Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi

BAB 1 PENDAHULUAN
Sindrom dekondisi adalah suatu kumpulan gejala yang merupakan akibat dari penurunan kemampuan dari fungsi-fungsi tubuh disebabkan oleh imobilisasi. Imobilisasi adalah ketidakmampuan untuk bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau impairment (gangguan pada alat/ organ tubuh) yang bersifat fisik atau mental.

Imobilisasi yang lama bisa terjadi pada semua orang tetapi kebanyakan terjadi pada orang – orang lanjut usia, pasca operasi yang membutuhkan tirah baring lama. Dampak imobilisasi lama ataupun tirah baring lama bisa berdampak buruk terhadap sistem organ di dalam tubuh, seperti sistem kardiorespirasi, sistem muskuloskeletal, sistem integumen, sistem susunan saraf, sistem gastrointestinal, maupun sistem genitourinaria.

Oleh karena itu, referat ini akan membahas mengenai dampak yang bisa ditimbulkan dari sindrom dekondisi pada pasien tirah baring atau pasien imobilisasi sehingga dapat dilakukan penanganan lebih lanjut.

Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010

Page 1

EPIDEMIOLOGI Efek dari sindrom dekondisi pada pasien dengan imobilisasi yang lama bisa terjadi pada semua orang tetapi kebanyakan terjadi pada orang – orang lanjut usia.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi BAB 2 SINDROM DEKONDISI DEFINISI Sindrom Dekondisi adalah suatu kumpulan gejala yang merupakan akibat dari penurunan kapasitas fungsional atau penurunan kemampuan dari fungsi-fungsi tubuh disebabkan oleh imobilisasi atau degenerasi yang bersifat fisiologis.000 orang meninggal per tahunnya. perawatan emboli paru berkisar 0. Sindrom ini dapat disebabkan oleh karena: 1. patah tulang belakang atau kaki. ETIOLOGI Biasanya sindrom dekondisi terjadi akibat penyakit yang diderita oleh pasien – pasien yang memerlukan tirah baring jangka lama. Berada di tempat dengan gravitasi yang lebih rendah dalam waktu yang lama. atau pasca operasi yang membutuhkan tirah baring lama. seperti paralisis 2. psikologis.9%. Berada di tempat dengan gravitasi kecil dalam waktu yang lama seperti di luar angkasa 5. Kelainan atau lesi neuromuskular . Keperluan ortopedik 3. seperti duduk atau berbaring dengan lama. berbagai faktor fisik. seperti pasien koma/tidak sadarkan diri. Sakit parah yang memerlukan bed rest 4. Berikut merupakan penyebab umum imobilisasi pada usia lanjut yang menimbulkan sindrom dekondisi: Arthritis Gangguan Muskuloskeletal Osteoprorosis Fraktur (femur) Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 2 .dimana tiap 200. Selain itu. dan lingkungan dapat menyebabkan imobilisasi terutama pada usia lanjut. Dampak yang terutama muncul ialah dekubitus mencapai 11% dan terjadi dalam kurun waktu 2 minggu.

Imobilisasi dapat juga diartikan sebagai suatu keadaan tidak bergerak / tirah baring yang terus – menerus selama 5 hari atau lebih akibat perubahan fungsi fisiologis. Sistem organ tubuh yang dapat berdampak dari sindrom dekondisi ini adalah sistem kardiorespirasi. sistem genitourinaria.lain Gagal jantung kongesif Penyakit jantung koroner (nyeri dada) PPOK Gangguan penglihatan Malnutrisi Depresi EFEK IMOBILISASI JANGKA LAMA Imobilisasi adalah ketidakmampuan untuk bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau impairment (gangguan pada alat/ organ tubuh) yang bersifat fisik atau mental. Selain itu dapat juga terjadi manifestasi berupa:  Peningkatan heart rate Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 3 . 1. Dengan demikian maka viskositas darahpun meningkat. Dan hal ini menyebabkan terjadinya penurunan fungsi dari berbagai sistem tubuh dengan manifestasi klinis berbagai macam.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi Stroke Gangguan neurologis Penyakit Parkinson Neuropati Disfungsi serebelar Penyakit Kardiovaskular Penyakit Paru Faktor Sensorik Lain . sistem susunan saraf. Imobilisasi dapat menyebabkan penurunan total blood volume. Sistem Kardiovaskular Perubahan pada sistem kardiovaskular yang terjadi pada imobilisasi disebabkan karena kurangnya stimulus gravitasi. Di dalam praktek medis imobilisasi digunakan untuk menggambarkan suatu sindrom degenerasi fisiologis akibat dari menurunnya aktivitas dan ketidakberdayaan. sistem muskuloskeletal. volume plasma. sistem gastrointestinal. Imobilisasi yang lama dan inaktivitas dapat mengurangi aktivitas metabolik. dan hemoglobin yang disebabkan karena diuresis. hal ini menyebabkan darah menjadi kental dan ditambah dengan penurunan aliran vena pada akhirnya akan meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli.

Sistem Kardiopulmonal Pada system kardiopulmonal dapat terjadi penurunan FRC. Hal ini bisa menyebabkan penurunan transport oksigen dari paru-paru ke seluruh jaringan tubuh. Di samping itu. Selain itu. Dengan meningkatnya heart rate. dapat pula terjadi hal-hal seperti berikut:      Penurunan volume tidal Penurunan kemampuan untuk mengontraksikan otot pernafasan untuk mencapai inspirasi penuh Penurunan kekuatan otot pernafasan Meningkatnya respiratory rate untuk mengompensasi penurunan kapasitas respirasi Penurunan venstilasi dan peningkatan perfusi yang menyebabkan AV shunting dan menurunkan oksigenasi Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 4 . imobilisasi yang disertai penurunan aktivitas dapat menyababkan sekresi lendir yang berasal dari paru-paru ikut terganggu sehingga dapat mempengaruhi distribusi udara di paru-paru. volume residual dan FEV.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi o Hal ini disebabkan oleh karena peningkatan aktivitas dari sistem saraf simpatis. akan menyebabkan penurunan waktu pengisian diastolik dan penurunan waktu ejeksi sistolik  Penurunan waktu pengisian diastolik o Disebabkan karena meurunan aliran koroner jantung dan penurunan oksigen yang tersedia untuk otot jantung     Penurunan curah jantung Penurunan stroke volume Penurunan fungsi ventrikel kiri Hipotensi ortostatik o Dimulai setelah 3 minggu dalam masa imobilisasi dan ini disebabkan karena excessive pooling penurunan sirkulasi darah  20 hari atau lebih dari bed rest dapat menyebabkan penurunan 25% dari stroke volume dan peningkatan 20% dari heart rate dari darah pada ekstremitas bawah dan 2.

Derajat keparahan dari atrofi otot ini tergantung dari kausa dan lamanya terjadi imobilisasi. jika proses pemulihan tidak terjadi maka serat otot akan digantikan oleh jaringan ikat.. Posisi juga memegang peranan penting dalam proses ini. Kartilago hialin pada sendi mendapat nutrisi dari pergerakan cairan synovial yang didapat pada pergerakan sendi. Kondisi ini dapat meningkatkan waktu penekanan pada jaringan kulit. kehilangan protein. osteomyelitis. menurunkan sirkulasi dan selanjutnya mengakibatkan luka dekubitus. septicemia. dan periostitis) Pencegahan dekubitus dapat dilakukan dengan membalikan pasien setiap 2 jam. Atrofi terjadi pada serat otot tipe 1 dan 2. dan hal ini dapat menyebabkan terjadinya kontraktur. terjadi penururnan muscle bulk sebesar 90-95 persen. Otot yang di imobilisasi dalam posisi yang memendek juga akan menyebabkan terjadinya penurunan yang lebih cepat. 4. tidak semua otot memunculkan penurunan yang sama. Selama terjadi Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 5 . Efek pada kulit yang timbul akibat sindrom ini adalah: Celular necrosis pada area tertentu Ulkus dekubitus dan komplikasinya seperti: infeksi.  Sendi Imobilisasi juga dapat memengaruhi sendi.5 persen dari total kekuatan otot.7 sampai 1.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi  Ketidakmampuan untuk membersihkan lendir. Penurunan kekuatan otot ini disebabkan oleh atrofi dari otot. Penurunan ini. Pada atrofi. biasanya terjadi setelah minggu pertama imobilisasi. Sistem Muskuloskeletal  Kekuatan otot Total imobilisasi. tetapi tipe 1 lebih berperan dalam atrofi yang disebabkan oleh imobilisasi. dapat secara bertahap mengurangi sekitar 0. Integument Imobilisasi dikatakan sebagai faktor resiko utama pada munculnya luka dekubitus baik di rumah sakit maupun di komunitas. Proses ini dapat dimulai sejak 1 minggu dari imobilisasi. Selain itu. anemia. Sedangkan lesi pada upper motor neuron hanya menurunkan muscle bulk sebesar 30-35 persen. sehingga terjadi akumulasi yang mana dapat menutup jalan nafas dan menyebabkan atelektasis dan meningkatkan resiko terjadinya pneumonia 3. Contohnya pada lesi pada lower motor neuron.

Apabila otot dipertahankan dalam kondisi sedang memendek. serat otot dan jaringan ikat beradaptasi pada kondisi memendek tersebut dan akhirnya menyebabkan kontraktur.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi imobilisasi. otot dan kapsul sendi atau bisa juga dari kelainan sendi. Kontraktur menyebabkan kehilangan range of motion (ROM) dari sendi. proses ini berhenti. Sistem Gastrointestinal Pada sistem GIT dapat menimbulkan efek seperti: Anoreksia Malnutrisi Konstipasi Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 6 . aktivitas. Itu dapat disebabkan oleh ketegangan dari jaringan ikat. Pada awalnya. dan nyeri punggung kronis Osteoporosis karena meningkatnya resorbsi tulang 5. Sistem Saraf Perubahan sistem saraf pada umunya disebabkan oleh karena inaktivitas dan penurunan stimulasi sensoris. karena itu. dan akhirnya terjadi penuruann ketebalan dari kartilago pada persendian sebanyak 9 persen setelah 11 minggu. gejalanya dapat berupa penurunan atau reaksi yang tidak semestinya terhadap rangasangan dari luar. Aktivitas pada kortikal dan sistem autonom juga berkurang. Dan hal itu menyebabkan kekurangan nutrisi pada kartilago hialin. Namun. Selain hal di atas dapat juga terjadi: Penurunan massa tulang karena meningkatnya resorbsi tulang Kehilangan tulang trabekular yang lebih dari tulang kortikal Peningkatan resiko fraktur. dan latihan dapat dilakukan untuk menghindari hal ini. stimulasi sensori. faktor mekanis merupakan faktor yang penting. Selain itu dapat juga terjadi: Gelisah Depresi Gangguan tidur Gangguan koordinasi dan keseimbangan Gangguan tingkah laku Neuropati kompresi 6. pada orang yang di imobilisasi.

Biasanya hormon tiroid akan meningkat sedangkan yang lainnya seperti. Namun dalam beberapa penelitian dikatakan bahwa imobilisasi yang lama dapat menyebabkan terjadinya penurunan level antibodi sehingga lebih rentan terhadap infeksi. dan aldosteron biasanya akan menurun. Sistem Genitourinaria Pada sistem genitourinaria. Sistem Imunologi Mekanisme pasti bagaimana imobilisasi memengaruhi sistem imun masih belum diketahui. magnesium . kreatinin. ACTH. efek dari imobilisasi yang lama akan menyebabkan: Penurunan miksi Meningkatnya resiko UTI Meningkatnya resiko pembentukan kalkulus Penurunan GFR 9. Selain itu terjadi juga:         Negative nitrogen balance Intoleransi glukosa Hiperkalsemia Penurunan hormon paratiroid Batu ginjal Gangguan circardian rythm Gangguan hormon pertumbuhan Peningkatan plasma rennin 8.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi - Penurunan motilitas usus Refluks esophagus Aspirasi saluran napas Peningkatan risiko perdarahan gastrointestinal 7. Maka kalsium. Sistem Metabolik dan Endokrin Perubahan metabolik dan endokrin disebabkan oleh tidak adanya stimulasi gravitasi. Pada saat imobilisasi terjadi penurunan basal metabolic rate. karena adanya penurunan masa otot dan demineralisasi tulang. norepinefrin. dan fosfor akan diekskresikan dalam jumlah yang lebih banyak. Selain itu. kortikosteroid. Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 7 .

hiperlipidemia. Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 8 . Depresi dan psikosis. Selain farmakologis. infeksi saluran kemih. kontraktur. refluks esofagus. peningkatan vena stasis. impaksi feses. deconditioning jantung. Peningkatan resiko ulkus dekubitus dan maserasi kulit Keseimbangan nitrogen negative. Tujuan dari rehabilitasi medik pada kasus ini adalah untuk mencegah perburukan sindrom dekondisi dan mengembalikan kemampuan fungsional secara optimal. atelektasis paru. penurunan volum plasma. peningkatan agregasi trombosit. penurunan massa tulang. pembentukan batu kalsium. pneumonia. dan hiperkoagulasi. natriuresis dan deplesi natrium. Inkontinensia urin. resistensi insulin (intoleransi glukosa). berkurangnya volum sendi Peningkatan denyut nadi istirahat.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi ORGAN Musculoskeletal EFEK Osteoporosis. atrofi korteks motorik dan sensorik. gangguan kaseimbangan. hilangnya kekuatan otot. fisioterapi juga memegang peranan penting dalam penatalaksaan sindrom dekondisi ini. penurunan fungsi kognitif. serta penurunan absorpsi dan metabolisme vitamin dan mineral. penurunan perfusi miokard. hiperkalsiuria. sehingga bagi pasien yang karena penyakit yang dideritanya diharuskan tirah baring dalam jangka lama tidak mengalami gangguan – gangguan padda berbagai macam sistem tubuh. degenerasi sendi rawan. distensi kandung kemih. intoleren terhadap ortostatik. Kardiopulmonal dan pembuluh darah Integument Metabolic dan Endokrin Neurologi dan Psikiatri Gastrointestinal dan Urinarius PENATALAKSANAAN Farmakologis berupa obat – obatan diberikan sesuai dengan syitem organ tubuh yang terkena. konstipasi. penurunan pengambilan oksigen maksimal (VO2 max). penurunan motilitas usus. aspirasi saluran nafas dan peningkatan resiko perdarahan gastrointestinal. ankilosis.

Jika diperlukan. depresi. dan persiapan sebelum dilakukan terapi latihan (remedial exercise). dapat diberikan Terapi panas Kering (dry heat) dengan lampu infra red. Memberikan Terapi Latihan (remedial exercise) pasif. miksi.  Program Terapi Okupasi .Mengadakan evaluasi.  Program Psikologi . yakni melatih mobilisasi bertahap dengan latihan miring kanan – kiri (rolling). mencegah kontraktur. dapat diberikan edukasi menelan. botol air panas dan bantal pemanas listrik.Evaluasi demensia. Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 9 . dan gangguan fungsi kognitif jikalau ada. lampu biasa. melatih dan mengembangkan kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari – hari (AKS) dan aktivitas yang sederhana sampai aktivitas yang kompleks. . Latihan Penguatan Otot (strengthening exercise) dan Latihan pernafasan (breathing exercise). Kalau keadaan pasien sudah memungkinkan. disesuaikan dengan kapasitas intelektual pasien. dilanjutkan dengan latihan duduk (sitting balance). dapat diberikan terapi latihan aktif. .Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi Program Rehabilitasi Medik  Program Terapi Fisik Progam ini berguna untuk mengembalikan flexibilitas sendi. dan latihan jalan (ambulasi) diberikan jiak sudah memungkinkan.Mengadakan evaluasi dan memperbaiki keadaan psikologis pasien yang berhubungan dengan penyakit atau keadaan yang diderita pasien. dan defekasi. yang meliputi Latihan Lingkup Gerak Sendi (ROM exercise).

sistem genitourinaria. sistem susunan saraf. Imobilisasi yang lama dan inaktivitas dapat menyebabkan terjadinya penurunan fungsi dari berbagai sistem tubuh dengan manifestasi klinis berbagai macam. sistem gastrointestinal. Efek dari sindrom dekondisi pada pasien dengan imobilisasi yang lama bisa terjadi pada semua orang tetapi kebanyakan terjadi pada orang – orang lanjut usia. Penanganan pada pasien dengan sindrom dekondisi ini dapat diberikan terapi farmakologis dan fisioterapi yang juga memegang peranan penting memperbaiki kondisi umum pasien.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi BAB 3 PENUTUP Sindrom Dekondisi adalah suatu kumpulan gejala yang merupakan akibat dari penurunan kapasitas fungsional atau penurunan kemampuan dari fungsi-fungsi tubuh disebabkan oleh imobilisasi atau degenerasi yang bersifat fisiologis. Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 10 . atau pasca operasi yang membutuhkan tirah baring lama. Sistem organ tubuh yang dapat berdampak dari sindrom dekondisi ini adalah sistem kardiorespirasi. Tujuan dari program rehabilitasi medik adalah agar tercapainya suatu keadaan dimana pasien mampu melakukan aktivitas fungsional dan aktivitas sehari – harinya secara optimal dan agar kecacatan yang terjadi akibat dari tirah baring jangka lama dapat ditekan seminimal mungkin. sistem muskuloskeletal.

http://ackogtg. Ario Tejo. 2. Imobilisasi. Handbook of physical medicine and rehabilitation: the basics Lippincot williams and wilkins. 3.wordpress.com/ptkpost/docs/29042009 5.com/2009/07/07/immobilisasi-lama/ Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 11 . Sindroma Dekondisioning. Triastuti Diah. 1993. http://issuu. Jonaidi. Teramihardja.com/2010/04/07/imobilisasi/ 4.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi DAFTAR PUSTAKA 1. Immobilisasi Lama. Bedrest and Deconditioning elizabeth dean. Bima. Journal of Neurologic Physical Therapy.2009. Bedrest and Deconditioning. Susan J. 2009. 2003.wordpress. University of British Columbia. Garisson. 2010. Kumalasari. http://bimaariotejo.

`[TW^Ê % [bWTW^   SYW% .

9:7 !488:.3.5.8 :.3 //.0 -: 80-08.3.380-./.3 /80-.980.3 2:8.9 20203. 805079 3108  489042098  8059../ 5.2.7   507803  $0/.8.3 .-.5. 23: 5079.XW [T_S_\SVSZV^[W[ZV_   O 09/.9 !748083/./ ./.3 50393 /. 907./ 8090./2.2.3 2.3809.3574903 /.9  O $03/ 24-8./.:.3.3..2 .730.92033. 0..34949 %49.3   909.8 /.88/.3.  0:.. 407 24947 30:743  907.7 .3 9/.3 :39: 202-078.3 5.73.8.340.3.4949202:3.3 ../3.-.39.35. 907. /.9.9:5030.3:93.3 .5.3 /.:8. .05. 23:/.3/..92.9 2030-.9.2.8 43/83/.2:3.:.02.7 949.9.8  !.:3..7 . 5.3907.73.-.9 3:978 /.9477084:9. 24-8.94949. 574808 502:.2 574808 3  949 .74949  07. 907.9009.1..3.7: 803/  .8  43943.25:.983/7423.3 3  -. ././. 203.3 2030-./.70.3 4949  !03:7:3.25.2     $8902:8:48009.392-:.79.7   507803   9741 907.5...3 /.9741  ./. !03:7:3.3503:7:3.3:9 203:7:3.3..5.3.8 /./.3/.3/03.5.4397.9741 4949 3 907./ 7:2.3/0:-9:8/.7.3 803/  $0.3 08 5./.3 7084907.1. .39: 9/.9.39:3 /.5. 203:7:3.3.3 2033.3 03/7  803.9.7 50707.2 5488 .3 20203/0:.2.:2:.8 /.802:.:..7.7 8.30-.8/.9 5./ 24-8./.3 507.9 203:9:5.5.3 / 24-8./. /.:5:3/42:39.5203:7.3.803809. O 0:.3907.380.907.3 425. :5507 24947 30:743 .5.302..3:.38. 907.5 950  0- -07507. 2020.3.7.9/2:.    390:2039 24-8.4 ../3.8  $0.387:.349493 /80-.-.30:.3 834.. 507803/.340.32030-.9. 0:../0:-9:8-.503:7:3.-.350748998   !03.5.9741 .5.2.9.  .0.9079039:  &:8 /0:-9:8 /.8/.35..724-8.8/.../ WXW^S`WST`S_ WV [S [_\`S \\[SYW W^[VW ..8 .3 40 24-8./.807./0:-9:8 10 5. 50707.3 2:8.2./.9/. 08 5./3.9741/.24-8.9 4949 950  /..9 05.3.74885.80.-. 807../ 503:7:73.83. 803/ 203/.-079.530:243.0 -: 80-08.3202-.:9.33.-.

`[TW^Ê % [bWTW^   SYW% .

70847-89:.3 .73.3.88902%/. !.XW [T_S_\SVSZV^[W[ZV_   24-8.3./ 503:7:.33075:3:37438     $8902$.3 / 24-8.3:. /.5.3 .30-/.3  .2:3  5.  5078038090.8 WXW^S`WST`S_ WV [S [_\`S \\[SYW W^[VW ./.9.3010805079  34708.3 503:7:3.5.3 0:7.3 9/.3 88902 8.8 /. :2:3.3.5.5 7.3479.3  /.39:.3.73.5.39:/.3 . :.8.79.703.7 .7.9:.947 ../. .7 :.7.3 0.3 892:.5.-.9 -07.9:7 /. 503:7:3.3.9:7 2030-.9.30 41 24943 #   /.3 1.3 :39:2033/.9.3 3:9785.3 40 . /.  05708  .3:./.-.8  574808 3 -07039  .3.907././.58: 803/ .3.1 5.4 5.79.8974390893.3 4397.23:  4397./  !03:7:3.88.3.3 . 43/8 20203/0 90780-:9 /. 3.3708417.3.3 88902 .947 20.-.2033.../  08.3 /.59.9:.3.7  9.9.7.3..3447/3.-.3 50393  5.7 803/  9: /.:  0:745.39/:7  .9 -07:5.8 /.3 40 090./.8 5.3.: 70.8 .2 43/8 80/. 8020893.3 .:.8/.9.93.9425708    $8902.3.703.8803847 ..3 7.9 /80-.9:.3.9.:94342:.5. 479.8  1. /.3 .  0.3  0.3 .3.-0:.9..7 0.397./.-07:7.4 . 47.3 80-.3 $0.3 .  .8/.9: 892:.32./.3/.9/.: -8.7 .3 . /80-.9:7 $0.907.3 20203/0  807.3 . 907. 507803/.73.9 4949 /.73.-..38 207:5.9  4949 /.9.  !033./. 2030-.1 !07:-. 4949 /5079.33 090-.79:.9.3:978  43895.703.9.3:.92032-:.8 5.3 /.3 /..3 /.393./.30802-. 9: 2030-.3 803/  ./. 907. .-.7.8 8038478  !.

70847-89:.703.3  SYW% .93.2033.`[TW^Ê % [bWTW^  8904547488.

3784507/..-4/.8.3 -.3 209.5.8 907..3 9:  .8 .:  .802.8974390893.5. 24-8.-4 /.3 203:7:3  $0.. 892:. 7.    $890209.5.3472435.3 O !033./.3 ..3 /.8.8 9:../ 503:7:3.35.2..3907.3#    $89022:344 0.90  .8 7.7084&%  033.39:907.-4.38:48. O .974/ O .3.328  033.3:.8 20203.33/473 !07:-.0-7039.3820 5.3 .3 -.308:2  /..0 O 39407.30. 50309.7.33.3 . .9.39-4/803.2:3 /.7. .3 .53108  WXW^S`WST`S_ WV [S [_\`S \\[SYW W^[VW .2.8:2  70.3  .3.93.93...9.3.-.3 2.8.9 24-8.3.3. 010/.88..3 148147 .3 2033.3..-.9.3:./:.89 -.70333    $89020394:73.3792 O .8.503:7:3.703.8.2 -0-07. /.32030-./. !. 503:7:3.0.3.:7.3907.7..33.3 /08708./.8. 4949 /.724-8.30--.8 -0:2 /09.3  !03:7:3. O !03:7:3.9..3 03/473 /80-.2:2.. 805079  %  3470530173  479489074/  /.3.8  !.3 /02307. 24-8. $0.889020394:73./.7.. .82..7: 88902 2:3 2.3.3 /. 47243 974/ . O 507.9. 209.3 409/.9:3.0397403-..9 2030-./.3.-.8  !033.7084502-039:. 8.7.3.8:8:8  #01:80845./3.9 80/.933  2.3472435079:2-:.3.2.32499.7/.:8  857.XW [T_S_\SVSZV^[W[ZV_    !03:7:3. O 0.::8  !03:7:3../4890743 -..

`[TW^Ê % [bWTW^   SYW% .

9 503:7:3. .9741 47908 24947 /.703. 390:2039 09.4-.82. 80./03.  /0.97 .9.31:3843.-4820 .  8079.7. 803.9.9009..31:384391   34393038.8:8 3 .2 503.9.3.3.2 ..3//079.3.3 .3:.3  .397.33.3/03:93.4:25.9.-9.3 50393 /.3 1.8974390893.3 2.3 209.3 .803.3:.320302-.3 2.3/:3 02  25.3890247.8   !033.  3. 0:. :39: 203. -07-.-.3.-4...3  .43/9433 .   05708 /.3 .448  184907.39:3 503:7:3..73 /.3 90703.1.3 5.8 /.3 4803 2.9.38 :48.3 7084 507/.8:9 0802-.9 4-./.807.88 5.:8  . 89. 503:7:3.:7..9.3.3 /.8 8.97:7088 /.3 83/742 /043/8 3  %::.9./.383/742 /043/8/.3 507.. .3 5071:8 24./897.25:.88./.3 7084 ::8 /0:-9:8 /.33/473 0:744/.9..0.3 58488  ..3&73.72.7:8  !%$  .8  503:7:3.  5033. .802-.XW [T_S_\SVSZV^[W[ZV_    #  8904547488  503:7:3.5.88  5033.8974390893.5 :.7/  3940703 907./.5 479489.2.-84758 /.448-07:5./.  $0.//.3 503.3:.3  503:7:3.:7.4:2803/  !033. 2020.7.8 10808  43895.857.:.3 -.3/-07.9  503:7:3.9.3.. :73  3108 8.3 02  502-039:.3 3.03...7 70. .3 .8 803/ 7.3488  -07:7. -.3808:.8:7.9.8 20/ 5.2-.8.3 4949  4397.97:2  70889038 38:3 39407.39:-:.3 2499.7:  530:243.4592.3 5074.3  .3.7:8..3502-::/.82. '  2.70.2 889029:-:  WXW^S`WST`S_ WV [S [_\`S \\[SYW W^[VW .507-:7:.0  507.9. 9/.33.   :8.23 /.  5075/02. 203.7.3!8.3 2307. 9:.72.302..2 .8 :8:8  701:8 0841.:48009.503. 2.9: .8:2 /89038 .3 /0508 3./.3.3 803847  .3 5033.3 397403 30.9:7  /00307.8 9742-489  /../.7/45:243.

`[TW^Ê % [bWTW^   SYW% .

.82030.89.3 3:5 07. $03/ #  007.3 7020/.9.8897   02-07.3 .310-9..2!844  03.: 0.3 .803 :39: 20..9..3 0.7 $  /. 8.9.3 80-0:2 /.3 20302-.803  /808:.80  .9.3:9.803 8:/...8 80.8.8 073 /7 0.9.3 5078.9./.3 .5 5..8/02038./..3 20.9.91  .. 007.:.3.31:384391.9:7  /.3 /03. 5..80/ O !747.8.9/-07.5 /03.2%07.8   O !747.25: -.9 /.:.3  /.5 ..3.3 .8803/ 203.3 /:/: 8993 -.3..81  .:.3/010. 0. 70/  .2#0.8/.3.9 24-8./.9.8:/.XW [T_S_\SVSZV^[W[ZV_   !747.3 !03:. .8 .3 80/07.80  5.4397.3 907.8 -079.:.3 ..       WXW^S`WST`S_ WV [S [_\`S \\[SYW W^[VW .75.502.3-.3  7 743  /.9.93007.3 %07./.3 0. /05708 /. 007.3   O !747.8 /.3 503.9.3 5.3 205:9 .  -494.3.5.23-07:3.5.803 ./.5.9.:.3 28 /.3 /.9.:39:20302-.9.2%07.-9.0  /.3 949 897039033 007.5.0.3.3 58448 5. 202:33.5.9.3 5..9 /-07.3.58  !74.80   .3.: 0.3 %07.3 907.25:.3 273 .25.1.:.3 .5 ..3 202507-.3 ././507:.9 .3.3 /03.8  03.3 -70.80 /.3 /03.25: 317.839009:.5.3 //079.9 /-07.80  /.8  /-07.3 .9.7  .9  /03.9.9.342508   .8.5 :5.3:.39.202:33.3 .3.5 .35073.8  20.3 .3 02.3.803   .3 -07:-:3.2-:.30/:.3 7020/.

`[TW^Ê % [bWTW^   SYW% .

5.3 .7. /./ 5. 5.7 1:38 1:38 9:-: /80-.73 .2  $8902 47.3 .2.9 /-07.   .-.3 507.: 5.25: 20.3 0.2:33           WXW^S`WST`S_ WV [S [_\`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

`[TW^Ê % [bWTW^   SYW  .

3/70.3 .!8.3/38       :2.20/.0789417984:2-.5  0/7089 . 41 0:744.78843 $:8.8.49.8 553.89:9. 24-8.3/ 0...30.     .XW [T_S_\SVSZV^[W[ZV_   %#!&$%    4:73..43/94330.8    995.7 %7.-09/0.3/-444158.8.-9.94390-.43/9433  0/7089 .%07.3 &3.3/0.28.

.

..42.49 47/57088 .

  .

.

.

24-8.8.

    %07.2.043/8433    995. 43./ $3/742.7/.

.

88:: .42.

595489.

/4.8.

8.    995.2.      74%04 2. 224-8.

.

-2..74904 47/57088 .42.

 .

.

.

2.8 .224-8.

   WXW^S`WST`S_ WV [S [_\`S \\[SYW W^[VW .

`[TW^Ê % [bWTW^   SYW  .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful