BEATRIZ HELENA DE MATTOS ARAJO VERRI

A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA: Entre a norma e o cuidado

CAMPINAS 2007

BEATRIZ HELENA DE MATTOS ARAJO VERRI

A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA: Entre a norma e o cuidado

Tese de Doutorado apresentada Ps-Graduao da Faculdade de Cincias de Mdicas da para

Universidade

Estadual

Campinas,

obteno do ttulo de Doutor em Sade Coletiva, rea de concentrao em Sade Coletiva. ORIENTADORA: Profa. Dra. Maria da Graa Garcia Andrade

CAMPINAS 2007

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FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA UNICAMP

Bibliotecrio: Sandra Lcia Pereira CRB-8 / 6044

V612v

Verri, Beatriz de Mattos Arajo A visita domiciliar no programa de sade da famlia: entre a norma e o cuidado / Beatriz de Mattos Arajo Verri. Campinas, SP : [s.n.], 2007.

Orientador : Maria da Graa Garcia Andrade Tese ( Doutorado ) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas.

1. Visitadores domiciliares. 2. Ateno primria a sade. 3. Programa Sade da Famlia. I. Andrade, Maria da Graa Garcia. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III. Ttulo.

Ttulo em ingls : Home visits in the family health program: between norm and care Keywords: Home health aides Primary Health Care Family Health Program rea de concentrao : Sade Coletiva Titulao: Doutorado em Sade Coletiva Banca examinadora: Profa. Dra. Maria da Graa Garcia Andrade Profa. Dra. Mrcia Regina Campos Costa Prof Dr Luiz Carlos de Oliveira Ceclio Profa. Dra. Silvia Maria Santiago Profa. Dra. Elizabeth de Leone Monteiro Smeke

Data da defesa: 12-02-2007

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Banca Examinadora da Tese de Doutorado

Orientador: Profa. Dra. Maria da Graa Garcia Andrade

MEMBROS: 1- Profa Dra. Mrcia Regina Campos Costa da Fonseca 2- Prof Dr. Luiz Carlos de Oliveira Ceclio 3- Profa. Dra. Silvia Maria Santiago 4- Profa. Dra. Elizabeth de Leone Monteiro Smeke 5- Profa. Dra. ngela Aparecida Capozzolo 6- Profa. Dra. Antonieta K.K. Shimo

Curso de ps-graduao em Sade Coletiva da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.

Data: 12/02/2007

DEDICATRIA Dedico este trabalho s famlias que a vida me deu, pela gentica e pelo afeto: A meus filhos Mariana e Eduardo, a meus pais, Joo e Martha; Este trabalho pertence, sobretudo, ao Lus que trouxe para minha vida um tanto de doura, carinho e cumplicidade, formas sutis e

refinadas de sabedoria.

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AGRADECIMENTOS

Vida... Ddivas... Dons... Gratido. Quando, em nossa vida, recebemos dons que ultrapassam o mrito, que no so simples decorrncias de merecimento, mas presentes, ddivas de amizade e generosidade, portanto imerecidos, movemo-nos a um profundo agradecimento. Ainda que no seja possvel nominar neste espao, todos aqueles que compartilham este desafio comigo, estaro todos em um lugar especial em minha vida. Dentre as pessoas que tiveram um envolvimento maior com este estudo, destaco algumas que contriburam, sobremaneira, para sua realizao: Profa. Dra Maria da Graa Garcia Andrade pela dedicao, ateno e respeito na orientao desta tese e pela presena constante em minha carreira cientfica, por me direcionar nas tantas trilhas dessa longa caminhada, por ter sido fundamental nesse processo. Parabns pelo dom de dividir conhecimentos, e nos encorajar a explorar nossas potencialidades por meio de constantes desafios. Ao municpio de Amparo e comunidade participante deste trabalho, em especial s equipes de PSF e, tambm as famlias que abriram as portas de suas vidas para que eu pudesse me aproximar dos seus mundos e conhece-las melhor. Atravs de suas preciosas contribuies, todas estas pessoas se tornaram, efetivamente, co-participes deste trabalho. Aos Professores Lus Ceclio, Antonieta Shimo, por tomarem com empenho a tarefa de participarem da banca de qualificao, enriquecendo este trabalho com suas contribuies. Aos gestores da Secretaria de Sade de Amparo em especial a Secretria de Sade Dra Aparecida Linhares por ter permitido a realizao deste estudo, pelas contribuies e pelo exemplo de gestora frente das questes que desafiam o SUS. Aos agentes comunitrios, enfermeiros, mdicos, sujeitos annimos desta pesquisa, pela disponibilidade e confiana com que concederam as entrevistas em meio a seus mltiplos afazeres na unidade de sade da famlia.
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s colegas docentes e ao Prof Ms. Joaquim Oliveira, diretor de Campus da Universidade So Francisco, pelo apoio expresso nas palavras de incentivo e por me conceder tempo para o desenvolvimento deste trabalho, ao assumirem o nus do necessrio afastamento de minhas ocupaes na lide diria. Aos professores do Doutorado em Sade Coletiva da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp que, atravs de suas contribuies, ampliaram os meus horizontes no processo de construo do conhecimento. Em especial aos professores Luiz Ceclio, Emerson e Gasto, que com suas produes tericas, sempre instigantes, tm contribudo para a nossa formao no campo da sade coletiva e para a construo de conhecimentos. A amiga e professora Marlia Bestani pela gentileza ao realizar a correo da tese e a Marta Maria S de Camargo pela reviso das referncias bibliogrficas. Aos funcionrios do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp, em especial querida Leoci, pela sua solicitude e presteza. Dentre as inmeras pessoas que compartilharam o meu mundo particular e pessoal nessa jornada, destacarei algumas que se me mostraram muito prximas e significativas, em diferentes momentos, nesta experincia de vida: Lus, marido carinhoso, companheiro incansvel e disponvel, amigo compreensivo e interessado foi o meu grande parceiro neste trabalho. Meus pais Joo e Martha, modelos de dignidade, fora, respeito, afeto e compreenso que mostraram-me, desde cedo, o valor do aconchego da intimidade de uma famlia. D.Isabel, me tambm, que com sabedoria de um longo e pleno viver, ensiname, dia-a dia, os reais valores da nossa existncia. Aos dois que dividem comigo todos os nus e bnus de mais este processo e representam a minha mais acesa esperana na vida: Mariana e Eduardo
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Meus familiares, amigos e amigos, que acompanham e incentivam o meu crescimento. Tarefa rdua a de agradecer. No tanto pelas peculiaridades inerentes ao exerccio de um dos mais justos sentimentos morais, a gratido, mas pelo temor do esquecimento. Inmeros so os presentes recebidos e os limites impostos pelo papel e pela memria que podem nos trair no momento do agradecimento. Neste caso, resta-nos apelar para a mesma amizade que permitiu as ddivas e contar, antecipadamente, com mais algumas: a compreenso e o perdo dos no mencionados.

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O tema da autonomia eclode em dialtica complicadssima, porque implica uma dinmica feita de movimentos contrrios estonteantes: colaborar com a autonomia do outro assumir aquele tipo de comportamento to generoso que leve o outro a no ser levado, envolvendo incrvel conscincia crtica e autocrtica. Uma vez que autonomia implica independncia, no pode dispensar o outro, porque no socialmente realista, mas precisa do outro sem que, com isso, perca o espao prprio. Compartir o mesmo espao no significa que todos desfrutam igualmente do mesmo espao, mas que a apropriao igualitariamente participada. No h como colaborar com o outro sem antes ser sujeito autnomo, o que implica, alm de outras coisas, reconhecer que cada qual indivduo prprio, inalienvel. O prprio evangelho reconhece isso quando diz: amar ao prximo como a si mesmo o padro o amor que se tem por si mesmo. Quem no se ama no pode amar. Generosidade no deixar de se amar, mas colocar o outro dentro de nossa morada para compart-la.

PEDRO DEMO

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SUMRIO

Pg. RESUMO.................................................................................................................. ABSTRACT.............................................................................................................. APRESENTAO.................................................................................................. 1-INTRODUO.................................................................................................... 1.1-Sade da famlia: evoluo e trajetria....................................................... 1.1.1- Sobre seus antecedentes...................................................................... A introduo da famlia nas polticas sociais....................................... 1.1.2- Sobre o objeto do PSF potencialidades e contradies.................... 1.1.3- O territrio enquanto processo............................................................ 1.1.4- O vnculo enquanto ferramenta........................................................... 1.1.5- PSF Alguns aspectos referenciais para anlise................................ 2- O ESPAO DOMICILIAR E O PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA........................................................................................................... 2.1- Histrico e elo com a enfermagem............................................................ 2.2- Pontos principais a serem considerados no cuidado em domiclio........ 2.2.1- O contexto domiciliar......................................................................... 2.2.2- A famlia............................................................................................. 2.2.3- Compreendendo a famlia no encontro assistencial............................ 2.2.4- Relao da equipe de PSF e famlia A questo vnculo................... 3- PENSANDO A FAMLIA NA RELAO DE CUIDADO............................ 3.1- A abordagem centrada no cuidado.......................................................... 67 70 72 72 75 77 88 91 93 xxv xxix 33 39 48 48 53 55 57 59 61

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3.2- Situando o cuidado nos estudos de famlia e sade................................. 3.3- O sistema de cuidado sade................................................................... 3.4- Cuidado familial: breve reviso de literatura............................................. 3.5- Um conceito de cultura para analisar a interface entre a enfermagem e a famlia................................................................................................... 3.6- O corpo e a cultura: a viso da enfermagem no sistema de cuidado profissional.................................................................................................. 3.7- O cuidado familial e a equipe de sade.................................................... 4- CUIDADO E NECESSIDADE DE SADE..................................................... 5- CUIDADO E AUTONOMIA............................................................................. 6- SINTESE INTERPRETATIVA E OBJETIVOS............................................. 7- BASES METODOLGICAS............................................................................ 7.1- A natureza qualitativa do estudo.............................................................. 7.2- Sentido tico................................................................................................ 7.3- O mtodo..................................................................................................... 7.4- O contexto do trabalho de campo............................................................. 7.4.1- O SUS amparo.................................................................................... 7.4.2- Os critrios para seleo dos participantes......................................... 7.4.3- Caractersticas das trs unidades escolhidas....................................... 7.5- A trajetria metodolgica.......................................................................... 7.5.1- O sistema de coleta/ procedimentos para registro de dados............... 7.5.2- Os instrumentos utilizados.................................................................. 7.5.3- As etapas de observao e de analise dos dados.................................

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8- RESULTADOS E DISCUSSO: a visita domiciliar pela voz das famlias, equipes de sude e gestores................................................................................. 8.1- A VD propriamente dita............................................................................ 8.1.1- Funo................................................................................................ 8.1.2- Freqencia/periodicidade.................................................................... 8.1.3- Papel dos ACSS................................................................................ 8.2- A VD e as necessidades de sade.............................................................. 8.3- A VD e a autonomia do usurio................................................................ 8.4- Algumas reflexes sobre o cuidado e a norma........................................ 9- CONSIDERAES FINAIS............................................................................. 10- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................ 11- ANEXOS............................................................................................................ 12- APNDICES...................................................................................................... 157 160 160 173 176 185 203 215 225 231 249 259

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LISTA DE ABREVIATURAS

ABS ACS Aux Enf BR CS CLS ESF MS PI PSF SMS SD SUS VD USF

Ateno Bsica de Sade Agente Comunitrio de Sade Auxiliar de Enfermagem Bairro Brasil Centro de Sade Conselho Local de Sade Equipe de Sade da Famlia Ministrio da Sade Bairro Pinheirinho Programa de Sade da Famlia Secretaria Municipal de Sade Bairro So Dimas Sistema nico de Sade Visita Domiciliar Unidade de Sade da Famlia

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RESUMO

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Verri, B.H.M.A. A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA: ENTRE A NORMA E O CUIDADO. Campinas; 2006.

[Tese de Doutorado Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas]. O Programa de Sade da Famlia (PSF) considerado como uma estratgia de reorganizao do modelo assistencial da rede bsica, cujo foco so as famlias de determinado territrio, em que se utiliza a adscrio de clientela, a definio de micro-reas de risco, o trabalho em equipe e a presena de Agentes Comunitrios de Sade (ACS), de forma a integrar aes de promoo, preveno, assistncia e reabilitao. Uma atividade regular do programa a Visita Domiciliar (VD) realizada pelos ACS e que, por sua expresso numrica e potencial de interveno na relao do programa com as famlias, constitui-se em objeto privilegiado de reflexo no interior do modelo assistencial. O presente estudo objetivou conhecer o significado, para famlias, equipes de PSF e gestores, da VD e do papel que nela desempenham os ACS, assim como a potncia desse instrumento para captar as necessidades de sade das famlias, de forma a subsidiar a construo de intervenes que favoream a autonomia dos usurios. Trata-se de um estudo qualitativo, cujo material emprico foi obtido atravs de entrevistas e observao participante. A pesquisa foi realizada no PSF do municpio de Amparo/SP, envolvendo trs unidades de sade da famlia, cinco equipes de sade e 16 ACS. Foram realizadas entrevistas individuais com usurios, mdicos, enfermeiros e gestores, e entrevistas em grupo com os ACS, assim como observao participante das visitas realizadas rotineiramente pelos agentes nos domiclios, em especial a pacientes portadores de doenas crnicas. Os resultados encontrados revelaram que, para as famlias, a VD tem significado a construo de vnculos afetivos com o programa e a equipe, a despeito de questionamentos quanto resolutividade das visitas; expressaram, por outro lado, um intenso processo de medicalizao no que concerne s expectativas quanto forma de resoluo dos seus problemas de sade. OS ACS demonstraram grande responsabilizao pelas famlias adscritas, mas, do ponto de vista institucional, mostraram dificuldades para captar as necessidades de sade e, sobretudo, para articular junto equipe, intervenes dirigidas a elas, assim como para lidar com a frustrao decorrente da impossibilidade de enfrent-las. A autonomia dos usurios no se apresentou como elemento constituinte dos objetivos da
Resumo

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VD e da atuao do agente, no representando uma ferramenta utilizada pela equipe nos casos em que havia dificuldades para o controle da doena crnica. O estudo aponta a necessidade de rever a norma que orienta a periodicidade da VD e de reformular os seus objetivos e contedos, com o propsito de potencializar sua utilizao no interior de projetos de cuidado integral elaborados pela equipe do PSF com a participao da famlia, bem como o desafio necessrio de trabalhar na lgica da construo da autonomia dos usurios no cuidado sade. Palavras chave: Visita Domiciliar; Cuidado em Sade; Autonomia; Programa de Sade da Famlia; Agentes Comunitrios de Sade.

Resumo

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ABSTRACT

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Verri, B.H.M.A. HOME VISITS IN THE FAMILY HEALTH PROGRAM: BETWEEN NORM AND CARE. Campinas; 2006. [Thesis of Doctorate - School of Medical Sciences of the State University of Campinas]. The Family Health Program (FHP) is considered as a strategy of reorganization of the basic net model of assistance, focus of which is the families of a given territory, where it is used the clientele adscription, the definition of risk micro-areas, the team work and the presence of health community agents, in a way to integrate actions of promotion, prevention, assistance and rehabilitation. A regular activity of the program is the Home Visit (HV), accomplished by the Health Community Agents (HCA), and that, on account of its numerical expression and intervention potential in the family-program relation, constitutes privileged object of reflection within the model of assistance. The present study aimed at knowing the meaning, for families, FHP and managers teams, of the HV and the role the HCA play in there, as well as the power of that instrument to capture the families health needs, in a way to subsidize the construction of interventions to favor the users autonomy. It is a qualitative study, which made use of empirical material obtained through interviews and participant observation. The research was carried out in the Family Health Program of the municipal district of Amparo/SP, involving three units of family health, five health teams and 16 community agents. Individual interviews were performed with users, doctors, nurses and managers, and group interviews with HCA, as well as participant observation of the visits routinely accomplished by the HCA in the homes, especially to patients who carry chronic diseases. The results found revealed that for the families, the HV have meant the construction of a link of more affectionate character with the program and the health team, despite of queries over its effectiveness; on the other had, they have expressed an intense prescription-related process concerning expectations as for the way to solve their health problems. The HCA have demonstrated great responsibility for the adscripted families, but, on the institutional point of view, they showed some difficulties to capture the health needs, mainly aiming at articulating interventions along with the teams, as well as on how to deal with frustration originated from the impossibility of facing them. The users' autonomy did not come as constituent of the objectives of the visits and of the agents' performance, not representing a tool used by the team in the cases when there were difficulties for the control of the chronic disease. The study points to the need of reviewing the norm that guides the
Abstract

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HV periodicity and of reformulating its objectives and contents, with the goal of potentializing its use within the total care projects elaborated by the FHP team with the family participation, as well as the necessary challenge of working in the logics of constructing the users autonomy as for the health care. Key words: Home Visit, Health Care, Autonomy, Family Health Program; Health Community Agents.

Abstract

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APRESENTAO

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Parto do pressuposto de que preciso gostar do objeto com que se trabalha. Falarei, portanto, do meu desejo, de como ele surgiu e se transformou ao longo de minha vida profissional. Relato minha histria de vida, no perodo em que iniciei o contato com a enfermagem. O fato de escolher este curso de graduao trouxe intensas conseqncias minha vida pessoal e profissional. Conclui a graduao em 1986 ano em que, depois fui compreender, ocorreu o evento poltico sanitrio mais importante da dcada, a VIII Conferencia Nacional de Sade. Nessa poca, recm-formada, preocupada com o fazer, me dediquei ao ambiente hospitalar. poca de muita aprendizagem e de vivncia com situaes de sofrimento, uma vez que meu local de trabalho era a UTI do HC Unicamp. Chamava-me ateno solido das pessoas internadas neste momento to crucial de vida, e a dificuldade da equipe e da Instituio em lidar com os familiares dos pacientes, que se encontravam to assustados e desamparados quanto os hospitalizados. Registrei, dessa poca que deveramos prestar mais ateno s famlias, e tomei cincia de que nunca havia assistido famlia, mas apenas indivduos que tinham familiares. Nas voltas que a vida nos reserva, direcionei meu olhar para a sade coletiva. Mais uma vez observo um marco, ano de 1990, onde foi promulgada a Lei 8080, que dispe sobre as condies para a promoo/proteo/recuperao da sade criao do SUS. Outra caracterstica da minha jornada, que medida que ia trabalhando como enfermeira, sempre voltava escola. Dessa forma, inicio minhas reflexes mais aprofundadas na sade coletiva, com a especializao em 1991. Apesar de datar do ano de 1994, a criao pelo Ministrio da Sade do Programa de Sade da Famlia, lembro-me do contato oficial com esta poltica no ano de 96, numa palestra em que David Capistrano falava com muita emoo do Qualis. Nessa poca, j colaborava em cursos de graduao de enfermagem, sempre na disciplina de sade pblica, e embrionava um projeto de mestrado. Iniciei ento, em 1998, essa nova etapa, onde procurei compreender a trade famlia-idoso-servio de sade. Buscava conhecer as representaes sobre o papel da famlia na adeso de pacientes idosos s consultas e ao tratamento da doena crnica. Verifiquei, dentre outras coisas, que a famlia tem um papel reconhecido como importante por todos os componentes da trade, mas faltava clareza de como inclu-la na organizao do cuidado.
Apresentao

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Verifico como a relao entre o mundo profissional e o mundo do usurio, individualmente ou como famlia, tem marcado minha trajetria com questionamentos. So mundos claramente distintos, uma vez que so duas realidades histricas, construdas socialmente, com diferentes sentidos ao longo dos tempos, e o encontro entre eles que me leva agora a querer aprofundar outros aspectos sobre a prtica junto s famlias. Entendo que so dois sistemas de cuidado, com smbolos, cdigos, formas peculiares de agir buscando a sade, num territrio pela primeira vez conhecido para a famlia e estranho para a equipe: o espao do domiclio. No posso deixar de associar toda esta trajetria a importncia da vivncia com os alunos, os campos de estgio, os PSFs que brotam lentamente na regio que trabalho as dificuldades polticas, a compreenso do SUS pelos dirigentes, as discusses das diretrizes curriculares, diretrizes do SUS, o novo perfil exigido do egresso, enfim, toda a bagagem de coordenar um curso seguindo a direo de um projeto poltico que nos move, ou seja, o projeto de construo da sade como direito de cidadania. , portanto, a somatria do ensino de enfermagem, da assistncia aos indivduos e familiares, da preocupao com o corpo docente e discente, das experincias humanas no geral e, mais especificamente, das questes relacionadas famlia, que me leva a adentrar de vez nesse campo j trabalhado por alguns enfermeiros, mas de to vasto, infinito. Ao procurar compreender a interface entre a equipe de sade e a famlia no espao assistencial da visita domiciliar, escolho o PSF como cenrio do estudo, por exigir uma reconfigurao desse encontro, que nele se torna distinto daquele caracterstico do modelo biomdico. Uma primeira diferenciao pode ser percebida pelo fato do programa ter a integralidade como eixo norteador de sua organizao. Esse aspecto se faz mais evidente quando analisamos os movimentos e formas de vinculao construdas entre os dois plos da assistncia: no PSF h uma reorganizao do processo de trabalho que objetiva desfocar a ateno do recurso interveno especializada, voltando-a para a construo de laos entre a equipe de sade e a comunidade assistida, laos a partir dos quais se objetiva construir a assistncia. Alm disso, o PSF pode ser encarado como uma modelagem, uma vez que incorpora elementos de outros modelos assistenciais, visando um reforo e uma reafirmao na medida em que se estabelecem vnculos sociais,
Apresentao

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transformando os espaos pblicos em lugares de encontro de pessoas cuidadoras de si e dos outros. Na perspectiva de uma reestruturao do modelo assistencial, acredito que a assistncia domiciliar famlia seja um dos pontos mais sensveis e complexos na proposta do PSF e tambm, como tm revelado diversos estudos, onde os profissionais esto encontrando grandes desafios. Dessa maneira, meus questionamentos se dirigem ao espao assistencial representado pela visita domiciliar, talvez porque a exige-se uma razo sensvel de quem interage com as famlias, ou porque a famlia, com toda sua ambigidade de existir, insiste em viver, e no apenas em sobreviver.

Apresentao

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1- INTRODUO

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Atualmente, com a reorganizao do sistema de sade no nosso pas, o Programa de Sade da Famlia surge como uma estratgia de ateno bsica voltada comunidade, que busca priorizar as aes de proteo e promoo da sade dos indivduos e da famlia, de forma contnua e integral. Esse programa tem conduzido os profissionais de sade a buscar uma aproximao com a famlia atravs do cadastramento e do planejamento das aes de sade. Conforme Souza (1999) este assume importantes compromissos, como:
entender a famlia, o seu espao social como ncleo bsico da abordagem e no mais o indivduo isoladamente; assistncia integral, resolutiva, contnua e de boa qualidade; interveno sobre os fatores de risco; humanizao das prticas de sade; criao de vnculos de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de sade e a comunidade; desenvolvimento de aes setoriais atravs de parcerias; democratizao do conhecimento do processo sade doena, da organizao, do servio e da produo social da sade; reconhecimento da sade como um direito de cidadania e organizao da comunidade para efetivo exerccio do controle social.

A abordagem centrada na famlia como uma unidade constitui-se na perspectiva de atuao dos diversos profissionais da sade. Apesar de se buscar um avano nessa compreenso, isso tem sido um desafio no s para a enfermagem, mas para as demais reas do conhecimento com interesse na sade da famlia. O desafio se amplia tambm quando queremos entender o que sade da famlia. A literatura tem nos mostrado que o termo sade da famlia no est claramente formulado. A sade da famlia pode ser definida tanto como um estado quanto como um processo. Na primeira idia, leva-se em considerao a ausncia de sintomas no funcionamento da famlia ou a evidncia de caractersticas de famlia ideal dentro de um determinado paradigma. A sade da famlia vista como um processo est baseado na integrao, na manuteno e no crescimento do sistema familiar em relao s demandas sociais e temporais (Loveland-Cherry, 1989). A sade da famlia considerada, por vezes, como resultante das condies de sade individuais dos membros da famlia, ou das condies de vida dos sujeitos no domiclio (Hanson e Boyd, 1996).

Introduo

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Famlias so parte integrante da interveno em sade em todas as fases do atendimento, em todos os contextos de assistncia, independentemente do grupo etrio do paciente. A relevncia da conexo existente entre o cuidado do indivduo e o contexto familiar tem sido apontada como algo indispensvel para o cuidado integral da pessoa. De qualquer forma podemos afirmar que vem ocorrendo uma silenciosa revoluo nos cenrios de cuidado, influenciada por iniciativas solitrias a princpio, de cuidar da famlia, norteada pela fidelidade verdade principal, de que nenhuma famlia consegue existir sem algum tipo de apoio, pelos conceitos sobre famlia que tm sido desenvolvidos, e agora, por uma emergente poltica pblica destinada sade da famlia. A nfase crescente na famlia tem resultado na modificao da maneira como ela percebida no contexto de sade, ultrapassando-se, sobretudo, as definies utilitrias que se atribua famlia, quando era vista exclusivamente como um bem para o paciente. Por anos, a enfermagem tem dirigido sua prtica com famlias para aes basicamente de orientao e busca de informaes. A famlia fica, neste sentido, restrita a ser fonte e receptculo de informaes (Elsen, 2002). Se, no Brasil, as famlias vm se transformando como parte do processo de modernizao, esse processo, apesar de ter se traduzido em maior liberdade, no tem produzido maior igualdade social ou equidade. Assim, para se avanar na compreenso do modo como a famlia se expressa e se desenvolve em situaes especficas, constituindo uma rede de relaes que o profissional de sade deve levar em conta para entender as vrias dimenses dos processos envolvendo sade e doena, crucial ter em mente que todos os fenmenos sociais so construdos a partir de relaes entre sujeitos em contextos socioculturais especficos, portanto com distintos significados e implicaes pessoais e sociais. Outro aspecto inerente a todo este processo de escuta, apreenso e encontro de cada usurio/famlia com suas necessidades, que a assistncia prestada no novo modelo vem ocorrendo, na maioria das vezes, no prprio domiclio, trazendo inmeras possibilidades para os profissionais.

Introduo

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A discusso no domiclio permite ao profissional conhecer a dinmica familiar e respeit-la. No existe resposta pronta para todos os procedimentos e acontecimentos, principalmente no ambiente domiciliar, quando esto envolvidos valores, moralidade e situaes ticas particulares e peculiares famlia. No domiclio mais fcil aceitar a vontade do paciente porque acredita-se que ele tem direitos, autonomia e competncia ou porque o espao fsico dele e l "quem manda" ele, e na instituio "quem manda" so os profissionais. Acreditamos que uma interao profissional - cliente- cuidador/famlia, aonde as intervenes propostas pretendem colaborar para a construo da autonomia do cliente no processo de tomada de decises sobre seu cuidado, deva se constituir num princpio orientador daquele encontro assistencial. O conceito de controle sobre a tomada de decises pode ser visto como um continuum do no controle para o controle absoluto.

"Controle Compartilhado"

Profissional (controle absoluto)

Cliente / cuidador (Controle absoluto)

FIG.1- Modelo de controle compartilhado sobre tomada de decises, adaptado de Kholer, 1998. Tendo em vista essas consideraes, podemos afirmar que o atendimento domiciliar uma realidade, tanto nos servios privados como nos servios pblicos. preciso, no entanto, habilitar os profissionais a trabalhar neste campo, no to novo, porm com caractersticas peculiares.

Introduo

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No novo modelo proposto, tomar a famlia como perspectiva significa, sobretudo, considerar o seu grande potencial como aliada na manuteno e restaurao da sade de seus membros, mas levando em conta que este potencial determinado pelas suas percepes, das experincias que vivenciam e que por sua vez influenciam suas aes no manejo destas mesmas experincias. No caso do PSF, de imediato, j podemos visualizar uma ao interativa entre dois grandes atores: as equipes multiprofissionais de sade e as famlias de uma determinada comunidade. Em cada um desses plos, h uma dinmica prpria que precisa ser reconhecida em suas vrias dimenses interdependentes. Acredito que essa proximidade maior da equipe com o mundo da intimidade familiar traz consigo a urgente necessidade de aprofundar os nossos conhecimentos sobre esta relao, da intimidade familiar que se mantm, ainda, perto da obscuridade na rea da sade. Esses profissionais, que atravs das suas prticas interventivas, transitam neste territrio, precisam ser instrumentalizados de maneira a no devassar, em nome da sade, a vida ntima das famlias (Alonso, 2003, p 16). Em sua grande maioria, os profissionais da sade, munidos de uma pretensa autoridade que lhes conferida pelo saber cientfico, institucionalizado e teoricamente requintado, incorporam geralmente, a norma como premissa das suas aes interventivas. De um outro lado, as famlias, com seus saberes particulares, locais e diferenciados, encontram o amparo deste conhecimento na credibilidade da tradio, nas suas vivncias entre os seus e nos acontecimentos que diversificam as prprias leis. Assim, criando as suas prprias normas, as famlias vivem e conhecem o mundo da vida e criam seus espaos de resistncia. O processo de normatizao da sade vem sendo estrategicamente produzido ao longo da histria atravs de intervenes de poder, atendendo aos interesses de um controle social. Esse processo resultou na internalizao de novos valores para o mundo privado das famlias, resultando em perdas de pequenas solidariedades entre pares, em uma reduo programada dos espaos de socializao, na ciso de antigas alianas e da capacidade de resistncia (Caponi, 2000, p.91).
Introduo

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Costa (1999), aborda historicamente a transformao e normatizao das relaes intrafamiliares a partir de uma ordem pedaggica e higienista, que enquadra os espaos do cotidiano familiar e regulariza os afetos e comportamentos das famlias. Em seu trabalho, Costa nos mostra como as tticas manipuladoras embutidas na prtica dos profissionais se insinuaram na intimidade da famlia, normatizando o seu viver e desestruturando os seus modos de vida em nome da sade. Ele revela que essa prtica normatizadora, por parte dos profissionais da sade, se encontra muito presente nas relaes destes com as famlias nos dias atuais. Com esse estudo, o autor nos leva a refletir sobre a natureza das nossas interaes profissionais com as famlias no domiclio e, podemos nos questionar, o quanto ns, os profissionais e representantes do mundo pblico, estamos solicitando e obtendo a permisso dos sujeitos para adentrar e intervir sobre a intimidade de suas vidas, em nome da cincia. O autor alerta:
O problema comea quando percebemos que a lucidez cientifica das teraputicas dirigidas s famlias esconde, muitas vezes, uma grave miopia poltica. Miopias que tendem a abolir, no registro do simblico, o real adjetivo de classe existente em todas estas lies de amor e sexo dadas famlia (Costa, 1999, p.17).

Na busca da superao do modelo tradicional, Ciapone & Peduzzi (2000, p. 146) ressaltam que uma proposta interventiva centralizada no grupo familiar tem um carter potencializador da famlia, apontando para o empoderamento dos sujeitos. Nessa perspectiva, as autoras acreditam que no espao domiciliar, podem ser criados espaos potencialmente transformadores daquilo que est determinado a priori (institudo), com modos de ao e reao. As autoras chamam a ateno para este momento de desafios e de construo, em que cabe interrogar a prpria leitura que se faz da realidade, compreendida na sua complexidade, interrogando tambm, os prprios saberes e experincias que integram a produo dos discursos. Nessa perspectiva surge o Programa de Sade da Famlia (PSF), com o intuito de consolidar os princpios doutrinrios do Sistema nico de Sade (SUS): universalidade, eqidade, integralidade, bem como seus princpios organizativos que so regionalizao, hierarquizao, resolutividade, descentralizao, participao dos cidados,

complementaridade do setor privado (Brasil, 1990).

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Souza (2001) afirma que o enfoque sobre a famlia e a comunidade, oriundo da reorganizao da poltica de sade, no quer dizer que se esteja devolvendo famlia o fardo da crise do Estado Social, convocando-as a retomarem antigas e novas responsabilidades assistenciais e de cuidados. A inteno maior construir uma nova forma de prestar assistncia seguindo o princpio de que as respostas devem se situar o mais prximo possvel do nvel em que se encontra a necessidade; com a participao do setor informal atravs das denominadas redes sociais primrias, a famlia poder se configurar em sujeito e se co-responsabilizar pela sua sade. Na perspectiva de uma mudana do modelo assistencial, acredito que a assistncia domiciliar famlia seja um dos pontos mais sensveis e complexos na proposta do PSF e tambm, como tm revelado diversos estudos, onde os profissionais esto encontrando grandes desafios. Recentes pesquisas nos revelam que as famlias vem com bons olhos a convivncia social com a equipe de PSF. Sentem-se, de certa forma, lisonjeadas com a ateno profissional a domicilio. Isso nos leva a crer que a estratgia de aproximao profissional com o contexto familiar preconizado pelo PSF pode ser visto como um avano; todavia, as famlias tambm percebem que as aes, principalmente dos ACSs, esto se tornando essencialmente repetitivas e pouco resolutivas, trazendo consigo o desgaste das relaes e o descrdito do trabalho (Alonso, 2003, p.233). De outro lado, as equipes, em especial os agentes, percebem a inocuidade do seu agir atravs da indefinio daquilo que pode ser concretamente oferecido sade da famlia em nome do Estado e da sociedade, ou seja, como possvel acolher as suas necessidades de sade sem ter uma definio mais completa daquilo que pode ser oferecido, efetivamente, para a resoluo dos seus problemas? O estudo de Alonso (2003) revelou que ao tratar-se das necessidades de sade, importante que se procure reconhecer quais so as representaes que as prprias famlias tm em seu imaginrio sobre a sade no contexto da sua vida. Na maioria das vezes, as aes preventivas no so vistas ainda, como uma necessidade de sade concreta, que demande uma interveno profissional. Assim sendo, um aspecto central do PSF no estaria sendo desvalorizado ?
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Outra questo tambm nos revelada em estudos (Mishima, 2003; Alonso,2003; Ribeiro, 2005) que tm tido a preocupao de investigar equipes de PSF e famlias nos encontros assistenciais. No caso, o acolhimento - que se traduz por condutas e aes de recepo, orientao e acompanhamento dos profissionais da equipe perante o usurio do Sistema de Sade no tocante s ofertas e disponibilizao dos seus servios. Verifica-se que, muitas vezes, o prprio sistema no oferece respostas favorveis a esse acolhimento em outros nveis assistenciais, ou seja, no possvel exigir dos profissionais um compromisso com as famlias, para as quais, muitas vezes, o prprio Sistema de Sade, que gerou este discurso, no oferece perspectivas e respostas concretas. Essa divergncia entre o discurso e a prtica traz consigo srios conflitos ticos para as equipes de sade em seu trabalho com as famlias, envolvendo, por vezes, a ruptura dos laos de confiana, desvirtuando o sentido da responsabilidade e do compromisso assumidos no processo assistencial. Em agosto de 2006, o PSF estava implantado em 5. 093 municpios brasileiros, dispondo do total de 26 259 equipes de sade da famlia (ESF), efetuando a cobertura de 57. 850 891 de pessoas. So 217.117 agentes indo a campo diariamente na principal atividade que lhes conferida: visitas domiciliares. Cada agente cobre em mdia 200 famlias e estipulado pelas normas do Ministrio da Sade que realize pelo menos 10 VDs/ano/famlia. Seriam realizadas, portanto, aproximadamente meio bilho de VDs/Brasil/ano. Porm, verificamos nos dados oficiais que os agentes realizam em mdia 14.000.000 Vds/ano. um nmero expressivo, que revela o grande investimento governamental, porm aqum do estipulado. De certa forma este dado demonstra que h problemas no cumprimento da norma e refora a necessidade de rever, discutir e debruar ateno especial a essa atividade que tem muito a contribuir como ferramenta de cuidado (Ministrio da Sade, SIAB, 19/12/2006). Tendo em vista esse conjunto de questes, o presente estudo ocupa-se do objeto complexo constitudo pelas relaes que se estabelecem entre integrantes da equipe de PSF e as famlias, no espao assistencial do domiclio. Estudos recentes tm apontado a necessidade de se criar mecanismos, instrumentos e habilidades de negociao com a famlia dentro do processo assistencial. Mas, por onde comear, tendo em vista que o
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modelo contm em seu interior elementos conflitivos, com componentes emancipadores e conservadores, ora de ampliao, ora de restrio da integralidade e da autonomia? Como no questionar o carter regular e insistente das visitas domiciliares, tendo em vista o enfoque repetitivo e at certo ponto incuo dessa atividade? Para buscar algumas respostas s questes ligadas a esse tema, o foco do estudo se situar nas prticas de interveno de equipes de sade da famlia no domiclio, buscando compreender as concepes de famlias e equipes de sade sobre aquelas prticas e sobre as relaes que se estabelecem no espao da visita domiciliar.

1.1- Sade da famlia: evoluo e trajetria 1.1.1-Sobre seus antecedentes na dcada de 60 que se situam alguns dos eventos-chave para o entendimento da formao das idias que acabaram desembocando no caudal que deu origem ao Programa de Sade da Famlia no Brasil. Paim (1997) resgata um pouco da histria de tais idias, a partir dos movimentos da Medicina Preventiva e da Medicina Comunitria e tambm de uma produo terica e crtica da sade coletiva no Brasil, chamando a ateno para uma luta contra-hegemnica que envolveu a construo de novos modelos de ateno sade. Assim, mediante seus componentes de saber, ideologia e ao poltica, teria ocorrido o deslocamento de uma nfase centrada meramente nos servios para as condies de sade e seus determinantes, com prticas de sade imbudas de carter social e dimenses simultaneamente tcnicas, polticas e ideolgicas. Este mesmo autor percorre a trajetria de alguns dos paradigmas de sade-doena, entre eles o PSF, destacando que alguns dos mesmos foram elaborados em contextos externos ao pas, sendo apenas atualizados no Brasil. Tais seriam os casos das teorias do campo da sade de origem canadense, da promoo da sade (OPAS/OMS, 2002) e da vigilncia sade, capazes de conferir novos sentidos para as questes formuladas pelo movimento sanitrio em dcadas passadas. assim que um certo movimento ideolgico passaria a possuir um

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carter de ao poltica, conduzida por atores dos servios de sade, da academia e da sociedade como um todo. Tal importao de idias e projetos no est, naturalmente, isenta de crticas e contradies. Um dos paradigmas que fazem parte do percurso ora comentado o da Medicina Comunitria. A Medicina Comunitria constituiu-se em um projeto, cuja proposta central referia-se prestao de servios de sade populao, envolvendo a busca e a experimentao de novos modelos assistenciais, dirigidos, particularmente, queles grupos sociais com pequeno ou nenhum acesso ao consumo de cuidados mdicos (Andrade, 1995). Entre os principais traos a marcar esta nova estratgia, estavam a simplificao do cuidado, com a utilizao de profissionais mdicos no especializados e de auxiliares com baixa qualificao (atendentes recrutados nas prprias comunidades), aliada ao menor consumo de exames e medicamentos, dentro da perspectiva de uma tecnologia apropriada aos problemas de sade mais prevalentes na populao de baixa renda, considerados de menor complexidade; a nfase no atendimento de nvel primrio, voltado para as doenas mais freqentes, sobretudo transmissveis e a organizao das unidades de sade nos moldes da regionalizao e hierarquizao e sob o encargo do setor pblico. Sua trajetria no Brasil foi analisada por diversos autores, como Donnangelo & Pereira (1979) e Arouca (1975). Na origem da importao de tal conceito, ocorrida nos anos 60, estariam algumas experincias e programas desenvolvidos e mantidos por universidades, entre elas a Universidade Estadual de Campinas. Suas razes, entretanto, esto vinculadas, tanto crise do capitalismo, como ao impacto dos resultados da implementao dos welfare states na Europa ou ainda, formao do National Health System no Reino Unido, dentre outras. Esta vertente estaria tambm associada poltica externa norte-americana dos anos 60, voltada para os pases pobres da Amrica Latina, tambm conhecida como Aliana para o Progresso, que difundiu nos pases-alvo sua proposta de sade, com o apoio das agncias internacionais. dessa forma que surgem programas experimentais em diversos pases, inclusive no Brasil, que propem modelos de assistncia nos quais a extenso de cuidados sade das populaes pobres estaria garantida.

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Os elementos estratgicos bsicos, constituintes da proposta da Medicina Comunitria, eram representados pela simplificao tecnolgica das prticas de sade, pela utilizao de pessoal local para atuar como trabalhadores nos programas de sade e pelo seu carter de prtica comunitria. Um exemplo desta reorientao poltica do Ministrio da Sade, no sentido da extenso de cobertura das atividades de sade nos moldes de uma Medicina de Comunidade "simplificada", foi o Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento (PIASS), implantado a partir de 1976, principalmente na regio nordeste do pas, onde foi responsvel pela expanso do nmero de unidades bsicas de sade - atuando em assistncia mdica, suplementao alimentar e saneamento bsico mas, ainda assim, marcado pela baixa cobertura e baixa capacidade resolutiva de suas aes (Andrade, 1995). A Medicina Comunitria viria a ter seu substrato terico, poltico e ideolgico consagrado e expandido na Conferncia Internacional de Alma Ata, em 1978, a partir da qual ela praticamente se confunde com as palavras de ordem geradas no evento, particularmente ateno primria sade (APS). O relatrio final da Conferncia (OMS - UNICEF, 1979) transformar-se-, a partir de ento, em pea fundamental da doutrina dos organismos internacionais, no s sanitrios, mas tambm de fomento econmico, junto aos pases perifricos. As propostas referidas, sejam de medicina comunitria, na vertente norteamericana, ou da APS, na proposta da OMS e UNICEF, constituem-se em torno de alguns elementos estruturais, os quais, segundo Silva Jr (1998) so: coletivismo (embora criticado como restrito); integrao da promoo, preveno e cura; desconcentrao de recursos; adequao das tecnologias; aceitao e incluso de prticas no oficiais; novas prticas interdisciplinares e multiprofissionais e, finalmente, participao da comunidade. Tais propostas sempre estiveram no foco de intensas polmicas, mobilizando energias intelectuais para sua crtica, no s no Brasil como em toda a Amrica Latina. Tal o caso dos inmeros trabalhos publicados na dcada de 70 por Donnangelo, Paim, Tambelini, Loureiro, alm de outros, citados por Silva Jr (1998). As denncias se dirigiam contra as possibilidades de controle sobre a sociedade, imposio de mecanismos de participao social, favorecimento da acumulao de capital aos produtores, manuteno e
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aprofundamento das desigualdades de acesso, dentre outras. Curioso constatar, entretanto, que em anos seguintes, particularmente na dcada de 90, que esta crtica atenuada, bastante ou por outra, as citadas energias intelectuais vo se concentrar em encontrar solues, no mais apenas em demolir as propostas colocadas em campo, vistas como eram sob uma tica fortemente ideolgica e at certo ponto conspiratria . Mais uma vez recorrendo a Paim (1997), revela-se uma sntese das concepes de sade do chamado movimento sanitrio brasileiro, mostrando que para alm dos conflitos das propostas acima citadas, teria ocorrido um certo renascimento da Medicina Social nas dcadas de 70 e 80, como um paradigma alternativo ancorado nas concepes fundamentais relativas determinao social do processo sade-doena, bem como na dinmica do processo de trabalho em sade e, dessa forma, passando a orientar as propostas democratizadoras e de reforma do sistema vigentes na dcada de 80, resultando da o conceito ampliado de sade e de seus determinantes, incorporado na Constituio de 1988. Observa-se tambm, que a histria das discusses e da formao de modelos alternativos de ateno sade no Brasil sempre foi tensa e contraditria. o que se verifica, por exemplo, a partir das vertentes originais e conflituosas de sanitarismo, da Sade Pblica e da Medicina Previdenciria, bem como, mais tarde, em relao ao aparecimento da medicina comunitria e de correntes sucedneas a esta. Especificando agora o caso da ateno sade das famlias, ocorre na dcada de 60, nos Estados Unidos, resgate histrico de programas voltados para a sade do grupo familiar, como um movimento poltico de mudanas no modelo assistencial (Paim, 1986). Neste momento, tambm, adquire especial importncia uma publicao da Organizao Mundial da Sade, intitulada Training of the physician for family practice (WHO, 1963). Em tal documento aparecem o escopo e os objetivos da medicina de famlia, referidos como acesso direto da clientela, continuidade da ateno, cuidado ao grupo familiar, nfase na preveno e promoo da sade, responsabilizao profissional, alm de provimento de capacitao e atividades de pesquisa. A partir de 1966, o movimento da family medicine se dissemina nos Estados Unidos, com intervenincia da poderosa American Medical Association (AMA), com a produo de numerosos documentos versando sobre as bases de tal prtica e at mesmo sua incorporao oficial, como uma
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poltica federal para a formao profissional em tal campo. A partir da experincia americana, o movimento migra para outros pases, particularmente Canad e Mxico, j na dcada de 70 (Paim, 1986). O movimento internacional que gerou as propostas de sade da famlia caracterizado por Paim como de cunho ideolgico, dado sua constituio a partir de um conjunto de prticas que busca substituir a formao especializada e tcnica dos mdicos por uma outra alternativa, que prope a ateno integrada e completa. Registram-se, no caso, vertentes de interpretao mais saudosistas, de resgate histrico de antigas prticas sepultadas pela tecnificao e pela mercantilizao da medicina, de um lado, em contraposio a outras concepes mais racionalizadoras e preocupadas, por exemplo, com a reduo de custos, com o impacto das tecnologias, bem como com a presso da populao pela reorganizao dos servios de sade. No caso brasileiro, tal fundamento ideolgico e seus desdobramentos conflituosos parecem se acentuar e mesmo se aprofundar na dcada de 70 e nas seguintes. o que se verifica nos conflitos polticos existentes entre as propostas de medicina geral comunitria (MGC) e medicina social (e congneres). Tais conflitos teriam como desdobramento contemporneo o embate entre o que seria um novo paradigma, o PSF dos anos 90, e uma antiga medicina da famlia (Trad e Bastos, 1998). O chamado movimento de medicina da famlia tem sua entrada nos pases da Amrica Latina e no Brasil na dcada de 70, em um momento que Paim conceituou como fase acadmica do mesmo, com a realizao de inmeras reunies e seminrios sediados em universidades, sobre o tema, o primeiro dos quais em Campinas-SP, em 1973 (Ceitlin, 1982). Paim (1986) destaca os conflitos que marcaram o advento e a implantao das vrias propostas de medicina de famlia ou similares no Brasil, sem que nenhuma delas tenha chegado hegemonia no sistema de sade. Santos (1978), em trabalho da poca, analisou alguns aspectos desse perodo inicial da discusso sobre a medicina de famlia, destacando, de um lado, os conflitos existentes entre os discursos das entidades nacionais e internacionais ligadas ao ensino, bem como de fruns oficiais, e, de outro, o currculo real das faculdades de medicina e a realidade do mercado de trabalho.

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A implantao das reformas do sistema de sade no Brasil, na dcada de 80, preliminarmente com as AIS e os SUDS e depois com o SUS, com a conseqente municipalizao das responsabilidades, representou um estmulo fundamental para que os fenmenos de oficializao e ampliao de tais programas acontecesse. Nesse quadro, certamente, se inserem outros determinantes, como o incremento de intercmbio de modelos com outros pases, o desenvolvimento da capacidade formuladora dos organismos gestores, a qualificao da participao social, a ruptura com o carter meramente demonstrativo e experimental das experincias realizadas nas dcadas anteriores, alm de outros. Independente das causas, o certo que na dcada de 90, polticas de governo como a de Sade da Famlia reingressam com novo mpeto e vigor no cenrio da sade, com aparente capacidade de permanncia e enraizamento.

A Introduo da famlia nas Polticas Sociais Carvalho (1994) discute a introduo da famlia nas polticas sociais brasileiras, situando-a dentro de trs modalidades de ao, a saber: 1) programas de gerao de renda e emprego; 2) programas de complementao da renda familiar e 3) rede de servios de apoio. Nesta ltima categoria que se inserem os programas do tipo PSF, que podem variar quanto a seu foco de ao, desde abordagem aos problemas de cada indivduo at o apoio intensivo a famlias em situaes crticas. A autora, entretanto, esclarece que nem toda problemtica social passvel de uma abordagem via famlias, constituindo a famlia apenas uma das instncias de resoluo dos problemas individuais e sociais. Embora reconhea que a famlia vem recebendo, por parte das polticas pblicas no Brasil, uma ateno especial ao longo da dcada de 90, a autora adverte que h muito que caminhar na superao de uma tradio normatizadora e autoritria de tais aes por parte do Estado. Segundo ela, importante ter clareza de que, para muitos problemas, a famlia no a instncia de atuao mais propcia. A partir do processo de intensificao do individualismo trazido pela modernidade, cada vez mais o cidado prefere resolver seus problemas de forma independente do seu grupo familiar (Carvalho, 1994).

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Os servios pblicos comunitrios, na medida em que lidam com famlias extremamente fragilizadas, necessitam repensar sua tradio autoritria e normatizadora de relao com o mundo popular para no as massacrarem. Em vez de estruturarem suas prticas no fornecimento de servios e bens que substituam as iniciativas da famlia, devem centrar suas aes no fortalecimento, tentando apoiar a recomposio dos vnculos afetivos internos ameaados e a sua reintegrao na rede de solidariedade social local. Vasconcelos (1999) descreve esta valorizao da famlia nas polticas sociais como algo institudo, na verdade, ao longo de toda a histria da construo do sistema de sade brasileiro, relatando os diversos componentes desta natureza encontrados na legislao previdenciria, desde seus primrdios na dcada de 20, apesar da vigncia das contradies decorrentes do mdico-centrismo e da dependncia tecnolgica e de capital de tal sistema. A criao da Fundao SESP, na dcada de 40, em que pese seu carter normatizador e autoritrio, tambm representou um marco importante, com suas tradies de visitas domiciliares, territorializao, etc. Entretanto, foi na sociedade civil que esse aspecto obteve maior visibilidade, citando os casos da Sociedade So Vicente de Paula e da Pastoral da Criana, entre outros. A escolha do ano de 1994, pela ONU, como o Ano Internacional da Famlia teria tido impacto indutor sobre a poltica brasileira e de outros pases do mundo, ao valorizar os conceitos de famlia e de comunidade (Vasconcelos, 1999). Dentro do quadro de valorizao do tema da famlia nas polticas sociais, o autor aponta alguns fatores que influram em tal ao, identificando o problema da criminalidade praticada por crianas e adolescentes, as reaes violentas de alguns setores da sociedade a eles, as epidemias de clera e dengue, bem como o prprio acmulo de experincias locais que rompem com os modelos tradicionais de assistncia. Criaram-se, assim, segundo este autor, as condies para o advento de um clima cultural propcio para determinadas inovaes das polticas sociais e com elas, os prprios programas PACS e PSF. Houve, assim, muitas mudanas na sade desde meados da dcada de 80, em razo da intensa movimentao poltica e social pela reforma da sade no pas (Escorel, 1987; Goulart, 1996) e da construo local do sistema de sade, que resultou na ampliao da atuao municipal na sade. Concorreu, tambm, para tal quadro de
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transformaes, a consolidao de um novo e efetivo arcabouo legal para o sistema, com as Normas Operacionais Bsicas de 1993 e 1996, que sem dvida, forneceram um indito substrato para que experincias como a Sade da Famlia pudesse florescer. A proposta de Sade da Famlia, entretanto, somente alcanaria sua maturidade nos anos 90, galgando ento, o estatuto de poltica pblica no Brasil. Isto equivaleria a uma mudana no paradigma assistencial, passando de um eixo curativo para o preventivo, da ao mono-setorial para a intersetorial, da excluso para a universalidade, conforme a expresso de Trad e Bastos (1998). Mesmo alguns crticos das opes de implementao do SUS em curso no pas, como o caso de Mendes (2000), tendem a admitir avanos possibilitados por tal poltica. Esse autor, alis, ao se referir ao atual PSF no contexto do SUS, admitiu que o advento do PSF demonstra que nem tudo so espinhos no cenrio geral.

1.1.2- Sobre o objeto do Psf potencialidades e contradies O Programa de Sade da Famlia (PSF), como toda poltica social, situa-se em um movimentado cruzamento de princpios e conceitos operacionais, nos quais so freqentes as contradies de natureza poltico-ideolgica ou conceitual. Para exemplificar, poderia ser considerada uma poltica racionalizadora, de carter focal, nos moldes preconizados pelos organismos internacionais financiadores de programas sociais no terceiro mundo. Ao mesmo tempo, poderia ser entendido como uma interveno coerente com os princpios de eqidade, integralidade e universalidade, conforme as disposies da Constituio Federal Brasileira de 1988. Seria possvel encar-lo, tambm, dentro de marcos ideolgicos e conceituais gerados em contextos externos, em sistemas de sade com outro feitio, e em sociedades poltica, econmica e culturalmente diferentes, o que no impediria que possa vir a ser compreendido como processo de construo social, no contexto de um quadro conceitual e operacional pertinente realidade poltica, institucional e cultural brasileira. Por outro lado, o PSF poderia ainda ser percebido como poltica centralista de governo, formulada para um
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tipo modal de realidade local, em contraposio a uma construo social de base descentralizada, com fundamento no conceito de cidadania e potencialmente

transformadora da realidade do sistema de sade, surgindo como estratgia para o alcance da eqidade e da integralidade em sade (Paim, 2001). O PSF poderia, ademais, ser questionado como uma adaptao paliativa e, por assim dizer, cosmtica, do modelo de ateno sade vigente, incapaz, portanto, de reverter as conhecidas distores do mesmo, mas, ao mesmo tempo, tambm poderia ser encarado como potencial fora geradora de mudanas estruturais do modelo assistencial, incorporando os elementos de um novo paradigma, de recorte sanitrio-epidemiolgico. Dessa forma, pode-se dizer que o PSF, no Brasil, possivelmente resulta de complexas influncias sociais, polticas e culturais, incorporando diversos e conflituosos elementos ideolgicos e conceituais, tendo, como substrato de sua formulao e implementao, contextos simultaneamente globais e locais, societrios e institucionais, alm de tcnicos e polticos. Pode-se dizer, portanto, que o PSF um produto da assimilao e do embate, contraditrios e altamente dinmicos, de propostas resultantes da poltica central de governo, de carter prescritivo e fortemente normatizador, e tambm daquelas construdas a partir da realidade, no mbito dos municpios, de natureza mais criativa e menos normativa. No segundo caso, estariam programas desenvolvidos em ambientes dinmicos e marcados pela contingncia dos fatos sociais, nos quais as formulaes centrais prescritivas so incorporadas de forma parcial, ou apenas formal, prevalecendo, nas propostas resultantes, um carter estratgico e fortemente adaptado s condies locais (Bursztyn, 2003). Pode, sem dvida, ser assumido que no existiria total coerncia nos elementos constitutivos de tal poltica, dada uma dinmica interna feita de oposies e contradies. Tais contradies pem em destaque uma agenda de problemas para o PSF que pode ser explicitada, em termos temticos, conforme disposto no estudo de Goulart (2002): (a) cobertura: focalizao para populaes de alto risco social e epidemiolgico versus universalismo; (b) tipo de sistema de sade: solues de ateno familiar integradas, observadas em reformas do setor de sade em pases desenvolvidos vis a vis com sua aplicabilidade ao caso brasileiro, sem comprometimento da integralidade e do
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universalismo; (c) relaes federativas: conflito entre formulaes de nveis centrais de governo e a autonomia local; (d) tendncias gerais do SUS: soluo restrita para as conhecidas lacunas de oferta do sistema versus o predomnio do paradigma sanitrioepidemiolgico na implementao. Segundo o autor na sntese realizada em sua pesquisa:
o PSF surge no mbito de um conflito entre a normatizao dura realizada pelo governo federal e as iniciativas dos governos municipais, em que prevalecem, no processo de implementao, a flexibilidade e as inovaes de carter local. (Goulart, 2002).

1.1.3- O Territrio enquanto processo Territorializao e vnculo de uma dada populao s equipes so idias nucleares proposta do programa de Sade da Famlia. So, por excelncia, expedientes gerenciais que estruturam servios. A referncia territorial tem sido importante desde os primrdios e usada, principalmente, como ferramenta da epidemiologia em servio (Merhy, 2003). O vnculo tem sido usado como um modo de organizar a relao entre equipes assistenciais e sua populao usuria. Segundo Merhy (2003),
(...) essas ferramentas, por si s, no mudam o perfil de sade, sua forma de produo e seu ncleo de trabalho mdico centrado, porque, apesar de agirem sobre a arquitetura do programa, no interferem na sua essncia, isto, no modo como se produz o cuidado a partir dos diversos fazeres construdos no cotidiano, nas relaes estabelecidas entre trabalhadores entre si, trabalhadores e conformaes

tecnolgicas do agir em sade, e entre os trabalhadores e usurios (...) .

Um dos possveis caminhos pelo qual correram as idias de territrio e de vnculo ao longo do tempo, na histria da sade pblica, pode ser reconstrudo ao se revisitar Rosen.

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A idia geral, de preservar tanto um ambiente saudvel quanto proteger o homem contra adversidades do meio, to antiga quanto a histria da aventura humana sobre a terra (Rosen, 1994). Est muito presente na epidemiologia e na vigilncia e, agora tambm, no Programa de Sade da Famlia. A associao entre o territrio, o ambiente e o processo sade-doena e, naturalmente, a necessria harmonia entre os homens e seu habitat para a preservao da sade, aparece com nfase no texto hipocrtico Ares, guas e Lugares, considerado por alguns como o texto fundante do conhecimento epidemiolgico (Franco & Merhy, 2003:98) Essas concepes fundadoras do pensamento epidemiolgico firmaram, ao longo do tempo, a idia de que o espao territorial deve ser o locus operacional de aes que tm como objetivo conservar a sade da populao. Com o tempo, a esses conceitos agregaram-se outras idias, como a de que o processo de adoecimento determinado tambm pela forma como as sociedades se organizam. Contudo, a sociedade articula-se em territrios definidos e assim, mesmo ganhando em graus de complexidade, o territrio continua como centro do problema, onde se avalia que a higiene dos lugares proporcional ao coeficiente mrbido (Franco & Merhy, 2003:97). Na Organizao Pan Americana da Sade (OPAS) h fortes correntes tcnicas e polticas filiadas a uma concepo que traz essa herana e que prope um modelo assistencial para a sade tendo como centro de referncia bsico o territrio processo, considerando-o territrio social, econmico, poltico, epidemiolgico, no qual esto presentes e atuam as variveis relacionadas ao processo de adoecimento da populao. A entidade, nestas ltimas dcadas, tem proposto que a interveno nas dinmicas locais se d a partir de tecnologias de planejamento territrio-centradas (territorializao), articulada aos instrumentais da epidemiologia e da vigilncia sade. Mendes (1994) descreve de forma pormenorizada essa proposta, orientando o processo de territorializao atravs da formao de distritos sanitrios, reas de abrangncia e microreas, que delimitam certa responsabilidade sanitria do gestor local sobre o territrio em questo. As microreas so delimitadas de acordo com um perfil homogneo de condio socioeconmica da sua populao, que definem o seu grau de risco sanitrio (Mendes, 1994).

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Sem dvida, o conhecimento articulado em torno da idia de territrio processo, sobre o qual operam modelos assistenciais baseados exclusivamente na vigilncia sade, importante e til s estratgias da produo do cuidado. Porm, alguns autores Merhy & Franco (2003) levantam a limitao desse conhecimento para responder complexidade dos problemas de sade. Nesse sentido, a epidemiologia extremamente importante para embasar o trabalho das equipes de sade como um todo, mas com certeza a ela se deve agregar o conhecimento inscrito na clnica, na sociologia, psicanlise, teorias gerenciais, planejamento, etc. Esses mesmos autores acreditam que o PSF, ao atrelar a matriz terica prioritariamente ao campo da vigilncia sade, restringe seu trabalho ao territrio e isto significa centrar o trabalho em atos de sade basicamente higienistas, dando pouca importncia prpria constituio de uma rede bsica assistencial, integrada a um sistema local de sade. Afirmam ainda que, ao no atribuir tambm muito valor ao conjunto da prtica clnica e nem tomar como desafio necessidade de sua ampliao na abordagem individual nela inscrita, no que se refere a sua ateno singular, necessria para os casos em que os processos mrbidos j se instalaram, diminui em muito a autonomia nos modos de andar a vida (Campos, 1992; Merhy, 1998).

1.1.4- O vnculo enquanto ferramenta A idia de vnculo a grupos de pessoas, famlias e comunidades, tambm vm desde a Antigidade. Na Grcia antiga, sculo V a. c., os mdicos assistiam as populaes das pequenas cidades de forma itinerante, porm, nas grandes cidades eram contratados e a permaneciam. Na Roma imperial, temse notcia de vnculos em que mdicos se ligavam a famlias, que lhes pagavam uma soma anual pelo atendimento durante o ano inteiro (Rosen; 1994: 38, 39,47). notrio que o desejo manifesto das pessoas e grupos sociais de ter um mdico como sua referncia e obter dele a responsabilidade pelo seu cuidado, tornou o processo de trabalho do mdico ligado idia de vnculo entre ele e os usurios dos seus servios, sejam estes pessoas, famlias, grupos comunitrios ou cidades (Merhy; Franco, 2003:101).

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Como se verifica pelos relatos histricos, desde os primrdios, a idia de vnculo est ligada ao ato do cuidador, pela prpria natureza do trabalho em sade, especialmente na poca em que as tecnologias de trabalho em sade se inscreviam, quase exclusivamente, nos atos em torno da relao profissional-usurio. O avano, na construo do conhecimento, em relao s tecnologias de trabalho para a assistncia sade, deu-se ao longo do tempo de forma vagarosa. Rosen relata que, no perodo renascentista, sculos XVI e XVII e at meados do sculo XVIII, houve avanos cientficos importantes em relao medicina, porm neste perodo, os problemas referentes s doenas epidmicas, assistncia mdica propriamente dita, ao saneamento ambiental e ao suprimento de gua, encontravam-se nos mesmos padres da Idade Mdia (Rosen, 1994:108). Em diversos pases, hoje, o vnculo uma diretriz dos modelos de assistncia, usado como ferramenta na consolidao de referencias nos profissionais e sua responsabilizao para uma determinada parcela da populao usuria de seus servios de sade. Inglaterra e Cuba tm servido como referncia para modelos assistenciais que operam com a diretriz do vnculo. Na primeira, a populao adscrita ao General Practice e na segunda, a um mdico de famlia. Como instrumento gerencial, a vinculao da clientela no deve transformar-se em fetiche, ou salvadora da ptria, que tudo pode resolver. Campos, ao discutir a organizao dos servios de sade em nova modalidade assistencial, alerta para que mesmo com vinculao de clientela, os servios podem continuar operando no formato liberal. (Campos; 1992:148). Para Campos (1997) a noo de vnculo central para mudana no modelo de ateno ou para modificar os padres das relaes profissionais de sade/clientela. E ainda, necessrio ampliar os coeficientes de vnculos dos profissionais com pessoas portadoras de problemas concretos dentro de um certo contexto existencial. Segundo este autor, o vnculo inserido na prtica clnica o que permite combinar autonomia e responsabilidade profissional, o que promove desalienao. Neste sentido, o processo de trabalho precisa estimular a liberdade criadora e ampliao de responsabilidades dos trabalhadores.

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O vnculo para Merhy (1997,1999) constitui-se numa tecnologia leve. A tecnologia leve constitui o modo relacional de agir quando da produo de atos de sade est representada pela produo de vnculo, autonomizao, acolhimento, gesto dos processos de trabalho. semelhana de Campos (1997, 1998,1999), para Franco e Merhy (2003) o vnculo o que permite que os usurios estabeleam referencias a uma dada equipe de trabalhadores, e a responsabilizao destes para com aqueles, no que diz respeito produo do cuidado. Como nas relaes sempre ocorre o encontro entre as subjetividades das pessoas, Merhy (1997) considera que o mecanismo de transferncia e contra-transferncia, conceituado por Freud, poderia representar o universo da tecnologia leve do trabalho vivo, dado que acolhimento e vnculo, sendo componentes do universo tecnolgico do trabalho vivo em ato, poderiam dar sentido ao usurio no interior do processo de trabalho, sentido este que, se capturado, poderia aumentar seus graus de autonomia.

1.1.6- PSF Alguns aspectos referenciais para anlise Caberia, neste momento, algum detalhamento dos contedos e das concepes que subsidiaram a formulao do Programa de Sade da Famlia no Brasil. Cordeiro (1996), na condio de observador e militante privilegiado da poltica de sade no Brasil no decorrer das dcadas de 80 e 90, afirma, por exemplo, que tal proposta de organizao das prticas de sade implica o reconhecimento da sade como um direito universal, vinculado qualidade de vida. Da mesma forma, a escolha da famlia e de seu espao social como alvo de abordagem, a democratizao do conhecimento a respeito da sade, da doena e da organizao dos servios, a interveno sobre os fatores de risco, a prestao de um atendimento integral, resolutivo, contnuo e de qualidade, a humanizao, o estmulo organizao social e o estabelecimento de parcerias, so avanos inquestionveis que o programa vem oferecendo. O PSF tem sido definido ainda, como uma estratgia de consolidao do Sistema nico de Sade, fazendo parte de um processo de

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planejamento estratgico com implicaes na ampliao da oferta de trabalho nos cuidados bsicos, bem como uma ao potencialmente hegemnica na organizao e na prtica sanitria (Cordeiro, 1996). visto ainda como o SUS que est dando certo, na expresso utilizada por Levcovitz e Garrido (1996), autores (e tambm atores das primeiras etapas da implementao do programa) que valorizam ainda alguns aspectos inerentes ao mesmo, tais como o carter de reorganizao de servios, a potencialidade de substituio do modelo assistencial vigente, o fato se constituir fonte de inspirao para novas prticas de gesto, seja no plano estadual ou local, a gerao de vnculos e responsabilidades entre servios e sua populao, etc. Alm disso, em outra anlise, o PSF qualificado como um programa inserido no escopo das polticas pblicas de sade, no contexto do SUS, dotado de uma concepo que abrange no s aspectos relativos ao modelo de prticas assistenciais, mas tambm aos processos de trabalho e formao de recursos humanos e cuja implantao se d de forma participativa, conforme afirmativa de Trad e Bastos (1998). Viana (2000) atribui ao PSF o carter de propagador de prticas no convencionais de assistncia, com grande peso dado preveno e promoo, como forma de reorganizao dos servios e antecipao das demandas dos mesmos e que alm do mais, trata-se de programa que no entra em conflito nenhum de seus princpios bsicos ou formas de operacionalizao com as diretrizes do sistema nacional de sade. Mendes (2000) credita ao PSF o status de ter se constitudo como uma contribuio importante no campo da sade, possibilitando a consolidao de uma poltica de ateno primria sade, com o mrito adicional de ter envolvido as universidades do pas na capacitao de suas equipes. Em outro trabalho, este autor identifica no programa matizes que permitem sua incluso nas novas tendncias da gesto da ateno sade, dados seus elementos de gesto de riscos populacionais e gesto da oferta atravs da ateno primria resolutiva (Mendes, 1998).

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Sousa (2001), que milita no PACS e no PSF desde seus primrdios, acredita que tais programas vieram fortalecer o movimento de descentralizao do SUS, apoiandose na concepo de oferta de ateno bsica no seio das prprias comunidades, de forma prxima aos usurios e abrangendo as localidades onde os servios no se encontravam disponveis, inovando ainda com a oferta de cuidados a domiclio. Para esta autora, o PSF representa tambm um avano nas propostas de sade ao superar uma etapa de servios realizados na comunidade para outra, de servios que envolvem a comunidade. Aponta esta estratgia como uma possvel sada para a crise contempornea do Estado, desde que sua execuo seja provida por servios pblicos qualificados e fortalecidos, em parceria com entidades no governamentais (igrejas, associaes diversas, clubes, redes, voluntariado, etc.). Paim (1994), autor que constitui referncia obrigatria quando o assunto a organizao dos modelos assistenciais de sade no Brasil, insere o PSF na categoria das polticas democratizadoras da sade na dcada de 90, em contraposio ao carter meramente racionalizador das polticas de momentos anteriores. Alm do mais, credita ao programa em pauta, ressalvadas as contradies que o mesmo apresenta, o carter de modelo tecno-assistencial de base epidemiolgica,configurando-se como legitimamente ancorado em dois dos conceitos fundamentais da medicina social contempornea, quais sejam 1) a determinao social do processo sade-doena e o 2) enfoque nos processos de trabalho em sade (Paim, 1997). Vasconcellos (1998) atribui ao programa a potencialidade de promover uma retomada na humanizao da ateno clnica, alm da melhor qualificao de seus profissionais, sem embargo de seus componentes de resposta uma tendncia mundial de reduo de custos em seus procedimentos com pessoal, hospitalizaes e tecnologias. Souza (1999; 2000), na condio de ter sido a principal executiva do PSF desde seus momentos iniciais, fornece indicativos importantes a respeito das concepes que orientaram a sua criao e vm orientando sua implementao, ressaltando a caracterstica de no ser uma proposta nova, mas sim, o resultado de uma acumulao de saberes e prticas de diversas pessoas e instituies. O PSF estaria na origem de importantes transformaes qualitativas do SUS, como por exemplo, a rediscusso da NOB 93, que acabou por desencadear uma nova lgica de financiamento das aes de sade. Defende
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ainda, ser o programa uma estratgia estruturante do modelo de assistncia no pas e uma garantia de vnculo entre os servios e a populao. Na viso da autora, o PSF uma escolha tcnica, tica e poltica, constituindo-se uma autntica marca do futuro, tecido no presente. Alguns aspectos do contedo do PSF encontram-se bastante detalhados nos documentos oficiais do Ministrio da Sade, que mostram uma certa evoluo em seu enfoque. De uma abordagem mais carregada ideologicamente em um primeiro momento, correspondente aos anos de 1994 e 1995, com denncia das mazelas do sistema vigente e propondo a urgente superao do paradigma clnico, os textos assumem um carter gradualmente mais tcnico, com contedos mais objetivos e prescritivos, enfatizando a articulao dos programas rede. Tais diferenas tornam-se ntidas quando se compara, por exemplo, um dos documentos oficial do programa emitido em 1994 (Ministrio da Sade, 199- b), aquele intitulado Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial, divulgado em 1997 (Ministrio da Sade, 1997b). Registre-se, ainda, que nos dois documentos, o que era estratgia para organizao dos servios de sade, converte-se em estratgia de reorientao do modelo assistencial. O documento de 1997 do Ministrio da Sade anuncia, com detalhes, a que veio o PSF, declinando seus objetivos e diretrizes operacionais, dedicando especial ateno reorganizao das prticas de trabalho, s competncias dos nveis de governo, bem como s etapas de implantao do PSF. O mesmo , alis, bastante ambicioso e abrangente em suas anlises e propostas, ao anunciar, j em sua apresentao a vinculao de uma crise estrutural do setor pblico com a fragilidade da eficincia e da eficcia da gesto das polticas sociais; a denncia da incapacidade de algumas propostas inspiradas na Reforma Sanitria e pelos princpios do SUS, tais como os SILOS e os Distritos Sanitrios de promover mudanas significativas no modelo assistencial; a priorizao do

estabelecimento de vnculos e a criao de laos de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de sade e a populao como ponto central de atuao do PSF; a proposta de mudanas no objeto de ateno, forma de atuao e organizao geral dos servios, atravs da reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios; a busca de uma compreenso ampliada do processo sade/doena com nfase em intervenes de maior impacto e significao social.
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O texto de 1997 procura enfatizar algumas caractersticas inovadoras pretendidas pelo PSF, como por exemplo: (a) fugir ao carter vertical e paralelo dos demais programas do Ministrio da Sade; (b) constituir-se em proposta substitutiva com inovao tcnica, poltica e administrativa; (c) incorporar os princpios da vigilncia sade e, finalmente, (d) negar o equvoco da identificao do PSF como um sistema de sade para os pobres. Assim, o programa deve ser entendido como um modelo substitutivo da ateno bsica de feio tradicional, porm encarando a questo da eqidade, alm de ser necessariamente reconhecido como prtica de alta complexidade tecnolgica em termos de conhecimento e do desenvolvimento de habilidades e mudanas de atitudes. J a vinculao do PSF com o SUS afirmada no referido documento, ressaltando sua contribuio para a reorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica em conformidade com os princpios do SUS e buscando uma outra dinmica de atuao nas unidades de sade, com maiores responsabilidades e vnculos entre os servios de sade e a populao. So tambm definidas diretrizes operacionais de carter conceitual e prescritivo quanto aos seguintes aspectos: (a) carter substitutivo, complementaridade e hierarquizao; (b) adscrio de clientela; (c) cadastramento; (d) instalao das unidades do PSF; (e) composio e atribuies das equipes; (f) atribuies dos membros da equipe (mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitrio). O documento se detm ainda sobre a reorganizao das prticas de trabalho, enumerando, entre outros aspectos, o processo de diagnstico da sade da comunidade, a abordagem multiprofissional, o desenvolvimento de mecanismos de referncia, a educao continuada, alm do estmulo ao intersetorial e ao controle social. A seguinte declarao de princpios finaliza o documento: a operacionalizao do PSF deve ser adequada s diferentes realidades locais, desde que mantidos os seus princpios e diretrizes fundamentais. Para tanto, o impacto favorvel nas condies de sade da populao adscrita deve ser a preocupao bsica dessa estratgia. A humanizao da assistncia e o vnculo de compromisso e de coresponsabilidade estabelecido entre os servios de sade e a populao tornam o Programa de Sade da Famlia um projeto de grande potencialidade transformadora do atual modelo assistencial (Ministrio da Sade, 1997b, pp. 11-12).

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Um postulado central do SUS, a universalidade, poderia ser questionado em relao s aes desenvolvidas no mbito do PSF. At certo ponto, este seria um aspecto constante, empiricamente verificado nos programas existentes. Entretanto, como os programas geralmente se destinam a segmentos mais pobres dentre os usurios, derivam da questionamentos sobre um possvel carter de focalizao, configurando um dilema entre uma opo universalista e uma opo focalista, a ser resolvido mediante uma anlise mais global da poltica de sade em termos de compromisso poltico, sade como bem pblico, ou seja, focalizao com instrumento tcnico, alm de financiamento e conduo pblicos, nos termos colocados Por Granados Torao (1995). A questo se remeteria, portanto, ao prprio potencial evolutivo do SUS no momento atual. Em que pesem certos questionamentos, como o acima apresentado, o PSF configura-se como uma possvel reorganizao das prticas assistenciais tendo como aspectos centrais, entre outros, a superao do curativo para o preventivo; do eixo de ao mono-setorial para o intersetorial; da excluso para a universalizao (Goulart, 2002). Seu carter inovador e potencialmente transformador de um modelo de prticas de sade parece tambm evidenciado, no s nas anlises dos documentos oficiais, como na viso dos autores citados. H, por certo, uma coerncia conceitual na incluso do PSF no quadro das polticas sociais universalistas, eqitativas e integrais, ressalvando-se que suas potencialidades ainda no se cumpriram de todo, facultando certa tenso entre o possvel e o desejvel. A resoluo dos dilemas do PSF no est confinada, certamente, aos limites formais e legalistas de uma reforma administrativa setorial, o que implica, na viso de Paim, que preciso desenvolver esforos, tanto no campo cultural como no poltico, advindo da uma reconceitualizao das necessidades de sade e a crtica das prticas sanitrias, com deslocamento da nfase nos servios para as condies de sade e seus determinantes, configurando o que este autor denomina de uma repolitizao da sade Paim (1997). O acompanhamento das discusses anteriores revela a complexidade do tema, que nos chama ao enfrentamento de desafios na operacionalizao de polticas para um sistema nacional de sade em um pas continental como o Brasil.

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2- O ESPAO DOMICILIAR E O PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA

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A assistncia domiciliar vem demonstrando ser o desafio na fronteira dos servios de sade. Embora exista desde tempos muito remotos, este tipo de ateno sade vem sendo muito enfatizado, em especial nas duas ltimas dcadas, nos EUA, e, mais recentemente, no Brasil (Duarte & Diogo, 2000). Muitos so os fatores que tem contribudo para o desenvolvimento deste setor de assistncia sade. Alguns trabalhos apontam tal desenvolvimento a uma mudana de paradigma pela qual vem passando o sistema de sade local, no qual a nfase do cuidado volta-se aos pacientes crnicos como sendo a base de seu sistema primrio de cuidado sade, anteriormente direcionada aos cuidados agudos. Tais mudanas parecem basear-se em questes relacionadas diminuio de custos do sistema de sade e ao incremento do conforto e da privacidade oferecido pelo domiclio do cliente atendido. Historicamente, os hospitais foram criados para convenincia dos provedores de sade. Era mais simples o mdico, ou outro profissional de sade, dirigir-se a um nico lugar e ver muitos pacientes. No entanto, com o passar do tempo, pde ser observada uma fragmentao do cuidado ao cliente, permitindo que muitos profissionais e servios fizessem a interface com o paciente e no necessariamente entre si. Segundo Duarte & Dlboux (2000), o desenvolvimento da assistncia domiciliar surge em resposta a algumas demandas: - Individualizao da assistncia prestada e a conseqente diminuio das iatrogenias assistidas. - O desenvolvimento das aes cuidativas na privacidade e segurana da casa do cliente - Possibilidade de o cliente/famlia manterem maior controle sobre o processo de tomada de decises relacionadas ao cuidado sade. - Diminuio dos custos quando comparadas intervenes equivalentes entre domiclio e hospital.

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- Maior envolvimento do cliente/famlia com o planejamento e a execuo dos cuidados necessrios desenvolvidos de forma mais individualizada e, assim, com responsabilidades eqitativamente distribudas.

2.1- Histrico e elo com a enfermagem Atender doentes em domiclio uma atividade que remonta dos tempos bblicos. Cunha (1991) ao fazer uma reviso histrica, comenta que tal atividade j era citada no Velho Testamento como uma forma de prestar caridade. No Novo Testamento, verificam-se referncias aos que assistiam doentes e idosos em seus lares. A caracterstica principal deste perodo relaciona-se falta de uma metodologia assistencial, uma vez que as pessoas eram movidas por sentimentos religiosos de caridade e solidariedade aos pobres e doentes. No sculo XV, organizaes militares e ordens religiosas iniciaram o desenvolvimento de uma forma de atendimento domicilirio que muito se assemelhava a um servio regionalizado de enfermagem. Em 1610, So Francisco de Sales fundou a ordem da Virgem Maria, uma congregao feminina destinada a visitar a casa de doentes diariamente desenvolvendo atividades como alimentao, higiene e auxlio na vestimenta. Estas atividades foram encerradas por uma determinao da igreja, que passou a exigir que as mulheres religiosas fossem enclausuradas. Posteriormente, foi o Instituto das Filhas de Caridade, mais tarde denominado Irms de Caridade, por So Vicente de Paula, tendo como atividade principal a assistncia aos doentes e aos pobres em seus domiclios. Data desta poca a elaborao de um manual em que se encontra um captulo dedicado exclusivamente visita domiciliria Em meados do sculo XX iniciaram-se as tentativas de uma sistematizao metodolgica destas atividades. creditada a Sir Willian Rathbone, a criao do primeiro servio de enfermagem de sade pblica domiciliar em Liverpool, Inglaterra. Este era denominado Servio de Enfermagem Distrital e era formado por enfermeiras responsveis pelo atendimento de doentes em suas residncias (Cunha, 1991)

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Nos EUA, esta atividade comeou por volta de 1800, logo aps a Guerra Civil, com o interesse das mulheres em cuidar de seus doentes. Em 1890, existiam 21 Associaes de enfermeiras Visitadoras espalhadas pelos EUA, que se dedicavam basicamente aos grupos materno-infantil e aos tuberculosos. Em 1912, j eram trs mil as enfermeiras visitadoras, que, unindo-se a American Nurse Association (ANA), requereram o estabelecimento de padres para a assistncia de Enfermagem em Sade Pblica, incluindo o atendimento domiciliar (Cunha, 1991). No Brasil, descreve Cunha (1991), o desenvolvimento da assistncia domiciliar tambm manteve estreita relao com a enfermagem. Suas primeiras atividades so descritas no comeo deste sculo, mais especificamente em 1919, com a criao do servio de Enfermeiras Visitadoras do Rio de janeiro, voltado s reas de fisiologia e maternoinfantil. Nesta poca, o pas era assolado por vrias epidemias que chegavam a comprometer a economia, forando as autoridades a tomarem as medidas adequadas. Assim, Carlos Chagas trouxe ao Brasil enfermeiras americanas com o objetivo principal de preparar profissionais para atuarem no combate s epidemias. Esta iniciativa, culminou em 1920, com a criao do primeiro curso de formao de enfermeiras visitadoras, posteriormente transformado na Escola de Enfermagem Ana Nri. As formandas foram contratadas pelo ento Departamento Nacional de Sade Pblica, para atuarem diretamente nos domiclios na orientao s famlias. O desenvolvimento do pas em direo regio Centro-Sul, propiciou a criao, em 1942, do Servio Especializado de Sade Pblica (SESP), que se utilizou da assistncia domiciliar como estratgia para atingir os indivduos e suas famlias na comunidade em que viviam. Assim, observa-se que, em sua maioria, os servios de atendimento domiciliar no Brasil estiveram de alguma maneira, desde seu incio e por muitas dcadas, ligados rea de sade pblica, visando promoo da sade e preveno de doenas. Atualmente, neste campo especfico, tais atendimentos foram postos em segundo plano, restringindo-se s atividades relacionadas vigilncia epidemiolgica e materno infantil.

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Nos ltimos tempos, no entanto, verifica-se que um outro segmento de atividades relacionadas ao atendimento domiciliar est em franco desenvolvimento e mais, se aproxima do conceito de home care adotado nos pases considerados primeiro mundo. Ateno domiciliar definida como o servio em que s aes de sade so desenvolvidas no domiclio do paciente por uma equipe interprofissional, a partir do diagnstico da realidade em que o mesmo est inserido, assim como de seus potenciais e limitaes. Visa promoo, manuteno e/ou restaurao da sade e o desenvolvimento e adaptao de suas funes de maneira a favorecer o restabelecimento de sua independncia e a preservao de sua autonomia (Carletti e Rejani, 1996). Considerando os aspectos abordados, quais seriam de fato os fatores causadores do incremento da assistncia domiciliar? Cinco grandes fatores podem ser considerados: - Mudanas demogrficas - Custos - Desenvolvimento tecnolgico - Interesse e aceitao dos profissionais - Aumento da demanda

2.2- Pontos principais a serem considerados no cuidado em domiclio 2.2.1- O contexto domiciliar O ponto chave a ser considerado a compreenso de que o ambiente domiciliar pertence ao cliente e a seus familiares. um local em que para entrar necessita-se pedir licena e onde podemos de fato verificar a nossa real habilidade profissional, pois, via de regra, os atendimentos so muitas vezes individuais.

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Ainda que no seja considerada uma novidade no campo sanitrio, a visita domiciliar consagra-se como um recurso extremamente importante no contexto da assistncia sade da famlia- especialmente ao tratar-se da Ateno Bsica de Sade. Sendo uma das principais atividades dos ACSs junto s famlias, acreditamos que a visita domiciliar deva ser, cuidadosamente, repensada no contexto do PSF, a fim de otimizar os recursos disponveis e fortalecer a sua proposta assistencial. No estudo de Alonso (2003), tanto os familiares como os prprios ACSs e outros membros da equipe de PSF, questionaram regularidade dessa atividade. Verificou-se que o compilamento repetitivo e exaustivo de dados junto famlia no domiclio vem se revertendo, muito timidamente, como uma contribuio efetiva no planejamento das intervenes profissionais na sade da famlia. Neste estudo foi sugerido que se busque uma definio mais concreta dos objetivos da visita, dentro do contexto mais amplo de assistncia sade da famlia. Detectou-se tambm, a necessidade de clarear o papel dos diferentes membros da equipe bem como da prpria famlia, para essa atividade. Enfim, verificou-se que preciso haver uma indicao assistencial definida, com objetivos assistenciais concretos para a realizao da visita domiciliar. Quais seriam estas indicaes? Como confrontar estas necessidades no cenrio de uma nova estratgia de sade? Algumas consideraes sobre o Agente Comunitrio O surgimento do profissional Agente Comunitrio de Sade (ACS), originou-se de experincias chinesas e cubanas, aps a divulgao da Conferencia Internacional sobre cuidados primrios de Sade, que ocorreu em 1978 em Alma Ata. Na elaborao das aes e competncias que compe os cuidados primrios de sade, primeiro nvel de organizao dos sistemas de sade, o ACS incluso como um dos profissionais a desempenhar funes junto equipe de sade (Ministrio de Sade 2001; Carvalho 2002). No Brasil, experincias com os ACSs ocorreram a partir de 1979. Em 1991, deu-se incio ao Programa de Agentes Comunitrios (PACS) e desde ento, vrios estados brasileiros foram aderindo proposta, sobretudo na regio nordeste.

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Aos poucos, os ACS foram ganhando espao e foi-se criando uma identidade profissional, na qual ficou estabelecido que o ACS seria formado no prprio servio, com acompanhamento direto dos enfermeiros e participao dos demais profissionais existentes no cuidado de sade das microreas de trabalho do prprio ACS, recebendo remunerao pelo trabalho executado (Sousa, 2001 a). Alguns requisitos foram definidos, para que o cidado se tornasse um ACS, tais como: morar na comunidade h pelo menos, dois anos; ter idade mnima de dezoito anos, saber ler, escrever e ter disponibilidade de oito horas dirias para a execuo do trabalho. A seleo deveria dar-se mediante prova escrita, com contedos que observassem atitudes e comportamentos. O compromisso social assumido pelo PACS, sem nenhuma discriminao, era o de melhorar, por meio do ACS, a capacidade da populao de cuidar da sua sade, num processo de educao mtua, em que os ACS exerciam o papel de interlocutor privilegiado entre as famlias, e as comunidades e os servios de sade. Sendo assim, sob o ponto de vista tico e poltico, os agentes passam da posio de recurso de operao de programa, para sujeito do PSF, sujeito da reorientao do programa e da assistncia da sociedade, no momento em que se reflete o seu verdadeiro papel enquanto instrumento estratgico de poltica ou a sua posio de recurso de operao do programa (Scharaiber, 2002). O Programa de Agentes Comunitrios de Sade hoje considerado parte da Sade da Famlia. Nos municpios onde h somente o PACS, este pode ser considerado um programa de transio para a Sade da Famlia. No PACS, as aes dos agentes comunitrios de sade so acompanhadas e orientadas por um enfermeiro/supervisor lotado em uma unidade bsica de sade. Os agentes comunitrios de sade podem ser encontrados em duas situaes distintas em relao rede do SUS: a) ligados a uma unidade bsica de sade ainda no organizada na lgica da Sade da Famlia; b) ligados a uma unidade bsica de Sade da Famlia como membro da equipe multiprofissional. Atualmente, encontram-se em atividade no pas 220 mil ACS, estando presentes tanto em comunidades rurais e periferias urbanas, quanto em municpios altamente urbanizados e industrializados.
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2.2.2- A famlia Quando se fala de famlia, importante diferenciar por um lado, entre as teorias sociais que tentam explicar a razo de ser dessa instituio, suas formas, funes e significados, e por outro, abordagens histricas que procuram entender por que certas formas de famlias surgem e/ou desaparecem em sociedades concretas (Vaistman, 1999). A antropologia utiliza a categoria sistema de parentesco, que inclui: relaes de consanginidade - laos entre pessoas que reconhecem algum ancestral comum - e aliana laos criados pelo casamento; regras de filiao - que se referem ao estatuto de um indivduo em relao aos seus ascendentes; os termos de parentesco, que se referem aos termos utilizados para designar os parentes; as atitudes, que se referem s regras de comportamento entre diferentes tipos de parentes (Tornay, 1971). Nas sociedades complexas - como o caso do Brasil - diferentes grupos, segmentos ou classes scias podem apresentar diferenas em relao ao modo como organizam suas relaes de parentesco e/ou formas de famlia. Famlia, enquanto parte de um sistema de parentesco mais amplo, pode ser definida como um grupo de pessoas ligado por relaes de consanginidade e aliana que assume diferentes formas de arranjo das relaes afetivo-sexuais, voltado para a reproduo fsica e social de seus membros. Constitui um grupo de reproduo e consumo, podendo ou no ser ao mesmo tempo, unidade de produo (Elsen, 1984). Em sociedades pr-capitalistas, a famlia alm da unidade domstica, costuma ser tambm unidade de produo. Ou seja, a famlia enquanto unidade realiza atividades produtivas - agrcolas artesanais e/ou manufatureiras - sendo comum o grande nmero de parentes consangneos e por aliana vivendo na mesma unidade domstica. Mesmo em sociedades capitalistas, muitas famlias funcionam como unidade produtiva, todos os seus membros produzindo em conjunto para sua reproduo. Esse exemplo tpico das famlias camponesas, mas, mesmo nas regies metropolitanas de sociedades ps fordistas, com a desindustrializao e as emergncias de novas modalidades de trabalho (subcontrataes, faces industriais, trabalho autnomo, informal, etc.), houve o ressurgimento de famlias como unidades produtivas, fornecendo produtos e/ou servios para grandes empresas capitalistas (Nitschke, 1999).
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Na sociologia e antropologia, at mais ou menos os anos 60, predominou a teoria funcionalista sobre a famlia, que afirmava a universalidade do modelo nuclear de famlia, ou seja, aquele composto basicamente por marido, mulher e filhos do casal, residindo em uma mesma unidade domstica. Parsons (1955), outro clssico funcionalista, via a famlia desempenhando duas funes bsicas: 1) a socializao das crianas e 2) o desenvolvimento e equilbrio da personalidade do adulto, devido interao entre marido e mulher. Mais tarde, mesmo antroplogos funcionalistas, mas, sobretudo os estruturalistas, marxistas e correntes que vo desde o construtivismo, passando pela fenomenologia, teoria feminista at chegar aos ps-modernismos em suas vrias modalidades, mostraram que as formas e contedos de famlias e unidades domsticas podem variar muito, mesmo que alguns papis ou funes, como o da autoridade e o da responsabilidade em relao socializao, estejam presentes em grande parte das sociedades conhecidas. Falar em famlia , portanto, mergulhar em guas diferentes com variados significados para as pessoas, dependendo do local onde vivem, de sua cultura e tambm, de sua orientao religiosa e filosfica, entre outros aspectos. A famlia tem sido apresentada, representada e reapresentada, sob diferentes definies, noes, conceitos, tipos e mesmo atribuies, podendo ainda ser vista segundo diferentes linhas tericas distintas (Nitschke, 1999). A famlia pode ser definida como um sistema dinmico de duas ou mais pessoas que esto envolvidas emocionalmente umas com as outras e vivem prximas. O termo envolvimento emocional implica obrigaes recprocas e responsabilidades dentro do contexto de ateno e cumplicidade Algumas autoras em sua prtica clnica encontraram a seguinte definio: "A famlia quem eles (membros da famlia) dizem ser". Segundo elas, esta definio uma maneira de obter acesso ao passado e ao presente emocional do paciente e de sua famlia alem de antecipar relacionamentos futuros dentro do sistema familiar (Wright e Leahey, 1994).

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2.2.3- Compreendendo a famlia no encontro assistencial - a questo da intimidade e da tica A famlia pode ser compreendida como um sistema social no qual emergem, constantemente, novas estruturas e novas formas de comportamento, por ser constituda de uma rede de relaes, configurada em diferentes nveis de intimidade. um sistema dinmico, portanto afastado do equilbrio, com laos de realimentao interna e externa; constitui-se em sujeito de si, no fluxo das inter-relaes de poder que ocorrem na dimenso scio - cultural de seu viver (Alonso, 2003). A famlia o principal agente de cuidado sade, com potencial para geri-los em seu mundo ntimo e tambm, na esfera social. Para isso, ela tem o direito de acesso aos diferentes tipos de conhecimento e recursos, com a possibilidade de propor, contrapor, transpor, transformar ou criar normas para uma melhor sade como uma experincia existencial (Canguilhem, 1995, p.159; Foucault, 1995). O encontro assistencial no domiclio abarca, de um lado, o ambiente familiar onde ocorre o ato assistencial em si; l est a famlia no papel de anfitri, recebendo a equipe em seu ambiente anterior. Do outro lado, se encontra a equipe de PSF, representante institucional, sendo o ACS a presena marcante no encontro assistencial, que ingressa na esfera privada familiar, estrategicamente, com a atribuio de atender as orientaes de uma programao de sade, qual seja, identificar as suas caractersticas sociais e o seu perfil epidemiolgico, atendendo o princpio da co-responsabilizao pela sua sade. equipe, atribudo o papel de visitante. Instala-se a o cenrio do encontro assistencial esse contexto complexo que abarca os significados e as relaes que a so construdas. Para descrever, contextualizar e compreender a dinmica interacional que construda entre equipe PSF e famlia nesse cenrio, faz-se necessrio situar ambas as partes no contexto das realidades: a de dentro, que encerra a interioridade familiar, e a de fora, em que se encontram os representantes do Sistema de Sade, a equipe PSF. O encontro dessas duas requer, por principio, a anlise das suas relaes do transito e do movimento de contrao, expanso e inter-relao de suas fronteiras. , portanto, um campo permeado por relaes complexas, e densamente simblico. A realidade de dentro,
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compreendida como o mbito da intimidade e a de fora, situada na esfera social abarcando as questes pblicas. So duas realidades histricas, construdas socialmente, com diferentes sentidos ao longo dos tempos. Por esse motivo, faz-se necessrio introduzir alguns elementos relacionados ao desenvolvimento histrico da relao entre o pblico e o privado, o ntimo e o social, procurando identificar o sentido dessa relao em diferentes configuraes sociais ao longo da histria. A realidade de dentro, compreendida como aquela da vida cotidiana familiar, designada por Berger & Luckman (1985) como a realidade predominante, contm em si, a realidade mais prxima, a zona da vida cotidiana. Esta acessvel, de maneira direta, manipulao corporal, onde possvel intervir e, conseqentemente, modific-la. Isso significa que a ateno que est em foco, nessa dimenso, est voltada para aquilo que se faz, fez ou planeja fazer. o lugar onde se vive, estruturado espacial e temporalmente, isto , delimitado geograficamente e constitudo de uma teia de relaes humanas, em diferentes graus de aproximao e distanciamento, ou seja, um mundo intersubjetivo. Essa realidade se organiza em torno do aqui do corpo, e do agora, do presente. Todavia, tambm abarca fenmenos que no esto, diretamente, presentes aqui e agora. Existe, entre aqueles que compartilham essa realidade de dentro, uma certa correspondncia de significados; o conhecimento do senso comum a ncora que orienta as rotinas da vida cotidiana podendo, entretanto, ser incorporados outros conhecimentos e habilidades. Quando comparadas realidade cotidiana, outras realidades podem aparecer em campos finitos de significao. A transio entre duas realidades pode ser explicada, metaforicamente, atravs de uma situao teatral: a suspenso e descida do pano de um palco. Quando o pano levantado, o espectador ;
[...] transportado para um outro mundo com seus prprios significados e um a ordem que pode ter relao, ou no, com a ordem da vida cotidiana. Quando o pano desce, o espectador retorna realidade, isto , a realidade predominante da vida cotidiana. (Berger; Luckman, 1985, P 38-43).

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Esse mundo fechado, resguardado da realidade de fora da qual a equipe PSF se aproxima para compreender o lado da famlia esta rea particular:
[...] esta zona de imunidade oferecida ao recolhimento, onde todos podem abandonar as armas e as defesas das quais convm nos munir ao arriscar-nos no espao pblico; onde relaxamos, onde nos colocamos vontade, livres da carapaa de ostentao que assegura proteo externa. Este o lugar da familiaridade. Domstico, ntimo (Duby, 1989, p.10).

Na situao assistencial no domiclio da famlia, que , por excelncia, o lugar de dentro, o locus de sua intimidade, preciso compreender que a equipe PSF a representante oficial e legitimada do universo pblico. Assim, ela faz parte dessa realidade exterior, compreendida como o prprio mundo, que comum a todos e diferente do lugar que nos cabe dentro dele. A esfera privada, o nicho domstico familiar, abarca o mundo da vida ntima [...] as paixes do corao, os pensamentos da mente, os deleites dos sentidos [...] que esto numa espcie de cmara incerta e obscura, at que possam ser transformados, desprivatizados e desindividualizados, ou seja, adequados apario pblica, atravs de narrativas. Na convenincia entre esses dois mundos, h certas coisas que precisam ser ocultadas e outras que devem ser expostas em pblico para que passem a adquirir uma forma de existncia (Arendt, 2000. p. 59-60, 84). De acordo com essa autora, conviver no mundo de fora implica em ter, continuamente, uma srie de coisas interpostas entre aqueles que o habitam de maneira comum, ou seja, uma condio intermediria em que h um movimento de aproximao, que estabelece as relaes entre as pessoas e, por outro lado, esse mesmo mundo exterior tende a impulsionar o distanciamento entre elas. A nossa percepo da realidade depende da existncia desse mundo pblico onde as coisas, os fatos, possam aparecer ou emergir, [...] resguardada, at mesmo a meia-luz que ilumina a nossa vida privada e ntima, que tambm, em ltima instncia, deriva [...] da luz muito mais intensa da esfera pblica. na esfera pblica que a condio humana da pluralidade adquire forma, atravs da convivncia entre as pessoas e onde, por meio do dilogo e da argumentao, gera-se o poder. O mbito privado caracteriza-se pela fora, que indivisvel, no partilhada com outrem, todavia, passvel de controle pela presena dos outros. A fora individual, com sede no mundo
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privado, tem maiores possibilidades de enfrentar a violncia do que o poder, por meio da auto-suficincia e do afastamento do mundo, de modo a preservar intacta a integridade do indivduo. A presena dos outros, no mbito privado, significa uma limitao da fora e da violncia que ali sobrevivem. Arendt esclarece que o termo privado pode ter seu significado relacionado privao, quando analisado em relao esfera pblica, em que se concebe que o ser humano privado aquele que no se d a conhecer. Portanto, para o mundo pblico como se no existisse [...] sem importncia ou conseqncia para outros, e o que tem importncia para ele desprovido de interesse para os outros

(Arendt, 2000, P. 61-68). Esse espao particular e resguardado, a realidade de dentro, que o mundo privado da famlia, compreendido atualmente como um crculo de intimidade. O ingresso do setor pblico nessa arena passa a ser legtimo, ou seja, a presena do olhar profissional na intimidade da famlia faz sentido no momento em que ocorre uma ampliao do poder poltico de argumentao no dilogo entre a famlia e a equipe de PSF. Por outro lado, a presena do poder pblico no domiclio familiar passa a ser legtima, quando transforma o territrio oculto em um espao de aparncia com a finalidade de controlar o uso abusivo da fora e o exerccio da violncia. Esse trnsito entre a legitimidade e a ilegitimidade do olhar profissional sobre a intimidade familiar, , talvez, um dos maiores desafios ticos a ser enfrentado pelos profissionais na assistncia sade das famlias. O risco de tornar indevidamente aparente aquilo que, de direito, deve permanecer na obscuridade do recolhimento familiar est sempre e, da mesma forma, a temeridade de aproximar-se dos assuntos ntimos pode escamotear aquilo que, obrigatoriamente, deve aparecer para poder ser controlado e at impedido (Alonso, 2003). Essa constante relao entre pblico e privado teve diferentes conotaes nas diversas configuraes sociais; a esfera privada inexistente na civilizao grega, adquiriu nos ltimos estgios da civilizao romana o sentido de privativo, o que quer dizer que, literalmente, o ser humano se privava de algo. Isso significa que algum que vivesse unicamente no mbito da sua privacidade, como era o caso dos escravos, no teria participao alguma no mundo pblico, portanto, no era inteiramente humano na
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sociedade, e possua uma identificao existencial no mundo. Na modernidade, com o enaltecimento do individualismo, a privacidade passou a ter o significado maior de proteger aquilo que ntimo; no exatamente no sentido oposto ao mundo poltico, como compreendiam os romanos na antiguidade, mas em oposio esfera social (Arendt, 2000). A intimidade, tal como a definimos hoje em dia o espao reservado ao recolhimento pessoal, particular, interior foi uma prerrogativa da burguesia at o incio do sculo XX, quando a classe operria passou a dar um valor maior moradia do que cidade, reivindicando a privatizao do espao. Perrot enfatiza que: Estar entre suas paredes para o operrio, antes de tudo, no estar entre as paredes dos outros e, em sua casa, poder ser ele mesmo. Surgiu, nessa poca, um crescente desejo de intimidade familiar nesse meio; as pessoas comearam a sentir-se bem em casa, em seu ambiente ntimo, com relativo conforto exigindo o direito de usufruir o seu espao (Perrot, 1988, p.101; 1991 p. 319-20). A reorganizao do espao domstico diz respeito reestruturao da prpria famlia. Na idade Mdia, a existncia densa e coletiva das pessoas, em um corpo social nico, no ofereceria um lugar para a privacidade: o movimento da vida coletiva arrastava numa mesma torrente as idades e as condies sociais, sem deixar a ningum o tempo da solido e da intimidade. A famlia cumpria uma funo assegurava a transmisso da vida, dos bens e do nome, mas no penetrava muito longe na sensibilidade, ou seja, se configurava em uma unidade econmica. A famlia moderna (final do sculo XVIII) reorganizou-se em torno da criana, retirando-a da vida em comum, passando a erguer, entre ela e a sociedade, o muro da vida privada, correspondendo a uma necessidade de intimidade e tambm, de identidade. Nessa nova configurao familiar, os seus membros uniram-se em torno de sentimentos, costumes e modo de vida. Essa ascendncia moral da famlia instalou-se mais rapidamente na burguesia do que nas classes populares, mas de um modo geral, em toda parte a intimidade da vida privada passou a ocupar um lugar de destaque (Aris, 1981, 274-6).

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Dentro dessa nova configurao, a famlia passou a desempenhar o papel de educadora, formadora de uma conscincia moral, em que, particularmente, as mulheres assumem um espao de destaque no cenrio do lar: a dona de casa a quem cabe a gesto da vida cotidiana e, que na sociedade do sculo XIX, uma figura importante e, relativamente, nova (Perrot, 1988). Como diz ries (1981), essa transformao dos significados, espaos, relaes e papis na histria da vida privada trouxe consigo uma significativa mudana na sociabilidade; em substituio sociabilidade annima, que ocorria na praa, na rua, na comunidade, no ptio dos castelos, instalou-se uma sociabilidade restrita na famlia. Ainda que pautada na sensibilidade, no afeto e na moral, essa nova disciplina familiar atrelou o indivduo a uma sria vigilncia: sob formas educativas, ela assumiu a gesto dos corpos e das almas, instalando-se a um rgido controle social. A disciplina entrou na vida cotidiana das famlias, substituindo as normas de civilidade que no sculo XVI traduziram o esforo de uma codificao social, com vistas ao controle dos comportamentos. Construdas historicamente, as normas sociais passaram a regrar a vida e a intimidade das famlias, estabeleceramse as boas maneiras de falar, andar, comer, vestir, higienizar-se, enfim, de viver. Em nome da sade, muitas regras sociais passaram a ser enaltecidas, a exemplo do tratado de Erasmo, que ditava os costumes medievais, como mostra Elias (1990). Muitos desses costumes diziam respeito a regras de higiene: no ato de comer, lavar-se, tratar os dejetos humanos, reprimir os impulsos instintivos, como um imperativo social. O senso do que fazer e do que no fazer, no intuito de no chocar o outro, era acompanhado por uma grande compulso de policiar o prprio comportamento, elevando o patamar do embarao, do constrangimento e da vergonha, frente infrao da norma social. Elias esclarece que em um dado momento, quando foram percebidas as suas conexes causais, as condutas reconhecidas como higienicamente corretas adquiriram mais consistncia e eficcia. Expresses como o anti-higinico e o prejudicial sade demonstravam, de certo modo, a introduo do pensamento higinico, sem, contudo, modificar as condies afetivas e o grau de sensibilidade para com o assunto. Mas o autor chama ateno para o fato de que essas razes higinicas passam, ento, a desempenhar um
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papel importante nas idias dos adultos sobre o que civilizado e, em geral, sem que se perceba que relao elas tem com o condicionamento das crianas que est sendo praticado (Elias, 1990, p. 140). Instalou-se assim, o controle social travestido de um argumento racional, e em lugar da vergonha e do embarao, surgiu o medo ameaa da razo cientfica, que passou a assumir um carter punitivo. A educao higinica, como uma ao educativa-teraputica, passou a ser tratada como uma norma familiar, sob o poder e jdice da ordem mdica. Nesse novo modelo, a famlia passou a conviver constantemente com a presena das intervenes disciplinares atravs dos agentes de normatizao, despolitizando o seu viver cotidiano. No Brasil, esse fato se instalou, com maior evidncia, no sculo XIX, quando o Estado herdou da administrao colonial a desordem urbana e o caos sanitrio. Com base em antigas tcnicas de submisso, da formulao de novos preceitos cientficos, surgiram as tticas de interveno ou tcnicas de higienizao das populaes e, sob a gide da salubridade, fundamentou-se o trunfo da superioridade mdica, consagrando-se, de maneira harmoniosa, com os interesses da elite agrria. O Estado buscou, ento, uma aliana com a famlia, institui a medicina social como um instrumento de controle do poder familiar e, para isso criou um dispositivo com o nome de higiene familiar. Inegavelmente ocorrem benefcios com os avanos cientficos da higiene, o que, por sua vez, facilitou a operacionalizao da ao poltica. Nesse contexto, a higiene foi direcionada exclusivamente elite, ficando a famlia escrava como anti-norma, sujeita ao cdigo da punio (Costa, 1999). Esse autor explica que a famlia projetada, no ideal dos higienistas, era perfeitamente manipulvel, acreditando-se, no entanto, respeitada. renncia dos antigos privilgios, seriam oferecidos novos benefcios: ela promoveria sua auto-regulao, transformando os seus membros, um a um, em agentes da sade individual e estatal. Aprendia-se a conservar a vida para coloc-la a servio do Estado. Em nome da sade da alma, re-iluminando os antigos valores religiosos, os mdicos obtiveram o salvo-conduto para insinuar-se no interior do mundo privado familiar. Nessa empreitada, eles levavam consigo os novos significados da higiene e, com esta manobra, lanavam-se as novas tcnicas de interveno na vida privada.

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Surgia, assim, uma das maiores conquistas do movimento higienista, o mdico de famlia, que demonstrava uma pessoa flexvel e verstil e que, no apenas monopolizava as proibies, mas tambm distribua muitas responsabilidades. A cada interveno normativa, o mdico de famlia encaminhava e regulava novas aes de controle, expandindo cada vez mais a rea de invaso nos interstcios da intimidade familiar. O domiclio passou a configurar-se, da por diante, em um local sujeito permanente inspeo de sade, controle de enfermidades e militncia moral. A casa higinica representou um dos maiores aliados da medicina no controle entre indivduos e famlias. A moradia assptica era condio de existncia do recm nascido, da mulher e da recm descoberta criana. O mbito secreto da famlia era, nesse momento, visitado pelo mdico de famlia, que cuidava dos seus corpos e tambm de suas almas. Vicente (1992) nos diz que ao longo do sculo XIX, os mdicos so mais da famlia do que do doente e, traz a contribuio de F. Muel Dreyfus que descreve a relao dos mdicos com a vida da famlia nas seguintes palavras:
Conhecimento por dentro, conhecimento de dentro do universo fsico da vida domstica, de seus segredos, suas dificuldades, seus sentimentos. Tudo apresentado em bloco ao olhar do mdico, que perspicaz porque j sabe tudo; a posio social da famlia, seus reveses ou suas ambies, sua situao como dizem, mas tambm seus problemas ntimos, as decepes, as preocupaes, os amores, os gostos artsticos e os desgostos de viver (F. Muel-Dreyfus, apud Vicent, 1992, p.325).

Donzelot (1986 p.24) acredita que a aliana entre o mdico e me, no espao da intimidade familiar, reproduziu a distncia, de origem institucional, entre o homem de saber e no nvel de execuo dos preceitos atribudo mulher: assim, o mdico prescrevia e a me executava os cuidados. Os papis deviam permanecer claramente diferenciados, todavia eles se complementavam. Isso se estabeleceu em comum contraponto antiga medicina domstica desenvolvida pelas mulheres e fundada na tradio, denominada remdio de comadre, portanto assimilveis s domsticas e s nutrizes. Assim, em aliana privilegiada com a me, o mdico de famlia desejava derrotar a hegemonia da medicina popular das comadres e conceder mulher burguesa, sua interlocutora, um novo poder na esfera privada.
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Essas mulheres passam a dedicar-se muito mais aos filhos, em relao a geraes anteriores, amamentando-os, vigiando-os, vestindo-os e banhando-os, estritamente conforme a ordem mdica. Badinter comenta que essa nova me, pertencente classe mdia e burguesia, procurava seguir as normas mdicas e foram bastante influenciadas pela literatura da poca, que no poupava conselhos sobre a melhor maneira de criar os filhos (Badinter 1985, p.214). A famlia moderna passou a recolher-se, ento, ao seu ambiente, intimidade, agregando-se em torno dos filhos e centrada, especialmente, na figura da me que responsvel pela sade da famlia, pelas suas almas, no entanto, a sagrada rainha do lar, vai assumindo aos poucos um papel mais precisamente cientfico. Donzelot (1986), nos mostra que o processo de interveno nas famlias de classe popular ocorria atravs de estratgias diferentes, porque os problemas nessas famlias eram outros, ainda que, aparentemente, se tratassem das mesmas preocupaes a garantia da sade das crianas atravs de preceitos higinicos. A economia social conferia um tom diverso prtica interventiva nesse contexto, a finalidade maior era restringir os abandonos das crianas, controlar as unies livres (concubinato), impedir linhas de fuga (vagabundagem dos indivduos, particularmente das crianas) com o estabelecimento de uma vigilncia direta e ostensiva. Multiplicaram-se ento, as leis de proteo infncia e surgiu, nesse meio, o processo tutelar, aliando os propsitos sanitrios e educativos s estratgias de vigilncia da economia e da moral, reduzindo, significativamente, a autonomia familiar nas classes populares (Donzelot, 1986, p.27). Em meio a essa dinmica social, encontramos no Brasil um cenrio repleto de epidemias e sanitarismos, intervenes e resistncias. As manifestaes populares contra campanhas de vacinao obrigatrias e, tambm, de higienizao dos domiclios, foram exemplos disso. No Brasil, na dcada de 40, emergiu a poltica de amparo ao trabalhador e a sua famlia, assegurada pelas leis do salrio mnimo, licena maternidade, auxlio natalidade, entre outros. Na sociedade industrial, nas classes operrias urbanas, o trabalho da mulher passou a ser necessrio para o sustento da famlia e, nas palavras de Muraro, a famlia, de uma unidade de produo e reproduo passou a configurar-se em locus de reproduo, da fora de trabalho (Muraro, 1992, p. 154). Todavia, a mulher de classe mdia, segundo essa
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autora, ocupava um grande destaque nas estatsticas de ocupao urbana e vivia em um estilo conservador, desempenhando o papel de me de famlia, dona de casa, defendendo os tradicionais valores da sexualidade, da educao, da poltica e da economia. Nas classes dominantes, a famlia caracterizava-se pela concentrao do capital e a mulher mantinha-se submissa ao marido, para assegurar a posio, riqueza e poder. A famlia contempornea brasileira pode ser definida como uma comunidade, unida por vnculo afetivo, onde perpassam relaes de amor, compreenso e solidariedade, como referem Centa e Elsen. Essas autoras consideram que a solidariedade uma caracterstica mais forte nas classes populares; j a famlia de classe mdia se organiza em torno de um viver mais individualizado. Os papis conjugais j no so rigidamente demarcados, h uma tendncia preservao da autonomia individual e de autoridade compartilhada. Dentre os aspectos positivos da vida a dois, incluem-se: intimidade, cumplicidade, privacidade e dilogo (Centa; Elsen, 1999). Se considerarmos a famlia como uma unidade social, situada e relacionada em uma comunidade, assumindo, por sua vez, as prprias caractersticas comunitrias, semelhana de Sennet (1988), que ela tenha uma identidade coletiva em torno do sentido de ns somos, isto , que ela seja mais do que um conjunto de pessoas que se encontram agrupadas em torno dos mesmos costumes, comportamentos ou atitudes, com relao a outras pessoas. Portanto, consideramos tambm que a se encontra um stio de resistncia da famlia, marcado pelo desejo de autonomia, imprimindo o seu jeito no viver do dia a dia, fazendo as coisas a seu modo, uma maneira de marcar a identidade do grupo familiar. Como explica Arendt (2000), essa proximidade vivencial gera as potencialidades de ao; quando as pessoas esto e convivem com as outras, elas revelam, ativamente, as suas identidades pessoais e singulares, elas tomam iniciativas, elas governam. Arendt esclarece que essa ao humana se d em cadeia. Isso quer dizer que a ao dos seres humanos atua sobre outros seres humanos que, por sua vez, tambm so capazes de agir; assim, a reao, alm de ser uma resposta, compreendida como uma nova ao, que tem o poder de atingir e afetar os outros. Podemos compreender a famlia, ento, como essa potencialidade de convivncia, com o poder de agir e desafiada a interagir com a pluralidade humana atravs do dilogo; isto, no no sentido de reduzir o poder, mas sim, de
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divid-lo com outros. Essa dinmica interacional familiar revela a face pblica desse grupo social, como um reservatrio de potencialidades e uma unidade de gerao de intimidade que abrigam a fora, naquilo que no exposto e nem comunicado, distante do mundo das aparncias, da luz social e do olhar da lei. Em nosso meio, como nos diz Costa (2002, p.3), em que [...] essa intimidade ainda um ideal moral dos privilegiados [...], as condies de vida e de trabalho de uma grande parte das famlias brasileiras expostas misria, fome e outras privaes sociais, as distancia, sobremaneira, do ideal romntico de um doce refgio, conforto, aconchego e calor do lar. As suas condies sociais oferecem-lhes uma convivncia muito prxima com as mais diversas formas de violncia, aprendendo desde muito cedo na vida a experimentar sentimentos de insegurana e de temor, que passam a ser suas companheiras, no dia-a dia de sua existncia. Uma forma de proteger-se buscar o refgio no individualismo, chegando beira da solido e do isolamento social. Com isso, fragmentam-se os laos solidrios com a comunidade, fragilizam-se as relaes intrafamiliares e, muitas vezes, o prprio ato da violncia passa a ser reproduzido no meio familiar, abrigando-se na obscuridade da intimidade. Assim, tanto quanto um ncleo formador social e de sade, o ambiente familiar tambm pode ser palco de grandes conflitos e difceis negociaes. geralmente, entre quatro paredes que ocorrem as barbries, as violncias domsticas e outros comportamentos concebidos na ordem dos desvios sociais. Entre essas anomalias sociais, incluem-se a pobreza, a loucura, a drogadio, determinadas doenas, entre outras que escondidas na intimidade, so abrigadas do olhar de fora, da interveno social. Para Giddens, o desvio constitudo socialmente e, ao mesmo tempo, afastado dos territrios de atividade social atravs do processo de seqestro, uma forma de represso que traz consigo o mecanismo da vergonha, entrelaado com a ansiedade da culpa (Giddens, 1993, 192-4). Isso significa que, quando o espao da intimidade abarca os desvios sociais, a presena prxima e reveladora do olhar estranho, de fora da lei, cria um campo de grandes conflitos, imerso em um jogo de culpa, vergonha e ansiedade.
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2.2.4- Relao da equipe de PSF com a famlia a questo do vnculo A partir de uma tica interativa, o vnculo algo especial quando se fala de relaes que perpassam o contexto da intimidade. Uma discusso tica fundamental, no momento em que uma relao envolve um jogo de responsabilidades, compromissos, envolvimento, solidariedade e, especialmente, quando se trata dessa proximidade dos profissionais com a vida da famlia, onde o cuidado profissional se aproxima, sobremaneira, da regio dos bastidores deste viver, isto , da dimenso mais ntima da vida familiar. Nesse processo de vinculao, h um duplo jogo que vincula quem vem de fora com a interioridade da famlia e, por outro lado, a famlia com aquele que vem de fora; pode emergir a de um lado, um jogo de apropriao da equipe sobre o viver familiar, normatizando ou disciplinando e controlando os seus hbitos, o seu agir, e muitas vezes, tambm o seu pensar, mutilando assim a sua autonomia e fragilizando o seu potencial, no cuidado de si. Por outro lado, um profissional vinculado famlia, que ultrapassou a condio de estranho, adquiriu o status social de visita e conquistou o patamar da

intimidade familiar, pode ter a sua vida pessoal na comunidade sujeita ao olhar controlador da famlia, ferindo a sua liberdade particular. Por ser este jogo extremamente complexo, imbricado fortemente por relaes de poder, ele precisa ser analisado na perspectiva de uma situao assistencial em um cenrio social particular, envolvendo relaes pessoais, sociais e institucionais (Alonso, 2003). Fortes e Spinetti, cujo estudo objetivou conhecer a viso de diversos atores sociais do PSF sobre a privacidade nas relaes entre usurios e ACS, revelam que, muitas vezes, os agentes so os primeiros a tomar conhecimento de aspectos relevantes sobre as condies de sade dos usurios, gerando um dilema tico desnorteador. Como agravante reportam-se ao fato de que os demais profissionais ao fim do expediente, retornam a suas casas, mas os ACS continuam no local onde vivem e trabalham, o que intensifica as preocupaes e dvidas com a privacidade das informaes (Fortes, Spinetti, 2004).

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No momento em que a equipe de PSF ingressa no territrio da vida familiar e passa a conviver com as suas questes mais ntimas e pessoais, transformando-as em categorias tcnicas na ordem dos problemas ou necessidades de sade, incorporando-as a uma amostragem estatstica, travestindo-as em cdigos e siglas sob um linguajar cientfico e impessoal, ela se apropria, de um certo modo, desse espao e, muitas vezes, sem poder oferecer a garantia institucional de respostas resolutivas e melhorias efetivas nas condies de sade dessa famlia. Nesse caso, o processo assistencial poder caracterizar-se por uma devassa da intimidade familiar, vindo ento, a desapropriar a famlia de uma dimenso particular e altamente significativa do seu viver, sem uma clara perspectiva de ajuda ou complementaridade para as questes ali detectadas. Essa desapropriao configurada no momento em que o controle deste espao comea a escapar do domnio da famlia, passando os seus assuntos ntimos a fazerem parte de um padronizado corpo de dados institucionais. A sua intimidade desnudada ao olhar pblico sem que isso, muitas vezes, seja revertido em um bem para sua sade. Uma vez, tornando-se propriedade de domnio pblico, a intimidade exposta, sem uma perspectiva assistencial definida, remete uma discusso tica extremante importante sobre o que deve ser exposto (Alonso, 2003). Giddens (1993, p.208) relata que A intimidade no deve ser compreendida como uma descrio interacional, mas como um aglomerado de prerrogativas e de responsabilidades que definem os planejamentos da atividade prtica. Isso nos remete a pensar que a resolutividade passa, antes de tudo, por uma discusso tica. Abrir arquivos da intimidade e sujeit-los ao olhar de um estranho, que normatiza, disciplina, controla e nem sempre pode assegurar a sua resoluo ao invs de uma relao solidria, de complementaridade e co-responsabilidade, traduz-se em uma apropriao indevida de um espao existencial. Em uma relao democrtica, h que se estabelecer, respeitar e cumprir os direitos e os deveres de cada uma das partes; isso quer dizer que os papis dos profissionais e o papel da famlia devem estar presentes no desenvolvimento de um encontro assistencial que tem como locus o espao da intimidade familiar. O vnculo responsvel construdo sobre as bases do respeito autonomia, motivado por uma necessidade de sade da famlia, com a garantia de trazer benefcios para as suas condies sanitrias.
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Ao falar de autonomia, nos reportamos ordem pessoal democrtica, referida anteriormente por Giddens como uma capacidade de auto-reflexo e autodeterminao, que possibilita aos indivduos a deliberao, o julgamento, a escolha e a ao ante os diversos cursos de ao possveis (Held apud Giddens,1993). O autor esclarece que as condies de realizao da autonomia devem ser asseguradas no processo de tomada de decises e indues dos resultados: igual valorao das preferncias expressas de cada indivduo, oportunidades de participao efetiva com a criao de mecanismos que permitam que as suas vozes sejam ouvidas, debates abertos e discusses que oportunizem, que facilitem, ou seja, construam a oportunidade para que fora do melhor argumento seja preponderante, e que se possibilite arranjos institucionais com o intuito de medir, negociar e cumprir os compromissos. No contexto da situao assistencial domiciliar, o vnculo entre a famlia e a equipe de PSF precisa, ento, ser constitudo sobre essa ordem poltica democrtica que rege as relaes devendo, no entanto, extrapolar a condio de um convvio social. Giddens (1993) define esse tipo de relao, que ele denomina relacionamentos puros, como um vnculo emocional entre as pessoas que se caracteriza pela proximidade e pela continuidade dos relacionamentos. Esta uma situao em que as pessoas se encontram em uma relao social, somente pela prpria relao em si, e que perdura enquanto ambas as partes constatam usufruir um nvel de satisfao individual suficiente que compense a sua manuteno. Um relacionamento pessoal/social imprescindvel para conquistar e manter a proximidade humana, afetiva e cultural entre a equipe e a famlia, mas tambm preciso construir relaes institucionais resolutivas para que esse encontro se caracterize em um processo assistencial com carter profissional.

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3- PENSANDO A FAMLIA NA RELAO DE CUIDADO

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3.1- A abordagem centrada no cuidado Cuidado de sade , ao mesmo tempo, uma expresso antiga e nova. Admite um uso corriqueiro, como sinnimo de atendimento sade. Mas nova no uso que dela se vem fazendo, em que se toma cuidado, no como sinnimo de atendimento ou de servio em seu sentido utilitrio, mas como objeto de uma hermenutica voltada para as relaes entre a equipe de sade e seu paciente (Nogueira, 2002). Os pressupostos dessa abordagem carecem ainda de preciso e de entendimento comum entre os autores, em parte porque existe uma diversidade de enfoques ticos e tericos aplicveis ao cuidado. A discusso sobre o cuidado em sade, nos novos termos, est sendo feita num clima intelectual em que patente a influncia exercida pela filosofia moral nos meios acadmicos. No campo da sade, isso tem a ver no s com a grande difuso da biotica, mas tambm diretamente com a proeminncia alcanada por certas linhas filosficas ps-metafsicas de Habermas, Rorty, Taylor e outros -, que tem em comum o intento de retomar as grandes questes da razo prtica e da autonomia do sujeito, prprias da filosofia do sculo XVIII (Nogueira, 2002). O clima intelectual favorecedor do debate em torno das questes ticas tem sido reforado por aquilo que Offe (1989) caracterizou como o declnio da pesquisa sociolgica centrada no trabalho. A perda de vigor da categoria trabalho parece resultar tambm do declnio da influncia do pensamento marxista. Em seu lugar, despontaram outras interpretaes da ao social, sendo particularmente influente a teoria do agir comunicativo de Habermas. A liberdade da ao comunicativa, como capacidade de chegar a consensos discursivos, entre os trabalhadores e os clientes ou internamente equipe de sade, tem sido o modelo da autonomia do sujeito preferido para a discusso dos problemas decorrentes da tecnocracia mdica e gerencial para formular alternativas de organizao do trabalho em sade, bem como para a prpria concepo do cuidado. A formulao mais elaborada e original da questo do cuidado em sade encontra-se em Ayres (2001). Esse autor, partindo da determinao ontolgica do cuidado em Heidegger e adaptando-a a um referencial intersubjetivo da autonomia do sujeito, fornece-nos a seguinte descrio filosfica do cuidado:

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Cuidar da sade de algum mais que construir um objeto e intervir sobre ele. Para cuidar h que se considerar e construir projetos: h que se sustentar, ao longo do tempo, uma certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente, moldados a partir de uma forma que o sujeito quer opor dissoluo, inerte e amorfa, de sua presena no mundo. Ento foroso saber qual o projeto de felicidade que est ali em questo, no ato assistencial mediato e imediato. A atitude de cuidar no pode ser apenas uma pequena e subordinada tarefa parcelar das prticas de sade. A atitude cuidadora precisa se expandir para a totalidade das reflexes e intervenes no campo da sade (Ayres, p. 32).

O cuidado, nessa formulao, precisa ser bem-entendido nessa idia central do suporte: no dar ao outro algo que carece; ao revs, dar suporte e forma ao querer ser do outro, tendo em conta o desejo de quem cuidado. O cuidado no se define por uma beneficncia utilitarista, no algo redutvel nem a um saber metodicamente aplicado nem a amenidades no conforto e bem-estar do paciente (Ayres, 2001). O momento assistencial pode e deve fugir de uma interao to obcecada pelo objeto de interveno que deixe de perceber e aproveitar as trocas mais amplas que ali se realizam. Com efeito, a interao teraputica apia-se na tecnologia, mas no se limita a ela. Estabelece-se a partir dos objetos que ela constri, mas precisa enxergar seus interstcios. O espao do Cuidado, une, nas interaes teraputicas, a atividade prtica, estabelecendo um tipo de saber que no cria apenas objetos, mas constitui sujeitos e objetos no e para o mundo (Gadamer, 1996). Ao considerarmos verdadeiramente esse outro saber no momento assistencial, assumimos que a sade e a doena no so apenas objeto, mas, na condio mesma de objeto, configuram modos de ser no mundo. Utilizar ou no certas tecnologias, quais tecnologias combinar, so escolhas prticas e revalorizar essa sabedoria prtica uma tarefa e um compromisso fundamental quando se quer cuidar (Ayres, 2006). Para a construo do cuidado, to importante quanto investir na reflexo e transformao relativas s caractersticas das interaes interpessoais nos atos assistenciais e a partir deles debruar-se, uma vez mais e cada vez mais, sobre as razes e significados sociais dos adoecimentos em sua condio de obstculo coletivamente interpostos a projetos de felicidade humana.
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Um ponto decisivo no debate sobre o cuidado em sade tem a ver com a origem dos motivos morais que sustentam as atitudes, quer de beneficncia, quer de respeito autonomia por parte dos agentes do cuidado, tanto o cuidador, como o indivduo cuidado. Atualmente, a chamada filosofia ps-metafsica admite duas importantes alternativas de interpretao quanto a isso: 1) esses motivos nascem da prpria interao social, sendo exigidos universalmente porque so indispensveis aos entendimentos ou acordos que os homens precisam alcanar na interao comunicativa (Habermas, 1990) 2) esses motivos so imprevisveis e contingentes, de acordo com o que acontea na histria da vida pessoal, condicionada pela cultura local e nacional. E tem a ver com oportunidades sociais que favoream o desenvolvimento da solidariedade e da compaixo e, de um modo mais geral, o cultivo dos sentimentos (Rorty, 1989). Baier (1995) coloca-se nessa segunda corrente, tomando inspirao em Hume. Para ela, o cuidado elemento paradigmtico de uma tica feminista da contingncia, segundo a qual a pessoa cuidada e o cuidador deixam-se guiar pelos seus melhores sentimentos e pela confiana recproca. Isso envolve quase sempre condies de um relacionamento desigual, como acontece entre me e filho. Ademais, quem cuidado pode estar desamparado ou desorientado ou em momentos de sofrimento e desesperana. O cuidado envolve sempre relaes afetivas, que falam pelos sentimentos das pessoas, impondo-se com naturalidade pelos laos de confiana mtua e deixando-se colorir pelas tintas de cada relacionamento particular. Baier insiste em que a imposio de regras de igualdade e universalidade para justificar a tica e a justia, resulta de um entendimento pouco sensveis das relaes humanas. Na conformao de sua tica do cuidado e da responsabilidade, Baier trata com preponderncia das relaes humanas que se desenvolvem em condies sociais de desigualdade natural. Na famlia e na comunidade, a desigualdade no se ergue em objeto de uma preocupao de justia, para ser de algum modo atenuada ou eliminada: na verdade, a desigualdade a sempre pressuposta e espontaneamente sustentada pelo prprio cuidado, enquanto este se alimenta de simpatia, minimamente, ou de amor, muitas vezes (Baier, 1995).

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Portanto, no cuidado, existem relacionamentos que esto longe de ser livremente escolhidos e de obedecer a princpios de desigualdade, tal como pressupem as condies ideais de justia dos tericos liberais. De todo modo, Baier (1995, p.31) reconhece que a melhor teoria moral aquela que tenta harmonizar estes dois produtos, que tm sido tematizados de forma contraposta por homens e mulheres: a justia e o cuidado. J Rorty (1989) questiona a pertinncia de se falar de obrigaes morais nos relacionamentos familiares. No mbito dos relacionamentos familiares e comunitrios, por mais influente que seja o individualismo nas sociedades de hoje, parece ainda no haver lugar para uma tica do dever moral e para uma tica cognitiva do agir comunicativo. Uma das razes principais para se usar a noo de cuidado em vez da de trabalho encontra-se no fato de que existem inmeras prticas de sade em contextos sociais em que no se pode perceber o domnio da racionalidade instrumental prpria do trabalho. Algumas dessas prticas so assumidas pelas famlias ou por cuidadores tradicionais reconhecidos nas comunidades, que dispensam solidariamente cuidados a seus membros que, por ventura, estejam acometidos de alguma enfermidade ou inabilitao. Mas, o contexto comunitrio do cuidado mais complexo do que isso, porque envolve, igualmente, formas pr-organizacionais do trabalho em sade. Como sabido, as igrejas e as ONGs atuam exemplarmente nesse nvel da organizao comunitria do cuidado de sade, empregando voluntrios e trabalhadores parcialmente remunerados, que tm em comum a vocao da ajuda solidria, sendo estes cuidadores freqentemente escolhidos entre as lideranas da comunidade. Nessas esferas da sociedade civil, despontam questes muito atuais para a anlise sociolgica e filosfica da sade e dos seus agentes. Uma delas a do limite sutil entre, de um lado, a solidariedade e a tica do cuidado e, de outro, o assistencialismo. Nesses contextos da vida familiar e comunitria no imediatamente dependentes das funes exercidas pelos tpicos profissionais de sade, as aes so realizadas luz de conhecimentos, tanto de origem popular, quanto da cincia, mas no obedecem ao padro de comportamento discursivo questionador, encontrado nos contextos tcnicos e organizacionais. Portanto, predominam a valores e noes peculiares ao que Habermas chama de mundo da vida.
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Ainda, podemos estender a noo de cuidado quilo que a pessoa realiza no interesse de sua prpria sade: os hbitos de exerccio, de dieta, de sexo seguro, de absteno em relao ao tabaco, ao lcool e s drogas, etc. A interpretao tica desses hbitos do cuidado em si bastante complexa e contraditria. A poltica pblica vigente de promoo da sade no os vem tratando com qualquer pressuposto de autonomia por parte do sujeito desse cuidado. Pelo contrrio, diante dos vrios tipos de riscos sade, o contedo informativo patrocinado pelo Estado traz consigo uma orientao de obrigao moral estrita, na obedincia a regras bem determinadas de vida saudvel e de comportamentos de segurana. Essa tendncia, que faz da prudncia um dever moral, s tem sido contrabalanada pela atitude de dilogo que promovida por entidades da sociedade civil envolvidas na educao sobre AIDS e outros problemas de sade. Diante das normas difundidas imperativamente pela propaganda oficial, apropriar a reinvidicao da autonomia do sujeito e do cuidado, pode ser vista como uma atitude de perturbao da ordem pblica: a deciso do certo e do errado j servida e pronta. A questo central parece estar referida capacidade das pessoas e dos grupos sociais em contornar os estilos de vida padronizados gerados pela adoo no-crtica dos chamados hbitos saudveis. necessrio distinguir o que um cuidado de si, tido como prudente e esclarecido, feito com forte expresso da personalidade de cada um, e aquilo que uma simples obedincia a um mandamento sanitrio, com a conseqente padronizao de comportamentos. Ou, ainda, aquilo que apenas uma moda obsessiva com a sade, uma higiomania, alimentada pela mdia e pelas novas indstrias de bens de consumo em sade (Nogueira, 2002). Verifica-se que no podemos tratar os contextos da composio social do cuidado e de seus agentes como se fossem socialmente estanques. H pelo menos duas foras que atuam promovendo sua confluncia: o mercado e o Estado. Considerando-se, por exemplo, a experincia brasileira com os agentes comunitrios de sade, ao contrrio dos agentes voluntrios da Pastoral da Criana, os ACS foram, desde suas origens, definidos pela poltica oficial como mediadores entre o contexto organizacional do SUS e as comunidades em que moram e a quem prestam seus cuidados. Portanto, podem ser considerados como agentes postos numa zona de sobreposio do contexto organizacional
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com o contexto comunitrio. Este fato acarreta tenso, uma vez que existem demandas tpicas do mercado de trabalho (demandas do grupo de ACS por melhores condies trabalhistas) e demandas polticas de manuteno de sua identidade com a comunidade, que os mantm como trabalhadores sui generis, no obedientes lgica do trabalho (Nogueira, Silva & Ramos, 2000). O cuidado, portanto, extrapola a noo de trabalho. Se no trabalho o que se tem como proeminente sua faceta tcnica, de racionalidade instrumental, o cuidado tem uma proeminente faceta tica, com possibilidade de ser interpretada diferentemente de acordo com os contextos sociais em que se realiza. vastssima a diversidade das formas ticas em que o cuidado de sade pode ser concebido e interpretado, sendo melhor, em vez de organizao social do cuidado, utilizar a idia de composio social, o que traduz uma diversidade organizacional do cuidado, em conformidade com o contexto social em que se realiza (Nogueira, 2002). Se a organizao do Setor Sade no se preparar para responder aos projetos de vida dos diversos segmentos populacionais beneficirios de seus servios, a possibilidade de cuidar de cada indivduo no passar de utopia. No se cuida efetivamente de indivduos sem cuidar de populaes, e no h verdadeira sade pblica que no passe por um atento cuidado de cada um dos seus sujeitos (Ayres, 2006).

3.2- Situando o cuidado nos estudos de famlia e sade Diferentes autores tm feito meno ao cuidado realizado pela famlia, sendo Kleinman (1980) um dos mais citados, por afirmar que a famlia um sistema cultural de cuidado sade, diferente e complementar ao sistema profissional de sade. Leininger (1991), em sua teoria da diversidade e universalidade do cuidado humano, identifica o cuidado da famlia como parte integrante do cuidado popular. Com base em pesquisas realizadas em diferentes culturas, a autora aponta inmeros constructos que fazem, do que denomina cuidado cultural, afirmando ser o cuidado universal para todos os seres humanos, porm, com especificidades decorrentes de cada cultura, e necessrios ao
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crescimento e desenvolvimento humano. Litman (1974), analisando a produo cientfica sobre famlia e sade, considera a famlia uma unidade bsica de sade, enquanto Bermann (apud Behs, 2001) considera o domiclio como produtor de sade, pois nele, recursos internos da famlia se somam aos externos, objetivando manter ou restaurar a sade de sues membros. Elsen (1984) conclui em sua tese de doutorado, que a famlia um sistema de sade para seus membros, sistema este do qual fazem parte um modelo explicativo de sade-doena, ou seja, um conjunto de valores, crenas, conhecimentos e prticas que guiam as aes da famlia na promoo da sade de seus membros, na preveno, e no tratamento da doena. Este sistema inclui ainda um processo de cuidar, no qual, a famlia supervisiona o estado de sade de seus membros, toma decises quanto ao caminho que deve seguir nos casos de queixas e ou sinais de mal-estar, acompanha e avalia constantemente a sade e a doena de seus integrantes, pedindo auxlio a seus significantes e/ou profissionais. O sistema familial de sade est inserido num contexto sociocultural que inclui os sistemas profissional e popular de cuidados, com os quais faz trocas, influenciando-os e sendo influenciado por eles (Elsen, 1984). A literatura de enfermagem tambm vem fazendo referencias ao papel da famlia, como cuidadora em situaes de sade e doena. Neste sentido, encontramos o conceito de famlia como unidade de cuidado (de seus membros), cabendo aos profissionais apoi-la, fortalec-la e orient-la, quando ela se encontra fragilizada. Alguns pontos so comuns na bibliografia consultada, como o reconhecimento da famlia como prestadora de cuidados a seus membros no caso de doena: a identificao de sinais e queixas de mal-estar ou dor; a busca por recursos no sistema popular ou profissional; auxiliar no tratamento mdico; estar presente durante a hospitalizao e ocupar papel importante nos casos de reabilitao (Lenardt, 2001).

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Observa-se um nmero menor de investigaes que identificam a famlia como promotora da sade e da vida. Nesta linha, destacam-se os trabalhos de Behs (1990) e Monticelli (1997), que, alm de registrar os cuidados culturais promovidos pelas famlias e sua rede de suporte social, quando do nascimento de um novo ser, apontam caminhos para o dilogo entre cuidadores profissionais e familiares. Constata-se no existir nos estudos uma uniformidade na denominao das aes desempenhadas pelas famlias. So usados os termos: cuidado humano, cuidado cultural, sistemas de cuidado sade; unidade de sade, sistema de sade, cuidado popular, famlia produtora de sade, famlia como unidade de cuidado, com significados, ora diferentes, ora semelhantes.

3.3- O sistema de cuidado sade A abordagem dos sistemas de ateno sade, como sistemas culturais, procura compreender de que forma as pessoas de um grupo social ou de uma instituio pensam, agem e usam os seus smbolos (Geertz, 1989). Arthur Kleinman, um psiquiatra com formao em antropologia, na dcada de 70, desenvolveu um modelo de anlise na rea de sade, como resultado de suas pesquisas empreendidas na sia, mais precisamente na cultura chinesa. Inspirado em Geertz, afirma que todas as atividades de cuidado em sade so respostas sociais, organizadas frente s doenas e seus cuidados e podem ser estudadas como um sistema cultural, o sistema de cuidado sade (Kleinman 1980). Kleinman (1980) parte da premissa de que o sistema de cuidado sade social e culturalmente construdo. Com isso, prope o modelo de anlise a partir de que a realidade biopsicolgica estaria inserida num mundo de relaes humanas culturalmente criado, que a realidade social. Est construda no sentido de que certos significados, estruturas sociais e tipos de comportamento so legitimados, enquanto outros, no. Esta realidade social est ligada realidade simblica, que a aquisio da linguagem e os sistemas de significados. O modelo permite estudar a realidade social da pessoa doente e do sistema de ateno sade.

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O sistema de cuidado sade constitudo internamente pela interao de trs setores diferentes: 1) O profissional, representado por profisses de cura organizadas, tanto os representantes da biomedicina, como da homeopatia, medicina chinesa, hindu; 2) o tradicional, no qual so reconhecidos especialistas de cura, porm, sem regulamentao oficial, como benzedeiras, curandeiras e outros; 3) o popular ou familiar representados por aquelas pessoas no profissionais prximas ao doente, tais como familiares, amigos e vizinhos. Por biomedicina, Kleinman & Hahn (1983, p.305) entendem a teoria e prtica mdica predominante nas sociedades euroamericanas, que esto disseminadas pelo mundo. Utilizam o termo biomedicina como sendo o nome da medicina que tem o foco primrio a biologia humana, a fisiologia e a patofisologia. A idia que se pode adotar de Kleinman que a famlia e a vizinhana se constituem em um sistema de cuidado com formas prprias de promover, manter e restaurar a sade e que interagem com o Sistema Profissional de Cuidado.

3.4- Cuidado familial: uma breve reviso da literatura 3.4.1- Alguns apontamentos que orientam sobre o cuidado familial Eis uma proposta de sistematizao conceitual de autores enfermeiros que produzem sobre famlias. A grande maioria est vinculada ao Grupo de Assistncia, Pesquisa e educao na rea da Sade da Famlia (GAFEPAM) da Universidade Federal de Santa Catarina. Apresento o conhecimento sobre a sade familial produzido pelas autoras: A famlia parte integrante de um ambiente sociocultural. Isto significa que crenas, valores, smbolos, significados, prticas e saberes so construdos, compartilhados e ressignificados nas interaes sociais, e como tais, influenciam e so influenciados pelas famlias (Elsen, 1984; Behs, 2001; Nitschke, 1991)
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A famlia, em seu processo de viver constri um mundo de smbolos, significados, valores, saberes e prticas, em parte oriundos de sua famlia de origem, do seu ambiente sociocultural, em parte, decorrentes do viver e do conviver da nova famlia em suas experincias e interaes cotidianas intra e extrafamiliares. Este mundo de significados prprio de cada famlia, embora contenha elementos do contexto no qual ela est inserida. a chamada cultura familial (Maurin, 1983; Elsen, 1984; Althoff, 2001). O cuidado familial definido a partir do mundo de significados de cada famlia e desenvolvido ao longo do seu processo de viver, o que lhe d um carter de especificidade (Elsen, 1984; Althoff, 2001). O cuidado familial se d inter e intra geracionalmente. A literatura e as observaes da realidade demonstram o duplo sentido dos cuidados entre geraes, qual seja, os mais velhos cuidam dos mais novos em certos momentos e, em outros, sero por eles cuidados. Embora o cuidado familial mais difundido seja aquele que envolve pais, avs e netos, preciso reconhecer que ele tambm se d intrageracionalmente como entre irmos, esposos, primos (Cartana,1988; Bud, 1994; Elsen, 1984). O cuidado familial se d ao longo do processo de viver da famlia e nas diferentes etapas da vida de cada ser humano. Tem-se constatado que o cuidado familial est presente antes mesmo do nascimento da criana, no cuidado ao casal, s famlias de origem, gestante, ao futuro pai, criana, ao adolescente e ao idoso. Em cada estgio h especificidades decorrentes do ambiente sociocultural e das caractersticas individuais de cada membro da famlia e de cada famlia (Elsen, 1984; Centa, 1998; Alvarez, 2001). O cuidado familial fortalecido pela rede se suporte social, formada por parentes, amigos e vizinhos. Estudos tm demonstrado que em situao de crise, e mesmo no cotidiano da vida familiar, as pessoas significativas desempenham um papel importante, cuidando das crianas, orientando os

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pais de primeira viagem, oferecendo ajuda (Cartana, 1988; Bud, 1994; Monticelli, 1997). O cuidado familial visa o bem-estar dos membros da famlia, assim como do grupo familiar, compreendendo um movimento irradiador para a promoo da sade e bem estar individual, e um outro, no sentido helicoidal, incentivando as interaes intrafamiliares ao longo da trajetria familial, com vista a estimular o bem-viver em grupo. O cuidado familial constitui um todo complexo, e como tal, no se fragmenta (Elsen, 1984). O cuidado familial um processo, e como tal, aprendido, construdo pela famlia em sua trajetria, mas modificado segundo as vivencias e interpretaes de seus membros (Elsen, 1984; Althoff, 2001). O cuidado familial multidimensional, isto , contempla entre outras, as dimenses de relaes tempo-espao e fsico-simblicas. Podemos verificar que o cuidado familial como promoo da vida e bem estar objetiva impulsionar, potencializar, qualificar a vida de cada um dos membros da famlia, assim como a do prprio grupo familiar. Ele se realiza ao propiciar condies adequadas de vida, favorecer o desenvolvimento das potencialidades de cada um e do grupo, pelo respeito individualidade de seus membros, pela criao e manuteno de um ambiente fsico e simblico favorvel s trocas e ao crescimento grupal e pessoal. Embora o cuidado com a promoo da vida seja essencial e se dirija a toda a famlia, ele assume especificidade para atender s necessidades e caractersticas individuais. Seguindo as idias de Elsen, o cuidado familial pode ser comparado a uma rvore, cujo tronco seria formado pela multiplicidade de aes e interaes j descritas e cujas razes representam o universo de significados, valores e crenas aprendidos, compartilhados e transmitidos, que compem a cultura familiar que alimentam o tronco, os galhos, folhas e frutos. Alm disso, interage com o ambiente realizando trocas (Elsen et al, 2002).
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A incluso da famlia como foco de ateno bsica de sade pode ser ressaltada como um dos avanos, como contribuio do PSF para modificar o modelo biomdico de cuidado em sade. Ultrapassa o cuidado individualizado, focado na doena e elege-se aquele que contextualiza a sade, produzida num espao fsico, social, relacional, resgatando as mltiplas dimenses da sade. Ressalta-se que essa incluso no decorreu de entendimento e convico pactuadas; viu-se que a famlia chega ateno primria de sade impulsionada por diferentes e conflitantes representaes e motivaes, da as facilidades de se produzirem contradies. Mencionar a famlia como foco central da ateno bsica de sade no garante que isso se concretize no PSF real. Nesse cenrio os diferentes atores podem trabalhar com mltiplas abordagens de famlia, produzindo-se o entendimento de que se fala e cuida de um mesmo objeto. Mesmo o PSF tendo um carter excessivamente prescritivo, no se encontram, em documentos oficiais, orientaes sobre como conduzir a ao profissional frente s questes levantadas sobre dinmica familiar, ou como aplicar a Teoria de Sistemas, adotada pelo PSF, mantendo a evidencia de que a famlia predominantemente uma referncia na ateno bsica de sade ( Ribeiro, 2005).

3.5- Um conceito de cultura para analisar a interface entre a enfermagem e a famlia O conceito de cultura constitui-se num elemento chave para o estudo proposto. Para isto, apresentamos o que refere Langdon (1994), que as discusses sobre a relao de sade/doena j no trabalham mais com o conceito de cultura esttico que consiste de normas e valores vistos como pr-estabelecidos e fixos de forma homognea. Geertz (1989), que representa a linha interpretativa na antropologia, se baseia em Max Weber, para dizer que o homem um animal amarrado a teias e significados que ele mesmo teceu. Isto quer dizer que ns nos movemos e vivemos dentro destas teias recheadas de conceitos, de cdigos e smbolos, que vestimos de tal forma que nem nos damos conta delas. O autor assume que a cultura esta teia. Assim, ela faz parte de nossa vida diria, porque comemos, dormimos de acordo com a teia de significados que nos guia e por ns produzido ao longo da vida, sair desta teia de forma abrupta, nos deixaria desnorteados.

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A cultura, porm no rgida nem esttica. Geertz (1989) esclarece que, com o desenvolvimento da antropologia simblica, o conceito de cultura definido como um sistema de smbolos que fornece um mapa para as aes. Isto leva a um dinamismo na cultura, resultado das constantes interaes nas quais a todo o momento se interpretam os smbolos e se produzem as aes. Deste modo, a cultura o resultado das interaes que vivenciamos. Segundo Langdon (1994), a cultura pblica, compartilhada, expressa nas interaes sociais em que os atores comunicam e negociam significados. Monticelli (1999) explicita este conceito de Langdon, afirmando ser pblica, porque h consenso em relao aos significados, e compartilhada, porque um indivduo sozinho no inventa cultura, pois atravs das interaes com os indivduos que vo se desempenhando e reinventando os papis sociais. Monticelli (1999), alerta que a cultura no apenas um produto, por isso importante que os enfermeiros estudem a maneira como ela produzida. Este autor argumenta que, na prtica de enfermagem, os enfermeiros no devem levar somente em considerao ou respeitar as prticas dos indivduos, mas entend-las como prticas culturais. Ao entender desta forma, h um reconhecimento de que estas prticas so resultados de interaes, so pblicas e dinmicas.

3.6- O corpo e a cultura: a viso da enfermagem no sistema de cuidado profissional Tendo por base o conceito de cultura, procuramos dar suporte a discusso da relao da enfermagem com o paciente/famlia. A enfermagem situa-se dentro do que Kleinman (1980) considera como Sistema Profissional de Cuidado. Est estreitamente ligada biomedicina. Assim, conforme Heck (2000, p-28), o que a enfermagem identifica como doena e necessidade refere-se a explicaes e interpretaes que se vinculam a um grupo muito particular, os profissionais de sade. A concepo de sade e doena, ainda hoje, est apoiada nas dicotomias corpo/mente e corpo /alma, levando-nos a agir, norteados pela cincia e pela tcnica (Ressel et al, 2004)

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Embora muitos esforos estejam sendo buscados para superar e transformar este cenrio, o corpo dentro das aes de enfermagem, tem sido objeto que centraliza rituais, e neste sentido tem sido marcado atravs do valor de cada poca e espao, regido pela concepo biologicista dominante em toda a rea da sade (Ressel et al, 2004). A histria tem nos mostrado que a construo social do corpo tem servido de instrumento de dominao social e cultural, integrando os valores que se sucedem com o decorrer do tempo, levando aquisio e ao abandono de significados, de acordo com a transmisso de padres de comportamento, que, inconscientemente so incorporados. (Ressel et al, 2004). importante retornar explicao de Good (1996) e mostrar como a enfermagem constri o corpo, enquanto objeto de seu trabalho. O estudante de graduao de enfermagem realiza sua fundamentao terica e prtica bsica na anatomia, fisiologia, microbiologia. Posteriormente, cursam fundamentos de enfermagem e disciplinas profissionalizantes com prtica de estgio, ligadas as grandes reas: criana, mulher, adulto, idoso, em todas as fases do ciclo vital. Os alunos dos cursos tcnicos e auxiliares de enfermagem realizam sua formao com base na anatomia, fisiologia, microbiologia, porm a nfase do curso est centrada nas tcnicas bsicas da enfermagem, tais como: de administrao de medicao, de curativos e outras. Para este segmento da enfermagem, o paciente mais fortemente simbolizado como receptor de tcnicas, dentro de normas e rotinas da instituio. Esta diferena est relacionada tambm a diferena no status scio-econmico da equipe de enfermagem. O acesso a uma formao universitria exige requisitos pessoais e familiares, nos quais a condio econmica tem importante papel. Assim, por um lado, as enfermeiras formadas pelas universidades, tcnicos e auxiliares fazem a construo de sua rede de significados dentro da mesma realidade clnica dos mdicos, construo esta, feita sobre o corpo fsico. No entanto, nos ltimos quase quarenta anos, o ensino de graduao tem tentado imprimir nesta construo tambm a construo do corpo social (Brown & Seddon, 1996). Isto ocorre porque a enfermagem,

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desde que entrou na sua fase de profissionalizao, no final do sculo XIX, procura formar um corpo de conhecimento prprio. Desde Florence Nightingale, no final do sculo XIX, a enfermagem passou por diferentes fases. Na poca, a preocupao estava centrada no meio ambiente, depois, foi deslocando-se para as tcnicas, posteriormente a esta fase, passa a concentrar o foco nos princpios cientficos. Este breve histrico da profisso, da diviso do trabalho e da prpria viso que o corpo tem assumido ao longo da histria, nos alerta para o nosso papel enquanto cuidadores. Isto muito relevante quando queremos abordar a humanizao da assistncia. A equipe de enfermagem, principalmente os auxiliares, com pouco tempo de vivencia profissional, tem que contar com suas prprias habilidades, trazidas pela experincia pessoal, pela experincia acumulada, ou ainda, prova de duras vivncias pessoais, para promover a humanizao na assistncia, especialmente junto aos familiares. O conhecimento que a equipe tem, sobretudo, o auxiliar, no puramente da esfera biolgica, tcnico, no sentido de realizar atividades prescritas, vezes, repetitivas. Contudo, sem que haja uma formao na rea da famlia, eles tm que enfrentar problemas complexos, como o cuidado de enfermagem famlia, concebida no seu sentido mais amplo. Isto da criana ao RN, da gestante mulher, do adulto ao idoso, em situaes familiares das mais diversas possveis, com conflitos enormes que s vezes eclodem diante e com a equipe de enfermagem. Convivem com a famlia nas suas mais variadas estruturas e facetas, em diferentes situaes de doena aguda ou crnica. Dessa forma, a equipe de enfermagem que atua no PSF precisa ser capaz de identificar as necessidades sociais de sade da populao sob sua responsabilidade, alm de intervir sobre o processo sade-doena dos indivduos coletivos. Detendo-se um pouco mais na atuao especfica do enfermeiro, verificamos que, historicamente, a insero deste nos servios de ateno bsica apresenta um carter de mediao entre a polarizao mdico e atendente. Portanto, no sem dificuldades que a atuao da enfermeira ocorre (Villa, Mishima, Rocha, 1997).

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Instala-se uma diviso no trabalho de enfermagem, cabendo ao enfermeiro as atividades de superviso, treinamento, controle e coordenao do pessoal de enfermagem, sem linha de mando, ou seja, sem ascendncia administrativa sobre os demais elementos das equipes de enfermagem. Em relao organizao do trabalho que visa proteo da sade e ao controle do processo sade-doena na coletividade, o enfermeiro foi designado para atuar na vigilncia epidemiolgica, nas reunies com grupos da comunidade e na superviso de visitas domicilirias e das atividades educativas. O Programa de Sade da Famlia prope um trabalho para a enfermeira que contemple a dupla dimenso individual/coletiva do processo sade-doena, resgata a possibilidade de uma atuao ampliada e tambm especfica da enfermeira, no sentido de execuo de aes cuja lgica central seja a necessidade de sade dos usurios e no a racionalidade do trabalho do profissional mdico (Chiesa, Bertolozzi, Fonseca, 2000). A proposta da promoo da sade reitera essa dupla dimenso do trabalho da enfermeira (individual/coletivo) e prope ainda a articulao intersetorial como uma habilidade a ser exercida para o enfrentamento dos problemas de sade da populao (Chiesa, Bertolozzi, Fonseca, 2000). O enfermeiro tem captado todo esse potencial? Indo alm, recebe preparo em sua formao para dar conta deste universo?

3.7- O cuidado familial e a equipe de sude A compreenso do cuidado familial como um fenmeno que se constri ao longo da vida familiar, com um dinamismo peculiar, que inclui movimentos de retorno ao passado e famlia de origem, ao interior da famlia atual e ao seu mundo exterior, alm de projetar o futuro em seu cotidiano, certamente propicia aos profissionais de sade elementos significativos para reflexo e para seu agir profissional.

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As questes para reflexes apresentadas a seguir procedem do GAPEFAM.

Sendo um dos mais importantes grupos no Brasil de estudo da famlia em Enfermagem, apresento-as para que seja possvel realizar uma anlise luz da motivao do nosso estudo: a) O cuidado a seus membros responsabilidade legal, social e cultural da famlia. Como as polticas sociais, os programas de sade e os profissionais tm apoiado e favorecido este compromisso da famlia? b) Ao longo se seu viver, a famlia pode se encontrar fragilizada e, como decorrncia, ter sua capacidade de cuidar diminuda ou ausente. Quais os sinais e quadros a serem investigados e quais as possibilidades do profissional de sade para fortalecer ou ajudar o grupo familiar? c) O cuidado familial volta-se ao ser humano/grupo como um todo, visando promoo da vida, e se d ao longo do processo de viver. Nesta perspectiva, como conciliar a ao do profissional de sade, que geralmente pontual, especializada e direcionada a um determinado alvo (prevenir ou tratar uma doena, incentivar exames precoces para preveno de doenas)? Em relao ao primeiro questionamento, podemos exemplificar o programa de garantia renda mnima no Brasil. Neste debate, pelo menos por enquanto, argumenta-se que a pobreza familiar exerce grande influncia sobre o ingresso precoce no mercado de trabalho. Alm disso, o custo de oportunidades para manter as crianas na escola muito alto para os pobres. Deste modo, as crianas dessas famlias, entrando cedo no mercado, saem cedo da escola e tornam-se adultos com alguma experincia de trabalho e baixa escolaridade. Assim sendo, como se a pobreza gerasse os mecanismos de sua reproduo: a pobreza de hoje gera a de amanh. Essa argumentao a matriz dos programas de garantia de renda familiar mnima implantados no Brasil (Fonseca, 2001). Neste caso, vincula-se o pagamento da renda mnima ao compromisso, por parte das famlias pobres, com a permanncia das crianas na escola. As famlias pobres podem dispensar a contribuio de suas crianas e seus adolescentes e desse modo, garante-se a elevao dos nveis de escolaridade dos descendentes.
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A operacionalizao de programas centrados em famlia, entretanto, introduz uma dificuldade nada trivial (e com efeitos significativos) ao estabelecer o que uma famlia. A famlia debatida e desenhada nas propostas dos anos 30 e 40 um casal, de preferncia legalmente casado, com seus filhos, residindo no mesmo domiclio. Famlia envolve uma relao de aliana, dada pelo casamento, e de consanginidade, dada pela descendncia do casal, e est restrita ao ncleo domstico. Na atualidade, a principal diferena em relao ao modelo anteriormente descrito reside no reconhecimento de unies consensuais e da existncia de uma famlia sem a presena do par conjugal. Os demais elementos, entretanto, so similares. Neste sentido, a impresso mais forte que aquele modelo foi ligeiramente adaptado. Fonseca (2001) ao responder pergunta muito importante a se fazer aos formuladores de polticas pblicas sobre o que uma famlia para os programas em questo verificou divergncias muito significativas de concepes de famlia. Os formuladores do Programa de Garantia de Renda Familiar Mnima (PGRFM) de Campinas-SP apresentavam e operavam com um modelo de famlia pobre: pai, me, ou pais ou responsveis legais, morando sob o mesmo teto com seus filhos e filhas menores de 14 anos e/ou com seus no filhos, desde que juridicamente sejam responsveis pelos mesmos, e cuja renda familiar, ponderada pelo tamanho da famlia, seja inferior ao mnimo estabelecido. Apesar de perante, o poder pblico, um grupo constitudo na maneira acima descrita constituir-se na famlia, ao explorar as concepes de famlia dos responsveis por suas respectivas famlias, verificou-se que para estes, a famlia no estava restrita s relaes com o grupo domstico. A idia de famlia, no estudo de Fonseca, aludiu a um grupo conformado por um leque de relaes de consanginidade e afinidade, e, ainda, laos de parentesco fictcios, no sentido em que no derivam de vnculos legais e/ou biolgicos. Um segundo aspecto a ser destacado nesta pesquisa, a identificao dos parentes, ou seja, daqueles que compe a famlia, estar associada integrao em uma rede de relaes de reciprocidade que opera segundo uma lgica de direitos e obrigaes. Neste sentido, h uma diferena entre as relaes de parentesco includas na famlia (os parentes) e aquelas que fazem parte, exclusivamente, da cadeia genealgica.
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A pesquisa de campo realizada por Fonseca (2001), revelou-nos que no existe a famlia. As famlias, ou os grupos de parentesco reconhecidos como a famlia de cada uma das entrevistadas, operam com um cdigo de lealdades e de obrigaes recprocas completamente alheias lgica colocada pelo PGRFM. Neste sentido, a definio de famlia do programa e a transferncia de recursos financeiros de modo a contemplar, exclusivamente, os integrantes previamente definidos, tornou-se uma impossibilidade. Em relao ao Programa atual Bolsa famlia verificamos que na seleo das famlias atendidas, soma-se baixa renda outros critrios, como famlias com muitos filhos e chefiadas por mulheres sozinhas e com baixo nvel escolar, sem acesso a programas sociais e que moram em locais com difcil acesso a servios pblicos governamentais e no governamentais. Seria interessante se os atuais programas incentivassem o desenvolvimento humano sustentvel, com expanso da renda e do emprego. Para ser possvel, as aes devem se dar no local em que as famlias vivem e ter a participao de toda a comunidade. No mais possvel pensar o desenvolvimento se ele no for comunitrio. Sendo assim, alm de atuar no ncleo familiar, articulando o benefcio financeiro ao atendimento socioeducativo, garantindo s famlias prioridade em uma srie de servios e benefcios, os programas devem estimular o convvio social no bairro e fortalecer laos comunitrios. E importante considerar que, muitas vezes, famlias e comunidades no carecem de servios, mas, acima de tudo, de articulao em rede e incentivo para que desenvolvam suas potencialidades. vital construir parcerias entre indivduos, governo e sociedade civil. Todos devem assumir responsabilidades. Os gestores tm o desafio de promover uma gil articulao intra e entre nveis governamentais, para eliminar superposio de tarefas, otimizar recursos e gerar resultados de cooperao. S com uma rede integrada e transversal que, alm de transferir renda, garanta acesso ao microcrdito, qualificao profissional e acesso a diversos programas e benefcios governamentais e nogovernamentais, possvel garantir uma real poltica de direitos e construir a porta de sada para a excluso social.

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Em relao ao item b (a famlia, ao longo se seu viver pode se encontrar fragilizada e, como decorrncia, ter sua capacidade de cuidar diminuda ou ausente), existem inmeros estudos que se referem ao cuidado s famlias fragilizadas, onde em determinadas situaes ou fases da trajetria familiar, necessrio ajuda, uma vez que sua capacidade para cuidar de seus membros encontra-se diminuda, comprometida ou ausente. Os estudos reportam-se especialmente ao convvio da famlia com doena grave ou hospitalizao prolongada de um de seus membros, assim como a presena de alcoolismo e consumo de drogas. As pesquisas apontaram alguns atributos e possibilidades para superar e enfrentar estes processos. Os principais seriam a presena, incluso, promoo da vida e bem estar e orientao para a vida (Elsen, 2002; Behs, 2001; Nitschke, 1991). A terceira o nosso foco e interesse de estudo. O cuidado familial se d ao longo do processo de viver, sendo necessrio ampliar e conciliar a ao dos profissionais, geralmente mais direcionada e especializada ao abrangente universo do ser famlia. Uma condio necessria uma anlise mais aprofundada do prprio objeto famlia, visto como um agente social de mudana, mas compreendida em seu cotidiano. Nesse sentido, nos interessa a aproximao no local dos encontros assistenciais, revelando as relaes que a se estabelecem, tais como, o poder e a autonomia. Foucault (1998) nos apresenta sua viso de poder como um fenmeno relacional, que ocorre no exerccio da convivncia humana, em todos os momentos e em todos os espaos da vida social cotidiana. L, onde os indivduos vivem, onde est o seu discurso e a sua prtica da vida, l est o poder. Essa concepo configura o poder como algo positivo, produtivo e, eticamente, essencial na constituio dos indivduos em sujeitos de si. O espao privado da famlia tem sido um dos grandes alvos da interveno profissional na rea sanitria ao longo da histria, e a intimidade das pessoas tem sido atingida pela normalizao de seus hbitos, desejos e modos de vida. Foucault (1998, p.199-201) relata que a organizao da famlia em torno da medicalizao dos indivduos intensificou-se no decorrer do sculo XVIII. Nesse novo olhar sobre o meio familiar foram definidos novos papis para a famlia, permitindo a articulao de uma tica privada da boa sade no controle higinico coletivo e na aplicao de tcnicas cientficas de cura, atravs de intervenes autoritrias.
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Rousseau, um dos primeiros tericos que trouxe tona as questes da intimidade, considerou perversa a intruso da sociedade no espao recndito do ser humano que a intimidade do corao, uma forma subjetiva da existncia que, contrariamente intimidade da privacidade da moradia, no tem lugar tangvel na sociedade e no mundo (citado por Arendt, 2000). Num encontro assistencial da equipe PSF com a famlia, esses recnditos ntimos so remexidos, por vezes legitimamente, ou invadidos, desautorizadamente, em nome da sade, por ordem da cincia e da norma. Na teia de relaes que se estabelece nesses encontros, muitas vezes, violando limites e transpondo fronteiras entre o mundo social e a intimidade familiar, ocorrem interaes em cadeia. A viso de Arendt permite explicar isso da seguinte maneira: as aes profissionais, sob a ordem de normas disciplinadoras, atuam sobre a famlia; esta por sua vez, na sua capacidade de agir, no s como uma reao, mas com novos saberes e novas aes e com poder prprio, atinge e afeta outras pessoas constituindo-se assim, as malhas ilimitadas das relaes de poder (Arendt, 2000).

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4- CUIDADO E AS NECESSIDADES DE SADE

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As Necessidades de Sade Para viver, precisa-se antes de tudo satisfazer necessidades (Marx, Engels, 1993), cuja satisfao encontra-se em potncia no produto de um processo de trabalho. Assim, h uma consubstancialidade e uma circularidade entre necessidade e o processo de trabalho instaurado para satisfaz-la. Nessa perspectiva, as necessidades no so naturais nem iguais, pois desiguais so a distribuio e o consumo dos produtos do processo de trabalho (Mendes, 1992). Necessidades de sade so necessidades de reproduo social que, por no serem naturais nem gerais (Mendes, 1992), so necessidades de classes, ou seja, so diferentes nos diferentes grupos sociais, definidos pela sua insero na diviso social do trabalho que determina os diferentes modos de viver (Queiroz, Salum, 1997). Assim, tomar necessidades de sade como objeto das prticas em sade, implica adotar uma noo de sade (Stotz, 2004) que considere a insero dos indivduos em diferentes grupos sociais. Isso significa que o objeto das prticas em sade amplo, abrangendo, alm da dimenso biolgica, as dimenses cultural, econmica, ecolgica, poltica, comandadas no modo de produo capitalista pela dimenso econmica (Samaja, 2000). No processo de produo de servios de sade, os processos de trabalho deveriam tomar como finalidade atender as necessidades de sade dos grupos sociais que constituem um territrio. Para a sade coletiva, atender essas necessidades deveria significar tomar o conceito da determinao social do processo sade-doena para instaurar processos de trabalho que respondessem por elas no mbito das razes dos problemas, do determinante, e tambm no dos resultados, a doena propriamente dita, e encaminhar a poltica pblica de sade na direo do direito universal. bem verdade que a sade coletiva como campo de saberes e prticas tm que responder a uma rede de necessidades que podem estar em conflito, que vo alm das necessidades de sade da populao (necessidades dos trabalhadores, dos gestores, das polticas pblicas, dos autores dos programas, dos rgos financiadores, entre outros).

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A expresso necessidades de sade recorrente na discusso sobre planejamento em sade. Decorre da necessidade lgica de identificar metas, objetivos para a interveno que justificaro o curso de ao escolhido (Camargo Jr pg 91 demanda). Como em outras situaes, contudo, a aparente simplicidade da expresso oculta importantes problemas conceituais com repercusses bastante concretas na prtica. Categorizao das Necessidades de Sade Universalidade, integralidade e equidade da ateno sade constituem a finalidade tica poltica do sistema de sade expressa em contribuio para a melhoria das condies de sade e vida da populao brasileira. Ceclio (2001) v esses trs princpios como formadores de um conceito trplice entrelaado, quase um signo, capaz de expressar com todo vigor a luta por cidadania, justia e democracia, consubstanciada no iderio da Reforma Sanitria Brasileira. Sem a garantia do acesso universal a todos os nveis de ateno, no existe a possibilidade de construo da integralidade e eqidade, que vo alm do consumo de determinadas tecnologias e servios. Essa premissa implica no reconhecimento da ao recproca entre o macro e a micropoltica de sade. Para esta reflexo, Ceclio, toma como analisador as necessidades de sade. De acordo com Stotz (1991), as necessidades de sade situam-se no nvel das necessidades sociais mais gerais. Ainda que estas sejam determinadas e constitudas social e historicamente, s podero ser apreendidas em sua dimenso individual, expressando uma relao dialtica entre o individual e o social. O autor est interessado em observar como demandas sociais por sade podem constituir determinados sujeitos coletivos, tendo em vista que essas demandas expressam determinadas carncias ou necessidades geradas pelo modo de produo e pela organizao da sociedade (Silva et al, 2003). Na busca por explicaes acerca das mediaes da prtica social que dizem respeito atuao dos movimentos sociais, recorre-se compreenso de carncia como uma idia que sempre tem por referncia o conceito de indivduo: algum carente de algo.
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Contudo, como o indivduo compartilha o processo de determinao de suas carncias/necessidades pois pertence a um determinado grupo (famlia, colegas de trabalho, seita religiosa etc.) influenciada pelos valores de grupo. Sendo assim, o processo de determinao das carncias individuais vivenciado com o grupo: tem uma dimenso coletiva. Trata-se pois, de uma mediao fundamental da prxis social inerente vida em sociedade. As necessidades de sade expressam as carncias de milhes de indivduos e tambm, simultaneamente, as necessidades coletivas (Silva et al, 2003). Ao propor um conceito operacional de necessidades de sade capaz de contemplar a perspectiva dos sujeitos individuais e coletivos, propicia-se a criao de uma ferramenta que, potencialmente, contribua tanto para a superao do reducionismo inerente ao enfoque normativo de planejamento quanto para a superao das incoerncias e insuficincias contidas no enfoque situacional. Tem-se em mente que essa racionalidade instrumental e economicista que vem permeando, hegemonicamente, a formulao das polticas pblicas de sade por meio de planejamento. Essa outra perspectiva possibilitaria a construo de novas mediaes, agora entre sujeitos individuais e coletivos e critrios de legitimao do poder poltico estatal. Tendo como referncia o caminho percorrido por Stotz (1991), Ceclio (2001.p.114-115) prope quatro conjuntos para organizar a taxonomia de necessidades de sade apreendidas. O primeiro diz respeito a se ter (...) "boas condies de vida (...) que poderiam ser entendidas tanto no sentido mais funcionalista, que enfatiza os fatores do ambiente os fatores do ambiente, externos, que determinam o processo sade-doena"; o segundo (...) fala da necessidade de se ter acesso e se poder consumir toda tecnologia de sade capaz de prolongar a vida (...); o terceiro (...) diz respeito a criao de vnculo entre usurios e equipe ou profissional (...) significa o estabelecimento de uma relao contnua no tempo , pessoal e intransfervel, calorosa : encontro de subjetividades. e o quarto e ltimo (...) diz respeito necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida (...) informao e educao so em sade apenas parte do processo(...) implicaria a possibilidade de reconstruo, pelos sujeitos, dos sentidos de sua vida(...) incluindo a a luta pela satisfao de suas
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necessidades, de forma mais ampla possvel. De acordo com este autor, a escuta dessas necessidades ampliam a capacidade e as possibilidades de interveno por parte dos trabalhadores de sade. Seria um movimento implicando em uma ao social concreta, onde de um lado, apreende-se as necessidades de sade e do outro, analisa-se o significado das demandas e das ofertas que podem ser feitas para responder as necessidades apreendidas, tendo em vista tanto o contexto imediato do encontro como o contexto da prpria vida do outro. Trata-se de um exerccio de seleo negociada do que relevante para a construo de um projeto de interveno (projeto teraputico) capaz de dar oportunamente respostas ao conjunto das necessidades de aes e servios de sade. As necessidades da autonomia, opo realizada para um olhar mais atento s questes envolvidas nesse conjunto taxonmico, incorpora as idias defendidas por Merhy e Sousa Campos, com base nas idias de Canguilhem: os modos de andar a vida, alm de incorporar idias de Educao em Sade. Sousa Campos (1994), partindo das idias de Canguilhem reflete que curar algum seria sempre lutar para ampliao do coeficiente de autonomia dessa prpria pessoa e que o objetivo de todo trabalho teraputico ampliar a capacidade de autonomia do paciente para melhorar seu entendimento do prprio corpo, da sua doena, de suas relaes com o meio social e, em conseqncia, da capacidade de cada um instituir normas que ampliem as possibilidades de sobrevivncia e a qualidade de vida (Sousa Campos, in Ceclio, 1994, p.50). Nesta medida, tal projeto pressupe demonstrar que a passividade do paciente ou da comunidade , em geral, um empecilho cura, preveno e promoo sade, que essa uma forma mais contundente do combate medicalizao do que a introduo no discurso sade, e (...) nas prticas mdicas, do tema do autocuidado, toda ao deveria ser avaliada por sua capacidade de influenciar o coeficiente de Autonomia dos pacientes (Campos, 1994).

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Merhy, apoiando-se tambm em Canguilhem, reflete que o usurio tem interesse em ser cada vez mais autnomo diante do seu caminhar na vida e espera adquirir mais capacidade para enfrentar os problemas que tem diante de si no seu cotidiano (Merhy in Ceclio, 1994). No campo educativo, enfatizado o lugar do indivduo, sua privacidade e dignidade, propondo no campo da ao o princpio da eleio informada sobre os riscos sade. essencial, aumentar a potencialidade do indivduo. (Stotz, 1993). Segundo Stotz a necessidade de combinar enfoques diferentes (...), de procurar uma sntese que incorpore aspectos de distintas abordagens, resulta da prpria natureza do objeto com que lidam os educadores sanitrios. E enfatiza que os educadores (...) dirigem-se a indivduos que para enfrentar os seus problemas devem agir como sujeitos de suas prprias vidas e, para tanto, adquirir conscincia da ampla tessitura na qual esto inseridos (Stotz, 1993). Apesar de parecer utpico, existem uma srie de propostas, servios e profissionais que caminham na concretizao da integralidade, mesmo sem utilizar o termo ou sem uma formulao terica sedimentada. A idia que nenhuma pessoa deva sair de um servio sem alguma resposta concreta, ou da escuta atenta por parte dos diversos profissionais j vem sendo aplicada e debatida, mas e em relao ao PSF e mais especificamente ao conjunto de necessidade que prev o caminhar autnomo do usurio, no caso, a famlia? Trazendo as necessidades de sade, o cuidado entendido como suporte, ao querer ser do outro levando em conta a vontade de quem cuidado, imprimindo o seu jeito no viver do dia a dia, fazendo as coisas a seu modo, numa maneira de marcar a identidade do grupo familiar, como fornecer subsdios aos profissionais, especialmente aos agentes de sade que transitam nesses espaos e nesses encontros diariamente? objetivo da equipe de PSF promover a autonomia familiar? O que seria para a equipe e para a prpria famlia, exemplos de famlias dependentes e no dependentes?

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5- CUIDADO E AUTONOMIA

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Sendo categoria fundamental no nosso estudo e tema transversal que permeia o trabalho no Programa de Sade da Famlia, traremos algumas consideraes sobre autonomia. Algumas teorias de autonomia, ao caracterizarem os traos de uma pessoa autnoma, incluem as habilidades gerais para o autogoverno, alm do entendimento, equacionamento, deliberao e escolha independentes. Entretanto, por estar seu foco centrado na tomada de deciso, concentram-se, como eles prprios admitem, na escolha autnoma, mais do que na capacidade geral para o autogoverno (Beauchamp e Childress, 2001). Assim, autonomia pessoal consiste, ao menos, na autolegislao livre da interferncia controladora dos outros e de limitaes, como o inadequado entendimento impeditivo de uma escolha expressiva. O indivduo autnomo age livremente segundo seu plano auto-escolhido, de maneira anloga forma que um governo independente controla seus territrios e estabelece suas polticas. J, os que tm autonomia reduzida so, em certa medida, controlados pelos outros ou incapazes de deliberar ou de agir com base em seus desejos e planos. possvel verificar que em todas as teorias sobre autonomia h consenso sobre duas condies que lhe so essenciais: a liberdade - entendida como independncia de influncias controladoras - e a competncia compreendida como a capacidade para ao intencional. Entretanto, quando a questo o significado destas condies e a necessidade de outras adicionais, os desacordos se instalam. A presena ou ausncia de autonomia analisada em funo dos condicionantes dos atos dos agentes envolvidos. Esta anlise da ao autnoma tem por base decisores comuns que procedem de maneira intencionada, com compreenso e na ausncia de influncias controladoras que determinam a ao. A primeira destas trs condies no permite gradao, os atos so ou no so intencionais. No entanto, o entendimento e a ausncia de influncias controladoras podem ser satisfeitos em maior ou menor extenso, o que indicar o grau de autonomia das aes. Para ambas as condies h um amplo continuum que vai desde a total ausncia da autonomia at sua presena completa.
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Nesta perspectiva, as decises precisam ser substancialmente autnomas e no completamente autnomas, ou seja, para que um ato seja tido como autnomo necessrio somente um grau substancial de compreenso e de liberdade de constrangimentos e no um entendimento total e uma completa ausncia de influncias. A linha demarcatria entre o substancial e o insubstancial, freqentemente, parece arbitrria. Contudo, os limiares para as decises substancialmente autnomas podem ser fixados luz de objetivos especficos. Nos ltimos anos, vises feministas tm revisado concepes individualistas ou atomsticas de autonomia com base nas idias de autonomia relacional que defendem a convico que as pessoas so socialmente inseridas e que as identidades dos agentes so formadas dentro do contexto social de relacionamentos e modeladas por uma complexa interseco de determinantes sociais, como raa, classe, gnero e etnicidade. Mantm que a opressiva socializao e os opressivos relacionamentos sociais podem prejudicar a autonomia atravs da fomentao de desejos, crenas, emoes e atitudes nos agentes; da frustrao do desenvolvimento de capacidades e competncias essenciais para a autonomia e de vrias restries e limitaes no leque de alternativas de ao. Beauchamp e Childress afirmam apoiar os apelos pela superao da socializao e relacionamentos opressivos e ressaltam que estes chamam a ateno para a autonomia relacional, mas sem, com isto, rejeitar a autonomia em si (p. 61). Assim, para os autores, a interpretao mais adequada do respeito autonomia abarca o reconhecimento de uma obrigao fundamental de assegurar, da mesma forma, aos usurios dos servios de sade, o direito de escolherem, aceitarem ou declinarem da informao. Tanto a informao e a escolha foradas quanto a revelao evasiva so incongruentes com esta obrigao. Em outras palavras, consideram que os profissionais de sade deveriam sempre indagar dos pacientes seus desejos de receber informao e tomar suas decises, no assumindo que, pelo fato de pertencer a uma determinada comunidade, este compartilha totalmente da viso de mundo e dos valores por ela propalados. O fundamental est no respeito s escolhas autnomas das pessoas, em particular. Respeito autonomia no constitui um mero ideal na ateno sade, mas uma obrigao profissional. E a escolha autnoma configura um direito e no um dever dos pacientes.

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Respeitar uma pessoa como agente autnomo significa, no mnimo, acatar seu direito de ter opinies prprias, de fazer suas escolhas e de agir segundo seus valores e crenas pessoais. Isto envolve uma ao respeitosa e no meramente uma atitude respeitosa, requerendo mais do que uma no interferncia nos assuntos alheios e incluindo, especialmente em certos contextos, as obrigaes de construir ou manter a capacidade dos outros para procederem s escolhas autnomas atravs da mitigao de medos e demais condies destrutivas ou rompedoras das decises autnomas. Nesta perspectiva, o respeito abrange a aceitao dos direitos de tomada de deciso e a capacitao das pessoas para agirem autonomamente, enquanto o desrespeito inclui atitudes e aes que ignoram, insultam ou aviltam os direitos de autonomia dos outros. O princpio do respeito autonomia pode ser enunciado como uma obrigao negativa ou positiva. Na primeira condio, declaram que as aes autnomas no deveriam ser submetidas a influncias controladoras dos outros. Na situao de uma obrigao positiva, impe um trato respeitoso no fornecimento das informaes e no estmulo tomada de decises autnomas, havendo, em alguns casos, o dever de aumentar as alternativas disponveis. Muitas aes autnomas seriam impossveis sem a cooperao material de terceiros com vistas a disponibilizar distintas opes. O imperativo de tratar os outros como fim implica em assistir as pessoas na consecuo de seus prprios objetivos e em estimular suas capacidades como agentes e no simplesmente que se evite trat-las unicamente como meios para as metas de outros. Estas obrigaes positivas de respeitar a autonomia emanam, em parte, das prprias obrigaes especiais que os profissionais de sade tm para com os pacientes e os pesquisadores, para com os sujeitos. Tons Beauchamp e James Childress ressaltam que o respeito autonomia configura um dever, podendo, em determinadas circunstncias, ser sobrepujado por outras obrigaes morais que o rivalizam, como no caso das escolhas autnomas dos indivduos ameaarem a sade pblica, poderem causar danos a terceiros ou demandarem indevidamente a utilizao de recursos escassos. Desta forma, segundo eles, o conceito de competncia para a tomada de deciso guarda vnculo estreito com o de autonomia. Os usurios podem ser tidos como competentes para decidir quando apresentam capacidade de
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entender a informao material; de proceder ao juzo desta luz de seus valores; de almejar um determinado resultado e de comunicar livremente seus desejos para os profissionais. Neste sentido, a lei, a medicina e, em certa extenso, a filosofia, partilham uma correspondncia das caractersticas da pessoa competente e das propriedades da pessoa autnoma. Assim, embora autonomia e competncia distanciem-se no significado, com a primeira expressando autolegislao e a segunda, a habilidade de desempenhar tarefas, aproximam-se na similaridade dos critrios para sua avaliao. Disto decorre que uma pessoa autnoma necessariamente competente para tomar decises e que os juzos acerca da competncia de uma pessoa para autorizar ou recusar uma interveno deveriam basearse em sua capacidade de escolher autonomamente, em circunstncias particulares. Ao trabalhar com sade h necessidade de respeito mtuo, no qual se prope a escutar o doente, poder acolher o outro em seu momento de dificuldade, que no s biolgica. Essa disponibilidade tambm deve abrir-se para responsabilizar-se pela ao de sade, pelo cuidar, por aumentar o coeficiente de autonomia do usurio (Campos, 1994). Por isso, considera-se que, para a modificao expressiva do modelo assistencial e a garantia da humanizao das relaes entre os componentes da equipe de Sade da Famlia, preciso que esta esteja imbuda quanto ao respeito autonomia dos usurios, que devem ser estimulados a compartilhar das decises que digam respeito sua pessoa, famlia, comunidade. As decises devem ser livres e esclarecidas, fundamentadas em adequada e compreendida informao, para que possam aceitar ou recusar o que lhes proposto.

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6- SNTESE INTERPRETATIVA E OBJETIVOS

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Para o desenvolvimento deste estudo, procuramos ancorar os horizontes terico-metodolgicos em alguns aspectos, a partir da considerao de que: H um espao assistencial, de relao equipe-usurio-famlia, privilegiado no PSF: a visita domiciliar que suscita investigao mais aprofundada por envolver: um encontro de sujeitos, de subjetividade atravessado por concepes, representaes sobre sade, doena, cuidado, preveno, cura, necessidades de sade. um espao de conflitos, de relaes de poder, submisso, resistncia. e, um espao potencial de construo ou de reduo de autonomia do indivduo/famlia. Com as questes aqui levantadas, esse estudo pretende: Conhecer as representaes de famlias e equipes de PSF sobre necessidades de sade e sobre a ateno a essas necessidades pelo Programa. Conhecer o significado das visitas domiciliares, em termos de sua funo e periodicidade, assim como o papel exercido pelos ACS atravs das visitas. Compreender se o espao assistencial representado pela visita domiciliar construtor da autonomia para o cuidado sade entre usurios/famlias.

Sntese interpretativa e objetivos

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7- BASES METODOLGICAS

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Neste captulo, so apresentadas a forma e a natureza da abordagem da investigao e os aspectos tericos do mtodo que orientaram a anlise. Apresenta-se, tambm, os cuidados ticos, a escolha do local e dos participantes, a entrada no campo, os procedimentos de coleta dos dados e o tratamento analtico dos dados.

7.1- A natureza qualitativa do estudo Este estudo utilizou a abordagem qualitativa pela prpria natureza da sua temtica central e, tambm, pelas questes examinadas na investigao. O estudo qualitativo justificou-se, nesse caso, por tratar-se de um fenmeno situado em um contexto especifico em que as experincias, crenas, representaes e atitudes dos sujeitos envolvidos constituem material significativo para a compreenso do objeto da pesquisa. Atravs deste estudo, procurei conhecer a representao de famlias e profissionais das equipes de sade sobre o espao assistencial da visita domiciliar, buscando sua apreenso alm do visvel, em meio a sua grande complexidade e seu permanente carter de incompletude e transformao.

7.2- Sentido tico Os direitos constantes na resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, com base nos princpios de beneficncia, no maleficncia, justia e autonomia, se fizeram presentes em todos os momentos deste trabalho. Da mesma maneira, os princpios do Cdigo de tica Profissional da Enfermagem, nortearam a todo o momento, os passos deste estudo. A instituio, onde foi desenvolvida a pesquisa, manifestou sua concordncia com os seus propsitos e estratgias formalizados em um termo de consentimento informado. (Apndice G).

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Foi assegurada, aos participantes, a garantia da privacidade pessoal, mantendo, absolutamente, o carter confidencial das suas informaes. Foi formalizado esse acordo com os informantes, atravs de um termo de consentimento previamente informado, cujos modelos constam nos apndices H e I, relativos equipe PSF e s famlias, respectivamente. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Campinas (Anexo I, sob No 069/ 2005). Os depoimentos dos participantes foram registrados no dirio de campo e constam neste trabalho sob a forma de cdigos numricos e letras, salvaguardando o seu anonimato. Os recursos de gravao em fitas de udio foram utilizados nas entrevistas, sob a condio expressa do consentimento dos informantes.

7.3- O mtodo A investigao acerca das representaes de famlias e equipes de PSF em torno do espao assistencial da visita domiciliar no PSF foi realizada atravs de entrevistas individuais e em grupo e observao participante, por ocasio das VDs dos agentes comunitrios a famlias, buscando captar discursos e prticas frente s necessidades familiares. A observao participante considerada por Minayo (1993, p.135) como essencial no trabalho de campo em uma pesquisa qualitativa. definida por essa autora como um processo pelo qual mantm a presena do observador numa situao social, com a finalidade de realizar uma investigao cientfica. Essa tcnica caracteriza-se pela relao face-a-face entre observador e observados, e os dados so colhidos no contexto cultural e profissional vivenciado pelos informantes. Para Minayo (1993), as controvrsias se encontram justamente na prpria prtica da observao, ou seja, relacionadas com o que e como observar. A atitude do observador determinante para o sucesso do trabalho em campo. Este deve manter-se imerso na realidade observada e, concomitantemente, dominar o instrumental terico. O respeito, a empatia e a aproximao com o grupo, so fundamentais para a interao do pesquisador com os observados e com o contexto a ser estudado.
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De acordo com Minayo (1993), h diferentes nveis de insero e participao do pesquisador na realidade observada: Participante Total, Participante como Observador e Observador como Participante; esta ltima modalidade foi adotada para esta pesquisa. Spradley (1980) sugere uma organizao composta por uma srie de passos subseqentes para desenvolver o trabalho de observao participante, quais sejam: seleo de uma situao social, realizao de uma observao generalizada, observao descritiva, anlise do domnio, observaes focadas, observao seletiva, anlise componencial, anlise temtica e redao do relatrio final. Nessa perspectiva, parte-se de um amplo espectro de observao em que so identificados os padres mais gerais da realidade em questo, e caminha-se, gradativamente, em direo a um foco especfico que, por sua vez, sofre um progressivo grau de aprofundamento. Neste modelo, o trabalho de observao se d de maneira intercalada com o processo de anlise.

7.4- O contexto do trabalho de campo 7.4.1- O Municpio O trabalho emprico deste estudo foi desenvolvido em trs unidades do Programa de Sade da Famlia no municpio de Amparo, SP. A opo pelo Municpio de Amparo se deve organizao do sistema municipal de sade, sendo que apresenta uma particularidade que o diferencia da maioria dos municpios paulistas: o fato de ter decidido implantar o Programa de Sade da famlia em 1995 e ter hoje 100% de sua rede bsica organizada atravs dessa estratgia. Em 2006, 90% da populao est cadastrada e acompanhada pelas equipes de sade da famlia. O fato de apresentar o Programa de Sade de Famlia bem consolidado, constitudo de forma muito prxima ao preconizado pelo Ministrio da Sade, onde as visitas domiciliares so instrumentos importantes de atuao das equipes, sendo realizadas mensalmente pelos agentes, tornaram-o um local privilegiado para se estudar as VDS.

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Amparo um municpio de mdio porte, com populao de 65.000 habitantes, localizado a 130 km da capital, que integra a regio de sade de Campinas. Encontra-se habilitado pela gesto plena do Sistema Municipal de Sade desde 1998, sendo responsvel pela gesto dos servios prprios e privados conveniados com o SUS. Dentre as caractersticas demogrficas, chama a ateno o tamanho da populao idosa (11,6 %), superior ao percentual do Estado de So Paulo e do Brasil, e a reduo da taxa de natalidade na ltima dcada. Cerca de 83% da populao vive na rea urbana. Dentre as causas de bito na populao em geral, predominam as doenas do aparelho circulatrio, seguidas das neoplasias e causas externas. Em relao ao perfil social, a cidade convive com um nmero considervel de desempregados e famlias com baixa renda. Loteamentos irregulares, moradias precrias, situaes de pobreza na rea rural, grande nmero de alcoolistas e drogaditos compem uma parte da cidade que convive com setores urbanos mais estruturados, onde vivem as famlias com maior poder aquisitivo, reproduzindo no espao urbano municipal as diferenas sociais do pas, que continua ostentando uma das maiores concentraes de renda do mundo. Estas diferenas repercutem no processo sade-doena, com o perfil de morbimortalidade se distribuindo de maneira semelhante distribuio da pobreza.

7.4.2- O SUS de Amparo Em Amparo, a ateno sade na rede bsica baseia-se na estratgia de Sade da Famlia. O sistema municipal de sade formado por servios prprios e servios conveniados com o SUS. Assim rede prpria formada por treze unidades bsicas de sade que comportam 18 Equipes de Sade da Famlia; Ambulatrio de Especialidades Centro de Sade central; Centro de Apoio Psicossocial/ CAPS; Ncleo Ambulatorial de Sade Mental; Laboratrio Municipal de Anlises Clnicas; Centro de Referncia de Sade do Trabalhador; Centro Odontolgico; Central de Ambulncias, Departamento de Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica.
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A rede conveniada formada por dois Hospitais Gerais Santa Casa Anna Cintra e Beneficncia Portuguesa de Amparo, e um Hospital Psiquitrico Sanatrio Ismael. Todas as unidades trabalham com populao adscrita e cada equipe tem cadastradas, em mdia, 900 a 1000 famlias. Cada unidade conta com, ao menos, uma equipe de PSF e uma equipe de Sade Bucal, porm, nas unidades da rea rural, com pequeno nmero de famlias cadastradas, os profissionais dividem a jornada de trabalho em mais de uma unidade. Em cinco unidades trabalham duas equipes de Sade da Famlia, dividindo a responsabilidade por diferentes micro-reas. Para construir esta rede, foram implementadas as seguintes diretrizes. - organizao do processo de trabalho das Equipes buscando garantir o acolhimento, vnculo, responsabilizao, e autonomia dos usurios e das equipes; - desenvolvimento de aes preventivas / educativas e curativas voltadas para melhorar a qualidade de vida da populao da rea de abrangncia; - democratizao da gesto atravs da criao de Colegiados de Gesto e ; - desenvolvimento de um amplo processo de Educao Permanente para qualificar a clnica desenvolvida pelos profissionais, - planejamento e construo de indicadores para avaliao do trabalho das equipes; - incorporao das aes de sade bucal na ateno integral sade das famlias, garantindo inclusive atendimento aos adultos, com implantao do tratamento completado; - incorporao de aes bsicas de Sade Mental no atendimento s famlias, atravs da descentralizao do trabalho de psiclogos;

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- investimentos nas retaguardas laboratoriais e especializadas garantindo o atendimento dos casos de maior complexidade, (Relatrio de Gesto 2005/2008, SMS). A partir de 2001, colocou-se como uma das diretrizes para o trabalho da rede de USF a formao de grupo de usurios nas unidades, com objetivo de criar espao para troca de experincias entre os participantes, discusso de temas importantes para a preveno das doenas e a promoo da sade, o auto cuidado e a busca de autonomia para cada um lidar com seus problemas e suas doenas. Esta diretriz foi assumida pelas equipes e em 2004, o nmero de atividades em grupos, registradas no Sistema de Informao Ambulatorial SIASUS, evidencia que houve um aumento importante dessas atividades. Todas as equipes de Sade da Famlia so formadas por mdicos, enfermeiros, equipes de enfermagem, agentes de sade, dentistas e ACD com jornada de 40 horas semanais. Quanto s caractersticas das aes executadas pelas enfermeiras lembramos que estas desenvolvem aes de carter individual, de controle da demanda espontnea e oferta organizada. Participam das equipes de PSF e em seis unidades respondem pela coordenao das mesmas. Nas equipes, fazem o acolhimento, consultas de enfermagem conforme protocolos pactuados, visitas domiciliares, trabalho de grupo e supervisionam as aes dos tcnicos de enfermagem, alm de participarem das reunies de equipe. O fechamento das planilhas do SIAB, do SIASUS e outros sistemas de informao, bem como a coordenao do trabalho dos agentes , na maioria das unidades, de responsabilidade das enfermeiras. Comparando a produo das enfermeiras ao longo dos ltimos quatro anos, possvel verificar o aumento expressivo do trabalho das enfermeiras na produo do cuidado das equipes de Sade da Famlia.

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Com relao s aes executadas pelos Agentes Comunitrios podemos dizer que a principal atividade dos Agentes em Amparo a visita domiciliar s famlias cadastradas nas micro reas do PSF. A Portaria 1.886, do Ministrio da Sade de dezembro de 1997, definiu as atribuies do ACS, tais como, realizao do cadastramento das famlias, participao na realizao do diagnstico demogrfico e na definio do perfil scio econmico da comunidade, na descrio do perfil do meio ambiente da rea de abrangncia, na realizao do levantamento das condies de saneamento bsico e realizao do mapeamento da sua rea de abrangncia; realizao do acompanhamento das micro-reas de risco; realizao da programao das visitas domiciliares, elevando a sua freqncia nos domiclios que apresentam situaes que requeiram ateno especial. Nova Portaria, de janeiro de 2002, acrescentou novas atribuies, relacionadas preveno e controle da dengue e malria. A Secretaria Municipal de Sade, atravs das reunies do Colegiado de Coordenadores do PSF e atravs das capacitaes que vm realizando ao longo dos ltimos anos, tem construdo uma proposta de diretrizes para o trabalho dos ACS, porm as equipes tm autonomia para planejar este trabalho conforme suas prioridades (Secretaria Municipal de Sade de Amparo, 2004). As Visitas Domiciliares no modelo PSF em Amparo Visitas dirias pelos ACS Os Acss percorrem suas respectivas microreas, realizando uma mdia de 7 a 8 visitas dirias. Saem da unidade com um roteiro prdeterminado do percurso, onde priorizam as casas conforme critrios determinados pelo programa; visitas de rotina s famlia cadastradas; visitas a recm-nascidos, gestantes, hipertensos e diabticos; visitas a famlias que apresentam riscos sociais; entrega de avisos ou resultados de exames; visitas de Vigilncia Epidemiolgica (dengue). Sempre

procuram entrar nas residncias, o que feito com tranqilidade na maioria das vezes. Entram, conversam, trocam idias, perguntam sobre medicaes, exames, alimentao, ouvem problemas, queixas, ajudam, trocam idias, entregam recados, convocatrias, preenchem fichas, anotam, observam.

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Visitas aos acamados Realizadas semanalmente, geralmente por mdicos e/ou enfermeiros, com o acompanhamento dos ACSs. Organizam-se de tal forma que mensalmente visitam os acamados cadastrados. Alm das aferies de rotina (PA, Dextro, medicao) muitas vezes so realizados procedimentos e orientaes Visita domiciliares feitas pelo dentista ou ACD - conscientizam casos de pequena complexidade que se faz necessrio ida ao domiclio Visita para procedimentos pontuais medicao, troca de sondas, puno, venclise geralmente feita pelos tcnicos de enfermagem e/ou enfermeiros. O maior volume das visitas cabe, portanto, aos Agentes Comunitrios de Sade.

7.4.3- Os critrios para seleo das USFs participantes A seleo das unidades de PSF integrantes do estudo considerou os seguintes critrios: dimenso da cobertura assistencial do programa, equipes completas, bairros representativos das caractersticas socioeconmicas do municpio, certa heterogeneidade em relao aos convnios de tal forma que no fossem apenas SUS dependentes, recebendo visitas domiciliares regulares h pelo menos 05 anos, possibilitando opinar sobre o impacto das visitas em suas vidas. Em funo disso, foram escolhidos a regio de cobertura do PSFs So Dimas e Brasil. O PSF Pinheirinho tambm foi escolhido pela sua localizao estratgica, onde haveria maior quantidade de usurios no dependentes do SUS, que poderiam fazer um contraponto e permitir novos olhares questo da Visita Domiciliar. Foram estudadas as atividades de VD desenvolvidas pelas 5 equipes de Sade da Famlia das 3 UBS escolhidas.

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7.4.4- Locais de estudo USF So Dimas: esta unidade est situada a aproximadamente 5 km do centro da cidade. composta, em sua maioria, por populao de classe mdia baixa, com renda familiar mensal de 2 salrios mnimos. A esta Unidade de Sade compete assistir 10.771 indivduos, abrangendo 2.897 famlias. A rea subdividida em 11 microreas contando com 10 agentes comunitrios de sade, 2 mdicos, 3 enfermeiros, 3 tcnicas de enfermagem, 1 auxiliar de consultrio dentrio 2 recepcionistas 1 auxiliar de servio. No seu trabalho assistencial junto populao local, essa Unidade de Sade oferece uma gama de servios: consultas mdicas, consultas de enfermagem, consultas odontolgicas, vacinao, curativos, injees, verificao de sinais vitais e teste glicmico, grupos educativos - 12 grupos de reeducao alimentar para HAS e diabetes realizado pela nutricionista com os ACS, de gestantes, com psiclogos, sade bucal, atividades fsicas para adultos, atividades fsicas para adolescentes, preveno DST /fazendo arte, vivencias com a 3a idade, mulheres para preveno e auto exame de mamas, pacientes portadores de verminose e grupo de reeducao alimentar com adolescentes. USF Pinheirinho Esta unidade central, localizada ao lado do ambulatrio de especialidades, composta em sua maioria por populao de classe mdia, com mdia salarial por famlia de 3 salrios mnimos. A ela compete assistir 4391 indivduos, abrangendo 1.100 famlias. Tem uma equipe, composta por 6 ACS, 3 mdicos, 3 enfermeiras, 2 dentistas, 3 tcnicas de enfermagem, 1 auxiliar de consultrio dentrio, 2 recepcionistas, 2 agentes administrativos. Possui 9 grupos educativos com 243 participantes grupo quinzenal de reeducao alimentar para HAS e diabetes, realizado pela nutricionista e ACSs, de gestantes - mensal, grupo com psiclogo (suporte psicolgico para melhorar interao entre pais e filhos), de educao em sade bucal, de atividades fsicas para idosos e adolescentes e parceria com creche odonto bebe.

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USF Jardim Brasil: Unidade distante 6 km em relao ao centro da cidade, composta em sua maioria por populao de classe mdia baixa, com mdia salarial por famlia de 2 salrios mnimos. A esta unidade de sade compete assistir 5.585 indivduos, abrangendo 1.396 famlias. A rea subdividida em 6 microreas, tendo cada ACS uma delas sob sua responsabilidade. A equipe composta por 6 ACS, 3 mdicos, 2 enfermeiras, 1 dentista, 3 tcnicas de enfermagem, 1 auxiliar de consultrio dentrio, 2 recepcionistas, 2 residentes de sade da famlia. Desenvolve 6 grupos de educao em sade com 168 participantes: reeducao alimentar para HAS e diabetes, realizado pela nutricionista e ACSs, de gestantes quinzenal, com psiclogo (acolhimento/usurios), educao em sade bucal, atividades fsicas para idosos e adolescentes e parceria com creche odonto bebe.

7.4.5- Sujeitos da Pesquisa Constituram-se em sujeitos da investigao - participantes da gesto local do PSF local - Secretria Municipal de Sade e Coordenadores do programa do municpio, componentes das 5 equipes de sade da famlia das 3 USF estudadas, ACS enfermeiros e mdicos, assim como membros das famlias assistidas pelo programa. Critrios para escolha das Famlias Entrevistamos famlias adscritas s equipes de USF selecionadas, que estavam recebendo regularmente visitas domiciliares dos ACS. Um conjunto de familiares pertencia a famlias onde havia portador de doena crnica (diabetes/hipertenso), cujas patologias no se encontravam bem controladas. Essa escolha se baseou na considerao de que pacientes com a doena no compensada apresentam maior risco sade, sendo assim, demandariam uma visita mais cuidadosa, no sentido de captar suas necessidades e construir, com paciente e famlia, estratgias de cuidado e ampliao de autonomia, em
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contraposio ao conjunto de portadores de doena crnica compensada, que estariam recebendo visitas de carter mais rotineiro. Alm disso, investigamos tambm algumas famlias que tinham relutncia em aderir ao PSF e abordamos, em menor nmero, famlias com acamados. Como tcnicas de coleta dos dados utilizaram-se entrevista individual semiestruturada, entrevistas em grupo e observao participante. Tipos de visitas domiciliares utilizadas para coleta de dados: Acompanhamento de VD de rotina das ACSs a famlias cadastradas da rea de cobertura das USF: 30 observaes e entrevistas com membros das famlias nas 3 USF. Acompanhamento de VD a portadores de doenas crnicas no

compensadas - foram realizadas 10 observaes e entrevistas em cada campo (So Dimas, Pinheirinho, Brasil), num total de 30 obs/entrevistas. Acompanhamento de VD a famlias de portadores de doenas crnicas com dificuldades de adeso ao PSF - 8 obs/entrevistas na rea da USF Pinheirinho. Acompanhamento de VDs realizadas pelos outros profissionais das equipes (mdicos, enfermeiros, dentistas e auxiliares de enfermagem). Alm das visitas, foram realizadas tambm entrevistas com a gestora municipal de sade e os 3 membros do conselho gestor do PSF; 11 entrevistas com mdicos (5) e enfermeiros (6) e, com os ACS, houve dois momentos de entrevistas coletivas, nos quais participaram 8 ACS em cada uma.

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7.5- A trajetria metodolgica 7.5.1- O sistema de coleta de dados / procedimentos para registro de dados Foi realizado contato prvio com cada equipe selecionada, apresentando os propsitos e a metodologia do estudo. Foi constatada, nessa oportunidade, que havia abertura e um significativo nvel de interesse dessas pessoas frente proposta de trabalho. Como tcnica de coleta dos dados utilizou-se entrevista individual semiestruturada, entrevistas em grupo e observao participante. As entrevistas foram realizadas com gestores e membros da coordenao tcnica do PSF no nvel municipal, buscando compreender o contexto em que vem se desenvolvendo o programa. Para sua realizao, foi utilizado um roteiro, conforme apndice A. A coleta de dados junto aos membros das equipes de sade da famlia enfermeiros e mdicos se deu por meio de entrevistas e, junto aos ACS, foi realizada igualmente atravs de entrevistas em grupos e observao. A abordagem de componentes de famlias assistidas pelo Programa foi por meio de observao e entrevistas. Foi feito um dirio de campo para registrar os dados observados. Nesse dirio, foram registrados os acontecimentos observados nas situaes dirias e, mais especificamente, nas situaes assistenciais que ocorriam com a participao de membros da equipe e membros da famlia no espao domiciliar. O modelo de registros encontra-se apresentado no apndice F. As entrevistas, foram gravadas em fitas de udio, e transcritas integralmente, o mais breve possvel, aps os encontros. O dirio de campo guardou registros daquilo que foi visto e ouvido, respostas para determinadas perguntas e atitudes ou prticas atravs de notas condensadas ou ampliadas, incluindo palavras e frases. Seguindo as orientaes de Spradley, mesmo utilizando o recurso da gravao das entrevistas, procurou-se fazer sempre um registro condensado daquilo que ocorrera, ou seja, do que foi dito com maior nfase ou emoo, e tambm a descrio dos aspectos ligados ao contexto em que se deu o encontro. As notas
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ampliadas representaram uma expanso da verso condensada. Foram registrados tambm, nesse dirio, as impresses, os sentimentos e as percepes da pesquisadora, configuradas como notas da pesquisa. Os insights e inferncias terico-metodolgicas constituram as notas tericas. Foram usados cdigos numricos e letras para identificar as falas e as atitudes com as respectivas pessoas, preservando o anonimato destas no sistema de registro.

7.5.2- Os instrumentos utilizados No trabalho de observao direta, foi utilizado um roteiro que apontava aspectos gerais que deveriam merecer importante ateno no cenrio assistencial, apresentado na ntegra, no apndice E. Esses aspectos estavam ligados organizao geral do contexto assistencial e da prpria visita domiciliar; forma de insero da equipe de PSF e da famlia na situao assistencial: as manifestaes verbais e no verbais de familiaridade, os vnculos existentes, as necessidades de sade, as expectativas em relao sua sade, o modo de andar a vida. Esse roteiro foi muito til, principalmente nos primeiros contatos no domiclio. medida que foi necessrio aprofundar o olhar sobre certos aspectos da realidade, algumas questes sofreram refinamento nas observaes, incorporando novos aspectos e sugerindo o retraimento de outros. Enquanto o trabalho de campo avanava e exigia um olhar mais direcionado para a realidade em pauta, lancei mo das entrevistas semi-estruturadas no sentido de enfocar, com maior profundidade, aquelas questes que se mostravam relevantes para o estudo. As questes norteadoras que direcionaram essas entrevistas encontram-se descritas no roteiro. Estes instrumentos (dirio de campo, roteiro de entrevista, roteiro de observao e registro) foram, sem dvida, muito importantes no sentido de nortear minhas observaes e os dilogos que ocorreram no campo. Todavia, a flexibilizao dos roteiros mostrou-se fundamental para a ampliao ou delimitao do olhar sobre a temtica em estudo.
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7.5.3- As etapas de observao e de analise dos dados Adaptado ao modelo proposto por Spradley (1980), o trabalho de observao desenvolveu-se em trs nveis, quais sejam: observaes descritivas, focadas e seletivas. Tal trabalho tambm ocorreu de modo intercalado com o processo de anlise na seguinte ordem: anlise de domnios, anlise componencial, e anlise temtica. Esse processo sofreu um progressivo refinamento e aprofundamento do olhar sobre a situao assistencial no trabalho da equipe PSF junto s famlias. Em todas as etapas, a anlise dos dados ocorreu simultaneamente observao, como mostra o diagrama 1.

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Diagrama 1- Trajetria metodolgica de coleta e anlise dos dados Observao do contexto assistencial na USF e na comunidade: identificao Observaes Descritivas dos recursos sociais e de sade Realizao de um grand - tour no cenrio de estudo - Registro Observao da situao de assistncia no domiclio das famlias, atravs do acompanhamento dos membros da equipe em seu trabalho junto s famlias nos domiclios Registro Realizadas Observaes Descritivas. Observaes Focadas Anlise dos principais categorias emergentes na primeira etapa de observao anlise de domnios; Observados determinados aspectos relacionados aos domnios emergentes nas etapas anteriores que apresentaram relevncia em relao a temtica do estudo e, por isso, necessitavam ser submetidos s observaes focadas. Para isso acompanhei o trabalho dos ACS junto a determinadas famlias nos domiclios. Registro sob a forma de notas condensadas, ampliadas posteriormente. Refinamentos da anlise de domnios iniciada nas etapas anteriores, buscando identificar, com maior definio, os domnios gerais e seus termos cobertos e Observaes Seletivas termos includos. A anlise acima subsidiou a formulao das questes norteadoras para as entrevistas com os membros da equipe de PSF, procurando clarear, ampliar e aprofundar os significados sentidos nos domnios identificados anteriormente. Entrevistas com os membros de equipes PSF, Anlise dos dados obtidos nas entrevistas com a equipe organizando - os em subcategorias subsdios para formular questes aos familiares Entrevistas com as famlias selecionadas. Organizao dos dados obtidos nas entrevistas com as famlias re-visitao de todos os dados, buscando identificar as similaridades dos elementos nas subcategorias, extraindo os princpios recorrentes nos elementos contidos nos domnios gerais - anlise temtica.
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Como foi apresentado nesse diagrama, as falas oriundas da observao descritiva, em que procurei reconhecer a situao e o contexto scio-cultural do estudo, foram submetidos anlise de categorias, ou seja, procurei identificar os grandes domnios de significados que se manifestaram nessa primeira etapa, sem poder visualizar, ainda claramente, as interconexes possveis. A partir dessa anlise inicial,

emergiram as questes norteadoras que direcionaram o foco da etapa seguinte, revelando quais eram os aspectos que se deveria manter sob a perspectiva de uma observao focada, voltando o olhar para a situao assistencial propriamente dita. Transitando entre um nvel de complexidade e aprofundamento cada vez maior, cheguei a questes

norteadoras que exigiam uma viso mais seletiva sobre alguns aspectos que estavam se revelando cada vez mais importantes no decorrer desse processo. Para isso recorri tcnica de entrevistas semi - estruturadas com os gestores, equipes PSF e, com determinadas famlias. Emergiu, nessa fase do trabalho, um grande volume de dados com revelaes importantes, que confirmavam ou refutavam as percepes anteriores.

Esse olhar retrospectivo sobre o processo permitiu coloc-lo sob uma perspectiva mais global e, ao mesmo tempo, sintetiz-lo. Isso tambm tornou possvel a

revalidao dos achados, apontando para possveis necessidades de voltar a campo, a fim de complementar ou clarear determinadas informaes. Essa viso mais conjunta da realidade estudada, sob o foco da investigao, possibilitou a identificao dos principais padres recorrentes atravs da percepo das interconexes presentes entre as subcategorias, observando um grau de generalidade nos seus elementos constituintes. Assim foi possvel chegar aos temas universais, vindo a gerar as formulaes tericas do estudo. Etapas do trabalho de campo: As duas primeiras etapas da observao, quais sejam a observao descritiva e a focada, foram realizadas em um perodo de doze meses, correspondendo ao perodo de maio a novembro de 2004 e fev a jun de 2005. Posteriormente, o momento de observao seletiva, no qual realizei as entrevistas com os integrantes da equipe de PSF e membros de determinadas famlias, se estendem de fevereiro a setembro de 2005. Houve a necessidade de retorno ao campo em 2006 para refinamento das observaes e a realizao entrevistas
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grupais com as ACS. A minha permanncia efetiva junto aos usurios totalizou um perodo de 20 meses, contando com algumas interrupes que corresponderam ao tempo reservado anlise dos dados. A primeira etapa caracterizada pela observao descritiva constitui-se de um olhar generalizado ou no direcionado sobre a situao social mais ampla, em que se encontra inserido o servio de sade. A observao voltou-se, nesse momento, para a comunidade de modo geral e, tambm, para a insero do servio e da prpria equipe PSF nesse ambiente de cuidado. Era necessrio, inicialmente, que se reconhecesse o contexto scio econmico-cultural local e, por outro lado, foi preciso que eu me apresentasse comunidade e tambm apresentasse as finalidades da minha presena entre aquelas pessoas. Fui me aproximando, cautelosamente, da realidade que desejava observar; passo a passo, procurava interagir, cada vez mais, com os membros da equipe de PSF e com as pessoas da comunidade escolhida. Vale destacar que fiz a apresentao do projeto de pesquisa para cada USF em que atuei e para qual apresentei as principais indagaes do estudo. Fui argida pelas equipes sobre esse foco (VDs) e, quando apresentava nfase na autonomia, verificava que era um conceito de difcil compreenso, o que pude comprovar posteriormente, ao trmino do estudo. Iniciei ento, o grand-tour de observaes, assim denominado por Spradley (1980); parti para uma convivncia intensa com a dinmica de trabalho da equipe de PSF e com a vida da comunidade em geral. Procurei aproximar-me dos membros da equipe durante o desenvolvimento de suas atividades na Unidade de Sade, conheci sua planta fsica, seus equipamentos, programas, atividades intra e extra muros, modelos de atendimento, de registros, sistema de agendamentos, rotinas e aes das visitas domiciliares, implantao desse servio na comunidade, participei de reunies de trabalho, de encontros com os grupos de trabalho na comunidade, contatos informais com clientes na sala de espera e com os membros das equipes na hora do caf. As equipes mostraram-se extremamente receptivas ao trabalho e, num jogo cooperativo, logo se encarregaram de me apresentar detalhadamente a comunidade, com seus recursos, suas caractersticas e dificuldades, a organizao territorial da assistncia, as caractersticas de cada micro-rea e, tambm o seu diagnstico de sade.
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Tratava-se, ainda, de uma aproximao geral com a equipe e com as famlias, pois os contatos pessoais passaram a ocorrer com maior proximidade quando, em um momento posterior, acompanhei individualmente o trabalho assistencial de cada um de seus membros. Eu procurava absorver ao mximo todo tipo de informaes que se apresentavam no cenrio assistencial. Nesse sentido, procuramos entender como cada equipe organizava o seu trabalho e as relaes que ali ocorriam. Com o intuito de conhecer como ocorriam as visitas realizadas rotineiramente pelas agentes comunitrias, acompanhei-as, nos trs campos de estudo, durante suas visitas dirias: entrega de avisos, entrega de resultados de exames, visita a recm-nascidos, visita gestantes, visitas acamados, visita hipertensos e diabticos, visitas de rotina, visitas de VE (dengue), visitas grupos de risco especficos. Isso ocorreu em diferentes dias da semana e tambm em diferentes perodos, matutino e vespertino. O nmero de famlias acompanhadas nessa fase de observao variou conforme a necessidade de aprofundamento das observaes, sendo que, praticamente, acompanhei de dois a trs perodos com cada agente, percorrendo toda sua rea de cobertura. Quando a situao assistencial observada revelava fatos interessantes, registrava no dirio de campo e combinava com a famlia meu retorno posterior. As observaes foram centradas no dizer e no fazer das famlias e dos membros da equipe de PSF, na maneira como interagiam nas situaes assistenciais, o que mais valorizavam em suas aes, como viam aquele momento de encontro, como hierarquizavam, consideravam e aplicavam os saberes sobre os cuidados de sade, como relatavam o antes e o depois que estas visitas passaram a ocorrer, como consideravam e valorizavam as aes e os sentimentos que se manifestavam nas palavras e nas atitudes tanto por parte das famlias, como por parte dos ACS. No contexto do domiclio, minha ateno voltou-se, com maior cuidado, para tudo aquilo que pudesse sinalizar o sentir-se vontade, ser respeitado, comunicar-se, expressar-se estar satisfeito, ou no, com a presena dos ACSs no domiclio, bem como, os demais membros da equipe. Na verdade, tudo era observado.

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O posicionamento profissional em relao a questes que exigiam um encaminhamento mais urgente e, reconhecidamente, necessrio pela famlia. Procurava observar como a ACS era recebida, muitas vezes com festa, s vezes indiferente e, no raras vezes, no porto ou na entrada da casa. Eu procurava captar, de modo capilar, em que momento assistencial aconteciam s trocas e interaes necessrias, como a famlia se posicionava, como recebia o ACS, o que perguntava, como recebia a informao do agente, como se estabelecia o vnculo. Procurava identificar quem assumia a interlocuo, suas atitudes e dos outros membros tambm. Em um momento posterior a esse encontro, de modo particular, procurava saber como a famlia vinha percebendo essa dinmica, como se sentiam, o que mudou, como era sua vida antes e aps a implantao desse modelo que os acompanha to de perto. Nessa oportunidade, os membros da famlia discorriam, longamente, sobre suas dificuldades, ansiedades, expectativas em relao ao servio de sade e ao modo geral de andar a vida. Esta foi, para mim, uma fase de vivncias muito ricas, tanto na dimenso do estudo quanto no plano pessoal. A minha aproximao com as famlias e com a vida cotidiana da comunidade foi muito rica. Tive o cuidado de ingressar em seus domiclios atravs da apresentao de uma pessoa conhecida e confivel (ACS), ou seja, minha presena no domiclio sempre foi acompanhada inicialmente por algum integrante da equipe que j tinha certa aproximao com a famlia. Ainda assim, solicitava o consentimento formal para adentrar o espao do domiclio. Aps as apresentaes pessoais, discorria sobre a finalidade da minha presena ali, naquele momento, evidenciando os objetivos do estudo, de maneira clara e objetiva para que os membros participantes

pudessem, em seus respectivos nveis de entendimento, compreender minha presena naquele recinto. No anexo II descreve-se, o incio da insero no campo, e no cotidiano das equipes e das famlias. No segundo momento do trabalho, voltado observao focada, debrucei o olhar sobre a situao assistencial propriamente dita. Nessa oportunidade, acompanhei todos os ACS nas visitas domiciliares, individualmente. Do primeiro plano de anlise, partindo dos domnios identificados, emergiu a reflexes dando forma s questes norteadoras que direcionam o foco das observaes da segunda etapa.
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As observaes foram centradas no dizer e no fazer dos membros da equipe de PSF, nas maneiras como interagiam com as famlias naquela situao assistencial, o que mais valorizavam em suas aes e como consideravam e aplicavam os saberes sobre os cuidados de sade. Os dados observados foram registrados em dirio de campo, sob a forma de notas condensadas, realizadas concomitantemente com a observao, destacando os aspectos mais significativos, que auxiliassem a redigir as notas ampliadas. Em um primeiro momento, foi realizada uma leitura exaustiva de todos os dados. Foi quando procurei assinalar todos aqueles termos e expresses que pudessem ter alguma relao entre si e tambm, com os padres gerais. Uma segunda leitura teve como objetivo destacar as passagens assinaladas, agregando-lhes os elementos significativos do contexto que se revelavam importantes, no sentido de detectar aspectos similares em relao a outros. Todas essas passagens foram recortadas do dirio de campo e compuseram um quadro especfico em que procurei visualizar as mincias, as ramificaes de cada passagem em relao a si mesma e, tambm, frente ao conjunto. Numa terceira etapa optei por entrevistar famlias que convivessem com um ou mais membros portadores de doena crnica (diabetes ou hipertenso), uma vez que os prprios dados, no seu conjunto, foram sinalizando a necessidade de aprofundar o nvel de detalhamento. As questes que se colocavam com mais firmeza eram as seguintes: H diferenas nas VDs em famlias com portadores de doenas crnicas? AS VDs nesses casos vo alm da visita rotineira? Muda o discurso? Muda a peridiocidade? H mudana de atitude da famlia? Elas so mais acentuadas onde h portador de doena crnica? Se o paciente especial, h maleabilidade na equipe para trabalhar com eles? Como os ACS se posicionam? O discurso muda? possvel fazer um recorte da autonomia com a patologia? Essas entrevistas foram conduzidas por questes norteadoras originadas no contexto das reflexes anteriores e no conjunto da anlise desenvolvida ao longo desse processo.

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De modo similar ao tratamento analtico dispensado aos dados anteriores, esses dados tambm foram classificados, sendo incorporados aos padres gerais, aglutinando e definindo mais claramente os significados, ressaltando os temas emergentes. Para o exame de todos esses elementos, no contexto do seu conjunto, dividimos a apresentao dos dados em dois momentos. Num primeiro momento determinamos as categorias operacionais Funo, Freqncia e Papel do ACS, para analisarmos o objeto VD; e num segundo momento partimos das categorias analticas, necessidades de sade e autonomia, onde verificamos as representaes de famlia e equipes sobre elas.

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8- RESULTADOS E DISCUSSO:
a visita domiciliar pela voz das famlias, equipes de sude e gestores

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No presente captulo sero enfocadas as contribuies das famlias, dos integrantes das equipes de sade e dos gestores, sobre o espao assistencial da visita domiciliar. Traremos as anlises que emergiram das observaes participantes e das entrevistas, as categorias que as constituem e as unidades de significado que as substanciam. As unidades de significado foram compostas partir de um intenso trabalho de descarte de complementos e sucessivas snteses, efetuadas para emergir a essncia dos dados obtidos. Vrios enunciados das unidades de significado resultaram da agregao das declaraes de mais de um entrevistado, procedimento efetuado quando os contedos demonstraram equivalncia. Inicialmente, trabalharemos com as categorias definidas na constituio do objeto Visita Domiciliar: Funo, Freqncia/Periodicidade, Papel do ACS. Posteriormente, a partir das categorias analticas Necessidades de Sade e Autonomia, analisaremos as representaes de famlias e membros das equipes sobre sade e necessidades de sade, e sobre a potencia da VD para capt-las e para promover a autonomia dos usurios. Vale destacar que a anlise de domnios, desencadeada aps a realizao da observao descritiva, revelou a existncia de padres que se mostraram significativos no contexto assistencial. Dentre os padres gerais que dizem respeito qualidade do processo interativo que pretendido no contexto das visitas domiciliares, revelaram-se importantes: a ateno, a confiana, a dedicao e responsabilidade. Esses domnios emergiram da reflexo do primeiro plano de anlise descrito no anexo II (pg. 222).

Resultados e discusso

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8.1- A VD propriamente dita Apresentamos, a seguir, a viso dos usurios e familiares dos agentes comunitrios de sade, mdicos e enfermeiros bem como dos gestores, com relao visita domiciliar propriamente dita.

8.1.1- Funo da VD Unidades de Significado Famlias

Tira dvidas da gente, trouxe ensinamento, conhecimento. muito bom, a gente fala realmente tudo o que precisa, no s aquela coisa rpida da consulta. Depois eles esto vendo os nossos problemas. As visitas so excelentes trazem ganhos sim, pois uma

tranqilidade saber que algum se preocupa, que pode agilizar as nossas necessidades que nos ouve com regularidade, que independente dos nossos problemas est do nosso lado. Eu gosto das visitas elas animam, reforam nossos

conhecimentos, corrigem as coisas que esto tortas. As visitas so sempre bem vindas, alegra. Mudana? No trouxe, no, mas eu gosto de receb-las. bom. Gosto muito. o que vale nesse programa porque a consulta com o mdico piorou timo. Por qu? Porque sempre tem o que acrescentar. um momento para parar e pensar um pouco na gente, bom.

Resultados e discusso

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Eu gosto de receber as visitas, mas no podemos tambm esperar que ela v resolver tudo, tem que continuar batalhando para conseguir. A gente se sente cuidada, amparada. Olha uma ateno especial, no d para falar que no porque . Ento tudo qu se preocupa com a gente, com a nossa sade a gente tem que valorizar por mim ta timo. Traz conforto, segurana estmulo. Tira a solido que ficar doente. A gente pensa antes de tomar o remdio e de sair comendo. bom receb-los. Eles conversam, ficou ruim agora que eles no podem mais marcar consultas a no resolve tanto. bom porque elas chamam para participar das atividades da unidade. s vezes so eles, s vezes as enfermeiras e os outros profissionais que fazem as reunies, os encontros, tem at exerccio....

Mdicos e Enfermeiras
As visitas so essenciais para definir nossas aes dentro a USF, elas norteiam a assistncia. Torna mais fcil um planejamento de aes de enfermagem de acordo com condies observadas no domiclio. Traz a realidade. Quer coisa melhor do que lidar com os fatos reais. Acho que a VD tima, estabelece vnculos, amizades, confiana o usurio com o tempo conta muita coisa no domiclio que no contaria em outro lugar- alm disso, s de olhar para ele ( familiar) a gente j percebe se a famlia vai ou no fazer o que voc indicou. Pena que ns no temos tempo para fazer muita VD pois uma atividade demorada. Em relao ao vnculo, amizade e relacionamento com o servio a visita tudo. As pessoas so mais sinceras no domiclio. Ela tem mais liberdade para se expor.

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ACS
Na casa da pessoa ela trata a gente como amiga, parceira ento a abertura dos problemas, sentimentos muito maior. A gente v exatamente como ocorrem as coisas, ento no tem jeito de ter distoro, por exemplo: a caso da dengue, no tem como no ver se esto evitando os entulhos, arrumando os vasos, porque a gente esta l todo ms. Tm mais liberdade, conta mais as coisas. Forma um vnculo que sem a VD no teria jeito de estabelecer. A nica coisa ruim que s vezes a famlia no est em casa, ou dormindo, essa coisa de no acertar o horrio dificulta a abordagem prejudicando a VD.

Verificamos nessas famlias um olhar favorvel em relao s VDs, referindo quanto a sentirem-se amparadas, cuidadas. Vale notar que praticamente todas as falas ressaltaram o lado afetuoso da relao. A VD, na viso dos familiares/usurios, vista como uma ateno especial que favorece o acesso a determinados servios ou como disseram, agilizam nossas necessidades. J, os mdicos e enfermeiras, alm do vnculo, consideram a VD como norteadora das aes e capaz de captar a realidade. Os ACS tambm enxergam a abertura, a sinceridade das famlias e o vnculo como grande contribuio da VD. Sabemos que o PSF adota em sua matriz terica e operativa, o conceito estratgico do vnculo como compromisso e co-responsabilidade, a ser estabelecido entre profissionais da sade e os usurios. No s o PSF atribui ao vnculo esta posio estratgica na Ateno Bsica. Campos (1997) defende que a noo de vnculo central para a mudana do modelo de ateno; que o vnculo o que permite combinar autonomia e responsabilidade profissionais . Para Merhy (1997, 2003) e Merhy & Franco (2003), o acolhimento e a capacidade de estabelecer vnculo formam a argamassa da micropoltica do processo de trabalho em sade. Tambm, revelam o modo como se produzem servios de

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sade. Para remodelar a assistncia sade requerida pelo PSF, as tecnologias leves, ou tecnologias de relao, devem governar o processo de trabalho, mesmo que tambm se utilizem outras tecnologias. Para esses autores, essa seria a forma de transformar o trabalho mdico centrado em um modelo usurio centrado. Tal a importncia desse conceito que, em 2004, o Ministrio da Sade publicou os resultados de uma ampla pesquisa, desenvolvida em 2002, avaliando o PSF e tambm a produo do vnculo. No relatrio Avaliao da implementao do Programa de Sade da Famlia em dez grandes centros urbanos, ratificou-se que a constituio de vnculos entre equipe e populao adscrita um dos principais objetivos do PSF e que o vnculo tem um papel essencial na transformao do modelo assistencial na direo desejada. A anlise do vnculo foi referida como tarefa complexa e de ordem essencialmente qualitativa, que sofre influncia de inmeros fatores de natureza individual e coletiva, dos grupos imersos em contextos sociais e geogrficos distintos, requerendo proximidade, para se poder chegar a uma sntese sobre o seu estabelecimento (Ministrio da Sade, 2002 b). Nesse contato ntimo e contnuo, verificamos que as famlias esperam da equipe uma relao de ajuda efetiva para a sua sade; esperam que os profissionais olhem para aquilo que est sendo realmente problemtico em suas vidas e que, muitas vezes, no se referem apenas a questes da sade.
s vezes, tem coisas que eu fico sem graa de falar e fico torcendo para ela perguntar, mas ela (a ACS) tem muita casa para ir, nem sempre tambm ela tem pacincia, afinal tambm gente como a gente, cheia de problemas, se v a....... tambm separada e luta feito louca para sustentar os filhos, mas para mim seria importante perguntar ou conversar sobre outras coisas, alm da vacina, do exame...... (E voc no pergunta? ) s vezes eu pergunto, s vezes no. Outro dia eu perguntei sobre umas coisas que ando sentindo diferente. Agora tem outras coisas que se ela tocar no assunto eu falo, se no, no. (Fam. PI )

Os usurios demandam uma relao especial, a qual deve passar por uma interpretao. E, nesse sentido, as relaes estabelecidas, em alguns momentos, no
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conseguem ter esse alcance, deixando escapar a finalidade de construo de um vnculo mais qualificado, que permita escuta e acolhimento das necessidades dos usurios. Para que a VD seja significativa para a famlia, preciso que essa compreenda porque ela ocorre , quem so e a quem representam as pessoas que batem sua porta. Em um segundo momento, j num maior grau de aproximao com a equipe, a famlia precisa ter clareza sobre o seu papel nesse processo, o que esperado dela e, tambm, deve ser permitido que manifeste o que ela espera daqueles que a visitam. Com relao aos profissionais (ACS, enfermeiros, mdicos e tcnicos de enfermagem), ao serem questionados sobre as funes, vantagens e desvantagens das VDs, responderam que a principal vantagem seria estar in loco, conhecendo a realidade vivenciada pela famlia, facilitando o planejamento das aes e promovendo o vnculo necessrio. De certa forma, os profissionais apontaram como uma das funes da visita a identificao de necessidades de sade, uma vez que as informaes advindas dessa prtica subsidiariam o planejamento das aes. J os ACS apontaram mais os aspectos de abertura, de vnculo, de liberdade e, tambm, um certo controle: no tem como no ver..... Como desvantagem, os ACS relataram a no disponibilidade da famlia para receb-los algumas vezes, enquanto os mdicos e enfermeiras apontaram tambm o tempo gasto. De certa forma, esses dados confirmam o estudo de Kawamoto et al (1995), que encontrou como principais vantagens levar os conhecimentos para dentro do ambiente familiar, caracterizado por condies peculiares de habitao e higiene, melhor relacionamento do grupo familiar com o profissional de sade, por ser um encontro sigiloso e menos formal, e mais tempo e liberdade para expor os mais variados problemas. E, como principais desvantagens ou limitaes, o tempo gasto, o custo e a dificuldade em conciliar o horrio das visitas com as atividades familiares.

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Chama a ateno, o fato dos ACS apontarem como desvantagem apenas o fato da no disponibilidade da famlia e no terem valorizado o tempo dispendido. Talvez isso se explique pela prpria atribuio que lhes dada: ir aos domiclios de sua rea de abrangncia diariamente. uma questo do tempo dedicado pelo trabalhador de sade s diferentes funes. Em geral, quando h uma competio entre distintas tarefas, aquelas cuja demanda maior e tm uma rotina estabelecida, tendem a representar a parte maior do investimento do trabalhador. Considerando as diferentes funes do agente, pode-se identificar um relativo destaque daquelas relacionadas com a vigilncia sade na sua vertente mais individualizada e clnica. Se, de um lado, esse um aspecto importante do trabalho, pela sua potencialidade de identificar situaes de maior vulnerabilidade individual (Mann et al., 1993), sabe-se que as aes baseadas em estratgias de grupo de risco tm um impacto reduzido na qualidade de sade da populao (Rose 1988). Por outro lado, se a promoo da sade representa uma modalidade de atuao promissora para melhorar a qualidade de vida (Gentile, 1999; Buss, 2000), ela carrega em si uma srie de desafios. Sendo um campo recente de atuao, o conhecimento e a prtica no esto sedimentados; de outro, para se produzir resultados, h necessidade de articular aes para alm do campo da assistncia sade, tecendo-se a rede das aes interssetoriais (Teixeira & Paim, 2000). Definir as competncias e desenvolver os instrumentos de trabalho correspondentes, exige prioridade. Dentre as atividades dos agentes, a do cadastramento considerada como relativamente mais bem estabelecida do que o contedo das visitas subseqentes (Silva, 2001). No entanto, mesmo para o cadastramento, alm da capacitao do agente para levantar os dados preconizados atualmente pelo Programa, em nvel nacional, h que se contar com uma observao apropriada das relaes interpessoais e uma contribuio para a discusso com a equipe sobre as necessidades de sade das famlias. Para as visitas posteriores, se o objetivo trabalhar com as famlias e a comunidade, identificam-se hoje determinadas estratgias, como a valorizao do dilogo, a conversa como instrumento de trabalho, e tambm do apoio social, nas suas vertentes de informao, empoderamento e instrumental (Robertson & Minkler, 1994).
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Para as relaes sociais, os princpios da solidariedade e da cidadania so marcos para o trabalho. No entanto, se possvel contar com objetivos gerais estabelecidos para implantar uma oferta organizada de aes (Paim, 1995), h que se fazer desdobramentos dos princpios para a atividade cotidiana, conformando o saber, os instrumentos e as formas de atuar (Mendes-Gonalves, 1994) e preparando os sujeitos da prtica. A famlia , tradicionalmente, o local dos vnculos. A VD traz muitos vnculos que so vistos como fator positivo tanto pelas as famlias quanto pela equipe. Ambas reconhecem a existncia de vnculo quando questionados sobre a funo da VD (muitas vezes, confundida com a prpria funo do PSF), assim como as mudanas advindas dessa atividade:
Olha o que mudou nesses ltimos anos, a organizao, o pessoal trata bem, fala tudo, explicam tudo. Da minha doena, continuo igual, eu estou com mais informao, sei o que tem que fazer, fao, procuro andar direito, tomo os remdios, mas voc sabe, ela t a, tem dia que a gente passa bem, tem dia que no.....................Eu cuido assim. Agora o difcil, o que no melhorou so os exames, a rapidez, isso no melhorou nada.................Agora informao trouxe sim. fam SD 1 Trouxe mais convvio, mais amizades, mais sabedoria. Hoje eu sei mais de mim, eu acho que to melhor, participo bem das atividades que ajudam a esquecer um pouco a vida , ento a presso parece que fica melhor. fam SD 2 Eu acho que s de saber aonde ir, como vir, quem vai atender, j bom. s vezes demora, mas tanto as consultas com as moas como com a Dra resolve, nunca mais fiquei sem remdio, isso mudou muito. fam SD 3 Eu participo do grupo de ginstica e da nutrio ento assim que eu controlo. Eu gosto, aprendo, passo umas boas horas e isso s aconteceu porque eles (a equipe) planejaram. Acho que esse foi o principal ganho oportunidade. fam SD 4

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Na verdade eu acho que poderia ter mais fita para a gente se controlar mais. Para conseguir a glicemia uma luta cada 4 meses, no d para controlar muito bem nesse sentido, mas eu sei bem mais do que h 2 anos atrs quando eu ia pouco na unidade, hoje eu sei mais, acho que foi isso que ajudou. Mais controlado do que antes? Acho que t igual. fam SD 5 As enfermeiras e mdicas pegam muito no p so bem duras, isso ajuda, bom. S assim que a gente acorda. fam SD 6 Eu cuido fechando a boca, mas isso eu j sabia, de novo, novo, no acrescentou nada, s a equipe que a gente j conhece, um facilitador. Sabe onde a gente mora, como a gente vive, as nossas dificuldades. Isso bom . fam SD 7 gosto dos mdicos daqui, acho que isso faz a diferena. No resto igual ento o que eu mudei em relao ao cuidado da hipertenso vir s consultas, porque se perder as marcada voc fica 6 meses para conseguir outra. fam PI 1 Eu acho que na VD eles (os ACS) fazem direito o trabalho. Vo na casa, conhece, fica sabendo o que a gente come, toma, mas eles no conseguem fazer as coisas acontecerem mais rpido na unidade ento a gente fica s com uma parte boa, a outra no. Que no tem problema muito srio foi timo, mas quem tem de verdade, no muda. Vou levando. fam PI 2 gosto muito, gosta das visitas, acho bom, quando a coisa ta brava mesmo eles do uma fora, acho que foi um grande avano em Amparo isso. Para controlar? Eles falam tudo e l na unidade o mdico refora. A gente fica mais preparada. fam PI 3

Mais convvio, mais amizades, mais sabedoria..., pode ser apreendido pelas falas que o vnculo construdo percebido pela populao usuria e valorizado. Apesar desse ganho imensurvel, deparamos com a seguinte observao de um usurio: Para quem no tem problema muito srio foi timo, mas quem tem de verdade, no muda... Essa fala nos remete a aspectos da falta de resolutividade do Programa ou da sua insuficincia, para atender as reais necessidades.
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O que questionamos se necessria visita domiciliar rotineira, praticamente mensal, para o estabelecimento do vnculo. O domiclio um espao com potncia para reconstruir as bases da relao trabalhador usurio, da relao saber poder, enfim, para a produo do cuidado, mas a realizao de visitas domiciliares compulsrias sem uma indicao precisa, somente para cumprir a atribuio oficial, com o passar do tempo, alm de no qualificar os vnculos, pode at desconstruir os j estabelecidos, reforando a percepo de no resolutividade. Verificamos que, para uma parcela das famlias entrevistadas, a indiferena em relao funo da VD e comentrios sobre sua baixa eficcia se fizeram presentes nas falas:
Eles so bons, amigos, bom porque passa para ver como estamos, mais ateno, n, porque resolver nossos problemas mesmo difcil. Fam. SD9 ACS tem que vir na casa, ajudar, tentar resolver, mas s vezes no conseguem, fica na inteno, Por qu? Porque os problemas so maiores que eles.... Fam SD 6 bom, acompanha, no fao questo, tanto faz, se for para o bem, tudo bem, se para vocs ta bom para mim tambm. fam PI 7 At agora no acrescentou nada no, mas acho interessante, acho bom que eles venham, eu gosto, mas fam PI 8 Olha, vem pergunta tudo, mas eu acho que precisava de alguma coisa mais, no sei explicar... fam Br 4. ganho ainda no trouxe.

Nesse conjunto de dados, podemos verificar que os usurios evidenciam a falta de objetivos assistenciais, o que leva, muitas vezes, baixa resolutividade da ao. As famlias desejam ser vistas na sade e na doena. Isso requer uma viso integral e, ao mesmo tempo, multiforme da situao assistencial no domiclio. O foco assistencial individualizado no satisfaz s famlias; elas desejam ser auxiliadas de maneira mais contextualizada, compreendida dentro das relaes familiares.
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Uma vez reconhecido o trabalho de cada integrante do PSF, esclarecidas e acordadas as estratgias, preciso passar ao contedo: partindo do eixo central que norteia o processo de trabalho da equipe PSF junto s famlias na comunidade, pode ser construdo, juntamente com a famlia, um plano de aes especfico que atenda as necessidades de sade, assim compreendidas por ambas as partes. Em relao ao contedo, possvel verificar que a lgica que impera em maior intensidade a da produo da visita como procedimento e, em menor escala, a produo de cuidado.
Na visita eu observo como a famlia est, se est tomando o remdio de forma adequada, oriento, sempre tenho vrios avisos para entregar, tem o controle da dengue que nessa poca do ano fica mais intenso, muita coisa. (ACS). Tem aumentado muito o nmero de famlias e a gente se angustia de no estar indo com mais freqncia s casas. s vezes as visitas tm que ser feitas rapidamente, seno o espaamento entre elas fica maior ainda. (ACS). Sabe, tem que ir mesmo que naquela casa, naquele dia, mesmo que no tenha nada de novo acontecendo ou nenhuma funo especifica, pois eles ficam esperando, j acostumaram com a nossa presena e ns somos importantes (ACS).

As visitas so os braos, os olhos e os ouvidos do servio que se estendem at o lugar onde vive o usurio. O trabalhador, ao realiz-la, busca expressar e concretizar em aes, seus desejos e potenciais. Quantas surpresas! Quantos afetos! O que fazer com eles? E o tensionamento gerado nesses encontros? A tenso do trabalhador no dele propriamente, mas a tenso se configura pela proposta de um certo controle pblico do espao privado. Os aspectos ticos se impem, como sigilo, respeito, mas, e o carter de controle? A ausncia de contedo das VDs tambm foi apontada pela equipe de sade (mdicos e enfermeiras) quando questionada sobre o que estaria faltando nas VDs regulares ou rotineiras.
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s vezes o objetivo do paciente um, o nosso outro. Falar a mesma lngua nem sempre fcil ou rpido. Enf. falta melhorar a organizao interna da equipe . Ns temos muita VD para fazer mas de acamado no temos VD para os outros casos os que demandam acompanhamento por ex, , e na verdade eles so a maioria -Md Discusso entre ns no apenas com o pessoal da Unicamp. A gente tem que ter esse tempo, essa autonomia e o querer, seno no vamos sair disso. Enf Tem PSF que o projeto teraputico feito pelo: md + enfermeiro, alguns s pelo enfermeiro e outros nem feito portanto a capacidade de ao fica limitada. Enf Falta avanar. Ainda no foi possvel aprimorar a VD feita rotineiramente pelo agente. Ns tambm teramos que dar um salto de qualidade tentando discutir mais os projetos teraputicos. So muitas informaes e dados que se perdem, no deixa de ser um desperdcio. Md

No encontro assistencial das visitas ocorre um dilogo aberto, esclarecedor, porm parece haver divergncia quanto aos objetivos da equipe e dos usurios e o contedo, fica a desejar. um processo de negociao que requer um maior nvel de proximidade entre equipe e famlia, pautadas nas relaes de confiana asseguradas pela competncia profissional e pelo senso tico. A equipe necessita ser instrumentalizada para um trabalho complexo como esse, em que a famlia representa uma unidade de cuidados que exercita sua autonomia no decorrer do processo. H um risco do PSF, embora alternativa crise do modelo tradicional de ateno sade, oscilar entre o controle e a mudana, atuar no ncleo privativo da sociedade, a famlia em sua casa, observando, escutando, registrando, alimentando dados do sistema de informao, para identificar e vigiar grupos de risco, sem mdico e sem doentes (Deleuze, 1992, p.225) e sem a mobilizao para a satisfao de necessidades e a realizao do desejo das pessoas.

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Seria possvel re-inventar formas de acompanhar as famlias sem ficar to preso a esse formato dos agentes comunitrios de sade visitarem mensalmente as casas? Outros trabalhadores da equipe poderiam fazer a visita de acompanhamento quando vo ao domicilio para realizar outras aes? Acreditamos que uma ao cooperativa pode inventar outros conceitos e outras prticas. A experincia prtica mostra ser desprovido de sentido obrigar o agente a visitar, mensalmente, famlias que estejam em boas condies de sade, enquanto outras, que se encontram em situao de maior vulnerabilidade e precisam de acompanhamento, recebam o mesmo nmero de visitas, porque assim est definido nas diretrizes do Programa. O nmero de visitas dos agentes no uma deciso para ser tomada de forma centralizada pelo Ministrio da Sade, nem mesmo pelas equipes centrais das secretarias municipais de sade. Essa deciso compete equipe local, que conhece as famlias e deve programar coletivamente as visitas. Concordo com Pimenta (2006) quando ela comenta que, num pas continental como o Brasil e com um sistema de sade que se prope a ser nico, definir estratgias para mudana de modelo, para, de fato, alterar a produo de sade, significa tomar decises que envolvam um grande nmero de atores polticos, implicados com o processo de mudana. Percebemos, tambm, que o controle ocorre nas duas vias, ou seja, o fato de o ACS ser um morador da comunidade facilita seu trnsito entre as famlias o agente sabe o que a gente precisa porque vive aqui. Por outro lado, ele o profissional da equipe mais "controlado" pela comunidade. Na maioria dos bairros, observa-se que a populao das reas adscritas acompanha atentamente o desempenho dos ACS, se cumprem os horrios, as rotinas, quando descansam, quando faltam ao trabalho. Isso foi expresso por vrios agentes ao longo das observaes de campo:
Depois que passei a ser ACS no tive mais sossego, a comunidade me procura em casa fora do expediente, nos finais de semana e at dentro do nibus quando vou cidade. (ACS).

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O fato de sermos prximos, vizinhos faz com que alguns misturem as coisas. At para ns difcil separar (ACS).

Mesmo no tendo sido objeto deste estudo, as VDs aos pacientes acamados, foram objeto de algumas observaes devido sua grande demanda, sendo parte significativa do volume de visitas diariamente realizadas pelos ACS. Nas VDs para os acamados, algumas falas foram expressivas para entender outras funes da VD e os significados que assumem:
Sabe, todo mundo gosta de ateno, gosta de saber que no esta s nessa vida, ento quando eles vm (1x por ms) como se a gente tivesse a certeza que no est s, tem algum que lembra da gente, que sabe do sofrimento da gente, e isso que nos segura. Se no fosse isso eu j tinha dado fim em tudo. No d para passar sem eles. Como seria? No tenho condies para levar. A gente aprende como fazer a higiene, a alimentao, at curativo, tudo explicado, muito bom. Os ACS, as visitas em casa, para ns que temos familiares acamados, tudo na vida; eles so mais amigos, companheiros que a prpria famlia da gente que venho visitar uma vez no ms. Sem eles eu no sei o que faria, pois dividimos um problema, que quem no vive no tem noo do tamanho, duvido que os polticos tenham idia do que ter algum assim, ter que cuidar, dia e noite, tm que ter estrutura, uma pessoa s para fazer isso, como se a vida parasse... ento o servio vem, apia, ajuda, orienta, solidrio. Agora se isso fosse delegado para os hospitais, clnicas, etc, o governo falia de tanta gente nessa situao-s nessa rua so dois, no bairro acho que so mais de 20 pessoas, j pensou?

Verificamos que, para os acamados e seus familiares, as visitas domiciliares so extremamente significativas e representam parte do cuidado necessrio. Nesses casos, a VD passa categoria de Atendimento Domiciliar, apresentando outra lgica e dinmica, diferente das visitas rotineiras regularmente realizadas pelos agentes e que foram o objeto central da pesquisa. 8.1.2- Freqncia da Visita Domiciliar
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Apresentamos, a seguir, a viso dos usurios e familiares, dos agentes comunitrios de sade, mdicos e enfermeiros e dos gestores com relao questo da freqncia/periodicidade da visita domiciliar. Unidades de Significado usurios
Quando vai comear atividades na unidade que interessa para ns, elas vm avisar, timo, agora normalmente elas vem com bastante freqncia. bom que elas venham. Sabe que pode contar, uma ateno. Vem sempre, eu acho que quase todo ms elas do uma passada. Pode ficar desse jeito. Eu gosto. Olha, ela vem assim de 40 em 40 dias. Se precisar, a gente chama ou manda recado e elas vm antes, bom porque a gente ta sempre com algum por perto. Ela vem bastante, vem ver como a pessoa est se est tomando o remdio, muito til estas visitas, eu gosto. Freqncia? Ah, elas vem quando d, Acho que uma vez por ms mais ou menos, para mim t bom, elas que sabem. Desde que implantou o PSF no bairro, vieram as Acss e as visitas de rotina e eu acho muito bom que venha. Elas to sempre trazendo e levando as informaes, transmitindo as nossas necessidades.

ESF /Gestores
o nosso trabalho, acho interessante essa freqncia. (ACS). Tem as fichas que temos que preencher e elas dependem das informaes que trazemos. (ACS). Se for ver bem, estamos sobrecarregados pois no damos conta de cobrir todas as casas. Fica muita gente para trs, gente que voc volta l depois de quase 50 dias.(ACS). A VD feita pelos ACS est dada, e acredito que deva continuar assim (enf).

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Acho que est correto eles irem mensalmente seno ocorre a quebra do vnculo, da confiana (md) Se o ACS pensar na lgica da dengue ele tem que ir uma vez no ms. Essa a orientao , mesmo estando com bretau 0 , tem unidade que por motivos de poucos funcionrios (frias, licena estipulam que as famlias que no tem crianas, gestantes, menores de 1 ano, hipertensos e diabticos, podem espaar mais - de 60 em 60 dias, tem outras unidades que no, eles vo mesmo uma vez ao ms pelo menos em todos as casas). Tem o mnimo que tem que cumprir que est como funo do ACS (me parece que pelo menos 4 no ano). No geral aqui em Amparo ela feita com periodicidade bem cumprida (gestor)

possvel verificar que no h um questionamento a respeito da periodiocidade quase mensal das visitas. Apesar de acontecerem rotineiramente h mais de 10 anos, as famlias no colocam sua freqncia em discusso. um evento esperado e previsvel. Algumas famlias, por sua vez, expressaram certa indiferena frente ao carter rotineiro da VD.
Eu fico direto em casa, para mim eles podem vir quantas vezes eles quiserem, para mim no ligo, se quiser vir todo dia, ou toda semana, tanto faz, eu no passeio, as filhas so ocupadas. fam Br. Eles vem mais ou menos a cada 40 dias. Eles do boa assistncia. Agora no fica nada combinado, quando eu vejo eles voltam.fam SD. Tanto faz. Se para vocs ta bom para mim tambm. Elas conversam, conversam, fazem o papel delas, mas eu acho que no muda nada fam Pi. Vem sempre, sempre que d, eles que sabem. A quando vem a gente conta como passou, o que aconteceu. uma conversa. No comeo tinha mais propsito agora mais conversa fam SD.

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Verificamos que a periodicidade das visitas no foi contratada entre equipe e famlia e, tampouco, os objetivos da atividade. As visitas realizadas meramente para cumprir prazos, apesar das famlias no expressarem descontentamento, nem os ACSs e nem a prpria equipe questionarem a compulsoriedade das mesmas, torna a presena dos ACSs um acontecimento repetitivo, sem objetivos definidos, ou seja, uma convivncia social com pouco impacto positivo no processo de cuidado sade. No h nenhum questionamento sobre a freqncia, objetivos assistenciais, papel da famlia. Seria algo como: comeou assim, continua assim. As equipes podem programar visitas para que haja uma maior apropriao em relao s condies de vida dos usurios, um maior conhecimento das condies do territrio. Mas isso muito diferente de, para cumprir uma diretriz do Ministrio, determinar que todas as equipes tenham de fazer um certo nmero de visitas, independente das necessidades dos usurios. A grande maioria dos familiares entrevistados no questiona e so favorveis a deixar como est. H uma minoria que percebe uma atitude interventiva e pouco resolutiva e apresenta indiferena ou ento rejeio.
Elas chegam, conversam um pouco e j saem, elas tm muitas casas para ir, o sol forte, elas no procuram perguntar outras coisas que esto mexendo com a gente, fica s no tudo bem, no falte da consulta, leva para vacinar... Na maioria das vezes anotam qualquer coisa e vo embora. Elas no interferem, no tomam o tempo da gente. Fam Pi 11 No faz falta, porque eu j sei tudo o que elas vo falar, o que tem que fazer, no traz novidade. Nada contra a pessoa, pelo contrrio, um doce, mas no faz diferena. Fam. Br 2

H que se questionar se esse tipo de relacionamento vlido, uma vez que no acrescenta, basicamente, elementos importantes construo de um processo comunicativo efetivo entre famlia e equipe, especialmente no que se refere ao trabalho dos ACSs. preciso atentar para o fato de que a perpetuao desse tipo de relao, no contexto das polticas de sade, refora uma orientao assistencialista e no de construo de cidadania e de autonomia dos sujeitos.

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Alm da funo e da periodicidade, outro aspecto abordado foi o papel do ACS, uma vez que ele o principal ator na realizao das VDs.

8.1.3- O papel do Agente Comunitrio de Sade naVisita Domiciliar

"A gente tem a visita do agente comunitrio, que antes no tinha. Agora a gente tem as agentes comunitrias que sempre t pensando em nossos filhos, visitando nossa casa (...). acho bom eles, eles vem avisar das consultas, dos remdios, trazem, ganho s vezes a gente esquece de exame vem avisar. Todos meses eles vem para ver. Ela pergunta se tem remdio, como ta tomando, como ta a dieta se faz exerccio fsico. Se v que ta errado ela orienta, pede para ir no posto para marcar consulta o duro ir to cedo pois seno no consegue eu tomo captopril, hidroclorotiazida e tomo tambm remdio para triglicrides Fam SD 14 Eles ajudam muito encaminham aceleram (...) explica a coisa, uma maravilha- conversa muito com a gente- conversa - qq coisa pode ir minha casa (...) - so boas demais. Fam SD. 12 "(...) Eu j conversei com B. [ACS] de novo, ela t sempre assim, tratando a gente muito bem. Ela muito prestativa, se ela fala assim 'tal dia eu venho aqui dar a resposta sobre o posto e tal', sempre ele t encaminhando a gente, dando a maior fora." Fam Pi 3.

Ao serem questionados sobre quem atua no domiclio, evocam prioritariamente os ACS. Quando se referem equipe nomeiam mais especificamente a mdica (o) e as enfermeiras. Num segundo momento, o dentista e a psicologia. As famlias parecem conhecer o papel dos diferentes membros da equipe, principalmente quando se trata da assistncia domiciliar. O papel do mdico na USF e tambm, no domiclio, o mais reconhecido pelas famlias, devido, principalmente, ao curativa.

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 tudo bom (as VDs, a equipe) , mas quando o mdico vem a tudo, porque ele j vai adaptando os remdios, j pede os exames....... Fam. acamada Pi Eu gosto de ir unidade, especialmente quando vou passar em consulta com a Dra porque acho que vai resolver meus problemas. Fam SD 11 O papel das enfermeiras citado ambiguamente: s vezes como muito resolutivas, envolvidas, eficazes, interessadas, atuantes, outras vezes, como no resolutivas. A Enf 1 vem aqui quando precisa. Quando ganhei o nen, ela veio, orientou, explicou sobre as vacinas, sobre o leite, e s vezes ela vem ver se est tudo bem, timo , n? (Fam SD em 15/02/2005) A Enf 1 j veio uma vez (em casa alm do ACSs) Foi bom! Ela conversou bastante. Foi na poca que minha cirurgia tinha dado problemas e eu estava com muita dor. A ela veio, conversou, olhou, eu gostei muito, d muita ateno. (Fam, SD em 22/02/2005). A Enf do posto muito boa, importante porque ela mede a presso, d os remdios, mas s vezes a gente precisa do mdico e s ela tem agenda e o problema s o mdico que resolve, ento fica meio complicado. (Fam. SD 12/02/2005).

O papel dos ACS bastante reconhecido, ele para as famlias a referncia da equipe de PSF na assistncia domiciliar. Conforme Silva et al (2004) se referiram ao ACS, como sendo elo - na medida em que serve como veculo de informaes - e lao - quando consegue estabelecer um territrio comum onde os sujeitos e seus saberes interagem e dialogam, sem que haja hierarquizao que desqualifique os saberes populares verificamos que consenso a aprovao das famlias em relao ao contato realizado cotidianamente: So maravilhosas em todos os aspectos.
As ACS tm de vir na casa para ver como que est a sade das pessoas. Para ver... l dentro, de verdade, como as coisas acontecem. uma ateno muito especial que elas do para ns! (Fam SD)

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O fato de ser o ACS um membro da prpria comunidade, torna as fronteiras entre ele e os outros habitantes muito mais porosas, criando expectativas e julgamentos especficos e definindo posies e papis muito particulares. As referncias provenientes de falas dos usurios e familiares da comunidade ao se reportarem ao trabalho do ACS, traduzem o papel desempenhado pelos mesmos e a posio que ocupam nesse contexto. Variam, desde uma analogia macia do ACS como algum prximo, semelhante, bem amiga, camarada, at outras que privilegiam a sua posio de mediadores ou de intermedirios entre as pessoas da comunidade e os profissionais de sade: ele tem contato com toda a equipe", " o facilitador". Na maioria das vezes, essas referncias so inscritas em um julgamento positivo do seu trabalho, percebido como importante, por uma srie de razes. A primeira dessas razes relaciona-se com o fato bem concreto de que o ACS facilita o acesso das pessoas aos servios mdicos, s aes desenvolvidas pela equipe de sade da famlia. Trata-se de pessoas que moram no bairro, freqentam com assiduidade as residncias dos moradores ou podem ser facilmente encontradas pelos mesmos, o que lhes permite identificar problemas de sade ou ento agendar consultas:
"E antes, quando eu cheguei aqui (18 anos atrs), tinha um posto mdico que a gente quase no ia, agora tem essa unidade que bem utilizada pelos moradores do bairro; tem os agentes de sade que eu acho muito legal, muito bom, que vai na casa da pessoa, n? Assim, quando pode, marca o mdico pra gente, s vezes a gente t trabalhando, no pode marcar, eles vo e marcam, muito bom isso". Fam SD 16

Um outro aspecto importante ressaltado pelos usurios o carter srio, assduo e relevante do ponto de vista biomdico, do trabalho dos agentes:
Eu acho bom. A agente de sade sempre passa em casa, v se as vacinas esto em dia, eu acho timo atendimento. Fam. PI 6

A isso se somam vrias aes associadas figura do agente e relacionadas com disponibilidade, acolhida, afeto e compreenso acerca das necessidades da comunidade.

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A F. uma maravilha, ela vai sempre l em casa (..) E o que eu acho mais maravilhoso a ateno das pessoas com a gente. (..) F. muito educada, muito atenciosa.Fam SD13

Porm, a vigilncia se faz presente:

Na minha casa, ele chega normalmente e pergunta se tem algum com algum tipo de problema de sade. Fam Pin 4 (...) eles chegam e sempre pedem para ver a caixa de remdios e pedem para gente falar exatamente como est tomando, depois contam os comprimidos para ver se bate. Eu acho que tem muita gente que no sabe tomar.... Fam Pin 7 Elas falam assim: vocs tm que contar quando algum est com problema para a gente poder ajudar (...) confiem em ns (...) Fam. SD 9

A equipe de sade tambm foi abordada em relao ao papel dos ACS:

O trabalho dos Acss direciona, identifica o profissional para as pessoas. Elas j vm procurar direto o profissional, evita aquela coisa de ficar perdido enf. O trabalho do ACS primordial, na verdade ele elo entre famlia e equipe. Enf. A presena do ACS faz crescer o vinculo com os demais membros da equipe porque ele traz o problema da famlia para ns, leva nas reunies semanais md. Quem divulga mesmo o PSF na comunidade o ACS, eles tambm ajudam as pessoas a aceitarem e a entenderem o programa e o andamento das atividades.

Segundo a equipe de sade, os ACS funcionam como intermedirios na construo de vinculo entre equipe e usurios, alm de facilitarem acesso, captarem informaes chaves, tornarem mais objetiva a procura do profissional desejado.

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Cabe lembrar que o agente comunitrio de sade tem como funo identificar problemas, orientar, encaminhar e acompanhar a realizao dos procedimentos necessrios proteo, promoo, recuperao e reabilitao da sade dos moradores de cada casa sob sua responsabilidade (Brasil, 2001b). Na prtica, isso implica em lidar com uma imensido de problemas, com vrias determinaes e que muitas vezes exigem intervenes complexas. Segundo as famlias, a equipe e, em especial, os ACS devem avaliar como podem ajud-la. s vezes, o problema falta de emprego e renda ou, mesmo, falta de

comida, enquanto outras vezes se trata de conseguir um exame ou uma cirurgia. Eles esperam dos ACS disponibilidade e sensibilidade para saber o que importante para eles.
Olha para mim! Eu no consigo levantar do sof devido esse peso, essa pele. So 147 KG. As ACS vm sempre para c, do apoio, a mdica tambm procura vir sempre que d, mas o que eu preciso e conseguir a cirurgia. Mas difcil, quem pobre e tem exame alterado, difcil... Fam Pi 11. A minha situao delicada, eu sei que sou o responsvel pelo meu estado hoje (amputado) bebi, bebi, bebi, e no cuidei do resto. Perdi tudo, famlia, sade, as pernas... Para mim esse programa bom, as Acs so excelentes, mas no gosto que tenham d de mim. Se elas tm? Eu acho que tem, sim, porque eu sou s e escravo. Escravo da minha situao. Tem o apoio da vizinhana, mas s vezes so elas (as ACS) que tomam as providencias para mim, tipo quando estou sem mantimento nenhum... voc podia imaginar que isso o pessoal da sade que tem que ver? Fam SD16. Olha, eu preciso da cesta para poder por comida na mesa, isso que eu preciso o resto a gente controla, mas tem que ter comida, porque boca eu tenho muitas aqui... Fam SD 9

A seguir as falas dos prprios agentes analisando seu papel:

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Eles querem saber coisas, querem ateno. No basta bater na porta e perguntar se tem um problema de sade, tem que sentar e conversar. ACS 3 No, no pode (desistir). No, tem realmente pensar que... ele... se ele deixar de continuar fazendo esse esforo, ele... ele no vai ter... um... vamos dizer assim outro caminho, ele vai deixar de tomar seus remdios, ele vai deixar de procurar a gente, n, e a pode ter uma complicao e parar a num hospital e realmente se a gente no tiver... vamos dizer essa capacidade de resolver esse problema, a gente seria... como conden-lo... eu acho que a gente tem que lutar de qualquer forma (...) ACS 12. No, desistir, no! Porque, na verdade ele pode no t to consciente assim do tamanho do problema dele, ento, voc sempre tenta. Isso implica em entrar, sentar, conversar... ACS 7 tem que pensar que a ignorncia vai acabar levando a problemas maiores, n? ACS9. s vezes d um desnimo, pois a famlia no v a importncia do familiar seguir a dieta, tomar os remdios, perder as consultas e eles alm de no ajudar atrapalham, ento tem dia que voc fala: No quero ir naquela casa, mas depois voc pensa bem... o nosso trabalho no podemos desistir cada visita tem que valer a pena. ACS 4 muitas vezes o paciente no tem noo de gravidade do problema dele (....) e esse paciente, ele vai ser um acamado amanh, ele vai ter complicaes ele vai dar despesas muito maiores pro Estado, pra famlia, vai sofrer muito mais. E voc vai ter muito mais dor de cabea se voc no investir um pouquinho nesse paciente. ACS2

As ACS sentem-se implicadas com o que acontece no domiclio, sentem as dores e ansiedades das famlias e as levam para a equipe. Nem sempre a resposta obtida vai ao encontro das expectativas. Nota-se que as expectativas depositadas em torno da participao dos ACS inscrevem-se em um verdadeiro "fogo cruzado", onde necessidades, s vezes paradoxais, se sobrepem. Assim, enquanto a comunidade traz uma demanda de tipo predominantemente
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pessoal, a equipe de sade espera do mesmo uma prtica mais tcnica e pedaggica. Observa-se que a posio do ACS tanto mais difcil, porque hbrida e de mediao. A responsabilizao que trazem para si facilmente perceptvel, como expressam as falas a seguir:
Olha, a gente acaba assumindo tanto as dores e problemas que s vezes a gente entra em parafuso. O bom que a equipe est sempre ali para nos alertar destes fatos. ACS 13. A inteno ser amigo, colaborador, mas ao mesmo tempo colocar nossos limites. Eu sempre falo Programa de Sade da Famlia, o que leva a muitos a acharem que somos realmente da famlia deles. Eu brinco, mas s vezes eu acho que sou mesmo. Eu me apego tanto. ACS 16. A gente v tanta coisa e ao mesmo tempo vive isso tambm. Agora o difcil a nossa relao dos acamados. Eu no consigo ir a campo sem dar uma passadinha na casa de alguns deles para ver como passaram. A gente lembra deles direto. ACS 9 Eu fico nervosa com tanta jovem sem opo, se drogando. O duro que tenho adolescente l em casa e so os mesmos problemas. ACS 8 Os idosos ss e os que esto em situao de dependncia fazem a gente refletir muito. muito triste e eu gosto de levar sempre uma mensagem, um conforto. ACS 1 s vezes eu acho que o nosso trabalho uma extenso do nosso lar porque tudo o que a gente faz profissionalmente, a gente acaba fazendo tambm quando chega em casa. ACS 14

Destacou-se nas falas a posio que os ACSs ocupam no universo relacional das famlias. Isso foi expresso vrias vezes quando, falando das estratgias para melhor alcanar os seus objetivos em relao a mudanas de hbitos e comportamentos, os ACSs comentaram sobre os nveis de aproximao necessrios junto s pessoas, resumindo assim sua atuao: como se fossemos da famlia; somos antes de tudo, aquela pessoa que eles podem contar sempre, um amigo fiel.

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Existe a questo da responsabilidade gerada pela adscrio de clientela normatizada pelo programa, que tambm pode ser vista sob outro ngulo, quando os profissionais apontam as normas e diretrizes do PSF como determinantes do tipo de vnculo que se estabelece entre a equipe e os usurios, expressando uma falta de opo de ambos os lados:
Porque esse cliente est entre essas 1.200 famlias, se ele tiver qualquer complicao, devido a diabetes ou hipertenso arterial, sempre vai ser responsabilidade da equipe e a equipe vai ter que l na frente, dizer por que o senhor XX morreu com 46 anos de AVC, que era uma que a gente poderia... entendeu, e a gente vai ter que apresentar um relatrio dizendo (....) como que tava o acompanhamento desse paciente, ver no pronturio as consultas que ele vinha, o que ele disse (....) esse paciente sempre vai ser nosso, no tem como assim voc abandonar esse paciente (....) desvincular dentro do PSF difcil voc t... t desvinculando no tem como Enf P Porque ele tem direito de t usando o posto, a t usando o servio de nossa equipe tem que ter esse vnculo, ter um vnculo mesmo, ento a gente faz toda essa articulao. Como eles no escolhem os profissionais, ns tambm no escolhemos pacientes, a gente tem que t prestando da mesma forma para todos (....)ACS SD

Observamos que a mulher a principal cuidadora e representante familiar no encontro assistencial das VDs. So elas que assumem a gesto da vida cotidiana da famlia no espao do domicilio, e a avaliam, decidem, implementam tarefas ligadas ao bem estar dos seus membros. As ACSs, tambm em sua maioria mulheres, sentem-se orgulhosas de serem cuidadoras em seus lares e comunidade. Na verdade, assumem o papel de cuidadoras duplamente. Nogueira e Ramos (2000) identificam, no trabalho do agente, a dimenso tecnolgica e a dimenso solidria e social, as quais consideram que tm sempre potencial para conflitos.

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Essas dimenses expressam os plos poltico e tcnico do Programa. Esse o dilema permanente do agente: a dimenso social convivendo com a dimenso tcnica e assistencial. Seria o lado humano e a norma, tensionando o tempo todo, diariamente. Ao incorporar essas duas facetas em suas formulaes, o conflito aparece, sobretudo, na dinmica da prtica cotidiana. Determinadas atividades acabam dando mais espao para um ou outro plo; complicado para os ACS conviver com essa dualidade e tentar fazer a sntese. No dia-a-dia, os agentes so colocados diante de contradies sociais, o que muito pesado e, por isso, eles fazem determinadas opes, segundo as exigncias, as recompensas e suas referncias. Em estudo desenvolvido sobre o agente comunitrio de sade do Projeto QUALIS/PSF, no municpio de So Paulo, Silva (2001) identificou que o agente comunitrio no dispe de instrumentos, de tecnologia, aqui includos os saberes para as diferentes dimenses esperadas do seu trabalho. Essa insuficincia faz com que ele acabe trabalhando com o senso comum, com a religio e, mais raramente, com os saberes e os recursos das famlias e da comunidade. H saberes de emprstimo para o plo tcnico, no os h para a dimenso considerada como mais poltica, nem propostas ou trabalho consistente para o agir comunicativo (Matumoto, 2003). Se, uma parte significativa dos agentes considera o seu trabalho gratificante, pela possibilidade de ser til e pelo apoio a uma populao carente, sua atuao implica envolvimento pessoal e desgaste emocional. Espera-se do agente uma atuao no contexto social, tanto na participao popular, como na abordagem de problemas que escapam dimenso estrita da sade biolgica, como por exemplo, a violncia. O agente muitas vezes refere ansiedade, tanto na sua relao com a comunidade, como com a equipe, especialmente quando se sente pressionado entre ambos. Cabe lembrar, que a no definio de uma tecnologia adequada s necessidades e finalidades do trabalho contribui para esse permanente foco de tenso entre as dimenses da prtica, e para a alternativa de se hipertrofiar aquela mais tcnica, de localizao institucional.

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8.2- A visita domiciliar e as necessidades de sade Abordamos os sujeitos da pesquisa em relao s necessidades de sade, o que exigiu tambm uma abordagem prvia sobre a compreenso a respeito do processo sadedoena, entendendo que a compreenso que se faz deste processo permeia toda a organizao da prtica em sade e toda a relao do usurio com o sistema de sade, suas crenas, seus modos de agir e sua adeso ou no aos cuidados. Minayo (1998) enfatiza que, ao se propor uma ao em sade determinada populao, importante que se esteja atento aos valores e crenas compartilhados pelo grupo. Oliveira (1998), tambm faz uma importante discusso sobre as concepes de sade de uma comunidade. Segundo o autor, so esses entendimentos que embasam a maneira como as pessoas encaram a sade e como lidam com a enfermidade, e isso tambm se reflete na adeso ou no ao tratamento e na crena ou no no profissional que o acompanha. A eficcia de um trabalho com uma comunidade, ou com uma famlia especfica, depende do significado que esse tem para ela, depende de ser algo que ela busque e acredite fundamental para sua vida, sendo, portanto, imprescindvel compreender os sentidos que a comunidade/famlia d para as situaes de sade/enfermidade no seu cotidiano. Os usurios, ao buscarem servios capazes de atender suas necessidades de sade, o fazem enquanto sujeitos singulares que almejam a recuperao da sade e a cura, e tambm enquanto sujeitos com maior ou menor capacidade de contratualizar com os servios (Merhy, 2003). Nossa inteno era captar quais seriam as necessidades de sade reconhecidas pelos familiares e pela equipe de sade e se as mesmas orientam as prticas do PSF estudado. Os principais temas discutidos foram a relao do processo sade/doena com as questes de ordem social, como a violncia, a falta de dinheiro, o estresse do dia a dia. Muitas pessoas referem importncia de um psiclogo para a comunidade, pois so as conversas que aliviam um pouco o sofrimento e as angstias.

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Categoria Sade e Doena Unidades de Significado Famlias

(...) estar bem, vestir-se bem, se alimentar bem, comer de tudo. no estar doente, sem dor. (...) estar bem fisicamente, e de cabea o mental e o emocional, n? (...) ter a vida meio regrada, exerccios fsicos, mais tem que ficar com os dois olhos abertos porque tambm traz problema. (...): a violncia tambm afeta a sade, o corre - corre, os bandidos que esto soltos. (...) Olha, para eu ter sade a melhor coisa do mundo, sade tudo, sem sade no se trabalha, no vai para lugar nenhum, doena? (...) a pior coisa do mundo Quando se est doente no consegue fazer nada, e quando algum da famlia fica doente tudo muda, fica desequilibrado. (...): engloba tudo na vida da gente estar doente ter algo ruim ou com a gente ou com a famlia, mgoa, dor no corao, se referindo as preocupaes, voc sabia que isso tambm mata? Olha para mim ter sade ter disposio para cuidar das coisas de casa, de ir trabalhar todos os dias, conseguir pagar as contas e chegar at o final do ms sem emprestar dinheiro de ningum. (...) ter jeito de buscar sade (...) por ex, ir ao mdico - Antes de ficar doente para prevenir, n? pensativa, hum (...),............. acho que sim, mas devia partir sempre das pessoas primeiro, mas tambm no adianta a pessoa procurar, ir atrs, se quando chega l ou o mdico no atende, ou no d muita bola.... . (...) estar bem. Vestir bem, dormir bem. Agora com o marido que bebe sempre fica meio difcil. Ele bebe porque est desempregado (essa a desculpa dele que sempre gostou, mas agora fica em casa direto ento j viu).(...) para se ter mais sade importante conseguir
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passar em consulta sempre que tiver necessidade, conseguir consultas com mais tranqilidade,o ideal seria: mais consulta, mais exames, tratamento mais completos (...) Fazer tudo e no tomar remdio (...) horrvel depender do remdio, no tem coisa melhor do que ser independente. (...) Doena ser dependente daquilo, a gente toma e no vale nada. (...) No sei, parece que no vai ao lugar certo, voc toma, toma, e nada muda, continua alto, continua tendo que vim fazer controle, cortar umas coisas na comida, ento o melhor no precisar... (...) Sim, explicaram sim, mas no sempre que d para obedecer. (...) Porque difcil, tudo difcil na vida e ter os horrios, eles pedem para comer comida sempre saudvel, largar os vcios antigos, difcil. Seno fosse todo mundo seria magro, elegante, com a geladeira cheia de coisa boa, mas na verdade no assim que funciona. Se no nem ia existir, cigarro, bebida...

Os usurios, quando abordadas sobre a concepo do processo sade-doena, de certa forma, trouxeram suas expectativas em relao s condies de vida, ressaltando aspectos relacionados poltica, ao convnio mdico, figura do mdico propriamente dita, necessidade do servio de urgncia e ao perfil da comunidade. Nas falas a seguir, reportaram-se a aspectos financeiros, crise econmica e poltica propriamente dita: Ficar sem dinheiro a pior doena, a crise est matando a gente, o Sr JP concorda: a falta de dinheiro a doena do pas. Olha para ns, velhos, pobres, temos que depender de R$ 300, 00, sustentar os filhos e para dar uma melhorada vender sorvete em casa; se vem gente tudo bem, se no vem, no pinga nada.
Para viver melhor preciso mais de dinheiro para ter uma vida melhor-dinheiro da aposentadoria muito curto- a alimentao bem pobre no tem para ter luxo nenhum.

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No pode faltar trabalho, e o que anda faltando. Os nossos moos no tm onde trabalhar, o velho tambm, ento o jeito beber, entrar na droga. Olha filha, no ter muita preocupao, ns temos preocupao com os filhos, quando saem de casa, a gente no dorme direito, no desligamos dos problemas e isso afeta muito a sade. At que em Amparo a sade boa, mas o problema o pas. Se v a poltica, quanta sujeira. Todo mundo quer tirar uma casquinha. No tem pas que agente. Poder trabalhar, trabalho tudo. Quem que pode aumentar os empregos: os empresrios, o prefeito, o governo? Teria que ser todos juntos, mas isso no interessa a eles ento a gene vai ficando para trs. A gente precisava de escola, de oportunidade... Acho que isso que faz com a gente tenha menos sucesso na vida. O estudo tudo, mas a escola ruim desanima. claro que depende de cada pessoa, mas para os ricos mais fcil. Estuda mais, arruma emprego melhor, ganha mais, e forma o ciclo... ento coloca a: mais escola, emprego, melhores salrios... tudo isso afeta nossa vida, nossa sade. A poltica suja. Mas eu voto no Lula do mesmo jeito. Fiquei com uma raiva ontem quando falaram que ele ladro. Porque tudo igual, no pense voc que os outros so melhores. Pelo menos o arroz t mais barato, e ele mais ou menos como ns, sofrido. Na poca da poltica divulgam tudo, depois esquecem como sempre.

Percebe-se uma valorizao das dificuldades de gerir o cotidiano influenciando a manuteno da sobrevivncia e colocando o trabalho na base da determinao da sade. A sade foi associada potencia para viver e transformar a vida, enquanto que a doena, seu oposto, dificuldade ou ao impedimento da realizao de atividades produtivas para a manuteno da vida. Essa concepo coerente com o que, por muito tempo, foi ideologicamente difundido. A atribuio sade de valor primordial da vida foi feita juntamente com a associao entre sade e capacidade de trabalhar, de produzir, para responder s necessidades sociais advindas do capitalismo.

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De qualquer maneira, foi majoritria a compreenso de sade e doena como resultante da possibilidade de acesso a vrios fatores, cujo desequilbrio resulta em doena, ou seja, a compreenso do processo sade-doena que rege as prticas dos usurios, aproxima-se da teoria da multicausalidade. Houve tambm, um questionamento prvio sobre sade/doena para os profissionais das equipes, que tematizaram aspectos reveladores de uma dada realidade scio-cultural compartilhada pelos profissionais de sade: Unidades de Significado ESF
bem estar geral, total, tanto fsico como emocional, alm do local onde moram e seu trabalho. (Enf). Sade algo integral (ACS) a ausncia de uma patologia associada ao indivduo gozar de boas condies psicolgicas e sociais. (Md) Viso ampla. um conjunto de fatores (Enf + md). Inmeros fatores precisam estar em equilbrio. o estado de equilbrio de uma pessoa, quando no h desarmonia nos elementos que constituem corpo e mente (Md). Ter bons hbitos leva a uma vida saudvel, mesmo que o ambiente interfira na vida das pessoas. (Enf). No ter doena ou dor, ter higiene, boa alimentao, atividade fsica, bem estar, moradia, gua tratada ou filtrada e trabalho. (ACS). Ter qualidade de vida. (Enf).

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Os significados identificados nos discursos dos profissionais, permitem apreender a representao de sade como uma manifestao bastante consensual. A repetio de significados semelhantes expressiva. O entendimento de sade que leva em conta o bem estar e algo integral, multifatorial, reflete o quanto esse conceito resultante de saberes oriundos de conhecimentos tericos, mas, tambm, o

compartilhamento desses saberes com outros profissionais de sade. Quanto s necessidades de sade propriamente ditas, a partir da fala dos familiares emergiram domnios que podem ser expressos por falas-sintese: no convnio tudo mais fcil; cad o mdico; o que fazer na urgncia? Os constantes recomeos /no convnio tudo mais fcil Unidades de Significado Famlias
Mdico, enfermeiro, a gente que nem amigo; se a gente no confia no funciona. Ento quando troca ou sai um problema para ns. Quando o mdico que eu estava acostumada foi embora eu achei ruim, porque a gente j tinha aquela amizade, ele j conhecia todo o meu caso. muito ruim comear tudo de novo, com outro, com outro jeito. O que eu no gosto da demora. Eu tenho uma consulta com o ortopedista, mas tem que esperar, e fica com aquilo doendo, incomodando. A gente fica um pouco decepcionado, desacreditado. O pessoal daqui que tem resistncia porque tem condies de pagar convnio ento no precisa do posto, por isso eles no querem nem saber de receber o pessoal do PSF em casa. Olha, o difcil a dificuldade em conseguir os exames mais complexos. A gente no consegue, a fila grande, depende dos outros. Nessa hora a gente at sonha com convnio. Olha eu tenho convnio, e para mim mais fcil. As consultas, os exames, tudo mais ligeiro.
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As falas acima evidenciam impactos que a sada de elementos das equipes produzem na relao com os usurios. Assim, o trabalho no engrena, o jeito diferente do outro ser e fazer as coisas, as diferenas de nvel de conhecimento sobre a comunidade obrigam as ESF a refazer continuamente seu processo de trabalho. A quebra de vnculo acarretada pela sada dos mdicos a que mais gera protestos dos usurios, situao explicada pela centralidade de sua figura no modelo biomdico desenvolvido. J, para os ACS, o que causa mais impacto a sada das enfermeiras. A poltica de recursos humanos est, pois implicada diretamente na manuteno dos vnculos, e os problemas relacionados aos profissionais de sade repercutem muito nessa esfera. Da mesma forma, a questo de ter ou no convnio aparece quando abordados sobre questes relacionadas sade, sendo o sonho do convnio real e muito almejado pelas famlias.

Cad o mdico? Unidades de Significado Famlias

Num projeto assim acho que teria que ter um mdico fixo, um ms te conhece, outro ms ele j no conhece, acho que tem que ter mdico fixo, eu acho que o rodzio prejudica o atendimento, a consulta, o acompanhamento e pode at deixar o paciente em maus lenis. Eu prefiria antes deste PSF, mas tem quem goste. Eu no vou. Eu prefiria antes deste PSF, mas tem quem goste. Eu no achei muito vantajoso. Em relao a esse modelo o PSF eu s no concordo com 1 mdico atendendo todos,- o ideal um para os idosos, um para as crianas, so organismos diferentes, exigem coisas diferentes um ponto que eu discordo desse modelo- pediatra pediatra. Seria melhor.

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olha, eu acho que continua igual de ruim para conseguir passar no mdico, tem pouco horrio . Precisava ter mais mdico, mais consulta o que vai atender minhas necessidades. Consultas mais ligeiras (lado do servio) atender na hora que precisar, mais consulta, mais exames e medicao. Eu acho que se tivesse mais oferta de mdicos, mais opes, seria bem melhor, se muda o mdico a gente comea do zero, alm disso, difcil ter um s profissional para ver todo mundo. Minha necessidade era ter um ginecologista aqui perto. Eu no tenho aonde ir quando fico com a criana doente noite, ento par mim para melhorar isso seria preciso mais horrios, mais mdicos, e tambm mais pronto atendimento. Olha poder alem das consultas ter possibilidade de realizar os exames, de ser atendido em outros horrios que o posto est fechado, isso para mim ter um servio para atender as nossas necessidades. Necessidade de sade poder passar num servio e ser atendido, s isso. Agora necessidades de vida so muitas mais tudo - mais educao, mais oportunidade, mais dinheiro acho nossa carncia enorme.

A questo da insatisfao dos usurios, decorrente da impossibilidade de ser atendido por outro mdico que no o responsvel pela microrea e ainda o generalista visto como fator negativo, nos revela a no concordncia, ou o desconhecimento da proposta do PSF. Embora a Secretaria Municipal de Sade de Amparo tenha realizado esforos para garantir a multiprofissionalidade mediante um conjunto de medidas visando a

presena de psiclogo, nutricionista, dentista, educador fsico nas unidades de sade da famlia, a lgica do atendimento nesses servios est centrada, em sua grande maioria, no atendimento individual realizado pelo mdico.

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Devemos atentar para o fato de que os outros ncleos de competncia que compem as equipes de PSF tambm so muito centrados no biolgico, como o caso dos saberes das reas de enfermagem e de sade bucal. Alm disso, as relaes de poder entre os diferentes profissionais que atuam no campo da produo do cuidado dificultam a interdisciplinaridade. H necessidade de investir no trabalho cotidiano para desconstruir a hegemonia do saber mdico e construir o saber fazer do coletivo, da equipe. Para mudar essa realidade, necessrio um esforo cotidiano dos atores polticos responsveis pela gesto e produo do cuidado, em todos os nveis da instituio. Peduzzi (2001), ao tratar do trabalho em equipe, tipificou-as como equipe agrupamento e equipe integrao. Como critrios de reconhecimento de um e de outro tipo, a autora coloca que, na equipe agrupamento, predomina comunicao do tipo pessoal, externa ao trabalho, no se formula um projeto assistencial comum, mantm-se as diferenas tcnicas entre os trabalhos especializados, no h flexibilidade na diviso tcnica do trabalho, h autonomia tcnica plena para alguns agentes e enfraquecimento (ou ausncia) de autonomia para outros. No tipo integrao predominaria a comunicao intrnseca ao trabalho, a existncia de um projeto assistencial comum, a flexibilidade na diviso do trabalho e a autonomia tcnica interdependente. Por sua vez, especificidades de trabalhos tcnicos especializados e as desigualdades dos trabalhos so constantemente argidas. O padro de trabalho nas ESF se revelou misto, porm com predomnio de aspectos que se direcionavam mais ao tipo agrupamento. Algumas expresses da equipe se referiram questo: quem faz o projeto teraputico s a enfermeira; as aes s vezes no so compartilhadas; notamos a fragmentao das aes. Pudemos verificar atravs das observaes que a capacidade de coordenar suas equipes e realizar a gesto do cuidado bastante diversificada entre as unidades. Alguns coordenadores tm dado passos importantes no sentido de trabalhar em equipe e, de fato, atender s necessidades da populao. Outros, continuam ainda presos a processos de trabalho, centrados em procedimentos.

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Mesmo que se adote o modelo da equipe multiprofissional como ncleo da produo de servios, o que se apresenta a dificuldade dos trabalhadores construrem um processo interativo, que articule um campo comum de produo do cuidado, onde haja troca de conhecimentos. As equipes esto guiadas por uma conjuno prescritiva, aprisionadas em seu ncleo especifico de saberes e prticas. Se, ao contrrio, construssem a interao, teriam possibilidades de usar todo o seu potencial criador na relao com o usurio, para, juntos, realizarem a produo do cuidado (Franco & Merhy, 2003, p.199). E na urgncia? Unidades de Significado Famlias
Eu no gosto de ficar indo no posto de sade acho que perde tempo demorado, muita enrolao. Quando a gente precisa tem que ter o atendimento logo. Se urgncia ento s mesmo o hospital. Sabe, eles que so profissionais deveriam ter bom senso mais desenvolvido. Uma coisa atender a rotina, as coisas do dia a dia. Agora no meu caso eu controlo o cncer de mama. A gente tinha que ter o direito de um atendimento diferenciado, no ficar tanto tempo para conseguir consulta. Acho que falta essa viso, esse respeito. (...) No, pois tinha convnio anteriormente e era atendida prontamente acho que na urgncia esse modelo prejudica, pois no tem vaga, no tem para onde ir, na hora H a gente fica sem assistncia.. Ento o convnio bom por causa disso. Agora o SUS melhor para exame do que o convnio SUS pede at 10 exames de uma s vez. Esse bairro chic tem muita gente de nariz empinado.(...). s vezes a gente v que no t bem, e sabe que vai ser difcil conseguir passar no mdico, ento vai direto para o pronto socorro, se pudesse ser diferente, ter atendimento assim mais urgente e rpido perto da casa, seria melhor.

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O grande clamor referido pelos usurios a necessidade do pronto atendimento. Verificamos, ao longo de nossa permanncia no campo de estudo, a tenso permanente do atendimento integral versus pronto atendimento. Ela foi referida pelos gestores, equipe e usurios. Trata-se de um problema bastante objetivo, que incide de maneira decisiva no grau de resolutividade do PSF. No que diz respeito ao uso dos servios, a preferncia individual das pessoas pelo atendimento hospitalar faz parte da histria passada e presente das polticas de sade no pas, que tm no itinerrio da busca da populao pela cura, a representao de que o hospital o lugar que rene todas as possibilidades de solucionar problemas de sade (Pinheiro, 1986; Canesqui, 1992; Cohn et al., 1991). Travassos et al. (1999), ao examinarem a estrutura do consumo de servios de sade no pas antes e depois da implantao do SUS, apontaram que, entre outros comportamentos verificados no uso dos servios, destaca-se o expressivo aumento da participao dos hospitais no consumo dos servios de sade em pelo menos duas regies do pas, Nordeste e Sudeste, sendo mais evidente na primeira, com quase 62% do consumo total dos servios de sade. Tal comportamento resulta de uma forte caracterstica do sistema de sade brasileiro, que, independentemente, de sua pluralidade (mix pblico privado), o modo como historicamente foi sendo construdo tem na assistncia mdica e no atendimento hospitalar os eixos estruturantes do atendimento. esse modelo que a populao conhece e demanda e com ele se identifica, ainda que sua eficcia social seja reduzida. Quando abordamos a equipe em relao s necessidades de sade propriamente dita, surgiram aspectos relacionados ao perfil do usurio/ comunidade:
A gente percebe que a famlia passa a vir espontaneamente quando ela percebe que algo no est bom. Essa eu acho que a grande mudana o pulo do gato que o PSF proporciona.

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A rede de cuidados vai se estabelecendo conforme as necessidades da comunidade. Se ela precisa do servio, ela valoriza a equipe, facilita o acesso dos agentes, aceita trabalhar mais com a preveno. Uma parte importante da comunidade o interesse a participao. A sim voc trabalho como todos o potencial que o PSF tem. Muitos usurios/ famlias no valorizam o SUS. Acham que s valorizam quando pagam. Eu conto nos dedos quem da comunidade acha o SUS excelente. Uma parte fundamental da comunidade o interesse em conhecer o PSF, qual equipe que responde por ela, no s usar o servio e ir embora. Entender facilitar a participao, o pessoal vem conversar, compartilha coisas, vai-se alm da doena.

A existncia de muitas necessidades colocada como facilitadora no estabelecimento do vnculo, por acarretar maior procura pelo servio de sade, abrir canais para o dilogo e ao por parte dos usurios. Isto coloca a questo de que a desvantagem da populao (carncias socioeconmicas, culturais, isolamento geogrfico e outras) a torna mais receptiva, facilitando a implantao e execuo do PSF, o que no ocorreria em populaes menos dependentes. Quanto aos aspectos relacionados demanda, assim se expressaram:
o que o paciente refere estar precisando naquele dia/hora. s vezes dor, remdio, exames. (md). So os problemas de sade apresentados (Enf) o vnculo. O acolhimento que fazemos reflete as necessidades da clientela. (enf). (...) a gente tem essa preocupao de saber quais so as Necessidades de sade, de saber quem so estas pessoas que vem todos os dias aqui e ter uma linguagem prxima. Seno voc orienta e a pessoa no vai entender. (enf)

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Tem que ouvir as necessidades e atende-los conforme elas vo se apresentando, mas tem aquela coisa do adoecimento inesperado que demanda consulta no dia ento s vezes fica difcil para a equipe. (enf) Acho que fundamental estar com a porta aberta, afinal se o usurio apresenta alguma demanda sbita temos que estar aqui para orient-lo atend-lo. (md) Necessidades so a situao econmica, o grau de instruo, se tem lazer, se no tem, isso faz parte da histria da pessoa (...) como ela se insere dentro dessa comunidade, isso tudo vai pesar nas condies de vida e de sade dela. (md). o dia a dia do usurio. Aqui representado pela porta aberta. Ela representa as necessidades dos usurios (md). a demanda espontnea (md) So os direitos, as queixas, a expresso dos sentimentos, isso necessidade dos pacientes (md e enf). Por exemplo? Exemplo direito de serem atendidos quando sentirem que necessitam. Para ns abordar o que o usurio est demandando, mas para ele geralmente consulta mdica.

Que tambm foi referido pelos gestores:

Tem as necessidades de ser atendido, de ter uma equipe que vai se responsabilizar, tem o vnculo, a confiana, a possibilidade de ser atendido, integralidade extrapola o espao de atuao da prpria sade. A gente no consegue dar conta das nossas prprias (sade) o que dir das demais. Em questo das tecnologias o sistema de sade no seu conjunto deve ser capaz de atender municpio de mdio porte boa parte dos servios de mdia e alta complexidade no esto no nosso municpio e a gente no consegue do SUS ter a rede de cuidados em toda sua integralidade a gente na d conta de atender o SUS no oferece ou oferece to pouco que as filas so imensas ou porque vai para outro lugar e voc no tem acesso nenhum-

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Cumprimos bastante de acesso, territrio, da equipe, do servio, dar conta de tecnologia falha grande do SUS a integralidade da

ateno no que diz respeito em tudo quilo que o usurio precisa a populao v como isso?(gestora) A populao foi acostumada nos ltimos 30, 40 anos coma a viso que deve resolver com mdico, exame, e seu remdio referncia sentida e recebemos muita reclamao: filas compromete o diagnstico sobrevida da pessoa a gente que fazer a crtica ao modelo medicalizante se voc tem critrios pa a definir o uso e no consegue resolver a falha do sistema (gestora). A formao de profissionais muitas vezes na crtica quando esta tecnologia essencial e voc no tem como resolver vrias estratgias para dar conta da integralidade complexidade aspectos emocionais, psquicos, v a doenas, projeto de vida neste aspecto a constituio de equipes que sejam autnomas. Do ponto de vista do olhar do servio de sade tem a v como a gente organiza. Tem a necessidade que o usurio aponta espontaneamente - a que chega na porta da unidade como a necessidade percebida espontaneamente por outro lado tem a necessidade que a gente vai atrs busca ativa pela prpria equipe da unidade- dentro dessa necessidade espontnea podemos estar a apontando diferentes necessidades alvio imediato populao idosa que tem crescido muito doenas crnico degenerativas muitos anos de dependncia suas complicaes medicaes necessidade quase que permanente grupos programticos. os clientes buscam o que vinha sendo ofertado nas ltimas dcadas procedimento- consulta individual o que ele sabe , o que ele busca.. Particularmente a consulta mdica Fazer a transformao, o pulo do gato de em vez de buscar aquele determinado procedimento, faze-lo buscar o cuidado da equipe processual alguns incorporam com mais facilidade outros com muita dificuldade , quase que clamam pelo modo anterior, mas referem gostar da ateno diferenciada deste modelo Est sendo construdo j mudou muito

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J os ACS:
O nosso trabalho depende das necessidades da comunidade. Se ela precisa mais do PSF, valoriza mais os profissionais, acolhe diferente, aceita trabalhar mais com a preveno. No comeo do PSF a NS dos usurios era s consulta mdica, agora eles vem para outras coisas: grupos, consulta com a enfermeira, psicloga agora a NS deles remdio, que nem gua, quanto tem o quanto toma. Ele j vem com aquela dificuldade, querendo um socorro seja l qual... ento, assim, se a gente no d nem importncia, no quer nem ouvir o usurio, eu acho assim, isso j uma forma dele sair magoado (Auxiliar de enfermagem 1). Ns ACS estimulamos a vinda ao acolhimento percebemos que lotam o acolhimento, mas no tem outra opo. cultural. importante cuidar para no criar uma expectativa maior do que a gente e o sistema de sade pode oferecer, para que a frustrao no se instale, no se perca o animo. A comunidade tem de agir, reivindicar para transformar, para ter seu direito, mesmo que demore. Ela tem que entender que tem uma estrutura macro por trs.

Os gestores abordaram os conceitos de necessidades de sade e demanda por servios de sade como operacionalizadores na organizao dos processos de trabalho que compem o processo de produo em sade, considerando a limitao da abrangncia dos servios que organizam seus processos de trabalho para responder a demanda. Portanto, necessidades de sade e demanda designam duas naturezas de necessidades, respectivamente, aquelas representadas por quem organiza a assistncia e aquelas expressas por quem as sente, para os quais ser dirigida a assistncia. Entre os usurios, a concepo de necessidades est em sua maioria restrita ao acesso a consultas mdicas, exames, medicao e atendimento de urgncia. Eles tm uma viso ampliada sobre sade e doena, mas ocorre uma reduo quando se trata das
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necessidades de sade, que passam a ser entendidas como necessidades relacionadas aos problemas de sade. Nesse sentido, as necessidades esto, quase sempre, referidas assistncia, representadas pela procura de cuidados mdicos e pela oferta de servios. O usurio busca ativamente os estabelecimentos de sade para consumir um produto, uma interveno que melhore sua sade. No que diz respeito aos elementos constitutivos da demanda, os aspectos concernentes s percepes e representaes dos sujeitos sobre sade e doena mostraramse um importante condicionante, tanto na relao usurio-equipe como no padro de reivindicaes dos usurios. A figura do mdico aparece como central na soluo dos problemas de sade apresentados. Vrios estudos desenvolvidos no Brasil nas ltimas dcadas sobre a utilizao dos servios de sade, tm, invariavelmente, constatado nos percursos de cura da populao o predomnio do uso da medicina, de suas instituies e seus agentes, valorizados como meio de manuteno e recuperao da sade (Canesqui, 1992; Cohn et al., 1993). Manter e recuperar a sade por meio de intervenes

assistenciais, principalmente aquelas realizadas pela assistncia mdica, fazem parte de um conjunto de representaes que tm sido freqentemente associadas, no imaginrio das classes trabalhadoras, com a concepo de sade. Portanto, o resultado dessas intervenes tm sido reconhecido como necessidade e, a partir da soluo antevista para cada necessidade, o usurio concebe o que precisar consumir. Assim,
O modo de organizar socialmente as aes em sade para a produo e distribuio efetiva dos servios no ser apenas a resposta a necessidades, mas imediatamente contexto instaurador de

necessidades. Assim, h uma conexo circular entre a organizao da produo, a oferta ou distribuio de servios e o seu consumo. (Schraiber & Mendes Gonalves, 1996, p.30).

Frente constatao de uma excessiva propenso ao consumo de certos bens e servios a partir de indicaes dos profissionais de sade, forjou-se um dos usos da expresso necessidades de sade. Nesse uso, a expresso se refere ao conjunto de indicaes de determinada tecnologia que encontram amparo no conhecimento cientfico. Infelizmente, as prticas de indicao de procedimentos que, segundo os conhecimentos disponveis no seriam necessrios, provavelmente muito significativo.
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As conseqncias disso sobre a populao, entretanto, so complexas. Em primeiro lugar, o usurio do servio de sade em geral no dispe de elementos para ajuizar adequadamente sobre a necessidade desse ou daquele procedimento que lhe indicado pelo profissional de sade. As solicitaes de procedimentos, porm, so consideradas por ele como necessrias (sejam ou no respaldadas pelo conhecimento cientfico). Se, por qualquer razo, essa necessidade no atendida do seu ponto de vista, frustra-se o direito sade. Esse usurio pode adotar duas posturas: pode resignar-se, aceitando a impossibilidade da realizao, ou buscar realiz-los fora do SUS, seja no setor privado, seja concluindo que precisa de um plano de sade complementar. Qualquer dessas formas enfraquece a luta pela construo do direito sade. Mas, como lidar com a eventual impossibilidade de atender as necessidades? No nosso trabalho, verificamos que esses casos so registrados, analisados e o gestor discute nos fruns de participao e com o prprio Ministrio Pblico para a construo das solues. H a discusso de que talvez estejamos vivendo sob uma escassez absoluta de recursos, frente responsabilidade constitucionalmente estabelecida. Talvez seja necessrio um maior aporte de recursos para o SUS (respaldado pela informao sobre as necessidades no atendidas), aliado implementao de avaliaes de custo - efetividade das tecnologias, de forma a orientar a definio de prioridades para o uso dos recursos. Nas ESF observadas, acompanhamos as reunies de equipe e um dos assuntos recorrentes era a necessidade de acesso dos usurios a exames ou intervenes que demandavam os nveis secundrio e tercirio. Notamos empenho da equipe desde os ACS, at os mdicos -, em agilizar e tentar disponibilizar o mais rpido possvel a tecnologia necessria. No acompanhamento dos ACSs ao longo de suas visitas, foi possvel verificar que aquelas em que as demandas tinham produzido maior tensionamento e dificuldade de resoluo, foram trazidas para a equipe. Sempre, situaes limites que envolviam todo tipo de carncia.

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Podemos perceber pelas falas e observaes, que as NS chegam s equipes que, de certa forma, mudam o seu modo de operar, mas a VD um instrumento mais ligado ao trabalho do Agente que, por sua vez, atua com o lado sensvel, humano do contato e do encontro. Porm, com a necessidade infindvel de recolher dados, buscar informaes e completar fichas, o que prevalece o controle contnuo das famlias, com os usurios passando a fornecedores de informaes.
ACS1 A gente no tem tempo para nada. Chego aqui as 7:00 hs e as 7:15 hs j saio para as visitas. De manh melhor, rende mais, o sol est mais amigo - porque 11:30 hs j estamos de volta. tarde a gente organiza a papelada, as informaes e quando sai para ar visita junto ao mdico ou enfermeira porque a tarde o sol est muito forte. Agora no d para ir a todas as casas em um ms. A gente prioriza as de risco maior. As outras a gente passa a cada 45 dias mais ou menos. Tm algumas que realmente no precisava ir... ACS2 meio cansativo mesmo, e se eu vou casa da fulana porque precisa mais e no da ciclana, ela acha ruim, ela quer visita, visita. ACS3 , mas mais que a populao so as fichas daqui que temos que preencher e as visitas da dengue e a cobrana da prpria equipe que torna o trabalho cansativo..........

As famlias requisitaram ateno profissional sensvel, comunicativa e eficaz quando recebiam o ACS, conversavam sobre os problemas, sobre suas relaes e encaminhamentos possveis. O ACS, algumas vezes, foi capaz de decodificar as necessidades de sade, outras no, e, do ponto de vista institucional, ele no esteve preparado para atuar melhor, seja no processo de captao das necessidades de pacientes e famlias, seja na articulao das respostas a elas. Ainda, no se mostra preparado para lidar com a impossibilidade de responder a muitas necessidades percebidas ou expressas pelas famlias e com a frustrao decorrente para ambos os plos da relao.

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8.3- A Visita Domiciliar e construo de autonomia em sade Em relao categoria analtica autonomia, uma grande questo que nos desafiou foi a maneira de abord-la, a fim de nos aproximarmos dos aspectos de sua aquisio, desenvolvimento e medidas estimuladoras. Tendo como objetivo principal captar a capacidade da VD em propiciar autonomia ao usurio, verificamos que uma possibilidade seria abordarmos as mudanas produzidas pelas visitas ao longo do tempo. As famlias que poderiam ter os benefcios expressos de forma mais contundente e tambm apresentar mudanas mais perceptveis seriam aquelas onde um dos membros da famlia fosse portador de doena crnica, de preferncia com difcil controle, onde seria possvel, inclusive, verificar a potncia da VD como ferramenta de cuidado. Sendo assim, as falas a seguir so de usurios que lidam com dificuldades nos nveis pressricos e/ou glicmicos e fazem acompanhamento no PSF, recebendo as visitas domiciliares rotineiras dos agentes. Foram abordados em relao s mudanas proporcionadas pela VD:
pelo carinho, pela dedicao, pelas amizades que so feitas, traz sempre alguma mudana. Mudar, mudar de verdade, no sei, acho que agora a gente se sente mais amparado, com mais amigos. (fam 7) Olha mudou que trouxe mais informao e isso sempre bom, no .... (fam2). Eu, por exemplo, acho que mudou umas coisas para melhor e outras para pior. Por exemplo, para melhor: a gente sempre pode ir l que alguma informao vo te fornecer, sempre tem algum para atender, os funcionrios so atenciosos. J essa histria de um mdico s para tender tudo eu achei ruim. Fica mais fcil pedir ajuda se precisar, inclusive com a ACS uma pessoa bem acessvel- mora perto s vezes a gente a procura at fora do horrio. A gente participa mais das atividades dentro da unidade. Tipo ginstica, palestra, muito bom. Mudou que agora eu participo das caminhadas e do grupo de LIAN GONG. Vale a pena.
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Nesse conjunto de dados, podemos ver que os usurios evidenciam pelo menos dois conjuntos de mudanas: o primeiro est relacionado ao vnculo e o segundo, ao acesso a informaes para o autocuidado. O vnculo apresentado no sentido mais afetivo da palavra. Esse vnculo relacional talvez tenha sido uma questo chave na realidade estudada, definindo-se como uma tecnologia das relaes, no qual h demasiada nfase no papel dos profissionais para o estabelecimento de vnculo. Nessa nfase, o usurio recebe, informado, orientado e a relao no se d entre dois sujeitos, um sujeito profissional e um sujeito usurio (individual e coletivo), j que esse ltimo mantm-se na posio de objeto das intervenes e orientaes (Campos, 1997). A transformao do modelo assistencial e a humanizao do atendimento requerem que seja garantido o direito informao do usurio. A informao o elemento vital para que o usurio possa tomar decises. Todos os integrantes da equipe de Sade da Famlia, quer sejam enfermeiros, auxiliares de enfermagem, mdicos ou agentes comunitrios, devem estar conscientes da responsabilidade individual de esclarecer os usurios sobre questes que lhes so mais afeitas, assim como cabe aos gestores dos Programas criarem condies para o estabelecimento de uma cultura institucional de informao e comunicao que leve em conta as condies socioculturais de cada comunidade atendida. As informaes fornecidas no necessitam ser exaustivas ou apresentadas em linguajar tcnico-cientfico. Basta que elas sejam simples, aproximativas, inteligveis, leais, respeitosas e suficientes para garantir a autonomia dos usurios nas suas escolhas e aes. Desta forma, alm de considerar a compreenso intelectual, cultural e psicolgica do usurio, a fim de que as informaes sejam fornecidas dentro de padres acessveis, as equipes de sade de famlia devem levar em conta tambm os objetivos e o contexto especfico de cada situao. Isso tem ocorrido e os usurios valorizam a apropriao das informaes.

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No caso da sade, necessrio considerar que, alm da necessidade de consumir algo que representa uma falta ou uma carncia, o usurio pode estar em busca de ver atendidas necessidades que so a expresso de um desejo de ser melhor, um desejo de ter mais autonomia para fazer caminhar sua vida. Ainda com relao s expectativas sobre a assistncia da equipe PSF no domiclio, os familiares de doentes crnicos, bem como os prprios doentes, foram abordados em relao s mudanas advindas das VDs para o cuidado em si, o que difere o cuidado atual do anterior a essa prtica. Buscou-se maior nfase na VD em si, uma vez que as falas se reportavam, na maioria das vezes, ao trabalho do PSF como um todo e no especificamente ao nosso objeto de estudo.
(...) Sim, acho que sim importante saber me cuidar. Por qu? Porque d para correr no tempo certo, d para saber antes que aquela dor de cabea que no vai embora deve ser a presso que ta subindo, d para saber que tudo afeta a presso, o nervoso, a comida, os problemas que a gente tem, ento eu acho que importante saber o que fazer nessa hora (...) eu me cuido indo nas consultas, participando dos grupos, tentando fazer a coisa certa aqui em casa. (E a Sra faz isso com qual freqncia?) Tento fazer direto, s vezes a gente foge do tratamento, mas sabe que ta fugindo, depois a gente volta.(onde eu adquiri?) Foi o posto, os mdicos , os ACS, todos eles.

A usuria acima no se refere VD e sim a toda a esfera assistencial do PSF como responsvel pela aquisio de novos conceitos. Ainda que de forma fragmentada, os usurios do PSF identificam que as equipes realizam um tipo de cuidado que inverte o padro de assistncia tradicionalmente prestado pelo sistema de sade predominante. Entre as aes de sade valorizadas pelos usurios, foram apontadas palestras realizadas para grupos de idosos, as caminhadas, as aulas de ginstica, as palestras sobre citologia e o acompanhamento pr-natal para gestantes.

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Acompanhamos o desenvolvimento de vrios grupos e verificamos uma grande participao e interesse dos usurios. A maioria dos grupos foi multiprofissional e em todos houve a participao dos ACS. Em relao s mudanas visando a autonomia, questionamos o seguinte: O que voc faz para controlar sua doena? Fale um pouco sobre isso... (pacientes crnicos)
Olha por mais que faa tudo direito, eu no sei se consigo controlar, porque cada ano piora um pouco. Parece que independe. Fam BR 6 Eu fao questo de fazer os exames que o pessoal do posto indicou, e quando est demorando muito dou um jeito de conseguir, pressiono, vou at o centro, ligo para uns conhecidos que tentam agilizar, assim eu acho que cuido direito da minha sade. Fam SD 19. Tento cumprir com as orientaes. Procuro vir s consultas, aos retornos. Fam Pi 16 Venho para as atividades da unidade que vo alm da consulta: ginstica, alongamento, isso bom porque d vida para ns que somos pobres. Fam Pi 7 Eu l em casa tento fazer as coisas antes de piorar ou ficar doente mesmo, ento acho que essa coisa da preveno muito boa. Fam BR 9 Tento ficar bem: mente, esprito, alma, alimentao. Fam SD14 Procuro ir levando a vida da melhor maneira, porque tambm querer o ideal no d. Olha, o segredo tomar os remdios, tentar comer bem, no fumar, largar a bebida Fam PI 7 Tem que controlar o nervoso, se controla ele, o resto gente consegue; a consulta pode demorar, o exame pode ter que esperar, mas acaba conseguindo, agora se a espera e tudo o mais vier acompanhada do nervoso, a voc j vai logo para o beleleu. Fam Br 5

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Eu fao ginstica aqui, direto. Ajuda a controlar sabe... d mais animo Fam Pi19. Eu procuro fazer tudo que os mdicos, Acs e as enfermeiras mandam. Eles so mais sabidos, e a gente tem que respeitar. Fam SD 2 Eu procuro seguir tudo o que eles falam. (Eles quem?) A equipe, eles so interessados, do boas idias, ajudam, s querer bem, ningum quer mal aqui para gente, ento tem que colaborar, porque seno quando ta alta a presso eles ficam bem chateados.

Sabemos que hoje a sade est sendo construda, alcanada sob novas formas: nas academias de ginstica, nos SPAs, na aplicao da cincia da nutrio, da arte, da yoga, na construo da auto-estima. Isso de certa forma, apesar de menos acessvel, chega para a populao como um todo. O fato que as questes nutricionais, de esttica, a ginstica e os grupos de convivncia so valorizados e os portadores de doenas crnicas enfatizaram em suas falas esse tipo de cuidado. A doena crnica interfere significativamente no viver das pessoas, trazendo mudanas. A necessidade de adquirir e de tomar medicamentos, de fazer exerccios fsicos, controlar a dieta, pode impor restries ao estilo de vida original e afetar os relacionamentos com outras pessoas. Os usurios das unidades estudadas realizam consultas com mdicos e enfermeiros para acompanhamento da situao crnica de doena e participam de atividades em grupo, sendo esse, um espao para formao de vnculos entre os participantes, um momento para aprendizagem sobre a doena e tambm uma forma de distrao, por ter atividades recreativas, como viagens e passeios. A participao em grupos de convivncia e de educao em sade foi mencionada positivamente por quase todos os integrantes da pesquisa. Ressaltaram a importncia de compartilhar as informaes e o conhecimento e tambm de conviver com pessoas na mesma condio de sade, fazer amizade, ter atividades de lazer, utilizao do tempo vago para distrao. Percebem que esses grupos, no somente os ajudam a conviver melhor com sua doena, mas os ajudam a deslocar o foco da doena para compartilhar momentos de prazer com outras pessoas.

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A gente fica ansiosa dentro de casa, eu penso desse jeito, sair um pouquinho, no gosto de ir casa de ningum, mas em grupos assim melhor, porque a gente se relaciona bem, muito gostoso (...) seno viveria dentro de casa, e assim a gente conversa, fala-se sobre a doena, sobre a vida em famlia, e a desperta assim, mais as idias meio negativas a gente pe para fora (usuria So Dimas).

Investigaes vm mostrando que a pobreza de relaes sociais constitui fator de risco sade comparvel a outros que so comprovadamente nocivos, tais como fumo, presso arterial elevada, obesidade e ausncia de atividade fsica, as quais acarretam implicaes clnicas para a sade pblica. (Broad head et all, 1983 apud Vaitsman e Andrade, 2002). Alguns usurios mencionaram profissionais da sade (mdico, enfermeira, nutricionista, ACS) como sendo importantes apoios no convvio com a doena, principalmente aqueles profissionais que do ateno e que ensinam como realizar os cuidados necessrios para o seu controle.
A (enfermeira) foi uma pessoa essencial para mim. Ela me apoiou, me ensinou como eu deveria fazer, como eu deveria agir. At quando foi para aplicar a insulina ela foi demais.

importante que as pessoas com doena crnica tenham conhecimentos sobre a sua doena e sobre a importncia da continuidade do tratamento, buscando um autocuidado efetivo, uma vez que o conhecimento mais amplo sobre sua condio de sade pode representar mais autonomia nas escolhas relacionadas s formas de tratamento adequadas sua condio. Observa-se, ainda, que a eficcia do modelo se faz pela ampliao do acesso a certas aes de sade para uma parte da populao que estava desassistida.
Preventivo, eu nunca tinha feito, mesmo com 42 anos nunca tinha feito um preventivo, fiz o meu aqui com elas. Fam PI 8

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Autocuidado sade representa muito mais do que a capacidade do indivduo de fazer coisas por si e para si mesmo. Esse conceito refere-se ao comportamento que a pessoa de maneira deliberada, responsvel e eficaz desempenha em seu prprio benefcio para assegurar-lhe a vida, manter e promover a sade e o bem-estar. O autocuidado tem a inteno de encorajar e dar oportunidade ao indivduo de assumir a responsabilidade por sua sade, ao mesmo tempo em que d apoio e educao adequada para suas necessidades prprias enquanto estiver sob cuidados. Ao debruarmos nosso olhar sobre a possibilidade da VD estar promovendo o autocuidado, abordamos as ESF. Vale destacar que as equipes estudadas, apesar de realizarem todas as atividades preconizadas, no trazem para discusso a questo dos portadores de doenas crnicas no compensadas. Nenhuma equipe tinha esse dado disponvel mas, segundo elas, existe uma minoria de pacientes sem controle. Aps uma avaliao dos pronturios, foi possvel verificar que aproximadamente 20% dos diabticos e hipertensos cadastrados no se encontravam dentro dos parmetros de doena compensada. No existe projeto teraputico especfico para esses pacientes e as VDs realizadas para pacientes com doena crnica compensada e para aqueles com a doena no compensada no diferem substancialmente, ou seja, as visitas no tm sido utilizadas como um instrumento que amplie o conhecimento do paciente sobre sua condio de sadedoena e de construo de estratgias partilhadas para a produo de cuidado. Nas reunies semanais com as equipes, no havia espao para a discusso de casos. Em 2005, iniciaram-se reunies quinzenais para discutir problemas das microreas, mas pudemos verificar que, apesar de serem trazidas toda sorte de dificuldades (sociais, financeiras, de referncia e contra-referncia), os aspectos especficos de promoo do autocuidado ou de orientaes especiais na conduo das VDs, no eram trabalhados. Os mdicos e enfermeiras tambm no so acionados para participarem de VDs para pacientes com doena no compensada, permanecendo a participao daqueles profissionais restrita aos doentes acamados.

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No se observou a ocorrncia de mudana do discurso, da freqncia, da finalizao das visitas ou a presena de outros profissionais na atuao junto queles pacientes. As aes se limitaram ao interior da unidade, onde a enfermeira e o mdico atuam individualmente nas consultas e orientaes. Nesse sentido, uma profissional enfermeira referiu:
Realmente, estamos perdendo esta potencialidade da VD. Eu sinto que, s vezes, o ACS utilizado como Office boy de luxo: Enf 4

Seria como se o ACS estivesse indo casa do usurio para realizar uma tarefa burocrtica, sem vida, sem ampliar a possibilidade de cuidar. Acolhimento, vnculo, responsabilizao foram categorias referidas e percebidas durante a observao, mas a promoo do autocuidado com vistas a garantir a autonomia dos usurios e a utilizao de uma das principais atividades do PSF, a VD no intuito de potencializ-lo, no foi referida ou percebida pelos usurios, equipes e gestores. A seguir, apresentamos uma sntese das principais falas dos atores envolvidos quando abordamos a questo da VD e autonomia. Unidades de Significado ACS
O peso no nosso ombro enorme. A gente se sente responsvel por tudo o que acontece com eles... e na verdade ns somos, porque quem os visita, quem fala diretamente na maior parte do tempo somos ns. No sei se a gente promove a autonomia. Bater asas sozinhas, s vezes at incomoda, se o que voc quer saber. Parece que tira a nossa funo. (...) ns temos os nossos deveres enquanto profissionais de sade e o paciente tambm tm o dele (...). Olha a gente no pode descuidar porque com todo o apoio e informaes que eles tm ainda tem acontece cada barbaridade. A populao muita desorientada.

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(...) tem que investir independente do que... pelo menos o seu cinqenta por cento voc fez. Se no final o resultado no for esse, pelo menos os seus cinqenta por cento foi feito n! Agora tentar no abrir mo e tentar mostrar assim que os cinqenta por cento do paciente, a importncia disso, pra ele que (...) s vezes a pessoa no v a real importncia que isso tem. A responsabilidade maior dele (...) a ns cabe a nossa parte, a responsabilidade do paciente (...) a nossa parte seria essa: de tecnicamente t assistindo, t ouvindo, intervindo, medicando, esclarecendo (...) acho que dividir a responsabilidade, a minha essa e a sua essa.

Usurios
Informao traz bastante, s no aprende quem no quer. A gente acredita que do nosso jeito vai ser melhor, mas eles (o pessoal da unidade), acham que tem que ser do jeito deles, seno no vale, no faz efeito, ento a gente cede.... Olha em relao em saber me cuidar ou cuidar conforme minhas crenas - eu acho que fao sim. Eu avalio tudo o que o servio me fornece e fao as coisas conforme eu acredito que seja o melhor para mim (AB, usuria, representante no Conselho Municipal de sade). Tem gente que se acomoda com o fato do agente vir em casa porque ele que fica lembrando da vacinas, das consultas com o dentista. Tem gente folgada sim, mas no a maioria no. s vezes a gente no faz alguma coisa porque no acredita ou no acha ao importante, nesse sentido bom o pessoal da unidade esclarecer, ensinar, mas acho ruim quando eles no percebem que no vou fazer aquilo porque no acho certo... sei l, s vezes eu acho que funciona mais do meu jeito....

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mdicos e enfermeiros
Eu sinto que no uma coisa fcil no ns fomos educados para ter sucesso no tratamento trazemos para ns uma responsabilidade que no s nossa tem que haver co-responsabilidade ser que ele se percebeu na condio de risco? Aquilo tem significado para ele? Eu acho que autonomia e significado so muito importantes. Incorporar conhecimentos e mudar algo. Ter conhecimento no significa mudana de postura. Pedagogicamente educar, no passando apenas conhecimento, mas sim exemplos. Muitos profissionais trazem a culpa para si sendo que temos que avanar na questo da responsabilizao, mas temos que respeitar o desejo do outro. A questo do significado tem que ter significado para o outro seno no d, nem para comear a abordagem. Ter os limites A questo da autonomia - a mulher que no que fazer papanicolau ela no aceita ela no vem, autonomia est sendo construda uma questo de humanizao no sentido de no definir tanta regras e de respeitar esta opo da pessoa em todos os momentos. Esta questo da responsabilizao o peso da responsabilidade fica em cima da equipe.

Gestores
Sempre temos que ter a discusso do que tutelar e a coreponsabilizao voc no constri autonomia se voc no tiver uma compreenso da co-responsabilidade do usurio, da famlia, da pessoa e da equipe, agora isso uma coisa que est sendo construda no processo uma rea que estava muita fragilizada era o trabalho de educao em sade - entendendo que em ltima estncia ela tem que ter como objetivo repassar informaes, construir saberes com o usurio que d autonomia o usurio, que liberte, que de condies da pessoa se virar, para o bem dele e no para a equipe ou para as normas.

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Vimos que as equipes tinham muita dificuldade de fazer isso ento este trabalho que estamos fazendo agora como pessoal da Unicamp para fortalecer as equipes para dar condies s equipes de lidar com estas questes de dar autonomia de respeitar os usurios- a discusso de autonomia tem que permear a integralidade, dos protocolos, do cuidado, difcil discuti-la separadamente entra o acolhimento, o cuidado, a relao da equipe tema transversal e pauta para que sintam fortalecidos para sempre estarem sendo discutidos. A entra uma questo que voc medida que estabelece este encontro da equipe e famlia vai desenvolvendo, mas a deciso de se tratar ou no do usurio - ele tem que decidir tendo conhecimento, no informao e sim conhecimento mais profundo o usurio possa decidir de forma consciente para que ele possa tomar as decises sabendo dos riscos e das conseqncias. a populao acaba participando mais, dos conselhos, do acolhimento, a populao bate na porta todos dia de manh., esta questo do fluxo, mostra que a populao procura, busca, participa. J esta entendendo que no precisa passar com o mdico, que sade mais amplo que doena, que ela fundamental. Acho que o PSF promove sim a autonomia e mexe onde nunca antes os servios abordaram.

Percebe-se que a questo da autonomia abrangente. Ela engloba respeito, responsabilizao, informao, poder, construo de saberes, educao em sade, tica, participao popular, entrosamento e trabalho em equipe, integralidade, protocolos, enfim, conforme dito pela gestora: transversal. Os usurios trouxeram claramente a dificuldade da equipe de sade em respeitar suas posies fundadas no saber popular, que so vistas geralmente como inadequados e que, s vezes, aderem simplesmente para contentar a equipe de sade.

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Ao ser questionada sobre as dificuldades de se estabelecer projetos teraputicos e discusses de casos, justamente para aquelas situaes de doena de difcil controle, a gestora municipal assinalou: :
eu atribuo ao nmero ainda escasso de agentes e tambm capacitao dos agentes que deve ser revista, fizemos uma capacitao de 40 hs e todos estes cursos, agora aquela capacitao de 400hs como preconiza o ministrio seria o ideal

Alm disso:
Garantir autonomia, co-responsabilizao, discusso de projetos individuais processual- s para ter idia, dos 34 ACS, 15 foram contratados nos dois ltimos anos ento gente se capacitando em servio isto traz dificuldades, compromete o treinamento, o atendimento ao usurio.

Os ACS:
(...) cada coisa tem seu tempo, no adianta a equipe se afobar, de querer ajudar o paciente se ele no est no momento de ser ajudado (...) ACS3. (...) dito que se faz o melhor possvel, ser que esse melhor possvel aquilo que os profissionais tcnicos, no caso, mdico e enfermeira acham que o melhor possvel, ou esse o melhor possvel pra este paciente? ACS6.

(....) acho que tambm a vontade dele tem que ser respeitada (....) voc passa todas as informaes pro paciente, voc no pode obrigar o paciente a... a fazer uma coisa que ele no quer. ACS11 O respeito autonomia no implica em abandono, h uma preocupao em esclarecer os usurios acerca dos riscos de sua situao de sade.
(...) Eu acho que o nosso trabalho, isso de insistir, de tentar convencer os usurios a fazerem tudo certo, de se cuidar, ento eu acho que complicado isso de respeitar o que o paciente quer, porque na verdade eu acho que ele no sabe muito o que quer no fica claro o limite do nosso papel e dos direitos dos usurios ACS2.

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Observa-se como difcil para a equipe e, em especial, para os ACS aceitar e respeitar o saber e as crenas dos familiares que assistem. Os usurios captam essa dificuldade: acham que tem que ser do jeito deles, seno no vale, no faz efeito, ento a gente cede. A VD um importante instrumento para a educao em sade, pois a troca de informaes se d no contexto de vida do indivduo e de sua famlia, porm os grupos de educao em sade parecem tambm cumprir esse papel. Nas duas atividades as orientaes no esto prontas, pois cada casa/grupo representa uma realidade e com base nela que ocorre a troca de informaes. A possibilidade de reduo das VDs regulares poderia incrementar a participao dos ACS nas atividades grupais ou favorecer visitas mais elaboradas onde elas se revelarem necessrias, como nos casos mais difceis. Segundo o relato de um dos agentes, muitas vezes as pessoas no percebem seus problemas. No entanto, durante uma VD possvel observar a dinmica familiar, as entrelinhas, o todo. Nessas ocasies, o agente tem a oportunidade de identificar problemas e trocar idias, enfocando coisas importantes da sade. Como relata essa agente: no basta bater na porta e perguntar sobre os problemas de sade, tem que sentar e conversar. Outra comenta: no podemos desistir cada visita tem que valer a pena. O agente comunitrio carrega os anseios dos usurios e das famlias e, como porta-voz, atualiza a presena deles no seio da equipe, gerando demandas e angstias, afetando a todos.

8.4- Algumas Reflexes sobre o Cuidado e a Norma Os limites da interferncia da equipe no estilo de vida das famlias ou dos usurios, ou seja, em que medida os profissionais de sade podem ser coercitivos acerca das opes teraputicas e das mudanas de estilo de vida constitui, segundo Brody (1983a), tema central das questes ticas envolvidas na ateno sade da famlia.. Quando o profissional, meramente descreve os cursos alternativos de ao de maneira neutra de valores permitindo que o usurio faa sua opo, a coero fica explicitamente ausente.
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Porm, sabe-se que comunicao com tal neutralidade torna-se impossvel na prtica e o mais freqente o profissional explanar ao usurio as vrias opes, tentando persuadi-lo a aceitar aquilo que, na opinio do profissional, atende melhor a seus interesses. Em estudo que busca conhecer as consideraes ticas de enfermeiros visitadores na Holanda, os entrevistados ponderam que tm que se adaptar ao modo de vida do usurio para minimizar as conseqncias negativas dos aspectos intrusivos, inevitveis de seu trabalho. Assim, frente a uma divergncia de opinies com o usurio ou a famlia, devem tentar chegar a um acordo, imediatamente ou no futuro, atravs da explicao das conseqncias do curso de ao escolhido pelo usurio e das razes pelas quais o enfermeiro escolhe outra alternativa. Devem ser capazes de oferecer sugestes e fazer ofertas sem pressionar, tentando ganhar confiana para que o usurio possa manifestar suas objees, medos ou preocupaes e ento o ouam, dem informao ou o apiem quando quiser discutir a questo novamente (Gremmen, 1999). Essa tendncia de respeitar as escolhas dos usurios e famlias, mas levantando questes acerca das opes, tambm aparece em investigao envolvendo 674 mdicos de famlia dos Estados Unidos, Inglaterra e Canad que admitem discutir o estilo de vida dos usurios, sem interferir (Hoffmaster e col, 1992). Enfermeiros de servios extrahospitalares de British Columbia, Canad, revelam que as situaes mais difceis que enfrentam na sua prtica diria envolvem determinar os direitos de adultos e adolescentes permanecerem em risco (Duncan 1992). Embora o tempo decorrido possa impor limites considerao de seus resultados, vale citar que pesquisa realizada h mais de 20 anos, com professores do Departamento de Medicina da Famlia da Universidade Western Ontrio, Canad, sugere que a disponibilidade ou no para interferir no estilo de vida das pessoas varia, a depender das conseqncias para a sade e do comportamento que deve ser alterado. A maioria dos respondentes (84,3%) estava preparada para tentar mudar o estilo de vida de um usurio quando este configura um potencial dano a sua sade. Entretanto, poucos se sentem preparados para tentar alteraes quando a questo envolve problemas como a interrupo de uma gestao, contracepo permanente, fim de um casamento, o uso de drogas ilcitas ou casos extraconjugais, situao em que 86% dos entrevistados afirmou que raramente interferiria (Christie e col. 1983).
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Como assinalam Chiesa e Verssimo (2001), a comunicao indispensvel para a assistncia sade, pois, alm de principal meio de veiculao do processo educativo, constitui-se recurso para estabelecer a confiana e a vinculao do usurio equipe e ao servio. Os enfermeiros devem incluir entre seus conhecimentos tcnicos os relativos comunicao, entretanto a tecnologia das relaes uma das mais complexas por abranger, no somente conhecimentos, habilidades e comportamentos, mas por requerer, sobretudo, atitudes. As autoras afirmam que a comunicao na ateno sade configura uma ao intencional, dirigida e orientada para um interesse concreto, sendo algo que se constri com base na escuta do outro, para compreender quais so suas crenas, sua situao e suas possibilidades, com vistas a poder atuar conjuntamente. Essa abordagem dialgica e emancipatria tem como um dos seus pressupostos acreditar que todas as pessoas tm direito a escolher o caminho mais apropriado para promover, manter e recuperar sua sade. Como argumenta Duncan (1992) ao discutir os desafios ticos da prtica da enfermagem comunitria em Bristish Columbia (Canad), a defesa e o desenvolvimento da comunidade requerem que os enfermeiros que atuam na ateno bsica centrem-se nas condies que determinam a sade, encontrando maneiras de fortalecer as habilidades dos usurios para assegurar seus direitos e avaliarem a qualidade dos servios. No entendimento da autora, um aumento na participao dos usurios em seu cuidado, tanto no mbito individual como no planejamento da sade da comunidade, aumentaria a resposta do sistema de sade s necessidades dos usurios, principalmente os que esto em situao de alto risco. Nesse sentido, merecem destaque os problemas ticos que decorrem de preocupaes com as condies dos usurios para adquirirem os medicamentos prescritos, promovendo um dilogo que visa discutir a medicalizao das carncias em sade e a relao entre eficcia e preo dos medicamentos. Esse tipo de conversa parece ir alm das informaes usuais de cunho biolgico, avanando para uma troca de valores e concepes, o que denota responsabilizao e favorece a autonomia e a construo da cidadania do usurio, em consonncia com os pilares e diretrizes do SUS e do PSF.

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Quando o usurio recusa uma interveno recomendada, seja uma medicao, uma consulta ou um procedimento diagnstico, o profissional de sade se v frente a um conflito entre sua avaliao e a opinio do paciente, o que pode causar raiva, frustrao e desinteresse, especialmente se a escolha lhe parecer irracional. A equipe pode no compreender as razes do usurio para a recusa e no ser capaz de aceit-la. Estudo realizado no Projeto Qualis/PSF, do Municpio de So Paulo, mostra que a equipe de sade da famlia valoriza as pessoas que fazem acompanhamento sem faltas e seguem a prescrio. O reconhecimento ocorre quando as normas estabelecidas para o cuidado sade so seguidas. A dificuldade para cumprir o tratamento indicado entendida como resistncia dos usurios, que podem ser rotulados como no aderentes, resistentes ou rebeldes. A simples falta do usurio a atividades agendadas j vista como desvalorizao do trabalho e do empenho da equipe, no havendo reflexo acerca dos motivos da falha na adeso ou de como desenvolver outras estratgias e formas de dilogo com o usurio que tem necessidades, concepes de sade e de tratamento diferentes das defendidas pela equipe. Ao contrrio, nas atividades educativas destacam-se as posies de tipo mais impositivo ou, at mesmo, de cunho autoritrio, restringindo-se as possibilidades de conversa que resultem na exposio e confrontao de valores e na negociao de alternativas (Silva & Damaso, 2002). No raro que os profissionais de sade ponham em questionamento a competncia dos usurios para decidir ou compreender as informaes que lhes so transmitidas quando ele recusam as intervenes indicadas, particularmente se o tratamento for para uma condio que ameace a vida.Os membros da equipe deveriam aprender a estar alertas para suas prprias atitudes e valores e serem cautelosos para no imp-los aos usurios e/ou famlias de quem cuidam, estando preparados para aceitar a vontade destes, ainda que no estejam de acordo com a sua prpria opinio. Da mesma forma, a aceitao cega de qualquer solicitao de interveno, o desrespeito da recusa sem uma explanao ou negociao pode minar a liberdade do usurio, levar desumanizao da assistncia, alm de consistir em falso respeito autonomia das pessoas (Searight & Barbarash, 1994; Doukas & Mccullough, 1996; Richter & Eisemann, 2000).

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Na ateno sade, no parecem raras as prticas perpetuadoras da dependncia do usurio, em lugar de se buscar a promoo de sua autonomia e cidadania. Isso equivale a percorrer os trilhos da beneficncia paternalista com seus traos de superproteo, e, em certa medida, de autoritarismo, que descrevem atitudes do tipo eu sei o que melhor para voc. Na enfermagem, essa atitude reveste-se de uma nova nuance, pois o processo de trabalho dos enfermeiros marcado pela utilizao de protocolos ou rotinas de cuidados e procedimentos que, supostamente, atendem as necessidades de quase todos os usurios, na maioria das vezes. bastante comum a enfermagem encaixar a assistncia dispensada a uma pessoa ou a um grupo numa rotina estabelecida, no importando se essa congruente ou no com as condies de quem procura ou precisa de sua ateno. Parece que se instala o paternalismo burocrtico, no qual as normas, os procedimentos e as rotinas, determinam o que deve ser feito, no importando o que melhor ou mais indicado, ou ainda, o que o usurio autonomamente demanda. Os usurios so ento, rotulados de colaboradores e no colaboradores, sendo que os primeiros, geralmente, recebem o cuidado sem question-lo, ao passo que os ltimos, de uma forma ou outra, o questionam (Zoboli & Massarollo 2002). A equipe de sade da famlia incorpora o agente comunitrio de sade, que possui posio singular por, obrigatoriamente, residir na rea de adscrio na qual atua. Esse trabalhador traz ao conhecimento da equipe informaes sobre a vida cotidiana das famlias, suas casas e, at mesmo, fatos anteriores composio da equipe na regio, atuando como um prolongador dos olhos e da percepo da equipe. Esses dados so incorporados pelos enfermeiros e mdicos como instrumentos de gerenciamento e para nortear o tipo de atendimento necessrio (Silva & Damaso 2002). Nas atividades do agente comunitrio de sade parece ser crucial identificar as informaes relevantes para a gerao de benefcios comunidade e para o acionamento e orientao do trabalho da equipe, sendo esse o critrio para discernir quais informaes de domnio do agente devem ser compartilhadas com o restante da equipe, e vice-versa. As visitas domiciliares so atividades que exigem grande disponibilidade de recursos humanos e demandam contedo e objetivos para uma abordagem efetiva.

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Pode-se pensar que esse modelo relacional condiciona, ento, a excessiva valorizao dos aspectos afetivos da relao desenvolvida pelos ACS com os moradores, bem como a nfase na dependncia do servio, com insistentes e constantes abordagens no domiclio. Ainda que no seja considerada uma novidade no campo sanitrio, a visita domiciliar consagrou-se como um recurso extremamente importante, no contexto da assistncia sade da famlia. Sendo uma das principais atividades dos ACSs junto s famlias, a VD deve ser repensada, a fim de otimizar os recursos disponveis e fortalecer sua proposta assistencial. O compilamento repetitivo e exaustivo dos dados junto s famlias no domiclio representa um grande esforo, que contrasta com sua tmida contribuio para a construo do cuidado e da autonomia dos usurios.

EM BUSCA DE UMA SNTESE Na tentativa de uma sntese abrangente de todo o caminho percorrido, caberia agora buscar responder algumas questes: o que realmente as observaes realizadas e as experincias visitadas nos revelaram? As VDs captam as necessidades de sade, so orientadas por elas? So potentes para promover autonomia? E o ACS, capaz de atuar no sentido de promover autonomia? Qual a importncia dessas discusses para o PSF e para o SUS como um todo? Embora o PSF seja bem aceito pelas comunidades, predominam, nas representaes dos usurios, posturas de gratido e reconhecimento em relao ao que j foi alcanado, no se observando reivindicaes pr-ativas no sentido da reformulao dos contedos dos programas oferecidos. Os ACS demonstraram grande responsabilizao pelas famlias adscritas, porm no ocorreu a realizao de aes integradas com a equipe para responder s necessidades captadas e a incorporao dessas em projetos teraputicos.

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Fatores culturais, sejam ligados aos usurios, sejam aos profissionais, perpassam o quadro das experincias, influenciando seu desenvolvimento de forma positiva ou negativa, mas, de toda forma, exigindo maior investimento material e intelectual na sua compreenso e na sua abordagem. Realizar a gesto do cuidado centrada nas necessidades de sade dos usurios, atravs do trabalho interdisciplinar em equipe, uma tarefa extremamente complexa, com componentes de conflito bastante expressivos. Um dos principais desafios da equipe de ateno bsica trabalhar a questo da autonomia dos usurios. No entanto, esse desafio no se mostra efetivamente presente para a equipe. H um reconhecimento do problema, mas como o modelo explicativo insuficiente, a soluo proposta no d conta da sua compreenso e enfrentamento. Mesmo os PSFs que se propuseram a um carter substitutivo mais radical em relao ao modelo tradicional de ateno, como aconteceu em Amparo, muitas vezes mostram dificuldades em assumir aquela caracterstica de forma abrangente, tendo em vista a persistncia de elementos tradicionais no padro da ateno e a competio desses com os novos dispositivos implantados, neutralizando-os ou enfraquecendo-os. O PSF surge como forma de dar resposta crise da sade quebrando a lgica tradicional de prestao de servios de sade centrada no mdico, biologicista com nfase na produtividade dos procedimentos. Prope-se a uma prtica assistencial em equipe, centrada nas necessidades da populao, considerando-a como partcipe do processo de produo das aes de sade atravs de seus saberes e da participao social, e, tambm, uma ateno centrada no vnculo e na responsabilizao pela sade coletiva e individual. Entretanto, a complexidade da sade e as questes que as pessoas tm demandado aos servios de sade desafiam os profissionais, em quaisquer nveis em que se encontrem a buscar novos modos de produzir o cuidado sade. Isso se tornou ainda mais acentuado com a estratgia PSF, que prev a atuao direta no territrio onde vivem as pessoas. O trabalhador sai da esfera protegida das unidades de sade e se depara com situaes para as quais no tem encontrado ferramentas
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de ao especficas, sentindo-se impotente ou, ento, insistindo nas estratgias habituais, sem se dar conta da singularidade de cada atendimento e de suas potencialidades ao se arriscar a sair do institudo. Constatou-se que a concepo de necessidade de sade ainda est fortemente vinculada cura de um evento reconhecido, pela prpria famlia, como uma doena. Na maioria das vezes, as aes preventivas no so vistas como uma necessidade de sade concreta, o que requer que as estratgias educativas sejam revistas, buscando trazer as questes preventivas para um dilogo mais aberto, acessvel e negociado. A medicalizao a que a populao tem sido, historicamente, submetida faz com que ela busque o tempo todo, a Unidade de Sade da Famlia, aumentando ainda mais a tenso entre demanda espontnea e atendimento programtico, perpetuando um conflito conhecido da porta de entrada do sistema de sade. O PSF, ao no reformular os processos de trabalho e no propor estratgias eficazes para enfrentar a medicalizao, no vem conseguindo enfrentar com xito o modelo de produo de procedimento. A Visita Domiciliar, quando mais orientada pela norma que pelo cuidado, acaba no se transformando em instrumento efetivo a favor da mudana do modelo. O cumprimento burocrtico das visitas e seu carter de certa forma compulsrio condicionam a relao dos ACS com os moradores, gerando controle por um lado e dependncia do servio por outro, ou seja, a no construo de autonomia. comum entre os profissionais de sade a cultura de que no preciso aprender a lidar com as famlias, como se o saber clnico e o bom senso fossem suficientes para compreender a famlia. Na verdade, h muito aprendizado a ser realizado nesse campo, marcado por uma relao dialgica onde escuta e fala aparecem como importantes instrumentos para o reconhecimento das necessidades de sade. Esse reconhecimento, assim como a construo da autonomia, implicam na compreenso da ao em sade como uma ao educativa, j que o processo de promoo - preveno - cura - reabilitao tambm um processo pedaggico, de conhecimento.

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Demo (2002) afirma que o fenmeno da aprendizagem, alm de reconstrutivo, profundamente poltico, porque no s interpreta a realidade interna e externa. Sempre aparece algum nvel de confronto desafiador, porque no se trata de apenas recepcionar a realidade externa, mas principalmente de reconstru-la sob risco e abertura, e de nela interferir como sujeito. No ocorre aprendizagem quando o sujeito permanece como objeto, e tambm quando o sujeito permanece o mesmo. Esses conceitos podem mudar efetivamente a forma e o resultado do trabalho em sade, transformando os usurios em cidados, co-particpes do processo de produo da sade. Para Paulo Freire (...), a construo de autonomia processual: ningum autnomo primeiro para depois decidir. A autonomia vai se constituindo na experincia de vrias, inmeras decises, que vo sendo tomadas. A autonomia, enquanto amadurecimento do ser para si, processo, vir a ser. No ocorre com data marcada. nesse sentido que aes que visem o aumento do coeficiente da autonomia tm de estar centradas em experincias estimuladoras da deciso e da responsabilidade, vale dizer, em experincias que respeitem a liberdade.

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9- CONSIDERAES FINAIS

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Problematizar a VD revelou reas de sombras diversas, algumas desveladas, outras no, mas que evidenciam a necessidade de se ampliar reflexo em torno de vrios aspectos que permeiam o Programa de Sade da Famlia, como a questo cultural, o processo do cuidado propriamente dito, a avaliao do impacto das aes sobre a vida das pessoas, a relao de contrato com a famlia a respeito dos objetivos e periodicidade das visitas, entre outras questes. Considerar a famlia como objeto de trabalho em sade significa conceber os aspectos subjetivos que a caracterizam como sujeito social portador de aspiraes, desejos e histria. Essa perspectiva exige uma anlise ampla do trabalho em sade, cujas relaes entre profissionais, usurios e gestores nos servios produzem encontros, que atuam como campo de mediaes entre demandas e necessidades, cuja eficcia requer complexas negociaes. O acesso e o vnculo foram ganhos reais que o PSF proporcionou, porm h que se avanar na questo da integralidade e da eqidade. No momento atual, em que o Programa est implantado em 90% dos municpios brasileiros, ao realizarmos o estudo num municpio com condies muito favorveis (100% PSF, gestor municipal com capacidade de governo, apoio da Universidade, alto comprometimento dos profissionais que atuam nas equipes e investimento em educao permanente dos profissionais de sade), foi possvel verificar que a Visita Domiciliar se constitui em uma atividade que demanda expressivo tempo e trabalho dos profissionais, sobretudo agentes comunitrios, sendo, porm sub-utilizada em termos de seu potencial de produo de sade. Nesse sentido, verificamos que a visita agrega inmeras possibilidades, podendo ir de algo estritamente tcnico, com objetivo pontual e com finalidade de controle, a algo como um campo de construo de relaes, um plano de potncias criativas de aes de sade. Sabendo que a VD pode se constituir numa ao produtora de cuidado, acreditamos que ela poderia e deveria ser objeto de mais discusso, problematizao e elaborao no interior das equipes.

Consideraes finais

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O processo de co-responsabilizao pela sade da famlia se encontra, explicitamente, declarado no discurso do PSF e parece haver sido incorporado pelas equipes no desenvolvimento do processo assistencial, estando intrinsecamente ligado ao dever profissional. Todavia, existem muitas dvidas e questionamentos por parte dos profissionais sobre a extenso tica do envolvimento responsvel com a sade da famlia, quando se trata de atender a compromissos que so pessoais e, por sua natureza, tambm institucionais. A famlia considera-se e considerada pelos profissionais como a primeira e maior responsvel pela sade da famlia. Entretanto, apesar de a equipe do PSF se considerar um complemento, ainda que importante, no processo de cuidados familiares no campo da sade, ela alimenta, subliminarmente, a crena de que a famlia necessita e depende dos cuidados profissionais para resolver os problemas relacionados a esse assunto. Isso revelado nas entrelinhas, quando a equipe acredita que os cuidados prestados pela famlia, fundados no saber popular, so geralmente inadequados e que eles necessitam de uma orientao profissional para que se tornem apropriados. Essa vigilncia profissional sobre a famlia, muitas vezes criticada por ela, pode vir a configurar uma relao de submisso, dependncia e controle, confirmando a supremacia e a autoridade da norma, vindo a reduzir, sensivelmente, os campos decisrios da famlia sobre a sade. Sentindo-se, ento, necessria, a equipe movimenta-se constantemente no sentido de uma aproximao pessoal/social/profissional com a famlia, procurando conquistar uma relao de confiana com ela. O fato de freqentar o domiclio, o espao da intimidade familiar, e conviver com a famlia em uma situao assistencial gera na equipe um senso de responsabilidade para com sua situao de sade. Isso significa que obter a abertura da famlia para acessar seus arquivos ntimos, origina, automaticamente, um envolvimento e um compromisso com a sua sade e com o seu viver. Quando a equipe, em especial os ACS`s, consideram ser de sua responsabilidade qualquer coisa que acontea com a famlia, isso leva a pensar que existe uma diluio de fronteiras e de domnios nessa relao; os papis das partes no esto definidos claramente e, tampouco, os objetivos assistenciais, o que notoriamente reconhecido pelas famlias e pela equipe uma vez que h dificuldades em relao aos
Consideraes finais

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projetos teraputicos. Na inteno de corresponder confiana da famlia, ou seja, honrar o compromisso assumido com ela, o agente sensibilizado, envolvido e comprometido - faz tentativas frustrantes e solitrias de uma ajuda pessoal, geralmente alm de suas condies profissionais e particulares. Procura, dessa forma, amenizar os problemas que ele mesmo identificou na intimidade familiar e, para os quais, o sistema no oferece uma resposta favorvel, havendo, nesse caso, uma importante distoro na relao de ajuda. Em uma conotao tica, isso significa que a co-responsabilizao dos profissionais para com a sade da famlia s poder ocorrer efetivamente quando houver uma co-responsabilizao da instituio e do sistema que ele representa. Caso contrrio, pode estar sendo caracterizada uma relao de co-dependncia no lugar daquilo que preconizado como coresponsabilidade, abalando, substancialmente, o princpio da autonomia da famlia. Acreditamos que a autonomia se constitui na linha mestra a nortear os relacionamentos que so construdos no interior da situao assistencial. A condio de se relacionar com outras pessoas de um modo igualitrio fundamental no direcionamento de todo o processo. Nessa concepo, o respeito pelas capacidades do outro est, intrinsecamente, ligado ordem democrtica. A literatura nos revelou que, no exerccio da autonomia, o indivduo capaz de reconhecer que o desenvolvimento das potencialidades do outro no significa uma ameaa para si, mas configura os limites pessoais que so necessrios para uma administrao positiva dos relacionamentos entre famlia e equipe de sade. As relaes que percorrem o territrio da intimidade familiar devem presumir, continuamente, a preservao da autonomia porque podem, facilmente, cair no plano de uma co-dependncia. O ato de autorevelar-se ao outro, abrir as questes que so resguardadas no mundo ntimo, evoca a confiana do outro. Isso significa que, partilhar da intimidade da famlia requer que a equipe se demonstre continuamente confivel, mantendo ou reconquistando essa relao ao longo de todo o processo assistencial, como uma forma de honrar o voto de confiana que lhe foi atribudo no processo inicial de vinculao. No meio profissional, o saber tcnico/cientfico geralmente desfruta de uma pretensa superioridade e autoridade ante o saber popular das famlias, e o jogo de relaes de poder que se instala no encontro assistencial pode incluir, estrategicamente, essa
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circunstancia de sujeio por parte dos profissionais de sade. Isso caracterizado no adestramento dos cuidados de sade, a partir das interpretaes dos discursos tcnicocientficos, normatizando o viver familiar e, conseqentemente, separando, comparando, distribuindo, avaliando, hierarquizando o pensar e o agir das famlias. Nesse cenrio, o encontro assistencial pode ser compreendido como uma verdadeira arena das aes dos sujeitos onde se induz e se produz o saber e o fazer, onde se seduz e se resiste em nome do cuidado em si, enfim, onde se d o exerccio do poder (Machado, 1998). Em meio dinmica dessas relaes, poder-se- chegar a um real encontro entre os diferentes regimes de verdades; a abertura de si para o outro poder resultar em uma autentica negociao e a, nessa arena assistencial, estar sendo gerado um novo tipo de saber e fazer, partindo de um consenso consciente sobre diferentes verdades, constitudo sobre relaes ticas e fecundamente co-responsveis. Sabendo que a VD pode ser assumida como ao de produo, reproduo, ou antiproduo de cuidado, apontamos a necessidade de rever a norma que orienta a periodicidade da VD e de reformular os seus objetivos e contedos, com o propsito de qualific-la e de potencializar sua utilizao no interior de projetos de cuidado integral elaborados pela equipe do PSF com a participao da famlia, bem como o desafio necessrio de trabalhar na lgica da construo da autonomia dos usurios no cuidado sade.

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Referncias Bibliogrficas

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11- ANEXOS

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ANEXO 1

Anexos

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Anexos

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ANEXO 2

Relato do incio da insero no campo Notas ampliadas - 08h30min h s PSF So Dimas Hoje, meu primeiro dia de campo, sai com a ACS P1. Ela mostrou-se bem vontade e com interesse em passar seus principais casos e desafios. Solicitei a ela que fizesse sua rotina e eu a acompanharia em todas as suas visitas. Fomos casa de JL, estava sozinha, solicitou que entrssemos, sentamos no sof da sala. P1 me apresentou a ela, contei-lhe da minha pesquisa e ela prontamente colocou-me vontade. JL estava com o diagnstico de linfoma de Hodgkim e bastante nervosa com sua vida daqui para frente. A ACS explicou como deveria ser o procedimento para agendar o tratamento na Unicamp. A mesma j havia se informado e marcaria no dia seguinte. Perguntou-me sobre a doena e sobre o tempo de tratamento. Expliquei-lhe. Aps este breve relato, a conversa toda se direcionou para um tio acamado que estava provisoriamente morando em sua casa. Seu estado grave, com escaras infectadas e sem outras possibilidades de cuidadores. A ACS comentou a importncia, neste momento, dele no estar ali devido baixa imunidade que ela iria ficar. Aps todo o relato da situao do tio e das possveis solues, a usuria reclamou um pouco sobre a postura de uma das enfermeiras da unidade que foi l e pintou um bicho de sete cabeas sobre a permanncia do tio naquela casa. A usuria referiu que a profissional no teve cuidado ao falar e que acabou magoando sua me e ela prpria. A Acs, compreensiva com o tensionamento, foi paciente e apaziguadora. Disse que entendia seus sentimentos e tambm pediu para que entendesse os sentimentos da enfermeira que queria apenas o seu bem. Aps longa conversa, JL aparentemente mais calma, despediu-se de ns e disse que avisaria sobre os prximos passos do tratamento... A seguir, fomos visitar uma gestante que entraria em trabalho de parto nos prximos dias. Dona EC, j tinha uma filha de 3 anos e estava sentindo dores na barriga h alguns dias, com contraes. Foi orientada a comparecer ainda naquela tarde na Unidade para receber atendimento mdico e da enfermeira. Perguntou sobre o leite e a interferncia dos remdios.

Anexos

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A 3a visita deste dia foi a uma Sra que estava trabalhando e seus filhos estavam ss. Conversamos um pouco com as crianas e nos retiramos No 4o domicilio, conversamos com HB que mora com seu marido e cinco filhos numa casa sem recursos. O marido era trabalhador braal de uma fazenda da regio, e como foi demitido, no havia muitos recursos para alugar uma casa em melhores condies. Estavam vivendo com bastante precariedade e dependendo da ajuda de vizinhos. HB est grvida do 6o filho. A ACS marcou o pr-natal. Esclarecemos vrias dvidas. Como j tem filhas em atividade sexual comentamos a importncia de discutirmos isso com as mesmas... Notas da Pesquisadora: Sinto que foi um dia produtivo, no sentido de uma maior aproximao com as famlias. Inicialmente pegamos um caso bem difcil onde pude verificar a importncia da comunicao nesse processo e como necessrio saber exatamente onde e como abordar certos assuntos, pois qualquer imposio sem negociao com a famlia pode causar desequilbrio familiar. H enorme precariedade das condies de vida em geral. A sensao de impotncia frente s vicissitudes encontradas Notas ampliadas - 9:30 h s PSF So Dimas Hoje, meu terceiro dia de campo, sai pela segunda vez com a ACS P3 fomos rea considerada de maior risco social do bairro. Andamos aproximadamente 15 minutos e chegamos ao local. As ruas so de terra, mas h coleta de lixo e luz eltrica. As casas so em sua maioria de alvenaria. Na 1a casa fomos visitar dona C. que no estava comparecendo para exames. Ela tem histrico de hipertenso. Mora num sobrado com a filha, o genro e uma neta de 1 ano. Todos dormem num quarto que para se ter acesso necessrio subir escadas no acabadas. Para dona C que de idade e para a neta, isto apresenta um risco significativo. Dona C relata que no compareceu ao exame, pois teve que ficar com a neta. No est disposta a enfrentar filas para remarcar. A filha tambm encontra-se desanimada. Todos esto
Anexos

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desempregados. A tentativa da ACS foi estimular a continuidade dos exames e dos tratamentos. Comentou da importncia disso para sua sade. Pediu para a filha e para o genro irem promoo social atrs de cesta bsica, at a situao melhorar. Pegaram endereo e horrios. Checamos a ida da criana na puericultura, foram questionados sobre as vacinas. Aps todas as marcaes necessrias a ACS despediu-se e ficou de voltar em breve. Na prxima casa moravam duas adolescentes e sua me. Uma delas

encontrava-se gestante de 24 semanas. O pai da criana estava cumprindo pena em presdio da regio, mas segundo a adolescente o dilogo entre eles era freqente pelo celular. Ele, de longe, controlava todos seus passos. Ela e sua irm no estavam trabalhando, mas a me garante o sustento com suas atividades (faxina). O pr-natal est sendo realizado de forma adequada e vrias dvidas foram esclarecidas Fomos casa de Sr. G, hipertenso h vrios anos. aderente ao tratamento, mas devido idade no se locomove muito. Tivemos um longo contato e pude observar que tem um vnculo muito forte com a ACS. Sua esposa tambm. Adoram a visita e fazem vrias perguntas no sentido de esclarecerem dvidas. Fomos casa de mais dois idosos. Ficam ss o dia todo, pois os familiares trabalham. Um deles utiliza cadeira de rodas e permanece quase o dia todo na janela. Cuida-se sozinho (precariamente) e est bem orientado. A outra se locomove sem auxlio e diz adorar a ACS, pois sempre resolve suas dvidas sobre a medicao. Ao passarmos no bairro as pessoas param, perguntam, cumprimentam com carinho a ACS. Com certeza isso motiva e anima, pois o trabalho rduo e complexo. Notas da pesquisadora: A questo social est o tempo todo permeando o trabalho das ACS. Fica clarssimo que sade problema de vida e no s da medicina. No contato com as famlias, h um evidente confronto. Ela traz para a equipe expectativas, planos, carncias e a impresso que, por mais que a ACS tente, muitas vezes ela se encontra impotente frente s demandas.

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Notas ampliadas Reunio de ginstica Participei no dia 13/07/05 do grupo de atividades fsicas promovidas pelo estagirio com a participao das ACS. Os integrantes realizavam as atividades

supervisionadas pelo estagirio. Notei empenho em desenvolver as atividades propostas. Aps o termino, a enfermeira veio dar um aviso, comunicando a realizao do frum para levar propostas a Conferencia Municipal que se realizar em breve. Comentou a importncia da participao da comunidade. Todos concordaram e confirmaram presena. Notas da pesquisadora A participao positiva. Todos se empenham na realizao dos exerccios e sentem-se felizes. Aps o trmino, fazem uma roda de conversa de aproximadamente dez minutos, e depois, se dirigem aos seus afazeres rotineiros. O clima de descontrao. Os membros da equipe (ACS, estagirio, enfermeira) se integram com a comunidade em conversas informais, que no deixam de ser produtivas. notria a satisfao dos usurios. Do primeiro plano de anlise, partindo dos domnios identificados, emergiu a reflexo que se segue, dando forma s questes norteadoras que direcionam o foco das observaes da segunda etapa.
Os ACS s percebem que necessrio reconhecer cada pessoa e cada famlia, em sua singularidade, em suas necessidades especficas, com sua histria particular, com seus valores, crenas e desejos, ampliando as possibilidades para que possam exercer sua autonomia (usam o termo direito), embora reconheam que no simples e a famlia estabelea uma relao favorvel aproximao. Quando ocorre cobrana exagerada dos Acss, h um desconforto e nesses casos h uma contra-reao *. A famlia exerce sua autonomia para decidir como receber, o que falar e como adotar as medidas sugeridas, porm, no tem autonomia para decidir quando receber. Percebe-se uma grande responsabilizao por parte dos Acs. Eles sentem-se responsveis por tudo o que acontece levando-os a grandes alegrias e tambm, grandes frustraes **

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* Um aspecto revelador diz respeito s estratgias empiricamente desenvolvidas pelos ACS para implementarem aes de educao para a sade. Muitas dessas estratgias surgem da percepo de que a proposio de mudanas de hbitos e comportamentos (alimentares, higinicos e outros) encontram, por parte da populao, vrias formas de resistncia. Essa resistncia pode manifestar-se, seja de forma a simplesmente no adotar esses comportamentos propostos olha, no d para fazer como voc pediu, o nen chora, ento o deixei do jeito que est, at formas de oposies deliberadas, manifestadas pelo pouco caso em receber membros da equipe no domiclio. ** O objetivo de conduzir a populao adoo de "hbitos e estilos de vida saudveis", leva a uma total normatizao da vida que passa a ser encarada a partir de bons e maus comportamentos, e de pessoas mais dceis e obedientes que se distinguem de outras mais indisciplinadas e problemticas. Os critrios para que os agentes classifiquem as pessoas da sua comunidade de origem de forma positiva ou negativa, passam a ser guiados pelas recomendaes biomdicas, e pelo que vivenciam no dia a dia com a sua equipe de sade e na unidade. Geralmente h um contraponto, mas quando insiste apenas nas

recomendaes biomdicas h um prejuzo da contextualizao ou de reflexo da situao daquela famlia.

Nesse momento procurou-se focalizar com maior ateno a situao assistencial: Quem participa da situao assistencial; - Profissionais direta e indiretamente envolvidos na situao assistencial; Profissionais que acompanham, indiretamente, o desenvolvimento da situao assistencial; Membros da famlia, direta e efetivamente, envolvidos na situao assistencial; quem so, o que fazem, o que dizem, o que manifestam no verbalmente; Como recebida pela famlia a anlise do seu cuidado e as orientaes, demonstraes realizadas pela equipe de PSF. Apresento abaixo, um pequeno recorte dessa forma de organizao: Dilogo com familiares que participam de grupo na USF: 04/04/05 eu gosto que elas vo l em casa- porque eu gosto de falar com gente mais inteligente no sei desrespeitar ningum* Acho muito bom o trabalho das agentes todos amigos vem na nossa casaeu adoro chamar na rua para que entrem alem de facilitar as informaes* , ajudam a marcar mdico, exame, agora parece que no pode mais marcar exame agora somos ns que temos que ir l
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s vezes as pessoas no querem vir no posto. ** (A gente vem nas consulta cada 2 meses) ento bom isso da agente ir a nossa casa . Se no sentir bem pode vir antes, a agente ajuda muito, bom o programa,se sente segura, as enfermeiras medem a presso, conforme for, encaixa no mdico* Eles ajudam muito encaminham aceleram explica a coisa, uma maravilha- conversa muito com a gente- conversa- qq coisa pode ir minha casa so boas demais - * A agente xxx no lembro o nome dela v se estamos tomando remdio certinho eu gosto ela conversa comigo uma ateno t cuidando da gente venho buscar remdio, pedi insulina minha vizinha aplica insulina a Sra no quer aprender? eu no no tenho coragem para estas coisas . Dilogo com a ACS A2 aps um encontro com uma famlia: 18/01/05 As famlias confiam muito na gente. Elas vo adquirindo confiana e at uma certa dependncia**. Se demora para voltarmos acabam cobrando isso da gente** Dilogo com ACS3, quando esta se referia s dificuldades que encontrava no incio do seu trabalho com as famlias e como evolui o relacionamento com estas ao longo da convivncia: -3/02/05. No comeo , quando no conheciam nosso trabalho e o motivo da nossa ida residncia, era estranho, achavam que a gente estava indo investigar, xeretar, **, agora no sabem que a nossa inteno ajudar no que for preciso, em atender as suas necessidades*............
* termos em que foram encontrados sinais de similaridade ** termos em que foram detectados aspectos contrastantes

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12- APNDICES

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12.1- APNDICE A ROTEIRO PARA AS ENTREVISTAS

1) ENTREVISTA COM GESTORA DA SMS: a) Fale sobre o PSF de Amparo implantao, perodos da experincia, principais elementos constitutivos. b) Pontos positivos (atuais) c) Pontos negativos (atuais) d) Existem equipes mais afinadas com as diretrizes do programa? Por qu? e) O que seriam para a Sra necessidades de sade? Quais seriam as principais NS da populao do municpio? Qual a relao com a demanda?

2) ENTREVISTAS COM A COORDENADORA DO PSF (Mdico/Dentista e Enfermeiro) a) Principais elementos que caracterizam o PSF de Amparo b) Papis dos diversos profissionais que compes a equipe de sade da famlia c) Fale especificamente do papel dos ACS d) Fale sobre a visita domiciliar o que preconizado, finalidades, periodicidade; dificuldades, vantagens. Se possvel, d exemplos. e) O que voc entende por Necessidades de Sade?

Apndices

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12.2- APNDICE B ROTEIRO DE ENTREVISTAS EQUIPE

A. O PSF e o Cuidar ENFERMEIROS/MDICOS 1. O que para vocs so necessidades de sade? 2. Como no dia a dia vocs atendem , lidam com essas necessidades? 3. Quem cuida no PSF? Por qu? 4. Quando a equipe presta assistncia no domiclio, existe um estabelecimento conjunto (famlia e profissional) de objetivos assistenciais (os significados da visita/ assistncia esto bem claros para ambos)? 5. O que captar na relao com a famlia? O que favorece a autonomia/ o que, ao contrrio, traz desconforto e dependncia NS 6. Voc conhece a linha de abordagem assistencial dos outros membros da equipe junto s famlias nos domiclio (objetivos e aes / o que abordam)? Fale sobre as necessidades de sade dos usurios. 6. Como voc percebe o trabalho da equipe de PSF junto famlia, no domiclio (individualizado ou conjunto)? Fale sobre a vista domiciliar. Na sua opinio qual a funo dela?

Apndices

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12.3- APNDICE C ACS S ACS 1. Qual o papel do Agente comunitrio de sade? 2.O que voc acha que o trabalho de agente comunitrio? como surgiu? Para que? 3.O que so necessidades de sade das pessoas? 4.Quais seriam as principais necessidades da populao usuria do PSF? 5.Qual a finalidade das visitas domiciliares ? 6. Quando realmente necessrio ir ao domiclio ? 7. Percepo do resultado de sua ao atravs das VD (eficcia, capacidade de resolver problemas, dificuldades, frustraes) 8. Preocupao com a construo de autonomia das famlias no cuidado sade.

Grupos de entrevista coletiva focando particularmente trs questes ( ACSs) 1- Funo e freqncia da VD 2- Necessidades de sade 3-Autonomia

Apndices

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12.4- APNDICE D ROTEIRO PARA ENTREVISTAS COM AS FAMLIAS (com e sem portadores de doenas crnicas) 1. O que feito na VD? Para que serve esta visita? Como tem sido estas visitas? (cruzar dados com a observao)? 2. Vocs mudaram alguma coisa no cuidado sade a partir das visitas? O que? Como? 3. Quando vocs gostariam de receber a visita dos agentes? . 4. Para vocs, o que so necessidades de sade? 5. Quais so as necessidades de sade de sua famlia? E do seu familiar portador de...? 6. Vocs acham que o trabalho desenvolvido pelo PSF tem contribudo para as pessoas terem mais capacidade de cuidar de sua sade? (autonomia) Como? 7. O que voc faz para controlar sua doena? Fale um pouco sobre isso... 8. Por que to difcil conseguir manter o controle? 9 . Tem alguma coisa que a gente no conversou que acha importante falar?

Apndices

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12.5- ANEXO E ROTEIRO PARA OBSERVAO DO CENRIO ASSISTENCIAL DOMICILIAR

Membro da equipe de PSF cdigo: Famlia: Cdigo: Etapa da observao:

Quem participa da situao assistencial: Profissionais direta e indiretamente envolvidos na situao assistencial Profissionais que acompanham, indiretamente, o desenvolvimento da situao assistencial. Membros da famlia, direta e efetivamente, envolvidos na situao assistenciais: quem so, o que fazem, o que dizem, o que manifestam no verbalmente. Como recebida pela famlia a anlise do seu cuidado e as orientaes, demonstraes realizadas pela equipe de PSF?

Desenvolvimento dos cuidados: Como recebida pela famlia a anlise do seu cuidado e as orientaes, demonstraes realizadas pela equipe de PSF? Observaes pertinentes

Apndices

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12.6- APENDICE F MODELO DA SISTEMTICA DE REGISTRO DIRIO DE CAMPO Dados de Identificao Famlia cdigo Data: Horrios: Situao Assistencial Observada:

Notas Condensadas:

Notas Ampliadas:

Notas da pesquisadora:

Notas tericas:

Apndices

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APENDICE G

MODELO DE DOCUMENTO: CONSENTIMENTO INFORMADO DA INSTITUIO FACULDADE DE CINCIAS MDICAS COMIT DE TICA EM PESQUISA Caixa Postal 6111 13083-970 Campinas, SP (0__19) 3788-8936 fax (0__19) 3788-8925 cep@fcm.unicamp.br Ttulo da pesquisa: O espao assistencial do atendimento domiciliar no PSF: um encontro de sistemas de cuidado A Secretaria Municipal de Amparo atravs de sua Secretria de Sade Dr.a Aparecida Linhares Pimenta, abaixo assinada, autoriza a Enfermeira Beatriz Helena M. Verri, aluna do curso de Doutorado em Sade Coletiva da Universidade Estadual de Campinas, a coletar os dados de sua pesquisa junto equipe de profissionais e junto aos familiares do Programa de Sade da Famlia, nas Unidades de Sade da Famlia vinculada Rede Bsica do municpio. Informamos que temos pleno conhecimento deste projeto de pesquisa, acerca de seus propsitos, tipos de dados a serem coletados, as contribuies do estudo e os princpios ticos que sero considerados durante a realizao deste estudo. Compreendemos que este trabalho no acarretar nenhum custo para a Instituio e os resultados da pesquisa sero fornecidos pela pesquisadora, quando solicitados.

Apndices

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Temos cincia de este estudo ser orientado pela Prof.a Dr.a Maria da Graa Garcia Andrade e que em qualquer momento poderemos solicitar esclarecimentos adicionais.

Data

Secretria de Sade

Fone pesquisador: (019) 32582244 (019) 96043977

email: beatrizverri@uol.com.br

Apndices

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APENDICE H MODELO DE DOCUMENTO: CONSENTIMENTO INFORMADO DOS MEMBROS DA EQUIPE PSF

FACULDADE DE CINCIAS MDICAS COMIT DE TICA EM PESQUISA Caixa Postal 6111 13083-970 Campinas, SP (0__19) 3788-8936 fax (0__19) 3788-8925 cep@fcm.unicamp.br

CONSENTIMENTO INFORMADO DOS MEMBROS DA EQUIPE DE SADE Equipe de Sade da Famlia Ttulo da pesquisa: O espao assistencial do atendimento domiciliar no PSF: um encontro de sistemas de cuidado Assinando este documento, passo a consentir minha participao da pesquisa desenvolvida pela Enfermeira Beatriz Helena M. Verri, aluna do curso de Doutorado em Sade Coletiva da Universidade Estadual de Campinas, sob a orientao da professora Dr.a Maria da Graa Garcia de Andrade. Entendo, conforme fui esclarecido, que participarei de um estudo que estudar o trabalho da equipe de profissionais do PSF no cuidado sade das famlias, de forma a ajudar na compreenso dos reflexos que as aes desses profissionais tm para um melhor viver das famlias no seu dia-a-dia.

Apndices

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Declaro ter conhecimento que a pesquisadora coletar dados para este estudo atravs de observao de visitas domiciliares realizadas pelos Agentes Comunitrios de sade e atravs de entrevistas com a equipe e com familiares, sendo que as informaes obtidas sero utilizadas exclusivamente para atender aos propsitos deste trabalho. Estou ciente e concordo que os dados obtidos podero ser gravados e transcritos e que no serei identificado em qualquer registro atravs do meu nome. No entanto, se for do meu interesse e desejo, em qualquer momento, poderei solicitar que determinados assuntos ou situaes no sejam gravados e/ou registrados, o que ser prontamente atendido pela pesquisadora. A minha participao neste estudo voluntria e sei que posso interromper a minha participao em qualquer momento da pesquisa, sem qualquer prejuzo a minha pessoa. Tenho cincia que poderei conhecer os resultados deste trabalho, caso os solicite, e que serei esclarecido pela pesquisadora a respeito de possveis dvidas sobre o teor do estudo ou sobre meus direitos de participante durante o desenvolvimento da pesquisa.

Data

Ass.do (a) Participante da Pesquisa

Fone pesquisador: (019) 32582244 (019) 96043977 e-mail:beatrizverri@uol.com.br

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APENDICE I MODELO DE DOCUMENTO: CONSENTIMENTO INFORMADO DOS MEMBROS DAS FAMLIAS FACULDADE DE CINCIAS MDICAS COMIT DE TICA EM PESQUISA Caixa Postal 6111 13083-970 Campinas, SP (0__19) 3788-8936 fax (0__19) 3788-8925 cep@fcm.unicamp.br

CONSENTIMENTO FAMILIARES

INFORMADO

DOS

PACIENTES

SEUS

Membros da Famlia Integrantes da Pesquisa Ttulo da pesquisa: O espao assistencial do atendimento domiciliar no PSF: um encontro de sistemas de cuidado Assinando este documento, passo a consentir minha participao da pesquisa desenvolvida pela Enfermeira Beatriz Helena M. Verri, aluna do curso de Doutorado em Sade Coletiva da Universidade Estadual de Campinas, sob a orientao da professora Dr.a Maria da Graa Garcia de Andrade. Entendo, conforme fui esclarecido, que participarei de um estudo que estudar o trabalho da equipe de profissionais do PSF no cuidado sade das famlias, de forma a ajudar na compreenso dos reflexos que as aes desses profissionais tm para um melhor viver das famlias no seu dia-a-dia.

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Declaro ter conhecimento que a pesquisadora coletar dados para este estudo em meu domiclio atravs de observao de visitas domiciliares realizadas pelos agentes Comunitrios de sade e atravs de entrevistas com familiares, sendo que as informaes obtidas sero utilizadas exclusivamente para atender aos propsitos deste trabalho. Estou ciente e concordo que os dados obtidos podero ser gravados e transcritos e que no serei identificado em qualquer registro atravs do meu nome. No entanto, se for do meu interesse e desejo, em qualquer momento, poderei solicitar que determinados assuntos ou situaes no sejam gravados e/ou registrados, o que ser prontamente atendido pela pesquisadora. A minha participao neste estudo voluntria e sei que posso interromper a minha participao em qualquer momento da pesquisa, sem qualquer prejuzo a minha pessoa. Tenho cincia que poderei conhecer os resultados deste trabalho, caso os solicite, e que serei esclarecido pela pesquisadora a respeito de possveis dvidas sobre o teor do estudo ou sobre meus direitos de participante durante o desenvolvimento da pesquisa.

Data

Ass.do (a) Participante da Pesquisa

Fone pesquisador: (019) 32582244 (019) 96043977

e-mail: beatrizverri@uol.com.br

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