EXPLORAREA PARACLINICA IN CHIRURGIA TORACICA

Cursul nr.2 Dr. Mariana Ungur

1

Mijloacele utilizate cuprind:
I. Investigaţii paraclinice neinvazive: 1. Examenul sputei 2. Examenul radiologic (radioscopia, radiografia toracică, tomografia computerizata toracica si rezonanţa magnetică nucleară ) 3. Scintigrafia pulmonară 4. Explorarea funcţiei respiratorii(spirometrie, gazometrie) II. Investigaţii paraclinice invazive: 1. Bronhoscopia 2. Angiografia pulmonară şi bronşică 3. Toracocenteza şi biopsia pleurală 4. Mediastinoscopia şi mediastinotomia 5. Biopsia pulmonară

2

I. INVESTIGATII PARACLINICE NEINVAZIVE I.1. EXAMENUL SPUTEI
• Este un procedeu de diagnostic rapid şi ieftin. • Este important ca proba : -să fie recoltată corect -să conţină spută şi nu salivă (sputa se deosebeşte de salivă prin prezenţa celulelor epiteliale bronsice si a macrofagelor alveolare)
3

volumul • aspectul – depinde de consistenţă. culoare. • culoare 4 . aeraţie.a. Examenul macroscopic al sputei analizeaza: • cantitatea.

piotorace drenat intr-o bronşie 5 . abundentă (100-300 ml) – bronşiectazie. masivă (> 300 ml) – vomică.Cantitatea 1. moderată (50-100 ml) – 2. chist hidatic evacuat. caverne TBC 3. in abces pulmonar evacuat brusc.

rar pot apare prin iritaţii produse de gaze toxice (edem pulmonar acut necardiogen. toxic) Sputa mucoasă – este incoloră.de obicei abundentă apare in bronşitele acute seroase. tromboembolism pulmonar. curat.Aspectul • Sputa seroasă . de consistenţă fluidă şi apare in bronşite. de culoare galbenă sau galben verzuie şi apare in cazul supuraţiilor pulmonare care drenează in bronşii Sputa sanguinolentă este sputa amestecată cu sange roşu. specifică chistului hidatic uneori are caracter de vomică • • • • . sputa care conţine sange de culoare inchisă (care a stagnat pe căile traheobronşice) se numeşte spută hemoptoică(bronşiectazii. aderentă de vas Sputa purulentă – are un aspect cremos. in cantitate variabilă. in context medical. neoplasm bronhopulmonar. slab rozată este caracteristică . edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei stenoze mitrale stranse sau insuficienţei ventriculare stangi. abces pulmonar. spumoasă. stenoza mitrala stransa) 6 Sputa clară ca “apa de izvor” (apă de stancă). dacă există o cantitate mare de fibrină devine gelatinoasă. transparentă.

sputele seroase sau mucoase galbenă sau galben verzuie – sputele purulente roşu aprins – hemoptizie roşu inchis sau negricios – la sfarşitul hemoptiziei ("coada" hemoptiziei) • ruginie sau cărămizie • negricioasă • verzuie 7 .Culoarea • • • • albicioasă.

gangrenă pulmonară 8 .abcese pulmonare .bronşiectazii .Mirosul sputei • In general sputa nu miroase sau are un miros fad • Este fetidă in: .

cu sfaceluri de aspect negricios.Din punct de vedere macroscopic se descriu mai multe tipuri de spută cu valoare de semn sau simptom patognomonic pentru diverse afectiuni chirurgicale toracice: • Sputa cu aspect de "zeamă de prune". o varietate de spută mucopurulentă care conţine discuri purulente galben verzui de mărimea unor monede inglobate in mucină. se intalneşte rar. culoare roşie-brună apare in cancerul bronhopulmonar. fetidă. in bronşiectazii • • 9 . de ex. apare in abcesul şi gangrena pulmonară Sputa numulară. murdară. gangrena pulmonară Sputa cu fragmente de ţesut pulmonar necrozat. cu miros fetid.

furnizează informaţii asupra prezenţei de: • elemente celulare: ex.b.celule maligne atipice in neoplasmul pulmonar • elemente necelulare: fibre elastice in abcesul pulmonar. Examenul microscopic al sputei . carlige de echinococcus ce apar după vomică cu deschiderea unui chist hidatic 10 .

c. după identificarea germenului. Examenul bacteriologic al sputei • Constă in insămanţarea sputei pe medii de cultură aerobe. 11 . cu efectuarea. a antibiogramei (testarea sensibilitaţii germenului la antibiotice). anaerobe şi medii speciale.

apar 12 in: TBC extinse. metastaze pulmonare. Leziunile elementare pleuro-pulmonare . indiferent de poziţia bolnavului. separate de un nivel care se menţine orizontal. hemotorace. fibroze pulmonare mutilante • • . circumscrise (precis delimitate prin perete propriu) in caverne tuberculoase. carcinomatoza pulmonara. produsă de o modificare patologică care absoarbe o cantitate mai mare de raze X. emfizem pulmonar imagini mixte sau hidroaerice: pot fi sistematizate. imagini mixte nesistematizate care reprezintă asocieri de transparenţe şi opacităţi de forme şi dimensiuni variabile. abcese pulmonare şi chiste hidatice cu conţinut parţial evacuat. difuze (imprecis conturate) in pneumotorax. intinderea şi tipul leziunilor nu şi etiologia acestora. EXAMENUL RADIOLOGIC • Examenul radiologic se realizează folosind proprietatea radiaţiilor Roentgen (raze X) de-a penetra diferitele tipuri de ţesuturi.2.I.in TBC.aspectul tipic radiologic de imagine hidroaerică este o opacitate lichidiană şi hipertransparenţă deasupra ei. el precizand topografia.ex. Examenul radiologic este indispensabil in explorarea paraclinică a pacienţilor cu afectiuni chirurgicale toracice. transparenţe şi imagini mixte (opacităţi + transparenţe) opacităţile : reprezintă scăderea transparenţei pulmonare. hidrotorace.sunt reprezentate de: opacităţi.piotorace. apar in: tuberculoză pulmonară. fiind absorbite in mod diferenţiat in funcţie de densitatea acestora. pleurezie. abces pulmonar golit. chist hidatic pulmonar transparente pulmonare: pot fi localizate.

PLEUREZIE BAZALA STANGA Radiografie toracică: opacitate lichidiană bazală cu concavitatea in sus 13 .

NEOPLASM PULMONAR CENTRAL 14 .

fără desen pulmonar.PNEUMOTORAX STANG Radiografie toracică – hipertransparenţa hemitoracelui. cu plăman colabat la hil Puncţia pleurală este terapeutică şi evacuatorie 15 .

HIDRO PNEUMOTORAX Frecvent apare (asocierea unor imagini mixte) hidropneumotorax in urma toracentezei evacuatorii 16 .

adenopatii compresive. Cauzele pot fi multiple: corpi străini. cordului 17 . tumori endobronşice Pe radiografia toracicica – opacitate retractilă.ATELECTAZIA STANGA Atelectazia este un sindrom determinat de obstrucţia unei bronşii avand ca urmare un defect de ventilare pe o zonă aferentă realizand sindromul clinic de condensare cu bronşie obstruată. diafragmului. atragerea de partea bolnavă a traheei.

METASTAZE PULMONARE 18 .

Scintigrafia prin perfuzie – constă in injectarea intravenoasă a unor particule marcate radioactiv (Tehneţiu radioactiv Te-99m sau iod radioactiv I-131).supuraţiile pulmonare (bronşiectazii.evidenţiind teritorii neperfuzate . Este indicată in: .trombembolismul pulmonar.neoplasmul pulmonar centro-hilar (arie nevascularizată) .3 SCINTIGRAFIA PULMONARĂ • Este o metodă imagistică de diagnostic care constă in administrarea intravenoasă sau pe cale inhalatorie a unei substanţe radioactive.hipertensiune pulmonară (abolirea perfuziei la baze) Scintigrafia inhalatorie – constă in inhalarea unor aerosoli radioactivi cu un nebulizator. Metoda este indicată in: . Zonele hipocaptante se compară cu modificările radiografice stabilind indicaţiile chirurgicale.I. etc 19 • • • . abcese) . Evidenţiază vascularizaţia (perfuzia pulmonară) şi ventilaţia.trombembolism pulmonar (absenţa perfuziei intr-un anumit teritoriu) .neoplasm bronho-pulmonar (evidenţiază gradul de obstrucţie) .

4. EXPLORAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII • Probele funcţionale respiratorii permit depistarea insuficienţei pulmonare şi a celor mai frecvente boli care o pot produce. Metodele de explorare funcţională trebuie să: a) obiectiveze insuficienţa respiratorie pneumogenă b) aprecieze atat tipul. inclusiv cauza generatoare • 20 .I. cat şi mecanismul perturbat.

presiunea parţială a oxigenului (PaO2 ) din sangele arterial – are valoare normală de 80-100 mm Hg.35 semnifică acidoză respiratorie şi este corelată cu unele forme de insuficienţă respiratorie.bicarbonatul standard . determinarea se realizează prin metoda oximetriei directe.    21 .35-7. Creşterea PaCO2 peste 45 mmHg. pe sange prelevat din arteră. Valoarea normală este de 40+/-2 mmHg. cu ajutorul diagramei Astrup se pot determina : .bazele tampon şi .a. presiunea parţială a CO2 (PaCO2) din sangele arterial – se determină prin metoda Astrup.excesul (deficitul) de baze care definesc echilibrul acido-bazic. cu ajutorul unor aparate numite pH-metre. Scăderea SaHbO2 sub 95% şi a PaO2 cu peste 10 mmHg se numeşte hipoxemie şi obiectivează insuficienţa respiratorie. evidenţiază hipercapnie şi semnifică insuficienţă respiratorie. Obiectivarea insuficienţei respiratorii se face prin analiza gazelor sanguine(Gazometrie arterială)  saturaţia hemoglobinei cu oxigen ( SaHbO2% ) din sangele arterial – are valoare normală 95-97%. Scăderea pH-ului sub 7.42. determinarea pH-ului prin metoda electrometrică. Cunoscand PaCO2 şi pH-ul. Are valori normale 7.

b.  Dintre mecanismele alterate.  Ventilaţia este apreciată prin numeroase teste: volumele şi capacităţile pulmonare. debitele ventilatorii de repaus şi de varf. 22 . etc. cel mai frecvent este explorată ventilaţia. Tipul şi gradul insuficienţei respiratorii precum şi mecanismul perturbat se apreciază prin spirometrie.

in plus i se pot ataşa diferite instrumente care permit biopsia pulmonară transbronşică. INVESTIGATII PARACLINICE INVAZIVE II.vizualizarea directă a arborelui bronşic .  Permite: . periajul şi aspirarea secreţiilor pentru culturi şi examinări citologice din cele mai distale regiuni ale plămanului.identificarea leziunilor endobronşice .1 BRONHOSCOPIA  Bronhoscopia oferă posibilitatea unei evaluări complexe a arborelui bronşic avand rol diagnostic şi terapeutic. permite numai vizualizarea bronhiilor lobare şi a orificiilor catorva bronhii segmentare. este utilizat şi in extragerea corpilor străini de dimensiuni mici 23 . – bronhoscopul flexibil cu fibre optice care vizualizeaza toate bronhiile segmentare şi subsegmentare. se utilizează in chirurgia (rezecţii) cu laser şi pentru extragerea unor corpi străini de dimensiuni mari.II. periaj si biopsie bronsica  Bronhoscopul cu care se efectuează investigaţia poate fi rigid sau flexibil.recoltarea de probe pentru diagnostic prin lavaj bronhoalveolar. – bronhoscopul rigid este un tub de metal care incorporează un sistem optic de lentile oglinzi.

stenoze cicatriciale.tuse persistentă care şi-a modificat caracterul sau este rebelă la tratament .sindrom de obstrucţie traheală.terapia fistulelor ganglio-bronşice . Manevrele cu viză terapeutică sunt: . traumatisme traheale şi bronşice .INDICATIILE BRONHOSCOPIEI • Diagnostice: depinzand de tabloul clinico-radiologic atunci cand se suspectează leziuni traheo-bronhopulmonare. procese obstructive . permiţand de asemenea efectuarea unor manevre terapeutice de hemostază endoscopică .lavaj bronşic .extragerea de corpi străini .tratamentul chirurgical pe bronhoscop cu ajutorul laserului sau prin crioterapie in formaţiuni tumorale. polipi angiomatoşi .hemoptizie.cauterizarea fistulelor bronşice mici.tamponament bronşic in hemoptiziile din evoluţia unor procese tumorale sau iatrogene postbiopsii .suspiciunea de neoplasm bronho-pulmonar • Terapeutice. . 24 . brohoscopia putand preciza etiologia şi topografia lezională.supuraţii bronhopulmonare .

25 .detectarea emboliilor pulmonare .evidenţierea de leziuni congenitale sau dobandite ale vaselor pulmonare • Arteriografia bronşică poate fi efectuată pentru identificarea si localizarea posibilei embolizări arteriale la pacienţii cu hemoptizii masive.2 ANGIOGRAFIA PULMONARĂ ŞI BRONŞICĂ • Angiografia pulmonară permite vizualizarea arterelor pulmonare prin injectarea rapidă a substanţei de contrast in trunchiul pulmonar sau in ramurile sale. de preferinţă prin cateterism cardiac. • Este folosită pentru : .II.

METODE MINI-INVAZIVE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT IN AFECŢIUNILE PLEURO-PULMONARE ŞI MEDIASTINALE 26 .

Se realizează pătrunzand cu un ac (de diferite dimensiuni). in cavitatea pleurală. 27 . prin traversarea peretelui toracic. PUNCTIA PLEURALA Punctia pleurală este o manevră medico-chirurgicală utilizată frecvent in practica medicală.A.

cu consecinţe asupra funcţiei respiratorii. putandu-se ajunge pană la insuficienţa respiratorie acută gravă şi stop respirator. Intre cele 2 foiţe se găseşte un spaţiu virtual. Acest spaţiu reprezintă ţinta puncţiei 28 . ocupat de o lamă fină de lichid ce favorizează mişcările parenchimului pulmonar in timpul respiraţiei. in care cavitatea pleurală este ocupată fie de lichid.NOTIUNI DE ANATOMIE Pleura este o seroasă formată din 2 componente: foiţa viscerală care inveleşte in totalitate plămanul şi care la nivelul hilului pulmonar se reflectă şi tapetează peretele toracic pe faţa sa internă. fie de aer. devenind foiţa parietala. In anumite situaţii patologice acest spaţiu virtual se transformă intr-unul real.

29 .Indicaţiile diagnostice ale punctiei pleurale • Existenta a unei colecţii lichidiene intrapleurale evidenţiate clinic (matitate toracică cu abolire a vibraţiilor vocale şi a murmurului în zona respectivă) şi radiologic → identificare a naturii revărsatului.

• Introducere citostatice). pleurezie purulentă. pleurezie serofibrinoasă abundentă nerezolvată medical. topică de substanţe medicamentoase (antibiotice. 30 .Indicatiile terapeutice ale punctiei pleurale • Evacuare a unor colecţii intrapleurale mari. hematom masiv posttraumatic.

Contraindicatiile punctiei pleurale Contraindicaţiile relative sunt:       coagulopatii (TP >20’’ .TS > 10’ .Tr <50 000/mmc) tratament anticoagulant oral imunodepresia pacient necooperant disfuncţie respiratorie severă alergii la substanţele anestezice 31 .

32 . -în cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant. cu supapă.se evită regiunea cardiacă. evitând traiecte care să lezeze anumite formaţiuni anatomice. -în caz de hemopneumotorax → puncţie urmată de pleurostomie în spaţiul VI intercostal pe linia axilară medie sau posterioară.LOCUL PUNCTIEI în cazul colecţiilor libere din pleură → puncţie în spaţiul VIII intercostal pe linia axilară posterioară. -în cazul colecţiilor închistate → puncţie în centrul matităţii. . în tensiune) → puncţie urmată de pleurostomie în spaţiul II intercostal pe linia medioclaviculară. vârful axilei şi porţiunea toracală de sub coasta IX (risc de pătrundere în peritoneu).

se fixează cu indexul şi mediusul spaţiul intercostal. In lipsa acestora se poate efectua şi cu ajutorul unei truse de perfuzie. supraiacent marginii superioare a coastei pentru a evita lezarea pachetului vasculonervos. Cand se consideră depăşită pleura. asistentul ajutand pacientul să-şi menţină poziţia. se aspiră cu seringa pentru a certifica prezenţa colecţiei. Pentru puncţia pleurală există truse speciale gata sterilizate şi pregătite pentru efectuarea acestei manevre.TEHNICA PUNCTIEI PLEURALE • Pentru a efectua in siguranţă o puncţie pleurală este necesară prezenţa unui ajutor. se face dezinfecţia riguroasă a tegumentelor cu betadină şi alcool sanitar. cu spatele către medicul ce urmează să efectueze manevra şi braţele incrucişate in faţă. un trocar şi un recipient de colectare. cu mana dreaptă se introduce acul şi seringa cu substanţa anestezică. a 2 seringi de 20 ml. infiltrand strat cu strat pană după pleura parietală. După alegerea locului unde urmează să fie efectuată puncţia. • • • • 33 . Poziţia bolnavului este in şezut pe scaun.

dezobstrucţie cu mandren • înţepare a coastei. puncţie „albă” → eventuală repetare sub ghidaj echografic. cu scurgere de sânge pe ac → retragere a acului. compresie • înţepare a pulmonului. cu scurgere de sânge aerat → retragere a acului • oprire bruscă a jetului (obliterare a acului de către pulmon sau false membrane) → mobilizare a acului.Incidentele punctiei pleurale • înţepare a unui vas din pachetul subcostal. 34 .

raluri subcrepitante „în valuri”. . semne de insuficinţă cardiacă → tonicardiace. cianoză. oxigenoterapie • sincopă (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) → întrerupere toracocenteză.Accidentele punctiei pleurale • edem pulmonar acut (evacuare prea rapidă cu scaderea brusca a presiunii intratoracice. expectoraţie rozată spumoasă. evacuare a mai mult de 1200 ml lichid). antibioticoterapie. resuscitare cardiorespiratorie • pneumotorax → drenaj aspirativ activ sau drenaj pasiv(trusa tip Béclère care se utilizeaza in acumularile lichidiene pleurale cu fistula bronsica mare) • infectare a revărsatului pleural (transformare în pleurezie purulentă) → 35 evacuare puroi. cu dispnee. tuse.

limfom). . Mediastinoscopia  mediastinoscopia face parte din manevrele mini-invazive ce are ţintă organele mediastinale. diagnosticul bolilor limfoproliferative.B. cu stare generală influenţată. 36  se indică mai ales pentru diagnosticul proceselor maligne pleurale (mezoteliom. constituie indicaţie de elecţie. ALTE METODE MINI-INVAZIVE DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT Puncţia percutanată transtoracică ghidată  majoritatea tumorilor mediastinopulmonare constituie posibile ţinte pentru puncţia biopsiei ghidate CT. chistelor mediastinale Pleuroscopia  utilizeaza tot un fibroscop care explorează pleura şi permite şi efectuarea de puncţii biopsii ghidate.  Prezenţa de tumori la bolnavii taraţi biologic.  este deosebit de valoroasă in stadializarea cancerului bronhopulmonar. sarcoidozei. cu neoplazii simultane sau stadiul evolutiv avansat. mai precis formaţiunile tumorale şi adenopatiile de la acest nivel.  O altă categorie de pacienţi o reprezintă cei care refuză intervenţia chirurgicală diagnostică/curativă.

: 5:3. 5708:3 397. -7:8.:7 80230 /0 38:1.70 5:74 .70 .x0 74.390 L3 .9:: 50:7.. 8.34g 9:80 050..9 /0 50..7/470857..g78. ./039005:3.50 W 83.9g 85:24. 5..9. 2. 3 .947..0390g 708:8. -7438. 7..:9 0. /703.70 . 2.5/g ..: 189:.857...0 W 0/02 5:243...: /85300 .70 L3 50:700 5:7:039g  0. 95 F..0 4034907..9470 W 530:24947../070.8g 7.3xg ..0 .:.70 570..: /703.8..:7 8:-. L39707:5070 947. .7 .:. 2:9 /0  2 . .7/.70 W 310. 97:8.g 943../030 50:7.45g 573 7010 .9050:7.381472..G70 .947... 97./ . ..4.: 8.70 80 :90..0 0.:2:.7/..7059.9.. 70.39-49.9.70 50:7.70 .:..70 .50 .4907.9...

 82:9.9g97. /0 9:247 . .4:9.9g  2. ..9 ..x..: 89.g 31:03x.. 9:24747 20/.70 .3. .43899:0 3/.90470 /0 5.: 3045.g.38947.03x.90 %  !7003x..g/.g /.70 0307..479.9g .43899:0 548-0 x390 50397: 5:3..3489. 9.89345:243.x0 /0 00.03x 4 7057039g .0 .38.30 8.7:7.90.x -44.70 701:g 3907.. -4580 /.507.x0  .: 89. %%  ''  $%$%#%% !:3. -43.:9.x.7.9g ../: 0..

3.0 2.  20/.08047 2.89348.0 2049042 2142 .x-458/.g50:7.90 /0 .0 !0:748./0345.30.4/40 ..0  0890 /0480-9 /0 .3489.g 0/.8 1472.0 5..3489./.0 . 507290  010.90    80 3/..0 8. 570.9:.45.300 20/..: -447 214574107.9...790 /3 2.70 x39g 47. 1..893.0  .8g 3 89.45.70. ..7 /..g2.949:31-748.x:30 9:247.3050:7.7005470.70.45.89047 20/./05:3.:574.45.89348.474. .9.0 .:7..893.0850397:/.  :90..7.700 23 3.089 3.07:: -74345:243.