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Acta psiquit. psicl. Amr. lat., 1969, 15, 351
Barreras culturales en la comunicacin que afectan
el desarrollo de programas de control y prevencin
del alcoholismo *
1. Introduccin: modelos culturales de
medicina en Chile. Describiremos, inicial-
mente, el teln de fondo frente al cual
transcurren los programas de control y
prevencin del alcoholismo en nuestro pas.
En un trabajo anterior \ sealaIp.os la co-
existencia de tres modelos culturales. de me-
dicina chilena: el cientfico u occidental,
- el popular, propio de la clase obrera rural
. y urbana, y el aborigen, representado mayo-
ritariamente por la cultura mapuche. Me-
dio milln de habitantes mapuches se orien-
tan, primariamente) por la medicina de su
propia cultura. Seis a siete millones de
sujetos .. clase obrera, rurales y urbanos,
son parcial o totalmente, por el
cdigo no escrito de la medicina popular,
y . el resto' de la poblacin, slo dos a tres
millones .de individuos de clase .. media se
rigen por valores indiscutiblemente euro-
... peos o de la medicina impulsada
.... por elSer'iicij' Nacional -de Slud. El mo-
. delo cientfico, fruto de una conciencia ana-
ltica de realidad, .concibe la enfermedad
eomo una ruptura de mecanismos de regu-
lacinbiolgica, psicolgica o social, la etio-
loga como una relaci6n analtica causa-
. efecto, pi diagnstico como el fruto del
anlisis de anamnesis, exmenes y pruebas;
* La realizaci6n de este trabajo ha sido ayu-
dada por una subvencin del FundationS' Fund for
'Research in Psycriatry. Este trabajo fue presentado
. en la VII Conferencia Internacional sobre la Salud
y la Educacin Sanitaria. Buenos Aires, setiembre
1969.
** Profesor 'de Jefe del Grupo de
Trabajo Area Sur de Santiago. Departamento de
,Psiquiatria y Salud Mental. Facultad de Medicina.
Universidad de Chile. Casilla 6561. 'Santiago 4,
Chile.
---';.-
-, ---'"
-- _ ," '--,
JUAN MAROONI u
el tratamiento y prevenclOn como una ac-
cin racional
7
a nivel sintomtico o etio-
lgico. Los agentes de salud son el md<lo
y su eqUipo organizados funcionariamente,
los servicios de salud estn diseados jerr-
qnicamente en hospitales, consultorios y
postas, la formacin del personal est masi-
'vamente institucionalizada en escuelas uni-
versitarias y- tcnicas y el ejercicio ;de la
medicina se separa explcitamente de otros
aspectos integradores de la cultura como la
atte"msica, etctera. Los modelos
popular chileno y mapuche, productos de.
una conciencia global de realidad,' conci-
ben la enfermedad como dao inferido m-
gicamente o la invasin de espritus del
mal, la etiologia es la envidia o la ruptura
de un tab, el diagnstico se hace por 'adi-
vinacin y, a veces, -exmenes empricos
(orina, etc.). El tratamiento y prevencin
se basan en amuletos o ceremonias ritua-
les, . invocaciones religiosas de origen
medieval europeo en la medicina popular,
o estados de h:ance con msica ritual en la
medicina mapuche. . Los agentes de salud
son la curandera en la medicina popular
y el sha'UJ/n o machi
7
con' sus. ayudatites
7
en la cultura mapuche. Los servicios de
salud son netamente cen-
trados en el hogar de la curanded, o machi
y en visitas domiciliarias. La' formacin.
de personal se hace por tradici"l."];al de
a discpulo, con ritos de iniciacin
relacipnados con la eleccin, . un Ser
supremo en el caso de los mapuches. El
ejercicio de la medicinase fusiona illtima-
con la religin, tanto eh el modelo
popular como en el aborigen, y en est
ltimo, se -fusiona estrechamente, deins;
con la msica ritual.
/
352
2. Alcoholismo y problemas del alcohol
en Chile: una hiptesis explicativa socio-
cultural. La coexistencia de tres modelos
culturales en Chile no determina slo la
presencia de tres tipos de m,edicina sino
tambin de tres patrones culturales de in-
gestin de alcohol: el europeo meridional,
minoritario, difundido en la clase media,
el mestizo mayoritario, de ,clase
obrera rural y urbana, y el mapuche, tam-
bin minoritario, pero de gran influencia
histrica para el desarrollo del modelo po-
pular. El modelo de ingestin europeo me-
ridional es tpicamente moderado, se bebe
con la familia, en el hogar, todos los das
con las comidas, siendo criticada la embria-
guezcomo algo indeseable y poco esttico.
Hombres, mujeres y nios comparten nor-
mas comunes de ingestin moderada.
Los modelos aborigen y popular chileno
prese.ntan una tpica dicotoma por sexo en
la edad adulta. Los hombres adultos beben
fuera de su hogar, con amigos hombres, so-
lamente los fines de Semana o das de pago,
buscndose activamente el estado de em-
briaguez valorado positivamente como signo
de amistad y virilidad. Las mujeres adul-
tas y los nios en general, tienen una pauta
de ingestin moderada o son -abstinentes,
pero toleran -y aceptan la norma masculina
de ingestin excesiva. Si aplicamos a estas
culturas chilenas del alcohol la hiptesis
de la vulnerabilidad de J ellinek " modifi-
cada, podramos decir que la clase media,
con un patrn cultural de ingestin mode-
rada, tendr, como grupo soeial, un riesgo
menor de desarrollar el alcoholismo ,enfer-
medad, con dependencia fsica haca el al-
cohOl.--La 'claseobrra: urbanaehilena-,-eon
pautas aceptadas de ingestin excesiva,
drn un riesgo mayor, con incremento del
riesgo en caso de marginalidad, ligada a la
migracin reciente -desde zona rural. La
clase obrera rural tendr un riesgo may()r
que la' urbana estable y, por ltimo, los re-
ductos mapuches,.representantes de las cul-
turas aborgenes de zona rural donde se
gest la pauta de ingestin excesiva 3, ten-
dran el mayor riesgo, como grupo social,
de 'desarrollar la dependencia fsica o al-
coholismo ellfermedad. '
Durante los ltimos cuatro aos, usando
las mismas definiciones y cduls de en-
cuesta, se ha medido la prevalencia del
alcoholismo en clase media baja, obrera or-
ganizada y obrera marginal en Santiago 7 ;
rural, de Chile Central, en :"uble", y en
JUAN MARCONI
reductos mapuches de la provincia de Cau-
tn 6.
Las tasas de prevalencia encontradas apo-
yan la hiptesis del riesgo creciente de al-
coholismo en adultos desde la clase media
urbana hasta los reductos mapuches; las
cifras son:
Clase media baja
Clase obrera organizada
Clase obrera marginal
Clase obrera rural (:"uble)
Reductos mapuches
1,9 ro
3,9%
7,6%
6,0 %
13,1 %
La clase obrera marginal tiene una tasa
ms alta que la chilena rural, por efecto
probable de la desorganizacin social y la
comercializacin masiva del alcohol en el
grupo marginal urbano. Este contexto de
gradiente sociocultural, recin descrito en
los ltimos aos, debe orientarnos para pro-
gramar en forma ms realista las medidas
de control y prevencin del alcoholismo en
Chile.
3. El programa tradicional y el progra-
ma intracomunitario de control y preven-
cin del alcoholismo. Trataremos de ca-
racterizar, por un Iado,'el programa del
Servicio Nacional de Salud, iniciado en
1957 y que nosotros mismos hemos evala-
do en 1966
7
, Y por otro, el programa intra-
comunitario que la Universidad' de Chile,
ensaya, experimentalmente, desde 1968.
3.1. El progrl1lma tradilional del Servicio
Nacional de Salud. Sus propsitos bsicos
son la _prevalencia. de alcoholismo
en los grupos ms afectados y disminuir los
riesgos de morir por alcoholismo y sus com"
plicaciones" y "reducir la incidencia de la
enfermedad a travs de las medidas preven-
tivas que tienden a ese -fin". Las acciones
,se orientan al tratamiento y rehabilitacin
de alcohlicos, con la ayuda de los Clu-
bes de Alcohlicos Recuperados, educacin
para modificar los hbitos populares de in-
gestin excesiva, formacin- de personal e

La planificacin inicial supona la crea-
cin dentro de la estructura de Servicio
Nacional de Salud de un Centro de Trata-
miento y Prevencin del Alcoholismo por
cda 100.000 habitantes, y desde estos Cen-
tros irradiara el programa a las ,comuni-
dades circundantes. Cada centro tendra
4 .horas mdicas, una asistente social y per-
sonal auxiliar: La accin educativa se de-
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PROGRAMAS DE CONTROL Y PREVENCIN DEL ALCOHOLISMO 353
lega a educadores 'sanitarios de las reas
de salud y a los profesores de la enseanza
oficiaL .
En la primera dcada, este programa
logr crear alrededor de 30 Centros de Tra-
tamiento, necesitndose 100 en todo el pas.
La educacin sanitaria local no ha prospe-
rado por falta de personal y recursos, y los
profesores "no estn'preparados para reali-
zar una accin 'educativa de prevenci6n" 8,
ya -que muestran la misma tolerancia hacia
la ingestin excesiva- que- la poblacin ge-
neral y slo un 28 %, de una muestra de
profesores estudiados en el Gran Santiago,
acepta colaborar en la.educacin preventiva.
Lemert 2,> en 1962, .seala el fracaso uni-
versal de los cuatro modelos de control
social utilizados hasta ahora para disminuir
la ingestin anormal de alcohoL Los cua-
tro modelos se pueden caracterizar como la
prohibicin de pr>ducir y consumir alcohol,
la legislacin qu'e pretende regular la dis-
tribucin y consumo, la sustitucin del al-
cohol por equivalentes funcionales ( depor-
tes, etc.) yIa educacin acerca de los ries-
gos del beber anormaL 'Todos estos modelos
han sido ideados y aplicados por los grupos
de lite dentro de una sociedad, en Chile
por profesionales pertenecientes a la clase
media, la cual presenta una subcultura del
alcohol diferente a la de la mayora na-
cionaL
, 3.2. El programa intracomunitario de la
Universidad de Ohile. Estamos ntentando
introducir f()rmas de control educativo in-
terno que se hagan propias de la gran masa
de consumidores de alco!toLLa. comunidad,
. los propios enfermos alcohlicos, idearon el
sistema ms eficaz parit mantener la absti-
nencia permanente, definida por elios mis-
mos como meta del tratamiento. Los al-
cohlicos recuperados ensearon y ensean
a los mdicos un camino de control social
de la enfermedad que naci como respuesta
al sufrimiento de millones de pacientes y
sus familiares en todo el mundo. La rede-
finicin del rol y status social del alcoh-
lico recuperado constituye la mdula de
programa intracomunita.rio.
Una caracterstica esencial de las solu-
,- ciones constructivas que la propia comuni-
. dad descubre y aplica, es la adecuacin de
los recursos disponibles para abordar' un
problema. En cambio, una de las grandes
limitaciones de cualquier programa ,de sa-
lud mental. ideado por nosotros, es la dra-
,o,;
mtica y permanente falta de recursos, te-
rreno crucial en el cual la comunidad puede
ens\3arnos mucho.
Los pasos para elaborar nuestro progra-
ma intracomunitario son:
3.2.1. Sectorizacin. Detallada y preci-
sa de la comunidad.
3.2.2. Oomputacin de los objetivos de
solud. Todos los conocimientos acumula-
dos por la Universidad en alcoholismo cons-
tituyen el mximo operante de un progra-
ma. Luego hay que defiuir el nivel mnimo
operante, los conocimientos mriimos que
an pueden resolver el problema del alcoho-
lismo .en la' comunidad. Se fijaron como
objetivos mnimos de reconocimiento del
alcoholismo, detectr la incapacidad de de-
tenerse y abstenerse y los sntomas de pri-
vacin de leve y mediana ntensidad. Ob-
jetivos mnimos de- resolucin fueron el
tratamiento del sndrome de privacin leve
y mediano y la !Uantencin de la abstinen-
cia total ndefinidamente. Objetivo mni-
mo de informacin preventiva 'es conocer
el riesgo de la ingestin excesiva de alcohol.
3.2.3. J erarquizacin de los objetivos de
salud. Se ordenan los objetivos desde los
ms simples a los ms complejos, quedando
los primeros. para toda la comunidad y los
complejos para los lderes de salud.
3.2.4 .. Distribuoin racional de los ob-
,jetivos delegables. Todos los mayores de
15 aos en una comunidad chilena, deben
aprender a reconocer a un alcoh6lico para
referirlo a tratamiento y conocer el riesgo
de la ingestin.exceshra. previa al alcoholis, .
mo. Por otra parte, los alcohlicos recupe-
rados deben aprender a tratar' el sndrome
de privacin, leve y mediano, y a mantener
lueg indefinidamente la abstnencia de los
pacientes tratados en su comunidad.
3.2.5. El esquema de delegacin. Se mar-
can cinco niveles de delegacin entre el m-
dico y su comunidad, a saber:
- Nivel DI: Mdicos Generales
- Nivel D2: Enfermeras, Asistentes so-
ciales, Matronas, etc.
- Nivel D3: Auxiliares, Cruz Roja, Pro-
fesores, etc . .
- Nivel D4: Lderes de la comunidad
cohlicos recuperados)
- Nivel D5 :,La comunidad que aprende.
354
Se ordenan los niveles en una estructura
piramidal que aproveche el creciente n-
mero de personas en cada nivel y se ajus-
tan a la sectorizacin de la comunidad.
3.2.6. El efecto multipUcador. La in-
formacin y capacitacin llega a la comu-
nidad partiendo de DI, mdico. Los cono-
cimientos no van a ser utilizados por DI, D2
ni D3 sino por D4 (alcohlicos recupera-
dos) y D5, la comunidad, pero deben pasar
por DI, D2 Y D3 para lograr efecto
plicador y con una tcnica para ensear y
aprender que ser la misma de DI a D5.
3.2.7. La programacin del mensaje. En
alcoholismo, .el mensaje contiene dos obje-
tivos para D5, comunidad, reconocimiento
y prevencin del alcoholismo. El grupo ma-
yoritario, D5, debe ser educado por lderes
D4 (alcohlicos recuperados), los cuales,
adems reconocer y prevenir ellos mis ..
mos y ensear a' la comunidad a reconocer
y prevenir, tienen dos metas adicionales:
tratar el sndrome de privacin leve y.
mediano y mantener indefinidamente la
abstinencia de los pacientes tratados por
ellos.
3.2.8. Evaluacin del mensaje. Es rea-
lizada por los niveles DI, D2 y D3, directa-
mente en D4 y D5, o indirectamente me-
diante ndices de cambio de actitudes, etc.
3.2.9. Las unidades de adiestramiento.
_ Cad unidad de adiestramiento busca una '
meta definida a la que se llega por un
camiuQ en el cual se ha identificado, uno
P<?l' u.rio, los pasos sucesivos.
dan mediante una- secuencia
de preguntas, cuyas respuestas son justa.
mente los objetivos que se espera alcanzar;
el lenguaje debe adaptarse al contexto cul-
tural de cada, nivel de delegacin,
Ejemplos seleccionados de la unidad de
reconocimiento de los alcohlicos para D5,
comunidad obrera chilena:
Pregunta N9 1: Por qu nos tomamos
un trago?'
Respuesta N9 1: Tomamos un trago por
costumbre, para sentir-
nos bien, 'y algunos, por-
que el cuerpo se lo pide.
Pregunta N9 4: ! Por qu entre nosotros,
,los hombres, nos cnra-
mos?
JUAN MARCONl
Respuesta N9 4: Entre nosotros... para
celebrar y parecer ms
hombres, para olvidar
perias o por enfermedad.
Pregunta N9 8: Cmo llegan los cura-
dos a ser enfermos al-
cohlicos! .
Respuesta N9 8: Curndose ms de un
sbado o domingo cada
mes o ponindole ms de
un litro de vino todos
los das.
Pregunta N9 9: ! Se dan cuenta ustedes
que hay dos clases de en-
fermos alcohlicos
Respuesta N9 9: Fjense... porque a los
de una clase, akempezar
a tomar se les> calienta
la boca, y los de la otra
clase, cuando dejan de
tomar, se sienten "espi-
rituados".
As se avanza hasta definir, para la co-
munidad, 'los sintomas fundamentales, en-
seados por un lderD4, quien adems re-
cibe, con la misma otras unidades,
con conocimientos para tratar el sndrome
de privacin y mantener luego indefinida-
mente la abstinencia en los alcohlicos que
rescate.
3.2.10. La transferencia de conocimien-
tos. El instI:uctor aplica preguntas a un
grupo de 6 persons y recoge y premia las
respuestas acertadas. Luego lee la: respues-
ta tipo y pide que el grupo la repita en voz
alta.' Pide lliego". cada linod" losmienibros '
que la respuesta tipo, hasta asegu-
rarse que la informacin ha sid grabada."
, Cuando se formula un plan de enseanza
programada de Salud, el diseo se inicia
cules, de los objetivos de
reconocimiento o resolucin de salud, 'puede
resolver la comunidad (D5), y para dele-
grselos se preparan las unidades de adies-
tramiento ,respectivas tomando en c.uenta
los valoreS culturales de esa comunidad.
Luego se qetermina qu resolver los
lderes informales (D4), y as se va
diendo hasta precisar lo que el mdico no
-puede delegar, el mnimo operante mdi-
co (DI).
4, La jarrera cultural y los programas
de control y prevencin del alcoholismo.
..
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!
I
PROGRAMAS DE CONTROL Y PREVENCIN DEL ALCOHOLISMO 355
La experiencia ya recogida respecto al pro-
grama tradicional en Chile nos indica: a) la
lentitud de su desarrollo por "carencia"
de recursos; b) la utilizacin limitada de
los alcohlicos recuperados como agentes
de cambio cultural; e) la ausencia de un
esquema de delegacin efectivo que multi-
plique las acciones y los recursos reales
disponibles; d) la planificacin exclusiva
desde el vrtice de la pirmide hacia la
comunidad, sin- integrar realmente a esta
ltima 'en la accin; e) el uso del lenguaje
tcnico poco adaptado a la cultura popular.
Todo ello seala la existencia de una barre-
ra cultural; a un lado de ella estn los pro-
fesionales de salud y, en general, los agen-
tes de cambio de una lite de clase media, y
al otro lado, la' mayora de la poblacin
afectada por la ingestin anormal de al-
cohol. El componente principal de esta ba-
rrera es el etnocentrismo, los juieis de
valor que afirIrfan la superioridad del mo-
delo de la medicina cientfica tradicional,
especialmente respecto al rol de los agen-
tes de salud. La experiencia limitada, desde
hace un -ao y medio, con- el programa m-
tracomunitario nos selaa como contrast.e:
a) la rapidez de su desarrollo y la presen-
cia de recursos ms que suficientes; b) la
ntima integracin del programa con cada
comunidad; e) la permanencia y continui-
dad del programa en manos de lderes lo-
cales; d) las variaciones creativas que las
com.unidades aportan al programa; e) el
policentrismo en la planificacin que trans-
curre a corto plazo, desde la base de la pi-
rmide hacia arriba, mediante fecundacin
mutua de los centros deactividad; f) la
capacidad mucho mayor de penetracin del
lenguaje local (popular' urbano, rural, ma-
puche, etc.). .
Postulamos que nuestro programa intra-
comunitario .es capaz de superar la barrera
cultural y ofrece una solucin ms racionol
que el programa tradicional. Est en mar-
,,,ha una investigacin desHnada a evaluar
objetivamente ambos programas en pobla-
del rea sur de Santiago de Chile.
5. Formacin de personal para el pro-
grama intracomnnitario. Desde 1968, nues-
tros alumnos del 50 ao de Medicina de la
Universidad de Chile reciben formacin en
alcohol y alcoholismo mediante la realiza-
cin directa del programa descrito en co-
munidades del Area Sur de Santiago. Este
po, hemos iniciado un curo de Antropolo-
ga y Medicina, en ler. ao, estudiando los
tres modelos ya descritos de medicina en
Chile. En 29 ao el tem central de Psico-
loga Social"y Medicina ser Comunidad y
Alcohol. Ambos cursos bsicos darn mejor
preparacin 'a nuestros futuros alumnos de
Psiquiatra. Volviendo al 50 ao, psiquia-
tras entrenados y asistentes sociales instru-
yen inicialmente a un alumno lder por
cada 6 almnnos del curso. Los alumnos
lderes reciben las seis unidades de adies-
tramiento para los niveles D5, comunidad,
y D4, alcohlicos recuperados, adems de
nociones generales acerca del programa y
tcnicas de liderazgo. Luego cada alumno
lder ascendido ya a nivel D3; hace otro
tanto con de sus compaeros y, una vei
formados ,todos se constituyen en
sables del desarrollo del programa en una
poblacin obrera.
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