GAGAL JANTUNG (CHF) PADA BAYI DAN ANAK

Dr H Abdul Razak D Sp.A

Definisi

CHF pd Bayi & Anak adlh suatu sindrom

klinis yg ditandai oleh:  Ketidak mampuan miokardium memompa darah ke seluruh tubuh utk memenuhi:  Kebutuhan metab. tubuh  Kebutuhan utk pertumbuhan .

CHF
   

CHF dpt terjadi sejak lahir dimana fungsi sirkulasi fetal mulai bekerja, CHF dpt terjadi secara akut maupun kronis, Bisa CHF kiri atau kanan maupun keduanya. Mekanisme terjadinya CHF sama utk semua usia, akan tetapi beda pada :  Faktor penyebab,  Saat timbul,  Gambaran klinisnya  Serta penataksanaannya CHF dpt disebabkan oleh PJB maupun didapat yg menimbulkan:  beban volume (preload) atau  beban tekanan (after load) yg berlebih atau insufisiensi miokard.

Etiologi

 

A. Penyebab Gagal jantung secara umum
1. Beban yang berlebihan a. Beban volume (preload)
1.

1.

1.

1.

Pintasan kiri ke kanan: – PDA, VSD, Endocardial Cushion Defect Regurgitasi pd katup “inflow tract”: – Mitral Insuficiency(MI),Tricuspid Insuficiency (TI) Regurgitasi pd katup "outflow tract" : – Aorta Insuficiency (AI), Pulmonal Insuficiency (PI) Retensi cairan intravascular : – Penyakit ginjal, Nefritis, Payah ginjal, Massive infusion / over hidration.

B.

Beban tekanan (after load) 1. Obstruksi "outflow tract" diatas atau dibawah katup semilunaris: – Aortic Stonosis , Pulmonal stenosis. 1. Obstruksi "inflow tract" ventrikel: – Mitral Stenosis,Tricuspid Stenosis. 1. Peninggian tekanan intravascular : – Hipertensi sistemik , Hipertensi Pulmonal. C. Meningkatnya curah jantung menimbulkan "high out put failure:  Anemi berat.  Paget's disease of the bone, Fistula arteri-vena, Beriberi, Tirotoksikosis.

2. Gangguan pada miokard.  A.Gangguan inotropik

1.

1.

1.

Proses infeksi/inflamasi : – Miokarditis difteri, virus dll Kelainan pblh. darah koroner: – Infark miokard, Kelainan metabolisme/elektrolit : – Hipoglikemia,Hipokalemia, Hipokalsemia, Takiaritmia Bradiaritmia.

B. Gangguan kronotropik :
1. 2.

Penyebab CHF terjadi pda golongan usia

< 1 minggu kelainan penyebab yg tersering adlh :

Atresia aorta 1 minggu – 1 bulan penyebab yg tersering adlh :  Koartasio a orta 1 bulan - 2 bulan penyebab yg tersering adlh :

TGV ( complete transpotion of the great arteries) Endocardial fibroelastosis

2 bulan - 3 bulan penyebab yg terseringadlh :

3 bulan - 6 bulan penyebab yg tersering adlh :  VSD

Penyebab CHF terjadi pd golongan usia

6 bulan – 1 tahun penyebab yg tersering adlh :  VSD disertai endocardial fibroelastosis atau dgn artrioventricular communis,  Total anomalous pulmonary vein drainage  >1 tahun penyebab yg tersering PJB dan yg terbanyak peny. jantung didapat seperti :  Infeksi paru,  Anemia,  Endocarditis bakterial dan  Komplikasi akibat operasi jantung  > 4-5 tahun penyebab yang tersering adlh :  Penyakit jantung rematik  Penyakit ginjal dgn hipertensi,  Miocarditis infektiosa  Endocarditis bakterialis

LANGKAH DIAGNOSTIK
 

Manifestasi Klinis Anamnesis : terutama pada bayi harus cermat  Cepat lelah  Tangisan melemah  Cengeng  Sering batuk  Sesak nafas ringan - berat  Kadang pingsan  Bayi mengalami kesulitan minum  Bayi mengalami bengkak pd kelopak mata  Anak mengalami bengkak pd tungkai  Ggn pertumbuhan dan perkembangan (kronis)  Penurunan toleransi latihan  Keringat berlebihan di dahi

Pemeriksaan fisis

Tanda gangguan miokard 1. Takikardia (saat diam) :  HR >160/menit pd bayi  HR >100/menit pd anak  Jika laju jantung >200/menit, dicurigai  Adanya takikardia supraventrikuler.  Takikardia timbul akibat rangsangan simpatis  Atau aktifitas simpatoadrenal.  Pd anak lebih besar meningkatnya frekuensi HR waktu latihan  Tdk segera kembali normal stlh istirahat  Merupakan tanda awal CHF  Takikardi ini menggambarkan berkuarangnya aliran 02 ke jaringan  Akibat menurunnya perfusi sistemik

2.

Kardiomegali
Kardiomegali dpt terlihat melalui:  Gambaran radiologi  Pemeriksaan fisis  Dan merupakan tanda berkurangaya fungsi jantung dgn gambaran  Dilatasi ventrikel atau hipertrofi. Ukuran jantung dpt normal pd :  Miokarditis stadium awal,  Konstriksi perikard,  Anonali drainase venous atresia pulmonalis  Sementara fungsi jantung dlm keadaan membahayakan

3.

Ggn pertumbuhan dan banyak berkeringat : Pd bayi akibat turunnya curah jantung diperberat oleh :  Gangguan pernafasan  Kesukaran intake kalori  Metab. skunder akibat rangsangan simpatis yg dpt mengeluarkan keringat banyak  Menyebabkan ggn pertumbuhan

4.
 

Irama derap (gallop)
Jelas terdengar pd apeks jantung Pd anak sering terdengar sebagai suara protodiastolik BJ III yg timbul 0,1 detik stlh BJ II Irama ini merupakan tanda khas bagi CHF kiri (ventrikel kiri) Dpt juga CHF kanan (ventrikel kanan) yg didengar pd daerah subxyphoid atau sekeliling ventrikel kanan Irama paling jelas pd ekspirasi dlm dan sering disebabkan oleh distensi ventrikel yang tiba-tiba pada fase pengisian yg cepat dr diastole

5. 

Bising jantung Kelainan PJB bawaan dibedakan dgn yg didapat dgn adanya bising pd tempat-tempat ttt Pd DRA bising biasanya dgn titik maksimum di iktus

6.

Pulsus alternans

Pada CHF berat tekanan darah sistolik dpt berubah dari satu denyut ke denyut dgn perobahan tek. sistolik yg bervariasi ≥ 5 mmHg. Pulsus alternans merupakan tanda patognomonik untuk CHF kiri

7.

Pulsasi arteri perifer.
  

Ekstremitas dingin, denyut perifer yg lemah penurunan tek. darah selalu tampak pd aliran darah yg berkurang.  Pulsasi arteri yg lemah dan tek, nadi yg kecil sebagai akibat menurunnya curah jantung

A. 1.

2. 3.

4.

Tanda kongesti vena paru (CHF kiri) Takipne :  Takipnea. peningkatan frek. nafas disertai penurunan tidal volume  Menunjukkan manifestasi klinik dari edema pulmonary interstitial.  Pd keadaan lanjut terjadi edema alveolar disertai ggn ventilasi dan grunting pd bayi, Sesak nafas, terutama saat aktivitas Ortopne :  Pd Anak lebih besar timbul ortopnea.  Adanya dispnea d’effort dan paroksismal nokturnal dispnea menunjukkan adanya CHF ventrikel kiri.  Pd bayi terlihat kesukaran minum dan banyak keringat Mengi atau ronki

5.     6. 

Batuk kronis : Batuk kronis terjadi akibat kongesti paru dan diperberat oleh infeksi sekunder Batuk dpt bersamaan dgn dispnea, paroksismal akut dan edema paru pd gagal jantung kiri Sering memburuk pd malam hari Batuk ini sering diinduksi oleh aktifitas atau tidur berbaring Edema pulmonum : Pd edema pulmonum dijumpai ronkhi basah yg luas di depan atau dibelakang paru  Dpt disertai batuk bercampur darah serta berbuih. Edema pulmonum terjadi akibat transudasi sejumlah besar cairan ke dalam alveoli  Dgn tekanan kapiler paru yg meningkat secara cepat  Menyebabkan penderita bangkit dari tempat tidurnya  Bernafas megap-megapi  Pucat  keringat banyak dan merasa kedinginan

7. 

Sianosis perifer Sianosis perifer pd bayi dan anak, selalu disebabkan oleh salah satu dr 3 penyebab utama : I. Berasal dr shunt sianotik blood ke dlm sirkulasi sistemik : – Dimana pd CHF shunt dpt semakin membesar.  Contoh : - TGA (Complete transposition of the great arteries) - Single Ventrikel dan Atresia Aorta. ii. Sentral sianosis yg disebabkan pulmonary kongesti atau peny. paru dgn oksigenasi yg tdk adekuat.  Contoh : - Koartatio aorta, - stenosis. - Isolated miokarditis dan Endokardial fibroelastosis. iii. Akibat defek vasomotor pembuluh kecil dan kapiler yg menyebabkan aliran darah lambat dan denaturasi Hb. Contoh : Pulmonary atresia dan endokardial fibroelastosis

C. 1.

Tanda kongesti vena sistemik (CHF kanan) Hepatomegali :  Hepatomegali timbul akibat adanya timbunan darah venosa sistemik  Pd CHF yg berat :  Pinggir bawah hati dpt mencapai umbilicus  Dgn konsistensi kenyal  Permukaan licin,  Tepi tumpul serta nyeri tekan  Pembesaran hati ini menggambarkan adanya :.  Penambahan volume darah  Peninggian tonus pembuluh darah  Pd bayi disertai ikterus sebagai akibat ggn metab. bilirubin

2. 

Peningkatan tekanan vena jugularis Peningkatan tek.vena jugularis dpt dilihat pd anak lebih besar,  Pd bayi agak sukar karena lehernya relatif pendek Peninggian vena yugularis mencerminkan  Peninggian tak. vena sistemik sewaktu terjadi CHF kanan,  Ini terjadi akibat darah yg tertimbun pd atrium kanan dan didalam vena cava  Shg desakan darah dlm atrium kanan dan vena cava meninggi Edema perifer

3.


Pemeriksaan penunjang
Foto toraks
Umumnya tdpt pembesaran jantung disertai bendungan paru  Perubahan konfigurasi jantung pd PJB atau yg didapat EKG  Perub. EKG pd CHF tidak khas.  Adanya hipertrofi dan ggn ritme pd jantung membantu latar belakang peny. jantung sebelumnya  Kadang dijumpai perub. gelombang ST-T & gelombang P  QRS voltase rendah dijumpai pada miokarditis .

Ekokardiografi
 

Utk mendeteksi adanya PJB & kelainan katub:  sebagai penyebab CHF Dpt diperoleh secara kwantitatif mengenai:  Besarnya ruangan jantung,  Ketebalan dinding ventrikel,  Interval waktu sistolik( sistolic time interval).  Kelenturan dr kedua ventrikel,  Kecepatan pemendekan serabut,  Fraksi ejeksi dan fractional shortening.  Fraksi ejeksi ≤ 50% menunjukkan adanya ggn fungsi ventrikel  Fraksi ejeksi ≤ 20% menandakan adanya kerusakan ventrikel kiri yg berat.  Normal fraksi ejeksi adalah 50-65%. Waktu pre-ejeksi yg lama dgn waktu ejeksi yg sangat pendek biasanya menunjukkan adanya CHF  Fractional shortening normal adalah 28 – 36 %,  bila < 25 % maka ini menunjukkan adanya kerusakan berat pd ventrikel

Kateterisasi  Utk mendiagnosis peny. jantung dasar spt :  ASD,VSD, PDA, pulmonai stenose dan lain-lain  Serta faktor-faktor pencetus dlm menegakkan diagnosis CHF secara umum  Pd Kateterisasi jantung tdpt  Peninggian tek. diastolik akhir ventrikel kiri,  Atrium kiri  Dan tekanan vena pulmonalis. Darah rutin  Hb dan eritrosit menurun sdkt ok hemodilusi,  Lekositosis ringan. Hematokrit dan LED umumnya menurun Urine rutin  Oliguria, peninggian Berat Jenis, albuminuria ringan

Diagnosis
 

Diagnosis CHF pd bayi lebih sulit dibanding pd anak lebih besar Diagnosis ditegakkan berdasarkan  Anamnesis yang cermat terutama pada bayi,  Pemeriksaan fisis dan Pemeriksaan penunjang Utk memudahkan menelusuri diagnosis CHF pd bayi dan anak :  Secara klinis hrs mengetahui:  Penyebab CHF pd golongan usia timbulnya gagal jantung pada bayi dan anak :

TERAPI

Idealnya, pengobatan CHF adlh dgn mengobati :  Penyakit utamanya atau penyebabnya Jika tdk mungkin utk mengobati penyebabnya :  Diperlukan pengobatan Radikal spt :pembedahan.

PRINSIP UTAMA PENANGANAN CHF ADLH :
1. 2. 3. 4.

1. 2.

1.

Menghilangkan faktor penyebab (ligasi untuk PDA) Menghilangkan faktor pencetus Penangangan infeksi/demam Mengatasi CHF dgn cara: • Meningkatkan performance jantung, • Meningkatkan perfusi perifer, • Menurunkan bendungan sistemik dan paru  Dgn memberikan obat inotropik Mengkontrol faktor-faktor komplikasi Mengurangi kerja/beban jantung dgn • Membatasi aktifitas • dan penggunaan vasodilator Mengkoreksi retensi air dan garam dgn retrisi garam dan diuretik

PENATALAKSANAAN UMUM
 

 

Oksigen Tirah baring , posisi setengah duduk.  Sedasi kadang diperlukan :  luminal 2-3 mg/kgBB/dosis tiap 8 jam selama 1-2 hari Koreksi ggn keseimbangan asam basa dan elektrolit  Jika memungkin Restriksi garam jgn terlalu ketat,  Pd anak garam < 0.5 g/hari Timbang BB tiap hari Hilangkan faktor yg memperberat:  Atasi demam, anemia, infeksi jika ada

OBAT INOTROPIK

Obat inotropik yg ideal meningkatkan kontraktilitas otot jantung tanpa menyebabkan:  Peninggian pemakaian 02,  Takikardia  Dan artimia, Sampai sekarang obat inotropik yg ideal belum ditemukan Obat Inotropik yg sering dipakai adalah digitalis seperti :  digoksin, digitoksin

DIGOKSIN
 

 

Digoksin : jenis digitalis yg paling banyak dipakai Pemakaian digitalis pd CHF sampai saat ini:  Masih diperdebatkan  Ttp utk bayi dan anak digitalis merupakan obat pilihan utk mengatasi CHF Digitalis umumnya dpt diberikan pd semua bentuk gagal jantung trtm pd CHF dgn :  Kelebihan kontraksi ventrikel kiri  Dan adanya aritmia Tidak mempunyai efek pd CHF dgn irama yg normal. Sering tidak efektif pd CHF dgn curah jantung tinggi.

DIGOKSIN

Hati-hati jika diberikan pd penderita dgn :  Infark miokard akut  Blok AV  Stenosis mitral Berbahaya jika diberikan pd penderita stenosis  Hipertropik obstruktif subaortik  Ataupun kardiomiopatia hipertrofik obstruktif Batas antara dosis terapeutik dan dosis toksik sangat sempit :  Shg intoksikasi sering terjadi dan menimbulkan efek yg serius.  Terjadinya intoksikasi dipermudah oleh :  Hipokalemia  hipomagnesemia  Dan pemberian kalsium Ok itu selama pemberian digitalis harus selalu dipantau :  Tentang efek digitalis dan tanda-tanda intoksikasi

TANDA-TANDA EFEK DIGITALIS Yi BERUPA :
      

Penurunan frekwensi jantung Hilangnya irama gallop Hilangnya ronki dan edema Pembesaran jantung dan hati berkurang Frekwensi pernafasan berkurang, Diuresis bertambah Perobahan pada EKG seperti:  Interval PR memanjang  Interval QT memendek  Depresi segment ST  Dan gelombang T datar atau terbalik

TANDA - TANDA AWAL INTOKSIKASI ADALAH:

Gangguan penglihatan:  Spt : Diplopia, hallusinasi, pandangan kabur, Gangguan pencernaan:  Spt : Anoroksia, nausea, muntah, hipersalivasi, diare; Gangguan neurologik :  Spt : Sakit kepala, isomnia dan gelisah. Bila telah ditemukan ggn kardial Spt :  Pemanjangan PR interval pada EKG  Ektopik ventrikuler  Supraventrikular takikardi  Ventricular arrhytmias  Sinus bradikardi atau blok pada sinoartrial biasanya  Sudah merupakan hal yag serius

BEBERAPA HAL YG PERLU DIPERHATIKAN SEBELUM PEMBERIAN DIGITALIS YAITU:

 

Anamnesis yg jelas tentang pemakaian digitalis sebelumnya:  Tanda keracunan digitalis yg pernah dialami  Penyakit yg pernah diderita . Lakukan EKG sebelum pemberian digoxin Jika mungkin periksa kadar K karena pd hipokalemi digoxin dpt memberikan efek toksis,  Juga dilakukan pemeriksaan laboratorium  Spt: elektrolit darah, creatinin, darah, BUN dan pemeriksaan EKG Digitalis umumnya diberi peroral, pemberian IV hanya pd kasus gawat darurat  Tidak diberikan pd penderita yg tlh mendapat digitalis bbrp hari sebelumnya

BEBERAPA HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN SEBELUM PEMBERIAN DIGITALIS YAITU:  Pemberian IV sebaiknya dimulai dgn dosis ¼ -½ dan dosis penuh  Lama pemberian digitalis :  Bervariasi  Dan sering sampai 1 - 2 tahun  Pengobatan J.panjang dilakukan bila ada tanda-tanda klinis dan radiologis:  CHF kronis  Kardiomegali  Tanda/gejala hipertensi pulmonal  Hipertensi vena sistemik  Pengobatan dihentikan bila:  CT ratio < 55%,  Asimtomatik  Dan tidak ada perobahan pd gelombang T

Tabel 1. Dosis digoxin utk gagal jantung (oral)
Usia Dosis digitalisasi total (µgkg) 20 30 40-50 30-40 Dosis rumat (µg/kgBB/hari ) 5 8 10-12 8-10

Prematur Bayi < 30 hari Usia< 2 tahun Usia> 2 tahun

BEBERAPA HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN SEBELUM PEMBERIAN DIGITALIS YAITU:

Digoxin dpt diberikan secara :  IV dgn dosis 75% dosis oral  Pemberian IM tidak dianjurkan Digitalisasi diberikan dgn cara:  Dosis awal ½ dosis digitalisasi total,  8 jam kemudian ¼ dosis digitalisasi total, sisanya 8 jam kemudian  Dosis rumatan diberikan 12 jam setelah dosis digitalisasi selesai. Pada kasus gagal jantung ringan :  Langsung dosis rumat

DOPAMIN

Merupakan endogen kathekolamin dan hasil antara sintesa epinefrin dan norepinefrin dlm tubuh Mempunyai bbrp efek Spt:  Aktifitas β -1 (perangsang kardial),  Aktifitas α (vasokonktrik perifer) dan efek vosodilatasi pd ginjal dan mesenterik. Efek yg timbul bergantung pd dosis obat yaitu:  Pd dosis < 5 ug/kg/menit akan menimbulkan efek β -1 dan vasodilator ginjal  Pd dosis 5 - 10 ug/kg/ menit akan menimbulkan efek Inotropik perangsangan α dan β dgn efek vasodilatasi renal dan takikardia .  Pd dosis > 10 ug/kg/menit akan menimbulkan vasokonstriksi perifer

DOPAMIN  Pada kasus CHF Dopamin diberikan pada Dosis 5-10 Ug/kg BB/menit secara IV drip  Efek inotropiknya terjadi akibat pelepasan norepinefrin dari terminal miokard dan sekunder melalui β -1 agonist

Indikasi pemakaian dopamin yaitu:
   

CHF akut berat CHF refraktor, Renjatan kardiogenik dan pasca bedah jantung

DOPAMIN

Pd keadaan CHF + hipotensi, dopamin sangat membantu sirkulasi ok:  Vasokonstriksi perifer Pd CHF berat sering :  Digabung dgn nitroprusside. Pemberian dopamin hanya melalui perinfus  Shg dilakukan di RS dgn pengawasan ketat Tidak diberikan pd pengobatan jangka panjang ok:  Tidak ada bentuk oral

EFEK YG TIDAK DIINGINKAN AKIBAT PEMBERIAN DOPAMIN YAITU :  Takikardi,  Bradikardi  Hipotensi,  Hipertensi  Nausea  Beberapa hal yg perlu diperhatikan pd pemberian dopamin yaitu:  Jgn dilarutkan dlm cairan alkalis,  Jika ada hipovolemia supaya dikoreksi terlebih dahulu,  Jumlah diuresis  Curah jantung  Tekanan darah  HR supaya selalu diawasi,  Jgn diberikan pd keadaan takiaritmia  Pemberian sebaiknya melalui vena besar

DOBUTAMIN

 

 

Dobutamin adlh bahan sintetik simpatomimetikamin yg mempunyai:  Aktifitas β -1 , β -2 dan α  Tdk meningkatkan aliran darah ke ginjal  Maupun takikardia. Daya inotropiknya lebih efektif dibanding daya kronotropiknya Dobutamin diberikan pd CHF dgn curah jantung rendah Pd CHF berat dgn tekanan tekanan baji pulmonalis dan tek. darah yg normal akan :  Memberikan hasil yg sangat baik Dosis 5-8 µg/kg BB/ menit secara IV drip. Dopamin dan dobutamin dapat diberi bersamaan dlm dosis rendah.

DIURETIK

Diuretik sgt bermanfaat mengurangi gejala bendungan :

Bila pemberian digitalis tidak memadai .

Diuretik sendiri tdk memperbaiki penampilan miokardium secara Langsung.

Digitalis + diuretika ini merupakan terapi standar terhadap gagal jantung Pada CHF ringan pemberian diuretika saja kadang-kadang sdh cukup

DIURETIK  Diuretika yg sering digunakan dlm mengatasi CHF adlh:  Gol. tiazid (tiazid, hidrokhlorotiazid),  Gol. "loop diuretic" (furosemid, asan, etakrinik)  Dan " potassium sparing diuretic"/antagonis aldosteron  Utk mendapat efek yg lebih kuat, sering bbrp diuretik digabung seperti :  Furosemid + tiazid  Furosemid + tiazid + spironolakton .  Pemberian gabungan diuretika harus hati-hati pemakaian berlebihan menyebabkan :  Hiponatremia, Hipokalemia, Hiperkalemia, Metabolik Alkalosis Dan Hipotensi  Utk mencegah hipovolemik dan hipotensi yg mendadak, pemakaian diuretika sebaiknya :  Dimulai dr diuretika lemah dgn dosis rendah  Kemudian dpt ditingkatkan jika diperlukan

FUROSEMID
 

 

Furosemid : diuretika yg terbanyak digunakan . Efek diuretiknya dgn menghambat reabsorbsi aktif khlorida pd tubulus ginjal Efeknya timbul segera dan masa kerjanya singkat Pemberian oral efek muncul stlh ± 1 jam dan mencapai puncak stlh 4 jam. Pemberian iV efek diuresis terjadi dlm waktu 15 30 menit Furosemid sebaiknya diberikan secara "alternate day"  Yaitu diberi selama 4 - 5 hari  Dan istirahat selama 2 hari setiap minggu. Tetapi kerugiannya gejala-gejaia kongesti
 

Sering timbul kembali pd saat istirahat Shg cara ini hanya dipakai pada kasus ringan saja

FUROSEMID

Untuk pemakaian jangka lama , kombinasi dgn tiazid dpt mencegah :  Terjadinya hiperkalsiuria Penggunakan furosemid sebaiknya disertai dgn pemberian  Suplemen kalium ok menimbulkan hipokalemi. Spironolakton dpt ditambahkan untuk mencegah :  Hipokalemia dan metabolik alkalosis  Dan penggunaan bersama aspirin dpt menyebabkan :  Terjadinya intoksikasi aspirin Dosis 1-2 mg/kgbb/hari.1 - 2 mg/kg/kali yg diberikan setiap 8 - 12 jam dpt ditingkatkan sampai 6 mg/kg

TIAZID

  

Penghambat karbonik anhidrase  Efek diuretiknya menghambat reabsorbsi natrium di tubulus ginjal Pemakaian kronis mengakibatkan defisiensi Mg Diberikan pd edema ringan/sedang. Dosis khloratiazid pada usia :  < 6 bulan = 20 - 30 mg/kg/hari dibagi 2 dosis  > 6 bulan = 10 - 20 mg/kg/hari dibagi 2 dosis Dosis hidrokhlortiazid adalah 2 - 3 mg/kg,/hari diberi setiap 8 – 12 jam

TIAZID  Efek samping al:  Hipokalemia,  Menginduksi diabetes mellitus laten  Peninggian serum asam urat

Reaksi hipersensitifitas

SPIRONOLAKTON

Antagonis aldosteron dan  Hanya efektif ok adanya peningkatan aldosteron Efek diuretiknya ringan saja shg jarang dipakai tunggal  Tetapi dikombinaai dgn tiazid atau furosemid Efek samping al :  Sakit kepala,  Mual, muntah, diare  Paraestesia  Bersifat menahan kalium  Dosis 1-3 mg/kg BB /hari dibagi 3 - 4 dosis.  Onset sangat lambat dan memerlukan waktu bbrp hari utk mencapai efek maksimal

VASODILATOR

Penderita CHF yg mendapat pengobatan digoksin dan diuretika ternyata geiala masih tetap ada :

Berikan vasodilator utk memperbaiki fungsi jantung Adanya perubahan resistensi dan kapasitas p. darah perifer dpt mempengaruhi fungsi jantung.

Tahanan pembuluh darah sistemik yg meningkat pd preload dan kontraktilitas yg tetap :
 

Akan menyebabkan penurunan curah jantung Hal inilah sebagai dasar pemikiran pemakaian vasodilator utk memperbaiki fungsi jantung

VASODILATOR

Vasodilator memperbaiki fungsi jantung melalui bbrp mekanisme yi :  Menurunkan preload,  Menurunkan afterload,  Mengurangi terjadinya iskemia miokard  Dan meningkatkan "left ventricular diastolic compliance" Vasodilator dpt mengurangi :  Kongesti paru-paru,  Memperbaiki oksigenasi  Dan meningkatkan curah jantung tanpa mempengaruhi frekuensi jantung Indikasi pomakaian vasodilator adlh pd:  CHF berat,  CHF refrakter,  CHF dgn regurgitasi mitral/aorta  Dan pd persiapan dan pasca operasi jantung

VASODILATOR

Vasodilator tidak diberikan pd :  Penderita dgn obstruksi katup :  Spt mitral stenosis/aorta stenosis Vasodilator memberikan efek jika diberi dlm waktu singkat saja :  Tetapi pd pemakaian jangka panjang tidak memberi efek perbaikan terhadap gejala CHF Sebelum pemakaian captopril , maka diuretika sebaiknya dihentikan dulu 1 - 2 hari  Utk mencegah terjadinya sinkop akibat turunnya tekanan darah secara tiba-tiba Berdasarkan tempat kerjanya pd pernbuluh darah, vasodilator dibagi menjadi : (1) yg dominan pd arteri (arteriolar dilator), mIsalnya hidralazin ; (2) dominan pd vena (venodilator) misalnya nitrat, nitrogliserin ; (3) dan yg berimbang pd vena dan arteri (mixed dilator),  Misalnya :prazosin, kaptopril, nitroprussid

(1) VENODILATOR

Cara kerja venodilator ialah:  Dgn menurunkan tekanan vena sistemik dan paru  Mengurangi bendungan vena, tetapi tdk meningkatkan curah jantung secara langsung.  Nitrat dan nitrogliserin sgt berguna utk pasien dgn  Edema paru akibat regurgitasi katup mitral atau katup aorta Pd pasien pasca operasi jantung, obat ini dipakai bila tdpt gejala bendungan vena sistemik dan paru :  Akibat peninggian tek.pengisian (filling pressure),  Efek obat berguna bila tdpt peninggian tek. atau volume pengisian ventrikel.  Bila rendah malahan akan terjadi penurunan curah iantung

(2) DILATOR ARTERI

Obat dilator arteri akan menurunkan afterload yg mengakibatkan :  Bertambahnya curah jaritung tanpa meningkatkari konsumsi oksigen.  Terjadi pula penurunan tek. pengisian ventrikel ok pengosongan ventrikel lebih balk

(3) DILATOR ARTERI-VENA  Obat ini akan menurunkan preload dan afterload yg mengakibatkan :  Penurunan tek. pengislan ventrikel dan penambahan curah jantung :  shg berguna pd peninggian tek. pengisian ventrikel yg disertai curah Jantung yg rendah.  Termasuk gol. ini antara lain adlh obat penghambat enzym pengubah renin- angiotensin aldosteron (captopril) yang sekarang paling banyak dipakai.

CAPTOPRIL

Efek vasodilatasi arterial dan vena terjadi tidak secara langsung yaitu :  Melalui penghambatan thdp "angiotensin converting enzyme",  Shg pembentukan angiotensin II dari angiotensin I berkurang :  Hal ini akan menyebabkan penurunan tahanan pemb.darah sistemik dan retensi natrium yg akhirnya menyebabkan penurunan "preload" dan "afterload".  Captopril juga mempengaruhi bradikinin dan prostaglandin yg menyebabkan terjadinya vasodilatasi.  Selain memperbaiki fungal jantung, captopril juga mengurangi kebutuhan oksigen otot jantung

CAPTOPRIL
 

Captopril dipakai pd semua tingkatan CHF Pd CHF berat :  Caltopril dpt memperbaiki geiala dan mengurangi kematian Pd CHF ringan :  Captopril dipakai utk mengurangi progressifitas hipertrofi dan dilatasi ventrikel Toleransi thdp captopril < 20%  Shg pd pemakaian j. panjang captopril jauh lebih baik dibanding vasodilator lainnya Captopril sebaiknya jangan diberikan :  Bersama dgn "potassium sparing diuretic"  Atau dgn pemberian kalium

BEBERAPA MANFAAT KAPTOPRIL

Efek hemodinamik  Kaptopril meningkatkan indeks jantung dan indeks pemompaan,  Menurunkan tek. Darah, menurunkan tek. Pengisian ventrikel kiri,  Menurunkan konsumsi oksigen miokardium,  Sedangkan, Frek. jantung bisa tetap atau menurun. Efek pada ginjal  Kaptopril menurunkan tahanan vaskular ginjal,  Menaikkan aliran darah ginjal,  Meningkatkan ekskresi natrium,  Dan menyebabkan retensi kalium,  Filtrasi glomerulus meningkat atau tetap.

Efek fungsional Kaptopril  Kaptopril dpt meningkatkan fraksi ejeksi ventrikel,  Mengurangi rasio jantung-toraks,  Serta meningkatkan toleransi latihan. Dapat disimpulkan bahwa obat vasodilator bermanfaat bila terdapat peninggian tekanan/volume pengisian ventrikel yg disertai curah Jantung rendah. Vasodilator kurang bermanfaat bila ditemukan :  Tekanan/volume pengisian rendah disertai curah Jantung yg rendah,

Misalnya pada stenosis mitral,

Tekanan /volume pengislan tinggi disertai curah jantung yg tinggi,  misalnya pd anemia.

REAKSI YG DAPAT dan TIDAK DIINGINI ADLH:  Hipotensi,  Hiperkalemia,  Ruam makulopapular,  Neutropenia,  Ggn penciuman  Insufisiensi ginjal.  Dosis :  Neonatus : 0,1 - 0,4 mg/kg/kali dpt diberi 1 - 4 kali/hari  Bayi : 0,5 - 6 mg/kg/hari dibagi 2 - 4 dosis  Anak : 12,5 mg dapat diberi 1 - 3 kali/hari.  Pada keadaan ginjal, dosis diturunkan sesuai dgn "creatinine clearance"  Peninggian dosis tidak selalu meningkatkan efek, tetapi memperlama masa kerja

NITROGLISERIN DAN NITRAT
  

 

Dosis 0,4 - 60 ug/kg/menit (rata-rata 20 ug/kg/menit). Bekerja langsung pd otot polos pem.darah trtm pd vena besar (25,30). Akan menurunkan "preload" dan tekanan baji pulmonalis shg efektif dipakai pd penderita dengan :  Dispnu,  Orthopnu  Paroksismal nokturnal dispnu Bersifat anti iskemi shg dipakai pd CHF dgn peny. jantung koroner dan insufisiensi mitral Curah jantung biasanya tdk dipengaruhi atau dpt meningkat 10-20%,  Jika ingin menaikkan curah jantung maka perlu digabung dgn dilator arterial seperti hidralazine Pemakaian nitrogliserin dpt menimbulkan reaksi yg tidak diinginkan seperti  Hipotensi, takhikardia dan sakit kepala

HIDRALAZIN  Hidralazin dpt diberikan peroral atau IV  Dosis peroral = 0,75 - 1 mg/kg/hari  Dpt ditingkatkan sampai 5 – 7,5 mg/kg/hari yg dibagi 3 -4 dosis,  Dosis IV = 1,7 - 3.5 mg/kg/hari dibagi dlm 4 - 6 dosis  Mekanisme kerja Hidralazin :  Sebagai vasodilator arterial langsung pd p.darah,  meningkatkan isi sekuncup dan curah jantung  Tetapi tdk mempengaruhi HR  Hidralazine dipakai pd keadaan regurgitasi mitral/aorta.  Sebaiknya jgn dipakai tunggal, ttp digabung dgn nitrat atau captopril  Efek samping yg dapat muncul berupa:  Takhikardia,  Angina pektoris  Arthralgia  Pd dosis tinggi dpt terjadi systemic lupus erythematosus

PRAZOSIN  Bekerja sebagai vasodilator pd arteri dan vena  Dgn cara menghambat reseptor α adrenergic yg akhirnya  Akan menurunkan “ preload ” dan “afterload ”  Efektif pemakaian jangka pendek  Pemakain j. panjang banyak penderita mengalami toleransi :  Shg membutuhkan dosis yg semakin meningkat  Efek yg tidak diinginkan sering timbul adalah:  Sakit kepala,  Depressi,  Arthralgia  Dan inkontinensia urine  Prazosin diberikan peroral dgn dosis 5 - 25 ug/kg/kali yg dpt diberi setiap 6 - 8 jam

NITROPRUSSIDE

Merupakan vasodilator yg bekerja langsung :  Pd arteri dan vena Pemakaian biasanya utk:  CHF akut dgn edema pulmonal,  Selama dan pasca operasi jantung  Dan CHF dgn regurgitasi mitral/aorta Bila digabung dgn dopamin atau dobutamin akan memberikan hasil yg lebih memuaskan Efek samping yang sering dijumpai :  Mual, muntah,  palpitasi  twiching

NITROPRUSSIDE
Tanda-tanda overdosis  Hipotensi  Metabolik asidosis,  Dispnu,  Sakit kepala,  Ataksia  Gangguan kesadaran  Nitroprusside hrs diberikan perinfus :  Dgn dosis 0,5 - 8 ug/kg/menit (rata-rata 3 ug/kg/menit) dan tidak boleh lebih dari 4 jam  Bila digabung dgn obat lain maka dosis dikurangi.  Bila dgn dosis 8 ug/kg/menit tdk ada efek yg jelas,  Maka pemberian nitroprusside harus segera dihentikan Obat vasodilator bukan termasuk gol. obat inotropik, Jadi efeknya thdp penampilan miokardium terjadi secara tidak langsung.

PENGOBATAN KOMBINASI

CHF berat sering memerlukan pengobatan kombinasi antara :  Obat inotropik dan obat yg bisa mengurangi beban jantung Kombinasi antara dopamin dan nitroprusid dipakai :  Pd penderita curah Jantung rendah pasca operasi jantung terbuka. Kombinasi oral hidralazin dan digoksin dipakai :  Utk pengobatan j. panjang pd kardiomiopati kongestif :  Dgn atau tanpa insufisiensi aorta atau insufisiensi mitral berat

TINDAKAN SUPORTIP
1.

Pemberian oksigen
Penderita CHF membutuhkan O2 “  Walaupun tdk ada tanda-tanda sianosis,  Ttp hati-hati pd neonatus yg memp. kel. kongenital spt :  Atresia aorta, koartasio aorta dan "interrupted aortic arch"  O2 diberikan :  Dgn konsentrasi 30 - 50%  Dgn kelembaban 80%,  Yg diberikan dgn oksigen tent atau masker

2.  

Pengaturan temperatur
Diusahakan temperatur tubuh adalah 36 - 37° C Bila penderita demam berikan antipiretik

TINDAKAN SUPORTIP
3.

Posisi :
Diusahakan posisi yg menyenangkan penderita,  Bgn kepala ditinggikan 20 - 45° (34°) atau semi Fowler  Penderita gelisah :  Dpt diberikan morfin sulfat 0,1 mg/kg/im  Atau 0,05 mg/kg/SC,  Juga dpt diberikan fenobarbital atau khloralhidrat

4.
  

Kontrol metabolik. jika memungkinkan :
Pemeriksaan analisa gas darah, Glukosa darah, Elektrolit darah  Dan lakukan koreksi bila perlu.

TINDAKAN SUPORTIP
5.
 

 

Bbrp penderita CHF dpt dikontrol dgn digitalis dan diuretika tanpa pengaturan diet, Pd tahap awal keadaan kritis :  Hindari pemberian peroral  Kemudian dpt diberikan cairan glukosa dan air Pada bayi lambung dikosongkan secara teratur utk mencegah aspirasi. Pada tahap berikutnya :  Beri diit rendah garam dgn kalori yg cukup utk pertumbuhan.  Hindari pemberian kalori dan protein yg berlebihan Kebutuhan cairan perhari dibatasi :,  Yaitu 750 ml/m2 /hari atau 65 ml/kg BB/hari

Diet :

TINDAKAN SUPORTIP
6.
 

Pembatasan aktifitas tgtg pd beratnya penyakit Bila ada kongesti paru berat dan edema perifer maka :  Perlu istirahat total bbrp hari. Pd keadaan ringan dan sedang tidak perlu istirahat total :  Ttp aktifitas berlebihan hendaknya dikurangi

Pembatasan aktifitas :

7.

Edema pulmonum berat berikan obat utk melumpuhkan otot pernafasan  Kmdn lakukan ventilasi mekanis. Pd keadaan gagal nafas lakukan ventilasi mekanis dgn pemasangan endotracheal tube  Jika fasilitas memungkinkan

Ventilasi mekanis :

TINDAKAN SUPORTIP 8. Rotating torniquets :

Pd edema pulmonum yaitu lakukan pemasang torniquet pd anggota gerak :  Yg dirotasi setiap 10 - 15 menit.  Ini bertujuan utk mengurangi aliran darah ke jantung :  Shg dpt meringankan sirkulasi ke paru-paru

9.

CHF akibat karditis rheumatika dan miokarditis viral :  Pemberian kortikosteroid dpt mengurangi angka kematian.  Dosis permulaan prednison 2 mg/kg/hari dan bila geiala CHF tlh dpt dikontrol (biasanya dlm 1 minggu),  Lakukan tappering selama 5 - 7 hari kmdn diganti salisilat pd karditis rheumatika

Steroid :

TINDAKAN SUPORTIP

Antibiotika :

Adalah sulit utk memastikan apakah seorang anak/bayi yang mengajami CHF juga sedang mengalami infeksi.  Maka jika ada.kecurigaan adanya infeksi, dpt diberikan antibiotika

PROTOKOL PENATALAKSANAAN GAGAL JANTUNG
1. a.

b.

c.

Gagal. jantung ringan. Lakukan pem.fisik dan laboratorium utk mencari peny. dasar dan faktor pencetusnya. Berikan pengobatan simptomatik  Digitalis : dosis digitalisasi yg dilanjutkan dgn dosis pemeliharaan atau langsung dimulai dgn pemelihraan.  Diet : rendah garam  Batasi aktifitas sesuai tingkat keadaan penyakit. Lakukan pemeriksaan ulangan 1 bulan kemudian

PROTOKOL PENATALAKSANAAN GAGAL JANTUNG
2. a.

b.

Gagal jantung sedang Lakukan pem.fisik dan lab. utk mencari peny. dasar dan faktor pencetusnya. Berikan pengobatan simptomatik  Digitalis : dosis digitalisasi  Dilanjutkan dgn dosis pemeliharaan atau langsung dimulai dgn dosis pemeliharaan.  Diuretika : dimulai dgn pemberian tiazid  Dan bila tidak.ada efek obat dosis didapat ditingkatkan atau ganti dengan furosemid.  Jika dgn diuretika masih ada tanda-tanda kongesti,  beri vasodiiator dan jika ada tanda-tanda curah jantung yg rendah berikan arterial vasodilator

PROTOKOL PENATALAKSANAAN GAGAL JANTUNG

c.

d.

c.

Gagal jantung sedang  Diet : rendah garam  Batasi aktifitas sesuai kuadaan penyakit Lakukan pomeriksaan ulangan setelah 2 minggu, jika tidak ada perbaikan Lakukan pemeriksaan  Digitalis dan diurutika dpt ditingkatkan. Lakukan pemeriksaan ulangan setiap 2 minggu utk penyesuaian dosis sampai didapat perbaikan gejala

PROTOKOL PENATALAKSANAAN GAGAL JANTUNG
 a.

Gagal jantung berat kronis Lakukan pom.fisik dan lab. utk mencari peny. dasar dan faktor pencetusnya. Berikan pengobatan simptomatik :  Digitalis : dosis digitalisasi yg dilanjutkan dgn dosis pemeliharaan.  Diuretika : berikan tiazid + potassium sparing agent", bila tidak ada efek obat, berikan tiazid + furopemide  jika dgn digitalis + diuretika belum ada perbaikan maka tambahkan obat vasodilator.  Diet : rendah garam  Batasi aktifitas sesuai keadaan penyakit.

b.

PROTOKOL PENATALAKSANAAN GAGAL JANTUNG
 a. b.

Gagal jantung berat akut Rawat di rumah sakit Lakukan pem. fisik dan lab. utk mencari peny. dasar dan faktor pencetusnya. Berikan pengobatan simptomatik :

c.

Digitalis : dosis digitalisasi yg dilanjutkan dgn dosis pemeliharaan Diuretika : berikan furosemid secara intravena Simpatomimetik amine (Dopamin atau Dobutamin) Vasodilator (untuk menurunkan "afterload") Diet : puasa selama serangan akut Istirahat total dgn posisi semi Fowler.

    

Dr.H. Abdul Razak D, Sp. A

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful