You are on page 1of 81

OPTOMETRIJA I Predloženi raspored jednog rutinskog optometrijskog pregleda

:

• • •

Opšti deo: Lični podaci pacijenta Fokometar (ako je dostupan) Istorija i simptomi

1. Određivanje centralne oštrine vida • Test pokrivanja – Cover test • Osetljivost rožnjače ili kornealni refleks • Određivanje „najdalje tačke jasnog vida“ punctum remotum (P.R.) i „najbliže tačke jasnog vida“ punctum proximum (P.P.) • Ispitivanje pokretljivosti očnih jabučica –test motiliteta • Pregled zenica – pupilla • Stereoskopija

2. Određivanje kolornog vida - Raspoznavanje boja

3. Određivanje vidnog polja • Metod konfrontacije • Perimetar

4. Posmatranje očne pozadine, očnog dna ili fundusa oka – Oftalmoskopija

1

ODREĐIVANJE CENTRALNE OŠTRINE VIDA Preliminarni optometrijski pregled uobičajeno počinje sa određivanjem oštrine vida. Ovo je logična početna tačka s obzirom da ako kod pacijenta postoji problem nejasnog ili zamućenog vida, sa testovima za oštrinu vida, ovaj se problem otkriva. (Teoretski deo) Da bi jedna tačka ili jedan predmet mogli da budu jasno, oštro viđeni, njihov lik mora da se stvori na mrežnjači, i to u foveji. Ovaj vid se zove centralni vid. Ali oko vidi pri fiksiranju jednog predmeta u isto vreme i druge delove prostora, perifernim delovima svoje mrežnjače, samo što senzibilitet mrežnjače za jasniji vid vrlo brzo opada ukoliko se od srednjeg dela makule udaljavamo, broj čepića postaje sve manji, a broj štapića sve veći što je oblast mrežnjače udaljenija od žute mrlje. Vid koji daju periferne oblasti mrežnjače utoliko je nejasniji ukoliko je oblast retine udaljenija od foveje; ovaj vid ostale mrežnjače van žute mrlje naziva se perifernim vidom. Merenjem centralnog vida određuje se oštrina vida oka, dok periferni vid i njegov kvalitet sačinjavaju vidno polje. Oštrina vida je izraz kvaliteta centralnog vida ili makularnog vida. Oštrina vida je takođe sposobnost oka da jasno vidi odvojeno dve tačke, manje-više udaljene jedna od druge. Moć razdvajanja koju poseduje mrežnjača utoliko je veća ukoliko je oko u stanju da raspozna, da vidi kao zasebne, dve tačke koje su veoma blizu jedna drugoj. Oštrina vida se određuje, prema napred rečenom, najmanjim uglom pod kojim oko može da vidi dve tačke kao odvojene. Ovaj vidni ugao naziva se još i minimumom separabile i znači da su stimulisana dva čepića koji su razdvojeni jednim čepićem koji nije stimulisan. Uzima se da kod normalnog oka ovaj minimum separabile predstavlja ugao od jedne minute luka i taj ugao je uzet kao jedinica merenja: ′ vidni ugao = 1 (odgovara 4 mikrona na mrežnjači). Uobičajeno je tolika širina jednog čepića u foveoli, ali kod nekih ljudi je to i manje npr. 1.5 mikrona (mikron µ m = 10-6 m). To je razlog što kod nekih ljudi centralna vidna oštrina veća od 1.0. Percipirajući retinalni elementi, čepići, grade u oblasti najoštrijeg vida jedan pravilan mozaik koji u proseku ima izgled šestougaonih elemenata (Slika 1.).

Slika 1. Neuroepitelni elementi retine koji treba da bude nadraženi da bi se dve tačke videle odvojeno. Na principu vidnog ugla od 1′ izrađene su tabele za određivanje oštrine vida – optotipi. Na ovim optotipima izrađena su slova ili brojevi, i jedni i drugi različitih veličina. Za nepismene postoje tablice na kojima su razni znaci (nepotpuni krugovi ili figure u vidu slova, različito položenog). Slova ili brojevi, kao i ostali znaci na tablicama za određivanje oštrine vida, konstruisani su na specijalan način, tako da je svako slovo (ili broj) upisano u jednom kvadratu čija 2

strana čini ugao od 5′ a peti deo strane kvadrata čini ugao od 1′ . (Slika 2.) Na određenoj udaljenosti svako slovo na tablici za ispitivanje oštrine vida kao što se na slici vidi pokriva pod uglom od 5′ širine kao i visine jednu oblast od 5*5=25 čepića.

Slika 2.Snellen-ovo slovo E je napisano na tačno određen način, tako da je veličina celog slova pet puta veća od debljine pojedinačne linije koju sadrži to slovo.

Vrste optotipa: Pri određivanju oštrine vida često se koriste parovi Konig linija Konig bars. Kao što se vidi na slici ovo su parovi ravnih linija na beloj pozadini. Za normalnu oštrinu vida, širina svake linije kao i razmak između njih je 1′ .Visina svake linije je pet puta veća od širine. Najmanji par Konigovih linija koje oko može razlikovati kao dve razdvojene linije (umesto jedne linije) daje meru subjektivne oštrine vida.

Slika Konig linije Landoltov prsten ( ili Landolt C) kao što se vidi na slici .... je prsten sa prorezom, Za normalnu oštrinu vida debljina slova i proreza iznose 1′ . Prilikom ispitivanja oštrine vida pacijent se pita gde se nalazi procep (gore, dole, levo, desno). Tipična karta (optotip) sa Landoltovim prstenovima ima nekoliko redova a u svakom redu prorez je drugačije orijentisan, polazeći od veličine 6/60 ili 20/200 do reda sa veličinom simbola 6/6 ili 20/20.

3

Univerzalan metod određivanja oštrine vida je pomoću Snell-ovih karata (optotip sa slovima). Kod većine ovih optotipa slova su dužine 5′ i debljine 4′ ., ali koriste se i oni gde je i visina i debljine linija slova jednaka i iznosi 5′ . „Najbolja“ Snellen-ova karta je sa slovom E (poseduje tri linije i dva proreza). Slova L i T ne poseduju procep pa u suštini se ne uzimaju kao kriterijum za određivanje oštrine vida ali su korisna prilikom njenog određivanja. Jedna od prednosti u odnosu na Landolt C karte je što se pacijentu prikazuje 26 slova određene veličine a samim tim značajno smanjena mogućnost pacijentovog „pogađanja“.

Različito orijentisano slovo E(Tumling E) se često koristi kod predškolske dece i nepismenih pacijenata. Slovo E može biti u jedno od četiri položaja, a pitanja koje se postavljaju deci je gde su „noge“ ovom slovu. Često se deci daje drveno ili plastično slovo E i traži da postave slovo u istom položaju kao što je na karti. 4

5. Ako ispitivano oko ne može da čita najveća slova ili brojke na tablicama koja je izrađena za daljinu od 6 m. Na primer ako je oštrina vida 6/60 (20/200) i predstavlja minimalni ugao rezolucije koji iznosi 10 minuta (10 lučnih minuta). oštrina vida ispitivanog oka je dakle V = 0. ( kasnije će nešto više o njima će biti rečeno). U ovakvom slučaju vid sada ispitujemo sa udaljenja manjeg od 6 m. od jedne desetine od normalne oštrine vida. Oštrina vida izražava se jednačinom V = Postoje takođe i drugi tipovi optotipa koji se koriste kako za određivanje oštrine vida tako i za određivanje kontrastne osetljivosti oka. Reći će se V = broji prste na 75 cm (ili razlikuje ruke ispred oka) Ako ispitivani ne može da broji prste ili ne razlikuje pokrete ruke pred licem. onda ispitujemo da li oko može da broji prste i sa koje udaljenosti. onda je njegova oštrina vida manja od 0. a ako oko ne vidi ni sa jednog metra udaljenosti. mora se ispitati da li postoji osećaj svetlosti (razlikovanje svetlosti od tame) i ako postoji ovaj osećaj. a ako može da pročita na tablicama samo red ispred kojeg stoji cifra 12 (D). rezultat od 100 odgovara 20/20 (6/6). malo slovo d D označava udaljenost – rastojanje sa kojeg se vrši ispitivanje. ili. Npr. a veliko slovo D označava rastojanje sa kojeg jedno oko sa normalnom oštrinom vida treba jasno da vidi slova koja se nalaze na tablicama (5′ min arc). ako i to ne može. kao i projekcije svetlosti. Ispitivanje osećaja svetlosti. obavlja se u mračnoj komori ili u nekom zamračenom prostoru. Većina ovih karata je dizajnirana na logaritamskoj osnovi. Kako je logaritam od 1 nula. ili VAR od 100 odgovara Snellen-ovom odnosu od 20/200 ili (6/60). onda da li može da vidi pokrete ruke (na tamnoj pozadini).1 tj. a oštrina vida je zasnovana na logaritmu minimuma ugla separabile ili logMAR. oštrina vida u logMAR notaciji iznosi 0 (pri čemu je MAR – minimalni ugao separabile ili rezolucije jednak 1). Ako se recimo ispituje V sa odstojanja od 6 metara (d).d u kojoj V označava oštrinu vida. to znači da je: V= 6/12 = 0. Nivo oštrine vida (visual acuity rating VAR) računa se preko logMAR-a kao VAR = 100 – 50 logMAR Prema ovoj skali ili notaciji. 5 . da li postoji i projekcija svetlosti.5.

50 Proračunati cilindar 0.5 1.0777-0.00 >5. Ili 20/200 ili 6/60 predstavlja VE od 0. a razmak između slova odgovara širini samog slova (kao i kod ostalih optotipa).. Bailey-Lovie-jevi optotipi su dizajnirani tako da se u istom redu nalaze slova iste veličine.Vid 6/6 6/9 6/12 6/18 6/24 6/36 6/60 Proračunata sfera 0.Notacija vizuelne efikasnosti uvedena je 1925 od strane Snellen-a i Sterlinga i računa se preko relacije: VE = 0. Na osnovu određivanja oštrine vida može se predvideti kolika je greška refrakcije (sem ako je pacijent hipermetrop koji akomodira).0 (ili 100%) kada je oštrina vida 20/20 ili 6/6.50 2.50 0.2(MAR-1)/9 ili Log(VE%) = 2. .25 0. Veličine koje su date su delimično zavisne od veličine zenice ali su zato veoma korisne (za oko bez refrakcione greške ili ono čija je refrakciona greška korigovana sočivima.00 1. pri čemu je njihova širina ista kao i visina..00 2.00 2.50 2.50 4.00 1.00 6 . oštrina vida je najbolja ako je veličina zenice između 2 i 5 mm).0777 (MAR) Pa vizuelna efikasnost iznosi 1.75 1.2 ili 20%. Koristi se logaritamska notacija. uvek je u jednoj liniji isti broj slova.

ali nažalost obe dobijene zavisnosti nisu bile linearne. i to od 5 do 15 godina. Osim toga akomodacija omogućava i dalekovidima da jasno vide sliku objekta koje bi bez akomodacije padale iza retine. Akomodacija oka Akomodacija je proces u kojem očno sočivo menja svoju optičku moć.25 D (proračunata sfera). Akomodacija može da funkcioniše zahvaljujući kontrakciji glatkih mišića vlakana cilijarnog tela koja sačinjavaju mišić akomodacije i čija meridijalno i radijalno orijentisana vlakna nose naziv Brücke-ovog mišića. Povećanje akomodacije povećava ukupnu dioptrijsku moć oka i pomera pređašnju očnu sliku.P. Druga grupa istraživača proučavale su različite grupe pacijenta. oštrina vida smanjena za 0. Sposobnost oka da na različitim odstojanjima a u granicama između najdalje i najbliže tačke jasnog vida (između P. Viskozno – elastično kristalno sočivo je ispunjeno kolagenim ćelijama i smešteno je u tankom elastičnom omotaču zvanom očna kapsula. a cirkularno disponirana 7 . i P.Veza između oštrine vida i nekorigovane refrakcione greške je veoma kompleksna.) može jasno da vidi predmete naziva se akomodacijom. kao i njihove kombinacije.5 D cilindra veća od prethodne. Ono što je zaključeno je da do 2 D. U slučaju hiperopije dve mlađe grupe su posedovale bolju oštrinu. od 25 do 30 godina i od 45 do 55 godina ( u svakoj grupi po 2000 pacijenta) Analizirali su nekorigovanu oštrinu vida kao funkciju sferne i astigmatske refrakcione greške.R. svaka sledeća linija optotipa je za 0. Rezultati su bili slični za sve tri grupe u slučaju miopije. Kod astigmatizma oštrina vida se smanjuje za polovinu iznosa tj.1 log jedinice (jedna linija na optotipu) po 0. Uočili su da postoje neke veze između nekorigovane oštrine vida i miopije . prisustva astigmatizma. ose astigmatizma i optičkih aberacija. i postoje značajne varijacije između pojedinačnih slučajeva čak i kada su optički faktori slični. Ova sposobnost ka povećanju optičke moći dozvoljava oku da zadrži sliku na retini kada se posmatraju bliži objekti. (napomena: zavisi i od jačine osvetljenosti prostorije u kojoj se obavlja pregled). kao i oštrine vida i širine zenice. i bilo jasno da je to rezultat njihove sposobnosti korišćenja akomodacije za potpuno ili delimično prevazilaženje njihove refrakcijske greške. Oštrina vida zavisi od optičkih faktora kao što su: veličina zenice. Jedna grupa istraživača proučavala je oštrinu vida za razne slučajeve miopije i veličine zenice.

optička jačina sočiva iznosi 17 D. zbog čega sočivo. što povećava prečnik zakrivljenosti sočiva. što utiče na smanjenje prečnika sočiva i cilijarni mišić se pomera unapred. Radijus zakrivljenosti zadnje površine sočiva takođe opada. pa one ne zatežu mnogo kapsulu i kristalno sočivo. povećava ispupčenost (posebno prednje površine. Istrorijski gledano bilo je mnogo teorija koje su pokušale objasniti sam mehanizam akomodacije. Debljina sočiva raste 5. U kratkim crtama će biti izložena. Opadanja prečnika utiče na smanjenje zategnutosti prednjih zonula. 8 . što za posledicu ima da je prednja zakrivljena površina većim delom u očnoj vodici u poređenju sa zadnjom zakrivljenom površinom. ali ne i tačan mehanizam. (2) blizina. Radijus zakrivljenosti centralnog dela prednje površine kristalnog sočiva opada. Prsten cilijarnog mišića oko oka raste u prečniku što povećava napetost zonula. Do sada je najprihvatljivija Helmholtz-ova teorija. To opet dozvoljava sočivu da elastično smanji prečnik . što dovodi do povećanja moći prelamanja. Četiri različite pojave efektivno stimulišu akomodaciju: (1) mutna slika. Za vreme akomodacije cilijarni mišić je kontrahovan. Prednja površina sočiva pomera se ka cornei (rožnjači). kad akomodacija ne interveniše kristalno sočivo je Zinnovim zonulama zategnuto.vlakna čine Müller-ov mišić. To utiče na povećanje ukupne dioptrijske moći sočiva. ali to mnogo manje utiče na promenu moći sočiva nego promena zakrivljenosti prednje površine. zahvaljujući svojoj prirodnoj elastičnosti teži spontano da se približi loptastom obliku tj. Izraženije je smanjenje ispupčenosti prednje površine nego zadnje površine sočiva. Dužina oka je fiksna i ne može se menjati. Svaka od teorija je zasnovana na sledećim opažanjima: 1. Znamo da je to omogućeno zahvaljujući radu cilijarnog mišića unutar zonule. i (4) prazno polje. Zonule jače povlače kapsulu i sočivo. rožnjače 43 D što ukupno iznosi 60 D) Kristalno sočivo povećava svoju moć smanjenjem radijusa zakrivljenosti refrakcione površine. raste dioptrijska moć 3. Kada se posmatraju udaljeni objekti cilijarni mišić se relaksira. Kontrakcijom cirkularnih vlakana Müller-ovog mišića dolazi do suženja prstenastog cilijarnog tela (koji se nalazi oko ekvatora sočiva) a samim tim i labavljenja zonularnih niti. (3) binokularna retinalna korespodencija. pa sočivo postaje tanje i ravnije. Sa povećanjem poluprečnika krivine opada dioptrijska moć sočiva. 4. kontrakcija cilijarnog mišića 2. U stanju mirovanja.

dešava se kako bi se eliminisalo neslaganje retinalnih slika. Konveregencija je povezana sa povećanjem akomodacije a divergencija je povezana sa smanjenjem akomodacije.vizir kamere. Na primer . Najbližu tačku jasnog vida možemo uvek tačno odrediti. (2) Blizina Akomodacija se takođe dešava kao odgovor na svesnost blizine objekta. vizuelno nervni sistem koordinira nivo akomodacije sa iznosom vergencije.P. već na neki među nivo. Za bilo koje dato rastojanje.R. Prvi činilac predstavlja aktivnu komponentu dok je drugi pasivnu komponentu akomodacije. Vergentni pokret oka. Ova instrumentalna miopija je takođe uzrok mnogo većem minusu u dobijenom receptu autorefraktometra. Ponekad ovu akomodaciju nazivamo i optičko refleksna akomodacija. Tamna fokusirajuća akomodacija je odgovorna za fenomen noćne miopije gde oko nastoji da se jako akomodira za udaljene predmete pri niskom nivou osvetljenosti.) najbliža tačka jasnog vida predstavlja najbliže rastojanje na kojem oko može jasno da vidi.52 D (SD=0. akomodacija ne ide na nulti nivo kao što bi se očekivalo. (4) Prazno polje Kada nema vizuelnog stimulansa za akomodaciju. Punctum remotum (P. rotacija linije viđenja oba oka bilo jedne prema drugoj (konvergencija) ili jedne od druge (divergencija).P. Ova pojava se dešava kada je prazno vidno polje.) Punctum proximum (P. Ova akomodacija može biti demonstrirana posmatranjem promena u akomodaciji koje se dešavaju prilikom stavljanja sfernih sočiva ispred oka. Akomodacija koja se dešava u mraku je poznata kao i tamna fokusirajuća akomodacija. Funkcija akomodacije je pod dejstvom parasimpatičkih vlakana nervusa okulomotorijusa. osim tačno određene refrakcije oka potrebno je odrediti i najbližu tačku jasnog vida (P. Da bi smo efekat kompenzovali minus sočiva su ponekad pripojena na okularu kamere.) je najudaljenija tačka ili najudaljenije rastojanje koje oko može jasno da vidi. Akomodacija se može meriti. Svesnost blizine je odgovorna za povećanje u akomodaciji koja se dešava kada gledamo instrumente veoma blizu oka.(1) Mutna (nejasna ili zamućena) slika Akomodacija se javlja da bi poboljšala kontrast i jasnoću retinalne slike.77) Prema tome proces akomodacije zavisi u suštini od dva činioca: od cilijarnog mišića i od kristalnog sočiva. Ovaj tip akomodacije ponekad se naziva i akomodacija blizine. 9 . (3)Binokularna retinalna korespodencija (nepodudaranje) Retinalno nepodudaranje postoji kada slika objekta gledana binokularno ne pada na fovee oba oka. Neka istraživanja su pokazala prosečna žižna daljina u mraku iznosi 1. dakle kod kratkovidih gde se može precizno definisati. i kada se nalazimo u mraku. Najudaljenija tačka jasnog vida je u stvari jedna apstrakcija osim u slučajevima miopije.

Obim akomodacije smanjuje se tokom života postepeno.P. Emetropno dete od deset godina ima amplitudu akomodacije 100/7 – 1/∞ = 14 – 0 =14 D. Zaključuje se da da hiperop mora proširiti opseg akomodacije koji odgovara opsegu njegove hiperopije da fokusira paralelne zrake svetla na mrežnjači i vidi jasno udaljene objekte.R.R. Veličina širine akomodacije zavisi od refrakcije. pa je A = 100/8 – 2 = 10.R. Kod miopnog oka P. dok osoba sa 30 godina možda neće videti jasno na udaljenosti 14 cm. Kod miopnog oka ona je mala i konačna. Kod emetropa čija je bliska tačka 12. Tako miop od 2 D kom je bliska tačka 8 cm ispred oka. i trebalo bi da je onda P. kada je kristalno sočivo sklerotično i ne može menjati svoju moć prelamanja. Međutim u praksi se uzima da je se ona nalazi na 6 m. Tako dobijeni brojevi za amplitudu akomodacije dodaju jačinu konveksnom sočivu koji treba smestiti u kontakt sa rožnjačom kako bi se bliska tačka mogla dovesti na potrebnu udaljenost bez korišćenja akomodacije.R.5 D. Ako se radi o hipermetropnom oku koje prima samo zrake koje konvergentno padaju na rožnjaču. Iz svega navedenog hiperopu sa 3 D treba opseg od 11 D akomodacije kako bi jasno video na udaljenosti od 12. beskonačno. počinjući od rane mladosti i završava se negde u sedmoj deceniji.Slika Punctum Remotum kod hipermetropnog oka Kod emetropnog oka paralelni zraci iz beskonačnosti seku se u jednoj tački na mrežnjači. Širina akomodacije emetropnog oka je beskrajna jer se P. nalazi u beskonačnosti. U slučaju hiperopa od 3 D čija je bliska tačka ispred oka na rastojanju od 12. Onda je A = 1000/125 – (-3) = 8 +3 = 11 D. udaljena tačka je iza oka a udaljenost merena u tom smeru ima suprotni predznak nego ako se meri ispred oka.. P. negativan i nalazi se iza retine. čija je udaljena tačka pola metra od oka. Jačina akomodacije izražena u dioptrijama – naziva se amplituda ili obim akomodacije i nezavisna je od refrakcije. Širina akomodacije označava linerano rastojanje između P.5 cm.R. takvog oka određujemo zracima koji polaze sa mrežnjače i koji divergentno napuštaju oko. bez akomodacije ne može da vidi ni predmete izbliza ni u daljini. i P. amplituda akomodacije iznosi A = 1000/125 – 1/∞ = 8 D.5 cm.5 cm ispred oka. P. Dete sa 10 godina može jasno videti male predmete kada su udaljeni 7 cm. je kod hipermetropnog oka virtuelan. može jasno videti na daljinu bez akomodacije ili mora 10 . dok emetrop za to treba samo 8 D akomodacije. a ne seku se ispred oka već produženi konvergentno – u konvergentnom snopu – negde u konačnoj udaljenosti iza oka (videti sliku). Miop od 2 D.R. nalazi se u na konačnom rastojanju i teže ju je odrediti ukoliko je miopija veća.

Amplituda akomodacije kao što je već rečeno smanjuje se tokom života i vodi u stanje koje se naziva presbyopia (grčki presbis = star). Bliska tačka PR je bliža nego normalno. ali kasnije se u detetovom životu vrlo često javi visoka miopija a povreda Descemeta može se uvek videti pregledom na biomikroskopu.66 cm.33 cm a opseg akomodacije 41. Paralelni zraci svetlosti iz beskonačnosti dolaze u žižu ispred mrežnjače. U osnoj (aksijalnoj) miopiji refrakciona snaga oka je normalna. 11 . svaka aktivnost akomodacije ide sa porastom miopije i zamagljenjem udaljene slike. a glagol myein = zaklopiti oči.5 cm od oka. Taj pacijent prema tome mora upravo toliko napregnuti akomodaciju da premesti svoju tačku jasnog vida sa 50 cm na 8 cm tj. Izlazeće zrake. Te se promene po pravilu povuku. ono ima preveliku plus snagu. Kako je akomodacija u stanju proizvoditi samo plus snagu. Ta realna i merljiva distanca je udaljena tačka PP. za 42 cm kao i hiperop sa 3 D da bi premestio svoju tačku jasnog vida iz beskonačnosti na 12. To oko može sakupiti na mrežnjači samo one zrake koje upadaju u divergentnom smeru. Npr. tj. češće u anteriornom delu i ponekad može simulirati proptozu. udaljenost između bliske i daleke tačke nije uvek ista za zadatu amplitudu. miop od 2 D starosti 20 godina ima PR na 50 cm. Njegov PP određen je sa njegove 2 D miopije plus njegovih 10 D akomodacije a to je ukupno 12 D. Porast zakrivljenosti rožnjače nije retka tamo gde je bila porođajna trauma uz rupturu Descemetove membrane ili vakuumom. Bliska tačka je u tom slučaju PP = 8. Tako miopi vide bolje kada stisnu oči. U prelomnoj miopiji oko je normalne veličine ali postoji jača zakrivljenost rožnjače ili sočiva. Vidimo tako da područje akomodacije tj. Rožnjača i sočivo su normalno zakrivljena a sočivo je normalno smešteno. Miopsko oko ima prenaglašenu refrakcionu snagu. Myopia Reč miopija (grčki myopia) znači dve stvari kratki vid i mišja rupica. Miopija se koriguje konkavnim ili negativnim staklima. kao pri skijaskopiji imaju konjugovane tačke na mrežnjači i na nekoj realnoj merljivoj udaljenosti.pojačati akomodaciju na 10. Anteriorno – posteriorno promer je produžen.50 D ako želi jasno videti na udaljenosti od 8 cm od oka.

3 sa greškom -0. Ukoliko mu akomodacija nije dobro razvijena on će se pobuniti protiv nošenja svojih naočara govoreći da su prejake i da mu „vuku oči“. Postoje dve prednosti pri ovom pristupu: • deca vide jasnije i ne razvijaju naviku žmurenja (može preći u refleks). Te promene indeksa mogu biti prolazne.1 ili 0. ono što je vezano za školu i to u kraćim vremenskim intervalima od 15 do 30 minuta tokom dana. Benigne miopije obično nema pri rođenju. Ponekad deca koja nose naočare i mogu videti sa njima savršeno jasno. Takve izraze treba ograničiti na forme miopije sa brzim rastom (preko 4 DS) svake godine. Nije jasno da li nastupaju stvarne promene u refrakcijskom modelu ili se promene javljaju zbog poremećaja u ravnoteži vode što povećava zakrivljenost sočiva. ili nešto kasnije sa 9 ili 10 godina jednostavnim testom pomoći Snellen-ovih tablica. Simptomi miopije 1. postoji tendencija pacijenta da žmuri i skupljaju oči Mišljenja o korigovanju miopije kod mlađih pa i kasnije su podeljena.75 DS do – 1. hipokoriguju miopiju i ograničavaju čitanje. Uz samu korekciju staklima. Progresivna i maligna miopija kao izrazi nisu jasno definisani. Miopija dalje raste sa rastom deteta.5 a to je mnogo bolje nego 0. glavobolje su retka 3. Ako je u pitanju uzrast preko 30 godina pacijenti mogu zahtevati druge naočare za prolongirani rad na blizinu. Naime oni prepisuju stakla kojima samo delimično koriguju miopiju. decu se u rastućoj fazi miopije može uputiti da čitaju samo ono što je zaista nužno.1 i ostaje mu još miopije tako da ne mora koristiti normalnu snagu akomodacije dok čita. Osvetljenje mora biti adekvatno jer udaljenost za čitanje treba biti na odstojanju dužine ruku. Npr. ukoliko pacijent vidi 0.2 bez korekcijskih stakala a sa -2. Uopšteno miopija raste do nekih 20 godina ali se može nastaviti i narednih 15 godina. najuočljiviji znak je zamagljen vid na daljinu 2. 12 . on će u stvari dobiti -1. Vid je tada 0. Nije najbolje rešenje dati nove naočare pre nego što se stanje stabilizuje. Uvek je bolje dati jednu korekciju za sve okolnosti.Promene u indeksu refrakcije često uočavaju kod dijabetičara. može ga lagano hipokorigovati i objasniti mu da za oštriji vid trebaju jača stakla ali da on (pacijent) još nije spreman jer može imati poteškoće.00. Druga grupa ide srednjim putem. Za refrakcije greške nije uobičajeno da se pojavljuju iznenada i ako pacijent opisuje to kao akutnu i iznenadnu pojavu može se posumnjati na abnormalan nivo ŠUK-a. Ukoliko ispitivač sumnja da li će pacijent lako prihvatiti punu korekciju. Oni deci daju bifokale. Obično se otkriva prilikom upisa u školu. Promene u položaju sočiva mogu se ponekad videti nakon glaukomskih operacija. Miopima do 20 godina daje se puna korekcija ukoliko nisu ranije nosili naočare. i onda se zaustavlja na tom nivou bez značajnih promena.00 DS vidi 1. prouzrokovane kada nivo ŠUK-a izmakne kontroli. kada se koncentrišu mogu stiskati oči zbog stečenog refleksa • razvija se normalna konvergencija i akomodacija Neki misle da se akomodaciju treba odmarati.2 ili 0. Sa tom će korekcijom videti 0.00 DS.00 DS. Ponekad se može desiti da pacijent ne zna da je dijabetičar i naglo i trenutno otkriva da ima poremećaj u vidu. Neki su stanovišta da je potrebna puna korekcija miopije i da deca konstantno trebaju nositi naočare. Najprihvatljivije mišljenje je da prilikom korekcije miopije ispitanicima treba pomoći da vide optimalno dobro i ugodno.

Hyperopia Naziv hypermetropia sastoji se iz dve reči hyper = preko i metropia = gledanje o meri. objekat mora imati dovoljno detalja da bi se formirala oštra slika na mrežnjači. Kod takvog oka se može postojati sklonost ka glaukomu. Mišićna neravnoteža i miopija Egzoforija je često povezana sa miopijom. malo zbog zavisnosti od konvergencije razvija se egzoforija. a kod hiperopa koji su dobili malo korekciju zbog hipeorpije mogu imati problem sa vidom noću. Dodatni faktor koji je odgovoran za noćnu miopiju je uvećanje sferne aberacije oka koja se dešava zbog uvećanja širine zenice pri niskoj osvetljenosti. Kada postoji. hiperopiju korigujemo plus sočivima. Malo zbog zavisnosti od stimulacije akomodacije. To je zbog toga što pri nižoj osvetljenosti nedovoljna je stimulacija mehanizma akomodacije: da bi se akomodaciju relaksirala potpuno (izostavila) kada neko posmatra udaljene objekte.Noćna miopija Mnogi ljudi su više miopi i manje hiperopi pri manjoj osvetljenosti nego što je to u slučaju dnevne svetlosti. Ne samo što je A –P promer manji nago i rožnjača mora biti manja nego normalno. ono je prema tome negativno oko. Takve slučajeve treba tretirati punom korekcijom miopije. Hiperopsko oko ima manjak refrakcijske snage. Ukoliko želimo postići emetropiju. Pri niskoj osvetljenosti nedostaju oštri detalji a akomodacijom se ograničava za predmete na srednjoj udaljenosti. Ezoforija se ređe javlja u miopiji. te jače stimulacije konvergencije. 13 . Zraci svetlosti koji dolaze iz beskonačnosti seku se iza mrežnjače. Korekcija za noćnu miopiju je mala i nije veća od 0. U aksijalnoj (osnoj) hiperopiji lomni mediji su normalni ali je anteriorno-posteriorni promer kraći nego obično. U skijaskopiji zraci se reflektuju od mrežnjače divergentno kad napuštaju oko zbog nedostatka dioptrijske snage. što zahteva veliku akciju akomodacije.50 D. Problem slabog vida noću kod mlađih može ukazati na nadolazeću miopiju i po danu. indicira hipokorekciju miopije.

Hiperopija može nastati promenom položaja sočiva.U prelomnoj hiperopiji zakrivljenost rožnjače i sočiva je manja nego obično. Ta se hiperopija sa vremenom smanjuje i možda koreliše sa stepenom rasta deteta. Akomodacija će mu se opustiti i dopustiće da sočivo koriguje grešku. osim u starijoj životnoj dobi kada je ona apsolutna. Druge refrakcijske metode. Kod mlađih se zahvaljujući akomodaciji može potpuno korigovati hiperopska greška. a kada mu je redukovan vid na 6/6 on te detalje propušta da registruje.5 ili 6/12. svi tipovi hiperopije postoje u različitim stepenima. Manifestna se deli na fakultativnu i apsolutnu.25 DS takođe još vidi 6/6.25 DS i latentna hiperopija je +1. fakultativna hiperopija je +1. Tokom godina. Na primer: Pretpostavimo da pacijenta sa 20 godina ima oštrinu vida bez naočara 0. a sa korekcijom mu se vidna oštrina redukuje na 6/6 on će biti mnogo ne zadovoljniji zbog tog zamagljivanja nego miop koji na Snellen-ovoj tabli vidi 3 reda slabije. vidna oštrina će mu biti normalna i odbijaće konveksna stakla sa napomenom da mu je vid zamagljen. Ako ima fakultativnu hiperopiju normalno će videti bez korekcionih stakala. Hiperop je svestan sitnih detalja koje je video sa svojih 6/5 vida. postoji tendencija da latentna hiperopija prelazi u apsolutnu.50 DS i donosi pacijentu oštrinu vida 6/6. Hiperopija od 3 dioptrije često se pronađe kod odojčeta. Ovaj primer pokazuje prednost ne cikloplegijskog ispitivanja.00 DS. Vid na daljinu je zamagljen i ispitanici sa takvom hiperopijom rado prihvataju plus stakla. kao što su tehnike zamagljivanja i skijaskopija. Hiperopija se najbolje meri u cikloplegiji. Prema tome.25 DS optometrista nađe da sa +1. Postepeno dodavajući po 0. Kod mlađih preovladava latentna komponenta. Postavlja se pitanje akomodacije koja nadopunjuje plus snagu pa mu tako može korigovati hiperopsku grešku. Vid na daljinu se može kompenzovati akomodacijom. U refrakcijskom indeksu hiperopije postoji odstupanje od normale u svim ili samo nekim delovima optičkog sistema oka. Uopšteno se daje puna fakultativna korekcija plus apsolutna korekcija. Hiperopski pacijenti a posebno kojima je korigovana latentna hiperopija najčešće se žale da im njihove nove naočare zamagljuju vid na daljinu.00 DS pacijent vidi 6/6 ali i sa +2. apsolutna hiperopija je +1. Ali u cikloplegiji refrakcijska greška zahteva 3. Takvo ispitivanje daje predstavu o tome koju će vrstu korekcije pacijent prihvatiti. Apsolutna hiperopija je deo refrakcijske greške koja se ne može kompenzovati akomodacijom. mogu pokazati postojanje latentne hiperopije i otkriti je u izvesnom smislu ali rezultati nisu uvek konzistentni. Hiperopija može biti latentna ili manifestna. Većina dece se rode kao hiperopi. U većini slučajeva hiperopije. Ukoliko pacijent ima latentnu hiperopiju. Necikloplegijska istraživanja često služe kao značajna pomoć i dok daju dobre podatke o veličini totalne refrakcijske greške pacijenti će rado prihvatiti odgovarajuću korekciju.25 DS. Fakultativna hiperopija deo je refrakcijske greške koja se može meriti i korigovati konveksnim sočivima ali se takođe koriguje akomodacijom ako nema sočiva. ali mnogo ređe kod deteta sa 12 godina. ali će takođe imati normalnu vidnu oštrinu sa konveksnim sočivima koje će korigovati deo njegove refrakcijske greške. Latentna hiperopija se može u potpunosti otkriti samo adekvatnom cikloplegijom. Znaci hiperopije 14 . Ukoliko. hiperop vidi 6/5 bez korekcije. Latentna hiperopija deo je hiperopske greške koju u celosti koriguje akomodacija oka kada se ne koristi cikloplegija.

Zamagljivanje je značajnih kod osoba koje su umorne. kao i kod starijih. Ako je refrakcijska greška korigovana uzrok ovog simptoma se mora otkloniti. manje žale ako je totalna lagano hipokorigovana. To se često uočava dok pacijent prati pokrete. to je zbog toga što akomodacije postaje nesposobna da kompenzuje refrakcijsku grešku. prirodu pacijentovog zanimanja i njegovu sposobnost da kompenzuje vlastitu grešku. treba uzeti u obzir simptome. Pojava zamućene ili zamagljene slike je u tim situacijama vrlo je značajna. Pokazalo se kao dobra praksa. koji je normalno ne korigovan naziva se manifestna hiperopija. potrebna za kompenzovanje refrakcijske greške. Smanjenje oštrine vida na daljinu kod osoba koje stare nastaje usled pada amplitude akomodacije. U takvim trenucima može postojati osećaj kao da se oči pokušavaju ukrstiti. 4. Izraz zamaranje očiju zapravo uključuje i pokriva razne aspekte stvari o kojima mi znamo vrlo malo. Iako postoje glavobolje koje započinju zbog akomodativnog stresa. Ali ekcesivna upotreba akomodacije može indukovati ekcesivnu konvergenciju koja će pospešiti porast ezoforije na nivo koji će proizvesti simptome. U takvim slučajevima obično pomaže prepisivanje ukupno fakultativnu i apsolutnu hiperopiju. da treba pustiti pacijenta da nosi naočare onoliko koliko želi. hiperopija sve više postaje manifestna. +3. pa kod starijih što je hiperopija bliža manifestnoj ona predstavlja njenu ukupnu sumu. Korekcija hiperopije nije uvek jednostavna. Treba spomenuti i spazam akomodacije tj. Neki ljudi mogu imati manje od 6/6 vida ali to se ne događa zbog neadekvatne akomodacije nego zbog preterane akomodacije.1. Vid možda nije zamagljen ali ta osoba izjavljuje da mu se oči umaraju. Vid na daljinu je oslabljen kod pacijenta sa visokom refrakcijskom greškom kao npr. ali takve glavobolje mogu se pojačavati i kada je rad očiju diskontinuiran. Dvoslike se mogu trenutno javiti ali retko. Ukoliko pacijent ima asociranu ezoforiju koja pridonosi simptomima. hiperopiju treba korigovati koliko je moguće potpunije. mogući su i drugi uzroci. kada su slova slabije odštampana i osvetljenje neadekvatno. U slučajevima kada nema udružene mišićne neravnoteže. Kako sočivo gubi svoju elastičnost. koja može proizvesti pseudomiopiju. Vazomotorni tipovi glavobolje često počinju takozvanim očnim naprezanjem. 6. Ređe se javljaju ujutro. Zamagljen vid će postati jasan ukoliko se pacijentu dopusti da gleda kroz minus sočivo. O manifestnoj hiperopiji. iako se po pravilu. 5. Uzroci za glavobolju su veoma složeni.1 Normalno je da cilijarni mišić ima značajnu količinu napregnutosti tako da je puni stepen hiperopije samo prividan kada je taj mišić paralizovan cikloplegijskim lekovima. Glavobolje se javljaju u frontalnom delu i pojačavaju se pri dužem radu na blizinu. 3. Može se reći da će adekvatna korekcija refrakcijske greške odstraniti udeo zamaranja očiju u uzrocima glavobolje. Pojavljuju u toku dana i nestaju spontano. Preostali deo. U slučajevima egzoforije hiperopiju treba hipokorigovati. 1 15 . se smanjuje i više nije dovoljna za vid na blizinu. sočivo je toliko elastično da je nemoguće sprečiti njen odgovor na i najmanji stimulans. 2. Utisak da su se oči ukrstile bez diplopije je još jedan simptom. Kako prolazi vreme. Kod najmlađih gotovo sve hiperopije su latentne. Oštrina vida na blizinu se zamagljuje relativno rano. Ispitanicima postaje zbunjujuća situacija iznenadnog i trenutnog zamagljenja vida na blizinu. Taj deo totalne hiperopije koji se jedino otkriva atropinom zove se latentna hiperopija. Samo obe daju totalnu hiperopiju. totalnu hiperopiju prema opsegu koji je dopušten uzimajući u obzir efekte cikloplegije.00 DS ili više. uglavnom kada upotreba vida na blizinu nije kontinuirana.. akomodacija. delu koji se može relaksirati akomodacijom govori se kao u fakultativnoj a delu koji e ne može relaksirati kao o apsolutnoj. Pacijent može imati ezoforiju unutar kompenzovanih i granica tolerancije. Ukoliko postoji konvergentni strabizam. Neudoban vid obično sa sobom uključuje astenopiju Delomično se zapaža kada osoba gleda sa fiksirane razdaljine i za precizan vid joj treba duže vremena. Možemo se nadati da će to sprečiti glavobolje. grč zrakastog mišića udružen sa tipičnim intermitentnim zamagljenjem vida.

Astigmatizam Astigmatizam je stanje kojem se prepisuje nejednaka refrakcija svetlosnih zraka u različitim meridijanima.Kada je u pitanju mala refrakcijska greška od 1.00 D ili manje. i njemu treba prepisati naočare ukoliko ima simptome. U drugom slučaju hiperopija do 2.00 D često ne zahteva korekciju kod dece uzrasta 10 godina. Zapravo on ima niz žiža ili tačaka koje pripadaju njegovim brojnim meridijanima. 16 . Jedna dioptrija fakultativne hiperopije u stanju je proizvoditi takve simptome pri gledanju na blizinu jednog 18 godišnjeg studenta. Korekcija u takvim slučajevima je opravdana. 0.50 D korekcijom. Postoje neki koji će osetiti znatno olakšanje sa vrlo malom korekcijom npr. Astigmatismus) je izvedena iz grčkoj jezika i doslovno prevedeno znači „bez tačke“. Ovaj naziv i nije baš korektan jer astigmatizam nije zapravo slučaj „bez tačke ili bez žiže“. Reč astigmatizam (lat. nije lako odlučiti kada je korekcija potrebna. Radi lakše klasifikacije pretpostavlja se da astigmatsko oko ima dva glavna meridijana koje stoje pod pravim uglom jedna u odnosu na drugi.

: ax. Glavobolje su slabije izražene. 2. 17 .: ax. 90 stepeni. Jednostavan miopski astigmatizam: jedan glavni meridijan je emetropan a drugi je miopan. Pravilni: glavni meridijani se nalaze pod pravim uglom jedan u odnosu na drugi.D.D. 2. Ovo stanje se ne može u potpunosti korigovati cilindrima.: ax.S. Asimetrični: odnos glavnih meridijana prema središnjoj liniji nije simetričan. 120 stepeni O. Primeri simetričnog astigmatizma: O. Ponekad nije moguće u potpunosti neutralisati astigmatizam. Sve između toga se smatra kosim astigmatizmom. Reže se javlja nego vertikalni astigmatizam. Primeri asimetričnog astigmatizma: O.Tipovi i oblici astigmatizma Postoji nekoliko tipova: 1. 3.S. Nepravilni: razmak između meridijana nije tačno 90 stepeni. astigmatizam je tada simetričan. 90 stepeni. 180 stepeni ili +ax. Što je veća astigmatska greška.D. 20 stepeni 6. – 90 stepeni ± 20 stepeni. 5.D. to je verovatnije da će se pacijent žaliti samo na zamućenje vida. Jednostavni hiperopski astigmatizam: jedan glavni meridijan je emetropan a drugi je hiperopan 2.: ax. Simetrični: glavni meridijani oba oka imaju simetrično odstupanje od srednje linije. Koriguje se sa –ax. Mešoviti astigmatizam: jedan glavni meridijan je hiperopan a drugi miopan. obično zbog nepravilne zakrivljenosti rožnjače. 5. Složeni miopski astigmatizam: oba glavna meridijana su miopska ali nejednako. 60 stepeni O.: ax. 180 stepeni ± 20 stepeni. Simptomi astigmatizma Veliki astigmatizam ima sledeće simptome: 1. vertikalni astigmatizam se koriguje sa – ax. 180 stepeni. Oblici astigmatizma: 1. Složeni hiperopni astigmatizam: oba glavna meridijana su hiperopska ali nejednako. Astigmatizam se smatra vertikalnim odnosno horizontalnim ukoliko osa ima odstupanje od 20 stepeni od horizontale i vertikale. a horizontalni sa ax. Naginjanje glave takođe prati jak kos astigmatizam. Vodeći računa o tim 20 stepeni sa jedne i druge strane meridijana. Vertikalni (sa pravilom) astigmatizam: vertikalni meridijan je najviše zakrivljen. korigovanih cilindrima istog predznaka. 4. Koriguje se pomoću –ax. Asimetrični je ređi od simetričnog astigmatizma. a preostali astigmatizam može izazivati nelagodnost posebno kod nošenja naočara. 180 stepeni O. 130 stepeni O. 90 stepeni O.: ax. Zbog asimetričnog ili kosog astigmatizma bolesnici često znaju držati glavu nagnutu na jednu stranu. I takav položaj glave rešava se tretmanom astigmatizma.S. 120 stepeni O. Akomodacija ne može pomoći kod jakog astigmatizma. ali se mogu pojačati nakon što pacijent dobije naočare koje približno koriguju jak astigmatizam. 3. Kosi: glavni meridijani su za više od 20 stepeni udaljeni od horizontalnih i vertikalnih meridijana. 4. 7. Toleriše se odstupanje od najviše 15 stepeni. 90 stepeni ili +1x. Ovo stanje se može korigovati cilindrima.: ax.: ax.S. Horizontalni (protiv pravila) astigmatizam: najjače je zakrivljenje horizontalnog meridijana. 180 stepeni. Ukoliko je zbir osa glavnih meridijana svakog oka.

ali dalekovidost od 1. Kada pacijent gleda vertikalnu. što se rešava zatvaranjem očiju ili trljanjem očiju (što rade dalekovidi). Slika Tačka je vertikalno izdužena zbog distorzije Razmotrimo još jedan slučaj astigmatizma. 180 stepeni. Pacijent sa vertikalnim astigmatizmom loše prihvata korekciju. Stiskanje obrva. Akomodacija traži napor. vid je zamućen i pacijent mora zatvoriti oči kako bi se odmorio. 180 stepeni (moglo bi se reći da ima 1. Ali to umara. Međutim. iako je pametnije koristiti minus cilindre dokle je to moguće. Tačka neće biti horizontalno deformisana. 5. Pacijent ima 1. pomaže astigmati da postigne efekat rupice. a zatim horizontalnu liniju. svaka tačka će poprimiti sledeći oblik: horizontalni dijametri tačaka će ostati ne promenjeni. Najcrnja crta ima isti smer kao i meridijan koji je najviše izvan fokusa. za razliku od miopa.00 D hiperopije vertikalno. dok će vertikalni dijametri izgledati izduženo (slika).50 D uzrok je istog simptoma. Česte su frontalne glavobolje. 3. oči se brzo umaraju. 2. a horizontalno je emetrop. horizontalnu liniju će videti nepromenjenu.00 D miopije u vertikalnom meridijanu. posebno ako pacijent radi neki vrlo precizan posao na nepromenljivoj udaljenosti. iako zamućenje vida manje nego u horizontalnom astigmatizmu. slično kod miopa.3. ali će svaka imati vertikalnu distorziju.. jer brzim prelaskom sa jednog fokusa na drugi. Ista jačina vertikalnog astigmatizma daje jače znakove astenopije. ova prva će biti crna i oštra a druga mutna (slika). Npr. ovaj simptom se javlja kod astigmatizma koji je po jačini manji od hiperopije. a svaka od njih sastoji se od određenog broja tačaka. Ako takav pacijent posmatra jednu vertikalnu i jednu horizontalnu liniju. U ovom slučaju je korekcija +1. a emetrop u horizontalnom meridijanu). Jednaki vertikalni i horizontalni astigmatizmi daju različitu vidnu oštrinu. tačka će biti vertikalno izdužena usled distorzije (tačka zapravo nema dimenziju ali da ih ima bile bi ns jednakoj udaljenosti od centra). Mali astigmatizam ima sledeće simptome: 1. astigmatizam od 0. 18 . Iako je oštrina vida dobra. kako bi dobili veliku ali mutnu retinalnu sliku. astigmati tekst približe oku kao i miopi. Ispitivanje astigmatizma Astigmatizam se može korigovati plus ili minus cilindrima.00 DC ax. Ako je pacijentu potrebna korekcija od -1. 4. a pacijenti sa astigmatizmom stišću oči i kada rade na blizu. tokom rada na blizinu dolazi do prolaznih zamućenja vida. uspevaju dobiti celu sliku od oštrih detalja svake pojedinačne.50 D može uzrokovati pojavu ovog simptoma.00 DC ax. Pacijenti sa jakim astigmatizmom ponekad i okreću glavu kako bi jasnije videli. kada gleda u jednu tačku. a kada više nije moguća. Međutim. Astigmati ponekad nisu svesni zamućenja svog vida. dok sa horizontalnim astigmatizmom dobro prihvata punu korekciju.

Na karti bi se vertikalna linija i dalje činila najcrnjom. Miopija ima tendenciju suzbijanja akomodacije. U slučaju miopa radi se o minus cilindru. 19 . Ako to uradi. Pacijentu vertikalna linija izgleda kao najcrnja jer ona ima isti smer kao i meridijan koji je najviše izvan fokusa. Osnovno je to da se ne doda toliko plus sfere da jedan meridijan bude miopan a drugi hiperopan. bolje bi bilo da to bude malo jača miopija nego nedovoljna. Najjednostavniji je sledeći pristup. Kako određujemo da li je astigmatizam hiperopni ili miopni? Pretpostavimo da je astigmatizam hiperopni.Slika. Vertikalna distorzija Pravilo: korekcijski cilindar postavlja se tako da mu osa bude 90 stepeni udaljena od najcrnje linije na astigmatskoj karti. međutim. Zbog toga je treba što je moguće više zanemariti. Vertikalni meridijan je zapravo 1. jer cilindar ne može delovati duž svoje ose. Ako bi se dodavao jači minus cilindar. jer akomodacija još uvek zamućuje vid takvih pacijenata. gurajući ga dalje iza mrežnjače. To se uradi tako što se ispred oka postavi plus sfera koja je toliko jaka da pacijent postane malo miopan u najviše hiperopnom meridijanu. i učinio bi ga više ametropnim. vertikalna linija bi bila još crnja.00 D hiperopan. U refrakciji je promenljivi faktor akomodacija. a horizontalni meridijan je emetropan. Minus cilindar sa osom 90 stepeni udaljenom od najcrnje linije ne bi imao uticaja na horizontalni meridijan. iako verujemo da je miopni. budući da bi vertikalni meridijan i dalje bio ametropan. u slučaju hiperopa o plus cilindru. na vertikalni meridijan. jer će tada krug najmanje nejasnoće padati tačnu na retinu i svaka linija na astigmatskoj karti će se bolesniku činiti jednako crnom: znači sve linije će biti jednako izvan fokusa. ali je najbolje prići joj sa miopne strane. Kada optometrist učini oko miopnim u svrhu korekcije astigmatizma. pre testiranja astigmatizma treba svakog pacijenta veštački napraviti miopnim. Cilj refrakcije je postići emetropiju. Kako bi smo izbegli ovu grešku. optometrist (oftalmolog) može koristiti minus cilindre bez problema. uticao bi. Merenje astigmatizma Jačina astigmatizma se određuje po tome koliki je cilindar potreban da bi se jednako jasno videle obe linije koje odgovaraju glavnim meridijanima oka.

potrebno je postaviti dovoljno jako plus sočivo ispred oka u cilju da se kompletan Šturmov konoid smesti ispred retine.25 dok obe linije ne budu podjednako crne i izoštrene. Staviti pred oko minus cilindre. vertikalna linija je još uvek najcrnja. paralelne linije (uobičajeno tri u kompletu) su postavljene paraleno jednom od glavnih meridijana oka. ((((((Kada ispitivač locira dva principijelno glavna meridijana oka.50 D koji je potreban kako bi se izjednačile dve linije. tako da im ose budu udaljene 90 stepeni od najcrnje linije i povećavati ih za 0. jer će obično staklo za zamućivanje do te jačine cilindra uspeti suzbiti akomodaciju. Merenje astigmatizma Astigmatske karte Dve najviše korišćene astigmatske vrste karata su one u obliku časovnika i rotirajućeg slova T. Takođe se čini pametnim pojačavati zamućenje dodavajući 0. 2. To je prava jačina astigmatizma.4 tada je vertikalna linija najcrnja.4 tj.25 D plus sfere za svakih minus cilindar jačine 0. Drugi glavni meridijan je tada udaljen 90 stepeni. Čak i sa -0. Sa dodavanjem plus sfera treba početi nakon 0.75 D ax. Primer: Ako je sfera +2. Na taj način se osigurava da pacijent još uvek ostane miopan. 3.4 (visus pacijenta je sada 0. Podesiti jednu od tih linija tako da joj smer bude identičan smeru linije koju je pacijent izabrao na prvoj karti.1. Zamagliti pacijentu vid za 0. Slika.75 CD.pacijent vidi najjasnije vidi četvrti red na Snellen-ovoj tabli) Neka pacijent odredi koja je najcrnja i najoštrija linija na astigmatskoj karti.00 D potrebna da bi se oštrina vida zamutila do 0. Pre nego što se doda još minusa sferu od + 2. 180 stepeni.25 D. Pre nego što ih upotrebimo prilikom pregleda. 90 stepeni razmaknute i postavljene u obliku krsta.00 d treba povećati na +2. Usmeriti pažnju pacijenta sada na kartu na kojoj se nalaze samo dve linije. i od pacijenta se traži da kaže koji od dva seta linija se 20 .

Slika41 Šturmov konoid Udaljenost između žižnih linija naziva se Šturmov interval. Ako imamo tačkasti svetlosni izvor P i sistem sočiva koji usmerava zrake od tog izvora tako da budu paralelne i da padaju na sistem stakala koji ima vertikalni (+5. Na preseku D vertikalni zraci su divergirali od optičke ose upravo onoliko koliko su horizontalni konvergirali od nje. Presek F (33 cm. dok horizontalni još uvek konvergiraju. Kada snop zraka koje potiče od izvora u obliku tačke prođe kroz sistem sferocilindričnih stakala slika dobijena slika se na tipičan način menja. Karakterističan niz oblika koji ovako nastaje naziva se Šturmov konoid. 1/f=1/3) pokazuje da su horizontalni zraci došle u žižnu liniju. traži se da posmatra horizontalni i vertikalni set linija kao na slici.00D) glavni meridijan. ::::::::::)))))))) Bez znanja o Šturmovom konoidu nemoguće je tačno odrediti refrakciju u slučaju astigmatizma. Kada povećamo razliku u dioptrijskoj jačini dva glavna meridijana povećaće se i interval i obrnuto. nastaje vertikalna linija čija širina zavisi od divergentnih vertikalnih zraka. pa ovaj presek ima oblik pravilne kružnice (krug najmanje konfuzije = circle of least confusion). D i E vertikalni zraci divergiraju. Na preseku B (20 cm. Na presecima C. 1/f=1/5) se vidi da su vertikalni zraci u žižnoj liniji dok horizontalne još uvek konvergiraju. Presek A ima oblik horizontalne elipse. zbog toga što vertikalni zraci brže konvergiraju od horizontalnih. Zaslon se namešta na različitim udaljenostima od sistema stakala i normalan je na osu prelomljenih zraka i koristi se za proučavanje konoida u poprečnom preseku. Ako horizontalni meridijan 21 . Ovaj presek ima oblik horizontalne linije čija širina zavisi od konvergirajućih horizontalnih zraka. Promena zavisi od refrakcijske moći glavnih meridijana i udaljenosti na kojoj se nalazi sistem stakala. Ako je u pitanju pacijent čiji su glavni meridijani 180 i 90. s obzirom da su horizontalni zraci nakon ukrštanja divergirale manje od vertikalnih. Presek G ima oblik vertikalne elipse. Ako nema razlike u optičkoj moći dva glavna meridijana nema ni intervala ni konoida.00D) meridijan i horizontalni (+3.vidi jasnije.

slika će izgledati kao 43C. Konoid i kako oko vidi sliku Neka je osvetljen krst u ravni sistema stakala kao na slici 41. koje stoje pod pravim uglom jedan u odnosu na drugi. tada dobijamo horizontalni (protiv pravila) astigmatizam. konoid će izgledati drugačije. Kako će na izgled konoida uticati plus i minus sfere i cilindri? Kada se opisanom sistemu stakala doda konveksna sfera celi konoid će biti pomeren napred prema staklima. Dodavanjem plus cilindrične ose od 180 stepeni sistemu stakala. Kada je položaj vertikalne i horizontalne žižne linije obrnut. horizontalna linija se pomera ka sistemu. jednim maksimalnim i drugim minimalne dioptrijske jačine. odnosno vertikalne elipse i žižna linija pojaviće se pre horizontalnih. Ako se doda konkavna sfera konoid se pomera unazad. Ako zaslon pomerimo na udaljenost od 33 cm (slika 41F). Relaksacija je analogna efektu različitih jačina minus sočiva. one mogu biti i kose ali pod pravim uglom jedna u odnosu na drugu. Dok sferno staklo jednako pomera ceo konoid. Usled preklapanja vertikalnih žižnih linija vertikalni deo krsta će se videti jasnije. Prikaz sferocilindričnog stakla sa dva glavna meridijana. vertikalna žižna linija se pomera od sistema. Kako se krst sastoji iz bezbroj tačaka izgledao bi onako kako je to prikazano na slici 43A. cilindar najviše utiče na žižnu liniju koja je paralelna sa njegovom osom. ukoliko glavni meridijani maksimalne i minimalne dioptrijske jačine stoje koso i pod pravim uglom jedan u odnosu na drugi. 22 . Kakva je njegova slika na zaslonu koji je normalan na snop zraka i udaljen 20 cm od sistema? Na toj udaljenosti svaka tačka krsta bi davala jednu horizontalnu žižnu liniju. Slika D prikazuje vertikalni (sa pravilom) astigmatizam u neakomodiranom stanju. analogan je pravilnom astigmatskom oku. Položaj žižnih linija konoida u odnosu na mrežnjaču je zapravo osnova za klasifikaciju astigmatizma. a dodavanjem minus cilindrične ose od 90 stepeni.ovakvog sistema ima veću zakrivljenost od vertikalnog. dok je horizontalni nejasan i izgleda „sivkasto“. Bez korekcije će se pojaviti konoid. Usled preklapanja horizontalnih žižnih linija horizontalni krak se vidi jasnije nego vertikalni. Iako su žarišne linije na slici prikazane kao vertikalne i horizontalne. Slika42 Položaj žižnih linija konoida u odnosu na mrežnjaču je osnova za klasifikaciju astigmatizma. U nekorigovanom astigmatskom oku akomodacija ima isti efekat kao dodavanjem plus sfere. a veličina pomeraja zavisi od optičke jačine sfere.

veštom promenom tehnike zamagljivanja (osim kod dece). svođenje Šturmovog konoida na žižnu tačku slike pomoću minus cilindara odgovarajuće jačine i ose 3. bitno je poznavati prirodu odnosa konoida i retine kod pacijenta i umanjiti uticaj njegove akomodacije. Primer:Pacijent sa nekorigovanim hiperopskim pravilnim astigmatizmom koji ne koristi svoju akomodaciju. smanjenju mogućnosti akomodacije zamagljivanju pacijentovog vida pomoću plus sfera koje su dovoljno jake da gurnu njegov konoid napred prema mrežnjači 2. U pokušaju da se vidi jasnije. Zbunjujuće delovanje akomodacije može anulirati i bez medikamentovanih sredstava. ako na mrežnjači nastaje pravilna kružnica. odnosno menja odnos konoida i mrežnjače. Konoid i metod zamagljivanja Tehnika se zasniva na 1. U slučaju nekorigovanog hiperopnog pravilnog astigmatizma. Kako tokom ispitivanja oka sa nekorigovanim astigmatizmom izgleda astigmatska karta? Oblik preseka konoida koji se nalazi na mrežnjači u velikoj meri određuje kvalitet slike. (slika 44) Slika 43 Osvetljeni krst postavljen u ravni sistema stakala kao na slici 41 Uzimajući u obzir da ispitivač (optometrista) koji koristi astigmatsku kartu u određivanju jačine i ose korigujućeg cilindra zavisi od pacijentovog zapažanja. Prethodna skijaskopija i refrakcijska tehnika zamagljivanja pružaju neophodne informacije o pacijentovom konoidu. Ova tehnika je uspešna samo ako se uspeva na zadovoljavajući način kontrolisati konoid pacijenta sa astigmatizmom. isto tako je i sa vertikalnom linijom. Sa druge strane. konoid će se pomerati prema nazad. karta u obliku krsta sa vertikalnim i horizontalnim krakovima će izgledati kao na slici 43A. slika krsta bi bila kao na 43B. ako se akomodacija počne relaksirati. Ukoliko je žižna linija kosa. odgovarajuća kosa linija na astigmatskoj karti će se videti najjasnije. a zatim 43A. tada će se najjasnije videti horizontalna linija na astigmatskoj karti. Ako akomodacija aktivno utiče. Cikloplegicima se. može se koristiti akomodacija kako bi se pravilan krug pomerio ka mrežnjači i tada će krst izgledati kao na slici 43C. sve će linije na karti biti podjednako nejasne. jer bi svaka tačka u krstu izgledala kao krug.Ukoliko bi zaslon bio na udaljenosti od 25 cm (41D). ako je horizontalna linija na retini. a to je udaljenost gde javlja pravilan krug. tada će se menjati i jasnoća linija na karti. a sami tim će se promeniti izgled linija na karti. različiti odgovori na pitanja o tome koje linije su jasnije postaju izvor zbunjenosti i nervoze. naravno najefikasnije može uticati na akomodaciju. Međutim. dakle oba kraka bi se videla nejasno. Na primer kao da je prvo bila slika 43B. Da bi se smanjila mogućnost greške. (Slika 45A) Plus sfera dovoljne jačine stavi se u probni okvir kako bi se konoid pomerio napred prema retini (slika 45B). Ako je žižna linija koja je bliže mrežnjači horizontalna. Pacijent koji gleda astigmatsku kartu sata videće vertikalnu liniju 23 . Linija ili linije na astigmatskoj karti koje su najjasnije imaju isti smer kao i žižna linija koja bliže mrežnjači. smanjenju „zamagljenja“ tako što se smanjuje jačina sfere sve dok se žižna tačka slike ne pomeri na mrežnjaču.

jasnija po svom smeru odgovara žižnoj liniji slike koja je bliža mrežnjači. Nakon toga se u probni okvir umetne minus cilindar sa osom 180° . Slika 46 Konoid gde je zadnja žižna linija vertikalna i bliža mrežnjači nego horizontalna 24 . govore o istom optičkom pravilu iz dve različite perspektive. (42A. Na slici 46 predstavljen je konoid u kojem je stražnja žarišna linija vertikalna i bliže mrežnjači od horizontalne. Ove dve tvrdnje nisu kontradiktorne.B) pa nije potrebno koristiti plus sfere da bi se njegov konoid ispred mrežnjače. najjasniju budući da je žižna linija najbliže retini vertikalna. kao najcrnju tj. Slika 45 Hiperopski pravilni astigmatizam i postizanje emetropije To znači da su se prednja i stražnja žižna linija dodirnule. zaista je tačno da najoštrija linija na karti ima isti smer kao i najviše ametropni meridijan. Šturmov konoid je elimisan i astigmatizam je korigovan (45 C) korigovan. Takav pacijent (sa takvim oblikom konoida) će videti jasnije vertikalnu liniju na astigmatskoj karti. Već je rečeno da linija na astigmatskoj karti koja se vidi kao crnja tj. Treba se podsetiti da više ametropna horizontalna žižna linija nastaje usled refrakcije zraka kroz najviše ametropan meridijan koji je vertikalan. takođe. Može se.(ili linije. Prema tome. To se ppostiže smanjivanjem plus dioptrijske jačine stakala u probnom okviru i to toliko da se žižna tačka slike pomeri unazad na retinu (45D) Vid pacijenta sa miopskim astigmatizmom prirodno je zamagljen. Ovakav nalaz se zatim potvrdi na astigmatskoj karti u obliku krsta čiji su kraci postavljeni u vertikalni i horizontalni položaj. čija je jačina dovoljne jačine da se postigne izjednačavanje izgleda krakova krsta. reći da je najjasnija linija na astigmatskoj karti istog smera kao i meridijan koji je najviše ametropan. zavisno koliki je astigmatizam). Sada treba još eliminisati sfernu grešku.

Slika 47 Delovanje ukrštenog cilindra 25 . Pacijent ne primećuje razliku u izgledu slova na tablici kada se položaj cilindara promeni. Svaki od dva cilindra u ukrštenom cilindru maksimalno utiče na onu žižnu liniju konoida koji ima isti smer kao njegova osa. pacijent će izabrati onaj položaj u kojem je Šturmov interval uži. ali suprotnog predznaka. Pravilna kružnica padaće tačno na mrežnjaču (slika 47A) Kada se ukršteni cilindar naglo okrene. pojaviće se Šturmov konoid – što rezultira mešanim astigmatizmom.C prikazan je uticaj cilindra kada se njegove ose 180° i 90°. koji su spojeni pod pravim uglom. Ako se ukršteni cilindar postavi ispred emetropnog oka ili „korigovanog“ oka radi provere jačine korekcijskog cilindra u probnom okviru. Drška se nalazi na 45 stepeni od obe glavne ose i kada se rotira. nastavlja sa testiranjem sve dok se ne postigne emetropija (slika 47a b) Na slikama 47 i 48 B.Konoid i ukršteni cilindar Kako ukršteni cilindar utiče na konoid. Kada je astigmatsko oko nekorigovano i dovoljno zamagljeno (48A). menja položa plus i minus cilindra. jedna osa ukrštenog cilindra se postavi iznad ose probnog korekcijskog cilindra. Kada se ispituje jačina. Kada konoida nema. i kako se on koristi u ispitivanju i korekciji astigmatizma? Ukršteni cilindar sastoji se od dva cilindra iste jačine. ukršteni cilindar sam stvara konoid kod kojeg su žižne linije istog smera kao i njegove ose. Neće biti zadovoljan položajem u kom se interval širi (48C). pa je tako i slika na njoj ne promenjena (47B). jer tako bolje vidi (48B). Kada se ispituje osa.a jedna od glavnih žižnih linja će biti ispred mrežnjače na onolikoj udaljenosti na kojoj se druga nalazi iza retine. a ukršteni cilindar rotiramo na jednu i drugu stranu ispred oka. drška ukrštenog cilindra se postavi paralelno sa osom probnog korekcijskog cilindra. žižne linije zamene mesta. Optometrist tada dodaje odgovarajući cilindar i postepeno smanjuje zamagljenje. a kružnica ostaje na retini.

a da su zadnje žižne linije na samoj mrežnjače ili ispred nje (49c). Ukršteni cilindar se može koristiti zajedno sa sa rešatkastom kartom za ispitivanje vida na blizinu. kako bi se odredio odgovarajući dodatak za upotrebu na određenoj udaljenosti kod prezbiopije. Pacijent sa svojim naočarima za korekciju vida na daljinu gleda karticu na kojoj se nalazi rešetkasti krst sastavljen od 3 paralelne vertikalne i 3 paralelne horizontalne linije. Plus sfera koja predstavlja višak u korekciji na daljinu u probnom okviru je u stvari odgovarajući prezbiopski dodatak za udaljenost na kojoj je test rađen (u ovom slučaju 40 cm). optička situacija će biti kao na slici (49a) Slika 49 Test sa rešetkastim krstom Jedan ukršteni cilindar -0. Ukoliko pacijent nema dovoljnu akomodaciju.5D O +0. To ukazuje da je konoid pomeren prema napred. što pokazuje pravilna kružnica na retini (49d).Slika 48 Rotacija ukrštenog cilindra Ukršteni cilindar utiče na konoid i kada se ispituje osa astigmatizma. Jačina plus sfere se postepeno smanjuje dok pacijent ne bude jednako jasno video i horizontalne i vertikalne linije. Crtež se drži na udaljenosti oko 40 cm. smesti se u probni okvir tako da nastane konoid (49b) Zatim se dodaju plus sfere sve dok pacijent ne kaže da vertikalne linije u rešetki ne vidi jasnije. Njegovo se delovanje najbolje može objasniti načelom koso ukrštenih cilindara.5 D sa minus komponentom na 90 stepeni. 26 .

Tada se može primeniti i tzv. Intervalni meridijani koji zauzimaju prostor između dva glavna meridijana vrlo se retko u literaturi objašnjavaju pa je onda i nastao običaj da se sve vrste i oblici astigmatizma šematski prikazuju samo tako da se pokaže i vidi kako žižne linije dva glavna meridijana stoje prema foveoli i kako samo one dolaze u obzir pri oblikovanju kliničkog izraza za pojedinu vrstu astigmatizma. propisani sferni ekvivalent pretvara pacijentov optički status u mešoviti astigmatizam. Drugim rečima. kao jedina fiksna tačka na mrežnjači nalik je nosaču oko kojeg se vrti svo učenje o refrakciji oka i predstavlja cilj koji kruniše refrakcijsku praksu uspehom kada se njemu dostigne. Slika 50 Princip sfernog ekvivalenta U kliničkoj refrakciji kada se određuju različite vrste i oblici astigmatizma. Tako sada recept treba da glasi +2. Kada bi pacijent nosio takve naočare. postigla bi se emetropija.0 D.0 D hiperopna.Konoid i sferni ekvivalent U nekim slučajevima kada se ispituje refrakcija pacijenta koji nije nosio naočare.0 DS -7. obično se u tu svrhu kao glavni i jedini kriterijum uzima položaj žižnih linija dva glavna meridijana prema foveoli mrežnjače. Slika 51 Primer sfernog ekvivalenta 27 . Foveola. Vertikalna žižna linija (svetlosni zraci prelomljeni kroz horizontalni meridijan) je 1.0 DC ax 90. koja nastaje usled prelamanja svetlosnih zraka kroz vertikalni meridijan. žižna tačka slike bila bi na mrežnjači 50B. koji se dobije smanjivanjem korekcijskog cilindra za datu veličinu i algebarskim dodavanjem polovine dioptrijskog smanjenja cilindara za sferu.0 D miopna. Ali optometrista smatra potrebnim da se cilindar smanji za -2.0 DC ax 90 (slika 50A) Stvoren je konoid (slika 50B) u kojem je horizontalna žižna linija.0 D (polovina dioptrijskog smanjenja cilindra) doda se sferi. Na meridijalnom krstu retinoskopa se to vidi kao na slici 50A. Tada se postiže emetropno stanje.0 DS -5. što je prvi uslov za ispravno funkcionisanje veoma složenog vidnog sistema. sferni ekvivalent nalaza. 1. Princip sfernog ekvivalenta može se objasniti pomoću slike 50. optometrist može otkriti veliku astigmatsku grešku te će oklevati u prepisivanju pune korekcije iz straha da pacijentu neće osigurati dobar vid. Pretpostavka je da je puna korekcija pacijenta +3. a pravilna kružnica je na retini. Da bi se dobio sferni ekvivalent -1.

nešto jače (plus 1. Ispitivani čita nekoliko redova sa tablice ali se jasno ne zaustavlja na sledećem redu već u sledećim redovima pravi izvesne greške npr. Ako je određivanje postojanja i visine astigmatizma učinjeno na keratometru. Slovo E čita kao da je B ili od broja 3 vidi 9. Za to se koriste standardni optotipi na udaljenosti 6 m prema Snellenu ili na međunarodni 5m dužine. a dve su osnovne objektivna i subjektivna. Ako pacijent ne može da pročita sve redove optotipa. zatim drugo. Subjektivno određena refrakcijska greška na nivou je fotoreceptora i to je prava vrednost. Ako stavljeno pred oko konveksno sočivo ne zamućuje sliku optotipa znači da je posredi latentna hipermetropija: u ovom slučaju produžiće se stavljanjem sve jačih konveksnih sočiva i najjače konveksno staklo koje ne zamućuje jasnu sliku optotipa označava stepen manifestne hipermetropije. na petom redu a iz šestog reda ne može da pročita ni jedno slovo onda je u pitanju miopija ili manifestna hipermetropija. pojačavajući postepeno dioptrijsku jačinu stakala dok se ne postigne najbolja oštrina vida. 28 . 4. 3. Sada se pred oko stavlja jedno slabo konveksno staklo (plus 0. U ovom slučaju svi su izgledi da je u pitanju astigmatizam. aksijalne dužine nisu jednake u ovim metodama. Ako konkavna stakla ne popravljaju vid. Površine oka na kojima merimo refrakciju. Prvi se izražavaju razlomkom 6/6 a drugi dekadnim sistemom 1.Postojanje ili nepostojanje refrakcijske greške može se odrediti pomoću nekoliko metoda. ako i jedno drugo staklo dovede do lakog smanjenja oštrine. U ovom slučaju najslabije konkavno staklo koje daje najbolju oštrinu vida pokazuje stepen miopije. Preporučuju se možda i bolji nazivi ovih metoda: refleksijska i apercepcijska metoda određivanja refrakcije. jasnoće optotipa u pitanju je emetropija. prelazi se na stavljanje konveksnih stakala onako kao što je to rečeno za hipermetropiju i na napred navedeni način odredi stepen hipermetropije. još i ose njegova dva glavna meridijana. 2. već se zaustavi npr. Koristeći objektivnu metodu. Određivanje refrakcije subjektivnom metodom Monokularno i binokularno ispitivanje centralne vidne oštrine a bez korišćenja korekcijskih stakala naziva se visus naturalis. tj. Sada se stavljaju ispred oka konkavna stakla. nije teško izvršiti proveravanje subjektivnom metodom sa optotipima.0 za normalnu vidnu oštrinu.0 D). jer nam keratometar može pomoći da već unapred znamo. pored veličine astigmatizma. svetlost se reflektuje sa unutrašnje granične membrane pa je izmerena refrakcija uvek blago pomerena prema hiperopiji. Ispitivano oko dobro vidi i čita sve redove u tablici: u pitanju je emetropija ili latentna hipermetropija.5 D). 1.

tj. Keratometar je instrument za merenje poluprečnika zakrivljenosti prednje površine centralnog optičkog dela rožnjače. a ponekad se vidi slika pseudoneuritisa. U mračnoj prostoriji na ovakav način postiže se dosta lako isključenje akomodacije. metodom – skijaskopija i Procena ametropije oftalmoskopijom je objektivna metoda ali može biti netačna ukoliko se ne isključi akomodacija optometriste i pacijenta. Kod progresivne miopije može se videti skleralni miopski konus u obliku polumeseca. Zatim pomera ogledalo oko horizontalne ose . Automatizovani refraktometri predstavljaju kombinaciju elektronike i mikroračunara koji se koriste za merenje refrakcijske greške. Pri ovim pokretima ogledala oko vertikalne i horizontalne ose dobija se jasni crveni okrugli refleks u predelu zenice zbog svetlosti u oku koja potiče od ravnog ogledala. pojačan mrežnjačin pigmentni epitel sa izraženim uzorkom. i na taj način nam omogućava da otkrijemo i eventualne simulacije. pojaviće se u predelu zenica jedna tamna. U principu on meri veličinu rožnjačke slike predmeta poznate veličine koji se nalazi na fiksiranoj udaljenosti od rožnjače. pokrete nagore i nadole. Ovo je neophodno jer na ovaj način osvetljavanje i sledstveno ispitivanje obuhvataju oblast mrežnjače oko žute mrlje. Ako se sad izvrši pokretanje ogledala oko njegove vertikalne ose. Od svih postupaka za određivanje refrakcije ona je najlakša za sprovođenje i omogućava da se najbrže dođe do preciznih rezultata bez traženja podataka od pacijenta. Ispitivač sedi ispred pacijenta na udaljenosti od 1m . Služi samo gruboj orijentaciji a izvodi se okretanjem odgovarajućeg sočiva Rekossove ploče do izoštravanja slike fundusa. U miopiji disk može izgledati većim. počinje da vrši male pokrete ogledalom oko vertikalne ose. u nivou njenih očiju. veoma jednostavna i pouzdana metoda. sa ciljem ispitivanja oba meridijana. Skijaskopija se mora obavljati u mračnoj prostoriji. hipermetropija ili miopija manja od jedne dioptrije. oblast najvažniju za centralni vid. Postoje posebni lenjiri za skijaskopiju u kojima su uglavljenja korekciona stakla u serijama od konveksnih i konkavnih stakala. Za izvođenje skijaskopije potrebno je: jedan izvor svetlosti (najbolje u obliku lampe za oftalmoskopiju).Određivanje refrakcije objektivnom oftalmoskopiranje u uspravnoj slici. Ako se pri pomeranju svetla izazvanim pomeranjem ravnog ogledala sa udaljenosti jednog metra od ispitivanog oka. onda da bismo kvantitativno odredili stepen refrakcije stavljamo ispred oka skijaskopski lenjir sa + staklima. Izvor svetlosti treba da bude postavljen nešto malo iznad osobe koja se ispituje. tj. a) Ako je hod senke direktan u istom smislu. Skijaskopija je objektivna. pokrete ulevo i udesno. kao kod dece (pribegava se atropinizaciji očiju – prolazna cikloplegija – paraliza akomodacije). onda je ispitivani meridijan kratkovid. pod uslovima napred navedenim. Ovi instrumenti daju podatke koji su lični ali ne i jednaki onima koji se dobijeni skijaskopijom. U astigmatizmu optički disk može izgledati ovalno. Da bi se kod osobe isključila akomodacija neophodno je da ona gleda u daljinu i to kad se ispituje desno oko da gleda mimo levog uva optometriste. odrediti refrakcija ispitivanog oka. Međutim dešava se da se isključenje akomodacije ne može postići. počev od najslabijeg stakla a stavljajući postepeno sve jača stakla dok ne nastupi obrnut 29 . senka pokrene i pođe u istom smeru u smislu pokreta ogledala. i to preko jedne dioptrije. Ako je ispitivač ametrop od koristi je da prethodno koriguje svoju ametropiju. Ako je hod senke obrnut – u suprotnom smeru. crna senka (skia – senka) i prema njenom daljem kretanju može se. zatim jedno ravno ogledalo i najzad korekciona stakla. Kada ispitivač skijaskopirajući dobije u predelu pupile crveni refleks pomoću ravnog ogledala. a mogu postojati i područja proliferacije pigmenta. U hiperopiji papila može izgledati manjom nego što jeste. onda u ispitivanom meridijanu može da bude emetropija.

postupajući na isti način kao što je to napred rečeno za lenjir sa konveksnim staklima. Izračunavanje se vrši tako što jačinu sočiva sa kojom senka promeni smer dodamo minus jednu dioptriju. Kada optometrist gleda kroz rupicu retinoskopa. Dodavanje od – 1. Ako je dobijeni rezultat različit u jednom meridijanu u odnosu na rezultat dobijen u drugom meridijanu u pitanju je astigmatizam.00 D onda pri dodavanju 0d -1.00 D. Retinoskop daje svetlo koje osvetljava unutrašnjost oka. A) senka i refleks će se pomerati u istom smeru u kojem se kreće retinoskop. a ako bi se staklom od 0.50 D. B) senka i refleks će se kretati u suprotnom smeru od smera kretanja retinoskopa. Ako senka promeni smer pri +5. u njegovo oko ulazi deo zraka iz pacijentovog oka.00 D. Ako bi se ovaj obrnut hod senke dobio staklom od + 1. Najslabije konveksno staklo kojim se postigao obrnut hod senke jače je za jednu dioptriju od postojeće ametropije. I dobijamo vrednost +4. U bilo kojoj tački ispred daleke tačke C (npr.00 D.b) hod senke.00 D onda to znači da je ispitivani meridijan emetropan. kod hiperopije divergiraju.50 D postigao obrnut hod senke to bi značilo da u ispitivanom meridijanu postoji miopija od – 0.00 D onda bi to značilo da postoji hipermetropija od + 1. videće da se senka i refleks u pacijentovoj zenici tako menjaju da se čini da se zenica pomera. Npr. U bilo kojoj tački iza daleke tačke (npr. Zraci izlaze iz oka na način koji im određuje refrakcijska greška. Ako optometrist pomera retinoskop u određeno smeru.00 D.00 D.00 D. U ovom slučaju najslabije konkavno staklo sa kojim se dobije direktan hod senke za 1. Vrlo je važna udaljenost ne kojoj se skijaskopija obavlja. U tački C nema kretanja. U slučajevima miopije ako senka promeni smer svog kretanja kad je ispred ispitivanog oka – 4. To je tačka reverzije tj. a to odgovara najdaljoj tački jasnog vida (punctum remotum) kod kratkovidosti od – 1. Na slici 52 prikazani su zraci kada napuštaju miopno oko. Ispred pacijentovog Slika 52 Zraci koji napuštaju miopno oko a punctum remotum se nalazi u ravni C 30 . skijaskopija se zasniva na posmatranju sjene ruba zenice pod svetlom koje dopire iz mrežnjače. a daleka tačka (PR) nalazi se u ravni C. onda se pred ispitivano oko stavlja skijaskopski lenjir sa .00 D onda dodamo -1.00 D je iz razloga što se skijaskopiranje obično obavlja sa udaljenosti od oko 100 cm ili 110 cm. a kod emetropije zraci koji napuštaju oko su paralelni. preokreta ili neutralizacije. ako bi to bilo postignuto sa staklom od + 2.kod miopije izlazeći zraci konvergiraju.00 D senka počinje direktno da kreće onda je oko kratkovido za – 3. Ako je hod senke inverzan. Ako je hod senke inverzan u suprotnom smislu. Može se primeniti sa udaljenosti 66 cm.00 D dobijamo -5. Reflektujući to svetlo mrežnjača deluje kao izvor svetlosti.00 D je slabije od postojeće miopije. Prema tome.konkavnim sočivima. obrnut i ako se stavljanjem ispred oka stakla od – 2. Prilikom određivanja refrakcijske greške važno je da se uoči kad hod senke promeni smer kretanja.

refleks postaje sve sjajniji. Ako je pacijent emetrop. U tom slučaju dodaju su minus staklo dok se kretanje neutrališe. Brzina kretanja: Najmanja je ako je refrakcijska greška velika. Ako ispred pacijentovog oka stavimo slaba stakla opet nećemo promeniti kretanje. dodaje ukupnoj jačini stakala koja su postavljena ispred oka. refleks. Veličina refleksa: Refleks je najmanji kada je greška velika. a u većim je manje sjajan. Senka se pojavljuje blizu rubova zenice. u manjim refrakcijskim greškama refleks je sjajniji. senka i refleks se pomeraju tako brzo da je kretanje nemoguće razaznati. Ali brzo se može uveriti da li je pogrešio ako Retinoskop Postoje dve osnovne varijante retinoskopa – one bazirane na Kopelendovom dizajnu (Copeland) i ostali koji to nisu. što daje isti efekat. što navodi na pomisao da mediji nisu sasvim prozirni. Za najbolje rezultate fokusirajuće oko treba da bude zamagljeno da bi se izbegla akomodacija.oka postavi se staklo +1. U slučaju miopije. Lakše je posmatrati samo centar refleksa. odbijanje svetlosti pri gledanju kroz nekoliko stakala može stvarati probleme. 2.5 DS se ne sme uračunati u nalaz jer ona samo sredstvo kojim se osigurava pogodna radna udaljenost. Zamagljivanje se ostvaruje stavljanjem plus – sfere ispred oka. Ako je hiperopno. ili optometrista može pomisliti da je blizu krajnje odnosno neutralne tačke jer je kretanje zanemarivo malo. To dozvoljava pacijentu da fokusira bilo koju udaljenu tačku. a ispuni celu zenicu kada se postigne neutralizacija greške. a preostala stakla pokazuju kolika je refrakcijska greška. Jedno staklo veće jačine može uspešno zameniti dva slabija. ni senka ni refleks se neće pomerati.5 DS koja emetropno oko čini miopnim pri čemu je daleka tačka smeštena tačno na radnoj udaljenosti. Drugim rečima. Sjaj: Kada se stanje približava neutralnom. levo oko je nekorigovano. Džek Kopelend (Jack Copeland) se smatra ocem „crtaste (trakaste ili prugaste) retinoskopije“ . Retinoskop se mora držati tako da on i ispitivano oka budu na istoj strani. Ukoliko je miop. Kada se refleks prvog oka neutrališe (biće objašnjeno kasnije 31 . što je važno da bi se kontrolisala akomodacija. Kada se postigne tačka neutralizacije. Ako se koristi suprotna ruka može se desiti da glava ispitivača blokira pacijentov pogled ka udaljenoj tački. Udaljavanjem od neutralne tačke refleks gubi sjaj. Ponekad se pri skijaskopiji ne vidi refleks ili je on veoma slab. Kada svetlo retinoskopa uđe kroz zenicu pojavljuje se crvenkastonarandžasti odsjaj. Ponekad. U tom slučaju se jačina radnog sočiva sa obrnutim predznakom. Prema tome. ako ispitivač drži retinoskop u desnoj ruci – ispituje se desno oko. Neki optometristi stavljaju radno sočivo u zadnji pregradak probnog okvira i onda je jednostavno izvade. Neki gledaju refleks. iako se tada radno sočivo ne može fizički ukloniti pa se mora pristupiti izračunavanju. Svejedno da li se posmatra kretanje senke ili refleksa. Jačina radnog sočiva (stakla) od 1. a jačina plus sfere pokazuje kolika je zapravo hiperopija. senka i refleks će se kretati u istom smeru kao i retinoskop. Tada se dodaje plus sfera dok se ne postigne neutralizacija. jer pri skijaskopiji kroz jako proširenu zenicu aberacije rožnjače i sočiva mogu stvarati sekundarne senke koje zbunjuju. senka i refleks će se kretati u suprotnom smeru od kretanja retinoskopa. a povećava se sa smanjivanjem refrakcijske greške. Neke od osobina senke i refleksa su: 1. 3.

2. Retinoskopija se obavlja na udaljenosti oka je jednaka dužini ispitivačeve ruke. Vergentnost svetlosnog snopa može se korigovati na samom retinoskopu. Kada je zenica sužena teže je uočiti kako tačno izgleda refleks. Vrste retinoskopa Jedan tip retinoskopa ima ravno ogledalo sa centralnim otvorom i koristi odbijeno svetlo. Jačina svetlosti se može regulisati pomoću reostata.jeftin je. Javlja se centralna senka ili neosvetljeno korespondirajuće područje u centralnom otvoru koje može onemogućiti da vidi refleks. Pa je potrebno manje svetlosti da bi se uočila senka. svetlosni zraci moraju biti paralelni. Treći tip retinoskopa je sa prugom (linijom). usku prugu. Prosečna dužina ruke iznosi 66 cm. Glavni nedostaci su: 1. Međutim to je ne moguće. Slika 53 Načelo retinoskopa Radna udaljenost Rastojanje između ispitivanog oka i retinoskopa se naziva radna udaljenost. Staklo je prozirno pa optometrista gleda pravo kroz njega. Ovo ne mora biti ozbiljan problem ako se može ignorisati. U drugom tipu retinoskopa.kako) radno sočivo (koje je plus sočivo) treba postaviti na desno oko dok se obavlja retinoskopija levog oka. 2. Prvi tipovi su imali srebrno ogledalo sa središnjim otvorom. Prilikom neutralizacije refleksa. Refleksija je manja nego kod posrebrenog ogledala. Njegova je prednost što se osa astigmatizma može odrediti sa većom tačnošću nego što je to moguće sa retinoskopom koji ima tačkasti izvor svetlosti. Ovaj tip ima samo jednu prednost. Glavna prednost im je što se veliki procenat upadne svetlosti reflektuje u pacijentovom oku. Ona daje svetlo koje se može uobličiti u dugačku. Tako je desno oko zamagljeno. Njih ima nekoliko tipova. U oko ulazi tako velika količina svetla da se zenica suzi. umesto posrebrenog ogledala nalazi se komad malog kremenog stakla sa visokim indeksom refleksije. 3. Zadatak pacijenta je da se retinoskopiranjem (kao i skijaskopiranjem) neutrališe pomeranje refleksa (senke). Kako se ne odbija sva svetlost njen je intezitet manji i zenica se ne sužava. Nema centralne senke. Potpuno je potisnut novim električnim retinoskopima. Ovo ima sledeće prednosti: 1. Optička moć sočiva koja fokusira paralelan 32 . Bilo bi lepo kada bi to rastojanje bilo jednako rastojanju pri kojem se određuje oštrina vida (20 feet ili 6 m).

Mali pomeraji retinoskopa uzrokuju velika pomeranja svetlosti preko pacijentovog lica. ali isto tako i udaljenost koja je veća.5 D. 66 cm. Kada se približavamo oku. pa je teško zadržati svetlo usmereno tačno na oko.75 D +2. to je veća mogućnost da se napravi greška.0 D ili višoj. tj od 66 cm do 100 cm.25 D +1.50 D +1.50 D +3. pa se tako smanjuje i sjajnost fundus refleksa. 57 cm.75 D. Osim toga. Sa druge strane kad je radna udaljenost veća od 66 cm. Ovaj metod je nepraktičan u svim slučajevima osim kad se radi o miopiji od 1.5 D. Što je manja radna udaljenost. Linearni raspon se znatno smanjuje sa smanjenjem radne udaljenosti. pretvori je u dioptrije. Prema tome dobijenu optičku moć sočiva koje koriguje vid treba umanjiti za 1. oduzme radnu udaljenost i tako odredi refrakcijsku grešku.50 D. Tada izmeri tačnu udaljenost od oka. intezitet svetlosti koja ulazi u oko se jako smanjuje. dioptrijski ekvivalent udaljenosti postaje veći. Optometrista pokušava na različitim udaljenostima sve dok ne postigne tačku reverzije.50 D ( D = 1/F ). Važno je da se radna udaljenost tokom retinoskopiranja održava konstantnom. oko na kojem se radi retinoskopija ima 1. a ista promena dioptrijske jačine je predstavljena progresivno manjom linearnom udaljenošću. Udaljenost od 50 cm do 66 cm predstavlja 0.75 D. Radi sa manje ili više fiksiranom radnom udaljenosti je mnogo praktičniji. Ako je dužina ispitivačeve ruke npr. ako se radi na udaljenosti od 1m prilično je teško rukom dohvatiti probni okvir (osim optometristima koji imaju duge ruke) 33 .00 D +6.00 D +10.50 D sfernog sočiva više nego što mu zaista treba ( osim ako ne merimo oštrinu vida na 66 cm) da bismo dozvolili oku da fokusira na udaljenosti od 6 m (20 feet) ova optička moć mora biti oduzeta u konačnom rezultatu retinoskopiranja. 2. Ovo se rešava tako što se određena dioptrija umanji za 1. potrebno je radno sočivo jačine 1.00 D +2. Drugim rečima.00 D Na kojoj udaljenosti treba raditi? 1. Primena ovih udaljenosti ima svoje prednosti ali i mane. predstavlja takođe 0.svetlosni snop za rastojanje od 66 cm je 1.00 D +5. 100 cm.25 D +2. Ono što treba naglasiti pacijentu je da • • • • • Retinoskopija svakako pomaže u određivanju nalaza Pacijent treba da drži oba oka otvora i da gleda slova na tabli iako su ona zamagljenja Ne treba gledati u svetlo Može treptati kad god poželi Naglasiti da pacijent uvek opomene ispitivača ako mu on zakloni pogled na slova Rastojanje retinoskopa 80 cm 67 cm 57 cm 50 cm 44 cm 40 cm 33 cm 25 cm 20 cm 16 cm 10 cm Određivanje jačine radnog sočiva Optička moć radnog sočiva +1.00 D +4. Uglavnom se koriste 3 udaljenosti: 50cm.

5 D). Ako postoji neutralizacija kretanja gore-dole (vertikalnog) ostaće kretanje po hoizontalnom meridijanu. sjajniji refleks Lakše je usmeriti svetlost na oko Slika 54 Radne udaljenosti pri skijaskopiji Da nema veće mogućnosti greške mala radna udaljenost bi bila idealna. Kada se koristi retinoskop sa tačkastim izvorom svetlosti refleks ne može biti kružnog oblika već u obliku trake. 3. Zato je potrebno napraviti kompromis i raditi na udaljenosti od 66 cm (1. Ta traka je najuža i najbolje definisana kod visokog astigmatizma. 2. a pri tome se ne izlažemo opasnosti da pogrešimo (najmanja mogućnost greške je na 1m). 34 . Npr. treba paziti da se stalno drži ista udaljenost od 66 cm. 4.Velika radna udaljenost: • Manja mogućnost greške • • Svetlost slabija za ¼ na udaljenosti od 1 m u odnosu na 0. Ako se svetlost pomera u određenom smeru. Jedno određeno sferično sočivo izazvaće neutralno kretanje samo u jednom smeru. Kako je udaljenost veoma bitna. a slabije izražena kod manjeg astigmatizma. Brzina kretanja po jednom meridijanu razlikuje se od brzine kretanja u suprotnom smeru. Tako koristimo većinu prednosti male udaljenosti i velike jačine svetlosti. kretanje refleksa neće biti paralelno ukoliko se svetlost ne kreće duž glavnog meridijana.5 m Teško je zadržati usmerenost svetla na oko Mala radna udaljenost: • Veća mogućnost greške • • • Prilagođena dužini ruku Više svetla. Traka se najbolje vidi kad se približimo tački neutralizacije jednog od glavnih meridijana. Kada se radi o astigmatizmu treba misliti o sledećim činjenicama: 1.

Slika 55 Dijagram šema za beleženje skijaskopskog nalaza Pri merenju astigmatizma skijaskopijom. a zatim se nalazi kombinuju u sferocilindričnoj formi). Prvo treba neutralizovati jedan glavni meridijan. uključuje samo upotrebu sfera (oba glavna meridijana se skijaskopiraju pomoću sfere. to su dve odvojene metode. Radna udaljenost treba biti naznačena. podrazumeva korišćenje sfere i cilindra.. Fenomen se sastoji od svetla i senke koja se vide u otvoru osvetljene zenice uz uslov da se gleda u zenicu ispitivanog oka sa ruba izvora svetlosti. odmah se zna „bruto“ nalaz i radna udaljenost pri zadnjoj skijaskopiji. Pri skijaskopiji izvor svetlosti se pomera i izaziva u zenici pomeraj senke u istom ili suprotnom smeru. Prva je sferno-simetrična Cuignetova tj. Razlikujemo monokularnu i binokularnu fotoskijaskopiju. Ta približna ugaona razlika može se postići danas svakim oftalmoskopom sa malom 35 . što ako neko drugi provera skijakopiju ili se ona kod deteta radi periodično. tj. što zavisi od vrste ogledala i refrakcijskom stanju pregledavanog meridijana oka. tj. Najviše hiperopni (tj. Da bi se pri fotoskijaskopiji postiglo što tačnije emetropno stanje treba ugao što ga prave vizuelna linija posmatračevog oka sa optičkom osom u čvornoj tački fotoskijaskopiranog oka biti što manji tj. slično kao što je jačina stakala prikazuje dijagramom. On miruje i u tom stanju se interpretira postojeći nalaz u osvetljenoj zenici. a ova poslednja se deli na tipični i atipični oblik. s tim da svakom od njih pripada jedan glavni meridijan. Postoje dve metode skijaskopije kod astigmatizma. Postoje bitne razlike između skijaskopije i fotoskijaskopije. (Optičko objašnjenje uz kliničku sliku svih oblika fotoskijaskopije dao je u svojim radovima Kazimir Trogrlić u periodu od 1961 do 1984 i tako je ovaj metod uvrstio među objektivne metode određivanja refrakcijskog stanja oka. tj. prirodi nastanka i izgledom. Kada se oduzme vrednost radnih sočiva dobije se „neto“ skijaskopski nalaz. oko 1°. Fotoskijaskopija Fotoskijaskopija je objektivna metoda istraživanja refrakcijskih odnosa u dioptrijskom uređaju oka zasnovana na fotoskijaskopskom fenomenu. Prednost je u tome. oko treba zamisliti kao se radi o dva oka. One se razlikuju u pogledu načina izvođenja. Druga je sferocilindrična Lindnerova metoda. Sferna skijaskopija ima posebnu prednost kod vrlo male dece jer ne mora koristiti probni okvir (koriste se posebno konstruisani lenjiri ili lestve sa ugrađenim sočivima različite snage koje se mogu kombinovati. najmanje miopni) meridijan se neutrališe pomoću sfere a tada se minus cilindri koriste za korekciju drugog glavnog meridijana. Bitno je da se oko posmatrača nalazi izvan površine koja reflektuje svetlo u pretraživano oko tj oko se nalazi na ivici reflektovane površine. Skijaskopski nalaz bi trebao biti naveden u „bruto“ obliku. Ne oduzimajući vrednost radnih stakala već samo navodeći radnu udaljenost. a zatim drugi. Nalaz se može ubeležiti na šemi u obliku krsta. Pri fotoskijaskopiji nema pomeranja izvora svetlosti.

do tada posve nepoznate kliničke entitete i postaviti brojne nove dijagnoze. gde se prati pomeranje senke. Dve su osnovne vrste oftalmoskopije: direktna i indirektna. Jak snop svetlosti pri indirektnoj oftalmoskopiji prolazi i kroz optičke medije koji nisu besprekorno prozirni a fundus se jasno vidi i kod visoke miopije što nije moguće u direktnoj oftalmoskopiji. Oftalmoskopiranje se obavlja u zatamnjenoj prostoriji a zenice ispitanika potrebno je proširiti ukapavanjem midrijatičkih sredstava. veći.širinom rupice (otvora). Svetlost se odbijala od retine i dolazila u oko promatrača. razlika u veličini između osvetljenog i neosvetljenog tj. Oftalmoskopija Oftalmoskopija je posmatranje očne pozadine. Suprotno skijaskopiji u ovoj metodi posmatrač može videti fotoskijaskopske fenomene samo onda ako mu se oko kojim gleda nalazi u nekoj tački koja stoji izvan površine izvora svetlosti. zasenčenog dela stoji u najužoj vezi sa dioptrijskom veličinom refrakcije. a manja je ako je zasenčeni deo u posmatranom meridijanu veći. U Helmholtz-ovom oftalmoskopu svetlosni izvor stajao je po strani te se svetlost pomoću kose staklene ploče usmeravala u oko i padala na mrežnjaču.) jer nalaz na očnoj pozadini može biti od presudne važnosti kod postavljanja dijagnoze i donošenju odluke u pogledu vrste lečenja. 36 . Tako će vidna linja posmatračevog oka padati na samu ivicu tamnog plašta koji okružuje osvetljeno žarište na fundusu. Već sa udaljenosti 30-40 cm vidi se crveni refleks zenice (prosvetljavanje optičkih medija) ukoliko su optički mediji prozirni. pa će tako zenica u celosti se zaseniti u slučaju emetropije. Direktna oftalmoskopija Direktna oftalmoskopija naziva se i oftalmoskopija u uspravnoj slici i u osnovi to je Helmholtz-ova metoda usavršena mogućnostima današnje tehnologije. neurologija. Osim oftalmologiji. Oftalmoskopija je neobično važna metoda pregleda oka i tek njenim otkrićem bilo je moguće rasvetliti mnoge. Detalji fundusa zapažaju se kada se ispitivač približi na svega 1-2 cm od ispitanika. očnog dna ili fundusa oka. godine. oftalmoskopija je veoma važna brojnim drugim medicinskim disciplinama (interna. Ispitivač desnom rukom drži oftalmoskop pred svojim desnim okom a pritom je kažiprst na Rekossovoj ploči te ispitivač može menjati različita sočiva u izoštravanju slike fundusa. Pacijent i ispitanik sede jedan nasuprot drugome a ispitivač desno oko pacijenta gleda svojim desnim okom a levo oko svojim levim okom. Naime. ametropija je veća ako je osvetljeni deo u zenici fotoskijaskopiranog meridijana. kroz koju se oftalmoskopira. Značajno je da se ispitivač ne mora približiti bolesniku jer pregledava sa udaljenosti od 5060 cm. U fotoskijaskopiji. Zadnji očni segment bio je do otkrića oftalmoskopije posve nepoznato područje. veoma je raširena te je danas potisnula direktnu oftalmoskopiju. neurohirurgija itd. To je osnovni princip svih kasnijih modernijih modela oftalmoskopa. Za razliku od skijaskopije. To je posebno važno u oftalmoskopiranju pri konvencionalnoj hirurgiji ablacije retine jer su time zadovoljeni principi asepse. Uvećanje slike u direktnoj oftalmoskopiji iznosi oko 14 puta što je posebno značajno kod detaljnijih analiza makularnog područja. Indirektna oftalmoskopija Indirektna oftalmoskopija drugi je način pregleda fundusa oka. odnosno posmatranog oka. Fizičke osnove današnje oftalmoskopije postavio je Helmholtz 1851. Sa usavršavanjem su se dodavala sočiva razne jačine koja su se rotacijom menjala i omogućavala korekciju oka pacijenta i promatrača a svetlosni izvor se počeo ugrađivati u sam oftalmoskop. ovde su samo međusobni položaj svetla i senke u ispitivanom meridijanu jedini i jednako značajni faktori za određivanje refrakcije.

Hrubyeva lupa Hrubyjeva lupa je plankonkavno sočivo od 55 dioptrija koja se često nalazi u standardnoj opremi biomikroskopa. tj. Sočivo drži palcem i kažiprstom a drugim prstima se obično osloni na čelo ispitanika. Panfundoskop Panfundoskop je modifikacija Goldmanove lupe. Primicanjem i odmicanjem sočiva dobija jasnu sliku fundusa koja je obrnuta i virtuelna. Ovu lupu je iz upotrebe potpuno istisnula Goldmanova lupa te je koristimo samo ukoliko nemamo Goldmanovu lupu 37 . Ova vrsta ispitivanja primenjuje se kod konvencionalne retinalne hirurgije. Pregled očne pozadine biomikroskopom Goldmanova lupa Troogledalska Goldmanova lupa jedan je od najvažnijih izuma u oftalmološkoj dijagnostici.Pregled se obavlja se tako da pacijent i ispitivač sede jedan nasuprot drugom. obično oslonjen na obraz. Indirektna oftalmoskopija daje nam uvid u veća područja očne pozadine nego direktna oftalmoskopija i bolji uvid u periferiju. Goldmanova lupa sastoji se od jednog plankonkavnog sočiva koji se nasloni na anesteziranu rožnjaču i tri ogledala postavljena pod različitim uglovima u odnosu na sočivo. Pregled Goldmanovom lupom omogućava uvid u najsitnije detalje očne pozadine a posebno je značajna mogućnost pregleda periferije retine koja je često sedište značajnih patoloških procesa. Postoji i binokularna indirektna oftalmoskopija gde je svetlosni izvor pričvršćen na glavi ispitivača (prvo konstruisao Schepens) te ispitivač gleda sa oba oka. Pregled Goldmanovom lupom preko biomikroskopa binokularno je viđenje a uvećanje i do 25 puta a to omogućava analizu i interpretaciju najsitnijih detalja. on umesto tri ogledala ima jedno sočivo koje omogućuje viđenje obrnute slike celog fundusa. No zbog virtuelne i obrnute slike za tu vrstu oftalmoskopije potrebno je duže vežbanje da bi se sa sigurnošću mogao interpretirati nalaz. Taj svetlosni izvor ispitivač drži pod svojim desnim okom. Pri pregledu Golmanovom lupom treba razmišljati o realitetu slike i obrnuti položaj promene. U levoj ruci drži sabirno sočivo (+16 do +20 dioptrija). Ispitivač u desnoj ruci drži oftalmoskop (najčešće nazvan bonoskop zbog izrade u Bonskoj školi) odnosno veoma jak izvor svetlosti. promena koju vidimo na 6 sati zapravo je na 12 sati itd. stavlja se ispred rožnjače i omogućava viđenje fundusa. te uvećana 2 do 4 puta. Kod oftalmologa koji žele raditi vitreoretinalnu hirurgiju indirektna oftalmoskopija ima prvorazredni značaj. Opisana metoda naziva se monokularna oftalmoskopija.

Pojava varira zavisno od pojedinca.Prezbiopija Prezbiopija je normalno stanje povezano sa razdobljem u kome opada akomodacija i manifestuje se u zavisnosti od uobičajenih potreba i opsega čitanja. Kos osoba kojima posao zavisi od preciznog vida na blizinu. posebno onaj koji je uvek bio hipokorigovan (time je imao samo malu amplitudu akomodacije za svoj uzrast). Simptomi 1. Često se okrivljuje umor kada se to primećuje samo noću.Ljudi se žale da je čitanje moguće ujutro ali ne i kasno poslepodne ili noću. Pritom je uvek bolje dati laganu hipokorekciju nego prekorigovati vid na blizinu. Ukoliko neko ima nekorigovanu hiperopiju koju može posve dobro kompenzovati na daljinu. 38 .Ne sposobnost rada na blizinu. To će arteficijelno pacijenta učiniti miopom na daljinu. Sledi primer korekcije prezbiopije u različitom životnom dobu za udaljenost do 40 cm. Dioptrijska razlika između korekcije za daljinu i ukupne korekcije za blizinu poznata je kao dodatak. simptomi su sa strane hiperopije ali je involviran vid na blizinu te ne postoji razlika između hiperopije i prezbiopije. Klinički se prezbiopija registruje u periodu posle 40. međutim noć je možda ono vreme kada pojedinac ima mogućnost čitanja.Zahtev za posebno snažnim osvetljenjem prilikom čitanja. će takođe pokazati simptome prezbiopije. godine. Akomodacija je uvek malo aktivnija ujutro nego krajem dana. Korekcija prezbiopije Korekcija prezbiopije konveksnim staklima za blizinu pomaže kao dodatak za akomodaciju. Dva su najčešća pokazatelja prezbiopije: (1) ne sposobnost ubosti konac u iglu i (2) ne sposobnost čitanja brojeva u telefonskom imeniku. Mnogo će ugodnije čitati bez naočara. 3. U stvari. Nastaje uslijed fiziološkog pada u amplitudi akomodacije. Miop. 4. To pomaže nekom pri čitanju jer tako suzi zenice da je otvor približno isti kao pri stenopeičnom čitanju. Temperament pojedinca takođe utiče na njegovu svesnost o prezbiopiji. neki su ljudi uznemireni i neznatnim smetnjama vida dok drugi ne priznaju vizuelne probleme dok mogu pročitati naslove. Na primer. kod osoba koje ne koriste svoj vid za precizan rad na blizinu javiće se kasnije i to onda kada osete poteškoće pri čitanju novina ili traženju broja u telefonskom imeniku. Sa druge strane. naime njegov vid na daljinu zamagliće se sa korekcijom na blizinu. njegovog posla i njegove refrakcijske greške. njegovi prezbiopski simptomi pojaviće se rano. simptomi se mogu pojaviti vrlo rano. Povlači distancu za čitanje: pacijent kaže da "su mu ruke prekratke". 2.

00 +2.25 dsph +1. Karte za čitanje poseduju različita slova. Prosečno svakih 5 godina amplituda akomodacije smanjuje se za 0. Jager-ovim optotipima i vizuelnoj efikasnosti. No. Naime. posebno za daljinu i posebno za blizinu. Upotreba amplitude akomodacije Mnogo egzaktnija metoda pri određivanju dodatka pacijentima. Jači dodatak za čitanje skraćuje i više ograničava opseg akomodacije. To daje dobru osnovu za buduću komparaciju. Pacijentu se prema potrebi dodaju male plus sfere dok nije u stanju pročitati vrlo sitan tekst. kod uobičajeno Jager 1.75 DS i to se dodaje emetropnom oku a najviše +3.50 +2. Test se izvodi i monokularno i binokularno. kada neko radi za stolom.50 do do do do +1. Korigovana vidna oštrina na blizinu treba se zabeležiti u izrazima identi fikacije. Testovi Subjektivni test Postoje brojni načini testiranja prezbiopije. kao npr. To se obično događa kod egzoforije koja se pojačava sa dodatkom plusa. je uzeti u obzir amplitudu akomodacije. njemu nije važno samo to da precizno vidi čitati sitni tekst nego da ima što je moguće jasniji vid u odnosu na druge predmete na stolu. Na primer. Tada pacijent uzima u ruke tablice za čitanje na udaljenosti 30-40 cm od očiju. međutim tekst se zamagli ili je izmešan kada se testira binokularno. Veličina slova i znakova obično je kalibrisana prema Snellen-ovoj frakciji. čovek koji može podići maksimalno 50 kg sigurno neće biti zadovoljan i neće se osećati ugodno ako tu težinu mora nositi celog dana. Kod nekih ljudi može postojati dobra vidna oštrina na blizinu kada se testira posebno svako oko. Veoma je bitno pacijenta pitati na kojoj udaljenosti od očiju želi najoštriji vid na blizinu što zavisi od navika i često zahtevima radnog mjesta.50 do 0.00 Naravno.25 +3. Najpre se koriguje refrakcijska greška na daljinu. 39 . kojima je vid na blizinu važan u njihovom svakodnevnom poslu. Ukoliko se vid zamućuje binokularno treba razmisliti o ideji da se u probnim okvirima smanji interpupilarna distanca. Bifokali se prepisuju kada dvoje naočara. Jači dodaci su rezervisani za ljude koji u svom poslu rade na vrlo kratkim udaljenostima i imaju zahteve jakih uvećanja i za ljude sa bolestima makule. Oni zahtevaju veliku retinalnu sliku koja će preklapanjem nastojati prekriti degenerativno područje. Najjednostavniji i možda najrašireniji je subjektivni test. U binokularnom izvođenju uopšteno se dodaje prezbiopski dodatak i on služi za finalnu korekciju.45 godina 50 godina 55 godina 60 godina +1. Jager 2. to će dati prizma efekat i može korigovati neke egzoforije.0 dsph +1. nisu poželjne ili tolerantne.50 do +4. ovde je naveden deficit akomodacije koji se kao dodatak zbraja sa korekcijom vida na daljinu. on se može ugodno brinuti o toj težini ukoliko je ona samo deo njegovog sveukupnog kapaciteta.0 DS u dobu 65 godina i više za radnu udaljenost 3040 cm.75 +2. brojeve ili druge znakove.

0 D) 33 cm (3.0 D.0 D) 0. Kad prezbiopija počne slabiti amplitudu. pokazuje veličinu dodatka potrebnu za različita rastojanja na blizinu i za različite amplitude akomodacije. Na primer: ukoliko neko ima amplitudu akomodacije 4.50 2.00 3.25 50 cm (2.75 40 cm (2. njemu treba dati dodatak 1.5 D) 0.00 2. Amplitude akomodacije trebalo bi testirati monokularno i binokularno.50 1.50 2.00 2.00 2. Klinička iskustva govore da je najbolje prepisati te niže binokularne dodatke.75 Tabela Potrebe dodatka za udaljenosti na blizinu 40 .00 2.500 1.0 D akomodacije.00 1.50 1. prosečni pojedinac ima amplitudu akomodacije 6 D ili više i on može kontinuirano raditi na blizinu na razdaljini od 33 cm.25 1.5 D) 0. pojedinac će retko koristiti polovinu svoje totalne akomodacije.75 66 cm (1.Neposredno pre početka prezbiopije. koja zahteva 3.50 1.50 1.50 1. Kada se amplituda smanji odmicanjem životnog doba i vrh akomodacije koji je potreban za rad na blizinu prelazi polovinu totalne amplitude.00 3.0 D i mora stalno raditi na blizinu na rastojanju od 33 cm.00 2.00 5. Totalna amplituda akomodacij e 6.00 1.50 2.00 0.50 Amplituda akomodacij e Dodatak za 25 cm (4.00 4.50 2.00 1. njemu ne treba dodatak.0 D akomodacije.00 1.00 1.50 0.0 D akomodacije.75 3. kod pojedinaca započinje osećaj umora i prolazna razdoblja zamagljenog vida.00 1.0 D) 0. Naredna tabela.50 3. Binokularne amplitude obično su malo veće nego monokularne amplitude i dodatke zasnovane na polovini binokularne amplitude treba lagano smanjiti.00 0. Dobra fiziološka osnova za prepisivanje korekcije na blizinu je dati dodatak koji će ostaviti polovinu amplitude akomodacije u rezervi.00 1. koja zahteva 3.50 2.50 3. zasnovana na tome da se drži polovina akomodacije u rezervi. Ukoliko je njegova radna udaljenost na 50 cm i zahteva samo 2.

Pacijent ima korekciju za daljinu.0 D) i na 50 cm (2. razlika između ukupne snage sočiva pred okom i udaljenosti na kojoj se koriguje. upravo kao u subjektivnom testu za astigmatizam vida za daljinu.0 D).0 D na svaku stranu) su izbalansirani. njihovi dioptrijski ekvivalenti (1. naime 1.0 D. Ukoliko bolesnik akomodira precizno i posve tačno na metu. Te redove treba izjednačiti dioptrijski radije nego linijski. tada se sferna snaga treba redukovati dok se linije ne vide jednako jasno. idealna korekcija za 40 cm daje mu jasan vid na 33 cm (3. Verifikacija korekcije na blizinu: Metoda limita Nakon što se odredi probna korekcija na blizinu dobro je naći red u kojem se najsitnija slova pokazuju jasna. Ukoliko pacijent akomodira na udaljenost bliže od mete.0 D i dodatak +1. te je ekvivalent od 0. Kada se to postigne. Iako taj linearni opseg nije jednak. a na približno 30 cm kada je akomodacija u punoj upotrebi. idealna korekcija omogućila bi mu da vidi jasnije na 25 cm (4. Ukoliko pacijent ima amplitudu akomodacije 2.5 D ukrštenog cilindra s vertikalnom minus osom. vertikalne i horizontalne linije mreže javljaju se jednako jasnima jer je slika horizontalnih linija pola dioptrije ispred mrežnjače a vertikalnih linija pola dioptrije iza mrežnjače. Za neku stariju osobu sa amplitudom akomodacije od približno 1. Kada se obe grupe linija pojave jednako zamagljene pred svakim okom treba dodati ± 0. tada cilindričnu korekciju treba menjati sve dok se obe grupe linija ne jave jednako jasno.5 DC = -0. predstavlja dodatak za posebnu udaljenost na blizinu. Ipak dioptrijski ekvivalenti tih redova su jednaki. Binokularni test obično traži nešto niži dodatak nego za monokularni.5 D za 40 cm udaljenu radnu udaljenost. To predočava opseg od 26 cm iza i 10 cm unutar uobičajene radne udaljenosti od 40 cm. polovina njegove amplitude akomodacije je u rezervi.5 D na jednoj i drugoj strani njegove uobičajene tačke na blizinu. Tada se dodaju sve jače plus sfere sve dok vertikalne linije ne postanu jasnije. Vertikalne i horizontalne linije trebaju se pojaviti jednako jasno ukoliko je astigmatizam u celosti korigovan. U tim slučajevima treba koristiti +0. To je posebno korisno kada se ispitivač (oftalmolog/optometrist) trudi podesiti dodatak za čitanje za neku posebnu udaljenost.0 D) a također na 100 cm (1.5 D). Tada pacijent uzme kartu koja sadrži mrežu horizontalnih i vertikalnih linija i drži je na radnoj udaljenosti od naočara.0 D). U takvim situacijama pacijent obično relaksira akomodaciju tako da se horizontalne linije pojavljuju jasnije.5 D na svakoj strani prosečne bliske tačke. Jasan vid na 66 cm je moguć kada je akomodacija relaksirana. ukoliko je pacijentova srednja udaljenost na blizinu 40 cm (2. za 60 ili 70 cm. Ukoliko se jedna grupa linija javlja jasnije nego ona druga. vertikalne linije se javljaju jasnije.5 DC. Ta metoda ima dve prednosti: (1) postoji manji izgled za varijabilnost akomodacije i (2) mnogi su ljudi pažljiviji u interpretaciji jasnoće linija nego pri čitanju slova odnosno znakova. Na primjer. kao npr. Korespondirajući linearni red je 60 cm (100 minus 40 cm) za uobičajene tačke na blizinu 15 cm unutar nje (40 minus 25).Dinamički ukršteni cilindar test Jedna druga metoda određivanja korekcije na blizinu je upotreba ukrštenog cilindra. Taj postupak automatski određuje dodatak koji ostavlja polovinu bolesnikove amplitude akomodacije u rezervi u pogledu njegove izabrane bliske 41 .

upotrebom akomodacijskih sočiva. Stoga prilikom korekcije treba uzeti u obzir ne samo pacijentovo zaposlenje nego takođe i njegov hobi. Iako je nejednaka monokularna akomodacija ili nejednak akomodativni odgovor uvek moguć. Postoje dva glavna puta za korekciju prezbiopije. stolari i drugi mogu zahtevati specijalna stakla za svoj posao i drugačiju korekciju za opštu upotrebu. mogu mu se prepisati dvoje naočara. najveći se broj ljudi sa vremenom na njih privikne iako su mnogi imali početne tegobe u privikavanju. umetnici. Monokularno testiranje otkriva razliku između amplituda akomodacija svakog oka. 25 cm ili neka druga udaljenost. monokularno testiranje vida na blizinu služi kao izvanredan ispit preskripcije za daljinu. Psihologija nošenja bifokala vrlo je zanimljiva. ili zahtevaju specijalna stakla za čitanje itd. konačan ispit korekcije na blizinu je učinjen kada se doista utvrdi da je ostavljena polovina amplitude u rezervi. Postoji i treći koji je povezan sa operacijom katarakte tj. ova metoda može se također primeniti dodajući plus i minus sferična sočiva. Trifokali se danas 42 . Drugo su bifokali ili trifokali. 33. Njih svakako treba staviti u čvrste okvire koji mogu izdržati različite incidente i koje se mogu slobodno staviti u džep bez futrole. Naime. tada je najbolja korekcija jednostavnim staklima za čitanje. koja može biti 40. Vrlo je praktično da ih pacijent može slobodno skinuti i uzeti u različitim okolnostima. ponovno ispitivanje nalaza za daljinu obično pokaže veću plus (ili manju minus) korekciju koju možemo dodati zbog manje amplitude akomodacije. Cilj je izabrana udaljenost za čitanje te se plus i minus sfere mogu dodavati dok se ne ustanove granice jasnog vida. posebno u patološkim ili visoko anizometropskim očima. Umesto pomeranja sitnog teksta iza i unutar uobičajene bliske tačke. Kada osoba ostari. neko se može čuditi zašto se preporučuju monokularni testovi. Preskripcija prezbiopije Ukoliko je tretiranje bilo kojeg stanja dosadno mladim optometristima (oftalmolozima).tačke. tesari. velik broj ljudi pribojava se nošenja bifokala jer im je neko rekao kako se na njih nije mogao naviknuti. Međutim. Delom je možda razlog što bolesnici ne žele priznati ili shvatiti da stare. Na taj način bifokale koristi kao naočare za čitanje dok se ne odluči sa njima i hodati. on često ukazuje na sferični disbalans korekcije na daljinu. zahteva posebne korekcije za specifične udaljenosti a njegova akomodacija mu sve manje i manje može garantovati širinu opsega jasnog vida. Ljudi koji se bave izvesnim hobijima često imaju osetljivije zahteve u vezi svojih hobija nego kad je u pitanju redovan posao. ali se ostavlja polovina amplitude akomodacije u rezervi. Bifokali su vrlo ugodni za nošenje kada pacijent nauči gledati automatski kroz odgovarajući deo stakla. Prvo je sa jednostavnim naočarima za čitanje. Ukoliko neko nema potrebu za korekcijom vida na daljinu i njegovo zaposlenje ne čini nužnim da ima bifokale. Budući da binokularni nalazi određuju konačnu preskripciju. Bifokali su preporučuju kada nije praktično imati dvoje naočara i u izvesnim zaposlenjima u kojima se stavljanje i skidanje naočara za čitanje se ne može tolerisati. tada je to prepisivanje nekoj osobi prve prezbiopske korekcije. Iz tih razloga. a druge su bifokale. Ipak. Kada amplituda akomodacije izgleda veća na jednom oku. lektori. tehnički crtači. Binokularni nalazi imaju različit značaj od monokularnog testiranja i u opštem slučaju pokazuju neku anomaliju binokularnog vida. Dodatak rezultira jednakim dioptrijskim veličinama u vezi sa izabranom radnom udaljenosti na blizinu. Muzičari. Jedne su sa korekcijom za daljinu. Ako neko smatra da se neće lako priviknuti na bifokale. To je mnogo praktičnije pomoću horoptera nego s probnim okvirima i probnim sočivima.

kod mlađih pacijenata može se razviti strabizam. Ona može biti i stečena nakon traumatske katarakte ili bolesti rožnjače. Ukoliko mu damo normalan dodatak.0 D (cilindrične razlike su mnogo značajnije nego sferične). ukupnu korekciju za blizinu treba zadržati što bliže prethodnoj korekciji za čitanje. Kako dete sazreva. Korekciju na blizinu možemo zadržati istom kao ranije dajući mu dodatak za blizinu +3. Razlog za ovo je taj što pacijent nije imao poteškoća s vidom na blizinu jer je razvio habitus prinošenja objekta bliže. Trifokali imaju dakle intermedijalni dodatak. Od tada mu se nije poremetio vid na blizinu. Slede stanja koja se pojavljuju s anizometropijom: (1) razlika u vidnoj oštrini svakog oka. Simptomi na koje bi se bolesnici mogli žaliti verovatno potiču od greške dominantnog oka.0 D a drugo miopsko -2.50 D. Anizometropija nije korigovana akomodacijom. Na primer. Kada se kod pacijenta razvije miopija zbog intumescencije sočiva.25 D a drago hiperopsko +0. Drugi stepen predstavlja one slučajeve u kojima je dioptrijska razlika između očiju 1. Simptomi Simptomi su slični onima malih refrakcijskih grešaka. iskustva pokazuju da teškoće privikavanja nisu veće nego kod bifokala.25 D uz dodatak +2. U takvim slučajevima oba oka deluju zajedno sa dobro razvijenom fuzijom i stereovidom. Uzroci Anizometropija je obično kongenitalna. (2) anizeikonija ili razlika u veličini mrežnjače slike na svakom oku i (3) anizoforija ili razlika u stepenu heteroforije u različitim smerovima pogleda. 43 . To može biti neznatno. Slične prednosti danas pružaju i tzv. Oba oka najvećim delom deluju zajedno. koji je obično polovina snage dodatka za čitanje.5 do 3. gde je jedno oko hiperopsko +0. Anizometropija Anizometropija je stanje u kojem postoji razlika u refrakcijskoj greški oba oka. Možemo ih klasifikovati u pet klasa ili stepeni. imaće slabije uvećanje i tada će se žaliti. ili može biti značajno.25 D za daljinu.50 D.5 D. oba oka se ne razvijaju slično u porastu ili padu refrakcijske greške. pacijent koji je pre vid korigovao sa +2. Ta stanja mogu postojati bez korekcijskih sočiva ili donekle mogu biti ublažena odgovarajućom korekcijom refrakcije ili se mogu pogoršati korekcijom ametropije naočarima.0 D.propisuju u slučajevima kada bifokali nisu adekvatni za intermedijalnu udaljenost. gde je jedno oko hiperopsko +2. koji je diktiran fiksirajućim okom. Stvarno zadovoljavajuće rešenje bilo bi za pacijente da postanu 20 godina mlađi. Prezbiopia je problem koji nema zadovoljavajućeg rešenja. progresivna ili klizna stakla. sada zahteva + 1. Posljednji slučaj naziva se antimetropija i obično nije česta. Budući da je anizometropija predisponirajući faktor prema ambliopiji i supresiji. on je koristio prednost uvećane slike. koja tokom bolesti ili ozlede proizvodi astigmatizam. obično manja od 1. Prvi stepen uključuje one slučajeve u kojima je razlika ametropije vrlo mala. Iako postoji psihološki otpor prema trifokalima.50 D za blizinu. budući da svako oko prima isti opseg akomodacije.

a do tada oči deluju zajedno. Takav pacijent podsvesno uči da oči ne deluju zajedno i razvija tendenciju supresije jednog oka za daljinu i drugog za blizinu. osvetljenje) tada je vid ne dominirajućeg oka suprimiran. U petom stepenu ili klasi su osobe koje mogu imati jednako dobar vid na oba oka s dobrom fuzijom i stereopsisom. Kod odraslih se to može s vremenom prevladati korekcijom jednog oka za daljinu i drugog za blizinu. U trećem stepenu dioptrijska razlika u ametropiji između očiju je obično veća od 3. ali drugo oko je obično ambliopno i može se korigovati samo do 6/60 ili 0. Najbolji postupak je rana delomična korekcija. To je posebno uočljivo kada postoji značajna monokularna supresija i veliki stepen heteroforije. Optometrista treba predvideti takve mogućnosti i opservirati dete u češćim intervalima. Oba oka treba korigovati do njihovog najboljeg vida te identifikovati mišićni disbalans. u nekim slučajevima škiljenja. Bolje oko može se korigovati na 6/6 ili 1. To se posebno sreće kod dece. njegovom radnom mestu. Slabije oko (tj. U takvim slučajevima treba bifokale izbegavati. posebno kod ljudi koji ih ne mogu ili ne žele koristiti. no za manje objekte razlika u jasnoći i veličini slike mrežnjače mogu sprečiti korištenje oba oka te ne dominirajuće oko gubi funkciju. Čini se da je anizometropija determinisana pragom stanja ne komfora. Ovisno od pacijentovih potreba. Mišićni disbalans udružen s anizometropijom Kada dođe do pada fuzije zbog centralne supresije. To se obično događa kod osoba kojima je jedno oko emetropno a drugo umereno miopno. Znakovi supresije se ne javljaju. osim za velike binokularne stimuluse. U tretmanu ambliopije može pomoći okluzija boljeg oka.0 D. opštem temperamentu i udobnosti treba prilagoditi samu korekciju. U četvrtom stepenu bolesnik ima dobro korigovan vid na oba oka ali povremeno koristi samo jedno oko. a tada oči gledaju ravno uglavnom zbog uticaja periferne fuzije. Sa Madox-ovim krstom heteroforija se lakše meri u dominantnom oku. Ta se supresija može javiti u središnjem polju. Puna korekcija ne bi trebala proizvoditi simptome neugodnosti kod pacijenata. Ukoliko odrasli pacijent koristi jedno oko za daljinu a drugo za blizinu. Fuzija i binokularni vid mogu postojati za sve velike objekte. Deca obično prihvataju korekciju refrakcije. tj. Oči uglavnom gledaju ravno jer je periferna fuzija intaktna. Treba uzeti u obzir vrednost ortoptike (trening fuzije). Nema diplopije ili nekih činjenica koje bi ukazivale da oči ne deluju zajedno.0. postoji tendencija da latentni mišićni disbalans postane manifestan.1 vidne oštrine. Tretman anizometropije Kod mlađe dece rezultati su bolji. prilikom korekcije treba poštovati taj habitus.međutim ako dođe do nekih ometanja u komforu (npr. No. ali uz osećaj neugodnosti. više ametropno) treba hipokorigovati. to nije slučaj kod odraslih. Supresija se javlja u jače ametropskom (ambliopnom) oku za sve. do nejednake vidne oštrine i relativne razlike u veličini slike mrežnjače. Ovde je ambliopija refrakcijska i tipa ne upotrebe. Korekcija anizometropije naočarima može stvarati senzomotorne poteškoće u sekundarnim smerovima pogleda zbog ne ravnoteže prizmatskog delovanja na periferiji sočiva. Puna korekcija anizometropije i vežbe fuzije mogu sprečiti strabizam kod male dece. S druge strane katkad se nakon pune korekcije anizometropije može razviti strabizam zbog indukovane prepreke za fuziju. a na kasnijem pregledu za 6 meseci može se korekcija povećati. Stoga se može primeniti dodatna prizma na naočarama za blizinu odnosno na segmentu za blizinu bifokalnih ili 44 . Nikakve promene u foriji nisu zabeležene merenjem sa Madox-ovim krstom. Supresija se javlja kada se pređe prag. kao što je anizoforija i anizeikonija.

Merenje anizeikonije zahteva binokularan vid i normalnu asocijaciju anizeikonije u prostornoj lokalizaciji. To može biti zbog pareze ili inervacijske anomalije ili različitog prizmatičnog efekta anizometropskih sočiva. to ukazuje na anizeikoniju. Osobe sa normalnim binokularnim vidom mogu lako raspoznavati razlike u veličini slike za 0. Anizeikonija (aniseikonia) doslovce znači "nejednaka slika" i to je stanje vrlo često udruženo s korekcijom anizometropije naočarama. Ukoliko se takvi pacijenti žale na prostorna iskrivljenja.progresivnih sočiva kod presbiopa anizometropa. Detekcija anizeikonije.50%. Iz tog razloga se i koristi monokularna okluzija kao screening test za anizeikoniju. Vertikalne devijacije su mnogo značajnije nego horizontalne zbog veće lateralne fuzijske amplitude. To je anomalija binokularnog vidnog procesa sa oštećenjem pacijentovog neuromuskularnog stanja i njegove prostornog raspoznavanja. pacijent sa dobrim stereopsisom otkriće horizontalnu anizeikoniju posmatrajući pojavu nejednakosti u dužini ispruženih ruku ispitivača. Vidne potrebe nekih pacijenata mogu dopustiti žrtvovanje maksimalne vidne oštrine i binokularne funkcije upotrebom parcijalne korekcije ili sfernih ekvivalenata. različitim segmentima i upotrebom nejednake zakrivljenosti i debljine sočiva. Na anizekoniju takođe treba posumnjati kada pacijent iz razloga udobnosti preferira koristiti samo jedno oko kada čita ili posmatra objekte u pokretu. Nova korekcija refrakcije uvek je udružena sa nekom promenom u slici mrežnjače i u okolnostima pod kojima pacijent gleda. Neki pacijenti sa anizeikonijom videće pojavu kosine na vodoravnim tj. obično je značajno u vezi s drugim anomalijama. Ukoliko su njihove refrakcijske greške manje i njihova vidna oštrina. Naime. Zakrivljenost glave i držanje teksta za čitanje u asimetričnom položaju mogu biti kompenzacioni mehanizmi. Efekti anizometropskih sočiva kao uzroka anizoforije mogu se razlikovati merenjem forije u različitim smerovima pogleda sa i bez sočiva. Srećom. inženjeri. Budući da su neki pacijenti prihvatljivi za sugestiju. mišićna ravnoteža i stereopsija u granicama normale.25% do 0. Preporučuje se kao najbolje rešenje "slab-off' sočiva sa bazom gore na slabijoj plus ili jačoj minus sočivu. stolari i unutrašnji dekorateri koji imaju specifičan osećaj za prostorne odnose i koji su vrlo osetljivi na promene u prostornoj percepciji. To posebno dolazi u obzir ukoliko je u igri anizometropija. Tretman anizeikonije. Od pomoći je odrediti pacijentovu osetljivost na promenu u veličini slike. nejednakom decentracijom sočiva. Oni se radije privikavaju na nestereoskopski u odnosu na stereoskopski doživljaj. konzistenciju njihovih zapažanja treba proveriti promenom njihovog položaja. Da li te promene prave ili ne prave simptome neugodnosti zavisi od uvećanja slike i pacijentovoj toleranciji. Ukoliko devijacija prelazi četiri ili pet puta prag diskriminacije. većina pacijenata nije svesna poremećaja u prostornoj percepciji čak kada je anizeikonija značajna. Često se refrakcijska korekcija može modifikovati koristeći "sferne ekvivalente" što može smanjiti anizeikoniju. 45 . Na anizeikoniju treba posumnjati kada se pacijent nastavlja žaliti na neugodan i nedovoljno dobar vid uprkos prikladnoj korekciji refrakcijske greške i heteroforiji. umetnici. Kada je pacijent osetljiv na promene u prostornoj percepciji treba biti oprezan u prepisivanju anizometropske korekcije. Nadalje. Ponekad pomaže praćenje reakcije bolesnika na njegove dosadašnje naočare u poređenju sa novom korekcijom u probnim okvirima. a sada se proizvode i plastične "reverse slab-off" sočivo sa bazom dole na jačoj plus ili slabijem minus sočiva. kao npr. tada se retko pokazuje anizeikonija osim izuzetno u pragu razlikovanja veličine. Prostorni eikonometar koristi efekte anizeikonije u prostornoj lokalizaciji. ravnim površinama kao što je plafon ili vrh table. postoje određeni ljudi. Anizoforija se tretira prizmama. Tretman udruženih stanja Anizoforija (anisophoria) je stanje u kojem postoje različiti iznosi heteroforije merljivi u različitim smerovima pogleda.

Homatropin pravu midrijazu uzrokuje mnogo ranije nego maksimum cikloplegije.oculomotorius-a. Paraliza cilijarnog mišića vrši se upotrebom antiholinergika (parasimpatolitika). kada je akomodacija još veoma jaka i kada je teško u potpunosti isključiti drugim cikloplegicima.ali je za paralizu cilijarnog mišića potrebno znatno duže vreme. Maksimalni efekat postiže 6-24h nakon početka primene. međutim. a najmanje tokom početnog pregleda. Nisu tako retki znaci sistemske atropinske apsorpcije kada se koriste u obliku očnih kapi. Fenilefrin. a trajanje dejstva može biti i do 15 dana. Takva midrijaza biće bez cikloplegije i stoga se ova dva termina (cikloplegija i širenje zenica) ne smeju poistovećivati! Preparati najčešće korišćeni za cikloplegiju su: 1. Adrenalin). suvoće usta i ždrela. nadražljivošću i groznicom. atropin se treba koristiti u svim takvim slučajevima. Oni se aplikuju u vidu kapi. Nedvosmisleno se cikloplegiju ne može porediti ni sa jednom drugom tehnikom tokom rane mladosti.5% i 1% kapi Atropina. supstanci koje blokiraju dejstvo acetilholina. Ista parasimpatička vlakna inervišu i mišić sfinkter dužice koji dovodi do suženja zenice. slučajevi akomodacijskog strabizma zahtevaju atropin. Širenja zenica. No.Cikloplegija Cikloplegija podrazumeva paralisanje cilijarnog mišića. Atropin 2. Može se preporučiti korištenje atropina rutinski sve do 10. a time i isključivanje akta akomodacije. paralizom parasimpatikusa.5% koristi kod dece do 5 godina a i dalje. godine u svim refrakcijskim anomalijama. Akomodacija je skoro u potpunosti pod refleksnom kontrolom parasimpatikusa. na primer. Najbolja metoda supresije akomodacije je upotreba cikloplegika. Budući da svaki tip konvergentnog strabizma ima neki faktor ili komponentu akomodacije. homatropin je dobro sredstvo ukoliko se 46 . Postoje dva načina sprečavanja sistemske apsorpcije atropina: a) Primeniti pritisak malim prstom na područje suzne kesice nakon ukapavanja u oko. Trebalo bi dati napismeno uputstvo za kućnu upotrebu. U ranim stadijumu ovaj lek može pojačati akomodaciju te su tada moguće greške u proceni refrakcije. i može se izazvati delovanjem supstanci koje ga selektivno stimulišu (npr. b) Nakon ukapavanja u oko nakrenuti glavu malo sa strane tako da je spoljašni kantus niži i da se višak izlije na spoljašnu stranu lica. a sam cilijarni mišić je inervisan pomoću parasimpatičkih vlakana III kranijalnog živca – n. Neosinefrin. Ciklopentolat 3. Tako. To bi značilo da je svaka cikloplegija. mada deluju i sistemski primenjeni. Apsorpcija se dešava u ždrelu nakon prolaska kroz suzni ekskretorni sistem i praćeni su pojavom crvenila kože. Posebno je indikovan u dečijem uzrastu. dovodi i do širenja zenica (midrijaza). Midrijaza se javlja već nakonm 15 minuta. Homatropin 4. nakon homatropinske instilacije nalaz "lažne" miopije može biti viši nego bez ukapavanja. No. Postoje neslaganja do kog uzrasta je potrebno cikloplegiju primenjivati rutinski. te se pretežno 0. nije toliko efikasan u relaksaciji akomodacije kao atropin. tako da je akomodacija uvek praćena i miozom određenog stepena. te u bilo kom drugom uzrastu u istraživanju konvergentnog strabizma. Kod nas su u upotrebi uglavnom 0. Tropikamid Atropin se koristi kada je potrebno "nokautirati" akomodaciju. pod aktivnom je kontrolom simpatikusa. Očigledno. Homatropin znatno kraće deluje i nije tako neugodan kada se koristi kod starijih.

a cikloplegija. nastupa za 30 minuta. od dobijene refrakcijske vrednosti treba oduzeti +1. Kao kod svih cikloplegika. U opštem slučaju koristi se 2% Homatropin. Sa atropinom je refrakcija za 1.0 D za atropin i 0. Naravno. (2) u svim slučajevima konvergentnog strabizma i (3) u bilo kojom uzrastu kada postoji spazam akomodacije. Kod dece predškolskog uzrasta. cikloplegijska refrakcija je dovoljna. Tropikamid je cikloplegik kratkog trajanja i idealan je za ambulantnu upotrebu.5 D za homatropin. Ali i totalna refrakcija oka može biti netačna. mada sa nešto dužim vremenom trajanja. U takvim slučajevima mudro ih je u plusu hiperkorigovati. Prema tome. Ukapavanje se ponavlja nakon 5 minuta.0 D ne mora biti tačan jer kod različitih ljudi mogući su razni odgovori na isto sredstvo.5 D. Obično takva jeca dolaze zbog konvergentnog strabizma.0 D veća nego stvarno a s homatropinom 0. No. Nedostaci upotrebe cikloplegika Kod mnogih ljudi cikloplegija dovodi do atonije akomodacijskog uređaja tako da refrakcijska snaga sočiva može postati slabijom nego normalno.5% rastvor. Obično se koristi kao 0. ovaj arbitrarni iznos od +1. 47 . Prigovore u vezi cikloplegije obično je lako prevladati pomoću postcikloplegijske refrakcije. Njegovu upotrebu kod male dece treba izbegavati zbog moguće pojave psiho-iritativne reakcije. sistemska osetljivost je retka ali je moguća. Kod odraslih upotreba cikloplegika može biti ekonomski neprihvatljiva jer se gubi vreme sa posla. Oftalmolozi preporučuju da se cikloplegija treba koristiti: (1) kod sve dece. Ciklopentolat po dejstvu je sličan tropikamidu. koja je blizu skopolaminske po efikasnosti. Dopušta bolji objektivan pregled i olakšava oftalmoskopiranje. ukoliko se očekuje dovoljna korist cikloplegije to ne bi trebala biti prepreka. Prednosti cikloplegijske refrakcije Cikloplegija je najbolji način relaksacije akomodacije. Većina oftalmologa se slaže da period čekanja ne treba nakon ukapavanja biti kraće od 1-2 sata. Koristi se u vidu 0.5% i 1% rastvora.dopusti da prođe odgovarajuće vreme nakon ukapavanja.

nazalno) i abdukcije (upolje. integritet vidnog puta. Senzornu komponentu. 1. ispravna percepcija likova. normalna refrakcija oka. Očne pokrete (rnotilitet) vrše četiri prava i dva kosa mišića. Motornu komponentu čine rnotilitet i okulomotorna ravnoteža. da su u redu njegova motorna i senzorna komponenta. na svakom oku. Pri normalnoj projekciji vidni utisci koji nadražuju nazalne delove mrežnjače (bliže nosu) subjektivno se doživljavaju (lokalizuju) u temporalnom delu vidnog polja (bliže slepoočnici) u prostoru i obrnuto (odnosi se na pojedinačno oko). Vertikalna osovina oka Y—Yt dozvoljava pokrete addukcije (pomeranje unutra. je ona. Binokularni vid je jedinstvena mentalna vizuelna percepcija dve monokularno nastale slike.) koje se seku u čvornoj tački C. • da su ispunjeni uslovi za binokularni vid. Pojam binokularno odnosi se na funkciju vida koja proističe iz istovremene upotrebe oba oka.Monokularni vid Pojam monokularni vid odnosi se na funkciju vida pojedinačnog oka. čine refleksi binokularnog vida. 2. 48 . čija je osnova retinalna korespondencija. Svi pokreti očne jabučice se vrše oko tri zamišljene osovine oka (sl. Da dve očne jabučice deluju kao jedinstven organ neophodno je sledeće: • da su ispunjeni svi uslovi za monokularno viđenje na svakom oku ponaosob: providne medije očne jabučice. temporalno) očne jabučice. Horizontalna osovina oka X—X. oko koje se vrše pokreti podizanja i spuštanja očne jabučice. tj. U tom smislu govori se o oštrini vida i vidnog polja za svako pojedinačno oko.

Pri svim ovim isptivanjima polazimo od primarne pozicije. uočavamo višak ili manjak funkcije mišića konjugovanih (agonista) ili antagonista ne samo na jednom. Ispitivanje pokretljivosti očne jabučice (motiliteta) Prilikom ispitivanja pokreta očne jabučice. 49 . a kada ide upolje.Slika Zamišljene osovine oka i čvorna tačka Sagitalna osovina (prednje-zadnja) Z—Zt dozvoljava da se oko nje vrše pokreti rotacije. Kada pri tome gornji kraj vertikalnog meridijana rožnjače ide unutra — to je intorzija ili unutrašnja rotacija. vraćamo se u srednji položaj da bismo prešli u polje akcije drugog mišića (ili parova mišića). Primarni položaj (poziciju) smo već definisali. Pri posmatranju pokreta jedne očne jabučice (dukcije) uočavamo nedostatke u funkcionisanju jednoga ili više bulbomotora ispitivanog oka. pa kad završimo ispitivanje u polju akcije jednog mišića. prvo posmatramo svako oko zasebno (dok je drugo poklopljeno rukom ili ekranom) i to polazeći od primarne pozicije oka u pravcu akcije svakog mišića ponaosob (pokreti dukcije). Kada posmatramo u isto vreme pokretljivost obe očne jabučice (pokreti verzije) u raznim pravcima pogleda. — to je ekstorzija ili spoljašnja rotacija. u istom smislu i iste jačine ne načini i na drugom oku. Svi ostali položaji u koje očna jabučica dolazi akcijom pojedinih mišića su dijagnostički položaji pogleda. a da se pri tome isti takav pokret. 17—5). U fiziološkim uslovima je nemoguće izvršiti pokret samo jedne očne jabučice. već na oba oka (si. koji se nalaze u pravcu akcije i pri maksimalnoj kontrakciji svakog od njih.

Tek abduciranjem oka za 23° te se linije poklope. pa je podizačka. Objašnjenje je dato na si. poklopi se osovina oka sa linijom akcije kosih mišića. 50 . naravno spuštanju.Sada se postavlja pitanje zbog čega podizačku. te njihova spuštačka. 17—4. U primarnoj poziciji linija akcije vertikalnih pravih mišića stoji pod uglom od 23° u odnosu na osovinu očne jabučice. Obliqus-a superior-a u zavisnosti od položaja očne jabučice. Kod kosih mišića. u primarnoj poziciji. Rectus-a superior-a i m. odnosno spuštačka moć mišića maksimalna. Zato tek pri krajnjem abdukovanom položaju i. Slično pitanje važi i za kose mišiće (gornji i donji) koji su u primarnom položaju abduktori. odnosno spuštačku funkciju vertikalnih pravih mišića (m. rectusa superiora odnosno inferiora) koji su još i abduktori ispitujemo u položaju abdukovanog i podignutog. a spuštačku. odnosno podizanju. linija akcije i osovina oka čine ugao od 50°. odnosno podizačku funkciju im ispitujemo u krajnje abdukovanom i spuštenom bulbusa. Primarni položaj Slika 17-4 Šematski prikaz delovanja m. Jednostavno i najjače dejstvo mišića se postiže kada se poklope osovine oka i linija njegove akcije (pravac njegovog pružanja od pripoja na orbiti do pripoja na beonjači). odnosno podizačka moć tada dolaze do punog izražaja. odnosno abdukovanog i spuštenog bulbusa.

Slika 17-5 Šema mišićnih pokreta i pravac delovanja binokularnih agonista i antagonista Kod pokreta bulbomotora važe dva zakona fiziologije: 1. Svim mišićima koji su u akciji. Slika Devet karakterističnih pogleda prilikom ispitivanja okulomotorne ravnoteže 51 . dolazi podjednak broj impulsa iz centralnog nervnog sistema. 2. Kada se jedan mišić kontrahuje. njegov antagonista se opušta.

Ortoforija je više idealan nego normalan položaj očiju. Definiše se kao relativni raspored vidnih objekata u prostoru odnosno kao treća dimenzija. Stereovid-stereoskopija (stereopsis) nastaje simultanim nadražajima horizontalno 1. Oba oka često ne sudeluju jednako intenzivno u binokularnom vidu. Pacijenta pozovemo da fiksira jedan predmet prvo u blizini od 50 cm. kada oko zbog slabog vida uopšte ne preuzima fiksaciju. Orthophoria Oko koje je bilo pod zastorom ne čini nikakav pokret što znači i kad nije bilo u mugućnosti da fiksira predmet kao i drugo oko postojala je paralelnost vidnih linija. a torzionu vergencu 12-20 stepeni. Savršena okulomotorna ravnoteža (uz razvijen binokularni vid) nije poremećena ni prekidom binokularnog gledanja (binokularni vid je jedinstvena mentalna percepcija dve monokularno nastale slike). s obzirom da su ovi faktori u neposrednoj međusobnoj vezi. U ortoforiji oči miruju. a dosta odstupanja. To se dešava u slučaju teške ambliopije. Fuzija dakle omogućava stalni operativni motorično-senzorski sklad oba oka kako bi se jednostruki vid održao. Kvalitet fuzije se izražava i meri fuzionom širinom (sinoptofor). Takođe pravilna insercija mišića uz neke druge faktore igra važnu ulogu u njenom postojanju. stalnim finim motornim i senzornim regulisanjem kao i ravnotežom između tonusa konvergencije i divergencije. Predmet mora biti u visini očiju. • Fuzija je optomotorni refleks koji čine osnovu binokluarnog vida. Najjednostavniji postupak za utvrđivanje poremećaja okulomotorne ravnoteže predstavlja proba pokrivanja. Motorni akt vodi usmeravanju oba vidna smera u objekat fiksacije kako bi slike pale na korespodentne tačke i ujedinile se. Da bi se fuzija normalno razvijala treba osim prirođenih osnovnih refleksa fuzije ispuniti motorične i senzorske preduslove. Test je vrlo značajan odnosno presudan u latentnom strabizmu. Kada kod tog oka otklonimo zastor možemo ustanoviti tri stanja: ortoforiju. pa pokreta nameštanja nema. rivalitet retina prema Hamburgeru. U užem smislu to je jedinstvena sposobnost stapanja slika oba oka u jedinstvenu sliku. a i u raznim smerovima pogleda.Cover test – Proba pokrivanja Kada su linije vida međusobno potpuno paralelne pri pogledu u daljinu. budući da katkad tek eliminacija fuzije (pokrivanja jednog oka) dovodi postojeći latentni otklon do izražaja. Ali smatra se zadovoljavajućim i raspon horizontalne fuzije od 15-20 stepeni. heterophpria i heterotropia). čak i kada je jedno oko zaklonjeno postoji potpuna okulomotorna ravnoteža. pacijent mora da drži oba oka otvorena. Cover test ispitujemo s korekcijama i bez njih na raznim udaljenostima. okreta nameštanja nema. U širem smislu to je jedinstvena percepcija prostora uprkos poimanju odvojenih slika mrežnjače i čini osnovu treće dimenzije. a zatim u daljini 5 m. Da se postigne idealno stapanje slika spominje se horizontalna fuzija od -5 do +40. • 52 . cover-test je negativan. vertikalnu fuziju od 3-6. Postoji ili nadmoć jednog oka ili tzv. heteroforiju i heterotropiju (strabizam) (orthophoria. Ona je uslovljena pravilnom građom orbita. Stereovid ili dubinski vid je prema Oglu samostalni fenomen sa vlastitim mehanizmom. Što je širina fuzije veća to je binokularni vid kvalitetniji tj. a mi mu rukom ili nekim zastorom zaklonimo jedno oko (ono koje ispitujemo). Test može biti negativan i kada strabizam postoji. Radi toga ima veoma malo prave okulomotorne ravnoteže. kao i u svim pravcima pogleda. položaj očiju stabilniji.

Međutim. Najbolje na osnovu skijaskopije i to na daljinu. Postoji i vertikalno skretanje: jedno oko fiksira dok drugo skreće nagore hipotropija (hypertropia). Heterotropije su monokularne kada je jedno oko uvek vodeće. Treba obratiti pažnju da li kod astigmatizma ista vrednost cilindra odgovara na daljinu i na blizinu. bezvoljnost. Skretanje i restitucioni pokreti mogu biti i kombinovani npr. Korekcioni . ono prvobitno vodeće skreće nadole hipotropija (hypotropia). 3. Postoji heteroforija tj. Da bi se isključio organski nalaz prvo se ustanovi refrakcijska greška ako postoji. nesigurnost kod vožnje automobila i sl. dok je rotacioni pokret bulbusa cikloforija (cyclophoria). 53 . vrtoglavica. skreće upolje. U principu tegobe se povećavaju u toku dana ili pri većem umoru. odmah po skidanju zastora oko se vraća u primarni položaj. Kada je korekcioni pokret na dole.2. Korekcioni okret put upolje znači da je očna jabučica pod zastorom skretala unutra ezoforija (esoforia). Ako jedno oko. dok drugo fiksira. Heterophoria Oko koje smo otklonili pravi jedan restitucioni (korekcioni) pokret vraćanja u srednji položaj. kako postoji razvijen binokularni vid. latentni strabizam. Radi se o manifestnom strabizmu (razrokosti) koga nazivamo i heterotropia. beži iz srednjeg položaja. znači njegova vidna linija se razilazi sa vidnom linijom oka koji fiksira (vodećeg oka) to je egzotropija (exotropia) (ili strabismus divergens).restitucioni pokret put unutra znači da je očna jabučica pod zastorom skretala upolje: egzoforija (exophoria). jer nastupa refleks fiksacije. a još važnije: fuzioni refleks binokularnog vida koji u određenoj meri može da savlada poremećaj okulomotorne ravnoteže. znači da je pod ekranom oko išlo gore: hiperforija (hyperphoria). kose tropije ili strabizmi. Heterotropia (strabismus) Oko koje je bilo pokriveno ili se ne vraća u primarni (srednji) položaj. a značajna je i širina akomodacije. fizičkom i psihičkom opterećenju. ili ako se vrati u srednji položaj. Postoji i kombinacije vertikalnih i horizontalnih manifestnih stanja – tzv. na blizinu i radnu udaljenost. Kad to drugo oko preuzme fiksaciju. tup bol u predelu orbita i čela. pa linije vida pri isključenju fuzije pri binokularnom gledanju nisu ostale međusobno paralelne. dvostruke slike kod rada na blizinu ili pogleda na daljinu. Dakle prema smeru otklona delimo na: Horizontalne: ezo i egzo-forije Vertikalne: hiperforije Kose: cikloforije Prema funkcionalnim smetnjama delimo ih na: normoforije (bez tegoba) patoforije (sa astenopijskim smetnjama). ono počinje da fiksira dok prvo. vertikalni i horizontalni. do tada fiksirajuće oko. Simptomi koji se najčešće javljaju su osećaj pečenja i umora očiju. preosetljivost na svetlo. a drugo je skrenuto iz primarnog položaja i manje ili više slabovido. Kada se linija vida razrokog seče sa linijom vodećeg oka to je ezotropija (esotropia) ili strabismus convergens). pošto je po zastorom bilo skrenulo iz srednjeg položaja radi toga što ne postoji okulomotorna ravnoteža. Ttreba paziti i na AC/A (odnos koji može uzrokovati ekces konvergencije ili ekces divergencije) odnosno insuficijenciju.

koje se nalaze na istim udaljenostima od svojih makula. kao dve korespondirajuće tačke. a dalje konveksnom linijom. čas drugo oko. te bi pravilnije bilo govoriti o retino – kortikalnim tačkama. odnosno površinama (areama). Slika Normalna retinalna korespodencija. poklapale. Senzorna komponenta binokulranog vida Osnovu ove komponente čini normalna retinalna korespodencija. Linije koje prolaze kroz makule lutee oba oka dele očno dno na desne i leve polovine retine. Tačke izvan horoptera su viđene dvostruko.Alternirajuće su heterotropije kada je vid na oba oka podjednak. Na slici se vidi kako makula svakog oka deli retinu u senzornom smislu na temporalnu i nazalnu polovinu. Presek ovog prostora je površina koja je bliže oku ograničena konkavnom. Isto važi i za suprotne polovine obe retine. U stvari nije reč samo o tačkama koje su ograničene samo na retinalne elemente nego o površinama koje se odnose na vidni put do glavnog vidnog centra. Slika Horopter i fiziološke diplopije Na korespondirajuće tačke retine padaju likovi iz prostora koji se zove horopter. jer ne padaju na korespondirajuća mesta (fiziološka diplopija). jer ne padaju na korespondirajući mesta (fiziološka diplopija). Tačke izvan horoptera su viđene dvostruko. Kako bi se pri superpoziciji retina dve makule poklopile. a dalje od oka konveksnom linijom. korespondirale. tj. te fiksaciju uzima naizmenično čas jedno. tako bi se i sve tačke temporalne polovine desnog i nazalne polovine levog oka. Istoimene polovine retine primaju identične slike. 54 . Presek ovog prostora je površina koja je bliža oku ograničena konkavnom. Na korespondirajuće tačke retine padaju likovi iz prostora koji se zove horopter.

Javljaju se diplopije. Međutim. Počinje još u prvoj godini života. kako pri stalnom gledanju na blizinu i daljinu u prostoru likovi mogu da padnu i na nekorespondirajuće tačke. da ostvaruju stalne brze i fine pokrete konvergencije i divergencije da bi se likovi doveli na korespondirajuće tačke (grupice fotoreceptora sa istoimenim pravcem u prostoru). Kada je taj predmet blizu očiju. fuziju i stereoskopiju. Razvoj binokularnog vida je uslovljen okulomotornom ravnotežom. konvergencije i akomodacije. Kod vertikalnog brzo nastupaju diplopije. arei. Nastaje radi toga što likovi kod dobro razvijenog binokularnog vida i kada padnu na lako disparatne tačke mogu biti fuzionisani u jedan jedinstven lik. Kako su dve foveole dve prirodno korespondirajući tačke. Osim stereopsije. Da nje nema likovi dobijeni foveolama bi se razdvajali. oko 18 meseci ima već sve elemente. c) Stereoskopija. To je senzorna fuzija sa centrom u 18. a) Simultana percepcija. fuzija likova dobijenih na njima je centralna fuzija. Ali isto tako fuzionišu se i likovi sa korespondirajućih perifernih tačaka dve retine i daju perifernu fuziju koja je bitna za opstanak centralne fuzije. Likovi se primaju istovremeno. fuzije. sa njihovom usklađenošću. ispravnim motilitetom. da bi se jasno video. linije vida stoje praktički paralelno. što je znak da su likovi pali na nekorespondirajuće tačke. postoji i motorna fuzija (konvergencija i divergencija u prostoru) koja se ostvaruje naredbama iz viših centara prema bulbomotorima. Što je disparitet veći uz mogućnost fuzionisanja likova to je stereoskopski lik savršeniji. kao i procenu našeg položaja u njemu je krajnji cilj binokularnog vida i njegovo savršenstvo. pa ako je ovaj u daljini. Naravno. Ovo važi za horizontalni disparitet slika. šire binokularno vidno polje od monokularnog i manje smetnje usled manjih refrakcionih anomalija pri binokularnom negoli pri monokularnom gledanju — kod osoba koje imaju normalan binokularni vid. a oko pete godine je već stabilizovan. normalnom retinalnom korespondencijom i razvojem psihooptičkih refleksa: fiksacije. javlja se na svakom oku akomodacija kao i fiziološki pokret konvergencije vidnih linija koji omogućuje da likovi posmatranog predmeta padnu na dve makule. on ima još neke prednosti nad monokularnim: bolju binokularnu vidnu oštrinu od monokularne.Worth deli binokularni vid na tri stadijuma: simultanu percepciju. 55 . pa osećaj razdvojenosti dubinske dva predmeta i daljim povećanjem dispariteta prestaje fuzionisanje likova. granice postoje i to tako da se prvo gubi jasan osećaj dubine. Trodimenzionalno viđenje koje nam omogućuje pravilnu procenu prostora. Pri uravnoteženoj funkciji svih očnih mišića oba oka su uvek istovremeno upravljena prema posmatranom predmetu. To je najvažniji refleks binokularnog vida koji osigurava spajanje slika primljenih sa dva oka u jedan jedinstveni lik. b) Fuzioni refleks. Periferna fuzija može biti prisutna bez centralne.

na primer. U zrelom životnom dobu.Poremećaji u razvoju binokularnog vida Ovi poremećaji nastaju u periodu razvoja binokularnog vida. kao što je to slučaj u periodu stvaranja binokularnog vida. Na koji način se ometa stvaranje normalne senzorike. kada je binokularni vid razvijen i utvrđen. što se ranije jave smetnje koje izazivaju poremećaj u razvoju binokularnog gledanja. u prvim godinama života (0 —5 godina). Najnepovoljnije je kada se skretanje jednog oka javi u prvoj godini života. posledice su sve teže. ili se već stvorena patološki menja? 56 . a što se kasnije pristupa njihovom otklanjanju. tj. svi okulomotorni poremećaji mogu da dovedu do neprijatnih dvostrukih slika. a odlazi se očnom lekaru zbog toga tek posle treće. ali nikako i do senzornih promena.

slika posmatranog predmeta na tome oku pada na jednu tačku koja je nazalno od makule (ako je oko skrenulo put unutra u konvergentni položaj) ili temporalno od makule (ako je oko skrenulo put upolje). ali se simetričan pojavljuje na bivšem vodećem oku koje sada postaje devirano. fuzija i stereoskopski vid. Kad devirano oko fiksira.). Pri monokularnom gledanju ni na jednom oku nema skotoma. a kod divergentnog strabizma ukrštene duple slike (sl. a tu ulogu umesto nje preuzima tačka »a«. Neutralizacija To je u stvari jedan negativan mehanizam izbegavanja duplih slika koji se sastoji u tome što lik skrenutog oka ne stiže do centralnog nervnog sistema. Ovako stvorena anomalija u ranom detinjstvu onemogućava celog života normalno binokularno gledanje. To je strogo binokularni fenomen. dobićemo kod konvergentnog strabizma homonimne duple slike. a drugi od tačke »a« na skrenutom oku na koju je pao lik posmatranog predmeta. Anormalna retinalna korespondencija je dakle takav senzorni poremećaj pri kojem je nemoguća prava simultana percepcija. Organizam se na dva načina bori protiv njih: neutralizacijom i anormalnom retinalnom korespondencijom. Anormalna retinalna korespodencija Fovea skrenutog oka prestane da bude korespondirajući sa foveom vodećeg oka. Umesto fuzionisanih likova dobijamo dva odvojena lika. Kada jedno oko skrene iz srednjeg položaja. 57 . Fovea deviranog oka postaje periferna tačka i stiče korespondenciju sa jednom perifernom tačkom na vodećem oku. Diplopije kod normalne retinalne korespodencije Duple slike su neprijatne. skotom neutralizacije između makule (foveole) i tačke »a«. skotom na njemu iščezava.Uslov je motorni poremećaj. Prema projekciji te tačke u prostoru. Na deviranom oku se stvara tzv. Fovea vodećeg oka sada ima isti pravac lokalizacije sa tačkom »a« deviranog oka čime je postignuta lažna simultana percepcija. Pri još normalnoj retinalnoj korespondenciji prvi lik je dobijen od makule vodećeg oka (oka koje fiksira). Sada tačka »a« u senzornom smislu deli retinu svoga oka na dve nejednake polovine koje korespondiraju sa jednakim polovinama vodećeg oka. pokušaj prirode da stvori neko binokularno gledanje.

Međutim. vodeće oko zatvori. postoji nedodata i funkcionalna). Međutim. pokazaće da li se radi o ortoforiji ili o heteroforiji. koja u binokularnom gledanju lažno korespondira sa makulom vodećeg oka i u monokularnom gledanju. Kako se mogu u najranijem životnom dobu otkriti senzomotorni poremećaji? Kod sasvim malog deteta. koja se ne može popraviti nikakvim korekcionim staklima. Dete ne reaguje. tada je vidna oštrina podjednaka na oba oka a skotom neutralizacije se čas javlja na jednom. Potom se pažljivo stavlja zastor pred do tada vodeće oko. a skrenuto oko dođe u srednji ili primarni položaj. onda može ona tačka. jer ima makularnu fiksaciju. Ovo stanje možemo definisati i na sledeći način: Pod ambliopijom podrazumevamo sniženu oštrinu vida. Nas posebno interesuje funkcionalna ambliopija jednoga oka koja se javlja kod dece koja imaju strabizam. ili pak ako postoje organske promene onda je smanjenje vidne oštrine znatno veće nego što bi to odgovaralo postojećim organskim promenama — organskoj ambliopiji. (Znači. čas na drugom oku. onda se prvo stavlja zastor pred oko koje je skrenulo. Kada u binokularnom gledanju uz neutralizaciju postoji i anormalna retinalna korespondencija. Tom prilikom gleda se gde se nalazi refleks svetlosti na korneama oba oka. Simetričan. fakultativan. Test pokrivanja bez dodirivanja deteta. Skotom će se održati na tome oku i onda kada se drugo. Ovu inhibiciju u stvari sprovodi vodeće oko preko kore velikog mozga. preuzeti na sebe ulogu fiksacije. Nastaje tzv. To je slabovidost sa ekscentričnom.Fenomen neutralizacije i fenomen anormalne retinalne korespondencije su veoma često udruženi ili. mada pri tome ne postoje organske promene koje bi mogle da objasne ovo smanjenje oštrine vida (funkcionalna ambliopija). dakle. a drugo češće skreće (primer: anizometropija. Ako dete mirno preuzme 58 . koji je uzela neka druga tačka. Tako imamo dve vrste funkcionalne slabovidosti: 1. Ona kod koje se odigralo više senzornih poremećaja tako da »oko radi i slabo i pogrešno«. Skotom je. vodeće oko razvija i dalje svoju vidnu oštrinu. fiksacijom pri čemu postoji gubitak glavnog vidnog pravca makule. može da znači ortoforiju ili heteroforiju. u toku razvoja senzorne anomalije. ambliopija sa ekscentričnom fiksacijom. Vidna oštrina strabičnog oka ili ostaje na nivou na kome je bila pri nastajanju ovih senzornih promena ili dođe do pada već postojeće vidne oštrine. Dakle.slabovidost Ambliopija je senzorni poremećaj koji je nastao zbog nemogućnosti razvoja vidne oštrine na jednom ili na oba oka. ako se posumnja na skretanje jednog oka (ili naizmenično oba). a lekar sedi preko puta njega i privlači mu pažnju na svetlost ručne lampice koju drži u visini očiju deteta. smenjuju jedan drugog. Kako nastaje ovaj oblik ambliopije? Kada oči razrokog deteta naizmenično fiksiraju. Ona kod koje »oko ne radi dovoljno ali radi ispravno«. 2. jedan strogo binokularni fenomen postaje sada monokularan. Amblyopia . Ako postoji strabizam. pregled se može izvršiti na sledeći način: dete sedi sa naslonjenom glavicom na grudi majke ili sestre. zavisno od toga koje je oko razroko. To je slabovidost sa centralnom fiksacijom. ako ma iz kog razloga jedno oko postane češće vodeće. uređen naizmenično na oba oka. pa oko sa većom anomalijom ređe preuzima fiksaciju) onda će fakultativni skotom neutralizacije na tome oku koje češće skreće preći u obavezni skotom inhibicije.

ugao razrokosti. čiji mu je refleks u centru zenice. Dešava se da dete. Na udaljenosti od 6 m pacijent binokularno fiksira izvor svetlosti na Madoks – krstu (fuzija je uključena). Dete koluta okom i nikako ne fiksira — nema uopšte fiksacije. Test se zasniva na eliminaciji fuzije da bi se očitavao latentni otklon. kada se zastor stavi pred prvobitno vodeće oko. uz vrlo ranu optičku korekciju refrakcionih anomalija) a daju veće rezultate od mera koje se kasnije preduzimaju (pleoptika = lečenje ambliopije putem vežbi i ortoptika — vežbe protiv senzornih poremećaja kod strabizma i vežbe binokularnog vida Za rutinsko merenje latentnog otklona koristimo. Pomerenost svetlosnog refleksa od 1 mm odgovara razrokosti od oko 8°. uoči i najmanji poremećaj u okulomotornoj ravnoteži deteta. na oku koje je skrenuto iz srednjeg položaja. To je centralna fiksacija. te Madoks. vertikalna ili horizontalna. Prve mere su jednostavne i lakše za primenu u ranom životnom dobu pacijenta (atropiniziranje vodećeg. Dok je na oku koje fiksira lik svetlosnog izvora u centru. očnim odeljenjima i očnim klinikama. a gore i dole kod vertikalnog. onda se radi o alternirajućem strabizmu ili o takvom strabizmu kod koga je vidna oštrina približno jednaka na oba oka. cilindar (paralelni niz crvenih štapića postavljenih horizontalni i vertikalno). Madoks krst (Maddox Rod) +Madoks krilo (staklo na blizinu) (Maddox wing). a tada se pred jedno oko postavi i Madoks cilindar. tj. To je znak da ne vidi dobro okom koje skreće zbog ambliopije. ortoptičko-pleoptičkim kabinetima pri očnim ambulantama. tj.staklo. Dete odmah tačno fiksira svetlosni izvor. da li merimo horizontalnu ili vertikalnu foriju. Tako smo dijagnostikovali ambliopiju. tzv. Rano otkrivanje smetnji u razvoju monokularnog i binokularnog vida i njihovo uklanjanje mogu sprečiti stvaranje senzornih poremećaja u toku razvoja koji ostavljaju invalidnost za ceo život. 2. Formira se crvena linija. Zastor se stavi pred vodeće oko: 1. uz pomoć testa pokrivanja. zatvaranje — okluzija — boljeg oka radi forsiranja slabovidog. Radi se o ekscentričnoj fiksaciji. on je pomeren u horizontalnom ili u vertikalnom smislu: u polje kod konvergentnog strabizma. Za testiranje služe 2 Madoks-ove skale s brojevima koje su postavljene u obliku krsta i sa izvorom svetlosti u sredini. Dete pogleda u svetlosni izvor. želi da izvuče glavicu ispod zastora ili ga rukom gura. od ogromne važnosti je da lekar opšte prakse ili pedijatar. 59 . ali oko koje treba da preuzme fiksaciju ne dolazi u srednji položaj. Sada možemo još da odredimo dosta tačno sa kakvom je fiksacijom.fiksaciju sa do sada skrenutim okom. Međutim. zavisno kako okrenemo Madoks staklo. pa protestuje radi zatvaranja boljeg oka. 3. Na osnovu mesta na kome se vidi na rožnjači refleks svetlosnog izvora možemo proceniti ugao skretanja. unutra kod divergentnog. Ispitivanje celokupnog senzornog stanja kod razrokosti vrši se nizom testova na specijalnim aparatima u specijalizovanim.

c) ezoforije (istostrane dvoslike) – gledano od strane pacijenta. dovodi crvenu liniju u centar i tačno pokazuje veličinu otklona. 60 . b) egzoforija (ukrštene dvoslike). c) hiperforija desno. (SLIKE) Pomeranje crvene linije na stranu gde je Maddox – staklo (neukršteno) znači ezoforiju. Merenje heteroforije na sinoptoforu nije merodavno zbog fenomena aparatne konvergencije. L/D. Isto važi i za vertikalnu foriju. b) hipoforija desno tj. Slika. Položaj Madoks cilindra za merenje horizontalne heteroforije (Madoks desno) : a) heteroforije nema. Veličinu otklona očitavamo na skali u stepenima. (Prizma odgovarajuće baze i jačine pred Madoks cilindar.) Slika Položaj Madoks cilindra za merenje vertikalne heteroforije (Madoks desno): a) heteroforije nema.Slika Maddox krst U ortoforiji crvena linija prolazi tačno kroz izvor svetlosti. a na suprotnu stranu (ukršteno) znači egzoforiju.

indicira prigušenje desnog oka 61 . Razlikuju se testovi koji značajno isključuju fuziju i umereno (delimično) isključuju fuziju. Test se može obaviti za bilo koju udaljenost. jedno crveno i jedan beo. (pacijenta ne navodimo da treba uočiti 4 tačke). U ortoforiji strelica pokazuje 0. dozira. postoje 4 osvetljena diska : dva zelena. Najpoznatiji su testovi koji su zasnovani na razlikovanju boja. Dve tačke. ali mu pregrada isključuje fuziju. Ako postoji forija. Testovi sa doziranom fuzijom zasnivaju se na stanovištu da je korisno optički kompenzovati samo deo heteroforije koji ispitani sam ne bi mogao kompenzovati fuzijom bez naprezanja. Madoks-ov cilindar. dok ispitani nosi crveno-zelene naočare (desno sočivo je obično crveno) kao dodatne na naočare sa odgovarajućom dioptrijom ako postoji. Pacijent fiksira binokularno. To je u stvari polarizacijski test. Test se obavlja u mračnoj prostoriji i od pacijenta se traži da kaže koliko tačaka vidi. a služi za merenje veličine latentnog otklona na blizinu. Najpoznatiji je Worth test. obe crvene indicira nedostatak kod levog oka 2. Test heteroforije Kako se heteroforija kompenzuje fuzijom moraju se primeniti testovi da se fuzijom ne može u potpunosti kompenzovati grešku položaju. Fuzija se prema tome ne isključuje nego više ili manje slabi tj. Vrednost se očitava na skali u prizma dioptrijama. Mogući odgovori su: 1. Slike su na mrežnjači različite boje i zasićenosti boja. Tri tačke. Crna ploča sa pregradom u sredini ima ucrtanu horizontalnu belu skalu sa brojevima i strelicom za horizontalu te vertikalnu crvenu skalu s brojevima i strelicom za vertikalu. što uzrokuje slabljenje nadražaja fuzije. Pregled kvaliteta senzorske saradnje oba oka Za merenje dispariteta fiksacije može se koristiti test opterećenja prizmom koji daje uvid u prognozu lečenja. Zasićenost boje zavisi od propustljivosti obojenog stakla pred okom. sve zelena. Testovi sa isključenjem fuzije jesu Cover test. strelica klizi u eso ili egso pomeraju po istom principu kako je opisano kod ispitivanja na daljinu.Madoks staklo na blizinu Metoda se zasniva na eliminaciji refleksa fuzije. Koristi se worth test i titmus test.

Test sa skikom muve je popularan. neke životinje se zapažaju da su bliže od drugih. Za ispitivanje stereovida najčešće se koriste polarizacioni testovi. stereovid se ne može postići vežbanjem. indicira normalan binookularni vid (bez prigušenja i bez diplopije) 4. Npr. u kojima se određene slike posmatraju kroz polarizacione naočare. Postoje tri reda životinja. kao kod minimalnog ugla separabilnosti. i često se koristi za ispitivanje stereovida kod male dece. u trecem je majmun (stereospija je 100 sec). Na taj način se dobije grub uvid u sterovid. Stereopsija se meri u minutama ili sekundama arcusa. Četiri tačke. Ako fini stereovid postoji. a dete hvata uzdignuta krila muve sa ručicama. jedna bela i dve zelene. Pet tačaka indicira diplopiju (duple slike) Stereovid (stereopsis) ili dubinski vid je samostalni fenomen sa vlastitim mehanizmom.3. odnosno kao treća dimenzija. Što je izmerena vrednost manja to je bolji stereovid. u drugom zec (stereopsija je 200 sec). tj. 62 . Osoba sa stereovidom vidi muvu u tri dimenzije. jedna crvena. Definiše se kao relativni raspored vidnih objekata u prostoru. i od deteta se traži da odredi koja životinja mu je bliža. u redu A to je mačka (stereopsija je 400 sec). Npr. Ukoliko prirođene osnove ne postoje. u odgovarajućoj osi polarizacije i na udaljenosti 3040 cm (Titmus test). Stereopsis nastaje simultanim nadražajima horizontalno disparatnih elemenata mrežnjače (retine) ali unutar korespondentnih areja (oblasti). Zapravo se radi o pojavi minimalnih dvoslika nastalih na osnovu paralakse. Za finija ispitivanja sterovida koriste se slike sa životinjama. rezultat od 80 sec je bolji nego onaj od 140 sec. Smatra se da anatomski i fiziološki faktori potrebni za stereovid postoje već pri rođenju te da se kasnije na toj osnovi on može razvijati.

Takav prstenasti skotom najviše je izražen kod 63 . U praksi se to često tek perimetrijski razjašnjava. naime da konveksna stakla sužavaju vidno polje. Odgovarajućom korekcijom.Međuzavisnost centralne vidne oštrine i vidnog polja. a neretko poslije traume glave i trzaja vratom te neki pacijenti izjavljuju da naglo slabije vide. dobilo se vidno polje gde je najuža izoptera jako sužena a slepa mrlja početno proširena. Kod bolesnika sa hiperopijom uz ambliopiju. No. Takvi refrakcijski ispadi vidnog polja mogu dovesti do pogrešne interpretacije i dijagnoze. zastoj). Tako se latentna hiperopija obično najpre manifestuje pri gledanju na blizinu. ova grupa ima poteškoću registrovati najužu izopteru radi početnog slabljenja akomodacije. Pojavljuju se kod sferične ametropije veće od 3 D. Npr. Budući da se istraživanje vidnog polja na Goldmann-ovom perimetru čini na udaljenosti 33 cm. bez aplikacije objektivno utvrđene refrakcije. Naime. Bolesnici s latentnom hiperopijom u razdoblju 35-42 godine imaju vidnu oštrinu 1. osim starenja organizma utiče i fizička iscrpljenost posle napora. a nalaz proširene slepe mrlje može pobuditi sumnju na neki patološki proces (početna upala. Već pri malim vrednostima hiperopije (oko 1 D) bez korekcije vida. Odgovornost snosi astigmatizam kosog tipa. periferne zrake imaju veću refrakciju nego paraaksijalne zrake ili drugim rečima na periferiji refrakcijskog dela biće drugačija refrakcija nego u centralnim delovima i stoga će se pojaviti zamućena slika. iako je takvih osoba sve manje. Diferencijalno dijagnostički treba isključiti kraniocervikalnu ozledu. Pa su pri istraživanju vidnog polja veoma značajne promene uslovljene ametropijom. koja izazivaju simptome poremećaja akomodacije. a također i distorzija koja je povezana s jakim prizmatičnim efektom stakla u marginalnim grupama zraka. a pri perimetrijskom pregledu se često prvi put otkriva. ali uz prethodno učinjenu skijaskopiju. Havener i McReynolds su ispitivali centralni skotom izazvan arteficijalnim ili prirodnim nekorigovanim ametropijama. glaukom. Nekorigovana optička greška oka rezultuje neoštrom slikom na mrežnjači. posebno na blizinu odnosno da se vrlo brzo umaraju kod čitanja ili pri radu pred ekranom monitora. Emetropija je potrebna da tačku u prostoru projektuje u mrežnjaču kao tačku. Na sposobnost akomodacije. bitno utiče na normalizaciju vidnog polja. gde svaka marginalna grupa zraka predstavlja nakon refrakcije dve žižne linije. Kod afakije. Sferna aberacija vrlo je značajna i nosi glavnu odgovornost za slabiji vid. Pojavljuju se uvećane i zasenčene slike smanjenog inteziteta. Psihičke smetnje i razne neuroze mogu takođe ozbiljno smetati normalnoj sposobnosti akomodacije. Unazad petnaestak godina detaljnije je istraživano pitanje uloge refrakcije pri ispitivanju vidnog polja na Goldmann-ovom perimetru (kinetičkom perimetrijom u fotopiji). dokazano je da aplikacija objektivno (skijaskopski) utvrđene refrakcijske korekcije. Također nalazimo i prstenasti ili kružni skotom ("ringskotom") koji je izazvan prizmatičnim efektom na granici između optičke površine i ivice. bolesti ili operacije. Naime. nije moguće dobiti normalno vidno polje staklima u pogledu činjenice koju je istakao još Daenen. da bi takav latentni hiperop izoštrio sliku predmeta koji mu se nalazi u punctum proximumu potrebno je da još jače akomodira. diabetes mellitus i toksična oštećenja i trovanja. Stoga najširu izopteru obavezno treba uzimati značkom većom od 1/4 mm2. Ukoliko se kreće sa određenog nivoa nadražaja neki autori su došli do zaključka da se pri 2 i 3 dioptrije ametropije mora preći sa veličine objekta 1/1000 na 10/1000 da bi se objekat mogao registrovati. ako bolesnik ne vidi najužu izopteru može to biti znak početnog oštećenja vidnog živca. po pravilu se nalaz vidnog polja normalizuje. mogu potaći sumnju na retrobulbarnu upalu ili atrofiju optikusa. da bi hiperop jasno video na daljinu mora akomodirati onoliko koliko iznosi njegova hiperopija i tada će se paralelni zraci svetlosti ujediniti u fovei centralis gde će slika postati oštra i punktualna. U hiperopiji između 4 i 5 D vidno polje ne registruje dve najuže izoptere a slepa mrlja se registruje tek sa 13. Opsežni ispadi posebno unutrašnjih izoptera vidnog polja kod ambliopije.0 i pretežno ne primaju korekciju za daljinu i u svakodnevnom radu ne manifestuju tegobe pri radu na blizinu. bez obzira što nije popravila vidnu oštrinu.

Danas se osobe sa afakijom sve ređe susreću zbog naprednih tehnika operacije katarakte. Uz ekscentricitet od 10° vidna oštrina smanjuje se do 6/24 . Katkad miopski ispadi vidnog polja imponiraju kao početni hijazma proces jer se defekat vidnog polja javlja u području slepe mrlje te gore i temporalno. koja je obično oko 2 D manja nego za daljinu. a posebno viših. te može uneti zabunu u interpretaciju nalaza. I kod dobre korekcije možemo naći veće ispade vidnog polja. Korekcija afakije kontaktnim sočiva i implantacijom intraokularnog sočiva. zavisno od aktivnosti pacijenta. te nema prstenastog skotoma. Moguće je analizirati kako svetlo koje pada na dotičnu retinalnu regiju ili neposredno blizu nje utiče na njenu osetljivost. Razlog zašto do -3. Kod srednjih miopija.0 D bitno ne menja vidno polje.0 D praktično nema ispada vidnog polja mogao bi biti u tome što se ispituje na udaljenosti 33 cm. oko pri pogledu u stranu koristi manje perifernog stakla i zato se javlja manje aberacije. posebno 14 izoptere efekat nejasnoće usled netačne refrakcijske korekcije ima manji uticaj zbog toga što postoji znatno prostorno sumiranje od relativno većeg doprinosa štapić 64 . Delovanje fenomena zone obrisa je prividno sjajni prsten oko tamne tačke te tamni prsten oko svetle tačke. tako da je pojačava ili smanjuje.6/36 a uz 20° ona iznosi samo 6/60. Visoka miopija može imati degenerativne promene u centralnom području i u području papile.0 D uslovi za ispitivanje vidnog polja se ne pogoršavaju jer je test objekat sve bliže punctum remotumu i tako se stvara oštra slika na mrežnjači (nekada su precizni mehaničari obično bili miopi). značajno popravlja vidno polje koje je pravilnije. Kod bolesnika sa miopijom je utvrđeno da se do visine -3. naime receptori više ne mogu delovati kao pojedinačni elementi sa svojim privatnim putevima. povećanjem miopije do -3. usled tog približavanja smanjuje se mrežnjačka slika a time i vidna oštrina. U perifernom delu vidnog polja. Receptori su usmereno osetljivi prema StilesCrawfordovu efektu. te da dolazi do smanjenja sumacijske retinalne osetljivosti sa povećanjem ametropije. Što je staklo bliže. Poteškoće koje pacijentu sa afakijom stvara bilo koje staklo mogu se donekle umanjiti ako je staklo bliže oku. a pri većoj ametropiji počinju promene u smislu suženja II izoptere ili početnog proširenja slepe mrlje.lentikularnih stakala. Prema tome. No. Najbolje je udaljenost stakala odrediti individualno. posebno za srednje i periferne izoptere. Poznato je da percepcija svetlosti na datoj tački zavisi i od osvetljenosti susednih područja mrežnjače. Ovi prstenovi izraz su promena osetljivosti mrežnjače koja je izazvana inhibicijom i pojačanjem u područjima mrežnjače koja se nalaze u neposrednoj blizini stimulisanih površina. Elektrofiziološkim eksperimentima neki autori ispitivali su fenomen nervnog međusobnog delovanja ili sumaciju nadražaja. Kod kinetičke perimetrije nepravilna korekcija refrakcije može uticati na rezultat perimetrijskog ispitivanja posebno srednjih 30°. Unazad deset godina u literaturi prezentovano je stanje afakičnog pacijenta kome lateralni predmeti nestaju iz vidnog polja i zatim se pojavljuju ponovo više centralno. Time se miopsko oko sigurno favorizuje u odnosu na ostale refrakcijske anomalije. To je sigurno pravi hendikep prilikom vožnje automobilom i pri običnom hodanju. Tako se može zaključiti da je emetropno stanje povezano s najvećim sumacijskim pragom osetljivosti mrežnjače. nego se obraćaju zajedničkim multipolarnim ganglijskim stanicama kao receptivna polja. Vidni procesi izvan fiksacijske tačke na perifernijim delovima vidnog polja zasnivaju se na složenijem formiranju slike. Lateralna inhibicija i pojačanje čine prag nadražaja zavisnim od postojanja susednih zona obrisa i njihove sjajnosti. Tek daljnjim rastom miopije rezultati se pogoršavaju i nastaju veći ispadi vidnog polja radi efekta nejasnoće. Naime. Ranije je većina analiza reakcije mrežnjače na svetlost bila povezana samo sa centralnim fovealnim vidom. vidna oštrina se smanjuje sa povećanjem ekscentričnosti mrežnjače. potrebna je korekcija na blizinu.

od kojih se očekuje mogućnost da se rezultati porede. Osetljivost oka nije konstantna kroz celo vidno polje nego varira zavisno o ekscentritetu. moraju biti sposobni da kontrolišu spoljašnje faktore. kao što je osvetljenost pozadine. Ovaj tip karte proizilazi iz tehnike u kojoj se nadražaj konstantne svetlosne jačine pokreće iz položaja izvan ostrva (gde se ne može videti) prema središtu gde se može videti tj prvim kontaktom sa površinom. Perimetristi na osnovu toga normalno prikazuju vidno polje u dve dimenzije i govore o područje polja a ne njegovoj zapremini. Kamera pretvara trodimenzionalnu sliku u dvodimenzionalnu fotografiju. jači ili slabiji. tj. geografska ostrva su stalna. Koristeći analogiju ostrva. Normalna širina vidnog polja za svetlosni nadražaj: • Gore 60 stepeni • Dole 75 stepeni • Temporalno 100 stepeni • Nazalno 60 stepeni Na nazalnu širinu utiče oblik i dužina nosa. Mrežnjača svakog oka deluje na isti način. Najjednostavnija je izopterna karta. Vidno polje se često opisuje kao ostrvo. Ovde postoji bitna razlika između geografskih ostrva i ostrva vida. Linije reljefa su linije spojenih tačaka jednake visine iznad nivoa mora. pretvara trodimenzionalni prostor u dve dimenzije. bez obzira što mi kao i fotograf vidimo trodimenzionalno. Ponavljanjem iste tehnike iz različitih smerova pristupa dobijamo seriju tačaka jednake osetljivosti koje možemo spojiti i tako dobiti oblik jedne izoptere. tako perimetristi koriste izoptere da predoče osetljivost oka na karti polja. Vrh ostrva predstavlja osetljivost oka. Ostrvo voda se menja sa sa stanjem adaptacije. Nadražaji čiji su parametri smešteni iznad ostrva ili oni izvan ostrva (npr. tada bi mrežnjača predstavljala površinu na kojoj nastaje dvodimenziona slika (ekran). Vidno polje oba oka zajedno ima horizontalnu širinu oko 200 stepeni (100 za svako) dok se vertikalna širina uglavnom ne menja. 65 . Kada je oko adaptirano na na svetlost pojavljuje se kao relativno niže ostrvo sa vrhom i centru foveje. Drugačiji nadražaj. Samo nadražaji koji čiji su parametri smešteni unutar ostrva se mogu videti. Izoptera je linija spojenih tačaka jednake osetljivosti.Vidno polje Ako bi uporedili oko sa kamerom. nivou adaptacije i prirodi test značke. Na primer ispitivano lice sa duboko uvučenim očima i izraženim obrvama može imati ograničeno gornje polje. može se koristiti da se dobije druga izoptera. Treba napomenuti da vidni sistem može nadoknaditi određeni iznos trodimenzionalne informacije kombinujući male razlike u slikama dva oka. Ta osetljivost prema spoljašnjim faktorima važan je razlog zašto perimetri. Perimetrija se definiše kao istraživanje vidnog polja a perimetar je uređaj kojim se perimetrija izvodi. iza tvoje glave) ne mogu se videti bez obzira koliko su svetli. to pomalo liči letu prema ostrvu na konstantnoj visini iznad nivoa mora i utvrđivanjem trenutka kada će se ostrvo najpre ugledati. Kao što geografi koriste reljef da prikažu visinu ostrva na karti. ostrvo je više (odnosno osetljivije) i zbog raspodele čepića i štapića ima krater u centru. na gornju širinu utiče kontura lica. Prikaz vidnog polja Grafički prikaz podataka dobijenih testiranjem vidnog polja može imati različite oblike prema konceptu ostrva vida. Kada je oko adaptirano na tamu. Ta tačka je granica za dati nadražaj.

Merenja kao što su merenje očnog pritiska. perimetrija daje neposredan uvid u stanje vidne funkcije.Slika Ostrvo vida Alternativni oblik crtanja vidnog polja traži da se izabere položaj iznad ostrva te da postupno raste intezitet jačine svetlosti nadražaja sve dok ne bude uočen. Može se meriti vidna oštrina. Prednost perimetrije je što ona procenjuje perifernu mrežnjaču i nervne puteve odgovorne za prenos informacija od periferne mrežnjače prema višim centrima mozga. vidno polje. mogu nas navoditi na ideju da je vidna funkcija oštećena. Prema tome. Koristeći seriju različitih lokacija ponovno je moguće dobiti iz tačaka različitog nivoa osetljivosti. Svaka tehnika ima svoje prednosti i nedostatke. te da se osetljivost prikaže simbolima sive skale u automatskoj perimetriji. Koristeći analogiju ostrva to je poput lebdenja u helikopteru iznad ostrva i zatim postepeno spuštanje na zemlju. Zatim. Perimetrija je jedna od serije različitih tehnika koje služe za ocenu vidne funkcije. Ekstrapolacijom je moguće dobiti izopterni dijagram ostrva ili se rezultati mogu prikazati kao serija brojki koje predstavljaju visine tačaka. ova tehnika otkriva stanja koja oštećuju perifernu mrežnjaču i nervne puteve. Slika Grafički prikaz izopterne perimetrije Zašto merimo vidno polje? Postoje razni načini kako se pacijentov vid može ispitati. kolorni vid itd. To ostavlja mogućnost da rezultati merenja ekstrapolacijom ispune prostor između aktuelnih merenja. međutim tim testom se zapravo ne meri ovo 66 .

koji je dovoljno svetao da bi bio lako zapažen. a ne samo da obavesti može li videti ili ne. Smatra se također delom usvojenog neurološkog pregleda. te se pokazuje u četiri različita kvadranta a ispitanik treba odgovoriti da li je svetliji ili tamniji u nekom kvadrantu. Osetljivost testova konfrontacije Merenje osetljivosti testova konfrontacije ima brojne poteškoće. to je egzaktna priroda ovih testova. Ukoliko je test objekat obojen. Test konfrontacije primenjuje se za brzo testiranje vidnog polja kada konvencionalno testiranje na poluloptastom uređaju nije dostupno. tada ispitanik treba odgovarati pojavljuje li se drugačije obojen. Kinetička perimetrija je postupak istraživanja vidnog polja pomoću pokretnog ispitnog nadražaja i rezultat je izoptera. Ova metoda je bazično drugačija od tradicionalne metode jer se od ispitanika zahteva da razlikuje pojavu test objekta koji se premešta iz kvadranta u kvadrant.pretpostavljeno oštećenje. Tradicionalna metoda konfrontacije se izvodi tako da ispitanik sedne nasuprot ispitivaču na udaljenosti 1 metar. pigmentne distrofije mrežnjače mogu dati karakteristične oblike oštećenja vidnog polja. Cilj ispitivanja je odrediti suženje u vidnom polju. čini se da kliničari razvijaju svoj vlastiti način izvođenja testova za koji veruju da je optimalan. Prvu možemo nazvati tradicionalnom metodom jednostavno zato jer je trenutno najraširenija praktična verzija. Postoje brojne strategije ispitivanja vidnog polja. i trebalo bi da pre nje prethodi optimalan pregled oštrine vida. 67 . Metoda poređenja suprapraga koristi cilj suprapraga. Perimetrija je jednostavna i neinvazivna tehnika. Druga poteškoća je izbor kriterijuma vrednovanja. Postoje dve različite strategije izvođenja ovoga testa. Ukoliko su uključeni samo pacijenti s teškim gubitkom vidnog polja. Goldmann) te na automatskom perimetru. Ispitaniku je jedno oko zatvoreno. Određena stanja poput glaukoma. Ispitanik treba kazati kada vidi ruku ili kada može odrediti broj ispruženih prstiju ruke. Test konfrontacije je relativno gruba tehnika za otkrivanje ispada vidnog polja. Druga je komparativna metoda. ali služi korisno u orijentacione svrhe. Budući da su opisane dve različite tehnike. a s drugim gleda u ispitivačev nos. Ponavljanjem perimetrijskog testiranja posebno je važno u praćenju progresije ili eventualno oporavka stanja koja oštećuje perifernu mrežnjaču ili vidne puteve. Ne retko je uključen u rutinu pregleda oka. tada će se test konfrontacije pokazati znatno osetljivijim nego ukoliko su uključe pacijenti sa malo plitkih defekata. Ispitivač tada drži ruku i pomera je od periferije ispitanikova polja prema sredini u ravnini približno jednakoj od ispitivača i ispitanika. Metod konfrontacije Ova metoda nije dovoljno tačna. Konvencionalna testiranja se mogu izvoditi na manuelnom perimetru (npr. a to se može meriti i kvantitativno odrediti. promenjiva veličina svetlosne test značke te fiksna udaljenost. Izvodi se na taj način što se ispitivanoj osobi zatvori jedno oko a drugo oko koje se ispituje gleda pravo u ispitivača. Pre svega. kao i oftalmoskopija. Kvantitativna perimetrija Osnova kvantitativne perimetrije je standardna sjajnost podloge poluloptastog perimetra. kada taj pregled ne uključuje formalno testiranje vidnog polja.

Na levom oku je proširena slepa mrlja Na desnom oku postoji cekocentralni skotom Bitemporalni ispadi Asimetrični ispad desne polovine polja Ispad leve polovine polja Sektorski ispad desnih gornjih polovina polja Ispad desnih polovina polja Ispad levih polovina polja sa očuvanjem makularnih vlakana Kombinacijom veličine i sjajnosti svetlosne test značke dobijamo grafičku sliku vidne oštrine ekstramakularnog dela mrežnjače u obliku izoptera metodom kvantitativne kinetičke ili topografske perimetrije. 68 .

optička radijacija ili okcipitalni korteks) 69 . međutim za analizu lučnih defekata u glaukomu najbolje je ispitati kosi meridijan (45 stepeni). te štampanje rezultata može biti automatski. Tako se za merenje centralnih defekata izabere obično horizontalni meridijan. zapisi i praćenje linije pacijentovih odgovora. odnosno statična je) povećava se intenzitet dok se test objekat ne registruje. sočiva) ili žižnoj leziji mrežnjače koja se može oftalmoskopski videti. Za statičku perimetriju na manuelnom Goldmann perimetru potrebno je koristiti dodatak koji se adaptira na standardni uređaj za kinetičku perimetriju. Automatska perimetrija Praktično svi aspekti perimetrije mogu se kontrolisati računarom. Načelo statičke perimetrije koristi se u različitim oblicima u savremenim računarskim perimetrima. Statička perimetrija zahteva da bolesnik daje odgovore na projektovane stimuluse fiksne veličine. centrocekalni skotomi leziji aksisa vidnog živca. Izabere se meridijan kroz koji prolazi najdublji defekat. položaja i trajanja prema datom nivou intenziteta. lateralno genikulatno telo. Najpoznatiji proizvođači automatskih perimetara su Interzeag (Octopus perimetri). Umesto zapisivanja osetljivosti prema lokaciji. današnji uređaji su sposobni grafički prikazati osetljivost na dvodimenzionalnoj karti. Rezultati su obično prikazani na karti gde je osetljivost zabeležena prema lokaciji (prethodna slika. Automatski uređaji funkcionišu na bazi statičke perimetrije koja je vrlo zamoran postupak pri manuelnom testiranju. Tako lučni ispadi odgovaraju leziji segmenta vidnog živca. Ispadi uzrokovani poremećajem provođenja u vidnom putu. Uključivanje informacione tehnologije kod testiranja vidnog polja poznata je kao automatska perimetrija. Izbor delova vidnog polja za istraživanje statičkom perimetrijom zasnovano je na lokalizaciji i tipu abnormalnosti koja se pokazala pri kinetičkom testiranju. 2. Položaj i prezentacija test značke. Ispadi uzrokovani opstrukcijom vidne slike ili disfunkcijom receptora mrežnjače. Konfiguracija ispada obično dobro odgovara obliku opstrukcije (zamućenju rožnjače.Statička perimetrija Statička perimetrija je metoda određivanja osetljivosti tačke vidnog polja koristeći test objekt fiksne veličine i držeći stimulus na tački ispitivanja (test značka se ne miče.). Ovi ispadi imaju tri bazične konfiguracije koji odgovaraju relativno preciznoj lokalizaciji lezije. Dicon te Zeiss-Humphrey. bitemporalni hemianopsijski leziji optičke hijazme a homonimnihemianopsijski leziji vidnog puta iznad hijazme (optički trakt. Klasifikacija ispada vidnog polja Za dijagnostičke potrebe svi ispadi vidnog polja mogu se redukovati na četiri osnovna tipa koji se mogu uključiti u dve velike grupe: 1. Rezultati se istovremeno mogu istražiti samo u jednom meridijanu te nalaz korespondira s profilom ostrva vida.

To su: 1.faktori metode 3. Poluloptasti Goldmann-ov perimetar posmtran sa strane ispitanika Slika 20. Faktori metode: metode utvrđivanja praga. Načelno merljivi ili kvantificirajući faktori jesu: širina zenice.Slika 19. Parametri aparata: gustina svetla vidnog polja. očekivano držanje odnosno motivacija ispitanika. Octopus. refrakcija. Dicon. Također postoji čitav niz modela i proizvođača hemisfernih perimetara sa kompjutorskim upravljanjem (Competer.. Tubinger. Faktori zavisni od ispitanika: treba razlikovati faktore koji se principijelno mogu kvantifikovati od onih koji se ne mogu ili vrlo teško. U engleskom govornom području koristi se niz automatskih kampimetara. Goldmann perimetar .). Keta. Topcon. smetnje transmisije kod zamućenih optičkih medija (katarakta). individualni praga ili granica kriterijuma.n sa posmtran sa strane ispitivača Automatizacija i razvoj perimetrije obuhvata i kampimetre i hemisferne perimetre. 70 . Rodenstock perimat. Humphrey. Uspeh svakog perimetrijskog ispitivanja zavisi od niza parametara i faktora na koje ispitivač neprestano mora misliti.. Načelno se ne mogu meriti ili jako teško: pažnja. veličina test značke.faktori zavisni od ispitaniku. Tako je u Nemačkoj prilično raširen stari Competer. Glavni im je nedostatak što se ograničavaju na centralno vidno polje. boja test značke i podloge. veka do danas ako uporedimo lučni perimetar sa savremenim automatskim perimetrom! Metode merenje u savremenoj perimetriji Cilj perimetrijskog testiranja je u tome da se na što efikasniji način dobije celokupna informacija o stanju vidnog polja. vreme pobude. umor.parametar aparata 2. Koliki je samo obim tehničkog razvoja perimetrije od sredine 19. Fieldmaster. strategija merenja i raster tačaka ispitivanja. psihička odsutnost.

intervju 137 oftalmologa pokazao je 1985.mnogo su brži ali obavljaju mnogo manje adekvatan test vidnoga polja. Može se očekivati da će se ovakva situacija u budućnosti popraviti. Octopus automatizovani perimetar 71 .Kompjuterizovana perimetrija – Tipovi uređaja – Prednosti i nedostaci metode Postoji velik broj automatizovanih perimetara sa naprednim prag (threshold) programima. jer je proizvodnja sada prešla sa screening na threshold (prag) uređaje (si. 22). 21. Takvi uređaji su Octopus. da su 41% automatskih perimetara koje su koristili bili perimetri suprapraga (suprathreshold screeners). Squid i Humphrey perimetri koji koriste projektovane svetlosne tačke kao stimuluse i Competer (Digilab) i Dicon perimetri koji koriste diode za emitovanje svetla kao stimulusa.suprathreshold screeners . što je preduslov preciznom ispitivanju vidnog polja (VP). Rodenstock perimetar Slika 22. Većina oftalmologa verojatno je svesna ove osnovne razlike među uređajima. čvrsto instalisane na zidu polulopte. Slika 21. Druga grupa automatskih perimetara . No.

Kompjuterizovana perimetrija (KP) ima barem tri osnovne prednosti u poređenju sa manuelnom perimetrijom (MP). Prvo, isključuju se greške testiranja koje uzrokuje ispitivač, a pregled se može prepustiti tehničaru koji nema specifičnog obrazovanja u manuelnoj perimetriji. Drugo, rezultati se mogu dobiti u numeričkom obliku i mogu se podvrgnuti tačnom proračunavanju. Treće, kompjuterizovana perimetrija može biti superiorna rutinskoj manuelnoj perimetriji u detekciji i praćenju malih i plitkih defekata vidnog polja. Iako threshold KP može biti superiorna rutinskoj MP, ona teško da je preciznija od statičke ručne perimetrije kad je radi iskusan i visokomotivisan perimetrista. Očigledno je da kompjuterizovana perimetrija propušta skotome locirane u regijama između datih statičkih tačaka testa. Treba istaći da KP ima puno nedostataka, one su značajne posebno u neurooftalmologiji. Brojni bolesnici s moždanim oboljenjima koji se mogu pregledati pomoću ručne perimetrije, nisu u stanju sarađivati sa automatskim spravama. Pored toga, KP ne može razlikovati funkcionalni od organskog gubitka vida. U takvim slučajevima ručna perimetrija je metoda izbora. Iako automatizovana perimetrija eliminiše uticaj operatera na ishod pregleda, subjektivne komponente ostaju. I kratkoročne i dugoročne fluktuacije svojstvene su perimetrijskim merenjima diferencijalnog osećaja svetla. Prva predstavlja varijacije vrednosti praga u svakoj posebnoj lokaciji tokom ispitivanja. Ova druga predstavlja varijacije od jednog do drugog pregleda Obe vrste fluktuacije obično su veće kod patoloških nego kod normalnih vidnih polja. Neka se istraživanja usmeravaju na normalno vidno polje, što čini osnov za analizu patoloških promena. Ne samo da je prisutno postupno opadanje diferencijalne svetlosne osetljivosti od tačke fiksacije prema periferiji, nego i povećanje kratkoročnih fluktuacija s ekscentričnošću. Različiti automatski perimetri daju slične ali ne i identične rezultate. Na vidno polje utiče uzrast. Većina se istraživača slaže da diferencijalni prag svetlosne osetljivosti pada više periferno nego centralno, tj. da brežuljak vida ne samo da se snižava nego je i strmiji sa godinama starosti. Drugi tvrde da je uzrasno vezana depresija najmanja u pericentralnoj regiji ili da se strmina ne menja. Također, kratkoročne fluktuacije, dugoročne fluktuacije i individualna varijabilnost povećavaju se starenjem i ekscentriranjem. Ovi fenomeni koji počinju sa 20 godina ili ranije, mogu se nastaviti tokom celog života, mogu biti izazvani promenama na mrežnjači koje sporo napreduju ili promenama na višim neuronima. U literaturi se takođe nalazi da je periferija posebno osetljiva usled manje gustine neuronskih elemenata. Uzrasno vezana strmina brežuljka, kratkoročne fluktuacije, dugoročne fluktuacije i razlike između dva oka, istaknutije su u gornjim nego u donjim regijama vidnog polja. To može biti posledica lokalnih promena senzornog sistema i pojave spuštanja obrve. Ovo drugo može predstavljati problem kod automatizovane perimetrije zbog slučajne (bez pravila) pojave stimulusa. U ručnoj perimetriji pacijent obično anticipira da se testira gornji deo vidnog polja i čini svestan napor podizanjem obrva. Kao posledica vežbanja postoji tendencija za poboljšanjem rezultata uz serijske preglede. Ovaj efekt učenja može se kompletirati nakon druge sesije, razvijati u toku nekoliko sesija ili izostati. Najjače je istaknut u perifernim i gornjim regijama. Posledica svih ovih pojava jeste to da su lažno pozitivne vrednosti praga uobičajene u perifernim i gornjim lokacijama, posebno pri prvom pregledu. Prema tome, ove regije je možda teže ocenjivati. No, verovatnost patološke pojave povećava se kad se niske vrednosti pojavljuju blizu fiksacijske tačke, zahvatajući dve ili više susednih tačaka ili se mogu reprodukovati. Iznenađuje da alkohol u krvi u koncentraciji oko 0.08% nema znatnijeg efekta na rezultat kompjuterizovane perimetrije. Slični su rezultati ranije nađeni uz diazepam. Numerički podaci kod kompjuterizovane perimetrije i mogućnost kompjuterske analize stimulisali su interes za razvoj statističkih metoda ispitivanja verovatnosti da dati set merenja 72

predstavlja normalu ili abnormalnost, ili da sekvencijski dobijeni rezultati predstavljaju stabilnost ili promenu. Takvi su programi Octopus perimetra, analiza linearne regresije, analiza varijacije kombinovane sa analizom trenda. U izvrsnoj studiji glaukomskih vidnih polja, Werner i saradnici su pokazali da su statističke metode bolje nego jednostavna inspekcija automatskih karti vidnog polja. Rezultati bi verojatno bili slični za neurološke defekte vidnog polja. U pogledu činjenice da je prag kompjuterizovane perimetrija celog vidnog polja dugotrajan i mukotrpan postupak, a periferna regija se teško može evaluirati, pregled se obično ograničava na regiju unutar 30 stepeni. Većina hemianopsijskih defekata otkriva se testiranjem ove regije ručnom perimetrijom. Sa tim u vezi, Wirtschafter je naveo da pregled periferije nije potreban u većini neurooftalmoloških nalaza. No, koristeći Competer, drugi su istraživači otkrili da se u velikom broju slučajeva najraniji hemianopski defekti javljaju perifernije od 20 stepeni. Pomoću Humphrey-jevog perimetra Weber je nedavno potvrdio ove nalaze. Uzrok ove razlike između manuelne i kompjuterizovane perimetrije je nepoznat, ali jedno moguće objašnjenje je da su kod ovih automatskih perimetara veličine stimulusa prevelike za najcentralniju regiju. Bez obzira na uzrok, nalazi su dali osnovu za proizvodnju modifikovanog modela COMPETER 750, sa kojim se može ispitati vidno polje sve do 75 stepeni temporalno i 45 stepeni nazalno. Trajanje testa nije duže nego s kinetičkom Goldmann-ovom perimetrijom. U kliničkom radu Competer 750 je zamenio Goldmann-ov perimetar procenjuje se u preko 50% svih neurooftalmoloških perimetrijskih pregleda. Ručna perimetrija potrebna je, smatra se, u manje od 50% slučajeva, obično zbog neadekvatne kooperacije bolesnika. Čini se da su dizajneri automatskih perimetara potcenili značaj veličine stimulusa. U pravilu jedna veličina stimulusa koristi se za sve ekscentričnosti. Možda bi prilagođavanje veličine u odnosu na ekscentričnost redukovala mnoge probleme automatske metode. Faktor linearnog kortikalnog uvećanja (magnification M) opisuje opseg vizualnog korteksa u milimetrima, koji odgovara 1 stepenu luka u vidnom prostoru. Ovaj faktor, koji se smatra proporcionalnim kvadratnom korenu gustine ganglijskih stanica mrežnjače u receptivnim poljima, iznosi oko 8 mm kod fiksacione tačke i smanjuje se eksponencijalno sa ekscentričnošću na manje od 0.3 mm na periferiji. Predloženo je, ako su veličine stimulusa u obrnutom proporcionalnom odnosu prema M, senzitivnost bi postala nezavisna od ekscentričnosti. Ovaj proces M-skala testiran je na Octopus-ovom i Humphrey-jevom perimetru. Pokazano je da M-skala sama ne daje očekivani isosensitivni profil, što ukazuje da su uključeni dodatni faktori i da je potrebno dodatno istraživanje. Prstenasta perimetrija Pristupajući običnom optotipu sa velike udaljenosti, on će se najpre uočiti. Na manjoj distanci će se identifikovati. Manja distanca je ona koja se koristi za testiranje vidne oštrine. Ako se vrlo niske prostorne frekvencije koje znatno ne doprinose identifikaciji, eliminišu pomoću "highpass" filtera za prostornu frekvenciju, pragovi detekcije i identifikacije mogu postati posve identični. To su 1978. pokazali Hovvland i saradnici, koji su predložili uvođenje novih optotipa da olakšaju konvencionalni test vidne oštrine. Frisčn je testirao optotipe s "highpass" filterima i zaključio da posebno dizajnirani prsteni raznih veličina najbolje odgovaraju za perimetriju. Nedavno je on dizajnirao screner za vidno polje u kojem su prstenovi načinjeni od računarskih grafika i prezentovani na monitoru. Test se lagano izvodi u 5 do 6 minuta i rezultati bi trebali izražavati broj funkcionirajućih neuroretinalnih kanala izravnije nego druge vrste perimetrije. Preliminarni rezultati dosta obećavaju. Test pomoću Amslerove mreže Amslerova mreža vrlo je brza i pogodna za istraživanje regije 10 stepeni oko fiksacione tačke, no postoje standardna mreža suprapraga, relativni skotomi mogu se promašiti. Wall i Sadun načinili su mrežu suprapraga pomoću prilagodljivih ukršteno-polarizirajućih filtera ispred oka koje se testira. Kod pacijenata sa optičkim neuropatijama, oni su poredili ovu metodu sa standardnim Amsler, tangent-screen i Octopus pregledima. Veći broj skotoma otkriven je modifikovanim Amsler testom nego bilo kojom drugom metodom. Nedostatak koji autori nisu spomenuli je taj, da je rezultat teže proveriti nego pomoću drugih metoda. 73

Amslerova mreža, ili Amslerova karta, koja se upotrebljava od 1945. godine, je mreža horizontalnih i vertikalnih linija, a koristi se za testiranje centralnog vidnog polja. Razvio ju je Marc Amsler, švajcarski oftalmolog. To je dijagnostički alat koji pomaže pri uočavanju vizualnih smetnji uzrokovanih promjenama na mrežnjači, posebno na žutoj mrlji, kao i očnom nervu vidnim putevima do mozga. Tokom ispitivanja, pacijent gleda svakim okom odvojeno u sitnu točku u sredini mreže. Pacijent s bolestima makule može uočiti da su neke linije krivudave, ili pak da neke linije nedostaju. Originalna Amslerova mrežica bila je crno-bela. Obojena verzija s plavim i žutim linijama povećava osetljivost ispitivanja i može se koristiti za ispitivanje raznih nepravilnosti u vidnim putevima, uključujući i one povezane sa mrežnjačom, očnim nervom i hipofizom.

Adaptometrija – ispitivanje osećaja za boje Osećaj svetla Osećaj svetla je sposobnost oka da uoči male razlike u svetlosnom intenzitetu, odnosno kada je oko adaptirano na tamu da može percipirati male kvantume elektromagnetskog zračenja u vidnom delu spektra. Vidljivi deo spektra elektromagnetskog zračenja ljudskog oka leži između 400 i 700 nm a sva elektromagnetska zračenja ispod i iznad ovih vrednosti ljudsko oko ne registruje. Osetljivost oka na svetlo merimo Foerster-ovim fotometrom, Nagel-ovim adaptometrom, kao i objektivnim metodama pomoću optokinetičkog nistagmusa, Goldmann-ovim, Javal-ovim kvantitativnim adaptometrom.

Adaptacija Adaptacija je kvantitativno merenje određivanjem osetljivosti oka na određenu količinu svetlosne energije. Adaptacijom na svetlo nazivamo modifikaciju osetljivosti mrežnjače na intenzivnije svetlo, dok je adaptacija na tamu modifikacija na slabije intenzitete svetla. Postoji osnovna razlika vida, oka adaptiranog na svetlo (fotopski vid) i oka adaptiranog na tamu (skotopski vid). Osetljivost mrežnjače tokom adaptacije na tamu raste i obrnuto - ova se osetljivost smanjuje ako je oko izloženo jačem intenzitetu sjajnosti.

Skotopski vid bliži je crvenom kraju spektra (oko 500 nm) a fotopički vid bliži je žutom kraju spektra (560 nm). Ovaj je fenomen opisao Purkinje kao efekt izlaska ili zalaska sunca. Kako 74

se podiže intenzitet osetljivosti (iluminacije) vid se menja od "bezbojnog" skotopskog prema "obojenom-kolornom" fotopskom. Fotohromatskim intervalom merimo pojačanje svetlosti ili luminiscencije monohromatske svetlosti; prvo odredimo prag svetlosnog podražaja a potom prag oseta boje. Adaptacija na svetlo predstavlja prilagođavanje osetljivosti mrežnjače na intenzivnije svetlo. Prilagođavanje na slabije intenzitete svetla naziva se adaptacijom na tamu. Osetljivost mrežnjače na svetlo raste tokom adaptacije na tamu, a smanjuje se ako je oko izloženo jačem intenzitetu svetla. Adaptometrija Još 1688. godine Robert BOYLE je uočio da osetljivost mrežnjače na svetlo raste tokom adaptacije na tamu, no tek je 1865. god. AUBERT taj senzibilitet nazvao "adaptacijom". Adaptometrima određujemo diferencijalni svetlosni prag jer ljudsko oko razlikuje dve osvetljene površine prema intenzitetu njihove sjajnosti na bazi kontrasta. Pomoću diferencijalnih pragova svetlosti razlikujemo oblike u tami kada je osećaj jako smanjen. Osećaj pokreta i prostornosti noću je smanjen tako da nastaju iluzije koje izobličuju stvarno stanje. Najopasnije su autokinetičke optičke iluzije kretanja posmatranog predmeta uz pojavu noćne kratkovidosti od -2,0 dioptrije.
Slika 25. Goldmann- Weekersov adaptometar

Danas su u kliničkoj upotrebi uglavnom univerzalni uređaji sa kojima se tokom adaptacije na tamu mogu ispitivati razni oblici vidne funkcije. Najčešće se koristi Goldmann-Weekersov adaptometar (sl. 25) zbog njegove preciznosti i jednostavnosti rukovanja. Sa tim uređajem mogu se istraživati sve glavne komponente skotopskog vida. Uređaj se sastoji od polukugle za prethodnu adaptaciju na svetlo (zablještenje) i za svetlosnu stimulaciju pri merenju pragova osetljivosti na svetlo. Unutrašnja površina polulopte koristi se i u ispitivanju adaptacije celokupne mrežnjače i za ispitivanje centralne ili para-centralne retnalne zone. Osnovna metoda u adaptaciji je određivanje apsolutnih svetlosnih pragova za određenu sjajnost testa koja iznosi L=3,l asb dok je sama test pločica promera 56 mm sa crno bijelim prugama. Posebnim delom uređaja istovremeno menjamo intenzitet sjajnosti testa i registrujemo odgovarajuće vriednosti na papiru koji je grafički prikazan apscisom (podaci o vremenu) i ordinatom (podaci o sjajnosti testa) izraženo u logaritamskoj jedinici apostilba (U.L. asb) ili u logaritamskoj jedinici psb (U.L. psb).

Slika Uredan nalaz adaptometrije

75

Mi ne razlikujemo svetlost koju rastapaju tri pigmenta u istim odnosima. Normalno raspoznavanje boja stoga je normalni trihromatizam. Čepići različitih osetljivosti nisu jednako brojni u našoj mrežnjači. Čini se da su "crveni" čepići brojniji nego "zeleni". primarno crvenog. Ključ ovoga privida je fiziologija oka.Slika Patološki nalaz adaptometrije Istraživanje osećaja za boje Fiziopatološke osnove U delokrugu našega vida razlikujemo vid svetlosti i vid boja. ali možemo reprodukovati izgled svih svetala mešanjem tri primarna svetla (misli se na talasnu dužinu svetlosti). Skala vidljivoga zračenja samo je uski deo elektromagnetskoga zračenja koja se proteže od 400 do 700 nm. 76 . a druge tačke odgovaraju svim mogućim mešavinama ova tri primarna svetla. Sveukupnost našega osećaja za boje može se prikazati trouglom čija tri ugla predstavljaju tri primarna svetla. U pogledu činjenice da postoje svega tri vrste čepića. nismo u stanju razlikovati sve moguće spektralne sastave. "zeleni" čepići sa pigmentom hlorolab maksimalne apsorpcije kod 540 nm i "plavi" čepići sa pigmentom cijanolab maksimalne apsorpcije kod 450 nm. jer mrežnjača poseduje tri vrste čepića sa različitim vidnim pigmentom. Mikrospektrofotometrom je ustanovljeno da postoje "crveni" čepići koji sadrže fotolabilni pigment eritrolab maksimumom apsorpcije kod 570 nm. tj. Walraven zaključuje psihofizičkim eksperimentom da je odnos plavih. Vid svetlosti može se definisati kao svojstvo vidnoga organa kojim se razlikuju osvetljena mesta prema njihovoj jasnoći. Sa druge strane. a najređi su čepići osetljivi na plavo. kolorni vid ili osećaj za boje može se opisati kao sposobnost vidnoga organa da razlikuje svetlost različitih spektralnih sastava i onda kada je jasnoća ovih svetala izjednačena. primarno zelenoga i primarno plavoga svetla. zelenih i crvenih 1 : 16 : 32. a utvrđeno je kako je obojena vidna karakteristika moguća.

(prema Königu) Slika Tri apsorpcione krive tri različita fotolabilna pigmenta u čepićima Slika Šematski prikaz zastupljenosti čepića sa različitim fotolabilnim pigmentima u našoj mrežnjači 77 . dva minimuma oko 490 (u plavo-zelenom) i kod 590 nm (u žuto-crvenom) delu.Slika Skala vidljivog zračenja od 400 do 700 nm. te relativni maksimum kod 540 nm (u zelenom). Iznad je kriva koja pokazuje različitu hromatsku osetljivost duž spektra.

Anomalne trihromatopsije i dihromatopsije mogu biti razdeljene prema smeru konfuzionih linija na hromatskom 78 . postoje i stečene smetnje kolornog vida koje se kao i kongenitalne mogu klasifikovati na anomalne trihromatopsije. voća i odevnih predmeta. dihromatopsije i monohromatopsije. npr. a ona je čisto praktične prirode. Zastupljenost dishromatopsije među muškom populacijom u Evropi iznosi 8% i to: 1% protanomala. od kojih većina i ne zna da ima manu u raspoznavanju boja. kao što smo ranije spomenuli. a u deuteranomalije je oslabljen osećaj zelene boje. na železnici. zelene i plave. Tri osnovne boje su u temenima.4%. Osim kongenitalnih. naziva se. svi su dihromati nesposobni za čitav niz zanimanja kod kojih je potrebno korektno raspoznavanje boja (npr. Tačke u unutrašnjosti trougla su boje sve više i više nezasićene sve do bele W. Ako je oslabljen osećaj za žutu i plavu boju. Postoji još jedna važna razlika između dihromazije i anomalne trihromazije. zatim deuteranopiju. što nije slučaj kod anomalnih trihromata. Prirođene mane u raspoznavanju boja pretežno se javljaju na oba oka i ne pokazuju tendenciju rasta. Mnogo češća mana u neraspoznavanju boja je anomalna trihromazija kod koje je samo oslabljena percepcija za jednu od osnovnih boja. što je veoma redak slučaj. Neraspoznavanje jedne od glavnih boja zove se dihromazija. crvene. tj. Kad je u pitanju profesionalna sposobnost. u fabrikama obojenih metala i materijala.Slika Jednakostranični trougao po Maxwellu. u koje je ugašen osećaj za crvenu. a nasleđuju se recesivno polno vezano. Dihrornati su od rane mladosti svesni svoje mane u raspoznavanju boja. kod koje je ugašen osećaj za plavu i žutu boju. Normalna percepcija tri glavne boje. normalna trihromazija. 1% protanopa. radi se o tritanomaliji. 5% deuteranomala i 1% deuteranopa. Zajednički naziv za sve nedostatke vida u rapoznavanju boja je dishromatopsija. sve mešane boje smeštene na linijama koje spajaju dva temena. a već prema tome koja je boja u pitanju razlikujemo protanopiju. vazdušnom i vodenom saobraćaju. Monohromati uopšte ne razlikuju boje nego svet oko sebe vide u različitim tonovima sivog. Najteža mana u raspoznavanju boja naziva se ahromazija ili monohromazija. dok je osećaj za crvenu i zelenu zadržan. u drumskom. u fabrikama tekstila i konca). Nasuprot tome. Kod protanomalije je osećaj za crvenu boju oslabljen. jedan deo anomalnih trihromata sposoban je za spomenuta zanimanja (ponajpre oni kod kojih je osećaj za zelenu boju minimalno oslabljen). koja je u centru trougla. kod koje nema osećaja za zelenu i tritanopiju. uporedivo sa vidom normalnih trihromata pri vrlo slabom osvetljenju. dok je osećaj za ostale boje normalan. jer čine uočljive greške u oceni boja. Sveukupnost ovih smetnji susreće se kod žena u 0. a kod nestručnjaka se on često zamenjuje pojmom daltonizam.

ploča. važno je spomenuti i uticaj životnog doba. Raspoznavanje boja dostiže svoj puni razvoj tokom druge decenije života. Rapkin. i 5. Rapkin. stoga je navodimo: 1. Jedan istraživački put koristi ciljne metode u otkrivanju i klasifikaciji urođenih i stečenih smetnji kolornog vida. One sadrže početnu ploču iza koje slede četiri serije ploča. Bostrem-Kulge-berg. do 25. Polak. Oni čitaju samo drugi broj. do 17. Kod istraživanja uticaja kolornog vida na profesionalne sposobnosti trebalo bi razlikovati dva metodološki različita gledišta sa različitim ciljevima u istraživanju. Hardy-RandRittler (AOHRR). 79 .čitaju samo prvi broj. otkrivaju je li oštećenje iskazano u crvenoj ili zelenoj boji. Protanope zbunjuje crvenilo prvog broja sa sivilom podloge.obrnuto . AOHRR i TMC. jer oni ne razlikuje purpurnu boju kojom su obojeni konfeti drugog broja. Ovu seriju različito čitaju normalni i abnormalni (protanopi i deuteranopi) odgovaraju na isti način). ali najznačajnije su zadržane. ploče). G. serija (od 22. do 21. Najstarije su Stillingove (1876. I. ploče). Neka izdanja Ishihara tablica redukovana su na manji broj ploča za svaku seriju. To uzrokuje preteranu apsorpciju svetlosti male talasne dužine i kao posledicu smanjenje osetljivosti na osnovnu plavu svetlost. a normalni ih ne vide. Bostrem. Tablice završavaju nizom ploča na kojima umesto brojeve ispitanik treba uočiti iskrivljene linije. Za istraživanje anomalija plavo-žute ose (tritan) mogu se koristiti tablice: Stilling. a druge kod bolesti perifernih retinalnih delova. Njima se najlakše rukuje i one su stoga i najviše u upotrebi. Za uočavanje kolornih smetnji u crveno-zelenoj osi treba koristiti tablice: Ishihara. serija (od 10. Prve se susreću kod oboljenja središnjih retnalnih područja. nezavisno od mogućeg prisustva dishromatopsije. Ispravno je čitaju i ispitanici sa normalnim kolornim vidom i dishromati. a počinje jasno opadati krajem treće decenije. Ploče ove serije omogućavaju razlikovanje dishromatopsija. Njihova sistematizacija mora ispitivaču biti do detalja poznata. već četkicom ili nekim drugim predmetom koji ne ostavlja nikakvog traga). ploču. a dishromati pri tome greše. Serija sadrži ploče gde dishromati razlikuju brojeve. U okviru problematike osećaja za boje.dijagramu kod smetnje zeleno-crvene ose i kod smetnje plavo-žute ose. III. jer su obojeni konfeti zajedno s podlogom tako napravljeni da izazivaju konfuziju kod "crvenih" i "zelenih" dishromata. Ishihara tablice su danas verovatno najviše u upotrebi. do 9. Čitaju je samo normalni ispitanici. serija (od 2. ganglijskih ćelija i vidnoga puta. ploče). jer sočivo postaje žuće i deblje. ploče).) tablice (važno je znati da je devetnaesto izdanje ovih tablica povučeno je iz upotrebe zbog loše štampe). gde i normalni ispitanici mogu grešiti. Svaka ploča sadrži dva broja različite boje (crvenu i purpurnu) na sivoj podlozi. IV. a drugi ciljne metode utvrđivanja stvarne sposobnosti u koju je uključeno raspoznavanje boja. Verriest upozorava na 4. Testoviotkrivanja i klasifikacije dishormatopije Pseudoizohromatske tablice U grupu testova za otkrivanje i klasifikaciju dishormatopsije najpoznatije su pseudoizohromatske tablice. Deuteranopi. Trihromati ih mogu ispravno slediti (ispitanik ne sme pokazivati olovkom. a preporučuje ih i merodavna komisija Internacionalnog oftalmološkog kongresa. i druge. Toko Medical College (TMC). tj. II. serija (od 18.

80 .

Nornalan vid ??? Vid dihromata 81 .