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Anamnesis y Dg Kinesico

Anamnesis y Dg Kinesico

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Rodrigo  Jara  G.

 

OBJETIVOS  DE  LA  SESION  
—  Al  final  de  la  clase  se  espera  que  el  alumno  vea  al  

paciente    mas  allá  del  diagnostico  que  determina  el   motivo  de  su  consulta.   —  Comprender  la  importancia  de  la  anamnesis  en  la   evaluación,  entregando  herramientas  conceptuales   que  faciliten  su  realización.   —  Comprender  las  diferencias  entre  el  diagnostico   medico  y  el  kinésico.   —  Definir  el  concepto  de  disfunción  y  la  importancia  de   esta  en  el  enfoque  del  paciente.  

EJERCICIO  METACOGNITIVO  
Paciente  consulta  medico  por  dolor  y  aumento  de   volumen  en  el  tobillo  izquierdo.  La  consulta  la  realiza   una  semana  después  de  la  presencia  del  dolor  por   impotencia  funcional.   RESPONDA  LAS  SIGUIENTES  PREGUNTAS   1.-­‐  Que  es  para  usted  un  paciente?   2.-­‐  Escriba  3  preguntas  que  a  su  juicio  puedan  ayudar  a   llegar  a  un  diagnostico.  

PACIENTE  
—  Del  latín  patior,  páteris,  passus  sum,  que  significa  

padecer   —  Individuo  que  espera  una  atención  medica  de  un   profesional  o  técnico  capacitado  para  su  determinada   patología,  dolencia  o  malestar.  (FFW)   —  Paciente  es  una  persona  con  algún  problema  de  salud   física  o  mental  que  recurre  a  un  especialista  para  el   alivio  de  sus  dolencias.  (SBS)  

PACIENTE = DIAGNOSTICO

AL VER AL PACIENTE COMO UN DIAGNOSTICO, VEMOS A LA PERSONA COMO UNA SOMBRA.

CULTURAL  

SOCIAL  

PERSONA  

ESPIRITUAL  

FAMILIAR  

 
diferencial    de  la  disfunción,  mientras  que  el  del  Médico  es   encontrar  un  diagnóstico  y  tratamiento  diferencial  de  una   enfermedad”.    

     “EL  Rol  del  Kinesiólogo    es  la  evaluación  y  tratamiento  

                                                                                                       

Stanley Paris, 1982

Disfunción  
—  Es  un  estado  de  mecánica  alterada,  ya  sea  un  aumento  

o  disminución  de  lo  que  se  espera  como  normal,  o  la   presencia  de  movimiento(s)  aberrante(s).  

     Paris,SV,  Phys    Ther,  49:8  Aug  1979.  

MEDICO Y KINESIOLOGO UTILIZAN EL MISMO DIAGNOSTICO?
MEDICO  
—  Síntomas   —  Signos   —  Exámenes  

KINESIOLOGO  
—  Síntomas   —  Signos   —  Exámenes  

—  DIAGNOSTICO  

—  DIAGNOSTICO  KINESICO  

—  EFECTO  

—  CAUSA  

ETAPAS  DE  LA  EVALUACION  
—  PORQUE  EVALUAR  Y  NO  SEGUIR  LA  ORDEN  MEDICA?  

 
—  QUE  ESTARA  PENSANDO  EL  PACIENTE  CUANDO  

LLEGA?   —  Sera  chanta  como  el  otro  (  Resistencia,  Desconfianza).     —  QUE  ESPERA  EL  PACIENTE  DE  MI?   —  Yo  quiero  que  se  me  pase  el  dolor,  volver  a  jugar  a  la  pelota.   —  Expectativas  altas………aterrizarlas.   —  Somos  kinesiólogos  no  hacemos  milagros…………..  

LA  PERSONA  ANTES  QUE  EL   PACIENTE  
—  Nombre  /  Edad  /  Sexo   —  Actividad.   —  Nivel  Educacional.   —  Red  de  Apoyo.   —  Situación  Social.   —  Comorbilidad.  

EMPATIA, PREOCUPACIÓN, CONTEXTO DE LA PERSONA

EL  PACIENTE  
—  ¿POR  QUE  CONSULTO?   —  ¿CUENTEME  QUE  LE  PASO?   —  ¿HACE  CUANTO  TIEMPO  QUE  ESTA  ASI?   —  ¿CUANTOS    MEDICOS    A  VISITADO?   —  ¿  QUE  EXAMENES  SE  A  REALIZADO?  
ü  PREOCUPACIÓN POR LO QUE LE PASA. ü  ENTREGAR CONFIANZA AL PACIENTE. ü  RESCATAR INFORMACIÓN. ü  PRIMERAS HIPOTESIS.

ž  Consiste  en  el  interrogatorio  de  parte  del  profesional  

Anamnesis  (CLASICA)  

hacia  el  paciente.   ž  Debe  ser:  metódico,  ordenado,  claro,  conciso,                                      dirigido,  confidente  y  respetuoso  al                                        enfermo.   Significa:  traer  a  la  memoria  o  recordar.     Es  la  parte  de  la  historia  clínica  que  reúne  datos   personales  ,  hereditarios  y  familiares.   En  la  entrevista  ud.  se  “gana”  al  paciente.   Requisito  básico:  comodidad,  privacidad  y  tiempo.          

   
ž  Anamnesis  remota:  

       Se  refiere  a  los  antecedentes  mórbidos  previos  al   episodio,  ya  sea  personales  (cirugías,  enfermedades,   medicamentos,  hábitos  tabáquicos  o  alcohólicos,   deportivos,  etc)    como  familiares    (diabetes,    HTA,   cirugías,  ECV  o  cardíacos)      Anamnesis    próxima:        Se  refiere  al  motivo  de  consulta  actual.        Es  importante  conocer  los  tratamientos        que  está  recibiendo    y  su  resultado    o          alguna  enfermedad  asociada.                  

 ANAMNÉSIS  
—  Motivo  de  consulta  o  molestia  principal   —  Presentación  de  los  síntomas   —  Evolución  temporal   —  Impacto  funcional   —  Historia  de  enfermedades  familiares     —  Condiciones  o  enfermedades  asociadas   —  Utilización  de  fármacos  

BANDERAS  ROJAS                  Signos  y  síntomas  que  pueden  relacionarse  con  una  disfunción  o  
               Mediante  la  anamnesis  recogemos  los  síntomas                Mediante  el  examen  recogemos  los    signos    
   

patología  subyacente  SERIA,  hallazgos  que  ameritan  informar/  referir   al  médico  tratante.  

Signos:    Tº  >  37.8Cº                                        p  sanguínea  >160/95                                        pulso  en  reposo  >100  lpm                                        fc  respiratoria  de  reposo  >25  rpm                                        masa  abdominal  pulsante    
ž 
                                     

                                                                                             K.  Refshague,  Seminario  U.  Mayor  2006  
 

BANDERAS  ROJAS    
—  Síntomas  

                           -­‐  pérdida  reciente  e  inexplicable  de  peso                              -­‐  déficit  neurológico  progresivo                              -­‐  dolor  no  mecánico  constante  y  progresivo                              -­‐  disfunciones  intestinales  y  vesicales                              -­‐  anestesia  en  silla  de  montar                              -­‐  dolor  en  el  pecho                              -­‐  dolor  que  no  cede  en  reposo                              -­‐  dolor  nocturno      

                                                                                                               K.  Refshague,  Seminario  U.  Mayor  2006  

BANDERAS  ROJAS    
ž  Antecedentes  

                           -­‐  cáncer                              -­‐  uso  prolongado  esteroides                                    sistémicos                              -­‐  abuso  de  drogas                                  -­‐  VIH  

K. Refshague, Seminario U. Mayor 2006

Banderas  amarillas  

  Ejemplo  dolor  lumbar  :   ž  Historia  previa  mismo  problema     ž  Dolor     ž   Fitness    pobre   ž   Salud  global  deteriorada   ž   Stress  psicológico  (  deprimido)   ž   Comportamiento  desproporcionado     en  relación  al  problema   ž  Antecedentes  gananciales  

  =  contraindicaciones  rela?vas  

 

K. Refshague, Seminario U. Mayor 2006

Dolor  
—  La  definición  más  aceptada  actualmente  es  el  de  la  

Asociación  Internacional    para  el  Estudio  del  Dolor          (  IASP  ):  Es  una  experiencia  sensorial  y  emocional   desagradable,  asociada  a  un  daño  tisular,  real  o   potencial,  o  descrita  en  términos  de  dicho  daño.  

CARACTERÍSTICAS  DEL  DOLOR  
—  Intensidad,  duración,  frecuencia   —  Agudo,  crónico   —  Se  relaciona  al  reposo,  movimiento,  actividades,  postura  etc.   —  Asociado  a  otras  funciones  fisiológicas  (menstruación,  

digestión..).   —  Constante,  periódico,  episódico,  ocasional.   —  Asociado  a  estrés  

Escala Visual Análoga
0 = sin dolor
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10

leve

moderado

intenso

10 = dolor insoportable

DESCRIPCION  DEL  DOLOR  Y  ESTRUCTURAS  RELACIONADAS  
Tipo  de  dolor:   -­‐  calambre,  sordo,  doloroso   -­‐  Sordo  y  doloroso   -­‐  Agudo,  descargas  dolorosas   -­‐  agudo,  descargas  de  dolor  ,   ráfagas  dolorosas   -­‐  Quemante,  opresión,  punzante     -­‐  Profundo,  “nagging”  (muerde),   sordo   -­‐  Agudo,  severo,  intolerable   -­‐  Palpitante,  difuso   Estructura:        músculo        ligamento  y  cápsula  articular        raíz  nerviosa        nervio          nervio  simpático        hueso          fractura        vascular  
Maggee, 1er capítulo

EVALUACIÓN  DEL  DOLOR  
—  Mapa  del  dolor   —  Cuestionario  del  dolor  (  Mc  Gill  )   —  Escalas  del  dolor  (EVA,  numérica)   —  Índice  Funcional  (  Oswestry,  Roland  Morris  )  

 

—  Porque  consultaste  con  el  medico?   —  R:  porque  dolía,  tenia  el  tobillo  hinchado,  7  días  después.   —  Diagnostico  medico:  Infección  tejidos  blandos  que  cubren  

el  tendon.   —  Tratamiento:  ATB  +  Calor  local  y  reposo.   —  Exámenes:  NO   —  Anamnesis:  me  pregunto  donde  me  duele  y  me  toco  el   tobillo.  (Me  demore  mas  en  sacarme  el  zapato  )   —  Control  a  los  7  días,  medico  no  tiene  un  diagnostico.     —  Paciente  cambia  de  medico   —  Diagnostico  de  tendinitis.   —  Solicitud  de  ECO.     —  Bota  de  reposo  +  7  días  de  reposo.   —  Kinesiología  

Kinesiólogo: me dijo póngase de guata y me paso ultrasonido

•  No hay evaluación

FRACASO SEGURO

 
—  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  —  — 

EVALUACIÓN  MUSCULOESQUELÉTICA    
Observación  inicial   Historia  del  paciente  y    entrevista   Dolor   Inspección  estructural   Palpación  para  ver  condición   Rango  articular  activo   Rangos  pasivos  y  sensación  terminal   Tensión  tisular  muscular  selectiva   Longitud  muscular  y  miofascia   Fuerza  muscular   Tests  especiales   Análisis  del  movimiento   Palpación  de  las  zonas  sensibles   Neuromuscular  y  neurovascular   Imágenes  complementarias   Diagnostico  y  pronóstico  kinésico   Intervención  kinésica  

Técnicas de Evaluación Nivel E1 University of Saint Augustine USA

Anamnesis

Datos del paciente Anamnesis próxima Anamnesis remota

Diagnóstico Kinésico
Estudios complementarios (laboratorio, Imágenes, Etc.)

Examen físico

EJEMPLO DE FICHA

PRIMERA  SESION  
Identificar Disfunción No Finaliza la Evaluación Banderas Rojas

No Tratar Pronóstico

Banderas Amarillas

Vincular al paciente, primera cercanía

EVALUACIÓN  KINESICA  

DIAGNOSTICO  KINESICO  

PROBLEMA  PRINCIPAL   OBJETIVOS  DE  TRATAMIENTO  

PLAN  DE  TRATAMIENTO  

DEFINICIONES  
Funciones Corporales son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales (incluyendo funciones psicológicas) Estructuras Corporales son las partes anatómicas del cuerpo tales como los órganos, las extremidades y sus componentes Deficiencias son problemas en las funciones o estructuras corporales tales como una desviación significativa o una “perdida”.
Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud: CIF. © Organización Mundial de la Salud, 2001

DEFINICIONES  
Actividad es la realización de una tarea o acción por una persona. Participación es el acto de involucrarse en una situación vital. Limitaciones en la Actividad son dificultades que una persona puede tener en el desempeño / realización de las actividades.

Restricción en la Participación son problemas que una persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales.

Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud: CIF. © Organización Mundial de la Salud, 2001

DIAGNOSTICO KINESICO PARTE 1
FUNCIONAMIENTO Y DISCAPACIDAD Componentes Funciones y Estructuras Corporales Funciones Corporales Dominios Estructuras Corporales Cambios en las funciones o fisiológicas Constructos Cambios en las estructuras anatómicas Aspectos (+) Integridad funcional y estructural DEFICIENCIA
FUNCIONAMIENTO

Actividades y Participación Áreas vitales (tareas, acciones) Capacidad de realización de tareas en un entorno uniforme Desempeño / Realización de tareas en un entorno real Actividades y participación

Aspectos (-)

DISCAPACIDAD

Limitación  actividad Restricción  participación

DIAGNOSTICO KINESICO PARTE 2
FACTORES CONTEXTUALES Componentes Factores Ambientales Factores externos sobre el funcionamiento y la discapacidad. Factores Personales Influencias internas sobre el funcionamiento y la discapacidad.

Dominios

Constructos

El efecto facilitador o de barrera de las características del mundo físico, social y actitudinal Facilitadores

El efecto de los atributos de la persona

Aspectos (+)

NO APLICABLE

Aspectos (-)

BARRERAS U OBSTACULOS

NO APLICA

COMO  INFLUYE  TODO  ESTO?  
(trastorno o Enfermedad)

Condición de Salud

Funciones y Estructuras

Actividades

Participación

Factores Ambientales

Factores Personales

DIAGNOSTICO KINESICO
Deficiencia Actividad/Participación (DISCAPACIDAD)

Deficiencia Estructural

Disfunción

Diagnostico Medico

Hallazgos Kinesicos AVD Laboral

Luxación Esguince Fracturas Desgarro

Dolor Déficit ROM Tensión muscular Perdida de Fuerza Déficit BNM

Deportivo

Ejemplo: Terminada la evaluación “Esguince del LCM”

Diagnostico Kinesico
Deficiencia Estructural Disfunción Deficiencia Actividad/Participación (Discapacidad)

Ruptura del LCM

Dolor Perdida de flexión Déficit de fuerza Déficit en BNM

Marcha claudicante Dificultad para subir y bajar escaleras No puede jugar futbol

PROBLEMA PRINCIPAL DEFICIT DEL ROM

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

GENERAL

ESPECIFICO

Deficiencia Actividad/ Participación (Discapacidad)

Disfunción

DIAGNOSTICO KINESICO

EJERCICIO  METACOGNITIVO  
Paciente  consulta  medico  por  dolor  y  aumento  de   volumen  en  el  tobillo  izquierdo.  La  consulta  la  realiza   una  semana  después  de  la  presencia  del  dolor  por   impotencia  funcional.   RESPONDA  LAS  SIGUIENTES  PREGUNTAS   1.-­‐  Que  es  para  usted  un  paciente?   2.-­‐  Escriba  3  preguntas  que  a  su  juicio  puedan  ayudar  a   llegar  a  un  diagnostico.  

BibliograGa  
ž  Manual  E1  técnicas  de  Evaluación  y  Manipulación  de  Extremidades,  

University  of  Saint  Augustine,  USA.  2006.  

ž  Orthopedic  Manual  Therapy,  an  evidence  approach,  Ch.  Cook,    

       Prentice  Hall  2007.     ž  Orthopedic  Physical  Assessment,  David  Magee,  Elsevier,  2006    

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