Judeţul ……… …………..........…….......….

Nr. înregistrare SC

Localitatea .....................................................

CNP pacient

Spitalul ...........................................................
Întocmit de: ...............................................................

Secţia ..............................................................

parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ
NUMELE ......................................... PRENUMELE ........................................................ Sexul M/F
Data naşterii: zi

lună

an

Domiciliul legal: judeţul

Sect.

Mediul U/R

Alergic la: ..............................................................

Localitatea
...GALATI......................................................................

Str. ..
.textilistilor...................................................... Nr. ..34...

Mediul U/R

Cetăţenie:

Localitatea GALATI

Str. ..
.textilistilor....................................
Nr. ..34...
...............................
Data internării:
.

Reşedinţa: judeţul

Sect.

Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -

..............

Român

Străin

.

zi

ora

lună

an

Data externării:

ora

……………..…..
grame

Greutatea la naştere (nou născuţi)

zi

Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3);
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8) 6
Locul de muncă

lună

an

Nr. zile spitalizare .........................................

Nr. zile c.m. la externare .........................
..........ELEV....................................................................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria

Nr.

Certificat naştere (copil) seria

Statut asigurat: Asigurat CNAS

Asig. oblig. CAS

Asigurare voluntară

Asig. facultativă CAS

Eurocard

6

Nr.

Neasigurat
Acorduri internaţionale

Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)

5

Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)

3

Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)

2

Diagnosticul de trimitere: .........

ALIMENTARA........................................................................................................................
................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: .................................................................................................................................
................................ ................................ ....................... ........ ..............................................
Semnătura şi parafa medicului
................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................
.................................................................................................................................................................................................................................................................

Diagnosticul principal la externare:..............................................................................................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................

Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi):

............................................................................... ............ ........... zile spitalizare 2 ..................................................................................................................... ................... ........................................ ........................................................................ 2.......................................................................................................................................................... 23.................... medic ATI medic operator III ............................ Echipa operatorie: medic operator II ....... .........................................1................... .................................................... ........................... ...................................................................................... ..... medic operator principal ............. medic operator principal ............... ................................................. Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an 2................................................................. ........ .. Alte intervenţii chirurgicale: 1......................................................... Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie) . ............... medic operator principal .................................................................. . ...................................................... 3................. ........ Echipa operatorie: medic operator II ................................................................................................................................... medic ATI medic operator III ................... ........ medic operator principal ................................................ medic ATI medic operator III ............................ 5.............................................................. Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant .............................................................................................................................................................................................. .............. ................................. Echipa operatorie: medic operator II ............................................................ asistent/ă ............... .......................................................................................................... Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală): 1.............................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ ................ 6............................................................................................. asistent/ă .......................... 2.... ..................................................... medic operator III .......................................................................... .................................................................................................................................... Echipa operatorie: medic operator II .................... ...... ................................ ........................... Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an medic ATI asistent/ă ............................................................................................................................................ ........................................................................... .............................. Consimţământul pentru intervenţie: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................. ................................................................ medic operator III ........................................................................................ ......................................................... ......................................................................... 4....................................................................................................... Examen citologic ....................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................ .................................................... medic operator principal ............................... ............................................. ............................................................................................................................................................................ ....................................................... ......................................................................................................................... Echipa operatorie: medic operator II ............................ ..........................................3ş A4ş t2 Intervenţia chirurgicală principală: ............................................................... Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an medic ATI asistent/ă ....................................................................................................................................................... .......................... .................................................................................................................. Transfer între secţiile spitalului: Secţia Diagnostic Data intrării (ora) Data ieşirii (ora) Nr........... asistent/ă .................................. .............................................................................................................................................. Examen extemporaneu .................................................. ........................................................ .......................

.......................... Investigaţii radiologice: Denumirea 7......................................... ............................................................................................................................... ................................................................. ........................ .... ............ .......................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................ ...................... ......... decedat (4) Deces: intraoperator (1)............ decedat (5) Tipul externării: externat (1).......................................... 8.......... .... 10.........................................Starea la externare: vindecat (1)...................................................................................... ... ................................................................ agravat (4)................................................................... . .......................... .................................................................................................... ..................................... ...................................................... postoperator: 0 – 23 ore (2)........................................ .................................................................... .................................................................................. ........ I Stări morbide iniţiale: c..................................................... 9........................................... 5.............................................................. Codul morfologic (în caz de cancer) M Explorări funcţionale: Denumirea Codul Nr........................................... > 48 ore (4) Data şi ora decesului: zi luna an ora Diagnostic în caz de deces: a........................................................................................................................................................................................ ............................... ........................ .......................... ameliorat (2)............................................................................................... ....................................................... 24 – 47 ore (3)......................................................... .............................. 3................................. ........................................... ................................................................................................ ..................................................................... ............ ...................................................................................................... ............................ .......................................................................................................................................................................................... ................................................................................. Cauza antecedentă ........................................... ................................. .............................................................................. ........ ................ ............ .................... .. ..... 6............................................................................................................................................ externat la cerere (2)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............ transfer interspitalicesc (3)............................................... d.................. 1...... staţionar (3)..................................................................... .................. 12............................................................ ...................................................................................... Diagnostic anatomo-patologic (autopsie).................................. ........ Alte proceduri terapeutice: 3 .................... Cauza directă (imediată) .. ........................ Codul Nr.......... ........................................................................................................................................................................................ ................................... ....................................................................................... ................................................................................... ................................. . ....... ...... ........... macroscopic: .......................................................................................................... b...................................................................................................... 2................................................................................................................................................................... 11............................... Microscopic: ........... II Alte stări morbide importante .......................................................................... ..................... ..................................................................................................................... ....... ............................................................................................................................................. 4.....................

.............................................................................................................................................................................................................. ...................................... ................................................................................................................................................................................................................... e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare ............................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................. ....... ........................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................. .......) ............. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................................................................................... 13.......................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................ ....Denumirea Codul Nr............................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... ................................................................ ........................ ............................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 15.................................................................................... ANAMNEZA: ................................................ ................................................................... d) Comportamente (fumat............................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ISTORICUL BOLII: ............................................................................................. ............... ................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... alcool etc....................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........... ........................................................................................................................................................................FEBRA VARSATURI CEFALEE................ c) Condiţii de viaţă şi muncă ...................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 16...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ALTE OBSERVAŢII: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 MOTIVELE INTERNĂRII: .................................... 4 ................................................................................................ a) Antecedente heredo-colaterale ..................................................................................................................................... fiziologice şi patologice .................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 14................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... b) Antecedente personale............................................................................. 17......................................................................... ................... .......................................................................................................... ...................... 18........ .....................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Starea de nutriţie ................................................................................................................................................................. ..................................................................... Starea de conştienţă ................................ Tegumente ............................................................................................................ Ţesut conjunctiv-adipos .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....... ............................... APARAT RESPIRATOR ....................................................................................................................................................................................................................................................... ........................... Starea generală .......................................................................................................... .................................................................................................................................... Fanere ...................................................................................................... Mucoase ............................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................ Sistem osteo-articular .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. APARAT DIGESTIV .............................................................................................................................. ............................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... EXAMENUL CLINIC GENERAL ...................................................................... Greutate ............................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................ 5 ................................................................ ...... ...................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................... ................... EXAMEN OBIECTIV ..... Talie ...................................................................................... APARAT CARDIOVASCULAR .................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............ CĂI BILIARE.......................................................................................................................................................................................................................................... Sistem ganglionar ..................................................................................................................................................................................... Facies ......................................................................................................................... SPLINA .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................ FICAT......................... Sistem muscular ................................................................................... .......................................................

................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ........................................... ......................................................................... ............................................................... ............. ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................ 8.... ................................................................................................. .......................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ORGANE DE SIMŢ .................................................... ............................................ Prostată şi Rect ............................................................................... .................................. .................................................................................................... .. ............................................................. .................................................................................................... ............. .................................................................. ......................................................................................... ............................................................................................................... 5................................................................................................................. 2.................................... Citologia secreţiei vaginale ................................................................ ............................................................................................................................................................. ...................................................... ........................................................................................................... ................ 6 .................................................... ENDOCRIN........................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. .............................................................................................. APARAT URO-GENITAL ......................... .......................... .............................................. ............................................................................. .................................................................................................................................. Cavitatea bucală ..... Tegumente .................................................. Sân .............................................................. ........................................................... ............................................ ............................................................................ ...................... ...................................................................................... EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) ............. .. ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ........................................................................... ............. .............................................. .................... EXAMENE DE LABORATOR .................... ....................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ............................................................................................ ...................................... ...................................... ................................................................................................. ....................................................................... ................................................................................................................................................................. Organe genitale feminine ................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. …………................................................................................................... ................................................... .... ................. ..................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................. EXAMEN ONCOLOGIC: ....................................................................................................................................................................................... ...... ........................................................................................................ Alte .................................................................................................... ....... ..... ......................................................................... .................................................................... 4................................... ..................................................................................................................................................................... .................... Grupe ganglioni palpabile ........... ...................................................................................... ................................................................................................................ ................................................. SISTEM NERVOS..................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................. ............................. 3............... 6.................................................................................. .................................................................................................... 1........................................................................................................... .......... ............................................................................................................................................................ ................................ ............................. .................................................................................................................................................................................................................................... ................... ...................................... ........................................................................................................................................................................ .................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................. .................................................... ...................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ . ................................................................................................................................................................................................................ .................................... .......... .......................................................................................... ...................................................... .................................................................................... 7......................................................... .................. ..................................................................................................................................................... ................ .............................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................ ............................................................................. ........................................................................................................................... ............... ............................................................................................................ ............................................................ .............................................................................................................................................. .................. ............. ............................................................................. ........................... ................................... ................................................... .............................................................................................................. ............................................................................................................................................ ................................................................................................................... ........... .... ................................................... ... ............................ ................................................................... ......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................... ..... ............................ ................................................................................................................................................................. .. ............. 7 .................. ........................... ................................................................................................................. ............................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................. ........................................................................................................................................................ ............................................ ..................................................... INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale.......... ........... ... ...................................................................... .................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................... ............................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ........................................... ... .............................................................................................................................................................................................................................................. .................. ... ............................................................................................................................................................................ . ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................... ........................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................... ............................................................................ ... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... ................................................................... ....................................................................................................................................................................... ............................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: ................... .................................................................. .............................................................................................................................................................. ...................... ......................................................................................... .. ........................... .............................................................. ........................... ....................... ...................................................................................................................................... ...................................................................... EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ............... ................................................ .............................................................. ............................................................................................. ................................... ............................................................................................ .... ..................................................... .................................................................................................................... ....... ................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .. ...................... ................................................................................................................................. ............................................................ .......................................................................................................................... .......................................................... ............................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... ............................ ................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ...................................... .............................................................................. .............................. ..... ................................................................................... ........ .......................... ................................... ................. ............................................................... ........................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................ . protocol operator): ............. ...................................................................................................... .................................................................................................. .............................................................................. ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... ........... ............................................ ................................................................ .................................................................................................................................................. ............................................................................ .................................... ......................................................................................................................................... ..................................... ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... .................................................................................. .................... ...............................................................................................................................................................

......................... ......................................................................................................................................... ...................................................................................... ............................................ ............................................................. ........................................................................................................................................................................................................ ......................................... .......................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................. ................................ ....................... ..................................................................... . ..................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................ EPICRIZA: ..................................................................................................... ............... .. ....................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................ ................................................................................. .................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. ..................................................................................................... ...... ......................................... .................................................................. .................................. .................................... ............. .......................................................................... ..................................... 8 ............................................................................................................................... ................................................ .. ................................................ ................................... ................................................................ ............................................................................................................................ ........ .................. ..................... ....... ................. ...... ................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................. ......... ............................................... .................................... .................................................................................................................................. ......................... ................................................. ..... ........................................ ............................................................................................ ............................... ......................................................... ................................. .................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ... .................................................................................................................. .................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................... ................................................................................................................................................................................................................ ................................. ....................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ... ... ...................................................................................... ........................................................................ ........................ ........ ...................................................................................................................................................................................................... ........ ...................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................... .................. ..................................................................... ............................................................................................................................................... .................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................... ........... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................. PARACLINIC: ............ ................................................... ............................................. .............................................. ............................................. ......................... ....................................................................................................................................... .......................................................... ............................................................................................................................................................................... ......................................................................................... ................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .. ................................ .............. ......................... ..................................................................................................................................................................................................................................... .................................... .............................. ..................................................................................................................................................................................................................................... .................... ..................................................................................... ............................................................................. ................................................................... ......................................................................................................................................... ............................................................................... .............................................. ....................................................................................... SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI: CLINIC: ............ ................................................................. ................................................................................................................ .......................................................................................................... .......... .................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................ ........................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................. ...... ....................................................................... ........ ...... ........................................................... ........................................................................................................................... ............................................................ ... ...... ................................ ...............................................

.......................................................................................................... ..................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................... ......................................... ........................ .............. .................. ... 9 ........................................................................................................................................ ........................................................ ......................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ... ..................................................................... .......... .................................................................... ............

. foii de observaţie ………… Nr.FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CNP Numele ……………………………………. Resp.………………………. Ziua Zile de boală 35 30 160 41O 30 25 140 40O 25 20 120 39O 20 15 100 38O 15 10 80 37O 10 5 60 36O D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S Lichide ingerate Diureză Scaune Dietă 10 D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S .A.. pat ………….. Prenumele ……………. Temp Puls T. Anul ………… luna ………… Nr. salon ………. Nr.….

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT DATA EVOLUŢIE TRATAMENT 11 .