You are on page 1of 11

Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi

BAB 1 PENDAHULUAN
Sindrom dekondisi adalah suatu kumpulan gejala yang merupakan akibat dari penurunan kemampuan dari fungsi-fungsi tubuh disebabkan oleh imobilisasi. Imobilisasi adalah ketidakmampuan untuk bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau impairment (gangguan pada alat/ organ tubuh) yang bersifat fisik atau mental.

Imobilisasi yang lama bisa terjadi pada semua orang tetapi kebanyakan terjadi pada orang – orang lanjut usia, pasca operasi yang membutuhkan tirah baring lama. Dampak imobilisasi lama ataupun tirah baring lama bisa berdampak buruk terhadap sistem organ di dalam tubuh, seperti sistem kardiorespirasi, sistem muskuloskeletal, sistem integumen, sistem susunan saraf, sistem gastrointestinal, maupun sistem genitourinaria.

Oleh karena itu, referat ini akan membahas mengenai dampak yang bisa ditimbulkan dari sindrom dekondisi pada pasien tirah baring atau pasien imobilisasi sehingga dapat dilakukan penanganan lebih lanjut.

Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010

Page 1

Sakit parah yang memerlukan bed rest 4. Keperluan ortopedik 3. seperti duduk atau berbaring dengan lama. Dampak yang terutama muncul ialah dekubitus mencapai 11% dan terjadi dalam kurun waktu 2 minggu. Kelainan atau lesi neuromuskular . berbagai faktor fisik. Sindrom ini dapat disebabkan oleh karena: 1. EPIDEMIOLOGI Efek dari sindrom dekondisi pada pasien dengan imobilisasi yang lama bisa terjadi pada semua orang tetapi kebanyakan terjadi pada orang – orang lanjut usia. patah tulang belakang atau kaki. Berada di tempat dengan gravitasi yang lebih rendah dalam waktu yang lama. psikologis. Berada di tempat dengan gravitasi kecil dalam waktu yang lama seperti di luar angkasa 5. seperti paralisis 2.9%.000 orang meninggal per tahunnya.dimana tiap 200. dan lingkungan dapat menyebabkan imobilisasi terutama pada usia lanjut.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi BAB 2 SINDROM DEKONDISI DEFINISI Sindrom Dekondisi adalah suatu kumpulan gejala yang merupakan akibat dari penurunan kapasitas fungsional atau penurunan kemampuan dari fungsi-fungsi tubuh disebabkan oleh imobilisasi atau degenerasi yang bersifat fisiologis. ETIOLOGI Biasanya sindrom dekondisi terjadi akibat penyakit yang diderita oleh pasien – pasien yang memerlukan tirah baring jangka lama. Selain itu. atau pasca operasi yang membutuhkan tirah baring lama. Berikut merupakan penyebab umum imobilisasi pada usia lanjut yang menimbulkan sindrom dekondisi: Arthritis Gangguan Muskuloskeletal Osteoprorosis Fraktur (femur) Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 2 . seperti pasien koma/tidak sadarkan diri. perawatan emboli paru berkisar 0.

volume plasma. Sistem Kardiovaskular Perubahan pada sistem kardiovaskular yang terjadi pada imobilisasi disebabkan karena kurangnya stimulus gravitasi. 1. Dan hal ini menyebabkan terjadinya penurunan fungsi dari berbagai sistem tubuh dengan manifestasi klinis berbagai macam. Di dalam praktek medis imobilisasi digunakan untuk menggambarkan suatu sindrom degenerasi fisiologis akibat dari menurunnya aktivitas dan ketidakberdayaan. Imobilisasi dapat juga diartikan sebagai suatu keadaan tidak bergerak / tirah baring yang terus – menerus selama 5 hari atau lebih akibat perubahan fungsi fisiologis. Sistem organ tubuh yang dapat berdampak dari sindrom dekondisi ini adalah sistem kardiorespirasi. sistem genitourinaria. Dengan demikian maka viskositas darahpun meningkat. Selain itu dapat juga terjadi manifestasi berupa:  Peningkatan heart rate Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 3 . sistem muskuloskeletal.lain Gagal jantung kongesif Penyakit jantung koroner (nyeri dada) PPOK Gangguan penglihatan Malnutrisi Depresi EFEK IMOBILISASI JANGKA LAMA Imobilisasi adalah ketidakmampuan untuk bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau impairment (gangguan pada alat/ organ tubuh) yang bersifat fisik atau mental. Imobilisasi dapat menyebabkan penurunan total blood volume. sistem gastrointestinal.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi Stroke Gangguan neurologis Penyakit Parkinson Neuropati Disfungsi serebelar Penyakit Kardiovaskular Penyakit Paru Faktor Sensorik Lain . dan hemoglobin yang disebabkan karena diuresis. sistem susunan saraf. Imobilisasi yang lama dan inaktivitas dapat mengurangi aktivitas metabolik. hal ini menyebabkan darah menjadi kental dan ditambah dengan penurunan aliran vena pada akhirnya akan meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli.

imobilisasi yang disertai penurunan aktivitas dapat menyababkan sekresi lendir yang berasal dari paru-paru ikut terganggu sehingga dapat mempengaruhi distribusi udara di paru-paru. Sistem Kardiopulmonal Pada system kardiopulmonal dapat terjadi penurunan FRC. Selain itu. dapat pula terjadi hal-hal seperti berikut:      Penurunan volume tidal Penurunan kemampuan untuk mengontraksikan otot pernafasan untuk mencapai inspirasi penuh Penurunan kekuatan otot pernafasan Meningkatnya respiratory rate untuk mengompensasi penurunan kapasitas respirasi Penurunan venstilasi dan peningkatan perfusi yang menyebabkan AV shunting dan menurunkan oksigenasi Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 4 . Dengan meningkatnya heart rate. Hal ini bisa menyebabkan penurunan transport oksigen dari paru-paru ke seluruh jaringan tubuh.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi o Hal ini disebabkan oleh karena peningkatan aktivitas dari sistem saraf simpatis. volume residual dan FEV. Di samping itu. akan menyebabkan penurunan waktu pengisian diastolik dan penurunan waktu ejeksi sistolik  Penurunan waktu pengisian diastolik o Disebabkan karena meurunan aliran koroner jantung dan penurunan oksigen yang tersedia untuk otot jantung     Penurunan curah jantung Penurunan stroke volume Penurunan fungsi ventrikel kiri Hipotensi ortostatik o Dimulai setelah 3 minggu dalam masa imobilisasi dan ini disebabkan karena excessive pooling penurunan sirkulasi darah  20 hari atau lebih dari bed rest dapat menyebabkan penurunan 25% dari stroke volume dan peningkatan 20% dari heart rate dari darah pada ekstremitas bawah dan 2.

Sistem Muskuloskeletal  Kekuatan otot Total imobilisasi..  Sendi Imobilisasi juga dapat memengaruhi sendi. Contohnya pada lesi pada lower motor neuron. osteomyelitis. Kartilago hialin pada sendi mendapat nutrisi dari pergerakan cairan synovial yang didapat pada pergerakan sendi.7 sampai 1. Penurunan ini. tetapi tipe 1 lebih berperan dalam atrofi yang disebabkan oleh imobilisasi. sehingga terjadi akumulasi yang mana dapat menutup jalan nafas dan menyebabkan atelektasis dan meningkatkan resiko terjadinya pneumonia 3. dapat secara bertahap mengurangi sekitar 0.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi  Ketidakmampuan untuk membersihkan lendir. Selama terjadi Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 5 . dan periostitis) Pencegahan dekubitus dapat dilakukan dengan membalikan pasien setiap 2 jam. Otot yang di imobilisasi dalam posisi yang memendek juga akan menyebabkan terjadinya penurunan yang lebih cepat. dan hal ini dapat menyebabkan terjadinya kontraktur. Pada atrofi. Penurunan kekuatan otot ini disebabkan oleh atrofi dari otot. menurunkan sirkulasi dan selanjutnya mengakibatkan luka dekubitus. Atrofi terjadi pada serat otot tipe 1 dan 2. Efek pada kulit yang timbul akibat sindrom ini adalah: Celular necrosis pada area tertentu Ulkus dekubitus dan komplikasinya seperti: infeksi. biasanya terjadi setelah minggu pertama imobilisasi. anemia. Posisi juga memegang peranan penting dalam proses ini. Proses ini dapat dimulai sejak 1 minggu dari imobilisasi. tidak semua otot memunculkan penurunan yang sama. septicemia. 4. kehilangan protein. jika proses pemulihan tidak terjadi maka serat otot akan digantikan oleh jaringan ikat. Kondisi ini dapat meningkatkan waktu penekanan pada jaringan kulit. Derajat keparahan dari atrofi otot ini tergantung dari kausa dan lamanya terjadi imobilisasi. terjadi penururnan muscle bulk sebesar 90-95 persen. Sedangkan lesi pada upper motor neuron hanya menurunkan muscle bulk sebesar 30-35 persen. Selain itu.5 persen dari total kekuatan otot. Integument Imobilisasi dikatakan sebagai faktor resiko utama pada munculnya luka dekubitus baik di rumah sakit maupun di komunitas.

Selain hal di atas dapat juga terjadi: Penurunan massa tulang karena meningkatnya resorbsi tulang Kehilangan tulang trabekular yang lebih dari tulang kortikal Peningkatan resiko fraktur. Kontraktur menyebabkan kehilangan range of motion (ROM) dari sendi. pada orang yang di imobilisasi. Pada awalnya. karena itu. Aktivitas pada kortikal dan sistem autonom juga berkurang. Itu dapat disebabkan oleh ketegangan dari jaringan ikat. aktivitas. dan nyeri punggung kronis Osteoporosis karena meningkatnya resorbsi tulang 5. serat otot dan jaringan ikat beradaptasi pada kondisi memendek tersebut dan akhirnya menyebabkan kontraktur. proses ini berhenti. Sistem Saraf Perubahan sistem saraf pada umunya disebabkan oleh karena inaktivitas dan penurunan stimulasi sensoris. gejalanya dapat berupa penurunan atau reaksi yang tidak semestinya terhadap rangasangan dari luar.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi imobilisasi. Dan hal itu menyebabkan kekurangan nutrisi pada kartilago hialin. dan akhirnya terjadi penuruann ketebalan dari kartilago pada persendian sebanyak 9 persen setelah 11 minggu. Apabila otot dipertahankan dalam kondisi sedang memendek. stimulasi sensori. Namun. dan latihan dapat dilakukan untuk menghindari hal ini. faktor mekanis merupakan faktor yang penting. otot dan kapsul sendi atau bisa juga dari kelainan sendi. Selain itu dapat juga terjadi: Gelisah Depresi Gangguan tidur Gangguan koordinasi dan keseimbangan Gangguan tingkah laku Neuropati kompresi 6. Sistem Gastrointestinal Pada sistem GIT dapat menimbulkan efek seperti: Anoreksia Malnutrisi Konstipasi Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 6 .

magnesium . Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 7 . Biasanya hormon tiroid akan meningkat sedangkan yang lainnya seperti.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi - Penurunan motilitas usus Refluks esophagus Aspirasi saluran napas Peningkatan risiko perdarahan gastrointestinal 7. Pada saat imobilisasi terjadi penurunan basal metabolic rate. Selain itu. norepinefrin. efek dari imobilisasi yang lama akan menyebabkan: Penurunan miksi Meningkatnya resiko UTI Meningkatnya resiko pembentukan kalkulus Penurunan GFR 9. ACTH. dan aldosteron biasanya akan menurun. Selain itu terjadi juga:         Negative nitrogen balance Intoleransi glukosa Hiperkalsemia Penurunan hormon paratiroid Batu ginjal Gangguan circardian rythm Gangguan hormon pertumbuhan Peningkatan plasma rennin 8. Namun dalam beberapa penelitian dikatakan bahwa imobilisasi yang lama dapat menyebabkan terjadinya penurunan level antibodi sehingga lebih rentan terhadap infeksi. Sistem Imunologi Mekanisme pasti bagaimana imobilisasi memengaruhi sistem imun masih belum diketahui. kreatinin. Sistem Metabolik dan Endokrin Perubahan metabolik dan endokrin disebabkan oleh tidak adanya stimulasi gravitasi. Maka kalsium. kortikosteroid. Sistem Genitourinaria Pada sistem genitourinaria. dan fosfor akan diekskresikan dalam jumlah yang lebih banyak. karena adanya penurunan masa otot dan demineralisasi tulang.

intoleren terhadap ortostatik. peningkatan agregasi trombosit. berkurangnya volum sendi Peningkatan denyut nadi istirahat. refluks esofagus. Tujuan dari rehabilitasi medik pada kasus ini adalah untuk mencegah perburukan sindrom dekondisi dan mengembalikan kemampuan fungsional secara optimal. penurunan volum plasma.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi ORGAN Musculoskeletal EFEK Osteoporosis. penurunan perfusi miokard. konstipasi. Inkontinensia urin. atelektasis paru. Peningkatan resiko ulkus dekubitus dan maserasi kulit Keseimbangan nitrogen negative. deconditioning jantung. hiperlipidemia. dan hiperkoagulasi. penurunan motilitas usus. infeksi saluran kemih. Kardiopulmonal dan pembuluh darah Integument Metabolic dan Endokrin Neurologi dan Psikiatri Gastrointestinal dan Urinarius PENATALAKSANAAN Farmakologis berupa obat – obatan diberikan sesuai dengan syitem organ tubuh yang terkena. gangguan kaseimbangan. atrofi korteks motorik dan sensorik. degenerasi sendi rawan. sehingga bagi pasien yang karena penyakit yang dideritanya diharuskan tirah baring dalam jangka lama tidak mengalami gangguan – gangguan padda berbagai macam sistem tubuh. Selain farmakologis. penurunan pengambilan oksigen maksimal (VO2 max). kontraktur. penurunan fungsi kognitif. pneumonia. impaksi feses. Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 8 . fisioterapi juga memegang peranan penting dalam penatalaksaan sindrom dekondisi ini. distensi kandung kemih. hiperkalsiuria. penurunan massa tulang. resistensi insulin (intoleransi glukosa). peningkatan vena stasis. natriuresis dan deplesi natrium. Depresi dan psikosis. pembentukan batu kalsium. hilangnya kekuatan otot. ankilosis. serta penurunan absorpsi dan metabolisme vitamin dan mineral. aspirasi saluran nafas dan peningkatan resiko perdarahan gastrointestinal.

dan latihan jalan (ambulasi) diberikan jiak sudah memungkinkan. Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 9 . dan persiapan sebelum dilakukan terapi latihan (remedial exercise). melatih dan mengembangkan kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari – hari (AKS) dan aktivitas yang sederhana sampai aktivitas yang kompleks. Kalau keadaan pasien sudah memungkinkan. dilanjutkan dengan latihan duduk (sitting balance).Mengadakan evaluasi dan memperbaiki keadaan psikologis pasien yang berhubungan dengan penyakit atau keadaan yang diderita pasien. dapat diberikan Terapi panas Kering (dry heat) dengan lampu infra red. dan gangguan fungsi kognitif jikalau ada.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi Program Rehabilitasi Medik  Program Terapi Fisik Progam ini berguna untuk mengembalikan flexibilitas sendi. yang meliputi Latihan Lingkup Gerak Sendi (ROM exercise).Jika diperlukan. depresi. . botol air panas dan bantal pemanas listrik.  Program Psikologi . dan defekasi.Evaluasi demensia. lampu biasa. .  Program Terapi Okupasi . dapat diberikan edukasi menelan. miksi. mencegah kontraktur. yakni melatih mobilisasi bertahap dengan latihan miring kanan – kiri (rolling). Latihan Penguatan Otot (strengthening exercise) dan Latihan pernafasan (breathing exercise). disesuaikan dengan kapasitas intelektual pasien. dapat diberikan terapi latihan aktif. Memberikan Terapi Latihan (remedial exercise) pasif.Mengadakan evaluasi.

Tujuan dari program rehabilitasi medik adalah agar tercapainya suatu keadaan dimana pasien mampu melakukan aktivitas fungsional dan aktivitas sehari – harinya secara optimal dan agar kecacatan yang terjadi akibat dari tirah baring jangka lama dapat ditekan seminimal mungkin. Efek dari sindrom dekondisi pada pasien dengan imobilisasi yang lama bisa terjadi pada semua orang tetapi kebanyakan terjadi pada orang – orang lanjut usia. Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 10 . Sistem organ tubuh yang dapat berdampak dari sindrom dekondisi ini adalah sistem kardiorespirasi. sistem gastrointestinal. Imobilisasi yang lama dan inaktivitas dapat menyebabkan terjadinya penurunan fungsi dari berbagai sistem tubuh dengan manifestasi klinis berbagai macam. sistem muskuloskeletal. atau pasca operasi yang membutuhkan tirah baring lama. sistem susunan saraf.Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi BAB 3 PENUTUP Sindrom Dekondisi adalah suatu kumpulan gejala yang merupakan akibat dari penurunan kapasitas fungsional atau penurunan kemampuan dari fungsi-fungsi tubuh disebabkan oleh imobilisasi atau degenerasi yang bersifat fisiologis. Penanganan pada pasien dengan sindrom dekondisi ini dapat diberikan terapi farmakologis dan fisioterapi yang juga memegang peranan penting memperbaiki kondisi umum pasien. sistem genitourinaria.

Efek Imobilisasi pada Sindrom Dekondisi DAFTAR PUSTAKA 1. Sindroma Dekondisioning.com/2009/07/07/immobilisasi-lama/ Referat Rehabilitasi Medik Siloam Hospital Lippo Village Periode 11 Oktober – 14 November 2010 Page 11 . http://issuu. 2009.2009. 2. Imobilisasi. 2010. Garisson.com/ptkpost/docs/29042009 5. University of British Columbia. 1993. 2003. Ario Tejo. Journal of Neurologic Physical Therapy. 3. Jonaidi. http://bimaariotejo. Teramihardja. Triastuti Diah.wordpress. http://ackogtg. Bedrest and Deconditioning.com/2010/04/07/imobilisasi/ 4. Handbook of physical medicine and rehabilitation: the basics Lippincot williams and wilkins. Immobilisasi Lama. Kumalasari. Susan J. Bima.wordpress. Bedrest and Deconditioning elizabeth dean.

`[TW^Ê % [bWTW^   SYW% .

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`WST`S_ WV [S [_\`S \\[SYW W^[VW .503:7:3.-.-.0 -: 80-08..9741/.9 2030-.83.3 20203/0:.7 949.5.24-8.9:7 !488:..9.3 08 5.9:5030.    390:2039 24-8.5.3 .9009.92033.380.5.:3.3./ .30-..3 507.8  43943. 407 24947 30:743  907.-. 203:7:3.3574903 /.7 8.9./3.3 7084907.3907..9477084:9.1.3./.3907.3 2.3..7.3.94949.807.5.

`[TW^Ê % [bWTW^   SYW% .

. 8020893.3./.3 ./.8803847 .907.30802-.32.8  574808 3 -07039  .73.5 7.3 /.7.73.3 .2:3  5.703.3./.1 !07:-.8 5.3:. 479.  05708  .3/.3 / 24-8.9:.39:.8.3 ..9. .397.9.3.3  /.3.3 .:.3 1.7.-0:. 503:7:3.3447/3.  5078038090.3 :39:2033/.2033.3 80-.9  4949 /.-.3 20203/0  807.3 /.3:978  43895.3:.3 803/  ./. 47.5.9.5.79:.39:/.3 /.3708417.-..79. 907./.3./.9/.33 090-.947 .3 40 090./.8 8038478  !. !.8/.30-/.3  0./. /.3:./. 9: 2030-.59.2 43/8 80/.947 20.3 /.88.88902%/./  !03:7:3.393.8 /.8974390893.33075:3:37438     $8902$.9 4949 /.38 207:5.. 907.703.9:7 2030-.7.3 .3.7 803/  9: /.3479. 4949 /5079.5.5.  !033.9:. 2030-.9.  0.9.9./.3 9/.3.3 50393  5./  08.1 5.5..8 WXW^S`WST`S_ WV [S [_\`S \\[SYW W^[VW .3 $0.7 .3 7.7 :.7  9.7.8  1.3 .3 88902 . 507803/.3 3:9785.8 5.3010805079  34708.9 /80-.8 /.7 0..:  0:745.3 40 .3./.3 0:7.-. :.3.8 . . 43/8 20203/0 90780-:9 /.3 .9425708    $8902. 3.3.9.9:.30 41 24943 #   /.4 5.3 892:.39/:7  .:94342:.9: 892:.5.3.3  .3 0. /.9:7 /.-07:7.9.703.4 .-.8/.3 .9.58: 803/ . /80-.3 503:7:3.  .XW [T_S_\SVSZV^[W[ZV_   24-8..79.70847-89:.-.: -8.907.3 88902 8.3.93.3.3 .9 -07.. /.23:  4397.3.73.9 -07:5.92032-:.: 70.3.7 .-.9:7 $0.3 4397./ 503:7:.9.3 .73. :2:3.

2033.93.703.`[TW^Ê % [bWTW^  8904547488.3  SYW% .70847-89:.

70333    $89020394:73.. .0397403-.9.30--.9 80/.7.XW [T_S_\SVSZV^[W[ZV_    !03:7:3.3. 8.308:2  /.0.802.7.7.0-7039.    $890209.-4/. 50309.93.8:8:8  #01:80845.3./.9:3.. 805079  %  3470530173  479489074/  /..3 9:  . 209.:7..32030-.:  ..3.3 ./3.3784507/.3 2.8  !.9 2030-.8 -0:2 /09.-4. !.9./4890743 -.8:2  70.. 503:7:3.3.7.-.3  !03:7:3.93./ 503:7:3..3 03/473 /80-.724-8.32499.7/.3 .8. 24-8.3./.8 .3792 O .53108  WXW^S`WST`S_ WV [S [_\`S \\[SYW W^[VW . 4949 /.2:3 /..9.8.3 O !033.88.3:.8 20203.5. O !03:7:3.-4 /.3.3.0 O 39407. .7084&%  033.3 -.3:.3 /08708.5..3 209. O .3 2033.82..3 409/.3472435079:2-:.39:907.8 9:.:8  857.8.8..7084502-039:.3.8  !033..3.3. 7.8.503:7:3..3 /.3 .3. . $0.2:2./..3820 5..2.3.39-4/803.3  .2. 892:...8974390893.3 203:7:3  $0.7. O 0. 47243 974/ .3 148147 .38:48.3 /.3 .889020394:73.35.8 7.33.33/473 !07:-.3#    $89022:344 0.5././.3 /02307.2 -0-07.3907.89 -. 010/.2. 24-8..7: 88902 2:3 2./:.9.33.::8  !03:7:3.328  033.8.3 -.3907.-.3472435. /.974/ O .9 24-8..-. O 507.90  .933  2.8 907.703.9.30.

`[TW^Ê % [bWTW^   SYW% .

70.3&73.503..  /0.31:3843.39:3 503:7:3.3/:3 02  25.25:.33.9.9.8 8./.807.8 :8:8  701:8 0841.3 507.4:25.3 397403 30.507-:7:.3 3.3488  -07:7.3 7084 507/.3 83/742 /043/8 3  %::.448-07:5.3 4949  4397.88.-9.3 -.4:2803/  !033.7:8.3 5.8:9 0802-.2 .9009./03.8 10808  43895.9.7.3  .2 503.2 .3/-07.7:8  !%$  .3:.43/9433 .03.7/  3940703 907.XW [T_S_\SVSZV^[W[ZV_    #  8904547488  503:7:3.448  184907. .7/45:243.3 02  502-039:.8 803/ 7.9741 47908 24947 /.4592.38 :48.3 .9: .9./. .3.802-.9..8.3 .:8  .8:8 3 .0  507.3..:7.3:. 80..3:.5 :.72.33. 2. 390:2039 09.1.3//079.4-.. .73 /. 803. 203.39:-:.3808:.  $0..7.3. 0:.3 /.3.9..2-.8 9742-489  /.5 479489. -.   05708 /.3.9.//.97 .320302-.3 803847  .2 889029:-:  WXW^S`WST`S_ WV [S [_\`S \\[SYW W^[VW .3 4803 2.7 70.3 5033.  5075/02.9:7  /00307.3 2.-.. :39: 203.-84758 /. . :73  3108 8.3890247.-4.82..8   !033.3 58488  .88  5033.9.88 5.857.8 /.2..:. 9:.72.  5033.3..8:7.3 7084 ::8 /0:-9:8 /.703..:48009..3 90703.  3.3 50393 /.3 ./.3 /0508 3.8 20/ 5.97:7088 /.3 2307.7:  530:243.3!8.97:2  70889038 38:3 39407.3 5074.  8079./.3  503:7:3. 89.3 503.3 209.0.8974390893.-4820 .3 1.3  .9.7./.5.9  503:7:3. -07-.3 2499./.31:384391   34393038.9..3502-::/.82. 503:7:3.3/03:93.302.383/742 /043/8/.8  503:7:3.803.8974390893.33/473 0:744/.3. 9/.:7./.9 4-.3 2./897.3  .3 5071:8 24.397..3 .8:2 /89038 . 2020.   :8.3. '  2.9 503:7:3.9.23 /.

`[TW^Ê % [bWTW^   SYW% .

3.5.39.3 907.8803/ 203./.2!844  03.8 -079.89.3 /03..9.839009:.202:33.3 0./.25: -.3 7020/. 8.8.8   O !747.5.3 28 /.7  .3 /:/: 8993 -.9.9..3/010.3 /03.3 .3 ./..5.3.5 5.2%07.80/ O !747.80  .3 %07.7 $  /.9.9.803   ..502.8.3 80-0:2 /.2%07.:.9.9 24-8.3.3 /03.3 .8 80.5 .9. $03/ #  007.35073../507:.:./. 007. 70/  .3 202507-..9:7  /..80 /.803 .5 :5.8  03.3   O !747.5.23-07:3.3:9.3 -70.803  /808:. 007.3 %07.3 /. 202:33.8:/.9.4397.9.3 5078.3 7020/.. .9/-07..3-.3 5.3.5 .3 20.9.803 8:/.3 //079..25: 317.3.5 /03.: 0..91  .8.:39:20302-.9 .9.9./.3 ./.       WXW^S`WST`S_ WV [S [_\`S \\[SYW W^[VW .3 .31:384391.75.3 3:5 07.3 5.:.93007.8/02038.8 /.80  /.3 .310-9.3:.3 949 897039033 007.8 .3 0.:.342508   .:.5.3  7 743  /.3 .3  /.3 80/07.9 /-07.80   .58  !74.9 /.3 .9  /03.3.3 !03:.8 073 /7 0.1.3.3.803 :39: 20.9.25:.0.9.3 205:9 ..3 02.3 -07:-:3.  -494.25.:.30/:.XW [T_S_\SVSZV^[W[ZV_   !747.5 .82030.: 0..81  .9.-9.8/. 0.3 907.2#0.3 58448 5.3 .3 ..9 /-07.0  /.8  20.3 503.3.3 273 . 5.3.80  5.3. /05708 /.5..2-:.8  /-07.9.3 20302-.8897   02-07.9.

`[TW^Ê % [bWTW^   SYW% .

 -.8 /./ .5.3 5.9 /90./. 907.3 02. 5. 4592..-.7 503:7:3.3 .2  $8902 47.270.3 .3 24-8./. /.3 0. 80. 43/8 :2:25.3 50393 202507-.25./.7.73.3 3.2:33           WXW^S`WST`S_ WV [S [_\`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

`[TW^Ê % [bWTW^   SYW  .

78843 $:8.8.3/-444158.3/38       :2.43/9433  0/7089 .!8.43/94330...%07.-09/0.3 &3.3/70.5  0/7089 ..49.8. 41 0:744.     .8    995.XW [T_S_\SVSZV^[W[ZV_   %#!&$%    4:73.89:9.94390-.0789417984:2-.-9.28.30.8 553.7 %7. 24-8.20/.3/ 0.3/0.3 .

.

49 47/57088 ...42.

  .

.

.

8.24-8.

    %07. 43./ $3/742.2.043/8433    995.7/.

.

88:: .42.

595489.

8./4.

224-8.8.      74%04 2.    995.2.

.

42.-2..74904 47/57088 .

 .

.

.

8 .2.224-8.

   WXW^S`WST`S_ WV [S [_\`S \\[SYW W^[VW .

`[TW^Ê % [bWTW^   SYW  .