P. 1
ghid_dz2

ghid_dz2

|Views: 19|Likes:
Published by gugulini

More info:

Published by: gugulini on Oct 06, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/06/2011

pdf

text

original

Sections

  • 1. INTRODUCERE
  • 1.2. CLASIFICAREADIABETULUIZAHARAT
  • 1.3. CONTEXTULCLINICO-EPIDEMIOLOGIC
  • 2. METODOLOGIE
  • 3. IERARHIA DOVEZILOR ÖI PUTEREA RECOMANDÄRILOR
  • 5.5. CONTROLULGLICEMIC
  • 5.5.1. Obiectivele controlului glicemic
  • Tabel 3. Üintele controlului glicemic
  • 5.5.2. Automonitorizarea glicemiei
  • 5.6. TRATAMENTULDZ2
  • 5.6.1.1. Dieta în DZ2
  • 5.6.1.2. Exerciüiul fizic în DZ 2
  • 5.6.1.3. Scäderea în greutate
  • 5.6.1.4. Renunüarea la fumat
  • 5.6.1.5. Consumul de alcool
  • 5.6.2. Tratamentul farmacologic
  • 5.6.2.1. Metformin
  • 5.6.2.2. Sulfonilureice
  • 5.6.2.3. Glitazone (tiazolidindione)
  • 5.6.2.4. Inhibitori de alfa-glucozidazä
  • 5.7. TRATAMENTULANTIAGREGANT
  • 5.8.1. Üinta terapeuticä
  • 5.8.2. Strategia de tratament
  • Tabel 6. Prioritäüile tratamentului dislipidemiei
  • 5.10.1. Retinopatia diabeticä
  • 5.10.2. Nefropatia diabeticä
  • 5.10.3. Piciorul diabetic
  • 5.10.3.1. Angiopatia diabeticä
  • 5.10.3.2. Neuropatia diabeticã
  • 7. GLOSAR DE TERMENI
  • 8. ANEXE
  • Anexa 2. Clasificarea supraponderii öi obezitäüii dupä IMC
  • Anexa 5. Renunüarea la fumat
  • Anexa 6. Factorii de risc pentru DZ2
  • Anexa 9. Hipoglicemia
  • Anexa 10. Coma hiperosmolarä
  • Anexa 11. Cetoacidoza diabeticä
  • Anexa 14. Tipuri de insuline
  • 9. BIBLIOGRAFIE

DIABETUL ZAHARAT TIP 2

Dezvoltarea acestor ghiduri de practicä a fost posibilä datoritä cooperärii de peste 12 ani cu organizaüia olandezä „Improving Quality of Health Care in Romania“ öi a susüinerii financiare oferite de Ministerul Afacerilor Externe din Olanda, prin programul MATRA. Acest ghid de practicä este agreat de Societatea Naüionalä de Medicina Familiei / Medicinä Generalä.

DIABETUL ZAHARAT TIP 2. GHID DE PRACTICÄ
PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecüia „Ghiduri de practicä pentru medicii de familie“ Editura Infomedica / 2005

Ghidurile de practicã sunt recomandãri pentru diagnosticarea. monitorizarea ºi tratarea bolilor ºi acuzelor pacieüilor. De ce medici de familie? Pentru cã numai ei ºtiu circumstanüele în care lucreazã medicul de familie.PREFAÜÄ DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI MEDICII DE FAMILIE? Rãspunsul la aceastã întrebare este clar ºi limpede: pentru a oferi ºi asigura îngrijiri de înaltã calitate profesionalã pacieüilor lor. Recomandãrile se bazeazã pe studiul celor mai recente publicaüii ºtiinüifice. O analizã atentã a acestor resurse relevã ce acüiuni de diagnosticare. Faptul cã medicii de familie îºi elaboreazã propriile ghiduri folosind în acest scop metodologia europeanã ºi adaptând recomandãrile experienüei ºi activitãüilor lor. terapie sau prevenüie s-au dovedit a fi cele mai eficiente în activitatea medicului de familie. La prima vedere poate pãrea foarte uºor sã scrii ghiduri. Nu este de loc aºa. Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 5 . nu poate duce decât la creºterea calitãüii serviciilor oferite de aceºtia pacienüilor. evalueazã critic articolele aferente subiectului ºi fac o selecüie adecvatã a acestora. Medici de familie cu experienüã studiazã literatura ºtiinüificã dupã o anumitã metodologie. Aceste circumstanüe sunt deosebit de importante în realizarea unui ghid pe care ei înºiºi îl vor aplica.

6 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . diviziunea atribuüiilor între ceilalüi specialiºti ºi medicul de familie etc. bazat pe dovezi. de a trata o problemã în practica lui. ghidurile trebuie revizuite în mod regulat. o datã ce au pornit la acest demers care le-a oferit experienüa ºi i-a fãcut sã înüeleagã valoarea ºi importanüa lucrului bine fãcut. Pe scurt spus. Medicii de familie au nevoie de instruire în aplicarea ghidurilor. Un ghid este de fapt o informaüie datã medicului care are datoria sã o foloseascã inteligent. Aplicarea poate avea succes numai când medicul a înüeles foarte bine motivaüia pe care se bazeazã ghidurile. Conüinutul ghidurilor üine seama de aspecte ca: funcüionarea ºi funcüionalitatea sistemului de sãnãtate.Ghidurile nu pot fi copiate dupã cele ale altor üãri. va analiza atent ºi va hotãrî în ce cazuri nu va urma recomandãrile ghidului. Înüeleg prin aceasta cã în anumite situaüii medicul va reflecta. Întrucât dezvoltarea ºtiinüificã este într-o continuã efervescenüã ºi pentru cã circumstanüele în care medicii de familie îºi desfãºoarã activitatea se pot schimba. Alegerea sa va fi bazatã pe consideraüii formulate cu argumente bine motivate. Numai înüelegând corect menirea acestora. în propria specialitate. medicul de familie le va folosi constructiv ºi în scopul pentru care au fost create. Ele reflectã adevãruri ºtiinüifice adaptate experienüei medicilor din üara unde îºi desfãºoarã activitatea. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie sã o îndeplineascã în viitor. Dupã elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus. Cea mai bunã formulã este ca fiecare üarã sã-ºi producã propriile ghiduri. Acest lucru le conferã valoare ºi duce la dobândirea de înaltã expertizã calificatã. În acest moment ne aflãm acum. rolul medicului de familie în sistem. pasul urmãtor cel mai important este implementarea acestora în cabinetele medicilor de familie. ghidurile îl ajutã pe medicul de familie sã afle care este cel mai bun mod.

OLANDA Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 7 . cu multã pasiune ºi dãruire. Îmi manifest speranüa cã decidenüii din sistemul de sãnãtate românesc vor recunoaºte acest lucru ºi vor susüine derularea activitãüilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din România. Este un pas pe care asistenüa primarã din România îl face cãtre calitate. Cu deosebitä consideraüie.Mã refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensivã ºi inspiratã a Centrului Naüional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF). Jan van Es PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI. Doresc sã-mi exprim respectul fatã de membrii ºi colaboratorii CNSMF care au parcurs treaptã cu treaptã etapele muncii atât de laborioase de creare a ghidurilor. Dr. reuºind astfel sã realizeze un mare pas înainte privind calitatea în MF.

Liliana Catrinoiu.B. formator MF. Cãlãraºi Dr. CNSMF . Buzãu Dr. Bucureºti B. Papilian“. Universitatea de Medicinã Utrecht. Sanda Tatu. CNSMF . EXPERÜI INTERNAÜIONALI Prof.medic primar. Profesor Emerit de Medicina Familiei. formator MF. Monica Bãtãiosu. Drd. medic primar. Doctor în ºtiinüe medicale. cadru didactic asociat al Facultãüii de Medicinã „V. Olanda Prof.medic primar. medic specialist. Bucureºti Dr. Gabriela Lungu. Valeriu-Dan Sandu. Profesor de Medicina Familiei. Dr. Drd. GRUPUL DE LUCRU QUALY MED Dr. medic primar. medic primar. Botoºani Dr. Sibiu Dr. CNSMF. Roºiorii de Vede Dr. Olanda 8 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Voorn. Jan van Es. T. Alexandra Câra. formator MF. formator MF. CNSMF. formator MF. Dr. Maria Livia Suhastru. formator MF. medic primar MF. medic primar.COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI A. Sibiu Dr. formator MF. CNSMF. Daciana Toma.

medic primar Diabet. Cluj-Napoca Prof. Nutriüie ºi Boli Metabolice. Nutriüie ºi Boli Metabolice. Alina Moü. Sorin Paveliu. van der Weele.H. Doctor în ºtiinüe medicale. Eizenga. Dr. Diabet. Eduard Adamescu. Nutriüie ºi Boli Metabolice. medic primar Diabet. Suceava Dr. Nutriüie ºi Boli Metabolice. Sibiu Dr. Universitatea de Medicinã ºi Farmacie „Iuliu Haüieganu“. Gabriela Roman. Colegiul Medicilor din România Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 9 . Bucureºti Dr. G. Cluj-Napoca Asist. Cluj-Napoca Conf. medic primar Diabet. expert Colegiul Medicilor de Familie. Universitatea de Medicinã ºi Farmacie „Gr. Victor Dubois. Gabriela Creüeanu. medic primar Diabet. Iaºi Conf. Nutriüie ºi Boli Metabolice. M. Dr. Nicolae Hâncu. Olanda C. Mariana Graur. medic specialist. Doctor în ºtiinüe medicale. Nutriüie ºi Boli Metabolice. medic primar Diabet. Dr.Prof. expert Colegiul Medicilor de Familie. Olanda Dr. Spitalul Clinic Nicolae Malaxa. doctor în ºtiinüe medicale. Univ. Popa“. Univ. Maria Moüa. Dr. Universitatea de Medicinã Maastricht. Dr. W. Profesor de Medicina Familiei. Universitatea de Medicinã ºi Farmacie „Victor Papilian“. medic primar Diabet.Universitatea de Medicinã ºi Farmacie „Iuliu Haüieganu“. Dr. Dr. Nutriüie ºi Boli Metabolice. Cornelia Bala. Olanda Dr. Nutriüie ºi Boli Metabolice. Universitatea de Medicinã ºi Farmacie. medic primar. medic primar Diabet. Universitatea de Medicinã ºi Farmacie „Iuliu Haüieganu“. Craiova Asist. CONSULTANÜI ÖTIINÜIFICI Prof.

Bucureºti Dr. Cristina Isar. formator MF. Lucian Ivanuüã. Gabriela Radulian. Mirela Strugariu. medic specialist. Nutriüie ºi Boli Metabolice. Cristina Târºoagã. Bucureºti Dr. Nutriüie ºi Boli Metabolice. CNSMF. Dr. Nutriüie ºi Boli Metabolice. CNSMF. medic specialist. Sorina Moia. Bucureºti Dr. formator MF. medic specialist. Dan Dãrãbanüiu. Buzãu Dr. Buzãu Dr. medic primar. medic primar. medic specialist. medic specialist. Timiºoara Dr. Bucureºti Dr.“ Sibiu Conf. formator MF. Craiova Dr. medic specialist MF. Universitatea de Medicinã ºi Farmacie. Anca Üãpârdea. Dr. Universitatea de Medicinã ºi Farmacie „Victor Papilian. George Remus Lupu. Valerica Luminiüa Cioca. Doiniüa Rãdulescu. Cãlãraºi Dr. Hannelore Elisabeta Muller. Teleorman Dr. medic primar. formator MF. Timiöoara 10 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . formator MF. medic primar cardiolog. medic primar Diabet. Dr. formator MF. formator MF. Timiºoara Lector Univ. medic primar. Adina Dãrãbanüiu. Bucureºti Dr. Mihaela Sorina Cioca. Bucureºti Dr. Ilfov Dr. Craiova Dr. Universitatea de Medicinã ºi Farmacie „Carol Davila“.D. medic specialist. medic primar Diabet. Mihaela Pop. medic primar. Bucureºti Dr. medic specialist. formator MF. Elena Daniela Cãºãriu. medic primar Diabet. formator MF. REFERENÜI Conf. formator MF. Florentina Rechiüeanu. formator MF. Graüia. Ofelia Spînu. medic primar. formator MF. formator MF.

Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 11 . Theo Voorn. pentru suportul permanent ºi eforturile de a împãrtãºi grupului cunoºtinüele preliminare necesare. Mulüumiri speciale echipei Federaüiei Române de Diabet. dr. dr. domnului profesor dr. Universitatea Maastricht. Geert Jan Dinant. din domeniul cercetãrii ºi medicinei bazate pe dovezi. Gerda van der Weele. profesor emerit de medicina familiei ºi echipei de experüi din Olanda. membri ai Colegiului Medicilor de familie din Olanda ºi personalului de la universitãüile din Maastricht ºi Utrecht.dr. profesor de medicina familiei Universitatea Utrecht. profesor de medicina familiei. Prof.MULÜUMIRI Grupul de redactare a Ghidului pentru managementul diabetului zaharat tip 2. Wietze Eizenga. Victor Dubois. profesor de medicina familiei la Universitatea din Maastricht ºi Drs. Jan van Es. Nutriüie ºi Boli Metabolice. mulüumesc domnului Prof.dr. profesor de medicina familiei ºi epidemiologie de la Universitatea din Maastricht ºi Universitatea Catolicã din Leuven. dr. Mulüumim de asemenea Prof. pentru sprijinul permanent acordat în documentarea ºi realizarea acestui ghid. Nicolae Hâncu. Frank Buntinx. dr.dr. constituite din: Prof. pentru sprijinul acordat în revizuirea materialelor ºi pentru clarificarea unor aspecte fãrã de care calitatea acestui ghid ar fi avut de suferit. Prof. Marjan van der Akker. epidemiolog la Universitatea din Maastricht.

12 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . utile sperãm. Mulüumim tuturor medicilor de alte specialitãüi ºi colegilor noºtri medici de familie care au participat la revizuirea variantelor de lucru contribuind la apariüia unei ediüii finale. financiar ºi moral a fost esenüial pentru derularea acestui proiect. Mulüumiri Guvernului Olandez susüinãtor prin Proiectul MATRA al programului QUALYMED al CNSMF ºi Ambasadei Olandei la Bucureºti. În final. pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie. mulüumim membrilor grupului de redactare a ghidului ºi familiilor acestora. pentru efortul susüinut ºi entuziasmul de care au dat dovadã pe parcursul celor 3 ani de pregãtire ºi realizare a ghidului. al cãror suport logistic. dar nu în cele din urmã.Mulüumim tuturor cadrelor didactice universitare ºi medicilor care au participat la ºedinüele de consens ºi care au fãcut posibilã realizarea acestui ghid.

A.LISTA DE ABREVIERI A1c A. ADO AHC AIT APP AVC BB BCC BCV BIC BRA CA CNSMF DT DZ FR HbA1c HDL-Cst HC G IAG ICC IECA IM IMA IMC prescurtare pentru hemoglobinã A1c American Diabetes Association antidiabetice orale antecedente heredo-colaterale accident ischemic tranzitor antecedente personale patologice accident vascular cerebral betablocanüi blocanüi ai canalelor de calciu boala cardiovascularã boala ischemicã cardiacã blocanüi ai receptorilor angiotensinei circumferinüa abdominalã Centrul Naüional de Studii pentru Medicina Familiei diuretic tiazidic diabet zaharat factor de risc hemoglobinã glicozilatã high density lipoprotein cholesterol hidrocarbonaüi greutate inhibitor de α-glicozidazã insuficienüã cardiacã congestivã inhibitori de enzimã de conversie a angiotensinei infarct miocardic infarct miocardic acut indice de masã corporalã Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 13 .D.

IR IVS HTA L LDL-Cst P RCT RR TA TAd TAs TG TTGO TZD insuficienüã renalã insuficienüã ventricularã stângã hipertensiune arterialã lipide low density lipoprotein cholesterol proteine Randomised Controled Trial .trial controlat randomizat risc relativ tensiunea arterialã tensiunea arterialã diastolicã tensiunea arterialã sistolicã trigliceride testul de toleranüã la glucozã oralã tiazolidindione 14 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .

Inspecüia piciorului se face la fiecare vizitã.7mmol/l) HDL-colesterol > 40 mg/dl (1.1mmol/l)* * pentru femei nivelul HDL-colesterol > 50mg/dl (1. cu excepüia celor care au contraindicaüii. Nivelul üintã al TA la pacientul diabetic ºi hipertensiv este < 130/80 mmHg. Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 15 . examinarea completã a piciorului la pacientul diabetic se face anual.MESAJE-CHEIE 1 2 3 Evaluarea controlului glicemic se face prin determinarea HbA1c la fiecare 3 . TA se mãsoarã la fiecare vizitã.6 mmol/l) Trigliceride < 150 mg/dl (1. Nivelul üintã este < 7%.6 luni. Examenul oftalmologic se efectueazã la evaluarea iniüialã ºi apoi anual sau la indicaüia medicului oftalmolog.4mmol/l) 4 5 6 7 8 Educaüia privind optimizarea stilului de viaüã este parte integrantã a managementului DZ 2. Tratamentul cu aspirinã trebuie început la toüi pacienüii cu DZ 2 peste 40 de ani. Testarea pentru microalbuminurie se face la evaluarea iniüialã ºi apoi anual. Nivelele üintã ale lipidelor sunt: LDL-colesterol < 100 mg/dl (2.

6.5.1.6. Tratamentul nefarmacologic – optimizarea stilului de viaüä 5.1.1.6.3. Cui se adreseazä ghidul 1.5.5. Controlul glicemic 5.6.1. GHIDUL 5.5. Clasificarea diabetului zaharat 1.6.1. Automonitorizarea glicemiei 5.1. LISTA TABELELOR ÖI ANEXELOR 5. Exerciüiul fizic în DZ2 5.5. Tratamentul farmacologic 18 18 19 20 21 22 23 23 24 25 27 28 28 28 32 33 34 36 37 38 39 40 41 44 46 48 48 49 16 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Planificarea reviziei recomandärilor 2. Criterii de screening în DZ2 5.2. Diagnosticul DZ2 5. IERARHIA DOVEZILOR ÖI PUTEREA RECOMANDÄRILOR 4. Consumul de alcool 5. Dieta în DZ2 5.6. Prevenüia primarä a DZ2 5.1. Evaluarea iniüialä a pacientului cu DZ2 5. Definiüia diabetului zaharat 1. Forma de prezentare a ghidurilor 1.3.2.7. Costuri în sistem 1.CUPRINS 1.4. Scopul öi obiectivele ghidului 1.2.4.2. Tratamentul DZ2 5.4.2. Scäderea în greutate 5.6. Contextul clinico-epidemiologic 1. Obiectivele controlului glicemic 5.1. Renunüarea la fumat 5. METODOLOGIA 3.3.6. INTRODUCERE 1.1.1.8.6.

Strategia de tratament 5.2.2.3.6.2. Angiopatia diabeticä 5.2. BIBLIOGRAFIE 52 53 54 54 54 55 57 58 58 63 66 66 68 70 70 71 74 79 85 108 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 17 . Terapia cu insulinä 5.2.1. Piciorul diabetic 5.8.8.5. Neuropatia diabeticä 6.3.6.5.10.1.9.1. Nefropatia diabeticä 5. Metforminul 5.1. Managementul dislipidemiei la pacientul cu DZ2 5.2.2. Tratamentul antiagregant 5.4.6. Üinta terapeuticä 5.6.6.2.7.10. IMPLEMENTARE ÖI CRITERII DE AUDIT 7.2. GLOSAR DE TERMENI 8.10.10.10. Retinopatia diabeticä 5. ANEXE 9.3. Glitazonele (tiazolidindionele) 5. DZ2 öi HTA 5.8.10.3. Inhibitorii de alfa-glucozidazä 5. Complicaüiile microvasculare ale diabetului zaharat 5. Sulfonilureicele 5.

diabetul zaharat de tip 2. excesul ponderal ºi obezitatea. 18 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . în special a ochilor. pânã la anomalii ce provoacã insulinorezistenüa. În evoluüia diabetului sunt implicate mai multe procese patologice care variazã de la distrugerea autoimunã a celulelor betapancreatice ce induce deficitul de insulinã. rezistenüã la insulinã sau ambele entitãüi în proporüii variabile. unele forme de dislipidemie ºi de hipertensiune arterialã esenüialã. care afecteazã aproximativ 30% din populaüia generalã adultã. DEFINIÜIA DIABETULUI ZAHARAT Diabetul este definit ca un grup de boli de metabolism caracterizate în principal prin hiperglicemie indusä de secreüia deficitarã de insulinã.1.50 % din populaüia adultã. inimii ºi a vaselor sanguine. dar care se asociazã cu insulinorezistenüa numai în 30 . rinichilor. o parte din supraponderali ºi obezi nefiind. care se întâlneºte în 40 . cel puüin iniüial insulinorezistenüi. Insulinorezistenüa este definitã ca o stare în care o anumitã concentraüie a insulinei produce un rãspuns biologic mai mic decât cel normal.40% din cazuri.1 Hiperglicemia cronicã a diabeticilor este asociatã cu afectarea pe termen lung. disfuncüia öi insuficienüa diferitelor organe.1. INTRODUCERE 1. Cele mai importante entitãüi clinice în care insulinoreziatenüa joacã un rol important sunt: sindromul metabolic (denumit ºi „sindromul insulinorezistenüei“). nervilor.

Pacienüii diabetici au o incidenüã crescutã a bolilor cardiovasculare. rezultat ca urmare a asocierii rezistenüei crescute la insulinã cu un rãspuns compensator inadecvat al secreüiei de insulinã. lipidelor ºi proteinelor în diabet se aflã acüiunea deficitarã a insulinei asupra üesutului üintã. Complicaüiile pe termen lung ale diabetului includ retinopatia cu posibila pierdere a vederii. nefropatia urmatã în timp de apariüia insuficienüei renale. defecte genetice ale procesului de acüiune al insulinei.2. Hipertensiunea arterialã ºi tulburãrile metabolismului lipoproteinelor se asociazã adesea diabetului. neuropatia perifericã cu riscul ulceraüiilor piciorului ºi amputarea acestuia. Diabetul gestaüional .diagnosticat în cursul sarcinii. a arteriopatiilor periferice ºi a bolilor cerebrovasculare. boli ale pancreasului exocrin. Aceasta rezultã din secreüia inadecvatã de insulinã ºi/sau rãspunsul diminuat al üesuturilor la insulinã. cardiovasculare ºi disfuncüii sexuale. endocrinopatii. Diabetul zaharat tip 2 (DZ2). prin alte cauze cum ar fi: defecte genetice ale celulelor betapancreatice. Neuropatia autonomã induce tulburãri gastrointestinale. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT Diabetul zaharat tip 1 (DZ1).La baza tulburãrilor metabolismului glucidelor. 1. genitourinare. a aterosclerozei. Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 19 . Alte tipuri specifice de diabet. Diminuarea secreüiei de insulinã ºi rezistenüa la insulinã se asociazã frecvent la acelaºi pacient ºi deseori nu este evident care din cele douã entitãüi este cauza principalã a hiperglicemiei. diabetul indus prin medicamente sau substanüe chimice etc. apãrutã ca urmare a distrugerii celulelor betapancreatice. rezultat al unei deficienüe absolute a secreüiei de insulinã.

În anul 2003 au fost înregistrate 16. un procent mare de persoane au deja complicaüii cronice ºi/sau asocieri morbide.145 de cazuri noi. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC „Diabetul zaharat a devenit o problemã de importanüã majorã pentru individ.2 Se considerã cã epidemia de DZ2 este una dintre cel mai nefaste din istoria omenirii.4 Studiul EPIDIAB a fost desfãºurat iniüial în 12 judeüe.5 20 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .000 de cazuri noi DZ pe an. Se estimeazã cã pânã în anul 2025 se va ajunge la 324 milioane de persoane cu diabet.000 de persoane investigate acoperind o treime din populaüia României.3 Cele mai recente date comunicate de un grup de experüi OMS oferã o prognozã alarmantã a epidemiei diabetului.057 de cazuri noi de DZ. cu 50. cifrele vor fi de 1.800. din care 13.3. de lungã duratã ºi devastatoare dacã nu este bine îngrijitã“. Aceastã epidemie nu ocoleºte nici România.3% (2025). implicarea eficientã ºi responsabilã a medicilor de familie.867 DZ2. Alarmantã este însã constatarea cã în momentul diagnosticãrii DZ2. prevalenüa va creºte de la 2. Extrapolând. pe o perioadã de 5 ani (2000-2004) ºi a cuprins un numãr de aproximativ 7. bazatã pe cunoaºterea diagnosticului ºi particularitãüilor tratamentului cu antihiperglicemiante orale. Creºterea va avea loc mai ales în üãrile în curs de dezvoltare. Dinamica epidemiologicã a diabetului rezultã ºi din datele studiului EPIDIAB. din care 15. Conform datelor furnizate de acest studiu în anul 2000 au fost înregistraüi un numãr de 15. medicinã ºi societate. Aceasta deoarece este o boalã frecventã. apoi în 14.2 Epidemia de diabet în lume este deja o certitudine. perfidã.8% (2000) la 4.379 erau DZ2.1.5 milioane de persoane cu DZ în România în 2025.3 Evoluüia epidemiologicã a DZ2 va face necesarã ºi în üara noastrã. Astfel.

2. ci ºi scãderea costurilor îngrijirilor celor cu DZ. întâlnite la 1/3 din populaüia afectatã de diabet. populaüia. Prevenüia complicaüiilor cronice va avea ca efect nu doar creºterea calitãüii vieüii. clinic. prevalenüa DZ.Datele publicate de CNSMF (Centrul Naüional de Studii pentru Medicina Familiei) referitoare la Proiectul „Reüeaua de Dispensare Santinelã“ MEDINET (reüea informatizatã de cercetare în medicina de familie) atestã faptul cã prevalenüa DZ în lotul studiat este de 0. Complicaüiile micro ºi / sau macrovasculare cresc costurile DZ de 3 pânã la 5 ori (studiul CODE-2. COSTURI ÎN SISTEM Numeroase studii publicate în ultimii ani au oferit date privind costurile îngrijirii pacienüilor cu DZ. Costurile directe ºi indirecte ale diabetului reprezintã pânã la 10% din bugetele de sãnãtate în majoritatea üãrilor. politica de alocare a resurselor bugetare.3 1. Prevalenüa complicaüiilor cronice ºi a condiüiilor asociate în diabet este impresionantã. 2002).6 Aceaºi sursã aratã cã DZ este pe locul 9 în topul celor mai frecvente diagnostice ºi pe locul 14 în topul celor mai frecvente diagnostice noi în practica medicului de familie. Cele mai comune sunt retinopatia.09% pentru DZ2 (faüã de 1.4.14% pentru DZ1 ºi 1. psihosocial ºi economic. DZ are impact în plan epidemiologic.8 % în populaüia generalã).7 În interpretarea acestor date este necesar sã se üinã cont de caracteristici naüionale importante cum sunt PIB. Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 21 . neuropatia ºi nefropatia. terapeutic.

Din 1997, în Romania prin Programul 19 al MS ºi al CNAS s-au asigurat fondurile pentru medicaüia specificã DZ, iar din anul 2000 au fost incluse ºi fonduri pentru autocontrolul glicemic la copii, tineri ºi gravide.8,9 MEDICUL DE FAMILIE ar trebui sã joace un rol aparte în programul complex de îngrijire a persoanelor cu DZ2. El are un rol important în managementul îngrijirilor bolnavilor cu diabet din majoritatea üãrilor occidentale ºi se aºteaptã creºterea implicãrii medicului de familie în aceste servicii ºi în Romania.8 Experienüa acumulatã de reüeaua MEDINET demonstreazã cã evidenüa informatizatã a pacienüilor cu DZ2 ºi patologie asociatã poate fi soluüia unor probleme importante legate de: PACIENT - monitorizare corectã în vederea prevenüiei ºi terapiei complicaüiilor, MEDIC - optimizarea activitãüii ºi/sau a serviciilor oferite, SISTEM - poate constitui o bazã realã pentru aprecierea cât mai fidelã a costurilor în sistem ºi pentru iniüierea politicilor sanitare ce privesc pacientul cu DZ2.

1.5. SCOPUL ÖI OBIECTIVELE GHIDULUI
Ghidul se referã la diabetul zaharat de tip 2 al adultului ºi face trimiteri la complicaüiile cronice ale acestuia, însã nu include complicaüiile acute (care vor face obiectul unui alt ghid). SCOP Îmbunãtãüirea calitãüii asistenüei persoanelor cu DZ2 în medicina primarã. OBIECTIVE Introducerea unui instrument de bazã pentru asigurarea în asistenüa primarã a unor servicii de calitate privind

22

CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

managementul pacienului cu DZ2, în vederea unei abordãri standardizate ºi în spiritul medicinei bazate pe dovezi. Introducerea unui element de evaluare pentru standardele de asistenüã a pacientului cu DZ2. Promovarea noilor criterii de definire, diagnostic ºi clasificare ale diabetului zaharat. Promovarea noilor instrumente ºi practici preventive ºi curative în vederea diminuãrii morbiditãüii ºi mortalitãüii cauzate de DZ ºi complicaüiile acestuia. Creºterea nivelului de informare ºi a responsabilitãüii populaüiei pentru prevenirea ºi tratamentul adecvat al diabetului zaharat.

1.6. CUI SE ADRESEAZÄ GHIDUL
Ghidul se adreseazã în principal medicilor de familie, deoarece aceºtia depisteazã frecvent valorile crescute ale glicemiei, efectueazã evaluarea iniüialã ºi globalã a pacientului, iniüiazã colaborarea cu ceilalüi specialiºti ºi monitorizeazã pacientul pe perioade îndelungate. Prin varianta destinatã pacienüilor se doreºte susüinerea implicãrii acestora în managementul bolii. Ghidul poate oferi elemente orientative decidenüilor din sãnãtate în vederea adoptãrii unor decizii privind procesul de îngrijire a pacienüilor diabetici, în scopul îmbunãtãüirii accesului la sevicii medicale de calitate.

1.7. FORMA DE PREZENTARE A GHIDURILOR
Ghidul este disponibil în 4 variante:

Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF

23

_ Ghidul mare - varianta lungã, documentarã, care conüine rezultatele analizei critice a dovezilor ºi recomandãrile formulate, precum ºi toate instrumentele utile în practica medicului de familie. _ Ghidul de lucru- varianta prescurtatã, adresatã medicului de familie, care conüine doar recomandãrile ºi instrumentele de lucru necesare în practica zilnicã. _ Ghidul pentru pacienüi - conüine recomandãri adresate pacienüilor ºi instrumente necesare acestora pentru autoingrijire. _ Varianta „instant“ -plastifiatã, conüine informaüiile minim necesare pentru o orientare rapidã în managementul pacientului diabetic, în practica de zi cu zi.

1.8. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDÃRILOR: LA 3 ANI
Revizuirea documentelor care stau la baza alcãtuirii acestui ghid va avea loc peste 3 ani (2008). Este posibil ca procesul de revizuire sã fie iniüiat mai rapid, dacã studii importante vor avea rezultate care impun schimbarea practicii actuale.

24

CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

în România. METODOLOGIE Metodologia de elaborare a ghidurilor de practicã în medicina de familie. cu riscul cel mai mic de eroare). B. DARE. în bazele de date MEDLINE. dupã o analizã criticã riguroasã. a fost preluatã ºi adaptatã dupã metodologiile organizaüiilor internaüionale specializate în elaborarea de ghiduri de practicã (NICE. notatã cu litere A. Ghidul pune la dispoziüie un tabel de convergenüã între recomandãri (cuantificate prin „putere“. notate cu cifre romane ºi litere I. Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 25 . Formularea recomandãrilor a fost fãcutã în aºa fel încât sã existe o corespondenüã clarã între recomandare (cuantificatã prin puterea recomandãrii) ºi studiile pe baza cãrora ele au fost formulate. Concluziile articolelor considerate valide stau la baza formulãrii recomandãrilor. Ia. Ib etc“). Cochrane. Adaptarea s-a fãcut prin consensul grupului de elaborare ºi cu sprijinul consultanüilor de la Universitatea din Maastricht / Colegiul Medicilor de Familie din Olanda. Ghidul formuleazã recomandãri pentru o buna practicã în medicina de familie. Articolele gãsite au fost triate dupã criterii de relevanüã ºi validitate. Întrebãrile formulate au stat la baza elaborãrii unei strategii de cãutare sistematice a celor mai relevante articole din perioada 19902003. Acolo unde la aceeaºi întrebare au existat concluzii divergente.2. recomandarea a fost formulatã pe baza concluziilor studiilor celor mai valide (celor mai atent construite. C) ºi tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prin „nivelul dovezii“. Clinical Evidence. SIGN). ca rãspuns la cele mai importante probleme / întrebãri pe care medicul de familie le întâlneºte în practica sa de zi cu zi.

gradul recomandãrii sã fie „inferior“. uneori. care au participat la întâlniri de lucru. reprezentat de un grup de experüi ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda. 26 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Grupul de consultanüi. puteüi consulta versiunea documentarã a ghidului. Grupul de referenüi care au recenzat ghidurile ºi au formulat observaüii pentru modificarea lor. alcãtuit din reprezentanüi ai MF ºi ai celorlalte specialitãüi medicale implicate în îngrijirea persoanelor cu boala respectivã. În acest sens dorim sã subliniem cã recomandãrile formulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice a literaturii ºi se doresc a fi instrumente de creºtere a calitãüii actului medical. cu expertizã în domeniul medicinei de familie ºi care au parcurs etapele unei pregãtiri specifice privind metodologia elaborãrii ghidurilor. ceea ce face ca din start. alcatuit din MF voluntari. respectiv medicina bazatã pe dovezi. de tip meta-analizã sau RCT. nu poate fi gãsit prin studii puternice. rãspunsul la anumite tipuri de întrebãri. Grupul de coordonare. NHG. Colectivul de elaborare a ghidului a fost constituit din: Grupul de elaborare propriu-zis.Atragem atenüia în mod expres cã. Pentru detalii privind metodologia. Aceasta nu înseamnã cã recomandãrile respective sunt lipsite de importanüã. Centrul Naüional de Studii pentru Medicina Familiei a evitat orice conflicte de interes care ar putea rezulta din colaborarea sa sau a membrilor proiectului cu organizaüii finanüatoare partinice.

foarte bine realizat ºi cu referiri consistente privind recomandarea respectivã B _ Un studiu clinic bine condus. dar nu un trial clinic randomizat axat pe tipul recomandãrii Prin extrapolare de la un studiu de tip I C _ Rapoartele sau opiniile comitetelor de experüi. care reflecta. nivelul dovezii (din ierarhia dovezilor) pe care se bazeazã recomandarea. bine fãcut IIb _ Dovezi obüinute din cel puüin un studiu clinic de orice tip. Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 27 . fiecare recomandare a fost cuantificatã având alocatã o clasã în ierarhia puterii recomandãrilor. sau cele provenite din experienüa clinicã a personalitãüilor PUTEREA RECOMANDARILOR CLASA – STUDIUL PE BAZA CÃRUIA S-A FÃCUT RECOMANDAREA A _ Cel puüin un trial controlat randomizat ca parte a literaturii studiate.3. bine fãcute. IERARHIA DOVEZILOR ÖI PUTEREA RECOMANDÄRILOR În acest ghid. studii corelative ºi studii de caz IV _ Dovezi obüinute din rapoartele sau opiniile comitetelor de experüi. quasi-experimental III _ Dovezi obüinute din studii descriptive neexperimentale. II sau III Puterea recomandãrilor apare în dreapta textului fiecãrei recomandãri cu caractere evidenüiate. Aceastã clasã indicã faptul cã sunt absente studiile de calitate ºi cu aplicabilitate directã Prin extrapolare de la un studiu de tip I. în mod direct. cum ar fi studii comparative. IERARHIA DOVEZILOR NIVEL – TIPUL DOVEZII Ia _ Dovezi obüinute din recenzii sistematice ºi meta-analize de trialuri clinice randomizate Ib _ Dovezi obüinute din analiza unui singur trial controlat randomizat IIa _ Dovezi obüinute din cel puüin un trial clinic nerandomizat. bine fãcut.

A. LISTA TABELELOR DIN TEXT ÖI A ANEXELOR Nr. L. recomandãrilor A. tabel Tabel 1 Tabel 2 Tabel 3 Tabel 4 Tabel 5 Tabel 6 Anexa 1 Anexa 2 Anexa 3 Anexa 4 Anexa 5 Anexa 6 Anexa 7 Anexa 8 Anexa 9 Anexa 10 Anexa 11 Anexa 12 Anexa 13 Anexa 14 Anexa 15 Anexa 16 Titlu Ierarhia dovezilor ºi puterea recomandãrilor Valorile glicemiei normal /„prediabet“/ diabet Üintele controlului glicemic Distribuirea P. Antidiabetice orale Prioritãüile tratamentului dislipidemiei Tabel de conversie unitãüi de mãsurã pentru glicemie Clasificarea supraponderii ºi obezitãüii dupä IMC Definiüia sindromului metabolic Consumul caloric în diverse activitãüi fizice Renunüarea la fumat Factorii de risc pentru DZ2 Fiºa de evaluare iniüialã a pacientului cu DZ2 Fiºa de monitorizare a pacientului cu DZ2 Hipoglicemia Coma hiperosmolarã Cetoacidoza diabeticã Valorile albuminuriei Valorile calorice ale alimentelor Tipuri de insuline Sumar al recomandãrilor pentru prevenüia bolilor cardiovasculare la pacienüii cu diabet Examinarea piciorului la pacientul cu diabet Pagina 27 31 37 42 50 65 85 86 86 87 88 88 89 90 91 93 95 96 97 104 105 108 28 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . HC în cadrul planului de masã cf.4.D.

12 Diagnosticul diabetului zaharat tip 2 este deseori întâmplãtor.10. sau Valori ale glicemiei à jeun** >126mg/dl. dizolvatã în 250 . Se recomandã folosirea criteriilor ADA 2005 pentru stabilirea diagnosticului de DZ2: Valori ale glicemiei ocazionale* >200mg/dl ºi simptome clinice sugestive pentru diagnosticul de diabet zaharat tip 2 (poliurie.5. scãdere în greutate). C C C * glicemia ocazionalã reprezintã glicemia determinatã în orice moment al zilei. GHIDUL 5. din sânge venos sau testul de toleranüã la glucozã. la 2 determinãri efectuate în zile diferite. TTGO se determinã folosind 75 grame de glucozã anhidrã pulvis. cu ocazia unor controale de rutinã sau cu ocazia unor complicaüii ce pun viaüa în pericol.11. Determinãrile se fac dimineaüa.1. R3. Testul se face prin recoltare de sânge venos. fãrã a üine cont de momentul ultimei mese ** glicemia à jeun presupune absenüa aportului caloric în ultimele 8 ore *** TTGO trebuie efectuat conform criteriilor OMS.1. sau Valori ale glicemiei >200 mg/dl la 2ore la TTGO*** R2. Pentru a pune diagnosticul de DZ 2 sunt necesare 2 valori >126 mg/dl crescute ale glicemiei à jeun. Pacientul trebuie sã nu efectueze activitate fizicã ºi sã nu fumeze în timpul testului. eventual aromatizatã (lãmâie). DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2 RECOMANDÄRI R1. Simptomatologia clinicã este Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 29 . polidipsie. Investigaüiile recomandate pentru diagnosticul DZ2 sunt glicemia à jeun.300 ml apã. dupa 8-10 ore de post ºi dupã cel puüin 3 zile de dietã ºi activitate fizicã nerestrictive.

nefropatie (proteinurie. respectiv de gradul de deficit în ceea ce priveºte secreüia ºi acüiunea insulinei în üesuturile üintã. lipsesc celelalte criterii pentru a putea defini un DZ2. scãdere în greutate. tulburãri de vedere. infecüii fungice sau bacteriene recurente. ceea ce face ca depistarea diabetului sã aibã loc dupã apariüia unor modificãri tisulare ireversibile: _ complicaüii macrovasculare: boli cardio-vasculare. precum ºi de coexistenüa altor afecüiuni.15. fãrã însã a atinge valorile din DZ2.17 Simptomele ce pot sugera un diabet zaharat tip 2 sunt: poliurie. boli cerebro-vasculare (AIT. AVC). 1. boli vasculare periferice (arteriopatii obliterante periferice). neuropatie (polineuropatie senzitivã simptomaticã.14.19 Gravitatea modificãrilor tisulare descoperite cu ocazia diagnosticãrii DZ2 depinde de nivelul ºi vechimea hiperglicemiei.12. „Prediabetul“ reprezintã o stare „intermediarã“ între normalitate ºi diabet.19 Pacienüii cu alterarea valorilor glicemiei ocazionale pot prezenta glicemii à jeun cu valori normale.10. Caracteristic pentru „prediabet“ sunt alterarea valorilor glicemiei à jeun ºi/sau a glicemiei la 2 ore în cursul TTGO. La aceºti pacienüi vom gãsi glicozurie fãrã ca ei sã prezinte simptomatologie caracteristicã DZ2. 30 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . amiotrofie.12.1. polidipsie. ulceraüie plantarã.1 Pacienüii cu „prediabet“ au valori ale HbA1c normale.marcatã de tipul de diabet zaharat. 10.13.16. paralizii de nervi cranieni. uneori polifagie. Unii pacienüi cu toleranüã scazutã la glucozã pot avea un prag renal scazut pentru glucozã.11 Existã un procent mare de pacienüi cu valori uºor crescute ale glicemiei care sunt asimptomatici sau ale cãror simptome sunt neglijate sau nerecunoscute perioade lungi de timp.13. mononeuropatie perifericã. De asemenea. de momentul depistãrii bolii în decursul evoluüiei sale. _ complicaüii microvasculare: retinopatie (tulburãri acute sau progresive de vedere).1. sindrom nefrotic).

22.mmol/l) TTGO <140 mg/dl (7. rapidã ºi ieftinã.1 mmol/l) sau simptome (7. deoarece coeficientul de eroare este mare.1 În funcüie de valorile glicemiei à jeun ºi a TTGO se pot distinge urmãtoarele situaüii1: Tabel 2. Valorile glicemiei: normal / „prediabet“ / diabet 1 Normoglicemie Glicemia à jeun <100 mg/dl (5.1. boli vasculare periferice. Testarea glicemiei din sângele capilar cu ajutorul stripsurilor. chiar ºi cantitativã (în prezenüa unui glucometru).1 mmol/l) (alterarea toleranüei de DZ ºi o glicemie ocazionalã >200 mg/dl la glucozã) Determinarea glicemiei à jeun din sângele venos este investigaüia cea mai importantã pentru diagnosticarea diabetului zaharat tip 2.Scãderea toleranüei la glucozã deºi nu este o entitate clinicã de sine-stãtãtoare. Dozarea glicemiei este o metodã simplã.8 mmol/l) >140 ºi <200 mg/dl >200 mg/dl (11.8-11.20.6-6. nu este recomandatã pentru stabilirea diagnosticului de DZ2. este indicat ca diagnosticul sã fie confirmat prin repetarea glicemiei à jeun într-o altã zi. în special la pacienüii asimptomatici sau la cei cu simptome minime. Confirmarea diagnosticului prin repetarea glicemiei à jeun este foarte importantã. boli cerebro-vasculare.6 mmol/l) Prediabet Diabet zaharat >100 mg/dl ºi <126 mg/dl (5.0.9 mmol/l) (glicemie à jeun modificatã) >126 mg/dl (7. reprezintã un factor de risc ridicat pentru a dezvolta DZ2 sau complicaüii cronice macrovasculare: cardiopatie ischemicã.23 În absenüa hiperglicemiei cu decompensare metabolicã acutã.21.24 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 31 . Valorile glicemiei prezintã variaüii în funcüie de metoda de testare.

16.27 Screening-ul nu trebuie confundat cu diagnosticul diabetului zaharat.23. CRITERII DE SCREENING RECOMANDÄRI R4. pacienüii asimptomatici nediagnosticaüi anterior.23 32 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . R6.B.23.10. R7. poate fi depistatã în stadiu preclinic (asimptomatic) ºi existä teste ieftine ºi solide ce pot fi folosite pentru diagnosticarea acestor stadii preclinice. La pacienüii ce aparüin unei grupe de risc se recomandã efectuarea screeningului la un interval de 3 ani.13. HbA1c nu se foloseºte pentru diagnosticul DZ.1. La pacienüii cu vârsta >45 ani screeningul se face la interval de 3 ani.23 Începând cu vârsta de 45 de ani. în special cei cu IMC > 25 kg/m2.10.23. R5. C C C C DZ2 este o afecüiune pretabilã pentru screening deoarece reprezintã o importantã problemã de sãnãtate publicã.2.1. DZ2 întruneöte criteriile unei boli pentru care se poate face screening.23 N. Testul recomandat pentru screening este glicemia à jeun. HbA1c ºi TTGO nu sunt recomandate ca teste de screening pentru DZ2.1.26 Deoarece este dovedit cã intervenüia precoce la pacienüii diagnosticaüi poate preveni sau încetini evoluüia complicaüiilor cronice.10. (tabelul 2). au indicaüie de screening o datã la 3 ani.25 5.În cazul unor valori repetat crescute ale glicemiei à jeun situate între 100-126 mg/dl se ridicã suspiciunea unui DZ2 ºi se recomandã efectuarea unui TTGO care va avea valoare diagnosticã.

Pentru pacienüii asimptomatici cu vârsta sub 45 de ani, se recomandã screeningul la acelaºi interval de 3 ani dacã aparüin unei grupe de risc.1,10,13,16 Grupele de risc pentru DZ2 includ pacienüii care prezintã unul sau mai multe din urmãtoarele criterii:1,10 vârsta > 45 ani rude de gradul 1 cu DZ suprapondere sau obezitate (in special obezitate abdominala) (IMC > 25 kg/m2) scãderea toleranüei la glucozã (la teste anterioare) sedentarism antecedente de DZ gestaüional sau naºtere de feüi macrosomi (peste 4000 gr) sindrom de ovar polichistic > HTA (> 140/90 mmHg) < nivel scãzut al HDL-colesterol (< 35 mg/dl) ºi/sau nivelul trigliceridelor > 150 mg/dl apartenenüa la rase sau grupuri etnice cu risc (afroamericani, asiatici-americani, nativi americani, hispanici-americani etc.) boli cardiovasculare acanthosis nigricans Testul recomandat pentru screening este glicemia à jeun din sânge venos. Acest test este preferat pentru cã este rapid, usor de efectuat ºi are costuri scãzute. TTGO deºi este un test cu sensibilitate mare pentru diagnosticul diabetului zaharat tip 2, este prea scump ºi laborios pentru a fi recomandat în efectuarea screening-ului. HbA1c ºi determinarea glicemiei capilare cu ajutorul stripsurilor nu sunt recomandate pentru screening.1,10,16,27,28

5.3. EVALUAREA INIÜIALÄ A PACIENTULUI CU DZ2
La pacientul nou diagnosticat cu DZ2 se recomandã completarea fiºei de evaluare a pacientului (vezi Anexa 7).1

Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF

33

Evaluarea iniüialã a pacientului cuprinde: Înregistrarea valorii glicemiei ºi prezenüa / absenüa semnelor clinice specifice DZ, Evaluarea factorilor de risc. Examenul clinic general cu mãsurarea obligatorie a urmãtorilor parametri: G, CA, IMC, TA, Evaluarea aparatului cardiovascular ºi consemnarea eventualelor elemente patologice, Consult de specialitate oftalmologic cu înregistrarea rezultatelor, Examinarea piciorului: dacã existã modificãri ale sensibilitãüii periferice se trimite pacientul la neurolog, Investigaüiile de laborator: lipide ºi colesterol, creatininã sericã ºi examenul de urinã pentru microalbuminurie. De asemenea se determinã ºi înregistreazã valoarea HbA1c, aceasta fiind un predictor al evoluüiei bolii, Dieta, recomandãrile pentru schimbarea stilului de viaüã ºi tratamentul. Acestea se vor relua ulterior cu ocazia fiecãrei vizite.

5.4. PREVENÜIA PRIMARÄ A DIABETULUI ZAHARAT TIP2
RECOMANDÄRI
R8. În scopul prevenirii DZ2, persoanele sãnãtoase în special cele cu factori de risc trebuie sfãtuite sã urmeze un regim alimentar sãnãtos: sãrac în grãsimi saturate, bogat în fibre vegetale. R9. Se recomandã optimizarea stilului de viaüã în vederea prevenirii DZ2. R10. Se recomandã adoptarea ºi menüinerea unei activitãüi fizice în vederea prevenirii DZ2. B

A A

Prevenüia primarã a DZ2 constã în intervenüii pe termen lung la persoane cu risc care nu prezintã semne clinice de boalã.

34

CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

Este cunoscut faptul cã predispoziüia geneticã, aportul caloric crescut ºi sedentarismul sunt factori incriminaüi în dezvoltarea DZ2 la persoanele cu risc crescut.29 Consilierea la timp a acestei populaüii cu risc privind o alimentaüie ºi un stil de viaüã sãnãtos, cu creºterea activitãüii fizice zilnice, poate preveni apariüia DZ2.29 Studiile efectuate aratã cã scãderea în greutate ºi creºterea activitãüii fizice zilnice sunt cei mai importanüi factori pentru creºterea sensibilitãüii la insulinã ºi a toleranüei la glucozã. Importantã este ºi reducerea timpului afectat activitãüilor sedentare (de exemplu timpul alocat vizionãrii TV).30 Unele studii31,32 efectuate la persoane cu toleranüã scãzutã la glucozã ºi insulinorezistenüã aratã cã mãsurile nefarmacologice (dieta ºi activitatea fizicã zilnicã) reduc riscul de apariüie a DZ2 de la 50% la 30%.31,32 Indivizii sãnãtoºi cu predispoziüie geneticã pot sã atingã obiectivele optimizãrii stilului de viaüã pentru a preveni apariüia DZ2.33 Ib Un studiu tip trial clinic care a urmãrit relaüia longitudinalã existentã între activitatea fizicã, indicele de masã corporalã (IMC) ºi dezvoltarea DZ2 la populaüia cu risc înalt dovedeºte cã adoptarea ºi menüinerea unei activitãüi fizice regulate poate juca un rol semnificativ în prevenüia DZ2.34 Ib Un alt studiu japonez efectuat la persoanele cu toleranüã scãzutã la glucozã aratã cã dieta ºi exerciüiile fizice de duratã îmbunãtãüesc IMC ºi distribuüia üesutului adipos întârziind prin aceasta sau prevenind chiar apariüia DZ2 la aceste persoane.35 Consumul redus de bãuturi alcoolice (vin) poate fi asociat cu un risc mai scãzut de apariüie a DZ2, avantaj care nu se menüine la consumul crescut de alcool.36 Toate mãsurile de mai sus se regãsesc ºi în tratamentul nefarmacologic al pacientului diabetic (vezi capitolul optimizarea stilului de viaüã).

Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF

35

ca urmare a unui proces lent. accesibilã.Pentru prevenüia DZ2 sunt necesare strategii naüionale privind schimbarea stilului de viaüã. creºterea glicohemoglobinei determinã o creºtere a HbA1c.38 36 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Hemoglobina glicozilatã este o formã de hemoglobinã ce se formeazã proporüional cu concentraüia glucozei din ser.37 5. non-enzimatic ce are loc în hematii în cursul celor 100 . Valoarea recomandatã a HbA1c este < 7 %.10.5. dar fãrã o fidelitate prea mare10 * Nivelul HbA1c în sânge este markerul istoriei nivelului glicemiei în ultimele 100 -120 zile. durata de viaüã a eritrocitului ºi reflectã cu acurateüe modul în care s-a realizat controlul glicemic.1. dar ºi programe personalizate. În prezenüa hiperglicemiei. Valoarea normalã a HbA1c la persoanele sãnãtoase se situeazã între 4 . Pentru evaluarea pe termen lung a controlului glicemic se recomandã dozarea HbA1c la un interval de 3-6 luni. realiste.6 % (în medie 5 %). CONTROLUL GLICEMIC RECOMANDÄRI R11. R12. Se recomandã menüinerea unui nivel glicemic optim în vederea previnirii apariüiei sau încetinirii evoluüiei complicaüiilor micro ºi macrovasculare.120 de zile de viaüã ale acestora. R13. Rolul medicului de familie este extrem de important pentru atingerea acestui scop. permite implicarea activã a pacientului glicemia à jeun TTGO glicozuria . costisitoare. A C C Metodele de monitorizare disponibile: HbA1c *.ieftinã.standard pentru evaluarea pe termen lung a controlului glicemiei automonitorizarea .avantajoasã.

8. riscul de hipoglicemie este crescut.40 Ia La pacienüii trataüi cu insulinã sau sulfonilureice.5 126-144 160-180 Suboptimal > 8. 39. Obiectivele controlului glicemic La pacienüii cu DZ2 riscul de complicaüii este strâns asociat cu episoadele anterioare de hiperglicemie.40 Ia Valori ale HbA1c > 8% cresc riscul de dezvoltare ºi progresie a complicaüiilor micro ºi macrovasculare.39.Se recomandã efectuarea acestui test de control la un interval de 3. de 14% a infarctului de miocard ºi de 37% pentru complicaüii microvasculare. Modul ºi metoda de monitorizare se reevalueazã periodic. 5. având cel mai scãzut risc la valori ale HbA1c < 6%.la 2 ore (mg/dl) Optimal <7 70-126 < 160 La limitã 7 .40 Ia Tabel 3.5 >144 > 180 Rezultatele studiului UKPDS 35 au arãtat cã orice reducere de 1% a valorilor HbA1c s-a soldat cu o reducere de 21% a mortalitãüii prin complicaüiile diabetului.5. Frecvenüa ºi modul de monitorizare ale glicemiei vor fi adaptate condiüiilor socioeconomice. Üintele controlului glicemic HbA1c (%) Glicemie à jeun (mg/dl) Glicemie postprandialã . Orice reducere a nivelului HbA1c este în masurã sã reducã riscul complicaüiilor. Concluziile autorilor aratã cã la pacienüii cu DZ2 riscul de complicaüii este strans asociat cu episoade anterioare de hiperglicemie.39. Orice reducere a nivelului HbA1c este în mäsurã sã reducã Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 37 . maxim la 6 luni la cei care au avut anterior control glicemic optim (HbA1c <7%).1.

din cauza riscului de hipoglicemie. Ia 5. la aceºti pacienüi s-au observat însã rate crescute de evenimente hipoglicemice ºi creºtere în greutate.5.40 Un control glicemic optim reduce riscul de instalare a complicaüiilor. Metoda este utilã pacienüilor diabetici pentru a-i ajuta în ajustarea regimului alimentar.2. este important ca furnizorii de îngrijiri de sãnãtate sã evalueze individual pacienüii în ceea ce priveºte tehnica automonitorizãrii. atât la vizita iniüialã cât ºi ulterior. Automonitorizarea glicemiei RECOMANDÄRI R14.38 38 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . O atenüie deosebitã se va acorda pacienüilor trataüi cu sulfonilureice sau insulinã care au risc mai mare pentru episoade de hipoglicemie.1.riscul complicaüiilor. la intervale regulate.1. efortului fizic ºi tratamentului farmacologic în funcüie de valorile glicemiei.39 Rezultatele studiilor clinice40 aratã scãderea riscului de complicaüii microvasculare în condiüiile controlului glicemic optim la pacienüii cu tratament intensiv. Se recomandã instruirea pacienüilor de cãtre personalul medical în vederea învãüãrii metodelor de automonitorizare. A C Automonitorizarea glicemiei este o componentã importantã în terapia modernã a diabetului. Automonitorizarea glicemiei se recomandã la pacienüii cu DZ2 trataüi cu sulfonilureice sau insulinã. R15. cu cel mai scazut risc la valori ale HbA1c < 6%.41 Deoarece acurateüea automonitorizãrii depinde de instrumentul folosit ºi de utilizator.

Strategia generalä în managementul hiperglicemiei10 Pacienüi cu DZ2 Optimizarea stilului de viaüä Control glicemic suboptimal Monoterapie oralä Control glicemic suboptimal Terapie oralä combinatä Control glicemic suboptimal Insulino-terapie (monoterapie sau în combinaüie cu ADO) Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 39 .6. TRATAMENTUL DZ2 RECOMANDÄRI R16. În managementul hiperglicemiei în DZ2 se recomandã folosirea strategiei în 4 trepte: _ optimizarea stilului de viaüã _ monoterapie oralã _ terapie oralã combinatã _ insulinoterapie C Figura 1.5.

Optimizarea stilului de viaüä 10 OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAÜÄ ÎN DZ2 DIETA REDUCEREA CONSUMULUI DE ALCOOL EXERCIÜIUL FIZIC ZILNIC RENUNÜAREA LA FUMAT CONTROL GLICEMIC DUPÄ 1-3 LUNI OPTIM SUBOPTIMAL CONTINUÄ OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAÜÄ ADAUGÄ TRATAMENT FARMACOLOGIC 40 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .1.optimizarea stilului de viaüä Pacienüii cu DZ2 trebuie încurajaüi sã urmeze recomandãrile pentru optimizarea stilului de viaüã în toate etapele de evoluüie ale bolii. renunüarea la fumat (figura 2).5. Acesta cuprinde o alimentaüie sãnãtoasã.2. Tratamentul nefarmacologic .6. exerciüiul fizic zilnic.42 Fig. controlul greutãüii sau scãderea în greutate la cei supraponderali ºi obezi.

Se recomandã modificarea dietei la pacienüii cu DZ2. Ideal ar fi ca toüi pacienüii cu DZ2 sã beneficieze de sfaturile unui dietetician pentru evaluarea consumului zilnic de alimente ºi stabilirea planului individual de masã.1. Se recomandã consumul de fibre vegetale (fructe. Se recomandã reducerea consumului de acizi graºi saturaüi ºi creºterea consumului de acizi graºi polinesaturaüi (uleiuri vegetale ºi peºte).6.5. R18.90% din pacienüii cu DZ2 sunt supraponderali sau obezi se impune: atingerea ºi menüinerea valorilor üintã ale glicemiei ºi lipidelor sanguine prin dietã scãderea în greutate (restricüie caloricã) ºi exerciüiu fizic moderat zilnic. R24.1. Toüi pacienüii cu DZ 2 trebuie sã primeascã sfaturi dietetice în grup sau individual de la personalul medical. Se recomandã reducerea consumului de sare la pacienüii cu DZ2 ºi HTA. Se recomandã limitarea consumului de alcool. a statusului nutriüional ºi prevenirea complicaüiilor acute ºi cronice ale bolii. Scopul dietei este îmbunãtãüirea ºi menüinerea calitãüii vieüii. R21. La pacienüii obezi se recomandã reducerea aportului energetic pentru scãderea în greutate. Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 41 . legume. R23. pâine integralã). R22. În vederea unui control glicemic optim se recomandã reducerea consumului de glucide cu absorbüie rapidã. R19. Dieta în DZ2 RECOMANDÄRI R17. A A A A A A A A Dieta este o parte integrantã a tratamentului pacienüilor cu DZ2. Ia. Având în vedere cã 80 . R20.

44 Principii nutritive HC P L Recomandãri A. L. nevoile individuale. a proteinelor ºi lipidelor în acest cadru caloric. iar repartiüia caloriilor va evita suprasolicitarea metabolicã a organismului prin spaüierea meselor la 4 . Necesarul caloric bazal = Greutatea üintã x 10 Se adaugã calorii pentru activitatea fizicã astfel (Kcal/24 ore): indivizi sedentari +20%-30% din necesarul caloric bazal activitate fizicã moderatã +50% din necesarul caloric bazal activitate fizicã intensã +100% din necesarul caloric bazal Tabel 4.43 Pe baza informaüiilor obüinute din anamneza nutriüionalã. nivelul de educaüie ºi socio-economic.D. disponibilitatea pacientului. estimarea necesarului caloric bazal.44 Pentru valorile calorice ale alimentelor vezi anexa 13. prescripüia dietei urmeazã trei etape: stabilirea greutãüii üintã în mod realist.D. Distribuirea P.Consilierea este eficientã când se efectueazã în grupuri mici sau cu fiecare pacient în parte. Ia. distribuirea hidraüilor de carbon. obiceiurile ºi preferinüele alimentare. Estimarea necesarului caloric se face în funcüie de nivelul activitãüii.5 ore. HC în cadrul planului de masä conform recomandärilor A. Medicul de familie trebuie sã üinã cont de vârsta.A.A.(%) 55-60 12-20 < 30 Limite uzuale (%) 45-60 12-20 25-35 42 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Greutatea üintã se stabileºte folosind IMC (vezi Anexa 2).

Se împart caloriile alocate pentru fiecare principiu nutritiv cu numãrul de calorii /g eliberate adicã 4 pentru P ºi HC ºi 9 pentru L.45 Ia Alegerea alimentelor cu index glicemic scãzut în cadrul aceleiaºi categorii de alimente îmbunãtãüeºte controlul glicemic. ciclamat în locul sucrozei sau fructozei.L ce se includ în planul de masã individual se multiplicã kcal /24 ore cu procentul de calorii dorite de fiecare principiu nutritiv. L = lipide Carbohidraüii Pentru îmbunãtãüirea tuturor factorilor de risc.47 Ia Decizia de a învãüa pacienüii sã utilizeze indexul glicemic va fi luatã individual în funcüie de interesul ºi abilitatea acestora. în special a greutãüii corporale ºi a controlului glicemic este necesarã o intervenüie dieteticã intensivã care sã includã educaüia continuã.46 Ia Rãpunsul glicemic postprandial este influenüat atât de cantitatea cât ºi de sursa carbohidraüilor consumaüi la masã. HC = hidraüi de carbon.Pentru a determina cantitatea de HC. Se preferã însã administrarea îndulcitorilor noncalorici tip zaharinã. modificarea comportamentului ºi monitorizarea permanentã din partea medicului. aspartam. Restricüia majorã de proteine este Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 43 . P = proteine.P.48 Ia Consumul de sucrozã pânã la maxim 10% din energia zilnicã este acceptabil în scopul unui bun control al glicemiei ºi lipidelor sanguine. Proteinele Nu au fost gãsite dovezi care sã sugereze modificarea consumului zilnic de proteine.

fructe. R29. Pacienüii cu DZ2 ºi boli cardiovasculare necesitã adaptarea individualizatã a efortului fizic. Grãsimile Se preferã grãsimile nesaturate ºi alimentele bogate în acizi graºi nesaturaüi ºi uleiurile vegetale.50 Ia Consumul de colesterol este restricüionat la maxim 300 mg/zi. R27. Se recomandã activitatea fizicã ca parte integrantã a optimizãrii stilului de viaüã pentru pacienüii cu DZ2. Se recomandã evaluarea activitãüii fizice ºi stabilirea unui plan de activitate pentru toüi pacienüii cu diabet. R28. produse bogate în fibre (35-45 gr/24 ore) ºi legume.52 III 44 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .1.instituitã numai în contextul nefropatiei diabetice (mai puüin de 0.6.2. pâine integralã. Exerciüiul fizic în DZ 2 RECOMANDÄRI R25.49Ia Se restricüioneazã consumul de grãsimi saturate ºi acizi graºi la < 10% din energia zilnicã. Se recomandã includerea unei surse de gãsimi polinesaturate ºi un consum crescut de peºte. R26. La pacienüii cu DZ2 necomplicat se recomandã între 150 minute pânã la 4 ore de exerciüiu fizic moderat/intens pe sãptãmânã. Mersul pe jos rapid este cel mai bun exerciüiu fizic care poate fi recomandat la pacienüii cu DZ2 obezi adulüi ºi vârstnici B B A C B Activitatea fizicã este parte integrantã a optimizãrii stilului de viaüã pentru pacienüii cu DZ2.51 5.49 Ia Se va încuraja înlocuirea progresivã a alimentelor bogate în grãsimi saturate cu vegetale.8g /Kc/zi).

neuropatie perifericã severã). se recomandã de la cel puüin 150 minute pe sãptãmânã de exerciüiu fizic moderat/intens. Mersul pe jos rapid este cel mai obiºnuit exerciüiu fizic care poate fi recomandat la pacienüii cu DZ2 obezi adulüi ºi vârstnici. pânã la 4 ore de exerciüiu fizic pe sãptãmânã. acestea fiind modalitãüi eficiente de a evita apariüia DZ2 la persoanele cu risc crescut. _ îmbunãtãüeºte profilul lipidic (colesterol. _ reduce efectul stresului asupra organismului.56 IV La persoanele cu DZ2 necomplicat.56 Înainte de a începe un program mai riguros de exerciüii fizice. Fiecare pacient cu DZ2 necomplicat ar trebui sã efectueze minimum 30 de minute de activitate fizicã de intensitate medie de mai multe ori pe sãptãmânã. boli coronariene severe. _ creºte sensibilitatea la insulinã numai la pacienüii neobezi.54 Beneficiile exerciüiului fizic sunt urmãtoarele:55 _ îmbunãtaüeºte controlul glicemic pe termen lung.56 IV Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 45 . _ scade TA.53 Creºterea în greutate în special a circumferinüei abdominale este asociatã cu risc crescut pentru DZ2. trigliceride).56 IV (vezi ºi anexa 4). persoanele cu DZ2 trebuie evaluate în sensul stabilirii contraindicaüiilor (retinopatie proliferativã. _ reduce placa ateromatoasã depozitatã în artere. infarct miocardic recent. boli cardiovasculare asociate.Primul pas pentru a evita apariüia rezistenüei la insulinã este creºterea activitãüii fizice zilnice ºi reducerea greutãüii corporale. 80% din persoanele cu DZ2 fiind obeze sau supraponderale în momentul diagnosticãrii bolii. aritmie ventricularã semnificativã sau boalã stenoticã valvularã.56 IV În general nu se încurajeazã aceasta la persoanele cu: insuficienüã ventricularã stângã. _ scade lipidele organismului ºi distribuüia üesutului adipos.

R33. persoanele cu DZ2 au cea mai scãzutã complianüã la exerciüiul fizic ºi sunt expuºi prin aceasta la exacerbarea bolilor asociate ºi apariüia complicaüiilor. Scäderea în greutate RECOMANDÄRI R30. R32.60 Este necesar un program complex privind optimizarea stilului de viaüã.1. osteoporozã ºi alte boli degenerative.59 Optimizarea stilului de viaüã ce cuprinde dietã adecvatã. Pentru scãderea în greutate sunt recomandate reducerea aportului caloric ºi creºterea activitãüii fizice. Se recomandã scãderea în greutate prin diete cu aport crescut de acizi graºi polinesaturaüi.57. 46 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . dar sunt necesare strategii speciale pentru menüinerea greutãüii timp îndelungat. din pacate.6. factor de risc important pentru DZ2. exerciüiu fizic ºi schimbarea comportamentului poate conduce la scãderea în greutate (2-10 kg în 10-20 sãptãmâni). R31. Pentru a îmbunãtãüi controlul glicemic la pacienüii cu DZ2 obezi se recomandã scãderea în greutate cu 5-10% pe o periodã de 6 luni. boli cardiovasculare. Terapia cu orlistat poate fi recomandatã pentru a determina o scãdere semnificativã în greutate. Se descurajeazã dietele de înfometare. B A C A Adoptarea stilului de viaüã occidental care solicitã o activitate fizicã redusã ºi un aport caloric crescut a dus la o creºtere alarmantã a obezitãüii. pentru a promova pe termen lung scãderea în greutate.56 IV În ciuda beneficiilor evidente aduse în prevenüia ºi tratamentul DZ2.Pacienüii cu DZ 2 care doresc sã efectueze exerciüii de rezistenüã fizicã trebuie consiliaüi de cardiolog printr-o revizuire periodicã.3.58 IV 5.

menüinerea ºi prevenirea creºterii în greutate.61 Strategiile utilizate în acest sens au dus la urmãtoarele rezultate: Beneficiile scãderii moderate în greutate 5-10% din greutatea iniüialã au rol în prevenüia primarã a bolilor metabolice ºi a bolilor cardiovasculare.9kg. îmbunãtãüind controlul glicemic ºi lipidic. Chiar dacã nu se atinge greutatea idealã majoritatea pacienüilor obezi sunt sensibili la scãderea moderatã în greutate. intervenüia chirurgicalã poate fi utilã pentru reducerea bolilor metabolice asociate.64 Scãderea în greutate cu 5 .66 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 47 .63.64. La pacienüii cu DZ2. IV Terapia cu orlistat determinã scãdere în greutate semnificativã. III Tratamentul farmacologic pentru scãderea în greutate se va administra împreunã cu celelalte mãsuri pentru optimizarea stilului de viaüã./m2 cu boli asociate sau clasa III cu IMC >40kg/m2. pentru a evita complicaüiile datorate pierderilor rapide asociate cu diete dezechilibrate sau chiar tratamente dãunãtoare.65 Pentru pacienüii DZ2 obezi clasa II cu IMC <39.62 Se urmãreste prin programe terapeutice speciale o scãdere treptatã ºi moderatã a greutãüii. terapia medicamentoasã cu agenüi de scãdere în greutate tip orlistat (inhibitor al lipazei gastrointestinale) Ia sau sibutramina (inhibitor al receptorilor norepinefrinã ºi serotoninã) IIb poate fi considerat un adjuvant al optimizãrii stilului de viaüã în scopul menüinerii greutãüii optime.10 % pe o perioadã de 6 luni îmbunãtãüeºte controlul glicemic la pacienüii cu DZ2 obezi.

în cazul consumului excesiv ºi riscul hipoglicemiei sunt principalele consecinüe ale consumului de alcool. 5.74 Sunt necesare precauüii particulare la pacienüii diabetici în special la cei cu risc crescut de hipoglicemie. Folosiüi terapia de substituüie cu nicotinã ca primã linie terapeuticã pentru renunüarea la fumat. aproape de 2 ori mai mare decât energia eliberatã de hidraüii de carbon ºi apropiatã ca valoare de cea a lipidelor. Se recomandã renunüarea la fumat.70 Renunüarea la fumat are influenüã beneficã ºi imediatã asupra stãrii de sãnãtate la toate vârstele. Consumul de alcool Alcoolul poate fi o sursã semnificativã de calorii în dietã. Alcoolul poate creºte severitatea ºi durata hipoglicemiei.6.67 Sensibilitatea la insulinã este redusã la fumãtorii cronici. chiar în ziua urmãtoare consumului de alcool.71 (vezi ºi anexa 5) Consilierea pentru renunüarea la fumat trebuie consideratã o componentã de rutinã a educaüiei pentru sãnãtate.1.5. aceasta putând conduce la 48 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .68 Fumatul este asociat cu apariüia prematurã a complicaüiilor microvasculare la pacienüii cu DZ2. Hipoglicemia poate apare la mai multe ore dupã consumul de alcool.6. Renunüarea la fumat are influenüã beneficã ºi imediatã asupra stãrii de sãnãtate la toate vârstele. Simptomele hipoglicemiei sunt uneori greºit înüelese ca fiind cele ale intoxicaüiei alcoolice.72 Ib.69 IV Terapia de substituüie cu nicotinã este prima linie terapeuticã pentru renunüarea la fumat. Renunüarea la fumat RECOMANDÄRI R34. Încãrcarea caloricã.1. A A Fumatul de üigarete are efecte dezastruoase ºi trebuie puternic descurajat. R35.58.5. Alcoolul produce 7 Kcal/gr de energie.4. fiind un indicator al unui stil de viaüã nesãnãtos.

6.biguanide .insulinosecretagoge .IAG Oportunitatea modificärii terapiei în scopul obüinerii unui control glicemic optim (HbA1c<7%) se face între 6-12 luni Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 49 .insulinosecretagoge .insulinä .TDZ .insulinosecretagogele .insulinosecretagoge .74 5.biguanide .biguanide . HbA1c >9% 2 agenüi Glicemia à hipoglicemianüi jeun sau din clase diferite: preprandialä .insulinosecretagoge .TDZ . Tratamentul farmacologic Figura 3.insulinä .insulinä .insulinä .IAG Control suboptimal Control suboptimal Control suboptimal Control suboptimal Adaugä un medicament din alta clasä sau foloseöte insulina singurä sau în combinaüie cu: .consecinte serioase în cazul în care perturbarea metabolicã nu este recunscuta ºi tratatã. Algoritm de tratament în DZ2 Control glicemic suboptimal prin optimizarea stilului de viaüä Hiperglicemie moderatä.IAG Adaugä un medicament din altä clasä sau insulinä Intensificä terapia cu insulinä sau adaugä: .IAG IMC > 25 kg/m2 Biguanide singure sau în combinaüie cu una din: .TDZ .biguanide .73. HbA1c <9% Hiperglicemie marcatä.TAG IMC < 25 kg/m2 1 sau 2 agenüi hipoglicemiaüi din clase diferite: .TDZ .insulinä .TDZ .2. Se poate încuraja purtarea unei bratãri sau card care sa identifice pacientul cã fiind diabetic.

5 mg de 2 ori/zi 3-4 8-12 4 mg /zi 8 mg/zi 2 2-4 25 mg/zi 50-100 mg de 3 ori/zi 1 1 4-6 4 4-8 mg/zi 1. Antidiabetice orale 1.5-16 180-360 50 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .Tabel 5.10.5-4 4-12 Doza iniüialã 500 mg de 2 ori/zi Doza maximä admisã 850 mg .1 g de 3 ori/zi SULFONILUREICE PRIMA GENERAÜIE Tolbutamid 7 6-10 500 mg/zi 2 g/zi A DOUA GENERAÜIE Glipizid Gliclazid Glibenclamid GLITAZONE (tiazolidindione) Rosiglitazona Pioglitazona INHIBITORI DE Alfa GLUCOZIDAZA Acarboza METIGLINIDE Reglatori prandiali ai glicemiei Repaglinida Nateglinida 6 8 5 16-24 6-12 12-24 2.75.5 mg/zi 7.5-5 mg/zi 10 mg de 2 ori/zi 40-80 mg/zi 160 mg de 2 ori/zi 2. (ore) 1.76 Denumire clasei/ Medicamentului BIGUANIDE Metformin T1 (ore) Durata de act.

hipoglicemie Precauüii la vârstnici sau .acidozä lacticã . anemie . IR.5 mg/dl CL creatininä <60 ml /sec insuficienüã hepaticã severã ICC.// .Contraindicaüii Reactii adverse Recomandäri - creatininä >1.tulburãri gastro-intestinale severe -meteorism abdominal. în doze multiple în timpul meselor .insuficienüä hepaticã severa .insuficienüä hepaticã severã .insuficienüä hepaticã severä .IR .intoleranüã sau hipersensibilitate la sulfonilureice .intoleranüã digestivã .controlul funcüiei hepatice la 4-6 sãptãmâni .// - Precauüii la vârstnici sau persoane cu IR Precauüii la vârstnici sau persoane cu IR Precauüii la vârstnici sau persoane cu IR .infecüiile severe .creºtere în greutate .modificare teste hepatice .creºtere în greutate persoane cu IR .adm.// .predispoziüia la hipoglicemii severe . BIC alcoolism boli pulmonare cronice .edeme.reacüii alergice .simptome gastrointestinale (anorexie.tulburãri hematologice (anemie hemoliticã.ICC . greaüã. trombocitopenie) .iniüiere cu doze mici ºi creºtere gradualã .insuficienüä hepaticã severã .sarcinä . diaree Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 51 .traumatismele sau intervenüiile chirurgicale .cetoacidoza diabeticã . diaree) .

78.78. obezitatea fiind des asociatã acestei maladii. la pacienüii cu DZ2.77 5. iar dupã 9 ani aproximativ 75% din pacienüi au nevoie de terapie multiplã pentru menüinerea controlului glicemic.1.79 Ia Tratamentul cu metformin determinã scãdere în greutate ºi are avantajul cã poate fi administrat la pacienüii obezi.2.79 Ia Concluzia unei metaanalize care a urmãrit stabilirea primei linii terapeutice în ceea ce priveºte administrarea de metformin sau sulfonilureice la pacienüii la care mãsurile dietetice nu au avut rezultat este cã deºi cele douã clase terapeutice scad în aceeaºi mãsurã nivelele glicemiei ºi HbA1c.79 Ia Tratamentul cu metformin nu este asociat cu risc de hipoglicemie. Dupã 3 ani de la diagnostic aproximativ 50% din pacienüi au nevoie de mai mult de un agent terapeutic pentru a menüine controlul glicemic (pentru cã monoterapia nu asigurã atingerea nivelelor üintã). 78.6. Metforminul se recomandã ca terapie oralã de primã intenüie pentru pacienüii cu DZ2 ºi IMC >25 kg/m2. A A Metforminul are efect hipoglicemiant eficient. Metforminul se recomandã în terapia combinatã ºi la pacienüii cu DZ2 fãrã obezitate. Ia Concluziile trialurilor clinice77 au arãtat cã majoritatea pacienüilor au nevoie de terapie multiplã pentru a menüine controlul glicemic pe termen lung. R37. metforminul are avantajul cã poate fi administrat la pacienüii obezi cu DZ2.78 52 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Metformin RECOMANDÄRI R36.Majoritatea pacienüilor au nevoie de terapie multiplã pentru a menüine controlul glicemic pe termen lung. comparabil cu al sulfonilureicelor.

Studiile clinice care au comparat efectele metforminului cu sulfonilureicele demonstreazã cã metforminul este la fel de eficient ca ºi sulfonilureicele.82. iar dupã 9 ani aproximativ 75% din pacienüi aveau nevoie de terapie multiplã pentru menüinerea controlului glicemic. Sulfonilureicele sunt indicate ca terapie de primã linie când metforminul este contraindicat sau nu este tolerat. cel mai mare risc fiind pentru glibenclamid. Ia Toate medicamentele din aceastã clasã pot determina episoade de hipoglicemie la pacienüii la care sunt administrate. Sulfonilureicele pot fi folosite în combinaüie cu metforminul la pacienüii obezi la care metforminul nu asigurã controlul glicemic. A A A Sulfonilureicele au efect hipoglicemiant eficient la pacienüii cu DZ280. Sulfonilureice RECOMANDÄRI R38.79 5.2. Ia Rezultatele studiului UKPDS49 aratã cã dupã 3 ani de la diagnostic aproximativ 50% din pacienüi aveau nevoie de mai mult de un agent terapeutic pentru a menüine controlul glicemic (pentru cã monoterapia nu asigurã atingerea nivelelor üintã).77 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 53 . Ia Medicamentele din acestã clasã par sã aibã efecte comparabile în ceea ce priveºte modul în care scad nivelul glicemiei81.6.2. ºtiut fiind faptul cã obezitatea reprezintã o problemã la pacienüii diabetici indicã faptul cã metforminul aduce mai multe beneficii în tratamentul pacienüilor cu DZ2. Pacienüii ºi medicii care îi trateazã trebuie sã cunoascã riscul de hipoglicemie al acestei clase de medicamente. R39. R40. Faptul cã pacienüii trataüi cu metformin nu au prezentat creºteri în greutate.

A A Insulina are efect hipoglicemiant eficient la pacienüii cu DZ 2. Ia 5.6.85.diaree)84. R43. Ia 5. Insulina se va prescrie pacienüilor care nu au un control glicemic adecvat sub terapie hipoglicemiantã oralã.5. Terapia cu insulinä (vezi öi anexa 14) RECOMANDÄRI R42. sulfonilureice sau insulinã84. Ia Tratamentul cu glitazone este asociat cu creºtere în greutate.6. Insulina se va adminstra ca monoterapie sau împreunã cu hipogliceminte orale pentru atingerea controlului glicemic. Ia Tratamentul cu acarboza are complianta scazuta din partea pacienüilor datorita efectelor secundare digestive (flatulenta. Inhibitori de alfa-glucozidazä RECOMANDÄRI R41.2.4. A Acarboza are efecte hipoglicemiante eficiente atât în monoterapie cât ºi în asociere cu metformin. 1a 54 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Acarboza trebuie luatã în considerare la pacienüii diabetici care au reacüii adverse sau contraindicaüii la alte clase de hipoglicemiante orale. Ia Tratamentul cu acarbozã nu determinã creºtere în greutate ºi nici episoade de hipoglicemie84. Glitazone (tiazolidindione) Tiazolidindionele scad eficient glicemia atât în monoterapie cât ºi în terapie combinatã83.3.5.6.2.2.

Pancreatopatii În studiul UKPDS 49 administrarea insulinei în monoterapie a determinat reduceri ale nivelului glicemic mai eficiente decât în cazul monoterapiei cu metformin sau sulfonilureice.Boli infecüioase (hepatitã cronicã viralã activã cu virus hepatic B sau C) . HTA. deºi nivelul HbA1c nu a fost redus la nivelul la care se estima. TRATAMENTUL ANTIAGREGANT RECOMANDÄRI R44.Sarcina . A Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 55 .7.Insulinoterapia determinã episode hipoglicemice mai frecvente decât alte hipoglicemiant.Insuficienüa cardiacã cronicã . iar riscul de hipoglicemie scade la pacienüii obezi cu insulinoterapie la care se administreazã metformin86. pe mãsurã ce controlul glicemic se deterioreazã. Acelaºi studiu aratã cã insulinoterapia este necesarã la majoritatea pacienüilor cu DZ2 dupã aproximativ 9 ani de la diagnosticare.DZ tip 1 .77 5. este recomandat pacienüilor cu DZ2 cu vârsta > 40 de ani sau care au factori de risc adiüionali (antecedente familiale de BCV. dislipidemie sau albuminurie).Insuficienüa renalã cronicã . 1a Existã situaüii clinice în care tratamentul cu insulinã este singurul acceptat: .Accidente vasculare acute cerebrale sau miocardice .Intervenüii chirurgicale . 1a Controlul glicemic se îmbunãtãüeºte.Insuficienüa hepaticã cronicã . Tratamentul cu aspirinä ca strategie de prevenüie primara. fumatori.

Tratamentul cu aspirinä se recomandã tuturor pacienüilor diabetici cu IM. AVC ischemic sau AIT. A Persoanele cu diabet prezinta risc crescut de evenimente trombotice în comparaüie cu populaüia generala. AVC sau AIT.88 Aspirina este recomandata în schema terapeutica pentru prevenüia primarã ºi secundarã a evenimentelor cardiovasculare la persoanele cu diabet. dar folosirea celei mai mici doze posibile poate reduce efectele secundare.87.R45. anginã. Exista studii care demonstreaza cã pacienüii diabetici sufera de anomalii ale sistemului de coagulare cum ar fi dezechilibre între factorii de procoagulare ºi inhibitorii acestora precum ºi o creºtere generala a activitãüii trombotice. etc) este doveditã de metaanalize 91. angioplastie. boalä vascularä perifericä. sau care prezintã istoric de boalã cardiovascularã (operaüii vasculare. Nu s-au evidenüiat efecte adverse ale aspirinei. care sintetizeazã rezultatele a numeroase studii clinice. la pacienüii de ambele sexe dupã IM. 92 1b Studiul HOT (Hypertension Optimal Treatment) demonstreaza ca folosirea aspirinei reduce evenimentele cardiovasculare cu 15 % ºi a IM cu 36 %.90 Eficacitatea tratamentului cu aspirinä.1a Acelaºi rezultat este susüinut ºi de trialul ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study).94 Ib 56 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Tratamentul antiagregant cu clopidogrel poate fi luat în considerare în caz de alergie la aspirina. Studiul arata ca folosirea aspirinei reduce riscul de IM la adulüii cu diabet dar nu reduce rata mortalitãüii totale sau cardiovasculare. Nu exista dovezi care sä susüinä folosirea unei doze anume. BIC.93 1b Dozele folosite în majoritatea trialurilor clinice variazã între 75-325 mg/zi. 89.

Contraindicaüiile tratamentului cu aspirina includ: alergia. 97 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 57 . La pacienüii hipertensivi diabetici se recomandã ca schema terapeuticã iniüialã sã cuprindã un IECA sau BRA. Mai multe decenii de urmãrire a populaüiei din studiul Framingham au arãtat cã incidenüa bolilor cardiovasculare este dublã (39. sângerare gastrointestinala recenta ºi boala hepatica activa. Obiectivul terapeutic este scãderea TA diastolice sub 80 mmHg. s-a constat cã 49. care este deja crescut la pacienüii cu diabet. tratamentul anticoagulant. R48.D.96 În studiul EPIDIAB.A. Obiectivul terapeutic este scãderea TA sistolice sub 130 mmHg.1%o) la bãrbaüii cu DZ ºi de trei ori mai mare (27.1%o faüã de 19. MANAGEMENTUL HTA LA PACIENÜII DIABETICI RECOMANDÄRI R46. Tensiunea arterialã trebuie mãsuratã la toüi pacienüii la evaluarea iniüialã ºi apoi la fiecare consultaüie. tendinüa la sângerare.2%o) la femeile cu DZ. C A B A A Studiile au demonstrat cã HTA este mai frecventã la pacienüii cu diabet zaharat decât în populaüia generalã. Pentru un control optim al TA este recomandatã terapia combinatã.2%o faüã de 10. HTA creºte semnificativ riscul de boalã cardiovascularã. R47.95 IV 5. recomanda folosirea altor agenüi antiagreganüi. În aceste situaüii ghidul A. Aceleaºi studii au arãtat cã pacienüii cu DZ ºi HTA sunt expuºi unui risc mai mare pentru complicaüii micro ºi macrovasculare. 96 Pe lângã faptul cã este foarte frecventã. comparativ cu subiecüii nediabetici.9% dintre cei 16394 de pacienüi cu DZ nou depistaüi aveau valori crescute ale TA. R49. prin analiza datelor pe anul 2001.8. R50.

ºi anume TA <130/80mmHg.8. TA sistolicã de 130mmHg.8. Üinta terapeuticä Obiectivul terapeutic este scãderea TA < 130/80mmHg.103 Pentru a atinge nivele üintã ale TA. Strategia de tratament Tensiunea arterialã trebuie mãsuratã la toüi pacienüii în momentul diagnosticärii diabetului ºi apoi la fiecare consultaüie. Rezultatele Hypertension Optimal Treatment Trial (HOT)98 ºi ale trialului UKPDS 38 furnizeazã dovezi puternice pentru nivelul üintã al TA diastolice ca fiind de 80mmHg.5.1.102 În studiile de cohortã. decesele cardiovasculare ºi decesele legate de diabet la pacienüii cu DZ. a fost observatã relaüia directã dintre nivelele mai mari ale TA sistolice ºi deces. 5.2. boala coronarianã. Controlul strict al TA reduce complicaüiile legate de diabet (progresia retinopatiei diabetice ºi deteriorarea acuitaüii vizuale) ºi decesele prin diabet aºa cum reiese din studiul UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 99 Ib Dovezile pentru TA sistolicã < 130mmHg nu sunt aºa de puternice ca pentru TA diastolicã ºi includ 2 studii prospective de cohortã100. pacienüii diabetici cu HTA trebuie sã urmeze o strategie de tratament care constã în schimbarea stilului de viaüã ºi tratament farmacologic. Rezultatele trialului ABCD susüin de asemenea ca obiectiv terapeutic. În conformitate cu recomandãrile ghidului ESH (European Society of Hypertension) pragul de intervenüie este coborât la 58 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .98. nefropatie ºi retinopatie proliferativã.99 Aceste studii au demonstrat cã scãderea valorii TA diastolice cât mai aproape de 81 mmHg au scãzut semnificativ frecvenüa complicaüiilor micro ºi macrovasculare.101 (IIb) ºi trialul ABCD (Appropiate Blood Pressure Control în Diabetes).

BB. IECA. BRA = Blocanüii de receptor de angiotensinã II IECA = Inhibitori de enzimã de conversie a angiotensinei BB = Beta-blocanüii cardioselectivi DT = Diuretice tiazidice sau tiazid-like Pentru un control optim al TA este recomandatã terapia combinatã. Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 59 . Obiectiv terapeutic TA < 130/80 mmHg Începe tratamentul farmacologic cu urmãtoarele clase de antihipertensive + Optimizarea stilului de viaüã. pacientul cu diabet însumând un risc cardiovascular adiüional înalt. BRA. unul din ele fiind un diuretic.104 Iniüierea tratamentului medicamentos la aceste valori ale TA normal înalte (vezi clasificarea HTA în ghidul ESH) pentru pacienüii cu diabet are ca obiectiv diminuarea riscului ºi a incidenüei evenimentelor cardiovasculare fatale ºi non-fatale. un diuretic dacã nu a fost selectat iniüial) Rãspuns inadecvat Adaugã al treilea medicament. Algoritm pentru tratamentul farmacologic al HTA în DZ 2. dacã nu a fost recomandat anterior.valorile de TA normal înalte (130-139 /85-89 mmHg). BCC sau DT în dozä micã (IECA sau BRA sunt indicaüi la pacienüii cu microalbuminurie/proteinurie) Rãspuns inadecvat Märeöte doza Asociazã un al doilea agent din altã clasã (ex.105 Figura 4.

bazatã pe caracteristicile clinice ale fiecãrui pacient. Decizia terapeuticã trebuie. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei reduc evenimentele cardiovasculare. reacüiile adverse ºi riscul de hipoperfuzie cerebralã sunt mai rare. progresia spre insuficienüa cardiacã.106. incluzând comorbiditãüile. La alegerea agenüilor antihipertensivi. Asocierea dintre un IECA ºi BCC este asociatã cu reducerea evenimentelor cardiovasculare ºi a proteinuriei. Într-o analizã a rezultatelor a cinci studii importante. Blocanüi ai receptorilor de angiotensinã II (BRA). existã diferenüe semnificative în ceea ce priveºte reducerea morbiditãüii ºi mortalitãüii cardiovasculare.108. În plus. sã fie individualizatã. terapia combinatã are mai multe avantaje. preferinüe personale ºi cost.1. Deºi eficacitatea în reducerea valorilor TA este apropiatã pentru toate clasele de medicamente hipotensoare recomandate pentru iniüierea tratamentului. cel mai important ar fi acela cã scãderea TA la nivelul üintã se obüine la un numãr mai mare de cazuri. precum ºi progresia spre insuficienüa renalã. Beta-blocanüii cardioselectivi (BB). aºa cum 60 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Blocanüi ai canalelor de calciu (BCC).109 Faüã de monoterapie. în consecinüã. dozele necesare pentru fiecare dintre medicamente combinaüiei sunt mai mici ºi.Cei mai mulüi pacienüi cu HTA ºi DZ necesitã mai mult decât un medicament pentru atingerea obiectivului terapeutic recomandat. Diuretice tiazidice sau tiazid-like (DT).107. medicul de familie trebuie sã ia în considerare efectul acestor medicamente asupra progresiei complicaüiilor micro ºi macrovasculare. tolerabilitatea.109 Se pot asocia medicamente din urmãtoarele clase: Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA). efectuate la pacienüii hipertensivi ºi diabetici numãrul mediu de medicamente necesare pentru a atinge TA de 130/80 mmHg a fost de 3. bineînüeles.

la doze mari. CAPP).114.s-a demonstrat prin analiza loturilor de pacienüi cu DZ din cadrul unor studii importate (HOPE. IDNT114) au demonstrat cã blocanüii de receptori de angiotensinã II (losartan. impunânduse ca o alternativã la IECA. în particular a dihidropiridinelor (ex. o componentã necesarã în tratamentului combinat al HTA la pacienüii cu DZ. irbesartan) determinã reducerea cu circa 25% a progresiei spre insuficienüa renalã la pacienüii respectivi. 110. Efectele adverse ale tiazidicelor apar. amlodipina. o meta-analizã a unor trialuri care evalueazã folosirea antihipertensivelor la pacienüii cu risc crescut. Blocanüii canalelor de calciu Existã controverse referitoare la folosirea BCC. aratã cã tratamentul cu IECA reduce cu 20-30% riscul de accident vascular. încluzând pe cei cu diabet.113Ib Trialul MARVAL117 (MicroAlbuminuria Reduction with Valsartan) demonstreazã cã valsartanul are efect renoprotectiv independent de efectul antihipertensiv.111 Recent. Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 61 .119. hidroclorotiazida 12.120 Diureticele tiazidice nu sunt indicate la pacienüii cu insuficienüã renalã la care sunt recomandate diureticele de ansã.5 mg/zi) sunt în general bine tolerate ºi nu sunt asociate cu efecte metabolice adverse.112Ia Blocanüii receptorilor de angiotensina II ºi-au demonstrat recent eficienüa la pacienüii hipertensivi ºi diabetici. nifedipina) în tratarea HTA la pacienüii cu diabet. de regulã. boala coronarianã ºi evenimente cardiovasculare majore.117 Ib Diureticele tiazidice reprezintã. 113.116 În studiul RENAAL (Reduction of Endpoints în Non-InsulinDependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan) s-a demonstrat cã tratamentul cu losartan produce un efect renoprotectiv independent de efectul sãu antihipertensiv la pacienüii cu DZ tip 2 ºi nefropatie. adesea. IRMA II.118 Ib Dozele scãzute de tiazidice (ex.115. Trei studii majore (RENAAL113.

Acest studiu demonstreazã de asemenea. profil lipidic). BB cardioselectivi sunt preferaüi celor neselectivi datoritã faptului cã dau mai puüine efecte metabolice adverse ºi nu produc mascarea simptomelor hipoglicemiei. scãderea mortalitãüii cardiovasculare pe termen lung. ceea ce impune administrarea lor cu prudenüã. Combinaüia dintre un BCC nonhidropiridinic ºi un IECA.124 La pacienüii cu boalã coronarianã ishemicã asociatã. însã.98. Studiul UKPDS 39 aratã cã nu existã diferenüã între episoadele de hipoglicemie la pacienüii trataüi cu atenolol comparativ cu cei trataüi cu captopril.ºi macrovasculare la grupele tratate cu captopril ºi atenolol. sub controlul strict al parametrilor metabolici (glicemie. este beta blocantul carvedilol. reducerea similarã a riscului de complicaüii micro. verapamil.108 Ib Blocanüii canalelor de calciu nonhidropiridinici (ex.122 Beta blocanüii (BB) Tratamentul cu BB poate aduce multe beneficii la pacienüii cu diabet ºi boalã coronarianã ateroscleroticã datoritã scãderii morbiditãüii ºi mortalitãüii cardiovasculare. BB determinã.121. este asociatã cu o reducere ºi mai mare a proteinuriei dacât dacã fiecare agent ar fi folosit ca monoterapie. doar la pacienüii cu sindrom metabolic ºi cu boalã coronarianã ischemicã asociatã.109. la pacienüii hipertensivi ºi diabetici.123 Folosirea beta blocanüilor neselectivi la pacienüii cu diabet a fost descurajatã datoritã efectelor metabolice adverse ºi mascãrii simptomelor hipoglicemiei. comparativ cu beta blocanüii tradiüionali. care s-a dovedit cã produce mai puüine modificãri ale nivelelor lipidelor ºi glicemiei. dar la grupul tratat cu atenolol creºterea în greutate a fost mai evidentã.107. O alternativã în tratamentul pacienüilor diabetici ºi hipertensivi.125 62 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . se asociazã cu reducerea riscului cardiovascular. diltiazem) au cã efect reducerea riscului cardiovascular când sunt folosiüi ca monoterapie.Folosirea dihidropiridinelor ca monoterapie sau în combinaüie cu alüi agenüi antihipertensivi.

ponderal. arteriopatia perifericã. Pentru dislipidemiile cu nivele scãzute de HDLcolesterol ºi nivele crescute de trigliceride se recomandã optimizarea stilului de viaüã ºi tratament cu fibraüi.126 Evenimentele cardiovasculare sunt de patru ori mai frecvente la pacienüii cu diabet. Se recomandã scãderea LDL-colesterol în vederea reducerii evenimentelor cardiovasculare. R53. se datoreazã complicaüiilor macrovasculare -boala cardiovascularã. R52. care este cea mai frecventã cauzã de mortalitate la pacienüii cu DZ. R56. Se recomandã folosirea LDL-colesterol ca indicator pentru managementului ºi monitorizarea tratamentului. Pe lângã controlul glicemic. R55.9. Se recomandã folosirea statinelor ca tratament de primã linie atunci când existã nivele crescute ale colesterolului total sau LDL-colesterolului. Se recomandã atingerea nivelelor üintã pentru lipide ºi anume: LDL-colesterol <100mg/dl.127 De fapt pacienüii diabetici ºi fãrã istoric de boalã vascularã au acelaºi risc pentru evenimente cardiovasculare majore sau deces ca ºi persoanele non-diabetice cu istoric de boalã vascularã. Mai mult de 70% din totalul deceselor în rândul pacienüilor cu DZ. C A C C A A Dislipidemia este un factor de risc major pentru boala coronarianã ateroscleroticã.5.129 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 63 . trigliceride <150mg/dl ºi HDL-colesterol >40mg/dl la barbaüi ºi >50mg/dl la femei. Profilul lipidic la pacienüii cu diabet trebuie evaluat în momentul diagnosticãrii ºi apoi anual. MANAGEMENTUL DISLIPIDEMIEI LA PACIENTUL CU DZ2 RECOMANDÄRI R51. 128. boala cerebrovascularã. R54. intensiv ºi precoce al DZ. controlul lipidic este doar o parte din managementul clinic multifactorial. ºi tensional.

la cei aflaüi în tratament cu hipolipemiante. b) farmacologic . DZ este considerat a fi un echivalent al riscului pentru boala coronarianã.opüiunile terapeutice sunt sintetizate în tabelul 6 64 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . mai ales de tip 2. se face mult mai des.1mmol/l) la barbaüi ºi > 50mg/dl (1.Datoritã morbiditãüii ºi mortalitãüii cardiovasculare foarte crescute.132 Rezultatele studiului Heart Protection Study (HPS) au o importanüã excepüionalã.133 Ib Importanaüa scãderii trigliceridelor este demonstratã de studiile clinice134. optimizarea stilului de viaüã. Aceasta înseamnã cã fiecare persoanã cu DZ.7 mmol/l) HDL colestrol > 40 mg/dl (1.6 mmol/l) TG < 150 mg/dl (1. folosind gemfibrozil.8% din pacienüii nou diagnosticaüi aveau dislipidemie.130 (vezi ºi Anexa 15) Recent.97 Obiectivul tratamentului este de a atinge nivelul üintã ºi anume: 130 LDL colesterol < 100mg/dl (2. Din studiu a rezultat cã scãderea LDL-colesterol cu 29%. El a cuprins cel mai mare numãr de persoane cu diabet supuse unei astfel de observaüii. Monitorizarea pentru evaluarea rãspunsului terapeutic. Centrul de control ºi prevenüie al bolilor din SUA. s-a observat o reducere cu 24% a evenimentelor recurente. Tratamentul dislipidemiei la pacientul cu DZ2. s-a constatat cã 48. a raportat cã 70-97% din pacienüii cu diabet au dislipidemie. în care.4mmol/l)la femei. a) nefarmacologic .vezi cap. în analiza datelor pe 2001.131 În studiul privind dinamica epidemiologicã a DZ în mai multe judeüe din üara noastrã (EPIDIAB). sã fie considerate ca având deja o boalã cardiovascularã ºi sã fie supusä unor mãsuri complexe de prevenüie secundarä. creºterea HDLColesterol cu 3% ºi scãderea trigliceridelor cu 14% a dus la o reducere cu 22% a evenimentelor cardiovasculare majore.

justificã folosirea medicamentelor hipolipemiante. atât în prevenüia primarã. Dupã alte 6 sãptãmâni se face o nouã evaluare. a treia opüiune: obüinerea controlului glicemic + rezinä + fibrat Hiperlipidemie mixta * asocierea dintre o statina ºi acid nicotinic ºi în special cu fibraüi are un risc crescut de miozitä. doze mari de statine (mai ales la persoanele cu nivele crescute ale LDLcolesterol) Prima opüiune: obüinerea controlului glicemic + doza mare de statinã. fibraüi. Evaluarea tratamentului. Prioritäüile tratamentului dislipidemiei Parametrul vizat Scãderea LDLcolesterol Creºterea HDLcolesterol Scãderea trigliceridelor Opüiuni terapeutice Prima opüiune: statine. derivaüi de acid nicotinic (atenüie la contraindicaüii) sau fibraüi Prima prioritate-controlul glicemic. În cazul în care nu s-a atins obiectivul terapeutic. În cazul în care üinta terapeuticã a fost atinsã (LDL-colesterol) se vor lua în considerare creºterea valorilor HDLcolesterolului ºi scãderea trigliceridelor serice dacã este cazul. în cazul neatingerii üintelor propuse indicându-se creºterea dozei de statine sau asocierea unui sechestrant al acizilor biliari sau derivaüilor acidului nicotinic. a doua opüiune: obüinerea controlului glicemic + statinä + fibrat*. cât ºi în Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 65 . bolnavul va fi trimis la specialist.Tabel 6. Trialuri mari. eöecul mäsurilor non-farmacologice în modificarea nivelului LDL-colesterol sau prezenüa unui factor de risc major pentru a dezvolta un eveniment coronarian. respectiv a eficienüei medicamentelor normolipemiante se face dupã 6 sãptãmâni de tratament. a doua opüiune: rezine sau fibraüi Optimizarea stilului de viaüã + controlul glicemic. Aöa cum recomandä ATP III. publicate recent au demonstrat beneficiul tratamentului cu statine.

R61. R60.138 De asemenea. Dintre acestea retinopatia 66 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .10. A A A A A La bolnavii cu DZ se întâlnesc frecvente complicaüii oculare: infecüii.1. tratamentul cu statine trebuind sã facã parte de acum din arsenalul terapeutic al oricarui bolnav cu DZ expus unui risc crescut de apariüie a unui eveniment vascular major.135.137. Se recomandã menüinerea unui nivel optim al glicemiei ºi al TA pentru prevenirea retinopatiei diabetice.prevenüia secundarã a bolii cardiovasculare la pacientul cu DZ. Pacienüii cu retinopatie diabeticã vor fi evaluaüi mai des în funcüie de indicaüiile medicului oftalmolog. R58. COMPLICAÜIILE MICROVASCULARE ALE DZ 5. Retinopatia diabeticä RECOMANDÄRI R57. Pacienüii cu diabet zaharat trebuie sã facã anual un control la specialistul oftalmolog. indiferent de nivelul iniüial al colesterolului plasmatic.139 5. R59.136. proliferative sau progresive se recomandã trimiterea precoce la oftalmolog.141 Rezultatele studiului HPS sublinieazã faptul cã decizia de iniüiere a tratamentului cu statine trebuie sã üinã cont de riscul individual de a dezvolta un eveniment vascular major sau de a necesita o procedurã majorã de revascularizare.10. Pentru prevenüia retinopatiei nonproliferative.140. câteva studii au arãtat beneficiile tratamantului cu statine asociate cu fibraüi. cataractã diabeticã (datoritã tulburãrilor metabolice) ºi retinopatia diabeticã care este consecinüa microangiopatiei diabetice localizate la nivelul retinei. Pacienüii nou depistaüi cu diabet zaharat trebuie sã facã un examen oftalmologic la evaluarea iniüialã.139.

ureei sanguine ºi a creatininei serice sunt parametrii predictori ai prezenüei retinopatiei. de aceea femeile cu diabet zaharat care intenüioneazã sã rãmânã însãrcinate trebuie sã facã controale oftalmologice periodice.142 Pacientul trebuie informat despre importanüa controalelor oftalmologice ºi faptul cã tratamentul precoce cu laser reduce riscul pierderii vederii 149. exudate. formaüiuni vasculare noi. pete retiniene.142 Din totalul pacienüilor cu retinopatie diabeticã 10-15% sunt bolnavi cu DZ 1 ºi 85-90% sunt cu DZ 2. Poate implica retina perifericã sau macula sau ambele. Sarcina agraveazã retinopatia diabeticã. Retinopatia diabeticã este caracterizatã prin diferite grade de microanevrisme. Microalbuminuria indicã un grad înalt de risc în apariüia retinopatiei diabetice.146 Controlul dislipidemiei împiedicã evoluüia retinopatiei.142 Retinopatia diabeticã fiind o microangiopatie existã o corelaüie între complicaüiile renale ºi apariüia retinopatiei. modificãri venoase.143 Este o complicaüie microvascularã a diabetului zaharat care poate duce la pierderea vederii. Controlul agresiv al glicemiei scade riscul apariüiei retinopatiei diabetice.149 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 67 .144 Conform OMS dupã 15 ani de la debutul DZ 2% dintre bolnavi sunt orbi ºi 10% dezvoltã un handicap vizual. 60% dintre persoanele cu diabet zaharat au un grad de retinopatie ºi 25% au deja instalatã retinopatia în momentul diagnosticãrii diabetului.146.148 Scãderea cu 1% a HbA1c duce la scãderea cu 37% a complicaüiilor microvasculare ºi reduce necesitatea extracüiei cataractei.este mai frecvent întalnitã la bolnavii diabetici ºi reflectã vechimea diabetului ºi stadiul de evoluüie.142.145 Apariüia retinopatiei este favorizatã de dezechilibrul metabolic din diabetul zaharat (hiperglicemia ºi dislipidemia). Valorile proteinuriei.147 Scãderea HbA1c cu 1% duce la reducerea complicaüiilor microvasculare cu 25%. hemoragii.151.150.

Microalbuminuria se evalueazã la diagnosticarea DZ ºi apoi anual. R64. Diagnosticul precoce se face prin decelarea microalbuminuriei (30-300mg/24 ore). R67. Creatinina sericã trebuie dozatã anual. Nefropatia diabeticä RECOMANDÄRI R62. creºterea clearence-ului la creatininã ºi scãderea filtratului glomerular. A A A A C A Procesele patologice care determinã afectarea funcüiei renale sunt microangiopatia diabeticã (glomeruloscleroza) ºi macroangiopatia diabeticã (ateroscleroza arterelor renale) care de cele mai multe ori coexistã în grade diferite. Se recomandã schimbarea stilului de viaüã ºi renunüarea la fumat în vederea încetinirii procesului aterosclerotic ºi a progresiei nefropatiei diabetice. R65. Nefropatia diabeticã clinic manifestã este definitã de macroalbuminurie > 300mg/24 ore.2.152 Analiza urinii pentru microalbuminurie este pasul iniüial în urmãrirea nefropatiei diabetice. creºterea creatininei serice. Controlul TA scade riscul ºi încetineste evoluüia nefropatiei.5.152 Dintre pacienüii cu DZ 2 care prezintã microalbuminurie la diagnosticare. Dacã testul direct pentru proteinurie este pozitiv bolnavul se trimite pentru dozarea albuminuriei. R63. iar dintre cei cu nefropatie 20% ajung la insuficienüã renalã.153 Creºterea proteinuriei este predictor pentru 68 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . La pacienüii cu microalbuminurie se recomandã folosirea IECA ºi inhibitorilor receptorilor angiotensinei 2. R66.10. în absenüa tratamentului 30% dezvoltä nefropatie clinic manifestã în 20 de ani. În vederea prevenirii nefropatiei diabetice se recomandã menüinerea unui control glicemic optim.

La pacienüii care nu tolereazã IECA sau BRA controlul TA se face cu beta blocanüi.156. Acest rezultat a fost observat ºi la subgrupul de pacienüi studiaüi care nu erau hipertensivi ceea ce demonstreazã cã valsartanul are efect renoprotectiv independent de efectul antihipertensiv. diuretic ºi blocanüi ai canalelor de calciu.155 Multe studii au demonstrat cã albuminuria nu este un parametru al progresiei nefropatiei diabetice spre insuficienüã renalã.160 Se recomandã restricüie de proteine la toüi pacienüii cu microalbuminurie (sub 0. HTA.161 Pacientul cu microalbuminurie va fi atent monitorizat pentru cã dintre pacienüii cu nefropatie diabeticã un numãr însemnat ajung la insuficienüã renalã. Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 69 .159 Ib La bolnavii cu nefropatie diabeticã la care se folosesc IECA sau inhibitori ai receptorilor angiotensinei 2 trebuie monitorizat potasiul seric pentru a preveni hiperpotasemia.157.progresia nefropatiei 153 Microalbuminuria este un predictor pentru complicaüii cardiovasculare.155 Toüi pacienüii cu diabet zaharat trebuie consideraüi ca potenüiali pacienüi cu insuficienüã renalã.8g/kgcorp/zi.155. Creatinina sericã trebuie determinatã de rutinã la începerea tratamentului cu IECA ºi la douã sãptãmâni dupã aceea. microalbuminurie sau insuficienüã renalã se administreazã IECA sau inhibitori ai receptorilor angiotensinei 2 care încetinesc progresia nefropatiei.154 IECA încetinesc progresia de la microalbuminurie la proteinurie.153 Se va evita administrarea intravenoasã a antiinflamatoarelor nesteroidiene. Trebuie evitate medicamentele cu potenüial nefrotoxic sau administrate în dozä redusã. adicã 10% din aportul caloric zilnic). pacientul necesitând un control mai agresiv al glicemiei ºi al TA.155 Trialul MARVAL (MicroAlbuminuria Reduction with Valsartan) a gãsit cã valsartan scade excreüia de albuminã mai mult decât amlodipina la pacienüii DZ2 cu microalbuminurie.158 La toüi pacienüii cu DZ 2. Predictor pentru evoluüia nefropatiei este creatinina sericã care trebuie sã fie inclusã în determinãrile de rutinã la pacientul cu diabet.

R71. Inspecüia piciorului se recomandã la fiecare vizitã. Trimite la chirurg. R69. Angiopatia diabeticä Angiopatia diabeticã are un caracter estompat în stadiile incipiente. Prezenüa ischemiei periferice este sugeratã de: 162 Claudicaüie Dureri plantare la mers sau nocturne Absenüa pulsului popliteu sau tibial posterior Atrofie cutanatã Absenüa pilozitãüii în partea distalã a membrului inferior Unghii îngroºate 70 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .10. apar modificãri majore ale TA 152. R70.3. fitratul glomerular este mai mic sau egal cu 60-70ml/minut 3. Se recomandã un controlul agresiv al glicemiei pentru a reduce riscul apariüiei piciorului diabetic. onicomicoze. Leziunea vascularã este urmatã de inchemie perifericã. C C A B C Principalele cauze ale apariüiei modificarior la nivelul picioarelor la bolnavul cu DZ sunt macroangiopatia. 5. Pacientul trebuie învãüat sã-ºi examineze piciorul ºi sã-l îngrijeascã. microangiopatia ºi neuropatia diabeticã. iar examinarea completã anual. dermatolog la apariüia unei räni.Pacientul cu DZ va fi trimis la nefrolog când: 1.10. Testarea sensibilitaüii periferice la bolnavul cu diabet se face anual. ortoped. creatinina sericã este > 300 micromol/l 2.1. Piciorul diabetic RECOMANDÄRI R68. R72.155 5.3. infecüii. adesea lipseöte claudicaüia intermitentã ºi pulsul este palpabil.

2.000 amputaüii din cauza diabetului. slabiciune muscularã. simetricã. modificãri de mobilitate.163. deformãri osoase. Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 71 . fumatul. senzitiv motorie cu distribuüie în „mânuºi ºi ºosete“ Înainte de apariüia durerilor dispare sensibilitatea perifericã. Combinaüia cu insuficienüã arterialã perifericã duce frecvent la ulceraüii ºi amputaüii Neuropatia acutã în diabet include mononeuropatia cranianã.10.167 parestezii.164 Riscul de amputaüii este mai mare la diabetic. Cel mai frecvent afectat este nervul oculomotor (III) cu diplopie ºi dureri oculare 166 Manifestãri clinice: 162. prezenüa ischemiei periferice. piele uscatã ºi crãpãturi la nivelul piciorului. În lume se fac 86. temperatura. arsuri. hipertensiunea arterialã. Neuropatia diabeticã Neuropatia diabeticã este agravatã datoritã unor factori de risc coexistenüi cu diabetul: dislipidemia.165 Neuropatia în diabet este: perifericã sau autonomã ºi polineuropatie distalã. lipsä de coordonare. patologie severã la unghii.163. pierderea abilitãüii de a detecta durerea. Eliminarea acestor factori de risc alãturi de un control riguros al glicemiei va încetini evoluüia bolii. deget în ciocan.3.Paloare la ridicarea piciorului Pacientul ajunge la medic datoritã apariüiei complicaüiilor pentru cã simptomatologia de debut este estompatã de asocierea cu neuropatia diabeticã. 5. consumul excesiv de alcool.

Rata amputaüiilor poate sã scadã mult dacã inspecüia piciorului se face la fiecare vizitã. Bolnavii fãrã sensibilitate trebuie examinaüi mai frecvent. scãderea pulsului periferic. Pacienüii cu diabet care prezintã rãni. pe 352 subiecüi cu diabet zaharat. Pacientul cu neuropatie senzitivã. infecüii sau ulcere la picior ar trebui trataüi de cãtre medicul chirurg expert în îngrijirea piciorului diabetic.testul cu diapazonul.163. gangrenã ºi în final amputaüie. dar pacientul trebuie încurajat sã-ºi menüinã valorile glicemiei în limite normale. s-a constatat cã în grupul în care s-a intervenit au fost înregistrate mai puüine leziuni ale piciorului decât în grupul martor. în care grupul de intervenüie a primit îngrijiri regulate ale piciorului. la începutul tratamentului hipoglicemiant durerile se pot intensifica.Paradoxal. Tratarea ulcerului ºi infecüiilor piciorului este foarte dificilã. 3.169 Într-un studiu randomizat efectuat de Litzerman ºi colab. ischemia ºi infecüiile conduc la afectãri tisulare ºi ulceraüii ce pot duce la amputaüie.testul cu monofilament ºi .164 Dintre bolnavii cu diabet zaharat 60% dezvoltã neuropatie perifericã. 2.162. Piciorul insensibil ºi sãrac vascularizat este supus unui risc crescut de ulcerare. La pacienüii cu DZ este necesarã o examinare senzorialã anualã. 72 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .170 Pentru examinarea completã a piciorului la pacientul cu diabet vezi anexa 16.167. 4.168 Metode de testare senzorialã: . 50-70% dintre amputaüiile netraumatice se fac la pacienüii diabetici. de aceea prevenüia este extrem de importantã. pentru sensibilitatea vibratorie PICIORUL DIABETIC Piciorul diabetic include un grup de afecüiuni în care neuropatia. 1. onicomicozã sau leziuni tegumentare trebuie trimis la specialist.

.

astfel aleºi încât sã poatã acoperi necesarul de îngrijiri conform ghidurilor ºi în acelaºi timp sã ajute la prevenirea complicaüiilor la bolnavii cu DZ2. fapt ce permite transpunerea mai uºoarã în practicã a cerinüelor actuale în acest domeniu. CRITERII DE AUDIT PENTRU EVALUAREA SERVICIILOR ACORDATE PACIENÜILOR CU DZ2 Creºterea calitãüii serviciilor furnizate pacienüilor cu DZ2 este un obiectiv curent al activitãüii în cabinetul MF. Performanüa ºi calitatea datelor monitorizate sunt doar o componentã a perfecüionãrii îngrijirilor ºi o metodã mai uºoarã de asimilare în practica zilnicã este încorporarea lor în spirala calitãüii. acest deziderat poate aduce o creºtere a volumului de muncã. Practica a demonstrat cã este necesarã focalizarea atenüiei pe un set relativ limitat de indicatori. dar atât timp cât în lista de capitaüie sunt ºi pacienüi cu alte afecüiuni cronice.6. Spirala calitãüii: planificare execuüie acüiune studiu 74 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Pentru atingerea standardelor moderne activitatea de rutinã trebuie înglobatã în spirala calitãüii.

La debutul acestui tip de studiu se stabilesc o serie de criterii legate de informaüiile ce sunt înscrise în bazele de date: date demografice esenüiale pentru fiecare pacient detalii despre îngrijirile acordate. Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 75 . etnie º. complicaüii formatul sub care se înregistreazã aceste informaüii în vederea evitãrii înregistrãrilor care nu sunt necesare reglementãri privind confidenüialitatea datelor înregistrarea dupã CNP de ex. profil lipidic º. Rezultate: ex. TA. HbA1c. examinarea piciorului diabeticului. naüionalitate. 3. a agenüilor cu acüiune antiagregantã plachetarã ºi chiar înregistrarea gradului de mulüumire a pacientului faüã de serviciile furnizate. HDL.a. a IECA. Intervenüii efectuate: verificarea funcüiei renale. infarct miocardic. TG. 2. date despre obiceiul de a fuma etc. rezultatele obüinute. control glicemic. Complicaüii: se noteazã data evenimentului: ex.a. stabilirea unei unitãüi regionale de administrare a datelor promovarea iniüiativelor regionale de validare a datelor. Ex: examinarea piciorului diabeticului. Tipuri de date utilizate: 1. greutate. utilizarea statinelor în tratament. 4. examinarea FO/screening retinian. De ex: când se înregistrezã un IMA în douã locuri se va alege data cea mai veche pentru acelaºi CNP. AVC. Caracteristici stabile ale pacienüilor ex: sex. Metodologia trebuie sã fie accesibilã tuturor furnizorilor de servicii implicaüi. mãsurarea circumferinüei abdominale. amputaüie. Bazele se vor verifica ºi cu cele obüinute din înregistrãrile din spitale. Când apar duplicate acestea se vor elimina prin compararea CNP.

procesele cheie din cadrul îngrijirilor sã fie actualizate anual. pentru cã evenimentul se produce cu caracter de urgenüã ºi înregistrarea lui se face iniüial în timpul spitalizãrii. În acest sens majoritatea furnizorilor din statele în care se practicã acest sistem au cãzut de acord ca fiecare componentã propusã spre monitorizare sã fie tratatã individual. Actualmente acest fapt nu se constatã în multe areale. ceea ce impune ca înregistrãrile datelor sã se facã pe parcursul mai multor ani. Deci. accidentul vascular cerebral. fiecare îºi poate face propria evaluare ºi planul pentru îmbunãtãüirea activitãüii. În acest sens o cale de reducere a erorilor este folosirea comparatã a bazelor din asistenüa medicalã ambulatorie ºi cea din spital. complicaüiile oculare sau renale. 76 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .Noile standarde de îngrijire a pacientului diabetic aduc în prim plan necesitatea ca pentru fiecare pacient. Comparaüia acestor evenimente între servicii este dificilã datoritã: producerii lor relativ rar. Prevenüia are ca scop diminuarea /evitarea evenimentelor nefaste ca: ulceraüia piciorului sau chiar amputaüia. infarctul miocardic acut. omiterii de multe ori a înregistrãrii foarte exacte a momentului producerii. În ceea ce priveºte revizuirea anualã a diabeticilor aceastã formulã a fost respinsã deoarece s-a considerat a fi depãºitã de diversitatea cãilor prin care bolnavii de diabet se prezintã la cabinetul MF pentru îngrijiri de rutinã.

amelioratãde nitroderivaüi IM Infarct miocardic IC Insuficienüã cardiacã AVC Accident vascular cerebral Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 77 . Înregistrare 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 ORG CNP ZONA Vârsta SEX ETNIE ADG TIP ADEC EO EP FUMAT IMC TA SYS TA DIA HBA1C GLUC CREA ALB CHOL HYPOGL Descriere Identitatea organizaüiei care furnizeazã datele Codul numeric personal Arondarea zonalã în studiu Vârsta . fie cetoacidozã fie comã hiperosmolarã INSULIN Insulinã .internãri.anul începerii administrãrii LASER Fotocoagulare retinianã AMPMIN Amputaüie minorã (haluce sau sub gleznã) AMPMAJ Amputaüie majorã (membrul pelvin.declanºatã de efort.Nr.ani împliniüi Sexul Etnie Ani de la diagnostic Tipul DZ Anul decesului Examinarea ochiului Examinarea piciorului de cãtre MF Statut fumãtor/nefumãtor Indice masã corporalã Tensiunea arterialã sistolicã Tensiunea arterialã diastolicã Hemoglobina glicozilatã Tipul de date Text Numeric Text Numeric Numeric Text Numeric Numeric Numeric Intervenüie Intervenüie Numeric Rezultat Rezultat Rezultat Rezultat Rezultat Rezultat Rezultat Rezultat Rezultat Rezultat Eveniment Eveniment Eveniment Eveniment Eveniment Eveniment Eveniment Eveniment Comentarii Glicemia Creatinina sericã Albuminurie Colesterol total Hipoglicemie ce a necesitat intervenüie la eºalon superior HYPERDKA Hiperglicemie . deasupra sau sub genunchi) ANGINA Angina pectoralã .

Folosind aceste înregistrãri se poate face o autoevaluare anualã. pacient(ã) cu DZ2. Din dorinüa de a menüine obiectivitatea procesului se recomandã ºi evaluarea externã o datã la 5 ani. asistent(ã). specialist în sãnãtate publicã. diabetolog. 78 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . o echipã multidisciplinarã. podolog sau dietetician. În componenüa echipei se propun: medic de familie. Activitatea echipei ar fi mult uºuratã de îndeplinirea cerinüelor autoevaluãrilor anuale. Astfel. experimentatã în aceste probleme de audit poate sã asigure pentru zona vizatã o evaluare competentã.

complicaüie ameninüãtoare de viaüã întalnitã la pacienüii cu DZ. Cetoacidoza .celule producãtoare de insulinã din insulele pancreatice Langerhans.inhibitor de α-glicozidazã folosit în tratamentul DZ2. Biguanide . se manifestã în principal prin dispnee ºi poate evolua spre comã ºi/sau deces. Acarboza .nivele crescute ale cetonelor în sânge ºi urinã.boala de piele caracterizatã prin hiperpigmentare ºi îngroºarea pielii. Coma hiperglicemicã.reprezintã un efort internaüional care oferã posibilitatea celor interesaüi sã gãseascã recenzii sistematice ale unui numãr mare de studii controlate randomizate (SCR).7.se caracterizeazã prin valori ale glicemiei la 2h la TTGO cuprinse între 140 ºi 200mg/dl.celule producãtoare de glucagon din insulele pancreatice Langerhans. Celule α-pancreatice . hiperosmolarã . Celule β-pancreatice . Obiectivele Cochrane Collaboration constau în dezvoltarea ºi menüinerea unor rezumate sistematizate ºi actualizate ale SCR referitoare la toate formele de asistenüã medicalã ºi prezentarea acestor informaüii astfel încât sã fie accesibile clinicienilor ºi pentru alüi factori decizionali la toate nivelele sistemelor de asistenüã medicalã.antidiabetice orale ce acüioneazã în principal prin scãderea gluconeogenezei.succesiune de operaüii elementare care constituie o schemã de rezolvare a unei probleme. GLOSAR DE TERMENI Acantozis nigricans . se carac- Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 79 . Cochrane Collaboration . Alterarea toleranüei la glucozã . Algoritm . se poate asocia cu rezistenüã la insulinã.

ideale. (cost eficienüã) EMBASE (Excerpta Medica Database) .descrie efectul real al tratamentului sau intervenüiei în condiüii optime.Este o colecüie de rezumate structurate ºi referinüe bibliografice ale unor recenzii sistematice privind asistenüa medicalã. Glicemie à jeun .glicemie determinatã în orice moment fãrã a üine cont de momentul ultimei mese.reprezintã gradul în care un tratament.acordul majoritãüii asupra unei probleme. Apare de obicei la tineri ºi are debut acut. Eficacitate clinicã (clinical effectiveness) .este o bazã de date electronicã europeanã (comercialã) de literaturã farmacologicã ºi biomedicalã.valoarea glicemiei testate dupã o perioadã de post de 8-10 h (peste noapte). În mod ideal. Diabet zaharat tip 1 .diabetul asociat cu rezistenüã la insulinã ºi alterarea funcüiei celulelor β-pancreatice. hiperosmolaritate ºi deshidratare în absenüa cetoacidozei. Eficienüa .terizeazã prin hiperglicemie marcatã.din 1974 pânã în prezent. de asemenea.tipul de diabet în care secreüia de insulinã este minimã sau absentã. Eficacitate . Este folosit. Perioada acoperitã . Vezi Cochrane.descrie rezultatul unei cercetari în corelaüie cu costurile exprimate în bani.include valoari ale glicemiei à jeun mai mari decât cele normale (100 mg%). 80 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Consens . procedeu sau serviciu oferã pacienüilor beneficii mai mari comparativ cu prejudiciile posibile. dar sub valorile care definesc DZ (126 mg%). timp sau alte resurse. Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) . termenul mai simplu de eficacitate. determinarea eficacitãüii clinice se bazeazã pe rezultatele unui studiu controlat randomizat. cuprinzând 3 500 de jurnale din 110 üãri. Diabet zaharat tip 2 . cauza este distrugerea celulelor β-pancreatice. Glicemie ocazionalã . Reprezintã 90% din cazurile de diabet. Glicemie à jeun modificatã .

manifestãrile clinice includ poliurie.procesul de sintezã a glucozei din aminoacizi ºi acid lactic.agent farmacologic care inhibã activitatea α-glucozidazei. scãdere în greutate.valori crescute ale glucozei plasmatice. Îngrijiri de sãnãtate bazate pe dovezi . manifestãrile clinice includ confuzie. Hemoglobina glicozilatã .valori scãzute ale glucozei plasmatice. sete. Interval de încredere . Hemoglobina A1c reprezintã forma hemoglobinei glicozilate folositã pentru evaluarea controlului glicemic. Valoarea hemoglobinei glicozilate reflectã nivelul glucozei plasmatice într-o perioadã anterioarã de 3-4 luni. Gluconeogeneza . insulina este sintetizatã în cantitate mai mare decât în mod normal pentru a compensa scãderea sensibilitãüii periferice la insulinã. cu un anumit grad de siguranüã. Inhibitor de α-glicozidazã . parestezii.este o lucrare realizatü metodic. Hiperinsulinemie . procesul are loc în principal în ficat. tremurãturi. Valorile normale sunt între 4-6%. Acesta reprezintã intervalul care include valoarea realã în 95 % din cazuri. ameüeli.reprezintã limitele intervalului în cadrul cãruia se aflã mãrimea realã a efectului (niciodatã cunoscut exact). Se discutã deseori despre intervalul de încredere de 95% (sau limitele de încredere de 95%).Ghid de practicã clinicã .fracüiunea de hemoglobinã având ataºatã glucozã. Hipoglicemie .reprezintã utilizarea conºtientã.nivele crescute ale insulinei plasmatice asociate de obicei cu control inadecvat al DZ2.extind aplicarea principiilor EBM la toate profesiile legate de îngrijirile de sãnãtate. pentru a ajuta medicul ºi pacientul în luarea celei mai bune decizii privind îngrijirile necesare unei anumite situaüii clinice. Hiperglicemie . Medicina Bazatã pe Dovezi . inclusiv managementul. explicitã ºi judicioasã a celor mai bune dovezi în luarea deci- Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 81 .

pot avea un grad „inferior“. Este disponibilã în cadrul bibliotecilor medicale. Studiu caz-control . Pompa de insulinã . sau direct prin Internet. estimarea ºi rezumarea sistematicã a unei dovezii în conformitate cu criteriile prestabilite (unii o numesc analizã generalã).reprezintã un sistem de cuantificare a recomandãrilor în funcüie de nivelul dovezilor studiilor pe baza cãrora au fost formulate. Nu existã un grup (de) control. Puterea recomandãrii . Poate fi un raport privind o serie de pacienüi care prezintã acelaºi rezultat.conüine identificarea. Practica EBM înseamnã integrarea experienüei clinice individuale. publicate în reviste selecüionate.este o tehnicã statisticã ce integreazã rezultatele provenite dintr-o serie de studii întro singurã estimare. uneori recomandãri bazate pe studii de calitate bunã ºi adecvate ca design pentru problema clinicã studiatã. punând accent pe rezultatele provenite din studii de amploare. 82 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Recenzie sistematicã .implicã identificarea pacienüilor (cazuri) care au un anumit rezultat ºi un grup de pacienüi fãrã acel rezultat ºi urmãrirea lor retrospectivã pentru a vedea dacã au prezentat aceeaºi expunere la un factor de risc.ziilor legate de îngrijirea pacienüilor individuali.dispozitiv automat de injectare continuã a insulinei. În prezentul material este acceptat sistemul NICE de clasificare al nivelului dovezilor ºi este detaliat în capitolul 3. MEDLINE (MEDlars onLINE) .este o bazã de date electronicã ce rezumã sute de mii de articole din literatura medicalã. Trebuie avut însã în vedere cã. Nivelul dovezii . putând fi accesatã de pe CD-ROM. Metaanaliza (Meta-analysis) .reprezintã un sistem de cuantificare a valorii dovezilor ºtiinüifice rezultate din cercetãri de diferite tipuri. Diferite organizaüii utilizeazã sisteme de cuantificare diferite. întrucât studiul pe care se bazeazã are un rang mic în ierarhia dovezilor.

Prediabet - stare „intermediarã“ între normalitate ºi diabet caracterizatã prin alterarea valorilor glicemiei à jeun ºi/sau la 2h la TTGO, fãrã însã a atinge valorile care pot defini DZ. Rezistenüa la insulinã - sensibilitate redusã a celulelor la acüiunea insulinei; este rezultatul unor defecte metabolice. Screening - reprezintã metodele de identificare a prezenüei unor factori de risc în populaüia aparent - sãnãtoasã. Sensibilitate - sensibilitatea unui test identificã corect pe cei pozitivi (cu adevãrat bolnavi). Sindromul de ovar polichistic - afecüiune a ovarelor cunoscutã ºi sub denumirea de sindrom Stein-Leventhal. Se caracterizeazã prin obezitate, hirsutism, tulburãri de ciclu menstrual ºi mãrirea chisticã a ovarelor. Este factor de risc pentru DZ2. Sindromul metabolic - grup de factori de risc cardiovascular cunoscut ºi sub denumirea de sindrom dismetabolic, sindrom X sau sindromul insulinorezistenüei. Specificitate - specificitatea unui test identificã corect pe cei negativi (cei care sunt sãnãtoºi). Sulfonilureice - tip de antidiabetice orale care stimuleazã secreüia pancreaticã de insulinã. Studiu control randomizat - SCR (randomised controlled trial) reprezintã studiul în care pacienüii sunt împãrüiüi aleator în 2 grupuri: unul (cel experimental) care suportã intervenüia testatã, iar celãlalt (grupul de comparaüie sau de control), care primeºte un tratament alternativ. Cele 2 grupuri sunt urmãrite pentru observarea oricãrei diferenüe care apare între acestea. Studiul este util pentru estimarea eficienüei tratamentului. Studiu de cohortã - implicã 2 grupuri (cohorte) de pacienüi, un grup care este supus unui anumit factor ºi un grup care nu este supus acelui factor, grupurile fiind urmãrite prospectiv pentru observarea rezultatelor. Studiu transversal - observarea unei populaüii într-un anumit moment sau interval de timp. Expunerea ºi rezultatele sunt determinate simultan.

Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF

83

Testul de toleranüã la glucozã - testeazã capacitatea organismului de a metaboliza o cantitate standard de glucozã. Valorile glicemiei la 2h la TTGO >200mg/dl confirmã diagnosticul de diabet. Tiazolidindione - clasa de antidiabetice orale care scad rezistenüa la insulinã. Validitate - se referã la rigurozitatea ºi integritatea unui studiu. Un studiu este valid dacã modul de concepüie ºi realizare conduce la concluzia cã rezultatele nu sunt eronate; ceea ce echivaleazã cu estimarea realã a eficienüei clinice.

84

CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

8. ANEXE
Anexa 1. Tabel de conversie unitäüi de mäsurä pentru glicemie
mmol/l mg/dl 0.06 0.28 0.55 0.67 0.78 0.89 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4 1.6 1.7 1.8 1.9 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3.0 3.1 3.1 3.2 3.3 1 5 10 12 14 16 18 20 22 24 25 26 28 30 32 34 35 36 38 40 42 44 45 46 48 50 52 54 55 56 58 60 mmol/l mg/dl 3.4 3.6 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0 4.1 4.2 4.2 4.3 4.4 4.6 4.7 4.7 4.8 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.3 5.4 5.5 5.7 5.8 5.8 5.9 6.0 6.1 6.2 6.3 62 64 65 66 68 70 72 74 75 76 78 80 82 84 85 86 88 90 92 94 95 96 98 100 102 104 105 106 108 110 112 114 mmol/l mg/dl 6.4 6.4 6.5 6.7 6.8 6.9 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.5 7.7 7.8 7.9 8.0 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9.0 9.1 9.2 9.2 115 116 118 120 122 124 125 126 128 130 132 134 135 136 138 140 142 144 145 146 148 150 152 154 155 156 158 160 162 164 165 166 mmol/l mg/dl 9.3 9.4 9.5 9.7 9.7 9.8 9.9 10.0 10.1 10.2 10.3 10.3 10.4 10.5 10.7 10.8 10.8 10.9 11.0 11.1 12.5 13.9 15.3 16.6 18.0 19.4 20.8 22.2 23.6 25.0 26.4 27.7 168 170 172 174 175 176 178 180 182 184 185 186 188 190 192 194 195 196 198 200 225 250 275 300 325 350 375 400 425 450 475 500

18.016 x mmol/l = mg/100ml 0.0555 x mg/100ml = mmol/l

Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF

85

0 mmol/l < 1. Definiüia sindromului metabolic (Adaptare dupä National Cholesterol Education Programme: ATP III) Factor de risc 1. TA 5.9 30-34.3 mmol/l TAS > 130 mm Hg sau TAD > 85 mm Hg > 6.9 35-39. Glicemie à jeune Nivel > 100 cm circumferinüã abdominalã > 90 cm circumferinüã abdominalã > 1.9 25-29.5-24. Clasificarea supraponderii öi obezitäüii dupä IMC Clasificare Subpondere Normal Suprapondere Obezitate clasa I Obezitate clasa II Obezitate clasa III IMC (kg/m2) < 18.Anexa 2.7 mmol/l < 1.5 18. Trigliceride 3. HDL Colesterol 4.1 mmol/l B: F: 86 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Obezitate abdominalã Sex B: F: 2.9 > 40 Anexa 3.

5 km/h) Ridicare de greutãüi uºoare Stretching Activitaüi fizice de intensitate mare Alergat/jogging (5 km/h) > Ciclism (>10 km/h) Înot (stil liber încet) Aerobic Mers (4.5 km/h) Muncã grea în grãdinã (tãiat lemne) Ridcarea de greutãüi (mai mari) Baschet (viguros) Consum de Cal/h. la o persoanã cu G de 64.Anexa 4.5 kg 330 330 290 280 220 180 590 590 510 480 460 440 420 440 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 87 . Consumul caloric în diverse activitaüi fizice (Dupa American Dietetic 2005) Activitaüi fizice de intensitate moderatã Grãdinãrit uºor/muncã în curte Dans < Mers cu bicicleta (<10 km/h) Mers (3.

Reamintiüi fiecãrui fumãtor cã este imperios necesar sã renunüe la fumat . indiferent de motivul pentru care se prezintã la cabinet. întrebaüi pe fiecare dacã s-a gândit sã renunüe la fumat /de ce da /de ce nu/ce dificultãüi întrevede. asiatici-americani. Factorii de risc pentru DZ2 vârsta > 45 ani rude de gradul 1 cu DZ suprapondere sau obezitate (în special obezitate abdominalã) (IMC > 25 kg/m2) scãderea toleranüei la glucozã (la teste anterioare) sedentarism antecedente de DZ gestaüional sau naºtere de feüi macrosomi (peste 4000 gr) sindrom de ovar polichistic > HTA (> 140/90 mmHg) < nivel scãzut al HDL-colesterol (< 35 mg/dl) ºi/sau nivelul trigliceridelor > 150 mg/dl apartenenüa la rase sau grupuri etnice cu risc (afro-americani.identificaüi motivele pentru care el ar trebui sã renunüe. Stabiliüi data urmatoarei vizite. hispanici-americani etc. Räspundeüi-i la întrebãri.) boli cardiovasculare acanthosis nigricans 88 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Ajutaüi pacientul sã se lase de fumat: Formulaüi un plan de perspectivã/ajutaüi-l sã se gândeascã la o datã. Identificaüi pe aceia dintre fumãtori care se gândesc la ideea de a se lãsa de fumat. nativi americani. Renunüarea la fumat Pas 1 Fiecare persoanã consultatã este întrebatã dacã fumeazã sau nu. Furnizaüi pliante/materiale educative. Incurajaüi utilizarea de patch-uri cu nicotinã sau bupropion. Pas 2 Pas 3 Pas 4 Pas 5 Anexa 6.Anexa 5.

...................... ...................................................................... .................................Anexa 7...................................... ....................ulceraüii ................ Tratament antidiabetic Tratament asociat Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 89 .............................................................culoare .......... Fiöa de evaluare iniüialä a bolnavului cu diabet zaharat (Dupä Evidence Based practical Management of Type 2 Diabetes-Society of Rural Phisicians of Canada) CRITERII DE DIAGNOSTIC Glicemie à jeun Semne clinice da nu Glicozurie EXAMEN CLINIC G= IMC= TA= Patologia altor organe Aparat cardio-vascular FACTORI DE RISC DZ în familie da/nu Obezitate da/nu Fãt macrozom da/nu Fumat da/nu Consum de alcool da/nu EXAMINARE PICIOR: ............ .................................... ...................................................................................................infecüii .............. ........................................................... . Aria de testare HbA1c Examen ochi MANAGEMENT Dietã VALORI LIPIDE LDL-Cst Valori üintã HDL-Cst <100mg/dl TG >40mg/dl <150mg/dl (130mg/dl ideal) Exerciüiu fizic Valori determinate OBSERVAÜII .........................................................................testare sensibilitate ......................................................

............... Data naöterii...............Anexa 8......................... Retinopatie HTA Picior cu risc AVC Fumat Alcool APP ........... APH ..... Proteinurie-albuminurie Impotenüä Data G CA TA HbA1c Glicemia LDL-colesterol HDL-colesterol Albuminurie Creatininã sericã Examinare picior Examinare ochi ADO Insulinã Hipolipemiante Exerciüii fizice 90 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .Society of Rural Phisicians of Canada) FIÖA DE MONITORIZARE A BOLNAVULUI CU DIABET Nume ............... (dupä Evidence Based Practical Management Of Type 2 Diabetes......................................

frisoane. diplopie. vertij. Digestiv Manifestari vegetative Elemente ce ajutã la evaluarea gravitãüii Anamnestic Vârsta. hipersialoree Transpiraüii (profuze). Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 91 . stare de ºoc. pierderea stãrii de conºtienüã. detresã respiratorie acutã. Hipoglicemia Anamneza urmãreºte: _ antecedente. alte tratamente. cefalee. Exerciüiu intens. efort fizic. confuzie. colaps. _ debutul ºi evoluüia simptomelor. convulsii. slãbiciune. hiperpnee S. semnul Babinski bilateral Senzaüie de foame. injecüie de insulinã în tentativã de sinucidere Obiectiv Teren.C. tremurãturi. stop cardio-respirator Etiologie: Eroare terapeuticã: medicaüie antidiabeticã. Examenul clinic: SEMNE ªI SIMPTOME Vedere înceüoºatã. Afecüiune intercurentã. post sau anorexie nervoasã. amnezie. lipsa alimentaüiei (corespunzãtor medicaüiei administrate/exerciüiului sau eventual anorexie nervoasã). senzaüie de vomã.Anexa 9. tare asociate. vãrsãturi. aport insuficient de glucozã. tulburãri comportamentale sau de personalitate. convulsii.N. cefalee. Alcoolism. adresabilitate întârziatã la medic. palpitaüii.

starea de conºtienüã. 92 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . cei ce neglijeazã tratamentul (mai ales alcoolicii). tratament cu derivaüi de sulfoniluree la vârstnici. coloraüia tegumentelor. comã de altã etiologie. cei ce desfãºoarã exerciüiu fizic intens ºi inconstant. TA. puls. Diagnostic diferenüial: Stare de agitaüie. Pacienüi cu risc crescut: absenüa simptomelor în hipoglicemie. amplitudine). Auto-administrarea de insulinã (negatã anamnestic! frecvent la femei de 30-40 ani). intoxicaüie etanolicã sau medicamentoasã.Tumori insulino-secretante cu localizare pancreaticã sau extra-pancreaticã. Pe timpul transportului: supravegherea ventilaüiei (frecvenüã. AVC. cei ce au mai avut hipoglicemii severe. nivele scãzute ale glicemiei pe timpul nopüii.

diuretice. convulsii.Anexa 10. hipotonia globilor oculari. colaps. Coma hiperosmolarä Anamneza urmãreºte: _ antecedente. Laborator: Hiperglicemie peste 1000 mg/dl (frecvent între 600-2400 mg/dl) Glicozurie marcatã Cetonurie moderatã sau absentã Elemente ce ajutã evaluarea gravitãüii Anamnestic Vârsta. fenitoina – cele mai frecvente cauze).N. stare de ºoc. _ evoluüia progresivã a simptomatologiei (instalare în câteva zile). adresabilitate întârziatã la medic Obiectiv teren. convulsii Respirator S. obnubilare sau comã Babinski bilateral. stop cardio-respirator Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 93 . detresã respiratorie acutã. tare asociate. Examenul clinic: SEMNE ªI SIMPTOME Semne generale Deshidratare intensã – limba uscatã. alte tratamente (steroizi. pliu cutanat leneº Hipotensiune arterialã.C. halucinaüii. frecvent hipertermie Astenie Polipnee superficialã ABSENTA HALENEI ACETONICE Agitaüie.

cel mai des urinare sau pulmonare Medicamente: diuretice. fenitoina – cel mai frecvent implicate Arsuri AVC (accident vascular cerebral Diagnostic diferenüial: AVC Deshidratare de altã cauzã Coma de altã etiologie: toxicã. coloraüia tegumentelor. traumaticã Pe timpul transportului: supravegherea: ventilaüiei (frecvenüã. puls. la vârstnici în special Infecüii intercurente. glicemia! 94 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . starea de conºtienüã.Etiologie: Cel mai frecvent insuficienüa aportului hidric. corticosteroizi. TA. amplitudine).

tahicardie sinusalã Greüuri. stare de ºoc. Elemente ce ajutã evaluarea gravitãüii Anamnestic Vârsta. adresabilitate întârziatã la medic Obiectiv Teren. hipotonia globilor oculari. vãrsãturi. convulsii Respirator C-V Digestiv S. colaps. tulburãri de tranzit Agitaüie. prostraüie.C. _ afecüiuni intercurente. Examenul clinic: SEMNE ªI SIMPTOME Semne generale Deshidratare intensã – limba uscatã. Precedatã de SINDROMUL POLIURIEPOLIDIPSIE Frecvent hipotermie Polipnee amplã ºi profundã (dispnee tip Kussmaul) HALENÃ ACETONEMICÃ Hipotensiune arterialã. tare asociate. tratamente asociate.N. detresã respiratorie acutã. convulsii. obnubilare sau comã Babinski bilateral.Anexa 11. Cetoacidoza diabeticä Anamneza urmãreºte: _ antecedente. Pliu cutanat leneº. dureri abdominale. importanüa deshidratãrii. stop cardio-respirator Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 95 . _ evoluüia simptomatologiei.

puls. pentru cã insulinã nu stocheazã subcutanat. glicemia! Anexa 12. amplitudine). Diagnostic diferenüial: Urgenüe chirurgicale abdominale Intoxicaüie medicamentoasã Infarct miocardic Alte complicaüii acute ale diabeticului: hipoglicemie. coloraüia tegumentelor. Albuminuria <30 mg/ 24 ore normal microalbuminurie 30-300 mg/ 24 ore macroalbuminurie >300 mg/ 24 ore 96 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . starea de conºtienüã. traumaticã. coma hiperosmolarã Coma de altã origine: neurologicã. TA.Etiologie: Eroare de administrare a insulinei sau greºeli de regim Intervenüia unui factor de decompensare fãrã ajustarea dozelor de insulinã: infecüie. intervenüie chirurgicalã. pancreatitã acutã Pacienüi trataüi cu sisteme de injectare a insulinei. vascularã. graviditate. infarct. Pe timpul transportului: supravegherea ventilaüiei (frecvenüã.

D. urme de grãsimi ºi 80 calorii.Anexa 13. cereale încolüite Alte cereale integrale neîindulcite (preparate) Cereale expandate Cereale preparate termic 1/2 canã 1/3 canã 3/4 canã 11/2 canã 1/2 canã Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 97 . alimentele au fost astfel cântãrite/mãsurate. CEREALE/ PRODUSE DE PANIFICATIE Fiecare aliment din aceastã grupã conüine 15 g glucide. Carne Foarte slabã Slabã Grasã Foarte grasã III. Alimentele notate cu * au conüinut ridicat de fibre. 3 g proteine. Legume 5 IV.) urme 0-1 3 5 8 0-3 5 8 5 Calorii 80 35 55 75 100 25 60 90 120 150 45 I. încât conüinutul în glucide. lipide ºi proteine sã fie aproximativ acelaºi (implicit ºi valoarea caloricã) Glucide (gr.) I. Grãsimi * Alimente cu conüinut bogat în fibre # Alimente cu conüinut ridicat de sare Proteine (gr.A) În cadrul fiecãrei grupe din lista de mai jos. Produse de panificaüie 15 II.) 3 7 7 7 7 2 8 8 8 - Lipide (gr. Valorile calorice ale alimentelor (tradus öi adaptat dupä recomandärile A. CEREALE/PASTE *Fulgi de cereale integrale *Tãrâüe de cereale. Fructe 15 V. Lactate Degresate 12 Conüinut scãzut de grãsimi 12 Integrale 12 VI.

98 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .Grâu încolüit Mãlai (nefiert) Orez alb sau brun (fiert) Paste fãinoase (preparate) Tãiüei de fãinã Uruaialã de ovãz sau grâu (preparat) FASOLE/MAZARE/LINTE (USCATE) *Mazãre ºi fasole (preparate) *Linte (preparatã) LEGUME *Porumb boabe *Porumb ºtiulete *Mazãre verde (proaspatã sau congelatã) Cartofi copüi Cartofi piure Cartofi dulci piure PRODUSE DE PANIFICAÜIE Crutoane Batoane uscate Brioºe englezeºti Chifle de hamburger Pâine integralã Pâine cu stafide Pâine albã SNACKSURI Popcorn Snacksuri diverse PRODUSE DE PANIFICAÜIE PREPARATE CU GRÃSIME Biscuiüi Clãtite Cartofi franüuzeºti Napolitane Brioºe 3 linguri 21/2 linguri 1/3 canã 1/2 canã 1/2 canã 1/2 canã 1/3 canã 1/3 canã 1/2 canã 1 ºtiulete 1/2 canã 100 g 150 g 100 g 1 canã 80 g 1/2 1 1 felie 1 felie 1 felie 3 cãni 25-30g 20-25g 2buc. 100g 20-25g 1buc.

muºchi fille Porc ªuncã proaspãtã. gâscã (fãrã piele) CARNE MODERAT GRASÃ Vitã Majoritatea produselor din vitã intrã în aceastã categorie: spatã. 7 g de proteine. CARNE Fiecare preparat din lista de mai jos conüine aprox. bolognia. carne cu slãninã. cârnaüi# Peºte Orice fel de peºte prãjit Altele Mezeluri. conservele de vitã# Porc Coaste. scoici# Vânat Iepure. cãprioarã. muºchi fille de porc Vitel Aproape toate pãrüile cu excepüia cotletului de viüel Pãsãri Pui. ºuncã fiartã#. curcan. fripturi. crupã. veveriüã Fazan. raüã. rinichi (atenüie la conüinutul de colesterol) CARNE FOARTE GRASÃ Vita Coaste. inimã. raüã ºi gâscã domesticã (bine curãüatã de grãsime) Peºte Ton conservat în ulei Somon (conservat) Altele Ou întreg (atenüie la conüinutul de colesterol) Ficat. CARNE SLABÃ ºi SIMILARE Vitã Steak de vitã.II. Valoarea caloricã a diverselor preparate diferã în funcüie de cantitatea de grãsimi. gãinã fãrã piele Peºte Orice peºte proaspãt sau congelat Stridii# Ton# (conservat în apã) Herring# (afumat sau proaspãt) Sardine# (conservã) Crabi. cârnaüi# 30g 30g 30g 30g 30g 6 buc 1/4canã 30g 2 buc 60g 30g 30g 30g 30g 30g 30g 1/4canã 1/4canã 1 30g 30g 30g 30g 30g Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 99 . carnea de la cap Porc Majoritatea pãrüilor din porc se încadreazã în aceastã categorie Miel Majoritatea pãrüilor din miel se încadreaza în aceastã categorie Pasãre Gãina (cu piele). homari.

LEGUME Fiecare din legumele de mai jos conüin aprox. 5 g de glucide. Mure proaspete ¾ canã *Afine ¾ canã Cantalup 1/3 Cantalup (cuburi) 1 canã Cireºe proaspete 12 buc. Fructele cu conüinut crescut de fibre sunt marcate cu*. Legumele bogate în sodiu sunt marcate cu#. Asparagus Mazãre proaspätä Broccoli Varzã (preparatã) Conopidã Ciuperci Ardei verde Napi Spanac (preparat) Dovleac Anghinare Sfeclã Varzã de bruxell Morcovi Ceapã Roºii Castane Vânãtã PENTRU LEGUMELE CU MAI PUÜIN DE 10 CALORII/UNITATE.III. VEZI LISTA ALIMENTELOR FÃRÃ RESTRICÜIE !!! IV. CONGELATE ºi SUCURI NEINDULCITE Mere 1 Suc de mere (neîndulcit) ½ canã Caise (conservã) ½ canã Bananã ½ buc. 2g de proteine ºi au 25 calorii. Cireºe conservã 1/2 canã Smochine proaspete 2 buc. Cocktail de fructe (conservä) ½ canã Grapefruit (mediu) 1 buc. FRUCTE PROASPETE. Grapefruit (bucãüi) ½ canã Struguri 15 boabe Pepene galben (mic) 1/8 Pepene galben (cuburi) 1 canã 100 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . FRUCTE Fiecare din fructele de mai jos contin 5 g glucide ºi 60 calorii. Sucurile de fructe nu conüin fibre.

Cantitatea de grãsimi se exprimã în %. Caloriile variazã în funcüie de cantitatea de grãsimi (vezi introducerea la aceastã anexã). LACTATE DEGRESATE Lapte degresat Lapte praf degresat Iaurt degresat 1 canã ½ canã 200g Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 101 .Kiwi Mandarine Mango (mic) Nectarine Portocale Papaya Piersici Piersici (conservä) Parã Pere (conservã) Ananas proaspãt Ananas conservã Prune *Rodii *Zmeurã proaspãtã Pepene roºu (bucãüi) FRUCTE USCATE *Mere *Caise *Smochine *Prune SUCURI DE FRUCTE Mere suc Grapefruit suc Portocale suc Ananas sus Prune suc 1 ¾ canã 1/2 1 1 1 canã 1 1 canã 1 micã ½ canã ¾ canã 1/3 canã 2 1/2 1 canã 11/2 canã 4 rondele 7 jumãtãüi 2 3 ½ canã ½ canã ½ canã ½ canã 1/3 canã V. LACTATE Fiecare produs din lista de mai jos conüine 12 g glucide ºi 8 g proteine.

soia. salate de tip maionezã# obiºnuite Dressinguri ptr. Cafea# pulber Friºcã Grãsime de porc# 1 1 1 1 linguriüã lingurã linguriüã lingurã 6 20 2 1 lingurã 2 linguri 1 lingurã 10 5 2 linguriüe 2 linguri 1 linguriüã 1 felie 2 linguri 2 linguri 2 linguriüe 2 linguri 10 g 102 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . porumb. GRÃSIMILE Fiecare din cele de mai jos conüin 5 g lipide ºi 45 calorii. salate de tip maionezã# conüinut scãzut de grãsimi GRASIMI SATURATE Unt Bacon Nuca de cocos Lapte ptr. mãsline Mãsline mici# Mãsline mari# Dressinguri ptr. cafea Lapte ptr.LACTATE CU CONÜINUT SCÃZUT DE GRÃSIMI Lapte 2% 1 canã Iaurt parüial degresat 200g LAPTE INTEGRAL ºi DERIVATE (atenüie la conüinutul de gräsimi!) Lapte integral 1 canã Lapte praf din lapte integral ½ canã Iaurt gras 200g VI. GRÃSIMI NESATURATE Margarinã Margarinã dieteticã# Maionezã Maionezã dieteticã NUCI ºi SEMINÜE Alune de pãdure prãjite Alune Nuci Seminüe de floarea-soarelui Seminüe de dovleac Ulei de floarea-soarelui.

ALIMENTE „La liber“ (ACESTEA AU SUB 10-20 CALORII PE PORÜIE) BAUTURI Suc de roºii# Suc de roºii fãrã sare Bãuturi carbogazoase fãrã zahãr Apã mineralã Cacao praf Cafea/ceai FRUCTE Afine Rubarbã LEGUME (PROASPETE. pãtrunjel. leuºtean etc. 1 CANÃ) Varzã Varzã chinezeascã Ceapã verde Ardei iute Andive Ciuperci Salatã verde Muguri de bambus Dovlecei Gulii Fasole verde Praz Ridiche neagrã Ridiche roºie Üelinã CONDIMENTE Oüet Muºtar Ketchup Mãrar. tarhon. Usturoi Curry Chilli Piper Zeamã de lãmâie (Atenüie la conüinutul de sare!) 1 lingurã Apã tonicã ½ canã ½ canã 1 lingurã Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 103 .

2-3 2-4 6-8 3-4 prize/zi Actrapid MC Actrapid umanã Humulin Aspart 1 3-12 3-5 12-24 Lispro 2 prize/zi Semilente MC NPH Insulatard umanã Humulin N Monotard Lente Humulin L Glargine Insuline cu acüiune lentã ºi ultralentã 2-3 8-16 24-36 1 prizã/zi Analogi de insulinã 40-100 cu actiune lentä min ºi ultralentä Insuline premixate (amestec de insulinã cu acüiune rapidã cu insulinã cu acüiune lentã) 0. de (ore) maxim ore administrari (ore) Insuline cu acüiune rapidã Analogi de insulinã cu acüiune rapidã Insuline cu acüiune intermediarã 30 min.analogi de insulinã acüiune: Exemple Tipul de insulinã Debut Efect Duratã Nr.Anexa 14. Tipuri de insuline Clasificare: în funcüie de origine: _ _ _ în funcüie de durata de animalã umanã sintetice .5 - 16-24 1 prizã/zi 2-8 24 1-2 prize/zi Mixtard 104 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . 10-20 min.

reducerea consumului de alcool.pune accent pe managementul greutãüii. activitatea fizicã ºi renunüarea la fumat. . Tratament farmacologic recomandat pentru LDL-Cst crescut (în funcüie de nivelele TG): TG < 200 mg/dl Statine TG 200 . colesterol < 200 mg/zi) ºi (opüional < 70 mg/dl) controlul greutãüii. reducerea ingestiei de sare. estimeazã LDL-Cst. TG < 150 mg/dl < 50 mg/dl (femei) .TA iniüialã > 140/90 mmHg Managementul dislipidemiei Întreabã despre obiceiurile alimentare. grãsimi saturate LDL-Cst < 100 mg/dl < 7%.TA rãmâne > 130/80 mmHg dupä 3 luni de tratament non-farmacologic. exerciüiul fizic. Obiectiv secundar HDL-Cst > 40 mg/dl la bãrbaüi Tratament farmacologic dacã LDL-Cst > 50 mg/dl la femei > 100 mg/dl Dacã HDL-Cst < 40 mg/dl (bãrbaüi). Obiectiv primar Dieta (grãsimi < 30%. Mãsoarã Cst total.Anexa 15.400 mg/dl Statine +/. Tratament farmacologic dacã: . HDL-Cst.fibraüi TG > 400 mg/dl Statine + fibraüi Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 105 . Sumar al recomandärilor pentru prevenüia cardiovascularä la pacienüii cu diabet FACTOR DE RISC (OBIECTIVE) Managementul HTA INTERVENÜII Mãsoarã TA la fiecare vizitã Încurajeazã ºi intensificã mãsurile de TA < 130/80 mmHg schimbare a stilului de viaüã: controlul greutãüii. TG.

106 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Beneficiile scãderii moderate în greutate 5%-10% din greutatea iniüialã se regãsesc în prevenüia primarã a bolilor metabolice ºi a bolilor cardiovasculare Se recomandã renunüarea la fumat. et al. Circulation. Benjamin IJ.1999. Burke GL.110:227-239. Se recomandã practicarea în mod consatant a exerciüiului fizic.Updated with: Grundy SM. IMC ºi CA. Recomandã scãderea în greutate ºi activitatea fizicã. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel II Guidelines. Blair SN. Se recomandã exerciüii de 3-4 ori pe sãptãmânã pentru 30 min.Aspirinã Activitatea fizicã Managementul greutãüii IMC 21-25 Kg/m2 CA < 102 cm la bãrbaüi < 88 cm la femei Renunüarea la fumat Pentru prevenüia primarã ºi secundarã a BCV la pacienüii diabetici la risc înalt se recomandã aspirina (75-325 mg/zi). 2002. Daniels SR. et al. Grundy SM. Cleeman JI. Merz CNB. et al. 2004. Circulation. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update. mai puüin în cazurile contraindicate. Updated with: Pearson TA. Diabetes and Cardiovascular Disease: A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association. Consilierea pentru renunüarea la fumat trebuie consideratã o componentã de rutinã a educaüiei pentru sãnãtate. Circulation.106:388-391. Mãsoarã înãlüimea ºi greutatea.100:1134-1146.

ulceraüii sau escoriaüii. Üine monofilamentul perpendicular pe tegument ºi apoi apasã astfel încât monofilamentul sã se indoaie. Roagã pacientul sã rãspundã cu da. Când ai terminat de testat toate zonele. testeazã din nou oricare dintre locurile unde pacientul nu a simüit monofolamentul. Picior drept Picior stâng Pacienüii care nu pot sã simtã monofilamentul în oricare din locurile indicate sunt la risc crescut de ulceraüie ºi amputaüie Examen complet: la diagnostic ºi apoi anual. Examinarea piciorului la pacientul cu diabet Foloseºte monofilamentul în cele 5 locuri indicate ºi noteazã prezenüa (+) sau absenüa (-) senzaüiei tactile.Anexa 16. Indicã prezenüa (+) sau absenüa (-) urmãtoarelor elemente: Ulceraüii Deformitãüi osoase/calus Puls popliteu/ tibial posterior Pierderea pãrului/piele atroficã Drept Stâng Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 107 . Aratã monofilamentul ºi atinge braüul pacientului pentru a demonstra cã nu doare. Rezultatele testului ar trebui înregistrate în fiºa pacientului. Evitã aplicarea monofilamentului pe calus. dacã simte monofilamentul.

ºi colab: Farmacoterapia diabetului zaharat. Hancu N.A.M. Veresiu. 2004 Diabetes Care 27:S5-S10. Hancu N.141-182 7. I. Hancu Nicolae. 2005 2. Reteaua de Dispensare Santinela MEDINET. 2004. 2004 108 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . ETU-SEPPALA L: Long Way but Real Hope. Diabetologia.9.Voice. Diab Voice. 3 5. OVERALLM. 1999. changing the way diabetes is treated. Diab. Geneva: World Health Organization. World Health Organization (1999) Definition. J:The Cost of Diabetes: Meeting the challenge.Editia în limba romana. Centrul National de S. 2002. 44. BucureºtiI. Diab Care.CH.JR. Diabetes Care. DCCT Research.Diabetes Care 28:S4-S36.resource utilization and cost of care în the Diabetes Care and Control Trial. BIBLIOGRAFIE 1. 18:361-376 3. diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. and all:The National Diabetes Education Program. Diabetologia practicã în Ro. American Diabetes Association. Clarck. American Diabetes Association Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care 27:S5-S10. BMJ. 11. 2001. 46:5 8. 2001. Group.44:27-28 10.Standards of Medicale Care în Diabetes . Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. 1:17-19 6. 1995. suppl: 368(Abstr) 9. 2001. ºi grupul EPIDIAB: Romanian diabetes epidemics programme („EPIDIAB“): first year results. 24:617-618 4.

2003 21.15:554-557 14.Again? Diabet Med 1998. Zimmet PZ. Mayfield J. Preventive Services Task Force Annals of Internal Medicine. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus.21(suppl 1):S5-S19 17. Diabetes Care. Alberti KGMM. Diabetes Care 26: 3160-3167. Diabet Med 1998. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Unwin N.. MD and William Duckworth. 1997 20.S. February 2003. Provisional report of a WHO Consultation. Rathore S S. for the WHO Consultation. Alberti KGMM.58:1355-1362 16. Definition. Lohr K N. Harris R. MD The Need for Glycemic Trials în Type 2 Diabetes Clinical Diabetes 21:107-111. New diagnostic criteria and classification of diabetes . Frame P. Carlos Abraira.15:539-553 18. Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 109 . diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Type 2 diabetes Follow Chart. Alberti KGMM. et al. vol 138: 215-229 19. Am Fam Physician 1998. Diagnosis and classification of diabetes mellitus: New criteria. Society of Rural Physicians of Canãda. 1998. Diabet Med 1998. 2003 13. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Woolf S H. Diabetes Care 20: 1183-1197.Screening Adults for Type 2 Diabetes: A Review of the Evidence for the U. Bhopal R. Evidence based practical management of type 2 diabetes 2001. Zimmet PZ.15:535-536 15. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.12. Comparison of the current WHO and new ADA criteria for the diagnosis of diabetes mellitus în three ethnic groups în the UK.. Donahue K.

Davidson MB. Keey I. JAMA 1996 Oct 16.WilletWC. The Management of Diabetes Mellitus Dietary management of people with diabetes mellitus. Kapasi H. SAMJ: The Medicine Journal Oct 2002. 276(15): 1246-52 29. Rathore S S. Baechber M.Colditz GA. Hu FB. Bozek N. 2003 24. Schriger DL. „Television watching and other sedentary behaviours în relation to risk of obesity and 2 DM în Women“ JAMA 2003 Apr. Preventive Services Task Force Annals of Internal Medicine. Willmas I. Frame P. Evidence Based Prectial Management of Type 2 diabetes. American Diabetes Association Screening for Type 2 Diabetes Diabetes Care 26:S21-S24. Baechber M. 23. Hasselblad V: A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus: an analysis using glycosylated hemoglobin levels Metaanalysis Research Group on the Diagnosis of Diabetes Using Glycated Hemoglobin Levels. JAMA 1996 Oct 16..22.Society of Rural Phisicians of Canãda 28. Kaser JJ. Schriger DL. Evidence Based Prectial Management of Type 2 diabetes. Woolf S H. Roldde S. Peters AL. Peters AL. Donahue K. Willmas I. Keey I. Seghal Y.. Roldde S. Davidson MB. Harris S.S. February 2003. Hyden B. Hasselblad V: A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus: an analysis using glycosylated hemoglobin levels Metaanalysis Research Group on the Diagnosis of Diabetes Using Glycated Hemoglobin Levels. Hyden B. Lohr K N. Kaser JJ. Bozek N. Kapasi H. Harris S. 276(15): 1246-52 26.LiTy. Clinical nutrition 87:vol 42 (9): 1233-1234 25.Society of Rural Phisicians of Canada.Manson IE. Seghal Y. 289(14)785-91 110 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Harris R.Screening Adults for Type 2 Diabetes: A Review of the Evidence for the U. Oppel BW Greff. vol 138: 215-229 27.

4(12): 1-101 39. HansonRL. „Improvement of BMI.. Monitoring blood glucose control în diabetes mellitus: a systematic review. BMJ.Rimm EB.and body fat distribution with lifestyle modification în Japanese American with impaired glucose tolerance.Camargo cã Jr.Lenner RA „Lifestyle changes can be achieved through counseling and followup în first degree relatives of patients with tipe 2 diabetes“ J Am Diet Asoc 2003Jul.body composition.“Management of patients with type 2 diabetes. Bennet PH. Knowler WC „Physical activity. et al. Seed PT. „Can type 2 diabetes be prevented?“ Tidskr Nor Laegeforen 200 Aug.25(9) 504-10 36.’Toward practical prevention of type 2 diabetes“Med Hypotheses. McCarty MF. 2000.Walker M „Non diabetic relatives of tipe 2 diabetes famillies:dietary intake contributes to the increased risk of diabetes“ Diabet.Brenner H.Willet WC.163(11):1329-36 37.30.158(7):669-75 35. WilliamDE. et al..Saremi A. Berg TJ.Asberry PJ.30.Results în 12 practices ofgeneral practioners“Dtsch Med Wochenschr 2002 May 31. Health Tech Assessment. Adamson A J. Coster S. Wannamethee SG.Buttler TJ.103(7):835-43 34.“Alcohol drinking patterns and risk of type 2 diabetes mellitus among younger women“ArchINtrenMed2003 Jun 9. Saam S.Manson JE. Stratton IM.54 (5):786-93 31. 321: 405-12 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 111 .Schofer IB. 2000.Bennet S.127(22):1183-7 38.Fujimoto W.Diabetes Care 2002 Sep. Kriska AM. Gulliford MC.120(20)2430-3 33. Neil HAW.Mansson JE.Jansson PA.obesity and the incidence of type 2 diabetes în a high risk population“ Am J Epidemiol 2003 Oct 1.Foster E. BreckHK. Kobes S.18(12):984-90 32. Liao D. 2001 Dec. Adler AI. Med.200 may.Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study.

Marian Maltese Eschleman M. Zabinsko M. C.D.396-407 48.25.. Diabetes Care 2002. Med.E.M. A.. 2001.. -Management of patients with type 2 diabetes. -Diet and exercise în type 2 diabetes.suppl. Diabetes Control and Complications Trial Research Group.May.J.Med. Update Europe. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Goodyear L.2267. Lippincott Company 1991 pag.2003(A) 47. Am. Horton E. Endocrinol. 329(14): 977-86 42. Palo Alto.1992. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. 1998.S49 45. Jennie Brand-Miller.40. Clin... Boulton A.. Rupp J. Saane S. R. Am. Peter Petocz. 2000. J. Calfas K.Recommandations for the management of patients with type 2 diabetes mellitus în the central.Canãda 49.1:S35 .Analysis of randomized controlled trials. Hamdy O. eastern and southern european region.30:49.S. A Meta .D..18(4):289 .2000:8 43.. 1993. Diabetes Care 26:2261 .Results în 12 practices of general practitioners.99 44. Stephen Colajuri: Low -Glicemic Index Dietes în the Management of Diabetes. No authors listed. „Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications inpatients with type 2 diabetes (UKPDS 33)..31.J.J. Sue K Milchovich. Introductory Nutrition and Diet Therapy.A. J.“ Lancet 352:837-53.883-907 112 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .2002.Bull Publisching Company. 2 41.Dec.B. N Engl J Med.S. Dtsch.F. and all .Wochenschr. Practical nutrition assasement în primary care settings: A review. North.Barbara-Dun-Long. Brenner H. Prev.. Susan Hayne. Metab. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications în insulin-dependent diabetes mellitus.127(22):1183-7 46.Diabetes Melitus-A practical handbook.D.

2003.2000. Black E.Disord. Maggio C. 1997.24(suppl1): S51-S55 57.Diet..45(3):191-7 58.H. Mensink M.Clark M.F... Iansson P.Mar.Acevez E.J.N.S.A. Reiber G.Obes. Breckke H.A. Tellez-Zenteno I.. Feskens E..J.Organisation of Diabetes Care.K.Diet and exercise among adults with type 2 diabetes:findings from the third national health and nutritional and examination survey. and Pi-Sun-Yer F.report of a W....Factors asociated with therapy no compliance în type 2 diabetes patients.Maastricht (SLIM):Preliminary results after one year. World Health Organization. Boyko E.Dietary fat intake as risk factor for the development of diabetes..T.C.5 June 1997. Gonzales...27(3):377-84 56.. Int. Application to type 2 diabetes.2003.Am.Manson I..X.66 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 113 . Geneva Switzerland 60. No authors listed.Oct. Berg T. 2001. Hernandez-Ronquillo L.Laegeforen.O.. Bradshaw H. 3. . Saris W. Krentz AJ.A.A.pag7683.Feb.J..A.H. DeBruin T.26(2):302-7 52.J..E.Substituting dietary saturated fat with poly unsaturated fat changes abdominal fat distribution and improves insulin sensitivity.30.2002.2000 59.25(10):1722-8 54. GardunoEspinoza J.K.Beysen C.Consultation on Obesity 3 .120(20)2430-3 53.pag 89-101... Lenner R.Life style changes can be achieved through counseling and follow up în first degree relatives of patinets with type 2 diabetes. Nelsark M.20(11):1744 .. Summers L.Fielding B.E.A.Pocketbook of diabetes-Management of Diabetes. The Prevention and Treatment of Obesity. Salud. -Can type 2 diabetes be prevented? Tidsskr Nor..Mex. N. J.Diabetes Care.Iul.W. Diabetes mellitus and exercise.Asoc..Retat.2003.45(3):369-77 51.2003-Mai-Iun.Diabetes Care.50. .Publica.H.Metab. Thanopoulore A.Mar. Obesity: Preventing and managing the global epidemic .. Diabetologia 2002..103(7):835-43 55.Diabetes Care. Tenconi M.Aug. Diabetes care.

Physician advice for smoking cessation (Cochrane Review). 2002. Survit R.Mancini M. et al...B.. von Tilburg M..L. Nilsson P.11(6):401-6. Update Software: Oxford 71. K. Lacartidningen. Hauptman J. Issue 1 2002.M. Cederholm I. Dis. 2001. Feingloss M.-Dietary treatment and long term weight loss and maintenance în type 2 diabetes. Silagy C. -Stress management improves long term glycemic control în type 2 diabetes.DeSimone G. report 10):1997 York 62... Salay B. Williams P. 2285 69. Med Massoc.. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). Cardiovasc. Parekh P.9 suppl4:3485-3535. Gastric surgery for morbid obesity the Adelayde study. 2002. 25(1):30-4 70.H.S.Diabetes care. Edwards C. Nov. J.K.. Watts J. O Brien P. et al: Effects of weight loss with orlistat on glucose tolerance and progression to type 2 diabetes în obese adults ArchInternMed. 2000:160:1321 .diabetes and tobacco-a double health hazard. a systematic review of interventions în the treatment and prevention of obesity(C.D. Fowler G.D.. Pasanisi F.Ian. în J Obes Relat Metab Disord.S.. Segal K. Zucker N.1990. Amn Surg. Goodbjornsdottir S.. Beneficial health effects of modest weight loss.Dec.. Centre for Reviews and Dissemination. Lane I. Update Software: Oxford 68...R.. et al. 65. 64. Goldstein D. In:The Cochrane Library.Life style modification în management diabetes. 2001.C.J.415 63.C. Res. Silagy C and Stead L. Mant D. Hensrud D. Sahay R. N. 100(3):178-80 114 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .16: 397 .. Mar. Hall J.D. 16.1992.1326 66.61.E. 2002. 211:416 .. Obes.Benefits of sustained moderate weight loss în obestiy. Heymsfield S.McCaskill C. May..Indian.N.A. Cantlaldo F..427 67.. In: The Cochrane Library.. Issue 1 2002.99(20):2281-2....R.

Patient.. 1999.A randomized placebo-controlled trial of repaglinide în the treatment of type 2 diabetes. 79. pag 106-13 77. Couns.“ JAMA 281:2005-12.Educ.Fam.et al.Diabetes Care.Can J publi Health.1999 78. Diabetes Care. Glimepiride/ Glyburide Research Group.Rehm J. or insulin în patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). and Schneider J.Hancu ºi I. Mar.RoomR.369 76.Veresiu.Moderate drinking and health implicatios of recent evidence. Hampson S. Turner R. Lomp HJ. 74. 1998. metformin. National. Einhorn D. Meta-analysis. Ashley M J. Efficacy of metformin în the treatment of NIDDM. 1995. Johansen K. 82. Frighi V. Diabetes Metab Rev. 1996. 1999. Dills DG. Horm Metab Res. 22(1): 33-7.2000. Worldwide experience of metformin as an effective glucoselowering agent: a metaanalysis. „Glycemic control with diet. 75. Nutritia.90:264-270.. Campbell IW and Howlett HCS.Long-term treatment of type 2 diabetic patients with the new oral antidiabetic agent glimepiride (Amaryl): A double blind comparison with glibenclamide. Ed. et al. 1996. 11 (suppl 1): S57-S62 80.. Diabetul zaharat. Clinical evaluation of glimepiride versus glyburide în NIDDM în a double-blind comparative study. et al.Ferrence R. Horm Metab Res.et al. 81.72. 2001. 28:419-25.Ashley M J. 1999.Physician 1997:43:687-694. Clark M.42(3):247-56 73. Bondjsj. Bolile metabolice.. Goldberg RB.A.-Implementing a psychological intrevention to improve lifestyl selfmanagement în patients with type 2 diabetes. Can.E. sulfonylurea. Wernicke-Panten K. Krentz AJ. 21: 1897-1903. Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 115 . Draeger KE.Low risk drinking guidelines:the scientifice evidence. Cull C. Lucas CP. et al. 28(9):426-9.pag.356 . N.Churchill’s Pocketbook of diabetes-Management of Diabetes.

22: 960-4. 2004 Apr 84. 17: 561-6. myocardial infarction. The Essen II Study. Avile Santa L. The ETDRS Investigators: Aspirin effects on mortality and morbidity în patients with diabetes mellitus: Early 116 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . Cowan J.. Ann Intern Med 136:157. Pozza G. 85. and Turner RC. Hoffman J and Spengler M.. Effects of metformin în patients with poorly controlled. insulin-treated type 2diabetes mellitus. A randomized doubleblind trial of acarbose în type 2 diabetes shows improved glycemic control over 3 years (U. Vicari A . 1999 87. Keen Heds. 86. Cull CA. în International Texbook of Diabetes Mellitus. Preventive Services Task Force. Zimmet P. Hayden M. Holman RR. Colwel J . U.. Chilcott J. DeFronzo RA. Czoski-Murray C. Ann Intern Med 136: 161-172. Pignone M.Hemostatic alterations în diabetes mellitus. Prospective Diabetes Study 44). Critical Ischaemia. 4:3-8 89. 2002 90.S.1557. Diabetes Care. Antipatelet Trialists’ Collaboration. Chichester.S. Mulrow C: Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U. Psyllaki MA.Clotting disorders în diabetes. 1999. and stroke by prolonged antiplatelet therapy în various categories of patients. Diabetes Care. Effi cacy of 24-week monotherapy with acarbose. Preventive Services Task Force: Aspirin for the primary prevention of cardiovascularm events: recommendation and rationale. Albeti KGMM. 1994 92. Raskin P. 2002 91. Warren E. Rock R. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-I: prevention of death. John Wiley and Sons Ltd.Clinical effectiveness and cost-effectiveness of pioglitazone and rosiglitazone în the treatment of type 2 diabetes: a systematic review and economic evaluation. 1997: 1543 .83. Sinding J. Phillips C. BMJ 308:81-106. glibenclamide or placebo în NIDDM patients. Beverley C.K. 1995.160.Health Technol Assess. 88. Ann Intern Med 131:182-88. 1994.

Lancet. Neil HAW. Diabetes Care. Roman G.351:1755-1762 99. Quality of care assement în newlydiagnosed pacients with diabetes în the frame of EPIDIAB Romannia Programme. Adler AI. Babes A on behalf of EPIDIAB Study Group. Zanchetti A. Hansson L. Westerling S: Effects of intensive blood-pressure lowering and low dose aspirin on patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. 1998. American Diabetes Association: Aspirin therapy în diabetes (Position Statement). blinded trial of clopidogrel versus aspirin în patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). et al. Wedel H. 1992 93.317:703-713 100. The Framingham Study: Diabetes and cardiovascular risk. CAPRIE Steering Committee: A randomised. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin inpatients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Carruthers SG. Elmfeldt D. Stratton IM. suppl 2:A93 98. et al. McGee H. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1996 95. 2001. Albota A. Lancet 348:1329-1339. Hansson L. 24:1053-1059 101. JAMA 268:1292-1300.Treatment Diabetic Retinopathy Study report 14. 1998 94. et al. Julius S. Diabetologia 2002. Rahn KH. Veresiu I A. Diabetes Care 27 (Suppl. 1):S72-S73. 2004 96. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications în type 2 diabetes: UKPDS 38. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 117 . Kuller LH. Lancet 351:1755-1762. Dahlof B. Forrest KY-Z. Circulation 1979:59:8-13 97. Lipid and blood pressure treatment goals for type 1 diabetes: 10-year incidence data from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Zanchetti A. Menard J. 1998. Orchard TJ. Carruthers SG. Hannel WB.45.

Williams M. Parrott MA. Arch Intern Med 2000.European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial Hypertension. 2000. Diabetes Care (ABCD).21:1011-1053 105. Pahor M. Rastenyte D. for the Systolic Hypertension în China (Syst-China) Collaborative Group. Diabetes Care 1998. 2003 European Society of Hypertension . et al. Liu L. Tatti P. N Engl J Med 1999. Raskin P: The treatment of hypertension în adult patients with diabetes. Diabetes Care 25: 134-147. BMJ. Estacio RO. Interventions for improving adherence to treatment în pacient with high blood pressure în ambulatory settings (Cochrane Review). Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complication în pacients with hypertension and type 2 diabetes. Wang JG. 2000. Jeffers BW. et al. Strollo G. Bakris G L. Effects of calcium-channel blockade în older patients with diabetes and systolic hypertension. Schrier RW. Byington RP. Ltd. Outcome results of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) în patients with hypertension and NIDDM. 2003. Am J Kidney Dis 2000.321:412-419 102. Birkenhager WH.complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. UK: Jonh Wiley & Sons.23(suppl 2):54-64 103. Di Mauro P. Thijs L. Antikainen R. Ebrahim S. Tuomilehto J. 2004. Issue 2. Gong L. Preserving renal function în adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. Arauz-Pacheco C. Guarisco R. Schroeder K. Staessen JA. Gifford N. Bulpitt CJ. J hypertens. Dworkin L. 36:646-61 118 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .21:597-603 107. Chichester. 106. Chinese trial on isolated systolic hypertension în the elderly. Fahey T. în The Cohrane Library. 2002 104.340:677-84 108. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committes Working Group.160:211-20 109.

Lancet 1999. Wheeldon NM. Hunsicker L G. Dahlöf B. calcium antagonists. Clarke WR. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. N Engl J Med 2001. Hansson L. Lancet. Niskanen L. Lindhom L H. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan în pacients with nephropatic due to type 2 diabetes. Cardiovascular morbidity and mortality în patients with diabetes în the Losartan Intervention for Endpoint reduction în hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.110. Effects of ACE inhibitors. Effect of losartan on renal and cardiovascular outcomes în pacients with type 2 diabetes and nephropaty. 345:861-9 114. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. 345:870-8 116.2000. Circulation 2002. Effect of angiontensin. Brochner-Mortensen J. 106:672-8 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 119 .359:1004-1010 117. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy în pacients with type 2 diabetes. Lehnert H. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes în people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. N Engl J Med 2001.353. Lindholm LH.355:253259 111.611-6 112. Parving H H. Viberti G. 345:851-60 115. Lewis E J. N Engl J Med 2001. Lancet 2000. Ibsen H. and other blood-pressurelowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials.356:1955-64 113. 2002. de ZeeuW D. et al. Microalbuminuria reduction with valsartan în patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure independent effect.converting-enzyme inhibitor compared with convetional Therapy on cardiovascular morbidity and mortality în hypertension: the Catopril Prevention Project (CAPP) randomized trial. Lancet. Cooper M E. Brenner B M.

Pressel SL. BMJ. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Estacio RO. Metabolic and cardiovascular effects of carvedilol and atenolol în non-insulin-dependent diabetes mellitus and hypertension. JAMA 1996. Fineberg SE. N Engl J Med 1998. A randomized.317:713-720 120 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .118.1998. et al. 91(suppl): 29E-39E 124. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). McMahon FG. Treatment for pacients with metabolic syndrom.276:1886-92 120. Ann Intern Med 1997.283:1967-1975 119. Hiatt WR. Gifford N.126:955-9 125. Biggerstaff SL. Black H. Ziccardi P. controlled trial. JAMA. Applegate WB. Bakris GL. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk în older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Giugliano D. Marfella R. Schrier RW.54:1283-9 123. DeQuattro V. Savage PJ. Ginsberg H N. Kidney Int 1998. De Rosa N. Jeffers BW. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes în patients with noninsulin-dependent diabetes and hypertension. Major cardiovascular events în hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. Ragone R. Systolic Hypertension în the Elderly Program Cooperative Research Group. et al. UK Prospective Diabetes Study Group. Curb JD. Weir MR. The treatment of hypertension and dyslipidemia în diabetes mellitus. Prim Care 1999. Cutler JA. Efficacy of atenolol and captopril în reducing risk of macrovascular and microvascular complications în type 2 diabetes: UKPDS 39.338:645-52 122. 2000.26: 951-64 121. Acampora R. Effects of an ACE inhibitor/calcium antagonist combination on proteinuria în diabetic nephropathy. Am J Cardiol 2003.

Lehto S. Diabetes Care 24:1422-1427.Niemela M. Diabetes 49 (Suppl 1: A78. Miettinen H. Haffner SM. Pyorala K. Arch Intern Med 159:2661-2667. on behalf of the FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group: Impact of diabetes on mortality after first myocardial infarction. Rolka DB. Muller JE. and treatment în U. population. 2001 130. Salomaa V. Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol în Adults.S. 1998 128. Tuomilehto J. 2000 132. 1998 129. Mahonen M. Cook TJ. Diabetes Care 21:69-75. Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol în Adults (Adult Treatment Panel III): JAMA 285:2486-2497. Harris MI: Mortality în adultswith and without diabetes în a national cohort of the U. Diabetes Care 21:1138-1145. Pyorala K: Reduced coronary events în simvastatin-treated patients with coronary heart disease and diabetes or impaired fasting glucose levels: subgroup analyses în the Scandinavian Simvastatin Survival Study.S. Musliner TA. Maclure M. 1999 133. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Panel on Detection. 1971-1993. Nesto RW. Gregg EW. Alexander CM. Mukamal KJ. awareness. Haffner SM. adults with diabetes (Abstract). Haffner SM. Beckles GL. Fagot-Campagna A. Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 121 . Lehto S. 1998 127. Narayan KM: Prevalence of lipid abnormalities. Boccuzzi SJ. Pyorala K.126. Cohen MC. Sherwood JB. Cowie CC. Gu K. Pedersen TR. Laasko M: Mortality from coronary heart disease în subjects with type 2 diabetes and în nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. Kjekshus J. Ronemaa T. N Engl J Med 339:229-234. 2001 131. Mittleman MA: Impact of diabetes on longterm survival after acute myocardial infarction. Expert Panel on Detection.

Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators: Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease în type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study: a randomized study. et al.The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction în patients with average cholesterol levels. Moye LA. Cardiovascular outcomes în type 2 diabetes. Pfeffer MA.simvastatin în 20. A meta-analysis of physical activity în the prevention of coronary heart disease. Cole TG. for the CARE Investigators: Cardiovascular events and their reduction with pravastatin în diabetic and glucoseintolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subgroup analysis în the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Diabetes Care 20:614-620. Lancet 357:905910. Pedersen TR. Elkeles RS. Thorgeirsson G: Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). A double-blind placebo- 122 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie .536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Feaergenan O. Pfeffer MA.335:1001-1009 137. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin în patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. Howard WJ. Berlin JA. The Long-term Intervention with Pravastatin în Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Sacks FM. Sacks FM. 1996. Diamond JR. 1998. Goldberg RB. Lancet 360:7-22. Moye LA. Braunwald E. Poulter C. Olsson AG. Davis BR. Circulation 98:25132519. Pyorala K. Colditz GA. 2001 140. Kjekshus J. N Engl J Med.339:1349-1357 138. Am J Epidemiol 1990. 1998 139. Howard BV. 2002 134. 1997 136. et al. N Engl J Med. Mellies MJ.132:612-28 135.

The. „Photocoagulation treatment of proliferative diabetic Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 123 . 21:641-648 141. Brown D S. Hadden D.American Diabetes Associacion. BMJ. Schectman G. Mar 1999 144. Ferris F L. Lee P P. Sloan F A. Blankenship G. ETDRS Research Group. Fact Sheets No 138 Revised April 2002. Robins SJ. Anderson JW. BMJ May 2003. Montey S E. Klein R. 1999 142. WHO Informations 146. King G L. 1998. 110(10): 1952-9 147. gardner T W. Diabetes Care. Rubins HB. republished în Jan 2004) 150. Collins D. April 2003. Wites J: Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease în men with low levels of highdensity lipoprotein cholesterol. Ealing. Elam MB. BMJ Aug 2000. Adler A I. 1985 148. N Engl J Med 341:410418. Faas FH. Neil H A W. Fong D S. extract from „Concise Clinical Evidence“-Diabetic retinopaty. Diello L. Watkis P J. Longitudinal rates of eye examination of persons with diabetes and eye diseases. Harding S. Holman R R. ABC of Diabets-Clinical review. Cull C A. Wilt TJ. Fye CL. Retinopathy în diabetes. Ophtalmology: 2003 Oct. „Photocoagulation for diabetic macular edema: ETDRS report number 1. Stratton I M.controlled study of bezafibrate: the St. 321:405-412 (A) 149. Linares E. Northwick Park Diabetes Cardiovascular Disease Prevention (SENDCAP) Study. Tyner R C. 326-924-926 145. Feldman Z W.“Arch Ophthalmol 103:1796-1806. Ostermann Z W. Screening for Diabetic Retinopathy-An Overview. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Matheus D R. Association of glicemia with microvascular and macrovascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): a prospective study. Schaefer EJ. 326: 1023-1025 143. 1997 Nov (Revised 1998. Prasad S. Mary’s.

retinopathy: clinical application of diabetic retinopathy. April 2004 157.A review. Diabetes Mellitus type 2 . 153.A review. 04.“ Ophthalmology 88:583-600. Harris S. Florack C. Stephan U. Randomised control Trial of kidney function preservation în normotensiv pacienüi with insulino dependent diabetes and microalbuminuria. Anne L Poters. Diabetes Mellitus type 2 . Smidt U M. Hyden B. Emedicine. Savicki P Should BP Targets be lower în diabetic pacients with microalbuminuriaor Nephropathy. Oppel BW Greff. A mnemonic approach for improving detecting complications. Wheeldon NM. 87: vol 42 (9): 1233-123 158. Microalbuminuria reduction with valsartan în patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure independent effect. Seghal Y. The Medical Journal. Dietary management of people with diabetes mellitus. Willmas I. vol 115. Keith N. 2004. 04. Keey I.Inc 4. Current Diabetes Report. Baechber M. Oct 2001. 106:672-8 124 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie . A Sistematic Reviev of randomized Control Trials Br J DiabetesVasc. No 4. Clinical nutricion. 1981 151. Evidence Based Practial Management of Type 2 diabetes. Roldde S. Dis 2003 3(4):278-281 155. Postgraduate Medicine.Inc 4. Bozek N. BMJ July 1999: 319:24-25 156.Society of Rural Phisicians of Canãda 154. Kaser T. Circulation 2002. (DRS) findings. Beckman T J. 2004 152.“ Ophthalmology 98:766-85 Scatt R W. ETDRS Research Group. Combating Diabetic Nephropaty with drog Therapy. Parving HH. Viberti G.com. Scatt R W. Hansen HP. Mathiesen E R. Anne L Poters. Oct 2002. Kaser JJ. „Early photocoagulation for diabetic retinopathy: ETDRS report number 9. Regular screening în type 2 diabetes. Homnel HP. 1: 148-156 159. Kapasi H.com. The Management of Diabetes Mellitus. DRS report number8. Emedicine. Martis D.

Pogach L M. Sanders L J. et al. Musha J. Molitch ME. 26:33-98 170. Possition Statements.A review. Department of Nephrology and Cardiologi. Janisse D. vol 106/No 1. Preventive Foot Care în Diabets. Frantz MJ. March 1998 167. Diagnosis and Classification. Lavery L A. Reduction of lower extremity clinical abnormalities în pacients with noninsulin 168. Deforzo RA. Diabetes Care.160. Augustine J. Armstrong D G. Diabetic Nephropaty published. Diabetes Starling Statistics-American Podiatric Medical Associacion 165. Parving H H. Editor. Diabetes care and research în Europe: the St Vincent Declaration Action Programme Implementation Document.Inc. et al. 1995. Keane W F. Slemenda C W. Reiber G E.. Litzeeman DK. Kulkarni. Nephropaty în diabetes. Diabetes Care 27:S63-S64. Emedicine.Inc 4. Anne L Poters. Aggressive risk management and ulcer treatment to avoid amputations. Steffer M W. Diabetes Care:Jan 2004:27(Suppl!): S79-83(15 references) 161. 04.Com.com. July 1999 163. Clinician Reviews 12(9):62-67. Diabetic Foot Ulcers: Prevention. Scot R W. 2002 162. Morgensen C E. Emedicine. Ac. Postgraduate Med. World Health Organization: Copenhagen 169. Diabetes mellitus type 2 A Review. 2004 166. Am. Of Family Phisicians. April 2004 164. Peters L A. Donald G. Maifield J A. Aug 2003. Scatt R W. 2004 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie | CNSMF 125 .-K Managing Type 2 Diabetes. Langefeld C D. Diabetes Mellitus type 2 . Cleaveland Clinic fundation. World Health Organization. HMJ Krans.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->