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ENTAMOEBA HISTOLYTICA : UN DESAFIO

Conde-Bonfil MC, De la Mora-Zerpa C. Entamoeba >astolytica:un desafio vigente. Salud Publica Mex 1992;34:335-341.

VIGENTE

hh. DEL CARMEN CONDE-BONRL,(~) DE LA MORA-ZERPA(~) CARLOS

Conde-Bonfif MC, De la Mora-Zerpa C. Entamueba histolytica: a standing h a t . Salud Publica Mex 1992;34:335-341.

RESUMEN En este artículo se revisan las grandes limitaciones que presenta el diagnóstico microscópico de Entamoeba histol ytica en portadores debido a lasposibles conjiwiones con Entamoeba hartmanni. También se discute la posibilidad de que algunos de los datos sobre cepas de E. histolytica no patógena sean datos sobre cepas de E. hartmanni. Se señala la necesidad inmediata de intensificar la investigación en líneas como epidemiología y diagnóstico. Asimismo, se discute la urgencia de conocer losdatos deprevalencia en México haciendo la distinción enae E. hartmanni y E. histolytica, y se enfntiza la importancia de este diagnóstico diferencial en el tratamiento deportadores y en el reflejo de losdatos epidemiológicos. Finalmente, se recomienda tratar rínicamente las enfermedades agudas y crónicas así como los convnlescientesy losportadores asintomáticosde E. histolytica manejadoresde alimentos.Losmedicamentosde elección siguen siendo el metronidazol y las qiiinoleínas.
Palabras clave: Entamoeba histolytica, Entamoeba hartmanni, epidemiología, diagnóstico

ABSTRACT Tlre importance and limitations of microscopic differentia1diagnosis of Entamoeba histolyticia in asymptomatic carriers is reviewed. Tliepossibility tliat some nonpathogenic strains of E. histolytica could be Entamoeba hartmanni is discussed. Tlie imperative necessis, to encourage researcli in epidemiology and diagnosis is emphasized. Tlie need to know tlzeprevalence in Mexico anddistingriish E. histolytica from E. hartmanni is also discussed. Tlris differential diagnosis is fundamental in the treatment of carriers and in epidemiological studies. Treatment mrist be directed only to acrite and clzronicpatients and asymptomatic carries who prepare food. Appropriate dri~gs still metronidazole and quinoleins. are

Key words: Entamoeba histolytica, Entamoeba hartmanni, epidemiology, diagnosis

Solicitud de sobretiros: Ma. del Carmen Conde-Bonfil, Departamento de Biología Molecular. Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública, Av. Universidad 655, Col. Santa María Ahuacatitlán, 61508 Cuernavaca, Morelos, México.

A

la anubiasis está catalogada como la tercera parasitosis causante de muerte.' Alrededor del 10 a 20 por ciento de la población mundial se considera infectada y el 10 por ciento de esta
NIVEL MUNDIAL,

población sufre de enfermedad, con una letalidad que oscila entre el 0.1 y 0.25 por ciento (en números: 500 millones de infectados, 50 millones de enfermos y entre 40 y 110 mil muertes).'

(1) Departamento de Biología Molecular, Dirección de Patología Experimental, Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México. (2) Departamento de Pediatría Hospital Regional de Zona 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Cuernavaca, Morelos.

Fecha de recibido: 14 de noviembre de 1991

Fecha de aprobado: 16 de enero de 1991

MAYO-JUNIO DE 1997, VOL. 34. No. 3

De aquí se desprende la necesidad de conocer datos actualizados de la prevalencia de E.~ ~ En otras regiones del tercer niundo se han reportado prevalencias de entre 3. y se asocia con una alta m0rta1idad.27Eneste sentido. de ahí que sea más frecuente la infección y la enferinedad. es posible que el antígeno utilizado haya generado reacción cruzada.~ En México se consideran los siguientes porcentajes promedio sobre población total: 20por ciento de portadores. pero que establecen los índices epideniiológicos. los estudios disponibles presentan datos de varios años atrás.2 por ciento en Bangladesh hasta 3 0 por ciento en Arabia. ~ .9 por ciento de seropositivos y muertes entre 0.9 por ciento en promedio (2. será necesario buscar antígenos que sean capaces de demostrar diferencias entre estas especies de amibas. Junto con Giardia lamblia. se informaron valores de prevalencia '~ del 55 por ciento.9 Tanibién se ha informado que a últimas fechas la mortalidad y severidad de los cuadros amibianos ha disminuido. ~ ~ . Esto es de importancia.2 por ciento con la identificación de amibas en heces con el uso del micrómetro y consecuente exclusión de E. histolytica tiene una distribución universal y genera una enfermedad cosmopolita. que se da en medios contaminados.92%). El hombre no es el único pero sí el principal reservorio de E. por lo que es necesario conocer la realidad actual. mal saneados y con nialos hábitos de higiene que propician el cierre del ciclo ano-iiiano-boca a través de aguas o alimentos contanuna- dos.2 por ciento de los enfermos (en números: 16 niillones de portadores. tal vez sea posible cuestionar los datos de otros estudios en los que la prevalencia es tan alta. Sin embargo. pues si s e logra demostrar que el índice de portadores realmente está sobreestimado.3 millones de enfermos y 10 mil a 3 0 mil muertes). no se tienen datos epidemiológicos actualizados de comunidades. 2 por ciento de enfermos.3 a 9. la prevalencia de anticuerpos séricos parece haber disminuido (2 a 3. Por la relación filogenética tan estrecha entre ambas amibas.15 s e encontró una prevalencia d e 7. Iistolytica hubiese variado. Iiartmanni.l La forma infectante de E.8.1 y 0. liistolytica y E. hartmanni. La etapa en la que se puede ser portador varía desde meses hasta dos a ñ o ~ . manos mal lavadas o insectos vectores (moscas. mientras que el absceso hepático es más frecuente en varones entre 30 y 45 años. y en Costa Rica de 27 a 55 por ciento.95%). pues los estudios que se tienen actualniente son escasos y además muy dispares. posiblemente relacionadas también con altas prevalencias de d e s n ~ t r i c i ó n . 1. pero más aún en áreas pobres y mal seneadas donde priva el hacinamiento y el mal manejo de aguas y deexcretas. cucarachas). por lo que sus resultados parecen contraponerse. En base a estos datos. Como ya se señaló. en otro estudio llevado a cabo en una área rural de Michoacán.'-l4 De hecho s e ha escrito que afecta al 10 a 20 por ciento de la población mundial y alcanza prevalencias de 3 0 y hasta 55 por ciento en regiones tropicales y subtropicales mal saneadas. Como portador sano o convalesciente. liistolytica. ~ S e puede dejar de ser portador espontáneamente. La fornia básica de infección es la ingestión de quistes niaduros.16 La conclusión de este trabajo es que el diagnóstico y trataniiento son ahora inás oportunos. sólo después del paludismo y la esquistosoniiasis. y se llegó a discutir la posibilidad de que el comportamiento agresivo de E.l. liistolytica es el quiste maduro tetranucleado. En Colon~biay Brasil se calculan prevalencias de hasta 40 por ciento. con 40 a 110 mil muertes. son las infecciones parasitarias preponderantes en EUA. liistolytica tanto en portadores como en enfermos." La anubiasis es más frecuente en regiones tropicales. es la principal fuente de excreción de quistes infectantes patógenos. Recientemente. Ambos estudios muestran condiciones de insalubridad similares.ENTAMOEBA IIISTOLYTICA: UN DESAFIO VIGENTE La amibiasis intestinal afecta y es más letal en los extremos de la vida. en un estudio llevado a cabo en la ciudad de M é x i ~ o . cuyos títulos varían según el autor. 5. .18-23 A la fecha se sigue considerando como la tercera parasitosis causante de muerte en el mundo. Algunas de las limitaciones de la serología se han revisado profundamente. Sin embargo. debido a las diferencias y deficiencias de las técnicas utilizadas en la identificación del parásito. puede afirmarse que la amibiasis se encuentra entre las primeras causas de morbimortalidad en el país. El hombre puede producir anticuerpos que tienen poca correlación con la protección. Por otra parte.2 En estudios más recientes.?-lo La infección con E. es necesaria la distinción entre E. climas cálidos y templados.14 En México se ha encontrado prevalencia de anticuerpos de 5.25-27 el trabajo que informa En 5 5 por ciento de prevalencia por coproparasitoscópico se utilizó también la búsqueda de antígeno en heces y la presencia de IgA específica en saliva. técnica de determinación y antígeno usado.

liartmanni y E. E. los anticuerpos específicos tipo IgA de pacientes tratados disminuyen a niveles basales (Comunicación En cuanto al diagnóstico microscópico. 34. Iiartmanni. además de basarse en el criteque limita el diagnóstico con microscopía de luz. sea una cifra sobreestimavitro. lo mismo que en formas resultados y los títulos de anticuerpos. Esto frecuencia no se hace la d i f e r e n ~ i a ? J Lo ~ ~ . existen controversias en los paciente con colitis amibiana leve o grave. en el bas inmunológicas son diagnósticas solamente en caso de diagnóstico sigue utilizándose el microscopio óptico. Dada la facilifundamento en que siendo ambos quistes tetranucleados y morfológicamente indistinguibles. contra . NO.11. Realmente el herramienta en 31 Esto resulta en una sobreestimación del número de pensar que una prueba tan sencilla como la determinacasos de amibiasis. ~ ' ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ estudios epidemiológicos. que no distingue entre un contacto pasado (aun años) o reciente. sí en cambio se distinguen y notifican otras amibas. Hace tiempo que se estableció la discusión sobre la da por la falta de discriminación microscópica entre E. se hace al después de la división celular las amibas permanecen obtener la identificación de trofozoítos en heces del pequeñas hasta que se enquistan (prequísticas). Una de las principales preguntas en el a m p o de la Iiistolytica 10-30p.9. Se ha argumentado que son las diferencias en ni. hartmonni.32-35 perEsto amibiasis es por qué el 9 0 por ciento de los portadores son asintomáticos y sólo el 10 por ciento presenta sintomitiría cuestionar los datos epidemiológicos disponibles sobre estudios en heces. Estos errores provocan sotiamiba en s a l i ~ a . histolytica debe distinguirse de E. en el resto de presentaciones no son diagnósticas ni p r o n ó s t i ~ a s . ~ existe otro factor entre las dos a r n i b a ~ . VOL. específico y sencillo. se preve que tendrá una enorme m e n ~ a l .'4~26Enalgunos fecha sigue viva esta discusión. y por mucho tiempo se le llamó a la primera ~~ "raza pequeña de E. no se hace la diferencia en las heces fecales o eventualmente por histopatología ' ~ . huésped y en la relación que se establece conio Iodameba sp. I~artmanni cocon la de sangre o heces). ~ J ~ ~ ~ ~ Recientemente fue las limitaciones que esto Existen algunas fuentes de error en las técnicas de detección de descrito un método para detección específica de IgA anla enfermedad intestinal. con reciente o una infección que se acaba de resolver. lzartmanmatología. el parásito.~ diagnóstico debe ser más El cio. Este trabajo tiene un potencial enorme como leucocitos que contienen eritrocitos f a g o c i t a d o ~ . como se ha insistido. En los laboratorios clínicos. 3 .38 MAYO-JUNIO DE 1993. En el caso de la serología. entre a n ~ b o s .~' Hasta la textos todavía Iiistolytica y E. ~ ~ . h i ~ t o l y t i c a " . E. ~ ' . ~ ~ También ~ en tejidos. con ejemplos a favor y en es posible encontrar como sinónimos E. El diagnóstico. a nivel operativo.Por eso es necesario El diagnóstico de amibiasis intestinal sigue estableciénrevalorar la epidemiología de la amibiasis. con amibiasis extraintestinal.2. ~ ~ es ~ ) habitual daría el dato de prevalencia. conio lo han señalado otros grupos. que puede ser muy variable. los autores demueseste tran que sólo los portadores de amibas danvalores de IgA. Izartmanni exclusivamente por el personal de Ortiz-Ortiz L). dato sumamente importante que no se informe E.g~'0J2J3~2~29 tratamiento.En voluntarios se ha comprobado que la '~~~~ misma cepa puede o no infectar9 y además es conocido pues en algunos trabajos recientes se han informado prevalencias del 5 5 por ciento en poblaciones de alto que en ciertas ocasiones una cepa altamente virulenta parece disminuir su capacidad de inducir enfermedad in riesgo (por condiciones insalubres) y. E. histolytica es dad de la obtención y manejo de la saliva (comparando es un patógeno agresivo mientras que E. Hasta la fecha. breestimación del problema. aún el personal capacitado puede confundir a las amibas con macrófagos o heces. pues morfológicamente se confunden con facilicia de títulos de IgA contra amiba sugiere un contacto dad. ya que sólo es ~ ~ un utilidad en pruebas de campo. " ~ ~ -aquí H ereto fundamental. ya que no se notifica E. y es que rio clínico. posible diferenciarlas por tamaño con micrómetro (E. ~ ~ E nartículo. Recientemente se ha hecho una ción de IgA nos puede dar una idea clara de un contacto revisión que habla muy ampliamente sobre las limitareciente con E. En estos métodos (copropapero no las personas que no presentan al parásito en rasitoscópico o amiba en fresco). Esta distinción tiene su comparado con el de la serología. o enfermedad aguda disenteriforme. Este caso no parece trivial. Izistolytica puede ser de enorme beneficiones del diagnó~tico. Iii~tolytica. pues a nivel dose básicamente a través de la identificación del parásito operativo. liartmanni 5-10p). Esto demuestra que la presentamaño. existencia de subespecies de E. y E. tal vez. pues son sólo agudas o crónicas en adultos convalescientes a travésde indicativos de invasión (anterior o p r e ~ e n t e ) ? ~ prueLas quistes de E. coli.CONDE-BONFIL MC Y MORA-ZERPA C histolytica. histolytica en heces. ya que se ha comprobado que 45 días después del sensible.

Aunque a la fecha no se ha establecido una división definitiva entre E. en nuestro país no están disponibles a nivel oper a t i v ~ . Gutiérrez y Muñoz desde 1986. sobre todo si se dispone de laboratorio y hay leucocitos sugestivos en nioco fecal o se tiene el hallazgo de E. Esto se vuelve de importancia capital ya que el examen coproparasitoscópico es de los más rutinarios y fundamentales para conocer el estado general de salud de un individuo en la evaluación clínica. 50Eltrataniiento más eficaz en el cuadro agudo (síndrome disentérico. el sulfato de paroiiiicina y. no enfernios y que siendo este un problema de salud predominante del tercer niundo. enfermedad diarreica aguda y disentérica (10% del total decuadrosdegastroenteritis o enfermedad diarreica aguda).. Iiistolyticn (además éstos suelen ser en su evolución iiiteriiiitentes o pueden dejar de ser portadores sin tratamiento específico). operativaniente. Iiistolytica en trofozoíto (diferenciado con micrómetro ocular). sobre el cual hay excelentes y recientes r e v i s i ~ n e s43-47 . tiene. Iristolytica (descartando con micrómetro E. y c) los que actúan en ambos niveles. Irnrtmonni) o los adultos con enferiiiedad amibiana crónica y que son nianejadores de alimentos (en expendios públicos. b) los amebicidas tisulares. Iiistolytica y que podemos suponer son francamente patógenos. a base de niedicamentos que pueden subdividirse en tres grandes grupos: a) los que actúan en el luiiien intestinal.^^. como las quinoleínas.~ En segundo lugar taiiibién pensamos que por salud pública es recomendable dar trataiiiiento médico a los convalescientes de enfermedad aniibiana aguda. éstos son poco frecuentes y s e deben más bien a sobredosis o susceptibilidad individual. Iiistolyticn al nietronidazol ni a las quiiioIeí~ias. hay cada día niás informes que logran diferenciar a nivel de DNA estas "s~b-especies". Aunquese han mencionado los efectos secundarios del metronidazol. que siempre requerirán de trataniiento médico y10 quirúrgico." Puede afirmarse que el tratanuento de la aniibiasis intestinal es "extraordinariamente sencillo y e f i ~ a z " . Iristo(ytica y E. y el segundo.~~~~~Insistinios. incosteable e ilógico intentar dar tratamiento a los 500 millones de portadores sanos de E. Iinrtmanni? jse hace de hecho? Y cabe también una pregunta todavía niás arriesgada: jalguiios datos controversiales de E. problema es el niás grave aún. El tratamiento se prescribe en base al diagnóstico y al criterio clínico del médico tratante. las quinfamidas. sería económicamente imposible. Ilc~rtrnnnni? y ¿permitiría esto cuestionar la validez de los datos epideiiiiológicos disponibles?. Iinrt~nnnni. ~ ~ La respuesta al tratamiento farmacológico es adecuado en más del 9 0 por ciento de los casos a dosis terapéutica^. es afortunado que después de su uso por varios decenios. Tampoco se han comprobado en humanos los efectos muiágenos o cancerígenos que se han deniostrado en roedores a dosis Iiiüy altas (de 30 a 500 veces mayores que las dosis terapeútica~).9341-44 CUYO error es mínimo (en la práctica clínica diaria es de menos de 4%). lristoly~ico E.^ Sin embargo. liistolytica patógena y no patógena. ~ t ~ ~ j6. Apoyándonos en el algoritmo propuesto por los doctores Guiscafré.. recientemente. excluimos aquí a los casos de aniibiasis extraintestinal. Iiistolytica patógena y no patógena provienen de una confusión entre E. dos iniportantes aspectos.~~Asiiiiisiiio. considerando que el 90 por ciento de los infectados son portadores sanos. dehidroemetina y la cloroquina. o madres que cuidan a sus pequelios hijo^). como el ensayo inmunoenzimático (ELISA) sondas de ácido desoxirribonuy cléico (ADN)para la búsqueda de antígenos de amiba en heces. ~ ~ ~ ~ ~ El trataniiento de la aniibiasis intestinal. El trataniiento de amibiasis intestinal es fundamentalmente farniacológico. que se sabe son importante factor de excreción de quistes infectantes de E. Ahora.~~~~-~~ FINALES COMENTARIOS Aquí cabe una pregunta abierta a todos los responsables del laboratorio clínico: jse tiene la facilidad del micrónietro para la distinción entre E.' En tercer lugar pensamos deben tratarse los portadores sanos que se coitipruebe excretan quistes de E. ~ ~ . no haya aparecido una franca resistencia de la E.ENTAMOEBA HISTOLYTICA: U N DESAFiO VIGENTE A pesar de que en la literatura existen diferentes informes de pruebas diagnósticas. como el metronidazol y sus d e r i v a d o ~ . colitis aguda) sigue siendo el nietronidazol (en niños 35-50 mgíkgtd por 10 días) solo o asociado con dehidroemetina (1 mg/kgíd/por 1 0 días). ja quién tratar?. que es más frecuente en la infancia. o puericultores en guarderías y casas de cuna. jcón10 tratarles? En primer lugar se da tratamiento médico a los enfernios agudos de amibiasis intestinal. la diloxanida. como la emetina. . si contemplanios la posible sobreestimación y la falta de discriminación en el laboratorio de E. El primero de ellos.

VOL. que a nivel operativo se disponga de métodos diagnósticos niás sensibles. no sólo cuando se sospecha de una infección por E. E. son pocos los datos disponibles de prevalencia de E. sugiere la posibilidad de disponer de una prueba diagnóstica superior a la determinaciónsérica para el caso de amibiasis intestinal. la línea de investigación de desarrollo de métodos diagnósticos es fundamental. capaciten y persuadan al personal operativo para hacer esta distinción (E.CONDE-BONFIL MC Y MORA-ZERPA C ¿existe la posibilidad de que algunos de los aislamientos catalogados como E. Lilia García y Claudia Gómez. histolytica. histolytica patógena y no patógena. Por último. Parece que a la fecha los trabajos de prevalencia informados son esporádicos. pues al tiempo que s e necesita conocer la realidad de la epideniiología. 31. Iiartmannl).2 vs 55%) demuestra la necesidad de investigar y enriquecer la línea epideniiológica. Por las razones mencionadas arriba. la asesoría y apoyo de la licenciada Evelyn Aron. llistolytica sean portadores y exclusivamente el 10por ciento tenga manifestaciones clínicas. dada la iniportancia reconocida de la arnibasis como la tercera parasitosis causante de muerte en el mundo. Estas líneas intentan sensibilizar al personal del laboratorio clínico. Es urgente que los informes de ensayos diagnósticos conio IgAen saliva. a nivel operativo. sencillos y específicos. sino por un sinnúmero de razones con el fin de conocer el estado general de salud. Urge investigar la epidenuología de la aniibiasis tomando en cuenta todos los puntos discutidos sobre deficiencias y diferencias en el método diagnóstico. Agradecemos la enriquecedora discusión con el doctor Librado Ortíz Ortíz. más microheterogeneidad se encuentra entre las cepas de E. tiene un gran potencial por lo sencillo. económico y rápido de esta nietodología. 3 . histolytica en el país y en Latinoaniérica en general. hasta llegar a diferencias cepa específicas que complican mucho la ~ i t u a c i ó nSiendo un problema tan . Es necesario. histolytica. La disparidad entre los datos de portadores asintoináticos inforiiiados previamente (20%) y algunos recientes (7. No. puedan estar disponibles a nivel operativo para un diagnóstico certero y más eficaz. histolytica inductora de enfermedad pero que se compartan con todas las cepas patógenas. Retoniando el aspecto epidemiológico. Es necesario que los responsables del laboratorio clínico se percaten. Toda esta disertación viene al caso pues el coproparasitoscópico es un examen que se solicita en forma muy frecuente y general. de su trascendente papel en la salud del individuo y la comunidad. MAYO-JUMO DE 1992. también es iniportante dilucidar las causas de que el 90 por ciento de los infectados conE. Este cuestionamiento motiva e incita a la investigación a conocer realmente los datos en cada ambiente hospitalario ycomunidad para conocer la epidemiología del país en la actualidad. es necesario intensificar la investigación tanto clinica como básica. pues mientras más se profundiza. es necesario encontrar secuencias o antígenos que discriminen perfectamente a E. El hecho de que además los títulos de IgA vuelvan a niveles basales en 45 días después del tratamiento. y el excelente y paciente trabajo secretaria1 de Obdulia Escobar. Consideramos que la deternunación de IgA antianiiba en saliva.~~ importante. hartmanni? Esto se vuelve singularmente importante. histolytica no patógena sean E. así conio la selección adecuada de muestras representativas de la población. ELISA en heces o sondas de ADN. insistimos.

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