. Seeman TE. Sugiura M. 17:471-8. N Engl J Med 1996. 272(17):1335-40. 5. Arch Intern Med 1994. The Finnish studies. American Heart Association Scientific Sessions. Results of the cholesterol reduction in senior program (CRISP) Pilot Study. 4. Jukema JW. 7. 1990. 9. 14.. 13. 77(10):864-6.96(12):4211-8. Tanaka H.31(11):809-18. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Circulation 1995. Heart Protection Study – preliminary results. Circulation 1997. Sacks FM. Mazzeo RS. 24(2):546-54. 2001. for the Scandinavian Simvastatin Study Group. Frost PH. Hiraoka K. A report of the Surgeon General. Circulation 1996. Pyorala K. Passive smoking as a cause of heart disease. Obesity in the elderly. 54 2. Lack of association between cholesterol and coronary heart disease mortality and morbidity and all-cause mortality in persons older than 70 years. III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose. Miettinen TA. Elia M.124:127-30. 10. Am J Cardiol 1996.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos Referências bibliográficas 1. Pfeffer JA. DHHS Publication No. Cholesterol lowering in the elderly.. Salonen JT et al. . Byington RP. Risk factors for new coronary events in a large cohort of very elderly patients with and without coronary artery disease. Frost PH. Collins R et al. Laakso M. Glycemic control and the risk for coronary heart disease in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Coronary heart disease risk factors in men and women aged 60 yeras and older findings from the Systolic Hypertension in the Elderly Program. 9(4):244S-248S.94(1):26-34. 335(14):1001-9. JAMA 1994. Cholesterol-lowering therapy in women and elderly patients with myocardial infarction or angina pectoris: Findings from the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). (CDC) 90-8416.

Evans RW. 26. Lipoprotein(a) is not associated with coronary heart disease in the elderly: cross-sectional data from the Dubbo study. 55 . Paultre F.42:39-66.21(6):1065-70. Adv Intern Med 1997. Dagenais GR. Yano K. Meilahn E. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. 18. McCallum J. Friedlander Y. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Angiology 2001. Riv Eur Sci Med Farmacol 1996. Simons L. Pascarelli N et al. Bergeron J.161(20):2474-80. Bush T et al. Chen R et al. Bernard PM. 19. D’Addato S. Grove JS. Simons J. Relation of Apo(a) size to carotid atherosclerosis in an elderly multiethnic population. Alcorn HG. Arosio E. Plasma fibrinogen as a predictor of total and cause-specific mortality in elderly Japanese-American men.122(1):11-9. Wilson PWF.22(1):141-6. Homocysteine: the new risk factor for cardiovascular disease in the elderly. 280(7):605-13. Hulley S. Pirro M. Boden-Albala B et al. Cardiovascular disease and Lp(a) in the adult population and in the elderly: the Brisighella study. Arch Intern Med 2001. Atherosclerosis 1993. 20. JAMA 1998. Lippi G. Biochemical risk factors for cardiovascular disease in an aged male population: emerging vascular pathogens. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002. Prior M. 21.99(1):87-95. 52(10):681-7. 25. 23. Kannel WB.18(5-6):205-12. Nascetti S.Fatores de Risco para Doença Coronária em Idosos 17. Am J Geriatric Cardiol 2000. Grady D. Guidi G. Lamarche B. Atherosclerosis 1996. Despres JP. Tuck CH. Wilson PWF. Age and duration of follow-up as modulators of the risk for ischemic heart disease associated with high plasma C-reactive protein levels in men. Lipoprotein(a) and peripheral atherosclerosis in older adults. 24.9(4):185-91. Comparison of risk profiles for cardiovascular events: implications for prevention. Cantin B. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001. 22. Sutton-Tyrrell K.

.

. Acima dos 70 anos. Os fatores de risco modificáveis para doença aterosclerótica coronária (DAC). acompanhando uma tendência mundial1. No município de Campinas. considerando-se todas as faixas etárias. respondem por 35% nos homens e 45% nas mulheres3 . insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e doença arterial periférica (DAP) são virtualmente os mesmos. seja em homens ou mulheres. Assim. A doença arterial coronária é mais prevalente. tanto no jovem quanto no idoso4 . correspondendo a 37% nas mulheres e 28% nos homens. podemos concluir que a cardiopatia isquêmica no idoso constitui uma questão fundamental para a saúde pública em nossa sociedade.Capítulo 4 Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso Otavio Rizzi Coelho Willian Cirillo Osvaldo Massayoshi Ueti Fernando Abarca Schelline A expectativa de vida da população brasileira tem aumentado consideravelmente nas últimas décadas. Muitos trabalhos publicados na literatura evidenciam que esse é um conceito errado. estimava-se que os fatores de prevenção teriam menor importância no idoso. com o aumento da faixa etária. as doenças do aparelho circulatório são a principal causa de óbito.2 . Como a aterosclerose é uma doença progressiva.

O diabetes do tipo II tem aumentado sua prevalência na população senil e dobra o risco de DAC. Essa forma de hipertensão era considerada “fisiológica”. apenas 20% desses pacientes apresentam evidências clínicas de doença arterial coronária 15 . Nurses Study apontaram-no como fator de risco independente para eventos coronários na população jovem e idosa8 . A hipertensão arterial é muito prevalente no idoso e. mesmo não tendo a mesma relevância que no jovem. Confrontando-se os dados de autópsia em pacientes acima de 80 anos. sobretudo a relação colesterol total/HDL 11 . Ainda em mulheres acima de 70 anos. seu tratamento era considerado polêmico. até recentemente. Por sua vez. o risco da cardiopatia isquêmica pode aumentar em até 10 vezes na dependência da associação com outros fatores de risco (Figura 1). já que o IAM tem pior prognóstico no idoso16 . 58 . é bem estabelecida a relação do cigarro com o aumento da incidência de câncer de pulmão9 . Esse fato não pode ser subestimado. A hipertensão arterial sistólica isolada. a incidência de IAM6 . Em relação ao tabagismo. para um mesmo nível de colesterol de 240 mg/dl ou superior. cerca de um terço dos infartos agudos do miocárdio (IAM) não é diagnosticado nos idosos. a dislipidemia. definida como pressão arterial sistólica > 140 mmHg e diastólica < 90 mmHg. O estudo SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) comprovou que o tratamento da hipertensão arterial sistólica isolada do idoso reduz eventos cardiovasculares: sobretudo a insuficiência cardíaca congestiva e o acidente vascular cerebral e. Corroborando esses dados. pois muitos são totalmente silenciosos.Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso Sabemos que o tratamento da hipertensão e o abandono do tabagismo por exemplo adicionam qualidade de vida e longevidade. Mesmo que ainda haja alguma controvérsia sobre o benefício do abandono do tabagismo e a incidência de DAC. alguns estudos como o The U. sendo decorrente da perda de elasticidade da aorta e de seus ramos arteriais. ainda é um forte preditor de DAC no idoso. é a forma mais freqüente de hipertensão nos pacientes idosos. dos quais mais da metade apresenta DAC anatomicamente expressiva 14 . Existe uma proporção significativa de pacientes sem sintomas (isquemia silenciosa). ocorrendo aproximadamente em 60% dos indivíduos 5 . podendo aumentá-lo em até 15 vezes quando combinado à hiperlipidemia no idoso10 . possivelmente. A hipertrofia ventricular esquerda e as alterações difusas de repolarização no eletrocardiograma são marcadores de isquemia no idoso.S.

Além de maior mortalidade. Baseado no estudo de Framingham para o acompanhamento de mulheres de 70 anos de idade.Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso Figura 1 – Risco de cardiopatia coronariana com determinados valores de colesterol. Col – colesterol. 59 . Mancini M$.5% entre 65 e 74 anos. No estudo GUSTO-I6 com 41 mil pacientes infartados tratados com estreptoquinase ou r-TPA. COL-HDL – lipoproteína de alta densidade. Manuseio e evidências clínicas O infarto agudo do miocárdio (com ou sem supradesnivelamento do segmento ST) e a angina instável são mais prevalentes no idoso. Também são mais freqüentes complicações decorrentes do IAM como insuficiência cardíaca. É bem estabelecido que a mortalidade do IAM aumenta com a idade. Prevention of coronary heart disease in the elderly. Framingham study: risk factors in the cohort aged 65 and older. GLUC – intolerância à glicose. 1991. de 19. por exemplo.6% entre 74 e 85 anos e de 30. In: Lewis B. De Kannel WB e Cobb J. segundo o nível de outros fatores de risco. e se a associam a maior risco de evento coronário agudo. o idoso apresenta maior comorbidade por doenças pulmonares. ECG-HM – evidência eletrocardiográfica de hipertrofia ventricular esquerda. Farnaro E (eds. pp.3% para pacientes > 85 anos 19 .). ICC e acidente vascular cerebral (AVC). renais. 8. de 9. PA – pressão arterial. hepáticas ou diabetes. OGS – fumantes. London: Current Medical Literature. rotura cardíaca e choque cardiogênico20 . a mortalidade intra-hospitalar foi de 3% para pacientes < 65 anos. INTOL.

os idosos recebem menos trombolíticos comparativamente aos mais jovens.Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso A terapêutica fibrinolítica nessa população deve ser considerada. Por exemplo: a incidência de hemorragia intracraniana inicialmente de 0.23. o estudo GUSTO-I demonstrou redução de mortalidade em pacientes infartados.6% no ISIS III e 2. a trombólise farmacológica aumenta o risco de sangramento cerebral com a elevação da idade do paciente. No estudo ISIS III e no International Study. por demora ao acesso hospitalar e possivelmente pelo medo do risco de complicações28. o uso preferencial da estreptoquinase em relação ao t-PA é recomendado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia nos pacientes acima de 75 anos de idade 26 . Por outro lado. No idoso. submetidos a trombólise com infusão acelerada de T-PA. Infelizmente. provocou menor incidência de hemorragia intracraniana e por essa razão poderia ser mais indicada na população senil.8% a 0.9% no International Study22. Isso resultou em maior incidência de hemorragia intracraniana. Mesmo em uma análise estatística mais rigorosa. quando comparado ao grupo estreptoquinase. obtém-se também maior benefício. No estudo GUSTO24 (Tabela 1) os dados apresentados comprovam que o risco de AVC ou hemorragia intracraniana foi maior na população idosa. o risco corrigido de AVC no idoso foi 2.3% versus 0. quando comparada à de pacientes jovens: 2. 25 Aliás. A incidência de hemorragia intracraniana foi maior no grupo tratado com rt-PA. se elevou para 0.72 vezes maior do que no jovem. De todos os trombolíticos.5% nos pacientes com idade > 65 anos comparada a 2. considerando as covariantes.9% 25 . a incidência de AVC em pacientes infartados e com idade > 70 anos foi acentuadamente maior. Por outro lado. Estudos mais recentes com trombolíticos incluiram uma maior porcentagem de mulheres e de idosos (> 75 anos).29. Essa redução da mortalidade se manteve até um ano de seguimento27 . analisando-se a relação custo versus benefício.1% versus 0. apesar do maior risco. sem heparina. metade do valor encontrado em octogenários. E a mortalidade do AVC no paciente jovem infartado foi de 40%.7%. Observou-se redução absoluta na mortalidade. de 3. Já está consagrado o uso do ácido acetilsalicílico (ASA) e de betabloqueadores no tratamento da cardiopatia isquêmica aguda do idoso com 60 . a estreptoquinase.2% nos pacientes mais jovens 21 . com idade < 85 anos.

018 pacientes acima de 65 anos. após IAM.08% 1.52% 1.71 (1.08% 1. Entretanto. A heparina tem sido recomendada para o tratamento das síndromes coronárias agudas. Os betabloqueadores também reduzem a mortalidade de pacientes infartados acima de 65 anos.01-2.88) IC – intervalo de confiança.23% 2. o sucesso imediato da angioplastia no idoso é comparável ao do jovem. Também está comprovado que o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina previne o remodelamento ventricular esquerdo e reduz a mortalidade em pacientes idosos portadores de ICC após o IAM32 . 61 . mesmo naqueles portadores de diabetes melito do tipo I.05% 3.039 AVC 1. Na fase aguda da isquemia coronária sem supradesnivelamento do segmento ST.86-1.35. exceto em pacientes com isquemia persistente ou recorrente. Entretanto. a angioplastia foi capaz de restaurar o fluxo coronário da artéria relacionada ao infarto em 90% dos pacientes (TIMI-III)25 . O ASA foi utilizado em 10.297 AVC 3.24 (0.87) AVCH 1. Tabela 1 C GUSTO – Acidente cerebrovascular pelo grupo tratado e idade Grupo estreptoquinase Rt-PA acelerado Razão (95% IC) Idade ≤ 75 n = 17.93% 1. com redução de 22% da mortalidade no trigésimo dia 30 . Técnicas de revascularização do miocárdio I – Angioplastia De maneira geral. reduzindo a incidência de IAM quando adicionada ao ASA. Nos pacientes idosos portadores de IAM com supradesnivelamento do segmento ST.30 (0.20% 1.42) AVCH 0.42% 0. observa-se menor resposta clínica e maior incidência de complicações cardíacas nos pacientes acima de 80 anos 34.78) Idade > 75 n = 2.88-1. faltam estudos específicos no idoso em relação ao uso de heparina não fracionada e inibidores da glic oproteína IIbIIIa33 .804 n = 9.Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso ou sem supradesnivelamento do segmento ST.21 (0. na cardiopatia isquêmica.90-1. doença pulmonar obstrutiva crônica e história pregressa de ICC31 .358 n = 1. a despeito do tratamento clínico36 . diversos estudos (nenhum especificamente no idoso) não conseguiram demonstrar superioridade da angioplastia em relação ao tratamento convencional.

nos idosos. A mortalidade da angioplastia no trigésimo dia foi de 0. além de necessidade de ventilação mecânica mais prolongada 38.4%. É nosso entendimento que devemos oferecer todos os recursos de diagnósticos e terapêuticos atualmente disponíveis. A mortalidade em cinco anos foi de 91. no intuito de prolongar e melhorar a qualidade de vida desses pacientes.7% contra 1. em relação à da cirurgia de revascularização do miocárdio.7% e 81. e a utilização de stents coronários constituem avanços tecnológicos que minimizam os riscos dos procedimentos terapêuticos invasivos. submetidos a angioplastia ou revascularização cirúrgica do miocárdio40 . como insuficiência renal e AVC.42. Esse mesmo grupo apresentou mortalidade de 10% quando submetido à terapêutica trombolítica convencional37 . respectivamente.5% para cirurgia e de 89. tratados por angioplastia. Novas modalidades de revascularização. 62 .Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso Análise retrospectiva evidenciou mortalidade de 2% em pacientes infartados de alto risco (infarto anterior ou taquicardia na apresentação inicial) e com idade > 75 anos. como a cirurgia “minimamente invasiva”. O estudo BARI (Bypass Angioplasty Ravascularization Investigation) randomizou 709 pacientes com idade entre 65 e 80 anos. mesmo na fase aguda da DAC41. provavelmente. a revascularização cirúrgica do miocárdio tem sido reservada para pacientes com doença aterosclerótica difusa e mais grave.1%. portadores de DAC múltipla. Conclusão Os autores defendem uma mudança de paradigma no tratamento dos pacientes idosos portadores de cardiopatia isquêmica aguda. II – Cirurgia de revascularização do miocárdio Considerando-se o progresso das técnicas de angioplastia adicionado à colocação de stent intracoronário. sobretudo da população acima de 75 anos 38 .5% para angioplastia nos mais jovens e de 85. que não utiliza técnica extracorpórea. A maior mortalidade do grupo que recebeu trombolítico se deveu. à maior incidência de hemorragia cerebral. Isso acaba impactando a morbimortalidade.39. O idoso tem incidência maior de complicações.

Am J Cardiol 1989. therapeutic consequences and long-term follow-up. e os dados da literatura confluem para a obtenção de índices de sucesso muito próximos dos encontrados em populações mais jovens. 63 5. Assmann G. Referências bibliográficas 1. Coodley EL. Principles of Geriatric Medicine. Hazzard WR (eds. Fonte Banco de Dados de Óbitos de Campinas (1998). 13. JAMA 1996. Levy D. Smoking cessation in relation to total mortality rates in women: a prospective cohort study. Coron Artery Dis 1997. Ramos RL.260:3451. Cardiovascular risk factors in the elderly. JAMA 1991.). Belanger A.8:65766. pp. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. 1985. Na rotina diária. Steel K. Kannel WB. SHEP Cooperative Research Group. Anderson K. tão fragilizado no momento da doença. 8. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Postgrad Med 1990. Kannel WB. Veras R. Veras R. Stampfer MJ et al. Diabetes mellitus and hypertension in the elderly: Concomitant hyperlipidemia and coronary heart disease risk. Bachmann K. Ramos LR. In: Anders R. Brazilian reality. JAMA 1988.Wilson PW. Kawachi I. New York.79:951. 12. Não podemos permitir que preconceitos impeçam ou retardem o melhor tratamento do paciente idoso com síndrome isquêmica coronária aguda. pelo maior risco de complicações das modalidades terapêuticas clínicas e intervencionistas. Bierman EL. chapt. indiscutivelmente. Schulte H. Broud FN. mas.Peculiaridades da Cardiopatia Isquêmica Aguda no Idoso Sabemos do desafio imposto pela maior dificuldade diagnóstica.63:33H-37H. Kannel WB.63:12H-19H. Castelli WP. Kalache A. McGraw-Hill Book Co.87:223228. a medicina tem muitos recursos a oferecer a essa população. Coronary artery disease in the elderly. 3. 6. Wiking SV. An update on coronary risk factors. 7. 4. Kannel WB. 104-19. 2. Kalache A.(3): 200 -10. devemos preservar o bom senso e o espírito humanitário ao lidar com o paciente idoso. Cardiovascular risk factor in the elderly. Rev Saúde Públ 21 1987.265:3255-64. . 11. Wilson PW. Determinants of isolated hypertension. Coronary arteriography in elderly patients: Risk. 9. Aging of the world's population: a new challenge. Populacional aging. Med Clin North Am 1995. Rev Saúde Publ 1987.10. Am J Cardiol 1989. Colditz GA. Ann Intern Med 1993. D'Agostino RB.21(3):211-24.119:9921000. Reynen K.275:1571-6. 10. Prevention and treatment.

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policitemia. I – Etiologia e fisiopatologia A progressão da doença arterial aterosclerótica relaciona-se com a idade e desenvolve-se paralelamente com a aterosclerose das artérias coronárias e cerebrais. Os fatores de risco para doença arterial periférica incluem tabagismo. resultando em lesão intimal. hiper-homocisteinemia. idade e ooforectomia precoce. O processo patológico inicia-se muitos anos antes do aparecimento dos achados clínicos e seu desenvolvimento é lento e insidioso. hiperlipidemia.Capítulo 5 Doença Arterial Periférica em Idosos Humberto Pierri Aterosclerose periférica Os problemas arteriais periféricos aumentam sua freqüência com a idade e a doença aterosclerótica é a causa mais comum entre idosos. Como a circulação arterial periférica pode ser facilmente abordada. Diabetes melito mal controlado e hiper-homocisteinemia . A doença arterial periférica pode ser definida como a redução do suprimento de sangue arterial para as extremidades. Tabagismo e diabetes melito são os fatores exacerbantes mais comuns. história familiar. o exame físico torna-se fundamental para orientar o diagnóstico e o tratamento. Exames laboratoriais ajudam a confirmar o diagnóstico e quantificar a extensão da doença. diabetes melito. Essa lesão promove a formação do ateroma. Doenças que elevam os valores do hematócrito podem aumentar a resistência à corrente sangüínea e à força de cisalhamento exercida contra a parede dos vasos. hipertensão arterial.

A nicotina é um agente vasoconstritor direto e. A freqüência de amputação de membros é dez vezes maior naqueles que continuam fumando. sensação de frio e dor em repouso estão relacionados com a circulação cutânea dos pés. A claudicação ocorre durante caminhada (nunca com o paciente sentado ou em posição ortostática). Entretanto. forçando o paciente a parar. O sintoma mais específico e freqüente da doença arterial periférica é a claudicação intermitente (dor. aperto ou fraqueza dos músculos exercitados). Sintomas menos específicos como palidez cutânea. sem que isso se associe com insuficiência arterial. o monóxido de carbono e outros componentes do fumo muito provavelmente são tóxicos à íntima. portanto. entretanto. A claudicação. quando ocorrerem durante movimento. é muito comum que indivíduos idosos sintam mais frio. Essas sensações. O uso de bengalas ou muletas não melhora as distâncias percorridas. Entretanto. situações como frio. vento. ocorre para a mesma distância percorrida. Deve ocorrer pelo menos 70% de obstrução do lúmen arterial para que haja manifestação clínica. 68 . após o aparecimento da oclusão arterial. O alívio ocorre cerca de cinco minutos após o repouso. parestesias. porque a função muscular está preservada até que ocorra hipoxia. A dor quase sempre é referida como aperto intenso na panturrilha. do que nos que abandonam o tabagismo. aclives e caminhadas rápidas podem reduzir essa distância. Não está claro o quanto o tabagismo pode lesar a parede arterial. mas com vasoconstrição periférica. freqüentemente. se a oclusão for no trecho aortoilíaco a dor será referida no quadril ou nas nádegas. relacionam-se com máxima vasodilatação das arteríolas musculares e desvio de fluxo da pele para os músculos. pois andar torna-se muito doloroso.Doença Arterial Periférica em Idosos levam à agressão da camada íntima e ao aparecimento e crescimento de ateromas. Sensação de frio que aumentou recentemente ou que ocorre em apenas um membro bem como parestesias após o sono podem sugerir insuficiência arterial. reduz o fluxo distal. Idosos sedentários que não caminham o suficiente para claudicar podem apresentar-se com dor no pé em repouso ou mesmo gangrena. II – Sinais e sintomas A maior parte dos idosos portadores de insuficiência vascular periférica é assintomática.

A gangrena aparece primeiramente como uma equimose. A determinação da força do pulso é subjetiva e depende da pressão de pulso. secundárias à hipotensão arterial das ilíacas. em geral devido ao diabetes melito.Doença Arterial Periférica em Idosos Dor no pé em repouso é sintoma muito perigoso e indica que a circulação está reduzida a menos de 10% do normal. porém não prova que o fluxo seja adequado. Sopros ouvidos sobre a artéria femoral indicam doença aortoilíaca. A poplítea é de difícil palpação e as femorais são de fácil acesso. Essa dor pode ser em queimação ou na forma de sensação parestésica e tipicamente piora à noite. A subida da onda de pulso é mais importante que sua amplitude. da idade do paciente e da sensibilidade do examinador. Na síndrome de Leriche. devido à perda de musculatura e tecido elástico. Os sintomas são claudicação referida no quadril e impotência sexual. o que predispõe ao aparecimento de ectasias. a bifurcação aortoilíaca começa a se ocluir. porém as artérias distais freqüentemente estão normais. As feridas podem apresentar-se com muita dificuldade de cicatrização. A artéria pediosa está ausente em 5% das pessoas sadias. Diferenças de temperatura entre os dedos de cada pé e mudanças na coloração da pele são achados importantes. e a pele fica propensa a rachaduras. A pressão nas pernas é considerada baixa. pode desenvolver-se gangrena sem dor. embora possa ser difícil palpá-lo em pacientes com edema ou maléolos proeminentes. A ultra-sonografia com Doppler pode ser utilizada para permitir acesso aos pulsos arteriais. os pulsos de artérias patentes tendem a se tornar mais proeminentes. prejudicando a qualidade do sono. Em pacientes com neuropatia. quando for menor que a obtida nos membros superiores. Com a idade. para determinar mudanças 69 . Essa síndrome não é freqüente nos idosos porque eles costumam apresentar lesões ateroscleróticas difusas e multiplas áreas de oclusão. III – Diagnóstico A ausência de pulsos periféricos sugere fortemente presença de oclusão arterial. que podem evoluir para celulite ou infecções profundas. seguida por enegrecimento e mumificação da parte envolvida. O pulso tibial posterior está sempre presente em pessoas sadias.

pode mimetizar claudicação. Nos sintomáticos deve-se aconselhar as mesmas medidas recomendadas aos assintomáticos. O rubor pode demorar até 1 a 2 minutos para alcançar seu máximo. A pentoxifilina foi a primeira medicação aprovada para tratamento desse sintoma. caminhadas freqüentes e controle dos fatores de risco. É muito freqüente sua associação com insuficiência arterial periférica que leva à parestesia e à palidez. A insuficiência arterial periférica deve ser diferenciada de outras doenças que causam sintomas semelhantes. sugerem doença arterial extensa. Estreitamento do canal medular no nível da coluna lombar. palidez por mais de trinta segundos ou coloração violácea (rubor) que aparece após vinte segundos. Quando ocorrer claudicação. a dor costuma irradiar-se para as extremidades. os pés apresentam-se com palidez cutânea mesmo em repouso na horizontal. O perfil lipídico e a dosagem de homocisteína devem ser aferidos. é mais pronunciado nos dedos e pode se estender ao longo das pernas. quando associados com dor em repouso. a terapia consiste em medidas preventivas envolvendo cuidados com os pés. Os resultados clínicos e os estudos de acompanhamento clínico são desalentadores. indica que o fluxo está reduzido abaixo de 10%. podendo piorar quando os pacientes estão sentados. diminuindo a viscosidade sangüínea e aumentando a flexibilidade das hemácias. particularmente de dedos. calcanhar e maléolo medial. como cruzar as pernas quando estiverem sentados. são péssimos sinais. Entretanto.Doença Arterial Periférica em Idosos de coloração. pois. Os pacientes devem ser avisados para evitar posições que diminuam o fluxo sangüíneo. Palidez ou rubor prolongados. que é muito prevalente entre idosos. levaria à melhora do fluxo nas arteríolas e capilares. mas geralmente é bilateral. 70 . Gangrena e ulceração. Os resultados de terapia medicamentosa em pacientes com claudicação intermitente são controversos. os pacientes devem descansar e reiniciar a marcha assim que possível. os sintomas são percebidos tanto em repouso quanto durante caminhadas. Nas isquemias mais intensas. Na neuropatia diabética. IV – Tratamento Nos pacientes assintomáticos. o examinador deve elevar o pé acima do nível do coração por vinte segundos e depois colocá-lo em posição pendente. a dor pode ser igual à da insuficiência arterial periférica.

quando a lesão está acima do joelho. A angioplastia percutânea com colocação de stent é alternativa à cirurgia. lesões no nível ou abaixo do joelho apresentam piores taxas de patência. deve-se aguardar sua total delimitação. Quando há placas de gangrena. os sinais de isquemia cutânea são indicadores da necessidade de enxertos arteriais que podem aliviar dores incapacitantes e evitar amputações. estilo de vida. debridamento químico ou cirúrgico e utilização de soluções anti-sépticas estão preconizados. Angiografia para determinar necessidade de procedimento cirúrgico só deve ser realizada quando a cirurgia está sendo seriamente considerada. Cirurgias realizadas em pacientes com lesões proximais são as de melhores resultados. Uma cirurgia malsucedida pode piorar a situação clínica do paciente se a circulação colateral for seccionada durante o procedimento. Nos pacientes com intensa isquemia na posição de pé. Em enxerto femorotibial distal.Doença Arterial Periférica em Idosos Até o momento. A cirurgia só será bem-sucedida quando o leito distal permitir bom fluxo. o paciente que será submetido a esse procedimento deve reunir condições para a cirurgia clássica. principalmente em dedos. esses procedimentos devem ficar reservados para as obstruções aortoilíacas ou quando há sintomas importantes. idade. porque a auto-amputação do dedo pode levar a melhor cicatrização proximal. Entretanto. as complicações (ruptura arterial e embolização distal) podem requerer cirurgia de urgência. essa taxa está entre 60% e 70%. O risco da cirurgia deve ser pesado contra os potenciais benefícios. está abaixo de 50%. Pacientes com lesões aortoilíacas apresentam permeabilidade em cinco anos de aproximadamente 90%. Úlceras isquêmicas podem cicatrizar. 71 . Imersão do pé em água na temperatura corpórea ajuda a curar lesões infectadas. não há medicação que mude a história natural da claudicação intermitente. Embora seja procedimento simples e realizado com anestesia local. quando as lesões forem curtas e localizadas nos segmentos aortoilíaco e femoral. doenças associadas e localização da lesão devem ser considerados. Portanto. O mais efetivo tratamento para claudicação intermitente é a intervenção invasiva para implante de pontes ou colocação de stents. Nas lesões femoropoplíteas. se o fluxo ao seu redor for melhorado. Idosos que não tenham apresentado perda tecidual ou dor em repouso não devem ser submetidos à cirurgia. Fatores como estado geral do paciente.

policitemia. anticorpo anticardiolipina.Doença Arterial Periférica em Idosos Procedimentos de baixo risco podem ser utilizados. Enxertos axilofemorais podem ser úteis quando a doença for bilateral. anticorpo antinuclear e anticoagulante lúpico. coagulograma. A taxa de patência nesse caso é semelhante à obtida pelos enxertos aortofemorais. Em pacientes com doença aterosclerótica periférica. Em idosos. esclerodermia ou embolia com origem em aneurisma. síndrome do anticorpo anticardiolipina. femoral. criofibrinogenemia. a taxa de patência é de aproximadamente 50%. O eletrocardiograma e o ecocardiograma devem ser realizados quando há suspeita clínica de aneurisma de ventrículo esquerdo. como o enxerto femorofemoral abaixo da área pélvica. deve-se procurar aneurisma de aorta abdominal. teste para crioproteínas. coagulação intravascular disseminada. vasculite induzida por medicações. pode ocorrer devido a crioglobulinemia. Ocasionalmente. poplítea e subclávia. o que pode evitar amputação. Doença de pequenos vasos Pode ser definida quando há isquemia cutânea. contagem de plaquetas. mesmo de doença aterosclerótica em estado avançado. A presença de lesões múltiplas não contra-indica a cirurgia. no coração ou em placas de ateroma. pode indicar doença de pequenos vasos. esses achados podem acometer a mão ou o pé por inteiro. ou desenvolvimento de cianose ou necrose em extremidades previamente bem perfundidas. trombocitose essencial. quando a doença for unilateral. especial atenção deve ser dispensada na sua investigação. geralmente. com áreas de cianose ou necrose em pés ou mãos. nesse caso. sintomas e diagnóstico Os pacientes apresentam. I – Sinais. No exame físico. A ultra72 . pois as extremidades superiores freqüentemente são poupadas. piora clínica súbita das mãos ou dos pés. Quando há envolvimento da mão. um dedo cianótico ou gangrenado e podem desenvolver várias lesões em extremidades. A avaliação laboratorial deve incluir: leucograma. que apresentam circulação adequada. pois o aumento de fluxo pode favorecer o aparecimento de circulação colateral ao redor das lesões mais distais.

Ocasionalmente. mesmo em ambientes com temperaturas elevadas. Os indivíduos afetados apresentam mãos e pés frios. Os episódios podem ser assintomáticos ou produzir vários graus de dor. Muitos idosos podem apresentar esse fenômeno mesmo quando a temperatura não se apresenta muito fria. antiagregantes plaquetários devem ser dados para aqueles que tiverem embolização devida a placas de ateroma. Se os episódios forem freqüentes e prolongados pode ocorrer esclerodactilia. Para todos os pacientes com doença de pequenos vasos deve-se ter cuidado extremo com desidratação. Os aneurismas devem ser tratados cirurgicamente. Essa palidez é seguida de uma fase eritematosa quando os pacientes entram em ambientes aquecidos. até o momento. disfunção Esofageana e Telangiectasia). 73 . visando taxa de INR entre 2 e 3. crioglobulinemia. que compromete o fluxo sangüíneo. I – Sinais. por aumentar a viscosidade do sangue. sintomas e diagnóstico A exposição ao frio ocasiona embranquecimento ou cianose de mãos. A varfarina pode ser efetiva. Não há.Doença Arterial Periférica em Idosos sonografia é útil para o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal e da artéria poplítea. Anticoagulação por longos períodos deve ser iniciada naqueles com aneurisma de ventrículo esquerdo. os êmbolos manifestam-se pelo aparecimento de livedo reticularis. tratamento adequado para pacientes com anticorpo anticardiolipina. lúpus induzido por medicações. algumas vezes. II – Tratamento Doenças diagnosticadas devem ser exaustivamente tratadas. pés e. Raynaud. doença de aglutinação induzida pelo frio. esclerodermia e síndrome de CREST (Calcinose. palidez e sensação de frio. Fenômeno de Raynaud Síndrome que se caracteriza por palidez cutânea ou cianose intermitente decorrentes de vasoespasmo periférico. de nariz e orelhas. criofibrinogenemia. O diagnóstico de fratura de placa de ateroma deve ser feito por exclusão. Sintomas bilaterais começando após os 40 anos de idade freqüentemente estão associados com hipertireoidismo.

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De fato. Com efeito. quando comparada à observada em normotensos da mesma idade 3 . 75 . passa a ter maior importância na incidência de acidente vascular cerebral. no desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e de insuficiência cardíaca. encontrada em 7% dos indivíduos entre 60 e 67 anos de idade e que atinge 25% dos nonagenários 4 . a pressão sistólica. a ocorrência de doenças cardiovasculares triplica em hipertensos idosos.Capítulo 6 Hipertensão Arterial no Idoso João B. enquanto a diastólica atinge seus maiores níveis entre os 50 e 60 anos de idade 1 . Entre suas modalidades. A hipertensão arterial tem incidência mais elevada com o progredir da idade. chegando a acometer mais da metade da população geriátrica. Os riscos estão relacionados tanto à hipertensão arterial sistólica quanto à diastólica. porém. em idades mais avançadas. Serro-Azul Epidemiologia A pressão arterial sistólica aumenta progressivamente com a idade. sendo mais expressiva no sexo feminino e na raça negra. Estudos epidemiológicos demonstraram que a elevação da pressão arterial aumenta a morbimortalidade cardiovascular. destaca-se a hipertensão sistólica isolada.3 . nas últimas décadas o aumento da população de indivíduos com idade superior a 80 anos e o risco relacionado à elevação da pressão sistólica denotam a importância dessa forma de hipertensão. mesmo na terceira idade 2.

Alterações ateroscleróticas na região dos seios carotídeos podem reduzir a sensibilidade dos barorreceptores. o que poderia explicar a maior variabilidade da pressão arterial no idoso e é. determinando uma amplificação da pressão sistólica. associada à normalidade do sistema constritor alfa. com conseqüente redução da complacência arterial e aumento da velocidade de propagação das ondas de pressão5 . as do sistema beta-adrenérgico. Também é possível que a liberação de renina esteja suprimida pelo maior acúmulo de sódio. Assim. a idade relaciona-se a um desvio do equilíbrio do sistema adrenérgico para o lado do efeito alfa-adrenérgico. entretanto. Essa sobrecarga é decorrente do processo degenerativo que ocorre na parede das grandes artérias (rotura e perda de fibras de elastina. provavelmente.Hipertensão Arterial no Idoso Aspectos fisiopatológicos O envelhecimento associa-se a um aumento significativo da carga imposta pelo sistema vascular ao trabalho cardíaco. Desta última resulta o retorno mais precoce das ondas refletidas da periferia às artérias centrais. 76 . Os idosos hipertensos são mais sensíveis à sobrecarga de sódio e apresentam atividade plasmática da renina reduzida. As respostas do sistema alfa-adrenérgico permanecem inalteradas com a idade 6 . espessamento da parede vascular e diminuição da elasticidade). observada nos gerontes hipertensos. e a conseqüente elevação da norepinefrina plasmática. a hialinização das arteríolas aferentes renais chega a tornar o aparelho justa-glomerular menos responsivo aos estímulos para produzir renina. essas ondas refletidas deixam de retornar no período diastólico do ciclo cardíaco. o que sugere pouca influência do sistema renina-angiotensina no aumento da resistência vascular periférica. uma das causas da redução dos reflexos posturais que o predispõe à hipotensão ortostática. O aumento da resistência vascular. pode ser relacionado à menor vasodilatação promovida pelos receptores betaadrenérgicos. Os baixos níveis de renina e sua menor atividade podem estar relacionados com o declínio da atividade do sistema betaadrenérgico que governa sua liberação. Além disso. nitidamente declinam. e conseqüentemente. devido à redução do número e/ou da sensibilidade dos receptores específicos 7 . deposição de cálcio e de colágeno. responsável pelo desenvolvimento de hipertensão sistólica e de HVE no indivíduo idoso.

Os efeitos das alterações ateroscleróticas sobre o endotélio vascular podem contribuir para a elevação da pressão arterial no idoso. Cumpre enfatizar que costumam ser necessárias múltiplas avaliações. A pseudo-hipertensão é um artefato decorrente do endurecimento das paredes das artérias periféricas e resulta numa falsa estimativa da pressão arterial à esfigmomanometria. como o óxido nítrico e a prostraciclina. de doença 77 . Quanto à variabilidade da freqüência cardíaca. correspondendo à diminuição da modulação parassimpática do coração. geralmente são idosos que apresentam artérias dos braços calcificadas. entretanto. Deve-se considerar a possibilidade de presença do chamado “buraco auscultatório”. principalmente a sistólica. resultando em aumento da resistência periférica. pois é sabido que a variabilidade da pressão arterial aumenta com a idade 9 . A variabilidade da pressão arterial está aumentada entre idosos. não se sabe se esse aumento estaria relacionado com maior atividade mineralocorticóide. De modo geral. O endotélio lesado continua a produzir fatores constritores como endotelina. o que pode ser identificado à palpação e/ou ao exame radiológico.Hipertensão Arterial no Idoso Os níveis plasmáticos de aldosterona estão elevados em alguns idosos hipertensos 8 . O idoso apresenta predisposição à hipotensão ortostática que está associada a aumento na incidência de quedas (de morbidade expressiva. uma das características do envelhecimento. porém não produz fatores relaxantes. A pesquisa do sinal de Osler (constatação de artérias palpáveis quando o esfigmomanômetro encontrar-se insuflado em nível superior ao da pressão sistólica)10 . Evita-se esse erro com a precaução de insuflar o manguito até níveis de pressão arterial nos quais há o desaparecimento do pulso à palpação. Peculiaridades clínicas A aferição da pressão arterial dos idosos deve ser feita com as mesmas cautelas observadas para os mais jovens. o que depende da redução dos barorreflexos. pode identificar a pseudo-hipertensão. verificase habitualmente que é menor. tromboxane e angiotensina II. pode-se dizer que quanto mais elevada a pressão arterial. Esse diagnóstico é sugerido em indivíduos com níveis pressóricos elevados e ausência de lesão em órgãos-alvo. contribuindo para o estado hipertensivo. dependente de fraturas ósseas e hematomas subdurais). maior será essa condição.

tranqüilizantes. uso mais freqüente de medicamentos (diuréticos. de origem aterosclerótica. Outro estudo observou hipotensão ortostática. Embora a maior parte dos casos de hipertensão arterial no idoso seja essencial. as medidas de pressão arterial pela monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA) não identificaram os pacientes com hipotensão ortostática. Realmente. Em nossa experiência. tanto sistólicos quanto diastólicos 16-23. doença vascular cerebral). definida como queda na pressão sistólica acima de 20 mmHg. apresentavam pressão “normal” à MAPA14 . Em conclusão. em contraste com verificações domiciliares normais) é freqüentemente observada nos idosos e pode ser diagnosticada pela MAPA. insuficiência cardíaca. Entre as causas predisponentes destacam-se: menor eficiência dos mecanismos reguladores da pressão arterial (barorreceptores e renais. podendo atingir cerca de 30% dos indivíduos com mais de 75 anos 12 . mormente em portadores de arteriopatia periférica. No referido estudo. em 27% de idosos hipertensos não tratados. por exemplo). a hipotensão ortostática é freqüente entre idosos e sua detecção pode exigir múltiplas aferições da pressão arterial nas posições supina e ortostática. Nos participantes do estudo Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). acelerada ou refratária a tratamento. 78 . A hipertensão do “jaleco-branco” (elevação da pressão arterial no consultório do médico. sendo que um terço deles relataram sintomas de tonturas ou escurecimento visual13 . vasodilatadores. observou-se que 42% dos idosos com hipertensão sistólica isolada. A prevalência de hipotensão ortostática aumenta com a idade e com o nível de pressão sistólica. betabloqueadores). em particular a renovascular.Hipertensão Arterial no Idoso cerebrovascular e de infarto do miocárdio 11 . participantes do estudo SHEP. quando a hipertensão arterial for de início recente. Considerações terapêuticas Os benefícios do tratamento da hipertensão arterial em idosos estão bem definidos. esse achado foi constatado em 47% dos idosos com diagnóstico de hipertensão sisto-diastólica no consultório 15 . maior ocorrência de doenças crônicas (diabetes melito. a hipotensão ortostática foi encontrada em cerca de 16% dos indivíduos. Vários trabalhos têm demonstrado redução na morbidade e mortalidade cardiovascular associada à redução dos níveis pressóricos. a possibilidade da etiologia secundária deve ser lembrada.

Considera-se normal o achado de níveis de pressão sistólica inferiores a 140 mmHg ou diastólica inferiores a 90 mmHg. com destaque para o coração (HVE. especialmente na vigência de doença aterosclerótica manifesta. insuficiência cardíaca). Ademais. doença aterosclerótica coronária. considerando-se que na associação de fatores de risco. A conduta inicial na maioria dos hipertensos deve consistir em determinar modificações no estilo de vida. Portanto. a atuação combinada sobre a hipertensão arterial e outros fatores de risco presentes deve ser imperiosa no indivíduo idoso. São considerados fatores de risco maiores o tabagismo. os rins. conforme as Diretrizes do Comitê de Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (Tabela 1). Grupo B – presença de fatores de risco (não incluindo diabetes melito) e sem lesão em órgãos-alvo. maior risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. a dislipidemia e o diabetes melito. Grupo C – presença de lesão em órgãos-alvo. as artérias periféricas e a retina. doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou diabetes melito. como redução da ingesta de Tabela 1 Classificação diagnóstica da hipertensão arterial Pressão arterial Pressão arterial Classificação sistólica (mmHg) diastólica (mmHg) < 85 < 130 Normal 85-89 130-139 Normal limítrofe 90-99 140-159 Hipertensão leve (estágio 1) 100-109 160-179 Hipertensão moderada (estágio 2) > 110 > 180 Hipertensão grave (estágio 3) < 90 > 140 Hipertensão sistólica isolada 79 . a probabilidade de eventos cardiovasculares cresce exponencialmente. o cérebro (episódio isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral). por si só. A coexistência de hipertensão arterial e outros fatores de risco é comum no idoso. o aumento da idade representa. Deve-se avaliar as lesões em órgãos-alvo.Hipertensão Arterial no Idoso A definição e o algoritmo do tratamento da hipertensão arterial no idoso não diferem em relação ao jovem. Com base nessas informações. os pacientes podem ser classificados em três grupos: Grupo A – sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo.

80 . e na evidência de comprometimento importante de órgãos-alvo. ou maligna. a intensidade e a persistência do tratamento dependerá da resposta. atenolol) e aos antagonistas dos canais de cálcio (nitrendipina e felodipina). que pode variar de paciente para paciente. Devido ao seu baixo custo e à comodidade Tabela 2 Decisão terapêutica baseada nos níveis de pressão arterial e na estratificação do risco Pressão arterial Grupo A Grupo B Grupo C Normal limítrofe Modificações no Modificações no Modificações no estilo de vida estilo de vida estilo de vida* Hipertensão leve Modificações no Modificações no Terapêutica (estágio 1) estilo de vida estilo de vida** medicamentosa (até 12 meses) (até 6 meses) Hipertensão Terapêutica Terapêutica Terapêutica moderada e grave medicamentosa medicamentosa medicamentosa (estágios 2 e 3) * Terapêutica medicamentosa deve ser instituída na presença de insuficiência cardíaca. pois esses tiveram sua eficácia comprovada – no controle da pressão arterial e na redução da morbimortalidade – em estudos controlados. Reduções abaixo de 130 x 85 mmHg podem ser úteis em situações específicas. O esquema medicamentoso deve ser individualizado. Principais medicamentos Diuréticos – São eficazes como monoterapia no tratamento da hipertensão arterial do idoso e têm comprovada eficácia na redução da morbimortalidade cardiovascular. mas também os fatores de risco cardiovascular associados e a presença de lesões em órgãos-alvo (Tabela 2). insuficiência renal ou diabetes melito. A introdução imediata de drogas anti-hipertensivas deve ser considerada nos casos de hipertensão arterial acentuada. como em pacientes diabéticos. Outros medicamentos podem ser iniciados como primeira opção. controle do peso corpóreo e adesão a atividades físicas.Hipertensão Arterial no Idoso sódio. O emprego de antihipertensivos deve considerar não apenas os níveis de pressão arterial. aos beta-bloqueadores (propranolol. Entretanto. ** Pacientes com múltiplos fatores de risco podem ser considerados para a terapêutica medicamentosa inicial. acelerada. levando-se em conta a tolerabilidade aos medicamentos. O tratamento medicamentoso objetiva atingir níveis de pressão arterial inferiores a 140 mmHg x 90 mmHg. considerando-se as comorbidades. Entre as drogas anti-hipertensivas deve-se dar preferência aos diuréticos tiazídicos.

Nitrendipina (10 mg a 40 mg) como tratamento inicial. Quando não houver contra-indicações.23 (Tabelas 3 e 4). com hipertensão sistólica isolada. hipocalemia. Associação de enalapril e hidroclorotiazida se não houvesse resposta satisfatória ao tratamento inicial. hiperuricemia e elevações dos níveis séricos de colesterol. Betabloqueadores – São eficazes como monoterapia em apenas 50% dos idosos. 81 • • • • • . como em caso de insuficiência renal. por exemplo).695 pacientes. duplo-cego. No grupo que recebeu tratamento ativo houve redução de: • 42% de acidentes vasculares cerebrais totais.Hipertensão Arterial no Idoso posológica. com idade igual ou acima de 60 anos. Estudo multicêntrico. placebo-controlado. enquanto os que atuam na alça de Henle são mais empregados na vigência de insuficiência cardíaca e renal. Bloqueadores de canais de cálcio – São agentes eficazes como monoterapia e não causam distúrbios no metabolismo de lípides e de carboidratos. sua associação com poupadores de potássio é indicada para os cardiopatas. têm sido agentes muito utilizados. A nitrendipina foi utilizada nos estudos SYST-EUR e SYSTChina22. randomizado.5 mg a 25 mg diários de hidroclorotiazida ou clortalidona. atingindo cerca de 80% quando associados aos diuréticos. • 44% de acidentes vasculares cerebrais não-fatais. redução do fluxo sangüíneo renal. sem prejuízo de sua eficácia. hiperglicemia. Reduzem a morbimortalidade cardiovascular e são particularmente úteis nos hipertensos portadores de insuficiência coronária e arritmias. especialmente aqueles em uso de digitálicos. • 26% de eventos cardíacos fatais e não-fatais. Devese evitar seu uso em portadores de pneumopatia e vasculopatia periférica. Atualmente. Os tiazídicos e derivados são preferidos no tratamento a longo prazo da hipertensão arterial. São drogas especialmente indicadas na hipertensão arterial associada à Tabela 3 The Systolic Hypertension in Europe Trial (SYST-Eur) 4. reduzindo a morbimortalidade cardiovascular e cerebral em idosos portadores de hipertensão sistólica isolada. Podem ocasionar efeitos indesejáveis como hipovolemia. com seguimento médio de 2 anos. admite-se que os efeitos colaterais atribuídos aos diuréticos podem ser minimizados com o emprego de doses menores (12. • 31% de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais.

retenção urinária em pacientes com prostatismo. com hipertensão sistólica isolada. Podem ser úteis. Nitrendipina (10 mg a 40 mg) como tratamento inicial. taquicardia reflexa.253 pacientes. placebo-controlado com seguimento médio de 2 anos. nitrendipina. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina – Atuam inibindo o sistema renina-angiotensina-aldosterona e elevando as taxas plasmáticas das cininas e prostaglandinas. Antagonistas do receptor da angiotensina II – São drogas que antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT-1. São úteis principalmente na coexistência de insuficiência cardíaca e quando o uso dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina é dificultado pela ocorrência de tosse. rubor facial e edema periférico (nifedipina. chegam a limitar seu emprego. como tosse seca. felodipina e nicardipina). no tratamento do paciente hipertenso. • • • • • coronariopatia. Seus principais efeitos colaterais são: cefaléia. Podem causar insuficiência renal nos indivíduos com estenose da artéria renal. randomizado. No grupo que recebeu tratamento ativo houve redução de: • 38% de acidentes vasculares cerebrais totais. nos hipertensos diabéticos portadores de nefropatia. Associação de captopril e hidroclorotiazida se não houvesse resposta satisfatória ao tratamento inicial. São especialmente indicados na coexistência de insuficiência cardíaca congestiva. substâncias dotadas de ação vasodilatadora. São eficazes como monoterapia. Vasodilatadores – Esse grupo inclui os bloqueadores dos receptores alfa-1-pós-sinápticos (prazosina) e os de ação direta sobre a musculatura 82 . devido a seu efeito antianginoso. • 58% na mortalidade por acidente vascular cerebral. constipação intestinal e bradiarritmia (verapamil e diltiazem). • 39% na mortalidade cardiovascular. • 39% na mortalidade total. duplo-cego. Estudo multicêntrico. ainda. por reduzir a proteinúria e preservar a função renal.Hipertensão Arterial no Idoso Tabela 4 The Systolic Hypertension in China Collaborative Group (SYST-China) 1. com idade igual ou acima de 60 anos. Os efeitos adversos. nos portadores de hipertensão renovascular. ou hipotensão arterial importante.

Hipertensão Arterial no Idoso

lisa arteriolar (hidralazina). Não são boas opções como monoterapia inicial, mas podem ser utilizados nos casos de hipertensão refratária ao tratamento convencional, ou quando há insuficiência cardíaca associada e não se pode utilizar inibidores da enzima de conversão ou antagonistas do receptor da angiotensina II (devido a alterações renais, por exemplo). Podem causar retenção hídrica e taquicardia reflexa. Simpatolíticos de ação central – Reduzem a atividade simpática do sistema nervoso central e determinam vasodilatação periférica. São particularmente indicados nos hipertensos portadores de insuficiência renal, pois não reduzem a filtração glomerular, e de hipercolesterolemia, pois reduzem a fração LDL. Costumam ser associados à diuréticos porque promovem retenção de sódio e água. Seu emprego é restrito devido aos efeitos colaterais freqüentes, como hipotensão ortostática, depressão, sonolência e impotência sexual.

Conclusões
O tratamento da hipertensão arterial no idoso, inclusive da sistólica isolada, está associado a nítidos benefícios em termos de morbimortalidade. Seu planejamento deve ser fundamentado em apurado diagnóstico, verificação da presença de outros fatores de risco, avaliação do comprometimento de órgãos-alvo e presença de comorbidades. Nesse critério deve prevalecer o estado clínico sobre os achados meramente tensionais. A redução almejada da pressão arterial deverá ser lenta e gradual, a fim de evitar quedas tensionais que possam acarretar hipofluxo em órgãos vitais. Análise conjunta com as condições socioeconômicas irá determinar a melhor opção terapêutica, objetivando-se, especialmente, uma boa adesão à prescrição.

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Em um estudo de prevalência de sintomas em idosos. atingindo níveis de 6% ao ano nos idosos. por exemplo. hipotensão ou vertigem observa-se superposição de sintomas e diagnósticos. sugerindo uma etiologia comum a todas essas entidades clínicas1 . A hipotensão ortostática. . associada à perda do tônus postural e recuperação espontânea.8% para 13. Na prática clínica.6% após os 85 anos e de 0. Em mais da metade dos idosos atendidos com queixas de síncope. quedas. aumentou de 3% entre 65 e 69 anos de idade para 13. nas mulheres.Capítulo 7 Hipotensão e Síncope no Idoso Marcia Regina Pinho Makdisse Hipotensão e síncope são comuns nos idosos e estão diretamente relacionadas à ocorrência de quedas não acidentais. respectivamente. na maioria dos casos havia superposição entre síncope. A incidência de síncope aumenta com a idade. entre os homens 3 . Síncope É um sintoma caracterizado por perda súbita e transitória da consciência. As quedas estão entre as causas mais freqüentes de atendimento de idosos nos pronto-socorros e podem resultar em significante morbidade e comprometimento da capacidade funcional desses pacientes. Em estudo realizado em uma clínica de síncope. observou-se que apenas 20% dos idosos apresentavam queixa de síncope isolada. síndrome do seio carotídeo e síndrome vasovagal. com recorrência de 30% 2 . é causa de síncope em 20% a 30% dos idosos. quedas e vertigem e entre os diagnósticos de hipotensão ortostática. a ocorrência de síncope. hipotensão e síncope estão diretamente relacionadas.4%.

Aumento da rigidez e redução da complacência ventricular 3. provocadas por mudança postural (ortostatismo). No idoso. caracteriza-se por ser multifatorial. III.Hipotensão e Síncope no Idoso Fisiopatologia Os episódios de síncope resultam basicamente da interrupção transitória do fluxo sangüíneo cerebral.5 . havendo necessidade de maiores pressões de enchimento ventricular e maior contribuição da contração atrial para a manutenção do débito cardíaco. Enrijecimento arterial 2. reduzem a pressão de enchimento ventricular e resultam em queda do débito cardíaco. Redução do enchimento diastólico do VE 4. medicamentos. VIII. Aumento dos níveis de catecolaminas Redução do fluxo sangüíneo cerebral Dificuldade em manter o volume circulante efetivo Maior prevalência de hipertensão sistólica (HSI) Maior prevalência de fibrilação atrial Doença aterosclerótica Comorbidades Medicamentos 88 . tornando o idoso menos capaz de manter o fluxo sangüíneo cerebral por meio do aumento da freqüência cardíaca e do tônus vascular4. Redução da sensibilidade reflexa barorreceptora 2. tornando o idoso mais suscetível à isquemia cerebral durante episódios de hipotensão arterial6 . O fluxo sangüíneo cerebral diminui com a idade e o limiar de autoregulação cerebral está desviado para níveis mais elevados de pressão arterial. VII. Tabela 1 Principais fatores que predispõem o idoso à síncope Alterações cardiovasculares 1. podendo levar à síncope. VI. Dificuldades em manter o volume I. Reduções na pré-carga. Aumento da pressão arterial sistólica Alterações do sistema nervoso autonômico 1. A redução da sensibilidade reflexa barorreceptora dificulta a resposta vascular ao episódio de hipotensão. V. perdas de volume e período pósprandial. IV. II. O enrijecimento arterial gera aumento da pós-carga e a alteração do relaxamento ventricular resulta em redução da velocidade de enchimento diastólico. IX. Os principais fatores que predispõem à síncope estão descritos na tabela 1.

Hipotensão e Síncope no Idoso circulante efetivo. predispõem o idoso à síncope. Antiarrítmicos • Amiodarona • Quinidina • Disopiramida • Procainamida • Encainida • Sotalol • Flecainida 6. de anti-hipertensivos em 69% e de antiarrítmicos em 36% dos casos 7 . Digital 7. A tabela 2 mostra os principais medicamentos relacionados à síncope. a maior prevalência de hipertensão sistólica isolada. Além das alterações decorrentes do processo de envelhecimento. A suspensão de medicações cardiovasculares. levou à melhora dos sintomas iniciais em 78% dos idosos. Tabela 2 Medicamentos que podem levar à síncope 1. Outros anti-hipertensivos • Alfa-metildopa • Clonidina 4. Antianginosos • Antagonistas de cálcio • Betabloqueadores • Nitratos 5. em uma clínica de síncope. doenças crônicas (média de 3. Diuréticos 2. Outros medicamentos • Antidepressivos tricíclicos • Fenotiazinas • Barbitúricos • Haloperidol • Cetoconazol • Inibidores da monoaminoxidase • Cisaprida • Sildenafil • Eritromicinas • Teofilina 89 . fibrilação atrial.5 por paciente) e de polifarmácia. devido à menor capacidade renal de conservação de sódio. níveis plasmáticos reduzidos de renina e aldosterona e redução da resposta da sede à hiperosmolaridade plasmática. não tendo havido necessidade de reintrodução de nitratos em 77%. Vasodilatadores • Antagonistas de cálcio • Inibidores da enzima conversora da angiotensina • Hidralazina • Prazosina 3. também são fatores importantes5 .

Doenças psiquiátricas 90 . Arritmias cardíacas 2. Neuralgias IV. A doença do nó sinusal e a taquicardia ventricular são as arritmias mais encontradas em idosos com síncope. os idosos podem apresentar síncope em repouso e em situações de estimulação vagal ou perdas de volume. Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva 4. Vasovagal ou neurocardiogênica 2. I – Síncopes cardíacas Arritmias cardíacas – Tanto as bradiarritmias quanto as taquiarritmias podem causar síncope. nos quais o episódio de síncope ocorre geralmente após esforço físico. Doença valvar – A estenose aórtica é a doença valvar mais relacionada à síncope do idoso e ocorre em cerca de 25% dos pacientes com estenose aórtica sintomática. Hipotensão ortostática III. Acidentes vasculares cerebrais/ataque isquêmico transitório 2. Insuficiência mitral e estenose mitral em fase avançada podem mais raramente levar à síncope 9 . Síndrome do roubo da subclávia 3. Doença valvar 3. No Brasil. Doença arterial coronária 5. Hipotensão pós-prandial 5. Síncopes cardíacas 1. Tromboembolismo pulmonar 7. Aneurisma dissecante da aorta II. Ao contrário dos pacientes mais jovens. a doença de Chagas é uma causa de síncope comum nas regiões endêmicas. Doenças cerebrovasculares e psiquiátricas 1. Situacional 4.Hipotensão e Síncope no Idoso Classificação As principais causas de síncope estão descritas na tabela 3. sendo responsáveis por 22% dos casos 8 . Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva – A síncope nos pacientes com miocardiopatia hipertrófica obstrutiva pode ser conseqüência da Tabela 3 Causas de síncope I. Síncopes reflexas 1. Mixoma atrial 6. Hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) 3.

Hipotensão e Síncope no Idoso obstrução do fluxo na via de saída do ventrículo esquerdo ou de arritmias cardíacas. Fatores que aumentem o grau de obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo. Doença arterial coronária – A prevalência de síncope como manifestação clínica de infarto agudo do miocárdio aumenta com a idade. resultando em tamponamento cardíaco13 . 91 . comumente. tais como taquicardia. porém. medida 1 a 3 minutos após a mudança da posição supina para o ortostatismo. A maior prevalência de hipertensão arterial sistólica no idoso também contribui para o aparecimento de hipotensão ortostática16 . Mixoma atrial – Pode causar síncope devido à redução do débito cardíaco provocada pela obstrução da valva atrioventricular. Aneurisma dissecante da aorta – A ocorrência de síncope em 4% a 5% das dissecções de aorta está freqüentemente associada à ruptura da aorta proximal. disfunção autonômica ou da soma desses fatores)15 . digital e diuréticos. podem predispor os pacientes à síncope 6 . devido à insuficiência ventricular direita 12 . resulta da interação entre alterações dos mecanismos reguladores da pressão arterial. especialmente a taquicardia ventricular. comorbidades.8% < 70 anos e 18% ≥ 85 anos)10 . tendo sido mais prevalente entre os mais idosos (8. É definida como a queda da pressão arterial sistólica maior que 20 mmHg. secundárias ao processo de envelhecimento e de condições associadas (medicamentos. sugerindo que o fator etário isoladamente não é suficiente para levar à hipotensão ortostática14 . podendo ser o único sintoma referido. Esteve presente em 13. A hipotensão. a prevalência cai para 6%.4% dos pacientes em uma série que avaliou as manifestações clínicas de infarto do miocárdio em idosos. entre os idosos saudáveis que não usam medicamentos. Acomete o átrio esquerdo em mais de 80% dos casos e se caracteriza por sintomas e sinais (dispnéia. Tromboembolismo pulmonar – Pode ocorrer síncope em até 15% dos pacientes com tromboembolismo pulmonar maciço. uso de vasodilatadores. Está presente em cerca de 11% a 33% dos pacientes idosos. síncope e sopro) de instalação abrupta e que se alteram com a mudança de posição do paciente 11 . II – Hipotensão ortostática É a causa da síncope em 20% a 30% dos idosos.

A causa secundária mais comum de síncope é a induzida por medicamentos. tais como palidez. As causas primárias são mais raras e devem ser lembradas nos pacientes que apresentam hipertensão supina com hipotensão postural marcante. punção venosa. Metabólicas (deficiência de vitamina B12) 9. com recuperação espontânea18 . Hipertensão sistólica isolada 5. Hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) – Caracteriza-se por hipotensão e bradicardia exageradas em resposta à massagem do I. Medicações (ver Tabela 2) 3. calor. Ocorre geralmente em indivíduos sem cardiopatia e fatores desencadeantes (dor intensa. Repouso prolongado no leito 6. Doença vascular periférica (grandes veias varicosas) 92 . A síncope vasovagal está comumente associada a sintomas de atividade autonômica e humoral. Hipovolemia 2. Doenças do sistema nervoso central (AVC ou tumor do hipotálamo ou mesencéfalo) 8. Neuropatias periféricas (diabetes. náuseas. Hipotensão ortostática primária (falência autonômica pura) 2. principalmente diuréticos e vasodilatadores17 . Doença de Parkinson Secundárias 1. Endocrinológicas (diabetes insipidus. vômitos e sudorese. medo. na ausência de outras condições ou medicações associadas à hipotensão postural. pode ocorrer na ausência desses sintomas. insuficiência adrenal. estresse emocional. mas.) são identificáveis na maioria dos casos 12 . instrumentação. amiloidose. ocorre inicialmente aumento da pressão e da freqüência cardíacas. Tabela 4 Causas de hipotensão ortostática Primárias: falência autonômica 1. ortostatismo prolongado. II. etc. Durante o episódio de síncope.) 7. seguidas de hipotensão e bradicardia de instalação abrupta.Hipotensão e Síncope no Idoso As causas mais comuns de hipotensão ortostática estão descritas na tabela 4. Atrofia sistêmica múltipla (síndrome de Shy-Drager) 3. Cardíacas (ver Tabela 3) 4. III – Síncopes reflexas Vasovagal ou neurocardiogênica – É mais comum em jovens. etc. hipoaldosteronismo) 10.

Está freqüentemente associada à hipotensão ortostática. Síndrome do roubo da subclávia – A síncope é secundária à estenose da artéria subclávia e desvio do fluxo da artéria vertebral ipsilateral para suprir o fluxo sangüíneo para o membro superior. patologias cervicais (linfadenomegalias. principalmente em pacientes mais jovens 22 . digital e propranolol). 93 . Raramente causa síncope. ricas em carboidratos e posição ortostática. acalasia). A prevalência de síncope no grupo-controle foi de 13% 19 . em 22% dos idosos funcionalmente independentes. Doenças psiquiátricas – Ansiedade generalizada. geralmente estão associadas à bradicardia. Neuralgias – Os episódios de síncope associados à neuralgia do trigêmeo ou do glossofaríngeo. Os pacientes que apresentam síncope relacionada à deglutição. O diagnóstico deste tipo de síncope é sugerido pela anamnese5. tumores de cabeça e pescoço) e uso de medicamentos (alfa-metildopa. Os episódios de síncope podem ser causados por fatores que exerçam pressão sobre o seio carotídeo (colarinho apertado. deglutição ou tosse. esteve associada à hipotensão sintomática. em um estudo recente 20 . de modo geral apresentam doença estrutural do esôfago (divertículo. É freqüente em idosos. provavelmente secundária à estimulação vagal intensa6 . espasmo. IV – Doenças cerebrovasculares e psiquiátricas Acidente vascular cerebral/ataque isquêmico transitório – Raramente causam síncope. Hipotensão pós-prandial – Ocorre durante ou até 1 hora após a refeição e está relacionada ao desvio de sangue para os vasos esplâncnicos. Sua ocorrência sugere isquemia originada na circulação vertebrobasilar6 .). A combinação de refeições quentes. Deve ser suspeitada quando existe diferença na pressão arterial ≥ 20 mmHg e na intensidade dos pulsos entre os braços 21 . ataques de pânico e depressão maior podem estar relacionadas à sincope. tais como micção. podendo atingir níveis de até 46% nos pacientes que procuram atendimento devido a quedas e/ou síncopes inexplicadas.Hipotensão e Síncope no Idoso seio carotídeo. evacuação. fazer a barba. Situacional – É a síncope que ocorre durante ou imediatamente após eventos específicos. movimentos abruptos do pescoço. etc. estenose.

em apenas 67. micção. principalmente se a função autonômica estiver preservada e as medidas forem tomadas à tarde. Assimetrias na intensidade dos pulsos ou nos níveis de pressão > 20 mmHg. mudança postural. dispnéia. Ward e Kenny. e 1 a 3 minutos após assumir a posição ortostática. são sugestivos de dissecção da aorta ou síndrome de roubo da subclávia. tosse. A reprodutibilidade foi maior no período da manhã e em todos os pacientes que apresentaram hipotensão postural. independente da presença de sintomas25 .Hipotensão e Síncope no Idoso Avaliação diagnóstica I – Avaliação inicial Inclui história. exame físico e eletrocardiograma.). a presença de fatores precipitantes (movimentos do pescoço. deglutição. pois amnésia retrógrada pode ocorrer em até um terço dos idosos com síncope 1 . doença neurológica ou metabólica. A resposta pressórica a mudanças posturais pode ser variável. Deve-se ainda verificar a pressão arterial nos dois braços. Pressão arterial – Recomenda-se medir a pressão após 5 minutos na posição supina. a forma de cair. 1. atividade física. Redução ≥ 20 mmHg na pressão sistólica inicial ou redução da pressão sistólica abaixo de 90 mmHg caracterizam a hipotensão ortostática.5% dos pacientes. pós-prandial. Deve-se interrogar a respeito da posição em que o paciente se encontrava na hora da síncope. avaliando idosos com hipotensão postural sintomática documentada. Exame físico – Deve ter como objetivo confirmar ou excluir alterações cardíacas. História clínica – Se possível. os dados devem ser coletados com o paciente e com a testemunha. neurológicas e hipotensão ortostática. a duração do episódio. sudorese. evacuação. a história e o exame clínico podem levar ao diagnóstico etiológico em 38% a 50% dos casos 23. a queda dos níveis sistólicos ocorreu nos primeiros 2 minutos 15 . se foi precedido por sintomas (palpitações. Se bem realizados. medicações em uso e ajustes recentes na medicação e recorrência da síncope 25 . estresse emocional) e antecedentes de cardiopatia. podendo ser necessárias medidas em ocasiões diferentes para se estabelecer o diagnóstico. 94 . observaram reprodutibilidade das medidas de pressão. etc.24. dor na face ou pescoço. dor torácica.

taquicardia supraventricular paroxística ou taquicardia ventricular e disfunção de marca-passo25 . Nos casos suspeitos. porém. e para estra95 . 2. eletrólitos. preferencialmente.Hipotensão e Síncope no Idoso Exame do sistema cardiovascular – Observar a presença de arritmias. evita-se o procedimento. vasodepressora (queda na pressão arterial ≥ 50 mmHg) ou mista. hemograma e função renal. repete-se o procedimento com inclinação de 700 . Nos pacientes que apresentam sopro carotídeo. Massagem do seio carotídeo (MSC) – Está indicada nos pacientes com mais de 40 anos de idade. com intervalo de 1 minuto entre os lados.14% a 0. sinais de insuficiência cardíaca.45%)27. na presença de bradicardia sinusal < 40 bpm. nos quais a avaliação inicial não identificou a causa da síncope. quando está alterado. O exame deve ser realizado. com monitorização contínua de eletrocardiograma e pressão arterial não invasiva. As complicações neurológicas da MSC são incomuns e transitórias (0. Caso a MSC seja negativa bilateralmente. especialmente estenose aórtica e mixoma atrial. pausas sinusais repetidas > 3 segundos. O ECG é diagnóstico de síncope devida à arritmia. acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório. grandes veias varicosas. bloqueios sinoatriais. O paciente deve permanecer na posição supina por 5 minutos. Se estenose significativa (> 70%) for observada. Diagnostica-se hipersensibilidade do seio carotídeo quando os sintomas são reproduzidos durante ou imediatamente após a MSC. Exame neurológico – Buscar basicamente sinais neurológicos focais.28. bloqueios atrioventriculares (Mobitz II ou total). deve-se realizar ultra-sonografia com Doppler das carótidas. A resposta pode ser cardioinibitória (assistolia ≥ três segundos). solicitar sorologia para doença de Chagas. Está contra-indicada nos primeiros três meses após infarto do miocárdio. ondas Q patológicas e duração do intervalo QT. torna-se um preditor independente para síncope cardíaca. A massagem deve durar no máximo 5 segundos. alternância entre bloqueio de ramo direito e esquerdo. II – Avaliação complementar Laboratorial – Glicemia. aumentandose a sensibilidade do teste 26 . em mesa de teste de inclinação. Deve-se observar alterações de ST. sopros cardíacos ou carotídeos. Ecocardiograma – É importante para o diagnóstico de cardiopatia estrutural. Eletrocardiograma (ECG) – Inespecífico na maioria dos casos.

os monitores de eventos com memória circular. ocorre em 2% a 15% dos pacientes. alterações eletrocardiográficas. O teste pode ser potencializado com o uso de medicações tais como isoproterenol. nos idosos sem cardiopatia e com síncope inexplicada. Teste de inclinação (tilt table test) – É útil no diagnóstico da síncope vasovagal. Nos idosos. Teste ergométrico – Está indicado nas síncopes induzidas por exercícios. cardiomiopatia obstrutiva e obstruções críticas das coronárias ou carótidas30. Tem valor prognóstico. A cardioinibidora.Hipotensão e Síncope no Idoso tificação de risco. na qual a FC cai abaixo de 40 bpm por > 10 segundos ou assistolia > 3 segundos. Correlação positiva entre alteração eletrocardiográfica e sintomas. devido ao risco maior de complicações. sugere síncope cardíaca e na fase de recuperação. quando a probabilidade de se identificar uma arritmia é maior. da hipersensibiliade do seio carotídeo e da hipotensão ortostática.31. A mista.25. A vasodepressora. Estudo eletrofisiológico (EEF) – Pode ser indicado quando a avaliação inicial sugere arritmia como causa da síncope (presença de cardiopatia estrutural. que podem permanecer com o paciente por tempo prolongado. Quando houver suspeita diagnóstica e o Holter não detectar arritmias. Holter – Está indicado nos pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas freqüentes. na suspeita de doença coronária e de arritmias desencadeadas pelo esforço. apresentam baixo risco de morte súbita 6. O teste é positivo se ocorrer síncope. Os pacientes com síncope inexplicada e EEF não diagnóstico. mas permanece > 40 bpm ou cai < 40 bpm por < 10 segundos sem assistolia > 3 segundos. quando a freqüência cardíaca (FC) diminui. A ocorrência de síncope durante o exercício. principalmente. É útil para identificar e guiar o tratamento de taquiarritmias. palpitações precedendo a síncope). a interpretação dos resultados torna-se mais difícil devido à alta prevalência de arritmias assintomáticas. recomenda-se evitar o uso de drogas provocativas. Observam-se três tipos de resposta. No idoso. adenosina e nitratos. podem aumentar em até 25% a chance de diagnóstico29 . quando há queda isolada da pressão arterial (a FC reduz-se em menos de 10% do valor de pico). As contra-indicações ao teste são: estenose aórtica ou mitral grave. Está indicado. Está indicado nos pacientes com suspeita de síncope cardíaca25 . 96 . síncope reflexa 25 . disfunção do nó sinusal e doença do sistema de condução.

ablação por cateter (procedimento que tem se mostrado seguro mesmo em octogenários)32 e/ou desfibrilador implantável. Controle das comorbidades – Corrigir anemia. ortostatismo prolongado. por seu caráter multifatorial. diabetes. uso de meias elásticas e atividade física regular. falência autonômica. colarinhos apertados.Hipotensão e Síncope no Idoso Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) – Pode ser útil para documentação de hipotensão pós-prandial e suspeita de hipotensão provocada por medicamentos. respectivamente. nos pacientes com alterações neurológicas focais e quando há suspeita de epilepsia 25 . etc. Mudanças de hábitos – Evitar: movimentos bruscos do pescoço. Tratamento O tratamento da síncope depende de sua etiologia. síndrome de roubo cerebrovascular e acidente vascular cerebral25 . mudanças posturais abruptas. Avaliação neurológica e psiquiátrica – Não deve ser recomendada de rotina. evitando-se o esforço da evacuação. Tratamento específico Síncopes cardíacas – As taquiarritmias devem ser tratadas com antiarrítmicos. refeições copiosas e ricas em carboidratos. rever a necessidade de manter nitratos. Se não for possível 97 . ajustar doses de medicações cardiovasculares. no entanto. Tomografia de crânio e eletroencefalograma – Estão indicados. Estimular: ingestão hídrica e de fibras. medidas gerais devem ser instituídas com o intuito de prevenir a recorrência e reduzir a morbidade relacionada à síncope. evitar uso de vários hipotensores em um mesmo horário e no período pós-prandial. Medidas gerais Reavaliação das medicações prescritas – Duspender qualquer medicação cujo benefício terapêutico não esteja claro. especialmente diuréticos e vasodilatadores. antiarrítmicos e hipotensores. No idoso. hipovolemia. Devem ser encaminhados os pacientes com sintomas sugestivos de síncope psicogênica ou antecedente de doença psiquiátrica.

mudanças posturais lentas. Nas bradiarritmias. o tratamento consiste em evitar ou modificar o evento deflagrador da síncope.6. antiarrítmicos).Hipotensão e Síncope no Idoso reverter a fibrilação atrial. a correção da volemia e o uso de vasoconstritores.5 mg a 10 mg VO. o propranolol e o metoprolol. A terapia medicamentosa pode. recomenda-se 98 . também têm sido utilizados. uso de meias elásticas e atividade física programada. midodrina e teofilina. tais como fludrocortisona. Os mais utilizados têm sido o atenolol. deve-se inicialmente identificar e evitar os fatores desencadeantes. Recomenda-se elevar a cabeceira da cama à noite (> 100 ) para permitir exposição gravitacional durante o sono. Não havendo melhora. no entanto. na ausência de contra-indicações.25.25. 2 vezes ao dia) ou midodrina (2. paroxetina. Síncopes reflexas – Na síncope vagal. 3 vezes dia) pode ser instituído.1 mg. Na síncope pós-miccional. Na forma vasodepressora. Nas síncopes situacionais. tratamento medicamentoso com fludrocortisona (0. indica-se marcapasso atrial ou dupla-câmara por serem mais fisiológicos. tem sido questionada em estudos prospectivos controlados. iniciar medicações para controle da freqüência ventricular e anticoagulação oral de baixa intensidade (INR 2-3). A ocorrência de síncope em pacientes com estenose aórtica grave está associada à redução da sobrevida média em dois anos e constitui indicação para troca valvar. antagonistas do cálcio. Testes de inclinações repetidos (tilt training) podem ser úteis na prevenção de recorrência da síncope 5. o implante de marca-passo dupla câmara deve ser o tratamento de escolha. podem ser úteis. Os betabloqueadores são as drogas mais utilizadas e agem através da inibição da ativação dos mecanoceptores cardíacos. entretanto. a suspensão de vasodilatadores (se possível). Outros medicamentos. Nos idosos com hipersensibilidade do seio carotídeo. A eficácia dos betabloqueadores. devido à redução da contratilidade miocárdica. Nos casos muito sintomáticos. agravar a hipertensão supina 25 . o primeiro passo deve ser suspender medicações que possam causar bradicardia (digital.6. quando a resposta à MCE for cardioinibitória 33 . betabloqueadores. A miocardiopatia hipertrófica pode ser tratada com medicamentos (betabloqueadores ou verapamil) e nos casos mais graves. implante de marcapasso dupla-câmara ou cirurgia estão indicados 5. Hipotensão ortostática – O tratamento inicial consiste em suspender ou ajustar a dose dos medicamentos que possam causar hipotensão e repor a volemia.

Changing presentation of myocardial infarction with increasing old age. 7. Am J Med 1986. Aronow WS. após as refeições principais 20 . 1519-34. Cardiovascular disease in the elderly patient.34:263-66. WH et al. Aronow WS. Os casos suspeitos de síncope psicogênica devem ser encaminhados ao psiquiatra. J Am Geriatr Soc 1986. Horowitz R. evitando-se álcool.Hipotensão e Síncope no Idoso postura protegida (urinar sentado) e evitar ingerir grandes quantidades de líquido à noite. M cIntosh S. Inc. Blass JP. pp. Syncope in the elderly. tratar a causa da tosse e. Q J Med 1985. Peterson J et al. Postgrad Med J 2001. Perkins LL. ajudam a prevenir a síncope relacionada à deglutição5. Lakatta EG. exercícios físicos e administração de vasodilatadores. regularizar o hábito intestinal com maior ingestão de líquidos. Lipsitz LA. Blass JP. pp. In: Hazzard WR. J Am Geriatr Soc 1986. se não for suficiente. Dizziness and syncope. Na hipotensão pós-prandial. Mac Mahon M. Symptom prevalence in the elderly: An evaluation of age. Report of four patients over the age of 70 and review of the literature. USA: The McGraw-Hill Companies. Circulatory function in younger and older humans in health. Da Costa D. Davison ET. Principles of geriatric medicine and gerontology. pp. sex. In: Hazzard WR. Stewart RB. Pathy MSJ. 4thed.25. Kenny RA.6. com baixo teor de carboidratos. and medication use. Inc. 645-60.77:403-5. Left atrial myxoma in the elderly. May FE. 2. Farg RR. Ettinger Jr. Na síncope provocada pela tosse. Wey JY. Chadha JS. Santiga J. In: Hazzard WR. 1999.. se necessário. Principles of geriatric medicine and gerontology. Zaman Q. 1999. 8. In: Tresh DD. incidence and associated risk.34:333-40. Kapoor W. WH et al. 5. Age and Ageing 1993. Principles of geriatric Medicine and Gerontology. 6. 11. 3. Kapoor WN. 1994. Inc. Ingerir alimentos sólidos em pequenas porções e evitar líquidos muito gelados. Syncope in the elderly. disease.55:45-54. J Am Geriatr Soc 1986. recomendam-se refeições fracionadas. Ettinger Jr WH et al. falls and syncope in elderly patients referred to a “syncope” clinic. Valvular heart disease. Syncope in an elderly institutionalized population: prevalence. regularizadores intestinais. 565-94. Outcome of an integrated approach to the investigation of dizziness.80:419-28. 4. Hale WE. Referências bibliográficas 1. Rowe JW. pp. 10. Withdrawing cardiovascular medications at a syncope clinic. USA: The McGrawHill Companies.22:53-8. Doenças cerebrovasculares e psiquiátricas – A síncope por roubos vasculares deve ser tratada através de angioplastia ou cirurgia. 4thed. USA: The McGraw-Hill Companies. 99 . 1999. Marks RG. Blass JP. Ettinger Jr. Na relacionada à evacuação. Bayer AJ. Pluchino FC. utilizar antitussígenos. Alsop K. fibras e. Snustad D. 4thed. New York: Marcel Dekker Inc. 9.34:229-33. 669-77. Mumford D.

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por exemplo. Dividindo-se a casuística em cinco grupos.000 pacientes. assim como as do paciente. No estudo de Framingham. também. com o aumento da faixa etária 3 (Figura 1). Esses achados.Capítulo 8 Insuficiência Cardíaca nos Idosos Antonio Carlos Pereira Barretto Os pacientes idosos estão mais sujeitos à insuficiência cardíaca (IC) do que os mais jovens. que são muito mais freqüentes com o aumento da idade e que agregam fatores agravantes à evolução dos pacientes. pois aumenta a mortalidade dos portadores. os com 60 a 69 anos. como confirmam os dados epidemiológicos. a IC foi observada em cerca de 1% dos pacientes com menos de 55 anos de idade e naqueles com mais de 85 anos. em 30% 1 . 101 . Os dados do estudo DIG. que arrolou mais de 8. têm várias causas. embora contribua muito a presença de doenças associadas. os com idade entre 50 e 59 anos. comuns a vários estudos com idosos. a IC tem sido motivo crescente de estudo. documentam essas informações. aumenta as despesas de Saúde Pública. porque vem se tornando mais freqüente e. aqueles com idade inferior a 50 anos. os com 70 a 79 anos e aqueles com mais de 80 anos. A IC é a causa mais comum de hospitalização no idoso2 . Assim. por suas implicações sociais. como a própria fisiopatologia do comprometimento cardíaco. Ao lado disso. além de reduzir a sua qualidade de vida. pode-se observar um aumento progressivo da incidência de morte e de hospitalizações por insuficiência cardíaca. pois provoca um crescimento expressivo das hospitalizações.

pneumonia. Pudemos também verificar que os idosos permaneceram internados por mais tempo (o período médio de internação dos idosos é de 24 dias e dos jovens. observamos que cerca de 10% das internações foram decorrentes de quadros de IC5 . Um aspecto bastante interessante é o tipo de comprometimento cardíaco. como fibrilação atrial. inclusive de urgência (18%). pois o geronte Figura 1 – Gráfico mostrando aumento das hospitalizações e da mortalidade com o aumento da idade (dados do estudo DIG). etc. foi a maior causa de hospitalização (31%). Fisiopatologia O comprometimento cardíaco do geronte é rico em peculiaridades fisiopatológicas com implicações clínicas. embora a IC não tenha sido a principal causa de consulta dos idosos em ambulatórios (cerca de 10%). diabetes. Em levantamento que realizamos no InCor.Insuficiência Cardíaca nos Idosos Os dados brasileiros apontam para a mesma direção. (Figura 2). insuficiência renal. a mortalidade entre os idosos foi maior. 102 . de 15 dias) para a compensação da ICC e o controle dos vários diagnósticos associados 6 . No estudo EMI4. em decorrência da associação de múltiplos fatores agravantes. Pudemos constatar que nesses pacientes.

menor dilatação ventricular e maior grau de disfunção diastólica. No estudo DIG. passando de 8. os pacientes com disfunção diastólica têm menor mortalidade que os com função sistólica mais preservada (Figura 4) 3 . a disfunção diastólica mais que dobrou de freqüência. para a mesma intensidade de manifestação clínica. a taxa de mortalidade aumenta com a idade.2% entre os com menos de 50 anos para 19. menor grau de disfunção sistólica. Esse achado valoriza a fração de ejeção como forma de avaliar o desempenho ventricular global. Quando se dividem os pacientes por faixas etárias.1% nas idades acima de 85 anos 8 . maior entre os jovens. a freqüência de IC com função sistólica normal é maior com o aumento da idade. 34. tanto nos que apresentam disfunção sistólica como nos que têm disfunção diastólica. em pacientes internados por insuficiência cardíaca. Entretanto. por outro lado.1% na faixa de 75 a 84 anos e 49. apresenta. sendo de 22% nas idades de 70 a 74 anos. tanto nos idosos como 103 . Apesar do comprometimento miocárdico ser.5% entre os com mais de 80 anos (Figura 3) 3 . em média.Insuficiência Cardíaca nos Idosos Figura 2 – Gráfico mostrando maior número de diagnósticos secundários com o aumento da idade. Os estudos de IC em idosos identificaram pacientes com função sistólica preservada em 30% a 50% dos casos 7 .

104 . sendo que os com disfunção diastólica apresentam menor mortalidade. Figura 4 – Dados do estudo DIG mostrando aumento da mortalidade para os mais idosos.Insuficiência Cardíaca nos Idosos Figura 3 – Dados do estudo DIG mostrando o aumento da incidência de pacientes com disfunção diastólica entre os pacientes mais idosos.

insuficiência renal). entretanto. provocando um ciclo vicioso de piora progressiva da doença. a classe funcional tem se mostrado excelente fator prognóstico. ao lado de um mecanismo compensatório. À medida que aumenta o dano miocárdio e a própria estimulação neuro-humoral. para o diagnóstico diferencial da dispnéia do idoso ou mesmo no diagnóstico diferencial do edema. assim como no idoso sadio. Devemos dosá-lo. o aumento da estimulação neuro-humoral tem papel fundamental como mecanismo compensatório. freqüentemente difícil nos idosos12. Esses dados documentam que nos idosos a resposta neuro-hormonal não difere qualitativamente da observada nos mais jovens. os níveis de norepinefrina são maiores que nos jovens. tem tido seu papel valorizado em portadores de IC. por exemplo. A estimulação neuro-hormonal. nos portadores de disfunção sistólica 105 . Ao lado de melhorar o desempenho cardíaco e ser muitas vezes o fator capaz de manter pacientes compensados. se os níveis estiverem normais. mantém o paciente compensado. Se os níveis de BNP se encontrarem aumentados. No Brasil. O aumento dos níveis dos neuro-hormônios de efeito vasodilatador. já temos hoje kits de dosagem que auxiliam no diagnóstico diferencial da IC. O papel da idade no comportamento neuro-humoral foi analisado no estudo SOLVD.12. a causa mais provável para os sintomas será a insuficiência cardíaca. passam a predominar os efeitos dos neuro-hormônios com efeito vasoconstritor.13. que detectou. facilitando a função cardíaca. devemos continuar a investigação e valorizar outras causas (doença pulmonar.Insuficiência Cardíaca nos Idosos entre os mais jovens. os níveis mais elevados podem explicar a pior evolução que os idosos costumam apresentar. como o fator atrial natriurético. No idoso com IC. sendo melhor preditor de mortalidade que a fração de ejeção e o consumo de oxigênio 8 . pois a presença de disfunção sistólica identifica pacientes de pior prognóstico. Com a instalação da disfunção sistólica. os sintomas identificam com maior acurácia os pacientes que terão pior evolução.13. que induzem ao aumento da resistência periférica e dificultam a função cardíaca. pois a manutenção de níveis elevados de estimulação tem sido reconhecida como fator perpetuador de falência cardíaca e como indicador prognóstico da doença9-11. o aumento precoce do fator atrial natriurético vem sendo valorizado como um marcador precoce da presença de IC10. Embora se deva avaliar a fração de ejeção de todos os pacientes.

15. podem evoluir de maneira silenciosa. redução dos níveis de renina e estabilidade dos níveis de arginina/vasopressina.13. no idoso. No idoso. estudo ecocardiográfico bidimensional. do paladar e até alterações comportamentais. poderemos cada vez mais utilizar esse método para o diagnóstico diferencial de muitos casos. funcional e prognóstico16 . Em resumo. fadiga. menor grau de dilatação das câmaras ventriculares. os idosos apresentam. a estase jugular (especificidade de 97%)2 . à medida que causem. que é um achado usual. descartando-se a IC naqueles com níveis baixos de BNP10. como também pela comorbidade. a IC pode exteriorizar-se por manifestações atípicas que incluem distúrbios do sono. para todos os idosos portadores de IC. entre pacientes com IC. tornando sua identificação fundamental para uma orientação correta. maior intensidade de disfunção diastólica e níveis mais elevados de catecolaminas e de fator atrial natriurético. O sinal clínico mais sensível para o diagnóstico da IC é a ausculta de estertores crepitantes nas bases pulmonares (sensibilidade de 44%) e o mais específico. estertores de base ou edema. em função do aumento da idade 9 . não só pela diferença na forma de manifestação. dispnéia. por exemplo. Tratamento O tratamento do idoso não difere substancialmente.Insuficiência Cardíaca nos Idosos severa (fração de ejeção < 35%). Devemos tomar o 106 . As manifestações clínicas da IC nos idosos freqüentemente diferem das encontradas entre os mais jovens. vômitos.12. um aumento de norepinefrina e do fator atrial natriurético. Com a difusão da dosagem do BNP. etiológico. Diagnóstico O diagnóstico da IC no idoso nem sempre é fácil. tosse crônica. menor disfunção sistólica. Por outro lado. destacando-se a doença arterial coronária e a estenose aórtica valvar. portanto. O diagnóstico é dificultado pela influência dos hábitos ou pela presença de condições concomitantes que podem mimetizar ou mascarar a IC14. muitas cardiopatias. torna-se fundamental caracterizar o tipo e o grau de comprometimento cardíaco. para o mesmo grau de sintomatologia. É defensável. Uma vez diagnosticada a IC. solicitar. quando comparado ao proposto para pacientes mais jovens. náusea. para auxílio diagnóstico.

que freqüentemente transforma o idoso em um problema familiar. quando da prescrição desses medicamentos. A orientação terapêutica deve inicialmente tentar identificar se é possível corrigir causas desencadeantes ou agravantes de IC. Um dado importante a se considerar. pôde-se observar que a principal causa de hospitalização entre idosos foi a descompensação desencadeada pelo uso de AINH.19 . fato que provoca um círculo vicioso.Insuficiência Cardíaca nos Idosos cuidado de não nos deixar guiar pela idade para contra-indicar certas condutas. são muitas as razões para maior necessidade de internações5. Em nossa experiência. Gostaria de apontar. temos tido dificuldade para dar alta para os idosos. e. Referem não ter quem os faça companhia durante o dia. A orientação quanto à dieta e à restrição de sódio deve considerar que. o que leva a família a procurar os hospitais como solução. insuficiência coronária. pois os AINH de ação prolongada foram os que mais provocaram esses eventos 17 . alegando não ter condições de tratá-los adequadamente.18. desencadeando ou agravando o quadro. Os principais objetivos do tratamento são aliviar os sintomas. Entre idosos. por as considerarmos de risco. é freqüente a não adesão ao tratamento ou uma confusão na tomada dos medicamentos. em casa. mais freqüentemente que desejaríamos. Pelas características próprias dos mais idosos. não receberão a medicação adequada e 107 . o abandono do idoso em casa é fator importante para pior evolução. demonstrou-se que pacientes não casados ou sozinhos descompensam mais. é o tempo de ação. arritmias cardíacas. valvulopatia. o papel dos AINH entre as causas de descompensação cardíaca. anemia e uso de antiinflamatórios não-hormonais (AINH). pois os familiares não os querem em casa. fato também muito freqüente entre os idosos 20 . algumas peculiaridades devem ser ressaltadas. Apesar de o tratamento básico do idoso não diferir do prescrito aos mais jovens. A prescrição dos medicamentos deve levar em conta a tendência à menor eliminação e à interação de drogas. pois em geral várias delas são utilizadas concomitantemente. como por exemplo hipertensão arterial. ingestão excessiva de sal. prevenir hospitalizações e possivelmente prolongar a sobrevida. alterações do paladar levam a um maior consumo de sal. Recentemente. freqüentemente. pois esses pacientes. por exemplo. e deixar de oferecer aos idosos o benefício que elas poderiam promover. embolismo pulmonar. infecções. Isso ressalta a falta de estrutura social. Em estudo recente.

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retornarão com maior freqüência ao hospital. No Hospital Auxiliar de Cotoxó, pudemos observar que uma das principais causas de reinternação é a não tomada da medicação da maneira prescrita 6 . Documentada a importância da assistência domiciliar, um estudo analisou o papel de visitas da equipe médica à casa dos pacientes e observou melhora da classe funcional e redução do número de hospitalizações. Nesse estudo, 42 pacientes idosos (média de idade de 78 anos) foram visitados por clínicos e uma equipe de paramédicos, em casa, pelo menos uma vez por semana. Com a implantação do serviço, houve redução do número de internações, de 3,2 para 1,2/ano, e do número de dias internados, de 26 para 6 dias por ano. Paralelamente, a atividade física diária, avaliada em um escala de 1 a 4, passou de 0,7 para 1,4. Portanto, o apoio aos idosos pode proporcionar, além de melhora clínica, redução nos gastos médicos 20 .

Tratamento medicamentoso
Pelas evidências até hoje acumuladas, o tratamento medicamentoso do idoso deve ser feito de maneira semelhante ao realizado para os mais jovens. Assim, o tratamento da IC, baseado na prescrição de digital, diuréticos e no bloqueio neuro-hormonal (inibidores da enzima conversora, espironolactona e betabloqueadores), é também acompanhado de boas respostas, como redução das manifestações clínicas, da necessidade de hospitalização e pelo aumento da sobrevida, entre os idosos. Nas formas assintomáticas, previne o aparecimento da doença. A afirmação de que o tratamento deve ser semelhante, está baseada nos achados dos vários estudos clínicos. Embora o número de estudos específicos para a população idosa seja pequeno até hoje, devemos considerar que, na maioria dos grandes estudos multicêntricos, não houve exclusão dos idosos de sua casuística, e na análise dos resultados procurou-se verificar se a idade influenciava a resposta, constatando-se que os gerontes respondem de maneira semelhante aos mais jovens.

Digital e diuréticos
A utilidade dos digitálicos é óbvia em portadores de IC com fibrilação atrial, para controle da freqüência cardíaca e redução dos sintomas. Sendo essa arritmia mais freqüente entre os idosos, um percentual significativo de pacientes tem indicação precisa para sua prescrição.
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O papel da idade na evolução e na resposta à digoxina foi objeto de análise específica no estudo DIG21 . Esse estudo mostrou que a prescrição de digoxina não modifica a sobrevida dos portadores de IC, mas seu emprego crônico induz a uma maior estabilização dos pacientes, que, na evolução, apresentam menor número de descompensações e internações. Nesse estudo, cerca de 27% dos pacientes tinham mais de 70 anos, e na apresentação original21 a idade não foi apontada como fator agravante para o emprego desse medicamento; os efeitos benéficos do digital continuaram a ser observados, reduzindo as hospitalizações em geral e as decorrentes de falência cardíaca, independente da idade dos pacientes. Vale ressaltar que a idade deve ser considerada como um risco para intoxicação digitálica. Quanto à intoxicação digitálica, o estudo DIG mostrou dados interessantes, que documentaram a dificuldade de seu diagnóstico. Destacou-se que manifestações muitas vezes atribuídas à intoxicação digitálica poderiam ser decorrentes da própria idade, e não da ação do digital3 . Embora tenha sido observado um aumento do número de casos suspeitos de intoxicação digitálica, esse aumento também foi observado entre os que foram tratados com placebo. Outro ponto importante no momento da prescrição do digital aos idosos é valorizar a concomitância de outras doenças, como alterações renais (redução da velocidade de filtração glomerular), que predispõem à intoxicação, fato que nos leva a sempre prescrever digital com mais cuidado, nesses pacientes. Outra medicação indispensável no tratamento da IC é o diurético. O seu valor é tão grande que não se admite planejar estudo com grupo-controle sem diuréticos. Seu uso adequado é fundamental, recomendando-se doses elevadas para os pacientes com IC avançada19 . Tentativas de suspensão desses agentes resultam quase sempre em descompensações mais freqüentes. Nos idosos, a prescrição deve ser mais cuidadosa, pela presença freqüente de insuficiência renal e maior suscetibilidade à desidratação, que podem exacerbar a disfunção renal e causar hipotensão postural, levando a quedas e fraturas. Considerando esses problemas eventuais, sua utilidade é enorme nos idosos, especialmente porque a disfunção diastólica é mais freqüente nessa faixa etária e também porque os diuréticos são muito eficazes para controlar a sintomatologia da IC. Os resultados do estudo RALES documentaram a importância de se bloquear especificamente a aldosterona, que, apesar de ter seus níveis
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reduzidos no início do tratamento com inibidores da ECA, torna a elevar-se com a continuação do tratamento, por escape22 . A prescrição da espironolactona para pacientes com IC tratados com digital, diuréticos e inibidores da ECA induziu uma redução expressiva na mortalidade e no número de hospitalizações. A idade não modificou essa resposta, não havendo diferença quando se comparou o resultado entre pacientes com idade maior ou menor que 67 anos. Houve inclusive uma tendência para melhor resultado entre os pacientes mais idosos 22 .

Inibidores da enzima conversora e antagonistas dos receptores da angiotensina II
O bloqueio do sistema renina-angiotensina pelos inibidores da ECA ou pelos antagonistas dos receptores da angiotensina II, é a base do moderno tratamento da IC. Os inibidores da ECA tiveram seus beneficios demonstrados em todas as fases da insuficiência cardíaca. Nas formas sintomáticas, têm papel fundamental na redução dos sintomas e na estabilização clínica, reduzindo as internações e a mortalidade. Nas formas iniciais ou nos portadores de disfunção ventricular assintomática, previne a progressão da doença ou o aparecimento da IC23-27. Considerando que os benefícios da droga se acentuam com o aumento do número de alterações, seria de se esperar que realmente os inibidores da ECA demonstrassem melhores resultados (ou tendência para) entre os idosos. Nos estudos com inibidores da ECA, os idosos não foram excluídos, nem contemplados de forma específica. No estudo CONSENSUS23 , por exemplo, em que a idade média dos pacientes foi de 70 anos, a idade não modificou as respostas ao medicamento, permitindo concluir que os inibidores da ECA podem e devem ser empregados nos gerontes, com IC classe III/IV da NYHA. Nos estudos SAVE, AIRE e TRACE, também se procurou verificar se a resposta diferia conforme a idade. Nos três estudos, os mais idosos apresentaram mais eventos. Nos estudos SAVE 24,25 e AIRE 26 , os efeitos do tratamento se assemelharam aos observados entre os pacientes mais jovens. No estudo SAVE, a redução de mortalidade foi de 8% entre pacientes com menos de 55 anos, 13% entre os com idades entre 56 e 64 anos e 25% entre pacientes com mais de 65 anos (Figura 5). Essas diferenças, contudo,
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Figura 5 – Gráfico mostrando a maior mortalidade nos idosos e o maior benefício de redução desta com o emprego dos inibidores da enzima conversora. Dados do estudo SAVE.

não atingiram nível de significância estatística, sugerindo que a resposta aos inibidores da ECA é uniforme, em função da idade 25 . No estudo AIRE, a mortalidade foi reduzida acentuadamente entre os pacientes com mais de 65 anos (cerca de 38% versus cerca de 5%). No estudo TRACE27 , contudo, os resultados foram opostos, com maior benefício entre os pacientes com menos de 65 anos (38% versus 17%). Apesar da controvérsia, os estudos clínicos parecem demonstrar que os inibidores da ECA são mais benéficos nos idosos do que nos pacientes mais jovens. No entanto, apesar de todas essas evidências, o uso de inibidores da ECA é menor que o esperado28 , e com doses menores que as desejadas. É importante ressaltar que em nenhum dos grandes estudos com inibidores da ECA a idade foi identificada como fator de intolerância à droga ou às doses preconizadas. Num desses estudos, o objetivo foi verificar a redução da insuficiência mitral em portadores de miocardiopatia dilatada, pelo emprego de inibidores da ECA; esse estudo mostrou que os melhores resultados foram obtidos com 100 mg de captopril e que doses de 25 mg não surtiram efeitos significativos 29 . Vale ressaltar que a idade média dos pacientes incluídos foi de 70 anos.
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112 . mesmo em nosso meio. de efeito muito semelhante aos inibidores da ECA. sabemos que. em comparação aos pacientes mais jovens.4%). que devemos ser mais cuidadosos com os mais idosos. que também são eficazes nos pacientes idosos. pois a creatinina se eleva mais freqüentemente em pacientes acima de 70 anos (11% versus 8.32. Esse estudo mostrou não haver diferença significativa na resposta dos pacientes com idade superior ou inferior a 70 anos. também para os idosos. nos dois estudos ELITE31. Dessa forma. losartan e captopril. devemos prescrever os ARA II. a obtenção dos efeitos desejados depende do emprego de doses plenas. porém. os estudos ELITE mostraram não haver diferença entre essas duas classes de medicamentos e que essa deterioração não é muito freqüente. Mesmo em relação à deterioração da função renal (uma preocupação de muitos clínicos sobre esse possível efeito dessas duas famílias de drogas). A resposta foi semelhante entre os pacientes com idades acima ou abaixo de 70 anos. mesmo com o uso de doses plenas. confirmou-se. valendo enfatizar que não dispomos de evidências de que doses pequenas sejam eficazes. mas que os antagonistas dos RA II provocaram menos efeitos colaterais. o papel da dose foi especificamente analisado e observou-se haver uma tendência de redução de mortalidade com doses mais elevadas. além de redução significativa das hospitalizações. O estudo ELITE II mostrou não haver diferenças quanto à mortalidade. são igualmente bem toleradas pelos idosos.Insuficiência Cardíaca nos Idosos No estudo ATLAS. Doses plenas são bem toleradas pela maioria dos idosos e são mais eficazes que doses baixas. Nos pacientes intolerantes aos inibidores da ECA. entre os pacientes que receberam doses plenas30 . os gerontes devem receber prescrição dessas drogas. documentando que também aos idosos as doses plenas devem ser prescritas. diferenciando-se por provocar menos efeitos colaterais (tosse). portanto. esses agentes foram especificamente testados em pacientes idosos. doses plenas da droga são bem toleradas5 . entre pacientes tratados com inibidores da ECA ou antagonistas dos RAII. O conjunto desses estudos permite concluir que os inibidores da ECA são tão ou mais efetivos nos idosos. Os estudos ELITE mostraram também que as duas drogas utilizadas. Os antagonistas dos receptores da angiotensina II (RAII) são uma família mais nova de drogas.

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Betabloqueadores
Crescem as evidências de que os betabloqueadores modificam a história natural da IC. Os estudos US-Carvedilol, MERIT-HF, CIBIS-II e COPERNICUS demonstraram, de maneira indubitável, o valor dessas drogas no tratamento da IC, tanto na estabilização clínica, reduzindo hospitalizações, quanto, especialmente, por mudar a malignidade da doença, reduzindo sua alta mortalidade 33-36. Seu uso, associado aos inibidores da ECA, reduz a mortalidade em cerca de 35%; esse benefício é pelo menos o dobro do observado nos estudos que utilizaram apenas inibidores da ECA. Apesar da documentação de todos esses benefícios, a prescrição de betabloqueadores na IC continua um assunto polêmico e os clínicos, em geral, não os prescrevem. A idéia de que betabloqueadores são contra-indicados para pacientes com IC vem do tempo das aulas de fisiologia na Faculdade de Medicina, uma vez que se trata de droga inotrópica negativa. O receio de prescrevêlos tem razão de ser, pois, se utilizados de início em doses altas, realmente agravam a situação clínica dos pacientes. Entretanto, quando são iniciados em doses baixas (carvedilol 3,125 mg, 2 vezes ao dia; metoprolol, 25 mg/dia), promovem o bloqueio dos efeitos deletérios da hiperatividade simpática e reduzem a toxicidade dela resultante, bem como os efeitos deletérios da adrenalina sobre o coração e a periferia, melhorando substancialmente a evolução dos pacientes. No entanto, é importante lembrar que os betabloqueadores devem ser iniciados em doses baixas e aumentados paulatinamente, até se atingir as doses que se mostraram eficazes nos grandes estudos (25 mg, 2 vezes ao dia de carvedilol ou 200 mg de metoprolol ao dia). Embora a idade não tenha sido objeto de um estudo específico, para avaliar o benefício do tratamento com betabloqueadores, em todos os estudos realizados, procurou-se verificar se essa resposta era diferente nos mais idosos. A resposta, embora sem diferença estatisticamente significativa, parece menos expressiva entre pacientes com idade mais avançada. No estudo US Carvedilol33 , a redução de mortalidade foi de 70% entre pacientes com idade inferior a 59 anos e de 62% entre os com mais de 59 anos. No estudo MERIT-HF34 , a redução de mortalidade não foi significativa entre os mais idosos e foi significativa entre aqueles que
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estavam no tercil inferior e no intermediário. No estudo COPERNICUS36 , a redução de mortalidade foi significativa entre pacientes com menos de 65 anos, mas não naqueles com mais de 65 anos. Esses dados devem ser analisados com cuidado, pois é possível que essa menor resposta detectada possa estar relacionada à inclusão de um menor número de pacientes idosos. A prescrição de betabloqueadores entre idosos deve ainda levar em consideração que eles apresentam com maior freqüência bradicardia e bloqueios atrioventriculares, situações nas quais essa prescrição deve ser cuidadosa, embora não constituam contra-indicação, a priori. Pelos resultados até hoje apresentados, os betabloqueadores devem também ser prescritos aos idosos, embora os benefícios possam ser menos expressivos que os observados nos mais jovens. Devemos também lembrar que a prescrição dessas drogas deve ser bastante cuidadosa entre os idosos, pois esses apresentam mais comorbidades, como quadros de bronquite e claudicação intermitente, o que pode dificultar sua prescrição.

Considerações finais
Embora a terapêutica da IC venha evoluindo, nas formas avançadas a IC continua sendo uma doença maligna, e preveni-la pode ser a melhor forma de mudar a história natural dessa doença. Reduzir a incidência de coronariopatia por meio do controle dos fatores de risco, principalmente a hipertensão arterial, considerando que a insuficiência coronária é a principal causa de IC, é medida fundamental para sua prevenção. Mesmo nos muito idosos, o controle da hipertensão resulta em menor número de casos de IC na evolução37,38. No estudo SHEP, o controle da hipertensão sistólica com diuréticos reduziu em 50% os casos de IC38 . Outro ponto muito importante é a avaliação da causa da IC (coronariopatia e/ou valvulopatia). A idade por si só não deve ser uma contraindicação para cirurgia, pois o controle da isquemia ou a redução da sobrecarga hemodinâmica que a insuficiência coronária ou a valvulopatia promovem, podem modificar substancialmente a função cardíaca e, também a qualidade e a quantidade de vida dos idosos. No momento da indicação, deve-se considerar com cuidado a idade biológica do paciente, pois poderíamos deixar de oferecer esse benefício para muitos
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pacientes com idade numericamente avançada, mas ainda muito ativos e impossibilitados de manter suas atividades, em decorrência das limitações promovidas pela doença. Para esses pacientes, a cirurgia não terá o mesmo risco que teria nos pacientes realmente debilitados e envelhecidos. É muito importante ressaltar que, quanto ao tratamento medicamentoso propriamente dito, para se obter os resultados desejados, a otimização dos medicamentos se torna fundamental. Nas formas avançadas de IC é fundamental o emprego de doses corretas de diuréticos, inibidores da ECA e betabloqueadores 39,40 . Grupos clínicos especializados no tratamento de pacientes graves vêm demonstrando que o emprego de doses corretas de diuréticos e inibidores da ECA é fundamental para manter o paciente compensado. Muitas vezes, a otimização do tratamento, incluindo suporte social adequado, permite melhorar a qualidade de vida desses pacientes. É importante enfatizar ainda a importância da assistência global ao paciente idoso, pois para muitos seria fundamental, ao lado da prescrição correta dos medicamentos, orientar a família ou o seu cuidador sobre a necessidade da administração correta dos medicamentos, da orientação dietética e da manutenção da situação funcional, pois muitos idosos não mais apresentam condições de, sozinhos, controlar a medicação e mesmo suas atividades básicas20 . A assistência a esses idosos mantém sua boa qualidade de vida por mais tempo. A imunização dos idosos (> 64 anos) com IC, realizada em 1991 e 1992, resultou na redução de 37% na freqüência de hospitalizações por IC, o que levou a uma redução dos custos de 43%, em relação aos anos de 1990 e 19912 . O tratamento do paciente idoso é mais complexo que o dos pacientes mais jovens, pois, ao lado da orientação do tratamento propriamente dito, devemos observar cuidadosamente as doenças associadas e também se a orientação será seguida pelo paciente, ou se seria indispensável uma orientação à família, caso contrário, não obteremos os resultados desejados.

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No idoso.Capítulo 9 Valvulopatia no Idoso Zilda Meneghello Introdução A insuficiência cardíaca (IC) congestiva tem prevalência superior a 5% na população entre 65 e 75 anos e de 10% a 20% na faixa etária acima de 80 anos. endocardite infecciosa (EI) e dissecção da aorta ascendente podem estar presentes com menor incidência. Devemos salientar que em idosos o pulso periférico apresenta amplitude maior. É uma doença multifatorial. nos procedimentos corretivos das valvulopatias e no prognóstico dessa população5. devido à diminuição da elasticidade da aorta e à transmissão da onda de pulso 119 . doença aterosclerótica coronária (DAC). calcificação do anel mitral. e a lesão valvar. doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). doença arterial periférica (DAP). Embora qualquer tipo de lesão valvar possa estar presente nos idosos. devido à doença mixomatosa. falência ou ruptura de músculos papilares. nas decisões terapêuticas. o estabelecimento da gravidade da doença pode estar dificultado ou até não ser reconhecido. em paciente jovem com hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e estenose aórtica. é um sinal que sugere gravidade hemodinâmica. Uma peculiaridade importante na população geriátrica é a presença freqüente de comorbidades como DAC. que cada vez mais desempenha papel importante1 . Por exemplo.6 . no entanto. a ausculta de uma quarta bulha (B4). principalmente em pacientes com HAS de longa duração. Suas causas mais comuns no idoso são: hipertensão arterial sistêmica (HAS). Outras causas como isquemia. doença cerebrovascular (DCV). Essas associações exercem influência no diagnóstico das lesões valvares. HAS. a B4 está freqüentemente presente sem evidência de estenose aórtica. diabetes melito e insuficiência renal2-4. Assim. as mais comuns são a valvulopatia aórtica calcificada e a insuficiência mitral por prolapso de valva mitral (PVM).

A decisão de se encaminhar um paciente idoso com regurgitação ou estenose valvar significativa para cirurgia cardíaca pode ser difícil e deve ser individualizada.6. hipertensiva ou idiopática. A etiologia degenerativa é a mais comum nessa idade. melhorar a capacidade física e a qualidade de vida. Uma exposição clara e paciente sobre os riscos e benefícios da cirurgia deve sempre ser feita. devido a doença coronária ou miocardiopatia. Estenose aórtica A estenose aórtica é a lesão valvar mais freqüente no idoso. Assim. o que pode levar ao aumento da mortalidade cirúrgica. devido à diversidade de problemas encontrados nessa faixa etária. Essa condição representa risco para tromboembolismo e AVC isquêmico. desde que tenha um problema semelhante. as decisões devem ser individualizadas. Isso pode mascarar o pulso parvus et tardus da estenose aórtica e o pulso em “martelo d’água” da insuficiência aórtica. Os pacientes idosos com doença valvar geralmente representam um desafio para o cardiologista. Entretanto. mesmo com lesão valvar discreta. os pacientes apresentam maior comprometimento valvar e. a mortalidade cirúrgica é maior e a sobrevida menor 4.9 . os sopros cardíacos são extremamente comuns na população geriátrica. O importante é aliviar sintomas. é comum encontrar-se fibrilação atrial (FA). Geralmente. secundária à disfunção de músculo papilar. nessa faixa de idade existe uma maior prevalência das comorbidades descritas anteriormente. ocorre por um processo de 120 . O tratamento clínico do paciente idoso é semelhante ao do mais jovem7. mais do que prolongá-la. principalmente na presença de DAC concomitante. de espessamentos valvares relacionados ao envelhecimento ou de regurgitação mitral discreta. Por isso. o objetivo da cirurgia valvar no idoso difere do indivíduo mais jovem. não só do ponto de vista diagnóstico como terapêutico. Nos pacientes com idade ≥ 75 anos. Por esses motivos. em geral. contemplando as expectativas e decisões do paciente. entretanto.Valvulopatia no Idoso com maior velocidade. a anticoagulação deve ser indicada. Nessa faixa etária. a troca da válvula é necessária. Resultam. No idoso. o paciente com menos de 70 anos tem mortalidade e morbidade similares à do indivíduo mais jovem. a maioria deles não apresenta implicações clínicas importantes. na grande maioria das vezes. Por outro lado. a não ser que exista contra-indicação absoluta 8 . com prevalência de 60%.

A fibrose e a calcificação iniciam-se na base da valva e progridem para as bordas dos folhetos. geralmente. hipertensão e redução dos níveis de HDL-colesterol. Estudos têm mostrado que a esclerose aórtica aumenta o risco de morte cardiovascular e de infarto do miocárdio 10 . que contribui para o enchimento ventricular. na vigência de débito cardíaco normal. porém.Valvulopatia no Idoso calcificação das valvas e incide mais freqüentemente a partir da sexta década de vida. com base em dados hemodinâmicos e na história natural. Não há uniformidade na quantificação da gravidade da estenose aórtica. Na perda dessa contração. Acredita-se que este seja o processo inicial da doença. de rigidez das cúspides. 121 . O gradiente transvalvar está diretamente relacionado à quantidade de fluxo através da valva.6 cm2 a 3.9 cm2 /m2 ) e grave quando for < 1 cm2 (< 0.5 cm2 . Assim. É necessária uma redução até um quarto do seu diâmetro normal para que ocorram alterações importantes. classificamos a estenose aórtica como discreta quando a área valvar for > 1. na disfunção ventricular. porém. pacientes com estenose grave e débito cardíaco baixo. porém sem estenose.5 cm2 (> 0. Por sua vez tem-se verificado que tanto a esclerose da valva aórtica como a estenose aórtica calcificada estão associadas a fatores de risco para ateroesclerose coronariana. são considerados importantes.6 cm2 /m2 ). I – Classificação da estenose aórtica A valva aórtica tem área de abertura de 2. Na estenose aórtica ocorre aumento da contratilidade atrial. com infiltração de macrófagos e linfócitos T. como acontece na fibrilação atrial. algum grau de esclerose valvar. por exemplo. definido como espessamento irregular dos folhetos. Gradientes acima de 50 mmHg. Estudos têm mostrado que ela é devida ao estresse mecânico prolongado sobre uma valva que apresenta alguma alteração inflamatória. as comissuras estão freqüentemente abertas e a estenose resulta. Áreas entre 0. apresentam pequenos aumentos do gradiente sistólico.75 cm2 e 1 cm2 pertencem a uma zona cinzenta. Em um estudo ecocardiográfico de população geral. como acontece. na qual alguns casos de estenose crítica podem ser incluídos. como tabagismo. o paciente apresenta deterioração clínica rápida. apesar de serem classificadas como lesão moderada por muitos autores. 2% das pessoas com idade superior a 65 anos apresentaram estenose aórtica calcificada e 29%. O diabetes e a hipercolesterolemia são fatores de risco para seu desenvolvimento.

III – Diagnóstico O diagnóstico se faz através da história clínica. Apesar de o paciente permanecer assintomático por longo período. desaparecendo sobre o esterno e reaparecendo em área apical e assemelha-se ao sopro de regurgitação mitral.5 ano para IC. no idoso. a média de sobrevida após o início das primeiras manifestações clínicas é de 2 a 3 anos. Esse sopro. a gravidade da estenose aórtica pode ser bem avaliada através de técnicas não-invasivas e o cateterismo cardíaco deve ser solicitado quando há discrepância entre a clínica e os exames complementares ou visando avaliar a presença de DAC associada. é melhor audível em área aórtica. O sinal mais comum da estenose aórtica é o sopro sistólico de ejeção que se irradia para o pescoço11 . sendo de 5 anos para precordialgia. Provavelmente. A lesão discreta. Geralmente. de 3 anos para síncope e de 1. No tratamento da HAS. IV – Tratamento Recomenda-se profilaxia para EI em todos os pacientes com estenose aórtica. 122 . ou ainda para a realização de cinecoronariografia em todos os casos encaminhados para correção valvar cirúrgica. o ecodopplercardiograma permite uma avaliação mais acurada do gradiente transvalvar e da área da valva. deve-se manipular cuidadosamente agentes anti-hipertensivos. apresenta progressão lenta no paciente mais jovem. de modo geral. a sobrevida é menor no paciente idoso. pode evoluir mais rapidamente. Embora uma estimativa razoável da gravidade da lesão possa ser obtida através do exame físico. dor torácica e síncope. do exame físico e de exames complementares. A ecocardiografia é também útil na avaliação da hipertrofia ventricular esquerda e na estimativa da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). mais evidente nos idosos. uma vez que várias das drogas utilizadas podem agir desfavoravelmente na estenose aórtica. Essas características são conhecidas como fenômeno de Gallivardin.Valvulopatia no Idoso II – História natural e sintomatologia Os principais sintomas da estenose valvar aórtica são dispnéia. entretanto.

4 cm2 /m2 de superfície corporal (< 0. a lesão valvar for grave justificam-se avaliações mais criteriosas e com menor intervalo de tempo. O ecocardiograma deve acompanhar a consulta para avaliação de eventual progressão da doença. hipertrofia septal >15 mm.6 ano) 12 .8 cm2 . O ecocardiograma pode ser feito anualmente ou se houver mudança de sintomatologia ou do quadro clínico.80 cm2 ). Pacientes oligossintomáticos. a cada seis meses a um ano. a cirurgia deve ser indicada. porque há sempre o risco inerente à intervenção e às complicações da prótese e do uso de anticoagulantes. deve-se questionar se a disfunção ventricular pode ser atribuída a outra etiologia. A lesão moderada pode ser acompanhada clinicamente. bloqueios fasciculares ao eletrocardiograma ou episódios de taquicardia ventricular não sustentada devem ser considerados para tratamento intervencionista (Tabela 1). Quando.Valvulopatia no Idoso Os pacientes devem ser avaliados uma vez por ano e orientados a procurar o clínico se surgir algum sintoma.1 anos) que com o tratamento clínico (1. com área valvar < 0. Entretanto. Episódios de taquicardia ventricular não sustentada. Nos pacientes com lesão grave e sintomas inquestionáveis. Mesmo em octagenários. Área valvar < 0. devendo o paciente evitar grandes esforços no dia-a-dia. hipertrofia septal ( > 15 mm) Lesão moderada/grave assintomática – apenas se for necessária cirurgia para outras condições cardíacas associadas 123 . Os pacientes assintomáticos apresentam boa sobrevida quando mantidos em tratamento clínico. Tabela 1 Estenose aórtica – Recomendações para cirurgia Lesão grave sintomática Lesão grave assintomática • Disfunção sistólica do VE • Alterações eletrocardiográficas graves – Bloqueios fasciculares. Qualquer grau de disfunção ventricular em pacientes assintomáticos com estenose aórtica justifica a cirurgia. A relação risco–benefício não favorece a indicação cirúrgica nesses casos. mesmo em pacientes assintomáticos. a expectativa de vida foi maior com a cirurgia (5. Aconselha-se a troca valvar cirúrgica em pacientes desse grupo que necessitem cirurgia de revascularização miocárdica ou outra correção valvar.

Pode ser devida à disfunção de músculo papilar ou à calcificação do anel mitral. mas apresenta índice de reestenose de 60% em seis meses13 . Também pode ser útil em pacientes que não são candidatos à cirurgia devido a comorbidades e que são internados freqüentemente com IC congestiva. os refluxos de maior intensidade são devidos ao PVM. ou tornar-se sítio para EI. palpitações. Grandes depósitos de cálcio no anel mitral podem ulcerar e embolizar. tosse. afetar o sistema de condução e provocar bloqueios cardíacos. é comum a ruptura espontânea de cordas tendíneas. que entre em edema agudo de pulmão. levando à insuficiência mitral grave e à IC1. a prevalência de calcificação é de 47% 4-6. Em casos agudos. decorrentes de insuficiência de músculo papilar ou de ruptura de cordoalha tendínea.9 . Raramente está presente refluxo importante na calcificação do anel mitral. 124 . sua indicação está restrita ao paciente muito idoso e sintomático. A valvotomia por balão pode manter esses pacientes fora do hospital por um período variável de tempo e melhorar a sua qualidade de vida. Insuficiência mitral I – Etiologia A insuficiência mitral discreta. fraqueza. sudorese e. os sintomas se revestem de apresentação mais dramática. eventualmente. a perfusão dos órgãos periféricos e reduzir a pós-carga em grau suficiente para permitir a troca valvar em um segundo momento. a valvotomia aumenta a área valvar. Nessa situação. edema de membros inferiores e.Valvulopatia no Idoso V – Valvotomia por cateter balão Na estenose aórtica calcificada. Os casos agudos podem também ocorrer na presença de síndromes coronárias agudas. estados hipotensivos. com prevalência de 18% entre 62 e 70 anos e de 89% após os 91 anos. Nos homens com idade acima de 62 anos. II – Diagnóstico As manifestações clínicas da doença estão relacionadas a dispnéia progressiva. por exemplo. Nessa idade. o procedimento pode melhorar o débito cardíaco. com intensa dispnéia. eventualmente. com quadros de IC congestiva aguda. é freqüente. principalmente nas mulheres. sem indicação cirúrgica. A valvotomia não é alternativa à troca valvar. Nesses casos.

No atual estágio de desenvolvimento. Em pacientes assintomáticos com lesão grave. tais como cifose ou cifoescoliose. bulhas e sopros. aminas vasopressoras e até ao balão intra-aórtico. Como se trata de sobrecarga de volume. para avaliação da progressão da doença. a cirurgia pode ser considerada quando houver disfunção de ventrículo esquerdo ou se houver indicação para realização de cirurgia de revascularização miocárdica (Tabela 2). Devem ser orientados a procurar o clínico. Pacientes sintomáticos com lesão grave devem ser encaminhados à cirurgia. nitroprussiato de sódio). podendo ajudar a quantificá-la. a despeito do tratamento clínico instituído. como nos pacientes mais jovens. Entretanto. pode-se recorrer ao emprego de vasodilatadores venosos (por exemplo. analisar sua etiologia e repercussão hemodinâmica. Pacientes com insuficiência mitral discreta e moderada devem ser avaliados anualmente. O ecodopplercardiograma é exame de importância no diagnóstico da insuficiência mitral. O ecocardiograma deve acompanhar a consulta. na maioria dos casos. comum nessa faixa etária. Como na estenose aórtica. III – Tratamento O tratamento clínico na insuficiência mitral aguda é indicado até a realização do procedimento de correção cirúrgica definitiva. Entretanto. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina podem ser usados na insuficiência mitral crônica grave para a redução da pós-carga. Deformidades torácicas. a ecocardiografia permite que essa técnica seja suficiente para o diagnóstico e a quantificação da insuficiência mitral. O ecocardiograma transesofágico pode ser necessário. há necessidade de mais estudos clínicos para que se demonstre a eficiência dos vasodilatadores no tratamento da insuficiência mitral14 . dependendo da intensidade das manifestações hemodinâmicas. se surgir algum sintoma. devido à 125 .Valvulopatia no Idoso Os achados de exame físico se relacionam à presença de sopro sistólico em foco mitral. podem modificar ictus. devido à deformidade torácica. Em casos de maior comprometimento. A solicitação de cateterismo cardíaco segue a mesma orientação dada para a estenose aórtica. os resultados não são tão animadores como na estenose aórtica. comuns nessa idade. a profilaxia da EI está recomendada. o ecocardiograma avalia a função ventricular através de índices. de intensidade variável. como no edema agudo de pulmão.

Em uma casuística de pacientes idosos com insuficiência aórtica que foram submetidos a tratamento cirúrgico. O raio X de tórax pode ser importante para a avaliação de vários dados. Os resultados são melhores para plastias mitrais (mortalidade operatória de 4% e tardia de 6%. o risco cirúrgico está aumentado. em 22% e a EI em 11% 16 . Acima de 75 anos de idade. entre os quais a dilatação aneurismática da aorta ascendente. Em casos de maior gravidade. devido à perda de elasticidade das grandes artérias. incluindo doença reumatóide. a etiologia reumática foi a causa em 39% dos casos. tanto a intensidade como a duração do sopro podem estar reduzidas. aspirativo e é melhor audível no rebordo esternal esquerdo ou no foco aórtico. alterações degenerativas da valva aórtica ou alterações aneurismáticas da aorta ascendente. principalmente quando analisada em projeções oblíquas e de perfil. após 25 meses).Valvulopatia no Idoso Tabela 2 Insuficiência mitral – Recomendações para cirurgia Lesão grave sintomática Lesão moderada/grave assintomática • Apenas se for necessária cirurgia para outras condições cardíacas associadas multiplicidade de etiologias. em decrescendo. O sopro é diastólico. moderada. A sobrevida após cinco anos de troca valvar mitral associada à revascularização miocárdica. é de apenas 50% 15 . a doença da aorta em 28%. Insuficiência aórtica A insuficiência aórtica tem incidência bem menor que a da estenose e normalmente costuma ser discreta ou. para avaliação da gravidade da lesão e também para o acompanhamento 126 . Sua etiologia é devida a HAS. O ecodopplercardiograma é importante para elucidação diagnóstica. I – Diagnóstico Os achados clínicos característicos na insuficiência aórtica são o sopro cardíaco e as modificações de pulsos periféricos. A análise dos pulsos periféricos pode oferecer dificuldades nos idosos e apresentar alterações de amplitude. com destaque para a insuficiência coronária. a alteração isolada da valva aórtica. às vezes.

ou para a realização de cinecoronariografia. a cada seis meses. nos assintomáticos com lesão grave. a intervenção cirúrgica deve ser indicada apenas se for necessária cirurgia para outras condições cardíacas associadas. Quando a insuficiência aórtica está associada a aneurisma de aorta ascendente ou dissecção da aorta. Estenose mitral A estenose mitral é mais rara entre idosos. com suspensão da valva aórtica pode ser feita.55 associam-se a disfunção ventricular17-20. Apresenta as mesmas manifestações clínicas encontradas no paciente mais jovem (ICC e AVC 127 . O acompanhamento ecocardiográfico em casos de disfunção moderada deve ser anual. Ele avalia a função ventricular através de índices. para avaliar presença de DAC. A melhor opção é o emprego de inibidores da enzima de conversão da angiotensina. necessária em todos os casos encaminhados para a correção valvar cirúrgica. Na lesão moderada a grave. Índice de volume diastólico final > 150 ml/m2 ou diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (VE) > 70 mm e índice do volume sistólico final > 60 ml/m2 ou diâmetro sistólico > 55 mm e FEVE < 0. A decisão cirúrgica baseia-se mais precisamente no aparecimento de sintomas. com bom índice de sucesso a longo prazo21 (Tabela 3). Esses índices. a despeito do tratamento clínico instituído. servem apenas para indicar um acompanhamento clínico mais cuidadoso nos idosos. III – Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico deve ser considerado nos pacientes sintomáticos. II – Tratamento clínico O tratamento clínico está reservado para o paciente assintomático. com insuficiência aórtica moderada a grave e com FEVE preservada. a colocação de um tubo ascendente. O cateterismo cardíaco deve ser solicitado quando há discrepância entre a clínica e os exames complementares. Outras opções são os vasodilatadores e os antagonistas dos canais de cálcio 20 . importantes na avaliação de indivíduos mais jovens.Valvulopatia no Idoso de portadores de insuficiência aórtica.

O ecocardiograma é de grande importância na avaliação inicial e no acompanhamento do paciente com estenose mitral. se caracterizam por dispnéia e tosse. principalmente em presença de fibrilação atrial.5 cm2 são consideradas lesões moderadas. bulhas e sopros. Pode resultar também de intenso processo de calcificação do aparelho valvar mitral. por fenômeno embólico. Deformidades torácicas. Ao exame físico. Áreas entre 1 e 1. O ecocardiograma também nos fornece o estado anatômico do aparelho valvar mitral através da análise de sua mobilidade. I – Diagnóstico Os sintomas. DDF > 75 mm) Lesão moderada/grave • Dissecção da aorta ascendente • Dilatação aneurismática da aorta ascendente (> 50 mm) • Necessidade de cirurgia para outras condições cardíacas associadas DSF – Diâmetro sistólico final. A valva mitral normal tem área de abertura de 4. como resultado de grau mais intenso de calcificação da valva mitral em pacientes idosos. pode-se constatar ritmo de fibrilação atrial.Valvulopatia no Idoso Tabela 3 Insuficiência aórtica – Recomendações para cirurgia Lesão grave sintomática Lesão grave assintomática • Disfunção sistólica VE (FEVE em repouso < 0. A etiologia da estenose mitral é atribuída a seqüela de febre reumática e sua sintomatologia. inicia -se na terceira e quarta décadas de vida. da 128 . DDE – diâmetro diastólico final. comuns nessa faixa etária. é comum uma menor expressão dos achados auscultatórios. em geral. O eletrocardiograma e a radiografia do tórax são importantes e podem identificar sobrecarga ventricular.5 cm2 e grave quando < 1 cm2 . quando presentes. por esse motivo. eventualmente hemoptise e edema de membros inferiores. Classificamos a estenose mitral como discreta quando a área valvar for > 1. comum nessa situação).5 cm2 . é rara na população geriátrica. congestão pulmonar e ritmo de fibrilação atrial. Convém salientar que. seus achados mais característicos estão associados à presença de B1 hiperfonética e ao ruflar diastólico em foco mitral. tais como cifose ou cifoescoliose. do grau de espessamento. podem modificar ictus.50) • Dilatação acentuada do VE (DSF > 55 mm.

II – Tratamento clínico A profilaxia da EI deve ser instituída. Nos pacientes sintomáticos com lesão grave. Nesse caso. o uso de agentes betabloqueadores pode ser útil. devem-se considerar dois aspectos importantes: a menor durabilidade das biopróteses e a possibilidade de sangramentos. Eventualmente. Em ritmo sinusal e na ausência de contra-indicações. A digoxina é utilizada para o controle de freqüência cardíaca. com controle clínico e ecocardiográfico. bem como a presença de trombo no átrio esquerdo ou no apêndice atrial. a realização de valvotomia percutânea deve ser o método de escolha para o tratamento. III – Tratamento intervencionista Nos pacientes com lesão discreta ou moderada sem hipertensão arterial pulmonar. em pacientes em ritmo de fibrilação atrial. fibrilação atrial ou episódio de tromboembolismo transitório. pode-se verificar o gradiente transmitral. há necessidade do ecocardiograma transesofágico. Cada um desses elementos recebe graduação que varia de 0 a 4. o emprego de anticoagulantes está indicado. principalmente de revascularização miocárdica. A escolha da prótese Na escolha da prótese para o idoso (Tabela 5). Em paciente oligossintomáticos. O tratamento do portador de estenose mitral visa aliviar sintomas congestivos através do emprego de diuréticos. culturais e geográficas permitirem a anticoagulação com segurança. a pressão da artéria pulmonar e o diâmetro das câmaras. A cirurgia está indicada no paciente sintomático que não possa ser submetido à valvotomia percutânea ou que necessite de outros procedimentos cirúrgicos. Entretanto. o acompanhamento deve ser anual. sempre que não houver contra-indicação absoluta e as condições socioeconômicas. que evoluam com hipertensão arterial pulmonar. pode-se estabelecer um escore ecocardiográfico conhecido como escore de Wilkins. sem trombo em átrio esquerdo ou contra-indicação para seu emprego. ecocardiograma com escore de Wilkins favorável (até 8). pela obrigatoriedade do uso de 129 . o achados de valvas com escore ecocardiográfico favorável é mais raro. na população de idosos.Valvulopatia no Idoso calcificação e do acometimento do aparelho subvalvar mitral. a cirurgia deve ser considerada (Tabela 4). assim. que varia de 0 a 16. Além disso.

Profilaxia da endocardite Os idosos com doença valvar representam um grupo de pacientes com risco moderado a elevado para EI.Valvulopatia no Idoso Tabela 4 Estenose mitral – Recomendações para cirurgia Lesão grave sintomática Lesão moderada/grave assintomática • Com evolução progressiva da hipertensão arterial pulmonar ou episódios isquêmicos transitórios • Na necessidade de cirurgia para outras condições cardíacas associadas Tabela 5 Recomendações do tipo de prótese valvar cardíaca no idoso Bioprótese • Menor expectativa de vida • < 70 anos e posição mitral • Decisão do paciente Prótese mecânica • Condições ideais para uso de anticoagulante • Maior expectativa de vida • Decisão do paciente anticoagulantes quando se implanta uma prótese mecânica. Nos pacientes com menos de 70 anos. em pacientes com idade ≥ 60 anos. com a maior longevidade da população atualmente observada pode-se. Porém. A prótese mecânica poderá ser escolhida quando houver maior expectativa de vida. justifica-se a colocação de valva de tecido. Esse tipo de prótese é menos sujeito a falência nesse grupo etário. deve-se dar preferência à bioprótese se a valva a ser substituída for a mitral. às vezes. geralmente na faixa etária abaixo de 70 anos. optar pela implantação de uma prótese mecânica. Vários autores indicam preferencialmente a colocação rotineira de próteses biológicas em posição aórtica. Como no idoso a expectativa de vida é menor. escolhe-se a bioprótese quando houver menor expectativa de vida. pacientes de alto risco para EI são 130 . em condições ideais de anticoagulação ou por decisão do paciente. De acordo com a última diretriz da American Heart Association. Alguns estudos têm revelado que a bioprótese em posição mitral tem durabilidade maior. Como regra geral. geralmente em indivíduos com mais de 70 anos.

1 hora antes Criança: 50 mg/kg do procedimento Risco moderado Vancomicina Vide acima* Vide acima** e alérgico à penicilina Fonte: Dajani et al. catéteres infectados. principalmente quando associada à regurgitação mitral e nos que têm eletrodo de marca-passo.5 mg/kg IM/IV. entre outros. iniciar 1 hora alérgico a Criança: 20 mg/kg antes e encerrar a ampicilina/ infusão 30 min amoxicilina após o procedimento Gentamicina Adulto: 1. dentro dos (Adulto: não 30 min do início exceder 120 mg) do procedimento Criança: 1.5 mg/kg IM/IV. Adaptado pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo – Setor de Valvulopatias e CCIH. 131 . De risco moderado são os que têm PVM com refluxo e lesões valvares em geral. JAMA 1997. cerca de 75% dos casos de EI ocorrem na vigência de doença estrutural subjacente. Tabela 6 Profilaxia recomendada para procedimentos geniturinário e gastrintestinal Condição Agente Dose Modo Paciente de Ampicilina Adulto: 2 g IM/IV.277(22):1794-1801. por ordem de frequência. cirurgias do trato biliar. e estão resumidas nas tabelas 6 e 722 . 30 min antes Criança: 1. com pequenas modificações. 6 horas depois Gentamicina Adulto: 1.Valvulopatia no Idoso aqueles com próteses valvares e endocardite infecciosa prévia.5 mg/kg do procedimento Paciente com Ampicilina Adulto: 2 g lM/IV. de natureza degenerativa.5 mg/kg Alto risco e Vancomicina *Adulto: 1 g **IV. A profilaxia da EI em nossa instituição é baseada nas recomendações da American Heart Association. instrumentação (cistoscopia). Os principais eventos predisponentes à EI são: procedimentos dentários. 30 minutos alto risco Criança (não antes do proceexceder 2 g): 1 g dimento. Na população geriátrica. debridamento de úlceras de decúbito. cirurgia de próstata. cirurgias gastrintestinais infectadas. 30 min antes risco moderado Criança: 50 mg/kg do procedimento Amoxicilina Adulto: 2 g VO. Em seguida. a infecção se dá nos pacientes com PVM.

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134 .

dependem tanto do fluxo sangüíneo quanto de pressão arterial.2 . de forma que a falência de um leva à disfunção do outro. os estudos avaliam como alvo terapêutico não o desfecho fatal – usual em cardiologia – mas o percentual de pacientes que foram para diálise ou ainda o tempo necessário para que a creatinina dobre seu valor inicial1. nos modelos de estudos empregados para comprovar os benefícios de determinada intervenção. são fortes preditores de mortalidade cardiovascular e global. No paciente geriátrico. há uma faceta diferente nesse binômio e interdependência: a redução simultanêa da reserva funcional desses órgãos. Em conseqüência da intrincada interdependência. em idosos com disfunção renal. possuem elevado matabolismo e suas disfunções. Em decorrência da redução contínua da reserva funcional renal. Poderíamos avaliar a disfunção renal primária no paciente cardiogeriátrico. tornando-os mais suscetíveis às agressões mútuas e aos agentes e patologias exógenas. Em termos de nefroproteção e preservação da função renal. São órgãos que recebem cerca de 20% do débito cardíaco. há aspectos específicos. há interdependência funcional entre ambos. analisar a redução de sua reserva funcional e a suscetibilidade renal diante das patologias que acometem os idosos cardiopatas ou ainda – e esta foi a forma escolhida – optar por 135 . há várias formas para elaborar este documento. isoladamente.Capítulo 10 Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico José Luiz Santello Há notáveis similaridades entre os rins e o coração.

136 . Embora a maneira mais adequada e acurada de medir a função renal. seu prognóstico. Uso de antiinflamatórios não-esteróides 4. a mais largamente usada é a equação de Cockcroft-Gault de 19764 . massa muscular. Dentre as equações que procuram predizer o clearance de creatinina. ajustar doses de medicamentos e interpretar sintomas e sinais da disfunção renal3 . Foram avaliadas pelo menos 10 equações que tentaram obter da creatinina mensurada no plasma uma estimativa do real clearance de creatinina. em intervalos longos. sexo. Avaliação da função renal O desafio inicial. e devem ser lembrados tanto na quantificação direta quanto na estimativa calculada da filtração glomerular. é considerar os instrumentos disponíveis para quantificar a função renal3 . A tabela 1 apresenta alguns fatores que podem afetar a filtração glomerular além dos já citados. empregando alguns índices e parâmetros de correção. hipertensão renovascular) 2. Há inegáveis dificuldades na coleta de urina entre os idosos. Controle glicêmico em diabéticos 6.5 . Ressalte-se que a melhor maneira de avaliar diretamente a filtração glomerular é a realização do clearance de creatinina. mas Tabela 1 Fatores que afetam os resultados da avaliação da função renal 1. contudo existem alternativas para inferir a filtração glomerular4. muitas vezes sua utilização pode ser difícil na prática clínica. Sua avaliação é importante para: determinar o início da doença. Redução da perfusão renal (hipotensão. Além disso. Consumo habitual de proteínas e carga protéica aguda (aumentam Clcr) 5. seja o clearance de creatinina. porém com enfoque específico na preservação da função renal. e ainda relevante. Desidratação ou redução do volume extracelular 3. Nível da pressão arterial e classe de anti-hipertensivos em uso Clcr – Clearance de creatinina. idade e outros fatores podem interferir na quantificação da função renal. Devemos também considerar fatores exógenos que interferem na quantificação. perdas involuntárias e problemas urinários que dificultam a coleta adequada de urina.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico considerar as mais importantes situações em que o cardiologista deve considerar uma abordagem global do paciente.

para estratégias que visem a preservação da função renal. a qual isoladamente é o principal fator de risco para desenvolvimento de disfunção renal8 e cujo controle acompanha-se de redução do risco de desenvolvimento de insuficiência renal terminal (Figura 1). o controle da pressão arterial e da glicemia está associado à redução do risco9. as repercussões cardíacas costumam ser marcantes. Cr = 2. F = 1 para homens e 0.73 m2 ) Homens: = .52) + 105 / Cr-pl + (peso .77 x (BMI – 30) Por exemplo: Homem de 80 anos. observado nos pacientes cardiogeriátricos 6. visando a preservação da função renal que. peso 65 kg = 23 ml/min para 1. é preciso estabelecer como meta o emprego de estratégias documentadas cientificamente que podem evitar o grande número de complicações renais.0.85 para mulheres Toto (AASK study): Clcr (ml/min/1.52) + 88 / Cr-pl – 0. Por isso.30 x (idade . c) a presença de disfunção renal é marcador de pior prognóstico11 . sabe-se decrescer progressivamente no envelhecimento normal do homem. confere maior risco de disfunção renal na presença de nefropatia prévia e diabetes12 . Preservação da função renal: estratégias gerais Sempre há condições de empregar um raciocínio clínico. Quadro 1 Modelos lineares para a estimativa da filtração glomerular Cockcroft-Gault Clcr = [(140. como antiinflamatórios não-hormonais (AINH) e contrastes radiológicos.29 x (idade . essa situação é a mais prevalente. há usualmente uma miríade de fatores desencadeantes. Selecionamos duas equações para serem empregadas na prática diária (Quadro 1) que utilizam apenas as quatro operações aritméticas e por não necessitarem calculadoras e que são convidativas para a prática médica diária 5 .10. nos idosos.86) Mulheres: = . 137 .Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico há outras equações que podem ser aplicadas à beira do leito com índice preditivo adequado3 . d) o uso de drogas.73 m2 .7 . b) a presença de diabetes melito é igualmente determinante. e) para níveis moderados de disfunção renal. f) na prática clínica.0. Há subsídios científicos. de antemão.0.idade) x Peso x “F”] / 72 x Cr-pl onde: Cr-pl = creatinina plasmática (mg/dl). na presença de: a) hipertensão arterial. bem comprovados.

continua sendo o controle dos níveis pressóricos 15 . Nesse segmento. Os estudos mostraram que o supracitado alvo terapêutico tem sido alcançado com duas ou mais drogas anti-hipertensivas. 138 . na prevenção primária da disfunção renal. de forma genérica. Não há comprovação de que nesses pacientes – idosos e hipertensos não complicados – alguma classe de anti-hipertensivos seja melhor que as outras. alcançando até 50% da população septuagenária 13 . ou seja.14. I – Hipertensão arterial no idoso sem disfunção renal A prevalência de hipertensão arterial aumenta com a idade. Nessa população. Praticamente todas as classes de drogas já foram usadas e aprovadas em idosos hipertensos não complicados. o alvo. Na presença de hipertensão sistólica isolada. quando o foco é exclusivamente a manutenção da função renal. o objetivo terapêutico adequado para preservar a função renal. ainda hoje. é manter a pressão arterial abaixo de 140/90 mmHg6 .Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico Figura 1 – Risco relativo para diversas apresentações da doença aterosclerótica no paciente hipertenso. os bloqueadores de canais de cálcio foram as drogas mais testadas e comprovadas na prevenção de eventos cardiovasculares. A hipertensão sistólica também tem valor preditivo de pior prognóstico renal7. sendo consideradas eficazes na redução da morbimortalidade.

+ Expansão Aumenta 30% HAS.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico II – Diabetes em idosos cardiopatas. mais pressão exerce sobre as finanças da saúde pública. O desafio de alcançar o alvo terapêutico Esse tópico aborda as estratégias preventivas indicadas no segmento de pacientes mais suscetíveis de desenvolver doença renal terminal. As recomendações obtidas desses estudos podem ser agrupadas e denominadas estratégias de prevenção primária. do GFR alb. representam um enome custo social para a comunidade 9 . A maioria dos grandes estudos clínicos. Em decorrência. mesangial albumina 30% a 80% alb. Inicial 1 a 5 anos 5 a 15 anos Tabela 2 História natural da nefropatia diabética Hipertrofia Aumento do GFR 95% IDDM glomerular (clearance de normotenso creatinina) Espessamento Aumento 95% Excreção da memb. Como os pacientes idosos diabéticos são também usualmente hipertensos. em pacientes de alto risco cardiovascular e renal15 . numericamente. no mundo. normal basal glom. centralizados em pacientes hipertensos contemplou uma amostra grande de pacientes com as características supracitadas. urinária + urina HAS Esclerose nodular Colabamento glomerular Decréscimo GFR Clearance < 15 ml/min 60% envolvimento renal 40% com Cl < 15 ml/min 30% NIDDM hipertenso Microalbuminúria presente 70% com albumina urinária e 75% com HAS 100% envolvimento renal 40% com Cl < 15 ml/min Mais de 20 anos = nefropatia Disfunção renal terminal 139 . Dessa forma. além disso. apresentam em decorrência dessas associações alta morbimortalidade. tem sido o grupo de pacientes “eleitos” para comprovar se determinada intervenção farmacológica promove preservação da função renal remanescente e. coronarianos e vasculopatas. Por isso. nesse grupo de pacientes. também demonstra benefício na redução da morbimortalidade global (Tabela 2). há maiores comprovações de efeitos favoráveis de várias intervenções farmacológicas. sendo o que mais cresce.

indicada na maioria dos casos. dependendo da disfunção renal instalada: a primeira. Esse grupo de pacientes contempla aqueles cuja estratégia está baseada na prevenção secundária. não deixar de bloquear o sistema renina angiotensina aldosterona (RAA). podem reduzir complicações cardiovasculares e renais. reduz tanto a macro como a microproteinúria.17. vista anteriormente. À semelhança do recomendado para a preservação da função miocárdica no pós-infarto. III – Estratégias recomendadas para pacientes idosos com disfunção renal instalada A presença de disfunção renal instalada é um potente marcador de eventos cardiovasculares. empregando-se todas as drogas disponíveis. é reduzir a proteinúria. Já se demonstrou que a intervenção baseada no controle pressórico estrito21 – alvo: 125 e 75 mmHg para as pressões sistólica e diastólica respectivamente – associada ao bloqueio simples ou combinado do SRAA22 . Há estudos mostrando que se as perdas diárias de proteína na urina excederem três gramas. mesmo na vigência apenas de microalbuminúria 18 . Demonstrou-se que para pacientes hipertensos diabéticos poder-se-ia reduzir a incidência de eventos. se fosse alcançado o alvo pressórico de aproximadamente 130/80 mmHg. ou seja. para os quais o objetivo é postergar ao máximo a diálise.26.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico Os estudos UKPDS16 e DCCT10 demonstraram que os controles pressórico e glicêmico. No entanto. independente da idade do paciente 7 . o prognóstico é nitidamente diferente do de perdas inferiores a 1 g/dia 20 (Tabela 3). o maior desafio clínico continua sendo a politerapia necessária para alcançar o alvo pressórico. estudos empregando bloqueadores do receptor de angiotensina – RENAAL e PRIME – mostraram que esses fármacos também são nefroprotetores19 . nesse grupo de pacientes17 . os que já têm disfunção renal instalada. é bloquear o sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA) e a segunda. se possível clinicamente. respectivamente. Há duas séries de estratégias. mas. as doses nefroprotetoras dos inibidores da ECA ou dos bloqueadores dos receptores de AII devem ser médias ou altas2 . Também tem sido repetidamente demonstrado que idosos diabéticos hipertensos e proteinúricos beneficiam-se dos inibidores da ECA2. levando a um 140 . Mais recentemente. caracterizando seu portador como de alto risco para eventos cardiovasculares5.

0 a 4.0 > 7.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico Tabela 3 Prognóstico de diferentes níveis de proteinúria e efeito do ramipril em pacientes com proteinúria (REIN) Proteinúria 24 horas (g) 3. É importante ressaltar que quanto maior o tempo de controle efetivo da pressão arterial e da proteinúria. Outras intervenções também são úteis.70 1. IV – Estratégias para preservar agudamente a função renal O desenvolvimento dos meios diagnósticos e terapêuticos cardiovasculares tem ampliado o universo de pacientes submetidos a intervenções 141 . há necessidade de seguimento inicial dos níveis plasmáticos de potássio.50 0. Uma questão prática é saber qual o limite mínimo de clearance de creatinina. Essas observações foram documentadas tanto em diabéticos como em não-diabéticos 23.5 4. Não há resposta definitiva. podendo agravar a síndrome urêmica. em termos de preservação da função renal (Tabela 3).73 m2 ) Ramipril 0. menor decréscimo do clearance de creatinina/mês e. portanto. quando o clearance de creatinina estiver abaixo de 20 ml/min.54 Placebo 0. melhor o prognóstico.50 Adaptado de Kidney International 2000. como a restrição proteica quando a disfunção renal for moderada/severa (clearance aproximado de 20 ml/min a 25 ml/min) 25 . mas o bom senso recomenda evitar intervenções farmacológicas nesse sistema. uma vez que a adminstração de IECA – mas provavelmente não de bloqueador de receptor de angiotensina II – acompanha-se de redução aguda da filtração glomerular17 .55 0. o tempo necessário para chegar à diálise será alongado.58(5):2093-101. já em fase lenta de instalação.24. Mesmo quando a disfunção renal é leve.0 n = 87 n = 48 n = 31 Percentual dos pacientes evoluindo para insuficiência renal dialítica Ramipril 22 25 25 Placebo 40 48 70 Declínio na filtração renal por mês (ml/min/mes por 1.00 1. para o qual há real benefício do bloqueio do sistema RAA.5 a 7.

Há indícios de que o uso de N-acetilcisteína. Além disso. por via oral. VI – Disfunção renal terminal e repercussões cardiovasculares em idosos Durante longo período de perda lenta e progressiva de função renal. seria altamente promissor na prevenção da vasoconstrição renal que se segue ao uso de contrastre iônico e hiperosmolar. como instrumento efetivo na prevenção de disfunção renal aguda. uso de antiinflamatórios e infecção subjacente. muitos pacientes são submetidos à intervenção – cineangiocoronariografia – após disfunção aguda do ventrículo esquerdo. Em várias séries comparativas identificou-se o paciente diabético com disfunção renal ou o portador só de disfunção renal como candidato a receber meios de contraste não-iônico. Entre os procedimentos clássicos. V – Disfunção renal instalada em pacientes idosos vasculopatas Pacientes idosos vasculopatas são considerados de risco para apresentar doença isquêmica coronária. No entanto. Essencialmente. 142 . o que potencializa a nefrotoxicidade dos meios de contrates. é preciso lembrar que cerca de 5% a 10% dos pacientes idosos vasculopatas que são encaminhados para diálise de longo prazo apresentam nefropatia isquêmica. hipotensão. causada por aterosclerose da aorta. Os índícios dessa situação são: disfunção ventricular. Também deve ser lembrado que os gerontes podem apresentar insuficiência renal aguda pela associação entre contraste.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico e a exames contrastados. hipertensão arterial severa e perda rápida de função renal. entre outros marcadores clínicos e laboratoriais 28 . comprometendo o suprimento sangüíneo renal. porém os meios não iônicos apresentam muito menor toxicidade. mecanismos adaptativos mantêm a homeostase praticamente intacta. Como fator agravante. A presença de disfunção renal é um potente marcador de pior prognóstico global e terapêutico26 . a hidratação reconhecidamente é a estratégia que melhor previne a instalação de insuficiência renal aguda. todos os meios disponíveis são mais ou menos nefrotóxicos. cerca de 7% a 10% dos idosos têm diabetes26 e um percentual grande apresenta graus variados de disfunção renal. com menor custo.

7. Thijs L. Kidney Int 1990. Klag MJ. 5. Randall BL. muitas vezes o elo inicial da investigação médica. 3. Brancati FL.45:1289-98.8:279-87. 2.349:1857-13. Randomised placebo. Blood pressure and end-stage renal disease in men. The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications:the perspective of the Diabetes Control and Complications Trial. 9. Vaccaro O. Diabetes 1996. The Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. eventualmente. Statistical design considerations in the NHLI Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Rastenyte D. Wentworth D. Renoprotective therapy: How good can it get? Kidney Int 2000. Gault MH. Levey AS. 6. Diabetes Care 1993.334:13-8. non-diabetic nephropathy. and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. N Engl J Med 1996. como está exemplificado na tabela 2. Referências bibliográficas 1. Neaton JD. Diabetes. Measurement of renal function in chronic renal disease.57:343-4. Stamler J. com níveis em torno de 30ml a 35 ml de clearance de creatinina. 1999. Birkenhager WH.38:167-84. Neaton JD. Bulpitt CJ et al. 143 . a eritropoiese está reduzida e observa-se queda de 1 a 3 pontos (g/dl) na concentração de hemoglobina no sangue. Perna A. other risk factors. já ocorre hipervolemia na maioria dos casos e isso constitui um grande fator para agravar eventual disfunção ventricular. N Engl J Med. Mosconi L et al. J Chronic Dis 1977. 8. agravando a disfunção ventricular e. que termina por identificar – às vezes tardiamente – a presença de disfunção renal. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Toto RD. 10. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators.30:261-75. 4. J Am Soc Nephrol 1997. Kirk KA.16:31-41. precipitando crises anginosas. Ruggenenti P. Nephron 1976.16:434-44.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico No entanto. Coresh J et al. Tuomilehto J. Lancet 1997. o maior marcador que altera precocemente a homeostase global de idosos com disfunção renal é a hipertensão arterial. Hebert L. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Whelton PK.340:677-84. Também nessa faixa de filtração glomerular.controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric. No entanto. Evaluation of serum creatinine for estimating glomerular filtration rate in African Americans with hypertensive nephrosclerosis: results from the African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Ford CE et al. Cockcroft DW. Antikainen R.

20. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. Curr Hypertens Rep 1999.S. Parving HH. Clin Nephrol 1986. Mark A. Parving HH. 16. 12.127:337-45. 23. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the progression of nondiabetic renal disease: a meta-analysis of randomized trials. Hoogwerf B. Brochner-Mortensen J. Kidney Int 2000. Tikkanen I. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Levey A. Kidney Intern 2001. Agrawal B. Gerstein H. 24. Bergstrom J.345:870-8. Prognostic value of serum creatinine and effect of treatment of hypertension on renal function: results from the Hypertension Detection and Follow-up Program. Progression of chronic renal failure in man is retarded with more frequent clinical follow-ups and better blood pressure control. Ramipril and the Development of Diabetes. Arch Intern Med 1998. Lau J. 153:598. Neldam S. Estimating the benefits of modifying cardiovascular risk factors: a comparison of primary versus secondary prevention. Janice B for the HOPE Study Investigators. Giatras I.317:713-20. Severity of renal vascular disease predicts mortality in patients undergoing coronary angiography. Vedel P. 14. and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. systolic and diastolic. Arch Intern Med 1993. microalbuminuria. Alvestrand A. 26.353:617. Gaede P.25:1-6. 286(15):1882-5. Taal M. 275:1571-6.615. 18. Gutierrez A. Ford CE. Michael C. J Cardiovasc Pharmacol 1999. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension. Zowall H. 144 .13:(Suppl I):I–80-I–93. Hypertension 1989. Pieper K.10(2):167-73. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. Gomis R. Daniel B. 13. Neaton JD. Bucht M. Pedersen O.33(suppl 1):S11-5. Tuttle KR. 158(16):1743-52. 15. Kannel WB. BMJ 1998. and cardiovascular risks: U. N Engl J Med 1994. Grover SA. Arner P. Microalbuminuria as a predictive factor for cardiovascular events. 25. The effects of dietary protein restriction and bloodpressure control on the progression of chronic renal disease. Conlon PJ.1:454-60. Stamler J. UK Prospective Diabetes Study Group. N Engl J Med 2001. Stamler R. 21. 22. 19. Levinton C. Viskoper R.158:655-62. 17. Brenner B.22. Curr Op Nephrol Hypertens 2001. Hebert L: Target blood pressure for antihypertensive therapy in patients with proteinuric renal disease. BMJ 2000. 27. JAMA 2001. Arch Inter Med 1998. Chronic renal insufficiency: a diagnostic and therapeutic Approach. Lancet 1999.330:877-84.321:1440-4. Andersen S. Yusuf S. Hall DW et al. Beck J et al. Paquet S. Watts RW et al.Disfunção Renal no Paciente Cardiogeriátrico 11.57:1803-17. Klahr S. JAMA 1996. population data. Oren S. Ann Intern Med 1997. Luft FC. Shulman NB. Mogensen CE. Lehnert H. Renoprotective benefits of RAS inhibition: from ACEi to angiotensin II antagonists. Coupal L. Levey A. 28. Rahman MS. Blood pressure. Ischemic nephropathy.60(4):1490-7.

está aumentada em pacientes acima de 65 anos. Atualmente. Além disso. tal como a fibrilação atrial.Capítulo 11 Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso André d’Avila Anísio Pedrosa Leandro Zimerman Introdução Em linhas gerais. 145 . principalmente porque os efeitos do envelhecimento sobre o aparelho cardiovascular. os idosos representam cerca de 12% da população dos Estados Unidos e Reino Unido. a prevalência de algumas formas de arritmia. já utilizam outros fármacos. o tratamento das arritmias cardíacas no idoso segue as recomendações sugeridas para adultos jovens. muitas vezes interferem nos conceitos de normalidade atribuídos à população jovem. o uso de drogas antiarrítmicas apresenta algumas peculiaridades. pois esses pacientes muito freqüentemente. pois há um aumento progressivo da população de idosos. estima-se que essa porcentagem dobre nos Estados Unidos até 2030. podendo requerer ajustes na dose comumente indicada de antiarrítmicos. A grande diferença reside em dois fatos. portanto. Em primeiro lugar. têm alterações de memória e apresentam propensão para presença de alterações hepáticas e renais. Os idosos. Esses fatos são relevantes. representam um importante contingente de pacientes que procuram atendimento cardiológico e suas características inerentes precisam ser melhor conhecidas.

Bradiarritmias I – Doença do nó sinusal (DNS) A incidência da DNS aumenta com a idade. • Substituição das fibras dos fascículos do ramo esquerdo e porções distais do sistema de condução por tecido fibroso. com hipertrofia das células remanescentes e depósitos intersticiais de substância amilóide. diminuição do número de fibras miocárdicas. lipofuscina. bem como fibrose e calcificação dos anéis valvares mitral e aórtico. do tecido perinodal e do controle neurogênico da FC. com conseqüências sobre o cronotropismo. mesmo na ausência de doença cardíaca subjacente. em idosos assintomáticos não portadores de doença cardíaca a bradicardia severa é incomum. e adjacências. fibras colágenas e lipídios. essa redução seja de até 90%. Estima-se que acima dos 75 anos. • Fibrose do nó sinoatrial concomitante à diminuição do número de células geradoras do estímulo elétrico. • Incapacidade de modulação autonômica adequada da freqüência cardíaca. em função das modificações do nó sinoatrial. • Dilatação atrial. • Aumento da massa ventricular esquerda. • Diminuição da resposta dos beta-receptores. • Alterações microscópicas do nó atrioventricular e tronco comum do feixe de His que provocam distúrbios da condução do estímulo elétrico a esse nível. mesmo na ausência de hipertensão arterial sistêmica e obesidade. inotropismo e vasodilatação periférica. tecido elástico. a partir da sexta década. • Degeneração e fibrose do esqueleto fibroso do coração e porção superior do septo ventricular. 146 . Entretanto. provocados pelo envelhecimento. na sensibilidade dos barorreceptores e nos níveis de norepinefrina.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso As modificações do sistema cardiovascular conseqüentes ao envelhecimento possivelmente relacionadas ao aumento da prevalência de arritmias no idoso são: • Modificações na vasculatura arterial sistêmica.

em 1985. A expectativa de vida não se modifica quando comparada aos não portadores do distúrbio. contudo. O implante de marca-passo melhora a qualidade de vida dos portadores da doença do nó sinusal. A distinção entre as formas de resposta da HSC é importante porque tem implicações terapêuticas bastante diversas. embora o prognóstico e as repercussões clínicas não pareçam diferir 147 . As mais freqüentes anormalidades eletrocardiográficas documentadas nesses pacientes são: a) bradicardia sinusal persistente.. sendo responsáveis por até 52% dos implantes de marcapasso nessa população. c) síndrome bradi-taquicárdica. sem. c) forma mista: combinação de a e b. b) vasodepressora: queda da PA de 50 mmHg ou mais. Morley et al. em geral. na mesma faixa etária. A associação de sintomas comprovadamente relacionados à disfunção do nó sinusal (doença do nó sinusal) tem importância clínica porque implica em terapêutica específica. é benigna. Sabe-se que a forma cardioinibitória responde satisfatoriamente ao implante de marca-passo atrioventricular. tem demonstrado boa resposta terapêutica. A evolução clínica da disfunção do nó sinusal no idoso. estudos clínicos com a fludrocortisona em portadores da forma vasodepressora. II – Hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) A hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC).Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Os distúrbios funcionais do nó sinusal são as principais causas de morbidade no idoso. As formas conhecidas de HSC são: a) cardioinibitória: três segundos ou mais de assistolia. A prevalência da HSC é controversa. modificar a longevidade de seus portadores. disfunção autonômica que em geral se manifesta através de modificações funcionais do nó sinusal. b) pausas sinusais. é causa freqüente de pré-síncope e síncope nos idosos. III – Bloqueios átrio e intraventriculares A prevalência do bloqueio atrioventricular aumenta com a idade. documentaram a síndrome em cerca de 14% dos pacientes submetidos à investigação de causas de síncopes recorrentes. Ao contrário.

Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso

da população jovem. É alta a prevalência de bloqueio atrioventricular (BAV) de 1o grau em idosos assintomáticos e sem cardiopatia subjacente. O BAV de 2o grau Mobitz I não é incomum, porém tem pouco significado clínico. Defeitos avançados da condução atrioventricular têm baixa prevalência em idosos saudáveis e aumenta significativamente (2,5 a 3 vezes) na presença de cardiopatia. A incidência de distúrbio de condução intraventricular também aumenta com a idade: cerca de 10% a 14% dos idosos são portadores de bloqueio fascicular, permanente ou intermitente. A maioria, assintomática e sem cardiopatia subjacente. Na presença de cardiopatia, o bloqueio intraventricular, sobretudo o bifascicular, representa índice preditivo de pior prognóstico

Taquiarritmias
I – Taquiarritmias supraventriculares
Extra-sístoles atriais isoladas, em pares e em salvas de até cinco batimentos são comuns (10% a 30%); são de evolução benigna em idosos não-portadores de doença cardíaca, ativos e assintomáticos. Não são consideradas, portanto, de significado clínico. As taquicardias atriais aumentam a prevalência com a idade, principalmente aquelas provenientes do átrio direito, da região da crista terminalis. Por sua vez, episódios de taquicardia relacionados à presença de vias acessórias da condução atrioventricular (síndrome de WPW) raramente ocorrem exclusivamente em idosos. Na verdade, cerca de 10% das vias de condução anterógrada tendem a desaparecer no decorrer da vida. Ao contrário, a prevalência de taquicardia por reentrada nodal tende a aumentar com a idade. O flutter atrial é outra arritmia cuja prevalência aumenta com a idade, pois tende a associar-se a doença cardíaca estrutural cuja incidência também está aumentada na população idosa.

II – Taquiarritmias ventriculares
A incidência de arritmias ventriculares aumenta com a idade. Estudos de monitorização eletrocardiográfica ambulatorial, demonstram que 80% das pessoas acima dos 60 anos apresentam arritmias ventriculares. A maioria dos autores considera que as arritmias ventriculares, mesmo de alta complexidade, não interferem no prognóstico de seus portadores na
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Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso

ausência de doença cardíaca estrutural. Ao contrário, a taquicardia ventricular não sustentada, em pacientes com disfunção ventricular esquerda, piora o prognóstico consideravelmente. Na presença de infarto, a mortalidade aumenta com o incremento de sua freqüência e complexidade. Siegel et al. descreveram maior incidência de arritmia ventricular em pacientes hipertensos, com mais de 60 anos de idade e hipertrofia ventricular ao ecocardiograma. Arntz et al. demonstraram distribuição monofásica das taquicardias ventriculares malignas em pacientes com mais de 65 anos, em contraste com a distribuição bifásica (picos matutinos e noturnos) dos mais jovens. Esse comportamento sugere a presença de diferentes fatores desencadeantes nos dois grupos e a importante influência do sistema nervoso autonômico, muito alterado no idoso.

Tratamento farmacológico
De modo geral, o emprego das drogas antiarrítmicas no idoso segue os mesmos critérios de indicação para pacientes mais jovens. As principais variáveis consideradas são: presença de sintomas, função cardíaca e risco de morte súbita. As diferenças na terapêutica do idoso referem-se, sobretudo, à posologia, porque a farmacodinâmica e a farmacocinética das drogas estão modificadas. As causas dessas modificações são: • alterações do sistema gastrintestinal; • mudança na massa corporal; • diminuição da quantidade de proteínas plasmáticas; • diminuição do fluxo sangüíneo e alterações das funções do fígado e rins. Aos antiarrítmicos são atribuídos, atualmente, severos efeitos adversos arritmogênicos (pró-arritmia), que ameaçam a vida desses pacientes. Considerando-se que, nos idosos, tais efeitos parecem incidir em maior escala, deve-se observar a seguintes regras: 1) Documentar através do eletrocardiograma a arritmia, da maneira mais precisa e minuciosa possível. 2) Determinar a etiologia da arritmia e tentar identificar causas reversíveis, tais como: isquemia miocárdica, distúrbios hidroeletrolíticos, metabólicos, infecções, anemia, embolia pulmonar, hipertireoidismo e outros.
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Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso

Registrar o eletrocardiograma com freqüência para acompanhar a evolução da doença e da terapêutica. 4) Eliminar drogas capazes de induzir ou acentuar as arritmias cardíacas, tais como: digital, simpaticomiméticos, antidepressivos tricíclicos, anti-hipertensivos e outros. 5) Adequar a posologia de acordo com a resposta clínica e eletrocardiográfica, considerando, se necessário, a dosagem plasmática da droga. Também é importante avaliar o efeito pró-arrítmico de outras drogas freqüentemente utilizadas em pacientes idosos. Nesse particular, é importante ressaltar o uso do cisaprida, droga utilizada há mais de 10 anos como agente pró-cinético, que facilita ou restaura a motilidade do trato gastrintestinal, indicada para casos de refluxo gastroesofágico em adultos e crianças, dispepsia funcional, gastroparesia diabética e com possível ação no tratamento da síndrome do cólon irritável. Devido à sua superioridade no tratamento dessas doenças quando comparada a outras drogas, como metoclopramida e antagonistas de receptores histamínicos H2, a cisaprida tornou-se medicamento de uso freqüente na prática clínica. Os primeiros estudos não evidenciaram nenhuma ação sobre o tecido cardíaco. Porém, no final da década de 80, surgiram relatos esporádicos de episódios de arritmia nitidamente relacionados ao uso da cisaprida e, em 1996, já haviam 34 relatos de ocorrência de torsades de pointes em usuários da droga. Em 23 desses pacientes houve nítida correlação entre o uso da cisaprida e o prolongamento do intervalo QT. Dentre esses pacientes, houve 4 mortes e 16 casos de sobreviventes de parada cardíaca. A análise desses casos permitiu concluir que a utilização de drogas que inibem a ação da enzima hepática citocromo P450 3A4 eleva o nível sérico da cisaprida. Em função de sua ação bloqueadora dos receptores serotoninérgicos e dos canais de K+ da membrana celular cardíaca, a cisaprida prolonga a duração do potencial de ação da fibra cardíaca, comparável às drogas do grupo III de Vaughan-Williams, de forma dosedependente, podendo ainda elicitar a ocorrência de pós-despolarizações precoces. Desse modo, deve ser evitada a utilização da cisaprida com drogas que inibam a ação do citocromo P450, como cetoconazol, fluconazol, itraconazol, miconazol, eritromicina, claritromicina ou troleandomicina, ou drogas que aumentem o intervalo QT, como os antiarrítmicos do grupo III, antidepressivos trcíclicos e alguns anti-histamínicos.
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3)

Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso

A restrição ao uso deve ser extensivo a portadores de síndrome do QT longo congênito, pacientes com antecedentes de arritmias, cardiopatias, ou para portadores de insuficiência renal crônica. Discutiremos, a seguir, aspectos peculiares dos medicamentos antiarrítmicos mais comumente utilizados em nosso meio, e particularidades que envolvem seu uso nos idosos. Drogas de classe I – A quinidina é eficaz no tratamento de arrítmias supraventriculares. Apresenta excelentes resultados na reversão da fibrilação atrial a ritmo sinusal, sobretudo quando associada a digitálicos em doses baixas, no idoso. Efeitos colaterais ocorrem em cerca de um terço dos idosos, sendo os mais comuns: diarréias, náuseas, vômitos, zumbidos, vertigens, distúrbios visuais, cefaléia e confusão mental. O efeito mais grave é a síndrome do QT longo adquirido, capaz de provocar arritmias fatais (torsades de pointes). Em idosos com função ventricular comprometida, essa droga está contra-indicada, pois costuma provocar modificações no débito cardíaco e na pressão arterial, além de aumentar o risco de morte súbita. Procainamida, a exemplo da quinidina, é eficaz tanto na terapêutica das arritmias supra como ventriculares, com efeitos eletrofisiológicos muito semelhantes. O efeito inotrópico negativo discreto resulta em boa tolerabilidade, mesmo em presença de disfunção ventricular. Anorexia, náuseas, diarréia, prurido, hipotensão e distúrbios da condução intraventricular são os efeitos colaterais mais freqüentes. Sua administração é preterida no idoso por causa da curta meia-vida em relação às outras drogas. Disopiramida tem efeitos antiarrítmicos semelhantes aos da quinidina e procainamida. Entretanto, sua indicação é limitada em idosos, porque tem ação inotrópica negativa acentuada e potente efeito anticolinérgico, o que potencializa distúrbios urinários presentes em grande parte desses pacientes. Lidocaína deprime a automaticidade, sobretudo das fibras de HisPurkinje, diminuindo o período refratário, assim como o das células ventriculares. Tem pouca ação sobre as células atriais e, por sofrer importante metabolização hepática, é efetiva apenas por via parenteral. A meia-vida de eliminação, em adultos jovens, é de 1,3 hora e, em idosos, 2,3 horas. A concentração terapêutica sérica varia de 1,5 a 5 mcg/ml. Hepatopatia, insuficiência cardíaca ou infarto do miocárdio
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Drogas de classe III – Amiodarona tem alta eficácia terapêutica nas arritmias atriais e ventriculares do idoso. com mínimos efeitos hemodinâmicos. hipo ou hipertireoidismo. É efetiva no controle de extra-sistolia ventricular. porque apresentam receptores beta-adrenérgicos com baixa responsividade. sendo que. diplopia. Tem sido utilizada em maior escala nos idosos. confusão mental. cefaléia e tonturas. Ao contrário da lidocaína. Nestes. cerca de duas vezes maior que os jovens. 152 . letargia. Não existem estudos conclusivos a respeito de seu comportamento no idoso. porque não modifica ou até melhora a condução atrioventricular. freqüentemente lentificada nesses pacientes Os efeitos adversos mais freqüentes são neurológicos e gastrintestinais. embora demonstrem níveis séricos da droga.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso recente podem reduzir o clearence da droga e a meia-vida plasmática pode atingir 4 ou 6 horas. Os efeitos pró-arrítmicos. como tonturas. para a mesma dose administrada 32 . embora se tenha pouco conhecimento de suas características farmacocinéticas nesse grupo de pacientes. fotossensibilidade. incidindo em até 5% dos pacientes que fazem uso crônico da droga. os efeitos adversos mais freqüentes são gastrintestinais. Propafenona provoca depressão da velocidade de condução em todos os tecidos cardíacos. microdepósitos de cristais na córnea. eritema. atua moderadamente na terapêutica da taquicardia ventricular sustentada polimórfica e pouco na monomórfica. Efeitos adversos. além de atividade betabloqueadora. disartria. Não se tem conhecimento de que tais reações indesejáveis ocorram em maior intensidade no idoso. ocorrendo em 30% a 50% dos pacientes que fazem uso crônico da droga. zumbidos. Os efeitos adversos geralmente são dose e duração-dependentes. sendo os mais freqüentes: prurido. Fibrose pulmonar intersticial (pneumonite amiodarônica) representa o mais grave efeito adverso da droga. apresenta baixa metabolização hepática. bloqueio atrioventricular infra-His e bradicardia severa são os mais freqüentes. tremores e convulsões. são mais freqüentes em idosos. Drogas de classe II – Os idosos têm sensibilidade diminuída a esses agentes. alterações transitórias de enzimas hepáticas e reações extrapiramidais. Mexiletina tem propriedades eletrofisiológicas muito semelhantes às da lidocaína. por isso. recomenda-se a redução da posologia em 30% a 50% nos idosos. e. 90% da dose oral administrada atinge a corrente circulatória. síndrome do QT longo.

Assim. Os digitálicos têm como principal indicação no idoso a fibrilação atrial com alta freqüência ventricular. neurológicas e disfunção sexual. 235 pacientes com mais de 65 anos realizaram procedimentos eletrofisiológicos no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas de São Paulo. tem ação betabloqueadora e apesar da pequena experiência clínica. de taquicardia ventricular sustentada. quando usado por via venosa. além de 17 pacientes com taquicardia atrial e. parece ter eficácia antiarrítmica satisfatória nos idosos. 35 foram submetidos à ablação por cateter. 30% dos episódios de flutter atrial e 16% das fibrilações atriais. o verapamil tem sido utilizado com sucesso para o tratamento de arritmias ventriculares e de arritmias induzidas ao exercício. com propriedades antiarrítmicas é o verapamil. No idoso. bradicardia e assistolia foram documentadas no idoso. para ablação ou diagnóstico de algum distúrbio do ritmo cardíaco a saber: 78 pacientes para o esclarecimento de sintomas. 17 por fibrilação atrial paroxística. A intoxicação digitálica é mais freqüente nos pacientes acima de 65 anos e é facilitada por hipocalemia e hipomagnesemia. Freqüentemente ocorre em níveis plasmáticos abaixo do limite de toxicidade. suas manifestações mais comuns são. Efeitos colaterais sérios são raros. no idoso: arritmias cardíacas. apesar destas serem menos comuns nos idosos 31 . 33 por taquicardia por reentrada nodal. 18 pacientes realizaram ablação de via acessória. Drogas de classe IV – O principal representante dessa classe. Estudos recentes demonstraram que essa droga converte a ritmo sinusal. 20 por flutter atrial. como o flutter e a fibrilação atrial. Além dos efeitos de classe III. Tratamento não-farmacológico De janeiro de 2000 a março de 2002.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso O sotalol é eficaz no tratamento das arritmias ventriculares e supraventriculares. sem apresentar os efeitos colaterais provocados pelos betabloqueadores clássicos. mas hipotensão severa. manifestações digestivas. sobretudo quando associada ao uso de bloqueadores betadrenérgicas. outros 17 realizaram ablação do nó atrioventricular. o verapamil é um agente de primeira escolha para reverter episódios de taquicardia paroxística supraventricular e lentificar a resposta ventricular durante outras taquiarrítmias supraventriculares. 153 . cerca de 80% das taquicardias supraventriculares.

o número de procedimentos de ablação vem aumentando progressivamente. são mais raras e podem ocorrer em 0. Complicações são pouco freqüentes e as ocorrências mais comuns são: bloqueio AV total. mostraram as mesmas taxas de morbimortalidade durante a realização do procedimento e de sobrevida nos primeiros anos. varia conforme a arritmia a ser tratada e a experiência do laboratório de eletrofisiologia onde o procedimento esta sendo realizado. como acidente vascular cerebral. tamponamento cardíaco por perfuração cardíaca durante a manipulação de cateteres intracavitários e as relacionadas ao acesso vascular.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Tanto o resultado inicial como a longo prazo. Complicações mais graves. ao contrário da impressão geral. As lesões produzidas por essa forma de energia são bem delimitadas medindo de 4 e 6 mm. diversos estudos que avaliaram o resultado do implante de desfibrilador em idosos. Por essa razão.000 procedimentos são realizados por ano nos Estados Unidos. podem auxiliar o médico na tomada de decisão. A ablação por cateter melhora a qualidade de vida dos pacientes tratados. a meu ver. as indicações para ablação de taquiarritmias sustentadas em pacientes idosos. O sucesso do procedimento. Da mesma forma. porque os pacientes podem ficar curados sem o uso e os efeitos colaterais das drogas antiarrítmicas. bem como as complicações. Cerca de 15. Na verdade. 154 . Diretrizes do DAEC para ablação por cateter das arritmias cardíacas A ablação por cateter utilizando energia de radiofreqüência revolucionou o tratamento das arritmias cardíacas. a um custo menor do que o tratamento medicamentoso. lesão valvar grave. não foram diferentes das observadas em adultos jovens. o impacto sobre a qualidade de vida dos idosos é muito importante. deve ser feita o mais rápido possível. o que permitiu modificações bem controladas do substrato arritmogênico. Nesse sentido. segue as mesmas regras da população mais jovem. as diretrizes para ablação por cateter formuladas durante o último Consenso do Departamento de Arritmia e Eletrofisiologia Clínica (DAEC) da SBC. Por essa razão. conforme exposto a seguir. bem como suas complicações. a indicação no idoso. oclusão coronária e morte relacionada ao procedimento.2% dos pacientes. que a observada em pacientes mais jovens.

Embora a taquicardia atrial afete menos de 10% dos pacientes com taquicardia supraventricular. Recomendação B2 nível 2 Taquicardia sinusal inapropriada sintomática refratária a drogas. e 32% dos pacientes apresentam sintomas recorrentes. sendo a ablação total do nó sinusal e implante de marca-passo.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Taquicardia sinusal inapropriada Taquicardia sinusal inapropriada é uma entidade caracterizada por uma freqüência cardíaca em repouso > 100 bpm e/ou resposta exagerada da freqüência cardíaca (>100 bpm) a mínimos esforços. Taquicardia atrial incessante ou recorrente controlável com antiarrítmicos. Taquicardia atrial As localizações mais comuns das taquicardias atriais são a crista terminalis e o orifício das veias pulmonares. Recomendação C N4 Taquicardia atrial de causa transitória e reversível. raramente recomendada. durante infusão de isoproterenol e/ou atropina. Recomendação A nível 2 Taquicardia atrial sintomática de difícil controle farmacológico. Recomendação C Taquicardia sinusal inapropriada assintomática. pode gerar taquicardiomiopatia. Taquicardia atrial com taquicardiomiopatia. quando o paciente opta pelo tratamento não-farmacológico. quando incessante. Recomendação B1 nível 2 Taquicardia atrial sintomática. B2 N2 Taquicardia atrial incessante ou recorrente assintomática e sem evidência de taquicardiomiopatia. Dezesseis por cento dos pacientes necessitam de marca-passo por disfunção sinusal após a ablação. O eixo e a morfologia da onda P são iguais aos do ritmo sinusal. O sucesso da ablação varia de 75% a 95% com recorrência de 5% a 20%. A ablação por radiofreqüência tem como objetivo a redução da freqüência cardíaca em torno de 30%. 155 .

Pode haver retorno da condução pela junção em 5%. Em até 3% dos pacientes ocorre morte súbita após a ablação. Recomendação C Controle da freqüência ventricular com drogas bem toleradas pelo paciente. farmacológicos ou não. B2 N3 Permitir a otimização do intervalo AV em pacientes com estimulação cardíaca artificial. sob forma de batimentos repetitivos ou extra-sístoles isoladas freqüentes. que se apresentam refratários às drogas antiarrítmicas. 156 . a ablação da junção atrioventricular e implante de marca-passo é uma alternativa eficaz. a ablação da fibrilação atrial (FA) deve ser reservada aos casos sintomáticos. em que os métodos terapêuticos. Nos casos em que não se consegue obter a cura da taquiarritmia atrial e o controle adequado da freqüência cardíaca. que apresentam arritmia supraventricular freqüente ao Holter. Fibrilação atrial Considerando os riscos potenciais e ainda o curto tempo de acompanhamento dos resultados. a sobrevida de pacientes com fibrilação atrial submetidos à ablação do nó AV é similar a da população geral. foram incapazes ou não puderam ser usados para restauração/manutenção do ritmo sinusal ou controle da freqüência ventricular. Na ausência de miocardiopatia.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Ablação da junção AV O controle da resposta ventricular em taquiarritmias atriais refratárias ao tratamento é de grande importância devido à presença de sintomas e ao possível desenvolvimento de taquicardiomiopatia. alternando com paroxismos de FA de curta duração. com desenvolvimento de taquicardiomiopatia ou gerando terapias inapropriadas do CDI. Os pacientes com maior chance de se beneficiar da ablação são aqueles com coração estruturalmente normal. Recomendação A N2 Taquiarritmias atriais sintomáticas.

Recomendação B2 nível 4 FA paroxística e freqüente. Recomendação C nível 4 Primeiro episódio de fibrilação atrial. Recomendação B2 nível 3 FA paroxística. em pacientes com cardiopatia estrutural. uremia. doença pulmonar obstrutiva crônica. intoxicação alcoólica aguda. de difícil controle farmacológico. Trombo intracardíaco ou contraste atrial espontâneo intenso ao ecocardiograma. tromboembolismo pulmonar. tireotoxicose.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Até os resultados a longo prazo da ablação da FA serem melhor conhecidos. A criação de uma linha de bloqueio entre o anel da tricúspide e a veia cava inferior (istmo cavotricuspídeo) elevou o índice de sucesso da ablação para 95%. em pacientes com átrio esquerdo normal e na ausência de condições metabólicas potencialmente correlacionadas à arritmia*. a ablação por cateter da FA deve ser restrita a centros de referência. sintomática e de difícil controle farmacológico. Recomendação B2 nível 4 Flutter atrial assintomático. A forma mais comum é a que ocorre no átrio direito e depende da condução em torno do anel da valva tricúspide. * Doença sistêmica debilitante ou potencialmente correlacionada à arritmia. Contra-indicação à anticoagulação sistêmica. Recomendação A nível 2 Flutter atrial comum recorrente com sintomas claramente relacionados à arritmia. Flutter atrial O flutter atrial é um circuito macrorreentrante que pode ocorrer em ambos os átrios. com recorrência de 5%. pericardite. Cardiopatia com indicação cirúrgica durante a qual a fibrilação atrial pode ser tratada concomitantemente. 157 .

derrame pericárdio. Recomendação A nível de evidência 2 Pacientes sintomáticos com TRN recorrentes. Uma grande variedade de taquiarritmias pode ocorrer nos pacientes com vias acessórias. associada ou não a síncopes. Algu158 . Síndrome de Wolff-Parkinson-White e outras vias acessórias da condução atrioventricular Existem diferentes tipos de vias acessórias que são conexões musculares anômalas entre o átrio e o ventrículo. Taquicardia sustentada induzida no EEF durante ablação de outra arritmia. A ablação por radiofreqüência da via lenta é o tratamento curativo de eleição com sucesso variando de 94% a 99%. como lesões vasculares.1% dos pacientes. A TRN geralmente ocorre em pacientes com coração normal. Complicações. Recomendação B-2 nível de evidência 3 Dupla via nodal com eco nodal. Recomendação B-1 nível de evidência 2 Dupla via nodal com eco nodal. registrado pelo EEF em paciente com suspeita clínica. Recomendação C nível de evidência 4 Achado de dupla via nodal com ou sem eco no EEF sem suspeita clínica de TRN. As complicações mais freqüentes são o bloqueio AV total que. registrado pelo EEF em paciente com documentação eletrocardiográfica. tamponamento cardíaco e morte. dependendo da série. Taquicardia por reentrada nodal A taquicardia reentrante nodal (TRN) é a forma mais comum de taquicardia paroxística supraventricular (regular). mas sem documentação eletrocardiográfica. As recidivas variam entre 3% e 7%. pode variar de 0. apresentando-se como palpitações regulares paroxísticas. ocorrem em menos de 0.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Pacientes assintomáticos com flutter e fibrilação atrial com freqüência ventricular controlada.5% a 4%.

2% a 0. ocorre em aproximadamente 5% a 12% dos casos. A ablação por radiofreqüência é a terapia de eleição com sucesso de 89% a 97% na dependência da localização da via. por aplicação inadvertida dentro da circunflexa ou por dissecção de uma artéria coronária. A recorrência da condução pela via acessória. 7) Complicações secundárias à exposição a RX. 4) Acidente vascular encefálico.06%) do miocárdio.6%): geralmente ocorre nas vias antero-septais e médio-septais.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso mas dessas taquicardias são bem toleradas. 6) Complicações arteriais e venosas (0. porém outras podem levar à degeneração hemodinâmica. Recomendação B1 nível de evidência 3 Assintomático com pré-excitação ventricular e profissões de risco (piloto.) Assintomático com período refratário anterógrado da via acessória < 270 ms e período refratário ventricular < 220 ms.15%).5%) no local da punção. motorista profissional de coletivos. tal como sugerido a seguir: 1) Bloqueio AV total: (0. 2) Infarto agudo (0.1%). Recomendação A nível de evidência 2 Paciente com pré-excitação ventricular que já tenha apresentado um episódio de taquiarritmia. a morte súbita pode ocorrer mesmo em pacientes assintomáticos. ou acidentes isquêmicos transitórios (0. após uma ablação.1%. Taquicardia sustentada mediada por via anômala induzida no EEF durante ablação de outra arritmia. podendo raramente ocorrer em vias póstero-septais. sem aumento do risco. 159 . insuficiência cardíaca e morte súbita. 3) Perfuração cardíaca e tamponamento (0. 5) Lesão valvar mitral ou aórtica (0.1%). outras complicações podem ocorrer e estão relacionadas a localizações específicas. etc. Na dependência das características eletrofisiológicas da via acessória. Recomendação B2 N4 Pré-excitação ventricular assintomática. e esses pacientes podem ser submetidos a nova intervenção. Embora a mortalidade do procedimento seja de apenas 0.

ou quando houver intolerância às drogas. Com o advento e desenvolvimento das técnicas de ablação de focos arrítmicos com cateter. Recomendação A N2 Pacientes sintomáticos. esses pacientes são freqüentemente sintomáticos. Recomendação B2 N3 EV da via de saída de VD. constituindo uma complicação grave 160 . Recomendação C N3 Pacientes assintomáticos com taquicardia monomórfica não sustentada ou extra-sístoles. ser beneficiados com esse procedimento. TVS de VD e de VE refratária ao tratamento medicamentoso ou quando houver intolerância às drogas.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Recomendação C N3 Pré-excitação ventricular assintomática de baixo risco quando a localização da via acessória estiver associada com risco aumentado de lesão no sistema de condução. necessitando de terapia antiarrítmica. Taquicardia ventricular com cardiopatia estrutural A taquicardia ventricular (TV) ocorre na grande maioria dos casos associada à cardiopatia orgânica. esses pacientes podem. O índice de sucesso da ablação das taquiarritmias ventriculares idiopáticas é de cerca de 85%. Pacientes sintomáticos que não desejem usar medicação. As complicações são incomuns e sua incidência e distribuição não são superiores às relatadas em taquicardias supraventriculares. Taquicardia ventricular idiopática A taquicardia ventricular idiopática ocorre preferencialmente na via de saída do ventrículo direito e próximo ao fascículo póstero-inferior do ramo esquerdo em pacientes com coração estruturalmente normal. de difícil controle medicamentoso. Apesar de morte súbita ser rara. Recomendação B1 N4 Pacientes sintomáticos com TVNS refratárias ao tratamento medicamentoso. A recorrência é de aproximadamente 15%. em situações bem definidas.

sintomática. Recomendação B-1 nível de evidência 2 Taquicardia ventricular sustentada recorrente bem tolerada sem controle farmacológico. Taquicardia ventricular não sustentada. sem controle farmacológico. Taquicardia ventricular não sustentada assintomática. Do ponto de vista da relação custo/benefício. Recomendação A nível de evidência 3 Taquicardia ventricular incessante.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso que pode levar a óbito. De maneira geral. da tolerabilidade da arritmia induzida e da experiência do grupo responsável pela realização do procedimento. As TV podem se apresentar clinicamente sob as formas sustentadas (duração > 30 segundos ou com manifestações clínicas que exijam sua interrupção imediata) e não sustentadas. tais como isquemia miocárdica aguda e distúrbios hidroeletrolíticos. o sucesso da ablação oscila entre 40% a 80%. Taquicardia ventricular sustentada recorrente bem tolerada Recomendação C Taquicardia ventricular polimórfica secundária a distúrbios elétricos primários tal como Sindrome do QT Longo. etc ou aquelas ocorrendo durante eventos deflagadores reversíveis. O sucesso da ablação por cateter da TV depende em última instância das características do substrato. é superior a amiodarona. Taquicardia ventricular recorrente requerendo terapêuticas freqüentes do CDI. Síndrome de Brugada. Diretrizes do DAEC para o implante do cardioversor-desfibrilador automático O cardioversor e desfibrilador automático implantável (CDI) é a terapêutica mais efetiva para evitar a morte súbita em pacientes com 161 . o tratamento ablativo. pelo menos quando realizado com cateteres irrigados. Taquicardia ventricular tipo ramo-a-ramo. Recomendação B-2 nível de evidência 2 Taquicardia ventricular sustentada mal tolerada sem controle farmacológico.

Síndrome de Brugada assintomática com história familiar de morte súbita e alterações eletrocardiográficas espontâneas (nível 3). MUSTT) mostraram de modo convincente que em casos selecionados o CDI é superior às drogas antiarrítmicas na redução da morte súbita cardíaca e melhora da sobrevida. disfunção ventricular esquerda (FE ≤ 40%) com TVS/FV indutível com estimulação ventricular programada. de origem isquêmica. (nível 2) Recomendação B2 1) Cardiomiopatia hipertrófica assimétrica com uma ou mais das seguintes características: síncope prévia. para manter uma relação custo/benefício apropriada. MADIT. requer diretriz adequada às condições de saúde e socioeconômicas da população. A utilização dos CDI.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso taquiarritmias ventriculares. 2) 3) Prevenção secundária A prevenção secundária ou profilaxia da recorrência da parada cardíaca com CDI pode ser considerada nas seguintes condições: 162 . DINAMIT) poderão expandi-las ou modificá-las. IRIS. com disfunção ventricular com FEVE ≤ 40%. Isso justifica o aumento dos implantes de CDI em todo o mundo. Insuficiência cardíaca com classe funcional da NYHA II-III. Os avanços tecnológicos simplificaram o implante do CDI tornando-o parecido com o do marca-passo (MP) antibradicardia. DEFINITE. TVNS espontânea e indução de TVS/FV no EEF (nível 3). história de morte súbita na família e espessura do VE > que 30 mm (nível 3). BEST+ICD. Várias séries clínicas e os ensaios prospectivos randomizados concluídos (AVID. presença de TVNS sintomática. já que o avanço tecnológico e a finalização de diversos ensaios prospectivos randomizados em curso (SCD-HeFT. MADIT II. Prevenção primária A prevenção primária ou profilaxia da parada cardíaca com CDI deve ser considerada nas seguintes condições: Recomendação B1 TVNS com IM prévio. Estas recomendações são transitórias.

2) Taquicardia ventricular sustentada espontânea. com FEVE ≤ 35% e estimulação ventricular programada negativa (nível 3). Recomendação C 1) Pacientes com taquiarritmias ventriculares devidas a causas transitórias (fase aguda de infarto do miocárdio) reversíveis (distúrbio hidreletrolítico. de causa não reversível. 3) Expectativa de vida < 1 ano por outras condições clínicas (nível 4). quando o tratamento medicamentoso não é efetivo. com FEVE > 35% (nível 2). hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular. 163 . 2) Sintomas graves atribuídos a taquiarritmias ventriculares sustentadas em pacientes esperando transplante cardíaco (nível 4). drogas) ou curáveis (Wolff-ParkinsonWhite. Recomendação B2 1) Síncope de origem indeterminada em pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática. com FEVE > 35% se refratária a outras terapêuticas (nível 2). 2) Taquicardia ventricular sustentada espontânea.Tratamento das Arritmias Cardíacas no Paciente Idoso Recomendação A 1) Parada cardíaca devido à taquicardia ou fibrilação ventricular de causa não reversível. de causa não reversível. 2) Taquicardia ventricular incessante (nível 4). 4) Síncope recorrente em portadores de síndrome do QT longo congênito apesar do uso de betabloqueador (nível 3). Recomendação B1 1) Parada cardíaca devido à taquicardia ou fibrilação ventricular de causa não reversível. 4) Doença psiquiátrica passível de agravamento pelo implante/ utilização do CDI (nível 4). clinicamente relevante. 3) Síncope de origem indeterminada com indução de taquicardia ventricular sustentada. tolerado ou preferido (nível 2). com FEVE ≤ 35% (nível 2). com FEVE ≤ 35% (nível 2). taquicardia ventricular em coração normal) (nível 2). 5) Síncope associada à síndrome de Brugada com alterações eletrocardiográficas espontâneas ou induzidas (nível 4).

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em indivíduos que ainda não desenvolveram cardiopatia 5 . para seu controle. A instalação aguda da FA pode diminuir subitamente a perfusão sangüínea 169 . além de aumentar a necessidade de consumo de medicamentos. particularmente da substância branca. com seguimento de 22 anos.2 e sua incidência aumenta com a idade 2-4. responsáveis pela instalação de quadros demenciais precocemente. redução da fração de encurtamento e aumento da espessura da musculatura ventricular6 . alterações inespecíficas da repolarização ventricular ao eletrocardiograma.Capítulo 12 Fibrilação Atrial em Idosos Dalmo Antonio Ribeiro Moreira Introdução A fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia supraventricular mais comum na clínica1. diabetes melito (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) são condições que estão associadas a 70% dos casos de FA. As variáveis ecocardiográficas que mais se associam a maior risco de FA são: sobrecarga atrial esquerda. Na população geral. A FA no idoso pode complicar a evolução clínica de outras doenças associadas. envolvendo 5. a cardiopatia reumática aumenta oito vezes a chance de aparecimento de FA no homem e 27 vezes na mulher4 . Essa arritmia é causa de lesão cerebral silenciosa.191 indivíduos de ambos os sexos (idade entre 30 e 62 anos). Em um estudo de Framingham. a hipertrofia ventricular esquerda (HVE). A presença de cardiopatia estrutural aumenta a incidência de FA. a incidência global de FA foi de 2%5 . de três a cinco vezes5 . como a insuficiência cardíaca (IC). secundariamente a episódios de microembolia cerebral.

c) permanente. b) secundária a cardiopatias. c) causada por distúrbios sistêmicos ou específicos (Tabela 1). Quanto à origem. a mais comum na clínica. A forma persistente. num período que varia de 2 a 15 anos. acompanhado ou não de anticoagulação. podem ser definidas três categorias clínicas para a FA: a) originada em corações normais. Por essas e outras razões. é aquela na qual a prevenção das recorrências. podendo causar quadros sincopais e acidentes graves nessa população.Fibrilação Atrial em Idosos cerebral. cigarro. A imporTabela 1 Causas de fibrilação atrial Originada em coração normal Idiopática Influências autonômicas (vagal e simpática) Álcool Anti-histamínicos Simpaticomiméticos Chá. septicemia) Secundária à cardiopatia Cardiopatia reumática Hipertensão arterial Insuficiência coronariana Pós-operatório de cirurgia cardíaca Miocardiopatias Miocardites Secundária a processos específicos Hipertireoidismo 170 . esse distúrbio do ritmo cardíaco deve ser diagnosticado precocemente. b) persistente ou crônica. com duração variável (poucos minutos até 24 a 48 horas) e pode evoluir. Apresentação clínica De acordo com a forma de apresentação. a FA pode manifestar-se das seguintes maneiras: a) paroxística. com fármacos antiarrítmicos. torna-se necessária. café Hipóxia pós-anestesia geral Processos infecciosos (pneumonia. A forma permanente é refratária a várias tentativas de reversão e o objetivo do tratamento dessa condição é apenas o controle da resposta ventricular. deve-se restabelecer o ritmo sinusal e realizar a prevenção de recorrências. para a forma crônica7. A forma paroxística caracteriza-se por episódios recorrentes.

a freqüência cardíaca rápida pode encurtar o tempo de diástole ventricular. associada a aterosclerose cerebral. tais como HAS ou quadros de miocardiopatia idiopática. associado ao aumento da pressão intra-atrial. provocada pela freqüência elevada ou muito lenta. a sintomatologia dependerá da associação dessa arritmia com outras cardiopatias até então sem qualquer manifestação clínica. aumentam o risco de aparecimento da arritmia. Em outras situações. como ocorre na estenose valvar mitral. Sinais e sintomas Os idosos podem apresentar FA sem qualquer sintoma. O surgimento de ectopias atriais nesse substrato acarreta o desencadeamento de FA. O aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. ocorre aumento da espessura da musculatura ventricular. é comum o aparecimento de calcificação do sistema de condução cardíaco e do aparelho subvalvar mitral. A redução do débito cardíaco e da pressão arterial. Além disso. Como conseqüência do próprio envelhecimento. Nessa condição. ao longo tempo de evolução da arritmia. Por outro lado. A IC é a forma de apresentação mais comum. A causa desse quadro é a taquicardiomiopatia secundária a episódios freqüentes de taquicardia. que repercute retrogradamente no átrio esquerdo. acompanhada de redução de sua complacência e aumento da pressão diastólica final. dificultando ainda mais o esvaziamento atrial e causando dispnéia aos esforços. causado pela redução da complacência da raiz da aorta. além da calcificação do sistema de condução. na freqüência de complicações e. no prognóstico. a arritmia é descoberta em exame de rotina ou quando eles são submetidos a avaliação para tratamento de outras doenças. 171 . O prolongamento do tempo de condução atrial e o aumento do volume atrial podem ser facilmente demonstrados pelo aumento da duração das ondas P ao eletrocardiograma. Vários são os mecanismos de origem da FA no idoso. Essas alterações podem ser secundárias ao aumento do trabalho cardíaco. que por sua vez é secundária ao processo aterosclerótico. conseqüentemente. estenose aórtica ou estenose mitral.Fibrilação Atrial em Idosos tância dessa classificação se baseia nas diferentes formas de abordagem terapêutica. causa lentificação da condução do impulso elétrico e alteração do período refratário do tecido atrial. Doenças associadas.

b) prevenção de recorrências. portanto.10. Tratamento O tratamento da FA deve ser realizado por causa da morbidade associada e tem. c) tolerância ao uso de antiarrítmicos para manutenção 172 . juntamente com o déficit funcional dos sistemas que controlam a pressão arterial. fator de alto risco. sem qualquer outra causa aparente. entre os quais se destacam: a) índice de sucesso da reversão. Em levantamento epidemiológico. para a ocorrência de AVC. pode culminar em síncope em pacientes idosos. c) prevenir IC. basicamente. c) controle da resposta ventricular associada ou não à anticoagulação crônica. três objetivos: a) aliviar os sintomas. As formas de tratamento preconizadas são: a) reversão ao ritmo sinusal com cardioversão química ou elétrica. A conduta terapêutica deve ser individualizada. b) prevenir tromboembolismo. Nos casos de taquicardias rápidas. aumentando seu risco de 7% em idades entre 50 e 59 anos para 36% em idades entre 80 e 89 anos 8 . b) prevalência de complicações de ambos os procedimentos. caso não se consiga o restabelecimento do ritmo sinusal. É importante ressaltar que a única modalidade terapêutica definitivamente comprovada por estudos controlados e estatisticamente adequados é a que se refere a anticoagulação para prevenção de tromboembolismo.Fibrilação Atrial em Idosos contribui para os quadros sincopais. independente de outras doenças associadas. química ou elétrica. assintomáticos. faz levantar a hipótese de infartos cerebrais pequenos secundários a tromboembolismo silencioso9. A FA não relacionada a valvulopatia é a precursora mais importante de acidente vascular cerebral (AVC) em idosos. De 35% a 37% dos pacientes com FA crônica têm sinais tomográficos de infarto cerebral devido a tromboembolismo silencioso2 . a hipotensão arterial. A FA é. a FA não valvar foi responsável por até 45% dos casos de acidente vascular cerebral secundário a embolia de origem cardíaca8 . Restabelecimento do ritmo sinusal A decisão de se restabelecer o ritmo sinusal depende de diversos fatores. atendendo às condições particulares de cada caso e a forma de apresentação da arritmia. Crises convulsivas em pacientes com FA crônica.

g) risco de recorrências. A grande dificuldade do tratamento da FA não é a reversão propriamente. concomitantemente à redução do risco de aparecimento da arritmia. Nesse último caso citam-se as questões do uso incorreto do anticoagulante. além de se “achar” que as chances de reversão ou manutenção do ritmo sinusal são baixas. Não há uniformidade na conduta quando se refere a pacientes com FA. mas a manutenção do ritmo sinusal após a cardioversão. d) risco de efeito pró-arrítmico dos agentes antiarrítmicos. alguns estudos que analisam a evolução clínica de pacientes portadores de disfunção do nódulo sinusal que evoluíam com FA. Existe receio quanto ao risco de hemorragias relacionadas à anticoagulação. muitas vezes. são procedimentos nem sempre aplicáveis à maioria dos centros de tratamento de pacientes idosos. o maior risco de o idoso vir a complicar com a anestesia geral reduz o ímpeto dos clínicos em indicar a cardioversão elétrica. demonstram redução acentuada do risco de embolia periférica. f) duração da arritmia. de se conhecer o tempo de duração da arritmia. Não há evidência de que o risco de embolia periférica seja reduzido com a normalização do ritmo cardíaco. Entretanto. Teoricamente. o restabelecimento do ritmo sinusal reduz o risco de taquicardiomiopatia e tromboembolismo e dá ao paciente a sensação de bem-estar. Os efeitos colaterais dos medicamentos antiarrítmicos e. Essa é uma evidência de que a prevenção da arritmia pode reduzir o risco de complicações embólicas. o fato de estar assintomático ou não. Qual a aplicabilidade prática da conduta de se reverter a FA e manter o ritmo sinusal? Tanto a cardioversão química quanto a elétrica. associada à anticoagulação. da falta de centros treinados no controle do uso de anticoagulantes. Provavelmente. sua ineficácia em reverter a FA ou manter o ritmo sinusal fazem com que o médico desista da cardioversão química e opte apenas pelo controle da freqüência cardíaca. 173 . levam o clínico a optar pelo tratamento mais ou menos “agressivo”. nem mesmo quando se considera a especialidade médica envolvida com o tratamento (clínico geral. depois de tratados com marca-passo definitivo. do controle inadequado da faixa terapêutica do medicamento (atividade de protrombina ou INR não compatível).Fibrilação Atrial em Idosos do ritmo sinusal. pois a formação de trombos pode ser secundária à cardiopatia subjacente. cardiologista ou geriatra)11 . Com relação ao paciente. etc. e) presença de sinais e sintomas que alterem o ritmo de vida do paciente.

existe sempre a possibilidade da reversão espontânea. Tratamento da fibrilação atrial paroxística Na forma paroxística. quando há o risco de ritmo sinusal muito lento. exame físico. a reversão da FA ocorreu em até 48 horas em cerca de 70% dos casos. Por essa razão. além do teste ergométrico. situação em que a FA é o ritmo de escolha. Verapamil e propafenona não devem ser administrados a pacientes com disfunção ventricular ou sinais clínicos de IC. tornando o paciente mais sintomático. o risco de embolia periférica. Controle da resposta ventricular A redução da resposta ventricular obtida com medicamentos ou com ablação da junção atrioventricular e implante de marca-passo definitivo. alguns autores concordam que se deve tentar pelo menos uma vez a cardioversão da FA naqueles em que tal conduta nunca foi tentada anteriormente 12 . O controle da resposta ventricular como forma de tratamento clínico está indicado nas seguintes condições: a) quando a opção de reversão ao ritmo sinusal for afastada. só se definirá essa última condição. melhora a performance ventricular e a capacidade física ao esforço13 . pois pode ser feita ambulatorialmente e seu sucesso pode ser avaliado através da clínica. contudo. eficácia e 174 . nos casos de FA de longa duração [> 24 meses]). d) quando houver intolerância do paciente em tomar medicamentos para manutenção do ritmo sinusal após a cardioversão.Fibrilação Atrial em Idosos Entretanto. permanece. devido ao alto risco de agravamento do distúrbio hemodinâmico. A manutenção com medicamentos para reduzir a freqüência ventricular apresenta grande aplicabilidade prática. Há relatos da rapidez de ação. Em um estudo que envolveu pacientes de varias faixas etárias. c) em indivíduos bradicárdicos. A grande dificuldade. fica por conta do controle da anticoagulação crônica. b) quando as chances de manutenção do ritmo sinusal pós-cardioversão são pequenas (como por exemplo. indicam-se apenas sedação. eletrocardiograma e Holter de 24 horas. entretanto. o que inclui anamnese. principalmente em indivíduos não-cardiopatas14 . caso seja tentado o restabelecimento do ritmo sinusal. Por essa razão. repouso e controle da resposta ventricular com medicamentos que reduzem a freqüência cardíaca.

não há uniformidade no que se refere ao tratamento da FA persistente. podendo até mesmo promover reversão da arritmia. sempre que possível. Em casos de IC clinicamente manifesta. deve-se identificar e remover a causa da FA (embolia pulmonar. A amiodarona é outra opção nessa condição. o que torna sua utilização pouco prática. entretanto. restringindo-a a uma minoria de pacientes com esse perfil. Quando se opta pela cardioversão ao ritmo sinusal. I – Cardioversão elétrica É o método de escolha para a reversão da FA hemodinamicamente instável. demonstraram que a reversão e a manutenção do ritmo sinusal apresentam bons resultados quando os pacientes são assintomáticos. mesmo em pacientes com insuficiência cardíaca manifesta 15. Tratamento da fibrilação atrial persistente Não há qualquer evidência atual que indique que os pacientes com essa forma de FA devam ser submetidos à cardioversão química ou elétrica.16. Alguns estudos. embora esse último efeito não seja estatisticamente diferente da ação do placebo17 . É importante salientar que controle da resposta ventricular não significa redução da freqüência cardíaca. pericardite. por exemplo) é fundamental para o sucesso do tratamento. Em alguns casos essa conduta é suficiente para a restauração do ritmo sinusal. diminuiriam acentuadamente a aplicabilidade prática dessa conduta. comprometendo o estado hemodinâmico do paciente. entretanto. Quedas significativas da freqüência ventricular ou mesmo freqüências elevadas podem reduzir o débito cardíaco. Esses achados. a compensação do distúrbio hemodinâmico com diuréticos. além do controle da resposta ventricular. Além disso. desidratação e distúrbios eletrolíticos são as mais comuns).Fibrilação Atrial em Idosos segurança do diltiazem administrado por via venosa. O digital administrado por via venosa demora cerca de duas horas para exercer efeito pleno. a duração da arritmia é menor que 1 ano e os pacientes não apresentam disfunção ventricular ou cardiopatia clinicamente manifesta 19 . inibidores da enzima de conversão da angiotensina e betabloqueadores (carvedilol. hipertireoidismo. infecção pulmonar. Por essa razão. ele não é eficaz quando o nível plasmático de catecolaminas está elevado18 . Deve ser realizada com o paciente internado e sob anestesia 175 . sobre a redução da resposta ventricula r.

apresentou sucesso global de 61% (80/132 pacientes com FA com duração > 15 dias)25 . o ritmo cardíaco. a pressão arterial e a saturação de oxigênio devem ser monitorizados. prático. O risco dessa complicação aumenta quando o digital é usado concomitantemente à quinidina ou a amiodarona. entretanto. utilizando amiodarona ou quinidina. O índice de sucesso foi semelhante para os dois agentes (58% para amiodarona. a reversão química da FA ambulatorialmente. 63% para quinidina. O índice de sucesso da reversão da FA ao ritmo sinusal é de até 94% com esse método20 . de acordo com um estudo multicêntrico e prospectivo sobre o tratamento da FA. menos oneroso e pode ser realizado ambulatorialmente. tamanho de átrio esquerdo ou estado da função ventricular25 . previamente à cardioversão elétrica. há estudos demonstrando que quinidina e verapamil associados apresentam eficácia que varia de 50% a 60% na reversão química da FA ao ritmo sinusal. sexo. Em nossa experiência. embora a quinidina continue sendo o agente mais prescrito nos Estados Unidos para esse propósito. ou quando ocorre hipopotassemia em pacientes em uso de diuréticos. preferencialmente dos grupos IC ou III. Em pacientes com FA de recente começo. tempo de duração da arritmia. e não é necessária sua suspensão. II – Cardioversão química É um método simples. p = NS). 176 . com manutenção desses fármacos. por um período de até 2 anos 23 . Pode ser tentada com medicamentos antiarrítmicos. propafenona na dose de 600 mg restabelece o ritmo sinusal em até 87% do casos 24 . não aumenta o índice de sucesso do procedimento. A administração de antiarrítmicos. podendo até mesmo aumentar o limiar de desfibrilação elétrica. como é o caso quando se utiliza amiodarona 21 .Fibrilação Atrial em Idosos geral. Apesar desse fato. os fármacos do grupo IA têm sido cada vez menos utilizados com esse objetivo. realizado no Estado de São Paulo. Devido aos riscos de efeitos colaterais sérios.O uso de digital não contra-indica a cardioversão elétrica. Esses resultados não foram influenciados por idade. previamente ao procedimento. ficou claro que cargas iniciais de 200 joules revertem a maioria dos casos de fibrilação atrial22 . Não há qualquer estudo que indique o protocolo mais eficaz para cardioversão elétrica da FA. a não ser nos casos em que se suspeite de intoxicação digitálica.

O período de administração da medicação é de no mínimo 15 dias com o INR entre 1. são recomendados sotalol. propafenona. Somente após esses requisitos terem sido satisfeitos é que se deve iniciar o processo de cardioversão. b) idade acima de 75 anos. Valores superiores aumentam o risco de hemorragia cerebral em pacientes idosos. alguns autores recomendam a seguinte conduta: a) em indivíduos cardiopatas ou com IC. química ou elétrica. Embora não esteja definitivamente estabelecido. Quando a FA tiver duração maior que 2 dias ou for de duração desconhecida. Indivíduos com história prévia de AVC sem seqüelas ou apenas com seqüelas discretas podem submeter-se à anticoagulação. quando o paciente apresentar-se estável. Nesses casos. na experiência de quem prescreve o medicamento e no risco de efeitos colaterais 26 .Fibrilação Atrial em Idosos Ainda não está estabelecido de forma definitiva qual antiarrítmico deve ser utilizado primeiramente para a reversão da FA. todos apresentem índices de sucesso equivalentes e a decisão pela escolha deve ser baseada em critérios clínicos. os pacientes sem os fatores de risco anteriormente mencionados e com FA de duração menor 177 . amiodarona e. d) IC congestiva. finalmente. a droga de escolha é a amiodarona. ou pelo menos duas semanas após o evento agudo. Essa é a fase em que a recuperação da atividade mecânica atrial está ocorrendo e. e) DM.0 em indivíduos acima de 75 anos. Anticoagulação precedendo a cardioversão da fibrilação atrial Uma das complicações mais temidas em pacientes com FA é o tromboembolismo periférico. disopiramida. ainda existe risco de formação de trombo. ou entre 2. está indicada a anticoagulação profilática antes da cardioversão. Embora sem o respaldo de estudos randomizados com número adequado de pacientes. Provavelmente.0 e 3. visando a cardioversão da arritmia. portanto. deve-se aguardar a resolução do quadro isquêmico. b) em indivíduos nãocardiopatas. principalmente no apêndice atrial esquerdo. Os pacientes de maior risco para o surgimento de trombos intracavitários são aqueles com: a) história prévia de AVC ou isquemia cerebral transitória. quinidina 27 . c) HAS. O anticoagulante deve ser mantido por pelo menos 30 dias após a cardioversão.5 e 2.0 naqueles abaixo dessa faixa etária. com diminuição do déficit motor.

por exemplo. Nesses casos. devem ser administrados antiarrítmicos. Não se recomenda a cardioversão em pacientes que apresentem contra-indicação à anticoagulação. Nos casos em que a FA tenha duração desconhecida. nos casos de indivíduos que apresentem FA pela primeira vez e sejam assintomáticos. dificuldade em entender o processo de anticoagulação e que. não têm condições de fazer uso correto da medicação. A utilização do ecocardiograma transesofágico. for encontrado. tempo no qual a incidência de recorrência é maior. A manutenção posteriormente deve ser feita pelo período de 30 dias. como. após a cardioversão. não autoriza a cardioversão sem anticoagulação prévia. a conduta de se utilizar o ecocardiograma transesofágico visa apenas abreviar o tempo de anticoagulação antes da cardioversão. assim que o INR entrar na faixa terapêutica. Não há qualquer estudo que estabeleça a conduta. eles podem fazer uso de medicamentos por um mês apenas. Isso acontece em casos de consumo excessivo de álcool ou relacionados a estresse físico e emocional. 178 . Sugere-se que se inicie a anticoagulação e. AVC hemorrágico.Fibrilação Atrial em Idosos que 2 dias podem submeter-se à cardioversão sem anticoagulação prévia. A terapêutica antiarrítmica só está indicada em casos de recorrências freqüentes. Os pacientes com maior risco são aqueles com HAS. estenose mitral e miocardiopatia dilatada ou hipertrófica. Essa população inclui pacientes com história prévia recente de úlcera péptica hemorrágica. Na verdade. Prevenção de recorrências A prevenção de recorrências não é necessária para pacientes em que a causa da arritmia foi identificada e removida. o uso da medicação deve ser prolongado. cardiopatias. proceda-se a cardioversão. que se acompanhem de grandes aumentos do átrio esquerdo1 . um sinal de que ainda estão presentes as alterações eletrofisiológicas atriais que tendem a cronificar a arritmia. a conduta deve ser a anticoagulação preventiva. Para pacientes em que uma causa não puder ser identificada. a administração de ácido acetilsalicílico. se nenhum trombo ou contraste espontâneo. risco de traumatismo craniano ou história de convulsões. portanto. parece ser a conduta mais razoável. O período de utilização dos fármacos depende da freqüência prévia de episódios e da presença de fatores de risco para recorrências. Em caso de novas recorrências. Empiricamente. visando a prevenção de recorrências.

mas. O sucesso terapêutico é determinado pela redução do número de recorrências e não pelo reaparecimento de apenas um episódio. devem ser evitados digital ou betabloqueadores. pode-se tratar com sotalol. amiodarona ou propafenona. Os antiarrítmicos mais empregados para prevenção de recorrências são: sotalol. isquemia miocárdica. com índices de sucesso de 79% a longo prazo30 . De maneira geral. Para assegurar o sucesso do tratamento medicamentoso na prevenção de recorrências. ao passo que. na presença de desequilíbrio eletrolítico e intervalo QT longo. Nesse grupo. A FA paroxística secundária à influência vagal deve ser tratada com medicamentos do grupo I (disopiramida ou propafenona). que tendem a aumentar o risco de recorrências ou o tempo de duração das crises. Quinidina. menos freqüentemente. propafenona. A amiodarona. A duracão da FA (< 1 ano) parece ser o principal fator que influencia o sucesso terapêutico com este agente. devendo-se mudar o esquema somente quando se comprovar o reaparecimento da arritmia em duas ou três ocasiões. mas que apresentem elevada freqüência de extra-sístoles atriais ao Holter de 24 horas. parece ser o agente antiarrítmico mais eficaz. seguramente. arritmias ventriculares complexas. entretanto. disopiramida e sotalol têm eficácia semelhante 28 . o índice de recorrências é maior quando nenhum 179 . Nesses pacientes. quinidina. pois essa arritmia pode ser gatilho para o surgimento de novas crises. a propafenona é ligeiramente superior à quinidina29 . sotalol e verapamil. Quinidina e disopiramida estão contra-indicadas em homens com hipertrofia prostática. disopiramida e amiodarona e. devem ser tratados cronicamente.Fibrilação Atrial em Idosos pois já se apresenta um dado clínico que sugere tendência para outras crises. O risco de pró-arritmia aumenta em pacientes com disfunção ventricular. porque podem aumentar o risco de recorrências ou a chance de efeito pró-arrítmico. Pacientes assintomáticos. a maioria dos medicamentos falha na prevenção de recorrências em pacientes com FA crônica com duração maior que 1 ano. Se a FA for causada por hiperatividade simpática. Devem ser evitados fármacos que deprimem a função ventricular em pacientes com IC. devido aos riscos de efeitos colaterais e pró-arrítmicos. os antiarrítmicos devem ser administrados na dose terapêutica máxima tolerada. destacam-se: disopiramida. propafenona.

Vários estudos já demonstraram a eficácia dessa conduta. devem ser pesquisadas outras causas. mesmo com a medicação administrada. Quando. aquela refratária aos métodos de cardioversão. hipóxia ou estados infecciosos. por exemplo) podem ser fatores potencialmente arritmogênicos. Casos de períodos mais curtos devem ser avaliados individualmente. tais como verapamil. devem ser evitados em pacientes com IC. a freqüência cardíaca permanecer elevada. nova tentativa de cardioversão parece razoável.Fibrilação Atrial em Idosos antiarrítmico é administrado. deve-se optar pelo tratamento não-farmacológico. através de ablação com cateter e implante de marca-passo definitivo. não indicando necessariamente refratariedade ao tratamento. hipotensão arterial. pois a não-utilização correta de medicamentos ou a retenção hídrica por dieta incorreta (abuso do consumo de sal.13. Estudos recentes demonstraram que a evolução clínica de pacientes com FA crônica com freqüência cardíaca controlada e anticoagulados. b) prevenção de tromboembolismo periférico. tais como: IC. os objetivos do tratamento devem ser: a) controle da resposta ventricular. A decisão de se repetir a cardioversão após uma recorrência depende de cada caso. Descartadas essas possibilidades. desidratação. diltiazem e betabloqueadores. ou seja. se o intervalo entre a primeira e a segunda crise for de pelo menos seis meses. Tratamento da fibrilação atrial permanente Nos casos de FA permanente. c) prevenção de IC. em comparação com aqueles que foram submetidos à cardioversão ao ritmo sinusal e fazem uso de medicação para a prevenção de recorrências. no entanto. devem ser associados ao digital. forem utilizados. betabloqueadores e amiodarona. principalmente pela redução da sintomatologia e pela melhora da performance da função ventricular1. Por essa razão. que consiste na indução de bloqueio atrioventricular. tireotoxicose. 180 . Nessa situação. se o controle da resposta ventricular não tiver sido obtido pela otimização da medicação. A redução da freqüência cardíaca pode ser obtida com fármacos que bloqueiam parcialmente a condução pelo nódulo atrioventricular tais como: digital. Se. a administração de fármacos após a reversão ao ritmo sinusal deve ser uma conduta a ser seguida nesses pacientes. Os agentes que deprimem a função ventricular. Nossa conduta tem sido a reversão. verapamil ou diltiazem.

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184 .

como: condição socioeconômica. Tromboembolismo A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais prevalente entre os idosos. o número atual de idosos (> 65 anos) é de 30 milhões. Desse modo. vários estudos demonstraram que o idoso apresenta maior risco de complicações hemorrágicas pelo uso desses medicamentos. Os anticoagulantes orais são a base do tratamento preventivo do tromboembolismo. O paciente idoso apresenta risco elevado de complicações tromboembólicas. probabilidade de adesão ao tratamento e risco de sangramento. a decisão pela utilização ou não de anticoagulantes orais deve ser individualizada. em comparação com os possíveis benefícios da terapia antitrombótica.Capítulo 13 Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Cecília Maria Barroso Quaglio Introdução O mundo vive hoje uma revolução demográfica. Como conseqüência. Estudos epidemiológicos demonstraram que 70% dos pacientes com FA têm entre 65 e 85 anos de idade 2 (Figura 1). Nos Estados Unidos. Isso se deve ao aumento inevitável da freqüência de doenças cardiovasculares e pulmonares nessa faixa etária. devem ser considerados também fatores. Esse crescimento é também observado na maioria dos países. entretanto. que resultam em aumento significativo de morbidade e mortalidade. função cognitiva. estima-se que em 2020 alcance 50 milhões1 . 30% das pesquisas em saúde são direcionadas a essa população. 185 .

3% 1. 1 ou + FR 4.9% 1.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Framingham – estudo de Framingham.9% 14 FR – fatores de risco (hipertensão arterial.2% 31 Idade 65-75 anos. Uma meta-análise de seis grandes estudos randomizados avaliou o papel dos anticoagulantes orais na prevenção de tromboembolismo e demonstrou que.8% 56 Idade > 75 anos. A idade avançada constitui fator de risco independente para acidente vascular cerebral (AVC) e embolia sistêmica.0% 1.1% 74% 3. 186 . Figura 13 – Prevalência de FA em dois estudos epidemiológicos: Framingham Heart Study e Cardiovascular Health Study.2% 85% 6. de acordo com o princípio da intenção de tratar. NNT – número necessário para tratar.5% 1. CHS – Cardiovascular Health Study.7% 1. em pacientes com FA não valvar2 .0% 0 0 Infinito Idade < 65 anos. sem FR 1. sem FR 4. 1 ou + FR 5.2% 31 Idade 65-75 anos. Esses estudos demonstraram claramente os benefícios do uso de anticoagulantes orais na prevenção de fenômenos tromboembólicos em Tabela 1 Índice anual de AVC. estratificado por idade e fatores de risco4 Características Índice Índice Redução Redução NNT dos pacientes evento evento risco risco anual anual relativo absoluto placebo varfarina Idade < 65 anos. 1 ou + FR 8. diabetes.7% 68% 3.7% 51% 1. com redução de 61% (95% IC 47% a 71%) quando comparado ao placebo 3 (Tabela 1).1% 1. sem FR 3. AVC ou AIT prévio).7% 70% 4. o anticoagulante oral é considerado altamente eficaz em diminuir o risco de ocorrência de todos os tipos de AVC (isquêmico ou hemorrágico).0% 25 Idade > 75 anos.

o risco médio anual de sangramento fatal varia de 0. infarto do miocárdio recente. Recentemente se demonstrou que a manutenção do INR (Índice de Normalização Internacional) entre 2 e 2. Complicações hemorrágicas A complicação mais freqüente dos anticoagulantes orais é o sangramento. que tem elevado potencial de gravidade. • Idade > 75 anos e FA associada.07 a 0. anemia grave. reduz o risco de complicações hemorrágicas. • História de sangramento gastrintestinal. doença cardíaca grave. Pacientes em uso de anticoagulantes orais apresentam índices anuais médios de sangramento maior (necessita hospitalização.9% e 2.5. por exemplo. sangramento intra-articular ou cerebral). entre 0. reduziu-se muito a incidência desse evento. considerados de alto risco por serem portadores de FA crônica de origem não valvar. insuficiência renal. • Fatores de comorbidade: hipertensão arterial.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso pacientes com idade superior a 65 anos. os fatores que aumentam o risco de sangramento em idosos em uso de varfarina são6 : • História de acidente vascular cerebral. A incidência de sangramento está diretamente relacionada à intensidade da anticoagulação. na dose de 325 mg/dia.7%. nessa população específica. Com a recomendação atual de se manter índices mais baixos de anticoagulação. como. • Maior fragilidade vascular e endotelial. Condições associadas a aumento do risco de sangramento5 : • Idade > 65 anos. • Fatores de comorbidade: insuficiência renal. Por sua vez. transfusão ou resulta em morbidade significativa. 187 . doença cerebrovascular.7% 5 . • Antecedente de sangramento gastrintestinal. Em caso de intolerância ou contra-indicação aos anticoagulantes orais. deve-se optar pelo ácido acetilsalicílico.

São eles: 1) Conhecimento multidisciplinar sobre anticoagulação oral (mecanismo de ação. na ausência de algum deles. • Idade avançada (?). Para se obter resultados favoráveis pela terapia anticoagulante. 188 . três fatores devem ser analisados. • Duração da anticoagulação (o risco é mais elevado nos primeiros 90 dias de tratamento). Essa inibição resulta na síntese de formas biologicamente inativas dessas proteínas de coagulação.). Suas características estão apresentadas na tabela 2. fator de risco tanto para fenômenos tromboembólicos quanto para episódios hemorrágicos. • Intensidade da anticoagulação. manuseio perioperatório. A idade avançada constituiria. Anticoagulantes orais Os anticoagulantes orais ou antagonistas da vitamina K mais amplamente utilizados são os derivados cumarínicos. etc. • Uso concomitante de alguns medicamentos. Mecanismo de ação dos anticoagulantes orais Os anticoagulantes orais exercem sua ação através da inibição da carboxilação dos fatores de coagulação II. desse modo. IX e X (dependentes da vitamina K)7 . • Indicação da anticoagulação (o risco é maior em pacientes com tromboembolismo venoso e/ou AVC isquêmico). VII. indicações do uso. Por outro lado. interações medicamentosas. faixa terapêutica ideal. apresentam efeito prócoagulante potencial8 . Esses fatores estão intimamente interligados e. 3) Adesão do paciente ao tratamento. eles também inibem a carboxilação (vitamina K dependente) das proteínas C e S.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso • Fibrilação atrial. dieta. que são anticoagulantes naturais e. 2) Condições de monitorização efetiva do anticoagulante. Os principais representantes dessa classe são a varfarina e a femprocumona. a indicação do anticoagulante oral deve ser repensada. portanto. tipos de anticoagulantes.

ser expressa através do INR. durante 3 dias (não se deve utilizar dose de ataque). a monitorização do nível de anticoagulação deve. sendo preferencialmente recomendada para utilização em idosos. Entretanto. e solicitar o INR no quarto dia. fosse utilizada para avaliar o TP. fracionar a dose para encontrar o INR adequado. o que faz variar consideravelmente a sensibilidade desse exame na avaliação da resposta ao anticoagulante. o controle deve ser semanal até a obtenção dos níveis adequados da anticoagulação (faixa ideal). Controle ambulatorial Fase inicial6 : • Iniciar varfarina na dose de 5 mg/dia. a Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu uma tromboplastina de referência internacional e recomenda que o TP deve ser expresso através do índice de normalização internacional (INR). Para solucionar esse problema. 189 . Desse modo.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Tabela 2 Perfil dos principais anticoagulantes disponíveis no Brasil Perfil do agente Varfarina Femprocumona Nome comercial Marevan® Marcoumar® Meia-vida de eliminação 20 a 60 horas 9 4 a 6 dias 11 Pico de resposta 72 a 96 horas 10 5 a 7 dias 12 Devido à meia-vida mais curta. INR = tempo de protrombina que deveria ser obtido se a tromboplastina da OMS. Monitorização O exame laboratorial mais utilizado para mensuração dos efeitos do anticoagulante oral é o tempo de protrombina (TP). após isso. que por definição é igual a 1. A conversão do TP para o INR é feita através da seguinte fórmula 13 : INR= (TP paciente )ISI (TP médio normal) ISI = medida da responsividade da tromboplastina utilizada na redução dos fatores dependentes da vitamina K. o valor desse teste pode variar muito devido à utilização de diferentes tipos de tromboplastinas tissulares pelos diversos laboratórios. a varfarina proporciona maior segurança. atualmente. se necessário.

Indicações A eficácia clínica dos anticoagulantes orais está bem estabelecida e se fundamenta em grandes estudos clínicos randomizados. em pacientes com infarto agudo do miocárdio. em função das diversas indicações desses agentes. reinfarto ou morte. tromboembolismo prévio e indicadores de hipercoagulabilidade. As principais indicações clínicas desses agentes são7.5 a 3. • Prevenção de embolia sistêmica em pacientes com FA.0 e 3. • Prevenção de infarto agudo do miocárdio em pacientes com doença arterial periférica. trombo mural e fibrilação atrial. insuficiência cardíaca congestiva.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Após estabilização6 : • Controle mensal do INR (pacientes idosos).13. • Prevenção de infarto do miocárdio em pacientes do sexo masculino. ** Fatores de risco: fibrilação atrial. estão apresentados na tabela 326. antecedente de tromboembolismo prévio.0 • IAM (para prevenção de embolia sistêmica)* • Doença valvar cardíaca • Fibrilação atrial • Próteses metálicas em posição aórtica (de duplo disco e na ausência de fatores de risco)** Próteses valvulares metálicas 2.14. portadores de próteses valvares biológicas ou metálicas ou com idade > 65 anos. considerados de alto risco para eventos tromboembólicos. disfunção grave de ventrículo esquerdo. Índice terapêutico Os índices de INR recomendados para a manutenção do nível terapêutico ótimo (ideal) da anticoagulação oral. Tabela 3 Índice do INR recomendável para as diversas condições clínicas Indicações INR Profilaxia da trombose venosa Tratamento da trombose venosa Tratamento do tromboembolismo pulmonar Prevenção de embolia sistêmica • Próteses valvares biológicas 2.5 * Pacientes com: disfunção grave de ventrículo esquerdo. • Prevenção de AVC. 190 .14: • Prevenção primária e secundária do tromboembolismo venoso.

seja feito controle adequado do INR. As principais formas de interação medicamentosa estão descritas na tabela 413.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Interações medicamentosas É elevado o risco de interações medicamentosas. o que foi demonstrado por diversos estudos clínicos. No Setor de Anticoagulação do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo são adotadas as seguintes orientações (Tabela 5) 16.18. sobre interação entre outros fármacos e anticoagulantes orais.17.15. A quantidade de vitamina K dos alimentos pode apresentar flutuações. Muitos medicamentos podem alterar o perfil farmacodinâmico desses agentes. através da inibição de sua absorção ou via interferência na síntese dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (efeito sinérgico). Após a estabilização da dose do anticoagulante oral. antiinflamatórios não-hormonais. ticlopidina e carbenicilina. Dieta A vitamina K contida nos alimentos pode alterar o efeito terapêutico dos anticoagulantes orais. por influência de vários fatores. Tabela 4 Interação entre anticoagulantes e medicamentos utilizados na prática clínica Potencializam o efeito dos Efeito neutro Antagonizam o efeito dos anticoagulantes anticoagulantes Amiodarona Antiácidos Barbitúricos Paracetamol Atenolol Carbamazepina Metronidazol Famotidina Colestiramina Trimetropim-sulfametoxazol Fluoxetina Rifampicina Cimetidina Metoprolol Clordiazepóxido Cefalosporinas Ranitidina Eritromicina Naproxeno Fluconazol Eritromicina Fenitoína Vitamina E (altas doses) Fármacos que potencializam o efeito anti-hemostático: aspirina. 191 . o ideal é que a ingestão diária de vitamina K não ultrapasse níveis em torno de 250 µg16 . desse modo. é prudente que. ao se iniciar qualquer medicamento novo. quando se utilizam anticoagulantes orais. Existem diversos relatos na literatura. deve ser mantida dieta constante e ingestão equilibrada de alimentos ricos nessa vitamina. Desse modo.

em pequena alface.0) (Nenhuma) EM – estenose mitral. cuidado (diariamente. PO – pós-operatório. Incidência > 6% ao ano é considerada elevada. VE – ventrículo esquerdo. lentilha. quantidade) escarola. Definição do risco anual de eventos tromboembólicos Para definição do manuseio de anticoagulantes orais. médio ou baixo risco anual de tromboembolismo. ervilha. cebolinha. espinafre. com fator de risco sem fator de risco Terapia ACO (INR – 2. repolho. IAM – infarto agudo do miocárdio. brócolis.0 a 3. salsa.0 a 3. até o Bioprótese. com fator de risco Terapia ACO (INR – 2. couve-flor.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Tabela 5 Influência do perfil dos alimentos no uso de anticoagulantes Alimentos que raramente devem Fígado (de qualquer animal) ser ingeridos Alimentos que devem ser ingeridos com Couve. grão-de-bico.5) Fase aguda Heparina Médio risco FA não-valvar IAM de parede anterior. acelga.0 a 3. FA – fibrilação atrial.0) (Nenhuma) TE venoso até o 3 o mês após 3 o mês. agrião. AE – átrio esquerdo – TE – tromboembolismo.5 a 3. Incidência entre 2% e 6% é considerada de médio risco e os pacientes podem beneficiar-se tanto do uso de anticoagulantes orais como de antiagregantes plaquetários. soja. Esses dados estão apresentados na tabela 619 .0 a 3.0) (Nenhuma) Próteses cardíacas Bioprótese. é considerada de baixo risco e os pacientes podem ser dispensados do tratamento com anticoagulantes orais. ACO – anticoagulante oral.0) Mecânica Posição aórtica** Fator de risco** ACO (INR – 2. (trombo de fibrina) após 3 o mês. chás de folhas verdes Alimentos que podem ser ingeridos Alimentos não listados acima livremente A ingestão ocasional de bebidas alcoólicas não parece interferir no controle da anticoagulação oral. após o 3 o mês (trombo de fibrina 3 o mês de PO e plaquetas)* Bioprótese. nos primeiros 3 meses Baixo risco FA isolada e idade < 60 anos Aneurisma crônico de VE Terapia ACO (INR – 2. Quando essa incidência é < 2% ao ano. Tabela 6 Risco anual de eventos tromboembólicos de acordo com o perfil clínico Câmaras cardíacas (trombo de fibrina)* Alto risco EM com FA e/ou TE prévio e/ou AE grande FA crônica ou paroxística (valvar) Trombos intracavitários ACO (INR – 2. **Associar antiagregante plaquetário. 192 . *Principais componentes do trombo. o que justifica tratamento mais agressivo. deve-se classificar os pacientes em três grupos: alto.

que cursem com elevação significativa do INR. Tabela 7 Manuseio da suspensão de anticoagulantes antecedendo procedimentos intervencionistas Tipo de procedimento Procedimentos Paciente de invasivos alto/médio Biópsia com baixo risco risco de sangramento Paciente de baixo risco Pequenas cirurgias (ex. IV = intravenoso. em termos de controle 193 .5 Avaliar sangramento e INR para: heparina SC e reinício de ACO Biópsia com risco aumentado de sangramento Cirurgia de emergência ACO = anticoagulante oral. dose enoxaparina SC 40 mg/dia. multidisciplinares e especializadas apresentam melhores resultados.5 Administrar heparina SC (não administrar nas últimas 12 horas) Plasma fresco IV Vitamina K IV Fatores de coagulação.0 a 3.5 Reduzir ACO até INR Retornar dose ACO entre 1. Manuseio de pacientes com valores elevados de INR Pacientes em uso de anticoagulantes orais. devem seguir as orientações contidas na tabela 720 . SC = subcutâneo.: extração dentária) Grandes cirurgias Pré-operatório Suspender ACO até INR < 2. que necessitem submeter-se a algum tipo de procedimento cirúrgico.0 a 3.000 UI de 12 em 12 horas. devem seguir as orientações contidas na tabela 86 . PO = pós-operatório.7–1.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Manuseio perioperatório Pacientes em uso de anticoagulantes orais. Conclusão Os estudos têm demonstrado que a orientação adequada do paciente e a criação de clínicas de anticoagulação. * Dose de heparina SC não-fracionada: 10. se necessário Reiniciar ACO no 1o ou 2 a dia de PO* Retornar com heparina 6 a 12 horas após e manter até 24 a 48 horas ou INR = 2.9 no PO imediato Manter ACO na faixa terapêutica Suspender ACO 3 a 5 dias antes do procedimento ou até INR < 1.0 Administrar heparina* SC Pós-operatório Reiniciar ACO no mesmo dia ou no primeiro PO Manter heparina até 24 a 48 horas ou INR = 2.

desses. sem fatores sangramento menor* associados: reduzir a dose INR entre 5 e 9.171 pacientes. IV lentamente) Retorno do ACO após altas doses de vitamina K: introduzir heparina até que o INR atinja a faixa terapêutica. IV lentamente) Se necessário (urgência). administrar vitamina K (1. na ausência de (uso de medicamentos. na ausência de Suspender ACO. etc): sangramento ou em presença de reduzir a dose até cessar a causa. por exemplo. ou ainda resulta em morbidade significativa. com idade > 65 anos. * Sangramento menor = sangramento não-fatal.0 mg a 2. sangramento intra-articular ou cerebral. 35% (1. O Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo possui um serviço de anticoagulação em que atualmente controla 4. reduzir a dose e monitorar o INR com maior freqüência – pacientes com alto risco de sangramento. consiste primariamente de epistaxes e equimoses. demonstrou ocorrência de baixos índices de tromboembolismo (0. como.2 paciente/ano com sangramento maior). Na ausência de fatores associados. o uso de anticoagulantes orais em idosos deve seguir algumas estratégias que visam reduzir o risco de sangramento22 : 194 . ** Sangramento maior = necessita intervenções como hospitalização ou transfusão sangüínea. Uma avaliação recente desse último subgrupo.455) dos quais. plasma fresco e concentrado de complexos protrombínicos Sangramento com risco de vida Suspender ACO Administrar plasma fresco ou concentrado de complexos protrombínicos e vitamina K (10 mg. na ausência de Suspender a dose por 1 ou 2 dias e reavaliar: sangramento ou em presença de pacientes com baixo risco de sangramento e sangramento menor* com causa associada: reduzir a dose até cessar a causa e monitorar o INR com maior freqüência. monitorar o INR e sangramento ou em presença de administrar vitamina K (3 mg a 5 mg VO) sangramento menor* INR > 9 e com sangramento Suspender ACO maior** (ou INR > 20) Administrar vitamina K (10 mg.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso Tabela 8 Manuseio da elevação excessiva do INR pelo uso de anticoagulantes Situação clínica Conduta INR acima da faixa terapêutica. Suspender a dose e reavaliar: causas associadas porém < 5. o que contribui claramente para a redução da incidência de complicações hemorrágicas em pacientes idosos 21 . modificação da dieta.05 paciente/ano) e de complicações hemorrágicas (0. 152 com idade > 80 anos. De modo geral. do INR. com seguimento médio de 34 meses.5 mg VO) INR > 9.

3(4):18.119:8S-21S. Cardiol Clin1986.33. 4. Geriatrics & Aging 2001. Burstein JM. 2000. 8. clinical indications and adverse reactions.4(5):18. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: Executive Summary. • Avaliar no início do tratamento com anticoagulante. clinical effectiviness. Informed Patient Participation in decision-making leads to better results in the management of atrial fibrillation. fatores outros como: situação socioeconômica. Hirsh J et al. 195 5. • Identificar pacientes com fatores de comorbidade que possam interferir no controle da anticoagulação oral.4:175-83. considerando-se também. tanto de tromboembolismo como de sangramento. a decisão sobre a indicação ou não de anticoagulantes orais nesse subgrupo populacional deve basear-se na avaliação do risco estimado de tromboembolismo e de complicações hemorrágicas. Geriatrics & Aging 2000. 6. Alibhai MD. Freedman MD. 59(3):635-45. Overgaard CB. adesão ao tratamento. Referências bibliográficas 1. a probabilidade de adesão ao tratamento e ao controle do INR.32:196. J Clin Pharmacol 1992. FitzSimmons SC. • Aconselhar os pacientes sobre a importância de uma dieta consistente e equilibrada em vitamina K. Oral anticoagulants: pharmacodynamics. 2. Ryden LE et al. Horton JD.28-29. J Am Geriatr Soc. Shabbir MH. Clinical Practice Guidelines: The use of oral anticoagulants (warfarin) in older people.19.48:224-7. Em face do risco elevado. Chest 2001. Guralnik JM. Bushwick BM.38(4):1231-65. qualidade da monitorização laboratorial do INR e. Oral anticoagulants: mechanism of action. JACC 2001. Am Fam Physician 1999. Aging in America: a demographic perspective. • Identificar e evitar interações medicamentosas. Warfarin therapy: evolving strategies in anticoagulation. inerente ao idoso (sobretudo com idade > 75 anos). possivelmente. existência de equipe multidisciplinar especializada no controle da anticoagulação oral. Fuster V. Is ASA as good as warfarin in the treatment of atrial fibrillation? Findings of a provocative new meta-analysis. . • Inscrever (quando possível) o paciente em clínica especializada em anticoagulação oral. and optimal therapeutic range. • Reavaliar periodicamente a relação risco/benefício do uso do anticoagulante oral. 7.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso • Não utilizar dose de ataque. 3.

Conduta no paciente anticoagulado no pré.95(5):580-4. 40(3): 205-38. Dietary vitamina K1 and Stability of oral anticoagulation: proposal of a diet with constant vitamina K1 content. 17. Clin. American College of Physicians. Thürmann P. Batlouni M.26:65-70. Eur J Clin Pharmacol 1984. Curr Opin Pulm Med. Interaction of dietary factor with oral anticoagulats: review and applications. 20. 21. Circulation 1994. Harris JE. 22. Philadelphia. Pharmacokinet1996. (PI revised 11/99) reviewed 07/2000. J Am Dietetic Association1995.114:271.89(3):1469-80. Trombosis.92:585-90. Clinically important drug interactions with anticoagulants. 196 . Makris M. PA. an update. AMA Department of drugs: AMA Drugs Evaluation 6th ed. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP) 1998. Drug prescribing in renal failure: . Du Pont Pharmaceuticals. 12. Vitamin K and human nutrition. 13. Schussheim EA. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Anticoagulation in the elderly. 11. Hirsh J. 14. Bennett WV Aronoff GR. Part 2: Oral anticoagulants. 8(6):1217-24. Wilmington. trans e pós-operatório. Brundert E et al. Fuster V. IL. Charnley JM et al. Harder S. 10. July 2000. 16. The effect of liver cirrhosis on the pharmacokinetics of phenprocoumon. Meneghelo ZM. Kitteringham NR. warfarin. Booth SL. Golper TA et al. ACC/AHA Pocket Guidelines for Management of Patients with Valvular Heart Disease. 15. 2001. dosing guidelines for adults 3rd. DE. Marcus RE. Product information: Coumadin. Thomb Haemost 1997. Guide to anticoagulant therapy. American Medical Association. Prog Cardiovasc Dis 1997. Suttie JW. Watson HG. The management of coumarin-induced over-anticoagulation. Carabello B et al. Henderson MC. antithrombotic agents and the antithrombotic approach in cardiac disease. 18. Bonow RO. Fuster V. Barroso CMQ. 1994. Bustgens L. 19.Anticoagulação Oral no Paciente Idoso 9.30(6):416-44.77(3):504-9. Chicago. White RH. J Am Dietetic Association 1992. 1986.7:365-70. Br J Hematol 2001.

4 . Alterações farmacológicas. Por todas essas 197 . seja pela própria limitação da idade aos critérios de inclusão. seja pela presença de doenças associadas6 . prescrições inadequadas e não-observância apropriada dos esquemas terapêuticos podem contribuir para a maior toxicidade medicamentosa no idoso5 . como o uso simultâneo de múltiplas drogas é a regra. reações atípicas às drogas. predispondo à ocorrência de interações medicamentosas. ao invés de exceção. os conhecimentos são incompletos na população geriátrica. em relação a diversas novas drogas. Como as doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morbidade e mortalidade na população geriátrica2 .Capítulo 14 Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso Michel Batlouni Idosos consomem proporcionalmente cerca de três vezes mais medicamentos que indivíduos mais jovens 1 . Ademais. respectivamente)3. devido à sua exclusão virtualmente sistemática dos ensaios terapêuticos. larga flutuação dose-resposta. Tais fármacos tendem a apresentar índice tóxico-terapêutico relativamente baixo. ao menos até recentemente. Não apenas o tratamento medicamentoso é comum em idosos. e como os distúrbios psicológicos são freqüentes. fármacos cardiovasculares e psicoterápicos são os mais comumente prescritos nessa população (55% e 11%.

Polifarmácia.7. A falta de atenção cuidadosa na seleção. falta de compreensão. a terapêutica racional deve basear-se em diagnóstico(s) preciso(s). vários fatores podem obscurecer o diagnóstico nos pacientes geriátricos. manifestações atípicas das doenças. ausência de auxílio de familiares ou afins são alguns dos muitos fatores que contribuem para a não-observância do tratamento. distúrbios visuais.4. auditivos ou mentais. alterações graduais na farmacocinética e nos efeitos das drogas induzem à maior variação 198 .Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso razões. Como as idades cronológica e biológica freqüentemente não são comparáveis. e como existem grandes variações entre os idosos nas respostas farmacocinética e farmacodinâmica.3. Fatores sócio-econômicos e a não-observância adequada da prescrição são causa importante da falha terapêutica em qualquer idade. Em qualquer idade.7 . esquemas terapêuticos complicados. efeitos colaterais. muitas das quais têm índice tóxico-terapêutico estreito. como dificuldade de expressar os sintomas. distúrbios de percepção.9 . reações adversas e interações medicamentosas tendem a ser mais comuns e mais importantes no idoso5. para a seleção das drogas mais apropriadas a cada caso. de forma clinicamente importante 10. e dificuldade em distinguir os sinais patológicos das alterações associadas ao envelhecimento e em diferenciar os sintomas de eventuais co-morbidades. Isto é particularmente significativo para as drogas cardiovasculares. e particularmente nos idosos. que podem influenciar a farmacocinética e a farmacodinâmica. Entretanto. é difícil estabelecer generalizações. A utilização apropriada de medicamentos na população geriátrica requer o conhecimento das alterações fisiológicas do envelhecimento e dos efeitos das doenças concomitantes.11-16. Alterações farmacocinéticas relacionadas à idade À medida que o paciente envelhece. e particularmente no idoso. posologia e monitorização das drogas nessa população pode induzir ao benefício terapêutico incompleto e à alta incidência de reações adversas. a resposta terapêutica e tóxica às drogas. Aproximadamente 19% das admissões hospitalares de pacientes geriátricos são devidas a reações adversas a drogas8.

infecções. de 10% a 15% entre os 20 e os 80 anos 17.18.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso interindividual das doses requeridas para um determinado efeito. tanto em termos absolutos como em porcentagem do peso corpóreo. A massa muscular e a massa celular média diminuem. 2. Redução da água corpórea total. em comparação a indivíduos com idade abaixo dos 40 anos. enquanto a proporção de gordura aumenta com a idade 17. A redução dos níveis plasmáticos de albumina e outras proteínas Tabela 1 Alterações fisiológicas do envelhecimento que interferem na farmacocinética Absorção Redução da produção de ácido gástrico Aumento do pH gástrico Redução da motilidade gastrintestinal Redução do fluxo sangüíneo Redução da superfície de absorção Distribuição Diminuição da massa muscular total Aumento da proporção de gordura corpórea Diminuição da proporção de água Diminuição da albumina plasmática Aumento da α 1 -glicoproteína ácida Alteração relativa da perfusão tissular Metabolismo Redução da massa hepática Redução do fluxo sangüíneo hepático Redução da capacidade metabólica hepática Excreção Diminuição do fluxo sangüíneo renal Diminuição da taxa de filtração glomerular Diminuição da função tubular renal 199 . Redução da concentração da albumina plasmática de 15% a 20%. Além da redução primária da albumina. infarto do miocárdio. incluem-se: 1. redução da síntese e/ou aumento do catabolismo protéico e eliminação excessiva de proteínas. como hepatopatia crônica. Entre as alterações farmacocinéticas mais significativas no idoso.18. As alterações farmacocinéticas resultam de modificações da composição corpórea e da função dos órgãos envolvidos na eliminação das drogas (Tabela 1). a hipoalbuminemia nos idosos pode resultar de causas secundárias.

Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso determina aumento da fração livre da droga. verapamil e lidocaína. hidralazina. Entre as drogas cardiovasculares eliminadas predominantemente por metabolismo hepático incluem-se: lidocaína. resultam habitualmente em aumento da meia-vida plasmática e podem retardar a velocidade de eliminação de drogas lipofílicas do organismo. O processo ocorre principalmente no fígado. isoladamente ou em associação. propranolol. efeitos farmacológicos mais intensos para qualquer dose administrada. O envelhecimento pode comprometer a atividade metabólica hepática em conseqüência da redução do fluxo sangüíneo. o mais importante determinante do clearance para muitas drogas. diltiazem e 200 . As alterações do fluxo sangüíneo e da atividade enzímica hepática. verapamil. Em conseqüência. Os mecanismos de conjugação mantêm-se relativamente bem. volume e massa. drogas com elevado clearance hepático e perfil de eliminação fluxo-dependente. têm depuração reduzida e permanecem por mais tempo na circulação sem sofrer biotransformação. tocainida e quinidina. clonidina e captopril. Contudo. O fluxo sangüíneo hepático. acima do previsto em condições normais 19 e. prazosina. 3. como o fígado tem grande reserva de massa celular e de função. Ademais. dados conflitantes foram relatados e pode haver variações consideráveis entre indivíduos da mesma faixa etária. com maior potencialidade de efeitos colaterais. minoxidil. Embora algumas sejam excretadas quase completamente inalteradas. especialmente as enzimas microssomais induzíveis envolvidas em mecanismos de oxidação e redução (enzimas citocromo P450). diminui com a idade (cerca de 40% dos 25 aos 70 anos)20 . em idosos 21 . metildopa. e da atividade enzímica. encainida. como propranolol. declina no idoso22 . é pouco provável que essa alteração influencie o metabolismo de medicamentos de forma clinicamente significativa. metoprolol. conseqüentemente. Metabolismo – Fármacos são eliminados do organismo por dois mecanismos principais: metabolismo e excreção renal. Porém. a atividade dos sistemas enzímicos responsáveis pelo metabolismo de drogas. a maioria sofre transformação metabólica mais ou menos acentuada (biotransformação). pindolol e labetalol. A massa hepática e o número de células funcionantes diminuem a partir da quinta ou sexta décadas da vida.

Entre as drogas cardiovasculares com clearance renal elevado incluem-se digoxina. disopiramida. tais alterações podem antecipar a necessidade de redução das doses em 30% ou mais na população geriátrica. 4. Alterações da função renal relacionadas à idade representam provavelmente o principal fator responsável pela elevação dos níveis plasmáticos das drogas e por seu acúmulo no idoso. valores normais de creatinina sérica no idoso não indicam. além de vasculares. com grandes variações individuais 4 . em parte devido à redução e à redistribuição do débito cardíaco23 . nitroglicerina e dinitrato de isossorbida. O número de glomérulos e de células tubulares também declina com a idade.24. procainamida e seu metabólito N-acetil-procainamida. a creatinina sérica pode permanecer normal porque sua produção diminui devido à redução da massa muscular corpórea. 201 . sobretudo das drogas eliminadas primariamente pelos rins. atenolol. importantes tanto na prescrição medicamentosa do idoso como também em qualquer faixa etária.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso nifedipina. O fluxo sangüíneo renal declina progressivamente (cerca de 1% ao ano) após os 50 anos. Excreção – Alterações da estrutura e da função renais ocorrem com o envelhecimento. Entre a quarta e a oitava décadas. varfarina e outros cumarínicos. com maior comprometimento da córtex do que da medula. especialmente se mais de 60% da dose é excretada pelos rins. Avaliação do clearance da creatinina reflete melhor a função renal nessa faixa etária. filtração glomerular normal. não prescindem da observação clínica cuidadosa (relação dose– resposta) para o ajuste posológico em cada caso. A velocidade de filtração glomerular também reduz-se gradativamente com a idade: de 100 ml a 120 ml/min aos 40 anos. mesmo na ausência de nefropatia 23. podem ocorrer após os 70 anos 4 . Os conhecimentos sobre a farmacocinética. exceto fosinopril e benazepril. Paralelamente. os rins perdem cerca de 20% a 25% de sua massa. Isoladamente. Apesar da diminuição da velocidade de filtração glomerular no idoso. nadolol e sotalol e a maioria dos inibidores da enzima conversora da angiotensina. necessariamente. Alterações glomerulares fibróticas e tubulares degenerativas. para 60 ml a 70 ml/min aos 85 anos. diminui a capacidade excretora tubular. Em conseqüência.

Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso Alterações farmacodinâmicas relacionadas à idade A função cardiovascular global. devido sobretudo à maior contribuição da contração atrial esquerda para manter o enchimento ventricular. A freqüência cardíaca em repouso não se altera com a idade. Essa alteração de pressão ocorre no final da sístole e é causada por aumento da rigidez arterial e da impedância (pós-carga). O aumento da freqüência cardíaca pela administração em “bolo” de agonistas betaadrenérgicos. com o envelhe202 . a função diastólica global pode permanecer inalterada. a administração de dose igual de propranolol a adultos jovens e idosos. De outra parte. dentro dos limites normais para a faixa etária 25. As alterações farmacodinâmicas cardiovasculares mais consistentemente estabelecidas no idoso relacionam-se ao sistema nervoso autônomo27. também. Virtualmente todos os estudos mostraram níveis plasmáticos basais mais elevados de noradrenalina e adrenalina circulantes em idosos do que em adultos jovens 25. no idoso33 . A velocidade de enchimento ventricular esquerdo no início da diástole declina acentuadamente (cerca de 50%) entre os 20 e 80 anos 26 .26. aumento do átrio esquerdo e da contribuição atrial ao enchimento ventricular25-27. é adequada para satisfazer as necessidades corpóreas de pressão e fluxo em repouso25-27. diminui com a idade 31.29. como isoproterenol.27. O desempenho normal do coração do idoso como bomba (débito cardíaco) em presença de rigidez arterial aumentada é conseguido por alguns mecanismos de adaptação: moderada hipertrofia ventricular esquerda. o volume sistólico final e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. devido ao aumento do tamanho dos miócitos26 . em repouso.30. Em conseqüência. ocorre aumento compensatório do enchimento diastólico tardio em idosos.32. Tanto a dilatação arterial como venosa declinam. não se alteram significativamente 25.28. provoca menor redução da freqüência cardíaca durante exercício físico. embora resulte em níveis plasmáticos maiores nestes. sístole prolongada. Apesar do aumento da pressão arterial sistólica com a idade. Essa hipertrofia modesta é processo adaptativo eficaz para manter o volume cardíaco e a função de bomba normais 25. Entretanto.27.26. na maioria dos indivíduos idosos sadios. A espessura parietal ventricular esquerda aumenta discretamente com a idade. porém a pressão arterial sistólica aumenta moderadamente.

em parte. a redução da reserva miocárdica com a idade avançada 25. De outra parte. A atividade do sistema renina-angiotensina encontra-se atenuada nos idosos. as dos receptores beta-2 parecem pouco afetadas. observada na maioria dos idosos. pode permitir o uso de vasodilatadores. Alguns estudos mostraram redução da densidade dos beta-receptores do coração senescente 34. Tem sido admitida como mais provável a alteração em nível pós-receptor. Os estudos sobre o sistema alfaadrenérgico no idoso forneceram alguns resultados controversos. encontra-se deprimida nos idosos. O número dos receptores colinérgicos muscarínicos diminui com a idade 39. Em contraste.37.26 . como hidralazina. a função barorreflexa comprometida. em resposta à estimulação beta-adrenérgica do sistema cardiovascular durante o exercício 32 . a diminuição da eficiência da modulação betaadrenérgica dos mecanismos de acoplamento excitação-contração pode explicar. Diferentemente das respostas dos receptores adrenérgicos beta-1. síncope e quedas. observando-se níveis plasmáticos baixos de angiotensinogênio. Resultados conflitantes foram relatados sobre as causas da regulação inferior do sistema beta-adrenérgico no idoso. porém a resposta da vasculatura permanece inalterada 25 .40.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso cimento. lipotímia. os níveis miocárdicos do RNA do 203 . que também envolve o sistema nervoso simpático. o que depõe a favor de resposta atenuada dos receptores colinérgicos associada ao envelhecimento. sem a necessidade de outras drogas para atenuar a taquicardia reflexa. Ademais. O declínio da dilatação arterial durante o exercício. pois a broncodilatação e os efeitos metabólicos mediados por esses receptores não variam significativamente com a idade 33. e acentuar os efeitos da hipotensão ortostática induzida por agentes anti-hipertensivos. aumentando a potencialidade de hipotensão ortostática. renina e angiotensina I. A função (sensibilidade) dos barorreceptores. associado a alterações estruturais dos grandes vasos relacionados à idade. A atropina provoca menor aumento da freqüência cardíaca na população geriátrica e a estimulação vagal bradicardia menos acentuada 41 . enquanto outros não observaram esse fenômeno36. O retardo no início da taquicardia e na vasoconstrição reflexa em resposta à redução mais ou menos brusca da pressão arterial pode causar tontura. pode contribuir para o aumento da impedância vascular26 .35.38.

ainda. o fator mais importante que influencia a farmacocinética da digoxina no idoso45 . devido à diminuição da massa muscular corpórea. idosos vêm sendo incluídos em grandes ensaios a longo prazo. associa-se à maior concentração miocárdica para a mesma dose. a prescrição da terapêutica cardiovascular na população geriátrica é. idosos têm sido habitualmente excluídos dos grandes ensaios clínicos terapêuticos a longo prazo. estudos observacionais ou análise de subgrupos de grandes ensaios. a menor ligação protéica resulta em maior proporção de droga livre. com204 . sobretudo relacionados ao tratamento da hipertensão. relacionados à sobrevida e à qualidade de vida.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso angiotensinogênio e da enzima de conversão da angiotensina encontram-se regulados superiormente no ventrículo esquerdo42 . sem redução concomitante dos efeitos tóxicos. As alterações da função renal representam. o número de pacientes com idade acima de 70 anos nesses ensaios é relativamente pequeno. o declínio da filtração glomerular no idoso pode reduzir em até 40% o clearance da droga e aumentar proporcionalmente a meia-vida plasmática44 . Os seguintes fatores podem estar envolvidos: menor resposta inotrópica positiva. A intoxicação digitálica é mais freqüente na população geriátrica. provavelmente em conseqüência da depleção miocárdica de potássio e magnésio. Fármacos cardiovasculares Embora a idade seja um dos mais importantes fatores a influenciar a morbidade e a mortalidade. porém. porém. em grande parte. Assim. devido à dificuldade de selecionar pacientes nessa faixa etária que preencham os critérios rígidos de inclusão. Como a digoxina é excretada primariamente pelos rins (cerca de 85% na forma inalterada). do infarto agudo do miocárdio (fibrinolíticos e antitrombóticos). maior sensibilidade do miocárdio à droga. baseada em ensaios a curto prazo. A redução do volume de distribuição. da fibrilação atrial (anticoagulantes e antiplaquetários) e da prevenção secundária da doença aterosclerótica coronária (estatinas). Glicosídeos digitálicos O coração senescente responde menos aos efeitos inotrópicos dos glicosídeos digitálicos. Nos últimos anos. ao contrário. idosos são mais suscetíveis à intoxicação digitálica43 . Entretanto.

Em verdade. hiperazotemia e hipotensão ortostática. Diuréticos que depletam potássio (tiazídicos e de alça) podem provocar hipopotassemia no idoso. Diuréticos Idosos utilizam comumente diuréticos na terapêutica da hipertensão arterial e da insuficiência cardíaca e são mais propensos a desenvolver reações adversas a esses medicamentos 13. à qual são mais vulneráveis pelos seguintes fatores: redução da água corpórea total e do volume plasmático. ingestão de líquidos muitas vezes insuficiente. A beta-metildigoxina. devido à seleção de alimentos com baixo teor desse íon. à medida que a massa renal diminui. Importante complicação da terapêutica diurética em idosos é a depleção de volume. e sobretudo em pacientes que permanecem a maior parte do tempo na cama ou na poltrona. fadiga. porém deve ter-se em mente que a ingestão de potássio por idosos aparentemente sadios situa-se freqüentemente abaixo dos níveis recomendados. as doses devem ser ainda menores. alterações psíquicas. é boa opção.15. porém não exclui a observação clínica de cada caso. vômito ou diarréia. relacionada aos efeitos terapêuticos e tóxicos. A dose diária de digoxina no idoso não deve ultrapassar 0. O magnésio também depleta-se durante a terapêutica diurética e a experimentação animal tem demonstrado que arritmias induzidas por digitálicos podem ser corrigidas pela administração de magnésio. Quando a contração do volume plasmático é muito rápida. devido ao fato de a ingestão dietética de potássio 205 . A monitorização dos níveis séricos da digoxina representa método racional para manutenção dos limites terapêuticos e orientação da posologia. os sinais clínicos são tão ou mais importantes que os níveis séricos da droga para avaliar a toxicidade. queda e até mesmo síncope. A depleção volumétrica acentua a redução do débito cardíaco. apatia. perdas adicionais.125 mg.1 mg. que podem ocorrer por febre.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso prometimento da função renal (digoxina) ou hepática (digitoxina). induzindo a manifestações como astenia. a hipotensão ortostática é mais acentuada e pode acarretar tontura. A depleção de potássio resulta habitualmente da terapêutica diurética. na dose diária de 0. e hipopotassemia 46 . declínio da capacidade de concentração nos túbulos. Em presença de insuficiência renal.25 mg e habitualmente situa-se ao redor de 0.

aumentadas gradativamente. letargia. Diuréticos poupadores de potássio (espironolactona. A administração de diuréticos à população geriátrica deve iniciar-se com doses pequenas. depressão miocárdica e distúrbios da circulação periférica – são mais 206 . monitorizando-se a resposta terapêutica e as reações adversas.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso tender a estar reduzida e a absorção gastrintestinal do íon poder estar diminuída. induz freqüentemente ao aparecimento de ginecomastia. Bloqueadores beta-adrenérgicos As respostas cardiovasculares. Em geral. Idosos são mais predispostos também a apresentar hiponatremia. especialmente em idosos com insuficiência renal.13. favorecida pela redução da velocidade de filtração glomerular – uma alteração da função renal inerente ao processo de envelhecimento. Diuréticos de alça (furosemida e bumetanida) são mais úteis em presença de insuficiência cardíaca ou renal. e a de potássio pela suplementação dietética e medicamentosa. Tiazídicos e clortalidona exercem efeitos menos intensos e mais prolongados e são. sobretudo em associação com digitálicos. broncoespasmo – e os relacionados ao aparelho cardiovascular – bradicardia.47-49. bloqueio atrioventricular (BAV). as doses desses medicamentos na população geriátrica devem ser menores e menos freqüentes do que na população geral. A depleção de volume deve ser prevenida pela reposição adequada de líquidos. reações adversas aos betabloqueadores são mais freqüentes nessa faixa etária 4.7. A adição de diurético poupador de potássio é conveniente. devem ser preferidos no tratamento a longo prazo da hipertensão arterial. para a mesma dose de betabloqueador administrada. melhor tolerados do que diuréticos de alça. por sua eficácia mesmo em presença de níveis baixos de clearance da creatinina. A redução da massa muscular pode baixar adicionalmente as reservas totais de potássio do organismo. os níveis plasmáticos são mais elevados e a meia-vida de eliminação prolongada. em idosos 50 . triantereno e amilorida) podem provocar hiperpotassemia. O uso prolongado de espironolactona. distúrbios do sono. depressão. inclusive eletrolíticas e metabólicas. fadiga. tanto aos agonistas como aos antagonistas beta-adrenérgicos. paradoxalmente. em geral. Em conseqüência. na ausência de insuficiência renal. Os efeitos colaterais gerais dos betabloqueadores – astenia. são atenuadas em idosos.

o que os torna mais atrativos em pacientes com comorbidades associadas. mais suscetível de comprometimento na população geriátrica. fadiga muscular e edema periférico 207 . freqüentes em idosos 53 .53. com algumas características especiais. de acordo com a resposta terapêutica. Idosos requerem doses relativamente menores de antagonistas dos canais de cálcio para alcançar os mesmos benefícios terapêuticos. Esses agentes não exercem efeitos deletérios na função pulmonar. atenolol. Os betabloqueadores cardiosseletivos (metoprolol. Astenia. e os providos de atividade simpaticomimética intrínseca – ASI – (pindolol e mepindolol) são menos propensos a causar broncoespasmo e distúrbios da circulação periférica e mascaram menos a reação hipoglicêmica aos antidiabéticos. Os efeitos colaterais dos antagonistas dos canais de cálcio em idosos são similares aos observados em outras faixas etárias52. em última instância. como o carvedilol.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso acentuados em idosos. no metabolismo de glicose. do aumento da concentração de cálcio na musculatura lisa arteriolar. Antagonistas dos canais de cálcio Os antagonistas dos canais de cálcio são amplamente empregados no tratamento da insuficiência coronária em suas diversas modalidades clínicas. que são também alfabloqueadores. Paralelamente. os antagonistas dos canais de cálcio são particularmente úteis nessa circunstância 53 . que atravessam a barreira hematoliquórica. atenolol e pindolol) parecem apresentar menores efeitos colaterais relacionados ao sistema nervoso central do que os lipossolúveis (propranolol e metoprolol). da hipertensão arterial e das taquiarritmias supraventriculares 52. por bloquearem em menor grau os receptores beta2. Alguns betabloqueadores mais recentes. esses compostos aumentam o fluxo sangüíneo nos territórios coronário. Esses agentes não alteram o débito cardíaco e reduzem concomitantemente a resistência periférica total.53 . acebutolol). cerebral e renal. características que podem ser mais benéficas na população geriátrica. Como regra. os efeitos colaterais e as reações adversas. possuem perfil hemodinâmico mais favorável51 . Como a hipertensão arterial no idoso associa-se a aumento da resistência vascular periférica e renal e essa alteração hemodinâmica é dependente. aumentadas gradativamente. lípides e ácido úrico. Os agentes hidrossolúveis (nadolol. o tratamento betabloqueador no idoso deve ser iniciado em doses pequenas.

Nifedipina provoca menor aumento reflexo da freqüência cardíaca e maior tendência à hipotensão ortostática em idosos do que em indivíduos mais jovens. particularmente com verapamil.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso (sobretudo com nifedipina) são mais freqüentes. Verapamil e diltiazem. alterações do sono ou da função sexual. pois. na terapêutica aguda e profilática da angina do peito. É recomendável. melhoram a resistência à insulina 58 e são renoprotetores.55. Inibidores da enzima conversora da angiotensina Embora os hipertensos idosos tenham níveis de renina plasmática baixos. os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) são eficazes nessa faixa etária 56. conforme a resposta terapêutica e os efeitos colaterais. utilizar inicialmente doses menores. Obstipação é mais suscetível de ocorrer. fadiga. cardiopatia isquêmica. sobretudo associado à disfunção ventricular esquerda. não exercem influências adversas no metabolismo lipídico. aumentando-as gradativamente.57. tanto no diabetes tipo I como no tipo II59 . diabetes melito. em todas as suas formas clínicas. especialmente após administração sublingual54. bloqueio atrioventricular e depressão miocárdica. podem favorecer a ocorrência de bradicardia. São úteis também no tratamento da insuficiência cardíaca. gota. em adição a digitálicos e diuréticos e no pós infarto do miocárdio. em doses elevadas. dislipidemia e vasculopatia periférica. insuficiência cardíaca e/ou renal. Os inibidores da ECA não provocam efeitos significativos no sistema nervoso central. As doses empregadas não diferem importantemente das habituais. São bem tolerados e têm incidência relativamente baixa de reações adversas60 . Ademais. sobretudo em indivíduos predispostos. e da insuficiência cardíaca refratária ao tratamento convencional. O efeito colateral mais fre208 . fraqueza e hipotensão ortostática provocados por esses medicamentos. especialmente quando combinados com diurético. Nitratos Os nitratos têm sido largamente utilizados em pacientes idosos. porém deve ser lembrado que idosos são mais vulneráveis aos episódios de tontura. Os inibidores da ECA podem ser administrados a idosos com broncoespasmo.

em particular as dislipidemias. Entretanto. o controle dos fatores de risco. ensaios posteriores mostraram redução do risco em idosos tratados com diferentes trombolíticos61 . os primeiros ensaios com trombolíticos excluíram os idosos devido ao risco de hemorragia. respectivamente (p < 0. provavelmente devida ao acúmulo de bradicinina e prostaglandinas. foram incluídos mais de 4. Sendo a doença aterosclerótica altamente prevalente após 209 . como tosse.8% e 23.000 pacientes com 75 anos ou mais 63 . Fármacos hipolipemiantes O conceito de que. aumentadas gradativamente. Embora haja pequeno aumento do risco de complicações hemorrágicas em idosos submetidos à terapêutica trombolítica (ISIS-2. No ensaio GUSTO.001). A taxa de mortalidade nessa faixa etária foi 15. A análise do subgrupo de pacientes com 70 anos ou mais no estudo ISIS-2revelou nítido benefício da estreptoquinase versus placebo. indicando a utilidade desses agentes na população geriátrica62-64. a mortalidade é reduzida em cerca de 20%. especialmente se o paciente estiver em uso de diurético. as doses de inibidores da ECA devem ser menores do que em adultos jovens e o tratamento iniciado com doses baixas. Os antagonistas dos receptores AT 1 da angiotensina II apresentam as vantagens dos inibidores da ECA. GUSTO). angioedema e reações cutâneas.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso qüente (até 20% dos casos) é tosse seca irritativa. no idoso. O rt-PA foi ligeiramente mais eficaz que a estreptoquinase nesse grupo. não seria fundamental foi modificado nos últimos anos. A terapêutica fibrinolítica permanece subutilizada em pacientes idosos devido à preocupação de que o risco de hemorragia intracraniana suplante o benefício potencial do tratamento63 . Agentes fibrinolíticos Não obstante a idade seja importante fator de risco de mortalidade em pacientes com infarto agudo do miocárdio. sem as reações adversas classeespecíficas desses medicamentos.8%. Resultados similares foram observados no Intervention Mortality Study com APSAC e no Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis (ASSET) com o ativador tissular do plasminogênio recombinante (rtPA)62 . Em idosos.

Fármacos antiarrítmicos O tratamento das arritmias cardíacas em idosos é semelhante. em comparação com placebo (21% versus 28.0001). qualquer redução de risco tem importante repercussão na morbidade e na mortalidade 65 . 3) eliminar fármacos de induzir ou acentuar arritmias cardíacas. Os demais hipolipemiantes podem ser usados. 210 . digitálicos. pela segurança e pela eficácia já demonstradas. como. 4) basear a titulação posológica na resposta clínica. Para a hipertrigliceridemia. infecções. hipoxemia. toxicidade medicamentosa. ao de pacientes mais jovens. Os inibidores da hidroximetilglutaril coenzima A redutase (vastatinas) são as drogas de primeira escolha na terapêutica da hipercolesterolemia.71.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso os 60 anos de idade.444 pacientes com cardiopatia isquêmica. embolia pulmonar. o tratamento segue os mesmos princípios que o do adulto jovem65 . as diferenças relacionam-se sobretudo à posologia 4. levando-se em consideração a maior possibilidade de efeitos colaterais. Embora o papel do colesterol como fator de risco cardiovascular diminua com a idade.3%. como distúrbios eletrolíticos e do metabolismo ácido básico. em ambos os sexos. os seguintes cuidados devem ser observados: 1) estabelecer diagnóstico eletrocardiográfico preciso e repetir o exame com constância suficiente para acompanhar a evolução da doença e da terapêutica. anemia. 2) determinar a etiologia da arritmia e tentar estabelecer causas subjacentes ou secundárias corrigíveis. tratado com sinvastatina. Estudos clínicos recentes de prevenção primária e secundária sugerem que a redução expressiva do LDL-colesterol em idosos diminui significativamente a morbidade e a mortalidade. As recomendações para o tratamento farmacológico das dislipidemias em idosos são as mesmas que as dos adultos em geral. apresentou também redução significativa de eventos coronários importantes. por exemplo. hipertireoidismo. p < 0. o subgrupo constituído de pacientes com 60 anos ou mais. permanece como importante preditor de doença arterial coronária. na maioria dos aspectos. nas alterações eletrocardiográficas e na monitorização da concentração sangüínea da droga. que incluiu 4.13. risco relativo 0. Esta última é útil para determinar a observância do tratamento. aminas simpaticomiméticas e antidepressivos tricíclicos. além de fumo e álcool. Ao tratar uma arritmia no idoso. No Scandinavian Simvastatin Survival Study (S4) 66 .

Princípios e recomendações para a terapêutica farmacológica no idoso A farmacoterapia segura e eficaz na população geriátrica é um desafio. no tratamento do idoso. apoio sociofamiliar devem sempre ser considerados. Há lugar tanto para a polifarmácia como para o nihilismo terapêutico. 5. Drogas com índice tóxico-terapêutico baixo devem ser evitadas. O conhecimento dessas alterações é fundamental no tratamento cardiovascular do idoso. A maioria dos ajustes posológicos que necessitam ser feitos no idoso pode ser descrita em termos farmacocinéticos. devido aos múltiplos fatores que afetam a terapêutica medicamentosa nessa faixa etária. É essencial a avaliação clínica global do paciente idoso. Preferir fármacos com o melhor índice custo– 211 . bem como doenças associadas. a resposta terapêutica e as reações adversas às drogas. confirmar a existência de toxicidade suspeitada pela clínica e alterar as doses em presença de doença hepática ou renal e de interações farmacológicas. metabólicas e estruturais inerentes ao processo de envelhecimento. no sentido de obter a eficácia desejada. 4. Idosos podem apresentar manifestações atípicas às doenças e reações terapêuticas e tóxicas atípicas às drogas. Entretanto. responsáveis maiores pelo metabolismo e pela excreção das drogas.67-70. 1.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso verificar se uma dose subterapêutica é responsável pela ausência de resposta ou se a droga não é eficaz nos limites terapêuticos. com importantes implicações para o manuseio clínico. A observância de alguns princípios e recomendações é extremamente útil para a elaboração de esquemas terapêuticos adequados à população geriátrica. As alterações fisiológicas. inclusive das funções hepática e renal. aconselhamento afetivo. 3. influenciam a farmacocinética e a farmacodinâmica. mesmo para os médicos familiarizados com a farmacologia clínica. quando possível. a possibilidade de alterações farmacodinâmicas relacionadas à sensibilidade dos receptores tissulares deve ser considerada. Elaboração diagnóstica precisa é imperativa para decidir sobre a real necessidade da medicação. minimizar reações adversas e evitar interações medicamentosas9. 2. Medidas não-farmacológicas.

particularmente nos tratamentos a longo prazo. 9. Em certas ocasiões.Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular no Idoso 6. Lembrar que bebidas alcoólicas. A determinação da concentração plasmática da droga auxilia na titulação posológica. A avaliação precisa dos efeitos terapêuticos e colaterais é o melhor guia para o ajuste das doses. essa correlação somente é observada acima de determinado nível. as doses no idoso são 30% a 50% menores do que no adulto jovem. aumentadas gradativamente. Como regra. devem ser suprimidos. porém. Por vezes. dieta e outros medicamentos não prescritos podem contribuir para interações medicamentosas. bem como o custo do tratamento. a terapêutica múltipla não pode ser evitada. pode ser difícil e por vezes perigoso generalizar. de interações medicamentosas. de não-observância da prescrição. 8. e aguardar maior período de tempo para observar a resposta terapêutica desejada. Embora para a maioria das drogas haja correlação linear entre a dose administrada e a concentração plasmática. Comumente. A presença de hepatopatia. tabagismo. sobretudo quando há necessidade de medicação múltipla. O esquema terapêutico deve ser tão simplificado quanto possível. 212 . em relação ao número de medicamentos e à freqüência das doses. Entretanto. a administração de uma combinação de drogas pode ser vantajosa para o sinergismo terapêutico e a redução das reações adversas. iniciar com doses baixas. Em outras. Drogas que provocam reações adversas significativas devem ter a dosagem reduzida ou ser substituídas. Em geral. nefropatia e/ou outras comorbidades pode implicar doses ainda menores. Medicamentos claramente ineficazes. aumento acentuado da concentração plasmática pode ocorrer com pequenos aumentos da dose administrada. efetividade. ou que se tornem desnecessários. porém não prescinde da observação clínica cuidadosa do paciente. O dictum “comece baixo e vá devagar” é abordagem prudente. cada droga adicionada aumenta a potencialidade de efeitos adversos. 7. antes de alterar o esquema posológico. Ajustes posológicos devem ser feitos para a maioria dos medicamentos quando prescritos a idosos.

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esperam que ela possa contribuir para a melhora cada vez mais significativa do atendimento oferecido ao idoso cardiopata em nosso país. que visam incorporar o enorme volume de informações científicas. . a partir da avaliação da literatura mais atualizada sobre o tema e da grande experiência dos autores médicos envolvidos. os principais tópicos relacionados ao diagnóstico e tratamento das doenças cardiovasculares em idosos. que tem crescido de forma exponencial nos últimos anos. aos quais agradecemos a dedicação e vibração com que abraçaram a idéia. de forma objetiva e eminentemente prática.Manual de Cardiogeriatria Esta primeira edição do Manual de Cardiogeriatria tem como objetivo principal discutir. Pretende-se também que ela sofra revisões periódicas a cada dois anos. Creio que todos os autores convidados.

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