KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 11 TAHUN 2002 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 98 TAHUN

2000 TENTANG PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 11 TAHUN 2002 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA, Menimbang : bahwa dengan berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 tentang perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, dipandang perlu mengatur kembali ketentuan pelaksanaannya dengan Keputusan Badan Kepegawaian Negara; 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3890) Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839) Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 72 , Tambahan Lembaran Negara Nomor 3848); Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952); Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 193, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4014); Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 194, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4015); Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 195, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4016) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 (Lembaran Negara Tahun 2002 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4192);

Mengingat

:

2. 3. 4.

5.

6. 7.

MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 98 TAHUN 2000 TENTANG PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 11 TAHUN 2002. Pasal 1 Ketentuan pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002, adalah sebagaimana tersebut dalam Lampiran I Keputusan ini. Pasal 2 Untuk memperjelas pelaksanaan Keputusan ini, dilampirkan salinan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2002 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana tersebut dalam Lampiran II dan III Keputusan ini. Pasal 3 Apabila dalam melaksanakan Keputusan ini dijumpai kesulitan, agar ditanyakan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara untuk mendapat penyelesaian. Pasal 4 Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, maka Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 10 Tahun 2001 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, dinyatakan tidak berlaku. Pasal 5 Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan mempunyai daya laku surut sejak berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 17 Juni 2002 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA ttd

SUNARTI

ANAK LAMPIRAN I-a

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI 3 YANG MENGESAHKAN MELEGALISIR FOTO COPY 4

NO 1

JENJANG PENDIDIKAN 2

1

Bachelor

HULL UNIVERSITY OC Politeknik UNDIP Semarang

POLITEKNIK NEGERI SEMARANG UNDIP SEMARANG

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Ttd

SUNARTI

ANAK LAMPIRAN 1-c

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh Kegemaran (Hobby) ALI MURTADLO, MBA 196912152006041111 5E KUDUS, 15 DESEMBER 1969 ISLAM PEGANJARAN 178 Rt 5/3 BAE PEGANJARAN BAE KUDUS JAWA TENGAH 171 CM 74 KG HITAM BULAT SAWO MATANG CHARISMATIC MEMBACA

8

9

10

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui, BADAN KEPEGAWAIAN NEG

Kudus, 22 Desember 2011

Ttd

( SUNARTI )

(Ali Murtadlo, MBA)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri NAMA PENDIDIKAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR 7 MuslimWasil AliUstadi,BA Tukiyono,BA Marimin Soemardjo Ferdinaze Handzyski,Pr of -

NO .

TINGKAT

JURUSAN

TEMPAT

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2 SD SLTP SLTA DI DII DIII/AKADEMI DIV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi

3 MI JURANG SMP GEBOG SMA 3 KDS Politeknik UNDIP Bachelor of Hull University -

4 A3 Adm-KU MBA -

5 1982 1985 1988 1991 1993 -

6 KUDUS KUDUS KUDUS Semarang Hull-SMG -

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri NO. 1 NAMA KURSUS/LATIHAN 2 ProgammerComputer Perpajakan English Intermediate Keprajuritan LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN 3 1 TH 1 TH 1 TH 1 TH IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4 1583/Q/PUD/VII/1991 2117/Q/PUD/X/91 480/Scc.Col/95 0135/EC.67.80 p/IX/1988 TEMPAT 5 PoliteknikUNDIP SMG PoliteknikUNDIP SMG RINIF SECABA MGL KETERA NGAN 6 -

Mengetahui, BADAN KEPEGAWAIAN NEG

Kudus, 22 Desember 2011

Ttd

( SUNARTI )

(Ali Murtadlo, MBA)

III.

RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

Mengetahui, BADAN KEPEGAWAIAN NEG

Kudus, 22 Desember 2011

Ttd

( SUNARTI )

(Ali Murtadlo, MBA)

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO 1 1 NAMA BINTANG /SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2 Citra Generasi Pembangunan Indonesia Awards 2008-2009 TAHUN PEROLEHAN 3 2008-2009 NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN 4 KAMAR DAGANG DAN INDUSTRI INDONESIA

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO 1 1 NEGARA 2 AUSTRALIAN TUJUAN KUNJUNGAN 3 A TEMPORARY ENTRY PERMIT FOR STAY OF 01 MONTH ON ENTRY TO AUSTRALIA LAMANYA 4 07 SEPT 93 VALID UNTILL 07 DEC93 YANG MEMBIAYAI 5 MURTADLO, ALI

Mengetahui, BADAN KEPEGAWAIAN NEG

Kudus, 22 Desember 2011

Ttd

( SUNARTI )

(Ali Murtadlo, MBA)

I. NO 1 1

KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami NAMA 2 SRI WIDAYATI TEMPA T LAHIR 3 KUDUS TANGGAL LAHIR 4 18-10-1966 TANGGAL NIKAH 5 03-07-2003 PEKERJAAN 6 GURU PNS MTSN 1 KUDUS KET. 7 -

2. Anak NO 1 1 2 NAMA 2 MUHAMMAD JAFIER IRHAR FAIRA ELSA ZAFIRA LABIBAH JENIS KELAMIN 3 LAKI-LAKI TEMPA T LAHIR 4 KUDUS TANGGAL LAHIR 5 11-05-2004 PEKERJAAN 6 PELAJAR KETERANGA N 7 ANAK-KE 1 ANAK-KE 2 PEREMPUAN KUDUS 29-06-2006 PELAJAR

Mengetahui, BADAN KEPEGAWAIAN NEG

Kudus, 22 Desember 2011

Ttd

( SUNARTI )

(Ali Murtadlo, MBA)

3. Bapak dan Ibu kandung NO 1 1 2 NAMA 2 MUZAMIL WASINAH TGL. LAHIR/UMUR 3 77 TH 74 TH PEKERJAAN 4 WIRASWASTA WIRASWASTA KETERANGAN 5 -

4. Bapak dan Ibu mertua NO 1 1 2. NAMA 2 UMAR SAID DZURIJATI TGL. LAHIR/UMUR 3 25-06-1940 03-01-1941 PEKERJAAN 4
PENSIUNAN GURU SD PENSIUNAN GURU AGAMA ISLAM

KETERANGAN 5 -

5. Saudara Kandung NO 1
1. 2. 3.

NAMA 2
KHUNDHORI SITI ROHMAH ALI MURTADLO,MBA

JENIS KELAMIN 3
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI

TANGGAL LAHIR/UMUR 4 50 TH 45 TH 42 TH

PEKERJAAN 5 WIRASWASTA WIRASWASTA PEGAWAI

KETERANGAN 6 -

Mengetahui, BADAN KEPEGAWAIAN NEG

Kudus, 22 Desember 2011

Ttd

( SUNARTI )

(Ali Murtadlo, MBA)

II.

KETERANGAN ORGANISASI 1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO 1 1

NAMA ORGANISASI 2
Forum Komunikasi Putra Putri Purnawirawan ABRI Rayon Kudus

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 Psrt.

DALAM TH S/D TH 4 1984Present

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5 HENDARSONO

Kudus

2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO 1 1 2 3 4 5. 6. NAMA ORGANISASI 2 MENWA ROHIS KSR The LION International ADPEL-Sunda Kelapa VIATA Hotel Progamme KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 Ka.Sub Ka.Sub Ka.Sub Commonthwealth Office Deck.Dept A/R-SPIC Bali Sea Dancer DALAM TH S/D TH 4 1988-1991 1988-1991 1989-1991 1993-present 1997-present 1997-present TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5 Suranto J.Kartini Soedjendro Ferdinaze Handzyski,Prof Capt Nasrul Esten Pamungkasv SE, MBA

Pol-UNDIP Pol-UNDIP PMI-Smg Hull University Depperhub Laut Viata PSDM

Mengetahui, BADAN KEPEGAWAIAN NEG

Kudus, 22 Desember 2011

Ttd

( SUNARTI )

(Ali Murtadlo, MBA)

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO 1
1. 2

NAMA ORGANISASI 2
KADIN Commercial USA Pusat Pengkajian Keuangan & Perpajakan Pusat Pengembangan Keuangan & Perpajakan BPB-ISA VI Darma Badan Pelaksana Bursa Komoditi

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
SPV SPV

DALAM TH S/D TH 4
1991-present 1991-present

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5

Jakarta USA

Moh. S. Hidayat Suresh Kumar Dwi Darmawati

3.

Ka.Sub

1991-present

Kudus

Kusuma H. SH

4. 5.

Ka.Sub Ka.Kelembagaan

1991-present 1991-present

Jakarta Jakarta

Siti Fatimah Memi Densy. SH

Mengetahui, BADAN KEPEGAWAIAN NEG

Kudus, 22 Desember 2011

Ttd

( SUNARTI )

(Ali Murtadlo, MBA)

III. KETERANGAN LAIN-LAIN NO NAMA KETERANGAN

SURAT KETERANGAN

TANGGAL

1

2

PEJABAT 3

NOMOR 4

5

1

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2

KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Mengetahui, BADAN KEPEGAWAIAN NEG

Kudus, 22 Desember 2011

Ttd.

( SUNARTI )

(Ali Murtadlo, MBA)

PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. kolom yang kosong diberi tanda.

ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat Agama Alamat dan tanggal lahir : : : : Ali Murtadlo, MBA Kudus, 15 Desember 1969 Islam Ds. Peganjaran, Kec. Peganjaran Rt 5/3, Kec. BAE Kab. Kudus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan : 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kudus, 15 Desember 2010 Yang membuat pernyataan

Ali Murtadlo, MBA

ANAK LAMPIRAN I-e KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 NOMOR IDENTITAS PEGAWAI NEGERI SIPIL DAFTAR USUL PERMINTAAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI NEGERI SIPIL INSTANSI : satker PNPM-MPerkotaan OC Prov.Jateng&DIY NOMOR SURAT PENGANTAR : 0019039846702 NO. AGENDA BKN : 11 TAHUN2002 TANGGAL TERIMA : 17 JUNI 2002 GOL. UNIT KERJA RUANG JABATAN KET 4 5 6 7 22DES2010 PIMPINAN KPM SATKER KPMMperkotaan OC Prov.Jateng&DIY -

NO 1 1

NAMA 2 ALI MURTADLO, MBA

PENDIDIKAN TERAHIR 3 Hull University OC Politeknik UNDIP

ANAK LAMPIRAN I-f

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 FORMULIR PENETAPAN NOMOR IDENTITAS CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT/DAERAH BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA FORMULIR PENETAPAN NIP CPNS PUSAT/DAERAH INSTANSI NO. SURAT PENGANTAR DITERIMA TANGGAL : satker PNPM-Mperkotaan OC Prov. Jateng& DIY : 0019039846702 : 22 DESEMBER 2010

Catatan Penggunaan Lowongan Formasi Tahun Anggaran….. Golongan ruang…... Jumlah =

Digunakan = _____ Sisa =

PENGALAMAN MULAI DAN SAMPAI BANK CENTRA SECTOR RIEL PT HADINATA BROTHERS & CO JUMLAH (TANGGAL BULAN DAN TAHUN) JUMLA H TAHUN BULAN DINILAI TAHUN BULAN

JAN 1991 SD SEKARANG

20 TH

00 BL

20 TH

20 TH

00 BL

JUMLAH MASA KERJA CATATAN BKN :

*) Coret yang tidak perlu **) Tanda tangan pada tiap rangkap formulir I-I agar terlihat/terbaca jelas

K LAMPIRAN I-g

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT KEPURUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KEPUTUSAN…Ka. KC. KUDUS……………………………1) NOMOR : …0019039846702……………………2) ……H. Syahranie Noor, SE. MM……………………..1) Menimbang : bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowongan dilingkungan PT BANK MANDIRI (Persero) Tbk...3) Untuk Tahun Anggaran …2011 sd. 2036…..4) dipandang perlu mengangkat yang namanya tersebut di bawah ini menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan. 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 2001; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002; 6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002; Penetapan Sdr ALI MURTADLO, MBA………..NIP… 196912152006041111……….Oleh Kepala Badan Kepegawaian Negara pada tanggal…22 DESEMBER 2010 DARI TPT BAPAK BUPATI DATI II KABUPATEN KUDUS BERTEMPAT DI DESA KARANG BENER DISAKSIKAN OLEH BAPAK ZUBER AZIZ SEBAGAI DISTRIC MANAGER KPM MANDIRI PROVINSI JAWA TENGAH DAN DIY…..5)

Mengingat

:

Memperhatikan

:

MEMUTUSKAN

Menetapkan PERTAMA

: :

KEDUA KETIGA

: :

Terhitung mulai tanggal…JANUARI 2011…….6) mengangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil : Nama : ALI MURTADLO, MBA.............. 7) NIP : 196912152006041111............... 8) Tempat/Tanggal lahir : KUDUS, 15 DESEMBER 1969. . 9) Jenis Kelamin : LAKI-LAKI................................. 10) Pendidikan : MBA........................................... 11) Golongan ruang : 2010…tahun…12….bulan 22.... 12) Masa kerja golongan : 26 TAHUN................................. 13) Gaji Pokok : Rp 30.000.000,- ..................... 14) Tugas pada satuan satker PNPM-MPerkotaan Organisasi/unit kerja : OC Prov. Jateng & DIY 15) Instansi : PT BANK MANDIRI Tbk........... 16) Diatas gaji pokok tersebut, kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan lain yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. ASLI Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ds Karangbener……17) Pada tanggal 22 DES 2010 ...........18) Direktor Regional ...19) Lukman Vangobel Up. Bonifasius Limbong; .0176/01006/072008. 20) Tembusan Yth : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara UP. Deputi Bidang Informasi Keuangan 2. Dirjen Anggaran Departemen Keuangan; 3. Kepala Kantor Regional …4…….BKN…PT BANK MANDIRI (Persero) Tbk.….21); 4. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Pemerintah Daerah PT COLUMBINDO PERDANA ……22) 5. Pejabat lain yang dipandang perlu

PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN I-g

NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NOMOR KODE 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22)

URAIAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan Tulislah nomor keputusan sebagaimana dimaksud angka 1 Tulislah nama instansi dimana yang bersangkutan akan diangkat sebagai Calon PNS Tulislah tahun anggaran formasi yang akan diisi Tulislah nama Calon PNS dan tanggal penetapan NIP yang bersangkutan oleh Kepala BKN, yang dikutip dari formulir penetapan NIP. Tulislah tanggal, bulan, dan tahun mulai berlakunya pengangkatan sebagai Calon PNS. Tulislah nama Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah Nomor Identitas Pegawai dari Calon PNS yang bersangkutan Tulislah nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah Pria atau Wanita sesuai jenis kelamin Calon PNS yang bersangkutan Tulislah tingkat pendidikan yang menjadi dasar pengangkatan sebagai Calon PNS. Tulislah golongan ruang Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah dengan angka jumlah tahun dan bulan masa kerja Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah besarnya gaji pokok Caon PNS yang bersangkutaan sesuai dengan masa kerja golongan sebagaimana dimaksud angka 13. Tulislah jenis tugas pada satuan organisasi/unit kerja Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah nama instansi induk Calon PNS yang bersangkutan. Tulislah nama tempat ditetapkannya surat keputusan. Tulislah tanggal, bulan, dan tahun ditetapkannya surat keputusan. Tulislah jabatan yang mendatangani surat keputusan. Tulislah nama NIP pejabat yang menandatangai surat keputusan . Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayh kerjanya. Tulislah Kantor yang melakukan pembayaran.

LAMPIRAN I-h

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 0019039846702 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. Nama NIP Pangkat/ golongan ruang Jabatan : ALI MURTADLO, MBA : 196912152006041111 : 5E : PIMPINAN KPM Satker PNPM-Mperkotaan OC Prov. Jateng & DIY PT BANK MANDIRI Tbk.

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. 2. 3. 4. a. Nama : ALI MURTADLO, MBA NIP : 196912152006041111 Golongan ruang : 22 DES 2010 Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil : Pejabat yang mengangkat : Lukman Vangobel b. Nomor : 0019039846702 c. Tanggal : 22 DESEMBER 2010 d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 22 DESEMBER 2010

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 DESEMBER 2010………………… Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya. Kudus 22 Desember 2011 Yang membuat pernyataan…..

Up. Bonifasius Limbong

ANAK LAMPIRAN I-i KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni 2002 SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL SURAT …Ka. KC KUDUS………………………………1) NOMOR :…0019039846702…………...2) ………H. Syahranie Noor, SE, MM……………………….1) Menimbang : a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam surat keputusan ini, selama masa percobaan terhitung mulai tanggal 16-05-2008…3) memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil; b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Nomor 455.489.tanggal…03-03-2007….4); c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan…5E…5) STTPL Nomor…00190039846702………tanggal 22 DES 2010…….6); 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Nomor 43 tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 2001; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000; 5. Peraturan pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002; 6. Keptusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002;

Mengingat

:

MEMUTUSKAN : Menetapkan PERTAMA : : Terhitung mulai tanggal…01 JAN 2011………...7) mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil; Nama : ALI MURTADLO, MBA.......... 8) NIP : 196912152006041111............ 9) Tempat/Tanggal lahir : KUDUS, 15 DES 1969............ 10) Pangkat golongan ruang : 22 DES 2010.......................... 11) Masa kerja golongan ; 26…tahun…0….bulan……....12) Gaji Pokok : Rp 30.000.000,-...................... 13) Tugas/jabatan pada satuan Organisasi/unit kerja : PIMPINAN KPM..................... 14) Instansi : PT BANK MANDIRI Tbk........ 15) Diatas gaji pokok tersebut, kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan lain yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. ASLI Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan.

KEDUA KETIGA

: :

Ditetapkan Balai Ds KARANGBENER ..... 16) Pada tanggal ...22 DES 2010...........17) …Director Regional..18) .Lukman Vangobel Up. Bonifasius Limbong; . 0176/01006/072008....19) Tembusan Yth: 1.Kepala Badan Pemeriksa Keuangan; 2. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian; 3.Dirjen Anggaran Departemen Keuangan; 4. Kepala Kantor Regional ……4…..BKN.. PT BANK MANDIRI (Persero) Tbk.…..20) 5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Pemerintahan Daerah PT COLUMBINDO PERDANA ….21) 6.Pejabat lain yang dipandang perlu

PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN I-i NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 NOMOR KODE 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) URAIAN 3 Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan. Tulislah nomor keputusan sebagaimana di maksud dalam angka 1 Tilislah tanggal, bulan, dan tahun diangkat sebagai Calon PNS. Tulislah nomor, tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya surat keterangan Tim Penguji Kesehatan/Dokter Penguji tersendiri. Tulislah Golongan Prajabatan yang diikuti Calon Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tilislah nomor, tanggal, bulan dan tahun dikeluarkan STTPL. Tulisalah tanggal, bulan, dan tahun mulai berlakunya pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil. Tulisalah nama PNS yang bersangkutan. Tulislah Nomor identitas Pegawai Negeri Sipil (NIP) yang bersangkutan Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran PNS yang bersangkutan Tulislah pangkat dan golongan ruang Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Tulislah dengan angka jumlah tahun dan bulan masa kerja Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Tulislah besar gaji pokok PNS yang bersangkutan sesuai dengan masa kerja golongan sebagaimana dimaksud dimaksud dalam angka 12. Tulislah jenis tugas/jabatannya pada satuan organisasi/unit kerja PNS yang bersangkutan Tulislah instansi induk PNS yang bersangkutan. Tulislah nama tempat ditetapkannya surat keputusan. Tulislah tanggal, bulan, dan tahun ditetapkannya surat keputusan. Tulislah nama jabatan yang menetapkan surat keputusan. Tulislah nama dan NIP pejabat yang menandatangani surat keputusan Tulislah Kantor Regional BKN sesuai dengan wilayah kerjanya. Tulislah Kantor yang melakukan pembayaran.

LAMPIRAN I-j

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni 2002

USUL PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT BAGI CALON PNS YANG MENJALANI MASA PERCOBAAN LEBIH DARI 2(DUA) TAHUN Nomor Lampiran Perihal : 0019039846702 : 1 (satu) berkas : Usul Pengangkatan Menjadi PNS Pusat bagi Calon PNS Pusat Yang Menjalani Masa Percobaan Lebih Dari 2 (dua) Tahun

Jakarta, 22 Desember 2010 Kepada Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara

1. Bersama ini kami sampaikan usul pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Pusat di lingkungan …PT BANK MANDIRI (Persero) Tbk.……yang menjalankan masa percobaan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil lebih dari 2 (dua) tahun : Nama : ALI MURTADLO, MBA NIP : 196912152006041111 TMT Calon : Diperkerjakam BUMN : PT BANK MANDIRI (Persero) Tbk. 2. Alasan keterlambatan secara rinci : a. ……………………………………………. b. ……………………………………………. c. ……………………………………………. 3. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil b. Foto Copy STTPL yang disahkan Diklat. c. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter penguji tersendiri/tim penguji kesehatan. d. DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir. e. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas/Surat Penugasan. 4. Demikian, atas perhataian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Pejabat Pembina Kepegawaian

Up. Bonifasius Limbong

LAMPIRAN I-k

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni 2002 USUL PERTIMBANGAN TEKNIS PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH BAGICALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH YANG MENJALANI MASA PERCOBAAN LEBIH DARI 2 (DUA) TAHUN USUL PERTIMBANGAN TEKNIS PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH BAGI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH YANG MENJALANI MASA PERCOBAAN LEBIH DARI 2 (DUA) TAHUN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …DATI II KABUPATEN KUDUS…………………..*) Nomor …0019039846702…………………. NAMA LENGKAP TEMPAT TANGGAL LAHIR JENIS KEALAMIN STATUS PEREKAWINAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI MASA KERJA GOLONGAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PEGAWAI SIPIL a. PEJABAT YANG MENGANGKAT b. NOMOR c. TANGGAL d. MULAI BERLAKU ALASAN KETERLAMBATAN PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL WILAYAH PEMBAYARAN PT COLUMBINDO PERDANA ……Kudus…tangga 22 Des 2010………….. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOT. ALI MURTADLO, MBA KUDUS, 15 DESENMBER 1969

196912152006041111 26 TAHUN Rp30.000.000,-

0019039846702
Ka. KC. KUDUS

0019039846702 16-05-2008
JAN 2011

Up. Bonifasius Limbong

PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA KANTOR REGIONAL……BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : …11 TAHUN……… TANGGAL : ..17 Juni 2002 ……… KEPALA KANTOR REGIONAL……. BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA ……………………………………

… … ( SUNARTI ).

LAMPIRAN I-l

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni 2002 SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL BAGI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENJALANI MASA PERCOBAAN LEBIH 2 (DUA) TAHUN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA/ GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA…DATI II KAB. KUDUS…….1) NOMOR : …0019039846702………………………2) KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA/ GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA……DATI II KAB. KUDUS……….1) Membaca : Surat…BKN……..Nomor…0019039846702……tanggal…16-052008………...3) beserta lampiran-lampirannya tentang usul pengangkatan Sdr ALI MURTADLO, MBA……………..4) Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri SIPIL. *) a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam surat keputusan ini, selama masa percobaan terhitung mulai tanggal 16-05-2008 ….5) memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil; b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan/Dokter Penguji Tersendiri Nomor… 455.489….tanggal …03-03-2007..6); c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan golongan …5E… dengan STTPL Nomor 0019039846702…tanggal…22-122010….7); d. bahwa keterlambatan pengangkatan Sdr Ali Murtadlo, MBA….4) sebagai Pegawai Negeri Sipil bukan merupakan kesalahan yang bersangkutan; 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977jo. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 2001; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2000; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 98 tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2001 Pertimbangan teknis Kepala Kantor Regional ……4….BKN PT BANK MANDIRI (Persero) Tbk. Nomor…0019039846702 tanggal…16-05-2008…………8**)

Menimbang

:

Mengingat

:

Memperhatikan

:

MEMUTUSKAN :

Menetapkan PERTAMA

: :

Terhitung mulai tanggal…01 JANUARI 2011……9) mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil :

KEDUA KETIGA

: :

Nama : ALI MURTADLO, MBA.......... 10) NIP : 196912152006041111............ 11) Tempat/Tanggal lahir : Kudus, 15 Des 1969.............. 12) Pangkat/golongan ruang : 22 Des 2010........................... 13) Masa kerja golongan : 26…tahun…00……bulan……. 14) Gaji Pokok : Rp30.000.000,..............15) Tugas/Jabatan pada satuan satker PNPM-MPerkotaan Organisasi/unit kerja : OC Prov.Jateng&DIY............ 16) Instansi : PT BANK MANDIRI Tbk........ 17) Di atas gaji pokok tersebut, kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan lain yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. ASLI Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Balai Ds Karangbener…… 18) Pada Tanggal…22 Des 2010….. 19) Kepala BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA/ GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

…………(SUNARTI)………… 20) ……150275027………… 21) 1. 2. 3. 4. 6. Tembusan Yth : Kepala Badan Pemeriksa Keuangan; Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Informasi Kepegawaian; Dirjen Anggaran Departemen Keuangan; Kepala Kantor Regional…4……BKN…PT BANK MANDIRI (Persero) Tbk….22) 5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Pemerintah Daerah …PT COLUMBINDO PERDANA…………..23) Pejabat lain yang dipandang perlu *) Konsideran ini tidak berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah **) Tidak berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful