PREZENTARE DE CAZ

RVU

ISOP ANA-MARIA, 4 LUNI, BACAU
MOTIVELE INTERNARII:
febra - uroculturi pozitive cu Klebsiella pneumoniae
-

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
Mama - 33 ani - aparent sanatoasa - Tatal - 32 ani - aparent sanatos - 1 sora – 4 ani – convulsii febrile neaga contactul TBC, bolile cronice si malformatiile renale in familie
-

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:
Al II-lea copil, sarcina afirmativ cu evolutie fiziologica, nastere naturala, la termen, prezentatie craniana, GN=3400g, Apgar=10 - alimentata mixt - profilaxia rahitismului cu Vigantol corect efectuata - vaccinata in Maternitate
-

09 I internare la Spitalul “ Sf.febra. oligurie . edeme. Maria” prin transfer de la Spitalul Bacau unde s-a prezentat pt.leucocitoza cu neutrofilie. retentie azotata .ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE.Ecografie renala: Hidronefroza gr III-IV bilaterala . hipoproteinemie. Dg. interpretate drept convulsii hiponatremice (Na = 109 mEq/L).08-11.Rg pulmonara: opacitati micronodulare confluente hilar drept ( sugerand determinari septice). ISTORICUL BOLII 28. Sepsis cu punct de plecare renal Insuficienta renala acuta . . convulsii tonico-clonice generalizate in afebrilitate.

2% Uree=1. Meta=3% Hb=8. Ht=28. Creatinina=1. Bilantul initial: GA=58900/mmc. E=2%.41 g/l. Ns=15%. paloare marcata.La internarea in clinica: sdr.84 mg % PT=43. oligurie. Ly=20%. edematos generalizat. III stg cu ureter vizibil pe tot traiectul . Mo=8%. tahipnee. tahicardie.3 g/l Ecografie: HN gr. PN=51%.7 g/dl. respiratie barbotata.

antibioterapie i. 4.Diagnostic: 1. cu Ceftriaxona .refacerea masei eritrocitare prin transfuzii . IRA. PNA.aport extern de proteine prin adiminstrari repetate de plasma . 2. Sepsis cu punct de plecare renal. HN stg gr.v. 3.82 mg%.echilibrare zilnica a balantei hidrice in functie de diureza si ionograma La externare Creatinina= 0. . Megaureter obstructiv stang) Tratament: . II ( Obs.

v. inapetenta Clinic: Stare generala mediocra. 10 zile .Fg=4. febra.. Geamat.84 mg% .Uree=0.68 g/l.5 g/dl . VSH=51 mm/h .2009 a II-a internare M.Hb= 7. Creatinina=0.09-2. Paraclinic : .10.I. Tegumente palide.18. Edeme palpebrale. Ureter pelvine dilatate.68 g/l.: geamat. Tratament: Meronem si Ciprofloxacin i.2 Uroculturi: Pseudomonas aeruginosa f levogira Ecografie: UHN gr III bilaterala. cu cianoza extremitatilor.

.

.

.

10-6.38 g/l. refuzul alimentatiei Ex clinic: Stare generala mediocra. Edeme palpebrale.66g/l. Ns=6% Hb=9. Ly=15%. Paloare.3g/dl. Creatinina=0. Adinamie.73mg% La externare: Uree=0. varsaturi.4% Uree=0. Paraclinic: GA=20700/mmc. 14 zile . E=2%.I.:febra. Mo=18%. levogira Tratament: Tienam + Tazocin.13. Ht=26.74 mg% 2 uroculturi pozitive cu Pseudomonas aeruginosa f.2009 a III-a internare M.11. PN=59%. Creatinina=1.

CISTOSCOPIE inflamatie difuza a mucoasei vezicii urinare cu aspect de vezica de lupta .

5/1. curate.aparent integru. elastice Fanere . normal conformat Tegumente . .simetric.normoton. normotensiva Sist ggl . FA=1.EXAMEN CLINIC GENERAL             Copil de sex F. in varsta 4 luni T=59 cm. G=5400g. excursii costale simetrice bilateral. normokinetic Aparat respirator.palide.superficial nepalpabil Sist muscular .Torace normal conformat.84 (distrofie gr I) Stare generala: buna. IP=0. MV fiziologic. normotrof.normal implantate si conformate Tes conj.adipos – slab reprezentat Sistem osteo-articular. sonoritate pulmonara normala. afebrila Stare de constienta: pastrata Facies .5 cm.

cai biliare. artere periferice pulsatile. splina – in limite normale uro.arie precordiala normal conformata.Aparat CV. AV120 b/min digestiv – cavitate orala normal conformata. Absenta semnelor de iritatie meningeana. zgomote cardiace ritmice.ROT prez bilateral si simetric. Dezvoltare psiho-motorie corespunzatoare varstei .genital – OGE normal conformate. mobil cu miscarile respiratorii. Aparat Ficat. fara sufluri supraadaugate. Tranzit intestinal fiziologic. Mictiuni fiziologice. depresibil. Aparat SN. extremitati calde. soc apexian in sp V ic stg pe lmc. abdomen suplu. Rinichi nepalpabili. endocrin. Urini tulburi. organe de simt .

5 g/dl.1%.01 mg% Urocultura – piurie >100000 bact/ml Klebsiella pneumoniae . Ht=25% VEM=74μm³.1pg. CRP.1g/dl Tr=646000/mmc VSH=110 mm/h. HEM=25. Creatinina=1. E=1% Hb=8.prezent Uree=0.EXPLORARI PARACLINICE GA=18600/mmc Ly=40. Mo=11.60 g/l. Creatinina=1.2%.74 g/l. PN=46.6%. CHEM=34.37 mg% → Uree=0.

3. 2.DIAGNOSTIC POZITIV 1. I . DISPLAZIE RENALA ASOCIATA DISTROFIE GR. 4. PIELONEFRITA ACUTA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE REFLUX VEZICO-URETERAL GR V BILATERAL OBS.

TRATAMENT Antibioterapie: Meronem Ertapenem Colimicina Enterolactis Vigantol Calciu gluconic .

OPTIUNI TERAPEUTICE REIMPLANTARE URETERO-VEZICALA PIELOSTOMIE BILATERALA INJECTAREA INTRAMURALA DE DEFLUX .

variind între 29-50%.REFLUXUL VEZICO-URETERAL Refluxul vezico-ureteral (RVU) reprezintă fluxul retrograd anormal al urinii din vezică spre tractul urinar superior. incidenţa globală a RVU este însă mult mai mare. La pacienţi cu ITU. Înaintea vârstei de 1 an raportul pe sexe este aproape egal. Incidenţa RVU în populaţia generală este de 1%. . în schimb după această vârstă. termenul de RVU descrie o anomalie primară frecventă în copilărie asociată cu infecţii de tract urinar (ITU) şi posibile cicatrici renale sau “nefropatie de reflux”. În practica clinică. RVU este de 4 ori mai frecvent la fete.

ETIOPATOGENIE. RVU are o transmitere autosomal dominantă cu penetranţă incompletă şi expresivitate variabilă. RVU secundar apare în afecţiuni ale tractului urinar inferior caracterizate prin obstrucţii anatomice sau funcţionale ale evacuării vezicale. RVU primar este definit printr-o anomalie intrinsecă a joncţiunii uretero-vezicale explicată prin tulburările de dezvoltare ale mugurelui ureteral din timpul organogenezei. CLASIFICARE    Refluxul poate fi primar sau secundar. Modificarea anatomică principală o constituie existenţa unui traiect ureteral submucos scurt. . Cea mai frecventă cauză anatomică este valva de uretră posterioară asociată cu reflux la aproximativ 50% din băieţii afectaţi. Aceste obstrucţii ce întreţin o presiune intravezicală constant crescută determină modificări ale peretelui vezical. cu lezarea secundară a mecanismului de valvă al joncţiunii uretero-vezicale.

Refluxul predispune la infecţia parenchimului renal prin facilitarea transportului bacteriilor din vezică spre tractul urinar superior. Reacţia inflamatorie datorată infecţiei pielonefritice poate conduce la formarea de cicatrici. aceste cazuri conturând o displazie renală asociată refluxului . Odată cu apariţia diagnosticului prenatal al RVU. au fost descrise leziuni cicatriceale la sugari înaintea prezenţei unei ITU. .Principala semnificaţie clinică a refluxului este dată de asocierea sa cu infecţiile de tract urinar şi mai ales de posibilele consecinţe pe termen lung date de nefropatia asociată unora dintre cazuri.

Întrucât la evaluarea postnatală ecografia este citată a fi normală la 25% din pacienţii la care cistografia a identificat reflux. Dintre aceste cazuri. cea mai frecventă fiind hidronefroza. până la o treime sunt diagnosticate postnatal cu RVU. La aproape 1% din nou-născuţii vii este depistată antenatal o anomalie congenitală a sistemului genito-urinar. proteinurie. se recomandă practicarea cistografiei indiferent de rezultatul ecografiei postnatale. .TABLOU CLINIC RVU este asimptomatic. Când RVU a rămas nedetectat şi au apărut cicatricile renale. insuficienţă renală cronică. Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate prin investigarea radiologică a copiilor cu infecţie de tract urinar. În ultimii ani ecografia fetală s-a impus ca o metodă eficientă de screening pentru depistarea malformaţiilor congenitale. copiii se pot prezenta cu semne ale nefropatiei de reflux: hipertensiune arterială.

dar recidiva infecţiei creşte riscul cicatricilor progresive. probabil datorită infecţiilor urinare anterioare nediagnosticate.Evaluarea promptă a pacienţilor cu ITU rămâne esenţială datorită prevalenţei ridicate a RVU în rândul copiilor cu infecţie urinară. De aceea se impune evaluarea promptă a copilului mic după prima infecţie documentată. acest risc fiind mai mare sub vârsta de 3 ani. Cicatricea renală poate apare chiar după o singură pielonefrită. . Treizeci la sută dintre pacienţii cu reflux prezintă deja cicatrici la momentul diagnosticului.

cu aplatizare sau doar uşoară bombare a calicelor gradul V – reflux masiv într-un ureter mult dilatat şi tortuos. Potrivit Grupului Internaţional de Studiu al Refluxului se disting 5 grade de severitate : gradul I – reflux în ureterul inferior şi mijlociu gradul II – reflux într-un bazinet de dimensiuni normale gradul III – reflux cu dilatare uşoară-moderată a ureterului şi bazinetului gradul IV– reflux în ureter şi bazinet cu dilatare marcată. gradul refluxului şi capacitea vezicală. cu bazinet şi calice mult dilatate şi bombate      . apreciază anatomia joncţiunii uretero-vezicale.DIAGNOSTIC IMAGISTIC Cistografia micţională radiologică este o explorare dinamică care detectează prezenţa RVU.

Pe de altă parte însă. Cistografia izotopică este rezervată studiilor de urmărire a evoluţiei. micţiunii şi post-micţional fără o creştere a nivelului de iradiere. este posibilă surprinderea refluxurilor intermitente. . această metodă are o rezoluţie anatomică mai slabă. Iradierea este mai mică şi întrucât tractul urinar este monitorizat continuu în timpul umplerii.Cistografia radioizotopică prezintă o serie de avantaje. în formele de diagnostic dificil (suspiciunea de reflux intermitent) şi în screening-ul fratilor pacienţilor cu reflux. nu permite evaluarea uretrei. iar acurateţea gradării refluxului este mai redusă.

îndeosebi la nivelul polilor. Cicatricile apar ca arii focale de diminuare a captării radiotrasorului la nivelul cortexului renal. cu deformarea conturului renal.Scintigrafia renală cu DMSA este metoda de referinţă pentru detectarea nefropatiei de reflux. .

conservatoare. Tratamentul medical se bazează pe ipoteza că RVU primar neinfectat nu produce noi leziuni renale şi că multe refluxuri se remit spontan prin alungirea tunelului submucos ce apare odată cu creşterea vezicii şi a muşchilor longitudinali ai ureterului. Se utilizează profilaxia antibiotică continuă (pentru menţinerea sterilităţii urinii. .o treime din doza terapeutică standard. administrate seara la culcare. lăsând loc atitudinii medicale. indicaţiile chirurgiei s-au restrâns în prezent.TRATAMENT Dacă în urmă cu 40 de ani aproape toate refluxurile erau operate. Principalul obiectiv al tratamentului în RVU constă în prevenirea ITU şi a cicatricilor renale. în scopul prevenirii recurenţelor ITU) cu doze de un sfert.

cu morbiditate mai mică şi un cost mai redus. Tehnica presupune injectarea unui material (deflux) înapoia orificiului ureteral. . refluxul persistent poate genera.Tratamentul chirurgical se bazează pe ideea că. În ultimii ani se utilizează tot mai frecvent tratamentul endoscopic ca alternativă la tratamentul chirurgical al refluxului persistent. ce poate fi efectuată în ambulatoriu. în situaţii selectate. care să confere un suport pe care să fie colabat ureterul terminal în timpul umplerii vezicale şi a contracţiei. Reimplantarea uretero-vezicală urmăreşte realizarea unui tunel submucos ureteral cu lungime suficientă (de 5 ori mai mare decât diametrul ureteral) şi suport muscular adecvat în scopul refacerii anatomiei şi funcţionalitatăţii normale a joncţiunii uretero-vezicale. comparativ cu chirurgia. sau are un potenţial semnificativ în a produce leziune renală sau alte complicaţii legate de reflux. Are avantajele unei tehnici simple.

Astăzi. . III) şi refluxul de orice grad la copilul sub 1 an. Alte raţiuni pentru indicarea tratamentului chirurgical includ slaba complianţă la tratamentul medical sau intoleranţa la medicaţie. cei mai mulţi autori sunt de acord că managementul medical este potrivit pentru pacienţi cu reflux uşor şi moderat (I. RVU primar sever (grad V) ce persistă dupa virsta de 1 an trebuie corectat chirurgical. Indicaţia primară pentru chirurgie este apariţia ITU necontrolate sub profilaxie.

! ##!#  .

22.   4  !   - .

/ 9 '2  5  .

/ %7 .

22. '$ 22.

 #! 570039 &700 .

933. 70. 2 &700  .

.:9:7.9. 2 &74. 5:70  -.933.  70.

0 .20-80.530:243.

 $%! %'     ! #%&%& $!&  #&' &#%##' %# $ $!# $ % $%# #  .

3.98 '. 39074.50 074302 79. .43..50302 42.394 ..::.%#%% 39-4907.

!%&%#!&% #!%#&#%# ' ! $% %# %#%#&# & .

2/:5g .: 310.3 7..0 8. 170.342.7 %&  548-0 .0.039g L3 . .50 0.89g . .3472.9g .x /0 97..03x .g .90 /0 701: 3.70 .5479: 50 800 0890 ./03x..7g 170.0 572.039 ..4 709747.: %& 3.0. 4-.9: :73...7890    /0  ./03x.0..0.g 8570 97.45g70 .: 301745.#&&' &#%# #01:: .7 8:50747 3 57. 5..73/ L3970    3.9 :73. 0307.. #'& 0890 L38g 2:9 2.390. :73 /3 .3.9..97.70 4 . .g 0890 /0  ..x./ .. #'& 7057039g 1:: . L3 8.g 907203: /0 #'& 8:50747 /08. 2. #'& L3 545:.789g #'& 0890 /0  47 2.4 :70907. 1090 1090 .84.574. 703.

20..:g7 .942..g 4 .4389.:9g /090723g 24/1..84..0 0. . :3: 97.0.0 :709074 .:79 8.708.039g .0890 4-897:.3.g .9 :70907.5.0 L3970x3 4 5708:30 397.9g 573 9:-:7g70 :709074 /0 /0.. /3 925: 47.7.10.x   ..90 573 4-897:.48 8.70 L3 .0.x .10.0 05. .% !%  $# #01:: 54.0 .0.:3/. 170. /0 :7097g 5489074.: 0..7 8.:3/..x ..9.49.342.7 #'& 572.9. /423.340300 47.0.42509g  05708...: 503097.7 .0 .:94842..70.3829070 . 43.9:: :73.g 573.g 0890 ...0.x:3 :709074 .:3/.39g .g7 .   /3 -g0x ..39 .90 .7g .5.0 397380.. .43899:0 08903x.0 97.0..340300 4/1.9g .: 701: .7.3.942.9.g ...:g .3xg 3.x:3 .382:: /0 .7. 80.-g #'& 80.0 .: 1:3.3.x43.70 .7 0890 /0139 57397 4 ..70.9.5742..0 8.942.0 0.: 80.x .. 8:-2:.:79 #'& .-g .10.7 80.7 310747 .:3/..x:3 :709074 .90 1 572.7g .70 4 97.907... 2.0 2::70: :70907.0 507090: .0.. 43.0.g 57397 .

703.385479:: -.9l .9l 701::: .780 0:3 .9.3.x.x0 .x0 50430179. .: 310..9g /0 .7 L3. /0 .0 703..9g 310. 97.84.9 :73.08 /0 548-00 .x.7.0890 .90 ..0 54.: ..:: 5703.:7 .0 ..!73. .70.84. 5. /3970 .90 /0 301745...439:73/ 4 /85.3x0 50 907203 :3 /.2:: 703. . .9.90747 /3 .70.070.97.5.. /. 8..9.97..:7 #01:: 570/85:30 .43/:...390.84.9470 /. 31. /.7 8:50747 #0.. 1472.g 8570 97.0 . 80231.0. 701::: 0890 /. 8:.x0 /0 97.: 1489 /08.2..l .3489..4380. 570030 :30 %& .947. 310.7  2.0.g .5.9: :73.. 573 1. #'& .9g :347.

g 0.42.0 .: #'& 397:.5g7:9 .9.:747 8:39 . . 3970 .9 701: 80  70.039g /0 8.x0 /0 97..90.9.g .9.10 3/107039 /0 70:9. .743.3489.8947.039g 13/ /7430174.0 54893.0 .43039.9 :73.7 . 2. .70.4547 .9.3489.574. 25:8 ..8947./44.x47 .3903.7 3/ #'& .90 /0 701: 5079038:30 .3 0.0 . /.7907.7 0394 .0.43039.089.03x ...9..743.10 54893.9 #'& .: 80230 .9..90 54893.43039... 2. ...1472. 53g .47. .8 30/090.0 .. 4 97020 8:39 /..9: 0.9g .1.g 3 :92 .45 80 549 570039..03xg 703.47.g .: :73. . 0. 54893. 4 2094/g 01.:x .g .  /3 5.479.70 .9.90 573 3.3/g 57.1.g 8 . 109. .47.9.9..: 310..70033 50397: /0589. .0 301745. 0890 /0589. 7.9.9g 34: .g .% & #'& 0890 .. 88902:: 0394 :73. /0391.0890 .342. 4 .70.:.g 574903:70 701: 38:1.70. 170. 1 3472.:7 /7430174.97.9  .g .50  /3 34: 3g8.0 703.0 .70. 7g2.825942.825942. .1. 0890 .

.4547 .70 ...97. 8:9g /3970 5. 2.00.789. .70 ..: 701: 57039g /0.70 90 78..45:: 2.03x47 ..70.97.:2039.90 . 703. 242039: /. .... #'& L3 73/: . /0  . 80 25:30 0.g /. 310. 13/ 2.x47 :73.: %& 7g230 0803x.- /.9479g 310..97.3489.x0 /4.70 30/.7 /:5g 4 83:7g 50430179g .: 310.47 574708.: .7g . 574259g .90 0 .. 5.70 8:..3 /.03x0 7/.0....39074.03x .7 70...9479g 570.x0 . 310. .9g .x0 :73. /:5g 572.:.0 %700./.3489.90 . .70.:.g 54. 574259g ..089 78.:: 574-.5.

7 : 4.942.0 7.: .0 7.9 7:5:: 39073.. .1. ./:  701: .3.9  9479:48 .70 8.9./: ' 701: L3 :70907  -./: 701:::  .g .70 2.9.g . $%$% 8947.x43.8.7g -42-.309  .: 7./:  701: L397 :3 -. L397 :3 :70907 2:9 /.: -.309 /0 /2038:3 3472./: ' 701: 2...5.70 : 4..9.0.x43.9..90  -42-.7.7g 24/07../0 /0 80.309:: 7.079.. :70907::  -.g 7.g 57003x.70 /3.: /4.: /.90.g !497.5.: /.70 .0 2:9 /.90  7..70 /090. #01::: 80 /893  7. #'& .570.9.g 0890 4 0547./:  701: L3 :70907: 310747  24.9g . /0 $9:/: .047 7.0.9g ..90 .. 2.x:3 :709074 .2. 43.90.309 ./44..

 8.90x0.790 L38g ./44945. 2./g7 701::: 0890 2. 0.70033 : 17.g  L397:.03x47 .70 9070 ...x:3  5489 2.: 701: .1. :70970 .. 3.g 0890 7007./070 0890 548-g 8:7573/070.g 2.9 . 70/:8g 8947.4:x0 L3 147200 /0 /.x43...9g 89:/47 /0 :72g770 .3./070. 4945.39.0 7.. /0 701: 390729039  L3 8.70 4 704:x0 .9: :73. 7.3489. 701::747 3907290390 !0 /0 .8947..:7..9 97.947 5.4393:: L3 925: :2507 2.0:: /0 7.g 57039g 4 8070 /0 . 0890 2. 1g7g 4 .1. 8:85.89g 2094/g .70. /1. 7.942.7 0890 243947.9g 5.7 .:30.-g 3: 507290 0.:.0.

301745..9.7 14.5. .90 /0 701: .$.70.4790:: 703.847:: .g .397..0 /0 /23:. /0 701073xg 50397: /090. .439:7:: 703.1.0: 5447 .0: .70.97. 3./497..0 . .70 .7 .: $ 0890 2094/. 703. L3/0480- . 3. .59g7 7..: /01472.

.70 9070.47 703.94. .574.g 2:90 701::7 80 7029 85439.43807.. ..5.%#%% .0.0 .9.g ./23897.9. 907.90 80.0370.g 89.:370. .g 50 5490.97.70 !73.:. .90 3/.9..9 3: 574/:..:  /0 .: 4507. . 89079gx :73 L3 8.2039:: L3 #'& .99:/3 20/.. 9:30:: 8:-2:.0 34 0:3 703. :70907:: $0 :90..47 439:/3.9g .70 . .7.: 7089738 L3 570039 g83/ 4.0  .0 .50 94.48 .: .037 70.x0 .0.3/.7/ ..2039: 20/.: /40 /0 :3 81079 4 97020 /3 /4.:703x047 %& .3 .4389g L3 570.7:70 8 ..0 %7. 97.7 30310.9.90 701::70 07.4393:g 50397: 203x3070.: 4-0.50:9. 80 -.3 573 . 2: .g L3 :72g . .g #'& 572..g 5741.5.39-49. .  .70 4/.45: 570. %&  .

48 :70907.g L3 89:.9. .-.70..2039: .039g /0  47 2.9 /.7:7. 8. 471.9. 574/:.: 247-/9. 5708:5:30 30..45. :3: 9:30 8:-2:.70./0.9:.0.: . 2.: .90 2..g 8.2039: . 2.g :72g70 90 70. 70/:8 .90 701:: 507889039 54.9.70 :3 54903x. ..g 50 /00. L3 925: :2507 .x43.%7.45: 701.90 0307.x0 70 ..489 2.9..54.947: .90 1 010.425.70 8g 10 .9g L3 . :709074 .9gx 3472..0 3 :92 .9..9..2097: :70907.7:7.:: :70907. 43.. 97.x:3 :709074 .0.7.g  :3 . 8250 .70 8g .4397.425.3.90 . /01: L3. .. ..70. 80 -.9.0 0:30 703.9 L3 8.7:7.07 ..0  .x 800.9. :3: 2..39.g 949 2.907.2039: 03/48.0 54. .3 80 :90...9 :70907: 90723.0 ..9.  8:5479 2:8. 701::: 507889039 %03..0.x 0.431070 :3 8:5479 50 .90 /0 701: #025.9420  1:3.: .039 97. L3 . 170.39.0. .2-:. 80231. .. .:.9073.g .7 .4.00 :30 903.70 /0.: :320 8:1. .

.0 7.2039: 20/.7:70 0890 . .90 8:.425./ .789.07 7. 20/. 572..3xg .g 2.89g .. 3. . /0  .0 507889g /:5.9. . %& 30.x0 #'& 572. 97.2039:: .43974. 2:x .9    701:: /0 47.7:7.x:3 50397: 3/.45: 8:.70.:947 8:39 /0 . 0890 5497.3 3/.7g 50397: .-.. .7 80.. 97. 8..9.: 701: : 47  24/07...7x.02039: 20/.5..x.9. .5741.7:7.3x./ ' .0 2.470.:/ 8.3..0 90 7.9 50397: 5.03x .9 .47/ .3 970-:0 .: 39407.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful