PRESENTASI KASUS

OLEH : SRI RAHAYU 110 2007 267 PEMBIMBING : DR. SYARIF HIDAYAT SP.JP

I. IDENTITAS PASIEN : Nama pasien : Ny. Rokawati Umur : 17 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status pernikahan : Kawin Alamat : Kmp. Domas RT/RW 6/2 kec: Pontang , Serang Pendidikan terakir : Tamat SD Agama : Islam No.RM : 31407

II. ANAMNESIS Keluhan utama : sesak nafas setelah melahirkan

Keluhan tambahan :

cepat lelah nyeri dada batuk berdahak kedua kaki bengkak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG  Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. keluhan sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengatakan sesak jika berbaring terlentang dan membaik bila pasien duduk. dan lebih nyaman jika tidur dengan menggunakan 2 bantal. . Sesak dirasakan memberat sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan sesak bertambah saat aktifitas ringan seperti mandi atau berjalan kurang lebih sejauh sepuluh meter.

Pasien mengaku batuk berdahak berwarna putih kental dan memberat jika malam hari..  Pasien juga mengeluhkan nyeri dada disebelah kiri tetapi hanya sewaktu-waktu dengan lama sekitar 1-3 menit dan nyeri hilang dengan sendirinya. .. namun keluhan batuk tetap ada.RPS. Pasien juga mengeluhkan kakinya yang bengkak sejak setelah melahirkan sampai sekarang. CONTINUE. Ibu mengaku minum obat warung.

Selama trimester pertama dan trimester kedua pasien tidak pernah merasakan sesak nafas. keluhan terasa sedikit berkurang setelah melahirkan namun kembali memberat dalam 3 hari ini.CONTINUE.  Pasien baru melahirkan anak pertama sekitar satu minggu yang lalu secara spontan pervaginam.. namun tidak seberat sekarang disertai dengan bengkak di kedua kaki .RPS.. oleh sebab itu pasien tidak segera memeriksakan diri ke dokter. Pasien mengira ini adalah keadaan normal karena hamil. keluhan seperti ini dirasakan pertama kali sejak pasien hamil sembilan bulan. .

pada trimester sebelumnya tekanan darah pasien normal.  Selama hamil antenatal care teratur dan pasien memiliki tekanan darah tinggi saat usia kehamilan 9 bulan.CONTINUE.. namun bayi ke 2 meninggal.RPS. Pasien juga mengatakan melahirkan bayi kembar secara pervaginam. Pasien mengatakan tekanan darah pada usia kehamilan 9 bulan 170/ 110 mmHg.. .

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi  Penyakit Jantung  DM  TB  Asma  Hepatitis  Typhus

disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Hipertensi  Penyakit Jantung  DM  TB  Asma  Hepatitis  Typhus

disangkal

      

Berat badan Berat badan sekarang : 60 kg Berat badan ideal (BBI) = (TB-100) – 10 % (TB-100) = ( 155- 100) – 10 % (155-100) = 55 – 5,5 = 49,5 KG Status gizi = BB X 100 % = 60 X 100% = 121,21 BBI 49,5 GIZI LEBIH

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : sedang Kesadaran : composmentis Tekanan darah : 110/ 80 mmHg Nadi : 100x/ menit Respirasi : 30x/menit Suhu : 38 ͦC  .

SI -/-. JVP: 5+1 cmH2O  Thorax : SSD  .STATUS GENERALIS Kepala: normocephale. RC +/+  THT: DBN  Leher: pembesaran KGB (–) . rambut hitam tidak mudah dicabut  Mata: CA +/+.

STATUS GENERALIS (CONT.. Murmur panSISTOLIK 3/6 DI APEKS (+) G (-) ...)  Cor: Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: teraba pulsasi iktus kordis Perkusi: batas jantung kanan sela iga 4 linea sternalis dekstra batas jantung kiri sela iga 5 lateral linea midklavikula sinistra batas atas jantung sela iga 3 linea parasternalis sinistra Auskultasi: S1S2 reg.

)  Pulmo: inspeksi: pergerakan hemithorax simetris ka-ki palpasi: fremitus taktil simetris ka-ki perkusi: sonor pd kedua lapang paru auskultasi: vesikuler +/+.STATUS GENERALIS (CONT.. rhonki basah halus basal +/+.. wheezing -/- .

hepar?  auskultasi: BU (+) perkusi: timpani palpasi: nyeri tekan (-)  Ekstremitas: akral hangat .STATUS GENERALIS (CONTINUE…) Abdomen: inspeksi: tampak perut datar. edem (+ di kedua tungkai bawah)  .

1 g/dl  Leukosit : 12.Pemeriksaan laboratorium :  Hb : 7.1 g/dl Protein total : 4.6 mg/dl  GDS : 98 mg/dl  .6 g/dl  Ht : 24% Albumin : 2.5g/dl  Trombosit : 424.000/ul SGOT : 38 U/l  Ureum : 35 mg/dl SGPT : 21U/l  Kreatinin : 0.700/ul Globulin : 2.

.

GAMBARAN EKG  Sinus takikardi .

.

.

GAMBARAN FOTO THORAX Cor : CTR > 50% Pulmo : tampak vaskularisasi meningkat tampak infiltrat di perihilus pericordial kanan sinus : kanan tumpul Kesan : cardiomegali dengan udem paru dd/ bronkopneumoni dengan efusi pleura kanan .

DIAGNOSA Diagnosa fungsional : Congestif Heart Failure IV  Diagnosa anatomi : Kardiomegali  Diagnosa etiologi : Peripartum cardiomyopathy  Diagnosa tambahan : Anemia  .

PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan yang dianjurkan : .EKG .Profil lipid .Echocardiographi .Foto thorax .

Terapi non medikamentosa :  Bedrest dan pembatasan aktivitas  Batasi cairan 1 kg/30 cc  O2 2-3 liter/menit  Diet kalori .

 Terapi medikamentosa : IVFD D5% 12 tpm inj. Ranitidin 2x1 tab. Cefotaxime 2x1 inj.25 mg protransfusi sampai Hb 10 mg/dl . Lasik 2x2 amp tab ISDN 5mg 3x1 tab captopril 3x 6. Ambroxol 3x1 inj.

 PROGNOSIS  QUO AD VITAM : DUBIA AD MALAM  QUO AD FUNCTION : DUBIA AD MALAM .

PEMBAHASAN .

ANATOMI JANTUNG .

 Affects systolic function  May or my not develop overt heart failure.WHAT IS A CARDIOMYOPATHY?? Characterized by dilation and impaired contraction of one or both ventricles.  *Richardson et al. Circulation 1996 93:841 .

N Engl J Med 1994..000 hospitalizations each year Wide age range 20-60  Common Sx:     *Dec et al.000 deaths and 46.CONT…. 331:1564  Progressive dyspnea with exertion Impaired exercise capacity Orthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea Peripheral edema .   Overall responsible for 10.

Is ch em ic 60 50 40 30 20 10 0 50 ETIOLOGI Causes of Cardiomyopathies 9 5 4 4 4 3 3 1 10 I H dio e In ar pa t fil t D hi tra i c tiv sea e s D e i P sea er ip se ar tu m C H on TN ne S ct ub iv HIV st e T a n is ce su A e D bu ox s or e ub ic in O th er .

N Engl J Med 2000.*Felker et al. 342:1077 .

. yang merupakan diagnosis eksklusi dimana tidak ada penyebab lain yang menyertai gagal jantung. kardiomiopati peripartum dapat terjadi tanpa pembesaran jantung kiri tetapi fraksi ejeksi selalu menurun dibawah 45%.PPCM ( PERIPARTUM CARDIOMYOPATI) DEFINISI  kardiomiopati peripartum adalah suatu kardiomiopati dilatasi yang menunjukan gejala gagal jantung yang secara sekunder disebabkan karena gangguan fungsi pompa sistolik menjelang akhir kehamilan atau beberapa bulan setelah melahirkan.

sementara itu 13% pasien diketahui kardiomiopati peripartum sebelum satu bulan terakhir kehamilan atau lebih dari empat bulan setelah melahirkan .EPIDEMIOLOGI  seringkali muncul pada empat bulan setelah melahirkan (78%). dan hanya 9% yang timbul pada satu bulan terakhir kehamilan.

PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY •4% of all cardiomyopathie s •1:3000-4000 preg. •Dilated Cardiomyopath .

SHOULD WE BE CONCERNED?? Yes!  CDC Pregnancy Related Mortality Surveillance 1991-1999   Leading Causes of Maternal Mortality: – 20%  Hemorrhage – 17%  Hypertension – 16%  Peripartum Cardiomyopathy.9%  Embolism .

ETIOLOGY Multiple studies have attempted to elucidate a distinct etiology…..all have failed  Theories:   Myocarditis  Abnormal  Genetics  High Immune Response postpartum salt intake .

Br Heart J 1986: 56:285 .MYOCARDITIS??  Nairobi Study1986   11 African women with PPCM Endocardial biopsies done on all eleven  5 showed evidence of “healing myocarditis”    Presence of inflammatory cells Necrosis Fibrous remodeling  9 patients finished study 75% of myocarditis group developed persistent heart failure  80% of patients without myocarditis improved  *Sanderson et al.

J AM Coll Cardiol 1986. 8:52 .MYOCARDITIS? CONT…  Another study:  84 women with cardiomyopathies  14 diagnosed as being PPCM  29% of patients with PPCM were found to have myocarditis  Only 9% of idiopathic CM related to myocarditis *O’Connell et al.

MYOCARDITIS? CONT…. 81:922 . then tapered over 6-8 weeks 9 of 10 improved on therapy  However.   3rd Study: 18 patients with PPCM   14 due to myocarditis 10 of these received immunosuppressive Tx over 6-8 weeks. 4 of 4 not receiving therapy also improved  *Midei et al. Circulation 1990.

Am J Cardiol 1994.8 % due to myocarditis * Rizeq et al.MYOCARDITIS? CONT….  1994 Retrospective study  34 patients diagnosed with PPCM  Researches found lower incidence of myocarditis than previously reported  8. 74:474 .

 May trigger immune response *Nelson et al.  May become lodged in cardiac tissue. 53:31 . J Am Med Womens Assoc 1998.ABNORMAL IMMUNE RESPONSE?  Maternal immunologic response to a fetal antigen?  Fetal cells may escape into the maternal circulation without being rejected.

reported 16 y. Pierce et al. reported a patient who died from PPCM as did her mother and two of her sisters 1993 Massad et al. Sister later received cardiac transplant for PPCM. Cont…. . reported that 3 of 17 patients with PPCM had definitive FH of same condition 1984 Voss et al.GENETICS  Several case reports published    1963.o girl with PPCM following molar preg.

129:421-2 .  Hard to retrospectively study….  Can not determine every patient who develops PPCM was completely healthy before pregnancy.  Also. 1976 Strung documented male relatives of female patients with PPCM as also having cardiomyopathies.GENETICS CONT…. *Pearl Am Heart J 1995.

. eclampsia.RISK FACTORS      Age >30 years old Multiparity African Descent Maternal cocaine abuse Long term tocolytic therapy (>4weeks)   Pregnancy with multiple fetuses History of Preeclampsia.

CRITERIA FOR DIAGNOSIS  4 Criteria  Development of Heart failure in the last month of pregnancy. or within 5 months postpartum  Absence of a determinable cause for cardiac failure  Absence of heart disease before last month of pregnancy  Left Ventricle impairment demonstrated on Echo .

CLINICAL PRESENTATION  Symptoms:   Signs:           Paroxysmal Nocturnal Dyspnea Dyspnea on Exertion Cough Orthopnea Chest Pain Abdominal Discomfort Palpitation Cardiomegaly Gallop Rhythm Edema Holosystolic murmur .

ns in tio l Pa lpa na Pa m i do ain Ab t P es ea on Ch n r ti op xe th Or h n E . ug a o ys Co pne ct... D o s Dy x. N ro Pa PPCM Symptoms 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 .

Requires being in the last month of pregnancy If earlier. valvular.TIMING OF DIAGNOSIS    Dx. consider underlying heart disease (ischemic. or myopathic) 2nd trimester burden .

DIAGNOSIS EKG  Two-dimensional echocardiogram  Chest X-Ray  If persistent past initial therapy:   Cardiac catheterization  ?Myocardial biopsy .

EKG CHANGES    Sinus Tachycardia Nonspecific ST changes LV Hypertrophy .

CHEST X-RAY    Pulmonary Edema Venous congestion Enlarged Cardiac Silhouette .

ECHOCARDIOGRAM     Spherical LV Mitral and Tricuspid regurgitation Left Atrial enlargement EF <55% .

TERAPI  Pada dasarnya pengobatan ditujukan untuk memperbaiki simptom dan meningkatkan fungsi pompa jantung. .

 O2 diberikan untuk mendapatkan saturasi oksigen 95% sangat penting untuk memaksimalkan perfusi oksigen ke jaringan dan menghambat disfungsi organ .

Melakukan aktivitas semampunya. ok mencegah beban tambahan bagi jantung dan obat2 yg diminum masuk kedalam air susu.  ..CONT. saat hamil dihindari inhibitor ACE dan ARB  ES pd janin. bahkan menyusui sebaiknya dihindarkan.  Secara umum obat menyerupai obat gagal jantung lainnya. latihan beban dan aerobik tdk dianjurkan selama 6 bulan I post partum.

. Dapat juga diberikan nitrat intravena pada pasien dengan tekanan darah sistolik 110 mmHg dan digunakan dengan hati-hati pada tekanan darah sistolik antara 90-110 mmHg. dan pada pasien-pasien simptomatik ketika penumpukan cairan bermanifestasi menimbulkan edema perifer ataupun kongesti paru.  .TERAPI. CONT.. Pemberian diuretik dapat dipertimbangkan jika terbukti adanya tanda-tanda kongesti.  Diuretik sebaiknya diberikan secara kombinasi dengan ACEi dan beta bloker .

CONT. kecuali terdapat kontraindikasi. .. Peningkatan dosis beta bloker sangat tergantung pada respon individu pasien. Beta bloker terbukti mengurangi re-hospitalization dan mencegah perburukan gagal jantung.  Beta bloker dapat dipertimbangkan pada pasien gagal jantung yang stabil.TERAPI. Diberikan dosis yang rendah pada awal pemberiannya dan ditingkatkan perlahan sampai tercapai dosis optimalnya..

PROGNOSIS Mortality estimates range from 25-50%.  Most deaths occur within 3 months postpartum   Deaths usually caused by: pump failure events  Progressive  Arrhythmias  Thromboembolic .

hal tresebut sepertinya menjadi irreversible. mengalami perbaikan ukuran jantung dan tidak ada yang meninggal akibat gagal jantung tetapi pada pasien yang tidak terdapat perbaikan ukuran jantung. Maka dari itu. ini berhubungan erat dengan survival rate yang rendah. . sebesar 52%.al membagi sebuah grup dari 27 pasien menjadi dua grup pada 6 bulan berdasarkan normal atau besarnya ukuran jantung.PROGNOSIS  Demakis et. sebesar 85% meninggal karena gagal jantung. bila kardiomiomiopati menetap selama 6 bulan..

al juga memastikan bahwa 50% dari pasien memiliki perbaikan dari gejala.CONTINUE. dan sebanyak 50% sisanya terdapat kardiomiopati yang persisten dan meningkatkan resiko kematian..  O’connel et. Data dari penelitian Midei et. menunjukan bahwa kardiomiopati dapat berulang pada kehamilan berikutnya .al.

DeMent. Pregnancy. Subramanian. Absence of humoral autoimmunity in peripartum cardiomyopathy. MN. MB. JL. A. hemodynamic. Rickenbacher. H. JG. Sutton. 56:285 Midei. 8:52 Rizeq. and autoimmune disease. Am J Cardiol 1994. persistent microchimerism. Peripartum myocarditis and cardiomyopathy. Fowler. MR. Peripartum heart disease: An endomyocardial biopsy study. Beaufils. et al. EG. Soumana. SH. Circulation 1971. 44:1053 Sanderson. 81:922 O'Connell. et al. GC. R. 74:474 Nelson. Incidence of myocarditis in peripartum cardiomyopathy. I. A comparative study in Niger. et al. Costanzo-Nordin. Gatei. histologic and prognostic characteristics. et al. D.REFERENCES        Demakis. J Am Med Womens Assoc 1998. AM. 26:49 . et al. Feldman. SH. PR. MG. Rahimtoola. Br Heart J 1986. Olsen. Peripartum cardiomyopathy: Clinical. Circulation 1990. JB. Int J Cardiol 1990. J Am Coll Cardiol 1986. 53:31 Cenac. Natural course of peripartum cardiomyopathy. JE.

93:1441 . F. W. Tummala. PP. et al. Wagoner. Forster. Outcome of subsequent pregnancy in patients with documented peripartum cardiomyopathy. 82:324 Elkayam. 344:1567 Pearl. JR. et al. O.W. Familial occurrence of peripartum cardiomyopathy. DM. Am J Cardiol 2004. U.REFERENCES CONT…       Pearl. Obstet Gynecol 1993. 95:2476 Scott. 129:421 McNamara. Am Heart J 1995. SL. 129:421-22 Sliwa. K. Olsen. K. et al. et al. Janosko. WD. CIrculation 1997. Familial Occurrence of peripartum Cardiomyopathy. N Engl J Med 2001. KM. Pregnancy in heart transplant recipients: management and outcome. Rao. Intravenous immune globulin in the therapy of myocarditis and acute cardiomyopathy. Zhanje. Am Heart Journal 1995. Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy. Rosenblum. LE.

TERIMA KASIH .

.8 54895.939.9902590/940:.79:28./.%   :95089:/08..7/98 -3472. /893..0 ..0.22:30#0854380 0309.01.90944 .0/ %04708 4.90.

7/98 !70803.04131..7/982574.324. 70.7488 -74:87024/03 5.9039894:924..903981380/89:/ 4124.-45808/43043.0/ $.0450/5078890390.03 840/0.947..7/.79 .08 0./03.:70  415.22.041 0. #%$ ...342039!! 3/4.74-$9:/ 17.3/0784309.7/9874:5/0.00.791.

0 24.8-03!! 415..908 /.7/98 341/45.7/4 ..7/98 433009. 4..90/9424.903989!!07014:3/94.7/4245.9.70.3480/. #%$ % 3490789:/ 42039..

3907.0.07 008 41 2574.842574. #%$ % 7/ $9:/ 5.943  .0.0%4.0/22:348:557088.5.0/ /009..07 4134970.903989!! /:09424.07 008  9039.:. 7.5070/4.0/43907.5 40.7/98  41908070.

/03.7/98 9. #%$ % #0974850.4:87054790/  /:09424.7/98 #06 09.04124.7/4  ..3480/9!! #080.0814:3/4073..089:/ 5. 2.90398/.9.3570.7.

 20/42038884.988:0 .-0..08.:.943 94:9-03700.22:344. .082..7085438094.50394902..9073.109..4204/0/3.7/. .970722:3070854380 084309.90/  .7. #&#$! $ .9073.3903 09..

.43/943 '48809./09.%$ $0.7/. 7054790/9. 7054790/.9415.0418.8070547985:-80/  !07.07.009.88.0/./ /0139.0.5...39147!!  439 .90394/0/1742!!. 7054790/ 479!!144324.8//07 24907.3/944107889078 ..903989!!.97.7570  $8907.90770.385.20.

7/9470974850.3.3 .075.070.84.:20390/2.089:/ .9.. !0.903989!!.0841 102.3349/09072300.4250900.79  .8 .8.720.05.90394/0.908  .9.9-014705703..%$ % 84 $97:3 /4.0458!!.7/4245.

.  0. 907.  .-:80 43907294.4.30.258.258.92:950 109:808 894741!700.5 008 !703.308..#$% #$ 0 0..039 .9073..784/ :95.3..79 17.49.

:80147.025.. 019'0397.041.1.0452039410./090723.7/.:70390...791.4 .#%# # $$ 7907.89243941 5703.0410.:70 -803.79:2 -803. 0. 47932439854895.89243941 5703.90/43.-0.80-01470.79/80.3.72039/0243897.3.

4307943 4: 794530.2:72:7 . 8530. 8530.45#92 /02.421479 !.9:73. .59.7/420. 448894.!#$%%  $259428 !. 089!.7482.8.4.3 -/423.943 $38 .

 !. 2  /4 . 3  .  4  8  4 3 0 9   85 4 .          !!$259428 .      74 !. 5. 3 .9 ! 08 0 . 43  3 7 9 45 0 7 9  3   : .3 8 3 9  4 ! .

.02.  .%  $$  #06:708-033 90.9.89243941 5703.80 8.. 10.3.707 .79 /80.7 47 245.438/07 :3/0730. 3/ 97208907-:7/03 .:.

-458 ..907..4.5 ...7/47.0.2 089 #.90907.7/.7/. $$  %4 /203843..8939.943 4. 15078890395.

. 43850.1..$ $3:8%..308 '5079745 .7/..$% .

7/.$% # !:243.4308943 3.70/.7/02. $4:0990 . '034:8..

3/%7..702039  . # # $507. 03.:85/ 70:79..' 97.943 01997.

32033.3 1:385425./..73.%#! !./.39:3 .9.8.5034-.3/9::.3:39: 202507-.825942/.9.

5.8 48038.82.3:39:203/.73./-07.3 .3203.35071:848030.38.950393:39: 202..9:7.3 /.9.3.2-.9/81:3847.

3..4-.8:0/.33. -:.3 9...7./3/.3.3203:8: 80-. .9.34-.0.3/.78:8: $0.074-9//.7.3 4203.380.25:3. 8.-0-.9. .3:7.9.9.9.3.3-.39:3/.:.2.:2:24-.9 /23:22.3# $5/..7 3-947/. % 0...2/3/.33 .3 -0-.39:3.2-..2.8802.920307:5.354895.79:2 -.

7.507107 ..  22 .3-09.3 /03.3/.9 .3/:3.%#!  % !02-07.5.3./-07.9.3.42-3.31089.8 /03..3.3/.803/03.5./.3/.7: :70980-. 9.43089 /.909.3/:709/.3../. 907-:9.3./.803825942.3/.5.3397.8894 .90.95.-407 .803 5.82032-:.7.03.7.5.:5:3430895.3 .3.7.3.9.3/..3-072.8894 22/.3 90.39.9/50792-./.30/02.380.503:25:.9:. /-07.9397.35.7. 5.

3..-407907-:9 203:7.. 907/./: 5.3/488 .8 09.9907.:.3507.370 4859..389.3.35.3 /93. 507-:7:.25.9/50792-.39:35.-407 8.0.502-07../.33.39:3.94397./488 4592.3203. !033.5.3/..907.5.. 5./..9./.9.5.39:3 -07.- 0.803 .-407/..38.3/488-09.3703/.3.943/.5.7085433/..%#!  % 09./.3.803.

79:2 0..8 %742-402-4.9087..0.:80/- !747088.05:251.:7932439854895.90892.!#  $$ 479.984.98:8:.0398 ..301742   489/0.:70 7792.

32033.97080-:98050793.79:  -../.39/.7 203.7.9/03.809 .3::7.7.9.//:.8..3  .39/.078-0 3 -07:-:3./. ..5.2.-:./770.39:3 80-08.7 5.203.73.90.202-.5.803..39:3909..39:3/..3.7:55..307..39:3 .3 -07/.9507-...7:5/.703.!#  $$ 02.39:3 80-08.3 ::7..-:.9../.38:7.3 703/..7/424245./. ..::7.55.80-:.:-08.-.7 2033...2507-.803203.3 .920309. 907/.580.3.33472.

3.202.9.9/.:. .89. 88.35.7/4245.3-.803202507-.3/009 .7/4245.433009 ../.2.37084 02.  203:3:.907/.0.5.9.9...3 ..  /.3/.9 .3-.3.5.350788903/. /.9./.750309.3-07:93.75.70.9 -07:.32033.. %& .3 80-.

9.79:2.7/4245.3/07843   803  .79:20..:18  $4:2...7.3  09.7.9 7.07 !# 407  09.:.2./03. -803.  09.34 47/3 # $:-7. !075. 03.##$ 02.2.7/4245.9 2.79/80.7/9835075.3.7/4 0843  !703.3 # 09..74.8 24.:.3.943  4330  489.803 03/424. .-45889:/ 70.79:2.425.7/98 .9 .. 3.7/.041 24.3..041:247.90  !075.3/..79 /0  0039 $ 0/2.9:7. 8944.  !075.:9422:3935075.79:224.4:78041 5075.:9422:30 /80.3/.8  #. 5078890392...7/4245.  0..089:/3 07 39. ..7/4  ..943  $.3/ 5743489..03-.79:2.93. 024/3.7/4245.2944.79:2..20782 .9 7.80 20/42038884...7/4245. $ $:9943  09.90789.7/4 #06  #.

9 20.083420395075..7/4245.794:73..54124.4:9.9 7..385.7/98.7/4245.:90.3.3.0415075.9 3 0/  !0.3 5.499 # .  #4803-:2  ..79:2. 397.79:2.  478907  .034:822:30 4-:3390907.7997..  $.2.420841 8:-806:0395703.3/.39 70.7  ..0415075.:7703.##$ % !0.7/4245.7/4245..3/109.943  $.79  . !! #. .9073.4  09.503982.:20390/5075.7..:7703.3/4:9.3484  09. !703.  :9.02039.7  .30  09..4.2.3.2 & %:22. .4307   803 $ 09..7/4245.903989/4.4 .30.79:2.9 2.9 20.:.420418:-806:0395703..7/4   .3..420  -890930.79:2.2..

%#$ .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful