You are on page 1of 14

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP/RS HASAN SADIKIN BANDUNG Sari Kepustakaan Subdivisi Oleh Pembimbing : /Mei 2010

: Perinatologi : Dinna Meinardaniawati : Prof. Dr. H. Abdurachman S, dr., SpA(K) Prof. Dr. H. Sjarif Hidajat Effendi, dr., SpA(K) dr. Aris Primadi, SpA(K) dr. Tetty Yuniati, SpA(K), M.Kes dr. Fiva Aprilia Kadi, SpA, M.Kes : Senin, 7 Juni 2010 SYOK SEPTIK PADA NEONATUS

Hari/Tanggal

1. PENDAHULUAN Syok Sepsis merupakan masalah kesehatan utama yang melibatkan jutaan manusia di seluruh dunia. Penyakit ini masih menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada neonatus, bersama dengan timbulnya disfungsi organ multipel yang terjadi pada pasien sepsis.1,2,3,4 Syok septik menjadi suatu permasalahan klinis yang sangat kompleks, terjadi akibat keadaan sepsis yang memburuk.4 Faktor-faktor risiko yang meningkatkan kejadian sepsis selama periode neonatal, yaitu prematuritas, berat badan lahir rendah, pembedahan, pasien dengan ventilasi mekanik, pemberian nutrisi parenteral, dan adanya flora abnormal gastrointestinal. Mortalitas sepsis neonatorum berhubungan dengan disfungsi organ multipel, sebagaimana terjadi pada pasien dewasa. Penanganan yang tepat diperlukan untuk mencegah terjadinya syok septik dan disfungsi organ multipel tersebut.1,4 Hasil akhir syok septik dan sepsis berat pada neonatus dan anak telah mengalami perbaikan sebelum tahun 2002 dengan adanya penanganan the advent of neonatal and pediatric intensive care.5,6,7 Insidens dari sepsis itu sendiri diketahui meningkat menurut kelompok umur pada dua dekade terakhir.6 Di Amerika Serikat sepsis diperkirakan terjadi sekitar 750.000 kasus setiap tahunnya pada populasi menurut umur dengan jumlah yang terus meningkat, yaitu pada pasien dengan organisme yang resisten terhadap pengobatan atau compromised immune system.3,8,9 Pada neonatus, sepsis mempunyai insidens 1-10 dari 1000 kelahiran hidup, dengan angka mortalitas 15-50%, atau sekitar 26% diseluruh dunia.10,11 Referensi lain menyebutkan angka mortalitas akibat syok septik adalah sebesar 40-70%, sedangkan yang disebabkan oleh
1

9 Literatur lain menyebutkan syok septik adalah sepsis yang disertai disfungsi organ 2 . hepatik). dan penatalaksanaan syok septik. dan respon imun pejamu. Penanganan syok septik secara dini dan agresif dalam pemberian cairan resusitasi (early. atau ≥2 disfungsi organ lain (hematologi.sepsis berat adalah 25-30%. Respon peradangan ini timbul ketika sistem pertahanan tubuh tidak cukup mengenali atau menghilangkan infeksi tersebut. patofisiologi.4. ricketsia. aggeressive fluid resuscitation) memberikan hasil keluaran yang lebih baik. walaupun telah diberikan resusitasi cairan yang adekuat.14 Syok septik adalah sepsis berat yang disertai adanya hipotensi atau hipoperfusi yang menetap selama 1 jam.3 Angka kematian akibat syok septik tergantung pada tempat awal timbulnya infeksi. The American College of Critical Care Medicine (ACCM) membuat pedoman Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Shock yang merupakan pedoman penanganan syok septik pada neonatus dan anak yang dimodifikasi pada tahun 2007. awalnya didahului oleh suatu infeksi. 2.12 Pada tahun 2002.4 Sepsis adalah SIRS yang disertai adanya bukti infeksi.5 Penelitian uji klinis dan eksperimental mengenai syok septik telah membuktikan bahwa waktu sangat memegang peranan penting.4 Sepsis bakterialis yang menyebabkan syok septik menjadi penyebab utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas.5 Banyak penelitian yang telah dilakukan berdasarkan pada pedoman dan rekomendasi ACCM untuk penanganan syok septik berhasil membuktikan manfaat dan efektivitasnya dalam menurunkan angka kematian akibat syok septik.4. fungi. adanya Multiorgan Dysfunction Syndrome (MODS). Dalam referat ini akan dibahas mengenai penegakan diagnosis syok septik pada neonatus dan penatalaksanaannya.9 Sepsis berat adalah sepsis yang disertai dengan salah satu disfungsi organ kardiovaskular atau acute respiratory distress syndrome. bakteri patogen.3.3.13 Keterlambatan diagnosis dan penanganan syok septik yang kurang tepat menyebabkan angka kematian masih tinggi dengan insidens yang cenderung terus meningkat setiap tahunnya. DEFINISI Syok septik merupakan keadaan sepsis yang memburuk. dan protozoa.9 Hal ini mengharuskan para klinisi memiliki pemahaman tentang etiologi. renal. virus.3.9. Definisi systemic inflammatory response syndrome (SIRS) adalah suatu respon peradangan terhadap adanya infeksi bakteri. terutama pada bayi dengan berat badan lahir rendah.4.4.

atau menurun > 50% dari jumlah trombosit tertinggi yang tercatat selama 3 hari terakhir.1. 2.5 ml/kgbb/jam). epinefrin.1. yang masih berlangsung setelah diberikan cairan isotonik bolus intravena > 40 ml/kgbb selama 1 jam. antara lain sebagai berikut:14 2.1. 2.14 2. 2. atau norepinefrin).15 2.14 Kriteria acute renal failure pada neonatus yaitu jika kadar ureum darah mencapai > 20 mg/dl.kardiovaskular.1 Kriteria Disfungsi Organ. 2.2 Disfungsi respiratori PaCO2 > 20 mmHg di atas batas normal. atau Perubahan status mental akut disertai penurunan GCS > 3 dari batas normal.14 3 . cappilary refill time memanjang > 3 detik.14 atau Kebutuhan akan obat-obatan vasoaktif untuk menstabilkan tekanan darah (dopamin > 5 mikrogram/kgbb/menit.1. dobutamin. Memerlukan FiO2 > 50% untuk memperoleh saturasi > 92%.3 Disfungsi neurologis Glasgow come scale < 11.1.5 Disfungsi Renal Kadar kreatinin serum > 2 kali di atas nilai normal menurut umur. perbedaan suhu tubuh perifer dan inti > 30C. Disfungsi kardiovaskular Tekanan darah yang menurun (hipotensi) < persentil ke-5 menurut kelompok umur atau tekanan darah sistolik > 2 SD dibawah normal menurut kelompok umur. atau Dua dari gejala sebagai berikut: oliguria (output urin < 0.1.1.4 Disfungsi Hematologi Jumlah Trombosit < 80.000/mm3.6 Disfungsi Hepar Kadar alanin transaminase > 2 kali di atas nilai normal menurut umur. Kebutuhan akan ventilasi mekanik invasif atau non-invasif.

tekanan nadi perifer menyempit (cold shock) atau bounding (warm shock). Jenis kuman gram negatif yang sering menyebabkan syok septik adalah Escherichia coli dan grup Klebsiella-Aerobacter. Carcillo. Definisi Syok menurut American College of Critical Care Medicine Hemodynamic Cold or Warm Shock Menurunnya perfusi yang bermanifestasi sebagai perubahan status mental. Cornell. dan infeksi yang didapat dari rumah sakit selama periode neonatal (postnatal) dapat berasal dari ibu atau lingkungan rumah sakit. Syok refrakter Syok yang menetap walaupun telah dilakukan goal directed therapy menggunakan Obat inotropik.17 Eschericia coli adalah salah satu organisme enterik maternal 4 . yaitu: infeksi intrauterin (transplasental). Syok refrakter cairan atau resisten dopamin Syok resisten katekolamin Syok yang menetap walaupun telah diberikan direct acting catecholamines. vasodilator. Sumber infeksi pada neonatus dapat dibagi ke dalam beberapa kelompok. epinefrin atau norepinefrin. Syok yang menetap walaupun telah diberikan cairan resusitasi ≥ 60 ml/kgbb dan infus Dopamin sampai 10 mikrogram/kgbb/menit.5 3. ETIOLOGI Infeksi yang terjadi pada pejamu berasal dari adanya kontak dengan organisme patogen potensial. 2007. perinatal selama proses persalinan (intrapartum). Sumber: Brierley. dan pemeliharaan metabolik rumatan serta homeostasis hormonal. capillary refill > 2 detik (cold shock) atau pengisian kembali kapiler cepat (warm shock).Tabel 1. ekstremitas dingin dan mottling (cold shock). namun kuman gram positif juga diketahui dapat menyebabkan syok. baik karena bakteriemia atau endotoksemia. Organisme patogen tersebut berproliferasi dan mempengaruhi pertahanan tubuh pejamu. vasopressor.16 Pada sebagian besar kasus syok septik disebabkan oleh kuman gram negatif. atau output urin yang menurun < 1 ml/kgbb/jam. Choong.

KLASIFIKASI Vasokonstriksi adalah suatu respon normal terhadap keadaan tekanan arteri sangat rendah untuk memenuhi perfusi jaringan. Sebagian kasus tertentu.20 Sepsis awitan dini merupakan penyebab kematian terutama pada bayi dengan berat badan lahir rendah (<1500 gram). dan bakteri anaerob (1.9% dan sepsis awitan lanjut sebanyak 25%.18. seperti pada syok hemoragik akut atau syok kardiogenik.20 Selama beberapa tahun di Amerika Serikat.17 Staphylococcus Aureus dan bakteri gram negatif lebih sering ditemukan di negara berkembang. kardiogenik. Pada syok septik.3% pertahun dan infeksi jamur meningkat sebesar 9% selama periode tersebut. dilakukan penelitian kohort di Amerika Serikat dengan data yang diambil dari 12 pusat kesehatan sebanyak 7. yang dapat masuk ke dalam pembuluh darah.4 Syok hipovolemik terjadi akibat kehilangan cairan intravaskular melalui kebocoran kapiler.20.23 Syok septik merupakan kombinasi dari tiga tipe klasik syok yaitu: hipovolemik. yaitu sekitar (4. seringkali hipotensi yang timbul adalah akibat kegagalan dari otot-otot halus pembuluh darah berkonstriksi. Selama periode kurang lebih 20 tahun sejak tahun 1979 sampai 2000 infeksi bakteri gram positif meningkat dengan rata-rata 26.20 Organisme penyebab paling banyak sepsis neonatorum telah mengalami perubahan pada beberapa dekade terakhir.18. Streptococcus grup B merupakan bakteri penyebab paling banyak.6%).19 Diplococcus pneumonia.20 Hasil penelitian menyatakan insidens sepsis awitan dini yang terjadi dalam 72 jam pertama kehidupan sekitar 1.6 Penyebab sepsis bakterialis juga bervariasi berdasarkan usia postnatal. ditemukan organisme multipel sebagai penyebabnya. syok kardiogenik terjadi karena efek depresan miokardium akibat sepsis.21 Streptococcus grup B didapat baik intrapartum maupun postpartum.1% dari keseluruhan kasus sepsis yang lebih tinggi dibandingkan dengan bakteri gram negatif sebesar 37.19. dan distributif.19.20 Saat ini.18.4 Syok 5 .7%).18. Namun. Staphylococcus aureus. organisme penyebab sepsis yang paling sering ditemukan adalah golongan bakteri gram negatif. Pada tahun 19911993. pada tahun 2000 bakteri gram positif ditemukan sebesar 52. jamur (4.22 4. dan bervariasi secara geografis.6%.0%).yang berkolonisasi di dalam saluran gastrointestinal neonatus.861 bayi dengan berat badan lahir rendah. dan syok distributif diakibatkan oleh menurunnya tahanan vaskular sistemik. dan Streptococcus β hemolyticus merupakan kuman gram positif yang sering menjadi penyebab pada syok septik.

septik adalah bentuk dari syok distributif yang ditandai oleh vasodilatasi dari pembuluh darah arteri dan vena.23 Hipotensi dikenali sebagai tanda yang timbul lambat terutama pada neonatus karena mekanisme kompensasi tubuh mengalami kegagalan sehingga terjadi ancaman kardiovaskuler. organ. yaitu warm Shock dan cold shock. sitokin. dan aktivasi sistem komplemen. peningkatan kalsium sitosol.4 Respon imun pejamu. metabolisme anaerob karena penurunan adenosine triphosphate (ATP). berikatan dengan makrofag meyebabkan aktivasi dan ekspresi gen inflamasi. serta bounding pulse dan cold shock ditandai oleh curah jantung yang menurun. dapat mencegah terjadinya sepsis. mannosa. akan melepaskan substansi vasoaktif. Respon imun ini menghasilkan kaskade inflamasi dengan mediator – mediator yang sangat toksik termasuk hormon.22 5. dan glikoprotein. komponen dinding sel bakteri gram negatif. kulit yang hangat dan kering. maka SIRS terjadi dan dapat berlanjut dengan disfungsi sel. melalui sistem imun seluler dan humoral serta reticular endothelium system (RES). Endotoksin (suatu lipopolisakarida). mycobacteria. Warm shock ditandai dengan curah jantung yang meningkat.4 Kaskade inflamasi dimulai dengan toksin atau superantigen. dan virus akan mengaktivasi limfosit dan menginisiasi kaskade mediator inflamasi. Jika proses kaskade inflamasi ini tidak terkontrol.4 Hal ini disebabkan oleh menurunnya cardiac output atau kegagalan distribusi aliran darah dan kebutuhan metabolik yang meningkat disertai dengan atau tanpa kekurangan penggunaan oksigen pada tingkat seluler. obstruksi mekanis kapiler karena adanya aggregasi elemen seluler. dan pelepasan asam lemak dengan pembentukan prostaglandin. aktivasi membran fosfolipase. produksi laktat.4 Gangguan mikrosirkulasi dalam bentuk jejas endotel. penurunan glikogen.4 6 . perubahan tonus kardiovaskuler.4 Pada tingkat seluler terdapat penurunan fosforilasi oksidatif sekunder karena penurunan penghantaran oksigen. serta nadi yang lemah. kulit lembab dan dingin.24 Syok septik dibedakan ke dalam 2 jenis. PATOFISIOLOGI Syok terjadi karena adanya kegagalan sirkulasi dalam upaya memenuhi kebutuhan tubuh.4.4 Tubuh mempunyai kemampuan kompensasi untuk menjaga tekanan darah melalui peningkatan denyut jantung dan vasokonstriksi perifer. Superantigen atau toksin yang berhubungan dengan bakteri gram positif. dan enzim. dan gangguan sistem mikrosirkulasi.

4 6. Syok septik merupakan suatu diagnosis klinis. dan menyebabkan vasodilatasi.5 Syok septik harus didiagnosis secara klinis sebelum timbulnya hipotensi. yaitu hipotermi. DIAGNOSIS Pengenalan dini syok septik sangat esensial untuk memperoleh outcome yang baik.Respon biokimia termasuk produksi metabolit asam arakhidonat. dan akhirnya tanda lambat yang timbul adalah hipotensi. (2)prostaglandin. pungsi lumbal untuk kultur cairan serebrospinal (CSF). khususnya dengan adanya riwayat ibu dengan korioamnionitis atau ketuban pecah lama. dan beberapa interleukin menyebabkan depresi miokardium melalui peningkatan perangsangan nitrit oksida sintase. yang ditandai oleh adanya perfusi yang menurun. dan PGI2 menyebabkan vasodilatasi. Opiat endogen. endogen opiat. urinalisis. respiratory distress. dan kultur yang secara klinis diperlukan atau sesuai indikasi dapat membantu menegakan diagnosis. Stadium lebih lanjut dapat ditemukan waktu pemanjangan pengisian kapiler. aktivasi komplemen.21 Petanda biologis sebagai suatu respon 7 . sianosis. malas menetek.17. seperti PGF2 yang menyebabkan vasokontriksi.5 Syok septik harus dicurigai pada bayi baru lahir yang mengalami takikardi. atau penurunan perfusi.17 Pemeriksaan kultur dari darah dan urin juga dilakukan. Metabolit asam arakhidonat seperti (1)thromboxane A2 menyebabkan vasokontriksi dan agregasi trombosit. bronkokontriksi. Faktor depresan jantung. Aktivasi sistem komplemen merangsang lepasnya mediator vasokontriksi yang akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler. serta perubahan kesadaran. serta mencari sumber infeksi dengan pemeriksaan rontgen toraks. dan elektrolit. diare. tonus buruk. serta (3)leukotrien yang menyebabkan vasokontriksi. meliputi pemeriksaan darah lengkap. menurunkan kontraksi miokardium. vasodilatasi dan aktivasi dan agregasi trombosit dan granulosit. termasuk didalamnya β-endorfin. dan produksi mediator lainnya. dan peningkatan permeabilitas kapiler. Ambang batas denyut jantung yang berhubungan dengan meningkatnya mortalitas pada bayi dengan keadaan critically ill adalah HR < 90 x/menit atau > 160x/menit. tumor necrosis factor-α (TNF-α). atau hipertermi. bounding pulse.21 Pemeriksaan laboratorium lengkap harus dilakukan pada pasien syok septik..6 Stadium awal syok septik dapat dikenali dengan ditemukan takikardi. vasodilatasi perifer (warm shock) atau vasokontriksi dengan capillary refill > 3 detik (cold shock). melepaskan faktor depresan jantung. menurunkan aktivasi simpatis. takipnea. perubahan status mental.

yang dianjurkan adalah antibiotik broad spectrum. Pada beberapa tinjauan terkini ditemukan bahwa penggunaannya dapat menurunkan mortalitas sepsis sebesar 3%. Dipertimbangkan penggunaan ini terutama pada kuman gram negatif yang spesifik dan jika terdapat resistensi. tetapi berdasarkan tinjauan penelitian lain menyebutkan tidak terdapat cukup bukti untuk mendukung pemberian rutin steroid pada hipotensi neonatus. penggunaan vankomisin menggantikan gentamisin untuk mencegah nefrotoksisitas.26 Beberapa institusi memberikan dosis tunggal IVIG pada neonatus. berikutnya digunakan agen inotropik.21 Penatalaksanaan syok septik pada neonatus diajukan dalam bentuk algoritma berikut ini: 8 .21 Pemberian intravena imunoglobulin (IVIG).25 Suatu penelitian menunjukkan penggunaan dosis tunggal dapat dilakukan pada hipotensi refrakter tanpa menyebabkan reaksi simpang pada neonatus.9 Penggunaan ekspansi volume dan agen inotropik diperlukan untuk mencapai perfusi renal dan jaringan yang adekuat. Terapi kortikosteroid intravena pada sepsis masih kontroversial.17 7. jika diduga adanya infeksi stafilokokus (sering pada neonatus yang berusia lebih dari 3 hari dengan monitoring invasif menggunakan kateter atau chest tube).24 Penggunaan kortikosteroid diberikan jika ekspansi volume dan agen inotropik tidak dapat mengatasi syok. seperti ampisilin intravena dan gentamisin. terutama jika terdapat infeksi sistem saraf pusat. tetapi pemberiannya tidak terbukti efektif sehingga hal ini memerlukan evaluasi lebih lanjut.5 Berdasarkan suatu penelitian menyatakan bahwa penanganan syok early goal-directed resuscitation dapat meningkatkan angka harapan hidup penderita syok septik.21 IVIG diketahui dapat membatasi kerusakan jaringan yang dicetuskan oleh aktivasi faktor komplemen dan merubah komplek imun inflammatory potential soluble. Beberapa institusi menganjurkan penggunaan sefotaksim. penggunaannya masih kontroversial. Vankomisin dapat diberikan menggantikan ampisilin.terhadap infeksi yang meningkat salah satunya adalah C-reactive protein (CRP) yang membutuhkan waktu 12-24 jam untuk mencapai kadar dalam darah yang dapat di ukur. seperti Veronate (antistafilokokus IVIG spesifik).21 Terapi antibiotik empiris diberikan setelah pengambilan spesimen untuk kultur. Pada tahap awal digunakan penggunaan volume ekpansi cairan. PENATALAKSANAAN Tujuan penanganan syok adalah untuk menjaga tekanan perfusi.21 Dopamin dan dobutamin merupakan obat-obatan inotropik yang digunakan untuk mengatasi syok pada neonatus.

dan triiodotironin untuk hipotiroidisme.3 L/m2/menit tambahkan inhalasi nitrit oksida. Mulai pemberian prostaglandin hingga adanya lesi ductal-dependent dapat disingkirkan. MAP-CVP & ScvO2 normal > 70%.03 mcg/kg/menit 60 menit Syok belum dapat ditangani? Syok resisten-katekolamin : Monitor CVP di NICU. Perbaiki hipoglikemia & hipokalsemia. Warm shock dengan tekanan darah rendah: Tambahkan volume dan norepinefrin. Gunakan inotropik untuk menjaga agar ScvO2>70%. gunakan hidrokortison untuk insufisiensi adrenal absolut.3 L/m2/menit Unit Perawatan Intensif Cold shock dengan tekanan darah normal dan bukti fungsi ventrikel kiri buruk: Bila Scv02<70% Aliran SVC<40 mL/kg/menit atau CI<3. Mulai pemberian pentoksifilin pada neonatus BBLSR. Tambahkan vasodilator (nitrovasodilator. pertimbangkan Iloprost terinhalasi atau adenosine intravena. milrininone) dengan volume loading. aliran SVC > 40 mL/kg/menit atau CI 3.05-0.3 L/m2/menit. Jaga jalan nafas dan buatlah akses menurut panduan NRP Resusitasi Awal: Bolus NaCl isotonis 10cc/kg atau koloid hingga 60 cc/kg sampai perfusi membaik. Pertimbangkan untuk menutup PDA bila signifikan secara hemodinamik 9 . Cold shock dengan tekanan darah rendah dan bukti adanya disfungsi ventrikel kanan: Bila PPHN dengan ScvO2<70% aliran SVC<40mL/kg/menit atau CI<3. Mulai pemberian antibiotik. terlipressin. pertimbangkan milrininone. sianosis.3L/m2/menit Syok belum dapat ditangani? Syok belum dapat ditangani? Syok Refrakter : Atasi dan singkirkan kemungkinan efusi perikardium dan pneumotoraks. atau angiotensin. Tambahkan Dobutamin hingga 10 μg/kg/menit Syok belum dapat ditangani? Syok refrakter cairan resisten-dopamin : Titrasi epinefrin 0. dan CI 3. aliran SVC > 40mL/Kg/menit. Pertimbangkan vasopressin. dan RDS. kecuali bila terjadi hepatomegali.0 menit Lihat tanda-tanda penurunan perfusi. Syok belum dapat ditangani? 5 menit Unit Gawat Darurat 15 menit Syok Refrakter Cairan: Titrasi Dopamin 5-9 μg/kg/menit.

menjaga sirkulasi neonatus.5 7.1.1.1.5 Dukungan Hemodinamik: Pasien dengan syok berat memerlukan dukungan kardiovaskular selama resusitasi cairan. pemasangan kateter vena dan arteri umbilikal lebih banyak dilakukan. didefinisikan sebagai perfusi dan tekanan darah normal. oksigenasi dan ventilasi adekuat harus secara ketat dimonitor dan dipertahankan.1 Penanganan ABC: Satu Jam Pertama Resusitasi 7.1. mengembalikan dan menjaga sirkulasi. hipoksemia berat. Dopamin dapat digunakan sebagai agen lini pertama.4 Resusitasi Cairan: Diberikan bolus cairan 10 mL/kgbb.5 7. oksigenasi.Syok belum dapat ditangani? ECMO Gambar 1.2 Jalan Nafas dan Pernafasan: Kepatenan jalan nafas.5 7. usaha napas yang tidak adekuat. dan menjaga denyut jantung dalam ambang batas normal.1.5 7. kemudian dilakukan observasi kemungkinan timbulnya hepatomegali dan meningkatnya kerja napas. Bila pasien tidak merespon dengan adekuat pada intervensi ini. Keputusan untuk mengintubasi dan ventilasi berdasarkan diagnosis klinis dapat dilihat dengan meningkatnya usaha napas (work of breathing). 20095 7. Cairan dapat diberikan sampai 60 mL/kgbb pada satu jam pertama.1 Tujuan: Menjaga jalan nafas. Pemberian awal yang disarankan kombinasi dopamin dosis rendah (<8μg/kgbb/menit) dan dobutamin (hingga 10μg/kgbb/menit). atau gabungan dari keadaan tersebut.3 Sirkulasi: Akses vaskuler harus diperoleh dengan cepat menurut panduan program resusitasi neonatus. maka 10 . Algoritma Penatalaksanaan Syok Septik Pada Neonatus Sumber: Brierley. dan ventilasi.

menjaga sirkulasi neonatus. ScvO2 >70%. namun ScvO2 harus dijaga > 70%. inborn errors of metabolism (responsif kepada infus glukosa dan insulin).2. Dapat diberikan transfusi PRC bagi neonatus dengan kadar Hb < 12 g/dL. Pada neonatus dengan fungsi ventrikel kiri yang buruk dan tekanan darah normal.3 mikrogram/kgbb/menit) cukup efektif namun harus dimonitor untuk kemungkinan terjadinya toksisitas.2. Norepinefrin efektif untuk mengatasi hipotensi refrakter. penambahan nitrovasodilator atau phosphodiesterase inhibitor terhadap epinefrin (0. menjaga perfusi dan tekanan darah normal.05– 0.3μg/kgbb/menit) dapat diberikan untuk mengembalikan tekanan darah dan perfusi normal.3 Terapi ECMO dan CRRT untuk Syok Refrakter Neonatus dengan syok refrakter harus dicurigai mempunyai morbiditas yang tidak biasa atau memerlukan penanganan spesifik.5 7. CI >3. Continuous renal replacement therapy (CRRT) atau diuretik dianjurkan untuk neonatus yang mengalami overload cairan 10% dan tidak dapat mencapai keseimbangan cairan.5 7. dan/atau penyakit jantung 11 .5 7. termasuk efusi perikardium (perikardiosentesis).2 Resusitasi Cairan: Kehilangan cairan dan hipovolemia persisten karena kebocoran kapiler difus dapat berlangsung berhari-hari. Kristaloid adalah cairan pilihan pada neonatus dengan Hb > 12 g/dL.2 Stabilisasi: Setelah 1 Jam Pertama (Dukungan Hemodinamik Unit Perawatan Intensif Neonatus/NICU) 7.1 Tujuan: Mengembalikan dan menjaga denyut jantung dalam ambang batas normal.3 Dukungan Hemodinamik: Pentoxifylline IV 6 jam per hari selama 5 hari dapat digunakan untuk mengatasi syok septik pada bayi dengan berat badan lahir sangat rendah. Larutan infus isotonik mengandung D10% yang diberikan dengan kecepatan pemberian rumatan menyediakan penghantaran glukosa untuk mencegah hipoglikemi.3L/menit/m2. dan aliran SVC >40 mL/kgbb/menit. hipoadrenalisme (hidrokortison). kehilangan darah yang terus berlangsung (penggantian darah/hemostasis).diberikan epinefrin (0.05-0.2. pneumotoraks (torakosentesis). hipotiroidisme (triiodotironin).5 7.

Stanton BF. patogenisitas organisme penyebab. serta respon imun dari pejamu. serta pemanfaatan waktu yang efektif. 5 8.5 Apabila berbagai penyebab ini telah dapat disingkirkan. Behrman RE. Choong K. PROGNOSIS Angka mortalitas syok septik sangat tergantung pada lokasi pertama kali infeksi.4. Septic Shock. Management of sepsis. pemberian regimen terapi.2007. Deymann A. Powell KR. syok refrakter dengan PaO2 < 40 mm Hg setelah terapi maksimal dianggap sebagai indikasi yang cukup untuk mulai memberikan terapi ECMO. diharapkan dapat memperbaiki prognosis dan menurunkan angka mortalitas.1094-99. New Engl J Med. Brierley J. Palmer J. atau PDA yang sangat besar (penutupan PDA). New Bolton Center:1-7. Neonatology. timbulnya multiorgan disfunction syndrome (MODS). dkk. DeCaen A. Eaton S. and Systemic Inflammatory Response Syndrome.4 9. 5. Pada beberapa pusat kesehatan. penyunting. maka extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) merupakan terapi yang penting untuk dipertimbangkan bagi neonatus cukup bulan. Sepsis. Cornell T. Jenson HB. Melalui penanganan yang tepat terhadap syok septik. 62:745-51. 2006. keuntungan lain adalah berkurangnya pemberian inotropik bila digunakan ECMO. Selain daripada itu. Procceedings of the nutrition society. termasuk neonatus. 2003. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 12 . mempunyai risiko tinggi terhadap timbulnya sepsis berat yang dapat memburuk menjadi syok septik. 2.355:1699-713.5 Tingkat survival rate ECMO saat ini untuk sepsis neonatorum adalah 80%. RANGKUMAN Sampai saat ini syok septik merupakan penyebab kematian paling sering pada pasien dengan sepsis. Carcillo JA. terutama dengan berat badan lahir rendah. Keberhasilan dalam penatalaksanaan syok septik adalah dengan kecepatan dan ketepatan dalam menegakan diagnosis.h. Impaired energy metabolism during neonatal sepsis: the effects of glutamine. Edisi ke-18. Enrionne MA. Pada neonatus. Nelson Textbook of Pediatrics. Dalam: Kliegman RM. 4. Russel JA. REFERENSI 1.sianosis atau obstruktif (responsif kepada prostaglandin E1). 3. Philadelphia: Saunders Elsevier. Sepsis and septic shock.

2008.34. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins. Dalam: Cloherty JP. Dowd MD. Neonatology Pathophysiology and Management of the Newborn. Yabek SM. 2001. 1980. Philadelphia: Mosby.348(2):138-50. 1999. 19.Tersedia:http://www. Management of pediatric septic shock in the emergency department. Crit Care Med. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins.112:793-9. Management of Septic Shock. Intensive Care Med. Carlet JM. 17. Nupponen I. 12. Bacterial and Fungal Infections. 2006. dkk. Weisman LE. Carcillo JA.2004. Merenstein GB. Phil J Microbiol Infect Dis.2009. penyunting. Indian Journal of Pediatrics. Eichenwald EC.30(6): 1365-78 8. 2002.1-12. McCracken GH. Kautiainen H. Pediatrics. Neutrophil CD11b Expression and circulating interleukin-8 as diagnostic markers for early-onset neonatal sepsis. Adams K. Edisi ke-5.9:428-38. Bills DM. Crit Care Med. Dellinger RP. Philadelphia: Hanley&Belfus.h. Puopolo KM. Acute renal failure in neonatal sepsis. Carcillo JA. Mathur NB. Parker MM.asp 15. 7. Manual of Neonatal Care.h.22(2):32-4. Maria A. Management of septic shock. Jaeschke R. Fletcher MA. penyunting. Spitzer AR. Pediatr Rev. Han YY. New Engl J Med.462-67.com/fordoctor/diseasesandcondition/PEDIATR IC_EMERGENCIES/management_severe_sepsis_In_children. 10. 14. Seale AC. penyunting. Jarvenpaa AL. Edisi ke-5.2002. Infection and immunity.37(2):666-88.108:1-6. Acute Infections. penyunting. Lancet Infect Dis. Freij BJ. Agarwal HS. Gardner SL. Adam D. 2003. Dragotta MA.Org.pediatriconcall. Karl IE. Fetal and neonatal secrets. 9. Infections in Neonates and Prematures. Edisi ke-6. 6. Handbook of neonatal intensive care. Newton CR. Pediatrics. 20. dkk. Dalam: Merenstein GB. 18.2:83-7. MacDonald MG. Di unduh tanggal 8 Mei 2010.h.261-71. 2003. Watson RS.275-93. Dalam: Avery GB. Early reversal of pediatric neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Levy MM.17-60. Mwaniki M.h. Dalam: Polin RA. 13 . Khilnani P. Starck AR. 2009. 2001. 11. The pathophysiology and treatment of sepsis.2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Andersson S. Hotchkiss RS.73:499-502.2003. 13. 16.1992. Westerman ME. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Maternal and early onset neonatal bacterial sepsis: burden and strategies for prevention in sub-Saharan Africa.1196-207. Infection in the neonate. PemDatabase. Bion J. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis berat and septic shock: 2008. Berkley JA. Field AI. Pediatric oncall.

Hypotension and Shock. Leone M. Wright LL. Critical care. Haque KN. Eyal FG. Cunningham MD. Oliver JA.2006. New Engl J Med. procedures.347:240-7. Intravenous adrenaline for shock in neonates. Martin C. Tuttle D.10:131-2.21. Rai R. on-call problems. diseases.h. Landry DW.324-30.2006.2(10):38-41. Rescue therapy in septic shock-is terlipressin the last frontier?. 26. or don’t know?. Singh DK. no. Edisi ke-6. Changes in pathogens causing earlyonset sepsis in very low birth weight infants. New Engl J Med. Dalam: Gomella TL. and drugs. Stoll BJ. Haematologica reports. Neonatology management. 24. 22. dkk. Hansen N.1-2. 2001. Mechanisms of disease.345:588-95. 2010. 2002. Indian Pediatrics. Immuno-modulation in neonatal sepsis: intravenous immunoglobulin therapy in the prevention and treatment of neonatal sepsis: is the answer. penyunting. yes. 23. United States of America: McGraw Hill. 14 .2009. 25. Fanaroff AA.

--.

5.907.7.3$4.:5:390.320309./-07...8_ 2..3708:89.2   $47017.7.3..

 2747.238.331:845.:7088903/.2.25.-- .9.

--.

/70..3820 03907 2.3907./5.3 397.79:2  /.5.7: 5079.420489./.-.4 ./..3 7:5 0-80.3043./..5./.3. 54893..3 7.4 /.90.9.: 03/494802.2: $:2-0731085.9 2030-.  /.2039  /45.9.0/.2. 8.: 3:3.37.3 202503. 074-.8 /./.50.3 84  038 :2.9: 47.7 .7..38205.07.9073.23  $47088903$4.7.3. 574808 5078.9 80. 8.4.2 54891 :.8.3 84 8059 .5.3 9:-: 50.8:8848059/80-.947 /.439.  7.-..9..5203:3.37:2.3 8073 2030-.3209.907$4. ./-07..-.7. /09.04254 .320309.  3.5.5.3 7.230.34. 5074/0 3043.8.904. 80.340:2.7 -: .91 -.-47:2.:5:390.   .907  8.3 8079.9..9/-.35020.5./03....9.9.3  -.9349745 ..2-0-07.385.:3470530173   $47017.90/907.4 443 4730      %   3108 .90702.9.8847243.3-08.2308 . .9403 549038.2:3 :2..9 -07./.3.9:8/.2: -07.5. -.   $:2-077070 .:5:390.703.8.: /.320309.2./.3 //.:9073 97.8039.. 8. /.9  !.84/.9403 90780-:9 -07574107.3 3108 .:.91 ..80-.07.347.5.230530173.3820 5./.845708847 . ..3/70. 8.  5073.9:3108 397..7 7:2.2 30.9 /.9.93.

3 50309..79078.  $0588.5.9/03.9.7/403 907.3 .-02.7.3 4479 / 207.4.-07438978  $4 8059 207:5.84438978.3 5. !.3 8073 /902:.:3   /. 397.8974390893.:8 7:5  //.-0702-..:3  8.3 203..5. 7.907.25..:8 7:5  207:5.7    $0-..:8 ×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

..4/ 84./034830 975485.3 -.3 /03:9 .38 .8 88902 4250203  !.3:.8:07  4-897:8 20.8 $:507.9.7/.3 503:3.821489/.7284. .7.9.3.3 203.9.3 425038.  2. 40 .3/.84438978 507107   549038/03. .91 80:3/07 .3 .507 .-4 .907.:.3 /.3:9 /03. -4:3/3 5:80 /.9 203.-4820 ..3.3 2033.3.:7...2 :5. 0.320/..3 203:7:3  :9 02-.    !% $   $4 907.3 4803 5.2.7907 /. 503:7:3.99489072.3 /.3 . 4:95:9 .9-07.074- .9 80:07  %:-: 2025:3.3 148145..: 88902 2:3 80:07 /.3 032 . 80588  #08543 2:3 3  203.7:8 ..2.3 943:8 .2  038  .8 202-7.70.5.2..5.8059 .7/. .3 ..703.302.7/4.90743974 2.8.5.8:2 89484  .7.91  -07.9/.3 .32033.3 /03..7.3 .8.907.$#$907.2-.9.9..320338..2:  20.5.8.8 48/.2 -039: 0.. /. 93.. 20203: 0-:9:.3 87:.3 209.574808.357489.3 403  574/:8 . 20. 503:7:3.3/.907 7.3..: 9.8.3 .9 /8079./03../.3 0 /. 3 /80-. 709. 200-.. 90.3 502-039:../.  /. /.4/ 84.3/.2 54891  2.9  5033.3903  3/49483 8:..3.3 4574903  4254303 /3/3 80 -..80-./ .9: 54548.9.7.9:8.84.3 . 93.2..9.: 0.  $4 8059 /-0/.9.7. ..38890227487:.907 7..8 /2:.3.3 5005.3 8:-89.3 -07:-:3.9.8.3 27487:.3803.3.3.-.703.38.9: .9.- /.8 :39: 203.3:.3/3    .839/.20.3 .3 9483 .20.3903.3 /897-:8 ././. 907.8. 02.8.3 9:-:  ./020/.3 4803  209.3 /9.  . 40 .8 /.3 503.3 0-:9:.39:3 .947 20/.7 84 /897-:91 .2.8 /.3820 425038.8:07  #08543 2:3 50.: 8:507.3 2005.9..3073 8079.84/. /03./031..703.38 .9.9.4-..8/03.8  .3.  /.//.9 503:7:3..3 :247.3. -039: /.9 :9./.80  /. 8079.3 /33 8079.94731. /03.3/03.9 80:07 907/./3.3/./031.: 5033.7 502-:: /.703.3/.91  507:-.8:47243 8943 /..392-:..7/4.3 2. 0:7.8 00203 80:07  /.25:.3 . /9... .3././0 31.: 9483 ..8 03/490  .741.703.9907:9.39:3.3348..8 /.90 %!  503:7:3.39:3 /.3/81:3880 47./9.72 $4./.308570803 31.7 03/490:2 88902 #$  /./.2.2 30.3 148147.35. .39.3 .3. /03.8.3 40 203:7:33..3 .0.947.3 /.03.:7.2 02.3043.2..-.3.8   .8 /.89:-:203..8.9.3.

7..39:3 9:24730..8.3 .  0:49703 .9.3 2030-.947 .8 9742-489   57489.8.9. 9072.9.3.8443978  /.-.3 ! 2030-.3..3 1.-9.30  2030-.7.-..507 . 09.7488 1./43..-.35033.-.84/.947.84250203 /.350720..947 /05708.3/3  805079 ! .-49 .8: 574/:8 209.3 .33.3 2030-.39:3 03/40345.3 .8443978  -743443978 /.9 ./43.8443978 /.3 .2 .9 805079  9742-4.70.2 .3574/:820/.3 ..-49 .8.8  8079.947/05708.#08543 -42.9  2005.8.

 % .

7.73.32033. /03.3 2030-.9./.3 /9.  /. $4 8059 207:5. 39070:3 2030-..8/.3 ..3 /05708 24.: 5079072  507:-..8://.2479..9: /. 38 80-0:2 92-:3.3 2030-.3.3.3/.30.39:3.8 825..9.8443978 /03.7/  -4:3/3 5:80  8079./.507 .98  203:7:3./:2 0- .7. 507:-.4/84.839. 2-...3.3:489      $$ !0303./.3 9...3.84/..72 84. 84 8059 /.: .9: 502.9.38.420./03.80  5.3.7/:2  /.3/38480598.8443978.-.3-.3.# .3  $9./. 5071:8 .3488 80..8889024250203207..9:8 2039.7:8//.. 40 .908038.3 08.3 5038.9./.-.-.9.5.8 24.3 89.3 ...9.9 /03.903/403 9072.38.× 03/4713  203:7:3.3 .  . 549038  .79.70..9.3.3 /902:.3 .9..392-:..5.305..9.9 /902:..  .3 -0-07.507 /..3.3 .3-07:-:3.3 8:.-9.549038  $48059.37.3:9 /.7/:2 20.3.8/.84/./.20/..3/.9.8/03:9.3488 38  .3 203:7:3  $9.3 4397.84/.7 701    /09 .3397948/.93.2-../:2 .3-.9.-.8 507107 .9.3/03.5.3.:39:202507404:9.8.3507.23.5.9: 549072  .89742-489 /.8 5.8 9.35033.350720.: 5033.947..9.83.

2039.9.: .

3/.3 :73 :.  /.3488  9..947:2 03.3  5:38 :2-.: 808:.9.7..3 5.8 203090  943:8 -:7:  8... /03.2039  $48059.9:708543   .3 .-. 38 /507:.7 8:2-07 3108 /03.3 :9:7 .5. /..7. $  /.  !02078.5.: 503:7:3.3 5071:8  :8:83..7/ 70857.3 8070-74853. .3/.39:2030.3 80.7.-47./.3 .29.9 -: /03.3 743903 947.803 84 8059  205:9 502078.9202-.3 50. 03.9.8  !02078. 5. :39: :9:7 .3/.3 .. 203.5 .8:.2.3203./.:7.7:8 /.: 09:-..8/.70  .-.-44880-..3 :9:7 /.7:8/.947 /897088  2..3488   !09./.7. /.:.3 502078.7.7  /.7:....:.9..530.3.3 474.3 009749  8079.3 /. 7.234398 .88  /.5  :73.

9 2033...9.7 4.7.970889038  !02-07.5.81 203:3. 907/.380149.3 84 .3..943 /..3 ./.5 479489074/ 397.3989.3 203.9:3.32479.73. 549038 7017.3  -07:93./ 850.907/.3 203:3:.34283 203..7. :39: 203.9:8  %07.7..3043. 8.8 84 5.5.3 -.3 /4-:9.82 907:9.:2..3 479489074/ /-07.9:8/.9203:7:3.-.3..-07:93   .9.9:8 ..3 .3043.5.5.9. 5.3  .5.03.3 -07:8..3 039.:/.144:8 8073 5.8 43974.:.9/::7    !%$ %::.9 4-.3.5071:8703.9./.9  503:3.80- ..2583 397.3..3 397.2-.2-039:..5 .4:20 /.9.3503:3..3017494889.503:3.3 8090.93. .907-:901091803.3 7:9389074/5.38 . /. /.230./. /.3 /488 9:3.4792.3 2439473 3.3 . 80588 2.23 207:5..3 5. /70.7 /03.3 /:5 503/079.9 .39.03 349745  45./.0 574903 #!  .283 :39: 203.90/ 708:8.03 349745/507:.73./. .9 !.5.947 4250203 /.5 -07/.907.5502-07.9: 50309..5490383043.3 203.7/.3.3..'5.3/4889:3..:..4:20 05.8 84  %07..2:39:203.3 /:3.9: .880588 80-08.38 . 3043.3 4-..3 .8 50792-. 4250 2:3 31.3.33.3 503:3.4:20 /. 0- /.0899:-0 0-07.8.5. 3899:8202-07./. 84:-0  0-07.3 039.33907:9./0:.7.3503:3.9: 50309.3./.39073/902:.1 5:8.3 503:3.3 .3/.39-49 02578 /-07.3 ..3/.2583  .. /:3.5. 2.3 .3 202-:9:.. .3 70.3 9/.90907.:./..9.9. 2030-.283  '.078.9..947 549039.3:7./.  !.3 .5.5.35.3 .3 503.807:8.9  3108 88902 8.90 .5.39.:.5 3108 ..7 '/09. -0-07.3899:8203.09:8. 907/.37.30.8 825..7.34283 /.9. .5.9 8.3 2030-:9.3. /.3 207:-.03.9 203./.3 /.3:39: 203.3 2033.9202-.3.  $:.5.97:2  805079 ./...9.3 .33././.3 84 0.3 349745 .5.3 .8 43974.9:8 805079'0743.  70. //:..23 /..3 085./. 3108 89.9.9 /-07./.9.0.91 .3..3:7.3 5./.3 50309..3:9 !03..9:8  909.9.3 .8.144:8' 85081 909.3 8508203 :39: :9:7  .5./.:.3 :39: 203.3../.907 9..38 ..2/. 503.320207:..7  .33.3 5071:8  07/. 84 8059  !03:3.3-..  3043.3 93. 503.5.38480595.3..03.. 3043. /:3. 085.:.8 1.340.::5 -:9 :39: 203/::3 502-07.8.03 349745 9/.. 2:344-:3 '  503:3. 90.9/.22.9 /.5 .7.39-49 -74.5.3/.3.385081/.2.9:8  !03:3..2.078.3 8:.

9.99.849438 .3#!  #08:89.8/.9..503:7:3.3/..8.3#$  ..3488 /.3-:.4:8.  2039             .3/.35071:8 8.33.808203:7:95.1..3/:.

9..:44/3. .

5071:8 202-.. 54.-.845.9.5.907.08/:.39-49  :..3.:.3 2039             2039 $4#017. :.9  2039      $4-0:2/. 0.8.502-07.802.9/837.25..3.3.5.907.9420./05.357489.3  &39.9./.3/33.3%97.7.502-07. /0503/039/.23 .9/9.  !07-.7:7.5402.

.

2-.233.34-:9.2039 %..  .

.

907.9/9..80530173  2.5.37088903 /45.7.23%97.3 $47017..2039  $4-0:2/.3.

.

2039 $4-0:2/.904.3                                $47088903 .3$' 2.9/9.3.2343947'!/& ! '! $. .5..7.

.

2039.: .9.

2.

3  /74479843:39:38:18038. /.301:8507.302:33.831.   7.9:8$# !0792-.9079.8/.7/:2/.2 4/84.3974/497433:39:54974/820 :.3/. 502-07.8 :3.9/9./03.2039 3472..-84:9 /.024/3.3:39:203:9:5!-.3  $4-0:2/.3-:91:38.3.7.3503948135././703.3       $4#017.3837.   &39!07..5.3043. $.3530:24947.3.3 90.7..3 80.9.9/9.3$'  2.3.5...3472.3390381      $4-0:2/.03970 7-:7:.3.

.

9.:  .2039.

2.

/.2-.7.2039  %.4:204.947  2733430 /03.7.!!/03.3 $..  ../81:38.947 3974.3 /.3.3.3 .3 $' 2.390.3-:9 ./3   4/84.3././03.84/.84/.3 .3..703/.03970 ..

.

:  .9.2039.

2.

7... 50792-.9.3..3 3470530173  !0792-./034830397...703/. %.2-.7$.3.: .2-.4:20/.3 4574899073.3 2733430 50792-.. .3490383 :3..9.3 $' 2.3 90.33.: .7.3/.  .3 349745:39:203.2039 9.7284.8..   .3.03..83979 48/./03..3.84570883  907570883 .3.3.

.

2039  /.3 .

2.

2039   .

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

25.93.7.3/.3 92-:3.8 ..9420.  2.5.9/-07.07.3 4-807.3.05.:.-.32033.8 02:33./.5.3 /.38. 02:/.

2.3  45.03 3 5079.23 /. 708:89.8:..25079..    ::3..3 /::3. .3 /8.9 /:3.8.3024/3.7. .9 20207:..3 84 -07.3.  !02-07.9:.7.8 /45.23 /488 703/. .--5.3 .7 80.5.803 /03..7/4.3 80-./.3 42-3.8 .2.3 .2 !.2.

--.

3 /4-:9.2039  /.  .23 3.

--.

/0:.3 .803 9/.2039  ..038 3  2.   .9 5. 3907. 20708543 /03. 5./.

3 0530173  ./-07.

--.

 ::3.8$090.7.5.2!079.9.3/.2.2&39!07..9 /-07.3.3 :39: 20302-.3024/3.-8.3 90..    $9.35071:83472.2039  /.3390381 043.9:8./..

.5071:8 /..39:3/..3/.3/.2-.390. 203..83472.7.83043.3203.3-.3472..9.3.&    %::./03:9.87:.3 0302-.2.9:8 $. 203.    ..

2039.

3.7.3$' 2.2  /.

--.

5.7 .3 54.507 /1:8 /. 50788903 .8.9:8/03.703.3 /.9 -07.38:3 -07.35.2039    #08:89..7..47../.3 .402.4/.7. 0-4. 3043..7.35.3 0./.3 - .7  789.3 .3.

/.381:8 !# -.9:8 /03./  .5.9 /-07.3 97. 3043.7 -   .3 .

5 ##%  .3 1:38 .3 .: /:709 /.2 507 ./.3 -07.7 80.:39:203. 3043.02039 907. 705.9:8 /03.3.39.3 /03..: 54854/08907.5.9 703/.8 84 8059 5.3:48.3 31:8 84943 203.7 /./.2.2 !0394130 '  . 3472.  !.32030/.3 7:2./ .3 90.3 0.5 0530173    2747.7. /.84/.2.2-.9 -.3503.9.2 4.3 /-07.3 9/.7.9.074.3 :39: 203.947 .3024/3..  503..5./.. -.7.3 /.5402    ::3..9.3 203.3   /.9.03970 7 ./  4393:4:8 703.. 0802-.3 3974.0.05..3:7.5.7 8.3..9./..9:8 .80 3-947 907.3.  .9 203.9 /:3.3 .7:9.3 :39: 3043.3/:3   .3  .3 -:7: /.3 502-07. /03.7.

--.

-.8  470530173 01091:39:203.39.3 /.2:3 .3./3.::5 01091 3.8: 01:8 507.: 20207:.39/.3.:7.7.907. 94889.8 947.2039   .2025:3.247-/9.38:3 503.3 907.7.3 503.   %07.7:8/.907 3.3 907:8 -07.8.3847017.3 85081  9072. .7/48039088  530:24947.3##%:39:$4#017.48039088  0. .5 /.9.8.9:8/03.9.2:3$.907 043.7/:2 507...3 /.3.85490387017.7:8 /243947 :39: 02:33.

 31:8 :48.3 38:3  /.820 /74479843  54974/820 974/497433  3-473 077478 41 209.-482 70854381 05./703./.3.88  54. /.02489.

.7:8/.: 503.    .39:3   .9 ..9.

3 84 8059 .5. 3108  5. 3/. 9: 0:39:3.. .3 /./.-07-...943 83/7420  $  8079.3 /.3 907./03.09       !.9.947 #0854380 $3/7420  . 2025:3.::5-:.7 503:9:5.    !.3 -..944 0494303907     #:880 ..5 84 8059  /. 502.097.3.82.9./.3-07. 84.5 2.3 !.9202-:7:203. 202-7.3.5.9.3 #  03843   072.9.5 80-. $4. 57.9:8.39:3 5./.9: .207 $0588.3/ 3043.943  3043..3 70203 907.33./.9.   .803 /03. 202-07.3 2.3  84 7017.2.3 /.30 403.3. $.: 503. 907.:3/078 80.502-07.2: !.3203:7:3.97.07         7070   ./.4   443   4730 %  0..3/8059..3488  502-07.5. 043.3/ $8902.3 8.3 8073 5.70/ 0307 209.3 /.592-:3./:3.230  !74.5 .3.3/.9.9 3 84 8059 207:5.25..5./.3 .9 8:7..9 080.8 84 8059 8. 7085432:3/.31.97. /03.9 -08. 8:55479 41 50/.3 905.3! 5. 5..9/837.8.3488 . 7./.3 5030-.3. 4.3943   503:393  0843 %09-44 41 !0/.98 41 :9..22.9.8 5079./05.5./.2.8 47.3. -0-07.3 .907 /03. 80588 90 0110... 57489.5  8079.9.9.2..750.2 02.0 5.9 907.209078 147 024/3.3 50393 :39: /50792-. 2:947.8..2 503..-482 /:73 3043.9:8  0-07.9./.     22  8090.7.9.  .::5 :39: 2:.05.5   $0. ..5743488/.3     207:5..020394180588 030/       374330   !40 #  $0588  $059.5030-.7.: 4-897:91 70854381 05.75.9:8 907:9. 8059.940389.-.-07:7.3 /81:3./848059    #& $./.3. 5:8.3/.947:2 .475470.7703/.3.3 0.943 $  25. 8..  !#  $$ 3..3 80588  9072.03   02.3 0905.00/3841903:9794384.9.9 907. 78493907.9 3 :39: 80588 3043./.3.3/3   ./.3820 5030-.9202507-.3. /..3 907. 92-:3.3  %3.3349745-.84.-390.9-.3 01091  0.90   8.33   /  3.3 5.- 02.8  /8 0   !.8 ..3 /./.8   ##$   .9.: ! .3043.80588-07.8.3.2479.3.7.3...9.2 2030. 2479. 31.3 #  $9..3 .8: 3043.

943.884.70 0/.05..9008147570.8:554794150/...   :3/: 9.3.80588-:7/03. 553..0   . - . #  503:393  . 43. 8 ..97.945844.700/        49. ..3 39073.709   43   !.3/970.3/ 0.84. 41 043.9073.97.4 0/ 3.035.97.9. 3 90 020703.995.499 .-.792039  !02 .920394180588 030/          0307 #!  0.02039 41 $059.9.422:39 58.2 4079 !  .907.3 400 41 79. -.  39038./   $9.97.3..3/ :3.3 / .3489.0.9.9.70 0/         4/   .8 /.7.03.90/ 9 2574.97. 79. 2.9 .9843#$ 089072.7.7..9438  . .70  /8 0   !.3 $0588 .   .2.08.57..  !0/. 84.3 . 8059.0 #  /  $:7.90 1742 90 207.907. 84.9 8      !:4544   .9039838059.707   .3/3043.3.7.9.97.  :5/.  0   %0780/.09310.30  79 .4 7. 8059.8      3.   . /05.80 7       .303   0:9745 - 5708843 .38 8 .:...8       $0.3/ 8059.02039 41 50/. 41 50/..209078147024/3.3/ . .078. 84.02039 41 80588 -07.5./05. 3043..420 !0/.28 38       .3   0943 #  070   .0/4:9.3 !  .7 43809 3043. 310.7.499..3.700/      :554303   3/078843 $  .317.3.7.7 43809 3043.0394338:- $. .9.3:.9.93 39070:3  .25. $4.7078 147 0.7.3/897.7 70.:9.7 %05. . :/0308 147 2. .88#$  . 80588  !0/.

.

97.43.42. . 50/..

947.147/4.

43/943./80.808.3/.

!%# *#$.

.0 .0203941900-473 /8 0  !.7.9:708  !  .:90310.2 07038903   .3.2.70  /8 0   !.9 8       310.84.3.../05.9..07 .9.3   310.499..2.43.3/ 22:39  .28 38        ..02039*80.1.28   082.9438 .$ .34:73.8       07038903   /.9438 3 043.80588 3/..85  ./  503:393 043.944!.07 09.7.3. 41!0/.      /.3/./05.3/ 3043.48-       ./703 .943 3 90 3043.2 !43 #  $5907 #  503:393  09. !0/.:90703.:7033043.070*80588*3*.3/ !702.2   310.945844.97#0. 39038.90  . 80.908 . .97.30 01:8       70 .7/307 $  503:393  .3/-44 41 3043./05.9.74-4 310.02039418059.553.7098 !.7. .943 .9:7 .-0$ .03 .

.908  3/. 3 3043.30 147 84.9. 54903843 .5 390570.074-790931.7 43809805883.944..944 2.97.3..07 0.  .2   .02.02039  574.3/7  ..0/:708  43 ..   %:990   503:393  043.:830..70       .80 030/      #.92039413043..382841/80..2 420.7.80588890.034:822:344-:3907.3 !0/.5 3 8059.793   #08. 574-028  /80.94333043.6:0 22:34 24/:..3807 08 34 47/43 934  .. 8 907570883 90 .7054798            .3.89 1743907  79.       $94 . %  :333.8        0430   .3/ /7:8 /80  &390/$9.90841207.7411 79 / ..30835.808  ./703. 84.398 030/      .9.034:8 .80588397.3803 .94038. #  $3   397.03943..:0 907.3/970.3/ $4.