P. 1
62250588-PEB-HELLPsynd-drtribudi

62250588-PEB-HELLPsynd-drtribudi

|Views: 8|Likes:
Published by Edo Gay

More info:

Published by: Edo Gay on Oct 02, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/12/2014

pdf

text

original

Presentasi Kasus

PRE EKLAMPSIA BERAT DENGAN SYNDROM HELLP, IA1RA
U1ERIAE FE1AL DEA1H , PRESENTASI BOKONG, PADA
SEKUNDIGRAVIDA HAMIL PRETERM BELUM DALAM PERSALINAN









Oleh :
Prisyana Kusumawardhani G0002119
Hari Purwanto G0003010
Yulia Fatma Wardani G0003206
Kuncoro Adi G0004135


Pembimbing :
Dr. H. Tri Budi Wiryanto, Sp.OG (K)


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2009
1
PRE EKLAMPSIA BERAT DENGAN SYNDROM HELLP, IA1RA
U1ERIAE FE1AL DEA1H , PRESENTASI BOKONG, PADA
SEKUNDIGRAVIDA HAMIL PRETERM BELUM DALAM PERSALINAN


Abstrak


Pre eklampsia ialah penyakit yang ditandai dengan adanya hipertensi, dan
proteinuria yang timbul karena kehamilan. Mortalitas maternal pada pre
eklampsia disebabkan oleh karena akibat komplikasi seperti: syndrom HELLP
yang merupakan suatu kumpulan gejala terdiri dari Hemolysis, Elevated liver
en:ym, Low Platellete. PEB dengan sindroma HELLP, maka penanganan terutama
diprioritaskan untuk stabilisasi kondisi ibu terutama tekanan darah, balance cairan
dan abnormalitas pembekuan darah. Mortalitas perinatal disebabkan asIiksia intra
uterin, atau kematian janin intrauterin
Sebuah kasus seorang G
2
P
1
A
0
, 30 tahun, UK: 28
¹2
minggu riwayat
Iertilitas baik, riwayat obstetri baik. Teraba janin tunggal, intrauterin, memanjang,
punggung di kiri, presentasi bokong, bagian bawah belum masuk panggul, His (-),
DJJ (-), pembukaan (-), air ketuban (-), sarung tangan lendir darah (-), belum
dalam persalinan. Penatalaksanaan ibu diberikan induksi misoprostol, bayi
dilahirkan secara Bracht, laki-laki, meninggal, 1100 gram, dengan maserasi grade
II.


Kata Kunci : Pre Eklamsi Berat, syndrom HELLP, IUFD, Presbo, Hamil Preterm


















2
BAB I
PENDAHULUAN

Pre eklampsia penyakit yang ditandai dengan adanya hipertensi, dan
proteinuria yang timbul karena kehamilan, sedangkan eklampsia mempunyai
gambaran klinik seperti pre eklampsia, biasanya disertai kejang dan penurunan
kesadaran (koma). Sampai sekarang etiologi pre eklampsia masih belum
diketahui. Setelah perdarahan dan inIeksi, pre eklampsia dan eklampsia
merupakan penyebab kematian maternal dan perinatal yang paling tinggi dalam
ilmu kebidanan (POGI, 2005; Rustam Mochtar, 1998).
Hipertensi dalam kehamilan (HDK) adalah salah satu penyebab morbiditas
dan mortalitas ibu di samping perdarahan dan inIeksi. Pada HDK juga didapatkan
angka mortalitas dan morbiditas bayi yang cukup tinggi. Di Indonesia pre
eklampsia dan eklampsia merupakan penyebab dari 30-40° kematian perinatal,
sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia telah menggeser perdarahan
sebagai penyebab kematian maternal utama (Haryono, 2004).
Mortalitas maternal pada pre eklampsia disebabkan oleh karena akibat
komplikasi dari pre eklampsia dan eklampsianya seperti: syndrom Hellp, solusio
plasenta, hipoIibrinogenemia, hemolisis, perdarahan otak, gagal ginjal,
dekompensasi kordis dengan oedema pulmo dan nekrosis hati. Mortalitas
perinatal pada pre eklampsia dan eklampsia disebabkan asIiksia intra uterin,
prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intrauterin. AsIiksia terjadi karena
adanya gangguan perIusi uteroplasenta akibat vasospasme arteriole spiralis.
(Sarwono, 2002)
Syndrom HELLP merupakan kumpulan gejala multi sistem pada
penderita pre eklampsia berat (PEB) dan eklampsia yang terutama ditandai
dengan adanya hemolisis, peningkatan kadar enzim hepar dan penurunan
jumlah trombosit. Terjadinya sindroma HELLP merupakan maniIestasi akhir
kerusakan endotel mikrovaskuler dan aktivasi platelet intravaskuler.
Karakteristik penderita pada sindroma HELLP lebih banyak ditemukan pada
nullipara dan pada usia kehamilan yang belum aterm. Karena adanya
3
mikroangiopati yang menyebabkan aktivasi dan konsumsi yang meningkat dari
platelet, terjadi penumpukan Iibrin di sinusoid hepar, maka gejala yang
menonjol adalah rasa nyeri pada daerah epigastrium kanan, mual muntah,
ikterus, nyeri kepala dan gangguan penglihatan serta tanda-tanda hemolisis.
(POGI, 2005; Haryono, 2004; Rijanto Agung, 1995).
Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan PEB dengan sindroma
HELLP, maka penanganan terutama diprioritaskan untuk stabilisasi kondisi ibu
terutama tekanan darah, balance cairan dan abnormalitas pembekuan darah.
Dilakukan terminasi kehamilan dengan segera tanpa memperhitungkan usia
kehamilan, mengingat besarnya risiko maternal serta jeleknya luaran perinatal
apabila kehamilan diteruskan (Rijanto Agung, 1995).
4
BAB II
TIN1AUAN PUSTAKA

A. PRE EKLAMPSIA
1. Definisi
Pre eklampsia adalah penyakit hipertensi dan proteinuria yang
didapatkan setelah umur kehamilan 20 minggu. (POGI, 2005). Dulu, pre
eklampsia dideIinisikan sebagai penyakit dengan tanda-tanda hipertensi,
edema dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini terjadi
pada triwulan ke 3 kehamilan tetapi dapat juga terjadi sebelumnya,
misalnya pada mola hidatidosa (Sarwono, 2002)
Pada kasus yang diabaikan atau yang lebih jarang terjadi, pada
kasus hipertensi karena kehamilan yang Iulminan dapat terjadi eklampsia.
Bentuk serangan kejangnya ada kejang rand mal dan dapat timbul
pertama kali sebelum, selama, atau setelah persalinan. Kejang yang timbul
lebih dari 48 jam setelah persalinan lebih besar kemungkinannya
disebabkan lesi lain yang bukan terdapat pada susunan saraI pusat
(Cunningham, et al., 1995).

Eklampsia yang terjadi dalam kehamilan menyebabkan kelainan
pada susunan saraI. Penyebab eklampsia adalah kurangnya cairan darah ke
otak, hipoksik otak atau edema otak (Rustam Mochtar, 1998).

PEB dapat menjadi impending eklampsia. Impending eklampsia
ditandai dengan adanya hiperreIleksi. Gejala subyektiI dari pasien yaitu
jika pasien merasa kepalanya pusing, muntah, atau adanya nyeri epigastrik
(Turn bull, 1995).

2. Etiologi dan patofisiologi
Penyebab pre eklampsia sampai sekarang belum diketahui
dengan jelas. Banyak teori telah dikemukakan tentang hipertensi dalam
kehamilan, tetapi tidak ada satu punteori tersebut yang dianggap mutlak
benar. Teori-teori yang sekarang banyak dianut adalah sebagi berikut:
5

1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta
Tidak terjadinya invasi tropoblas pada arteri spiralis dan jaringan
matriks di sekitarnya sehingga lumen arteri spiralis tidak mengalami
distensi dan vasodilatasi sehingga terjadi kegagalan remodellin arteri
spiralis. Hal ini menyebabkan aliran darah uteroplasenta menurun dan
tgerjadilah hipoksia dan iskemia plasenta.
2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disIungsi endotel
Iskemia plasenta akan menyebabkan terbentuknya radikal bebas atau
oksidan yang beredar dalam sirkulasi sehingga disebut toxaemia.
Radikal bebas akan mengikat asam lemak tak jenuh menjadi peroksida
lemak yang akan merusak endotel pembuluh darah.
Kerusakan endotel pembuluh darah menyebabakna disIungsi endotel
dan berakibat sebagai berikut:
- Gangguan metabolisme prostaglandin sehingga protasiklin
sebagai vasodilator kuat menurun
- Agregasi trombosit pada endotel yang rusak dan produksi
tromboksan sebagai vasokonstriktor kuat
- Perubahan endotel glomerolus ginjal
- Peningkatan permeabilitas kapiler
- Peningkatan bahan vasopresor endotelin dan penurunan nitrit
oxide (NO)
- Peningkatan Iaktor koagulasi
3. Teoriintoleransi imunologik antara ibu dan janin
Hasil konsepsi pada kehamilan normal tidak terjadi penolakan karena
adanya HLA-G pada plasenta sehingga melindungi tropoblas dari lisis
oleh sel NK ibu. HLA-G juga akan membantu invasi tropoblas pada
jaringan desidua ibu. Pada penurunan HLA-G, invasi tropoblas
terhambat sehingga tidak terjadi dilatasi arteri spiralis.


6
4. Teoriadaptasi kardiovaskulatori genetik
Pada wanita hamil normal, terjadi reIrakter pembuluh darah terhadap
bahan vasopresor sehingga membutuhkan kadar yang tinggi untuk
menyebabkan vasokonstriksi, hal tersebut terjadi karena adanay
perlindungan protasiklin. Pada keadaan menurunnya protasiklin maka
kepekaan terhadap vasokonstriktor meningkat sehingga mudah terjadi
vasokonstriksi.
5. Teori Genetik
Adanya Iaktor keturunan dan Iamilial dengan gen tunggal. Ibu dengan
preeklamsi memungkinkan 26° anak perempuannya juga mengalami
preeklamsi.
6. Teori deIisiensi gizi
Diet yang dianjurkan untuk mengurangi resiko terjadinya preeklamsi
adalah makanan kaya asam lemak tak jenuh yang akan menghambat
terbentuknya tromboksan, aktivasi trombosit dan vasokonstriksi
pembuluh darah. Konsumsi kalsium menurut penelitian juga
menurunkan insidensi preeklamsi.
7. Teori inIlamasi
Lepasnya debris tropoblas sebagai sisa proses apoptosis dan nekrotik
akibat stres oksidatiI dalam peredaran darah akan mencetuskan
terjadinya reaksi inIlamasi. Pada kehamilan normal jumlahnya dalam
batas wajar. Sedangkan pada kehamilan dengan plasenta yang besar,
kehamilan ganda, dan mola maka debrisnya juga semakin banyak dan
terjadi reaksi sistemik inIlamasi pada ibu.
(Sarwono, 2008)

8. Frekuensi
Untuk tiap negara berbeda karena banyak Iaktor yang
mempengaruhinya; jumlah primigravida, kedaan sosial ekonomi,
perbedaan dalam penentuan diagnosa. Dalam kepustakaan Irekuensi di
lapangan berkisar antara 3-10°.
7

Faktor predisposisi terjadinya preeklamsi adalah sebagai berikut:
1. Primigravida, primipaternitas
2. Hiperplasentosis, misalnya mola hidatidosa, kehamilan multipel, DM,
hidrops Ietalis, bayi besar
3. Umur yang ekstrim (·20 tahun atau ~35 tahun)
4. Riwayat keluarga preeklamsi-eklamsi
5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang didapatkan sebalum
hamil
6. Obesitas

9. Klasifikasi
Pre eklampsia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
, Pre eklampsia ringan
DeIinisi:
Suatu sindroma spesiIik kehamilan dengan menurunnya perIusi
organ yang berakibat vasospasme pembuluh darah dan aktivasi
endotel.
Kriteria diagnostik : hipertensi dan proteinuria dengan atau tanpa
udema setelah usia kehamilan 20 minggu.
Tekanan darah K 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang;
kenaikan sistolik K 30 mmHg; atau kenaikan tekanan diastolik K
15 mmHg tidak dipakai sebagai kriteria preeklamsi
Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada dua kali pemeriksaan
dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 4 jam.
Proteinuria kuantitatiI K 300 mg/24 jam ataui _ ¹1 dipstik; pada
urin kateter atau mid stream
Oedema : lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria
diagnostik kecuali anasarka


8

- Pre eklampsia berat
DeIinisi: preeklamsi dengan tekanan darah sistolik _ 160 mmHg dan
tekanan darah diastolik _110 mmHg disertai proteinuria lebih dari 5
gram/24 jam.
Dibagi menjadi:
-Preeklamsi berat dengan impending eklampsi
-Preeklamsi berat tanpa impending eklampsi
Menurut Organization Gestosis, impending eklampsia adalah gejala-
gejala oedema, protenuria, hipertensi disertai gejala subyektiI dan
obyektiI. Gejala subyektiI antara lain : nyeri kepala, gangguan visual
dan nyeri epigastrium. Sedangkan gejala obyektiI antara lain
hiperreIlexia, eksitasi motorik dan sianosis (M. Dikman Angsar,
1995).
Pre eklampsia digolongkan berat bila terdapat satu atau lebih gejala:
1. Tekanan sistole 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastole 110
mmHg atau lebih dan tidak turun walaupun sudah menjalani
perawatan di RS dan tirah baring
2. Proteinuria 5 gr atau lebih per jumlah urin selama 24 jam atau ¹4
dipstik
3. Oliguria, air kencing kurang dari 500 cc dalam 24 jam.
4. Kenaikan kreatinin serum
5. Gangguan visus dan serebral; penurunan kesadaran, nyeri kepala,
skotoma, dan pandangan kabur
6. Nyeri di daerah epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan
abdomen karena teregangnya kapsula Glisson
7. Terjadi oedema paru-paru dan sianosis
8. Hemolisis mikroangiopatik
9. Terjadi gangguan Iungsi hepar peningkatan SGOT dan SGPT
10.Pertumbuhan janin terhambat
9
11.Trombositopenia berat (· 100.000 sel/mm3) atau penurunan
trombosit dengan cepat
12.Sindroma Hellp.
(POGI, 2005; Sarwono, 2008; Rustam Mochtar, 1998)

10. Pencegahan
ang dimaksud pencegahan adalah upaya untuk mencegah
terjadinya pre eklampsia pada wanita hamil yang mempunyai resiko
terjadinya pre eklampsia (POGI,2005).
Penerangan tentang manIaat istirahat dan diet berguna dalam
pencegahan. Istirahat tidak selalu berarti berbaring di tempat tidur,
namun pekerjaan sehari-hari perlu dikurangi dan dianjurkan lebih banyak
duduk dan berbaring. Diet tinggi protein dan rendah lemak, karbohidrat,
garam dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan perlu
dianjurkan. Mengenal secara dini preeklamsi dan segera merawat
penderita tanpa memberikan diuretik dan obat antihipertensi. Memang
merupakan kemajuan dari pemeriksaan antenatal yang baik (Sarwono,
2002).

. Diagnosis Banding
- Hipertensi kronik
- Hipertensi kronik dengan superimpose preeklamsi
- Hipertensi gestasional
- Eklamsi
- Epilepsi

9. Penanganan
Prinsip penatalaksanaan pre eklampsia berat adalah mencegah
timbulnya kejang, mengendalikan hipertensi guna mencegah perdarahan
intrakranial serta kerusakan dari organ-organ vital, pengelolaan cairan dan
saat yang tepat untuk melahirkan bayi dengan selamat (Sarwono, 2008).
10
Pada pre eklampsia, penyembuhan dilakukan dengan ekspulsi yaitu
pengeluaran troIoblast. Pada pre eklampsia berat, penundaan merupakan
tindakan yang salah. Karena pre eklampsia sendiri bisa membunuh janin
(Cunningham, et al., 1995).
PEB dirawat segera bersama dengan bagian Interna dan
Neurologi, dan kemudian ditentukan jenis perawatan / tindakannya.
Perawatannya dapat meliputi :
- Sikap terhadap penyakit berupa pemberian terapi medikamentosa
- Sikap terhadap kehamilan yaitu:
a. Perawatan aktif, yang berarti kehamilan segera diakhiri setelah
mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.
Indikasi :
Bila didapatkan satu atau lebih dari keadaan berikut ini
1)Ibu :
Kegagalan terapi pada perawatan konservatiI :
- Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa,
terjadi kenaikan darah yang persisten
- Setelah 24 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa,
terjadi kenaikan desakan darah yang persisten
a). Adanya tanda-tanda terjadinya impending eklampsia
b).Gangguan Iungsi hepar
c).Gangguan Iungsi ginjal
d).Dicurigai terjadi solutio plasenta
e).Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, perdarahan
2)Janin :
a).Umur kehamilan lebih dari 37 minggu
b).Adanya tanda-tanda gawat janin (bisa diketahui dari NST
nonreaktiI dan proIil bioIisik abnormal)
c).Adanya tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat berat
(IUGR berat) berdasarkan pemeriksaan USG
d).Timbulnya oligohidramnion
11
3)Laboratorium :
Trombositopenia progresiI yang menjurus ke HELLP syndrome
(POGI, 2005).
Pengobatan Medisinal :
1).Segera masuk rumah sakit
2).Tirah baring ke kiri secara intermiten
3).InIus D5° yang tiap liternya diselingi dengan larutan RL 500
cc (60-125 cc/jam)
4).Pemberian obat anti kejang MgSO
4
sebagai pencegahan dan
terapi. Pemberian dibagi loading dose (dosis awal) dan dosis
lanjutan.
5).Anti hipertensi diberikan bila tensi _ 180/110
6).Diuretikum diberikan atas indikasi edema paru, payah
jantung kongestiI, edema anasarka
7).Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam
(POGI, 2005).
b. Pengelolaan Konservatif, yang berarti kehamilan tetap
dipertahankan sehingga memenuhi syarat janin dapat dilahirkan,
meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi
keselamatan ibu.
Indikasi :
Kehamilan kurang bulan (· 37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda
impending eklamsi dengan keadaan janin baik.
Pengobatan Medisinal :
Sama dengan perawatan medisinal pada pengelolaan secara aktiI.
Hanya dosis awal MgSO4 tidak diberikan i.v. cukup i.m. saja
(MgSO
4
40° 8 gr i.m.) (Hidayat W., dkk., 1998).
Sebagai pengobatan untuk mencegah timbulnya kejang-
kejang dapat diberikan:
i. Larutan sulIas magnesikus 40 ° (4 gram) disuntikan IM pada
bokong kiri dan kanan sebagai dosis permulaan, dan dapat
12
diulang 4 gram tiap 6 jam menurut keadaan. Tambahan sulIas
magnesikus hanya diberikan bila diuresis baik, reIlek patella
positiI, dan kecepatan pernapasan lebih dari 16 kali per menit
ii. klorpromazin 50 mg IM
iii. diazepam 20 mg IM
Penggunaan obat hipotensiI pada pre eklampsia berat
diperlukan karena dengan menurunkan tekanan darah kemungkinan
kejang dan apopleksia serebri menjadi lebih kecil. Apabila terdapat
oligouria, sebaiknya penderita diberi glukosa 20 ° secara
intravena. Obat diuretika tidak diberikan secara rutin.
Untuk penderita pre eklampsia diperlukan anestesi dan
sedativa lebih banyak dalam persalinan. Pada kala II, pada
penderita dengan hipertensi, bahaya perdarahan dalam otak lebih
besar, sehingga apabila syarat-syarat telah terpenuhi, hendaknya
persalinan diakhiri dengan cunam atau vakum. Pada gawat janin,
dalam kala I, dilakukan segera seksio sesarea; pada kala II
dilakukan ekstraksi dengan cunam atau ekstraktor vakum
(Budiono, 1999).

10. Prognosis
Prognosis PEB dan eklampsia dikatakan jelek karena kematian ibu
antara 9,8 20,5°, sedangkan kematian bayi lebih tinggi lagi, yaitu 42,2
48,9°. Kematian ini disebabkan karena kurang sempurnanya
pengawasan antenatal, disamping itu penderita eklampsia biasanya
sering terlambat mendapat pertolongan. Kematian ibu biasanya karena
perdarahan otak, decompensatio cordis, oedem paru, payah ginjal dan
aspirasi cairan lambung. Sebab kematian bayi karena prematuritas dan
hipoksia intra uterin.



13

B. SINDROMA HELLP
1. Definisi
Sindroma HELLP yang merupakan singkatan dari Hemolysis,
Elevated Liver en:ymes and Low Platelet counts, pertama kali dilaporkan
oleh Louis Weinstein tahun 1982 pada penderita PEB. Sindroma ini
merupakan kumpulan gejala multi sistem pada penderita PEB dan
eklampsia yang terutama ditandai dengan adanya hemolisis, peningkatan
kadar enzim hepar dan trombositopeni (Haryono, 2004).

2. Insiden
Insiden sindroma HELLP sampai saat ini belum diketahui dengan
pasti. Hal ini disebabkan karena onset sindroma ini sulit di duga,
gambaran klinisnya sangat bervariasi dan perbedaan dalam kriteria
diagnosis. Insiden sindroma HELLP berkisar antara 2 12° dari pasien
dengan PEB, dan berkisar 0,2 0, 6° dari seluruh kehamilan (Haryono,
2004).

3. Patogenesis
Karena sindroma HELLP adalah merupakan bagian dari pre
eklampsia, maka etiopatogenesisnya sama dengan pre eklampsia. Sampai
saat ini belum diketahui dengan pasti patogenesis pre eklampsia atau
sindroma HELLP.
Ada perbedaan yang nyata antara kehamilan normal dan pre
eklampsia, yaitu pada tekanan darah pada trimester II (kehamilan normal)
menurun, sedangkan kadar plasma renin, angiotensin II, prostasiklin dan
volume darah meningkat. Lain halnya pada pre eklampsia, tekanan darah
pada trimester II meningkat, sedangkan kadar plasma renin, angiotensin II
dan prostasiklin menurun. Beberapa ahli menitikberatkan pada gangguan
Iungsi endotel atau troIoblast dan teori ini dikenal dengan teori kerusakan
endotel.

14
4. Klasifikasi
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, Martin
mengelompokkan penderita sindroma HELLP dalam 3 kategori, yaitu :
Kelas I : jumlah platelet A 50.000/mm
3

Kelas II : jumlah platelet 50.000 100.000/mm
3

Kelas III : jumlah platelet 100.000 150.000/mm
3

Menurut Audibert dkk. (1996), dikatakan sindroma HELLP partial
apabila hanya dijumpai satu atau lebih perubahan parameter sindroma
HELLP seperti hemolisis (H), elevate liver en:ymes (EL) dan low platelets
(LP); dan dikatakan sindroma HELLP murni jika dijumpai perubahan pada
ketiga parameter tersebut.

5. Gambaran Klinis
Gejala klinis sindroma HELLP merupakan gambaran adanya
vasospasme pada sistem vaskuler hepar yang menurunkan Iungsi hepar.
Oleh karena itu gejala sindroma HELLP memberi gambaran gangguan
Iungsi hepar yang dapat berupa : malaise, nausea, kadang-kadang disertai
vomitus dan keluhan nyeri di epigastrium kanan atas (M. Dikman Angsar,
1995).
Karena gejala dan tanda bervariasi maka seringkali terjadi salah
diagnosis, sehingga ada peneliti yang merekomendasikan bahwa semua
ibu hamil yang memiliki salah satu dari gejala tersebut hendaknya
dilakukan pemeriksaan apusan darah, jumlah trombosit dan enzim hepar
serta tekanan darah ibu.

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium pada sindroma HELLP sangat
diperlukan karena diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil laboratorium,
walaupun sampai saat ini belum ada batasan yang tegas tentang nilai batas
untuk masing-masing parameter.

15
Hemolisis
Menurut Weinstein (1982) dan Sibai (1986) gambaran ini merupakan
gambaran yang spesiIik pada sindroma HELLP. Hemoglobin bebas
dalam sistem retikulo endothelial akan berubah menjadi bilirubin.
Peningkatan kadar bilirubin menunjukkan terjadinya hemolisis.
Hemolisis intravaskuler menyebabkan sumsum tulang merespon
dengan mengaktiIkan proses eritropoesis, yang mengakibatkan
beredarnya eritrosit imatur.
Peningkatan kadar enzim hepar
Serum aminotransIerase yaitu aspartat aminotransIerase (SGOT) dan
glutamat piruvat transaminase (SGPT) meningkat pada kerusakan sel
hepar. Pada pre eklampsia, SGOT dan SGPT meningkat
1
/
5
kasus,
dimana 50° diantaranya adalah peningkatan SGOT. Pada sindroma
HELLP peningkatan SGOT lebih tinggi dari SGPT terutama pada Iase
akut dan progresivitas sindroma ini. Peningkatan SGOT dan SGPT
dapat juga merupakan tanda terjadinya ruptur hepar.
Laktat dehidrogenase (LDH) adalah enzim katalase yang
bertanggungjawab terhadap proses oksidasi laktat menjadi piruvat.
LDH yang meningkat menggambarkan terjadinya kerusakan sel hepar.
Peningkatan kadar LDH tanpa disertai peningkatan kadar SGOT dan
SGPT menunjukkan terjadinya hemolisis.
Jumlah platelet yang rendah
Kadar platelet dapat bervariasi dan nilainya menjadi acuan untuk
dikelompokkan dalam kelas yang berbeda.
(Haryono, 2004).

6. Diagnosis
Kriteria diagnosis sindroma HELLP menurut Sibai adalah sebagai
berikut :(Cunningham, 1995)
Hemolisis
i) Schistiosit pada apusan darah
16
ii) Bilirubin K 1,2 mg/dl
iii)Haptoglobin plasma tidak ada
Peningkatan enzim hepar
i) SGOT 72 IU/L
ii) LDH 600 IU/L
Jumlah trombosit rendah
i) Trombosit 100.000/mm
3


7. Penatalaksanaan
Mengingat kejadian sindroma HELLP pada kehamilan muda, maka
terdapat kontroversi pada penanganan sindroma HELLP. Prioritas utama
adalah menstabilkan kondisi ibu terutama jika terjadi gangguan pembekuan
darah. Tahap berikutnya adalah melihat kesejahteraan janin, kemudian
keputusan segera apakah ada indikasi untuk dilahirkan atau tidak.
Sebagian setuju untuk melakukan perawatan secara konservatiI sampai
kematangan paru janin tercapai dalam upaya meningkatkan kualitas bayi yang
dilahirkan. Sebagian lainnya melakukan tindakan agresiI untuk melakukan
terminasi secepatnya apabila gangguan Iungsi hati dan koagulasi diketahui.
Beberapa peneliti menganjurkan terminasi kehamilan dengan segera tanpa
memperhitungkan usia kehamilan, mengingat besarnya risiko maternal serta
jeleknya luaran perinatal apabila kehamilan diteruskan. Namun semua peneliti
sepakat bahwa terminasi kehamilan merupakan satu-satunya terapi yang
deIinitiI (Haryono, 2004).
Penanganan pertama sesuai dengan penanganan PEB. Kemudian
dilakukan evaluasi dan koreksi kelainan Iaktor-Iaktor pembekuan (Haryono,
2004).
Untuk perawatan konservatiI dianjurkan tirah baring total dengan inIus
plasma albumin 525°. Tujuannya untuk menurunkan hemokonsentrasi,
peningkatan jumlah trombosit dan pengurangan beberapa gejala toksemia. Jika
cervix memadai dapat dilakukan induksi oksitosin drip pada usia kehamilan K
17
32 minggu. Apabila keadaan cervix kurang memadai, dilakukan elektiI seksio
Caesar. Apabila jumlah trombosit 50.000/mm3 dilakukan tranIusi trombosit.


. Prognosis
Penderita sindroma HELLP mempunyai kemungkinan 19-27°
untuk mendapat risiko sindrom ini pada kehamilan berikutnya dan
mempunyai risiko sampai 43° untuk mendapat pre eklampsia pada
kehamilan berikutnya. Angka morbiditas dan mortalitas pada bayi
tergantung dari keparahan penyakit ibu. Anak yang menderita sindroma
HELLP mengalami perkembangan yang terhambat &# dan sindroma
kegagalan napas (Haryono, 2004).

C. INTRAUTERINE FETAL DEATH (IUFD)
Intrauterine Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin (keadaan
tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan dengan umur
kehamilan lebih dari 20 minggu atau berat badan lebih dari 500 gram (janin
sudah viable).
Etiologi
Penyebab bisa dari Iaktor ibu, janin, atau plasenta
Kemungkinan penyebab dari Iaktor ibu :
Kehamilan postterm
Diabetes melitus
Lupus eritematosus sistemik
InIeksi
Hipertensi
Preeklampsia
Eklampsia
Hemoglobinopati
Umur ibu hamil yang tua
Penyakit Rh
18
Ruptur uteri
Sindrom antiIosIolipid
Hipotensi maternal akut
Kematian maternal
Kemungkinan penyebab dari Iaktor janin:
O IUGR
O Kelainan kongenital
O Kelainan genetik
O InIeksi (Parvovirus B-19, CMV, Listeria)
Kemungkinan penyebab dari Iaktor plasenta:
O Kerusakan tali pusat
O Ketuban pecah dini
O Vasa previa

Faktor resiko terjadinya IUFD:
O Multigravida
O Ras amerika atau aIrika
O Umur ibu yang lanjut
O Riwayat IUFD
O InIertilitas ibu
O Hemokonsentrasi pada ibu
O Kelompok ibu dengan penyakit tertentu (seperti GBS, Ureaplasma
urealitikum)
O Riwayat persalinan preterm
O Obesitas ( Mansjoer, 2000 )

Diagnosis
1. Anamnesis : ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari. Ibu
merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan bertambah kecil. Atau
19
ibu belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan
sakit seperti mau melahirkan.
2. Inspeksi : tidak terlihat gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat pada
ibu hamil yang kurus.
3. Palpasi :
4 Tinggi Iundus uteri lebih rendah dari usia kehamilan.
4 Tidak teraba gerakan janin.
4 Dengan palpasi yang teliti, dapat dirasakan adanya krepitasi pada
tulang kepala janin.
4. Auskultasi : tidak terdengar denyut jantung janin.
5. Reaksi kehamilan : tes kehamilan negatiI setelah beberapa minggu janin
mati dalam kandungan.
6. USG : tidak terlihat denyut jantung janin dan gerakan-gerakan janin.

Penanganan
1. Bila telah diduga terjadi kematian janin dalam rahim, tidak perlu terburu-
buru bertindak, sebaiknya diobservasi dulu dalam 2-3 minggu untuk
mencari kepastian diagnosis. 75° pasien akan melahirkan janinnya yang
mati secara spontan dalam masa itu. Apabila setelah 2 minggu belum lahir,
dapat dilakukan induksi dengan amniotomi, dan pemberian oksitosin atau
prostaglandin.
2. Bila partus belum dimulai, maka ibu harus dirawat agar dapat dilakukan
induksi partus.
(Rustam Mochtar, 1998; Sastrawinata, 2003)
Komplikasi
Kematian janin dalam kandungan (IUFD) 3-4 minggu, biasanya tidak
membahayakan ibu. Setelah lewat 4 minggu maka kemungkinan terjadinya
kelainan darah (hipoIibrinogemia) akan lebih besar. Bila terjadi
hipoIibrinogemia, bahayanya adalah perdarahan postpartum. Hal ini sering
menyebabkan terjadinya DIC (isseminated ntravascular Coaulation). DIC
20
merupakan keadaan patologis dari sistem koagulasi dan Iibrinolitik yang
berhubungan dengan kematian janin, sepsis, PEB, plasenta previa dan HELLP
syndrome. Secara klinis tanda-tanda DIC diantaranya adanya petekie atau
purpura, sedangkan dari pemeriksaan laboratorium didapatkan
trombositopenia, hipoIibrinogenemia, peningkatan PT, APTT, peningkatan D-
dimer, dan fibrin split products (UNDIP, 1999).

Pada IUFD dapat terjadi hipoIibrinogemia pada ibu oleh karena terjadi
degenerasi produk konsepsi sehingga terjadi peningkatan dari agregasi
trombosit, peningkatan konsumsi dari Iaktor koagulasi, pengaktiIan sistem
Iibrinolitik dan deposisi Iibrin pada multiple organ yang berakibat kegagalan
organ. Dengan adanya trombositopenia dan ketiadaan dari produk Iibrin
timbul gangguan hemostasis (UNDIP, 1999).

Evaluasi
Pada janin yang mati intrauterine terjadi perubahan-perubahan sebagai
berikut :
1. Rigor mortis/kaku mayat, 2,5 jam setelah kematian.
2. Stadium maserasi I, timbul lepuh-lepuh kulit, yang mula-mula terisi cairan
jernih, kemudian menjadi merah. Berlangsung sampai 48 jam setelah
kematian janin.
3. Stadium maserasi II, lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi
merah coklat, terjadi ~48jam pasca kematian.
4. Stadium maserasi III, terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan
janin sangat lemas, hubungan antar tulang sangat longgar dan terjadi edem
di bawah kulit (Sastrawinata, 2003).


D. PRESENTASI BOKONG (LETAK SUNGSANG)
Letak memanjang dengan kepala berada di Iundus dan bagian terbawah
bokong dengan atau tanpa kaki.
1enis Presentasi Bokong
a. Presentasi bokong murni rank Breech Presentation)
21
Hanya bokong saja terbawah sedangkan kedua kaki lurus keatas
(berekstensi), sehingga kaki di depan muka janin.
b. Presentasi bokong kaki
Disamping bokong terdapat kaki presentasi bokong kaki sempurna bila
terdapat 2 kaki.
c. Presentasi kaki
Presentasi kaki sempurna bila bagian terendah 2 kaki, presentasi kaki tidak
sempurna bila bagian terendah 1 kaki.
d. Presentasi lutut
Presentasi lutut sempurna bila bagian terendah 2 lutut, presentasi lutut
tidak sempurna bila bagian terendah 1 lutut.

Etiologi
Pada janin yang mendekati aterm bentuk janin ovoid berusaha
menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri menjadi letak memanjang dan
titik berat janin dekat kepala maka kepala mengarah ke bawah maka terjadilah
presentasi kepala. Presentasi bokong akan terjadi bila terdapat Iaktor-Iaktor
yang mengganggu penyesuaian diri tersebut dan perubahan titik berat janin.
Penyebab dari Iaktor ibu : panggul sempit, tumor jalan lahir, uterus
yang lembek (grandemultipara), kelainan uterus (uterus arkuatus/ bikornus),
letak plasenta di atas atau di bawah (plasenta previa). Faktor janin: janin
kecil/prematur, janin besar, hamil ganda, cacat bawaan
(hidroseIalus/anenseIalus), oligohidramnion, janin sudah mati.

Diagnosis
Denominator sakrum. Periksa luar: kepala di Iundus uteri, denyut
jantung janin diatas pusat kanan atau kiri. Periksa dalam terutama kalau sudah
ada pembukaan dan ketuban pecah teraba 3 tonjolan ujung-ujung os coxygeus
dan tuberosis ischii kanan dan kiri. Kalau ditelusuri ujung os coxygeus maka
kita akan sampai ke sakrum dan dapat teraba krista. Ketiga tonjolan ini dapat
teraba anus, hati-hati memasukkan jari tangan sampai menyebabkan robeknya
22
m. spingter ani. Pemeriksaan Rontgenologi dan ultasonograIi dapat menetukan
keadaan kepala deIleksi atau ekstensi dan juga kelainan janin.

Mekanisme persalinan
Lahirnya bokong: garis pangkal paha (diameter bitrokanteriksa) masuk
miring/ melintang ke dalam pintu atas panggul. Trokanter depan biasanya
lebih cepat turun dan lebih rendah dibanding trokanter belakang. Setelah
bokong mendapat tahanan dari otot-otot dasar panggul terjadi lateroIleksi dan
badan janin untuk menyesuaikan diri dengan lengkung panggul. Bokong
depan tampak di vulva dan dengan trokanter major depan sebagai
hipomoklion terjadi lateroIleksi badan janin maka lahirlah bokong belakang
melalui perineum disusul dengan lahirnya bokong depan.
Lahirnya bahu: setelah bokong lahir terjadilah putar paksi luar
sehingga punggung sedikit ke depan dan supaya bahu dapat masuk dengan
ukuran miring/melintang di pintu bawah panggul. Setelah bahu turun
terjadilah putar paksi bahu sampai ukuran muka-belakang di pintu bawah
panggul, punggung akan berputar lagi ke samping maka lahirlah bahu.
Lahirnya kepala : pada saat bahu akan lahir kepala keadaan Ileksi
dengan ukuran miring/melintang pintu atas panggul. Kepala mengadakan
putar paksi sedemikian rupa kuduk di bawah simIisis dan dagu disebelah.
Dengan suboksiput sebagai hipomoklion maka lahirlah berturut-turut melalui
perineum dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala.

Prognosis
Prognosis ibu
Mortalitas ibu tidak banyak berbeda, akan tetapi oleh karena tindakan
pervaginam maupun perbdominam lebih sering dilakukan maka morbiditas
akan lebih tinggi bila dibandingkan dengan persalinan presentasi belakang
kepala. Morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perinei.
23
Prognosis janin
Pada janin mortalitas 3 kali lebih besar dibandingkan dengan
presentasi belakang kepala dan juga morbiditasnya lebih tinggi.
Mortalitas/morbiditas meningkat disebabkan oleh karena setelah sebagian
janin lahir maka uterus akan berkontraksi dan akan mengakibatkan gangguan
sirkulasi uteroplasenter, janin akan bernaIas, terjadi aspirasi air ketuban/
mekonium/ lender/ darah. Waktu kepala janin masuk pintu atas panggul, tali
pusat terjepit antara kepalan dan panggul, sehingga bahaya anoksia akan
bertambah maka kepala sudah harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusat
lahir (Hariadi, 2004).

Pengelolaan
Waktu kehamilan
Jika kausa dapat disingkirkan, tak ada kontra-indikasi maka lakukan
versi luar. Mengenai versi luar ini ada yang berpendapat tidak usah dilakukan
karena kita jangan menyalahi hukum alam 'Jangan berbuat lebih pandai dari
hukum alam¨.
Versi luar
Ialah tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan untuk
merubah/ memperbaiki presentasi janin. Waktu persalinan lakukan versi luar
bila syarat dipenuhi dan tak ada kontraindikasi.
Partus spontan Bracht
Seluruh janin dilahirkan oleh tenaga ibu sendiri dan penolong hanya
menahan agar janin jangan jatuh.
Ekstraksi parsial (Manual aid)
Bokong dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri bahu, lengan dan kepala
oleh penolong.
Ekstraksi total (Ekstraksi bokong dan kstraksi kaki)
Bokong/bahu/lengan dan kepala dilahirkan oleh penolong.
Persalinan perabdominal (seksio sesar)
24
Seksio sesar dipertimbangkan pada presentasi bokong : kelainan
panggul (panggul sempit/patologis), janin besar diproporsi kepala panggul
(nulipara berat badan janin lebih dari 3500g, multipara berat badan janin lebih
dari 4000 gram), riwayat obstetri jelek, cacat rahim, hipertensi dalam
kehamilan (preeklamsia berat, eklamsia), ketuban pecah sebelum waktunya,
kepala hiperekstensi, gawat janin, pertumbuhan janin terlambat berat,
prematuritas, nulipara (primitua/inIertil/ presentasi kaki), kemajuan persalinan
terganggu, nilai Zatuchi-Andros kurang atau sama dengan 3.
(Rustam Mochtar, 1998)
Skor Zatuchi-Andros


Tindakan: Skor ·3: Seksio sesaria; Skor ÷4: Reevaluasi, jika tetap 4 lakukan
seksio sesaria, Skore ~5: Pervaginam.
( Cunningham, 1997 )

E.KEHAMILAN PRETERM
Definisi
Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang
wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu,

Keterangan

N i l a i
0 1 2
Paritas Nulipara Multipara
Umur kehamilan ~ 39 minggu 38 minggu ·37 minggu
Taksiran berat
janin
3630 g 3629 3176 g ·3175 g
Pernah presentasi
bokong
Belum pernah Pernah 1 kali Pernah 2 kali
Penurunan
(station)
- 3 - 2 ~ - 1
Pembukaan · 2 cm 3 cm ~ 4 cm
25
sedangkan persalinan preterm atau kurang bulan dideIinisikan sebagai masa
kehamilan yang terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu.
(Sarwono, 2002; Sastrawinata, 2003).

Dalam literatur yang digunakan adalah kriteria yang didasarkan pada
berat badan kelahiran kurang bulan yakni bobot lahirnya kurang dari 2500
gram. Keuntungan dari parameter ini adalah kita mudah menentukan usia
kehamilan, tetapi cara ini kurang tepat, pada kasus-kasus dimana berat badan
lahir dengan berat badan rendah dengan umur gestasi aterm (Sarwono, 2002).
Etiologi
Penyebab untuk kelahiran kurang bulan biasanya tidak diketahui. Di
bawah ini tercantum sebagian kejadian yang menjadi predisposisi untuk
persalinan preterm :
1. Ruptur spontan selaput ketuban
Persalinan spontan yang jauh sebelum aterm umumnya didahului oleh
ruptura spontan selaput ketuban. Penyebab ruptura selaput ketuban ini
jarang diketahui, tetapi inIeksi setempat sering terlibat.
2. InIeksi cairan ketuban
Meskipun insiden yang tepat bagi terjadinya persalinan preterm tidak
diketahui, terdapat semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa
kemungkinan sepertiga dari kasus-kasus persalinan preterm berkaitan
inIeksi membran koriamnion.
Kasus-kasus ini mempunyai hubungan dengan ruptura preterm selaput
ketuban di samping dengan persalinan preterm idiopatik.
3. Anomali hasil pembuahan
MalIormasi janin atau plasenta bukan hanya merupakan Iaktor predisposisi
terjadinya retardasi pertumbuhan janin, tetapi juga meningkatkan
kemungkinan persalinan preterm.
4. Persalinan preterm sebelumnya atau abortus lanjut
26
Wanita yang pernah melahirkan jauh sebelum aterm, lebih besar
kemungkinan untuk mengalami hal yang sama sekalipun tidak ditemukan
Iaktor predisposisi lainnya
5. Uterus yang overdistensi
Hidramnion, khususnya kalau bersiIat akut atau mencolok, atau
keberadaan dua janin atau lebih, akan meningkatkan resiko persalinan
preterm yang mungkin disebabkan oleh overdistensi uteri.
6. Kematian janin
Kematian janin yang terjadi sebelum aterm pada umumnya, tapi tidak
selalu diikuti oleh persalinan preterm spontan.
7. Inkompetensi serviks
Pada wanita dalam presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh dari
aterm, serviks yang inkompeten dapat menipis dan berdilatasi bukan
sebagai akibat dari peningkatan aktivitas uterus, melainkan akibat dari
kelemahan intrinsik serviks.
8. Anomali uterus
Sangat jarang terjadi, anomali uterus ditemukan pada kasus-kasus
persalinan preterm.
9. Plasentasi yang salah
Solusio plasenta dan plasenta previa besar kemungkinan berkaitan dengan
persalinan preterm.
10.Retensio IUD
Kemungkinan persalinan preterm meningkat secara nyata kalau kehamilan
terjadi sementara pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim
(IUD).
11.Kelainan maternal yang serius
Penyakit sistemik pada ibu kalau berat dapat menyebabkan persalinan
preterm.
12.Induksi persalinan elektiI
Perkiraan usia gestasional yang keliru dapat menyebabkan kekhawatiran
yang tidak semestinya mengenai kemungkinan kehamilan posterm, atau
27
menimbulkan desakan yang cukup besar dari pasien agar melakukan
tindakan. Induksi persalinan pada sebagian kasus terutama dilakukan demi
kenyamanan ibu namun menggunakan oksitosin khusus.
13.Sebab-sebab yang tidak diketahui
(Sarwono, 2002; Sastrawinata, 2003).


Diagnosis
Diagnosis persalinan kurang bulan harus didasarkan pada adanya
kontraksi rahim teratur pada kehamilan kurang bulan yang berkaitan dengan
perubahan serviks akibat dilatasi atau pembukaan (Sarwono, 2002).
Pada umumnya seperti Inggris, Amerika juga Indonesia tidaklah lazim
untuk memeriksakan serviks pada kunjungan antenatal. Beberapa peneliti
melaporkan manIaat pemeriksaan tersebut untuk meramalkan kemungkinan
persalinan preterm. Papiernik menemukan bahwa indikator yang paling
sensitiI ialah serviks yang pendek · 2 cm dan pembukaan (tanda serviks yang
matang) mempunyai resiko relatiI persalinan preterm mencapai 3-4x.
Meskipun masih terdapat kendala, yakni kuantiIikasi penilaian dan perbedaan
antar pemeriksa (Sastrawinata, 2003).

Pencegahan Persalinan Preterm
1. Pendidikan masyarakat melalui media yang ada tentang bahaya dan
kerugian kelahiran preterm atau berat lahir rendah. Masyarakat diharapkan
untuk menghindari Iaktor resiko diantaranya ialah dengan menjarangkan
kelahiran menjadi lebih dari 3 tahun, menunda usia hamil sampai 22-23
tahun.
2. Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan
antenatal yang baik.
3. Mengusahakan makanan lebih baik pada masa hamil agar menghindarkan
kekurangan gizi dan anemia.
28
4. Menghindarkan kerja berat selama hamil. Dalam hal ini diperlukan
peraturan yang melindungi wanita hamil dari sangsi pemutusan hubungan
kerja.
Kriteria persalinan premature antara lain :
- kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang dan adanya
pengeluaran lendir kemerahan cairan pervaginam diikuti salah satu berikut
ini
- periksa dalam :
· pendataran 50-80° atau lebih
· pembukaan 2 cm atau lebih
- mengukur panjang servik dengan vaginal probe USG
· panjang servik kurang dari 2 cm pasti terjadi persalinan premature
Penanganan
Tujuan utama adalah bagaimana mengetahui dan menghalangi
terjadinya persalinan premature. Ketika mendiagnosis persalinan kurang
bulan, beberapa keputusan penanganan perlu dilakukan tentang :
- umur kehamilan, karena lebih bisa dipercaya untuk penentuan prognosis
dari berat janin
- pemeriksaan dalam
Penilaian ini dilakukan bila tidak ada kontraindikasi seperti plasenta
previa. Penilaian awal harus dilakukan untuk memastikan panjang dan
dilatasi servikal serta kedudukan dan siIat dan bagian yang berpresentasi.
- Adanya demam atau tidak
- kondisi janin (jumlahnya, letaknya, presentasi, taksiran berat badan janin,
hidup/gawat janin/mati, kelainan kongenital dan sebagainya dari USG).
- letak plasenta perlu diketahui untuk antisipasi seksio seksaria
- Iasilitas dan petugas yang mampu menangani calon bayi terutama adanya
seorang neonatologi
- pada pasien ini juga diperiksa untuk mencari ada tidaknya setiap masalah
yang mendasari yang dapat dikoreksi, misalnya inIeksi saluran kencing.
Pasien harus ditempatkan pada posisi lateral dekubitus dipantau untuk
29
mendeteksi adanya Irekwensi aktiIitas rahim, dan diperiksa ulang untuk
mencari ada tidaknya perubahan servik setelah selang waktu yang tepat.
Selama periode observasi hidrasi oral dan parental harus dilakukan.







BAB III
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
Tanggal 9 April 200
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Kenteng, Bakulan, Sukoharjo
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Nama Suami : Tn. W
Pekerjaan : Swasta
HPMT : 17 Agustus 2008
HPL : 24 Mei 2009
UK : 28
¹4
minggu
Tanggal Masuk : 3 Maret 2009 jam 21.30
CM : 942567
Berat Badan : 55 kg
Tinggi badan : 155 cm
30

B. Keluhan Utama
Tidak merasakan gerakan janin selama 2 hari

C. Riwayat Penyakit Sekarang
Datang seorang G
2
P
1
A
0
, 30 tahun, datang ke IGD RSDM, pasien
merasa hamil 7 bulan dengan keluhan gerakan janin tidak dirasakan sejak
2 hari yang lalu, kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, air kawah
belum dirasakan keluar, keluar lendir darah (-), nyeri pada perut (-), kejang
(-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Trauma : disangkal
Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Sakit Jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal

E. Riwayat Fertilitas
Baik

F. Riwayat Obstetri
Baik
I. Laki-laki, 10 tahun, 1800 gram, lahir spontan
II. Hamil sekarang

G. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Periksa teratur di Bidan Puskesmas

H. Riwayat Haid
31
Menarche : 12 tahun
Lama menstruasi : 7 hari
Siklus menstruasi : 28 hari

I. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, 11 tahun dengan suami sekarang
1. Riwayat KB
Memakai KB suntik 3 bulanan
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Interna
Tanggal 3 Maret 2009 jam 21.00
Keadaan Umum : baik, compos mentis, gizi kesan cukup
Tanda vital :
T : 210/130 mmHg Rr : 20 x/ menit
N : 84 x/ menit S : 36,8
0
C
BB: 55 kg
TB: 150 cm
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjungtiva Anemis (¹/¹), Sclera Ikterik (-/-)
THT : Tonsil tidak membesar, pharing hiperemis (-)
Leher : Gld. thyroid tidak membesar, limIonodi tidak membesar
Thorax : Glandula mammae hipertroIi (¹), areola mammae
hiperpigmentasi (¹)
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan ÷ kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan ÷ kiri
Perkusi : Sonor / sonor
Auskultasi : SD vesikuler (¹/¹), ST (-/-)
32
Abdomen : Inspeksi : Dinding perut ~ dinding dada, stria
gravidarum(¹)
Auskultasi : Peristaltik (¹) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sukar
dievaluasi
Perkusi : Timpani pada daerah bawah processus
xyphoideus, redup pada daerah uterus
Genital : Lendir darah (-), air ketuban (-)


Ekstremitas : Oedem Akral dingin
- - - -

- - - -

B. Status Obstetri
Inspeksi
Kepala : Cloasma gravidarum (¹)
Mata : Conjungtiva Anemis (¹/¹), Sclera Ikterik (-/-)
Thoraks : Glandula mammae hipertroIi (¹), areola mammae
hiperpigmentasi (¹)
Abdomen : Dinding perut ~ dinding dada, striae gravidarum (¹)
Genetalia Eksterna : vulva/uretra tenang, lendir darah(-),
peradangan(-), tumor (-)
Palpasi
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uteri,
memanjang, punggung di kiri, presentasi bokong,
bokong belum masuk panggul, His (-), DJJ (-)
Pemeriksaan Leopold :
I : Teraba tinggi Iundus uteri setinggi tepi atas pusat, teraba bagian
bulat dan keras di Iundus, kesan kepala
33
II : Teraba bagian besar janin di sebelah kiri, kesan punggung, bagian
kecil di sebelah kanan
III : Teraba bagian besar dan lunak, kesan bokong
IV : Bagian terendah janin belum masuk panggul
Ekstremitas : Oedem (-) akral dingin (-)
Auskultasi
DJJ (-)
Pemeriksaan Dalam (VT) :
V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,
pembukaan (-), kulit ketuban belum dapat dinilai, presbo, bokong belum
masuk panggul, penunjuk belum dapat dinilai, air ketuban (-), sarung
tangan lendir darah (-).

III.PEMERIKSAAN PENUN1ANG
Tanggal 3 Maret 2009
Urinalisa
Protein : ¹3
Lab Darah
Hb : 7.9 g/dl Na : 137 mmol/L
Hct : 21,7 ° K : 4,0 mmol/L
AE : 2,61. 10
6
/µL Cl : 111 mmol/L
AL : 11,5. 10
3
/µL Albumin : 2,7 mg/dl
AT : 71. 10
3
/µL Bilirubin total : 3,77 ug/dl
Gol darah : O SGOT : 150 ug/dl
GDS : 100 mg/dl SGPT : 78 ug/dl
Ureum : 58 mg/dl HbsAg : (-)
Kreatinin : 1,4 mg/dl
Wienner Test
Darah membeku ~ 5 menit.
USG
34
Tampak janin tunggal, intra uteri, memanjang, presentasi bokong, punggung
kiri, DJJ (-), dengan Ietal biometri :
BPD : 69 mm AC : 238 mm
FL : 51mm EFBW : 1183 gram
Spalding sign (¹), kelainan kongenital mayor (-).
Air ketuban kesan cukup.
Plasenta berinsersi di Iundus grade II.
Kesan : menyokong gambaran IUFD.
IV.KESIMPULAN
Seorang G
2
P
1
A
0
, 30 tahun, hamil preterm. Riwayat Iertilitas baik,
riwayat obstetrik baik. T: 210/130 mmHg. Janin tunggal, intra uterin,
memanjang, presentasi bokong, punggung kiri, bokong belum masuk panggul,
TBJ 1150 gram, DJJ (-), kondisi janin mati. His (-), pembukaan (-), air
ketuban (-), lendir darah (-). Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb:
7.9 g/dl, Hct: 21,7 °, AE: 2,61. 10
6
/µ, AT:71. 10
3
/µL, Bilirubin total: 3,77
ug/dl, SGOT:150 ug/dl, SGPT: 78 ug/dl, Albumin: 2,7 mg/dl, Ureum: 58
mg/dl, Kreatinin: 1,4 mg/dl, proteinuri: ¹3
V. DIAGNOSIS
PEB, sindrom Hellp, Presentasi bokong, IUFD pada sekundi gravida hamil
preterm, belum dalam persalinan, Anemia, InsuIisiensi renal, dan
Hipoalbumin.
VI.PROGNOSIS
Jelek
VII. TERAPI (jam 22.00)
- Rencana persalinan per vaginam
- Induksi misoprostol / tablet / 5 jam
- O
2
2 liter/menit
- InIus RL 20 tpm
- TransIusi 2 colI PRC
- MgSO4 40° injeksi 8 gr IM (4 gr bokong kanan, 4 gr bokong kiri) jam
22.00; dilanjutkan 4 gr / 6 jam jika syarat terpenuhi
35
- Injeksi Dexamethason 10 mg/12 jam jam 22.00
- Injeksi ampicillin 1 g/8 j jam 22.00
- NiIedipin tab 10 mg, jika tensi sistole _ 180 dan atau diastole _ 110
- Observasi 10
- Evaluasi 5 jam lagi (jam 03.00)
VIII.PLANNING
- Periksa: PT, APTT, D-dimer, bilirubin direk, bilirubin indirek, LDH
- Pasang DC balance cairan
- Konsul neurologi, interna
IX. OBSERVASI
Tanggal 4 Maret 2009, jam 03.00
Keluhan : -
VS : T : 180/110 Rr : 18x/menit
N : 88x/menit S : 36,8
o
C
Abdomen : His (-)
DJJ (-)
VT : V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,
pendataran 30 °, KK belum dapat dinilai, presbo, bokong
masuk di Hodge I II.
Diagnosis : PEB, Hellp syndrome, presbo, IUFD pada sekundigravida
hamil preterm, belum dalam persalinan, anemia, insuIisiensi
renal, dan hipoalbumin.
Prognosis : Jelek
Terapi : O
2
2 liter/menit
InIus RL 20 tpm
Misoprostol / tablet II seri I
NiIedipin 10mg jika T sistole _180 mmHg dan atau diastole
_110 mmHg
Observasi 10
Evaluasi 5 jam lagi (jam 08.00)

36
Hasil Konsul Bagian Neurologi:
Tidak didapatkan kelainan di bidang neurologi.
Hasil Konsul Bagian Interna:
Diagnosis: - PEB dengan syndrom Hellp
- Anemia mikrositik hipokromik
- Hipoalbumin
- Azotemia ec. ARF DD akut on CKD
Terapi sesuai dengan bagian obgin; saran bila dilakukan SC, dalam tranIusi
PRC dan TC.

Tanggal 4 Maret, jam 0.00
Keluhan : kenceng-kenceng
VS : T : 160/100 Rr : 20x/menit
N : 80x/menit S : 36,8
o
C
Abdomen : His 2-3x/10`/30¨/sedang
DJJ (-)
VT : V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak
mendatar, presbo, bokong masuk di Hodge II, KK (¹),
pembukaan : 3cm, STLD (¹)
Diagnosis : PEB, Hellp syndrome, Presbo, IUFD pada sekundigravida
hamil preterm dalam persalinan Kala I Iase laten pembukaan
3cm, Anemia, InsuIisiensi renal, dan Hipoalbumin.
Prognosis : jelek
Terapi : O
2
2 liter/menit
InIus RL 20 tpm
Injeksi MgSO4 40° 4 gr jam 04.00; dilanjutkan 4 gr / 6 jam
jika syarat terpenuhi
Misoprostol / tablet III seri I
Injeksi ampicillin 1 g/8 j jam 06.00
NiIedipin 10mg jika T sistole _180 mmHg dan atau diastole
_110 mmHg
37
Observasi 10
Evaluasi 4 jam lagi (jam 10.00)
Tanggal 4 Maret, jam 12.00
Keluhan : kenceng-kenceng
VS : T : 160/100 Rr : 20x/menit
N : 80x/menit S : 36,8
o
C
Abdomen : His 2-3x/10`/30¨/sedang
DJJ (-)
VT : V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak
mendatar, presbo, bokong masuk di Hodge II, KK (¹),
pembukaan : 8cm, STLD (¹)
Diagnosis : PEB, Hellp syndrome, Presbo, IUFD pada sekundigravida
hamil preterm dalam persalinan Kala I Iase aktiI pembukaan
8cm, Anemia, InsuIisiensi renal, dan Hipoalbumin.
Prognosis : jelek
Terapi : Observasi 10
O
2
2 liter/menit
InIus RL 20 tpm
Misoprostol / tablet III seri I
Injeksi Dexamethason 10 mg/12 jam jam 11.00
NiIedipin 10mg jika T sistole _180 mmHg dan atau diastole
_110 mmHg
Evaluasi 1 jam lagi (jam 13.00)
Tanggal 4 Maret 2009, jam 13.00
Keluhan : ingin mengejan
VS : T : 160/100 Rr : 20x/menit
N : 88x/menit S : 36,8
o
C
Abdomen : His 5x/10`/40-50¨/kuat
DJJ (-)
38
VT : V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio tidak
teraba, pembukaan lengkap, presbo, bokong turun di H III, AK
(¹), KK (-), STLD (¹)
Diagnosis : PEB, Hellp syndrome, Presbo, IUFD pada sekundigravida
hamil preterm dalam persalinan Kala II, Anemia, InsuIisiensi
renal, dan Hipoalbumin.
Prognosis : jelek
Terapi : Pimpin persalinan

Pukul 13.35
Bayi lahir spontan, bracht, dengan outcome : bayi meninggal, Jenis Kelamin:
laki-laki, Berat Badan: 1100 gr, maserasi (¹) grade II.

Pukul 14.00
Plasenta lahir kesan lengkap bentuk cakram ukuran 20X10X5 cm, panjang
tali pusat 40 cm, insersi parasentral.
Lama persalinan: Jumlah Perdarahan:
Kala I : 8 jam Kala II : 10 cc
KalaII : 35 menit Kala III : 30 cc
Kala III : 25 menit Kala IV : 15 cc
Total : 8 Jam 55 menit Total : 55 cc

Pukul 16.00
Evaluasi 2 jam post partus
Kel : -
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T: 150/100 mmHg Rr: 20x/ menit
N: 100 x/ menit t: 36,5
0
C
Mata : CA(-/-), SI (-/-)
Thorax : C/P dbn
Abdomen : supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat
39
Genital : lochia (¹)
Dx. : Post partum ekstraksi bokong PEB, Hellp syndrome, presbo,
IUFD, grandemultigravida hamil aterm
Tx. :
InIus RL 20 tpm
O
2
2 liter/menit
Inj Dexamethason 10mg / 12 jam
MgS0
4
40° 4 gr / 6 jam
NiIedipin 3X10mg jika T sistole _180 mmHg dan atau
diastole _110 mmHg
CeIadroxil 2x500mg

Tanggal 5 Maret 2009, jam 06.00
Kel : -
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T: 130/90 mmHg RR: 20x/ menit
N: 100 x/ menit t : 36,5
0
C
Mata : CA(-/-), SI (-/-)
Thorax : C/P dbn
Abdomen : supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat
Genital : darah (-), lochia (¹)
Hasil laboratorium rutin :
Hb : 8.5 g/dl
AL : 11.8. 10
3
/µL
AT : 88. 10
3
/µL
Albumin : 3.3 mg/d
Ureum : 83 mg/dl
Kreatinin : 2.2 mg/dl
SGOT : 185 ug/dl
SGPT : 151 ug/dl
LDH : 2433 ug/dl
40

Dx. : IUFD, PEB, Hellp syndrome, presbo pada sekundigravida hamil
aterm dengan anemia, insuIisiensi renal, dan hipoalbumin
Tx. : Post partum spontan dph-1
InIus RL 20 tpm
O
2
2 liter/menit
TransIusi PRC 2 kolI
MgS0
4
40°

4 gr / 6 jam
Injeksi dexametason 10 mg/12 jam
NiIedipin 3x10 mg, jika T sistole _ 180mmHg dan atau
diastole _ 110mmHg
CeIadroxil 2x500mg
Bromokriptin 3X2 tablet
Vitamin C 1X1 tab

Tanggal 6 Maret 2009, jam 06.00
Kel : -
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T: 130/80 mmHg Rr: 20x/ menit
N: 84 x/ menit t: 36,7
0
C
Mata : CA(-/-), SI (-/-)
Thorax : C/P dbn
Abdomen : supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat
Genital : darah (-), lochia (¹)
Hasil laboratorium rutin :
Hb : 10.6 g/dl
AL : 16.3. 10
3
/µL
AT : 156. 10
3
/µL
Albumin : 2.4 mg/d
Ureum : 71 mg/dl
41
Kreatinin : 1.4 mg/dl
SGOT : 45 ug/dl
SGPT : 69 ug/dl
LDH : 604 ug/dl
Na/K/Cl : 136/4.3/102 mmol/L
Dx. : IUFD, PEB, Hellp syndrome, presbo pada sekundigravida hamil
aterm dengan anemia, insuIisiensi renal, dan hipoalbumin
Tx. : Post partum spontan dph-II
InIus RL 20 tpm
O
2
2 liter/menit
Injeksi dexametason 5 mg/12 jam
NiIedipin 3x10 mg, jika T sistole _ 180mmHg dan atau
diastole _ 110mmHg
CeIadroxil 2x500mg
Bromokriptin 2X2 tablet
Vitamin C 1X1 tab

Tanggal 13 April 200, jam 06.00
Kel : -
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T: 130/90 mmHg Rr: 20x/ menit
N: 98 x/ menit t: 36,7
0
C
Mata : CA(-/-), SI (-/-)
Thorax : C/P dbn
Abdomen : supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat
Genital : darah (¹), lochia (-)
Dx. : IUFD, PEB, Hellp syndrome, presbo pada sekundigravida hamil
aterm dengan anemia, insuIisiensi renal, dan hipoalbumin
Tx. : Post partum spontan dph-III
InIus RL 20 tpm
42
NiIedipin 3x10 mg, jika T sistole _ 180mmHg dan atau
diastole _ 110mmHg
CeIadroxil 2x500mg
Bromokriptin 2X2 tablet
Vitamin C 1X1 tab























43
BAB IV
ANALISA KASUS

ANALISA KASUS
Dalam kasus ini didapatkan adanya pre eklampsia berat. Diagnosis ini
berdasarkan pada adanya hipertensi dan proteinuria yang dibuktikan dengan :
Tekanan darah pasien mencapai 210/130 mmHg
Dari urinalisa didapatkan adanya proteinuria ¹3
Oedema tidak lagi dianggap menjadi suatu tanda yang valid untuk pre
eklampsia. Sedangkan proteinuria _ ¹3 sudah termasuk kategori PEB (Abdul
Bari, dkk., 2000).
Faktor predisposisi PEB pada pasien ini belum diketahui
Sindroma HELLP yang terdiri atas Hemolysis, Elevated Liver en:ymes and
Low Platelet counts. Sindroma ini merupakan kumpulan gejala multi sistem pada
penderita PEB dan eklampsia (Haryono, 2004). Gejala klinis sindroma HELLP
merupakan gambaran adanya vasospasme pada sistem vaskuler hepar yang
menurunkan Iungsi hepar. Oleh karena itu gejala sindroma HELLP memberi
gambaran gangguan Iungsi hepar yang dapat berupa : malaise, nausea, kadang-
kadang disertai vomitus dan keluhan nyeri di epigastrium kanan atas. Karena gejala
dan tanda bervariasi maka seringkali terjadi salah diagnosis, sehingga ada peneliti
yang merekomendasikan bahwa semua ibu hamil yang memiliki salah satu dari
gejala tersebut hendaknya dilakukan pemeriksaan apusan darah, jumlah trombosit
dan enzim hepar serta tekanan darah ibu. Diagnosis sindroma HELLP ditegakkan
berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laborat (M. Dikman Angsar,
1995).

Pada kasus ini terjadi keadaan janin mati karena adanya gangguan
uteroplasenter akibat dari adanya PEB sehingga menyebabkan janin mengalami
hipoksia, terjadi asIiksia neonatorum dan akhirnya terjadi intra uterine Ietal death
(IUFD).
44
Penatalaksanan pada kasus ini diberikan induksi karena menurut Rustam
Mochtar 1998 jika terdapat kematian janin dalam rahim dan belum in partu, maka
ibu harus dirawat agar dapat dilakukan induksi partus. Presentasi bokong pada
kasus ini setelah dalam persalinan dilanjutkan persalinan per vaginam dengan
teknik ekstraksi bokong karena tidak melibatkan kekuatan ibu sendiri. Hal
tersebut dikarenakan, pada pasien ini mengalami PEB yang sudah terjadi
komplikasi sindroma Hellp, yang menurut Rustam Mochtar 1998, ibu dilarang
untuk mengejan dan kala II harus dipersingkat dengan melakukan ekstraksi.




DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari S., 2003. $tandar Pelayanan Medik Obstetri dan inekoloi. PB
POGI, FKUI. Jakarta.

Abdul Bari S., George andriaanzs, Gulardi HW, Djoko W, 2000, Buku Acuan
Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, ayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.

Anonim. 1995. Protokol Penananan Kasus Obstetri dan inekoloi. RS dr.
Moewardi. Surakarta.

Budiono Wibowo. (1999). Pre eklampsia dan Eklampsia dalam lmu Kebidanan.
ayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta

Cunningham, Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark, 1997,
Williams Obstetrics
20th
Prentice-Hall International,Inc.

Hariadi, R., 2004. lmu Kedokteran etomaternal. Surabaya : Himpunan
Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia

Haryono Roeshadi. (2004). $indroma HELLP dalam lmu Kedokteran Maternal.
Himpunan Kedokteran Fetomaternal. Surabaya.

Hidayat W., 1998. Pedoman ianosis dan Terapi Obstetri dan inekoloi,
#$&P dr.Hasan $adikin. Edisi ke-2. Penerbit: SMF Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Univ. Padjajaran, RSUP dr.Hasan Sadikin, Bandung.
45

Kelompok Kerja Penyusunan 'Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam
Kehamilan di Indonesia¨.,2005. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI.

Loekmono Hadi, 2003. Pre eklampsia. Catatan kulih Obgyn. UNS.

M. Dikman Angsar. 1995. Kuliah Dasar Hipertensi dalam Kehamilan (EPH-
Gestosis). Lab/UPF Obstetri dan Ginekologi FK UNAIR/RSUD Dr. Sutomo.

Neville, F. Hacker, J. George Moore. 2001. Esensial Obstetri dan inekoloi.
Hipokrates, Jakarta.

Rustam Mochtar. 1998. $inopsis Obstetri . Obstetri isioloi, Obstetri Patoloi.
Editor: DelIi Lutan, EGC, Jakarta.

Rijanto Agung. (1995). Tinfauan Kepustakaan . $indroma HELLP. Fakultas
Kedokteran UNAIR. Surabaya

Sarwono Prawirohardjo dan Wiknjosastro. 1999. lmu kandunan. FK UI, Jakarta

Sastrawinata, S., 2003. Obstetri Patoloi. Jakarta : Buku Kedokteran EGC

1. Sarwono, 2002. lmu Kebidanan. Jakarta : ayasan Bina Pustaka Sawono
Prawirohardjo
2. Sastrawinata, S., 2003. Obstetri Patoloi. Jakarta : Buku Kedokteran EGC
10Achadiat, C., M., Dr., SpOG. 2003. Obstetri dan inekoloi. Jakarta :
Buku Kedokteran EGC

#$&7  # $&##%                 

!#!$#%$# ! %# &%#%% !#$%$   ! $&#'!#%#&!#$ 

 
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
 
 502-:,,3
 ,7 09:-,3
 8,7:3 9,3,3 03/7 /,7,
 -0:2 /,,2 5078,3,3  !03,9,,8,3,,3 -: /-07,3 3/:8 284574894  -, /,7,380.,7,7,.9 , 
, 2033,  7,2 /03,32,807,87,/0     ,9,:3.!70,2807,9 83/742! & !708-4 ,2!709072                    

 !&& 
!70 0,258, 503,9 ,3 /9,3/, /03,3 ,/,3, 5079038  /,3 574903:7, ,3 92-: ,703, 0,2,3  80/,3,3 0,258, 2025:3, ,2-,7,3 3 805079 570 0,258,  -,8,3, /8079, 0,3 /,3 503:7:3,3 08,/,7,3 42,  $,25, 80,7,3 0944 570 0,258, 2,8 -0:2 /09,:  $090, 507/,7,,3 /,3 3108  570 0,258, /,3 0,258, 207:5,,3 5030-,- 02,9,3 2,9073, /,3 5073,9, ,3 5,3 93 /,,2 2:0-/,3,3 !   #:89,24.9,7   5079038/,,20,2,3  ,/,,8,,8,9:5030-,-247-/9,8 /,32479,9,8-:/8,253507/,7,,3/,33108 !,/,:,//,5,9,3 ,3, 2479,9,8 /,3 247-/9,8 -, ,3 .::5 93   3/4308, 570 0,258, /,3 0,258, 207:5,,3 5030-,- /,7   
02,9,3 5073,9,  802039,7, / -0-07,5, 7:2, 8,9 / 3/4308, 90, 2030807 507/,7,,3 80-,,5030-,-02,9,32,9073,:9,2, ,7434    479,9,8 2,9073, 5,/, 570 0,258, /80-,-,3 40 ,703, ,-,9 425,8 /,7 570 0,258, /,3 0,258,3, 805079 83/742 05 84:84 5,8039,  541-7340302,  02488  507/,7,,3 49,  ,, 3,  /0425038,8 47/8 /03,3 40/02, 5:24 /,3 307488 ,9  479,9,8 5073,9, 5,/, 570 0,258, /,3 0,258, /80-,-,3 ,818, 397, :9073  5702,9:79,8 /82,9:79,8 /,302,9,3,33397,:9073 818,907,/,703, ,/,3, ,3:,3 5071:8 :90745,8039, ,-,9 ;,8485,820 ,790740 857,8  $,7434    $3/742 ! 207:5,,3 :25:,3 0,, 2:9 88902 5,/, 503/079, 570 0,258, -07,9 !  /,3 0,258, ,3 907:9,2, /9,3/, /03,3 ,/,3, 02488  5033,9,3 ,/,7 032 05,7 /,3 503:7:3,3 :2, 9742-489  %07,/3, 83/742, ! 207:5,,3 2,31089,8 ,7 07:8,,3 03/490 274;,8:07 /,3 ,9;,8 5,9009 397,;,8:07  ,7,90789 503/079, 5,/, 83/742, ! 0- -,3, /902:,3 5,/, 3:5,7, /,3 5,/, :8, 0,2,3 ,3 -0:2 ,9072  ,703, ,/,3,  

7./.7434  #. 003.3 #.3 /.3 8007. 0.3 907:9.3 203434 .3 83/742.8.3 503.3 .7.-.3/.7 5. /.9073..-3472.  907:8  307 05. 9.2.3 5073.3 .9./. 7.8.-.2.2.3.897:2 .3438:28.  -.394:3   5.3. /902:. 90. 2:39.3/907:8.8 0. .8 502-0:.3 ! /03...3 1-73 / 83:84/ 05.3 2030-.3 90723.2. 502078.3 /. 784 2..7. 2025079:3. . 8079../. 0. 9.9.3:.07.8 43/8 -: 907:9.9/.0 .9009  907.3 /03.9 -08.3 :8.-8. 307 5./ 503:25:..0.9.32033.3 :39: 89.3. 02488  !   .274.  .9.3 8079.3  2033.8/.3.5.. /57479.9. 503. :. !  2.. 9..345.3/.3 /.73.7  2.35.3.3903.394:3     .3.:. 5.7.3  2:.3 . 05.9. /.2.-.

25.3/ 2. 8:8:3.: .3/../0..2.3 /. 54849.3 0- -08..2.8:8:3.3.3-./. 9.1 !030-.2 09./.258.9./. 97:.2.3 0- .9907.0 49.2 0.258. 5078.3 0.3:9.3574903:7.3 /.3.3 -0:2 /09.. -03.- 570 0.3.3 80-.80-../  5.  28./. /02:. .9.3./.9: .5.33.941844 !030-.2 0.-07:9   .35.3/. 907.5.8:8 .7 5.3 .3.9: 5:39047 90780-:9 .0./.9.0.3 2030-.38.  /.703. /9.49. 80.:7.-.8:85079038.. .3 8090..5.-0.5:83 2:39.3 5./ /.392-:.5 2:9.3 8.2.3. 50770108  0.5.258.5.2.3.7.7. .258.3   23:  !      ::  570 0. .9..7 02:33. 8:-091 /.3/.33.  039: 807.9 :333.3.3 5079038 /. %&!&$%    !#!$   0138 !70 0.3 08 .3 9039..258.3  ./. . 5079038  0/02.3 0  0. .3.9 /03.3 907. .3.392-: 0- /.5 /.05.3 0.-./. #:89.703.9./.3/.5078./ 2503/3 0.2.2./ 80-0:23./.7.3 /.7   ! /.7.. $.9 5.2. :2:7 0.9. .803207. .9 203.8  .7434    !.9/48.   .9 :.9 5079038 /.3 //.380.3 907.3  909.3./.897 %:73-:      944/../. 8.3 0.5.: /03.  2503/3 0./ 5..7 %047 9047..9 92-: 5079.3 7.5 9/.5.30705..:.-.3 .31:23. 9047 90.258../.3 909.3 0.33. /.. 503.2 8090.80-0:2 80.1 5:8.3 -:.8.:8090. /80-.3/.24.3.7. 8.3. //0138.7. /03./.3 9./.24.258.258. 0.3 574903:7.3 907/. 503.803 .3 !03.5.7.7  .:0/02.93907.

.703.73.3207:8./.3 /08/:..7907 857.548.3 . 02.8 9/.3..3 209. 907.8   %04739407.3 7:8.3 2030-. 203.7.788 40 80  -:    :. !033.7.37024/03.9/..: 48/.8039. .907.8 .803./.-:/./0.8 9742-489 5.83 80-.-0-.:90745.8 97454-./. /81:38 03/490 /.5.3 2.3/81:3803/490  802. 03/490 .3.8 /./.7907 857..  %/. 5749. 3.3 -.2 87:.9.8039.-.8 907.202. 2030-./..73.-.9.3.203:7:3/.. -0-.-4820 57489./50748/. -:  !./. 7.-.8.7.84/.-07:9  .7.33472.2 /89038/.3..8039.   07:8.8/..8803.3 574/:8 9742-48.9.7.9/.03:203.9    !07:-.78.9.9...3 907-039:3..85.:.3 907.. .3 ..203/:397454-.0.8039.-9. 803.350720.   %0470./.907. .978 / 809.  #.8 5.3 503:7:3. .9474./.. 5.3 . 5.3-07.8.    %047802.507 !033.8 803.2.02.-.8 97454-.3    3.7 /.8039.73..7907857.. /.3802...303/49042074:83.5. .947:.3.3203.3 03/490 502-:: /.3/.980-.3 202-.3./.907.8443897947:..8:.3.8 ./3.33 .8 97454-.3.9803.84380585.31.84570847 03/4903 /./.8      .8 /.84/.3 -070/.39.5./.3:.32030-./5034.8.9.39: 3.8 5.3./.8039.03/490502-::/...382:344.9203:7:3  70.. :203 .-0-.9. 503:7:3.9...7907 857. /80-:9 94.380-.3 3979 4/0    !033.//. 7.8.3/3 803...2-.

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

0.7.. /.80-.3./443.-07:9   !727.: 9.9.3.3 .:2 .2.947570/85488907.:9.:8. /.:3.2./.3 203:7:33.258..90:.73.5700./3.8 -..24.90739.3 -07.2   -089.3 . 5725.3/.9.8485.28.8090.9: 83/742. /03. 85081 0.32:950   /7458109.9.3 //. 5071:8 47. .3 80-.8   5075.:3    #.5./.8 !700.3 /03..81.9: .3 0138 $:.-. /.3 5079038 .8 03/490  7907.9 .9 503.5700./.28   !03.7   &2:7.820 502-:: /..7.9.28 0.8    .258..3 .  !700./-.308972  9.K .35.3 23:  %0.9/48.3 574903:7.3 .3489  5079038 /.8039488 28.7. 0.203.-08. :/02.2.9 3.

3 /.3.3./5.28 .: 03. 5./.. 503::7.3 8894 K   22 ..5700.3 80:7.7907.7.5078. :...399.3/::75.3 90./.2  !74903:7.3 /03. .5488907039.3 :7..3. /:.33.7.80-. 502078.91 K   2.2 80-. 22.3 03.894  K 229/...9.

8.     . .9.. 5. 9:3.8:.7.2 7907.2 ./.90907.  4./.9.34890. :73. /.3.: _  /589 5.:2/8970..3 /.2  0/02. /2. 9/.:.

894_  22/8079./.3.7 7.-07. -  !700.9 01385700.7.3.8894_ 22/.258.2.28/03.390.3/.7.3 90.3/.0-/.574903:7.

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

 %742-4894503. -07.9    80.

3:7.9:39:20..28  5058    !03.9 897.9./03. .79 -07-.3  897.380.7.3/..  . 80..7 47.28  5079038089..:.: -07. :39: 203.7      !03.38:507254805700..3 570 0.3 .3 /. 80.9 . 8079.395079038  02.3  0303...05.. .2:35007. 507/. /3 5700. $.30--.7507:/:7.3-07-.3 47.3/3  5079038743  5079038743/03.9.28 /.9  .3 .5700..3.3 8.258.9 9/:7  3.9.3  20303/./. !     !0307.3. 207.3903.7434      ..9 503/079. :5.3 !7385 503. 570 0.02. .: 503:7:3.73 0993574903/.3 ./3.35.843.7.9 /.7.7434  #:89. 07:8. /.0. 7084 907.3 .2 /.3.8:/ 503... ...3 /2. -07.7.9..9 -./.3 503.2 ./.3:7.9.3 .3 /.3 /.7-4/7.3-.3.2.3 9/.3 /09 -07:3..31.0. 202-07. 9.3 9039.. 5. 0.3 02.24.3488.  50304.258.9.9  $3/742.2 503..3 4-. 203./3.3 2025:3.9 9/.7434        .0.0.22  .7 . /:/:/..0.3905.3 -. -070-.39..7 502078..3.0.3 .73 / 9025.3 9742-489/03.3 8007. 907.3 397.. 92-:3.3. 203.3.7.258.3/.3 5079038 :3.9 $.3 507: /.8.3703/.3 2.05  !   $./.2-.380..9 .7.3 /:709 /.3 207:5.3 -07..

3 -.3 . 570 0.9...258.5700.3 93/..   ! /7. /03..7. 202-:3: .3 .9: 5030:.3 /9039:.2. 50302-:.3085:8.258.3 038 507. -07.2 09.  .3/03./..!. /..3 97414-.703. 570 0.3 0:744  /.33 :333.9  503:3/.3 8.3 02:/.258. -078.3 207:5./.3/. 803/7 -8.3 39073.:.89  !..9 8007.

/.9 -07/.9 -07.9. 9.203948.79 0.438095.91/.3/.  907.  907.3/. /.3907.70.5./03./3 507/.//.-3472.:0-/.9205:9  $..907. / .33 .9 &#-07./3.3 8007. 9.30-/.5907.3/. .9.9.350788903 .3.31:3805.2.7.8 .:7.507.7.9.  . /2:. 9.9./03./.  !07.7.7 ..8039...723: . 5079:2-:. /. /09.9: .91  $090.203948..3.2 80.3././84:945..50.35741-418.: /. 5034-.9. &2:70.33 -8./. /.31:383.350..33.3907.91  ..8-:  3/.79:8 09:-. .2.-8.9907.3/..2 80.  .3 20/...350788903  $090.3  .3:.2503/30.3 .55.3&$ / %2-:3...5.5.203948.520/.9.2.502-07.203948.907.3502078. 203/..7 8090.2-. 93/..9-07:5.3 -07.3/.3/.  .258. 5034-.3 ./.3:.33 907.7. 0 %2-:3. .343807.:39:89.  $..3/08.3/. /2:.2343    .9:./.3/.33.3 20/. 9.3-07:93  -: 0.9.  !07..8.5907.3.9 .38.44/7. .5503.7 $% 34370.520/. 9.

-.-47.8:7:2.39.5747081.39072903  31:8.8. .947:2 %742-4894503.3..730780.30/83.  $007.  .3 203:7:80!83/7420 !     !034-.2.9  %7.7:9.59073.7.9.3#  ./803/03..

.3 /.4.39 0.3/-./3/480 /488.3 $  80-.3   395079038/-07.2   !02-07.3-. /.3 4-.5 !02-07.9038_ ..3:9. 503.3/488 ..9 .3 907..0.

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

8 /.    /./.:97414-.3 0.7.  203:7:3  80/.7 5. .703. /.5.3 /.703. 507-0/.7.2 7907. ! /./.3 !  /. .9. 3 207:5.2.. ! -078. 7033  ..7. ! .258.3.7.  .:/03.3/.3. 8.82.3 383.3 -078.3 .89 5.3 /.3 .9 -07./.3 /.3/4!.3:.: /03.547././03.258. 3 /80-.390473/03.3 .-./. 5.2.9:5. 02488  5033.25.3 5.3490383   57489.3 :25:.39.258..3 1:3803/490.7434        !.94030883..3 .89/./.3. /03. .9 3 -0:2 /09..3 5.9.9../.9.258.7 80:7: 0. . !  $3/742.972089072033.97208907 0.3. .3490383 /.3 ..9. 5..3.89  ..7.82.3 .3 207:5.258.3 3.3 40 4:8 038903 9.3.3 570 0.3 -.3 . 2033.2.9 3 -0:2 /09.25.3/.3904707:8.3 507-0/.3.8.3 570 0. 503/079.90.90/.9. 8.2.3 3472. ! .. 0.7 02488  0.803 /03.  $. .39742-4894503 . ! 8. 503/079..7/..83 203:7:3  0-07.4:20 /.83 /.9009. 2039-07. 207:5. 2:9 88902 5.5.7. /03.703205.   $# !   0138 $3/742.: 83/742.3 57489..3 83.9 .7.75. /9..0703208.9403088 .258.9403088 570 0. 43809 83/742.3 907:9.3488  38/03 83/742.2.3 03/490     ./. 570 0.!  /..3 /.4:398 5079.7     /.2-. 83/742.2././.3 0.7 570 0.3 5.7434       38/03 38/03 83/742. 8.:3  5.7 5. /. 90.7033 .33472./. 0945.39.9 80/.  2./.3./.3 .7. 3 8:9 / /:..

793 20304254.3 .83/742.9:  0.!/.8.9009A .3 .7.8 502078.9047 ..  .3503/079.8  0..2.-47.8 :2.81.947:2  .8 07/.5.

22  :2.9009   .5.

5.8 :2.9009   .22   0.

-47.79.3/.3:.3 5.3 -07/. /:25.507:-.8 2.7    . 9: 0.!2:73. 9742-489 /.3 20704203/.8 :39:2.8.9.2-.7 .-.3..3.9 -07:5..3 1:38 05.897:2.3..9.8485./:25.3.703.338 0. ! 202-07 .30:.7 .. 83/742. 8073.90098 ! /.8.3 /.:./.3 9.3 -.80  3.  .7.3..3!03:3.3488  803.2090790780-:9     .35. 38 83/742./. .9.89039.820 5.3 ..3 .-.2-. . 8. 88902 ..8.7.9 /507:./.22 03:7:9:/-079/   /. 50309 ..703.947:2 5. .7.3 ./.3 !02078.3 /. 09.7. /..3.383/742.7. 83/742.7.7. /.90.2 .429:8/.3 202 8.7.3/.8. /.5. 8.-. ! 8...3 ./.:80.2-.33.0703208  /.3 1:38 05.3 /8079.93-0:2.  :2.703.383/742./ 8. 0. ! 207:5.3 .5:8. 907.5.20907     .-47.9..-:     !02078.3 .3./.9.7 8079.!5.947:2  .7  0 ..390.9: /.3/.8:07 05.345. ...9.5. /.. !80507902488  00..3 502078.: 0- 507:-..7. -07. 802:..3 203:7:3.3 .338.3 032 05.835.83 2.7.8 .. -: .:5:38.90./.3./..20907 83/742.7 0.  2...9: .3307/05.8  2.3488 /90.3 .. .25. 90780-:9 03/.

 !  0244-3 -0-./../. 570 0.80 .8:07 2030-.3 .-.38107.3 3 207:5.79.3 203.  $ % /.258.9.91.2-..9 57:.3 85081 5.3 8:28:2 9:. 02488  02488 397.  02488 03:7:9 038903   /. .23497.9.3 .9.3 -070/././.85.../ -7:-3  !033. 83/742..23.3 :9.9: .2-.3 20708543 /03.07974892.3 203.80 $!%  2033./3.3 .2 88902 709:4 03/490.80 $ %  /.3 574808 0797454088  .9 .3 80 05.-.9 97.3 $!% 2033.703205.73.38107.7  !.23497.9 .   .3 $-.7 -7:-3 203:3:.3 907.9:7   !033.3.3 -07:-.7. 203.2.7.9 5../..38.7 $07:2 . 07:8.8 /.

 .39..3:3.80 .5./ ..9203. !5033.2-.9 -07./.9 203.894895./.9009 /.35.5.3$ %0-93/.80   ./3.7 5.7./.7.7  !033.8:8  /2.- 907.3488 7907.20.9.9 /0/7403.9.9. ! 203:7:9$-.7  9..7434       .3.   . /8079.02488   :2.3. ./.7.9. 5033.3 -079.3 574708.9  .3-07-0/..3703/. /.3 3.9.07:8. 83/742.3907.1.7:59:705. 3  !033.9.. 032 .8 83/742.3/.39.5:8.3 :39: /04254...348883/742.9. -07:9 :333..7$!%907:9./3.9009.3 $ % /.907../.7  ././.9:.3.8 .:. 203.9.3907.2    02488   $./.3 $!%203:3:../.  ../ 57:. 5033.8.7 $ % /.3 .:9 /.5./3.7..9.207:5. 80-./.38005.3/.3 $!% /.3 $ %  !.80 . .   /..5 574808 48/.5.3/.3 .32033.2..8 /.

  7:-3K 2.

.303205.5944-35./.82.  !033.9.9/.7   $ %&./  .

    &.

   %742-489 .  :2.9742-489703/.

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

:2.08./.300918084 ./.7 5..3.:.-.0.9742-489 .23: 5.07. /.3202.:7.-.

. 0/:5.39:3 /.31:89742-489      !743488 !03/079. 02:33.-0908209:8  :5:807902. 02:33.25.  ..--8./.8 .3 ../.3 83/742.  3. -.397.9.3   :39: 203/.3 -07:93.33 .9  &2:7-:.:90730 09.  0244-345.33 /.3 9/.9 &  .947-:  0.3/.3 907. ! 2025:3.7 05.3/.7434      %#&%#%% &  397.33 0./.-/.33.8 /. 0..8039.2 .258.3. 83/742.9 570 0. .2..39:.9.947-: .3. .9 784 83/742 3 5.9 -:  3.2 .5.3 -07:93. 0.3 2479.2.354899072  . 9.. 247-/9.71.3 :2:7 0.35030-.8 5.7   7.258./.  !03.33 8:/. ! 203.71.: -07.5. /.948:888902  3108  5079038  !700.3 0- /.7   23: .2./.3 203/079. 0..:.3 0- /.3 /03. 907.3/:3.9.2 50702-. 5.  :39: 203/./.2./..3 ./. 784 8.:5.22/.5.3 .2-. 9.258..3 2025:3. 83/742. 0.9 &#  /.3 503.9. 02.9 -.9#    .2.7.-0  944 !030-.

8-: O 0244380397.3 07.:.3488   3.2-.: -089..  .8.95078.3507:93./3 O '.  02:33.33/.82.32..3-079.3.3.-/.2-.350.2 -0-07.8.7..30309 O 3108 !.35709072 O  .17.35030-.35030-.9:2  O #. 9.-: O 04254 -: /03.8./..8039.85.9& O 310799. . O &2:7-:.5..3.3:9 O #....9477084907.38407      .9/.5.:9  02./.947.0.5:8.& O :97.9073.4.3.9475...343039.7:8  ' 8907.3 503. :70.3.  #:59:7:907  $3/742.9. O 07:8.9 O 09:-. O #.-079. 02:33.71.8 .23088  -:9/. O 0.207.8.39148145/  5490382.7 -: 207.570.39.-08..33 O &# O 0.71.9073./3.7 -. 207..-/.9.9 9079039: 805079 $  &70..

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

 5./ 541-73402.:.3 09.9.3 /.91.-47./ 5033. . 541-7340302.-.8  503.3/.302.  /.7 574/: 1-73 92-:.8 /.3. 907. 38 9. /.3! 83/7420  $0.7 1.9./.3  03.947:2 //.3 -07.8 !.570./.3 9742-4894503. 9742-4894503.9 397.3 438:28 /.3..3 1-7349 .3.3 .3./.5../ /00307..3 .88 &!   .  80/.3 .7 .7 88902 4.. 9.3 2. 907.3 /05488 1-73 5./.9.9907.70.9.3. -: 40 .7 502078. .3:.3 -07:-:3.703..3/.3 /207 /..33 ./.5.3 0.9. 50900 .39.9448 /.3 5.7. 2:950 47.8 9742-489  5033.947 4..3 /.8039.9..90.:.:. -07:9  #4724798.9.3!% !%% 5033.3 88902 1-7349 /.:90730 907.98 &!   !./ 507:-.3 80-./.8 574/: 438058 803.: 5:75:7.3 507:-.3/03.31-73859574/:..7./.302489.3 47...3 /.33 80588 ! 5./. 5033../. & /.207:5.

3   $9.38.3 /03.897. -07.39.  07.02.9 ./.7/..32:..8 92-:05: 05::9 .3203.  !708039....3907.338.943.  038!708039.3700.35. 7.4.902. 2:./7.:9 $.9.73./.9.9.807..8443 .8 :-:3.943     ..:2.807.8 05: 05:50.3..       !#$%$   %$&$  09.3 073  02:/. 2./.9078../ 207. -443/03.3 ../.  ..9 907.28090.8-4432:73 7.38:3 8.807. 02./:22.9.3.3. 202..3 907-.3. 23:8090./:2 2.3 203.25.3   $9./ 207./0/02 /-.9  .2 8090.25.3.3 -.79:..3.33   $9.!708039.320./:22.8.3.709:-.9.7. / 1:3/:8 /.:9.8 907.3 05.02.3.

/09. -.7.3 :907:8 :907:8 .3 907..3 /7 /03.. !708039. -..3 99-07.. -443 8.7 1..907.947 -:  5.8.-. -.9 .8:9:9 !708039.3 /.. 8... 907/.905.8-443.7:.-.390703/. 20308:.3:50308:.8 -443 .3. 907/.3 0/:./.- /. 5708039.3507:-.253 -443 907/.8. 8025:73.8. 5708039.0-.8025:73.-.8 :9:9 9/.3 203/0.:2 :907 203.33  !030-.9 1.3 -039: .  0.9 .4/ -07:8.//05.3.8 :9:9 8025:73.  !708039..05. 202.9...399-07.. . . 907-..9:8.  !708039.3 90703/.9/.33  -  !708039. 5708039.3: 80259  9:247 ...947 ..3 .32:.3..390703/../ -.9072 -039: .2.33/0.7.33 4.-.390703/.3/790780-:9/.9.  .:9:9   944 !.5.  /  !708039...-.9.2.. 80/..-.5. 8025:73.7  :907:8 .947 1.9.8 05./. :7:8 0.3 02-0 7.8 -443 .3.3203.8025:73.203.3/02:95.  :9:9  5708039.5..33 ..8 -07089038 803.

9.8039.8 .9.8039.. 5.  .33 ..: / -. -473:8  09.. 570.33 0. 5. / .947 .

9:7  .3/.7  .33 -08....9 -..  ..5702.2 .3 /74801.:8.

2.7:2  !078. :.-.:7 !078.374-03.303801.40:8 2.9434.350..5.9 .2907:9.3./. 09.:8 44/7.3488 03423...25.38.3/.37 .947 8.3.9   .3.2343 ..7:2/.2.3:8 .9202.9.79.9907.08./.5..3/.789.502-:.   .8:.40:8 /.2030-.907. .85:8.25.-.9...9.3/.3::3 ::348.38.33/..338:/.:8:/.9434.:/90:8:7::348. 9.39:-074888.7 05.309:-..33/.39:3.-.3.9 907..3.. / 1:3/:8 :907  /03:9 ...-.

3:..0.785. 2..5.20907-974.73.3 0.3 !02078.3./0108.3.:089038/.9./.3 .305.920309:.39078.. /.5.8: 273.3.2 853907.-443.3#4390344/.33   0.3.84347..38205078.1/.3:9.

 .3 03:3 5.9.99.:.: /. 0- .8.:50730:2/8:8:/03..3 0- 703/.3 8:5. /.3907 /05. -443 . -443203/..3 /..25.3 /7 /03. 542443 907.3 -.3/.3907 -0. / .73.9 9:7:3 /. /-. 5:9.3 9..8 :.3 20.9 2.3 .3/3 974.3 974.8: /03.7 5. 5:3:3 80/9 0 /05./ ./.5./.7 907.33 2.-443/05.3:907.3 80-.3 -..3  ./.3  $090.5.3.3 0 /.3:  443 /05. -443 -0.74949 4949/.2 539: .3.: 8090. -..75.7 803.33 :39: 20308:..3907 2./. -. 2039.8 5.3 .3:  %74.05.3.3 273.47 /05.7.9074108  -.8..3 ::7.73.3 /03.9074108/..

.3 .7 05. 05.3 / 539: -.3: 5:3:3. 5:9. -../..3 2:.:  ..7 5.8 -..: 9:7:3 907. 0.7.08..3-075:9.25.  5.3 108 /03./.73. -0.3 273. ::7....-.: 8. 8.3 / 539: -./.7.2532.2039.. 5..3 ::7.9 -.3:  $090.: . 5.

-079:7:9 9:7:9 20..8 .3.7 5. /-..8 80/02...-.3/3.3 8:-485:980-.7..703. 203.: /80-0.9.9.3 2.3 5708039...8 5.50730    .: 50730:2/..93/.8-:9/.3909. 47-/9.3 5078.3..: 2::9 /:3 /.2 2.  03.3-0... 82188 /..3-079.3 05.3 /.2 0- 8073 /.3:  05. .:.:5:3 507-/423.8.305.2039. :/: / -./.   !743488 !743488-: 479.540. 542443 2.3 /03..-07-0/.3 5:9.3 507..8 -0..9:7:59:7.3 7:5.. .2-.3./.3 539: . 247-/9.3 0- 93 -.

83. .9.8. /.3 05.8 -0.3 :. 0- -08...3 5708039.33 !.3/3.8  .9. 247-/9.33 2479.3 /03.!743488. 0- 93  479./.7 /-.

247-/9..3.3 -073./ .7 09:-.3.703. 80-.3 87:.8  907.-.8 :90745.-.3 .9.8 2033. 8090.33 ..8/.3 203.857..:907:8.3:.3-074397.3.3 40 .8 .1.9 /80-.33..803907  ..72.

 2043:2.

 03/07.

. 05.3:  9. 5:8.:.2.3 :39: 207:-.9 907059 .3 203. /.3-07503/.. ::2 .9.703.9 0- 5.. /.. .33 2./.:8. .7.9: 05.8: 539: .2 .3 /.3 .99/. 9. ..9 .7 80-0:2  2039 8090.3  9. 05. 3/. 2..3 .7 ...7 :. .7./..3.:.7:8 .9:0. 9.3 5. .3 /.7 . /. 93/..  .7 0303.9 /837... -. ..3 /07. .. 8:/.078:.8 5.73./     !0304.5.078:. 5:8..3 /:. 9.3:  803.5. 4397./.7.348.2  '078:.3 -07-:..7 .7 ::2..39..2-.8 2.3/.3 -079..3 .3.:8.3 /03.3 .3.

 -: 803/7 /. 40503443  897. ..79:885439.-:803/7-.3. 5708039.3 40 903.7.:.7 -.3.8.9 $0:7: .3 .8 .3 .3903.4397.3.: 03. 897.33.3 /03.7.33  ./  443/.85.3 503443 .3897.39.078 :..7...3/..305.. 203..3.8-443/.9/503:/.37.78.8..33 /.3/.9:  897.  443.7. 202507-.8  !.3:.9: 5078.3./.8949.

-.:.

340503443  !078.7    .03.305.3507. 8084808.3.-/423..3/./.7.

/.8 -443  0.3: 5.3 5.3 5.3.3: 80259. 5708039.7 /50792-.3.$084 808.

9448  .-07.9-.. 507089038  .7.9:79..9:3.  09:-.2-.2....2  7.7   7.9 7.3 5700. 5729:.33  5079:2-:.9 -07.7.3: 3:5./.  05.3. -07.7 /5745478 05. 80-0:2 .3./.5.330- /..33 -08.28.2  5079038 /.7.9  5702..3 .8 3:5.28..9-..33 907. 5.9 .9 4-89097 00  .2 0.330-/.-07.9  0.3 50.7  2:95.

31079.

9: 0.5708039.2 %3/. 8047. /03.24.2./03.87.3  .$47#00.3 ..3 5709072 . !073.3 .8 &2:70. 3/748  0907.3 %.39.2.2.2     !#%# 0138 0.3: 3.3.25.9:.3.3 907.:.3-07... 23:   :95..     .39.:./. 8:.9.7.3$47$084808./ 5.7.8 -443 !03:7:3.5.3 89.5708039.33 !073.9:. 3/748:7.9 .35078. $470!07. 02..   23: 8.3 8084808.2.3.7   $47..3  !.7.:.8.3 :8.7.2 ./.8 .943  !02-:. !073..    :5.79.3  #:89.3 .:8..  23:    .9.2.2 .3 907. 0.7.2  :333.909.3. 23:    23:  0:25073.

 :7.8:8 .35078. 9/./ 570/85488 :39: 5078. 907.3 85439.3905.8.3 -..8:8 .3 -:.5 :.. 7907.3 -:.3 .7.:.9072 $./. 2.3 /03.7.3 907.5:9 09:-.3 0.3.31.3 ./ 808:/.3 -./.5  23:  $.3/09. 709.- 7:59:7.8:8 5078.3 5709072 9/./. 3 907.:  907/.3 !078.3:9   .3 .3.5.. /09.3 //0138.:: 40 7:59:7.20907 3 .9    3108.8 5079:2-:.253/03.: 909.9:7 .3 5709072 -07.3:7./.3.3.3 .3 :7.3.5:9 09:-.3 /.:5.:   -.7434    944 !030-.347.9 802.9.3/8.2 907.5:909:-.8:8/2.33  909.3 -:.3..3703/.3 0.309:-.8.9-.9-.35709072/45. 5709072 80.   23: /.2..8:8 3 2025:3..3 5.3.5. 0..9.8:8 .9.3570907280-0:23..3 :7.897. 2033.3 909.3./3. /.1472..39:2 80-.3 02:33..3 .3 203:3:.-479:8.7434  $.9 -. 5078. -07.3  !030-.35078.3 085:3 38/03 ./.3 805079.3.3 905.3-07.3 3 .3. 2:/.3 203.3./.3 80...3 7:59:7.5:9 09:-.380. 80.3 ./03.3 . /09.3.3.3 80-0:2 03.3 .7 .35709072   #:59:785439.98073907-./.7.3 /.-:.73. //.7/.3 //.3 5078.9.7 5.7.3 -4-49 .53108809025.: 80-0:2 .3 5709072 .7.9 5.9.33. 02:33.- :39: 0.8.35709072    !078.9. . 9.80/.9072 :2:23./.7. 0.2  0:39:3.7/03.. 85439.3 .8039.3:2:7089.8.9 -.9    342..7   7.207:5.3 80-./3..3 /:3. :-:3.8502-:.-07..    . -:9 .: :7.947570/85488 907.8.2343  .3.3 :8.3 3108202-7.3.3 -.2. 203039:.7.

-.35709072    !.702:33.3    342509038807.3 .8    342.3 5709072   3/:85078. .9 88902 5..2 7..7. .9 /.3.: -07.9.3 0./ 80-0:2 ./.2. 80.2.980.-.3 5078.3.:   .7 5033.803 203:3.3 80-..3/03.3 0. ./.3 07: /.3 /:.: -0781.3-07.3 . /03.33 02.3 ..8 !.3.35.9.9073.2. /902:./  .7 . 5.3 :39: 203. 089.7.-.:/:9405078.9.: /.8039.: 203.39.:0.843.: 80-0:2 ./.342.2 5708039.3 5489072  .9.2343  :8:83.-.9.9.  9.2 &   0.07/89038 /7. 8020893. 20303.9 20358 /.3 34250903 /.38.3.8039.9.8..5 9/.3.3 .3.570.3 .3 2033.9072  807.9 .9 4397.   &907:8./. :2:23.3.3 5709072.7 002. .:907:8 $.44  ./.9.-08.339738807..9 2030-.32.3 .3 .32:33/80-. -: .39..3 9/.3 5.9.3 1.07/89038:907    02.8039..30091 !077. :907:8 /902:.. 20.3 5073.7.33 ..3 907.33 . 02:33.3 :8. .8 0.8 -:..3 907.947570/85488.3.3 0.: 0-07..5. $4:845.8058 /.8:8 5078.97...9.34.8 :907:8  20.:9 .3 7084 5078.9 .3..3.: 0-  .3 907.8 .35078.3807:8 !03.357090722033.9 2030-.9 /... .-.80.5:39/.9./..9072 5.9.5.3404. /.3.2 .5..7..3 -07/.9.3 8./ 802039.3 .3.3570907285439. . .3 5078.7 02:33.2.9072  0- -08.9 /.8:8 .35709072   #090384& 02:33.33.

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

8 .3 07.87.3 507..303/70207. 5078.39. 4397. 20309.3 5702.2.3 203/:3./02.3 203.3.3 /..35702.2.9:7 /03.2  ./03.3 907.3 /.5.7:8 /.89907./.3  .:7.9:7.3  :2:7 0.3 -.2 !03.7.7.3503.3 -07.3 %::./.3  ./.3 3 /.3 5.3/.  !03..9.78.3 .3 5743488 /.3.:0-  203::75.2/:98./..2/. .9.3.3. 570.3  4397.9.8 9....3-.39.:. 3 /507:.8.3/.9:70 !03.25.3..3/.3 .:.2 .3.2.33  /:5.:.8 805079 5.2   503/.3..3 -0-07.. -07.3/.3-075708039.8079.9.. 203/. 0- -8.2.3 :9./3.3.3.9:70.2.3.3.33 :2..7.  09.. /507.7-07.9 80.8   /.8807.  7907.7.9.3.:0-   502-:.3 07.7.9. 9/..3 .3 907..2.39039.9 -.7...3807.3.9. 5030:.05:9:8..38502:9:8.:9/.3.3488 5078.3.: :7.9/.: /.703. -.33  502078. ./5078...3.3.3:-:3.  033/. 5708039.3 -:.9:70  09.3.3..3807.574-0&$   5.0/:/:. .3.3507:/.8039.5078.   2039 .  43/8 .381.3 :39: 202.9:-07:9 3  5078..7.3.35702..89.3.3 /.3507.3 .3 :7./. :39: 503039:.3. .

.9..33.

944  5.3.809.3  !.803 . 3108 8.: :39:   .::39:.3.9.8.7:8 /9025.89./.3.5./.507:/09.9 0.7 .88084808.8033:.8/.3 03.7.2.907.3 2.5 2.3.380-.33043.39. 8047.9/.:39: 203.3.3 5.  1..907:9.3509:.3 203/./5078.25:203.3..3985.343039.7&$   09.2. /0:-9:8 /5.:7../. 5488 .3 /.8.43-.3. .5..8.8039.5./.9 /4708  28././.7..

35..89. $ 03903 .7039.203/0908 ../.57    /0399.2 %3  $.3 !% !  &      %.2. :89:8  0   23: .. 507:-.2     .:. :.3   .3 807.3 :39: 203./.2.3.74 .3 $:4. 80.8 7.9.2 0380.2  !007.8:    07.3 905.2  /.3.8/7.3 -:7:2.3 8..9  $9.3 /5078.3 %3-.5074/04-807..2.8!03/079.2. &2:7          $  9.3 .3.3.709 . .3  ..9:8!07.:./.3. 8090.3  .:3 !07025:./.            .9: .$:.7:8/. 170038 .23 !007.3.3  !03//.2. 9/.3          $%%&$!#%   $ %.919..9  $0.7 .9./.847.

9%7.03 03.8. /8.7 .]  .9$0.3 !    9.7.9:7 -0:2 /7.3.7 .307..3..39:3 #...30:..7    #.339/.9074-.03 907. /8.9.9$.2.   0:.-090809:8  #.8.3380..9!03.3.95079038  #. /8.       /8.8.8.9.38047.3.8.:: #..803 207.307..9!03.9.30#$ 5.  #.3.:2..7. 3075. /8.507:9 0.3&9.3.9. -0:2/7.3/03../.3     #. .703/7/.:  03.982. /8..3. %/.9.3  ..3..3 ./7..:3 /.7 0:.380.2-:.2...207.30:.3 .

2.785439.3 .90799.907..8 .     .3    #.70   !078.8    #.3    #.2 .3!:8082...9.9390..9:7//.  9.:3  7.    #..7./    . .280.3.9.9 -89097 ..

.3/.8 9.3 03..7.3   #.4254820398 08.2.8:39-:..9:839073.0  .7.3&2:2-.3.9!07.8 ...203897:.3.03.2  0. 9.:3/03.:3 . %.3   !#$$   $9.::5 %.3../.280.7    #.38:.9 02.3. .9.709 .7 $:8203897:.  % ..

 22  .

.  084.9..05.2 05. . %%  43:39.3028 .2039  % .

$.07.907 .

    #7 .

202-08.9.83472.37 $4347.47/89/.9:8.47/89/.25..3.9.22.73507028  007  / 974/9/.  .8  !07:8 ./.5.3. 2.8.202-08.3.8 390389.7 5. 2.39/.3. 70:.7 -83  !:24  38508 !0302-.39:308.7 %47.3/.9.8 47     38508 .0  5079741  .9:8.9 .37     !.2039 $    %4389/.7 21434/9/.3/:.200-.7  :8:9.704..-.8  !07:8 7029:87.22.5.202-08.  !.:.0 50752039.

84347 $% .

8$.08:07 .   :8:9.

  .

.-/4203 38508 3/3 7. /.  4./.3 5.7:2    :8:9.:./..3028 .7.8!0789. 574.  $:50  307 90. .:907:8    897029./..5./.7:2   43:39.07..8   !07:8  %25.9  !.9:8 -89097 38508 05..7 /.088:8 54/0:8 70/:55.  897.3  05.7 /0./.8 507:9   /3/3 /.3 03 8:.9. -.82.8       $9. 3472./..07.

 $.07.907 .

0        0/02     7.8  -/4203   3/3507:9/3/3/. 2.22.3/:.8   .3  %47.7:2 0309. 03/7/.709:-. .0 5079741 50752039.704..  . 2.89073./. 897.07.7.:./..   ./33    039.22.

9/. 93 1:3/:8 :907 8093 905 .7.. :907  202. -.3  907.:7097.9  907.   ./.33 9:3.3.8 -/4203   $:50  307 90.5.30454/   %07.305.  397.8:5.-.3  5:3:3 / 7  5708039.3.8 -443  -443-0:22.307.3 -:.8/1:3/:8 08.3: 8   !02078.3  03/7  /.8 5:8..-.. 903.-.9. .3 9:247  !.  507.

390703/./80-0.7.3 0.  %07.3:3..-..7 08..33-0:22.3-08.35:3:3 -.3.2 '%  '.8:5..7/.3  %07. 08..-.-...8 0/02 ./33  :8:9.8    !02078..3.7.33/80-0.3: 897029.-.3-08.3-443 ' .

8: 5.  .& 903.  54794 :3.2 -.8 3472. $ &70:2 70.3 :909:-.709  &73.9.3  /3/3 .7.9   % 4/..-. 5708-4 -443-0:2 2.7:3 9.5.    !#$!& %.7 09:-.8..  502-:. - .3-0:2/..3  8.3.9/3.7.5..303/7/.933  . !74903   .9 /3.3.7. /.3.3:  503:3: -0:2 /.

/      .

    .

   .

    2.

/ 2.

/  2.

 $ % $!% -8  224./    .   -:23 7:-3949.

  224.

 224.

  2.

/  :.

/  :.

/ :.

/   03307%089 .7.202-0:2039  &$    .

  397.2.3109./383        22 7.3203443.3  5708039..343039./0  08.  7.33 9:3.7.3  !     9.2-.3.-42097 !22 22 $5.2 0.3.3&  ' $!&  $047.  %  . .308.%. :907  202.25.:3  .-0738078/1:3/:87.3.2 5709072  #.47  709:-..8 -.8039.9 4-89097 -.9 10799.::5  !.8 -443  5:3:3 7  /03.

3.8:5.33 9:3.7 09:-..3  . :9073  202.3  03/7 /.9.9  8  502-:.2    43/8 .  .8-443 5:3:37 -443-0:22.3 -  ..3 5708039.5.7 502078.3:  %   7.  397.3 .7.33 2.947:2 //.-47.  22  .

9      ./  .

 %   .

 7:-3949.  :.

/  $ %   :.

/  $!%  :.

/  -:23    2.

/  &70:2  2.

933 2./ 70.

8 -443  & 5.2  3/:8284574894 9./ 574903:7  '   $$ !  83/742 05  !708039.  /.3 54.2   #03.3  302.3.3.5078.-09. 80:3/ 7..3.2 5078..3.-:23  ' !#  $$ 00 '  %#! .. .3507.  38:18038 703../.2 5709072  -0:2 /./.

.2  907.

3.2  /.2039  31:8# 952  %7.3:9.41!#  $  3087 7-443.37.381:8.3 7-4437  .

9907503:   .8..7.2.

 3080.209.843 2.

2 .25.3..2   308.

0.3..8   ..903888940_ /.- 2 ..3.!% !%%  /207 -7:-3/70 -7:-33/70   !.3  438:30:744 39073.8940_   -807. .2   0:. .2   10/539.8..8.    $#'$ %.7..:/.:.2   ' !  !078.3 -.3.709  .3   '$   %  .2.9.

    .

2039 #7 .

2039 $  4 -/4203  8      '% '.

  54794 :3.302.3      -0:2 /.5    907..354.3488 !  05 83/7420  5708-4  & 5.3.2 -..3  /3/3 .  503/. /.9 /3./.  38:18038 703.5.2  5078.3.  5708-4  -443 2.9. /.8 3472./. 80:3/7.2 5709072  -0:2 /.8:/4/0   ..&903. .9.-:23  !74348800 %07.7..3  .

-09807 10/53  2 .3 .2. .2039 31:8# 952 84574894 9..:.9..: /.2     .8. % 88940 _  22 /.8940 _ 22    -807.8   .

8438:.0.7.2   0:.3./..30.709 .:.2748954742  54.8438:.5808:../03.03 '$   %  .5.-:23  4902.:943 %07.30:744 %/.339073..3488 !/03.9.3%   %.3 03.3$ /.3/-/. #.3-.330:744  ...//.31:8 !#/.383/74205  302.297.34-38.03 03. .3.3-..

     .

2039 #7  .

2039 $  4 -/4203  8 .

 .

 .

3     '% '.80/.

9..  54794 :3..3. 203/.3..903 502-:. .5  907..2 $% ...  1.9.8: / 4/0    502-:.2 5078. /./.3  /3/3 .3./. /..2 5709072 /. 80:3/7. 38:18038703.2 302.7  5708-4  -443 2.& 903.354.-:23  !74348800 %07.3 .2 -.3 .80 .8 3472.3488   !  05 83/7420  !708-4  & 5.

2  /.37.2039 31:8# 952 308$  7 .3:9.

.3.9907503:    84574894 9.25.2 .8.-09807 308.7.

 .8940 _ 22   .9.: /.2   10/53  2 .3 . % 88940 _  22 /.

8..3 03..709 .2  0:..03 '$   %  . .03 03.2  %.3.2.  -807.:.8  .

     .

2039 #7  .

2039 $  4 -/4203  8 .

 .

 .

80/.3     '% '.

2 5078.2 $% .  54794 :3.354.3 .-:23  !74348800 %07.3. 203/.2 -.3488   !  05 83/7420  !708-4  & 5.3./...3.& 903.9. /.2 5709072 /./...2 302.8 3472.9. 38:18038703.. /..91 502-:. .5      -807..3  /3/3 .8  907.80 .7  5708-4  -443 2.3 .  1. 80:3/7..8: / 4/0    502-:.

-09807  3080.843 2.2039 31:8# 952 84574894 9.209.

2 .3 '$   %  .8940 _ 22  .:. .2  0:.9. % 88940 _  22 /..3 .709  ..: /.8..2  %.3.3 332030.2  10/53  2 .2.

    .

2039 #7  .

2039 $  4 -/4203  8.

 .

  .

:.9       .

'% '.

7 08.::5 '$   % .7.80397.5!2535078.3  !::  .  54794 9/./.2  ::7.. . .3 9.354. %49.2 5709072 /. 0380.9. 80:3/7.-:23  !74348800 %07.34:9.:.  08.  !::  . .79:8 0  &-..3 -7.5 5708-4 -4439:7:3/   $%  .7.3 7 2.8...5 -039: . ..8  !::  !.2 5078.8 3472.3  /3/3 .3. 07. /.. 907.2033.3    .3 03. 502-:./. .& 903.9 /03.303./.3  .3.23 .9.2 380785.-..   302..2 -.5:8.  38:18038 703.254895.2  5.420 -.3..9 ..807.. /.  .785439.8039.3...3 .3.3488 !  05 83/7420  !708-4  & 5.5078.3.2.

 22  .

2039  .

$ .

 .

!/-3   #7 .

 -/4203 8:50 4397./0  ..2039 9   .3 . ..  . %47.   .7.' %49. .2 2039 2039          :2...22039 .9   .!07/. ..9..7-. ..5:8..8-. 7. %&..

8 -443 !  05 83/7420  5708-4  & 7..   !489 5.039.9072 %    31:8# 952  907.   4.3/02:97..79:2 0897../.2.

843 2.2039  30.209.

2  $  7..

3..8940_ 22  01.3 .: /.::5 '$   % . % 88940 _  22 /.2  10/53  2 .2   0  &-.3../74 2  %.709  .  08.9.

 22  .

2039  .

$ .

 .

!/-3   ## .

2039 9   .5:8. %&.7.9..9 039.933 $ % $!%   .8-.8. %47.-47.  . /.. 4.7-. -/4203 8:50 4397.947:27:93  -  % -:23 &70:2 70.

/    .

   .

  2.

/ 2.

/  2.

/ :.

/ :.

/ :.

/        .

80:3/7./.302.3/5   31:8# 952  907. /.    &  !  05 83/7420  5708-4 5.79:285439.9072/03.354./.. 38:18038703.3. .2 .-:23 %  !4895.

2039  %7.381:8!#41  $  7.

.2  308/0.209.843 2.

3 .3.709  .239.2  10/53   2  .-  %. % 88940 _  22 /./74 2  742475939.2   0  &-.::5 '$   % .: /..8940_ 22  01..-09  '9.3.  08.9.

 22 .

2039  .

$ .

 .

!/-3   #7 .

   . %&. 4. /.-47. %47.8-.9.5:8..7-..947:27:93   -    %  .7.2039 9   .8.9 039. -/4203 8:50 4397.

/    .

   .

    -:23 2.

/  &70:2 2.

/     .

 70.933 2.

/   $ % :.

/  $!%   :.

/  :.

/   .

.

 .

 .

 224.

.79:285439. . 38:18038703.354.2 .-:23 %  !4895.302.3.3/5   31:8# 952  907.9072/03././. /.    &  !  05 83/7420  5708-4 5. 80:3/7.

8432.2039  308/0.209.

.-09  '9.239.::5 '$   % .2  10/53   2  .2   0  &-.-  %.3 .3.9.  08.8940_ 22  01. % 88940 _  22 /.: /.57  .3./74 2  742475939.

 22 .

2039  .

$ .

 .

!/-3   #7 .

 80:3/7.   &  !  05 83/7420  5708-4 5. -/4203 8:50 4397.2 .-:23 %  !4895. %&.9072/03. /..5:8.3.9 039./.79:285439.9.354.2039 9   .7.3/5   31:8# 952   . .   /.../.8-. 38:18038703.302. 4.7-. %47.

-09  '9.3 . % 88940 _  22 /.: /.  10/53   2  .239.8940_ 22  01.9./74 2  742475939.-                          .

8.3/03.3.' $$&$  $$&$ .8:8 3 //.5079038/.7./.7..803203..5.3574903:7. -07.3488 3 -07/. .3/.3.9.3 .9  .3/-:9.3.5.5.35./.2 .../. 570 0.258.3  %0.

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

  3432    !74944 !03.30/4907.7.9.79.2/.33/.9073..3/.:9.8 -443 .3 5078..7 $     $9.3:9./.$.3$.3 3044  #$ /7  40./.320.8:8 3 /-07.7434!7.383  .9..22:0-/.2 /03. !0.9/03.3 0/4907.3 .7/4 ./3 .  $:7./. /./.30897.38  :.79.3 #$&!/7 . 5.2 ! .3 3044  #$&! /7 ..74..  .3.7:8 /7.3...3. 9/./     $3/742.3 :39:2030.9073.3.7434#408.3 -: 803/7  .3 0942..74.8..  25:3.8 9!7039.3/:3    ..3.:..3.8.33. !.0 .3 5.7434!7.9.79:8  !708039.  :333.3.7 $  0470 .3 /.3&3. 907.7/4 .3.9.8.   /.9..3 043.79. !:89.79.   -/: .3 3/:8 .3488 /.9 .8 -443 5.258.$.3 0/ -89097 /.5 -89097 /. 43.7   -: /.   .7/   44     :: . /.3  . ./  #     2: 0/4907.!07:25:.8.2 4.9.9073.9. 90780-:9 /.907/.39  0.79: 2.3.258. -: .5.3 8:/..8      %#!&$%  -/: . ..3 ..3 %07.7/ $:7.30942.7.!03.703..8 83/742.3-0:235. 20-.5.3.3/.8:8 3 8090.3  5.3 .5  .:.2 2: 0/4907./  ....3 ..3 -89097/.7    .330443/4308.39073.:.2 5078.9.3 203:7:9 #:89.2 8 -89097./..!:89.902.7 /./.3 3/:8 5.3 3..80/4907./ 425.. 3.3 507 . 05  .9073..7:8/50783.3.27..3 3044 .  25:3.2 4..-.703.703.7 !0..9 /.843..9     !0/42.3 .8.7.30942.-.3 3044  ! !  & .9073.3 0:. 203:7:9 #:89. ! /.3 $.3/7.7..3 903 0897.   :/434-44   !700.2  .943.3. $:7.8:8 -89097 /.  .434  897./3 /8 0   !0307-9 $ -89097 /.803 3 203.3 080.

3 ! 089488 ..   25:3.3 38.9073..3 !0/42.7    :.258.2.8..3: -3 &$     2.3 !0304.9.3/3/4308./   !700.-.2 0.9.3 5079038 /. .30942.7 5079038 /.!    402434.30/4907. !03:8:3. 04254 07.2 0. .2.

33044&#.&! -89097/.

.3.3  $3/742.3.79.7434!7.9    7 $5     -89097 /.79...3 3044 .#$&7 $:9424   0.3 3044  547..908 .79.24.7/4/. !  .3  .79..897.3     .3/:3.3 05:89./.79.8.944 .3  .74.897.:. $    -89097!....944 .  $.33.7  $34588 -89097  -89097 844  -89097 !.7/4   $.9..9.$.3&# $:7. ::0/4907.3348.9.7434   2:0-/...0    .-..74.8974  2:.  $.::0/4907.:9.   #.!:89.394 :3    %3..3    $.3.::0/4907.434 !7..944  /94701:9. -89097 /.79.07    0470 4470     8038.79.3 .   #:89.8 0/4907..3 & . $    -89097!.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->