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Trastornos Ventilatorios Dr. Rossi

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TRASTORNOS VENTILATORIOS

Dr. Patricio Rossi Diaz – Muñoz Servicio de Medicina Unidad de Pacientes Criticos Hospital San José

Ventilacion
Proceso por el cual se renueva ciclicamente el contenido aereo alveolar.

Existen dos tiempos en cada ciclo ventilatorio: Inspiracion Espiracion Para que se produzca flujo, es decir, cambios en los volumenes toracicos y pulmonares se requiere de variaciones en las presiones del sistema

Componentes
• Pulmón • Tórax • Vías Aéreas

Espirometria

Espirometria
Medicion de los volúmenes y capacidades pulmonares volumen corriente (VT) volumen de reserva inspiratoria (VRI) volumen de reserva espiratorio (VRE) volumen Residual (VR) volumen de aire inspirado y espirado en una sola respiración: 0,5 L. volumen de aire inspirado mediante una inspiración forzada al final de inspiración normal: 3,3 1. volumen de aire que puede expulsarse mediante el esfuerzo maximo al final de una espiración normal: 1,0 L. volumen de aire que queda en los pulmones al final de la espiración máxima: 1,2 1.

las capacidades pulmonares son combinaciones de 2 o mas volúmenes capacidad reserva inspiratoria (CRI) = TV + IRV capacidad residual funcional (CRF) = ERV + RV volumen de aire inhalado en una inspiración máxima al final de una espiración normal: 3,8 1. el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una espiración normal. Actúa como tampón frente a cambios extremos de los niveles de gas alveolar con cada respiración: 2,2 1. volumen de aire que puede inhalarse mediante una inspiración máximo tras una espiración máxima 4,8 1. sólo se emplea una fracción de la TLC en la respiración Nomal: 6,0 1.

capacidad vital (CV) = IRV + TV + ERV capacidad pulmonar total (CPT) = VC + RV

Castellano VOLUMENES Volumen corriente Volumen de reserva inspiratorio Volumen de reserva espiratorio Volumen Residual CAPACIDADES Capacidad vital lenta Capacidad inspiratoria Capacidad Residual funcional Capacidad pulmonar total MEDICIONES ESPIROMETRICAS Capacidad Vital forzada Volumen espiratorio del primer segundo Relacion VEF1 / CVF Indice Tiffeneau Flujo Espiratorio Forzado enter 25-75% Flujo espiratorio maximo CVF VEF1 VEF1 / CVF VEF1 / CV FEF25-75% FEM CV o CVL CI CRF CPT VT VRI VRE VR

ingles TV IRV ERV RV SVC IC FRC TLC FVC FEV1 FEV1/ FVC FEV1 / VC FEF25-75% PEF

Los pulmones son estructuras elasticas que contienen colageno y fibras elasticas que se resisten a la expansion , por lo que para que los pulmones tengan aire se requiere : Presion positiva en las vias aereas y alveolos Presion negativa en el exterior del pulmon La pared toracica tambien es una estructura elastica que genera expansion pulmonar Presion transpulmonar Pst: PA – Ppl Si es positiva el volumen pulmonar tiende a aumentar

Para que exista flujo entre el alveolo y la atmosfera se necesita que exista una diferencia de presiones entre el Alveolo y la Atmosfera el trabajo muscular es capaz de modificar los volumenes toracicos, modificandose asimismo las presiones • • • los pulmones no tienen musculos (expansion o contraccion activa) expansion del torax ( contraccion diafragmatica) genera disminucion de la PA (aumento de la Pst) y expansion pulmonar Al cesar contraccion muscular la Retraccion elastica del pulmon permite aumento de PA (disminucion de la Pst) y la expulsion del gas

En la CFR definida como el volumen pulmonar al final de la exhalación normal , los pulmones estan parcialmente inflados , existiendo una fuerza de retroceso elastico pulmonar que tiende a vaciar los pulmones, al mismo tiempo la pared toracica se encuentra en un volumen que su retroceso elastico toracico promueve a la expansion del torax . La CRF ocurre en el volumen pulmonar en el cual se equilibran la tendencia del pulmon a retraerse contra la tendencia de igual intensidad pero de sentido contrario (expandirse) de la pared toracica

Para que se cambie este volumen CRF debe cambiar la presion del sitema, ya sea pasivamente (Ventilacion Mecanica ) o activamente (contraccion muscular)

Durante la inhalación ( volumen sobre CFR) los musculos inspiratorios activamente deben vencer la tendencia del sistema para volver a CRF ocurriendo algo semejante pero en sentido contrario por los musculos espiratorios durante la exhalación forzada. Durante le espiracion normal basta la fuerza de retroceso elastico del pulmon para su vaciamiento

En CPT la fuerza de oposición esta dada por el retroceso elastico del pulmon por lo tanto el mayor determinante de esta capacidad es la rigidez pulmonar y la fuerza muscular inspiratoria En VR la fuerza ejercida por los musculos espiratorios esta en equilibrio con la fuerza de expansion del torax , la cual llega a ser muy intensa en volúmenes bajos pulmonares Los determinantes del VR son entonces . 1) la habilidad para esfuerzo muscular espiratorio prolongado (Fuerza muscular , habilidad para sobrepasar el estimulo sensorial de la pared toracica ) 2) habilidad pulmonar para vaciar volumen La presion transpulmonar es baja por lo que influye la resistencia de las vias aereas. Entonces fuerza muscular y enfermedad intrinsecas de la via aerea

Compresion dinamica de las vias aereas

FLUJO INDEPENDIENTE DEL ESFUERZO Después de cierto esfuerzo muscular no se puede subir el flujo aereo forzado, al disminuir el volumen pulmonar la resistencia de la via aerea se eleva disminuyendo el flujo Presion transmural = Pvia aerea – Ppl Inspiracion: la presion es positiva por lo cual la via aerea esta siempre distendida (Traccion Radial) Espiracion: la PA es positiva en relacion a la Ppl por lo que el alveolo se mantiene abierto. Existe caida de la P via aerea producto de la resistencia al flujo, por lo que puede caer la presion transpoulmonar generando colapso Por lo tanto para un volumen dado existe hay un flujo maximo espiratorio producido por la Compresion dinamica de las vias aereas

Test de funcion pulmonar
ESPIROMETRIA CURVA DE FLUJO/VOLUMEN PLETISMOGRAFIA

Test de funcion pulmonar • Objetivos
• ¿Que estoy midiendo y Por que? • ¿ Como lo estoy midiendo? • ¿ que significa el resultado?

Test de funcion pulmonar
PERMITE DISTINGUIR DOS GRANDES GRUPOS DE ENFERMEDADES

– OBSTRUCTIVAS (Definicion y severidad) – RESTRICTIVAS (Definicion y severidad)

Test de funcion pulmonar
– Diagnosticar enfermedades – Evaluar severidad de la enfermedad – Determinar respuesta a tratamiento – Prevenir enfermedades

Vt  volumen Tidal o Volumen corriente CV Capacidad Vital  VRE/VRI  volumen de  reserva                                                   Espiratoria/Inspiratoria 
Mediciones facilmente obtenibles Espirometria

CRF capacidad residual Funcional VR  volumen residual  CPT  capacidad pulmonar Total (RV +VC)
Estas mediciones no se pueden realizar con espirometria

       

PRINCIPALES MEDIDAS
CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC o CVF) VOLUMEN ESPIRADO MÁXIMO EN EL PRIMER SEGUNDO DE LA ESPIRACIÓN FORZADA (FEV1 o VEF1) RELACIÓN FEV1/FVC (VEF1/CVF) FLUJO ESPIRATORIO FORZADO ENTRE EL 25% Y EL 75% DE LA CAPACIDAD VITAL FORZADA (FEF25%-75%)

CAPACIDAD VITAL FORZADA
es el máximo volumen de aire espirado, con el máximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiración máxima. Se expresa como volumen (en ml) y se considera normal cuando es mayor del 80% de su valor teórico. No debe confundirse con la capacidad vital “lenta” (VC o SVC), dado que ésta se obtiene de con una respiración “lenta” o “relajada”, no forzada.

VOLUMEN ESPIRADO MÁXIMO EN EL PRIMER SEGUNDO DE LA ESPIRACIÓN FORZADA (FEV1 o VEF1 o VEMS)

es el volumen de aire que se expulsa durante el primer segundo de la espiración forzada. Aunque se expresa como volumen (en ml), dado que se relaciona con el tiempo supone en la práctica una medida de flujo. Se considera normal si es mayor del 80% de su valor teórico.

RELACIÓN FEV1/FVC (FEV1%):
expresada como porcentaje, indica la proporción de la FVC que se expulsa durante el primer segundo de la maniobra de espiración forzada. Es el parámetro más importante para valorar si existe una obstrucción, y en condiciones normales ha de ser mayor del 75%, aunque se admiten como no patológicas cifras de hasta un 70%.

FLUJO ESPIRATORIO FORZADO ENTRE EL 25% Y EL 75% DE LA CAPACIDAD VITAL FORZADA (FEF25%-75%

este parámetro sirve en teoría para reflejar el estado de las pequeñas vías aéreas (las de menos de 2 mm de diámetro), lo que serviría para detectar tempranamente las obstrucciones. Sin embargo presenta una gran variabilidad interindividual, por lo que ha caído en desuso.

Flujo espiratorio v/s Volumen pulmonar
Dada la gran relacion entre estos parametros se puede establecer una grafica caracteristica conocida como curva de flujo / volumen Con el pulmon en CPT antes que la espiracion se inicie el flujo es 0 y el volumen es maximo, una vez iniciada la espiracion maxima se observa el flujo maximo y comienza a a disminuir el volumen y flujo (casi en forma linear) hasta alcanzar el VR. Durante la inspiración desde el VR a CPT el flujo es mas rapido en la parte media por lo que adquiere la forma de U De esta manera se conforma el una verdadera asa ,y permite comparar con valor cuantitativos y comparar distintas formas de curva caracteristicas para cada patologia

espiracion

¿Por que medir el VR?
Observen 2 personas con espirometrias identicas

CPT CPT Vt CV CRF Vt

VR

CRF

CV

VR

pletismografia corporal

Pletismografia
Ley de Boyle: (Tº constante) P1 V1 = P2 V2 Permite medir VR y CPT Proceso de registro de los cambios de presion cuando se situa a un sujeto en el interior de una camara sellada para determinar el cambio de volumen pulmonar Por lo tanto uno conoce Volumen de la camara y volumen espirado y las presiones se miden (camara y pulmon)

Pletismografia­ permite medir el volumen total de  gas  toracico :Usa ley de Boyle  para calcular VR

Pcab x Vcab= P’cab x V’cab

V’cab =Vcab+∆V P’cab =Pcab+∆P

Ppul

Vpul

Pcab x Vcab

V’pul = Vpul +∆V P’pul =  Ppul+∆P

Ppulx Vpul=P’pulx V’pul

En la camara: P1 V1 = P2 V2 V2 = V1 + DV DV = CAMBIO DE VOLUMEN DE LA CAMARA y DEL PULMON pulmon PP1 VP1 = PP2 VP2 VP2 = VP1 + DV VP1 = VR

Alterations in Ventilatory Function
TLC RV VC FEV1/ FVC MIP MEP

OBS. RES.
Parench. Extrapar. Ins. Extrapar. Ins.+Exp

N-↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓

N

N N N ↓/N

N o↓ ↓ ↓ N-↓ ↑ ↓ ↓ ↓

No↑ N-↑ N
Variable

N ↓/N ↓/N

Valores normales
• Existen nomogramas para calcularlos segun sexo, edad, talla y raza

• Existe gran limitaciones para su estimacion
• Los valores predichos solo sirven en la poblaciones la que fueron medidos • Criterio de normalidad

INTERPRETACION DE ESPIROMETRIA
¿ Esta disminuida la  relacion VEF1/CVF ?

Normal 

si

no no

ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA El VEF1 define gravedad leve FEV1 >70% Moderate FEV1 50­70% Severe FEV1 <50%

¿ Esta  la CVF  disminuida ?
si si

Puede existir Restriccion ; Se  necesita medicion de CPT  Restriction

espirometria: Severidad es determinada Por la reduccion en la CVF   or la reduccion en la CVF P leve 70­80% moderada 60­70% Severa <60%

 volumenes pulmonares: Severidad es determinada Por la reduccion en el CPT leve 65­80% Moderada 50­65% Severa <50%

normal

Obstructiva leve

Restrictiva leve

Obstructiva avanzada

Obstructiva moderada

Restrictiva moderada

Sea cuidadoso en el diagnostico de compromisos restrictivos en pacientes con enfermedad obstructiva

TLC TLC Vt VC FRC Vt

RV
Emphysema

FRC

VC
Normal

RV

Enfermedades Restrictivas
Por definicion existe una reduccion en la CPT
CPT Vt VR Reduccion de la CVF sugiere restriccion CRF CVF

ENFERMEDADES RESTRICTIVAS
• SOLO SE PUEDE ESTABLECER CON CERTEZA MIDIENDO EL VOLUMEN PULMONAR
– METODO DE DILUCION DE HELIO – PLETISMOGRAFIA

¿ Esta disminuida la  relacion VEF1/CVF ?

Normal 

si

no no

ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA El VEF1 define gravedad leve FEV1 >70% Moderate FEV1 50­70% Severe FEV1 <50%

¿ Esta  la CVF  disminuida ?
si si

Puede existir Restriccion ; Se  necesita medicion de CPT  Restriction

espirometria: Severidad es determinada Por la reduccion en la CVF   or la reduccion en la CVF P leve 70­80% moderada 60­70% Severa <60%

 volumenes pulmonares: Severidad es determinada Por la reduccion en el CPT leve 65­80% Moderada 50­65% Severa <50%

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