FACULTAD DE MEDICINA HUMANA OFICINA DE INTERNADO MÉDICO ENFERMEDADES EMERGENTES Y RE-EMERGENTES Dr. José M.

Huapaya Yaya

A

través de la historia, las nuevas enfermedades aparecen primero y luego se descubre el agente etiológico, la secuencia empieza a invertirse, pues ahora se aísla “nuevos” microbios y se les estudia en su capacidad de producir enfermedad y así cuando esta se manifiesta, el agente productor y su “sensibilidad” es ya conocida.

 Se

ha dado en llamar enfermedades emergentes, infecciones emergentes, amenazas microbianas emergentes o “nuevas” enfermedades, aquellas cuyo agente etiológico es un microorganismo que no había sido identificado antes como una amenaza a la salud pública. Tienen diversas etiologías: viral, bacteriana, micótica o parasitaria.

 También

se definen como nuevas infecciones, resultado de la evolución o modificación de un agente patógeno o parásito existente, que cambia de espectro de hospedadores, vector, patogenicidad o cepa; también incluyen las infecciones o enfermedades desconocidas hasta el momento de su aparición.

 En

1992 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, definió como enfermedades emergentes, aquellas cuya incidencia se ha incrementado desde las pasadas 2 décadas o amenaza incrementarse en el futuro. Dentro de ellas se puede considerar:

Tabla 1. Enfermedades emergentes y reemergentes agrupadas según agente etiológico *

Virales Arenavirosis ** Dengue EEB/CJ *** Fiebre amarilla Fiebre del valle del rift Fiebre Ebola Hantavirosis Hepatitis C Rotavirosis Sida

Bacterianas Cólera Cólera (0139) Difteria Enfermedad de Lyme Enfermedades por resistencia antibiótica Fascitis necrotizante Legionelosis Peste Síndrome urémico hemolítico Tuberculosis

Parasitarias Blastocistosis criptosporidiasis Ciclosporiasis Isosporiasis Leishmaniasis Microsporidiasis Paludismo resistente Pediculosis Sarna Toxoplasmosis

Micóticas Aspergilosis Candidiasis Criptococosis Feohifomicosis Hialohifomicosis Histoplasmosis Pneumocistosis Zigomicosis

* Listado no exhaustivo. ** Virus Junín Guanarito Sabiá Machupo Lassa. *** Encefalopatía espongiforme bovina/Creutzfeld Jacob.

 Enfermedad

o infección re-emergente: es cuando un microorganismo conocido ocasiona enfermedad bajo una nueva modalidad, por ejemplo, originando nuevos tipos de infección, se asocia con nuevos vehículos transmisores, o reaparece después de mucho tiempo en nuevas localizaciones geográfica.  También se consideran aquellas infecciones conocidas que reaparecen después de una disminución significativa de su incidencia.

 La rapidez en la detección de las enfermedades

emergentes y reemergentes y de la consiguiente reacción es decisiva. El tiempo transcurrido entre la aparición de una nueva enfermedad y el momento en que se la detecta es determinante. La detección de ese nuevo acontecimiento epidemiológico es pues importante.

 Se

han adelantado diversas hipótesis y se han demostrado algunas de las causas o factores de la emergencia. Los principales están relacionados a los cambios demográficos y de conducta o de las costumbres y hábitos de los seres humanos; se ha señalado también, como factor de importancia, a los cambios o progresos tecnológicos e industriales; el desarrollo económico y nuevos usos de la tierra como otro factor.

 El

notable incremento de los viajes internacionales, el turismo y el comercio internacional, están demostrando ser algunos de los principales factores en la diseminación de estas enfermedades emergentes; por supuesto que uno de los factores más impactantes está relacionado con los cambios y adaptaciones genéticas de los microorganismos.

 Mientras

los humanos empleamos varios años para dar origen a una nueva generación, los microorganismos lo hacen en horas. La selección genética que puede producirse en aspectos de mecanismos de patogenicidad, resistencia, modificaciones en aspectos culturales o bioquímicos, se puede procesar de manera rápida en horas o días.

 En

microbiología con frecuencia se reportan 12 14 18 poblaciones bacterianas de 10 , 10 o 10 , sin que ello cause admiración. Como bien señala F. Quevedo, en microbiología alimentaría, no nos asombra conocer que en 100 ml. de yogurt podemos encontrar hasta 120,000,000,000 de microorganismos vivos (bacterias lácticas), es decir 22 veces más que la población de todo el mundo calculada en 5,500,000,000 de habitantes.

 Fueron

los microbiólogos y los higienistas de alimentos pioneros en señalar la existencia de enfermedades emergentes.  En ocasión de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos, se descubrió que determinados microorganismos que nunca antes habían sido señalados como patógenos humanos, eran los responsables del brote.

 Seeliger

describió en 1961, un prolongado brote de listeriosis transmitido por leche cruda.(Alemania entre 1949-1951).  Como se sabe, la listeriosis alimentaría es una de las enfermedades emergentes más preocupantes en la actualidad.

 En

1973, se descubre la participación de los rotavirus como agentes de diarrea infantil en todo el mundo y a partir de este descubrimiento se empezó a describir, prácticamente cada año, la aparición de otras enfermedades emergentes.  En 1976 se señala que Cryptosporidium parvum produce diarrea aguda y crónica.

 En

1977 se descubre el virus Ebola. Luego, la famosa “Enfermedad de los legionarios” se describe en 1977, producida por Legionella pneumophila, el mismo año en que se descubre la participación en enfermedades humanas del virus Hanta y de Campylobacter jejuni.  Recordemos que la Enfermedad de los legionarios fue la que motivó la publicación de un sinnúmero de artículos científicos y en otros de comunicación masiva.

 En

1983 otra enfermedad emergente, el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), llamó poderosamente la atención del mundo científico.  Los reportes sobre nuevas enfermedades emergentes y reemergentes se siguen presentando con mayor frecuencia en los últimos años.

 En

1993, la OMS declaró que las enfermedades transmitidas por alimentos constituyen el problema de salud pública más extendido en el mundo y causa importante de disminución de la productividad para países, empresas, familias e individuos.

 Aún

en los albores del siglo XXI, las enfermedades infecciosas persisten como una de las principales causas de morbimortalidad en muchos áreas del planeta. A pesar de los espectaculares progresos tecnológicos logrados por el hombre, esas patologías están aumentando en países industrializados así como en los en desarrollo.

 En

los últimos años se ha dedicado especial atención a la amenaza que para la salud representan tanto las enfermedades emergentes como las reemergentes. La magnitud del problema está ilustrada por la aparición de patógenos nuevos que ocasionan enfermedades de gran severidad como el VIH y otros retrovirus, arenavirus o hantavirus.

 También

viejos conocidos como la tuberculosis, la peste, el cólera el dengue hemorrágico y la fiebre amarilla han surgido, produciendo considerable impacto en el mundo. Mutantes de algunos microorganismos resisten a fármacos a los que eran susceptibles, inclusive presentan multirresistencia, lo que crea dificultades terapéuticas cada vez mayores.

 Los

cambios demográficos registrados en la segunda mitad del siglo pasado, generados en parte por los fenómenos de urbanización, han introducido cambios en los estilos de vida de los habitantes de diferentes regiones.  La repercusión de cambios de hábitos (sexuales, alimenticios, de trabajo, de vivienda), tuvieron consecuencias difíciles de dimensionar.

 Se

agrega la celeridad e intensidad de intercambios de personas, animales y objetos entre diferentes países y continentes. Estas son algunas de las variables que han modificado el ritmo de vida del hombre y de otras especies, promoviendo con sus alteraciones la difusión de diferentes agentes infecciosos.

 La

farmacorresistencia antimicrobiana es una de las peores amenazas que plantean las enfermedades emergentes o reemergentes, en muchos casos son la causa de las mismas y se está convirtiendo en uno de los obstáculos principales para el control de las infecciones.

A

la creciente lista de enfermedades bacterianas emergentes, sería factible agregar aquellas ya conocidas pero cuya etiología fue recientemente establecida. Con el aumento de recursos técnicos para el diagnóstico microbiológico fue posible develar etiologías correspondientes a entidades nosológicas frecuentemente observadas.

 Las

técnicas moleculares han hecho posible el reconocimiento de todos estos fenómenos que ocurren en la naturaleza, al influjo de muy diversos factores, que facilitan la aparición o la persistencia de enfermedades virales y a veces su desaparición.

 El

objetivo de esta exposición es recordar un panorama sobre las generalidades de las enfermedades emergentes y reemergentes y su trascendencia en salud pública por sus características biológicas y epidemiológicas.  Se abordará luego las característica particulares más destacables:

 Enfermedades bacterianas.- COLERA:  Vibrio

cholerae 01 toxigénico, biotipo El Tor, serotipo Inaba, protagonista de la epidemia latinoamericana iniciada en el Perú en Enero de 1991. Gotuzo y col. señalaron diversos factores facilitadores de la epidemia que contribuyeron a la reemergencia de la enfermedad en el continente. Entre ellos:

 La

extrema pobreza que afecta a 35 % al país, el hábito alimentario, condiciones de saneamiento con distribución desigual del agua y la predisposición de la población a adquirir la infección porque 75 % de la población pertenecen al grupo sanguíneo “O”, relacionado a una mayor susceptibilidad a V. Cholerae.

 También

habría influido la deficiente acidez estomacal debida a gastritis atróficas, frecuente en la población.  Multiplicidad de factores ambientales tradicionalmente conocidos y otros aún por explorarse exhaustivamente habrían contribuido a disparar la actividad del vibrión colérico hasta alcanzar niveles epidémicos.

 V.

Cholerae era considerado hasta hace pocos años como una bacteria exclusiva del hombre, de transmisión fecal-oral y con precaria supervivencia en el ambiente. Fue recién en la década del ochenta que Colwel y col. describieron formas viables pero no cultivables del agente, lo que modificó los conceptos sobre su ecología.

 Diferencias

en la salinidad del agua de mar, su temperatura, la concentración y calidad del plancton aparecieron como variables capaces de posibilitar la subsistencia de V. Cholerae en el medio aún en condiciones adversas. Técnicas directas como las tinciones vitales, la inmunofluorescencia o PCR, permitieron certificar estas formas de vida.

 Tal

es el caso de Helicobacter pylori asociado a las úlceras estomacales o el de Rochalimaea henselae, recuperados de lesiones por arañazo de gato. En algunos casos, al recurso técnico se agrega lo circunstancial. Así por ej., el caso ya mencionado, la enfermedad de los legionarios fue descrita cuando numerosas personas reunidas en un Hotel, hicieron la enfermedad (Legionella pneumophyla).

 Tuberculosis:

su reemergencia como problema de salud pública se ha complicado con el aumento del número de pacientes con M. Tuberculosis resistente a los fármacos antituberculosos. Además la situación se agravó en forma alarmante, debido a la concomitancia de esta infección con la del VIH.

 Listeria monocytogenes, descubierta en 1926,

no tuvo mayor repercusión en salud pública ya que no se le identificó como agente importante de enfermedad en el hombre. Poco después se descubrió que podía producir abortos en animales. En la década de los sesenta Seeliger señaló como agente productor de enfermedad transmitida por alimentos.

 En

1983, se publica el brote de listeriosis humana ocurrido en Canadá transmitido por coles que habían sido abonadas con estiercol de ovinos, algunos de los cuales habían muerto por listeriosis. A partir de ese momento empiezan a describirse brotes que afectaron a humanos en EEUU Suiza, Francia, Reino Unido, etc.

 Salmonelosis

alimentaria, se han descrito algunos serovares, con propiedades especiales que lo han convertido en agentes etiológicos de salmonelosis emergentes. Una de estas es la producida por Salmonella enteritides, especialmente el fagotipo A, con capacidad de usar la vía transovárica para instalarse en el interior del huevo.

 Aunque

en el mundo ha aparecido una vasta serie de nuevas virosis, el número de estas es relativamente reducido si se tiene en cuenta la elevadísima frecuencia de sus mutaciones. Los virus que contienen ARN se caracterizan por su heterogeneidad genética y antigénica, por lo que se les considera “quasi especies”.

 Es

un hecho conocido que dentro de una progenie viral se generen viriones con mutaciones puntuales que modifican diferentes propiedades, tales como la virulencia, la trasmisibilidad o ambas. Los virus con genomas segmentados, como los virus gripales, tienen facilitados los intercambios génicos intra e interespecies.

 La

alteración del sistema inmunitario resultante de la infección por el VIH, contribuye a que muchas infecciones latentes se reactiven y también facilita la adquisición de enfermedad a partir de infecciones recientes. En muchos lugares donde predomina el VIH hay una alta proporción de enfermedad tuberculosa.

 La

emergencia o reemergencia de las enfermedades virales puede deberse, entre muchos otros factores a cambios del virus originados en mutaciones o recombinaciones genéticas, o bien alteraciones ambientales que afectan la relación virus-huésped. Las zoonosis son el origen más frecuente de la emergencia de las infecciones virales.

 Entre

las zoonosis, son dignas de destacar las fiebre hemorrágicas causadas por diferentes géneros virales. Dengue por flavivirus, fiebres hemorrágicas con síndrome renal por bunyavirus; fiebre hemorrágica de Argentina por virus Junín; fiebre hemorrágica de Venezuela, virus Guanarito, etc.

 Los arenavirus de América del Sur constituyen

un ejemplo de la forma en que la explotación de nuevas zonas para abrirlas a los asentamientos humanos y a la agricultura pueden originar la aparición de enfermedades infecciosas emergentes. En las fiebres hemorrágicas causadas por los virus Marburg y Ebola, sus reservorios naturales están por identificar.

 En

el caso del virus Ebola su orígen zoonótico se sospecha pero aún no se ha demostrado fehacientemente, pues no se ha completado el conocimiento del ciclo del virus en la naturaleza. El virus se aisló de primates, pero aparentemente más como víctimas que como reservorios del mismo.

 Distintos

tipos de hantavirus, inducen en cada hemisferio enfermedades endémicas con cuadros clínicos completamente diferentes: fiebres hemorrágicas con síndrome renal en Europa y Asia donde se conoce desde hace varias décadas y probablemente siglos. En América otros hantavirus provocan un cuadro clínico grave, surgió como enfermedad emergente, desconocida previamente.

 Los

hantavirus tienen como reservorios naturales a distintas especies de roedores distribuidos en todo el mundo, en los cuales inducen una infeción crónica y asintomática, los infectados eliminan el virus por saliva, heces y orina durante largos periodos; el hombre adquiere la infección a través de la mucosa respiratoria, por aerosoles o por heridas.

 El Sida, como enfermedad infecciosa nueva se

ha constituido en el prototipo de las enfermedades emergentes. Es el ejemplo de la enfermedad infecciosa emergente más devastadora sobre la salud pública mundial. En el mundo, entre 75 y 80 % de cada 100 infecciones de adultos por el VIH; se han transmitido por relación sexual no protegida.

 La

extraordinaria repercusión del VIH/Sida sobre la salud del individuo se debe en gran parte a las múltiples patologías oportunistas con riesgo vital que se presenten en el curso de la enfermedad. La coinfección por VIH y M. tuberculosis aumenta el número de individuos con tuberculosis activa con riesgo de contagio a otras personas inmunosuprimidas o no.

 Entre

las enfermedades parasitarias es posible encontrar múltiples ejemplos de afecciones emergentes, algunas de las cuales han aumentado su prevalencia como la criptosporidiasis o el paludismo por Plasmodium falciparum resistente a cloroquina y otras que se constituyen en entidades realmente nuevas y desconocidas previamente, caso de la ciclosporiasis o de microsporidiasis.

 El

fenómeno de emergencia de estas infecciones se ha ligado a cambios ecológicos que han abierto nuevos ecosistemas y a transformaciones radicales en la producción de bienes, servicios y alimentos con transporte de mercaderías, animales y personas a través del mundo.

 La

criptosporidiasis emergente es causada por un enteroparásito oportunista que fue identificado como patógeno humano en un primer caso de criptosporidiasis en 1976. Hasta 1982 fueron descritos pocos casos de esta afección zoonótica, con diarreas acuosas autolimitadas, en pacientes expuestos a contacto con animales por motivos laborales o en inmunodeprimidos.

 Desde

1982, este agente cobra especial interés en su asociación con pacientes afectados por el VIH, y su importancia como agente de diarreas crónicas, capaces de comprometer el estado general y la vida de los afectados. Para los infectados inmunocomprometidos, no es extraña una pérdida de fluidos de 17 litros por día

 Los

microsporidios, agentes de la microsporidiasis, son conocidos protozoarios, parásitos de invertebrados y vertebrados, que hoy se clasifican en el phylum Microspora, el cual contiene unas mil especies descritas. Su papel como patógenos humanos comienza a ser reconocidos desde la década del setenta, con el advenimiento del Sida cobra especial importancia.

 Su parasitismo puede registrarse para los casos

humanos, en ojos, hígado, peritoneo, aparato urinario, sistema nervioso central, músculo e intestino, según la especie implicada.  La microsporidiasis intestinal en pacientes con Sida, es clínicamente indistinguible de la criptosporidiasis.

 Paludismo:

la malaria es un claro ejemplo entre las enfermedades reemergentes parasitarias. Esta afección fue erradicada de muchas regiones del mundo como resultado de la campaña antimalárica hace 30 a 35 años. Actualmente, la incidencia del paludismo es mayor que hace 40 años, debido a la resistencia desarrollada por el vector y a los movimientos de las poblaciones.

 El

fenómeno de adquisición de resistencia que se observa en P. Falciparum en diversas partes del mundo, para la mayoría de los medicamentos antipalúdicos actuales, constituye el principal problema que enfrenta el control de la malaria.

 Estudios

recientes han señalado que el mecanismo celular de la resistencia a la cloroquina en P. falciparum, es el resultado del transporte activo del medicamento que efectúa el parásito mediante sus sistemas enzimáticos hacia fuera del eritrocito parasitado, de modo que no llega a alcanzar concentraciones parasiticidas en citoplasma del plasmodio.

 El

fenómeno de la emergencia en el caso de las enfermedades micóticas, responde a un crecimiento de su incidencia y prevalencia en base al desarrollo de infecciones oportunistas relacionadas con numerosas poblaciones de inmunodeprimidos de causa infecciosa, oncológica o iatrogénica.

 Puede

señalarse a modo de ejemplo, las candidiasis, criptococosis, histoplasmosis, coccidiodomicosis y aspergilosis, entre otras entidades micóticas.  La historia completa de las enfermedades infecciosas emergentes está aún por escribirse, debido a la naturaleza dinámica de estas patologías y la complejidad de los factores intervinientes.

 Hay

factores específicos precipitantes, ecológicos, ambientales y demográficos que colocan al hombre en estrecho contacto con microbios infrecuentes, con sus reservorios o sus vectores. A esto se suma la evolución, siempre en acción de los microorganismos, combinando variantes virulentas con elementos selectivos.

 Muchas

infecciones corresponden a zoonosis, porque el hombre penetra en los habitats de diferentes animales normalmente alejados. La mayoría de las enfermedades parecen originarse con patógenos ya presentes en el medio y que emergen por presiones selectivas o por factores, como lo es la inmunosupresión en el Sida.