PIE DIABETICO

Dr. Jesús J. Custodio López
Cirujano Cardiovascular Hospital Nacional AAA http://jjcustodio.wordpress.com

Importancia del problema
Causa del 20 a 30% de internamientos en diabéticos.  De las complicaciones: 64% amputados.  80% de amputaciones mayores: diabéticos.

Importancia del Problema
 Diabéticos:

riesgo 15 veces mayor de sufrir amputaciones.  A los 5 años: 40% otra amputación.  Infección pie diabético: 2 meses de hospitalización.  La gangrena es 53 veces (varones) y 71 veces (mujeres) más a menudo en diabéticos que en no diabéticos.

Importancia del problema En EEUU se gastan al año en el cuidado del pie diabético: 1,000 millones de dólares

Caso I:
Paciente varón 67 años,diabético e hipertenso. Antecedentes de claudicación intermitente de 1 año de evolución, intensidad progresiva. 4 meses atrás úlcera en I dedo pie derecho, tratada con debridación y antibióticos. Un mes después claudicación más intensa y dolor en reposo.

Caso I:
Recibió:antinflamatorios,analgésicos y antibióticos. Una semana antes:pie frío,isquemia dorso. Por empeoramiento:transferido a HNAAA. Se encontró:paciente mal estado general,séptico,gangrena dedos I,II y III,frialdad 1/3 distal pierna.

Caso I:
Se le realizó arteriografía y estudio Doppler: ¡¡TENIA POSIBILIDAD DE REVASCULARIZACION DISTAL PERO POR INFECCION INCONTROLABLE SE LE AMPUTO EL MIEMBRO INFERIOR A NIVEL SUPRACONDILEO.!!

Pie Diabético: dedos necróticos

CASO II
Paciente mujer 70 años,vida sedentaria,presen ta dolor en reposo de intesidad progresiva de 4 meses de evolución.Un mes antes de ingreso dolor no la deja dormir,tiene que dormir sentada al borde de la cama.Recibió tto con analgésicos y antiinflamatorios,tratada como Artritis .

CASO II
Por presentar uña encarnada:extracción . 2 días después área necrótica en el dedo fue aumentando.Por persistencia dolor y por aumento del área necrótica es transferido a centro especializado.Aquí se encontró I dedo con gangrena seca y área isquémica que comprometía 2 dedos más.

CASO II
Pulsos Pedio,Tp y Poplíteo:ausentes. Estudio Doppler y arteriografía:se podía realizar revascularización distal a arteria Pedia. 2 días después de ingresar: Bypass F-P-Pe + Amputación parcial abierta del pie (3 dedos y Huesos metatarsianos).20 días después pacien te sale de alta. Curaciones por PADOMI.

Pie Diabético

Pie Diabético
Pie con lesión o úlcera de etiología neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida y desencadenada por un trauma con o sin coexistencia de isquemia.

Insuficiencia arterial Periférica
Definición : Disminución del flujo arterial a los miembros inferiores por un proceso obstructivo agudo (tromboembia) o crónico (arterioesclerosis).

Pie Diabético
Los diabéticos tienen una frecuencia mayor de presentar IAP, aparece a edad más temprana, es más extensa y rápidamente progresiva.

Pie Diabético
 Diabéticos:

15 veces mayor de sufrir amputaciones.  70 - 85% amputaciones en > de 40 años.

Pie Diabético

Las úlceras del pie diabético son de origen vascular sólo en un 15% de los casos.

Fisiopatología
 Neuropatía   

Infección ↔ Isquemia ↨ Úlcera ↨ Reflejo Nociceptor disminuido  Hiperglicemia y Dislipidemia

Lesiones Pre ulcerosas
 Áreas

con pérdida de sensibilidad.  Deformidad del pie.  Aumento de temperatura cutánea local en áreas de roce o bordes del pie (callos).  Ampollas.  Hematomas.  Uñas encarnadas.

Factores de riesgo
1. 2. 3. 4. 5.

Tabaquismo Hiperglicemia sostenida(> 130 mg) Dislipidemia Hipertensión arterial Sedentarismo

Síntomas
2. 3. 4.

Pie Neuropático Insensibilidad Ausencia dolor Parestesias

2. 3. 4.

Pie Isquémico Claudicación Dolor en reposo Frialdad

Claudicación Intermitente

 Dolor

de la pierna al caminar que cede con el reposo.  Molestias: Dolor, calambres y pesadez

Clasificación de la IAP
Clasificación de Fontaine: Tipo I: Lesiones ateromatosas asintomáticas Tipo II: Claudicación intermitente II A: No invalidante. Camina 150 metros II B: Invalidante Tipo III: Dolor en reposo. Tipo IV: Pie con gangrena

Clasificación Práctica:
 Claudicación

a menos de 200 metros  Dolor en reposo.  Pie con úlceras.

Claudicación Intermitente
 Causas

de claudicación:  Patología Vascular: Arterial y Venoso.  Patología Neurológica  Patología ósea.  Patología Articular

Examen Físico
2. 3. 4. 5. 6.

Pie Neuropático Piel caliente Pulsos presentes Reflejos ausentes Ausencia dolor Pie Charcot

2. 3. 4. 5. 6.

Pie Isquémico Piel fría Pulsos ausentes Reflejos normales Hiperestesia Gangrena

Elementos para una buena evaluación
 Boca  Ojos  Dedos

+ Doppler Arterial (20%)

Enfoque global
Entrevista y exploración física
Historia clínica Completa,Examen físico minucioso y Conocimiento básico del pie diabético
Diagnóstico

Tto.Médico(Preventivo) Tto. Oportuno Transf. Centro Especializado

Pruebas Diagnósticas
Doppler Arterial 2. Eco doppler 3. Arteriografía
1.

Pie diabético e Insuficiencia Arterial Periférica
El Diagnóstico de la IAP es Clínico. El Examen físico agrega certeza al diagnóstico Sólo un 20% requerirán pruebas no invasivas para con firmar Dx.

Pie diabético con isquemia
 Manejo

claudicación invalidante con úlcera:

!TRANSFERIRLO

A UN CENTRO ESPECIALIZADO!

 Amenaza

de pérdida de miembro inferior.

Pie Diabético e Isquemia
Amenaza de pérdida de miembro :
1.- Dolor en reposo crónico. 2.- Úlcera que no curan. 3.- Presencia de gangrena: seca o húmeda. 4.- Coloración azulada de los dedos del pie.

Tratamiento
Pie Diabético Con pulso Sin pulso

Debridación Amputación menor Tto Médico

Cirugía Vascular

Tratamiento úlcera
Usar antibióticos de amplio espectro con cobertura para anaerobios y pseudomona. Puede ser único o en combinación.  La debridación y el lavado mecánico con solución salina 0.9% obtiene 70% de curación en 2 semanas.

Tto Pie Diabético

2. 3. 4. 5. 6.

Manejo de Claudicación no incapacitante:
Antiagregantes plaquetarios: Aspirina Tto tópico de la úlcera. Caminatas progresivas: inicar 500m hasta 1-2 Km diarios o 1 hora diaria de caminatas. Reevaluación cada 2 meses. Control de factores de riesgo.

Tto Pie Diabético
 Manejo

de la claudicación invalidante sin

úlcera :
 Antiagregantes

plaquetarios: Pentoxifilina.  Programa caminatas intensivo.  Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses: transferirlo a centro especializado.

Tto Pie Diabético
Manejo de la claudicación invalidante con úlcera : ¡Transferirlo a Centro especializado!

Control de Caminatas
 Caminar

2 Km diarios

Cirugía Vascular y el Pie Diabético
Indicaciones de la cirugía de revascularización

Amenaza de pérdida de miembro

Revascularización
Factor negativo más importante para la obstrucción del injerto y el progreso de la enfermedad

¡¡Habito de fumar!!

OBJETIVOS
1.- Disminuir el número de amputaciones . 2.- Impedir el desarrollo y progresión de la enfermedad isquémica. 3.- Incrementar el número de pacientes rehabilitados y con buen grado de autonomía.

Mea culpa
¡Las amputaciones de los miembros inferiores deben ser consideradas como una falla en la prevención y en la educación de los pacientes!