LAPORAN KASUS

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Tanggal ................................

Oleh :
_________________________
NIM ...............................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2011/2012

LEMBAR PENGESAHAN
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Tanggal ................................

Oleh :
_________________________
NIM ...............................

Mengetahui,

Surabaya, ................ 20.....

Penguji Pendidikan

Penguji Lahan

______________________

______________________

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk
: ........................................
Ruang/kelas
: ........................................
Pengkajian tanggal : ........................................

I. IDENTITAS
Nama pasien
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................

Jam masuk
Kamar no.
Jam pengkajian

: ........................................
: ........................................
: ........................................

Nama suami
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN KUNJUNGAN
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
III. RIWAYAT KEBIDANAN
A. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : kawin : ( ) ya ( ) tidak
Jika kawin
: berapa kali : ………… lamanya : …………
B. Riwayat Haid
Menarche umur
Haid

usia : …………

Bentuk haid
Bau haid
Fluor albus
Kapan
Banyaknya
Lama

: ………………… tahun
: teratur : ( ) ya ( ) tidak
siklus : ………… hari
: ( ) ya
( ) tidak
: ( ) merah tua
( ) merah segar
( ) merah kehitaman
( ) coklat
: ( ) cair/encer
( ) bergumpal
( ) flek
: ( ) anyir
( ) busuk
: ( ) ya
( ) tidak
: ( ) sebelum haid
( ) sesudah haid
: ( ) banyak
( ) sedikit
:

Warna

:

Bau

:

Dismenore
Warna

C. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Anak yang Lalu
Anak ke
Kehamilan
Persalinan
No.

Tahun

Umur kehamilan

Penyulit

Jenis

D. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Diagnosis

Penolong

Komplikasi nifas

Penyulit

Laserasi

Infeksi

Jenis

BB

:

2.

Umur kehamilan

:

3.

HPHT

:

4.

Mulai merasakan gerakan janin

:

5.

ANC

: .........................

kali

6.

Imunisasi TT

: .........................

kali

7.

Pemberian

8.

Keluhan selama hamil

: Fe
Yodium
:

9. Perawatan payudara
10. Senam hamil
11. Rencana KB yang akan datang
( ) suntik ( ) IUD
( ) steril
( ) tidak KB

Anak

Perdarahan

:(
:(
(
(

(
(

Di

Tanggal

) tidak pernah
) tidak pernah

) tidak pernah
) tidak pernah

(
(

) pantang berkala
)

:

(
(

:

) pernah
) pernah

) pernah
) pernah
(

) susuk KB
lain-lain, jelaskan

Alasan
KB
..................................................................................................................................................
E. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Tanggal persalinan :

2. Jenis persalinan

: ( ) spontan
( ) sectio caesarea
( ) forceps ekstrasi
( ) vakum ekstrasi
Lain-lain,
jelaskan
...............................................................................................................................................................
3. Lama persalinan
Kala I
: ..........................................
Kala II

: ..........................................

kelainan
kelainan

PJ

Kala III

: ..........................................

kelainan

Kala IV : ..........................................

kelainan

4. Keadaan ketuban
a. Pecah jam

:

b.

Warna

:

c.

Banyaknya/jumlah

:

d.

Bau

:

5. Keadaan plasenta
a. Lahir jam :
( ) spontan
( ) manual
( ) kurretage
( ) utuh
( ) rusak
( ) lengkap
( ) tidak lengkap
b. Panjang
: ............................ cm
c. Lebar
: ............................ cm
d. Tebal
: ............................ cm
e. Insersi
: ( ) marginalis ( ) lateralis
( ) medialis
6.
7.

Jumlah perdarahan
Tali pusat

8. Keadaan perineum
( ) episiotomi
( ) lateral
( ) intack
9. Hecting

: .................. cc
: panjang ..............

(
(
(
:(

cm

kelainan

) medial
) media lateral
) ruptur : tingkat
) tidak (

)

ya,

jumlah

jahitan

10. Kontraksi uterus
: ( ) baik ( ) lembek
11. TFU
: ............................ jari
12. Keadaan bayi
a. Keadaan umum :
b.
c.
d.
e.
f.

Berat badan
Panjang badan
Jenis kelamin
Apgar score
Kelainan

:
:
:
:
:

......................... cm
......................... gram
( ) perempuan
.........................

(

) laki-laki

IV. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Keturunan kembar
: ( ) ya ( ) tidak
2. Penyakit menular/keturunan
:
( ) diabetes mellitus
( ) hepatitis
( ) PJK
( ) tifoid
( ) hipertensi
( ) TB
(
)
lain-lain,
jelaskan
.........................................................................................................................................................
3. Genogram

VI. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Penyakit menular/keturunan :
( ) diabetes mellitus
( ) hepatitis
( ) PJK
( ) tifoid
( ) hipertensi
( ) TB
(
)
lain-lain,
jelaskan
...............................................................................................................................................................
VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Komunikasi
a. Non verbal : ( ) lancar
( ) gugup
( ) afasia
b. Verbal
: ( ) bahasa Indonesia
( ) daerah
(
)
lain-lain,
jelaskan
..................................................................................................................................................
2. Keadaan emosional
( ) kooperatif
( ) depresi
( ) agresif
( ) hipoaktif
( ) bingung
( ) menarik diri
( ) cemas
( ) marah
( ) hiperaktif
( ) gelisah
3. Hubungan dengan keluarga
( ) akrab
( ) biasa
( ) terganggu
4. Hubungan dengan orang lain
( ) akrab
( ) biasa
( ) terganggu
5. Proses berpikir
( ) terarah
( ) bingung
( ) ilusi
( ) halusinasi
6. Ibadah/spiritual
( ) patuh
( ) tidak patuh
7. Respons
ibu
dan
keluarga
terhadap
kehamilan
:
.........................................................................................................................................................
8. Dukungan
keluarga
:
.........................................................................................................................................................
9. Pengambilan
keputusan
dalam
keluarga
:
.........................................................................................................................................................
10. Beban
kerja
dan
kegiatan
sehari-hari
:
.........................................................................................................................................................
11. Tempat
dan
petugas
yang
diinginkan
untuk
bersalin
:
.........................................................................................................................................................
VIII. PEMERIKASAAN
1. Keadaan umum
( ) lemah
2. Tanda vital
a. Suhu
b. Nadi
c. Pernapasan

d. Tekanan darah

(

) baik

: ………… °C
: ………… x/menit
: ………… x/menit
( ) teratur
( ) dalam
: ………… mmHg

(

) cukup

(
(

) aksila
) teratur

(
(

(
(

) tidak teratur
) dangkal

) oral
) tidak teratur

(

) rektal

e.
f.

Berat badan
Tinggi badan

( ) berbaring
: ………… kg
: ………… cm

(

) duduk

(

) berdiri

3. Kepala
a. Wajah
b. Rambut
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

: ( ) pucat
( ) sianosis
: kebersihan : …………………
rontok
: ( ) ya
( ) tidak
Cloasma gravidarum : ( ) ada
( ) tidak ada
Pupil
: ( ) isokor ( ) anisokor
( ) miosis ( ) midriasis
Reaksi cahaya
: ( ) positif ( ) negatif
Konjungtiva
: ( ) pucat
( ) merah muda
( ) hiperemi
Sklera
: ( ) putih
( ) ikterus
( ) perdarahan
Mulut dan gigi
: ( ) karies ( ) stomatitis
( ) trismus ( ) perdarahan gusi
Lidah
: ( ) bersih ( ) kotor
Telinga
: ( ) serumen ( ) perdarahan
Lain-lain,
jelaskan
..................................................................................................................................................

4. Leher
( ) pembesaran kelenjar tiroid
( ) pembesaran vena jugularis
( ) pembesaran kelenjar limfe
(
)
lain-lain,
jelaskan
.........................................................................................................................................................
5. Dada
a. Tarikan
b. Bentuk
c. Auskultasi paru
d. Auskultasi jantung
e. Mamae
f. Puting susu

(
(
(
(
(
(
(
(
g. Kolostrum
:(
h. Pembesaran mamae : (

6. Abdomen
a. Inspeksi
Linea
Striae
Bekas luka operasi
b. Pembesaran
c. Terlihat gerak anak
d. Palpasi
TFU
:

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

ada
( ) tidak
simetris
( ) asimetris
vesikuler
( ) wheezing
s1s2 tunggal ( ) murmur
radang
( ) ada benjolan
menonjol
( ) datar
bersih
( ) kotor
hiperpigmentasi areola/papila
keluar
( ) belum
simetris
( ) asimetris

)
)
)
)
)

nigra
(
albicans (
ada
memanjang
ya

) alba
) lividae
( ) tidak ada
( ) melintang
( ) tidak

(
(
(
(

)
)
)
)

ronkhi
gallop
tidak ada benjolan
masuk

Massa lain

:

Leopold I

:

Leopold II

:

Leopold III :
Leopold IV :
e.
f.

Perkusi
Auskultasi
DJJ

:(
(
Bising usus : (
(

:(
)
)
)
)

) sonor

negatif
teratur
negatif
menurun

(
(
(
(

(
)
)
)
)

) redup

(

) timpani

positif ………… x/menit
tidak teratur
positif
meningkat

7. Panggul
a. Distancia spinarum
b. Distancia cristarum
c. Conjungata external
d. Lingkaran pinggul

: .......................... cm
: .......................... cm
: .......................... cm
: .......................... cm

8. Genitourinaria
( ) inkontinensia
( ) poliuria
( ) terpasang kateter

(
(
(

) retensio urine
) hematuria
) kandung kemih penuh

9. Vulva/vagina
a. Kebersihan vulva

: ( ) bersih
( ) varises
( ) fluor albus
b. Portio
: ( ) tertutup
( ) berdungkul
c. Uteri
: ( ) normal
( ) retaflexi
d. Adnexa
: ( ) nyeri tekan
( ) massa
e. Ukuran panggul dalam : ……………… cm
f. Cavum douglas
: ( ) tonjolan
g. Lain-lain, jelaskan
:

10. Ekstremitas atas dan bawah
( ) edema
( ) varises
Refleks patela :
Bentuk kaki

(

) plegia

(

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

(

) darah

(

) disuria

kotor
hematoma
bau
terbuka
nyeri goyang
anteflexi
pembesaran
kanan

(
(
(
(

)
)
)
)

fluxus
luka
licin
perdarahan

(

) kiri

) parese

:

11. Lain-lain,
jelaskan
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
12. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
:
b. USG

:

c.

:

Rontgen

d. Terapi yang didapat

:

IX. DATA TAMBAHAN
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Surabaya, .....................
Pemeriksa

(...............................)

ANALISA DATA
Nama klien
Umur
No.

: ..............................................
: ..............................................
Data (Symptom)

Ruangan/kamar : ..............................................
No. RM
: ..............................................

Penyebab (Etiologi)

Masalah (Problem)

PRIORITAS MASALAH
Nama klien
Umur
No.

: ..............................................
: ..............................................
Masalah Keperawatan

Ruangan/kamar : ..............................................
No. RM
: ..............................................
Tanggal

Ditemukan

Teratasi

Paraf
(nama perawat)

RENCANA KEPERAWATAN
No.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No.

Waktu
Tgl/jam

Tindakan

TT

Waktu
Tgl/jam

Catatan Perkembangan
(SOAP)

TT

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful